LANGKAH - LANGKAH ANALISIS AKAR MASALAH( AAM / RCA )

*) Created By : Padlah Riyadi, SE, Ak, CA

1. Identifikasi Insiden yang akan di investigasi2. Tentukan Tim Investigator3. Kumpulkan data & informasi

• Observasi• Dokumentasi• Interview

4. Petakan Kronologi kejadian• Narrative Chronology,• Timeline,• Tabular Timeline,• Time Person Grid.

5. Identifikasi CMP ( Care Management Problem )• ( Brainstorming, Brainwriting )

6. Analisis Informasi• 5 Why’s,• Analisis Perubahan• Analisis Penghalang• FishBone / Analisis Tulang Ikan

7. Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement

RCA : Root Cause AnalysisConcept and Implementation Cause Analysis

LANGKAH 1 & 2 IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSIDEN : _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

TIM :

Ketua : ______________________________________________________________________

Anggota : 1. ________________________ 4. _________________________

2. ________________________ 5. _________________________

3. ________________________ 6. _________________________

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA TIDAK

Siapa yang menjadi Notulen? ________________________________________

Tanggal dimulai ____________________ Tanggal dilengkapi ______________________________

RCA : Root Cause AnalysisConcept and Implementation Cause Analysis

LANGKAH 3 KUMPULKAN DATA & INFORMASI

- Observasi Langsung : __________________________________

__________________________________

- Dokumentasi : 1. …………………………………………………….

2. …………………………………………………….

3. …………………………………………………….

4. ……………………………………………………

5. ……………………………………………………

- Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) :

1. ………………………………………………………

2. ………………………………………………………

3. ………………………………………………………

4. ………………………………………………………

5. ………………………………………………………RCA : Root Cause Analysis

Concept and Implementation Cause Analysis

WAKTU /

KEJADIAN

KEJADIAN

INFORMASI

TAMBAHAN

Good Practice

MASALAH

PELAYANAN

FORM TABULAR TIMELINE

RCA : Root Cause Analysis

Concept and Implementation Cause Analysis

FORM TIMEPERSON GRID

WAKTU/

STAF YANG

TERLIBAT

RCA : Root Cause AnalysisConcept and Implementation Cause Analysis

FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

1

2

3

4

5

Masalah Instrumen / Tools

LANGKAH 5 IDENTIFIKASI CMP

RCA : Root Cause Analysis

Concept and Implementation Cause Analysis

FORM TEHNIK (5) MENGAPA

MASALAH

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

LANGKAH 6 ANALISIS INFORMASI

RCA : Root Cause Analysis

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

NORMAL (SOP) SAAT INSIDEN PERUBAHAN DLM PROSES

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

FORM ANALISIS PERUBAHAN

RCA : Root Cause Analysis Concept and Implementation Cause Analysis

FORM ANALISIS PENGHALANG

APA PENGHALANG

PADA MASALAH INI ?

APAKAH PENGHALANG

DILAKUKAN ?

MENGAPA PENGHALANG

GAGAL ? APA DAMPAKNYA ?

RCA : Root Cause Analysis

Concept and Implementation Cause Analysis

Fish Bone / Analisis Tulang Ikan

Faktor PasienFaktor Staf

Faktor Eksternal diluar

RS Faktor Tim

Faktor Lingkungan

Kerja

FaktorOrganisasi

&Manajemen

Faktor Tugas

Faktor Komunikasi

KET:Untuk pengisian lihat Faktor Kontributor

RCA : Root Cause Analysis

Concept and Implementation Cause Analysis

FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS

1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RS

Komponen

a. Regulator dan Ekonomib. Peraturan & Kebijakan Depkesc. Peraturan Nasionald. Hubungan dengan Organisasi lain

2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN

Komponen SubKomponen

Organisasi & Manajemen a. Struktur Organisasi  b. Pengawasan

  c. Jenjang Pengambilan Keputusan

Kebijakan, Standar & Tujuan a. Tujuan & Misi  b. Penyusunan Fungsi Manajemen  c. Kontrak Service  d. Sumber Keuangan  e. Pelayanan Informasi  f. Kebijakan diklat  g. Prosedur & Kebijakan  h. Fasilitas & Perlengkapan  i. Manajemen Risiko  j. Manajemen K3  k. Quality Improvement

Administrasi Sistem Administrasi

Budaya Keselamatan a. Attitude Kerja  b. Dukungan manajemen oleh seluruh stafSDM a. Ketersediaan  b. Tingkat Pendidikan & Keterampilan Staf yang Berbeda

  c. Beban Kerja yang optimal

Diklat Manajemen Training/Pelatihan/Refreshing

Concept and Implementation Cause Analysis

3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA

Komponen SubKomponen Desain dan Bangunan a. Manajemen Pemeliharaan   b. Penilaian Ergonomik  c. Fungsionalitas Lingkungan a. Housekeeping  b. Pengawasan Lingkungan Fisik  c. Perpindahan Pasien antar Ruangan Perlengkapan a. Malfungsi Alat  b. Ketidaktersediaan  c. Manajemen Pemeliharaan  d. Fungsionalitas  e. Desain, Penggunaan & Maintenanace Peralatan

Komponen SubKomponen

Supervisi & Konsultasi a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi

  b. Cepat Tanggap

Konsistensi a. Kesamaan tugas antar profesi

  b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat

Kepemimpinan & Tanggung Jawab a. Kepemimpinan Efektif

  b. Job Desc Jelas

Respon terhadap Insiden Dukungan per group setelah insiden

4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM

5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF

Komponen SubKomponen

Kompetensi a. Verifikasi Kualifikasi

  b. Verifikasi Pengetahuan & Keterampilan

Stressor Fisik dan Mental a. Motivasi

  b. Stresor Mental: efek beban kerja beban mental

  c. Stresor Fisik: Efek beban kerja = Gangguan Fisik

6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS

Komponen SubKomponen

Ketersediaan SOP a. Prosedur Peninjauan & Revisi SOP  b. Ketersediaan SOP  c. Kualitas Informasi

  d. Prosedur Investigasi

Ketersediaan & akurasi hasil test a. Test Tidak Dilakukan

  b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test

Faktor Penunjang dalam validasi alat medis a. Ketersediaan, penggunaan, reliabilitas

  b. Kalibrasi

Desain Tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP   

Komponen SubKomponen

Kondisi Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi   Personal a. Kepribadian  b. Bahasa  c. Kondisi Sosial  d. KeluargaPengobatan Mengetahui risiko yang berubungan dengan pengobatan   Riwayat a. Riwayat Medis  b. Riwayat Kepribadian

  c. Riwayat Emosi

Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik

7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN

Komponen SubKomponen

Komunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf junior dan senior

  b. Komunikasi antar Profesi

  c. Komunikasi antar Staf dan Pasien

  d. Komunikasi antar Unit Departemen

Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi

8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI

LANGKAH 7 FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN

AKAR

MASALAH

TINDAKAN

TINGKAT REKOMENDASI

(Individu, Tim,

Direktorat, RS

PENANGGUNG

JAWAB

WAKTU SUMBER DAYA

YG DIBUTUHKAN

BUKTI

PENYELESAIAN

PARAF

RCA : Root Cause Analysis

Concept and Implementation Cause Analysis