Click here to load reader

ROLUL SUPORTULUI ODONTO-PARODONTAL ÎN

  • View
    4

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of ROLUL SUPORTULUI ODONTO-PARODONTAL ÎN

RADU SECELEANU
- REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT -
2009
CUPRINS Introducere…………………………………………………………………………….. 1 PARTEA I. NOIUNI GENERALE 3 Capitolul 1. Edentaia subtotal ……………………………………………………... 4
1.1. Generaliti…………………………………………………………… 4 1.2. Simptomele subiective ale edentaiei subtotale……………………… 6 1.3. Simptomele obiective ale edentaiei subtotale………………………… 7 1.3.1. Manifestri dentare…………………………………………….... 7 1.3.2. Manifestri parodontale…………………………………………. 7 1.3.3. Manifestri la nivelul structurilor muco-osoase……………....... 8 1.4. Complicaii loco-regionale în edentaiile subtotale………………....... 10 1.5. Complicaii generale în edentaiile subtotale ………………………… 12
Capitolul 2.Tratamentul complex al pacientului edentat subtotal ……................... 13 2.1. Etiologia infecioas a bolii parodontale............................................... 13 2.2. Principiile tratamentului parodontal....................................................... 14 2.2.1. Obiectivul principal al bolii parodontale....................................... 14 2.2.2. Regenerarea parodontal .............................................................. 15 2.3. Principiile reabilitrii protetice a pacienilor edentai subtotal prin supraproteze pe bonturi radiculare..........................................................
17
30
35
51
68
71
5.3 Aprecierea experimental a coroziunii ................................................ 163 5.3.1. Material i metod....................................................................... 163 5.3.2. Rezultate i discuii ……………………………………............ 171 5.4. Concluzii …………………………………………………………….. 185 Concluzii generale …………………………………………………………………….. 187 Anexe…............................................................................................................................ 193 Bibliografie .................................................................................................................... 203
CUVINTE CHEIE: edentaie subtotal, substratul dento-parodontal i muco-osos, supraproteze pe bonturi radiculare. INTRODUCERE Una dintre cele mai importante categorii de pacieni care se adreseaz astzi medicului stomatolog o constituie pacienii de vârsta a treia. În general ei prezint o patologie complex datorat pierderii unui numr mare de uniti dentare(foarte frecvent edentai subtotal), complicaiilor survenite în timp i nu în ultimul rând datorit particularitilor fiziopatologice care caracterizeaz aceast categorie de pacieni. Condiiile patologice induse de alterarea profund a funciilor aparatului dento- maxilar, pot determina alterri severe ale homeostaziei la nivelul osului alveolar rezidual, a mucoasei orale, a articulaiei temporo-mandibulare, a musculaturii masticatorii i periorale, precum i a sistemului nervos al edentatului subtotal. Domeniul pus în discuie se afl la grania dintre patologia edentatului parial i cea a edentatului total, dou entiti morfologice, patologice i terapeutice perfect definite. Edentatul subtotal (1-4 dinti prezeni) cuprinde sub aspect patologic, elemente caracteristice edentatului parial (în ceea ce privete unitile dentare existente) i totodat elemente caracteristice edentatului total datorit prezenei unor largi segmente de creast edentat. Tratamentul conservativ corect al acestor stri patologice cu pstrarea unitilor dentare rmase indiferent de valoarea lor protetic, constituie nu în ultimul rând, o bun profilaxie a câmpului protetic al viitorului edentat total prin reducerea la minimum a fenomenului de atrofie muco-osoas în zonele respective. Totodat prin accentul pe care îl depunem pentru salvarea unitilor dentare rmase i utilizarea lor cât mai judicioas din punct de vedere protetic, se poate amâna în mod apreciabil instalarea definitiv a strii de edentat total. Pstrarea sistemului de proprioceptori parodontali prezint certe avantaje în ceea ce privete integrarea morfologic i funcional a viitoarei proteze protejând totodat substratul muco-osos de fore exagerate, cu potenial distructiv, generate în cursul desfurrii funciei masticatorii. Lucrarea prezent s-a dorit a fi un studiu amplu, de monitorizare complex, a unui ansamblu de parametri clinici odontali, parodontali, protetici i radiologici, asociai supraprotezelor, în vederea gsirii unor argumente de asociere între eficacitatea terapiei protetice alese i unele variabile clinice i radiologice ce privesc substratul biologic dento-parodontal i muco-osos. Relevarea unor astfel de corelaii s-ar putea constitui în algoritmi decizionali ai soluiei protetice de supraprotezare pe bonturi radiculare i ar putea oferi soluii terapeutice preprotetice în vederea augmentrii durabilitii în timp a tratamentului protetic, oferind totodat i un prognostic favorabil de lung durat în ceea ce privete statusul substratului dento-parodontal i muco-osos restant. PARTEA I. NOIUNI GENERALE
CAPITOLUL 1. EDENTAIA SUBTOTAL 1.1. Generaliti
Edentaia subtotal este definit de Costa (1975), în raport cu întinderea spaiului edentat ca fiind o situaie clinic particular a edentaiei pariale concretizat prin prezena a 1-3 dini restani la nivelul arcadei, iar dup ali autori 1-4 dini restani. CAPITOLUL 2. TRATAMENTUL COMPLEX AL PACIENTULUI EDENTAT SUBTOTAL
2.1.Etiologia infecioas a bolii parodontale Bacteriile incriminate sunt organizate sub-gingival sub forma plcii dentare, care la ora actual
este considerat ca fiind un biofilm, compus din microcolonii bacteriene, aranjate ordonat în matricea
2
Factorul etiologic primar al bolii parodontale este factorul microbian, fapt ce motiveaz faptul c parodontita trebuie abordat terapeutic ca orice boal infecioas. Diminuarea numrului de bacterii i oprirea cooperrii acestora va permite adesea mecanismelor de aprare ale organismului s controleze agresivitatea bacterian.
Pe de alt parte, în formele agresive de parodontite, asociate unei flore cu capacitate de penetrare intratisular, tratamentul mecanic instituit initial nu poate elimina singur aceste microorganisme, fiind nevoie de o terapie antimicrobian adjuvant .
2.2. Principiile tratamentului parodontal 2.2.1 Obiectivul principal al tratamentului bolii parodontale Obiectivul principal al tratamentului bolii parodontale este oprirea evoluiei distruciei
osoase prin controlul infeciei, bazat pe eliminarea florei patogene prin tehnicile parodontale convenionale. În prezena leziunilor avansate, acest obiectiv este dublat de unul mai ambiios care vizeaz reconstruirea esuturilor parodontale distruse.
Prezena pungilor parodontale reziduale terapeuticii iniiale, peste valoarea optim stabilizrii parodontitelor necesit abordarea chirurgical, în vederea reducerii profunzimii la sondare.
În situaia unei resorbii alveolare de tip orizontal opiunea terapeutic este de reducere a pungilor prin gingivectomie/gingivoplastie sau lambou de debridare poziionat apical, cu sau fr ostectomie sau osteoplastie. În situaia unor leziuni avansate se poate asocia i sacrificarea unor componente dentare (hemiseciune, amputaie radicular).
Tratamentul chirurgical este indicat când la reevaluarea dup terapia iniial sunt prezente pungi parodontale mai mari de 4 mm, care sângereaz la sondare. Sângerarea singur nu este un motiv ce indic intervenia chirurgical, la un pacient cooperant, cu o bun stare de igien oral.
2.3. Principiile reabilitrii protetice a pacienilor edentai subtotal prin supraproteze pe bonturi radiculare 2.3.1. Generaliti
Tratamentul edentatului subtotal nu const doar în simpla înlocuire a dinilor abseni în scopul reabilitrii funciilor de baz ale aparatului dento-maxilar, respectiv estetica, fonaia si masticaia, ci are obiective multiple: s compenseze cât mai mult din pierderea de substan osoas alveolar; s repoziioneze musculatura perioral în poziia ei fiziologic; s refac poziiile i micrile simetrice iniiale ale mandibulei fat de maxilar; s menin i chiar s amelioreze mobilitatea articulaiilor temporo-mandibulare; s conserve integritatea tisular a structurilor odontale, mucoasei gingivale i osului subiacent.
Aceste obiective nu vor putea fi îndeplinite concomitent decât dac atât medicul cât i pacientul sunt contieni de valoarea tuturor elementelor anatomice i fiziologice aflate în relaie direct sau indirect cu viitoarea restaurare protetic . Din acest punct de vedere, distingem clinic dou etape distincte în tratamentul stomatologic al pacienilor cu edentaii subtotale: tratamentul conservativ al substratului dento-parodontal i tratamentul protetic reconstructiv. Una din metodele de tratament complex al pacienilor cu edentaii subtotale prin care se dorete reabilitarea funciilor aparatului dento-maxilar si totodat realizarea profilaxiei esuturilor moi si dure ale câmpului protetic al pacientului este reprezentat de tehnica supraprotezrii.
Supraproteza reprezint metoda de tratament prin care se realizeaz o protez total sau parial, dar care beneficiaz pe lâng sprijinul muco-osos i de sprijin dento-parodontal datorit unui numr redus (1-4) de bonturi radiculare pstrate sub baza protezei . Conceptul supraprotezrii acoper un ansamblu considerabil de posibiliti de tratament reconstructiv morfologic i funcional al pacienilor cu edentaii subtotale. Toate aceste construcii protetice au la baza conceptul comun al unui sprijin mixt muco-osos si dento-parodontal, pornind de la ideea avantajelor imediate i pe termen lung pe care le prezint pstrarea pentru un timp cât mai îndelungat chiar i a unui numr redus de dini (sub forma de bonturi radiculare) sub baza protezei : - un plus de stabilitate i retenie datorit pstrrii un timp mai îndelungat al unor creste înalte i voluminoase prin meninerea ultimilor dini stâlpi prevzui sau nu cu sisteme protetice speciale cu
3
posibilitatea reducerii extinderii bazei protezei maxilare în situaia utilizrii sistemelor de retenie speciale.; - o eficien masticatorie ridicat datorit stabilitii i reteniei îmbuntite ale protezei, precum i datorit pstrrii sistemului de proprioceptori parodontali la nivelul dinilor restani care aduc un control îmbuntit al cinematicii mandibulare i fac posibil utilizarea unei fore masticatorii utile superioare. Proprioceptorii parodontali au de asemenea un rol important în stimularea salivaiei, fapt important cu atât mai mult cu cât la persoanele vârstnice se observ o diminuare evident a secreiei salivare. - reprezint o apropiere morfologic i funcional gradual, mai uor de acceptat, de proteza total, printr-o dinamic progresiv a echilibrului morfo-funcional propriu al pacientului. - se au în vedere aspecte de ordin psihologic, constând în menajarea pacientul de suferina psihic legat de extracia i implicit pierderea ultimilor dini, mai ales in momentul interesrii ultimilor dinilor din grupul frontal. CAPITOLUL 3. FENOMENUL DE COROZIUNE I IMPLICAIILE SALE ÎN TRATAMENTUL PROTETIC PRIN SUPRAPROTEZE PE BONTURI RADICULARE
Coroziunea se definete în general, ca fiind un atac al mediului înconjurtor asupra unui material. Efectul acestei interaciuni fizico-chimice asupra materialelor este de regul reprezentat de o modificare negativ a proprietilor fizice i mecanice ale materialului, finalizate cu distrugerea materialului. Studiile din domeniu evideniaz faptul c toate materialele se corodeaz i toate mediile pot fi corozive pentru un material considerat.
Metalele i aliajele de uz stomatologic, inserate în mediul oral, sunt supuse pentru o perioad lung de timp i în mod continuu, aciunii factorilor de mediu funcionali. Aceti factori mecanici, biochimici i bacterieni, specifici cavitii orale au în timp un efect negativ asupra proprietilor materialelor din care sunt realizate protezele dentare, în special asupra aliajelor metalice, dar i asupra esuturilor vii din imediata apropiere a protezelor dentare. Simptomele clinice locale determinate de eliberarea în mediu a unei mari varieti de compui chimici, pot fi însoite de manifestri la distan, cu intensiti i gravitate variabil.
Medicul stomatolog este sau trebuie s fie implicat direct în alegerea materialelor ce vor fi inserate în cavitatea oral a pacientului, acesta trebuie s evalueze i s prevad în mod corect efectul factorilor specifici mediului bucal asupra materialelor alese precum i asupra esuturilor vii în contact cu aceste materiale. PARTEA a II-a. CONTRIBUII PERSONALE
CAPITOLUL 4. APRECIEREA EVOLUTIEI PARAMETRILOR DE MONITORIZARE PARODONTALA, A SUPORTULUI MUCO-OSOS I A PARAMETRILOR PROTETICI LA PACIENII TRATAI CU SUPRAPROTEZE.
4.1. Obiective Lucrarea prezent s-a dorit a fi un studiu amplu, de monitorizare complex, a unui ansamblu
de parametri clinici odontali, parodontali, protetici i radiologici, asociai tratamentului prin supraprotezelor pe bonturi radiculare, în vederea gsirii unor argumente de asociere între eficacitatea terapiei protetice alese i unele variabile clinice i radiologice ce privesc substratul biologic dento- parodontal i muco-osos. Relevarea unor astfel de corelaii s-ar putea constitui în algoritmi decizionali ai soluiei protetice de supraprotezare pe bonturi radiculare i ar putea oferi soluii terapeutice preprotetice (decizia pstrrii sau eliminrii ultimilor dini) în vederea augmentrii durabilitii în timp a tratamentului protetic, oferind totodat i un prognostic favorabil de lung durat în ceea ce privete statusul substratului dento-parodontal i muco-osos restant.
4.2.1.Lotul de pacieni luat în studiu Studiul efectuat s-a realizat pe un numr de 56 de pacieni (cu vârste cuprinse între 51-82 ani)
în perioada 2002-2008, care au beneficiat de tratament protetic prin supraprotezare si au putut fi monitorizai prin controale periodice pe perioada de desfurare a studiului. Iniial lotul de pacieni luat in studiu a cuprins un numr de 68 de pacieni. Un numr de 12 pacieni, respectiv 18% din lotul iniial, au fost exclui din studiu datorita faptului ca nu s-au prezentat la controalele clinice periodice sau au decedat.
4
În cadrul lotului de pacieni studiat, a fost monitorizat un numrul de 171dini stâlpi. În cadrul lotului de pacieni luai în studiu s-a constatat c la nivelul grupei de vârst 51-60 ani au existat cel mai mare numr de dini stâlpi, în timp ce în grupa de vârst 61-70 au existat 62 de dini stâlpi iar la nivelul grupei de vârst 71-82 ani au existat doar 39 de dini stâlpi. TABEL 4.6. : Tipuri de supraproteze realizate, în funcie de utilizarea protetic individualizat a bonturilor radiculare Nr. proteze Bonturi
radiculare cu sau fr cape de protecie
Bonturi radiculare cu capse
Bonturi radiculare cu sau fr cape de protecie i sisteme de
capse
radiculare cu sau fr
4.2.2. Parametri clinici i paraclinici de monitorizare dento-parodontal i a suportului muco- osos Examinarea suportului dento-parodontal i muco-osos, în faza de monitorizare s-a realizat clinic i radiologic, verificându-se urmtorii parametrii: o evaluarea statusului odontal (obturaii, carii noi sau secundare) o evaluarea statusului parodontal (mobilitatea dentar, sângerarea la sondare, sondare a pungilor
parodontale) o igiena oral o examenul radiologic al bonturilor radiculare
Rezultatele examinrilor sunt consemnate în fiele clinice personale ale fiecrui pacient, cu ocazia evalurii efectuate la controalele periodice din cabinetul stomatologic. 4.2.3.1. Utilizarea protetic a bonturilor radiculare Bonturile radiculare utilizate în supraprotezare au fost pstrate fie doar cu rol de sprijin, fie au fost prevzute cu mijloace speciale de meninere sprijin i stabilizare (bare cu clre i sisteme de capse). Barele cu clrei reprezint un sistem special de meninere, sprijin i stabilizare utilizat în supraprotezare, reprezentat de o bar metalic fixat la nivelul a dou sau mai multe bonturi radiculare cu ajutorul unor dispozitive corono-radiculare complexe. Sistemele de capse sau ataamentele axiale sunt formate constructiv dintr-o matrice i o patrice. Patricea este fixata definitiv la nivelul unui bont radicular prin intermediul unui pivot radicular iar matricea este fixat în baza protezei. 4.3. Rezultate În perioada de derulare a studiului, lotul de pacieni a fost monitorizat din punct de vedere al prezentrii la controalele periodice de specialitate în cabinetul stomatologic. Lotul de pacieni din primul an de studiu s-a modificat continuu prin adugarea anual a pacienilor noi protezai. Numrul total de dini stâlpi pierdui prin extracie de pacienii cuprini în lotul studiat a fost de 13 (7,6%) din totalul de 171(100%). Numrul de dini stâlpi pierdui de pacieni a fost diferit în funcie de numrul de ani trecui de la momentul inseriei protezei. Se observ c numrul maxim de dini extrai a fost înregistrat dup 4-5 ani de la inseria supraprotezelor. Tendina pierderii dinilor are o tendin descresctoare evident în cel de al aselea an postinserie Incidenei medie a cariei dentare la nivelul dinilor stâlpi, a fost calculat anual. Leziunile carioase noi sau secundare au fost notate pentru fiecare pacient, în fia de consultaie personal cu ocazia controalelor periodice, începând cu momentul inseriei protezei. La sfâritul perioadei de monitorizare s-a calculat media aritmetic a valorilor medii anuale ale incidenei cariei dentare, obinute pân la acea dat (23, 59 % inciden medie pe durata studiului). Se remarc faptul c pierderea cea mai important de bonturi radiculare (46%) se datoreaz afeciunilor parodontale i complicaiilor acestora. Leziunile de origine carioas au cauzat 23 % din pierderile de bonturi radiculare. Complicaiile tratamentelor endodontice incorecte, complicaiile devitalizrii în timp a bonturilor radiculare au provocat o pierdere dentar de 15,38 % din totalul bonturilor extrase similar cu fracturile radiculare verticale.
5
Cu ocazia controalelor periodice de specialitate s-a determinat indicele de plac I.P. O’Leary pentru a putea aprecia statusul i evoluia gradului de igien oral a pacienilor. Evaluarea indicelui de plac mediu al lotului de pacieni examinai, calculat ca i medie aritmetic la sfâritul perioadei de monitorizare, a fost de 36,3%. TABEL 4.22. Pierdere osoas medie (milimetrii) în perioada de monitorizare a lotului de pacieni Timp de urmrire clinic a pacientului
6 LUNI 1 AN 3 ANI 6 ANI
Maxilar 0,2 mm 0,6 mm 1,6 mm 2,5 mm Mandibula 0,7 mm 1,5 mm 2,7 mm 4 mm TABEL 4.23. Evoluia parametrilor parodontali investigai pe parcursul perioadei de monitorizare a lotului de pacieni Timp de urmrire clinic a pacientului
6 luni 1 an 3 ani 6 ani
Mx.: 65,4 % Mx. : 78,2 % Mx.: 82 % Mx.: 86,4 % Prezena sângerrii la sondare (%)
Md.: 69 % Md.: 82,2 % Md.: 89,4 % Md. : 95 %
Mx.: + 0,2 mm Mx.: +0,2 mm Mx.: +0,9 mm Mx.: +1,3 mm Variaia medie a coroanei clinice (milimetrii) Md. : +0,3 mm Md. : +0,8 mm Md. : +1,5 mm Md. : +2,2 mm
Mx.: - Mx.: +0,4 mm Mx.: +0,7 mm Mx.: +1,2 mm Variaia medie a adâncimii la sondare (milimetri) Md. : +0,4 mm Md. : +0,7 mm Md. : +1,2 mm Md. : +1,8 mm
4.4. Discuii Din datele înregistrate în urma studiului efectuat, rezult faptul c leziunile parodontale monitorizate, reprezentate iniial de procese inflamatorii ale parodoniului marginal superficial, au înregistrat în majoritate cazurilor o evoluie lent, continu, însoit de creterea profunzimii pungilor gingivale i osoase. Dimensiunea defectului muco-gingival are un caracter progresiv, atingând în anumite cazuri (dup trecerea unui interval de timp de 4-6 ani), un nivel la care trebuie luat fie decizia interveniei chirurgicale corectoare, fie decizia extraciei dentare, spre deosebire de unele date din literatura de specialitate care semnaleaz chiar o reducere a adâncimii la sondare la pacienii purttori de supraproteze.
În concordan cu datele din literatura de specialitate, studiul realizat relev faptul c sângerarea spontan sau la sondare reprezint semnul clinic cel mai rspândit în rândul pacienilor inclui în lotul de studiu (tabelul 4.23). Clinic, acest semn a putut fi explicat, cel mai frecvent, fie prin existena depozitelor de plac muco-bacterian sau a tartrului dentar, fie datorit micro leziunilor provocate de baza protezei asupra marginii gingiei libere, fie datorit unui contact inadecvat între baza protezei i bontul radicular de natur s provoace suprasolicitarea acestuia la presiune, situaie în care simptomatologia este completat de durere la percuia axial a bontului radicular. Evaluare igienei orale cu ajutorul indicelui de plac, realizat pacienilor cu ocazia controalelor clinice periodice, relev faptul c indicele mediu a înregistrat valori moderate în primii doi ani de studiu. Tot în aceast perioad frecvena prezentrii pacienilor la control a fost ridicat, atingând valori maxime în anul patru postinserie (dup o perioad de absen relativ la controlul periodic) i urmeaz apoi o tendin descresctoare fr s mai ating valorile iniiale în ciuda controalelor periodice i a eforturilor de motivare a pacienilor în direcia meninerii unui grad înalt de igien oral. Pierderea bonturilor radiculare înregistrat în cadrul lotului cuprins în studiul efectuat, reprezint un procent de 7,6% din totalul bonturilor radiculare utilizate protetic în studiul de fa, fiind mai redus decât cel citat în literatura de specialitate. Cauza principal care a determinat extraciile dentare a fost reprezentat de afeciunile parodontale (46%), în timp ce caria dentar a determinat doar 23% din extraciile survenite pe durata studiului. Extraciile datorate fracturilor verticale ce au afectat 2 bonturile radiculare (un bont maxilar i un bont mandibular) au reprezentat un procent redus (15,38%), putând fi considerate accidente i au
6
putut fi explicate prin prezena în ambele situaii a dinilor naturali i respectiv a unei proteze plurale fixe la nivelul arcadei antagoniste capabile s dezvolte fore masticatorii de intensitate mari. În urma centralizrii datelor rezultate în urma monitorizrii radiologice (tabel 4.22) a pacienilor purttori de supraproteze, inclui în lotul studiat, scoate în eviden o diferen semnificativ în ceea ce privete pierderea osoas maxilar i cea mandibular. În concordan cu datele din literatura de specialitate, care menioneaz pierdere osoas mandibular dubl, datele consemnate în studiul realizat, relev o pierdere osoas medie mandibular de 1,6 ori mai accentuat decât cea observat maxilar.
CAPITOLUL 5. STUDIUL EXPERIMENTAL AL COROZIUNII 5.1. Obiective
Aliajele nenobile, prezente într-o mare diversitate, reuesc astzi s rivalizeze din punct de vedere al proprietilor i al prelucrrii mecanice cu aliajele nobile (189), prezint marele dezavantaj al unei reactiviti electrochimice crescute în mediul bucal. Efectele negative produse de ctre aceste aliaje în mediul bucal se datoreaz în principal fenomenului de coroziune. Efectul acestui fenomen la nivelul cavitii orale const în eliberarea în mediu de ioni metalici care interacioneaz la nivel celular cu esuturile cu care vin în contact, determinând apariia unor reacii clinice adverse locale dar i la distan, de intensitate variabil (190). Studiul de fa se dorete a fi un experiment in vitro al fenomenului de coroziune aplicat asupra unor aliaje utilizate frecvent la realizarea tratamentului de protezare prin supraproteze. Punerea în eviden, macroscopic i microscopic, a fenomenului de coroziune la nivelul aliajelor utilizate protetic în studiul realizat, are ca scop o mai bun orientare a medicului practician în ceea ce privete alegerea aliajului utilizat, precum i în msura posibilitilor o anticipare a eventualului comportament al aliajului ales în mediul oral. 5.3.1. Material i metod
Având în vedere compoziia chimic, pH-ul i temperatura salivei, am testat prin încercri experimentale cât…