Rol de Palexia en la Sensibilización Central del paciente con artrosis.

Pedro Fenollosa Vázquez Unidad del Dolor HUP La Fe. Valencia fenollosa.pedro@gmail.com

Evolución del dolor en la artrosis.

En las primeras fases de la artrosis, el dolor es de características mecánicas. Suele

aparecer cuando se exige un esfuerzo a la articulación afectada, ya sea de movimiento o de

carga, empeora a medida que avanza el día y mejora con el reposo1.

Cuando la enfermedad avanza, el dolor se hace más persistente, pudiendo aparecer incluso

con el reposo y por noche en los casos más graves de artrosis, cuando existen lesiones

destructivas graves en hueso y degradación del cartílago2.

1. De Miguel Mendieta E. Artrosis. Manifestaciones clínicas. Diagnóstico y pronóstico. En: Blanco García FJ, Carreira Delgado P, Matín Mola E, Mulero Mendoza J, Navarro Sarabia F, Olivé

Marqués A, Tornero Molina J (directores). Manual SER de las enfermedades reumáticas, 4.ª edición. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2015. p. 320-325. 2. Lluch E. Eur. Jour. Pain. 2013.

Hallazgos recientes han demostrado el importante rol de los mecanismos centrales tanto en la OA como en la AR. En la artrosis, hay una creciente evidencia de que los mecanismos centrales juegan un papel en la sensibilización del dolor.

Arendt-Nielsen L, Nie H, Laursen MB, Laursen BS, Madeleine P, Simonsen OH, Graven-Nielsen T. Sensitization in patients with painful knee osteoarthritis. PAIN 2010.;149:573-81. 2.

Suokas AK, Walsh DA, et al. QST in painful osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Osteoarthritis and Cartilage 2012; 20: 1075-85

La sensibilización central en la OA ha sido confirmada por análisis de test sensoriales cuantitativos (QST) y RMN funcional . Esto podría explicar los fallos en las aproximaciones terapéuticas, incluyendo la cirugía de recambio articular.

Sensibilización central

1. Introducción: tipos de dolor por mecanismos.

2. Definición.

3. Fisiopatología.

4. Criterios diagnósticos.

5. Patologías.

6. Manejo terapéutico.

Tabla I. Principales diferencias entre dolor nociceptivo y neuropático.

Tipo de dolor Nociceptivo Neuropático

Origen Activación de nociceptores

periféricos.

Lesión o disfunción del sistema

nervioso.

Mecanismo Impulso fisiológico del

nociceptor.

Generación ectópica de

impulsos, entre otros

mecanismos anormales.

Distribución del dolor Local y referido. Territorio neurológico

Tratamiento Bastante eficaz con analgesia

“convencional”

Parcialmente eficaz con

antiepilépticos y otros

psicofármacos.

Sensibilización central: Definición

Revisiones bienales en PAIN (IASP)

Se entiende la Sensibilización Central como un

aumento de la eficacia sináptica en las neuronas

somatosensoriales del asta posterior medular, que

sigue a un estímulo nocivo periférico, daño tisular

o de nervio.

Representa una condición donde unas fibras nociceptivas

amplifican las respuestas a otras fibras tanto nociceptivas

como no nociceptivas.

La inducción del aumento de la función sináptica

altera la sensibilidad de los circuitos de dolor, de tal

modo que estímulos inofensivos pueden activarlo y

originar respuestas exageradas, prolongadas y

expandidas territorialmente.

La sensibilización central hace que el dolor experimentado

no necesariamente refleje la presencia de un estímulo nocivo

SP

PROSTAGLAND.

HISTAMINA

SEROTONINA

BRADYKININA

CITOKINAS

SP, NMDA, CGRP, L-Glutamato.

NPY, NEUROTENSIN, ACH, DYN,

CCK, VIP, SOM, AND, NPY,

GLU, NO, BOM, PGE,

OPIOIDES, GABA

NOREPINEFRINA,

SEROTONINA (5HT)

Sensibilización Periférica1-3

• Reducción del umbral de

estimulación de los nociceptores

periféricos.

• Activación de los nociceptores

silentes.

Mastocitos

Macrófagos

H+

ATP

CGRP

Sustancia P

• Liberación de mediadores

inflamatorios, que activan las

neuronas silentes y sensibilizan a los

nociceptores.

Incremento de la Señal Dolorosa en Vía Ascendente

1. Campbell JN et al. Neuron. 2006 October 5; 52 (1): 77-92. 2. Latremoliere A. et al. J Pain.2009 September; 10(9): 895-926. 3. Lluch E. et al. Phys Ther.2013; 93:842-851

Sensibilización Central1-3

• A nivel medular, se activan otros receptores, además de liberarse

también a este nivel otros neurotransmisores excitadores.

• La cantidad de información que asciende hacia el encéfalo, es muy

superior a la generada directamente por la lesión periférica.

• Las vías descdendentes inhibitorias no son capaces de contrarrestar

eficazmente este incremento de información nociceptiva.

1. Campbell JN et al. Neuron. 2006 October 5; 52 (1): 77-92. 2. Latremoliere A. et al. J Pain.2009 September; 10(9): 895-926. 3. Lluch E. et al. Phys Ther.2013; 93:842-851

Criterios clasificación SC (Excluir primero DN)

1. Intensidad del dolor desproporcionada a la

naturaleza de la lesión.

2. Distribución del dolor amplia, difusa,

acompañada de alodinia e hiperalgesia.

3. Hipersensibilidad a factores no relacionados

con el sistema musculoesquelético.

1+2 ó 1+3 = Sensibilización Central

Sintomatología habitual

• Dolor espontáneo, desproporcionado.

• Ritmo continuo.

• Zona difusa, amplia

• Hiperalgesia

• Alodinia

• Asociado con frecuencia a factores

psicosociales

Tests diagnósticos de DN

(SC)

• DN4.

• Escala de dolor de LANSS

• painDETECT

Patologías consideradas por SC

• Sdre de piernas inquietas.

• Fibromialgia y Sdre de Fatiga crónica.

• Disfunción temporomandibular.

• Cefalea tensional y migrañosa.

• Colon irritable. Vejiga irritable

• Endometriosis.

• Vulvodinia

• Dolor de miembro fantasma.

Recientemente asociadas a SC

• Sdre de fracaso de cirugía discal.

• Dolor postquirúrgico.

• Cistitis intersticial.

• Artritis reumatoide

• Cronificación de:

• Lumbalgia.

• Latigazo cervical.

• Dolor degenerativo articular.

• Dolor miofascial

Tratamientos

Radiofrecuencia

Convencional

Pulsada

Epiduroscopia

Técnicas espinales

Electroestimulación

Infusión espinal

Farmacológico

Rehabilitación

Técnicas psicológicas

Bloqueos

Neuroeje

Nervios periféricos

Infiltraciones

Abordaje biopsicosocial

Fármacos

Antidepresivos

Tricíclicos (amitriptilina, imipramina)

Duales (venlafaxina, duloxetina)

Antiepilépticos

Gabapentina, Pregabalina, Oxcarbazepina,

Topiramato, Lacosamida.

Benzodiacepinas Clonazepan, Diazepan.

Opioides Tramadol, Tapentadol, Oxicodona, Buprenorfina, Fentanilo,

Tratamientos tópicos

Lidocaína, capsaicina.

Nuevos opioides: Tapentadol

Comercializado en septiembre-2011

Fármaco “MOR-NRI”

Mecanismo mixto: Agonista opioide mu

Inhibidor recaptación de noradrenalina.

Potenciación del sistema inhibidor central.

Buena tolerabilidad GI y neurológica.

Interés en dolor neuropático y en S.C.

Dosis: 25-50-100-150-200 cada 12 horas.

2 Nivel supraespinal:

Potenciación vías inhibidoras descendentes

Modifica el balance entre la facilitación y la inhibición

descendente (vía NA / α2-AR)

3

Nivel medular:

Bloquea la recaptación de NA/inhibición mediada α2-AR

Potencia el control inhibitorio

Nivel medular:

Inhibición presináptica espinal

Inhibición postsináptica

Disminuye la transmisión ascendente del dolor

1

Tapentadol: sinergia espinal / supraespinal de MOR-NRI

1

2

3

J Opioid Manag. 2015 Sep-Oct;11(5):393-403. doi: 10.5055/jom.2015.0289.

Tolerability and efficacy of tapentadol extended release in elderly patients ≥ 75 years of

age with chronic osteoarthritis knee or low back pain. (pooled from three similarly designed, randomized, doubleblind, placebo- and active-

controlled, phase 3 studies.)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --

CONCLUSIONS:

In elderly adult patients ≥ 75 years of age with moderate to severe, chronic osteoarthritis

knee or low back pain, tapentadol ER (100-250 mg bid) provided significant pain relief

compared with placebo and had a better overall gastrointestinal tolerability profile

than oxycodoneCR.

Cochrane Database Syst Rev. 2015 May 27 Tapentadol for chronic musculoskeletal pain in adults. Santos J1, Alarcão J, Fareleira F, Vaz-Carneiro A, Costa J.

AUTHORS' CONCLUSIONS:

Tapentadol extended release is associated with a reduction in pain intensity in comparison to placebo and oxycodone…./…. Tapentadol is associated with a more favourable safety profile and tolerability than oxycodone.

Muchas gracias