rolul nutriției în profilaxia osteoporozei

1

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „GRIGORE T.POPA” IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

ROLUL NUTRIŢIEI ÎN PROFILAXIA OSTEOPOROZEI

CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC, PROF. UNIV.DR. CARMEN VULPOI

DOCTORAND, ANCA ROXANA STOICA (COSTAN)

2013

2

CUPRINS

STADIUL CUNOAȘTERII

Introducere 1

Capitolul I

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA OSULUI 2

I.1. Elemente de anatomie 2 I.1.1. Compoziția și organizarea osului

I.1.2. Organizarea 3

I.1.3.Celulele osului 4 I.2. Elemente de fiziologie 9

A. Modelarea osoasă 9

B. Remodelarea osoasă 10 C. Acțiunea PTH asupra osului 13

D. Acțiunea osteocalcinei asupra osului 14

E. Acțiunea vitaminei D asupra osului 14 F. Reglarea fiziologică a metabolismului calcic 15

G. Rolul estrogenilor asupra osulu 15

H. Rolul androgenilor asupra osului 16

Capitolul II

OSTEOPOROZA 17

II.1. Definiție. Generalități 17

II.2. Etiologia osteoporozei. Factori de risc în osteoporoză 18

a. Înaintarea în vârstă 19 b. Factori genetici 20

c. Deficitul hormonilor sexoizi 20

d. Nutriția și stilul de viața 21 II.3. Epidemiologia osteoporozei 21

II.4. Elemente de diagnostic al osteoporozei 23

a.Diagnostic clinic 23 b. Diagnostic paraclinic 23

b.1 Radiografia 23

b.2 Densitometria osoasă 26 b.3. X-ray microfluorescence by synchrotron radiation (SRµXRF) și scanning

electron microscopy (SEM)cuplată cu EDAX (energy dispersive analysis) 36

b.4.Markeri biochimici ai remodelării osoase 37 b.5. Biopsia osoasă 40

c. Modelul FRAX pentru evaluarea riscului de fractură 42

II.5. Tratamentul osteoporozei 44 1. Prevenire căderilor și modificarea stilului de viață 44

2. Tratament specific 44

a. Calciul și vitamina D 44

3

b. Tratament antiresorbtiv 45

c. Agenți anabolici 46 d. Terapia cu tibolon 47

e. Noi terapii antiresorbtive în osteoporoză 47

f. Noi terapii anabolice în osteoporoză 48

Capitolul III

ROLUL VITAMINEI D ÎN HOMEOSTAZIA METABOLISMULUI OSOS 49

Capitolul IV

FACTORI NUTRIŢIONALI IMPLICAŢI ÎN OSTEOPOROZĂ 54

a. Stronțiul 56

b. Vitamina K 57

c. Homocisteina și vitaminele 58

d. Acizi grași esențiali 60

e. Proteinele 60 f. Magneziul 62

g. Seleniul 64

h. Cuprul 64 i. Zincul 64

j. Manganul 64

k. Soia 64 l. Calciul 65

m. Vitamina D 69

CONTRIBUŢII PROPRII

Capitolul V

ROLUL NUTRIŢIEI ÎN PROFILAXIA OSTEOPOROZEI 77

V.1. Motivaţia şi scopul studiului 77

V.2. Obiective 78 V.3. Material şi metode 79

V.4. Rezultate 87

V.4.1. Parametri antropometrici (sex, vârstă, înălțime, greutate, BMI) 87 V.4.1.1. Discuţii 93

V.4.1.2. Concluzii 94

V.4.2. Parametri biologici 94 V.4.2.1. Calcemia 94

V.4.2.2. Calciuria 96

V.4.2.3. Raportul calciurie/creatininurie 97 V.4.2.4. Fosfatemia 99

V.4.2.5. Vitamina D (25(OH)D 100

V.4.2.6. Osteocalcina 102 V.4.2.7. Parathormonul (PTH) 103

V.4.2.8.Telopeptidul C-terminal seric (CTX) 105

V.4.2.9.Corelarea valorilor vitaminei D cu markerii turn-overului osos 106

4

V.4.2.10. Corelarea valorilor calcemiei cu markerii turn-overului osos

109 V.4.2.11. Corelarea valorilor calciuriei cu markerii turn-overului osos

110

V.4.2.12. Corelații între markerii turn-overului osos 112 V.4.2.13. Discuţii 113


V.4.3. Osteodensitometria DXA 116 V.4.3.1. BMD lombar 116

V.4.3.2. Scorul T lombar 120

V.4.3.3.Scorul Z lombar 124 V.4.3.4. BMD șold 127

V.4.3.5. Scorul T șold 132

V.4.3.6. Scorul Z șold 135 V.4.3.7. Analiza gradului de asociere a factorilor predictivi (25(OH)D, calciu

seric, calciurie, PTH, osteocalcină, CTX) vs. BMD șold 138

V.4.3.8. Analiza gradului de asociere a factorilor predictivi (25(OH)D, calciu seric, calciurie, PTH, osteocalcină, CTX) vs. BMD lombar 140

V.4.3.9. Discuţii 141


V.4.4 Fracturi 143

4.4.1. Asocierea prezenţei fracturilor cu nivelul calcemiei şi 25(OH)D 144

4.4.2. Fracturi în funcție de parametrii antropometrici 145

4.4.3. Analiza gradului de asociere a factorilor de risc în apariţia fracturilor din momentul începerii tratamentului (pe parcursul tratamentului)

147 V.4.4.4. Discuţii 149


V.4.5. Evaluarea chestionarelor privind calitatea vieții 151

V.4.5.1.Evaluarea globală a scorului EQ-5D 151

V.4.5.2. Evaluarea a scorului EuroQol termometrul de sănătate 156 V.4.5.3. Analiza corelaţională a scorului EQ-5D şi EuroQol termometru cu

nivelurile plasmatice de 25(OH)D 160

V.4.5.4. Evaluarea scorului QUALEFFO-41 162 A. Depresie 162

B. Durere 180

D. Activități casnice 189 E. Funcția fizică- mobilitate 198

F.Activități sociale 206

G. Starea de sănătate în ansamblu 214 H. Funcția mentală 223

I. Evaluarea scorului total 232

V.4.5.5. Discuţii 240 V.4.5.6. Concluzii 243

5

ORIGINALITATEA TEZEI ȘI PERSPECTIVE DESCHISE 245

CONCLUZII FINALE 246

ANEXE 248

BIBLIOGRAFIE 261

6

INTRODUCERE

Vitamina D joacă un rol important în sănătatea osoasă. Deficitul de vitamina D

cauzează rahitism la copii și osteomalacie la adulți. De asemenea, nivelul scăzut de vitamina D

contribuie la apariția slăbiciunii musculare, la pierderea masei osoase și fracturi la populația vârstnică.

Vitamina D scade odată cu avansarea în vârstă datorită scăderii sintezei și creșterii

degradării. Cauzele principale ale deficitului de vitamina D la vârstnici sunt: insuficienta expunere la soare, reducerea grosimii cutanate, scăderea capacității funcționale a pielii de a sintetiza

vitamina D, scăderea absorbției intestinale, reducerea hidroxilării în ficat și rinichi, precum și

aportul dietetic redus. Osteoporoza este o afecțiune importantă a populației vârstnice recunoscută în întreaga

lume ca o problemă de sănătate publică. Fracturile osteoporotice sunt asociate cu creșterea

morbidității și mortalității, cu scăderea calității vieții, impotență fizică și declin emoțional. În studii epidemiologice, deficitul de vitamina D a fost asociat cu mai mulți factori ce conduc la apariția

fracturilor: scăderea densității minerale osoase, slăbiciune musculară, reducerea puterii și căderi

frecvente. Consecințele sunt multiple și severe: limitarea mobilității, dizabilități, izolare socială, teamă și insecuritate, scăderea calității vieții, cu impact negativ asupra stimei și imaginii de sine .

Astfel, obținerea unui nivel adecvat al vitaminei D serice este crucială pentru sănătatea

osoasă, tratamentul cu vitamina D trebuind să conducă la atingerea unei concentrații optime a acesteia în sânge. Ideal, nivelul țintă pentru 25(OH)D serică trebuie să fie cel puțin 75 nmol/L,

pentru atingerea sa fiind nevoie de 700-1000 Ui vitamina D/zi la persoanele cu deficit de vitamina

D. Vârstnicii instituționalizați au frecvent un status inadecvat al vitaminei D care poate fi

remediat prin consumul de alimente fortifiate sau suplimente cu vitamina D. Din punct de vedere al sănătății publice e mai bine să se crească aportul de vitamina D prin consumul de alimente

fortifiate consumate cel mai frecvent de cea mai mare parte a populației sau de grupurile

populaționale cu risc. Consumul de alimente fortifiate trebuie studiat pentru a obține informații asupra aportului specific necesar fiecărui aliment și efectelor sale.

De aceea, am realizat un studiu care să urmărească modul în care administrarea de pâine

fortifiată cu calciu și vitamina D timp de un an la vârstnicii instituționalizați poate interveni în prevenirea fracturilor secundare, căderilor și ameliorarea calității vieții. De asemenea, un obiectiv

important a fost cel de a urmări dacă doza de 5000 UI vitamina D3 și 800mg carbonat de calciu

folosită la fortifiere conduce la obținerea concentrației optime de peste 75nmol/L a 25(OH)D serice.

7

STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII ÎN PRIVINȚA ROLULUI NUTRIȚIEI ÎN

PROFILAXIA OSTEOPOROZEI

Stadiul actual al cunoașterii, structurat în 4 capitole, prezintă date de actualitate cu privire la osteoporoză și factorii nutriționali implicați în profilaxia osteoporozei.

În primul capitol sunt abordate elemente de anatomie și fiziologie a osului, urmărind

constatări recente despre celulele osului, remodelarea osoasă, căile de semnalizare intracelulară

care ar putea duce către noi ținte terapeutice.

Capitolul 2 definește osteoporoza, densitatea minerală osoasă (BMD) și prezintă indicațiile ISCD pentru testarea BMD. Sunt prezentate date de epidemiologie, subliniindu-se rata

mare a fracturilor de fragilitate, principala complicație a osteoporozei, cu o incidență crescută a

mortalității mai ales pentru fractura de șold. În continuare, sunt relatate elemente de diagnostic clinic și prezentate atât metodele standard de diagnosticare a osteoporozei, cât și tehnici avansante

care studiază structura tridimensională a osului și compoziția osului. La finalul capitolului sunt

analizate mijloacele de prevenție și posibilitățile terapeutice cunoscute și utilizate astăzi, precum și noile ținte terapeutice, încă în studiu, care creează premizele dezvoltării unei terapii mai eficiente.

În capitolul 3 am prezentat rolul vitaminei D în homeostazia metabolismului osos,

subliniid rolul esențial al vitaminei D în menținerea sănătății osului, relația fiziopatologică între

vitamina D- osteoporoză, căderi și fracturi, dar și elemente rămase încă necunoscute referitoare la modul de acțiune al vitaminei D cum ar fi mecanismul prin care receptorul vitamiei D(VDR) este

activat sau modul cum activează transcripția genelor țintă.

Capitolul 4 prezintă principalii factori nutriționali ce intervin în determinismul

osteoporozei și rolul nutriției asupra factorilor care cresc riscul de fractură. Nutrienți precum

stronțiul, vitamina K, homocisteina și vitaminele B, acizii grași esențiali,proteinele, magneziul,

seleniul, zincul , manganul sunt analizați din perspectiva participării lor la sănătatea osului și

îmbunătățirea densității minerale osoase. În acest capitol, o atenție deosebită a fost acordată calciului și vitaminei D, cei mai importanți nutrienți implicați în fiziopatologia osului și care

constituie baza tuturor regimurilor terapeutice și profilactice pentru osteoporoză.

CONTRIBUȚII PERSONALE

Motivația și obiectivele studiului doctoral

Odată cu creşterea speranţei de viaţă în populaţia generală, incidenţa afecţiunilor specifice vârstnicilor a crescut semnificativ. Osteoporoza constituie o ameninţare severă a sănătăţii

vârstnicilor, recunoscută ca o problemă majoră de sănătate publică care afectează peste 200

milioane de oameni în întreaga lume. Riscul clinic major al osteoporozei este sporirea riscului de

fractură cu precădere la nivelul coloanei vertebrale, femurului şi antebraţului. Cele mai frecvente

sechele ale fracturilor de fragilitate includ diformităţile, durerea, limitarea mobilităţii, precum şi

creşterea morbidităţii şi mortalităţii secundare complicaţiilor. Dizabilităţile rezultate, frica, izolarea socială a acestor pacienţi declanşează o cascadă de evenimente cu consecinţe nefaste asupra

sănătăţii şi calităţii vieţii.

Menținerea sănătății osului şi prevenţia fracturilor osteoporotice constituie elemente cheie în strategia managementului osteoporozei. Aceste obiective pot fi atinse prin maximizarea

8

peak-ului masei osoase, obţinerea unei bune calităţi a osului, combaterea reducerii masei osoase şi

achiziţionarea de os nou când acesta este deficient. Fiziologia formării şi pierderii osoase implică un complex de factori: nutriţionali, genetici, hormonali, metabolici, stilul de viaţă şi factori de

mediu. Comunitatea medicală trebuie să se implice activ în crearea strategiilor pentru menţinerea şi

restaurarea sănătăţii osului. În prezent, educaţia medicală se concentrează mult asupra programelor de profilaxie a

osteoporozei, aducând în atenţia publică elementele care pot fi controlate şi corectate precum dieta,

stilul de viaţă sau suplimentele nutritive. Pacienţii cu risc de osteoporoză au de cele mai multe ori deficit de calciu şi vitamina D. Alături de exerciţiul fizic, multe din protocoalele de prevenţie

încurajează includerea de rutină în alimentaţie a suplimentelor cu calciu şi vitamina D ca parte a

strategiei primare de optimizare a rezistenţei osoase, având în vedere rolul crucial al celor doi nutrienţi în metabolismul osos. Suplimentarea cu vitamină D şi calciu oferă un mijloc simplu şi

puţin costisitor de creştere a rezistenţei osoase şi prevenire a căderilor.

Vârstnicii, categoria populaţională cu cea mai mare incidenţă a osteoporozei, prezintă o serie de elemente caracteristice etăţii care cresc riscul osteoporozei: activitatea fizică redusă,

nutriţia deficitară, expunerea limitată la soare, alte afecţiuni şi terapii specifice vârstei. O serie de

factori precum complianţa mai redusă a pacientului vârstnic sau prezenţa unor maladii care contraindică terapia antiosteoporotică medicamentoasă limitează utilizarea agenţilor terapeutici sau

a suplimentelor cu calciu şi vitamina D. O serie de elemente patogenetice caracteristice vârstnicilor

cum ar fi scăderea absorbţiei intestinale a calciului, reducerea reabsorbţiei renale de calciu, deteriorarea statusului vitaminei D (prin lipsa expunerii la radiaţii UV, dieta precară, scăderea

capacităţii de sinteză cutanată, absorbţie intestinală şi hidroxilare la nivel hepatic şi renal) conduc

la apariţia unui os slab, predispus la fracturi. Astfel, vârstnicii constituie principala categorie populaţională vizată să primească suplimente de calciu şi vitamina D. De aceea, numeroase studii

se apleacă asupra cercetării celor mai bune mijloace de suplimentare a calciului si vitaminei D

pentru a realiza o combatere eficientă a osteoporozei la vârstnici. Aceste date ne-au stimulat să ne îndreptăm atenţia către noi modalităţi prin care

vârstnicii ar putea să-şi îmbunătăţească statusul vitaminei D, ţinând cont şi de alte particularităţi ale acestei categorii: patologie şi terapii multiple, mobilitate scăzută, complianţă redusă. Având în

vedere că pâinea este cel mai frecvent aliment consumat, a apărut ideea fortifierii pâinii cu calciu şi

vitamina D. Studiul s-a axat pe urmărirea eficacităţii şi siguranţei administrării de pâine fortifiată cu

o cantitate crescută de calciu şi vitamina D unui grup de vârstnici instituţionalizaţi cu deficit al

acestor compuşi. Pâinea a fost aleasă ca vector pentru suplimentare deoarece este alimentul consumat de cea mai mare parte a populației și a fost acceptat de întregul lot de studiu. O problemă

a fost stabilirea cantității de pâine ce trebuie administrată pentru a putea fi consumată în întregime,

a dozelor de calciu și vitamină D pentru obținerea unor concentrații serice optime, precum și eficiența în profilaxia fracturilor osteoporotice.

Ipoteza de lucru

In studiul nostru, ipoteza de lucru a fost că pentru a realiza un nivel optim de vitamină

D (25OHD peste 75 nmol/l) la persoanele în vârstă cu deficit de vitamină D (25OHD sub 25 nmol/l) este necesară o doză crescută de vitamină D3 (125 micrograme).

Nutriţia este cel mai important factor al stilului de viaţă care poate influenţa dezvoltarea

şi progresia osteoporozei. Deficienţele nutriţionale joacă un rol semnificativ în patogeneza osteoporozei. Denutriţia este observată adesea la vârstnici şi pare mai frecventă la pacienţii cu

fractură de şold decât în populaţia generală. Nutrienţi precum calciul, vitamina D, vitaminele C şi

K, proteinele, magneziul, cuprul, zincul şi-au dovedit rolul benefic în menţinerea sănătăţii osului.

9

Având în vedere rolul crucial a vitaminei D în reglarea homeostaziei calciului în organism şi în

obţinerea unei mineralizări osoase normale, suplimentarea dietei cu calciu şi vitamina D a fost îndelung studiată.

Datele obţinute în ultimii ani susţin că din punct de vedere al sănătăţii publice este mai

bine să se crească sursele de nutrienţi prin fortifierea unor produse alimentare specifice, consumate de majoritatea populaţiei, sau, în funcţie de necesităţi, la grupurile populaţionale cele mai

vulnerabile. Îmbrăţişând acest punct de vedere, prezentul studiu a urmărit completarea cercetărilor

în acest domeniu încă puţin cunoscut, controversat şi larg deschis dezbaterii. Fortifierea alimentelor cu diverşi nutrienţi implicaţi în patogeneza osteoporozei a

constituit o preocupare intensă în ultimele decenii. Alimentele cel mai frecvent fortifiate cu calciu

şi vitamina D au fost laptele, cerealele pentru micul dejun, pâinea, margarina şi sucul de portocale. S-a dovedit a fi o misiune foarte dificilă aceea de a stabili cel mai bun aliment, perioada de timp de

trebuie administrat, cantitatea de vitamină D conţinută pentru a obţine un aport individual optim de

vitamina D.

V.2. OBIECTIVE Principalul obiectiv a fost încercarea de a optimiza nivelul vitaminei D serice prin

fortifierea pâinii cu o cantitate de 125µg (5000 IU) vitamină D3.

Obiectivele secundare au fost evitarea apariției complicațiilor ostoporozei( a fracturilor

vertebrale de fragilitate) și ameliorarea calității vieții.

V.3. MATERIAL ŞI METODE

Sudiul de față este unul prospectiv, desfășurat pe parcursul a 12 luni, în cadrul unui cămin de bătrâni din Iași, România (latitudine 47º N).

Lotul a cuprins 45 persoane (28 femei şi 17 bărbaţi) cu vârste între 58-89 ani . Studiul s-

a desfăşurat în perioada noiembrie 2003-decembrie 2004. În lot au fost incluși pacienți voluntari, cu și fără fracturi vertebrale de fragilitate în antecedente. Din studiu au fost excluşi pacienţii fără

discernământ, cu afecţiuni maligne, boli hepatice, renale sau gastrointestinale, afecţiuni endocrine asociate cu un metabolism fosfo-calcic anormal care necesită tratament (nu au fost excluşi pacienţii

echilibrați medical); de asemenea, criterii de excludere au fost: consumul a peste 4 unităţi alcool/zi,

utilizarea de estrogeni, progesteron, glucocorticoizi, anticonvulsivante, suplimente de vitamina D sau altă medicaţie ce ar putea interfera cu metabolismul calcic şi osos în ultimele 12 luni.

Administrarea altor terapii a continuat pe parcursul studiului. Protocolul a fost aprobat de Comisia

de Etică a Colegiului Medicilor din România şi toţi pacienţii au semnat înainte de începerea studiului un consimţământ informat care prezenta explicit obiectivele şi etapele studiului, metodele

de lucru, riscurile şi beneficiile.

La începutul studiului au fost incluse două loturi de pacienți: un grup control și un grup care a primit supliment de calciu și vitamina D prin pâinea fortifiată sub formă de chifle. Chiflele

pentru cele 2 loturi, pentru a putea fi diferențiate, difereau prin aspectul lor unele prezentând

suprafața netedă , iar celelalte crestate. La scurt timp de la începerea studiului am constatat că vârstnicii instituționalizați participanți nu consumau chifla primită, o împărțeau sau schimbau cu

ceilalți colegi. Distribuirea chiflelor diferite într-o singură instituție ar fi constituit un impediment

major în desfășurarea corectă a studiului și interpretarea rezultatelor. După ce testele de la începutul studiului au arătat nivele foarte reduse de vitamina D, am hotărât modificarea

protocolului astfel încât toți participanții să primească chifle fortifiate.

Astfel, timp de un an toţi subiecţii au primit zilnic o chiflă de 100g fortifiată cu 800 mg carbonat de calciu (320 mg calciu element) şi 125ug (5000 IU) vitamina D3. Fortifierea s-a realizat

prin adăugarea în aluatul pentru pâine a câte 0,5ml soluţie uleioasă conţinând vitamină D3 per

chiflă (20 000 IU/ml, Vigantol; Merck KGaA, Darmstadt, Germany). Aluatul a fost copt la 260-

10

270°C timp de 15 minute. Pierderea de vitamină D3 estimată în timpul procesării a fost de 40-50%.

Nivelul vitaminei D3 în probele de pâine a fost măsurat prin metoda HPLC cu extracţie de solvent şi detectare cu ultraviolete. Cantitatea medie de vitamină D3 a fost de 5062,2± 459,7 IU/chiflă.

Pacienţii au fost evaluaţi iniţial prin:

examen fizic, determinarea taliei și greutății probe de sânge şi

urina colectată în 24 ore.

S-a calculat indicele de masă corporală (IMC) , un indicator de calculare a greutății ideale pentru o viață sănătoasă. IMC se calculează raportând greutatea exprimată în Kg la înălțimea

exprimată în m la pătrat.

Densitatea minerală osoasă (BMD) a fost măsurată la două nivele: coloană vertebrală şi

şold

inițial și după un an de fortifiere. Fracturile vertebrale au fost evaluate pe radiografiile de coloană toracică şi lombară faţă

şi profil inițial și la un an.

La 3, 6 şi 12 luni de fortifiere s-au recoltat probe de sânge şi urină în care s-au determinat: calcemia, fosfatemia, calciuria, cretininuria, vitamina D, osteocalcina, parathormonul,

telopeptidul C-terminal seric.

Cantitatea de chiflă consumată zilnic de pacienţi a fost evaluată printr-un chestionar. Aderenţa la studiu a fost evaluată prin chestionare la sfârşitul studiului şi prin măsurarea

concentraţiei plasmatice a vitaminei D3.

Calitatea vieţii a fost apreciată prin completarea chestionarelor EuroQoL EQ-5D şi QUALEFFO-41 (versiuni validate în limba română) înainte de fortifiere şi la 6 şi 12 luni după

suplimentarea cu vitamina D3. Chestionarul EQ-5D a analizat cinci domenii: mobilitate, auto-

îngrijire, activități uzuale, durere/disconfort și anxietate/depresie. Chestionarul QUALEFFO-41 a urmărit, de asemenea, cinci domenii: durere, funcția fizică, funcția socială, percepția generală de

sănătate și funcția mentală.

Metode analitice

Probele de ser, plasmă şi urină recoltate au fost congelate până la analizare. Nivelele

serice de calciu (N: 2,15- 2,70 nmol/L), fosfor şi creatinină, precum și calciuria (N:2.5-12,5

mmol/L) și creatininuria au fost determinate prin utilizarea metodelor standard de laborator. Concentraţia vitaminei D serice a fost evaluată prin metoda imunologică cu ajutorul kit-ului

DiaSorin, Liaison Analyzer, Stillwater, MN.

PTH-ul seric intact(N:16-62pg/ml) a fost determinat prin imunoevaluare amplificată enziamtic ‟2-step‟ tip sandwich (DSL, Webster, TX) cu un coeficient de variabilitate (CV) între

6,0-6,3% (intervalul normal pentru adulţi între 40-70 ani).

Osteocalcina serică (ng/ml) a fost măsurată prin imunoevaluare amplificată enzimatic ‟one-step‟ tip sandwich cu un coeficient de variabilitate între 3,7-10,1% (intervalul normal pentru

adulţi).

Telopeptidul C-terminal seric al tipului I de colagen (ng/ml) a fost evaluat prin utilizarea metodei enzimatice asociată cu un imunosorbant (CrossLaps CTX-Serum , Osteometer;

BioTech, Herlev, Denmark) bazată pe doi anticorpi monoclonali specifici împotriva secvenţei

aminoacide a EKAHD-β-GGR, fiecare reziduu de acid aspartic (D) fiind β izomerizat. Pentru a obţine un semnal specific în această evaluare, două lanţuri ale EKAHD-β-GGR au fost încrucişate.

CV a fost între 6,5-8,1%.

11

Densitatea minerală osoasă la nivelul coloanei lombare şi colului femural a fost

măsurată prin absobţiometrie duală cu raze X (Delfi A; Hologic, Waltham, MA). Calibrarea osteodensitometrului s-a făcut cu ajutorul unei fantome europene pentru coloană, toate

măsurătorile fiind efectuate de acelaşi tehnician.

Radiografiile de coloană lombară şi toracică au fost efectuate pe acelaşi aparat (RxDiagnostic EMERIX 50HF) şi interpretate de acelaşi radiolog.

Metoda statistică

În cadrul acestei cercetări s-a folosit pentru prelucrarea statistică a datelor programul SPSS 19.0, dedicat cercetării medicale. În cadrul studiului s-au aplicat teste specifice diverselor

tipuri de date analizate dintre care putem aminti teste de compararea valorilor medii a unui

parametru corespunzător mai multor loturi de date dintre care testul ANOVA, Scheffé, Spjotvol/Stoline, teste specifice de corelaţie pentru variabile cantitative cât şi pentru variabile

calitative dintre care putem menţiona Pearson, CHI – pătrat (2), Mantel-Haenszel, Fisher,

Spearman, Kendall tau, Gamma. În urma aplicării acestor teste s-au luat în discuţie principalii parametrii de interes iar în

funcţie de valorile acestora s-au stabilit concluziile. Astfel p parametrul de referinţă calculat în

cadrul testelor reprezintă nivelul de semnificaţie al testului, care s-a comparat cu p=0,05 corespunzător unei încrederi de 95%, acesta având valori semnificative pentru pcalculat<0,05.

REZULTATE

Vârsta medie în lotul analizat a fost de 71.49ani±6.65DS, cu valori minime de 58 ani şi

maxime de 83ani. Intervalele quartilice indică faptul că 50% dintre pacienţi au avut vârste peste 73ani.

Înălţime vs. fracturi iniţiale

Un număr de 15 pacienți au prezentat fracturi anterioare începerii studiului. Nu sunt

diferenţe semnificative între înălţimile celor cu fracturi vertebrale iniţiale şi a celor fără fracturi iniţiale.

Înălţime vs. fracturi finale

Pe parcursul studiului 5 subiecți au prezentat noi fracuri vertebrale (3 pacienți care

aveau și anterior fracturi și 2 subiecți fără fracturi în antecedente). Nu sunt diferenţe semnificative

între înălţimile celor cu fracturi vertebrale finale şi a celor fără fracturi finale.

Parametri biologici

1. Calcemia (mmol/l) Valoarea medie iniţială a calcemiei a fost de 2.29mmol/l±0.15DS, cu valori minime de

2.10 şi maxime de 2.65 (N: 2,15-2,70 mmol/l). După 12 luni de la iniţierea terapiei s-au înregistrat

valori crescute de 2.38mmol/l±0.28DS cu minime de 2.10 şi maxime de 2.85. Valorile iniţiale calcemiei diferă semnificativ de valorile înregistrate la 3 luni, 6 luni, 12 luni, acestea din urmă fiind

semnificativ mai mari (p=0.0156). În dinamică, la 3 luni, 6 luni şi la 12 luni nu sunt înregistrate

evoluţii semnificative ale Ca (p>0.05). Nivelul calcemiei în cele 12 luni de terapie a evoluat similar la ambele subgrupe de subiecţi (feminin vs. masculin), neînregistrându-se valori semnificativ

diferite între acestea (F=1.35, p=0.2307).

Per ansamblu, modificările majore ale calcemiei s-au înregistrat în primele 3 luni de la iniţierea terapiei şi s-au menţinut la aceleaşi valori până la 12 luni de la iniţierea acestuia.

12

2. Calciuria (mEq/L)

Analiza indicatorilor statistici ai calciuriei evidenţiază o valoare medie iniţială de 7.53mEq/L±3.29DS, cu valori minime de 3.4 mEq/L şi maxime de 16 mEq/L (N:2,5-12,5mEq/l).

După 12 luni de la iniţierea terapiei s-au înregistrat valori crescute de 11.3 mEq/L±7.78DS cu

minime de 4 mEq/L şi maxime de 18.8 mEq/L. Calciuria a prezentat modificări semnificative atât la pacienţii de sex masculin cât şi la pacienţii de sex feminin, însă aceste modificări nu au fost

similare în cele două subgrupuri. Dacă la persoanele de sex masculin calciuria a crescut

semnificativ de la 7.11mEq/L (iniţial) la 18 mEq/L (12 luni), la persoanele de sex feminin modificările nu au fost similare, calciuria crescând ușor la 3 și 6 luni ca ,apoi, să scadă la 12 luni.

3. Raportul calciurie [mEq/L] / creatinurie

Valorile iniţiale ale raportului calciurie/creatinurie evidenţiază o valoare medie de

6.67±2.99DS, cu valori minime de 2.58 şi maxime de 14.89. După 3 luni de la iniţierea terapiei s-

au înregistrat valori crescute de 10±6.63DS cu minime de 2.7 şi maxime de 40. La sfârșitul intervalului evaluat valorile raportului calciurie/creatinurie sunt comparabile cu cele iniţiale

(p=0.973), deşi la 3 luni şi 6 luni de la iniţierea terapiei acestea prezentau valori semnificativ mai

mari. Valorile raportului calcemie/creatinuriei (mEq/L) se modifică semnificativ în dinamică, aspect explicat prin creşteri semnificative în primele 6 luni înregistrându-se apoi o scădere

semnificativă ducând la valori comparabile cu cele iniţiale. Studiul raportului calciurie/ creatinurie

pe subgrupe în funcţie de sexul subiecţilor a remarcat o evoluţie similară, însă deşi iniţial persoanele de sex masculin prezentau valori mai mici comparativ cu persoanele de sex feminin,

ulterior valorile raportului a prezentat valori semnificativ mai mari la aceştia (F=3.26, p=0.0028).

4. Fosfatemia

Fosfatemia a avut o valoare medie iniţială de 1.01±0.2DS, cu valori minime de 0.2 şi

maxime de 1.38 (N: 0,8-1,4mmol/L). După 3 luni de la iniţierea terapiei s-au înregistrat valori crescute de 1.04±0.11DS cu minime de 0.84 şi maxime de 1.29. La sfârșitul intervalului evaluat

valorile fasfatemiei cresc uşor ajungând la 1.15±0.16DS. Valorile fosfatemiei se modifică semnificativ în dinamică, aspect explicat prin creşteri semnificative în primele 12 luni faţă de

valorile iniţiale. Spre deosebire de parametrii analizaţi anterior, în cazul fosfatemiei se constată

valori mai mari în cazul subiecţilor de sex feminin, la acest subgrup şi creşterea valorilor pe parcursul terapiei a fost mai mare (F=11.08, p = 0.037, 95%CI).

5. 25(OH)D [nmol/L]

Măsurarea concentrației serice a 25 (OH)D este ce mai bun indicator al statusului

nutrițional al vitaminei D. Un nivel sangvin al 25(OH)D peste 30 ng/ml este considerat suficient,

un nivel sub 10 ng/ml constituie deficit de vitamina D, valori între 10-30 ng/ml reprezintă insuficiența vitaminei D, iar peste 150 ng/ml exces de 25 (OH)D.

Valorile 25OHD (nmol/L) cresc semnificativ în primele 12 luni de la iniţierea terapiei,

aspect explicat prin creşteri progresive semnificative de la 28.53 nmol/L la 70.34nmol/L în primele 3 luni, apoi înregistrându-se 93.66 nmol/L la 6 luni, urmând ca în final să înregistrăm valori

aproximativ de 4.16 ori mai mari comparativ cu valorile inițiale.

Valorile 25(OH)D cresc semnificativ la ambele grupe de subiecţi, remarcându-se faptul că iniţial persoanele de sex masculin prezintă valori semnificativ mai mari comparativ cu

persoanele de sex feminin, aspect ce se menţine până la 6 luni de la iniţierea terapiei, observându-

se la 12 luni o inversare uşoară a nivelului 25(OH)D, acesta fiind mai mare la femei faţă de bărbaţi.

13

6. Osteocalcina [ng/ml]

Osteocalcina, principala proteină necolagenică a țesutului osos, este un marker relevant al procesului de formare osoasă. Valoarea medie inițială a fost de 20,13±10,63DS, cu minima de

7.73 ng/ml și maxima 59,48 g/ml (N: 15-45 ng/ml). Valoarea medie a osteocalcinei a scăzut pe

parcursul întregii perioade de urmărire. Valorile osteocalcinei au scăzut semnificativ în primele 12 luni de la iniţierea terapiei. Astfel, de la o valoare medie de 20.13±10.63DS înregistrată la

începutul terapiei s-a ajuns la o valoare medie de 14.36±8.59DS la sfârșitul perioadei de evaluare.

Valorile osteocalcinei a scăzut semnificativ la ambele grupe de subiecţi (feminin, masculin). Valorile medii ale osteocalcinei la persoanele de sex feminin au fost superioare valorilor medii ale

osteocalcinei corespunzătoare persoanelor de sex masculin și s-au menținut astfel pe tot parcursul

studiului.

7.Parathormonul - PTH [pg/ml]

Valorile PTH în lotul de studiu au variat între valori minime de 0.20pg/ml şi maxime de 113.42pg/ml (N: 16-62 pg/ml). Valorile PTH au scăzut semnificativ în primele 12 luni de la

iniţierea terapiei. Astfel, de la o valoare medie de 59.32±38.22DS înregistrată la începutul terapiei

s-a ajuns la o valoare medie de 19.98±21DS la sfârșitul perioadei de evaluare. Ca şi în cazul altor parametrii studiaţi anterior valorile PTH a scăzut semnificativ la ambele grupe de subiecţi

(feminin, masculin). Dacă iniţial şi la 3 luni de la începerea terapiei valorile medii ale PTH-ului la

persoanele de sex masculin au prezentat valori semnificativ mai mari comparativ cu cele corespunzătoare persoanelor de sex feminin, la 6 luni şi la 12 luni valorile medii mai mari au fost

înregistrate în cazul persoanelor de sex feminin.

8. Telopeptidul C-terminal seric (CTX)

Nivelul mediu inițial al CTX a fost de 0,48±0.34DS (0,02-2,5 ng/ml), cu minima 0,08

ng/ml și maxima 1,65 ng/ml. Analiza statistică a valorilor CTX determinate la începutul şi pe parcursul perioadei de tratament evidenţiază faptul că acestea nu s-au modificat semnificativ

(F=0.69, p=0.5589, 95%CI). Între cele două subgrupe de subiecţi nu sunt diferenţe semnificative din punct de vedere al valorilor medii ale CTX, acestea prezentând o scădere uşoară pe parcursul

celor 12 luni de terapie şi urmărire.

Osteodensitometria DXA

1.BMD coloană lombară (g/cm2) Analiza a demonstrat faptul că nu sunt diferenţe semnificative între valorile BMD lombar iniţiale şi cele regăsite la sfârşitul perioadei de evaluare, observându-se o creştere foarte

mică.

Valorile densităţii minerale osoase lombare prezintă o uşoară creştere în special la subiecţii de sex feminin unde această modificare a fost semnificativă, însă la persoanele de sex feminin valorile

medii au fost inițial și s-au menținut semnificativ mai mici (F=12.59, p=0.000001) comparativ cu

cele întâlnite în cazul subiecţilor de sex masculin.

Indicatorii statistici ai BMD lombar vs. vs. momentul evaluării/sexul pacienţilor

Moment Media

BMD

Media Dev.std

Media

BMD

Media Dev.std

-95% +95% -95% +95%

Feminin Masculin

Initial 0.770 0.740 0.800 0.075 0.937 0.861 1.013 0.132

Final 0.796 0.756 0.836 0.099 0.952 0.853 1.052 0.165

14

In continuare, am încercat să urmărim care dintre parametrii studiați influențează mai

mult BMD.

Corelarea valorilor BMD coloană lombară cu valorile calcemiei

BMD coloană lombară INIŢIAL vs. calcemie

Rezultatele testului de corelaţie Pearson demonstrează prezenţa unei corelaţii directe

semnificative între valorile iniţiale ale BMD coloană lombară şi ale calcemie, aspect evidenţiat atât

de valoarea coeficientului de corelaţie (r=0.42028) cât şi de nivelul de semnificaţie al testului de corelaţie parametrică Pearson (p=0.0229, 95%CI).

Astfel, s-a demonstrat faptul că valorile crescute ale calcemiei determină valori crescute

ale BMD lombar (corelaţie directă semnificativă).

BMD coloană lombară FINAL vs. calcemie

Rezultatele testului de corelaţie demonstrează prezenţa unei corelaţii inverse semnificative între valorile finale ale BMD lombar final şi ale calcemiei, aspect evidenţiat atât de

valoarea coeficientului de corelaţie (r=-0.63) cât şi de nivelul de semnificaţie al testului de corelaţie

parametrică Pearson (p=0.0041, 95%CI).

Corelarea valorilor BMD lombar cu valorile 25(OH)D [nmol/L]

BMD coloană lombară iniţial vs. 25(OH)D [nmol/L]

Valorile iniţiale ale 25(OH)D nu prezintă o corelaţie semnificativă cu BMD lombar

(r=0.064, p=0.704, 95%CI).

BMD lombar final vs. 25(OH)D [nmol/L]

După 12 luni de la iniţierea tratamentului valorile 25(OH)D ce au crescut semnificativ, prezintă acum o corelaţie directă semnificativă cu valorile BMD coloană lombară (r=0.62251,

p=0.0201, 95%CI).

BMD coloană lombară vs. PTH (iniţial)

Valorile iniţiale ale BMD coloană lombară nu se corelează semnificativ cu valorile iniţiale ale PTH (r=-0.076, p=0.363, 95%CI).

BMD coloană lombară vs. PTH (final)

Valorile finale ale BMD coloană lombară se corelează invers semnificativ cu valorile

finale ale PTH (r=-0.425, p=0.0146, 95%CI), pentru valori finale mari ale BMD coloană lombară

sunt înregistrate valori finale mici ale PTH.

2. T-scor lombar

În lotul analizat valorile minime iniţiale au fost de -4 iar cele maxime de 0.30, iar la

sfârșitul perioadei de evaluare acestea au crescut semnificativ atingându-se minime de ‐3.9 şi

maxime de 1.3. Valorile T-scor lombar au crescut uşor în perioada terapiei acestea ajungând de la valori medii iniţiale de -2.13±1.04DS la -1.87±1.21DS.

15

Indicatorii statistici ai T-scor lombar vs. momentul evaluării/sexul pacienţilor

Moment Media

T –scor lombar

Media Dev.std

Media

T-scor lombar

Media Dev.std

-95% +95% -95% +95%

Feminin Masculin

Initial -2.519 -2.795 -2.243 0.684 -1.400 -2.097 -0.703 1.207

Final -2.188 -2.564 -1.813 0.929 -1.231 -2.120 -0.342 1.471

Valorile T-scor lombar sunt semnificativ mai mici după un an(F=6.61, p=0.000505) în cazul subiecţilor de sex feminin, în acest subgrup valorile medii iniţiale fiind de -2.52±0.68DS şi

finale de -2.19±0.92, creșterea scorului T fiind semnificativă. Subiecţii de sex masculin au

prezentat o creştere semnificativă a valorilor T-scor lombar având valori medii iniţiale de -1.40±1.2DS şi valori medii finale de -1.23±-1.23DS. De remarcat că subiecții de sex masculin au

prezentat valori mai mari ale scorului T decât subiecții de sex feminin, atât inițial cât și final.

Corelarea valorilor T-scor lombar vs. calcemie

T-scor lombar INIŢIAL vs. calcemie

Valorile iniţiale ale calcemiei prezintă o corelaţie moderată cu valorile T-scor lombar iniţial (r=0.319, p=0.024, 95%CI). Astfel s-a demonstrat faptul că pentru valorile iniţiale mari ale

calcemiei s-au înregistrat valori mari ale T-scor lombar iniţial.

T-scor lombar FINAL vs. calcemie

Valorile finale ale calcemiei prezintă o corelaţie inversă moderată cu valorile T-scor lombar final (r=-0.4211, p=0.0236, 95%CI). Astfel s-a demonstrat faptul că pentru valorile finale

mari ale calcemiei s-au înregistrat valori mici ale T-scor lombar final.

Corelarea valorilor T-scor lombar vs. 25(OH)D [nmol/L]

T-scor lombar INIŢIAL vs. 25(OH)D [nmol/L]

Valorile iniţiale ale 25(OH)D nu prezintă o corelaţie semnificativă cu valorile T-scor lombar iniţial (r=0.027, p=0.873, 95%CI).

T-scor lombar FINAL vs. 25(OH)D [nmol/L]

Absenţa corelaţiei între 25(OH)D şi T-scor lombar se menţine la sfârşitul perioadei de evaluare (r=0.0025, p=0.988, 95%CI).

T-scor lombar (total) vs. 25(OH)D [nmol/L]

Luând în analiză toate determinările efectuate se constată o uşoară creştere a T-scor

lombar odată cu creşterea valorilor 25(OH)D, aspect ce evidenţiază tendinţa spre o corelaţie

pozitivă, care însă în studiul de faţă nu a fost semnificativă (r=0.1029, p=0.287, 95%CI).

3. Scorul Z lombar

Scorul Z reprezintă diferența între BMD măsurtă a pacientului și media BMD a populației de aceeași vârstă, raportată la deviația standard a populației de aceeași vârstă.

Valorile scorului Z lombar au prezentat o uşoară creştere în urma tratamentului însă

creşterile au fost nesemnificative (F=2.947, p=0.08804, 95%CI) de la -0.4077±0.89DS la ‒0.133±1.11DS.

16

Indicatorii statistici ai Z-scor lombar vs. vs. momentul evaluării/sexul pacienţilor

Moment Media

Z-scor lombar

Media Dev.std

Media

Z-scor lombar

Media Dev.std

-95% +95% -95% +95%

Feminin Masculin

Inițial -0.49 -0.99 0.01 1.24 -0.37 -0.55 -0.19 0.67

Final -0.28 -0.96 0.39 1.59 -0.06 -0.28 0.16 0.75

Valorile scorului Z lombar au înregistrat creşteri atât pentru pacienţii de sex feminin cât

şi pentru pacienţii de sex masculin, însă acestea nu au fost semnificative (F=1.345, p=0.26117, 95%CI)

Z-scor lombar vs. calcemie- inițial

Analiza corelaţională a valorilor iniţiale ale scorului Z lombar şi ale calcemiei

evidenţiază absenţa unei asocieri semnificative (r=0.001, p=0.993, 95%CI).

Z-scor lombar vs. calcemie- final

La sfârşitul intervalului de studiu, valorile Z-scorului lombar nu au prezentat o corelaţie

semnificativă cu valorile 25(OH)D (r= - 0.065, p=0.707, 95%CI).

4. BMD șold (g/cm2) Indicatorii statistici ai BMD șold indică valori medii iniţiale ale BMD șold de

0.719±0.313DS şi valori ale BMD șold finale de 0.895±0.152DS. Intervalele quartilice

demonstrează faptul că 50% dintre cazurile lotului de studiu prezentau valori iniţiale ale BMD șold mai mici de 0.716 şi BMD finale mai mici de 0.877.

Rezultatul testului de comparaţie evidenţiază diferenţe semnificative între valorile

iniţiale şi cele finale ale BMD șold (F=30.66, p<<0.01, 95%CI).

Indicatorii statistici ai BMD șold vs. vs. momentul evaluării/sexul pacienţilor

Moment Media

BMD șold

Media Dev.std

Media

BMD șold

Media Dev.std

-95% +95% -95% +95%

Feminin Masculin

Initial 0.685 0.639 0.731 0.114 0.781 0.698 0.863 0.143

Final 0.849 0.798 0.899 0.125 0.988 0.891 1.086 0.161

Valorile BMD șold cresc semnificativ atât la subiecţii de sex masculin cât şi la cei de sex feminin, însă un aspect diferit constă în faptul că la subgrupul subiecţilor de sex masculin

valorile medii sunt semnificativ mai mari (F=16.77, p<<0.01) atât la începutul evaluării cât şi la

sfârșitul perioadei de terapie.

Corelarea valorilor BMD șold cu valorile calcemiei

BMD șold iniţial vs. calcemie

La momentul iniţierii tratamentului nu s-a observat o corelaţie semnificativă între

valorile calcemiei şi valorile BMD șold (r = -0.140, p=0.676, 95%CI).

BMD șold final vs. calcemie

După 12 luni de la iniţierea tratamentului se constată faptul că pe măsură ce valorile

calcemiei cresc, valorile BMD șold scad semnificativ acest aspect demonstrând prezenţa unei

corelaţii inverse semnificative între valorile calcemiei şi valorile BMD șold (r=-0.531, p=0.037, 95%CI).

17

Corelarea valorilor BMD șold cu valorile 25(OH)D

BMD șold iniţial vs. 25(OH)D

La momentul iniţial valorile 25(OH)D care sunt semnificativ mai mici decât valorile

finale, nu s-a demonstrat existenţa unei corelaţii cu valorile BMD șold iniţial (r=0.150, p=0.0375,

95%CI).

BMD șold final vs. 25(OH)D

Odată cu creşterea valorilor 25(OH)D s-a constatat o corelaţie directă semnificativă

între valorile BMD șold şi 25(OH)D (r=0.626, p=0.0102, 95%CI).

BMD șold vs. 25(OH)D

Analiza tuturor valorilor BMD șold demonstrează încă odată prezenţa corelaţiei directe

semnificative între valorile BMD șold şi 25(OH)D (r=0.54, p<<0.05, 95%CI).

Corelarea valorilor BMD şold vs. PTH

Inițial

Valorile iniţiale ale BMD şold nu se corelează semnificativ cu valorile iniţiale ale PTH

(r=-0.134, p=0.442, 95%CI).

Final

Există o corelaţie inversă semnificativă între valorile finale ale BMD şold şi PTH (r=-

0.429, p<<0.01, 95%CI).

5. T-scor șold

Analiza statistică a valorilor T-scor șold determinate la începutul şi sfârşitul perioadei

de tratament evidenţiază faptul că după 12 luni valorile T-scor șold au crescut semnificativ (F=6.74, p=0.0112, 95%CI) de la -1.224±1.02DS la -0.628±1.01DS.

Atât valorile medii iniţiale cât şi cele finale sunt semnificativ (F=3.65, p=0.01609) mai

mari în cazul subiecţilor de sex masculin incluşi în lotul de studiu. Pe perioada terapiei (după 12 luni) valorile T-scor șold au crescut semnificativ în ambele subgrupuri.

Indicatorii statistici ai T-scor șold vs. vs. momentul evaluării/sexul pacienţilor

Moment Media

T-scor șold

Media Dev.std

Media

T-scor șold

Media Dev.std

-95% +95% -95% +95%

Feminin Masculin

Initial -1.375 -1.800 -0.951 1.051 -0.943 -1.498 -0.388 0.961

Final -0.804 -1.196 -0.412 0.971 -0.277 -0.900 0.346 1.031

T-scor șold vs. calcemie

INIŢIAL

Analiza corelaţională a valorilor iniţiale T-scor șold şi a calcemiei evidenţiază absenţa unei asocieri semnificative (r=-0.209, p=0.576, 95%CI).

T-scor șold vs. calcemie

FINAL

După 12 luni de la iniţierea tratamentului valorile calcemiei prezintă o corelaţie inversă

semnificativă cu valorile T-scor șold (r=-0.629, p=0.0084, 95%CI), aspect ce demonstrează faptul

că odată cu creşterea valorilor calcemiei, valorile T-scor șold scad semnificativ.

T-scor șold vs. 25(OH)D

18

INIŢIAL

Similar calcemiei, valorile 25(OH)D nu prezintă o corelaţie semnificativă cu valorile iniţiale ale T-scor șold (r=0.135, p=0.423, 95%CI).

T-scor șold vs. 25(OH)D

FINAL

La sfârşitul intervalului de studiu valorile T-scor șold final au prezentat o corelaţie

directă semnificativă cu valorile 25(OH)D, pentru valori crescute ale 25(OH)D remarcându-se

valori crescute ale T-scor șold(r=0.52, p=0.0168, 95%CI).

6. Z-scor șold

Analiza statistică a valorilor Z-scor șold determinate la începutul şi sfârşitul perioadei de tratament evidenţiază faptul că după 12 luni valorile Z-scor șold au crescut semnificativ

(F=5.07, p=0.0405, 95%CI) de la 0.349±1.06DS la 0.679±0.97DS.

Indicatorii statistici ai Z-scor șold vs. vs. momentul evaluării/sexul pacienţilor

Moment Media

Z-scor șold

Media Dev.std

Media

Z-scor șold

Media Dev.std

-95% +95% -95% +95%

Feminin Masculin

Initial 0.284 -0.161 0.729 1.077 0.483 -0.191 1.157 1.061

Deşi la momentul iniţial valorile medii ale Z-scor șold corespunzător subgrupului de sex masculin erau mai mari, la sfârşitul perioadei de urmărire s-a constat faptul că subgrupul subiecţilor de sex

feminin prezentau valori semnificativ mai mari comparativ cu valorile întâlnite la subiecţii de sex

masculin.

Z-scor șold vs. calcemie

INIŢIAL

Analiza corelaţională a valorilor iniţiale Z-scor șold şi a calcemiei evidenţiază absenţa unei asocieri semnificative (r=-0.108, p=0.650, 95%CI).

Z-scor șold vs. calcemie

FINAL

După 12 luni de la iniţierea tratamentului, valorile calcemiei prezintă o corelaţie inversă

semnificativă cu valorile Z-scor șold (r=-0.527, p=0.0110, 95%CI), aspect ce demonstrează faptul

că odată cu creşterea valorilor calcemiei, valorile Z-scor șold scad semnificativ.

Z-scor șold vs. 25(OH)D

INIŢIAL

Valorile 25(OH)D nu prezintă o corelaţie semnificativă cu valorile iniţiale ale Z-scor

șold (r=0.1077, p=0.665, 95%CI), însă prezintă o uşoară tendință pozitivă.

Z-scor șold vs. 25(OH)D

FINAL

La sfârşitul intervalului de studiu, valorile Z-scor șold au prezentat o corelaţie directă

semnificativă cu valorile 25(OH)D, pentru valori crescute ale 25(OH)D remarcându-se valori

crescute ale Z-scor (r=0.519, p=0.0242, 95%CI).

7.Corelarea valorilor vitaminei D 25(OH)D cu markerii turn-overului osos

a.Corelarea valorilor vitaminei D 25(OH)D vs. PTH

INIȚIAL

Rezultatele testului de corelaţie demonstrează prezenţa unei corelaţii inverse semnificative între valorile nivelului seric de vitamina D (25(OHD)) şi parathormonul, aspect

19

evidenţiat atât de valoarea coeficientului de corelaţie (r=-0.426) cât şi de nivelul de semnificaţie al

testului de corelaţie parametrică Pearson (p<<0.001, 95%CI). Astfel, s-a demonstrat faptul că valorile crescute ale vitaminei D duc la scăderea

nivelului seric de PTH (corelaţie inversă semnificativă).

FINAL

Rezultatele analizei a demonstrat absenţa unei corelaţii semnificative între valorile

finale ale nivelului seric de vitamina D (25(OHD)) şi parathormonul (r=-0.121, p>>0.005, 95%CI).

b.Corelarea valorilor vitaminei D (25(OH)D vs. osteocalcina serică

Analiza corelaţională nu a evidenţiat o corelaţie semnificativă între valorile nivelului

seric de vitamina D (25(OHD)) şi osteocalcina (r=-0.124, p=0.139, 95%CI). Tendinţa remarcată

este de scădere a nivelului osteocalcinei serice odată cu creşterea valorilor de vitamina D, însă modificările sunt nesemnificative.

c.Corelarea valorilor vitaminei D (25(OH)D vs. Telopeptidul C-terminal seric al

tipului I de colagen (CTX)

Valorile nivelul seric de vitamină D (25(OH)D) nu prezintă o corelaţie semnificativă cu

valorile telopeptidul C-terminal seric al tipului I de colagen (r=-0.1497, p=0.120), însă este

remarcată o uşoară tendinţă de scădere a valorilor CTX pentru valori mari ale 25(OH)D.

8.Corelarea valorilor calcemiei cu markerii turn-overului osos

a. Corelarea valorilor calcemiei vs. osteocalcina serică

Calcemia nu prezintă o corelaţie semnificativă cu valorile osteocalcinei serica

(r=0.1285, p=0.119), dar putem remarca o uşoară tendinţă de creştere a valorilor osteocalcinei

serice pentru valori crescute ale calcemiei.

b.Corelarea valorilor calcemiei vs. Telopeptidul C-terminal seric al tipului I de

colagen (CTX)

Valorile telopeptidului C-terminal seric prezintă o uşoară scădere pentru valori crescute ale calcemiei însă acestea sunt nesemnificative, aspect demonstrat de corelaţia inversă

nesemnificativă dintre calcemiei şi CTX (r=-0.09, p=0.294).

c.Corelarea valorilor calcemiei vs. PTH Nu există o corelaţie semnificativă între valorile calcemiei şi valorile PTH (r=-0.064,

p=0.435).

9.Corelarea valorilor calciuriei cu markerii turn-overului osos

a. Corelarea valorilor calciurie vs. osteocalcina serică

Calciuria nu a prezentat o corelaţie semnificativă cu osteocalcina serică (r=-0.147,

p=0.079), putem spune însă că se semnalează o scădere uşoară a valorilor osteocalcinei serice

pentru valori crescute a calciuriei.

b. Corelarea valorilor calciuriei vs. Telopeptidul C-terminal seric al tipului I de

colagen (CTX) Nu există o corelaţie semnificativă între valorile calciuriei şi valorile telopeptidului C-

terminal seric (r=-0.070, p=0.457).

c. Corelarea valorilor calciuriei vs. PTH Nu există o corelaţie semnificativă între valorile calciuriei şi valorile parathormonului

(r=-0.0571, p=0.495).

10. Corelații între markerii turn-overului osos

a. Corelarea valorilor parathormonul vs. osteocalcina serică

20

Valorile parathormonului prezintă o corelaţie directă semnificativă cu valorile

osteocalcinei serice (r=0.349, p=0.0272); pentru valori crescute ale PTH s-au înregistrat valori crescute ale osteocalcinei serice.

b.Corelarea valorilor parathormonul vs. Telopeptidul C-terminal seric al tipului I

de colagen (CTX)

Valorile PTH prezintă o corelaţie directă moderată semnificativă cu valorile

telopeptidului C terminal seric (r=0.427, p=0.004).

11.Analiza gradului de asociere a factorilor predictivi (25(OH)D, calciu seric,

calciurie, PTH, osteocalcină, CTX) vs. BMD șold

Rezultatele privind influenţa unor parametrii biologici şi markeri asupra valorilor BMD a fost analizată pe baza rezultatelor corelaţiei multiple pentru care s-a aplicat regresia logistică ce

modelează relaţia dintre o mulţime de variabile independente (categoriale, continue) şi o variabilă

dependentă în cazul de faţă BMD.

Corelaţia multiplă a BMD șold vs. factorii predictivi analizaţi Corelaţia multiplă Valoare estimată

Coeficient de corelaţie multiplă 0.555950

Multiple R2 0.309080

F 8.052232

p (95%CI) 0.000000

Std.Err. of Estimate 0.145855

Corelaţie

parţială

BMD șold

vs.

Coeficient de

corelaţie

(Beta)

Std.Err.

(Beta) B Std.Err. B t

p

95% interval

de confidenţă

Intercept 1.059592 0.224118 4.72784 0.000007

25(OH)D 0.441033 0.092559 0.001362 0.000286 4.76490 0.000006

calcemie -0.118380 0.083757 -0.136085 0.096284 -1.41337 0.160423

calciurie -0.011986 0.082982 -0.001113 0.007702 -0.14445 0.885417

osteocalcină -0.146299 0.090289 -0.002614 0.001613 -1.62035 0.108074

CTX 0.214541 0.090626 0.151763 0.064108 2.36731 0.019698

PTH -0.151384 0.093650 -0.000918 0.000568 -1.61649 0.108907

Pe baza rezultatelor se poate aprecia faptul că 25(OH)D (r=0.441, p<<0.01) şi CTX (r=0.214, p=0.0196, 95%CI) sunt factori importanţi ce influenţează valorile BMD șold.

12.Analiza gradului de asociere a factorilor predictivi (25(OH)D, calciu seric,

calciurie, PTH, osteocalcină, CTX) vs. BMD lombar

Rezultatele privind influenţa unor parametrii biologici şi markeri asupra valorilor BMD

a fost analizată pe baza rezultatelor corelaţiei multiple pentru care s-a aplicat regresia logistică ce

modelează relaţia dintre o mulţime de variabile independente (categoriale, continue) şi o variabilă

dependentă în cazul de faţă BMD.

21

Corelaţia multiplă a BMD lombar vs. factorii predictivi analizaţi Corelaţia multiplă Valoare estimată


Multiple R2 0.070310

F 1.361287

p (95%CI) 0.236813


Corelaţie

parţială

BMD

lombar vs.

Coeficient de

corelaţie

(Beta)

Std.Err.


p

95% interval

de confidenţă

Intercept 1.045309 0.211759 4.93632 0.000003

25(OH)D 0.181877 0.107367 0.000457 0.000270 1.69397 0.093153

calcemie -0.090251 0.097158 -0.084508 0.090975 -0.92891 0.355006

calciurie -0.134692 0.096259 -0.010183 0.007277 -1.39927 0.164599

osteocalcină -0.093377 0.104734 -0.001359 0.001525 -0.89157 0.374607

CTX 0.111610 0.105126 0.064309 0.060573 1.06168 0.290749

PTH -0.039807 0.108633 -0.000197 0.000537 -0.36643 0.714758

Pe baza rezultatelor se poate aprecia faptul că valorile BMD lombar nu sunt influenţate semnificativ de parametrii analizaţi (25(OH)D, calcemie, calciurie, osteocalcina, CTX, PTH).

FRACTURI

S-au evaluat fracturile vertebrale au fost evaluate pe radiografiile de coloană toracică şi

lombară faţă şi profil, inițial și după 1 an. Iniţial au for evidenţiate 15 cazuri (33.3%) cu fracturi vertebrale. Pe parcursul celor 12

luni de tratament 3 cazuri au prezentat noi fracturi (6.67%). Dintre subiecții ce nu au prezentat

iniţial fracturi (27 cazuri = 60%), la două cazuri (4.44%) a fost identificată fractură după cele 12 luni de tratament.

Analiza calitativă a prezenţei fracturilor în funcţie de momentul evaluării a demonstrat

asocierea semnificativă (χ2=9.996, p=0.018, 95%CI), remarcându-se faptul că apariţia unor noi fracturi a fost prezentă în special la cazurile care prezentau şi iniţial această afectare (6.67%) şi au

fost mai puţin frecvente la cazurile care iniţial nu prezentau fracturi (2.22%).

1. Asocierea prezenţei fracturilor cu nivelul calcemiei şi 25(OH)D

a.Calcemia(mmol/l)

. Indicatorii statistici ai Ca[mmol/l]

Fracturi

finale

Fracturi

iniţial

Media

Ca

Media Dev.std Er.std Min Max Q25 Mediana Q75

-95% -95%

Fracturi

finale

abs.

Absente 2.28 2.22 2.35 0.14 0.03 2.10 2.65 2.20 2.25 2.40

Prezente 2.32 2.22 2.42 0.17 0.05 2.10 2.65 2.15 2.33 2.50

Fracturi

finale

prezente

Absente 2.35 0.00 2.35 2.35 2.35 2.35 2.35

Prezente 2.22 1.90 2.53 0.13 0.07 2.10 2.35 2.10 2.20 2.35

Nivelul calcemiei a fost analizat în funcţie de prezenţa fracturilor în momentul iniţial sau apariţia unor nou fracturi pe parcursul celor 12 luni de tratament. Astfel, s-a remarcat faptul că

la subiecții la care nu au apărut pe parcursul urmăririi noi fracturi dar care iniţial prezentau fracturi

în antecedente, calcemia a crescut de la 2.2mmol/l la 2.3mmol/l. Nivelul calcemiei a scăzut însă semnificativ la cazurile care în final au prezentat fracturi suplimentare, în special la persoanele care

şi la momentul intrării în studiu prezentau fracturi (2.21±0.13DS).

22

b. 25(OH)D

. Indicatorii statistici ai 25(OH)D

Fracturi

finale

Fracturi

iniţial

Media

2(OH)D


-95% -95%

Fracturi

finale

abs.

Absente 27.33 21.26 33.40 12.59 2.89 7.06 46.67 15.62 29.01 37.26

Prezente 30.92 26.37 35.47 7.87 2.10 20.19 44.28 26.91 29.44 39.87

Fracturi

finale

prezente

Absente 27.92 0.00 27.92 27.92 27.92 27.92 27.92

Prezente 25.21 21.53 28.89 1.48 0.86 23.65 26.60 23.65 25.37 26.60

Evoluţia valorilor 25(OH)D este similară evoluţiei calcemiei. În cazurile la care nu s-au mai

înregistrat fracturi pe parcursul celor 12 luni de tratament, nivelul 25(OH)D a prezentat o creştere

semnificativă, în timp ce la cazurile la care pe parcursul intervalului s-au semnalat noi fracturi,

nivelul a scăzut semnificativ.

2. Fracturi în funcție de parametrii antropometrici

a. Fracturi vs. sexul pacienţilor Frecvenţa fracturilor în perioada de urmărire în funcţie de sexul pacienţilor

Fracturi iniţiale

Fracturi apărute pe perioada tratamentului Total

Absente Prezente

Feminin Absente 14 31.11% 2 4.44% 16 - 35.56%

Prezente 10 22.22% 2 4.44% 12 - 26.67%

Total 24 53.33% 4 8.88% 28 - 62.22%

Masculin Absente 11 24.44% 0 0.00% 11 - 24.44%

Prezente 5 11.11% 1 2.22% 6 - 13.33%

Total 16 35.56% 1 2.22% 17 - 37.78%

Total general 40 88.9% 5 11.1% 45

Analiza neparametrică a corelaţiei între apariţia fracturilor în perioada de urmărire,

prezenţa lor la începutul studiului şi sexul pacienţilor demonstrează faptul că predispoziţia pentru

apariţia fracturilor pe perioada tratamentului la persoanele de sex feminin este semnificativă (4.44% - feminin, 2.2% masculin). Tot la persoanele de sex feminin a fost întâlnit cazul care la

începutul studiului nu a prezentat fracturi, iar pe parcursul acestuia a prezentat fractură vertebrală

(χ2=11.94, p=0.016, 95%CI).

b. Fracturi vs. vârsta pacienţilor

Vârsta în lotul studiat a prezentat diferenţe semnificative în funcţie de prezenţa sau absenţa fracturilor în momentul intrării în studiu, remarcându-se o vârstă de 71.5±7.43DS la

cazurile cu fracturi iniţiale absente şi de 70.9±6.56DS în cazul fracturilor iniţiale prezente. S-a

observat faptul că pacienţii la care au apărut fracturi doar în intervalul de studiu aveau o vârstă medie semnificativ mai mare 75.01±3.54, iar pacienţii la care s-a observat apariţia unei noi fracturi

în acest interval prezentau o vârstă medie de 72.02±6.56.

. Indicatorii statistici ai vârstei vs. prezenţa fracturilor iniţial/final

Fracturi

finale

Fracturi

iniţial

Media

vârstă


-95% -95%

Fracturi finale abs. Absente 71.50 68.50 74.50 7.43 1.46 58 89 67 71 75

Prezente 70.93 67.30 74.57 6.56 1.69 60 78 63 73 77

Fracturi

finale prezente

Absente 75.01 69.51 85.57 3.54 1.54 65 78 65 75 78

Prezente 72.02 68.71 84.29 6.56 3.79 61 79 61 76 78

23

3.Analiza gradului de asociere a factorilor de risc în apariţia fracturilor din

momentul începerii tratamentului (pe parcursul tratamentului)

Pentru analiza multivariată a factorilor de risc implicaţi în apariţia pe parcursul

tratamentului a unor noi fracturi s-a aplicat regresia logistică ce modelează relaţia dintre o mulţime

de variabile independente (categoriale, continue) şi o variabilă dependentă dihotomică (nominală, binară) cum este în cazul nostru apariţia fracturilor.

Corelaţia multiplă a apariţiei noilor fracturi vs. factorii de risc analizaţi Corelaţia multiplă Valoare estimată


Multiple R2 0.19534

F 5.833246

p (95%CI) 0.005361


Corelaţie parţială

fracturi noi vs.

Coeficient de

corelaţie

(Beta)

Std.Err.


p

95% interval

de confidenţă

Intercept 5.684298 11.69092 4.14407 0.0886379

Vârstă 0.8237465 0.177611 3.011152 0.00834 4.33700 0.019095

Sexul pacienţilor 0.127554 0.176854 0.000846 0.11731 1.00721 0.994292

Ca[mmol/l] 0.715209 0.178291 1.369809 0.37631 2.98271 0.033335

25(OH)D[nmol/L] 0.492241 0.175511 0.002825 0.00537 1.52556 0.060293

fracturi 0.7211747 0.170362 2.131936 0.10615 3.24292 0.022321

Tabelul conţine factorii de risc predictivi pentru apariţia unor noi fracturi, luaţi în studiu în ordinea importantei lor. Pe baza rezultatelor se poate aprecia faptul că vârsta subiecţilor

(r=0.8232, p=0.01909) este cel mai important factor de care depinde apariţia fracturilor, prezenţa în

antecedente a fracturilor (r=0.72, p=0.0223) şi nivelul iniţial al Ca (r=0.715, p=0.033) sunt factori

importanţi de predicţie ai fracturilor.

Sexul pacienţilor (r=0.127, p=0.994) şi nivelul iniţial al 25(OH)D (r=0.492, p=0.060)

nu influenţează semnificativ apariţia fracturilor. Totuși, 25(OH)D se apropie de limita semnificației statistice (p=0,06) ca factor predictiv al fracturilor.

Aceste rezultate demonstrează faptul că vârsta subiecţilor, nivelul iniţial al calcemiei şi

prezenţa fracturilor în antecedente influenţează semnificativ apariţia fracturilor pe parcursul

tratamentului (=-0.624).

24

EVALUAREA CHESTIONARELOR PRIVIND CALITATEA VIEŢII

Monitorizarea schimbărilor în calitatea vieţii a fost făcut prin intermediul unor versiuni

româneşti validate de EuroQol EQ-5D (The EuroQol Group, 1990) şi QUALEFFO-41 (Lips et al.,

1999). Pacienții au completat EQ-5D şi QUALEFO (45 chestionare) înainte de a începe

tratamentul, după 3 luni, 6 luni şi la final (12 luni de la începerea tratamentului. Participanţii au

completat chestionarele in timpul unui interviu cu cercetătorul.

EuroQol health status thermometer

EQ-5D analizează cinci domenii:

1. mobilitate, 2. auto-îngrijire,

3. activități uzuale,

4. durere / disconfort, şi de 5. anxietate / depresie.

Fiecare element are trei opţiuni posibile de răspuns (nu există probleme / unele

probleme moderate / probleme extreme) care permit pacientului evaluarea ordinală a stării cu privire la fiecare din cele 5 domenii.

Răspunsurile au fost înregistrate ca un cod de 5 cifre, care a fost apoi transformat într-un

scor -0.59 la 1, cu utilizarea de tabele de valori ponderate de către Grupul de EuroQol. În plus, a doua parte EQ-5D include o evaluare globală a sănătăţii curente folosind o

scala vizuala analogică (EuroQoL termometru sănătate), variind de la 0 (cel mai rău imaginabil) la

100 (cel mai bun imaginabil). Chestionarul Fundaţiei Europene pentru osteoporoza. (QUALEFFO-41) este bine

stabilit pentru anumite boli, instrument pentru evaluarea CV la pacienţii cu fracturi vertebrale

clinice şi morfometrice. QUALEFFO-41 constă în 41 de întrebări din cinci domenii: durere (5 întrebări), funcţie

fizică (17 întrebări), funcţie socială (7 întrebări), percepţia generală de sănătate (3 întrebări) şi a funcţiei mentale (9 întrebări).

Opţiuni de răspuns sunt în formă de o scară ordinală de cinci puncte, scoruri mai mici

indica o mai bună calitate a vieţii. QUALEFFO oferă atât scoruri de domeniu şi un scor general.

Scorurile de domeniu şi scorul total au fost calculate ca o medie a răspunsurilor şi

transformate într-o scară de 0 la 100 (0 reprezintă cel mai bun scor de sănătate). Rezultatul pentru fiecare element a fost clasificat după cum urmează:

Îmbunătăţirea:

- EQ-5D chestionar: având în scorul final de 10% mai mare (mai bună) decât valoarea iniţială.

- QUALEFFO-41: având în scorul final de 10% mai mică (mai bună) decât de bază

Deteriorarea:

- EQ-5D chestionar: având în scorul final de 10% mai mică (mai rău), decât valoarea

inițiala.

- QUALEFFO-41: având în scorul final de 10% mai mare (mai rea) decât valoarea inițiala.

Stabil:

- Stabil a fost definit de simptome evaluate prin chestionarul EQ-5D, precum şi de - QUALEFFO-41 ca nefiind îndeplinite nici criteriile de îmbunătăţire şi nici pentru

deteriorarea de la sfârşitul perioadei de suplimentare.

25

REZULTATE

Lotul de studiu a fost structurat din punct de vedere al fracturilor în:

1. Pacienţi cu fracturi iniţiale stabile, ce s-au menţinut fără deficit funcţional

2. Pacienţi care nu au avut iniţial fracturi şi nu au nici la final;

3. Pacienţi la care au persistat fracturile iniţiale cu deficit funcțional moderat;

4. Pacienţi la care au apărut fracturi noi, dar au persistat o parte din cele iniţiale cu

deficit funcțional moderat.

5. Pacienţi la care au apărut noi fracturi fără ca iniţial să fie prezentă vreo fractură.

1.Evaluarea globală a scorului EQ-5D

Indicatorii statistici ai scorului EQ-5D (evaluare globală)

Moment Media

scor

Media Dev.std Min Max

-95% +95%

Fracturile iniţiale

fără deficit

funcţional

iniţial 0.54 0.25 0.84 0.38 -0.35 0.80

3 luni 0.57 0.25 0.90 0.39 0.03 1.00

6 luni 0.66 0.35 0.98 0.34 -0.08 1.00

12 luni 0.43 0.10 0.77 0.36 0.09 1.00

Fără fracturi

iniţiale/finale

iniţial 0.62 0.52 0.73 0.22 0.16 0.85

3 luni 0.47 0.34 0.59 0.28 -0.03 0.80

6 luni 0.52 0.36 0.69 0.33 -0.14 0.85

12 luni 0.70 0.55 0.85 0.32 0.02 1.00

Fracturi persistente

cu deficit

funcțional moderat

iniţial 0.51 0.20 1.22 0.29 0.19 0.73

3 luni 0.60 0.48 1.69 0.12 0.52 0.69

6 luni 0.69 0.51 0.95 0.00 0.69 0.69

12 luni 0.41 0.26 0.48 0.45 0.09 0.73

Fracturi

noi/persistente

iniţial 0.64 0.38 0.89 0.25 0.25 1.00

3 luni 0.68 0.44 0.92 0.23 0.22 0.85

6 luni 0.66 0.35 0.97 0.29 0.12 1.00

12 luni 0.60 0.17 1.04 0.41 0.08 1.00

Fracturi noi

iniţial 0.52 0.07 0.98 0.37 0.12 1.00

3 luni 0.42 0.11 0.95 0.43 -0.18 0.80

6 luni 0.53 0.03 1.03 0.41 -0.02 0.85

12 luni 0.52 0.01 1.05 0.43 0.04 1.00

Evaluarea globală a calităţii vieţii în funcţie de scorul global al chestionarului EQ‒5D evidenţiază faptul că în cazul pacienţilor ce prezintă fracturi noi asociate cu fracturi persistente sau

fracturi iniţiale stabile valorile scorului se menţin ridicate pe toată durata terapiei.

La polul opus se situează pacienţii care iniţial nu prezentau fracturi dar la care au apărut în perioada terapiei, aceştia prezentând scoruri semnificativ mai mici (F=9.607, p=0.0089606,

95%CI) faţă de celelalte categorii de pacienţi ai studiului. La aceştia se remarcă de asemenea o

scădere a scorului global EQ-5D în primele 3 luni. În cazul pacienţilor cu fracturi iniţiale stabile şi la pacienţii la care acestea persistă cu

un deficit moderat, este remarcată o scădere semnificativă a scorului (p=0.02375) la sfârşitul

intervalului evaluat.

La pacienții ce nu au prezentat fracturi nici iniţial, nici la final deşi în primele 3 luni

este remarcată o scădere semnificativă a scorului, după 6 luni acesta creşte semnificativ atingând

valorile medii maxime ale scorului global (0.70).

26

a. Evaluarea globală a scorului EQ-5D în funcţie de prezenţa fracturilor iniţiale

Indicatorii statistici ai scorului EQ-5D (evaluare globală)

Fracturi

iniţiale

Media

EQ-5D


-95% +95%

Fără

fracturi

iniţiale

iniţial 0.60 0.50 0.71 0.25 0.05 0.12 1.00 0.45 0.69 0.73

3 luni 0.46 0.34 0.58 0.31 0.06 -0.18 0.80 0.12 0.62 0.73

6 luni 0.53 0.38 0.67 0.34 0.07 -0.14 0.85 0.20 0.73 0.80

12

luni 0.66 0.52 0.80 0.34 0.07 0.02 1.00 0.62 0.73 1.00

Cu

fracturi

iniţiale

iniţial 0.57 0.41 0.72 0.31 0.07 -0.35 1.00 0.52 0.66 0.73

3 luni 0.61 0.45 0.78 0.30 0.08 0.03 1.00 0.39 0.73 0.77

6 luni 0.66 0.49 0.84 0.30 0.08 -0.08 1.00 0.66 0.73 0.80

12

luni 0.50 0.29 0.70 0.37 0.10 0.08 1.00 0.09 0.52 0.85

Dacă evaluăm doar prezenţa sau absenţa fracturilor iniţiale se remarcă faptul că în cazul pacienţilor cu fracturi iniţiale prezente scorul global EQ-5D a înregistrat o scădere semnificativă, în

timp ce scorul global EQ-5D a crescut semnificativ în cazul pacienţilor fără fracturi iniţiale.

b. Evaluarea globală a scorului EQ-5D în funcţie de prezenţa fracturilor finale Indicatorii statistici ai scorului EQ-5D (evaluare globală)

Fracturi

finale

Media

EQ-5D


-95% +95%

Fără

fracturi

finale

iniţial 0.60 0.49 0.70 0.27 0.05 -0.35 0.85 0.62 0.69 0.73

3 luni 0.50 0.38 0.61 0.31 0.06 -0.03 1.00 0.20 0.62 0.73

6 luni 0.56 0.43 0.70 0.34 0.07 -0.14 1.00 0.20 0.73 0.80

12 luni 0.63 0.49 0.76 0.34 0.07 0.02 1.00 0.26 0.73 1.00

Cu

fracturi

finale

iniţial 0.57 0.41 0.73 0.28 0.08 0.12 1.00 0.25 0.64 0.69

3 luni 0.57 0.38 0.76 0.32 0.09 -0.18 0.85 0.52 0.73 0.73

6 luni 0.61 0.40 0.81 0.32 0.09 -0.02 1.00 0.41 0.71 0.81

12 luni 0.54 0.30 0.78 0.39 0.11 0.04 1.00 0.09 0.73 0.85

Rezultatele evaluării scorului global EQ-5D în cazul prezenţei fracturilor finale sunt

similare cu cele înregistrate în cazul evaluării prezenţei fracturilor iniţiale însă evoluţia este mai mică în amplitudine în acest caz. Analiza nu demonstrează modificări semnificativ statistice.

c. Evaluarea calitativă globală a scorului EQ-5D

Evaluarea scorului global EQ-5D în funcţie de starea fracturilor EVALUARE CALITATIVĂ A SCORULUI GLOBAL Total

Îmbunătățită Stabilă Deteriorată

Fracturile

iniţiale fără

deficit funcţional

2 2 5 9

22.22% 22.22% 55.56%

Fără fracturi

iniţiale/finale

9 8 5 22

40.91% 36.36% 22.73%

Fracturi

persistente

deficit moderat

2 0 1

3 66.67% 0.00% 33.33%

Fracturi

noi/persistente

3 1 2 6

50.00% 16.67% 33.33%

Fracturi noi 1 2 2

5 20 % 40 % 40 %

Total 17 13 15 45

Analiza calitativă ordinală a socului global EQ-5D evidenţiază faptul că o îmbunătăţire a calităţii vieţii este cel mai frecvent întâlnită în cazul fracturilor persistente cu deficit

moderat(66.67%), fracturilor noi însoţite de fracturi persistente (50%) şi în cazul pacienţilor fără

fracturi iniţiale sau finale (40.91%). O frecvenţă ridicată a cazurilor în care calitatea vieţii este

27

deteriorată s-a regăsit în grupa pacienţilor fracturile inițiale stabile, fără deficit funcțional (55.5%)

şi în cazul celor cu fracturi noi (40%). Există o asociere semnificativă între scorul global de evaluare a calității vieții și

evoluţia stării fracturilor în intervalul studiat (χ2=16.04, p=0.0164, 95%CI).

Evaluarea scorului EQ-5D în funcţie de starea fracturilor iniţiale

EQ-5D EVALUARE CALITATIVĂ A SCORULUI Total


Fără fracturi iniţiale 10 37.04% 10 37.04% 7 25.93% 27

Cu fracturi iniţiale 7 38.89% 3 16.67% 8 44.44% 18

Total 17 13 15 45

Evaluarea scorului EQ-5D în funcţie de starea fracturilor finale

EQ-5D

EVALUARE CALITATIVĂ A SCORULUI Total


Fără fracturi finale 11 35.48% 10 32.26% 10 32.26% 31

Cu fracturi finale 6 42.86% 3 21.43% 5 35.71% 14

Total 17 13 15

2. Evaluarea a scorului EuroQol termometrul de sănătate

EuroQol termometru de sănătate marchează percepţia individului de sănătate.

Evaluarea scorului termometrului de sănătate EuroQol indică faptul că scorul a crescut

semnificativ în cazul pacienţilor cu fracturi noi asociate cu fracturi persistente cu deficit moderat sau fracturi iniţiale stabile, fără deficit funcțional. Aceeaşi evoluţie de creştere a scorului a fost

întâlnită în cazurile la care fracturile iniţiale au fost stabile.

În cazul pacienţilor care nu au avut fracturi sau au prezentat fracturi persistente cu

deficit moderat scorul a scăzut semnificativ (p=0.035876). În cazul pacienţilor cu fracturi noi

apărute în perioada de terapie scorul a prezentat o evoluţie oscilantă iar în final acesta prezentând o

creştere nesemnificativă.

a. Evaluarea a scorului EuroQol termometrul de sănătate în funcţie de prezenţa

fracturilor iniţiale

Indicatorii statistici ai scorului EuroQol termometru de sănătate

Fracturi

iniţiale

Media

EuroQol


-95% +95%

Fără

fracturi

finale

iniţial 0.74 0.66 0.81 0.17 0.03 0.40 1.00 0.60 0.75 0.85

3 luni 0.69 0.61 0.77 0.21 0.04 0.10 1.00 0.50 0.70 0.80

6 luni 0.62 0.53 0.71 0.21 0.04 0.00 1.00 0.50 0.55 0.75

12

luni 0.67 0.58 0.76 0.22 0.04 0.10 1.00 0.50 0.70 0.80

Cu

fracturi

finale

iniţial 0.62 0.50 0.75 0.25 0.06 0.00 1.00 0.50 0.60 0.80

3 luni 0.73 0.65 0.81 0.15 0.04 0.50 1.00 0.60 0.70 0.80

6 luni 0.65 0.53 0.77 0.21 0.06 0.25 1.00 0.50 0.70 0.80

12

luni 0.67 0.61 0.73 0.11 0.03 0.50 0.80 0.60 0.65 0.80

Dacă iniţial scorul EuroQol termometru de sănătate prezenta valori semnificativ mai

mari în cazul pacienţilor fără fracturi iniţiale comparativ cu cei ce aveau fracturi iniţiale, după 12 luni scorul celor două grupe de pacienţi a prezentat aceleaşi valori. Practic, în cazul celor cu

28

fracturi iniţiale scorul a crescut, iar în cazul celor fără fracturi iniţiale scorul a scăzut semnificativ

(F=5.97, p=0.0448, 9%%CI).

b.Evaluarea a scorului EuroQol termometrul de sănătate în funcţie de prezenţa

fracturilor finale

Indicatorii statistici ai scorului EuroQol termometru de sănătate

Fracturi

finale

Media

EuroQol


-95% +95%

Fără

fracturi

finale

iniţial 0.68 0.60 0.77 0.22 0.04 0.00 1.00 0.53 0.70 0.85

3 luni 0.70 0.62 0.78 0.21 0.04 0.10 1.00 0.50 0.75 0.80

6 luni 0.63 0.55 0.71 0.19 0.04 0.25 1.00 0.50 0.55 0.75

12 luni 0.65 0.57 0.73 0.21 0.04 0.10 1.00 0.50 0.70 0.80

Cu

fracturi

finale

iniţial 0.69 0.58 0.81 0.20 0.05 0.30 1.00 0.60 0.75 0.80

3 luni 0.72 0.63 0.80 0.14 0.04 0.50 1.00 0.70 0.70 0.80

6 luni 0.63 0.48 0.78 0.24 0.07 0.00 0.90 0.55 0.70 0.75

12 luni 0.72 0.65 0.78 0.11 0.03 0.50 0.90 0.65 0.70 0.80

Evaluarea scorului în funcţie de prezenţa fracturilor finale a evidenţiat evoluţia scorului

EuroQol este diferită comparativ cu cea întâlnită în cazul evaluării fracturilor iniţiale. Astfel, dacă

iniţial valorile scorului erau comparabile, la finalul evaluării scorul EuroQol a înregistrat diferenţe semnificative între cele două grupe de pacienţi, scorul fiind mai mare în cazul celor cu fracturi

finale prezente şi mai mic în cazul celor cu fracturi finale absente. Concret, scorul în cazul absenţei

fracturilor finale a scăzut uşor, iar în cazul prezenţei fracturilor a crescut uşor însă nesemnificativ statistic (F=0.553, p=0.792, 9%%CI).

c. Evaluarea calitativă a scorului EuroQol termometrul de sănătate

Evaluarea scorului global EuroQol termometru de sănătate în funcţie de starea fracturilor EVALUARE CALITATIVĂ

A SCORULUI EuroQol termometru Total


Fracturile iniţiale,stabile fără deficit

funcţional

2 4 3 9

22.22% 44.44% 33.33%

Fără fracturi iniţiale/finale 6 9 7

22 27.27% 40.91% 31.82%

Fracturi persistente 1 2 0

3 33.33% 66.67% 0.00%

Fracturi noi/persistente 2 2 2

6 33.33% 33.33% 33.33%

Fracturi noi 3 0 2

5 60.00% 0.00% 40.00%

Total 14 17 14 45

Analiza calitativă ordinală a socului EuroQol evidenţiază faptul că o îmbunătăţire a

calităţii vieţii este cel mai frecvent întâlnită în cazul fracturilor noi (60%).

O frecvenţă ridicată a cazurilor în care calitatea vieţii este deteriorată s-a regăsit în

grupa pacienţilor la care fracturile cu deficit moderat au persistat (31,82%) ,cât și în cazul

pacienţilor la care fracturile iniţiale au fost stabile sau care nu au prezentat fracturi s-au înregistrat de asemenea frecvenţe ridicate (33,33% respectiv 33,33%).

Asocierea stării îmbunătăţite conform scorului EuroQol cu prezenţa fracturilor noi şi a stării deteriorate cu prezenţa fracturilor persistente demonstrează asocierea semnificativă între

starea fracturilor pacienţilor şi scorul de evaluare EuroQol (χ2=15.52, p=0.007, r=-0.625, 95%CI).

29

Evaluarea scorului EuroQol în funcţie de starea fracturilor iniţiale

EuroQol EVALUARE CALITATIVĂ A SCORULUI Total


Fără fracturi iniţiale 9 9 9

27 33.33% 33.33% 33.33%

Cu fracturi iniţiale 5 8 5

18 27.78% 44.44% 27.78%

Total 14 17 14

Tabelul V.144. Evaluarea scorului EuroQol în funcţie de starea fracturilor finale EuroQol EVALUARE CALITATIVĂ A SCORULUI Total


Fără fracturi finale 8 13 10

31 25.81% 41.94% 32.26%

Cu fracturi finale 6 4 4

14 42.86% 28.57% 28.57%

Total 14 17 14

3.Analiza corelaţională a scorului EQ-5D şi EuroQol termometru cu nivelurile

plasmatice de 25(OH)D

a. INITIAL

Rezultatele analizei corelaţionale au demonstrat existenţa unei corelaţii directe

semnificative între scorurile totale ale testelor EQ-5D (r=0.539, p=0.018, 95%CI), EuroQol

termometru (r=0.433, p=0.038, 95%CI) şi nivelurile plasmatice de 25(OHD) la momentul iniţial.

b. FINAL

Rezultatele analizei corelaţionale au demonstrat absenţa unei corelaţii semnificative

între scorurile totale ale testelor EQ-5D (r=0.314, p=0.0.58, 95%CI), EuroQol termometru (r=0.1130, p=0.493, 95%CI) şi nivelurile plasmatice de 25(OHD) la momentul final.

30

4. EVALUAREA SCORULUI QUALEFFO-41

A. DEPRESIE

Indicatorii statistici ai scorului QUALEFFO-41 - depresie QUALEFFO-41-

depresie Moment Media

scor


-95% +95%


stabile, fără deficit

funcţional

iniţial 0.64 0.53 0.75 0.14 0.41 0.87

3 luni 0.72 0.58 0.86 0.17 0.43 0.93

6 luni 0.57 0.39 0.75 0.23 0.00 0.81

12 luni 0.68 0.54 0.83 0.16 0.45 0.92

Fără fracturi

iniţiale/finale

iniţial 0.64 0.60 0.69 0.09 0.48 0.77

3 luni 0.63 0.58 0.67 0.10 0.45 0.80

6 luni 0.67 0.61 0.72 0.12 0.49 0.97

12 luni 0.63 0.56 0.71 0.15 0.35 0.95


cu deficit moderat

iniţial 0.61 0.35 0.86 0.10 0.52 0.72

3 luni 0.64 0.39 0.88 0.03 0.62 0.66

6 luni 0.57 0.12 0.84 0.09 0.57 0.57

12 luni 0.68 0.02 0.77 0.08 0.63 0.73

Fracturi

noi/persistente

iniţial 0.73 0.57 0.88 0.14 0.54 0.94

3 luni 0.69 0.54 0.84 0.14 0.55 0.91

6 luni 0.58 0.46 0.71 0.12 0.41 0.74

12 luni 0.68 0.52 0.85 0.16 0.51 0.92

Fracturi noi

iniţial 0.64 0.45 0.84 0.16 0.47 0.83

3 luni 0.63 0.43 0.82 0.16 0.50 0.80

6 luni 0.66 0.49 0.82 0.13 0.49 0.76

12 luni 0.68 0.39 0.96 0.23 0.44 0.95

Nu au fost înregistrate modificări semnificative (F=0.623, p=0.8838, 95%CI) ale scorului QUALEFFO ce evaluează starea de depresie a pacienţilor. Putem spune că rezultatele

indică o uşoară scădere a scorului în cazul pacienţilor cu fracturi noi asociate cu persistenţa altora

sau fracturi iniţiale stabile. În cazul pacienţilor cu fracturi persistente scorul de depresie al QUALEFFO prezintă o uşoară creştere, aspect similar şi în cazul pacienţilor a căror fracturi iniţiale

stabile.

a.Evaluarea a scorului QUALEFFO-41 – depresie în funcţie de prezenţa


Analiza cantitativă a valorilor scorului QUALEFFO-41 – depresie în funcţie de

prezenţa fracturilor iniţiale a evidenţiat absenţa unor diferenţe semnificative (p=0.227), la toate momentele evaluate, comparativ cu valorile înregistrate la pacienţii fără fracturi iniţiale.

b. Evaluarea a scorului QUALEFFO-41 – depresie în funcţie de prezenţa

fracturilor finale

În funcţie de prezenţa sau absenţa fracturilor finale scorul QUALEFFO-41 – depresie nu a

prezentat diferenţe semnificative la nici unul din momentele evaluate (p=0.951)

c. Evaluarea calitativă a scorului QUALEFFO-41-depresie

Nu există o asociere semnificativă între scorul QUALEFFO-41 - depresie şi starea

fracturilor în momentul evaluării (χ2=6.309, p=0.055793, r=0.052, 95%CI).

d. Apreciere în funcţie de starea fracturilor iniţiale

Analiza neparametrică demonstrează prezenţa diferenţelor semnificative a evaluării

scorului QUALEFFO-41 – depresie între pacienţii cu fracturi iniţiale prezente comparativ cu cei

fără fracturi iniţiale. Astfel, se remarcă o pondere crescută a cazurilor cu fracturi iniţiale prezente şi cu un scor QUALEFFO-41 – depresie ce indică stabilitate (77.7%), iar în cazul pacienţilor cu

fracturi absente sunt remarcate frecvenţe relativ crescute atât pentru scoruri ce indică îmbunătăţirea

(29.63%) stării (QUALEFFO-41 – depresie) cât şi pentru scoruri ce indică înrăutăţirea stării de depresie (29.63%).

31

e. Apreciere în funcţie de starea fracturilor finale

În cazul analizei fracturilor finale scorul QUALEFFO-41 – depresie nu prezintă o asociere semnificativă cu absenţa sau prezenţa acestora, ambele categorii având o evoluție

preponderent stabilă.

În concluzie se remarcă faptul că îmbunătăţirea scorului este cel mai frecvent regăsită în cazul absenţei fracturilor iniţiale (29.6%) şi finale (25.8%), iar o stare stabilă este întâlnită mai ales

în cazul pacienţilor cu fracturi iniţiale prezente (77.7%)

f. Analiza corelaţională a scorului QUALEFFO-41 - depresie cu nivelurile

plasmatice de 25(OH)D.

Nivelurile plasmatice de 25(OH)D – iniţiale -prezintă o corelaţie directă semnificativă cu scorul QUALEFFO-41 – depresie (r=0.64, p=0.006).

Analiza asocierii scorului QUALEFFO-41 - depresie cu nivelele plasmatice ale

25(OH)D – final- evidenţiază absenţa unei corelaţii semnificative (r=0.1201, p=0.466, 95%CI).

g. Analiza gradului de asociere a factorilor predictivi (sexul, vârsta, BMI, sezonul,

scorul T lombar, scorul T șold şi 25(OH)D) în modificarea stării pacienţilor

(QUALEFFO-41 – depresie)

Rezultatele privind calitatea vieţii în urma terapiei de administrarea a suplimentelor de

calciu şi vitamina D, a fost analizată privind o serie de factori, care pot influenţa calitatea vieţii

pacienţilor. Variabilele luate în studiu au fost: vârsta şi sexul pacienţilor, BMI, scorul T lombar, scorul T șold şi nivelul vitaminei D (25(OH)D). Pe baza rezultatelor se poate aprecia faptul că

nivelul vitaminei D (r=0.402, p=0.036) este cel mai important factor de care depinde scorul

QUALEFFO-41 – depresie. Sexul pacienţilor (r=0.0029, p=0.976), vârsta pacienţilor, sezonul (r=0.040, p=0.641), BMI, scorul T lombar şi T șold, nu influenţează semnificativ scorul

QUALEFFO-41 – depresie.

Scorul QUALEFFO-41 – depresie este influenţat semnificativ doar de valoarea nivelului de vitamină D (r=-0.402, p=0.036, 95%CI).

Parametrii estimaţi în aprecierea raportului de şansă a modificării QUALEFFO-41 – depresie în funcţie de factorii predictivi luaţi în studiu

fracturi –

Param.

fracturi –

Std.Err

-95.00%

- Cnf.Lmt

+95.00%

- Cnf.Lmt

fracturi –

Beta (ß)

fracturi –

St.Err.ß

-95.00% -

Cnf.Lmt

+95.00% -

Cnf.Lmt

Intercept 101.6428 1.226492 99.21565 104.0700

sezon 0.0297 0.063610 -0.09620 0.1556 0.040831 0.087499 -0.132327 0.213988

25(OH)D[nmol/L] -0.0030 0.001415 -0.00578 -0.0002 -0.402875 0.096230 -0.593312 -0.012439

Vârstă 0.0105 0.011896 -0.01302 0.0341 0.080902 0.091502 -0.100177 0.261981

Sexul pacienţilor 0.0051 0.172458 -0.33619 0.3464 0.002912 0.098483 -0.191982 0.197807

BMI -0.0208 0.021073 -0.06254 0.0209 -0.115135 0.116439 -0.345564 0.115295

Scor T lombar -0.0566 0.071788 -0.19867 0.0855 -0.081460 0.103313 -0.285914 0.122993

Scor T șold 0.0967 0.093942 -0.08921 0.2826 0.125740 0.122162 -0.116014 0.367494

32

B. DURERE

Indicatorii statistici ai scorului QUALEFFO-41 - durere

QUALEFFO-41 -

durere Moment Media

scor


-95% +95%



funcţional

iniţial 56.9 34.2 79.6 29.5 20.0 92.0

3 luni 42.0 21.5 62.5 24.5 20.0 76.0

6 luni 46.0 27.6 64.4 22.0 20.0 72.0

12 luni 44.0 15.3 72.7 31.1 20.0 88.0

Fără fracturi

iniţiale/finale

iniţial 55.2 44.4 65.9 22.3 20.0 92.0

3 luni 56.9 48.2 65.7 19.8 20.0 88.0

6 luni 57.3 46.6 68.0 22.2 20.0 96.0

12 luni 54.0 42.2 65.8 25.1 20.0 88.0


deficit moderat

iniţial 74.7 18.2 81.2 22.7 56.0 100.0

3 luni 66.0 61.1 93.1 14.1 56.0 76.0

6 luni 44.0 32.2 87.5 0.0 44.0 44.0

12 luni 58.0 24.8 64.8 53.7 20.0 96.0

Fracturi

noi/persistente

iniţial 54.0 37.1 70.9 16.1 24.0 68.0

3 luni 51.3 24.1 78.6 26.0 20.0 80.0

6 luni 46.7 25.2 68.2 20.5 20.0 72.0

12 luni 52.7 23.1 82.3 28.2 20.0 92.0

Fracturi noi

iniţial 36.0 15.8 56.2 16.2 20.0 56.0

3 luni 40.0 11.0 69.0 23.3 20.0 76.0

6 luni 38.4 3.4 73.4 28.2 20.0 84.0

12 luni 27.2 7.2 47.2 16.1 20.0 56.0

În cazul pacienţilor cu fracturi noi sau a celor cu fracturi persistente cu deficit

funcțional moderat sau fără deficit funcțional valoarea scorului a scăzut semnificativ, remarcându-

se astfel o îmbunătăţire a calităţii vieţii. Valorile medii ale scorul se menţin stabile în cazul pacienților fără fracturi sau la cei care au asociate atât fracturi noi, fracturi persistente sau au rămas

stabile cele inițiale.

a.Evaluarea a scorului QUALEFFO-41 -DURERE în funcţie de prezenţa fracturilor

iniţiale

Evaluarea a scorului QUALEFFO-41 -durere în funcţie de prezenţa sau absenţa fracturilor

iniţiale a demonstrat existenţa unor diferenţe semnificative la momentul iniţial când scorul QUALEFFO-41 –durere prezintă valori semnificativ mai mari la pacienţii cu fracturi iniţiale

prezente.

b. Evaluarea a scorului QUALEFFO-41-durere în funcţie de prezenţa fracturilor finale

Scorul QUALEFFO-41-durere prezintă valori semnificativ mai mari la pacienții fără fracturi

finale.

c. Evaluarea calitativă a scorului QUALEFFO-41 - durere

Calitatea vieţii îmbunătăţită s-a regăsit în cazul pacienţilor cu fracturi noi/persistente cu

deficit funcțional moderat în proporţie de 50%, iar deteriorată s-a regăsit în special la pacienții fără

fracturi sau la cei cu fracturi inițiale stabile (χ2=8.82, p=0.018, r=0.604, 95%CI). d. Aprecierea QUALEFFO-41 - durere în funcţie de starea fracturilor iniţiale/finale

Se remarcă faptul că din numărul pacienţilor ce au prezentat iniţial fracturi 44.44% au

prezentat la finalul studiului o stare îmbunătăţită din punct de vedere al durerii (QUALEFFO-41 – durere), în timp ce 40.74% din pacienţii ce nu prezentau iniţial fracturi declară că starea a fost

stabilă. Analiza neparametrică demonstrează absenţa diferenţelor semnificative a evaluării scorului

QUALEFFO-41 – durere între pacienţii cu fracturi iniţiale prezente comparativ cu cei fără fracturi iniţiale.

33

În cazul fracturilor finale prezente pacienţii lotului de studiu susţin în proporţie de

42.86% că starea lor din punct de vedere al durerii s-a îmbunătățit (QUALEFFO-41 – durere) şi doar 14.29% susţin că aceasta s-a deteriorat. În cazul pacienţilor fără fracturi finale sunt remarcate

ponderi comparative ale stării îmbunătăţite (32.26%), stabile (35.48%) şi deteriorate (32.26%). În

cazul analizei fracturilor finale scorul QUALEFFO-41 – durere prezintă o asociere semnificativă cu absenţa sau prezenţa acestora. Se remarcă faptul că îmbunătăţirea scorului este cel mai frecvent

regăsită în cazul prezenţei fracturilor iniţiale (44.4%) şi finale (42.86%), iar o stare deteriorată este

întâlnită în cazul pacienţilor cu fracturi finale absente (32.26%). Ponderea scăzută a stării deteriorate în rândul pacienţilor cu fracturi finale prezente

(14.29%) comparativ cu cea întâlnită la pacienţii cu fracturi iniţiale prezente (22.2%),

demonstrează influenţa pozitivă a administrării suplimentului de vitamina D şi calciu, pacienţii care au avut iniţial fracturi au perceput o îmbunătăţire a stării lor din punct de vedere a durerii

(QUALEFFO-41 – durere).

e. Analiza corelaţională a scorului QUALEFFO-41 - durere cu nivelurile plasmatice

de 25(OH)D - INIŢIAL

Este remarcată o corelaţie inversă semnificativă (r=-0.46, p=0.005, 95%CI) între

valorile 25(OH)D şi scorul QUALEFFO-41 – durere, ceea ce demonstrează faptul că iniţial valorile crescute ale 25(OH)D s-au asociat semnificativ cu valorile scăzute ale scorului

QUALEFFO-41 – durere.

f. Analiza corelaţională a scorului QUALEFFO-41 - durere cu nivelurile plasmatice

de 25(OH)D - FINAL

La finalul perioadei de evaluare corelaţia inversă dintre scorul QUALEFFO-41 – durere

şi nivelul 25(OH)D se menţine, însă scade din intensitate, posibil datorită faptului că valorile 25(OH)D au atins la majoritatea pacienților nivelul optim.



(QUALEFFO-41 – durere)

Rezultatele privind calitatea vieţii din punct de vedere al scorului QUALEFFO-41 – durere în urma terapiei de administrarea a suplimentelor de calciu şi vitamina D, au fost analizate

privind o serie de factori cum ar fi: vârsta şi sexul pacienţilor, BMI, scorul T lumbar, scorul T șold

şi nivelul vitaminei D (25(OH)D). Pe baza rezultatelor se poate aprecia faptul că valoarea BMI (r=-0.302, p=0.0071) este

cel mai important factor de care depinde scorul QUALEFFO-41 – durere, acesta fiind urmat de

scorul T lombar (r=--0.215, p=0.0299) şi de vârsta pacienților (r=-0.17, p=0.046).

34

C. ACTIVITĂŢI ZILNICE

Indicatorii statistici ai scorului QUALEFFO-41 – activităţi zilnice

Moment Media

scor


-95% +95%



funcţional

iniţial 35.6 26.1 45.1 12.4 25.0 65.0

3 luni 30.0 23.7 36.3 7.6 20.0 40.0

6 luni 30.6 19.4 41.9 13.5 20.0 60.0

12 luni 44.0 15.3 72.7 31.1 20.0 88.0

Fără fracturi

iniţiale/finale

iniţial 33.2 27.6 38.7 11.5 20.0 75.0

3 luni 33.1 27.8 38.5 12.0 20.0 80.0

6 luni 30.3 26.1 34.4 8.6 20.0 55.0

12 luni 54.0 42.2 65.8 25.1 20.0 88.0


cu deficit funcțional

moderat

iniţial 35.0 12.3 72.3 15.0 20.0 50.0

3 luni 35.0 28.5 98.5 7.1 30.0 40.0

6 luni 25.0 14.2 54.2 0.2 25.0 25.0

12 luni 58.0 24.8 74.8 53.7 20.0 96.0

Fracturi

noi/persistente

iniţial 31.7 23.1 40.2 8.2 20.0 40.0

3 luni 32.3 22.9 41.8 9.0 20.0 40.0

6 luni 30.8 21.8 39.9 8.6 20.0 40.0

12 luni 52.7 23.1 82.3 28.2 20.0 92.0

Fracturi noi

iniţial 37.0 17.6 56.4 15.7 20.0 60.0

3 luni 37.0 15.7 58.3 17.2 20.0 65.0

6 luni 32.0 17.7 46.3 11.5 20.0 50.0

12 luni 27.2 7.2 47.2 16.1 20.0 56.0

Valorile scorului QUALEFFO-41 pentru activităţi zilnice a crescut semnificativ la

aproape toate grupele de pacienţi, ceea ce demonstrează o scădere importantă a calităţii vieţii acestora (F=2.286, p=0.003136, 95%CI). Singura grupă de pacienţi pentru care s-a înregistrat o

scădere a scorului (o îmbunătăţire a calităţii vieţii) a fost grupa pacienţilor la care s-au înregistrat

fracturi noi deşi iniţial aceştia nu prezentau fracturi.

a. Evaluarea a scorului QUALEFFO-41 – activităţi zilnice în funcţie de prezenţa


Valorile scorului au crescut semnificativ la ambele grupe de pacienţi (F=4.33, p=0.000205, 95%CI).

b. Evaluarea a scorului QUALEFFO-41 – activităţi zilnice în funcţie de prezenţa

fracturilor finale Scorul QUALEFFO-41 – activităţi zilnice prezintă diferenţe semnificative atât în

dinamică (între valorile iniţiale, 3 luni, 6 luni şi 12 luni) cât şi între valorile înregistrate în cazul

pacienţilor fără fracturi finale comparativ cu valorile cazurilor ce prezintă fracturi finale.

c. Evaluarea calitativă a scorului QUALEFFO-41 – activităţi zilnice

Îmbunătăţirea activităţilor zilnice a fost întâlnită la 4 din cei 5 pacienți ( 80%) cu

fracturi noi, iar deteriorarea stării a fost semnalată în cazul pacienţilor cu fracturi persistente cu deficit funcțional moderat (χ2=19.26, p=0.03, r=0.485, 95%CI).

d. Aprecierea QUALEFFO-41 - activităţi zilnice în funcţie de starea fracturilor

iniţiale/finale

În cazul pacienţilor cu fracturi iniţiale prezente frecvenţa cazurilor cu stare îmbunătăţită

este uşor mai mare (38.89%) însă frecvenţa celor cu stare stabilă este semnificativ mai mare

(16.67% vs. 7.41%), aspect ce poate fi interpretat ca fiind efectul pozitiv al terapiei. Frecvenţa uşor mai mare a cazurilor la care s-a regăsit o deteriorare a stării privind activităţile zilnice în cazul

celor cu fracturi iniţiale absente (55.56% vs. 44.4%) nu induce o asociere semnificativă între

prezenţa/absenţa fracturilor iniţiale şi deteriorarea scorului privind activităţile zilnice.

35

Analiza neparametrică demonstrează absenţa diferenţelor semnificative a evaluării scorului

QUALEFFO-41 – activităţi zilnice între pacienţii cu fracturi iniţiale prezente comparativ cu cei fără fracturi iniţiale.

În cazul fracturilor finale prezente pacienţii lotului de studiu susţin în proporţie de

42.86% că starea lor din punct de vedere al activităţilor zilnice s-a îmbunătățit (QUALEFFO-41 – activităţi zilnice) şi doar 14.29% susţin că aceasta a fost stabilă. În cazul pacienţilor fără fracturi

finale sunt remarcate ponderi comparative ale evoluţiei scorului cu cele regăsite în cazul prezenţei

fracturilor finale, rezultatele demonstrând că nu există o asociere semnificativă între prezenţa fracturilor finale şi rezultatul evaluării scorului privind activităţile zilnice.

e. Analiza corelaţională a scorului QUALEFFO-41 - activităţi zilnice cu nivelurile

plasmatice de 25(OH)D - INIŢIAL

Este remarcată o corelaţie inversă moderată (r=-0.33, p=0.047, 95%CI) între valorile

25(OH)D iniţiale şi scorul QUALEFFO-41 – activităţi zilnice, ceea ce demonstrează faptul că

iniţial valorile crescute ale 25(OH)D s-au asociat cu valorile scăzute ale scorului QUALEFFO-41 – activităţi zilnice.

f. Analiza corelaţională a scorului QUALEFFO-41 - activităţi zilnice cu nivelurile

plasmatice de 25(OH)D - FINAL

La finalul perioadei de evaluare, când valoarea 25(OH)D a atins un nivel optim la

majoritatea pacienților, corelaţia inversă dintre scorul QUALEFFO-41 – activităţi zilnice şi nivelul

25(OH)D se menţine însă scade din intensitate.



(QUALEFFO-41 – activităţi zilnice)

Pe baza rezultatelor se poate aprecia faptul că nivelul vitaminei D (r=-0.317, p=0.0003),

vârsta pacienţilor (r=-0.273, p=0.001), sexul pacienţilor (r=-0.186, p=0.0377), scorul T lombar şi T

șold sunt factori importanţi ce influenţează evoluţia scorului QUALEFFO-41 pentru activităţi zilnice.

36

D. ACTIVITĂŢI CASNICE

Indicatorii statistici ai scorului QUALEFFO-41 – activităţi casnice

Moment Media

scor


-95% +95%


fără deficit funcţional

iniţial 30.67 14.62 46.72 20.88 20.00 84.00

3 luni 29.50 18.20 40.80 13.51 20.00 52.00

6 luni 33.50 16.18 50.82 20.72 20.00 80.00

12 luni 34.29 13.16 55.41 22.85 20.00 84.00

Fără fracturi

iniţiale/finale

iniţial 34.74 28.41 41.07 13.14 20.00 76.00

3 luni 42.00 32.94 51.06 20.42 20.00 100.00

6 luni 33.68 28.49 38.88 10.78 20.00 52.00

12 luni 41.20 32.19 50.21 19.25 20.00 84.00



moderat

iniţial 41.33 18.39 64.28 9.24 36.00 52.00

3 luni 48.00 35.30 51.30 22.63 32.00 64.00

6 luni 56.00 25.31 69.32 8.97 56.00 56.00

12 luni 52.00 11.18 102.82 5.66 48.00 56.00

Fracturi

noi/persistente

iniţial 32.67 18.51 46.82 13.49 20.00 52.00

3 luni 39.33 21.25 57.42 17.24 20.00 60.00

6 luni 32.00 22.07 41.93 9.47 20.00 40.00

12 luni 35.33 21.95 48.72 12.75 20.00 48.00

Fracturi noi

iniţial 41.60 12.30 70.90 23.60 20.00 72.00

3 luni 47.20 11.84 82.56 28.48 20.00 88.00

6 luni 41.60 16.37 66.83 20.32 20.00 60.00

12 luni 45.60 4.86 86.34 32.81 20.00 100.00

În cazul fracturilor persistente s-a remarcat o deteriorare semnificativă a scorurilor

privind activităţile casnice (F=15.736, p=0.00773, 95%CI), aspect regăsit şi în grupul pacienţilor ce

au prezentat fracturi noi. Pentru pacienţii fără fracturi, cu fracturi noi însoţite de fracturi persistente şi/sau fracturi ce au dispărut în perioada evaluată este remarcată o menţinere a valorilor scorurilor.

a.Evaluarea a scorului QUALEFFO-41 – activităţi casnice în funcţie de prezenţa


În cadrul evaluării comparative a cazurilor ce au prezentat sau nu fracturi iniţiale

rezultatele au relevat menţinerea scorurilor în aceleaşi limite, neexistând diferențe semnificative (F=0.904, p=0.5044, 95%CI) între valorile medii ale scorurilor finale comparativ cu cele iniţiale în

niciunul din cele două grupuri de pacienţi.

b. Evaluarea a scorului QUALEFFO-41 – activităţi casnice în funcţie de prezenţa

fracturilor finale

Valorile scorului QUALEFFO-41 - activităţi casnice nu prezintă diferenţe semnificative

nici în evoluţie şi nici între cele două grupe de pacienţi (cu/fără fracturi finale). c. Evaluarea calitativă a scorului QUALEFFO-41 – activităţi casnice

O frecvenţă ridicată a cazurilor cu stare îmbunătăţită din punct de vedere a activităţilor

casnice (χ2=10.26, p=0.0246, r=0.498, 95%CI) este întâlnită în cazul pacienţilor cu fracturi noi (40%) sau fracturi persistente (33.3%). Starea deteriorată a fost întâlnită cel mai frecvent în rândul

pacienţilor fără fracturi (50%).

d. Aprecierea QUALEFFO-41 - activităţi casnice în funcţie de starea fracturilor

iniţiale/finale Studiul evidenţiază o frecvenţă mai mare a cazurilor la care scorul QUALEFFO-41

privind activităţile casnice indică o îmbunătăţire în cazul pacienţilor fără fracturi iniţiale (29.63%). În grupul de pacienţi cu fracturi iniţiale prezente s-au identificat 61.11% cu stare stabilă, valoare

37

semnificativ mai mare comparativ cu frecvenţa acestui scor în grupul de pacienţi fără fracturi

iniţiale (22.22%). Luând în consideraţie starea stabilă şi îmbunătățită în cele două grupuri analizate se

constată faptul că 72.2% din pacienţii cu fracturi iniţiale prezente au avut o evoluţie favorabilă,

valoare mai mare comparativ cu frecvenţa de 51.85% întâlnită în grupul pacienţilor cu fracturi iniţiale absente. Există o corelaţie semnificativă între evaluarea scorului QUALEFFO-41 privind

activităţile casnice şi prezenţa/absenţa fracturilor iniţiale (χ2=28.44, p=0.000, r=0.67, 95%CI).

Starea îmbunătățită a prezentat frecvenţe comparabile în ambele grupuri de pacienţi (fracturi finale prezente/absente; 21.43% vs. 22.58%), în timp ce stare deteriorată din punct de

vedere a activităţilor casnice a fost regăsită cel mai frecvent în rândul pacienţilor cu fracturi finale

absente (45.16%). În concluzie, se remarcă faptul că în cazul scorului QUALEFFO-41 - activităţi casnice

frecvenţa pacienţilor cu stare deteriorată este uşor mai ridicată în grupul pacienţilor fără fracturi

iniţiale sau finale, iar o frecvenţă mare se regăseşte în cazul prezenţei fracturilor iniţiale sau finale. e. Analiza corelaţională a scorului QUALEFFO-41 - activităţi casnice cu nivelurile


Este remarcată o corelaţie inversă moderată (r=-0.43, p=0.0366, 95%CI) între valorile 25(OH)D iniţiale şi scorul QUALEFFO-41 – activităţi casnice, ceea ce demonstrează faptul că

iniţial valorile crescute ale 25(OH)D s-au asociat cu valorile scăzute ale scorului QUALEFFO-41 –

activităţi casnice. f. Analiza corelaţională a scorului QUALEFFO-41 - activităţi casnice cu nivelurile


La finalul perioadei de evaluare corelaţia inversă dintre scorul QUALEFFO-41 – activităţi casnice şi nivelul 25(OH)D se menţine însă scade din intensitate (r=-0.31, p=0.041),

posibil datorită faptului că valorile 25OHD au atins la majoritatea pacienților nivelul optim.



(QUALEFFO-41 – activităţi casnice)

Rezultate analizei demonstrează faptul că nivelul 25(OH)D (=-0.31), vârsta (=-0.27),

sexul pacienţilor (=-0.18), scorul T lombar (=-0.19) şi scorul T șold (=0.28) determină modificarea scorului QUALEFFO-41 – activităţi zilnice.

38

E. FUNCŢIA FIZICĂ - MOBILITATE

Indicatorii statistici ai scorului QUALEFFO-41 – mobilitate fizică

Moment Media

scor

Media Dev.std Min Max -95% -95%

Fracturile iniţiale fără

deficit funcţional

iniţial 36.80 21.38 52.22 20.05 20.00 82.80

3 luni 32.45 22.04 42.86 12.45 20.00 57.20

6 luni 38.80 22.98 54.62 18.93 20.00 75.00

12 luni 34.69 21.50 47.87 14.26 20.00 60.00

Fără fracturi

iniţiale/finale

iniţial 41.01 34.48 47.54 13.54 20.00 77.20

3 luni 44.90 37.56 52.24 16.56 20.00 80.00

6 luni 42.80 36.78 48.82 12.48 20.00 62.60

12 luni 43.93 35.94 51.92 17.07 20.00 80.00

Fracturi persistente cu

deficit funcțional moderat

iniţial 42.87 18.91 54.64 24.87 25.80 71.40

3 luni 48.50 11.65 85.35 4.10 45.60 51.40

6 luni 40.00 25.61 54.31 4.52 40.00 40.00

12 luni 50.10 35.79 75.99 31.82 27.60 72.60

Fracturi noi/persistente

iniţial 33.70 21.22 46.18 11.90 20.00 48.00

3 luni 40.90 28.52 53.28 11.79 25.60 54.20

6 luni 41.73 22.90 60.57 17.95 20.00 67.60

12 luni 38.37 26.16 50.57 11.63 25.00 52.60

Fracturi noi

iniţial 40.00 11.83 68.17 22.69 20.00 65.80

3 luni 41.64 16.79 66.49 20.01 20.00 68.40

6 luni 44.04 28.13 59.95 12.82 27.60 57.60

12 luni 38.08 15.23 60.93 18.40 22.60 67.60

Grupele de pacienţi la care s-a înregistrat o scădere uşoară a scorului mediu şi la care se

poate vorbi de o uşoară îmbunătăţire a calităţii vieţii pentru domeniul mobilităţii fizice, au fost cea

la care s-au înregistrat fracturi noi şi cea cu fracturi iniţiale stabile, fără deficit funcțional, însă modificările scorului mediu sunt nesemnificative statistic.

a. Evaluarea a scorului QUALEFFO-41 – mobilitate fizică în funcţie de prezenţa


Valorile medii ale scorului de calitate a vieţii privind mobilitatea fizică sunt uşor mai

mici în cazul pacienţilor cu fracturi finale prezente, însă modificările înregistrate pe parcursul

studiului sunt nesemnificative (F=0.64, p=0.719, 95%CI) în ambele grupe de pacienţi.

b. Evaluarea a scorului QUALEFFO-41 - mobilitate fizică în funcţie de prezenţa

fracturilor finale

Rezultatele analizei valorilor medii ale scorului calităţii vieţii privind mobilitatea fizică evidenţiază aceleaşi evoluţii ca şi în cazul prezenţei fracturilor iniţiale prin absenţa unor modificări

semnificative (F=0.156, p=0.992, 95%CI) atât pe parcursul desfăşurării studiului cât şi între

grupuri.

c. Evaluarea calitativă a scorului QUALEFFO-41 - mobilitate fizică

Îmbunătăţirea calităţii vieţii privind mobilitatea fizică a fost regăsită cel mai frecvent în

cazul pacienţilor cu fracturi noi (40%) şi în cazul celor cu fracturi persistente (33.3%) iar o stare deteriorată a fost regăsită în cazul pacienţilor cu fracturi noi asociate cu fracturi persistente şi sau

fracturi ce au dispărut în perioada studiului (66.67%). Statistic însă a fost demonstrat faptul că nu

există o asociere semnificativă între rezultatul şi evoluţia acestui segment evaluat şi felul fracturii (χ2=6.22, p=0.6222, r=-0.0913, 95%CI).

d. Aprecierea QUALEFFO-41 - mobilitate fizică în funcţie de starea fracturilor

iniţiale/finale

O stare îmbunătăţită din punct de vedere al mobilităţii fizice a fost întâlnită la pacienţii

fără fracturi iniţiale (33.3%), starea stabilă a fost regăsită mai frecvent la pacienţii cu fracturi

iniţiale prezente (38.89%), iar starea deteriorată a fost întâlnită în procente comparabile în ambele grupe de pacienți.

Aceste rezultate demonstrează asocierea semnificativă între starea fracturilor iniţiale şi

evoluţia scorului QUALEFFO-41 - mobilitate fizică (χ2=6.97, p=0.030, r=0.37, 95%CI).

39

e. Analiza corelaţională a scorului QUALEFFO-41 - mobilitate fizică cu nivelurile


Rezultatele analizei corelaţionale indică prezenţa unei corelaţii inverse semnificative

(r=-0.44, p=0.007, 95%CI) între valorile 25(OH)D iniţiale şi scorul QUALEFFO-41 – mobilitate

fizică, ceea ce demonstrează faptul că iniţial valorile crescute ale 25(OH)D s-au asociat cu valorile scăzute ale scorului QUALEFFO-41 – mobilitate fizică.

f. Analiza corelaţională a scorului QUALEFFO-41 - mobilitate fizică cu nivelurile


La finalul perioadei de evaluare corelaţia inversă dintre scorul QUALEFFO-41 –

mobilitate fizică şi nivelul 25(OH)D se menţine însă scade din intensitate (r=-0.28, p=0.079),

posibil datorită faptului că valorile 25(OH)D au atins la majoritatea pacienților nivelul optim.



(QUALEFFO-41 – mobilitate fizică)

Pe baza rezultatelor se poate aprecia faptul că nivelul vitaminei D (r=-0.238, p=0.042) şi

sexul pacienţilor (r=-0.29, p=0.0022) sunt factori importanţi ce influenţează evoluţia scorului

QUALEFFO-41 pentru mobilitate fizică. Și scorul T lombar se află la limita semnificației statistice pentru influențarea scorului QUALEFFO-41 pentru mobilitate fizică.

F. ACTIVITĂȚI SOCIALE Indicatorii statistici ai scorului QUALEFFO-41 – activităţi sociale

Moment Media

scor


-95% -95%


fără deficit

funcțional

iniţial 56.31 44.20 68.42 15.76 36.00 84.00

3 luni 61.20 50.21 72.19 13.14 42.80 77.80

6 luni 57.63 39.53 75.72 21.64 31.40 88.20

12 luni 67.91 37.25 98.58 33.16 1.60 100.00

Fără fracturi

iniţiale/finale

iniţial 60.31 51.96 68.65 17.31 20.00 84.40

3 luni 65.51 58.01 73.01 16.92 26.60 95.40

6 luni 55.39 46.50 64.28 18.44 23.80 94.20

12 luni 61.52 52.34 70.70 19.61 33.40 100.00


iniţial 59.40 40.76 78.04 7.50 54.20 68.00

3 luni 61.30 41.62 64.22 11.46 53.20 69.40

6 luni 61.00 38.64 71.24 2.65 61.00 61.00

12 luni 60.90 49.46 72.34 1.27 60.00 61.80

Fracturi

noi/persistente

iniţial 62.73 43.29 82.18 18.53 42.80 94.20

3 luni 76.77 61.35 92.19 14.69 60.00 96.00

6 luni 55.37 42.85 67.89 11.93 37.20 68.00

12 luni 62.97 37.70 88.23 24.07 35.20 96.00

Fracturi noi

iniţial 62.80 40.14 85.46 18.25 40.00 84.60

3 luni 63.60 45.79 81.41 14.34 46.40 77.20

6 luni 61.40 42.36 80.44 15.33 46.20 82.00

12 luni 53.84 28.98 78.70 20.02 37.20 88.60

Rezultatele analizei au evidenţiat faptul că există diferenţe semnificative între evoluţiile valorilor medii ale scorului de calitate a vieţii ce priveşte activitatea socială (F=21.57,

p=0.0092, 95%CI). Diferenţe importante apar şi între grupele de pacienţi. Astfel, dacă în

cazul pacienţilor cu fracturi noi scorul privind activităţile sociale a scăzut semnificativ, în cazul pacienţilor cu fracturi ce au dispărut scorul privind activităţile sociale a crescut

semnificativ (p=0.0375973). În cazul fracturilor persistente calitatea vieții pacienţilor a scăzut

semnificativ.

a. Evaluarea a scorului QUALEFFO-41 – activităţi sociale în funcţie de prezenţa


40

Dacă comparam evoluţia calității vieţii în funcţie de activităţile sociale, constatăm

faptul că evoluţia scorurilor medii nu a prezentat modificări semnificative (F=0.91, p=0.74972, 95%CI).

b. Evaluarea a scorului QUALEFFO-41 – activităţi sociale în funcţie de prezenţa

fracturilor finale

Rezultatele analizei valorilor medii ale scorului calităţii vieţii privind activitatea socială

evidenţiază aceleaşi evoluţii ca şi în cazul prezenţei fracturilor iniţiale prin absenţa unor modificări

semnificative (F=0.99, p=0.433, 95%CI) atât pe parcursul desfăşurării studiului cât şi între grupuri.

c. Evaluarea calitativă a scorului QUALEFFO-41 Analiza corelaţională evidenţiază faptul că îmbunătăţire calităţii vieţii a fost cel mai

frecvent întâlnită în cazul pacienţilor fără fracturi (χ2=24.9, p=0.0.036, r=0.36, 95%CI), iar stare deteriorată a fost regăsită în cazul pacienţilor cu fracturi iniţiale dispărute.

d. Aprecierea QUALEFFO-41 – activităţi sociale în funcţie de starea fracturilor

iniţiale/finale

În cazul fracturilor iniţiale absente este remarcată o frecvenţă mai mare a stării

îmbunătăţite a scorului QUALEFFO-41 privind activităţile sociale (37.04%). Frecvenţa crescută a

stării stabile şi deteriorate a fost regăsită în cazul pacienţilor cu fracturi iniţiale prezente. Rezultatele nu au fost semnificative statistic.

Aceste rezultate demonstrează absenţa asocierea semnificative dintre starea fracturilor

iniţiale şi evoluţia scorului QUALEFFO-41 - activităţi sociale (χ2=4.53, p=0.103, r=0.198, 95%CI).

Evoluţia pacienţilor din cele două grupuri (fracturi finale absente/prezente) a fost

diferită, frecvenţe superioare fiind întâlnite pentru grupul pacienţilor cu fracturi finale absente pentru starea îmbunătăţită (35.48%) şi deteriorată (41.94%). În cazul fracturilor finale prezente

64.29% din cazuri au prezentat o evoluţie stabilă a QUALEFFO-41 - activităţi sociale.

e. Analiza corelaţională a scorului QUALEFFO-41 - activităţi sociale cu nivelurile


Rezultatele analizei corelaţionale indică prezenţa unei corelaţii inverse semnificative (r=-0.32, p=0.0359, 95%CI) între valorile 25(OH)D iniţiale şi scorul QUALEFFO-41 – activităţi

sociale, ceea ce demonstrează faptul că iniţial valorile crescute ale 25(OH)D s-au asociat cu

valorile scăzute ale scorului QUALEFFO-41 – activităţi sociale. f. Analiza corelaţională a scorului QUALEFFO-41 - activităţi sociale cu nivelurile


La finalul perioadei de evaluare corelaţia inversă dintre scorul QUALEFFO-41 – activităţi sociale şi nivelul 25(OH)D este foarte slabă, nesemnificativă (r=-0.084, p=0.608), posibil

datorită faptului că valorile 25(OH)D au atins la majoritatea pacienților nivelul optim.



(QUALEFFO-41 – activităţi sociale)

Pe baza rezultatelor se poate aprecia faptul că vârsta pacienţilor (r=0.368, p=0.000033) este factorul important ce influenţează evoluţia scorului QUALEFFO-41 pentru

activităţi sociale. Corelaţia parţială pozitivă indică faptul că pentru vârste înaintate

valoarea scorului QUALEFFO-41 - activităţi sociale creşte; concret, la pacienţii cu vârste înaintate întâlnim un status deteriorat din punct de vedere al activităţilor sociale

deşi aceştia au urmat terapia cu suplimente de Ca şi vitamina D.

41

G. APRECIEREA STĂRII DE SĂNĂTATE ÎN ANSAMBLU

Indicatorii statistici ai scorului QUALEFFO-41 – stare sănătate

Moment Media

scor


-95% -95%


fără deficit

funcţional

iniţial 67.38 51.69 83.06 20.40 40.00 100.00

3 luni 57.45 39.05 75.85 22.01 26.60 93.40

6 luni 66.65 49.82 83.48 20.13 33.40 100.00

12 luni 77.71 62.81 92.61 19.39 40.00 100.00

Fără fracturi

iniţiale/finale

iniţial 59.91 52.23 67.58 15.92 26.60 93.40

3 luni 62.09 54.82 69.36 16.39 26.60 100.00

6 luni 57.92 50.73 65.10 14.91 33.40 86.60

12 luni 68.01 61.08 74.94 15.62 40.00 100.00


iniţial 73.33 29.39 117.27 17.69 60.00 93.40

3 luni 63.30 48.89 75.49 23.62 46.60 80.00

6 luni 80.00 35.21 91.30 11.32 80.00 80.00

12 luni 68.93 15.66 122.20 21.44 53.40 93.40

Fracturi

noi/persistente/

dispar

iniţial 73.30 53.55 93.05 18.82 40.00 93.20

3 luni 64.40 48.03 80.77 15.60 46.60 80.00

6 luni 61.13 43.73 78.53 16.58 40.00 80.00

12 luni 68.87 43.96 93.77 23.73 40.00 100.00

Fracturi noi

iniţial 73.28 41.70 104.86 25.43 46.60 100.00

3 luni 70.60 43.98 97.22 21.44 53.20 100.00

6 luni 73.36 46.54 100.18 21.60 53.40 100.00

12 luni 76.00 53.67 98.33 17.99 53.40 100.00

Şi în cadrul acestui scor de calitate a vieţii ce priveşte evaluarea stării de sănătate

(F=21.007, p=0.0045, 95%CI) sunt remarcate evoluţii diferite în funcţie de grupa de pacienţi. Astfel, în cazul pacienţilor cu fracturi noi, valorile scorului se menţin aproximativ constante

(p=0.3089835451); în cazul pacienţilor fără fracturi şi al celor la care fracturile dispar scorul creşte

semnificativ (p=0.016179480), iar în cazul pacienţilor la care fracturile persistă valorile scorului de evaluare a stării de sănătate scad uşor însă nesemnificativ statistic (p=0.280680659).

a. Evaluarea a scorului QUALEFFO-41 – stare de sănătate în funcţie de prezenţa


Dacă comparam evoluţia calității vieţii în funcţie de percepţia stării de sănătate,

constatăm faptul că evoluţia scorurilor medii nu a prezentat modificări semnificative între grupurile de pacienţi cu/fără fracturi iniţiale (F=1.34, p=0.233, 95%CI).

b. Evaluarea a scorului QUALEFFO-41 – stare de sănătate în funcţie de prezenţa

fracturilor finale

Rezultatele analizei valorilor medii ale scorului calităţii vieţii privind starea de sănătate

evidenţiază evoluţii diferite (F=23.75, p=0.0099, 95%CI) în funcţie de prezenţa sau absenţa

fracturilor finale, fiind înregistrată o creştere semnificativă a scorului în cazul pacienţilor fără fracturi finale prezente şi o menţinere constantă a scorului în cazul pacienţilor cu fracturi finale

prezente

c. Evaluarea calitativă a scorului QUALEFFO-41 – stare de sănătate

În cazul fracturilor iniţiale prezente este remarcată o frecvenţă uşor mai mare a stării

îmbunătăţite a scorului QUALEFFO-41 privind starea de sănătate (22.2%), acelaşi aspect întâlnindu-se şi în cazul stării stabile (44.4% - lot cu fracturi iniţiale vs. 37.04% - lot fără fracturi

iniţiale prezente. Pentru starea deteriorată este remarcată o frecvenţă mai mare în cazul pacienţilor

fără fracturi iniţiale (44.4%), însă aceste diferenţe nu sunt semnificativ statistice (χ2=0.55, p=0.757, r=0.171, 95%CI).

42


diferită, frecvenţe superioare fiind întâlnite pentru grupul pacienţilor cu fracturi finale absente pentru starea deteriorată (45.16%). În cazul fracturilor finale prezente 28.57% din cazuri au

prezentat o stare îmbunătăţită a QUALEFFO-41 - stare de sănătate şi 42.86% o stare stabilă, valori

superioare (χ2=7.80, p=0.035, r=0.314, 95%CI) comparativ cu cele regăsite în grupul pacienţilor fără fracturi finale.

Privind evoluţia pacienţilor din punct de vedere al scorului QUALEFFO-41 - stare de sănătate,

este remarcat faptul că îmbunătăţirea stării a fost întâlnită în grupul pacienţilor cu fracturi iniţiale şi finale prezente, iar deteriorarea stării a fost mai frecvent întâlnită în cazul fracturilor iniţiale şi/ sau

finale absente.

e. Analiza corelaţională a scorului QUALEFFO-41 - stare de sănătate cu nivelurile


Rezultatele analizei corelaţionale indică prezenţa unei corelaţii inverse semnificative (r=-0.48,

p=0.024, 95%CI) între valorile 25(OH)D iniţiale şi scorul QUALEFFO-41 – stare de sănătate, ceea ce demonstrează faptul că iniţial valorile crescute ale 25(OH)D s-au asociat cu valorile

scăzute ale scorului QUALEFFO-41 – stare de sănătate.

f. Analiza corelaţională a scorului QUALEFFO-41 - stare de sănătate cu nivelurile


La finalul perioadei de evaluare, odată cu atingerea nivelului seric optim de 25(OH)D,

corelaţia inversă dintre scorul QUALEFFO-41 – stare de sănătate şi nivelul 25(OH)D este foarte slabă, nesemnificativă (r=-0.23, p=0.148).



(QUALEFFO-41 – stare de sănătate)

Pe baza rezultatelor se poate aprecia faptul că vârsta pacienţilor (r=0.202, p=0.025) şi

sexul pacienţilor (r=0.228, p=0.019, 95%CI) sunt factori importanţi ce influenţează evoluţia scorului QUALEFFO-41 pentru starea de sănătate. Corelaţia parţială pozitivă

indică faptul că pentru vârste înaintate valoarea scorului QUALEFFO-41 - stare de sănătate creşte; concret, la pacienţii cu vârste înaintate întâlnim un status deteriorat din

punct de vedere al stării de sănătate deşi aceştia au urmat terapia cu suplimente de Ca şi

vitamina D.

43

H. EVALUAREA FUNCȚIEI MENTALE

Indicatorii statistici ai scorului QUALEFFO-41 – evaluarea funcţiei mentale

Moment Media

scor


-95% -95%


fără deficit

funcţional

iniţial 50.80 40.37 61.23 13.56 31.20 73.20

3 luni 56.90 43.47 70.33 16.06 31.00 75.60

6 luni 51.92 41.31 62.54 12.70 33.40 66.60

12 luni 63.17 46.17 80.17 18.38 28.80 84.40

Fără fracturi

iniţiale/finale

iniţial 52.00 45.77 58.23 12.92 26.60 77.80

3 luni 53.98 47.06 60.90 15.60 31.00 77.80

6 luni 53.12 47.61 58.62 11.42 31.20 73.40

12 luni 57.10 47.68 66.52 20.12 31.20 95.60



moderat

iniţial 64.40 35.57 93.23 11.61 51.00 71.20

3 luni 58.80 24.17 61.77 20.36 44.40 73.20

6 luni 51.20 34.56 62.03 9.61 51.20 51.20

12 luni 54.40 34.71 63.51 11.03 46.60 62.20

Fracturi

noi/persistente

iniţial 43.33 30.91 55.75 11.84 31.00 62.20

3 luni 52.17 40.87 63.46 10.76 42.20 66.60

6 luni 46.30 32.48 60.12 13.17 26.60 62.20

12 luni 51.47 38.02 64.91 12.81 35.60 68.80

Fracturi noi

iniţial 51.56 24.65 78.47 21.67 28.80 75.60

3 luni 51.00 36.25 65.75 11.88 37.60 68.80

6 luni 54.20 34.71 73.69 15.69 40.00 73.40

12 luni 58.68 32.48 84.88 21.10 31.20 80.00

Rezultatele au evidenţiat o scădere semnificativă a scorului pentru evaluarea funcţiei

mentale în cazul pacienţilor cu fracturi persistente şi scăderi semnificative ale scorului în cazul

pacienţilor la care fracturile iniţiale dispar (p=0.020909), la cei care au asociat fracturi noi cu dispariţia unora vechi şi apariţia unor noi fracturi şi la cei cu fracturi noi (p=0.038925).

Singura categorie de pacienţi la care s-a înregistrat o menţinere a socului a fost grupa

pacienţilor fără fracturi (p=0.436572)

a. Evaluarea a scorului QUALEFFO-41 evaluarea funcţiei mentale în funcţie de

prezenţa fracturilor iniţiale

Din punct de vedere al fracturilor iniţiale prezente/absente valoarea medie a scorului de

evaluare a funcţiei mintale a înregistrat creşteri semnificative în ambele subgrupe (F=3.60,

p=0.00079, 95%CI).

b. Evaluarea a scorului QUALEFFO-41 - evaluarea funcţiei mentale în funcţie de

prezenţa fracturilor finale

În cazul prezenţei fracturilor finale scorurile s-au menţinut fără creşteri semnificative faţă de momentul iniţial, iar în cazul absenţei fracturilor finale scorul a crescut semnificativ

(F=3.81, p=0.0004, 95%CI).

c. Evaluarea calitativă a scorului QUALEFFO-41 – evaluarea funcţiei mentale Scorul QUALEFFO-41 (evaluarea calitativă) – evaluarea funcţiei mentale prezintă o

asociere semnificativă cu tipul fracturilor. Astfel, funcţia mentală deteriorată se asociază

semnificativ cu prezenţa fracturilor noi şi a celor persistente (83.3%).

d. Aprecierea QUALEFFO-41 – evaluarea funcţiei mentale în funcţie de starea

fracturilor iniţiale/finale

În cazul fracturilor iniţiale prezente este remarcată o frecvenţă uşor mai mare a stării deteriorate a scorului QUALEFFO-41 privind evaluarea funcţiei mentale (55.56%), acelaşi aspect

întâlnindu-se şi în cazul stării stabile (38.8% - lot cu fracturi iniţiale vs. 33.3% - lot fără fracturi

44

iniţiale prezente. Pentru starea îmbunătăţită este remarcată o frecvenţă mai mare în cazul

pacienţilor fără fracturi iniţiale (25.93%), aceste diferenţe fiind semnificative statistic (χ2=12.4, p=0.0019, r=-0.28, 95%CI) comparativ cu pacienţii cu fracturi iniţiale prezente (5.56%).


similară, frecvenţe uşor mai mari fiind întâlnite pentru grupul pacienţilor cu fracturi finale absente pentru starea îmbunătăţită (19.35%). În cazul fracturilor finale prezente 50% din cazuri au

prezentat o stare deteriorată a QUALEFFO-41 – evaluarea funcţiei mentale şi 35.71% o stare

stabilă, valori apropiate (χ2=0.75, p=0.686, r=-0.05, 95%CI) comparativ cu cele regăsite în grupul pacienţilor fără fracturi finale.

Privind evoluţia pacienţilor din punct de vedere al scorului QUALEFFO-41 - evaluarea

funcţiei mentale, este remarcat faptul că îmbunătăţirea stării a fost întâlnită în grupul pacienţilor cu fracturi iniţiale şi finale absente, iar deteriorarea stării a fost mai frecvent întâlnită în cazul

fracturilor iniţiale şi/ sau finale prezente.

e. Analiza corelaţională a scorului QUALEFFO-41 - evaluarea funcţiei mentale cu

nivelurile plasmatice de 25(OH)D - INIŢIAL


(r=-0.548, p=0.003, 95%CI) între valorile 25(OH)D iniţiale şi scorul QUALEFFO-41 – evaluarea funcţiei mentale, ceea ce demonstrează faptul că iniţial valorile crescute ale 25(OH)D s-au asociat

cu valorile scăzute ale scorului QUALEFFO-41 – evaluarea funcţiei mentale.

f. Analiza corelaţională a scorului QUALEFFO-41 - evaluarea funcţiei mentale cu

nivelurile plasmatice de 25(OH)D - FINAL

La finalul perioadei de evaluare corelaţia inversă dintre scorul QUALEFFO-41 – evaluarea funcţiei

mentale şi nivelul 25(OH)D este slabă, nesemnificativă (r=-0.21, p=0.184), posibil datorită faptului că valorile 25OHD au atins la majoritatea pacienților nivelul optim.



(QUALEFFO-41 – evaluarea funcţiei mentale)

Pe baza rezultatelor se poate aprecia faptul că vârsta pacienţilor (r=-0.178, p=0.049) şi BMI (r=-0.30, p=0.124, 95%CI) sunt factori importanţi ce influenţează evoluţia scorului

QUALEFFO-41 pentru evaluarea funcției mentale.

45

I. EVALUAREA SCORULUI QUALEFFO-41 TOTAL

Tabelul V.279. Indicatorii statistici ai scorului QUALEFFO-41 – evaluarea scorului total

Moment

Media

scor


-95% -95%



funcţional

iniţial 47.27 43.15 51.39 13.71 31.20 81.60

3 luni 45.55 41.94 49.16 11.27 31.20 65.80

6 luni 51.92 48.08 55.77 12.03 33.40 66.60

12 luni 48.71 44.27 53.16 12.93 26.60 65.00

Fără fracturi

iniţiale/finale

iniţial 48.32 46.58 50.06 8.54 37.40 68.60

3 luni 51.64 49.54 53.74 11.12 36.40 76.20

6 luni 52.54 50.21 54.87 11.43 31.20 73.40

12 luni 50.04 47.33 52.75 13.68 23.20 74.00



moderat

iniţial 55.60 50.90 60.30 8.49 49.60 67.20

3 luni 55.00 52.44 57.56 3.58 51.60 58.40

6 luni 51.20 46.32 60.54 7.21 51.20 51.20

12 luni 54.80 44.39 65.21 14.55 41.00 68.60

Fracturi

noi/persistente

iniţial 45.97 42.11 49.83 10.34 28.60 62.00

3 luni 50.60 46.96 54.24 9.74 34.00 64.40

6 luni 46.30 41.73 50.87 12.23 26.60 62.20

12 luni 48.27 42.20 54.34 16.26 23.00 72.80

Fracturi noi

iniţial 48.20 40.72 55.68 18.11 30.40 72.80

3 luni 49.68 43.45 55.91 15.10 34.60 75.40

6 luni 54.20 48.29 60.11 14.33 40.00 73.40

12 luni 45.04 37.90 52.18 17.30 23.20 72.20

Compararea valorilor medii ale scorului total în cele 5 grupe de pacienţi a demonstrat prezenţa unor diferenţe semnificative. Astfel, este remarcată o scădere semnificativă în grupul

pacienţilor cu fracturi noi. În grupul pacienţilor fără fracturi sau cu fracturi noi asociate cu

persistenţă sau apariţia unor noi fracturi valorile medii ale scorului au crescut uşor. În cazul pacienţilor cu fracturi fără deficit funcțional şi a celor cu fracturi persistente cu deficit funcțional

moderat, valoarea scorului total a scăzut uşor însă nesemnificativ statistic.

a. Evaluarea a scorului QUALEFFO-41 evaluarea scorului total în funcţie de prezenţa


Rezultatele au relevat modificări semnificative pe parcursul intervalului (3 luni, 6 luni), însă în final valoare scorului total revine la valori comparabile cu scorurile iniţiale astfel încât între

momentul iniţial şi cel final diferenţele nu sunt semnificative nici la nivelul grupului (cu/fără

fracturi iniţiale) (p=0.637741717), respective p=0.563050398), nici între grupuri (p=0.9680533007 respectiv p=0.86591621).

b. Evaluarea a scorului QUALEFFO-41 - evaluarea scorului total în funcţie de

prezenţa fracturilor finale. Prezenţa fracturilor finale nu influențează semnificativ valoare

scorului mediu (F=1.57, p=0.139, 95%CI). Analiza Post-hoc (LSD test – analiză în pereche) semnalează o creştere semnificativă a scorului la 6 luni comparativ cu cel iniţial la pacienţii fără

fracturi.

c. Evaluarea calitativă a scorului QUALEFFO-41 – evaluarea scorului total

Evaluarea scorului QUALEFFO-41 - scor total în funcţie de starea fracturilor a demonstrat prezenţa unei asocieri semnificative, evidenţiate prin ponderea mare a cazurilor cu stare

deteriorată conform scorului total QUALEFFO-41 şi fracturi noi / persistente (50%).

46

d. Aprecierea QUALEFFO-41 – scor total în funcţie de starea fracturilor

iniţiale/finale. În cazul fracturilor iniţiale prezente este remarcată o frecvenţă mai mare a stării îmbunătăţite a scorului QUALEFFO-41 privind scorul total (38.89%), acelaşi aspect întâlnindu-se

şi în cazul stării deteriorate (44.4% - lot cu fracturi iniţiale vs. 29.63% - lot fără fracturi iniţiale

prezente. Pentru starea stabilă este remarcată o frecvenţă mai mare în cazul pacienţilor fără fracturi iniţiale (44.4%), aceste diferenţe sunt semnificativ statistice (χ2=15.88, p=0.00036, r=0.02,

95%CI). Evoluţia pacienţilor din cele două grupuri (fracturi finale absente/prezente) a fost diferită,

frecvenţe superioare fiind întâlnite pentru grupul pacienţilor cu fracturi finale absente pentru starea deteriorată (38.71%) şi stabilă (35.48%). În cazul fracturilor finale prezente 42.86% din cazuri au

prezentat o stare îmbunătăţită a QUALEFFO-41 - scor total, valori superioare (χ2=8.27, p=0.037,

r=0.26, 95%CI) comparativ cu cele regăsite în grupul pacienţilor fără fracturi finale (25.81%). Privind evoluţia pacienţilor din punct de vedere al scorului QUALEFFO-41 – scor total, este

remarcat faptul că îmbunătăţirea stării a fost întâlnită în grupul pacienţilor cu fracturi iniţiale şi

finale prezente, iar deteriorarea stării a fost mai frecvent întâlnită în cazul fracturilor finale absente.

e. Analiza corelaţională a scorului QUALEFFO-41 – scor total cu nivelurile



(r=-0.65, p=0.001, 95%CI) între valorile 25(OH)D iniţiale şi scorul QUALEFFO-41 – scor total,

ceea ce demonstrează faptul că iniţial valorile crescute ale 25(OH)D s-au asociat cu valorile scăzute ale scorului QUALEFFO-41 – scor total.

f. Analiza corelaţională a scorului QUALEFFO-41 - scor total cu nivelurile


La finalul perioadei de evaluare corelaţia inversă dintre scorul QUALEFFO-41 – scor

total şi nivelul 25(OH)D a scăzut semnificativ (r=-0.21, p=0.184), posibil datorită faptului că valorile 25OHD au atins la majoritatea pacienților nivelul optim.



(QUALEFFO-41 – scor total)

Rezultate analizei demonstrează faptul că sexul pacienţilor determină o creştere

semnificativă a scorului QUALEFFO-41 – scor total, iar scorul T lombar al acestora influenţează de asemenea valoarea scorului QUALEFFO-41 – scor total.

47

DISCUȚII

Nivelul sangvin redus al vitaminei D este o problemă globală. Astfel, creșterea aportului

alimentar sau folosirea suplimentelor de vitamina D sunt absolut necesare. Recomandările

nutriționale curente sunt prea reduse pentru a menține sau crește concentrația vitaminei D la un nivel optim atunci când nu există expunere la UVB. De aceea, Lamberg-Allardt et.al (1)consideră

că aceste recomandări trebuie să includă cel puțin 10µg vitamina D pe zi la toate grupurile

populaționale cu expunere deficitară la UVB. Vârstnicii trebuie să aibă un aport zilnic de vitamina D de 25µg.

Suplimentarea cu vitamina D trebuie să se desfășoare în limite de siguranță, urmărind

obținerea unui status adecvat al 25(OH)D seric și o supresie optimă a PTH. Vieth et. al (2) arată că doza de 25(OH)D ce tebuie administrată pentru a se obține o concentrație medie a vitaminei D

serică de cel puțin 50nmol/L este de 800UI/zi colecalciferol respectiv 3300UI/zi ergocalciferol.

Pentru a obține o concentrație serică de 25(OH)D de cel puțin 75nmol/L, doza a fost de 2850 UI/zi colecalciferol și 5000 UI/zi ergocalciferol. Heaney et. al (3) calculează că la adultul cu o

concentrație inițială de 25(OH)D între 25-40nmol/L necesită o cantitate de 55µg(2200) IU

vitamina D3 pe zi pentru a atinge nivelul optim de 80 nmol/L. Aloia et al (4) arată că adulții care pornesc de la concentrații inițiale ale vitaminei D similare cu ale subiecților noștri, au nevoie de o

cantitate de 125µg (5000 IU) vitamina D pe zi. Una dintre țintele studiului de față a fost menținerea

concentrației serice a 25(OH) D > 75nmol/L. Fortifierea pâinii a atins acest obiectiv la cei mai mulți dintre participanți. Nivelul mediu inițial al 25(OH)D al subiecților a fost sub 30 nmol/L (între

7,06-46,6nmol/l), probabil prin aportul insuficient și expunerea redusă la soare caracteristică

persoanelor instituționalizate. Concentrația serică medie a vitaminei D a crescut de la 28,53nmol/L inițial, la 70,34

nmol/L la 3 luni de fortifiere, la 93,66 nmol/L la 6 luni și 118,7 nmol/L la 12 luni. Cea mai mare

concentrație obținută a vitaminei D s-a încadrat în intervalul fiziologic de referință care se atinge prin producția vitaminei D la nivel cutanat (5). Corectarea deficitului de vitamina D și

hiperparatiroidismului secundar cu doze de vitamina D peste 2000 IU pe zi este limitată de recomandarea pentru nivelul maxim de siguranță admis pentru aportul de vitamina D. Acest nivel

este de 50µg (2000 IU) pe zi în Europa și America de Nord, în timp ce în Anglia este de 25µg

(1000 IU) pe zi (6,7). Acest nivel nu restricționează folosirea altor doze în studiile clinice. Dacă un nivel adecvat de vitamina D este definit printr-o concentrație serică a 25(OH)D

≥75 nmol/L, atunci doza utilizată în acest studiu este probabil corectă. Hipercalcemia datorată

excesului de vitamina D apare la nivele serice ale 25(OH)D peste 700nmol/L (7). Deficitul de vitamina D este mult mai frecvent decât supradoza (8). Deseori vârstnicii consumă prin dietă

cantități mai mici de vitamină D decât sunt recomandate. De aceea suplimentarea cu vitamina D

devine o atitudine obiectivă pentru reducerea riscului osteoporozei și a bolilor osoase metabolice. Totuși, orice recomandare trebuie să țină cont de obiceiurile alimentare și suplimentele dietetice

utilizate de fiecare individ având în vedere diversitatea mare a acestor suplimente și a conținutului

diferit. Indicele de masă corporală (BMI) al pacienților din acest studiu a înregistrat valori

medii de 29,9 Kg/m2, 50% dintre subiecți având valori peste 28,9 Kg/m2. Raportul invers dintre

concentrația 25(OH)D și obezitate a fost bine documentată (9,10). O serie de relații încrucișate între factori adipocitari activi osoși (leptina, adiponectina, osteocalcina, estrogeni, testosteron, etc)

și hormonii ce reglează metabolismul calciului (vitamina D , PTH), sunt responsabile de

menținerea unei relații sănătoase între masa grasă și os (11,12). Nivelul redus al 1,25(OH)2D3 a fost asociat cu o masă grasă crescută măsurată prin absorțiometrie duală cu raze X (13).

Premaor et. al (14) raportează o prevalență crescută a obezității la femei

postmenopauză sub 75 de ani cu fracturi osteoporotice. Mecanismul nu este cunoscut, factorul

48

mecanic pare să joace un rol prin faptul că masa grasă compromite capacitatea de adaptare a forței

osoase ca răspuns la stressul mecanic (15). Zhao et. al (16) consideră că balanța intre diferențierea osteoblastului și adipocitului din celula stem mezenchimală comună poate fi alterată astfel încât

secreția în exces a citokinelor responsabile de resorbția osoasă de către adipocite să fie

responsabilă de efectele negative ale masei grase asupra sănătății osului. Adami et al (17) analizează într-un studiu rolul principalilor factori de risc ai insuficienței de vitamina D: vârsta,

supraponderea, lipsa expunerii la soare și activitatea fizică. BMI a fost cel mai bun predictor al

nivelului 25(OH)D chiar și după ajustarea valorilor pentru vârstă și expunerea la soare. Aceste constatări indică importanța obezității ca factor de risc pentru deficiența de

vitamina D. Cauzele acestei relații inverse sunt incomplet cunoscute, probabil prin sechestrarea

vitaminei D în masa grasă și eliberarea tardivă in circulație, precum și prin expunerea redusă la soare a obezilor (9). Altă ipoteză implică efectele vitaminei D asupra metabolismului calciului în

adipocite cu reglarea lipogenezei. Concentrația leptinei și 25(OH)D3 se corelează negativ. Mendez

et.al (18) demonstrează în vitro efectele inhibitorii ale vitaminei D asupra secreției de leptină. Însă efectele inhibitorii în vivo sunt, încă, necunoscute.

Scăderea în înălțime este un indicator al prezenței fracturilor vertebrale. Xu et. al (19)

raportează într-un studiu asupra a 231 persoane cu vârsta peste 65 de ani, femei și bărbați, că pierderea în înălțime a fost semnificativ asociată cu fractura vertebrală. Rezultatele obținute în

acest studiu indică o scădere semnificativă a înălțimii odată cu înaintarea în vârstă, dar nu au fost

diferențe semnificative ale înălțimii între pacienții cu și fără fracturi, atât inițial cât și la finalul celor 12 luni. Rezultatele diferite s-ar putea datora numărului redus de subiecți din studiul de față.

Nivelul calcemiei a variat de la o valoare medie inițială de 2,29mmol/L la 2,38mmol/L

după 12 luni de fortifiere a pâinii cu calciu și vitamina D. În contrast cu un raport ce relatează hipercalcemie la subiecții vârstnici care au primit 50µg vitamina D3 pe zi (20 ), studiul de față nu a

evidențiat această reacție adversă la doza de 125µg vitamina D pe zi. Hipercalciuria este cel mai

sensibil marker al excesului de calciu sau vitamina D (21). Valorile medii ale calciuriei au crescut pe parcursul anului de studiu în special la persoanele de sex masculin, la femei înregistrându-se

chiar valori mai mici la 12 luni după fortifiere. Am detectat cazuri sporadice de hipercalciurie (raport calciurie/creatininurie >1) aparute chiar și la baseline, dar nu au persistat la nici un

participant. Raportul calciurie/ creatininurie la 12 luni a avut o valoare similară celei inițiale, deși

la 3 și 6 luni a marcat o creștere semnificativă la sexul masculin. Un alt obiectiv urmărit pe parcursul studiului a fost reducerea nivelului seric al PTH și

markerilor biochimici ai turnoverului osos. Inițial doar 31,8% dintre pacienți aveau PTH crescut. Și

Sahota et. al (22) identifică hiperparatiroidism secundar (definit arbitrar ca PTH peste limita superioară a valorii standard a laboratorului) doar la 33% din subiecții cu hipovitaminoză D.

Constatări similare prezintă și Serhan et. al (23) care găsește printre populația Indo-Asiatică cu o

prevavalență crescută a hipovitaminozei D doar 30% dintre subiecți cu hiperparatiroidism secundar. Explicația pentru crșterea diferită a PTH ar fi o posibilă disfuncție a glandelor paratiroide

ce include anomalii ale receptorului calcic, ale receptorului pentru 1,25(OH)2 D sau cauze rare cum

ar fi expresie anormală a genelor supresoare a creșterii din interiorul glandei (24). Heaney et al (3) relatează că după 4 luni de suplimentare cu 5000 UI vitamina D3 nivelul seric al PTH a scăzut cu

24%. În studiul de față PTH a scăzut de la o valoare inițială medie de 59,3 ng/ml la 19,9ng/ml

(58%) la finalul celor 12 luni. Scăderea PTH a fost semnificativă atât la bărbați cât și la femei. Este probabil ca

scăderea mai importantă a PTH la participanții acestui studiu să se datoreze unei concentrații

inițiale mai reduse a 25(OH)D comparativ cu tinerii bărbați din studiul lui Haney care aveau concentrații serice de 25(OH) D între 28-70nmol/L (3). Malabanan et. al (25) găsește o scădere a

PTH cu 35% după 8 săptămâni de suplimentare la subiecții a căror concentrație inițială a 25(OH)D

a fost între 27,5-39,9 nmol/L, cu 26% la cei cu nivele inițiale între 40-49,9 nmol/l 25(OH)D, dar nu

49

s-a evidențiat nicio modificare semnificativă a PTH cei cu 25(OH)D peste 50nmol/L în ciuda unei

creșteri a vitaminei D cu 66%. Testul de corelație a demonstrat și în studiul de față prezența unei corelații inverse

semnificativă între nivelul 25(OH)D și PTH (r=-0,426, p<0,001, 95%CI), valorile crescute ale

vitaminei D determinând scăderea nivelului PTH. Nu s-a găsit, însă, o corelație între nivelul PTH și calcemie. Steingrimsdottir et al. (26) a raportat că aportul de calciu nu este relevant în

menținerea concentrației normale a PTH la subiecții cu vitamina D mai mare de 25nmol/L, un

nivel suficient de vitamina D fiind mai important decât un aport crescut de calciu în menținerea nivelului dorit al PTH plasmatic.

Kuchuk et. al (28) raportează într-un studiu că odată cu creșterea 25(OH)D serice de la

<25nmol/L la >75nmol/L, nivelul mediu al osteocalcinei a scăzut de la 34,1 la 30,8 ng/ml, concentrația medie a iar CTX s-a redus de la 0,56 la 0,52 ng/ml (p< 0,001) în paralel cu creșterea

BMD atât la nivel lombar , cât și la șold. În studiul LASA, Kuchuk (27) a găsit valori ridicate

pentru osteocalcina serică și deoxipiridinolina urinară atunci când nivelul 25(OH)D avea valori reduse. Însă ambii markeri au scăzut când 25(OH)D a ajuns la 40 nmol/L. Prestwood et. al (29)

menționează o scădere a osteocalcinei cu 20% după administrarea a 1000UI pe zi de vitamină D3

în combinație cu calciu 1500mg/zi. O scădere a CTX cu 40% după 3 luni și cu 50% după 6 luni a obținut și Kamel et. al

(30) într-un studiu în care a administrat 800 UI/zi vitamina D3 în asociere cu calciu 1000 mg/zi la

femei vârstnice. Rezultatele studiului nostru au fost similare celor prezentate anterior în ceea ce privește scăderea semnificativă a nivelului osteocalcinei după 1 an de fortifiere cu calciu și

vatamina D, de la 20,13 la 14,36 ng/ml. Scăderea a fost constantă pe parcursul anului atât la femei

cât și la bărbați. Nu a existat o corelație semnificativă nici între nivelul osteocalcinei și vitamina D, respectiv nivelul osteocalcinei și calcemie analizate separat.

Deși nesemnificativă, a fost marcată, totuși, o ușoară tendință de creștere a valorilor

osteocalcinei la valori crescute ale calcemiei și o tendință de scădere a osteocalcinei la valori crescute ale vitaminei D. Valoarea CTX a scăzut, deasemenea, însă reducerea a fost

nesemnificativă statistic la ambele sexe. Nivelul 25(OH)D nu a prezentat o corelație semnificativă cu CTX, marcându-se totuși o scădere ușoară a CTX la nivele mari ale 25(OH)D. Aceeași tendință

ușor descrescătoare a CTX s-a înregistrat și pentru valori crescute ale calcemiei.

Această evoluție a markerilor turnoverului osos aduce în discuție un subiect dezbătut cu interes în literatură și rămas neelucidat: care dintre cele două componente-calciul sau vitamina D-

este responsabilă pentru efectele obținute asupra osului? Perez-Lopez et.al (31) constată că

beneficiile tratamentului cu vitamina D asupra reducerii fracturilor osoase sunt superioare celor din tratamentul cu calciu singur, în timp ce Chevalley et. al (32) arată că reducerea pierderii osoase

legată de vârstă și a incidenței fracturilor s-ar datora doar suplimentului de calciu. Însă efectele

benefice ale calciului nu ar posibile în absența unui nivel corespunzător al vitaminei D. Kruger et.al (33) observă un răspuns mai redus la suplimentarea prin lapte cu calciu și vitamina D a

osteocalcinei și PINP în comparație cu CTX. Szulc et.al (34) consideră că este posibil ca să scadă

resorbția oaoasă și apoi să se stabilizeze odată cu administrarea suplimentului, iar formarea osoasă să scadă, deasemenea, inițial și apoi să mențină un nivel constant .

De mult timp cercetările investighează relația pozitivă sau negativă între suplimentarea

cu calciu și vitamina D și sănătatea osoasă. Creșterea BMD obținută prin suplimentarea cu calciu și vitamina D este de obicei modestă. În plus, efectele modificărilor metabolice induse de

suplimentarea vitaminei D se așteaptă să apară încet, după 1 an sau mai mult (35). Este posibil ca

diferențele între rezultate să apară și din faptul că unele studii folosesc aportul dietetic pentru suplimentare, iar altele suplimentele medicamentoase cu calciu și vitamina D. În studiul nostru,

pacienții cu valori inițiale crescute ale calcemiei au prezentat valori mai crescute ale BMD lombar.

50

La sfârșitul studiului, însă, BMD lombar nu s-a corelat direct cu calcemia, nivelul BMD depinzând,

probabil, și de alți factori. Mai multe trialuri au dovedit rolul suplimentării calciului și vitaminei D prin alimente

fortifiate asupra reducerii ratei turnoverului osos, încetinirii pierderii osoase și chiar reducerii

incidenței fracurilor la vârstnici cu aport inadecvat de calciu dau nivele reduse de vitamina D, dar acestea nu sunt consistente (36, 37, 38, 39). În prezentul studiu BMD lombar a crescut după 1 an

de fortifiere cu calciu și vitamina D cu 2,4%, în timp ce BMD șold a crescut cu 24,4%. Aceste

rezultate sunt concordante cu alte raportări care arată că la pacienți osteoporotici care nu au răspuns la terapia antiresorbtivă s-a obținut o creștere a masei osoase prin suplimentarea cu vitamina D (

40, 41) și menținerea unui nivel seric al 25(OH)D peste 75nmol/L (42). Creșterea BMD s-ar putea

datora mineralizării osteoidului la pacienții cu deficit de vitamina D și osteomalacie (43). În studiul nostru, creșterea BMD lombar a fost nesemnificativă statistic. Creșterea a fost

mai importantă la femei decât la bărbați. Nivelul BMD lombar a fost semnificativ mai mic la femei

decât la bărbați. S-a constatat o corelație semnificativă directă între calcemie și BMD lombar inițial, valorile crescute ale calcemiei determinând valori crescute ale BMD lombar inițial. La

sfârșitul studiului s-a constatat o corelație inversă semnificativă, valorile mari ale calcemiei

determinând valori mici ale BMD lombar final. În ceea ce privește vitamina D, aceasta nu s-a corelat semnificativ cu BMD lombar inițial, dar valorile sale s-au corelat semnificativ direct cu

BMD lombar la final (vitamina D a crescut odată cu creșterea BMD).

Tang et. al (44) raportează că suplimentarea cu calciu singur sau în combinație cu vitamina D este eficientă în trtamnetul profilactic al fracturilor osteoporotice, constatând o reducere

cu 12% a riscului de fractură de orice tip, o scădere a ratei pierderii osoase la nivelul șoldului cu

0,54% și cu 1,19% la nivel lombar. Totuși, eficiența tratamentului cu calciu în profilaxia fracturilor și pierderii osoase a fost mai mare la indivizii cu aport dietetic de calciu mai redus în comparație cu

cei la care aportul a fost mai mare, concluzionând că este posibil ca rolul suplimentării să se

diminueze odată cu creșterea aportului. Mai multe studii asupra femeilor la menopauză concluzionează că suplimentarea cu

calciu între 500-1500mg/zi poate să scadă pierderea osoasă cu aproximativ 1% pe an (36, 61) . Michaelsson et. al (45) relatează o asociere pozitivă între aportul dietetic de vitamina D și BMD la

bărbații vârstnici, puterea acestei asocieri părând a fi modulată de genotipul VDR. Daly et al. (46)

constată că fortifierea laptelui cu calciu și vitamina D poate reprezenta o strategie eficientă pentru menținerea forței osului și încetinirea pierderii BMD volumetric cortical la bărbații vârstnici. Un

studiu asupra femeilor chineze a arătat că pierderea osoasă poate fi redusă prin suplimentarea cu

800 mg calciu și 6 ug vitamina D /zi prin intermediul laptelui fortifiat (47). La subiecții studiați BMD șold a înregistrat o creștere semnificativă la finalul celor 12

luni de suplimentare cu calciu și vitamina D atât la femei cât și la bărbați. Inițial, când valorile

25(OH)D sunt mici, acestea nu se corelează cu BMD șold. Însă creșterea valorilor vitaminei D la finalul studiului a determinat apariția corelației directe semnificative cu BMD șold. Rezultatul este

similar altor date din literartură.

Multe studii anterioare susțin conceptul că statusul vitaminei D este un factor important pentru integritatea osoasă în special în condiția deficienței de vitamina D. Ooms et. al (48) arată că

nivelul seric de 25(OH)D a fost pozitiv asociat cu BMD șold la nivele ale vitaminei D sub 30

nmol/L, dar nu și la nivele mai mari. Constatări similare raportează și Malavolta et. al (49) care găsește o asociere semnificativă între vitamina D și BMD lombar și femural doar la valori ale

25(OH)D sub 37,5nmol/L. În studiul NHANES III asocierea semnificativă între BMD șold nivelul

vitaminei D la subiecți vârstnici s-a constatat la valori sub 70-80 nmol/L (50). În studiul lui Chailurkit et. al (51), BMD șold la grupul de pacienți cu insuficientă

vitamină D (<60nmol/L) a fost relativ scăzut în timp ce BMD lombar a fost oarecum prezervat.

51

Oricum, relația dintre concentrația serică a vitaminei D și BMD șold pare să fie mai puternică decât

cu BMD lombar. La începutul studiului 33,3% dintre subiecți prezentau fracturi vertebrale. Dintre aceștia,

6,67% au prezentat noi fracturi la sfârșitul celor 12 luni de fortifiere cu calciu și vitamina D. Dintre

pacienții fără fracturi inițiale, doar la două cazuri (4,44%) a apărut o fractură finalul anului. La pacienții la care nu au mai apărut fracturi noi pe parcursul suplimentării, calcemia și nivelul

vitaminei D au crescut semnificativ, în timp ce la pacienții la care au apărut noi fracturi valorile

calcemiei și vitaminei D au scăzut. Multe studii intervenționale asupra persoanelor vârstnice au investigat rolul

suplimentelor de vitamina D cu sau fără calciu în scăderea incidenței fracturilor. Unele dintre

acestea au indicat o scădere a incidenței fracturilor(52, 53, 54). Studiul Women's Health Initiative a arătat o scădere semnificativă doar a incidenței

fracturilor de șold nu și a altor tipuri de fracturi(55). Alte raportări nu au găsit modificări

semnificative în incidența fracturilor, iar două trialuri indică o creștere a incidenței fracturilor(56, 57), ambele utilizând doze mari de vitamina D administrate o singură dată pe an (300 000 UI,

respectiv 500 000UI vitamina D).

Stone et al. (58) într-un studiu asupra femeilor vârstnice a găsit că nivelele reduse ale vitaminei D au fost asociate cu rata pierderii osoase la nivelul șoldului, dar nu și la nivelul

calcaneului. Dawson-Hughes et. al (59) constată că un supliment de calciu și 700 UI vitamina D/zi

reduce pierderea osoasă la nivelul colului femural în comparație cu 100 UI/zi, dar nu s-a observat niciun efect la nivelul coloanei lombare sau corpului întreg. La o populație de femei mai tinere la

menopauză nu s-a găsit niciun efect asupra BMD lombar sau șold după 2 ani de suplimentare cu

800 UI/zi vitamina D (60). Rezultatele studiului prezent arată că vârsta subiecților este cel mai important factor predictiv pentru apariția fracturilor; prezența în antecedente a unor fracturi și

nivelul inițial al calcemiei , au fost, deasemenea, factori importanți de predicție ai fracturilor.

Fracturile osteoporotice sunt asociate cu creșterea morbidității, mortalității și scăderea calității vieții inclusiv prin declinul fizic și emoțional. În studii epidemiologice, deficitul de

vitamina D a fost asociat cu multipli factori cauzali ai fracturilor cum ar fi scăderea densității minerale osoase, slăbiciunea musculară, scăderea puterii și creșterea numărului de căderi (62,63).

Alături de creșterea mortalității, apar o sumedenie de consecințe negative ale pierderii

echilibrului, căderilor și fracturilor cum ar fi restricția mobilității, disabilități, izolare socială, teamă și insecuritate, determințnd o cascadă de evenimente ce afectează sănătatea și calitatea vieții

vârstnicilor (64). Reducerea activității are un impact negativ asupra propriei imagini și stima față

de sine (65). Un procent crescut din persoanele instituționalizate au un status inadecvat al vitaminei D care ar putea fi corectat prin consumul de alimente fortifiate și/ sau suplimente cu vitamina D

(66). Suplimentarea vitaminei D cu cel puțin 700-1000 UI/zi și buna complianță a pacientului sunt

necesare pentru prevenirea căderilor și fracturilor. Ideal, nivelul vitaminei D serice ar trebui menținut la peste 75nmol/L (67). Cum populația vârstnică este în continuă creștere în țările

dezvoltate, menținerea unui nivel crescut al calității vieții la această categorie de oameni devine o

problemă de sănătate publică. Sănătatea bazată pe calitatea vieții se referă la domeniile fizic, psihologic și social ale sănătății privite ca domenii distincte influențate de experiența personală,

așteptări și percepții proprii (68). În studiul nostru s-a urmărit calitatea vieții pacienților, aceștia

fiind împărțiți în grupe în funcție de prezența fracturilor inițiale și /sau finale. Așa cum am arătat în capitolul rezultate, parametrul durere evaluat prin chestionarul

QUALFFO 41 a prezentat o ameliorare semnificativă după 1 an de suplimentare cu calciu și

vitamina D mai ales în rândul pacienților cu fracturi inițiale; 40% dintre subiecții fără fracturi inițiale au declarat o stare staționară a durerii după fortifiere. 42% dintre pacienții care prezentau

fracturi la finalul studiului au declarat o îmbunătățire a parametrului durere.

52

Având în vedere că procentul pacienților cu fracturi finale (14,29%) care au declarat o

deteriorare din punctul de vedere al durerii este mai mic decât al celor cu fracturi inițiale (22,2%) am putea spune că suplimentarea cu calciu și vitamina D a avut o influență pozitivă asupra durerii,

pacienții cu fracturi inițiale percepând o ameliorare a stării lor din punct de vedere al durerii.

Norbury și Nielsen (69, 70) au arătat că sensibilitatea la stimulii dureroși și toleranța la durere sunt în mare parte determinate genetic. Acest lucru poate explica evoluția diferită a durerii între

pacienții cu același tratament. Unele studii au sugerat o legătură între nivelul scăzut al vitaminei D

și incidența crescută a durerii cronice (71,72). Acestea identifică o legătură bine stabilită între concentrația redusă a vitaminei D și

durerea din osteomalacie. Asocierea durerii cu latitudinea și sezonul anului oferă circumstanțe

evidente că vitamina D poate fi implicată. Breivik et. al (73) arată că studiile epidemiologice documentează prevalența crescută a durerii cronice semnificative cu multiple consecințe asupra

calității vieții, funcției fizice și sociale în tări nordice unde expunerea la soare este scăzută pe tot

parcursul anului. Deficiența vitaminei D atrage o serie de consecințe nefaste, creșterea riscului pentru durerea cronică fiind una din ele.

În Nord West England prevalența oricărui tip de durere este mai mare în anotimpurile

cu puțin soare și redusă semnificativ vara. Sezonul rece scade funcția mentală și descurajează activitatea fizică conducând la agravarea durerii, în special durerea de origine musculoscheletală

(74). Una dintre limitările studiului nostru a fost evaluarea inițială și finală în cursul sezonului rece

care a putut influența rezultatele în sens negativ. Deficiența vitaminei D se asociază cu sarcopenie (63), pierderea forței musculare și

creșterea riscului de fracturi (75). Bischoff-Ferrari et.al (76) confirmă într-o metaanaliză că

suplimentarea cu vitamina D reduce căderile cu 20%. Slăbiciunea musculară datorată deficitului de vitamină D apare predominant la grupele musculare proximale și reduce abilitatea de a merge, a

urca scările și ridica de pe scaun (77). Bunout et.al (78) arată că îmbogățirea cu calciu și vitamina

D, cu sau fără exercițiu fizic, imbunătățește densitatea osoasă femurală și capacitatea funcțională. În studiul de față, paradoxal, s-a obținut o scădere a scorului (o ameliorare a calității vieții) pentru

parametrul activități zilnice la pacienții la care au apărut noi fracturi, deși inițial nu prezentau fracturi. Dintre pacienții care aveau inițial fracturi, 38,89% au avut o ușoară îmbunătățire a stării

privind activitățile zilnice. Analiza nu a arătat o asociere semnificativă între prezența/ absența

fracturilor inițiale în deteriorarea activităților zilnice. Inițial, valori crescute ale 25(OH)D s-au asociat cu valori scăzute ale scorului pentru activități zilnice și activități casnice. La finalul

studiului se menține aceeași situație dar mai scăzută în intensitate, poate datorită faptului că toți

pacienții au atins un nivel optim de vitamina D. Totuși, nu s-a găsit o asociere semnificativă statistic între nivelul vitaminei D și evoluția scorului QUALEFFO 41 pentru activități zilnice. Și

activitățile casnice s-au îmbunătățit la pacienții cu fracturi persistente sau la cei care au apărut noi

fracturi. Luând în considerare starea stabilă și îmbunătățită pentru activitățile casnise, 72,2% din pacienții cu fracturi inițiale au avut o evoluție favorabilă. Efectele suplimentării cu vitamina D

asupra forței musculare și riscului de cădere sunt departe de a fi clare (79). Unele studii au raportat

că deficiența de vitamina D este asociată cu scăderea forței musculare, mers mai rapid, creșterea puterii și a performanțelor la testele funcționale, dar când vârstnicii au primit supliment cu

vitamina D, cele mai multe studii arată că acești parametri nu s-au îmbunătățit (80,81).

Din punct de vedere a mobilității fizice, o stare îmbunătățită s-a remarcat la pacienții fără fracturi inițiale (33,3%), starea stabilă a fost regăsită mai frecvent la subiecții cu fracturi

inițiale prezente (38,89%), starea deteriorată în procente comparabile la ambele grupure de

pacienți. Nivele ale vitaminei D peste 20ng/ml cauzează o creștere a puterii corpului, iar nivele sub 12 ng/ml o scădere a forței musculare (77). Echilibrul precar este una din principalele cauze ale

căderii la populația vârstnică. Deși mai multe mecanisme sunt implicate în controlul echilibrului,

sistemul muscular este principalul component implicat. Scăderea forței și masei musculare

53

asociată cu procesul de îmbătrânire conduce la pirderea echilibrului și sporirea afecțiunilor

rezultate din acest fapt. Mai multe studii au analizat posibilul rol al vitaminei D și receptorului pentru vitamina

D în reglarea comportamentului motor. Vitamina D a fost implicată în procese fiziologice ale

creierului incluzând modularea neurotransmițătorilor cum ar fi acetilcolina și catecolaminele (82) , mediatori ce sunt bine cunoscuți ca fiin dimplicați în controlul comportamentului motor (83, 84).

Vitamina D împreună cu calciul au îmbunătățit funcția musculoscheletală la vârstnici

instituționalizați cu nivele serice ale 25(OH)D sub 50 nmol/L cu 4-11% în 12 săptămâni (79). Intr-un alt studiu asupra vârstnicilor cu nivele serice ale 25(OH)D sub 30 nmol/L, suplimentarea cu

vitamina D a îmbunătățit semnificativ timpul de reacție, performanțele funcționele și forța

posturală (85). Insuficiența vitaminei D poate crește riscul unor afecțiuni legate de vârstă cum ar fi

infecții respiratorii (86), boli autoimune (87), diabet (88), hipertensiune arterială (89), boli

cardiovasculare (90). Metaboliții vitaminei D3 sunt cunoscuți ca reglatori ai funcțiilor comportamentale cum ar fi anxietatea (91), hipovitaminoza D fiind asociată cu creșterea riscului de

scleroză multiplă (92), boli afective sezoniere (93), schizofrenie (94), boală Parkinson și Alzheimer

(95). Deoarece bolile cronice sunt specifice vârstei a treia, suplimentarea profilactică cu vitamina D ar putea fi benefică. În studiul nostru, din punct de vedere al scorului QUALEFFO- stare de

sănătate, îmbunătățirea stării a fost întâlnită în grupul pacienților cu fracturi inițiale și finale, iar

deteriorarea la cei fără fracturi inițiale sau finale. Este posibil ca pacienții cu fracturi să fi perceput beneficiul tratamentului, în timp ce pacienții fără fracturi și posibil o altă calitate a durerii, mai

redusă, să nu fi avut un rezultat vizibil. Evaluarea scorului termometrului de sănătate EuroQol a

arătat, de asemenea, că la pacienții care nu au avut fracturi sau doar au persistat cele existente anterior, scorul a scăzut semnificativ, în timp ce la pacienții la care au apărut fracturi noi scorul a

crescut semnificativ la sfârșitul studiului.

Nu au fost modificări semnificative ale scorului QUALEFFO 41 ce evaluază starea de depresie a pacienților. VDR și 1α hidroxilaza au fost izolate în cortexul cerebral și cerebel,

sugerând modul în care creierul poate converti 25(OH)D în 1,25(OH)2 D pentru funcția celulară locală. Tulburările de disponibilitate ale vitaminei D și modificările rezultate în sistemul endocrin

au un potențial considerabil să interfere cu diverse funcții ale creierului ducând la boli psihice și

neuropsihice. Deficitul de vitamina D a fost asociat cu depresia și anxietatea într-un grup de pacienți cu fibromialgie (96). Depresia din timpul iernii prezintă adesea simptome atipice:

hipersomnie, hiperfagie, anergie.

Lansdowne et.al (97) într-un studiu asupra unor subiecți care au primit 0, 400 sau 800 UI vitamina D3 în timpul iernii, constată că vitamina D3 s-a asociat cu creșterea efectelor pozitive

și reducerea efectelor negative. Dar, într-o cohortă de femei vârstnice care au primit un supliment

de 800 UI vitamina D/zi iarna nu s-a găsit o îmbunătățire a scorului de sănătate mentală în chestionarul SF12 (98). Harris (99) a evaluat tulburările de dispoziție sezoniere la 250 femei

postmenopauză care luau 400 UI vitamina D zilnic; tulburările sezoniere de dispoziție au fost

prezente în ciuda suplimentării cu vitamina D. Berk et.al (100) sugerează că o proporție substanțială a depresiilor apar la indivizi cu

deficit de vitamina D; această deficiență apare apare exacerbată la persoanele peste 70 ani.

Suplimentarea cu vitamina D a avut un efect pozitiv asupra dispoziției și stării de bine. Studiile privind suplimentarea cu vitamina D în schimbările de dispoziție sunt, însă, în număr insuficient,

au o durată scurtă de urmărire sau lipsește un lot de control placebo.

Rezultatele EQ-5D și QUALEFFO au arătat o scădere a calității vieții participanților la studiul nostru. Studiul de față prezintă unele neajunsuri care au putut influența negativ rezultatele

obținute: numărul mic de pacienți, timpul scurt de urmărire, evaluarea inițială și finală în timpul

54

sezonului rece, precum și particularitățile psihologice ale vârstnicilor instituționalizați și aprecierile

subiective generate de acestea. Tang 2007 et.al (44) consideră că slaba complianță a pacienților este un obstacol major

în obținerea beneficiului maxim al suplimentării cu calciu. În studiul său, suplimentarea cu calciu

și vitamina D a determinat o reducere a riscului de fractură semnificativ mai mare la grupurile la care rata complianței a fost crescută. Într-un raport anterior (101) am arătat că rata complianței în

studiul nostru a fost bună, 90% dintre participanți declarând că au consumat pâinea zilnic, 75%

dintre subiecți consumând zilnic întreaga chiflă fortifiată. 79% dintre pacienți au fost mulțumiți de calitățile organoleptice ale chiflei, 21% raportând unele deficiențe. 60% dintre subiecți au

considerat că sănătatea lor s-a îmbunătățit la sfârșitul studiului.

Combinarea celor doi compuși (calciul și vitamina D) este lucru convențional, chiar dacă este dificil de estimat dacă rezultatele finale sunt rezultatul unuia sau a ambilor nutrienți.

Efectele maxime asupra calciului urinar, PTH și a osului raportate în acest studiu, reflectă cel mai

probabil accțiunea combinată a ambilor nutrienți. Studii ulterioare sunt necesare pentru stabilirea persistenței modificărilor constatate asupra BMD.

ORIGINALITATEA TEZEI ȘI PERSPECTIVE DESCHISE

Teza de față studiază un subiect actual și controversat. Osteoporoza constituie o

amenințare severă a sănătății vârstnicilor, recunoscută ca o problemă majoră de sănătate publică care afectează peste 200 milioane de oameni în întreaga lume. Managementul osteoporozei

constituie una dintre marile provocări ale medicinei moderne. Studierea factorilor implicați în

profilaxia osteoporozei prezintă un interes deosebit atât pentru endocrinolog, cât și pentru specialiștii din alte domenii care participă la obținerea unui diagnostic precoce, al unui tratament

corect și complex al osteoporozei (medic de familie, epidemiolog, reumatolog, ortoped,

stomatolog). Deficitul de vitamina D este fosrte frecvent la persoanele vârstnice, fiind asociat în multe studii cu creșterea riscului de cădere și al fracturilor de fragilitate. Multe protocoale de

prevenție încurajează includerea de rutină în alimentație a suplimentelor de calciu și vitamina D ca parte a strategiei primare de optimizare a rezistenței osoase. Numeroase studii consideră au dovedit

că este mai utilă creșterea apotului de vitamina D prin fortifierea unor produse alimentare

consumate de majoritatea populației decât utilizarea suplimentelor medicamentoase. Datele actuale din literatură sunt sărace în informații referitoare la alimentele cele mai potrivite pentru fortifiere,

cantitatea de vitamină D ce trebuie folosită pentru atingerea unui nivel seric optim al 25(OH)D

peste 75nmol/l, precum și efectele benefice ale suplimentării asupra sănătății osului și profilaxia complicațiilor osteoporozei.

Un element de noutate pe care îl aduce teza este folosirea pâinii ca vector pentru

fortifierea cu calciu și vitamina D, precum și calitățile pe care le prezintă pâinea pentru alegerea ei ca vehicul. Pâinea s-a dovedit a fi un aliment potrivit pentru suplimentare, fiind acceptat și

consumat zilnic de populația vârstnică. Cantitatea de 100 g pâine folosită pentru fortifiere a fost

agreată de majoritatea subiecților. Un alt element important a fost stabilirea dozelor de calciu și vitamina D cu care trebuie suplimentată pâinea pentru a atinge obiectivul principal, și anume

atingerea unui nivel sangvin optim al vitaminei D de peste 75nmol/l. Astfel, dozele de 125

micrograme (5000 UI) vitamina D3 și 800 mg carbonat de calciu (320 mg calciu elementar) au fost eficiente în obținerea concentrației serice optime a vitaminei D de peste 75nmol/l. De asemenea,

pâinea s-a dovedit un vehicul potrivit pentru calciu și vitamina D, cei doi nutrienți fiind stabili la

temperaturile înalte necesare coacerii. A fost verificată limita de siguranță pentru doza de vitamina D utilizată, concentrațiile

serice ale 25(OH)D menținându-se în intervalul fiziologic (<220nmol/l).

55

În continuare, studiul a adus informații despre impactul îmbogățirii pâinii cu calciu și

vitamina D asupra densității minerale osoase și prevenirea apariției fracturilor osteoporotice, constatându-se o creștere semnificativă a densității osoase mai ales la nivelul șoldului, precum și

reducerea riscului pentru fractura de fragilitate.

Sănătatea este o componentă esențială a calității vieții vârstnicilor; astăzi, multe studii caută modalități de creștere a calității vieții prin programe de profilaxie care să amelioreze sau să

îmbunătățească starea de sănătate. Studiul nostru a urmărit influența suplimentării cu calciu și

vitamina D și asupra calității vieții, prezentând în cadrul rezultatelor efctele favorabile ale fortifierii asupra durerii cronice și îmbunătățirea activităților zilnice și sociale.

Numeroasele date obținute în acest studiu deschid noi orizonturi pentru un management

mai bun al sănătății osului, eleborarea unor programe clare și eficiente de profilaxie a osteoporozei și complicațiilor sale. Suplimentarea pâinii cu calciu și vitamina D poate deveni un element

dominant al programelor de prevenție la gupele populaționale cu risc crescut precum vârstnicii

instituționalizați.

CONCLUZII

1. Pâinea este un vehicul potrivit pentru calciu si vitamina D, pentru că acestea sunt

stabile la temperaturile înalte necesare coacerii. In plus, pâinea este un aliment de baza, pe care

vârstnicii îl consumă zilnic.

2. Rata compliantei varstnicilor la consumul de paine fortifiată cu vitamina D a fost,

după cum urmează: 91% dintre pacienți au raportat că au consumat pâinea fortificată în fiecare zi și

75% dintre pacienții au consumat toata chifla. 79% dintre pacienti au fost multumiți cu calitățile

organoleptice ale pâinii și 21% au raportat unele deficiențe.

3. La inceputul studiului, varstnicii institutionalizati au avut nivele serice medii ale 25-

hidroxivitaminei D (25 (OH)D, măsură a statusului vitaminei D) foarte scazute, la pragul de

osteomalacie severă. După 12 luni de intervenție, valorile serice ale 25 (OH)D au crescut de la

valorile medii inițiale de 28 nmol/L la 118 nmol/L. Creșterea medie a 25 (OH) D pe parcursul celor

12 luni de suplimentare cu pâine îmbogățită cu 125 µg/zi a fost de 98.0 nmol/L(71,5%). În fiecare

punct pe parcursul interventiei, valorile serice ale 25 (OH)D au fost semnificativ mai mari decât

cele de la momentul inițial. Cu toate acestea, nu au existat diferențe semnificative între 6 și 12 luni,

ceea ce sugerează atingerea unui platou final după 6 luni de suplimentare.

4. Densitatea minerală osoasa a coloanei vertebrale lombare a crescut cu 2,4% față de

valorile inițiale. Densitatea minerală osoasă la nivelul șoldului a crescut cu 19,7% față de nivelul

bazal. Aceste rezultate susțin importanța menținerii concentratiilor serice ale 25 (OH) D > 75 nmol

/ L. Creșterea densității minerale osoase este cel mai probabil rezultatul mineralizarii osteoidului la

pacienții cu deficit de vitamina D si osteomalacie.

56

5. Calitatea vietii a fost imbunatita mai ales prin reducerea durerii cronice, explicată

prin reducerea fracturilor osteoporotice. Ameliorarea durerii a contribuit la îmbunătățirea

activităților cotidiene si sociale.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1.Lamberg-Allardt C., Vitamin D in foods and as supplements. Progress in Biophysics and Molecular Biology 2006;92; 33-38

2.Vieth R, Bischoff-Ferrari h, Boucher BJ, Dawson-Huges B, Garland CF et al. The urgent need to

recommend an intake of vitamin D than is effective. Am J Clin Nutr. 2007; 85: 649 - 650 3.Heaney RP, Davies KM, Chen TC, Holick MF, Barger-Lux MJ. Human seruym 25-

hydroxycholecalciferol response to extended oral dosing with cholecalciferol. Am J Clin Nutr

2003; 77: 204 - 210 4. AloiaJF, Patel M, Dimaano R, et al. Vitamin D intake to attain a desired serum 25-

hydroxyvitamin D concentration. Am J Clin Nutr 2008; 87:1952 - 1958

5.Vieth R. Vitamin D supplementation, 25-hydroxyvitamin D concentrations, and safety. Am J Clin Nutr 1999; 69: 842 - 856

6.Vieth R. Critique of considerations for establishing the tolerable upper intake level for vitamin D

critical need for revision upwards. J Nutr 2006; 136: 1117 - 1122 7.Vieth R. Vitamin D toxicity, policy, and science. J Bone Miner Res 2007; 22 (supl 2): V 64 - 68

8.Lanske B, Razzaque MS. Vitamin D and aging: old concepts and new insights. J Nutr

Biochemistry 2007; 18: 771 - 777

9.Snijder MB, vn Dam RM, Visser M, Deeg DJ, Dekker JM, Bouter LM et al. Adiposity in relation

to vitamin D status and parathyroid hormone levels: a population-based study in older men and

women. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90 : 4119 - 4123 10.Wortsman J, Matsuoka LY, Chen TC, Lu Z, Holick MF. Decreased bioavailability of vitamin D

in obesity. Am J Clin Nutr 2000; 72: 690 - 693 11.I.R. Reid, Relationships between fat and bone, Osteoporos Int, 19 (2008), pp. 595–606

12. J. Cornish, J.L. Costa, D. Naot, The bone–fat mass relationship: laboratory studies, IBMS

BoneKEy, 6 (2009), pp. 311–322 13.Parikh SJ, Edelman M, Uwaifo GI, Freedman Rj, Semega-Janneh M, Reynolds J, et al. The

relationship between obesity and serum 1,25-dihydroxy vitamin D concentrationsin healthy adults.

J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 1196 - 1199 14. M.O. Premaor, L. Pilbrow, C. Tonkin, R. Parker, J. Compston, Obesity and fractures in

postmenopausal women, J Bone Miner Res, 25 (2010), pp. 292–297

15. L. Xu, P. Nicholson, Q.J. Wang, Q. Wang, M. Alen, S. Cheng, Fat mass accumulation

compromises bone adaptation to load in Finnish women: a cross-sectional study spanning three

generations, J Bone Miner Res, 25 (2010), pp. 2341–2349.

16. L.J. Zhao, H. Jiang, C.J. Papasian, D. Maulik, B. Drees, J. Hamilton et al., Correlation of obesity and osteoporosis: effect of fat mass on the determination of osteoporosis, J Bone Miner

Res, 23 (2008), pp. 17–29

17.Adami S, Bertoldo F, Braga V, Fracassi E, Gatti D, Gandolini G, Minisola Salvatore, Rini GB. 25-hydroxy vitamin D levels in healthy premenopausal women: Association with bone turnover

markers and bone mineral density. Bone 2009; 45: 423 - 426

57

18.Mendez C, Lage M, Peino R, Baldelli R, Concheiro P, Dieguez C, et al. Retinoic acid and

vitamin D3 powerfully inhibit in vitro leptin secretionby human adipose tissue. J Endocrinol 2001; 170: 425 - 431

19. Xu WW, Perera S, Medich D, fiorito G, Wagner J, Berger LK, Greenspan SL. Height loss,

vertebral fractures, and the misclassification of osteoporosis. Bone, 2011, 48: 307 - 311 20. Johnson KR, Jobber J, Stonawski BJ. Prophylactic vitamin D in the elderly. Age Ageing 1980;

9:121 - 127

21. Kimball S, Vieth R. Self prescribed hight-dose vitamin D3: effects on biochemical parameters in two men. Ann Clin Biochem 2008; 45: 106 - 110

22. Sahota O., Mundey M.K., San P., s.a. The relationship between vitamin D and parathyroid

hormone: calcium homeostasis, bone turnover, and bone mineral density in postmenopausal women with established osteoporosis. Bone, 2004 (35): 312-319

23. Serhan E, Newton P, Ali HA, Walford S, Singh BM. Prevalence of hypovitaminosis D in Indo-

Asian patients attending a rheumatology clinic. Bone 1999;5:609-11. 24.Zajac JD. Regulation of parathyroid function. Bone 2000;27: 7S.

25. Malabanan A, Veronikis, Hollik. Redefining vitamin D insufficiency. Lancet 1998; 351:805 -

806 26. Steingrimsdottir L, Gunnarson O, Indridason OS; Franzson L, Sigurdsson G. Relationship

between serum parathiroyd hormone levels, vitamin D sufficiency, and calcium intake. JAMA

2005; 294: 23363 - 2341 27. Kuchuk NO, Plujim SM, van Schoor NM et al. Relationships of serum 25-hydroxyvitamin D to

bone mineral density and serum parathyroid hormone and markers of bone turnover in lder

persons. J Clin ENdocrinol Metab 2009; 94:1244-1250. 28. Kuchuk NO, van Schoor NM, Plujim SM, et al Vitamin D status, parathyroid function, and

BMP in postmenopausal woman with osteoporosis: global perspective.J Bone Mineral Res 2009;

24: 693 - 701 29.Prestwood KM, Pannullo AM, Kenny AM, et al. The effect of a short course of calcium and

vitamin D on bone turnover in older women: Osteopor Int 1996; 6:314 - 319 30. Kamel S, Bazir M Rogez JC, et al. Different responses of free and peptide bound cross-links to

vitamin D and calcium supplementation in elderly women with vitamin D insuffiency. J Clin

Endocrinol Metabol 1996; 81:3 717 - 2721 31.Pérez-López Faustino R., Brincat Marc, Erel C. Tamer ş.a. EMAS position statement: Vitamin

D and postmenopausal health, Maturitas 2012; 71: 83-88

32. Chevalley T., Rizzoli R., Nydegger V. et al, Effects of calcium supplements on femoral bone mineral density and vertebral fracture rate in vitamin D-replete elderly patients. Osteoporos

Int;1994;4;245-252

33. Kruger, M., Schollum, L., Kuhn-Sherlock, B. et. al, The effect of a fortified milk drink on vitamin D status and bone turnover in post-menopausal women from South East Asia. Bone 2010;

46;759-767

34.Szulc P, Delmas PD. Biochemical markers of bone turn-over: potential use in the investigation and management of postmenopausal osteoporosis. Osteoporos Int 2008;19:1683-704

35.Souberbielle JC, Friedlander G, Kahan A, Cormier C. Evaluating vitamin D status. Implications

for preventing and managing osteoporosis and other chronic diseases. Joint Bone Spine 2006; 73: 249 - 253

36.L. Baeksgaard, K.P. Andersen, L. Hyldstrup, Calcium and vitamin D supplementation increases

spinal BMD in healthy, postmenopausal women, Osteoporos Int, 8 (1998), pp. 255–260 37. B. Dawson Hughes, S.S. Harris, E.A. Krall, G.E. Dallal, Effect of calcium and vitamin D

supplementation on bone density in men and women 65 years of age or older, N Engl J Med, 337

(1997), pp. 670–676

58

38. C. Meier, H.W. Woitge, K. Witte, B. Lemmer, M.J. Seibel, Supplementation with oral vitamin

D3 and calcium during winter prevents seasonal bone loss: a randomized controlled open-label prospective trial, J Bone Miner Res, 19 (2004), pp. 1221–1230

39.E.R. Larsen, L. Mosekilde, A. Foldspang, Vitamin D and calcium supplementation prevents

osteoporotic fractures in elderly community dwelling residents: a pragmatic population-based 3-year intervention study, J Bone Miner Res, 19 (2004), pp. 370–378

40. Geller JL, Hu B, Reed S, Mirocha J, Adams JS. Increase in bone mass after correction of

vitamin D insufficiency in bisphosphonate-treated patients. Endocr Pract 2008; 14:293-7 41.Adami S, Giannini S, Bianchi G. Vitamin D status and response to treatment in post-

menopausal osteoporosis. Osteoporos Int 2008; 20:239-44

42.Dawson- Hughes B, Heaney RP, Holick MF, Lips P, Meunier PJ, Vieth R. Estimates of optimal vitamin D status. OsteoporosInt 2005; 16:713-6

43. Al-Ali H, Fuleihan GE: Nutritional Osteomalacia: substantial clinical improvement and gain in

bone density posttherapy. J Clin Densitom 2000;3:97-101 44. Tang BMP, Eslick GD, Nowson C, Smith C, Bensoussan A. Use of calcium or calcium in

combination with vitamine D supplementation to prevent fracturea and bone loss in people aged 50

years and older: a meta-analysis. Lancet 2007; 370: 657 - 666 45. Michaëlsson K., Wolk A., Jacobsson A, s.a. The positive effect of dietary vitamin D intake on

bone mineral density in men is modulated by the polyadenosine repeat polymorphism of the

vitamin D receptor. Bone, 2006 (39): 1343-1351 46. Daly RM, Bass S, Nowson C. Long-term effects of calcium-vitamin-D3-fortified milk on bone

geometry and strength in older men. Bone 2006;39: 946-953

47. Lau EM, Lynn H, Chan YH, Woo J. Milk supplementation prevents bone loss in postmenopausal Chinese women over 3 years. Bone 2002; 31:536-40

48. Ooms ME, Lips P, Roos JC, van der Vijgh WJ, Popp-Snijders C, Bezemer PD, Vitamin D

status and sex hormone binding globulin: determinants of bone turnover and bone mineral density in elderly women, J. Bone Miner. Res., 10 (1995), pp. 1177–1184

49.N. Malavolta, L. Pretelli, M. Frigato, R. Mulé, M.-L. Mascia, S. Gnudi, The relationship of vitamin D status to bone mineral density in an Italian population of postmenopausal women,

Osteoporos. Int., 10 (2005), pp. 1883–1887

50. H.A. Bischoff-Ferrari, T. Diethrich, E.J. Orav, B. Dawson-Hughes, Positive association between 25-hydroxyvitamin D levels and bone mineral density: a population-based study of

younger and older adults, Am. J. Med., 116 (2004), pp. 634–639

51. Chailurkit L, Kruavit A, Rajatanvin R. Vitamin D status and bone health in healthy thai elderly women. Nutrition 2011; 27: 160 - 164

52. Trivedi DP, Doll R, Khaw KT. Effect of four monthly oral vitamin D3 (cholecalciferol)

supplementation on fractures and mortality in men and women living in the community: randomised double blind controlled trial. British Medical Journal 2003;326:469

53. Larsen ER, Mosekilde L, Foldspang A. Vitamin D and calcium supplementation prevents

osteoporotic fractures in elderly community dwelling residents: a pragmatic population-based 3-year intervention study. Journal of Bone and Mineral Research 2004; 19:370-378

54. Chapuy MC, Arlot ME, Duboeuf F. Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in the

elderly women. The New England Journal of Medicine 1992; 327:1637-1642 55. Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of

fractures. The New England Journal of Medicine 2006;354:669-683

56. Smith H, Anderson F, Raphael H. Effect of annual intramuscular vitamin D on fracture risk in elderly men and women- a population-based, randomized, double-blind, placebo-controlled trial.

Rheumatology (Oxford) 2007;46:1852-1822

59

57.Sanders KM, Stuart AL, Williamson EJ. Annual high-dose oral vitamin D and falls and

fractures in older women: a randomized controlled trial. The Journal of the American Medical Association 2010;303:1815-1822

58. K. Stone, D.C. Bauer, D.M. Black, P. Sklarin, K.E. Ensrud, S.R. Cummings, Hormonal

predictors of bone loss in elderly women: a prospective study. The Study of Osteoporotic Fractures Research Group, J. Bone Miner. Res., 13 (1998), pp. 1167–1174

59. B. Dawson-Hughes, S.S. Harris, E.A. Krall, G.E. Dallal, G. Falconer, C.L. Green, Rates of

bone loss in postmenopausal women randomly assigned to one of two dosage of vitamin D, Am. J. Clin. Nutr., 61 (1995), pp. 1140–1145

60. Hunter D, Major P, Arden N, Swaminathan R, Andrew T, MacGregor AJ. A randomized

controlled trial of Vitamin D supplementation on preventing postmenopausal bone loss and modifying bone metabolism using identical twins pairs. J Bone Miner Res 2000; 15:2276-83

61. Nordin BE. Calcium and osteoporosis: review article. Nutrition 1997; 13:664-86

62.Bischoff-Ferrari H.A., Dietrich T., Orav E.J. et al. Higher 25-hydroxivitamin D concentrations are associated with better lower-extremity function in both active and inactive persons aged ≥ 60y.

Am J Clin Nutr 2004;80;752-758

63. Visser M., Deeg D.J.H., Lips P. Low vitamin D and high parathyroid hormone levels as determinants of loss of muscle strenght and muscle mass (sarcopenia): the Longitudinal Aging

Study Amsterdam. J Clin Endocrinol Metab 2003;88;752-758

64. Legters K. Fear of falling. Phys Ther 2002;82:264–72 65. van Schoor N.M., Visser M., Pluijm S.M.F., et al. Vitamin D deficiency as a risk factor for

osteoporotic fractures. Bone 2008;42;260-266

66. Pérez-Llamas F., López-Contreras M.J., Blanco M.J.et al. Seemingly paradoxical seasonal influences on vitamin D status in nursing-home elderly people from a Mediterranean area.

Nutrition 2008;24;414-420

67. Bischoff-Ferrari H. Vitamin D: What is an adequate vitamin D level and how much supplementation is necessary? Best Practice&Research Clinical Rheumatology 2009;23:789-795

68.Testa M., Simonson D. Assessment of quality of life outcomes. N. Engl.J. Med. 1996;334;835-840

69. Norbury T.A., MacGregor A.J., Urwin J. et al. Heritability of responses to painful stimuli in

women: a classical twin study. Brain 2007;130;3041-3049 70. Nielsen C.S., Stubhaug A., Price D.D. et al. Individual differences in pain sensitivity: genetic

and environmental contributions. Pain 2008;136;21-29

71. Atherton K., Berry D.J., Parsons T. et al. Vitamin Dand chronic widespread pain in a white middle-aged British population: evidence from a cross-sectional population survey. Ann Rheum

Dis 2008 aug 12.(Epub ahead of print)

72. Benson J., Wilson A., Stocks N., Moulding N. Muscle pain as an indicator of vitamin D deficiency in an urban Australian Aboriginal population. Med J Aust 2006; 185;76-77

73. Breivik H. Whether the weather influences pain: High prevalence of chronic pain in Iceland

and Norway: Common genes? Or lack of sunshine and vitamin D? Scandinavian Journal of Pain 2010; 1;149-150

74. Macfarlane T.V., McBeth J., Jones G.T. et al. Whether the weather influences pain? Results

from the EpiFunD study in North West England. Rheumatology 2010, doi:10.1093/rheumatology/keq099 (epub before print)

75. Dhesi, J.K., Bearne, L.M., Moniz, C., et al. Neuromuscular and psychomotor function in

elderly subjects who fall and the relationship with vitamin D status. J. Bone Miner. Res. 2002; 17: 891 – 897

76. Bischoff-Ferrari, H.A., Willett, W.C., Wong, J.B., et. al. Fracture prevention with vitamin D

supplementation: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA. 2005; 293: 2257–2264

60

77. Pfeifer M., Begerow B., Minne H.W. et al. Vitamin D and muscle function. Osteoporos Int

2002;13;187-194 78.Bunout D, Barrera G, Leiva L, et al. Effects of vitamin D supplementation and exercisetraining

on physical performance in Chilean vitamin D deficient elderly subjects. Experim. Gerontology.

2006; 41:746 - 752 79. Bischoff H.A., Stahelin H.B., Dick W. et al. Effects of vitamin D and calcium supplementation

on falls: a randomized controlled trial. J Bone Miner Res 2003;18(2);343-351

80. Latham, N.K., Anderson, C.S., Reid, I.R. Effects of vitamin D supplementation on strength, physical performance, and falls in older persons: a systematic review. J. Am. Geriatr. Soc. 2003;

51: 1219 – 1226.

81. Kenny, A.M., Biskup, B., Robbins, B., et al. Effects of vitamin D supplementation on strength, physical function, and health perception in older, community-dwelling men. Am. Geriatr. Soc.

2002; 51: 1762–1767

82. Garcion E., Wion-Barbot N., Montero-Menei C. et al. New clues about vitamin D functions in the nervous system. Trends Endocrinol. Metab. 2002;13;100-105

83. Saji M., Endo Y., Miyanishi B.T. et al. Behavioral correlats of transneuronaldegeneration of

substantia nigra reticulate neurons are reversed by ablation of the subthalamic nucleus. Behav. Brain Res. 1997;84;63-71

84.Whishaw I.Q., O’Connor W.T., Dunnett S.B. Disruption of central cholinergic system in the rat

basal forebrain lesions or atropine: effects on feeding, sensorimotor behaviour, locomotor activity and spatial navigation. Behav. Brain. Res. 1985;17(2);103-115

85. Dhesi J.K., Jackson S.H., Bearne L.M. et al. Vitamin D supplementation improves

neuromuscular function in older people who fall. Age Ageing 2004; 33(6);589-595 86. Laaksi I., Ruohola J.P., Tuohimaa P. et al. An association of serum vitamin D concentrations

˂40 nmol/L with acute respiratory tract infection in young Finnish men. Am. J.Clin. Nutr.2007;

86(3), 714-717 87.Van Etten E., Decallonne B., Verlinden L.et al. Analogs of 1 alpha 25-dihydroxyvitamin D3 as

pluripotent immunomodulators. J. Cell. Biochem. 2003;88(2), 223-226 88.Hypponen E., Laara E., Reunanen A. et al. Intake of vitamin D and risk of type 1 diabetes: a

birth-cohort study. Lancet 2001; 358(9292);1500-1503

89. Margolis K.L., Ray R.M., Van Horn L. et al. Effect of calcium and vitamin D supplementation on blood pressure: the Women’s Health Initiative randomized trial. Hypertension 2008;52(5);847-

855

90.Zittermann A., Schleithoff S.S., Koerfer R. Vitamin D insufficiency in congestive heart failure: why and what to do about it? Heart Fail. Rev. 2006;11(1);25-33

91. Kalueff A.V., Keisala T., Minasyan A. et al. Behavioural anomalies in mice evoked by

‟Tokyo‟ disruption of the vitamin D receptor gene. Neurosci. Res. 2006;54(4);254-260 92. Schwartz G.G. Multiple sclerosis and prostate cancer: what do their similar geographies

suggest? Neuroepidemilogy 1992; 11(4-6);244-254

93. Gloth 3rd F.M., Alam W., Hollis B. Vitamin D vs broad spectrum phototherapy in the treatment of seasonal affective disorder. J. Nutr.Health Aging 1999;3(1);5-7

94.Mackay-Sim A., Feron F., Eyles D. et al. Schizophrenia, vitamin D and brain development. Int.

Rev. Neurobiol. 2004;59;351-380 95. Oudshoorn C., Mattace-Raso F.U., van der Velde N. et al. Higher serum vitamin D3 levels are

associated with better cognitive test performance in patients with Alzheimer’s disease. Dement.

Geriatr. Cogn. Disord. 2008; 25(6);539-543 96. Armstrong D.J., Meenagh G.K., Bickle I. et al. Vitamin D deficiency is associated with

anxiety and depression in fibromyalgia. Clin Rheumatol 2006

61

97.Lansdowne A.T., Provost S.C. Vitamin D3 enhances mood in healthy subjects during winter.

Psychopharmacology (Berl) 1998;135(4);319-323 98.Dumville J.C., Miles J.N., Porthouse J. et al. Can vitamin D supplementation prevent winter-

time blues ? A randomized trial among older women. J.Nutr. Health Aging 2006;10(2);151-153

99.Harris S., Dawson-Hughes B. Seasonal mood changes in 250 normal women. Psychiatry Res 1993;49(1);77-87

100. Berk M., Sanders K.M., Pasco J.A. et al. Vitamin D deficiency may play a role in depression.

Medical Hypotheses 2007;69;1316-131 101. AR Costan, E Zbranca, I Gotca, D Calatoru, VV Costan, V Mocanu. Evaluarea compliantei la

suplimentarea cu vitamina D și calciu sub formă de pâine fortifiată la persoanele în vârstă. Rev

Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2008 Oct-Dec; 112(4): 951 – 954

Documents

rolul nutriției în profilaxia osteoporozei