Embed Size (px)
Citation preview
RODILIŠTE – PRIJATELJ
MAJKI I DJECE
Priručnik za zdravstvene i nezdravstvene djelatnike rodilišta
Izdavač:
Ured UNICEF-a za Hrvatsku
Autor:
prof.dr.sc. Milan Stanojević
Recenzenti:
prof. dr. Žarko Alfirević (Klinika za zdravlje žena i djece, Sveučilište u Liverpoolu, Velika Britanija)
prof. dr. Vedran Stefanović (Klinika za ginekologiju i porodništvo, Sveučilište u Helsinkiju, Finska)
prof. dr. sc. Vesna Elveđi-Gašparović (Klinika za ženske bolesti i porode, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu)
doc. dr. Tanja Premru Sršen (Ginekološka klinika Univerzitetskog kliničkog centra, Medicinski fakultet Sveučilišta u Ljubljani, Slovenija)
Lektura:
Ankica Tomić
Grafičko oblikovanje:
Vanja Nikolić
Fotografija na naslovnici: Vanda Kljajo/UNICEF
Fotografije u tekstu: Vanda Kljajo/UNICEF, Pexel, Dreamstime, Shutterstock
ISBN 978-953-7702-52-6
Priručnik je odobrilo Povjerenstvo za zaštitu i promicanje dojenja Ministarstva zdravstva.
Sva prava pridržava izdavač. Prilikom korištenja citata i materijala iz ove publikacije, molimo navedite izvor. Za sve obavijesti možete se obratiti izdavaču. Ova publikacija ne izražava nužno službene stavove UNICEF-a.
Ured UNICEF-a za Hrvatsku zahvaljuje svim građanima i tvrtkama koji svojim donacijama podupiru programe podrške roditeljstvu te su omogućili izradu ovog Priručnika.
RODILIŠTE – PRIJATELJ
MAJKI I DJECE
PRIRUČNIK ZA ZDRAVSTVENE I NEZDRAVSTVENE
DJELATNIKE RODILIŠTA
4
Iz recenzije prof. dr. Žarka Alfirevića (Predstojnik Klinike za zdravlje žena i djece,
Sveučilište u Liverpoolu, Ujedinjeno Kraljevstvo):
Prvo želim naglasiti da čestitam svim kolegama koji ovom inicijativom volonterski pomažu
unapređenju kvalitete perinatalne skrbi u Hrvatskoj.
Još je važnije da je, po mom mišljenju, koncept tiskanog priručnika od 170 stranica neprikladan u
današnje doba kad se većina komunikacija odvija elektronski. Dakle, Priručnik bi trebalo prilagoditi
elektronskoj distribuciji.
Iz recenzije prof. dr. Vedrana Stefanovića (Klinika za ginekologiju i porodništvo,
Sveučilište u Helsinkiju, Finska):
Dokument predstavlja ambiciozan projekt i inicijativu za poboljšanje ne samo praćenja normalnih i
rizičnih trudnoća, nego i samog čina rađanja i postpartalne njege. Samo poboljšanjem tih smjernica
može se doći do željenog cilja u porodništvu, uz istodobno zadovoljavanje triju kriterija: poboljšanje i
statističkih pokazatelja (daljnje smanjenje morbiditeta i mortaliteta trudnica, smanjenje perinatalnog
mortaliteta), poboljšanje iskustava trudnica, rodilja i njihovih obitelji te moguće smanjenje troškova
nadzora trudnoće i porođaja.
Iz recenzije prof. dr. sc. Vesne Elveđi-Gašparović (Klinika za ženske bolesti i
porode, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu):
Priručnik predstavlja vrijedan doprinos u dodatnoj edukaciji zdravstvenih, ali i nezdravstvenih
radnika s ciljem unapređenja rada, poboljšanja i standardiziranja skrbi u svim rodilištima u Republici
Hrvatskoj, o čemu na hrvatskom jeziku nema sličnih publikacija.
Smatram da Priručnik predstavlja vrijedan edukacijski tekst i da ga treba preporučiti medicinskim i
nemedicinskim radnicima koji sudjeluju u skrbi trudnica, rodilja i babinjača.
Preporučujem ovo djelo za objavljivanje i smatram da ispunjava uvjete za dodatnu izobrazbu
medicinskog i nemedicinskog osoblja koji sudjeluje u skrbi trudnica, rodilja i babinjača.
Iz recenzije doc. dr. Tanje Premru Sršen (Ginekološka klinika Univerzitetskog
kliničkog centra, Medicinski fakultet Sveučilišta u Ljubljani, Slovenija):
Priručnik je napisan tečno i jasno. Sadržaj je objašnjen točno, razumljivo i didaktički. Argumenti koji
se odnose na postupke koji ometaju integritet primalje potkrijepljeni su dokazima iz relevantne
literature. Priručnik je napisan s puno poštovanja i empatije prema korisnicima, dok je istodobno
neupitan profesionalni integritet.
Priručnik “Rodilište - prijatelj majki i djece u Republici Hrvatskoj” velik je doprinos za uvođenje
standardizacije postupaka tijekom i nakon poroda, provjeru kvalitete usluga, uključivanje žena u
vlastitu zdravstvenu zaštitu i održavanje visoke razine odnosa prema svim ženama i djeci prije,
tijekom i nakon pružanja usluge zdravstvene zaštite.
Priručnik “Rodilišta prijatelji majki i djece u Republici Hrvatskoj” prikladan je za objavljivanje u svim
značajnim stručnim, obrazovnim i socijalnim časopisima. Predstavlja važan doprinos obrazovanju
medicinskih i nemedicinskih radnika u rodilištima.
5
Predgovor
Kada je Međunarodna federacija ginekologa i opstetričara FIGO 2015. godine izdala smjernice „Deset koraka za rodilište prijatelj majki“, potičući provođenje ove inicijative globalno, Ministarstvo zdravstva Republike Hrvatske u suradnji s Uredom UNICEF-a za Hrvatsku odlučilo je pokrenuti inicijativu „Rodilište - prijatelj majki i djece“, kako bi pozitivan trend humanizacije zdravstvene zaštite, koja je postignuta inicijativom „Rodilište prijatelj djece“ obuhvatio i majke. Inicijativa je u Hrvatskoj nazvana „Rodilište - prijatelj majki i djece“ kako bi se naglasio njezin kontinuitet s inicijativom „Rodilište prijatelj djece“. Danas u Hrvatskoj sva javna rodilišta, njih 31, nose naziv „Rodilište prijatelji djece“, čime smo se svrstali u mali krug zemalja u kojima sva javna rodilišta provode ovaj program i postižu rezultate za djecu. Upravo su rezultati postignuti u programu „Rodilište prijatelj djece“ motivirali proširivanje programa prema dijadi majka-dijete, s ciljem da se proces njihova uzajamnog upoznavanja, povezivanja i usklađivanja na najbolji mogući način podrži kako tijekom trudnoće, poroda tako i u prvim danima i mjesecima zajedničkog života. U realizaciji te ideje proveden je pilot projekt u četiri hrvatska rodilišta prema smjernicama Međunarodne federacije ginekologa i opstetričara FIGO, kojim su postavljeni temelji za izradu nacionalnih smjernica i uključivanje svih rodilišta u njihovu primjenu. Autor ovog priručnika, prof. dr. Milan Stanojević, naš istaknuti pedijatar neonatolog, koji je duži niz godina aktivno uključen i u programe UNICEF-a, u priručniku sublimira teoretske, praktične i edukacijske aktivnosti u ovim izrazito teškim vremenima. Naglasak ovoga programa je na edukaciji zdravstvenih djelatnika u rodilištima s ciljem uvođenja suvremenih postupaka utemeljenih na dokazima, te poboljšanje komunikacije zdravstvenih djelatnika s trudnicama i rodiljama nakon poroda.Ovaj će priručnik zasigurno pomoći zdravstvenom osoblju rodilišta u Republici Hrvatskoj da razumije važnost provođenja ove inicijative kako zbog koristi za majke, njihovu djecu i obitelji tako i zbog koristi koje od toga može imati i zdravstveni sustav.Na kraju želim zahvaliti Uredu UNICEF-a za Hrvatsku na 25-godišnjoj suradnji i pomoći u ostvarivanju programa promicanja dojenja i humanizacije zdravstvene zaštite majki i djece u Republici Hrvatskoj, što se ogleda i kroz potporu hvalevrijednoj inicijativi „Rodilište - prijatelj majki i djece“.
Prof. dr. sc. Josip GrgurićPredsjednik Povjerenstvaza promicanje i zaštitu dojenja Ministarstva zdravstva Republike Hrvatske
6
Predgovor autora
Dragi čitatelji,
„Rodilište – prijatelj majki i djece“ priručnik za zdravstvene i nezdravstvene djelatnike rodilišta u ovome obliku nastao je tijekom pandemije virusa COVID-19 od ožujka do lipnja 2020. godine. Odluku o tome da ću Priručnik napisati sam donio sam kada je pristigla prva recenzija klasičnog priručnika koji je bio zajedničko djelo više autora, koji su svaki na svoj način pristupili pojedinim temama koje su se odnosile na zaštitu reproduktivnog zdravlja žena kao ljudskog prava kao i na zaštitu zdravlja novorođenčadi. U tome priručniku troje urednika (prof. dr. sc. Josip Grgurić, prof. dr. sc. Anita Pavičić Bošnjak i ja) nastojalo je ujednačiti jezično i stilski sve priloge, misleći da će to biti dobar početak za provođenje programa „Rodilište - prijatelj majki i djece“ u našoj državi nakon provedenog pilot projekta u četirima rodilištima. Nakon dviju recenzija shvatio sam da priručnik ne smije zadirati u stručne teme, te sam postavio jasne ciljeve novog priručnika koji bi trebao biti dostupan na platformi za e-učenje i kao klasična tiskana knjiga. Priručnik ima za cilj upoznati polaznike s kriterijima za provođenje inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“, dok cilj priručnika nije pružanje znanja koja se odnose na stručna pitanja iz područja porodništva, ginekologije, neonatologije, dojenja, komunikologije i drugih medicinskih i nemedicinskih područja koja se spominju pri provođenju inicijative. U priručniku će se spominjati glavni principi skrbi, dok će o načinima na koje se ti principi mogu ostvariti, odluke i smjernice donositi rukovodeće osoblje ustanova, stručna tijela ili stručna društva Hrvatskog liječničkog zbora ili druge institucije zadužene za stručna pitanja i rukovođenje u ustanovi.
Uz pisani materijal i ilustracije, svaki modul završava s testom koji će polaznici tečaja trebati položiti kako bi potvrdili teoretsku spremnost za provođenje programa „Rodilište – prijatelj majki i djece“ kao pojedinci. U priručniku je detaljno opisano što zdravstvena ustanova treba učiniti kako bi dobila certifikat „Rodilište – prijatelj majki i djece“, uz primjere pojedinih pisanih dokumenata i dijagrama toka u kojima se opisuje tijek savladavanja pojedinih razina pri stjecanju ovog prestižnog naziva.
U nastajanju priručnika imao sam svesrdnu potporu svojih kolega prof. dr. sc. Josipa Grgurića i prof. dr. sc. Anite Pavičić Bošnjak kao i Đurđice Ivković, Lili Retek Živković i drugih iz Ureda UNICEF-a za Hrvatsku, te dr. Sanje Predavec i dr. Andreje Bičanić iz Ministarstva zdravstva Republike Hrvatske. Svima im velika hvala.
Nakon završetka ovoga novog priručnika koji se sastoji od petnaest modula, ponovno je zatražena recenzija dviju priznatih stručnjakinja iz područja zaštite zdravlja žena i perinatalne skrbi koje su dale vrlo vrijedne primjedbe i učinile ovaj Priručnik boljim.
7
Ako ovaj priručnik pomogne zdravstvenim i nezdravstvenim radnicima u rodilištima diljem Lijepe naše u unapređenju humanizacije skrbi žena u vezi s trudnoćom i porođajem i njihove novorođenčadi, ispunit će svoju ulogu. Na taj bi se način ispunila i misija autora koji je oduvijek maštao da naša rodilišta postanu još bolja mjesta, u kojima će žene i obitelji moći dobiti onakvu skrb kakvu zaslužuju: punu razumijevanja, empatije, humanosti i iskrenog suosjećanja u ljudskome smislu i visoko profesionalnu i utemeljenu na dokazima u stručnome smislu. U nadi da će se to ostvariti završavam citatom: „I putovanje od tisuću milja započinje prvim korakom“.
Prof. dr. sc. Milan Stanojević
Zagreb, studeni 2020.
8
Popis kratica
ACOG American College of Obstetricians and Gynecologists
AIDS Acquired Immunodeficiency Syndrome
ASA American Society of Anesthesiologists
BHSB Beta hemolitički streptokok iz grupe B
BMI Body Mass Indeks
CP Cerebralna paraliza
CSMNH Committee for Safe Motherhood and Newborn Health
CTG Kardiotokografija
DIK Diseminirana intravaskularna koagulacija
EFM Elektronički fetalni monitoring
EU Europska unija
FHR Fetal Heart Rate
FIGO Fédération internationale de gynécologie et d’obstétrique
The International Federation of Gynecology and Obstetrics
HIV Human Immunodeficiency Virus
HRiC Human Rights in Childbirth
HZJZ Hrvatski zavod za javno zdravstvo
ICI International Childbirth Initiative
ICM International Confederation of Midwives
IPA International Pediatric Association
IV Intravenski
JINL Jedinica intenzivnog novorođenačkog liječenja
KBC Klnički bolnički centar
KČS Kucaji čedinjeg srca
KNK koža-na-kožu
Kod Međunarodni pravilnik o načinu marketinga i prodaje nadomjestaka za majčino mlijeko
MCA Maternity Center Association
NA Not applicable
NEB Non evidence-based
NN Narodne novine
OASIS Obstetric anal sphincter injury
9
PCEA Patient-Controlled Epidural Analgesia
PGE2 Prostaglandin E2
RCTs Randomised Control Trials
RPD Rodilište prijatelj djece
SR Systematic Review
SZO Svjetska zdravstvena organizacija
TENS Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation
UN United Nations, Ujedinjeni narodi
UNICEF United Nations Children’s Fund
VAS Vizualna analogna skala
VN Vodeće načelo
WHO World Health Organization
WRA White Ribbon Alliance
10
11
SadržajModul 1. Tečaj za zdravstvene i nezdravstvene radnike ustanova
koje žele ispuniti kriterije inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“ .......................................................................20
1.2. Ciljna skupina .................................................................................................................... 21
1.3. Cilj i struktura tečaja .....................................................................................22
1.4. Ciljevi učenja ................................................................................................ 23
Modul 2: Postupak za stjecanje naziva „Rodilište - prijatelj majki i djece“ .......................................................................26
2.1. Uvod .............................................................................................................26
2.3 Statistički podaci ustanove potrebni za samoocjenu i vanjsku ocjenu ..........30
2.4 Samoocjena i priprema za vanjsku ocjenu ....................................................30
2.5 Zahtjev za vanjsku ocjenu klinike/odjela ��������������������������������������������������������31
2.6. Vanjska ocjena klinike /odjela .......................................................................31
2.7. Postupak ponovne ocjene ako ustanova nije zadovoljila prilikom vanjske ocjene ������������������������������������������������������������������������������������������������������32
2.8. Troškovi vanjske ocjene��������������������������������������������������������������������������������32
Modul 3 - Smjernice Međunarodnog udruženja ginekologa i opstetričara: „Rodilišta - prijatelji majki i djece“ i njihova implementacija tijekom pilot-projekta u Republici Hrvatskoj ...........................................................36
3.1. Uvod .............................................................................................................36
3.2. Kako su nastale smjernice Fédération Internationale de gynécologie et d’obstétrique (FIGO) za program „Rodilište prijatelj majki“? ...................37
3.3. Provođenje FIGO smjernica u Republici Hrvatskoj .....................................40
3.4. Alati za ispitivanje promjene praksi u rodilištima nakon provedene edukacije i implementacije inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“ u ustanovi .41
3.5. Rezultati i zaključci nakon provedenog pilot-projekta „Rodilište - prijatelj majki i djece“ u četiri hrvatska rodilišta ................................................................41
3.5.1. Podaci iz rodilišta koja su sudjelovala u pilot-projektu prikupljeni iz upitnika za samoocjenjivanje .................................................................................41
3.5.2. Komentari prikupljenih podataka ..............................................................43
3.5.3. Rezultati nakon poČetne i završne vanjske ocjene ustanova koje su sudjelovale u pilot-projektu „Rodilište - prijatelj majki i djece“ ...............45
3.5.4. Obrazloženje rezultata dobivenih na početku provođenja inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“ i šest mjeseci kasnije (komentari tablice
12
3.2.) .........................................................................................................47
3.5.5. Zaključci nakon provedenog pilot-projekta „Rodilište - prijatelj majki i djece“ ......................................................................................................49
3.6. Zaključak .....................................................................................................50
Modul 4 - Vodeća načela inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“ - standardi kvalitete i kriteriji provedbe ................54
4.1. Uvod ..............................................................................................................54
4.2. Opis vodećih načela inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“ ...............55
4.2.1. Vodeće načelo 1. Osoblje pristupa individualno svakoj trudnici, rodilji i babinjači, te je usredotočeno na zadovoljavanje njihovih potreba, poštujući njihove zahtjeve i želje ................................................................................ 55
4.2.2. Vodeće načelo 2. Ustanova pruža skrb usmjerenu prema obitelji kao temeljnoj zajednici u društvu ...................................................................57
4.2.3. Vodeće načelo 3. Sustav zdravstvene skrbi omogućuje kontinuiranu skrb tijekom trudnoće, porođaja, babinja i nakon otpusta majke i novorođenog djeteta iz bolnice ................................................................59
Modul 5 - Prvi korak: Svim rodiljama nudi se mogućnost jela, pića, kretanja i ustajanja tijekom prvog porođajnog doba, te zauzimanje položaja po vlastitom izboru/ugodi tijekom drugog i trećeg porođajnog doba ako ne postoje medicinski razlozi koji bi to izričito zabranjivali ..................66
5.1. Uvod ............................................................................................................. 67
5.2. Osnovni principi skrbi za žene tijekom trudnoće, porođaja i nakon porođaja ................................................................................................................67
5.2.1. Prirodnost i normalnost procesa rađanja ...................................................67
5.2.2. Osnaživanje žena tijekom trudnoće, porođaja i postpartalnog razdoblja pri preuzimanju majčinske uloge ..................................................................67
5.2.3. Poštivanje autonomije žene tijekom trudnoće, porođaja i postnatalno .....68
5.2.4. Osiguravanje najvažnijeg principa skrbi tijekom trudnoće, porođaja i postpartalnog razdoblja - „ne škoditi“ .....................................................69
5.2.5. Odgovornost zdravstvenih radnika ............................................................69
5.3. Provođenje prvog koraka inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“ ........ 70
5.3.1. Rodiljama se nudi mogućnost jela, pića, kretanja i ustajanja tijekom prvog porođajnog doba ako ne postoje medicinski razlozi koji bi to izričito zabranjivali ...............................................................................................70
5.3.2. Rodiljama se nudi zauzimanje položaja po vlastitom izboru/ugodi tijekom prvog, drugog i trećeg porođajnog doba ako ne postoje medicinski razlozi koji bi to izričito zabranjivali ......................................................................71
13
Modul 6 - Drugi korak. Jasne, nediskriminatorne smjernice za liječenje i skrb za majke zaražene HIV-om i njihovu novorođenčad kao i za savjetovanje i pružanje usluga planiranja obitelji nakon porođaja te smjernice za pružanje usluga namijenjenih mladim (adolescentnim) majkama, pripadnicama manjina, majkama s posebnim potrebama, migranticama i onima u zatvorskome sustavu ..................... 76
6.1. Uvod .............................................................................................................77
6.2. Nediskriminatorna skrb za majke zaražene HIV-om i njihovu novorođenčad ................................................................................................................77
6.3. Skrb namijenjena mladim (adolescentnim) majkama, pripadnicama manjina, majkama s posebnim potrebama, migranticama i onima u zatvorskome sustavu ....................................................................................................79
6.3.1. Skrb za adolescentne majke s posebnim naglaskom na planiranje obitelji ................................................................................................................79
6.3.2. Skrb za žene pripadnice nacionalnih manjina u vezi s trudnoćom, porođajem i poslije porođaja ....................................................................79
6.3.3. Skrb za žene s posebnim potrebama (osobe s invaliditetom) u vezi s trudnoćom, porođajem i poslije porođaja.................................................80
6.3.4. Skrb za žene u zatvorskome sustavu u vezi s trudnoćom, porođajem i poslije porođaja ........................................................................................81
6.3.5. Skrb za žene migrantice u vezi s trudnoćom, porođajem i poslije porođaj ................................................................................................................81
Modul 7 - Treći korak. Omogućiti svim majkama privatnost tijekom porođaja i rađanja. ..................................................86
7.1. Uvod ..............................................................................................................86
7.2. Mehanizam utjecaja okoliša na tijek porođaja ...............................................87
7.3. Utjecaj medikalizacije porođaja na neke zdravstvene pokazatelje ................87
7.4. Kako osigurati privatnost tijekom rađanja? ...................................................88
7.5. Privatnost kao standard i pokazatelji kvalitete provedbe toga standarda .....88
Modul 8 - Četvrti korak. Dopustiti svim rodiljama prisutnost barem jedne osobe u pratnji po vlastitom odabiru (npr. otac, partner, član obitelji, prijatelj, tradicionalna primalja, doula) tijekom porođaja i rađanja. .........................90
8.1. Uvod .............................................................................................................90
8.2. Utjecaj osobe u pratnji na tijek porođaja ......................................................92
8.3. Pratnja na porođaju iz obiteljskog, socijalnog okruženja i doula .....92
8.3.1. Pratnja na porođaju iz obiteljskog i socijalnog okruženja ...........................92
14
8.3.2. Pratnja doule na porođaju .........................................................................93
Modul 9 - Peti korak. Pružiti skrb prilagođenu pojedinim kulturama, koja poštuje običaje pojedinca, postupke i vrijednosti povezane s porođajem koji nisu štetni, uključujući skrb o ženama koje su doživjele perinatalni gubitak. ................................................................................99
9.1. Uvod .............................................................................................................99
9.1.1. Skrb prilagođena pojedinim kulturama ......................................................99
9.1.2. Skrb nakon perinatalnog gubitka ............................................................ 100
9.2. Principi skrbi prilagođene pojedinim kulturama......................................... 100
9.2.1. Dostupnost skrbi prilagođene pojedinim kulturama ............................... 100
9.2.2. Uključivanje zajednice u skrb prilagođenu pojedinim kulturama .............101
9.2.3. Skrb usredotočena na poštovanje pojedinca i njegovih potreba .............101
9.2.4. Kontinuitet skrbi ......................................................................................101
9.3. Skrb za roditelje nakon perinatalnog gubitka .............................................101
9.3.1. Definicija perinatalnog gubitka ................................................................101
9.3.2. Postupci zdravstvenih djelatnika i zdravstvenih ustanova u slučaju perinatalnog gubitka ............................................................................. 102
Modul 10 - Šesti korak. Ne dopušta se fizičko, verbalno i emocionalno zlostavljanje trudnica, rodilja, babinjača i njihovih obitelji................................................................... 107
10.1. Uvod ........................................................................................................ 107
10.2. Međunarodni dokumenti važni za reproduktivna prava žena, kao ljudsko pravo ..................................................................................................... 108
10.2.1. Opća deklaracija o ljudskim pravima ..................................................... 108
10.2.2. Europska konvencija za zaštitu ljudskih prava i temeljnih sloboda ....... 108
10.2.3. Povelja o općim pravima trudnica, rodilja i babinjača ........................... 109
10.2.4. Načela zaštite zdravlja utemeljenog na ljudskim pravima i primjena ljudskih prava u ostvarivanju prava na reproduktivno zdravlje ............... 109
10.3. Reproduktivno pravo žene kao ljudsko pravo u zdravstvenim ustanovama ..............................................................................................................110
10.3.1. Odnos zdravstvenih radnika u ostvarivanju reproduktivnih prava žena kao ljudskog prava ........................................................................................110
10.3.2. Osnovni principi ostvarivanja reproduktivnog zdravlja žena kao ljudskog prava ......................................................................................................110
10.4. Primjeri nedostatka poštovanja i zlostavljanja rodilja ...............................111
Modul 11 - Sedmi korak. Zdravstvene ustanove pružaju skrb
15
u vezi s trudnoćom, porođajem i babinjem, vkoja ženama i obiteljima jamči financijsku odgovornost i transparentnost. ................................................................ 117
11.1. Uvod ..........................................................................................................117
11.2. Mjere za uklanjanje barijera pri ostvarivanju prava na besplatnu zdravstvenu zaštitu u vezi s trudnoćom, porođajem i babinjem ................................118
11.3. Hrvatsko zakonodavstvo o zdravstvenom osiguranju i zdravstvenoj zaštiti stranaca i socijalno ugroženih osoba .................................................... 120
11.3.1. Hrvatski Zakon o obveznom zdravstvenom osiguranju i zdravstvenoj zaštiti stranaca ................................................................................................ 120
11.3.2. Zdravstveno osiguranje socijalno ugroženih osoba ............................... 120
11.4. Što se očekuje od rodilišta koja žele dobiti naziv „Rodilište - prijatelj majki i djece“ ................................................................................................... 120
Modul 12 - Osmi korak. U rodilja se ne koriste bilo koji rutinski postupci koji nisu znanstveno utemeljeni na dokazima (poput brijanja spolovila, klizme, ograničavanja jela i pića, postavljanja venskog puta, urezivanja međice, indukcije porođaja i slično) ................................................................125
12.2. Utemeljenost na dokazima postupaka: brijanje spolovila, primjena klizme, otvaranje venskog puta i parenteralna primjena tekućine, obustava jela i pića tijekom rađanja, rano prokidanje vodenjaka te kontinuiran elektronički monitoring ploda ................................................................................... 126
12.2.1. Rutinsko brijanje spolovila .................................................................... 126
12.2.2. Rutinska primjena klizme prije porođaja ............................................... 126
12.2.3. Rutinska primjena intravenske infuzije ................................................. 127
12.2.4. Rutinska zabrana jela i pića (unosa na usta) rodiljama .......................... 127
12.2.5. Rutinsko rano prokidanje vodenjaka (amniotomija) .............................. 128
12.2.6. Kontinuirani elektronički monitoring ploda (kardiotokografija - CTG) .... 128
12.3. Utemeljenost na dokazima postupaka: indukcije porođaja, epiziotomije (ureza međice), carskog reza, vaginalnog porođaja nakon carskog reza 129
12.3.1. Indukcija porođaja ................................................................................. 129
12.3.2.Epiziotomija ........................................................................................... 131
12.3.3. Carski rez ............................................................................................. 131
12.3.4. Vaginalni porođaj nakon prethodnog carskog reza .............................. 133
12.5. Dodatak ................................................................................................... 136
Modul 13 - Deveti korak: Rodiljama se omogućuje primjena farmakoloških i nefarmakoloških metoda ublažavanja bola ako one to zahtijevaju. ............................................... 174
16
13.1. Uvod ........................................................................................................ 174
13.2. Učinkovitost farmakoloških metoda ublažavanja bola u porođaju ........... 176
13.2.1. Epiduralna analgezija i opioidi – utjecaj na analgeziju tijekom porođaja 176
13.2.2. Epiduralna analgezija i uspravan ili ležeći položaj rodilje i ishod porođaja ............................................................................................................. 177
13.2.3. Utjecaj opioida na analgeziju tijekom porođaja ..................................... 178
13.2.4. Utjecaj inhalacija dušikova oksida tijekom porođaja ............................. 179
13.3. Učinkovitost nefarmakoloških metoda ublažavanja bola ......................... 180
13.3.1. Manualne metode ublažavanja bola ..................................................... 180
13.3.2. Akupunktura i akupresura .................................................................... 181
13.3.3. Tehnike opuštanja i analgezija u porođaju ............................................ 181
13.3.4. Utjecaj hipnoze na analgeziju tijekom porođaja .................................... 182
13.4. Utjecaj programa „Rodilište prijatelj majki“ na analgeziju u porođaju ..... 182
Modul 14 - Deseti korak. Pridržavanje svih Deset koraka do uspješnog dojenja inicijative Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) i UNICEF-a „Rodilište prijatelj djece“ . 188
14.1. Uvod ........................................................................................................ 188
14.2. Revidirana inicijativa „Rodilište prijatelj djece“ ....................................... 189
14.3. Utjecaj inicijative „Rodilište prijatelj djece“ u Hrvatskoj i u svijetu na trajanje dojenja .................................................................................................. 191
14.3.1. Utjecaj Inicijative „Rodilište prijatelj djece“ na trajanje dojenja u Hrvatskoj ............................................................................................................. 191
14.3.2. Utjecaj provođenja inicijative „Rodilište prijatelj djece“ na dojenje u svijetu ................................................................................................... 192
14.4. Pridržavanje Koda i dojenje .................................................................... 192
Modul 15 - Pisanje i izlaganje materijala potrebnih za provođenje inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“ u ustanovi: politika kuće ...................................................................... 198
15.1. Uvod ........................................................................................................ 198
15.2. Standardi pisanja politike kuće u okviru inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“ ................................................................................................... 199
15.3. Zaključak ................................................................................................. 201
15.5.1. Primjer skraćene politike kuće za provođenje inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“ ........................................................................................ 202
15.5.2. Primjeri naputaka za neke postupke .................................................... 206
Indikacije za epiziotomiju ................................................................................. 219
Vrijeme i tehnika ureza međice ........................................................................ 220
Kirurško zbrinjavanje epiziotomije .................................................................... 220
17
18
19
Modul 1
20
Tečaj za zdravstvene i nezdravstvene radnike
ustanova koje žele ispuniti kriterije inicijative
„Rodilište - prijatelj majki i djece“
1.1. Uvod
U Republici Hrvatskoj se, od 1993. do 1998. godine, provodila inicijativa „Rodilište prijatelj djece“, kada je tu akreditaciju dobilo petnaest rodilišta. Cijela akcija je zaustavljena nakon početka dijeljenja paketa „Sretna beba“ u svim hrvatskim rodilištima, čime se kršio Međunarodni pravilnik o prodaji i marketingu zamjena za majčino mlijeko (skraćeno Kod) Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) i UNICEF-a, a što je bilo u suprotnosti s inicijativom „Rodilište prijatelj djece“. Tek 2007. godine, nakon što je prestala distribucija navedenoga paketa u rodilištima, inicijativa „Rodilište prijatelj djece“ ponovno je pokrenuta, te su do kraja 2016. sva javna hrvatska rodilišta dobila naziv „Rodilište prijatelj djece“. Time je Hrvatska ponovo pozicionirana među najuspješnije zemlje u provođenju te inicijative na svijetu. Iako su se rodilišta, u trenutku kada su ocjenjivana da postanu „Rodilište prijatelj djece“, mogla odlučiti i za ocjenu „Rodilište prijatelj majki“, ni jedno rodilište u Hrvatskoj nije zatražilo takvu neobveznu ocjenu. U međuvremenu je Fédération internationale de gynécologie et d’obstétrique (FIGO) 2015. godine izdao Deset koraka za rodilište prijatelj majki (https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1016/j.ijgo.2014.10.013). Udruga Roditelji u akciji - RODA je u Zagrebu 16. i 17. travnja 2015., u suradnji s međunarodnom nevladinom udrugom Human Rights in Childbirth (HRiC), organizirala međunarodnu konferenciju “Ljudska prava u porodu u Istočnoj Europi”, na kojoj su izneseni brojni primjeri kršenja ljudskih prava žena povezanih s porodom u zdravstvenim ustanovama (http://www.roda.hr/udruga/programi/trudnoca-i-porod/radovi-s-konferencije-ljudska-prava-u-porodu-u-istocnoj-europi.html). Tijekom akcije „Prekinimo šutnju“ (http://www.roda.hr/search/?s=prekinimo+%C5%A1utnju&id=206), u kojoj se navodi da se u mnogim zemljama krše ljudska prava žena tijekom zdravstvene skrbi o njihovu reproduktivnom zdravlju, u sredstvima javnog priopćavanja i na mrežnim stranicama mnogih nevladinih organizacija te na društvenim mrežama, objavljena su brojna svjedočanstva žena o negativnim i potresnim iskustvima tijekom boravka u rodilištima. Kao neposredna reakcija na ta negativna iskustva i potresne priče, Ministarstvo zdravstva Republike Hrvatske, zajedno s Uredom UNICEF-a za Hrvatsku, odlučilo je pokrenuti inicijativu „Rodilište - prijatelj majki i djece“ kako bi se humanizacijom zdravstvene zaštite koja je postignuta inicijativom „Rodilište prijatelj djece“ obuhvatilo i majke, onako kako je opisano u članku koji je objavio FIGO sa suradnicima. Inicijativu smo nazvali „Rodilište - prijatelj majki i djece“ kako bismo naglasili da je ona
Modul 1
21
nastavak inicijative „Rodilište prijatelj djece“. Za razliku od inicijative „Rodilište prijatelj djece“, koja je imala sve potrebne dokumente, priručnike, upitnike za samoocjenu i vanjsku ocjenu, ova nova inicijativa nije imala, osim opisa sadržaja, ni jedan potreban dokument za njezinu provedbu. Stoga je odlučeno da će se po uzoru na inicijativu „Rodilište prijatelj djece“ pripremiti dokumenti potrebni za provođenje inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“, te da će se provesti pilot-projekt u svrhu testiranja provedivosti inicijative i valjanosti dokumenata. U međuvremenu je inicijativa „Rodilište prijatelj majki“ postala dijelom Nacionalnog programa za zaštitu i promicanje dojenja od 2018. do 2020. godine, koji je prihvatila Vlada Republike Hrvatske, u kojem se u točki 4.6 navodi: „Pokrenuti inicijativu ‘Rodilište prijatelj majki’ – rok 2019. godina, a nositelji su Ministarstvo zdravstva i UNICEF“, čime je ta inicijativa dobila važno mjesto u zaštiti i promicanju dojenja, odnosno zaštiti zdravlja majki i djece.
Za provođenje ove inicijative važno je educirati zdravstvene i nezdravstvene djelatnike o sadržaju, načinima provođenja i ostvarivanja inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“, te njihovoj ulozi u cijelome procesu. Kako bi se to moglo provesti, potreban je pisani materijal poput ovoga priručnika koji se sastoji od petnaest modula koji se mogu pohađati i polagati „online“, odnosno kao skup klasičnih usmenih izlaganja s ciljem upoznavanja polaznika sa sadržajem i provođenjem inicijative u njihovoj ustanovi. Upravo je edukacija osoblja glavni cilj ovoga priručnika, a cilj edukacije je implementacija principa inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“ u zdravstvenoj ustanovi.
1.2. Ciljna skupina
Inicijativa „Rodilište - prijatelj majki i djece“ provodit će se u rodilištima u Republici Hrvatskoj. Sva javna rodilišta u Hrvatskoj imaju naziv „Rodilište prijatelj djece“, što znači da su djelatnici završili odgovarajući tečaj koji se odnosi na tu inicijativu, koju provode u svojoj ustanovi. Ona rodilišta koja nemaju važeći naziv „Rodilište prijatelj djece“ ne mogu sudjelovati u provođenju inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“, jer zadnji korak te inicijative pretpostavlja da se u rodilištu provodi svih Deset koraka do uspješnog dojenja UNICEF-a i SZO. Ciljna edukacijska skupina za implementaciju inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“ sve je zdravstveno i nezdravstveno osoblje klinike ili odjela za ginekologiju i porodništvo koje sudjeluje u zbrinjavanju trudnica, rodilja i babinjača. Osoblje bi nakon tečaja trebalo imati osnovna znanja o navedenoj inicijativi kao i specifična znanja koja su povezana s njihovim djelokrugom rada. Inicijativa se odnosi na bolnicu, zbog čega je važno da ravnatelj bolnice, glavna sestra (odnosno pomoćnica ravnatelja za pitanja sestrinstva), te voditelj odjela/klinike kao i njegova glavna sestra/primalja imaju znanja o inicijativi, stvarajući preduvjete za njezino provođenje. Pri ocjeni spremnosti odjela/klinike o ispunjavanju kriterija za dobivanje naziva „Rodilište - prijatelj majki i djece“, potrebno je, osim podataka o tome da je 80 % i više osoblja završilo tečaj (bilo klasični ili online), ocijeniti kompetencije osoblja, što će biti važnije od činjenice pohađanja i završetka tečaja. Od djelatnika
Modul 1
22
klinike/odjela, koji su zaposleni stalno, što znači dulje od 6 mjeseci, očekuju se visoke kompetencije i poznavanje inicijative (većinom 80 % i više zadovoljavajućih odgovora tijekom vanjske ocjene ili ocjene provođenja postupaka važnih za inicijativu). Oni radnici koji su zaposleni kraće od 6 mjeseci ili su pripravnici ili gosti, trebali bi imati samo osnovne informacije o inicijativi kao i stalno zaposleni nezdravstveni radnici. Njih bi o inicijativi i njezinu provođenju trebala informirati glavna sestra/primalja odjela/klinike ili osoba koju bi ona zadužila.
1.3. Cilj i struktura tečaja
Ovaj tečaj ima za cilj upoznati polaznike s kriterijima za provođenje inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“, dok cilj tečaja nije pružanje znanja koja se odnose na stručna pitanja iz područja porodništva, ginekologije, neonatologije, dojenja, komunikologije i drugih medicinskih i nemedicinskih područja koja se spominju pri provođenju inicijative. Tijekom tečaja će se spominjati glavni principi skrbi, dok će o načinima na koje se ti principi mogu ostvariti, odluke i smjernice donositi rukovodeće osoblje ustanove, stručna tijela ili stručna društva Hrvatskog liječničkog zbora ili druge institucije zadužene za stručna pitanja i rukovođenje u ustanovi. S obzirom na nedostatak naputaka, smjernica, postupnika i drugih dokumenata kojima bi se postigla standardizacija skrbi u svakoj ustanovi ili u cijelome sustavu perinatalne zaštite u Republici Hrvatskoj, u dodatku priručnika bit će ponuđeni prijedlozi nekih postupaka s ciljem da posluže kao predložak i osnova za njihovo donošenje u ustanovi u kojoj se provodi inicijativa „Rodilište - prijatelj majki i djece“. Isto se odnosi i na prijedlog pisanih pravila i naputaka o ponašanju prema trudnicama, rodiljama, babinjačama, njihovim obiteljima i novorođenčadi u okviru inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“ i neke druge dokumente u dodatku priručnika. Teme važne za provođenje inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“, od kojih neke nisu sastavni dio koraka za njezino provođenje, poput komunikacije, provođenja analgezije i anestezije tijekom poroda, skrb za HIV pozitivne majke i novorođenčad u Republici Hrvatskoj, bit će moguće pogledati na poveznicama ili u dodatku priručnika, kako bismo polaznicima tečaja uštedjeli vrijeme potrage za informacijama i dali informacije koje su provjerene i prihvatljive. Priručnik ima za cilj i opisivanje postupka za stjecanje naziva „Rodilište - prijatelj majki i djece“, koji će na kraju dovesti do vanjske ocjene rodilišta, te u slučaju pozitivne ocjene stjecanje titule „Rodilište - prijatelj majki i djece“. Priručnik se sastoji od petnaest modula od kojih se u drugome opisuje postupak za stjecanje titule „Rodilište - prijatelj majki i djece“, u trećem se govori o vodećim načelima inicijative i smjernicama koje je objavio FIGO sa suradnicima, a od četvrtoga do četrnaestoga će biti opisani koraci od prvog do desetoga za provođenje inicijative uz načine njihova ostvarivanja. Na kraju svakog koraka bit će pisana provjera najvažnijih znanja koja bi djelatnici odjela/klinike trebali imati kako bi tijekom skrbi za pacijente kao i tijekom vanjske ocjene provođenja aktivnosti mogli ostvariti rezultat u skladu s proklamiranim principima inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“.
Modul 1
Vidi: Modul 15
23
1.4. Ciljevi učenja
Ovaj priručnik će pomoći u razumijevanju potrebe za provođenjem inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“ u rodilištima, sa svrhom poboljšanja kvalitete zdravstvene skrbi, a time i zadovoljstva korisnika pruženim uslugama. Iako za sada u Republici Hrvatskoj financiranje zdravstvenih ustanova nije ovisno o kvaliteti pruženih usluga, a još nije započeo akreditacijski postupak u zdravstvenome sustavu, čini se da su financiranje ovisno o kvaliteti i akreditacija nužni kako bi se osigurala održivost sustava zdravstva u Republici Hrvatskoj. Stoga ovu inicijativu treba promatrati i u tome svjetlu, ali i kao odgovor na iskazano nezadovoljstvo manjeg dijela pacijentica načinima na koje su im usluge koje se odnose na reproduktivno zdravlje pružene u rodilištima. Glavni ciljevi ovoga tečaja su poduka zdravstvenih radnika u ophođenju s pacijenticama tako da se poštuje njihovo ljudsko dostojanstvo u svakoj prilici, uz osiguranje odgovarajuće otvorene i empatične komunikacije i najvećeg mogućeg uvažavanja želja i zahtjeva pacijentica i njihovih obitelji. Polaznici bi nakon pohađanja tečaja i evaluacije trebali naučiti:
• kako se ponašati prema rodiljama tijekom poroda što se tiče
njihova kretanja, jela, pića, zauzimanja položaja za rađanje
• kako se skrbiti za majke i novorođenčad zaražene HIV-om te
za mlade i adolescentne majke, kao i majke migrantice, žene s
posebnim potrebama te one koje su u zatvorskome sustavu
• kako osigurati privatnost majkama, djeci i obiteljima tijekom
boravka u rodilištu
• koje je pravo žene na osobu u pratnji po njezinoj želji, što je
važno za ishod i načine dovršenja poroda, kao i zadovoljstvo žene
tijekom rađanja
• kako omogućiti ženi usluge koje su u skladu s njezinim
kulturološkim i drugim uvjerenjima i vjerovanjima
• kako izbjeći fizičko, verbalno, emocionalno i financijsko
zlostavljanje žena i njihovih obitelji u rodilištu
• kako ostvariti financijsku transparentnost i kako izbjeći uvjetovanje
pružanja skrbi financijskim razlozima
• kako pružati skrb tijekom koje se izbjegavaju rutinski na dokazima
neutemeljeni postupci kao što su rutinsko brijanje spolovila,
rutinsko davanje klizme prije porođaja, rutinska indukcija
porođaja, rutinski kardiotokografski (CTG) nadzor ploda u nisko
rizičnoj trudnoći itd.
• koje su nefarmakološke i farmakološke metode smanjivanja
bolova tijekom porođaja
• kako se rutinski provodi kontakt koža-na-kožu kod svih parova
majka - dijete u kojih to nije kontraindicirano, kao i sve o
dosljednom provođenju inicijative „Rodilište prijatelj djece“
Modul 1
24
• kako bi trebala izgledati pisana pravila u ustanovi za provođenje
inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“, koja trebaju biti javno
dostupna
• kako napisati naputke za pojedine postupke koji se provode
tijekom implementacije inicijative „Rodilište - prijatelj majki i
djece“
• kako provesti samoocjenu prije vanjskog ocjenjivanja, čime bi se
trebala utvrditi spremnost ustanove za vanjsku ocjenu.
Modul 1
25
6
1
ČLAN
AK I
2
3
7
5
4ČLAN
AK IV
Sigurno majčinstvo nije samo preživljavanje poroda bez ozbiljnih posljedica. Sigurno majčinstvo obuhvaća poštivanje ljudskih prava, osjećaje, odabire i prioriteti svake žene.
POVELJA O OPĆIMTRUDNICA, RODILJA I BABINJAČA
PRAVIMA
Kad traže i primaju maternalnu skrb prije, za vrijeme i nakon poroda:
NITKO VAS NE SMIJE FIZIČKI ZLOSTAVLJATI
ZAŠTITU OD POVREDE I
SVAKA ŽENA IMA PRAVO NA
LOŠEG POSTUPANJA
ČLAN
AK II
INFORMACIJE, INFORMIRANI PRISTANAK I ODBIJANJE POSTUPAKA TE
SVAKA ŽENA IMA PRAVO NA
NITKO VAS NE SMIJE PRISILITI DA RADITE ILI RADITI NA VAMA IKAKAV POSTUPAK BEZ VAŠEG ZNANJA I PRISTANKA
NJENIH IZBORA I ŽELJA, UKLJUČUJUĆI I ODABIR PRATNJE TIJEKOM SKRBI U RODILIŠTU
POŠTIVANJE
ČLAN
AK II
I
SVAKA ŽENA IMA PRAVO NA
PRIVATNOST I POVJERLJIVOSTNITKO NE SMIJE VAS ILI VAŠE OSOBNE PODATKE OTKRITI DRUGIMA
SVAKA ŽENA IMA PRAVO NA
DOSTOJANSTVOM I POŠTOVANJEM
POSTUPANJE S
NITKO VAS NE SMIJE PONIŽAVATI NITI VAS VERBALNO ZLOSTAVLJATI
Spomenuta prava temelje se na međunarodnim instrumentima ljudskih prava koji obuhvaćaju Opću deklaraciju o ljudskim pravima; Opću deklaraciju o bioetici i ljudskim pravima; Međunarodni pakt o gospodarskim, socijalnim i kulturnim pravima; Međunarodni pakt o građanskim i političkim pravima; Konvenciju o uklanjanju svih oblika diskriminacije žena; Deklaraciju o ukidanju nasilja nad ženama; Izvješće Ureda Visokog povjerenika za ljudska prava Ujedinjenih naroda o smrtnosti i pobolu majki koje je moguće spriječiti te o ljudskim pravima; Četvrtu svjetsku konferenciju Ujedinjenih naroda o ženama održanu u Pekingu. Također se poziva na nacionalne instrumente ako oni konkretno spominju rodilje.
ČLAN
AK V
SVAKA ŽENA IMA PRAVO NA
JEDNAKOST, SLOBODU OD DISKRIMINACIJE I JEDNAK PRISTUP SKRBINITKO VAS NE SMIJE DISKRIMINIRATI ZBOG TOGA ŠTO IM SE NE SVIĐATEIZ NEKOG RAZLOGA
SVAKA ŽENA IMA PRAVO NA
SVAKA ŽENA IMA PRAVO NA
ZDRAVSTVENU SKRB I NAJVIŠU DOSTUPNU RAZINU ZDRAVLJANITKO VAM NE SMIJE USKRATITI ZDRAVSTVENU SKRB KOJA VAM TREBA
ČLAN
AK V
IČL
ANAK
VII
SLOBODU, AUTONOMIJU, SAMOODREĐENJE I SLOBODU OD PRISILENITKO NE SMIJE VAS NI VAŠE DIJETE ZADRŽATI BEZ PRAVNE OSNOVE
Nepoštivanje i zlostavljanje u trudnoći, porodu i babinju je kršenje temeljnih ljudskih prava.Više informacija na:
http://rodilista.roda.hr www.whiteribbonalliance.org
Savez bijele vrpce
Za sigurno majčinstvo
Dostojanstvena maternalna skrb
PRIDRUŽITE NAM SE:Educirajte seProgovoriteSaznajte sve o svojim pravima
Prijevod:
Modul 1
26
27
Modul 2
28
Postupak za stjecanje naziva „Rodilište - prijatelj
majki i djece“
EDUKACIJSKI CILJEVI
U ovome modulu će se prikazati:
• kriteriji za pristup rodilišta inicijativi „Rodilište - prijatelj majki i
djece“
• organizacija provođenja inicijative u rodilištu po principu korak po
korak (dijagram toka)
• upitnik za samoocjenu, način njegova popunjavanja i interpretacija
broja ostvarenih bodova
• postupak pri molbi za vanjsku ocjenu rodilišta i uloga ustanove u
postupku vanjske ocjene
• značenje certifikata nakon pozitivne vanjske ocjene
• postupak pri negativnoj vanjskoj ocjeni te postupak ponovne
ocjene.
ISHODI UČENJA
Polaznici će nakon savladavanja ovoga modula naučiti:
• ispunjava li rodilište kriterije za pristupanje inicijativi „Rodilište -
prijatelj majki i djece“
• kako praktično pristupiti provođenju inicijative u rodilištu
• kako ispuniti i interpretirati upitnik za samoocjenu rodilišta
• kako napisati molbu za vanjsku ocjenu i koja je uloga ustanove u
postupku vanjske ocjene
• što znači certifikat „Rodilište - prijatelj majki i djece“ nakon
pozitivne vanjske ocjene
• što ako je vanjskom ocjenom ustanovljeno da su u nekom
području provođenja inicijative potrebna dodatna pojašnjenja i
poboljšanja.
2.1. Uvod
Odluku o pristupanju inicijativi „Rodilište - prijatelj majki i djece“ donosi vodstvo odjela/klinike zajedno s ravnateljstvom bolnice,
Modul 1Modul 2
29
Modul 1Modul 2
nakon čega se pristupa formiranju tima za provođenje inicijative na čelu s koordinatorom (vidjeti sliku 2.1 dijagram toka). Koordinator će sa svojim timom raditi na praktičnom provođenju inicijative te suradnji s timom koji provodi inicijativu „Rodilište prijatelj djece“ kao i s vanjskim tijelima odgovornima za vanjsku ocjenu pri Ministarstvu zdravstva Republike Hrvatske. Da bi rodilište moglo pristupiti provođenju inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“ mora imati valjani certifikat „Rodilište prijatelj djece“ https://www.unicef.org/croatia/rodilista-prijatelji-djece, što znači da je ocijenjeno i dobilo certifikat u zadnje četiri godine. Ako se očekuje ponovna ocjena rodilišta u sklopu inicijative „Rodilište prijatelj djece“, preporučuje se podnijeti molbu za vanjsku ocjenu za „Rodilište - prijatelj majki i djece“ nakon pozitivne vanjske ocjene za „Rodilište prijatelj djece“.
2.2. Deset koraka inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“
Radi pojašnjenja, u tablici 2.1 prikazano je deset koraka inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“ u duljoj i skraćenoj verziji, iz kojih se vidi da je 10. korak upravo valjani certifikat za „Rodilište prijatelj djece“. Nakon toga treba proći prvih devet koraka i vidjeti kakva je postojeća praksa rodilišta u provođenju svakog od navedenih koraka. Važan korak u provođenju inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“ jest edukacija osoblja koja se može provesti bilo organizacijom klasičnog tečaja, bilo tečajem koji je za pojedince dostupan na mrežnim stranicama, a certifikat se može dobiti nakon polaganja testova koji se nalaze uza sve module. Popis svih zaposlenika koji su položili tečaj vodi glavna sestra odjela/klinike i na zahtjev ocjenjivačkog tima dužna ga je dostaviti timu za vanjsku ocjenu. Popis zaposlenika treba sadržavati posebno one koji su završili klasični tečaj, a posebno one koji su tečaj završili „online“.
Nakon provedene edukacije ili paralelno s tim procesom koordinator inicijative organizira pisanje politike kuće u dugom i skraćenom obliku (poveznica ili prilog u dodatku priručnika Modul 15). Politika kuće u skraćenom obliku treba biti javno dostupna na svim radilištima odjela/klinike te na mrežnim stranicama bolnice. Bilo bi dobro kad bi se koordinacijski tim za provođenje inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“ u ustanovi počeo baviti pisanjem naputaka o postupcima koji su važni za provođenje inicijative (primjeri na poveznicama ili prilog u dodatku Modul 15). Također, bilo bi dobro kad bi se tim bavio nabavom ili pisanjem ostalih materijala koji su važni za inicijativu, kao što su plakat Deset koraka inicijative Rodilište - prijatelj majki i djece (poveznica) ili Opća deklaracija o ljudskim pravima Ujedinjenih naroda (poveznica) te Povelja o općim pravima trudnica, rodilja i babinjača (poveznica). Tijekom priprema za provođenje inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“ treba provesti evaluaciju na odjelu/klinici kako bi se vidjelo kako se odvija radni proces te pruža li se skrb na način opisan u deset koraka navedene inicijative.
30
Tablica 2.1. Duga i skraćena verzija koraka inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“ u Republici Hrvatskoj
Korak broj
Duža verzija koraka Kraća verzija koraka
1 Omogućiti jelo, piće i kretanje tijekom prvog porođajnog doba te zauzimanje položaja po izboru rodilje tijekom drugog i trećeg porođajnog doba ako ne postoje medicinski razlozi zbog kojih bi to bilo izričito zabranjeno.
Omogućiti jelo, piće, kretanje i zauzimanja položaja po odabiru rodilje ako to nije medicinski zabranjeno.
2 Skrbiti za rodilje zaražene HIV-om i njihovu novorođenčad sukladno nacionalnim smjernicama te za adolescentne majke, majke s posebnim potrebama, migrantice i one u zatvorskome sustavu. Adolescentne i druge majke savjetovati o planiranju obitelji nakon poroda.
Skrbiti za majke i novorođenčad zaražene HIV-om, adolescentne majke, majke s posebnim potrebama i migrantice te one u zatvorskome sustavu.
3 Omogućiti svim majkama i njihovoj pratnji privatnost tijekom rađanja i poroda
Omogućiti privatnost tijekom rađanja i poroda.
4 Omogućiti svim rodiljama tijekom poroda prisutnost barem jedne osobe u pratnji po njezinu izboru (npr. otac, partner, član obitelji, prijateljica, primalja, doula ili druga osoba po odabiru rodilje).
Rodiljama omogućiti odabir i prisustvo osobe u pratnji tijekom porođaja.
5 Pružiti skrb prilagođenu kulturološkim uvjerenjima rodilje, kojom se poštuju običaji, postupci i vrijednosti u koje vjeruje rodilja, povezani s porodom, a koji nisu štetni, što uključuje i skrb za žene koje su doživjele perinatalni gubitak.
Pružiti skrb prilagođenu kulturološkim uvjerenjima rodilje, uz posebnu skrb za žene s perinatalnim gubitkom.
6 Zabraniti fizičko, verbalno, emocionalno i financijsko zlostavljanje rodilja, babinjača i njihovih obitelji.
Zabraniti fizičko, verbalno, emocionalno i financijsko zlostavljanje.
7 Pružiti skrb utemeljenu na dokazima koja je u skladu s najboljom kliničkom praksom i nacionalnim smjernicama te je financijski transparentna. Informirati obitelji o očekivanim troškovima skrbi te načinima podmirivanja troškova. Postupak plaćanja ne uključuje zadržavanje žene ili djeteta ako plaćanje usluga nije moguće. Odbijanje skrbi za majku ili za novorođeno dijete zbog nemogućnosti plaćanja usluga nije dopustivo.
Financijski transparentna skrb za majku i za dijete, pri čemu skrb treba pružiti bez obzira na financijske mogućnosti obitelji, a nepodmirivanje računa ne smije biti razlogom duljeg zadržavanja majke ili djeteta u bolnici.
8 Rutinski ne provoditi postupke koji nisu utemeljeni na dokazima, kao što su rutinsko urezivanje međice (epiziotomija), rutinska indukcija poroda, odvojena skrb za majku i za dijete, rutinsko brijanje spolovila, rutinsko davanje klizme itd., odnosno ako navedeni postupci nisu u skladu s međunarodnim smjernicama i postupnicima.
Rutinski ne provoditi epiziotomiju, indukciju poroda, odvojenu skrb za majku i za dijete, brijanje spolovila, davanje klizme i slično.
9 Poticati osoblje na omogućavanje primjene nefarmakoloških i farmakoloških metoda ublažavanja bolova tijekom rađanja.
Poticati primjenu nefarmakoloških i farmakoloških metoda smanjivanja bolova tijekom rađanja.
10 Pridržavati se Deset koraka do uspješnog dojenja inicijative SZO i UNICEF-a „Rodilište prijatelj djece“ bilo prema smjernicama iz 2009. godine ili novim revidiranim smjernicama iz 2018. godine. Rodilište ima valjani naziv „Rodilište prijatelj djece“.
Rodilište ima valjani naziv „Rodilište prijatelj djece“.
Modul 2
31
2.3 Statistički podaci ustanove potrebni za samoocjenu i
vanjsku ocjenu
Što se tiče statističkih podataka, ustanova bi trebala imati sljedeće pokazatelje, odnosno statističke podatke za godinu koja prethodi vanjskoj ocjeni:
• broj porođaja• ukupan broj živorođene djece • broj mrtvorođene djece • broj nedonoščadi • broj umrlih majki u vezi s trudnoćom i porodom • broj rano neonatalno umrle djece• broj transportirane novorođenčadi u druge ustanove • broj transportiranih trudnica u druge ustanove (transport in utero) • broj transportiranih babinjača i razlozi transporta u druge ustanove • broj i postotak carskih rezova • broj vaginalnih poroda • učestalost epiziotomija nakon vaginalnog poroda • učestalost vakuum ekstrakcije i/ili forcepsa • učestalost primjene sintocinona za indukciju porođaja i pojačanje
trudova • učestalost vaginalnog porođaja nakon carskog reza • učestalost kontinuiranog elektroničkog (kardiotokografskog – CTG)
monitoringa tijekom porođaja • učestalost brijanja spolovila • učestalost davanja klizme • učestalost rutinskog postavljanja trajnog venskog puta rodiljama
• učestalost prokidanja vodenjaka.
Osim za vanjsku ocjenu u sklopu inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“, neki od ovih podataka poslužit će za procjenu kvalitete pruženih usluga u rodilištu kao i evaluaciju rada zdravstvenih radnika.
2.4 Samoocjena i priprema za vanjsku ocjenu
U pripremi za procjenu spremnosti ustanove za vanjsku ocjenu poslužit će i ispunjavanje upitnika za samoocjenu, pri čemu treba odgovoriti na sva pitanja sukladno upitima te na kraju zbrojiti bodove i pogledati tablicu interpretacije bodova koja će dati orijentacijsku informaciju o tome koliko je rodilište spremno za vanjsku ocjenu. Predlaže se da bi od završetka edukacije zaposlenika rodilišta i početka prisvajanja postupaka za provođenje koraka inicijative trebalo proteći najmanje šest mjeseci, prije spremnosti rodilišta za vanjsku ocjenu. Ako se nakon samoocjene pokaže da rodilište i dalje nije posve spremno za vanjsku ocjenu, koordinacijski tim bi trebao preispitati sve postupke i odlučiti u kojem dijelu su potrebna poboljšanja, te s dijelom zdravstvenih i nezdravstvenih radnika ponoviti edukaciju, uz poseban naglasak na one postupke koje osoblje još nije potpuno savladalo. Uvođenje bilo koje nove prakse nije jednostavno jer njezino provođenje pojedinci teško prihvaćaju, a neki se opiru promjenama.
Modul 2
Vidi: Modul 15
32
Za prihvaćanje i promjenu postojeće prakse potrebno je vrijeme koje ne bi trebalo biti kraće od tri mjeseca, a ono je to dulje što je ustanova veća i ima više zaposlenih koji pružaju usluge. Nakon provedenih promjena treba ponovo provesti postupak samoocjene kako bi se koordinacijski tim uvjerio da je došlo do poboljšanja u usporedbi s prethodnim stanjem. Ako nakon toga koordinacijski tim zaključi da je ustanova spremna za vanjsku ocjenu, voditelj koordinacijskog tima provodi završnu samoocjenu i obavještava rukovoditelja odjela/klinike da su spremni za vanjsku ocjenu.
2.5 Zahtjev za vanjsku ocjenu klinike/odjela
Upitnik za samoocjenu, zajedno s popratnim dopisom koji je u stvari zahtjev za vanjsku ocjenu, potrebno je poslati na adresu: Povjerenstvo za dojenje (vanjska ocjena za „Rodilište - prijatelj majki i djece“), Ministarstvo zdravstva, Ksaver 200 a, 10000 Zagreb. Zahtjevu se prilažu skenirani sljedeći dokumenti i podaci:
1. Popunjen i potpisan Upitnik za smoocjenu.
2. Podaci ustanove o zdravstvenim pokazateljima i statistici u go-
dini koja prethodi ocjeni.
3. Politiku kuće za provođenje inicijative „Rodilište - prijatelj majki i
djece“ koju je potpisalo odgovorno osoblje ustanove.
4. Dokaz da je ustanova stekla status „Rodilište prijatelj djece“
unutar 4 godine – priznanje Ministarstva zdravstva i Ureda
UNICEF-a Hrvatska.
5. Ime, prezime, e-mail adresa i telefon koordinatora za provedbu
programa „Rodilište - prijatelj majki i djece“ u ustanovi koja
šalje zahtjev za ocjenu.
6. Dopis potpisuje predstojnik klinike/odjela, u njemu treba naves-
ti brojeve telefona, adresu elektroničke pošte, a po mogućnosti
i broj mobilnog telefona ureda predstojnika klinike/odjela za
kontakt. Nakon što dopis zaprimi voditelj(ica) nacionalnog
ocjenjivačkog tima, u dogovoru s predstavnicima ustanove do-
govara se datum vanjske ocjene te slijedi službeni dopis iz Mini-
starstva zdravstva o datumu vanjske ocjene, sastavu i voditelju
(voditeljici) ocjenjivačkog tima.
2.6. Vanjska ocjena klinike /odjela
U ustanovi bi ocjenjivački tim trebali dočekati predstojnik, glavna sestra klinike/odjela i koordinator zadužen za provođenje inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“, te im osigurati osobu za vođenje po ustanovi, osnovne uvjete za rad, što uključuje jednu prostoriju s pristupom računalu, pisaču i po mogućnosti internetu kako bi ocjenjivački tim mogao nesmetano raditi. Po završetku vanjske ocjene organizira se sastanak ocjenjivačkog tima s predstojnikom, glavnom sestrom i koordinatorom odjela/klinike na kojem voditelj ocjenjivačkog tima obavještava o preliminarnim rezultatima provedene ocjene te
Modul 2
Vidi: Modul 15, Dodatak 15.5.3.
Vidi: Modul 15, Dodatak 15.5.1.
Vidi: Modul 2
33
o tome kakav je daljnji postupak nakon provedene ocjene. Voditelj ocjenjivačkog tima koji je proveo ocjenu u ustanovi u roku od mjesec dana u pisanom izvješću obavještava nacionalnog voditelja ocjenjivačkih timova o provedenoj ocjeni, a voditelj ocjenjivačkih timova o tome obavještava predsjednika Povjerenstva za dojenje Ministarstva zdravstva, koji o tome obavještava sve članice i članove Povjerenstva, koji će na sjednici raspraviti o navedenom izvještaju i donijeti odluku ispunjava li ustanova uvjete za dobivanje naslova „Rodilište - prijatelj majki i djece“. Ako ustanova ispunjava sve uvjete, dobiva potvrdu o nazivu „Rodilište - prijatelj majki i djece“ na razdoblje od četiri godine (u potvrdi piše točan datum do kojeg vrijedi). Ako ustanova ne ispunjava uvjete, odgađa se dodjela naziva najčešće na tri mjeseca, a rijetko na šest mjeseci, uz točne upute što u tome razdoblju treba popraviti, nakon čega ustanova šalje zahtjev za dodatnu djelomičnu ocjenu po isteku razdoblja koje je navedeno u dopisu ili kada je procijenjeno da je ustanova spremna za djelomičnu ocjenu. Tada najčešće jedan ocjenjivač ocjenjuje samo one točke za koje je navedeno da ih treba popraviti, nakon čega se postupak pisanja izvješća i njegova razmatranja u Povjerenstvu za dojenje ponavlja, te se odlučuje o tome ispunjava li ustanova sve kriterije za dobivanje naziva „Rodilište - prijatelj majki i djece“.
2.7. Postupak ponovne ocjene ako ustanova nije zadovoljila
prilikom vanjske ocjene
Postupak ponovne ocjene rodilišta za produljenje naziva „Rodilište - prijatelj majki i djece“ započinje tri mjeseca prije datuma navedenoga na potvrdi o priznavanju naziva „Rodilište - prijatelj majki i djece“, tako da ustanova navedeno zatraži na prethodno opisan način pri prvoj ocjeni. U međuvremenu je preporučljivo da ustanova periodično prati postupke koji se odnose na provođenje inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“ te ih analizira i donosi potrebne mjere kako bi se održao standard kvalitete usluga pruženih majkama i djeci. Posebno je važno da se u ustanovi vodi računa i o ponovnoj ocjeni za dobivanje naziva „Rodilište prijatelj djece“, jer bez važećeg naziva neće biti moguće pristupiti ocjeni „Rodilište - prijatelj majki i djece“, a smatra se da ako naziv „Rodilište prijatelj djece“ nije obnovljen u roku od šest mjeseci od njegova isteka, tada rodilište više ne može nositi naziv „Rodilište - prijatelj majki i djece“, jer nije ispunjen deseti korak te inicijative.
2.8. Troškovi vanjske ocjene
Troškove puta i rada ocjenjivačkog tima za prvu i ponovnu ocjenu snosi Ministarstvo zdravstva Republike Hrvatske, a od ustanove koja se ocjenjuje očekuje se osiguravanje nesmetanog rada ocjenjivačkog tima, suradljivost i uzajamno poštovanje, uz osiguranje tehničkih uvjeta za rad u ustanovi koja se ocjenjuje.
Modul 2
34
Slika 2.1. Dijagram toka provođenja inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“ u ustanovama u Republici Hrvatskoj
35
36
37
Modul 3
38
Smjernice Međunarodnog udruženja ginekologa i
opstetričara: „Rodilišta - prijatelji majki i djece“
i njihova implementacija tijekom pilot-projekta u
Republici Hrvatskoj
EDUKACIJSKI CILJEVI
U ovome modulu će se prikazati:
• smjernice Međunarodnog udruženja ginekologa i opstetričara
(FIGO) iz 2015. godine o inicijativi „Rodilište prijatelj majki“
• najvažnije etape za djelovanje na provedbi inicijative „Rodilište -
prijatelj majki i djece“ u Republici Hrvatskoj
• rezultati provedbe pilot-projekta inicijative „Rodilište - prijatelj
majki i djece“ u Republici Hrvatskoj.
ISHODI UČENJA
Polaznici će nakon savladavanja ovoga modula naučiti:
• što se očekuje u formalnom smislu pri implementaciji svakog koraka
inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“ u zdravstvenoj ustanovi
• koje su tri važne etape u provođenju inicijative „Rodilište - prijatelj
majki i djece“ i razlozi njihova provođenja
• kakvi su rezultati postignuti u provedbi svakog pojedinog koraka
inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“ tijekom pilot-projekta
• kako izbjeći one poteškoće koje su imale ustanove koje su
sudjelovale u pilot-projektu.
3.1. Uvod
Pokretanje programa „Rodilište - prijatelj majki i djece“, koji je zajednička inicijativa Ministarstva zdravstva Republike Hrvatske (https://zdravlje.gov.hr/) i Ureda UNICEF-a za Hrvatsku (https://www.unicef.org/croatia/), rezultat je nastojanja da se humaniziraju uvjeti rađanja za majke i za djecu, u čemu su pripomogle smjernice koje je 2015. godine objavila Fédération internationale de gynécologie et d’obstétrique – FIGO (https://www.figo.org/contact-figo) koje su prevedene i objavljene u stručnom časopisu Gynaecologia et perinatologia (http://www.gynaecolperinatol.com).
Modul 3
39
3.2. Kako su nastale smjernice Fédération Internationale
de gynécologie et d’obstétrique (FIGO) za program
„Rodilište prijatelj majki“?
Odbor za sigurno majčinstvo i zdravlje novorođenčadi (Committee for Safe Motherhood and Newborn Health - CSMNH) FIGO proučio je načine poboljšanja kvalitete skrbi u rodilištima. Odbor je započeo proces razvoja kriterija na temelju kojih će rodilišta dobivati certifikat da su “prijatelji majki”, slično inicijativi Svjetske zdravstvene organizacije (SZO)/UNICEF-a “Rodilište prijatelj djece”. U suradnji s Međunarodnim udruženjem primalja (International Confederation of Midwives – ICM), udrugom White Ribbon Alliance - WRA, Međunarodnim udruženjem pedijatara (International Pediatric Association, IPA) i SZO, radna skupina FIGO-a je osmislila kriterije koje zdravstvene ustanove trebaju ispuniti kako bi dobile certifikat “Rodilište - prijatelj majki i djece”, usredotočujući se na porođaj, sam čin rađanja te na postupke nakon poroda. Nažalost, nisu razradili i ostale dokumente potrebne za provođenje inicijative, zbog čega je napisan i ovaj priručnik, kao što je istaknuto u Uvodu. Ocjenu pridržavanja kriterija provodit će nacionalni ocjenjivači kao što je navedeno u Modulu 2. Nakon ocjene kojom se potvrđuje da se rodilište pridržava svih deset koraka inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“ koji su prikazani u tablici 2.1. Modula 2, rodilište u Hrvatskoj dobiva naziv „Rodilište - prijatelj majki i djece“ na rok od četiri godine. U tablici 3.1 je navedeno svih deset skraćenih koraka inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“ s pokazateljima provedbe koraka koji će biti predmetom ocjene nacionalnog ocjenjivačkog tima. Cilj provedbe pokazatelja je poboljšanje kvalitete usluga koje se u rodilištu pružaju korisnicima, odnosno majkama i djeci te njihovim obiteljima.
Tablica 3.1. Sažetak kriterija i pokazatelja potrebnih za procjenu prilagodbe rodilišta potrebama majki i novorođenčadi
Sažetak koraka inicijative„Rodilište - prijatelj majki i djece“ Pokazatelji provedbe koraka u ustanovi
1. Omogućiti jelo, piće, kretanje i zauzimanja položaja po odabiru rodilje ako to nije medicinski zabranjeno.
Pisana pravila i njihova provedba u ustanovi tijekom skrbi za trudnice, rodilje, majke i njihove obitelji te ponašanje osoblja rodilišta u skladu s tim pravilima.
2. Skrbiti za majke i novorođenčad zaražene HIV-om, adolescentne majke, majke s posebnim potrebama i migrantice te one u zatvorskome sustavu.
Postojanje i pridržavanje smjernica za žene zaražene HIV-om, adolescentne majke i one s posebnim potrebama, migrantice i majke u zatvorskome sustavu, te postojanje i pridržavanje smjernica za planiranje obitelji posebno za adolescentne majke.
Modul 3
Vidi: Modul 2, Tablica 2.1.
Vidi: Modul 3, Slika 3.1.
Vidi: Modul 1, Uvod
40
Sažetak koraka inicijative„Rodilište - prijatelj majki i djece“ Pokazatelji provedbe koraka u ustanovi
3. Omogućiti privatnost tijekom rađanja i porođaja.
Postoje zavjese, zidovi i ostali načini ostvarivanja privatnosti tijekom porođaja/rađanja, s čime je osoblje upoznato i senzibilizirano na poštivanje privatnosti.
4. Rodiljama omogućiti odabir i prisutnost osobe u pratnji tijekom porođaja.
Smještaj za partnere i druge osobe u pratnji, odnosno omogućavanje najboljih uvjeta koji su u danim prostornim mogućnostima ostvarivi za osobe u pratnji po izboru žene.
5. Pružiti skrb prilagođenu kulturološkim uvjerenjima rodilje, uz posebnu skrb za žene s perinatalnim gubitkom.
Edukacija osoblja o skrbi za kulturološke manjine, pisani materijal, informativni materijal, postupnici, napuci, neposredno promatranje skrbi za majke koje u kulturološkom smislu predstavljaju manjinu.
6. Zabraniti fizičko, verbalno, emocionalno i financijsko zlostavljanje.
Pisana pravila, javno istaknuta Deklaracija o ljudskim pravima i Povelja o općim pravima trudnica, rodilja i babinjača, nije zabilježeno zlostavljanje, upitnici pri otpustu za majke/obitelji/partnere o zadovoljstvu uslugama u rodilištu.
7. Financijski transparentna skrb za majku i za dijete, pri čemu skrb treba pružiti bez obzira na financijske mogućnosti obitelji, a nepodmirivanje računa ne smije biti razlogom duljeg zadržavanja majke ili djeteta u bolnici.
Korisnice se obavještavaju o troškovima koji su javno istaknuti i lako dostupni. Ne uvjetuje se otpust žene i/ili novorođenčeta podmirivanjem troškova prije otpusta.
8. Rutinski ne provoditi epiziotomiju, indukciju porođaja, odvojenu skrb za majku i za dijete, brijanje spolovila, davanje klizme i slično.
Zahvati sadržani u protokolima i tijekom izravnog promatranja temelje se na dokazima, a za svaki od postupaka postoji naputak te informirana suglasnost korisnika, koji ima pravo i na vlastito viđenje tijeka postupanja (plan poroda).
9. Poticati primjenu nefarmakoloških i farmakoloških metoda smanjivanja bolova tijekom rađanja.
Izobrazba osoblja o ublažavanju bolova, empatičnom pristupu prema korisnicima. Izravno opažanje primjene metoda ublažavanja bolova, pogotovo nefarmakoloških te farmakoloških kada je indicirano.
Rodilište ima valjani naziv „Rodilište prijatelj djece“.
Promatranje skrbi i postojanje valjanog certifikata „Rodilište prijatelj djece“ SZO i UNICEF-a, uz pravilan kontakt koža-na-kožu i pridržavanje Koda*.
* Međunarodni pravilnik o načinu marketinga i prodaje nadomjestaka za majčino mlijeko SZO
Modul 2Modul 3
41
Vidi Modul 1
U Hrvatskoj su prihvaćeni nacionalni dokumenti kao osnova za daljnje djelovanje u ostvarivanju i provođenju inicijative „Rodilište prijatelj djece“, koja se provodi u svim javnim rodilištima u Republici Hrvatskoj te za uvođenje inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“ čije provođenje još nije započelo. Radi se o sljedećim dokumentima:
• Nacionalna strategija za prava djece u Republici Hrvatskoj
za razdoblje od 2014. do 2020. godine (https://vlada.gov.hr/
UserDocsIhmages/ZPPI/Strategije%20-%20OGP/socijalna%20
politika/NACIONALNA%20STRATEGIJA%20ZA%20PRAVA%20
DJECE%20U%20RHZA%20RAZDOBLJE%20OD%202014.%20
DO%202020.%20GODINE%5B1%5D.pdf) u kojoj je istaknuto
da je potrebno „humanizirati uvjete u rodilištima, kako za dijete,
tako i za majku, te promicati važnost podrške dojenju uz naglasak
na potrebe posebno ranjive djece u jedinicama intenzivne njege i
liječenja“.
• Nacionalni program za zaštitu i promicanje dojenja od 2018.
do 2020. godine (https://zdravstvo.gov.hr/programi-i-projekti/
nacionalni-programi-projekti-i-strategije/ostali-programi/nacionalni-
program-za-zastitu-i-promicanje-dojenja-za-razdoblje-od-2018-do-
2020-godine/3242) koji je Vlada Republike Hrvatske usvojila 23.
kolovoza 2018. godine, u kojem se u točki 4.6 navodi „pokrenuti
inicijativu ‘Rodilište prijatelj majki’ – rok 2019. godina, a nositelji su
Ministarstvo zdravstva i UNICEF“.
Iskustva koja je Hrvatska stekla tijekom provođenja inicijative „Rodilište prijatelj djece“ koristit će se i u provođenju nove inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“ u Republici Hrvatskoj kroz tri etape:
• U prvoj etapi treba razraditi postupke i smjernice unutar sustava
zdravstvene zaštite i svake pojedine ustanove, u čemu bi trebala
sudjelovati stručna društva i koordinacijsko tijelo za provođenje
inicijative u svakoj ustanovi.
• U drugoj etapi pristupa se edukaciji zdravstvenih i nezdravstvenih
radnika koji će sudjelovati u provođenju inicijative u ustanovama.
• U trećoj etapi treba obavijestiti korisnike zdravstvene zaštite na
trudničkim tečajevima o tome kakva je njihova uloga u provođenju
inicijative te što oni mogu očekivati u rodilištima koja provode
inicijativu „Rodilište - prijatelj majki i djece“.
Na slici 3.1. prikazane su etape provođenja inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“.
Modul 2Modul 3
42
Etapa 1:Razrada mjera i smjernica za unapređenje sustava zdravs-tvene zaštite (usuglašavanje
stručnih stavova zdravstvenih radnika)
Etapa 2:Edukacija i profesionalno
usavršavanje zaposlenika u rodilištima
Etapa 3:Uključivanje korisnika (roditelja)
i edukacija o oblicima skrbi i potpore u rodilištima
Razvoj programa „Rodilište - prijatelj majki
i djece“
Slika 3.1. Etape provođenja inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“ u Republici Hrvatskoj
3.3. Provođenje FIGO smjernica u Republici Hrvatskoj
Ministarstvo zdravstva Republike Hrvatske je početkom 2016. godine osnovalo stručnu radnu skupinu sa zadaćom razrade i prilagodbe smjernica, koje je izdao FIGO za provedbu inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“ u Hrvatskoj. U radnu skupinu imenovani su predstavnici Kliničkog bolničkog centra Rijeka, Kliničke bolnice „Merkur“, Kliničke bolnice „Sveti Duh“, Opće bolnice Zabok i Bolnice hrvatskih veterana te predstavnici Hrvatske udruge primalja, Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Udruge Roditelji u akciji - RODA, Ministarstva zdravstva i Ureda UNICEF-a za Hrvatsku.
Ciljevi radne skupine Ministarstva zdravstva bili su:
1. Izraditi akcijski plan za provođenje programa „Rodilište - prijatelj
majki i djece.
2. Definirati i razraditi deset koraka u projektu „Rodilište - prijatelj
majki i djece“.
3. Izraditi program edukacije u trajanju od dvadeset sati za zdravs-
tvene radnike.
4. Provesti edukaciju edukatora zdravstvenih radnika prema nave-
denom programu edukacije.
5. Koordinirati provedbu pilot-projekta i implementaciju
prilagođenih FIGO smjernica u rodilištima Kliničkog bolničkog
centra Rijeka, Kliničke bolnice „Merkur“, Kliničke bolnice „Sveti
Duh“ i Opće bolnice Zabok te Bolnice hrvatskih veterana.
6. Nakon provedbe pilot-projekta izraditi preporuke za nacionalnu
primjenu programa „Rodilište - prijatelj majki i djece“ u svim
Modul 3
43
Modul 3
rodilištima u Republici Hrvatskoj.
7. Sudjelovati na stručnim skupovima, osobito ginekologa i
opstetričara, primalja, patronažnih sestara, ginekologa u prima-
rnoj zdravstvenoj zaštiti s izlaganjima na temu „Rodilište - pri-
jatelji majki i djece“ kako bi se s programom humanizacije skrbi
za majke i za djecu u rodilištima upoznao što širi krug zdravs-
tvenih radnika koji pružaju skrb majkama i djeci u sklopu zdravs-
tvenoga sustava.Tijekom 2016. uspješno su definirani nacionalni dokumenti o pokretanju programa „Rodilište - prijatelj majki i djece“ te su prihvaćene i razrađene FIGO smjernice. Članovi radne skupine Ministarstva zdravstva izradili su edukacijski program u trajanju od dvadeset sati za zdravstvene djelatnike i uz to pripremili popratni pisani materijal i prezentacije.Tečaj za edukatore održan je 19. i 20. siječnja 2017. godine u Ministarstvu zdravstva Republike Hrvatske, uz suradnju Ureda UNICEF-a za Hrvatsku. Iz svakog rodilišta koje je pristalo sudjelovati u pilot-projektu „Rodilište - prijatelj majki i djece“ sudjelovalo je osam zdravstvenih radnika različitih profila (ginekolozi, neonatolozi, primalje, medicinske sestre) koji su postali edukatori u svojim rodilištima. Pored osnovnog tečaja za edukatore, vrlo je zahtjevan bio i edukacijski tečaj za sve zdravstvene i nezdravstvene radnike koji je održan u četiri rodilišta koja su sudjelovala u pilot-projektu, a kojim je trebalo biti obuhvaćeno najmanje 80 % svih zaposlenika pojedinog rodilišta.
3.4. Alati za ispitivanje promjene praksi u rodilištima nakon
provedene edukacije i implementacije inicijative „Rodilište
- prijatelj majki i djece“ u ustanovi
Za praćenje provedbe mjera iz pilot-programa „Rodilište - prijatelj majki i djece“ izrađeni su upitnici za samoocjenjivanje i upitnici za vanjsku ocjenu, kojima je bio cilj objektivizirati provođenje mjera iz programa „Rodilište - prijatelj majki i djece“ u pojedinoj ustanovi na temelju samoocjene i vanjske ocjene na početku provođenja projekta i otprilike pola godine nakon njegova uvođenja. U ispitivanje su bili uključeni zdravstveni radnici iz svakog rodilišta kao i korisnici zdravstvenih usluga koji su podijelili iskustva i zadovoljstvo pruženim uslugama tijekom boravka u rodilištu.
44
Modul 3
Pokazatelj (odnosi se na razdoblje od jedne kalendarske godine)
Podaci iz upitnika za samoocjenu
koje su ustanove poslale
Broj porođaja (raspon) 832- 2761
Broj sve djece (raspon) 843-2824
Broj mrtvorođenih (raspon) 6-13
Stopa mrtvorođenih (na 1000 rođenih) (raspon) 4,5-7,1
Broj živorođenih (raspon) 837-2811
Broj nedonoščadi (raspon) 27 -238
Stopa nedonošenosti (na 100 rođenih) (raspon) 3,2-8,5
Broj umrlih majki u vezi s trudnoćom (raspon) 0-1
Stopa umrlih majki (na 100.000 živorođenih) 37,4
Broj rano neonatalno umrle djece (raspon) 1-11
Stopa rano neonatalno umrlih (na 1000 živorođenih) (raspon) 1,2-3,9
Broj transportirane novorođenčadi u druge ustanove (raspon) 21-42
Postotak transportirane novorođenčadi prema broju živorođenih (raspon) 1,5-2,5
Broj transportiranih trudnica u druge ustanove (raspon) 0-11
Postotak transportiranih trudnica (raspon) 0,17-1,32
Broj transportiranih babinjača i razlozi transporta u druge ustanove 0
Broj carskih rezova (raspon) 146 -577
Postotak carskih rezova 16,8-20,9
Broj vaginalnih porođaja 686 -2184
Broj epiziotomija nakon vaginalnog porođaja (raspon) 152-1157
Postotak epiziotomija nakon vaginalnog porođaja (raspon) 20,0-54,3
Broj vakuum ekstrakcija (raspon) 10-66
Postotak vakuum ekstrakcija (raspon) 1,3-2,4
Učestalost primjene sintocinona za indukciju porođaja i pojačanje trudova (procijenjeni podatak, ne prati se sustavno u tri od četiri ustanove)
74%-90%
Broj vaginalno rođenih nakon carskog reza (procjena – ne prati se sustavno ni u jednoj ustanovi) 3-81
Postotak vaginalnog porođaja nakon carskog reza (procjena – ne prati se sustavno ni u jednoj ustanovi)
0,4-41,9
Učestalost kontinuiranog elektroničkog monitoringa tijekom porođaja (procjena - ne prati se sustavno ni u jednoj ustanovi)
7,2-100%
Učestalost brijanja spolovila (procjena - ne prati se sustavno ni u jednoj ustanovi – nedostaju podaci u dva od četiri rodilišta)
5%
Učestalost davanja klizme (procjena - ne prati se sustavno ni u jednoj ustanovi – nedostaju podaci u dva od četiri rodilišta)
oko 80%
Učestalost postavljanja trajnog venskog puta (procjena - ne prati se sustavno ni u jednoj ustanovi - nedostaju podaci u jednom od četiri rodilišta)
74%-100%
Učestalost prokidanja vodenjaka (procjena - ne prati se sustavno ni u jednoj ustanovi - nedostaju podaci za jedno od četiri rodilišta)
44,3-50%
Tablica 3.2. Usporedna analiza podataka iz upitnika za samoocjenu ustanova koje su sudjelovale u pilot-projektu „Rodilište - prijatelj majki i djece“ u Republici Hrvatskoj tijekom 2017. godine
45
3.5. Rezultati i zaključci nakon provedenog pilot-projekta
„Rodilište - prijatelj majki i djece“ u četiri hrvatska
rodilišta
3.5.1. Podaci iz rodilišta koja su sudjelovala u pilot-projektu prikupljeni iz upitnika za samoocjenjivanje
U tablici 3.2. prikazani su podaci koje su ustanove koje su sudjelovale u pilot-projektu programa „Rodilište - prijatelj majki i djece“ prikazale tijekom postupka samoocjene. Ovi su podaci vrlo zanimljivi, a svjedoče o načinu pružanja usluga u navedenim ustanovama koje se prema neformalnom sustavu regionalizacije perinatalne skrbi u Republici Hrvatskoj ubrajaju u prvu, drugu i treću razinu perinatalne skrbi te su analizirani uz komentare. U tablici 3.2. uvršteni su podaci od kojih se neki u ustanovama prate sustavno zbog obaveznog izvješćivanja HZJZ, i s tim podacima nije bilo poteškoća ni u jednoj ustanovi, jer se oni prikupljaju već dugi niz godina. No neki podaci se ne prate sustavno, već su bili povezani samo s provođenjem pilot-projekta „Rodilište - prijatelj majki i djece“, te su bili izostavljeni ili su prikazani kao procjena na temelju vlastite prosudbe onih koji su ispunjavali upitnike za samoocjenjivanje.
3.5.2. Komentari prikupljenih podataka
Broj poroda u ustanovama kretao se od 832 do 2761 (u Hrvatskoj je 2017. bilo 36.265 porođaja u rodilištima), a broj svih rođenih je bio od 843 do 2824 (u Hrvatskoj je 2017. bilo 36.826 rođenih u rodilištima). Stopa mrtvorođenosti se kretala od 4,5 do 7,1 na 1000 rođenih (u Hrvatskoj je bila 4,0 na 1000 2017. godine). Broj živorođene djece kretao se od 837 do 2811 (u Hrvatskoj je bilo 36.692 živorođenih 2017. godine). Stopa nedonošenosti koja je u Republici Hrvatskoj iznosila 2017. godine 5,7 %, kretala se je od 3,2 % do 8,5 %. Ova raspodjela je, s obzirom na regionalnu organizaciju perinatalne skrbi, razumljiva jer su mnoge trudnice s prijetećim prijevremenim porodom iz rodilišta niže razine upućene u rodilište više razine skrbi, u kojem je onda logično veća učestalost prijevremeno rođene djece. Smrt majke u vezi s trudnoćom i porođajem nije česta u Republici Hrvatskoj i kreće se na godišnjoj razini oko 10 majki na 100.000 živorođenih (7,95 godine 2016.), a u ispitivanom razdoblju je u jednom rodilištu iz pilot istraživanja umrla jedna žena, što je zbog relativno malog broja porođaja dalo visoku stopu smrtnosti majki od 37,4 na 100.000 živorođenih. U drugim rodilištima nije bilo smrti majki. Stopa rano neonatalno umrle novorođenčadi kretala se od 1,2 ‰ do 3,9 ‰ (u Hrvatskoj je bila 2,1 ‰ 2017. godine). Broj transportirane novorođenčadi u druge ustanove kretao se od 1,5 % do 2,5 %. Podaci o postotku transportirane novorođenčadi u druge ustanove su očekivani. Postotak transportiranih trudnica u druge ustanove kretao se od 0,17 % do 1,32 % (u Hrvatskoj je transportirano 0,62 % trudnica 2017. godine). Podatak da nije bilo
Modul 3
46
transportiranih babinjača govori o tome da su zdravstveni radnici u svim ustanovama dobro procijenili rizik rađanja s obzirom na razinu skrbi te da zbog toga nije bilo razloga za premještaj žena nakon poroda u drugu ustanovu. Pretpostavlja se da su rizične trudnice iz rodilišta niže razine premjestili u trudnoći prije početka porođaja u rodilište više razine skrbi. Postotak porođaja carskim rezom kretao se od 16,8 % do 20,9 % (u Republici Hrvatskoj 24,2 % 2017. godine). Postotak epiziotomija se prati u prijavi poroda, i kreće se od 20 % do 54,3 % (ovaj podatak se ne prati na nacionalnoj razini). Ovaj podatak govori da je pristup epiziotomiji različit u sve tri ustanove, te da bi ga trebalo ujednačiti, što je pitanje edukacije osoblja i njihove senzibilizacije na restriktivniju primjenu epiziotomije i promjenu tehnike zaštite međice, odnosno tehnike porađanja. Također, nužno je ovaj parametar pratiti na dnevnoj bazi kao i svaki drugi mali zahvat, i tako bolje senzibilizirati zdravstveno osoblje na važnost ovoga zahvata s gledišta pacijentica. Osim toga, redovito praćenje razdora međice težeg stupnja nakon epiziotomije i bez epiziotomije potrebno je dodati kao podatak koji se također mora pratiti kao pokazatelj kvalitete rada, kako smanjenje učestalosti epiziotomija ne bi dovelo do povećanja učestalosti razdora međice težeg stupnja. Učestalost vakuumskih ekstrakcija kretala se od 1,3 % do 3,6 % (u Hrvatskoj je to 1,4 % 2017. godine). Razlike među ustanovama su značajne, a učestalost vakuumskih ekstrakcije je razmjerno mala, iako je u dvije od četiri ustanove iznad prosjeka u Republici Hrvatskoj. Čini se da se učestalost primjene infuzije sintocinona u ustanovama ne prati sustavno, a podatke su dostavile samo dvije od četiri ustanove kao procjenu. To znači da se tome aspektu liječenja ne pridaje dostatna pozornost i da bi zdravstvene radnike trebalo na to senzibilizirati. Učestalost vaginalnog porođaja nakon carskog reza kreće se od 0,4 % do 41,9 % (u Republici Hrvatskoj 28,8 % 2017. godine). To su, s obzirom na kriterije međunarodnih organizacija poput SZO i FIGO-a, niski postoci. Zdravstveni radnici se u ustanovama ponašaju po principu „jednom carski rez, uvijek carski rez“, o čemu bi struka u Hrvatskoj morala zauzeti decidirano stajalište i nakon toga poraditi na ostvarivanju i praćenju zaključenog. Kontinuirani CTG nadzor provodi se u tri rodilišta gotovo 100 % (prema procjeni, a ne egzaktnim podacima), dok je to u jednoj ustanovi samo 7,2 %, što prilično odskače (u Hrvatskoj se navodi podatak od 99 % do 100 % 2017. godine). Učestalost brijanja spolovila ne prati se sustavno i čini se da su podaci od 5 %, koje su prikazale dvije ustanove, manji od stvarnog postotka. Dvije ustanove čak nisu dale ni procjenu. Slično je i s davanjem klizme koja se, prema procjeni, u dvije ustanove daje oko 80 % žena, a dvije ustanove nisu navele taj podatak. Trajni intravenski put se postavlja rutinski u 74 % do 100 % slučajeva (ovaj podatak se ne prati na nacionalnoj razini). Vodenjak se prokida kod oko polovice rodilja rutinski (44,3 % do 50 %, dok nacionalnih podataka nema). Pitanje prokidanja vodenjaka još je jedno važno stručno pitanje koje iziskuje stajalište struke uz dosljedno praćenje provođenja toga stajališta. Zaključno treba naglasiti da je u Republici Hrvatskoj na primjeru ova četiri rodilišta funkcionirao regionalni sustav organizacije perinatalne skrbi, što je vidljivo iz mnogih dostavljenih podataka, i to je pozitivno. Čini se da je razina primarne zdravstvene zaštite
Modul 3
Vidi: Modul 12, Poglavlje 12.3.
47
trudnica nešto lošija zbog prevelikog postotka mrtvorođenih. Velika je razlika u postotku epiziotomija u ustanovama, što govori o kvaliteti vođenja porođaja. Isto je tako učestalost dovršenja porođaja vakuum ekstrakcijom razmjerno mala kao i vaginalni porođaj nakon carskog reza. Ustanove nisu dostatno senzibilizirane na one postupke za koje je zainteresirana javnost odnosno pacijenti (kontinuirana kardiotokografija, brijanje spolovila, davanje klizme, postavljanje trajnog venskog puta, prokidanje vodenjaka), pa ih sustavno i ne prate. To ostavlja dojam da je sustav više okrenut prema praćenju medicinskih pokazatelja, nego pokazatelja koji su u središtu interesa pacijenata, što je dijelom opravdano zbog premalog broja osoblja i nedostatka vremena da se ono u smislu komunikacije i razgovora više posveti pacijentima. S obzirom na velike razlike u nekim pokazateljima skrbi, bila bi potrebna standardizacija postupaka na razini ustanova te izrada postupnika ili hodograma za sve postupke koji se rade u rodilištu uz njihovu potpunu dostupnost javnosti, što bi pridonijelo transparentnosti postupaka i većoj disciplini osoblja uz sustavan pristup pružanju medicinske skrbi. Osim toga, u sustav bi trebalo biti ugrađeno redovito praćenje podataka o provođenju smjernica perinatalne skrbi i izvješćivanje o tome kako ih pojedine ustanove provode s rangiranjem rodilišta. To bi iziskivalo postojanje nacionalnog (jedinstvenog i kompatibilnog) informacijskog sustava za sve bolnice u kojem bi se, osim financijskih, pratili i medicinski pokazatelji. Dokumentaciju bi u ustanovama trebalo objediniti kako bi za potrebe perinatalne skrbi ona bila jednaka i obvezujuća u svim ustanovama u državi (može i prema razinama skrbi). Kontrola provođenja perinatalne skrbi i evaluacija u sklopu akreditacijskog procesa trebala bi se provoditi sustavno i periodično kao obvezna mjera. Bolja kvaliteta perinatalne zaštite trebala bi se nagraditi financijski u obliku veće cijene kvalitetnije pruženih usluga. Podaci bi o svim ustanovama trebali postati javni i dostupni. Ovakav pristup pridonio bi i lakšem provođenju inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“.
3.5.3. Rezultati nakon početne i završne vanjske ocjene ustanova koje su sudjelovale u pilot-projektu „Rodilište - prijatelj majki i djece“
Prije nego što su ustanove provele inicijativu „Rodilište - prijatelj majki i djece“ i oko šest mjeseci nakon njezina provođenja u ustanovama su educirani ocjenjivači proveli evaluaciju koristeći upitnike za vanjsku ocjenu u programu „Rodilište - prijatelj majki i djece“. Ukupno je u obje evaluacije anketirano 196 osoba, od čega 61 član kliničkih timova, 65 trudnica, 66 babinjača te 4 osobe u pratnji, dok rodilje nisu ispitane jer nije bilo porođaja.
U tablici 3.3. prikazani su podaci o stanju provedbe programa „Rodilište - prijatelj majki i djece“ u sve četiri ustanove sumarno po svakom od deset koraka tijekom prve evaluacije u svibnju 2017. i druge evaluacije u prosincu 2017.
Modul 3
48
Tablica 3.3. Usporedni sumarni prikaz stanja provedbe inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“ u sve četiri ustanove po koracima tijekom prve (svibanj 2017.) i druge (prosinac 2017.) evaluacije
Pokazatelj Opis i što je bilo evaluirano temeljem upitnika
Vrijeme evaluacije 2017. godine
I. svibanj II. prosinacInformiranje zaposlenika
Odredbe poslovne politike ustanove u pisanom obliku za sve zaposlenike u proširenom obliku.
Nema ni u jednoj ustanovi.
U 1 ustanovi ima, u 3 nema.
Sažetak poslovne politike ustanove u 10 koraka izložen u svim prostorima, gdje borave ili prolaze trudnice, rodilje, majke.
Sve ustanove samo kao letak ili plakat.
Sve ustanove samo kao letak ili plakat.
Edukacija osoblja Izobrazba (20-satni tečaj) cjelokupnog kliničkog osoblja o zbrinjavanju trudnica, rodilja i majki, sukladno programu;
pridržavanje odrednica Deklaracije o ljudskim pravima i Povelje o pravima trudnica, rodilja i babinjača.
3 provele tečaj,
1 samo kratak tečaj.
Sve ustanove provele edukaciju u punom opsegu.
Korak 1. Omogućiti tijekom rađanja:
samostalan odabir željenog položaja.
kretanje.
hranu.
piće.
Odgovor Odgovor
Nejasni odgovori.
Nejasni odgovori.
Nije moguće.
Nije moguće.
Nije moguće.
Nije moguće.
3 ustanove moguće
1 ustanova nije moguće.
3 ustanove moguće
1 ustanova nije moguće.
Korak 2. Nediskriminatorna politika prema zaraženima HIV-om, adolescenticama, etničkim manjinama, osobama s posebnim potrebama, osobama lišenima slobode, izbjeglicama.
Svi da. Svi da.
Korak 3. Privatnost tijekom trudova i poroda. Svi da. Svi da.
Korak 4. Osoba u pratnji. Svi da. 3 da,
1 ne (samo u rađaonskom boksu).
Modul 3
49
Pokazatelj Opis i što je bilo evaluirano temeljem upitnika
Vrijeme evaluacije 2017. godine
I. svibanj II. prosinacKorak 5. Skrb prilagođena pojedinim kulturama. Svi da. Svi da.
Korak 6. Ne postoji zlostavljanje . Svi da. Svi da.
Korak 7. Dostupna besplatna skrb. Svi da. Svi da.
Korak 8. Nema rutinskih postupaka
(u ustanovama nema informacija o rutinskim postupcima).
Nejasni odgovori.
Nejasni odgovori.
Korak 9. Farmakološke i nefarmakološke metode ublažavanja bolova
(u ustanovama nema informacija o metodama ublažavanja bolova).
Nejasni odgovori.
Nejasni odgovori.
Korak 10. Kontakt koža-na-kožu te dojenje. 1 ne,
3 da.
2 ne,
2 da.
Kod: Poštivanje Međunarodnog pravilnika o načinu marketinga i prodaje nadomjestaka za majčino mlijeko.
Svi da. 1 ne,
3 da.
Ljudska prava i prava rodilja
Poštivanje ljudskih prava tijekom trudnoće, poroda i babinja (Deklaracija o ljudskim pravima i Povelja o ljudskim pravima trudnica, rodilja i babinjača).
Svi da. Svi da.
3.5.4. Obrazloženje rezultata dobivenih na početku provođenja inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“ i šest mjeseci kasnije (komentari tablice 3.2.)
• Osnovni dokument „Poslovna politika ustanove“ u
proširenom obliku ne postoji ni u jednom rodilištu. Sažetak
tog dokumenta postoji u svim rodilištima, ali samo kao letak ili
plakat više ili manje dobro napisan i uočljiv, ali nije postavljen na
svim mjestima kojima prolaze ili u kojima borave trudnice, rodilje
ili babinjače. Isto stanje bilo je u prvoj i drugoj procjeni.
• Edukacija cjelokupnog kliničkog osoblja provedena je u
tri rodilišta u punom opsegu (20-satni tečaj), dok je jedno rodilište
imalo samo skraćeni tečaj u prvoj i drugoj ocjeni.
• Korak 1. (odabir položaja pri rađanju te piće vode ili lagana
hrana tijekom rađanja). Ocjenjivači nisu dobro shvatili važnost
odabira položaja tijekom rađanja, zbog čega je u tablici 3.2.
navedeno kao nejasno. Svi ocjenjivači navode da kretanje rodilja
nije moguće s obzirom na to da su sve anketirane rodilje imale
trajni kardiotokografski monitoring. Hrana tijekom rađanja nije
dopuštena ni u jednom rodilištu, dok se u tri od četiri dopušta
Modul 3
50
pijenje tekućine. Nešto više od 70 % babinjača je odgovorilo da
je moglo piti, dok je samo 40 % odgovorilo da je moglo jesti
laganu hranu tijekom porođaja.
• Korak 2. (skrb za majke zaražene HIV-om, adolescentne majke,
majke iz etničkih manjina, s posebnim potrebama, lišenima
slobode i migranticama). U svim rodilištima navode da je pristup
osobama zaraženima HIV-om, adolescentnim majkama, majkama
iz etničkim manjina, osobama s posebnim potrebama, osobama
lišenima slobode i migranticama individualan i nediskriminatoran
te da daju savjete o kontracepciji.
• Korak 3. (privatnost). Privatnost se poštuje u svim rodilištima
u sklopu postojećih prostornih mogućnosti. U jednoj ustanovi
osoba u pratnji ne može biti s rodiljom tijekom prvog i drugog
porođajnog doba, jer je više trudnica u navedenoj prostoriji
bez mogućnosti odvajanja paravanom, te se tako ne bi mogla
poštovati privatnost. Prema odgovorima babinjača, privatnost je
bila poštivana kod 79,3 % njih, što se, iako je manje od 80 %,
smatra zadovoljavajućim odgovorom.
• Korak 4. (osoba u pratnji). Dopušta se osoba u pratnji svakoj
rodilji koja to želi (u jednom rodilištu ne dopušta se tijekom prvog
i drugog porođajnog doba – vidjeti pod korak 3). Međutim, iz
razgovora s babinjačama samo njih 41,4 % moglo je imati osobu
u pratnji tijekom cijelog trajanja porođaja.
• Koraci 5., 6. i 7. (skrb prilagođena pojedinim kulturama, nema
zlostavljanja, besplatna skrb). Poštuju se na odgovarajuće načine,
što zadovoljava, iako je nejasno na koji način se provodi, jer se
rijetko događa da rađaju rodilje s posebnim zahtjevima. Nema
pisanih informacija o tome kako se osoblje treba ponašati u tim
situacijama jer nema politike kuće.
• Korak 8. (nema rutinskih postupaka). Iz odgovora rodilja i
babinjača vidi se da ne znaju što obuhvaća informirani pristanak i
što su potpisale, do toga da su ponekad potpisivale „na neviđeno“
jer nije bilo vremena za čitanje vrlo opširnog materijala. Nema
teksta o „informiranom pristanku“ za tzv. rutinske i druge zahvate
koji se mogu, ali ne moraju izvoditi tijekom normalnog porođaja.
• Korak 9. (farmakološke i nefarmakološke metode ublažavanja
bolova). Iz izvještaja evaluacijskih timova može se zaključiti da
nisu dobili očekivane odgovore na to pitanje, a o ublažavanju
bolova tijekom porođaja nema pisanog teksta u ustanovama.
U odgovorima babinjača uglavnom se spominje epiduralna
analgezija ili primjena plina dušičnog oksidula prema potrebi.
U jednom rodilištu više od 80 % žena koristi lopte, kao
nefarmakološki način ublažavanja bolova. Lopte su dostupne i
Modul 3
Vidi: Modul 12
51
u drugim rodilištima, ali se rijetko koriste. Informacije o primjeni
jakih lijekova radi analgezije tijekom poroda dobilo je 70 %
trudnica i 60 % babinjača, a o epiduralnoj analgeziji informirano je
90 % trudnica i 45 % rodilja. Masaža i lopta kao nefarmakološke
metode ublažavanja bolova spomenute su u razgovoru sa 60
% (masaža) i gotovo 80 % (lopta) trudnica te 30 % (masaža) i
gotovo 45 % (lopta) rodilja.
• Korak 10. (kontakt koža-na-kožu i dojenje). Iako su sva rodilišta
imala naziv „Rodilište prijatelj djece“, u jednoj ustanovi se kontakt
koža-na-kožu nije provodio dovoljno dugo i pravilno, što je
ustanovljeno tijekom početne i završne evaluacije. U ostala tri
rodilišta kontakt koža-na-kožu provodio se pravilno. Iz upitnika je
o kontaktu koža-na-kožu bilo prikupljeno samo nešto više od pola
odgovora na to pitanje (15 od 29), a u jednom od rodilišta taj
se kontakt provodio pogrešno, što je bilo jako zabrinjavajuće s
obzirom na naziv „Rodilište prijatelj djece“ koje to rodilište ima, a
u kojem je kontakt koža-na-kožu iznimno važan korak.
• Poštivanje Međunarodnog pravilnika o načinu
marketinga i prodaje nadomjestaka za majčino
mlijeko (Kod). Primijećeno je da se u jednom od četiriju
rodilišta ne poštuje Kod iako nosi naziv „Rodilište prijatelj djece“,
dok se u ostala tri poštuje.
Treba napomenuti da su upitnici koje su koristili ocjenjivači bili preopširni, komplicirani, te bi ih trebalo pojednostaviti uz izbjegavanje ponavljanja pitanja.
3.5.5. Zaključci nakon provedenog pilot-projekta „Rodilište - prijatelj majki i djece“
Na temelju rezultata provedenoga pilot-projekta, vidljivo je da je struka deklarativno zainteresirana za provođenje koraka iz programa „Rodilište - prijatelj majki i djece“, jer su sve ustanove načinile značajne napore u pokušaju usvajanja programa. Postojale su objektivne i subjektivne prepreke za njegovo provođenje u zdravstvenoj ustanovi. Objektivno, nije bio dobro razrađen program provođenja pilot-projekta, zbog toga što je edukacija osoblja bila suviše orijentirana na teoretska, a manje na praktična pitanja. Mjerni instrumenti za evaluaciju bili su preglomazni i suviše općeniti. Osobe koje su sudjelovale u evaluaciji nisu bile dobro educirane i tijekom evaluacije nisu u potpunosti ispunile očekivanja, jer su bile ponekad suviše blagonaklone i spremne na kompromisna rješenja oko kriterija koje ustanove moraju ispuniti. Stoga su potrebna poboljšanja na svim razinama provođenja programa od edukacije do evaluacije, a pogotovo se to odnosi na priručnik za edukaciju i mjerne instrumente za evaluaciju (upitnike).Da bi se mogao pratiti rad ustanova, potrebno je kvalitetno prikupljanje
Modul 3
52
podataka i njihova međusobna povezanost i koordiniranost. Nažalost, unutar bolničkog sustava nema mogućnosti povezivanja i sustavnog praćenja podataka koji su važni za evaluaciju usluga u sklopu reproduktivnog zdravlja, a o povezanosti podataka s različitim sastavnicama sustava zdravstvene zaštite da se i ne govori.S obzirom na sve navedeno, za poboljšanje provođenja programa „Rodilište - prijatelj majki i djece“ potrebno je:
1. Poboljšanje priručnika i mjernih instrumenata (upitnika) te njihova
validacija.
2. Poboljšanje edukacije osoblja s većim naglaskom na vještine
nego na teoretsko znanje.
3. Poboljšanje edukacije osoba koje sudjeluju u evaluaciji uz njihovo
upoznavanje sa svim upitnicima i načinima njihova popunjavanja.
4. Izrada hodograma svih postupaka koji se provode u ustanovi
kako bi se standardiziralo i ujednačilo njihovo provođenje.
5. Izrada svih dokumenata predviđenih za provođenje inicijative kao
što su politika kuće, deset koraka, Deklaracija o ljudskim pravima
i Opća deklaracija o pravima rodilja sl.
6. Ponovna ocjena svih ustanova koje nose naziv „Rodilište prijatelj
djece“, ako je od zadnje ocjene prošlo više od četiri godine, te
poboljšanje koraka koji se najlošije provode, a prema ovome pilot-
projektu to su kontakt koža-na-kožu i poštivanje Međunarodnog
pravilnika o načinu marketinga i prodaje nadomjestaka za majčino
mlijeko.
3.6. Zaključak
Rezultati ovog pilot-projekta potvrdili su da su FIGO smjernice primjenjive u našim uvjetima, ali su potrebna poboljšanja svih dokumenata namijenjenih provedbi programa „Rodilište - prijatelj majki i djece“ kako bi oni bili primjenjivi u svim rodilištima u Republici Hrvatskoj koja to žele. Naglasak ovoga programa je na edukaciji zdravstvenih djelatnika u rodilištima s ciljem uvođenja suvremenih postupaka utemeljenih na dokazima te poboljšanje komunikacije između zdravstvenih radnika s trudnicama, rodiljama i ženama nakon poroda kao i njihovim partnerima.
3.7. SAŽETAK NAUČENOG
FIGO je definirao deset koraka u inicijativi „Rodilište prijatelj majki“ koji predstavljaju odnos zdravstvenog i nezdravstvenog osoblja prema korisnicima zdravstvene zaštite kao partnerima, u kojima se sve više uvažavaju njihove želje i stavovi, s osobitim naglaskom na poštovanje ljudskih prava u sklopu reproduktivnog
Modul 3
53
zdravlja, kao i poštovanja posebnosti manjinskih skupina i njihovih želja, a osobito adolescentnih majki. Također je poseban naglasak na individualiziranom pristupu u kojem se prakticiraju postupci koji su utemeljeni na dokazima, a za svaki postupak se traži suglasnost korisnika.U Hrvatskoj je program „Rodilište prijatelj djece“ zaživio i provodi se u svim javnim rodilištima. Za razliku od toga programa, koji je usmjeren prema potpori dojenju, program „Rodilište prijatelj majki“ nije zaživio u hrvatskim rodilištima, jer nije bilo jasnih kriterija i alata za njegovo provođenje. Nakon što je Međunarodna udruga ginekologa i opstetričara FIGO 2015. godine izdala svoje smjernice za program „Rodilište prijatelj majki“, u Hrvatskoj je donesena odluka o njegovoj implementaciji, što je ugrađeno u mnoge nacionalne dokumente i aktivnosti za promicanje dojenja. Kako bi se ta ideja ostvarila, trebalo je osmisliti sve materijale za provođenje tog programa, te ih u pilot-programu ispitati u četiri javna rodilišta u Republici Hrvatskoj. Nakon kritičkog preispitivanja pilot-projekta, doneseni su zaključci u kojima se kaže da je struka načelno za provođenje inicijative „Rodilišta - prijatelji majki i djece“, ali treba provesti poboljšanja na svim razinama provođenja programa, od edukacije do evaluacije, a konkretno se to odnosi na Priručnik za edukaciju i mjerne instrumente za evaluaciju (upitnici) te na edukaciju ocjenjivačkog tima. Tek tada će se moći pokrenuti aktivnosti na proširenju programa „Rodilište - prijatelj majki i djece“ na sva rodilišta u Republici Hrvatskoj. Kako bi se to ostvarilo, treba provesti program „Rodilište - prijatelj majki i djece“ u tri etape:
• U prvoj etapi treba razraditi postupke i smjernice unutar sustava
zdravstvene zaštite i svake pojedine ustanove, u čemu bi trebala
sudjelovati stručna društva i koordinacijsko tijelo za provođenje
inicijative u svakoj ustanovi.
• U drugoj etapi se pristupa edukaciji zdravstvenih i nezdravstvenih
djelatnika koji će sudjelovati u provođenju inicijative.
• U trećoj etapi treba uključiti korisnike zdravstvene zaštite o tome
kakva je njihova uloga u provođenju inicijative te što oni mogu
očekivati u rodilištima koja provode inicijativu „Rodilište - prijatelj
majki i djece“.
Modul 3
54
55
Modul 4
56
Vodeća načela inicijative „Rodilište - prijatelj majki i
djece“ - standardi kvalitete i kriteriji provedbe
EDUKACIJSKI CILJEVI
U ovome modulu će se prikazati:
• vodeća načela inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“,
standardi kvalitete te kriterije njihove provedbe
ISHODI UČENJA
Polaznici će nakon savladavanja ovoga modula naučiti:
• da svaka trudnica, rodilja i babinjača zahtijeva individualiziranu
skrb usredotočenu na njezinu situaciju, čime će se omogućiti
da ona postane subjekt skrbi, a zadovoljavanje njezinih potreba
trebalo bi biti u središtu interesa pružatelja skrbi
• da se uz potporu trudnici, pružanje potpore očekuje i svakoj
obitelji koju šira zajednica priznaje kao najvažniju sastavnicu
društva
• da sustav zdravstvene zaštite mora pružiti kontinuiranu skrb
tijekom trudnoće, porođaja, babinja i nakon otpusta iz rodilišta,
što iziskuje dobru koordinaciju skrbi unutar sustava kao i suradnju
različitih sastavnica zdravstvene skrbi.
4.1. Uvod
Tri su vodeća načela inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“ koja proizlaze iz Opće deklaracije o ljudskim pravima (https://narodne-novine.nn.hr/clanci/medunarodni/2009_11_12_143.html) i Povelje o općim pravima trudnica, rodilja i babinjača (https://rodilista.roda.hr/rodilista-prijatelji-majki/povelja-o-opcim-pravima-trudnica.html):
1. Osoblje pristupa individualno svakoj trudnici, rodilji i babinjači, te je usredotočeno na zadovoljavanje njihovih potreba, poštujući njihove zahtjeve i želje.
2. Ustanova pruža skrb usmjerenu prema obitelji.3. Sustav zdravstvene zaštite omogućuje kontinuiranu skrb
tijekom trudnoće, porođaja, babinja te nakon otpusta ma-jke i novorođenog djeteta iz bolnice.
S obzirom ne to da će se u opisivanju vodećih načela govoriti kao o standardu i postupcima njihova provođenja, definicije ovih pojmova sukladne su definicijama iz Zakona o kvaliteti zdravstvene zaštite i socijalne skrbi (NN 124/2011 od 4. 11. 2011.) (https://narodne-novine.
Modul 4
57
nn.hr/clanci/sluzbeni/2011_11_124_2472.html) te Pravilnika o standardima kvalitete zdravstvene zaštite i načinu njihove primjene Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi (NN 79/2011 od 11. 7. 2011.) (https://narodne-novine.nn.hr/clanci/sluzbeni/2011_07_79_1693.html). U članku 2. Zakona o kvaliteti zdravstvene zaštite i socijalne skrbi (NN 124/2011 od 4. 11. 2011.) među ostalima se definiraju standardi kvalitete zdravstvene zaštite kao „precizni kvantificirani opisi mjerila u vezi s obavljanjem zdravstvenih postupaka, zdravstvenim radnicima, opremom, materijalom i okolišem u kojima se obavljaju zdravstveni postupci, a kojima se osigurava kvaliteta zdravstvene zaštite“. Prema članku 2. Pravilnika o standardima kvalitete zdravstvene zaštite i načinu njihove primjene Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi (NN 79/2011 od 11. 7. 2011.), „postupak jest utvrđeni način provođenja neke radnje ili procesa.“ Cilj je opisati tri vodeća načela inicijative, standarde kvalitete i kriterije provedbe.
4.2. Opis vodećih načela inicijative „Rodilište - prijatelj majki i
djece“
4.2.1. Vodeće načelo 1. Osoblje pristupa individualno svakoj trudnici, rodilji i babinjači, te je usredotočeno na zadovoljavanje njihovih potreba, poštujući njihove zahtjeve i želje
Međunarodno udruženje ginekologa i opstetričara (FIGO) (https://www.figo.org/), Međunarodno udruženje primalja (International Confederation of Midwives ICM) (https://www.internationalmidwives.org/about-us/), White Ribbon Allience (WRA) (https://www.whiteribbonalliance.org/), Međunarodno udruženje pedijatara (International Pediatric Association, IPA) (https://www.ipa-world.org/) i Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) (https://www.who.int/) smatraju kako sve žene imaju pravo na pozitivno iskustvo tijekom rađanja uz suosjećajnu skrb koju pruža osposobljeno i stručno osoblje koje vjeruje u jedinstvenost svake žene, svake obitelji i svakog novorođenčeta koji zaslužuju individualiziranu i dostojanstvenu skrb. Rodilišta bi trebala pružati najkvalitetniju dostupnu skrb koja se temelji na dokazima te poštivati nepovredivo pravo svake žene na dostojanstvo, privatnost, informiranost, potporu, farmakološke i nefarmakološke metode ublažavanja bolova te odabir jedne ili više osoba u pratnji tijekom rađanja, bez zlostavljanja i iznude novca. Kvaliteta pružene skrbi ne bi smjela biti ovisna o dobi, bračnom statusu, zaraženosti HIV-om, financijskom statusu, etničkom porijeklu i drugim čimbenicima.
Modul 4
58
Tablica 4.1. Standardi kvalitete i kriteriji provedbe prvog vodećeg načela (VN 1) inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“
Standard VN 1.a
Sa svakom trudnicom, rodiljom i babinjačom valja postupati s uvažavanjem i pažnjom (osoblje reagira na ono što ona kaže i kako se ponaša) te s empatijom i poštovanjem, što će se ustanoviti u razgovoru s pacijenticom tijekom vanjske ocjene, kao i uvidom u podatke o zadovoljstvu pacijentica pruženim uslugama u ustanovi.
Kriteriji provedbe standarda VN 1.a
Najmanje 80 % nasumično odabranih trudnica, rodilja i babinjača izjavljuje da je medicinsko osoblje s njima postupalo pažljivo (reagirali su na ono što su one rekle i kako su se ponašale), što će se ustanoviti tijekom vanjske ocjene.
Najmanje 80 % nasumično odabranih trudnica, rodilja i babinjača izjavljuje da je medicinsko osoblje s njima postupalo s empatijom, uvažavajući njihove opravdane i utemeljene želje koje nisu mogle utjecati na njihovo zdravlje i zdravlje ploda ili novorođenčeta, što će se ustanoviti tijekom vanjske ocjene.
Najmanje 80 % nasumično odabranih majki izjavljuje da je medicinsko osoblje s njima postupalo s poštovanjem njihove uloge tijekom svake faze porođaja i nakon porođaja, što će se ustanoviti tijekom vanjske ocjene.
Standard VN 1.b
Trudnice imaju pravo na donošenje odluka koje se odnose na njihovu trudnoću, nerođeno čedo i na njih same. Imaju pravo odlučivati o planu poroda, postupcima pripreme za porođaj, kretanju tijekom porođaja, piću i jelu tijekom porođaja te osobama nazočnima činu rađanja, načinu ublažavanja bolova, položaju pri rađanju, indukciji porođaja te epiziotomiji i drugim medicinskim postupcima ako time ne ugrožavaju svoje zdravlje i zdravlje djeteta. Donesene odluke se dokumentiraju u medicinskoj dokumentaciji, kao i osnovani zdravstveni razlozi ili drugi opravdani razlozi zbog kojih su te odluke donesene. Tijekom vanjske ocjene provođenje ovoga standarda će se ocijeniti temeljem Upitnika za samoocjenu i izravnim promatranjem skrbi.
Kriteriji provedbe standarda VN 1.b
Najmanje 80 % nasumično odabranih trudnica, rodilja i babinjača izjavljuje da im je medicinsko osoblje pružilo potporu u donošenju odluka na temelju činjenica o planu poroda, postupcima pripreme za porođaj, kretanju tijekom porođaja, piću i jelu tijekom porođaja te osobama u pratnji, načinu ublažavanja bolova, položaju pri rađanju, indukciji porođaja te epiziotomiji i drugim medicinskim postupcima.
U smjernicama o postupanju prema trudnicama, rodiljama, babinjačama, nerođenoj i novorođenoj djeci navedeno je da se odluke koje donesu majke dokumentiraju u medicinskoj dokumentaciji, kao i to da su zdravstveni ili drugi razlozi donošenja tih odluka opravdani i utemeljeni.
Modul 4
59
Standard VN 1.c
Svaka trudnica, rodilja i babinjača prima individualiziranu potporu prilagođenu vlastitim potrebama tijekom porođaja, laktacije, dojenja i skrbi za dijete. Tijekom vanjske ocjene provođenje ovoga standarda će se ocijeniti temeljem Upitnika za samoocjenu i izravnim promatranjem skrbi.
Kriteriji provedbe standarda VN 1.c
U smjernicama o postupanju prema trudnicama, rodiljama, babinjačama, nerođenoj i novorođenoj djeci navedena je potreba za potporom, prilagođena svakoj ženi i djetetu. Potpora je sukladna planu poroda, postupcima pripreme za porođaj, a uključuje:
slobodu kretanja tijekom porođaja
mogućnosti jela i pića tijekom porođaja
slobodu pri odabiru osoba u pratnji tijekom rađanja
načine ublažavanja bolova
odabir položaja pri rađanju
pristanak na indukciju porođaja, epiziotomiju i druge medicinske postupke
potporu majci pri uspostavi dojenja i skrbi za dijete.
4.2.2. Vodeće načelo 2. Ustanova pruža skrb usmjerenu prema obitelji kao temeljnoj zajednici u društvu
Prostor rodilišta i osoblje zajedno s okolinom u cijeloj ustanovi trebali bi podupirati prisutnost i uključivanje obitelji u proces rađanja, što se može unaprijediti organizacijom skrbi usmjerene prema obitelji. Starija djeca mogu doći posjetiti majku i novorođenu sestru ili brata u rodilište ako nema medicinskih ili drugih razloga za zabranu posjeta. Suradnja između osoblja i obitelji više ovisi o stavovima osoblja nego o prostornim mogućnostima i organizaciji odjela patologije trudnoće, rađaonice i odjela babinjača. U sklopu postojećih mogućnosti, u rodilištu treba osigurati ugodno okruženje, što znači lijepo uređen prostor i prijateljsku atmosferu, što će povoljno utjecati na stanje rodilje, njezine pratnje i djeteta. Pružatelji skrbi moraju prilagoditi medicinsku skrb kako bi stres i nelagoda za ženu i za njezino dijete te za osobe u pratnji bili što manji. S druge strane, od obitelji se očekuje da je upoznata i da razumije organizaciju i način rada medicinske ustanove te da se tome prilagodi. Također se očekuje od obitelji i rodilje da zdravstvene i druge djelatnike ustanove smatra partnerima čiji je najvažniji cilj dobrobit žene, njezina djeteta i obitelji u cjelini. Svaka žena želi boraviti u prijateljskom okruženju koje je usmjereno prema obitelji, želi da pristup bude omogućen osobi u pratnji po njezinu odabiru, najčešće ocu djeteta/životnom partneru te da majka/roditelji što ranije počnu skrbiti za dijete. Treba nastojati rodilište organizirati tako da se mladim obiteljima omogući da budu zajedno te da na odgovarajući način mogu preuzeti roditeljsku ulogu i odgovornost, čime će se povećati njihovo samopouzdanje i uvjerenje da su se sami kadri brinuti za prinovu.
Modul 4
60
Tablica 4.2. Standardi kvalitete i kriteriji provedbe drugog vodećeg načela (VN 2) inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“
Standard
VN 2.a
Skrb usmjerena prema obitelji uključena je u organizaciju rada odjela za patologiju trudnoće, rađaonice i odjela babinjača.
Kriteriji provedbe standarda VN 2.a
Najmanje 80 % nasumično odabranih članova medicinskog osoblja može opisati način na koji se skrb usmjerena obitelji provodi na njihovu odjelu za patologiju trudnoće, rađaonici i na odjelu babinjača.
Standard
VN 2.b
U svakom se trenutku potiče prisutnost oca/partnera ili druge osobe u pratnji po odabiru žene na odjelu za patologiju trudnoće, rađaonici i na odjelu babinjača, jer te osobe pružaju potporu ženi tijekom trudnoće i porođaja, pomažući joj i u skrbi za novorođeno dijete.
Kriteriji provedbe standarda VN 2.b
U skladu sa smjernicama o skrbi za trudnice, rodilje i babinjače, ne postoje ograničenja za boravak očeva/partnera, osoba u pratnji ili najmanje jednog člana obitelji prema odabiru žene na odjelu za patologiju trudnoće, u rađaonici i na odjelu babinjača 24 sata na dan, sedam dana u tjednu.
Promatranjem odjela za patologiju trudnoće, rađaonice i odjela babinjača utvrđeno je da ne postoje ograničenja za boravak očeva/partnera, osoba u pratnji ili najmanje jednog člana obitelji prema odabiru žene 24 sata na dan, sedam dana u tjednu.
Standard
VN 2.c
Briga o zdravim ženama i novorođenoj djeci za koju se skrbi u rađaonici i na odjelu babinjača postupno prelazi s osoblja na roditelje, što je moguće prije nakon porođaja.
Kriteriji provedbe standarda VN 2.c
U smjernicama o skrbi za trudnice, rodilje i babinjače navedeno je da u skrbi o trudnicama, rodiljama i babinjačama na odjelu za patologiju trudnoće, rađaonici i na odjelu babinjača sudjeluju očevi/partneri, osobe u pratnji ili članovi obitelji prema odabiru žene tijekom i nakon porođaja.
Najmanje 80 % nasumično odabranih trudnica, rodilja i babinjača izjavljuje da otac/partner, osoba u pratnji ili jedan član obitelji prema njezinu odabiru sudjeluju u skrbi za trudnicu, rodilju ili babinjaču tijekom trudnoće, tijekom i nakon porođaja, osim kad postoje medicinski ili drugi opravdani razlozi zbog kojih to nije moguće, poput zdravstvenog stanja žene ili djeteta te nedostupnosti osoba za potporu.
Standard
VN 2.d
Na odjelu za patologiju trudnoće, rađaonici i na odjelu babinjača pruža se praktična potpora osobama u pratnji, obiteljima (najmanje jednoj osobi u pratnji iz obitelji) - poput mjesta (pomoćnog ležaja, fotelje, stolca) za odmor, san i objedovanje - koja će olakšati skrb za babinjaču i novorođeno dijete.
Modul 4
61
Kriteriji provedbe standarda VN 2.d
Promatranjem odjela za patologiju trudnoće, rađaonice i odjela babinjača, utvrđeno je da osobe u pratnji (najmanje jedna) mogu boraviti uz trudnice, rodilje i babinjače prema sljedećem pravilu u pogledu razina:
Pomoćni krevet (razina ***)
Fotelja/naslonjač (razina **)
Stolac bez naslona za ruke (razina *)
Promatranjem odjela za patologiju trudnoće, rađaonice i odjela babinjača, utvrđeno je da osobe u pratnji (najmanje jedna) mogu jesti u blizini navedenih odjela prema sljedećem pravilu u pogledu razina:
dopušteno objedovanje u odjelu (razina ***)
dopušteno objedovanje u neposrednoj blizini odjela (udaljenost pet minuta hoda ili manje) (razina **)
dopušteno objedovanje u blizini odjela (udaljenost šest do deset minuta hoda ili više) (razina *)
Standard
VN 2.e
Odjel za patologiju trudnoće, rađaonica i odjel babinjača prilagođeni su za ostvarivanje skrbi usmjerene prema obitelji, čime se olakšava uspostava roditeljske uloge.
Kriteriji provedbe standarda VN 2.e
Promatranjem odjela za patologiju trudnoće, rađaonice i odjela babinjača, utvrđeno je da su odjeli u arhitektonskom smislu prostorno te uređenjem interijera organizirani tako da omoguće pružanje skrbi usmjerene prema obitelji (komforne prostorije, žive i umirujuće boje zidova, mogućnost slušanja glazbe, gledanja televizije, prikladne slike ili fotografije na zidovima, prostor za njegu djeteta, odgovarajuća razina buke i svjetla i sl.).
Najmanje 80 % majki i osoba u pratnji izjavljuje da im prostor odjela za patologiju trudnoće, rađaonice i odjela babinjača odgovara i da je prikladan za skrb namijenjenu ženi i novorođenom djetetu.
4.2.3. Vodeće načelo 3. Sustav zdravstvene skrbi omogućuje kontinuiranu skrb tijekom trudnoće, porođaja, babinja i nakon otpusta majke i novorođenog djeteta iz bolnice
Kontinuirana skrb se u vremenskom slijedu pruža svakoj trudnici, rodilji i babinjači te novorođenčetu i cijeloj obitelji. Takav tip skrbi obuhvaća sljedeće:
• Tijekom prenatalne skrbi svaka trudnica i njezin partner trebaju biti
obaviješteni o kontinuitetu skrbi tijekom trudnoće, porođaja, nakon
rođenja djeteta te po povratku kući.
• Dolazak u rađaonicu i boravak u njoj uključuje sve postupke
praćenja fiziološkog i patološkog porođaja.
• Postupak s majkom i novorođenčetom tijekom transporta iz
rađaonice na odjel babinjača i uloga osobe u pratnji.
Modul 4
62
• Primitak na odjel babinjača sa svim fazama postnatalne skrbi po
danima, uloga osobe u pratnji tijekom boravka na odjelu babinjača,
kao i važnost zajedničkog boravka majke i djeteta 24 sata dnevno
u različitim situacijama nakon poroda.
• Boravak na odjelu babinjača na kojem se prati tijek normalnih
babinja, uspostava dojenja uz odgovarajuću potporu, skrb
za novorođenče, informacije o ponašanju novorođenčeta i
savladavanje vještine dojenja prvih dana nakon rođenja po danima,
priprema za otpust iz bolnice.
• Otpust majke i djeteta s odjela babinjača te uspostava veze
s patronažnom sestrom prema mjestu stanovanja, nastavak
kontinuirane skrbi nakon otpusta majke i djeteta kući.
• Posjet patronažne sestre u domu majke i djeteta tijekom prvoga
tjedna po otpustu, sukladno s važećim Planom i programom mjera
iz obveznog zdravstvenog osiguranja.
• Uspostava kontakta s liječnikom primarne zdravstvene zaštite za
dijete i za majku radi ostvarivanje prve kontrole nakon porođaja i
rođenja.
4.3. Zaključci
Vodeća načela inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“ promiču reproduktivno zdravlje žene kao ljudsko pravo, proizašlo iz Opće deklaracije o ljudskim pravima (https://narodne-novine.nn.hr/clanci/medunarodni/2009_11_12_143.html) i Povelje o općim pravima trudnica, rodilja i babinjača (https://rodilista.roda.hr/rodilista-prijatelji-majki/povelja-o-opcim-pravima-trudnica.html) kako bi se naglasilo da:
• svaka žena ima pravo da osoblje u zdravstvenim ustanovama s
njom postupa dostojanstveno i s poštovanjem bez obzira na
porijeklo, zdravstveno stanje ili društveni status, a to uključuje, ali
nije ograničeno na: mlade i starije žene te na one koje su same,
siromašne, neobrazovane, zaražene HIV-om ili su pripadnice
manjina u zajednici u kojoj žive
• svaka žena ima pravo na pozitivno iskustvo porođaja i na
dostojanstvenu i suosjećajnu skrb tijekom rađanja, pa i u slučaju
komplikacija
• treba zaštititi svaku ženu i svako novorođenče od nepotrebnih
zahvata i postupaka koji nisu utemeljeni na dokazima te svih
postupaka kojima se ne uvažava njihova kultura, tjelesni integritet
i dostojanstvo
• pozitivno okružje u kojem se odvija porođaj značajno utječe na
povoljan ishod porođaja što znači uključivanje majki u skrb za
novorođenčad.
Modul 4
63
Tablica 4.3. Standardi kvalitete i kriteriji provedbe trećeg vodećeg načela VN 3) inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“
Standard
VN 3.a
Potpora trudnici, rodilji i babinjači te novorođenčetu provodi se kontinuirano na svakoj razini zdravstvene skrbi (prenatalna skrb, porod, babinje, prijem i otpust iz rodilišta kući, boravak kod kuće).
Kriteriji provedbe standarda VN 3.a
U sklopu smjernica za potporu tijekom trudnoće, poroda i babinja pacijentice se informiraju o postojanju kontinuirane skrbi.
Svi klinički protokoli ili standardi u bolnici koji se odnose na potporu trudnici, rodilji, babinjači i novorođenčetu u skladu su sa standardima programa „Rodilište - prijatelj majki i djece“ te postojećim smjernicama znanstvenih i stručnih društava koje su utemeljene na dokazima.
Glavne primalje i primalje na odjelu za patologiju trudnoće, primalje u rađaonici i na odjelu babinjača, kao i sestre i primalje na odjelu neonatologije izjavljuju da se provodi kontinuirana skrb za trudnice, rodilje, babinjače i novorođenčad u svakoj fazi pružanja zdravstvene skrbi.
Najmanje 80 % nasumično odabranih majki izjavljuje da dobiva informacije o mogućnosti pružanja potpore trudnicama, rodiljama, babinjačama i novorođenčadi u svim fazama zdravstvene skrbi namijenjene toj populaciji.
Standard
VN 3.b
Informacije o zdravstvenoj skrbi trudnice, rodilje, babinjače i novorođenčeta dostupne su svim djelatnicima koji pružaju zdravstvenu skrb, kao i njihovim ustanovama i organizacijama uključenima u pružanje potpore ženi, djetetu i obitelji.
Kriteriji provedbe standarda VN 3.b
Najmanje 80 % nasumično odabranih trudnica, rodilja i babinjača izjavljuje da je medicinsko osoblje upoznato sa svim zbivanjima o prethodno pruženoj skrbi u sklopu iste ustanove te da djelatnicima uključenima u skrb o njima nisu morale prepričavati sve pojedinosti o do tada pruženoj skrbi kao ni trenutačne planove za nastavak skrbi (uključujući trenutačnu strategiju potpore majkama i novorođenčadi, kao i potpore u procesu laktacije i dojenja).
Glavne primalje i primalje na odjelu za patologiju trudnoće, primalje u rađaonici i na odjelu babinjača te medicinske sestre i/ili primalje na odjelu neonatologije izjavljuju da su informacije o trenutačnom stanju i planu potpore trudnicama, rodiljama, babinjačama i novorođenčadi uključene u izvješća koja odjeli međusobno razmjenjuju pri prijelazu pacijenata u sljedeću fazu skrbi.
Modul 4
64
4.4. SAŽETAK NAUČENOG
Osnovna su tri načela u projektu „Rodilište - prijatelj majki i djece“:
1. Ponašanje osoblja prema trudnicama, rodiljama i babinjačama
usredotočeno je na svaku trudnicu, rodilju i babinjaču
pojedinačno i na njezine potrebe.
2. Ustanova pruža skrb usmjerenu na obitelj kao temeljnu zajed-
nicu u društvu.
3. Sustav zdravstvene skrbi omogućuje kontinuiranu skrb tijekom
trudnoće, porođaja i nakon otpusta majke i novorođenog dje-
teta iz bolnice.
Navedena načela proizlaze iz Opće deklaracije o ljudskim pravima i Deklaracije o općim pravima trudnica, rodilja i babinjača. Pri tome se naglašava da se svaka žena tretira individualno te da se uvažavaju njezine želje tijekom zdravstvene skrbi u trudnoći, porođaju i nakon porođaja. Sustav zdravstvene zaštite mora se tako ustrojiti kako bi mogao ostvariti dostojanstvenu skrb u kojoj se uvažavaju kulturološke različitosti, ostvaruje se najveća dostupna razina zdravstvene skrbi majki i njihove novorođenčadi, uz osiguranje privatnosti i mogućnost ostvarivanja skrbi bez obzira na financijske mogućnosti. Osoblje u zdravstvenom sustavu mora osigurati kontinuitet skrbi od trudnoće, preko porođaja, babinja i nakon otpusta iz rodilišta. Ta skrb mora biti zasnovana na dokazima, a postupcima se olakšava obiteljima uspostava i nastavak međusobne veze u svim fazama skrbi povezane s trudnoćom, porođajem i babinjem. Osoblje mora biti svjesno postupaka koji predstavljaju kršenje prava rodilja.
Modul 4
65
Modul 4
66
67
Modul 5
68
Prvi korak: Svim rodiljama nudi se mogućnost jela,
pića, kretanja i ustajanja tijekom prvog porođajnog
doba, te zauzimanje položaja po vlastitom izboru/
ugodi tijekom drugog i trećeg porođajnog doba
ako ne postoje medicinski razlozi koji bi to izričito
zabranjivali
EDUKACIJSKI CILJEVI
U ovome modulu će se prikazati:
• što se podrazumijeva pod prirodnim i normalnim porodom
• kako osnažiti žene tijekom trudnoće, porođaja i u babinju da
preuzmu svoju majčinsku ulogu
• kako poštovati autonomiju žene tijekom trudnoće, porođaja i u
babinju
• koji je najvažniji princip koji trebaju poštovati medicinski djelatnici
tijekom skrbi u trudnoći, porođaju i u babinju
• koja je odgovornost zdravstvenih radnika u skrbi tijekom
trudnoće, porođaja i u babinju
• dokazi koji potkrepljuju prvi korak inicijative „Rodilište - prijatelj
majki i djece“: omogućiti jelo, piće, kretanje i ustajanje tijekom
prvog porođajnog doba, te zauzimanje položaja po vlastitom
izboru/ugodi tijekom drugog i trećeg porođajnog doba ako ne
postoje medicinski razlozi koji bi to izričito zabranjivali.
ISHODI UČENJA
Polaznici će nakon savladavanja ovoga modula naučiti:
• kako steći znanja o prirodnom tijeku fiziološkog porođaja
• kako steći znanja kojima će se osnaživati majčinska uloga žena
• kako steći vještine kojima se potiče autonomija žena u vezi s
trudnoćom, porođajem i babinjem
• kako se pridržavati principa skrbi „ne škoditi“ tijekom trudnoće,
porođaja i babinja
• kako podići svijest zdravstvenih radnika o odgovornosti tijekom
pružanja usluga ženama u vezi s trudnoćom, porođajem i
babinjem
Modul 5
69
• koliko su postupci poput omogućavanja jela, pića, kretanja i
ustajanja tijekom prvog porođajnog doba te zauzimanje položaja
po izboru/ugodi žene tijekom drugog i trećeg porođajnog doba,
ako ne postoje medicinski razlozi koji bi to izričito zabranjivali,
utemeljeni na dokazima.
5.1. Uvod
Koraci kojima se podupire, štiti i promiče skrb prijateljski naklonjena prema majkama i djeci proizlazi iz sljedećih principa: prirodnosti i normalnosti procesa rađanja, tijekom kojega treba osnažiti majke i djecu, koji su subjekti skrbi, uvažavajući njihovu autonomiju, poštujući osnovni princip pružanja zdravstvene skrbi uopće, a to je „ne škoditi“, svjesni odgovornosti svakog zdravstvenog radnika ponaosob i sustava zdravstvene zaštite kao cjeline za pružanje odgovarajuće skrbi utemeljene na dokazima.
5.2. Osnovni principi skrbi za žene tijekom trudnoće, porođaja
i nakon porođaja
5.2.1. Prirodnost i normalnost procesa rađanja
Prirodnost i normalnost procesa rađanja ogleda se u sljedećem:
• Porođaj je normalan, prirodan i zdrav proces.
• Žene i djeca imaju prirođenu sposobnost odgovora izazovima koji
ih očekuju tijekom fiziološkog (normalnog) porođaja.
• Novorođenčad su svjesna i osjetljiva ljudska bića u trenutku
rođenja, što treba znati i tako ih valja tretirati.
• Dojenje je standard prehrane novorođenčadi i dojenčadi.
• Porođaj se može sigurno odvijati u bolnicama, porođajnim
centrima i domovima.
• Model skrbi koji zagovaraju primalje je zaštita prirodnog procesa
rađanja, što je za većinu žena najprihvatljiviji način skrbi tijekom
trudnoće i porođaja.
5.2.2. Osnaživanje žena tijekom trudnoće, porođaja i postpartalnog razdoblja pri preuzimanju majčinske uloge
Iako se često na trudnoću i porođaj gleda kao na medicinski, a ne nužno prirodni proces, potrebno je osvijestiti zdravstvenim radnicima da u prirodi žena postoji sposobnost za savladavanje poteškoća tijekom prirodnog procesa rađanja, pri čemu ženama treba pružiti potporu i povećati njihovo samopouzdanje i otpornost. Tijekom procesa osnaživanja otpornosti žena, zdravstveni radnici moraju biti
Modul 5
70
svjesni sljedećih činjenica:
• Samopouzdanje žene i njezina sposobnost da rodi i skrbi za svoje
dijete može se povećati ili smanjiti djelovanjem svake osobe koja
skrbi za ženu kao i okružjem u kojem se porođaj odvija.
• Majka i dijete su različiti iako međusobno tijesno povezani
tijekom trudnoće, poroda i dojenaštva. Njihova povezanost mora
se poštovati, ne ometati i osigurati.
• Trudnoća, porođaj i postpartalno razdoblje su najvažniji događaji
u kontinuitetu života općenito, kako s individualnog, tako i s
društvenog stajališta. Iskustva koja duboko pogađaju ženu, djecu,
očeve i obitelji imaju značajan i dugotrajan učinak i na njih i na
društvo.
5.2.3. Poštivanje autonomije žene tijekom trudnoće, porođaja i postnatalno
Oni koji pružaju zdravstvenu zaštitu u trudnoći, tijekom porođaja i nakon njega moraju biti svjesni činjenice da je svaka žena autonomna i da njezinu autonomiju valja poštovati kako bi se osigurao osjećaj prihvaćenosti, pomoći, empatije, prijateljstva i poštovanja tijekom trudnoće, rađanja i nakon porođaja. Autonomija žene osigurava se tako da svaka žena mora dobiti priliku:
• Steći iskustvo zdravog i radosnog porođaja kako za nju samu,
tako i za njezinu obitelj, bez obzira na svoju dob i druge okolnosti.
• Poroditi se u okružju kakvom želi, u kojem se osjeća poštovanom,
prihvaćenom, njegovanom i sigurnom, tako da se uvažavaju
njezino emocionalno stanje, privatnost i osobni prioriteti.
• Odabrati neku od široko dostupnih različitih opcija skrbi u
trudnoći, porođaju i skrbi za dijete, uz odgovarajuće informacije o
mjestima za rađanje, medicinskom osoblju i postupcima.
• Upoznati se s odgovarajućim i najnovijim informacijama o
koristima i rizicima različitih postupaka, primjeni lijekova i
testova čija se upotreba preporučuje tijekom trudnoće, porođaja
i u postpartalnom razdoblju, uz pravo na informirani pristanak i
odbijanje.
• Osjetiti potporu za donošenje informiranih odluka o odabiru
onoga što ona smatra da je najbolje za nju i za njezino dijete,
sukladno individualnim vrijednostima i vjerovanjima.
Modul 5
71
5.2.4. Osiguravanje najvažnijeg principa skrbi tijekom trudnoće, porođaja i postpartalnog razdoblja - „ne škoditi“
Najvažniji etički princip medicinske skrbi je „ne škoditi“. Taj princip valja prakticirati uvijek i bez izuzetaka, a nikad ga se ne smije zanemarivati. Ovaj princip se ne odnosi samo na postupke u fizičkom smislu, poput medicinskih, već i na cjelokupnost pružene skrbi kojom se osnažuje rezilijencija pacijenata. „Ne škoditi“ treba promatrati s aspekta definicije zdravlja koju je dao Andrija Štampar: „Zdravlje je stanje potpunog fizičkog, psihičkog i socijalnog blagostanja, a ne samo odsustvo bolesti.“ Stoga za osiguranje principa „ne škoditi“ tijekom pružanja usluga povezanih s trudnoćom, porođajem i postporođajnim razdobljem treba imati na umu sljedeće:
• Postupci i intervencije ne smiju se provoditi rutinski tijekom
trudnoće, porođaja ili postpartalnog razdoblja. Mnogi standardni
medicinski testovi, postupci, tehnologije i lijekovi nose rizike
za majku i dijete, te ih treba izbjegavati ako ne postoje jasni
znanstveni dokazi i indikacije za njihovu primjenu.
• U slučaju pojave komplikacija tijekom trudnoće, porođaja ili
postpartalnog razdoblja, medicinski bi postupci trebali biti
utemeljeni na dokazima.
5.2.5. Odgovornost zdravstvenih radnika
Za pružanje zdravstvene skrbi ili za osiguranje pridržavanja principa skrbi kojom se povećava otpornost, samopouzdanje, osjećaj sigurnosti i prihvaćenosti žena, djece i obitelji tijekom skrbi koju dobivaju u vezi s trudnoćom, porođajem i poslije porođaja, odgovorni su zdravstveni radnici, ali dijelom i svi oni koji rade u sustavu zdravstva. Zdravstveni radnici često pružaju skrb za koju sami procijene da će biti najbolja. Često nisu svjesni da kvaliteta skrbi ovisi ne samo o njihovom medicinskom znanju, već i o pristupu, komunikaciji, odnosu prema pacijentu i mnogim drugim čimbenicima. Kako bi se povećao osjećaj odgovornosti zdravstvenih radnika koji sudjeluju u zdravstvenoj zaštiti trudnica, majki i njihove djece, oni bi trebali biti svjesni sljedećega:
• Svaki je zdravstveni radnik odgovoran za kvalitetu skrbi koju
pruža.
• Postupci i skrb u rodilištu ne bi se trebali temeljiti na potrebama
zdravstvenog radnika, nego na zadovoljavanju potreba majki i
djece.
• Svaka bolnica ili porođajni centar dužni su pristupiti periodičnoj
ocjeni i evaluaciji rizika, učestalosti primjene medicinskih
postupaka u skrbi za majke i djecu sukladno najnovijim
znanstvenim dokazima.
• Društvo je, putem Vlade i javnozdravstvenog sustava, odgovorno
Modul 5
72
osigurati dostupnu skrb za majke svim ženama, uz nadgledanje
kvalitete pruženih usluga.
Iz svega navedenoga proizlazi da je skrb za trudnice, majke i djecu vrlo zahtjevna i, osim medicinskih, postoje i društveni, psihološki i mnogi drugi aspekti koji utječu na krajnji ishod trudnoće i zadovoljstvo korisnika pruženim uslugama. Toga moraju biti svjesni svi u zdravstvenome sustavu jer će tako pridonijeti boljoj kvaliteti zdravstvenih usluga. U tom kontekstu važno je osigurati provođenje prvog koraka inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“ koji glasi: Svim rodiljama nudi se mogućnost jela, pića, kretanja i ustajanja tijekom prvog porođajnog doba te zauzimanje položaja po vlastitom izboru/ugodi tijekom drugog i trećeg porođajnog doba ako ne postoje medicinski razlozi koji bi to izričito zabranjivali.
5.3. Provođenje prvog koraka inicijative „Rodilište - prijatelj
majki i djece“
5.3.1. Rodiljama se nudi mogućnost jela, pića, kretanja i ustajanja tijekom prvog porođajnog doba ako ne postoje medicinski razlozi koji bi to izričito zabranjivali
Rodilje s fiziološkim porođajem kojima se omogućuje kretanje i ustajanje tijekom prvog porođajnog doba, kraće rađaju, manje je intervencija tijekom porođaja, manja je učestalost rađanja carskim rezom, prema njihovim iskazima, porod je manje bolan, a žene su zadovoljnije i imaju pozitivnije iskustvo rađanja od rodilja koje su stalno u ležećem položaju.
1 - 3 U većini bolnica (pretpostavlja se
njih oko 60 %) ženama se ne dopušta u prvom porođajnom dobu kretanje unatoč svim dokazima i istraživanjima o korisnosti te prakse u spontanom porođaju niskog rizika. Nema dokaza da je hodanje tijekom normalnog porođaja štetno za zdravu ženu. Kretanje u prvom porođajnom dobu ima pozitivne učinke, pa ga zagovaraju mnoge organizacije, među kojima SZO i Američko društvo porodničara i ginekologa. Za ostvarivanje takve prakse u Hrvatskoj će trebati prilagoditi postojeće prostorne uvjete i praksu u rodilištima te educirati sve zdravstvene radnike uključene u skrb za rodilju i novorođenče. Nema dokaza da je ograničavanje tekućine i/ili hrane tijekom porođaja sigurnije od postavljanja intravenskog puta i davanja tekućine parenteralno.
4 Štoviše, postoje dokazi da zbog intravenske primjene
tekućina tijekom porođaja može doći do preopterećenja tekućinom.4
Ako rodilje mogu piti i jesti tijekom fiziološkog porođaja, nema potrebe za rutinskim davanjem infuzije
Modul 5
73
Modul 5
10 aktivnih položaja u
porodu
74
ustajanje tijekom prvog porođajnog doba, kraće rađaju, manje je intervencija tijekom porođaja, manja je učestalost rađanja carskim rezom, prema njihovim iskazima, porod je manje bolan, a žene su zadovoljnije i imaju pozitivnije iskustvo rađanja nego one rodilje koje su stalno u ležećem položaju. Nema dokaza da je ograničavanje tekućine i/ili hrane tijekom porođaja sigurnije od postavljanja intravenskog puta i davanja tekućine intravenski.Rodilje koje su bile u uspravnom položaju ili su hodale tijekom prvog porođajnog doba u usporedbi sa ženama koje su ležale u krevetu, kraće su rađale, imale su manji rizik od carskog reza, rjeđe su dobivale epiduralnu analgeziju i postojala je manja vjerojatnost da će im dijete biti zadržano na neonatološkom odjelu.
Literatura
1Ondeck M. Healthy Birth Practice #2: Walk, Move Around, and Change Positions Throughout Labor. J Perinat Educ. 2019;28(2):81–87. doi:10.1891/1058-1243.28.2.81.
2World Health Organization. (2018). WHO recommendations: Intrapartum care for a positive childbirth experience. Pristupljeno na: https://www.who.int/reproductivehealth/publications/intrapartum-care-guidelines/en/
3Avery MD, Bell AD, Bingham D, Corry MP, Delbanco SF, Gullo SL,et al. Blueprint for Advancing High-Value Maternity Care Through Physiologic Childbearing. J Perinat Educ. 2018 Jun; 27(3):130-134. doi: 10.1891/1058-1243.27.3.130.
4Goer H, Sagady Leslie M, Romano A. Step 6: does not routinely employ practices, procedures unsupported by scientific evidence: the coalition for improving maternity services:. J Perinat Educ. 2007;16 Suppl 1(Suppl 1):32S–64S. doi:10.1624/105812407X173182.
5Lawrence A, Lewis L, Hofmeyr GJ, Styles C. Maternal positions and mobility during first stage labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 10. Art. No.: CD003934. DOI: 10.1002/14651858.CD003934.pub4.
6Berta M, Lindgren H, Christensson K, Mekonnen S, Adefris M. Effect of maternal birth positions on duration of second stage of labor: systematic review and meta-analysis. BMC Pregnancy Childbirth. 2019;19(1):466. Published 2019 Dec 4. doi:10.1186/s12884-019-2620-0
Modul 5
75
Modul 5
76
5.3.2. Rodiljama se nudi zauzimanje položaja po vlastitom izboru/ugodi tijekom prvog, drugog i trećeg porođajnog doba ako ne postoje medicinski razlozi koji bi to izričito zabranjivali
U Cochranovu sustavnom pregledu prikazano je 25 kliničkih istraživanja s ukupno 5218 žena o kretanju rodilja tijekom prvog porođajnog doba.
5 Iako neka istraživanja nisu bila visoke kvalitete i većina žena
je imala nizak rizik pojave komplikacija, zbirni rezultati pokazuju da se prvo porođajno doba može skratiti za prosječno 1 sat i 22 minute ako su žene u uspravnom položaju ili hodaju.
5 Skraćenje porođaja je vrlo
značajan ishod sa stajališta rodilje jer produljeni porođaj može biti vrlo iscrpljujuće i bolno iskustvo, zbog čega se može pojaviti potreba za medicinskom intervencijom. Rodilje koje su bile u uspravnom položaju ili su hodale tijekom prvog porođajnog doba u usporedbi sa ženama koje su ležale u krevetu, imale su manji rizik od carskog reza, rjeđe su dobivale epiduralnu analgeziju za ublažavanje bolova i bilo je manje vjerojatno da će im dijete biti zadržano na neonatološkom odjelu.
5
Potrebno je više istraživanja bolje kvalitete kako bi se potvrdilo da ti rezultati vrijede za sve žene tijekom porođaja.
5 Međutim, temeljem
rezultata ovoga istraživanja, preporuka je da se, kad god je moguće, žene potakne na zauzimanje uspravnog položaja i na hodanje tijekom prvog porođajnog doba kako bi se ubrzao porođaj i kako bi se ostvarili drugi važni ishodi za majke i njihovu djecu koji mogu značajno utjecati na ishod porođaja i zadovoljstvo rodilja iskustvom koje su imale tijekom rađanja.
5 Metaanaliza pokazala je skraćenje i drugog porođajnog doba
ako je žena bila u uspravnom položaju, odnosno onom koji je sama odabrala.
6 Sloboda odabira položaja pri rađanju najvažniji je parametar
koji valja uzeti u obzir pri istraživanju kako položaj tijela rodilje utječe na ishod porođaja.
6
5.4. SAŽETAK NAUČENOG
Koraci kojima se podupire, štiti i promiče skrb prijateljski naklonjena majkama i djeci proizlazi iz sljedećih principa: prirodnosti normalnosti procesa rađanja, tijekom kojega treba osnažiti majke i djecu koji su subjekti skrbi uvažavajući njihovu autonomiju, poštujući osnovni princip pružanja zdravstvene skrbi uopće, a to je „ne škoditi“, svjesni odgovornosti svakog zdravstvenog radnika ponaosob i sustava zdravstvene zaštite kao cjeline za pružanje odgovarajuće skrbi utemeljene na dokazima .Skrb za trudnice, majke i djecu vrlo je zahtjevna i osim medicinskih aspekata postoje i društveni, psihološki i mnogi drugi aspekti skrbi koji utječu na krajnji ishod trudnoće i zadovoljstvo korisnika pruženim uslugama. Toga moraju biti svjesni svi u zdravstvenome sustavu, jer će tako pridonijeti boljoj kvaliteti zdravstvenih usluga. U tom kontekstu važno je osigurati provođenje prvog koraka inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“ koji glasi: Svim rodiljama nudi se mogućnost jela, pića, kretanja i ustajanja tijekom prvog porođajnog doba te zauzimanje položaja po vlastitom izboru/ugodi tijekom drugog i trećeg porođajnog doba ako ne postoje medicinski razlozi koji bi to izričito zabranjivali.Rodilje s fiziološkim porođajem kojima se omogućuje kretanje i
77
Modul 6
78
Drugi korak. Jasne, nediskriminatorne smjernice
za liječenje i skrb za majke zaražene HIV-om i
njihovu novorođenčad kao i za savjetovanje i
pružanje usluga planiranja obitelji nakon porođaja te
smjernice za pružanje usluga namijenjenih mladim
(adolescentnim) majkama, pripadnicama manjina,
majkama s posebnim potrebama, migranticama i
onima u zatvorskome sustavu
EDUKACIJSKI CILJEVI
U ovome modulu će se prikazati:
• principi postupanja s HIV-pozitivnim trudnicama
• postupanje prema trudnicama, majkama i babinjačama
bez diskriminacije uz potrebu konzultacije s Nacionalnim
povjerenstvom za suzbijanje HIV/AIDS-a u postupanju s HIV-
pozitivnim ženama i njihovom novorođenčadi
• principi postupanja s mladim majkama, pripadnicama manjina,
majkama s posebnim potrebama, migranticama i onima u
zatvorskome sustavu, s posebnim naglaskom na informacijama
o planiranju obitelji.
ISHODI UČENJA
Polaznici će nakon savladavanja ovoga modula naučiti:
• kako se valja odnositi prema ženama zaraženima HIV-om,
njihovoj novorođenčadi te kako osigurati nediskriminatornu skrb
u tim situacijama
• da posebnu pozornost treba posvetiti poštivanju potreba
adolescentnih majki, pripadnica manjina, majki s posebnim
potrebama i onima u zatvorskom sustavu, bez obzira na njihov
društveni položaj, kulturološka uvjerenja, bolest, vjeru, posebne
potrebe
• kako se u sklopu programa „Rodilište - prijatelj majki i djece“
s poštovanjem, bez diskriminacije i predrasuda odnositi prema
ženama zaraženima HIV-om, adolescentnim majkama, majkama
pripadnicama nacionalnih manjina, migranticama, zatvorenicama
Modul 5Modul 6
79
i njihovoj novorođenčadi.
6.1. Uvod
Skrb za sve žene u vezi s trudnoćom, porođajem i nakon porođaja
trebala bi biti, bez obzira na dob, obrazovanje, socijalno porijeklo,
društveni status, zdravstveno stanje, vjeru, pripadnost manjinama,
posebne potrebe, boravak u zatvoru, dostupna i jednaka za sve,
omogućujući pristup svim oblicima skrbi i informacijama nužnima
za zadovoljavanje potreba i zahtjeva povezanih s reproduktivnim
zdravljem. Pri tome je važno držati se vodećih načela i svih deset
koraka inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“. Ovi principi skrbi
važni su i s njima mora biti upoznato sve osoblje zdravstvene ustanove
koja želi ostvariti naziv „Rodilište - prijatelj majki i djece“, o čemu se
govori posebno u politici kuće i drugim dokumentima, smjernicama,
postupnicima i napucima. U ovome modulu govorit će se o skrbi za
majke zaražene HIV-om i njihovoj novorođenčadi te za mlade majke,
pripadnice etničkih manjina, majke s posebnim potrebama, migrantice
i one u zatvorskome sustavu.
6.2. Nediskriminatorna skrb za majke zaražene HIV-om i
njihovu novorođenčad
U bolnicama se poštuju nacionalne smjernice o sprečavanju i liječenju HIV-a tijekom trudnoće, što uključuje sprečavanje zaraze i rano liječenje novorođenčadi zaražene HIV-om sukladno nacionalnim smjernicama (https://zdravstvo.gov.hr/programi-i-projekti/nacionalni-programi-projekti-i-strategije/ostali-programi/hrvatski-nacionalni-program-za-prevenciju-hiv-a-aids-a/2199). U pisanim pravilima ustanova koje žele ispuniti kriterije inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“ osigurava se postupanje sa svim ženama s poštovanjem, bez obzira na njihovu zaraženost HIV-om. Sva testiranja žena/novorođenčadi na HIV moraju biti dobrovoljna. Hrvatska je zemlja u kojoj je 2018. godine stopa novozaraženih HIV-om bila 2,3 na 100.000 stanovnika, a tijekom 5 godina praćenja to je 2,5 na 100.000 stanovnika, što je mali broj. Navedeni podaci mogu se naći na https://www.hzjz.hr/sluzba-epidemiologija-zarazne-bolesti/epidemiologija-hiv-infekcije-i-aids-a-u-hrvatskoj/. Za 1491 od 1640 zaraženih HIV-om u Republici Hrvatskoj od 1985. do 2018. godine postoje podaci o putu zaraze: 91 % zaražen je nezaštićenim spolnim odnosom, 5 % uštrcavanjem opojnih droga, a vertikalni put prijenosa od majke na novorođenče je 1 % svih zaraženih, dok se krvnim preparatima zarazilo 0,1 % svih zaraženih u Republici Hrvatskoj. Od ukupnog broja zaraženih u Republici Hrvatskoj 89 % su muškarci. U Hrvatskoj manje od 0,1 % cjelokupne populacije ima protutijela na HIV, a među dobrovoljnim darovateljima krvi taj postotak je 0,014 %. Godine 2017. usvojen je Hrvatski nacionalni program za prevenciju HIV-a/AIDS-a za razdoblje 2017. - 2021. (https://zdravstvo.gov.hr/programi-i-projekti/nacionalni-programi-projekti-i-
Modul 5Modul 6
Vidi: Modul 4
Vidi: Modul 3
Vidi: Modul 15
80
strategije/ostali-programi/hrvatski-nacionalni-program-za-prevenciju-hiv-a-aids-a/2199). Ciljevi programa mjera suzbijanja i sprečavanja HIV infekcije i AIDS-a su:
• sprečavanje širenja HIV infekcije u Hrvatskoj
• osiguranje adekvatne zdravstvene zaštite i skrbi za obolje od HIV/
AIDS-a
• promicanje zdravlja i smanjenje rizičnih ponašanja u općoj
populaciji i ključnim populacijama: muškarcima koji imaju spolne
odnose s muškarcima, osobama koje koriste droge injektiranjem,
osobama koje imaju više spolnih partnera te osobama koje
naplaćuju seksualne usluge.
Mjere sprečavanja i suzbijanja HIV-a/AIDS-a te ostalih krvlju i spolno prenosivih bolesti provode se prema Hrvatskom nacionalnom programu prevencije HIV-a/AIDS-a i Programu mjera zdravstvene zaštite u kojem zajednički sudjeluju zdravstvene službe, brojni stručnjaci izvan zdravstva kao i nevladine udruge. U Hrvatskoj je na petnaestak lokacija dostupno dobrovoljno savjetovanje i testiranje na HIV u zavodima za javno zdravstvo te u zajednici (u suradnji s organizacijama civilnog društva) gdje se osobe koje su izložene većem riziku zaraze HIV-om ili koje žele provjeriti HIV-status mogu anonimno i besplatno testirati. U cilju prevencije širenja infekcije HIV-om, uz podršku Nacionalnog povjerenstva za suzbijanje HIV/AIDS-a, od rujna 2018. godine u Klinici za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“ u Zagrebu provodi se preekspozicijska profilaksa HIV-infekcije za osobe koje su u većem riziku od zaraze. Do studenoga 2019. godine u korištenje preekspozicijske profilakse za prevenciju infekcije HIV-om uključeno je oko 140 osoba. To je važno i za trudnice koje su zaražene HIV-om te za njihovu novorođenčad. HIV-pozitivne trudnice moraju biti uključene u savjetovanje Nacionalnog povjerenstva za suzbijanje HIV/AIDS-a kako bi se uvela preeskpozicijska profilaksa te, u slučaju poroda HIV-pozitivne majke, treba tražiti savjet istog povjerenstva o postupanju s majkom i novorođenčetom.U razdoblju od 1985. do 2016. godine ukupno je registrirano 17 djece koja su HIV-infekciju dobila od zaraženih majki perinatalnim prijenosom. Učestalost perinatalnog prijenosa u Hrvatskoj je prvenstveno vezana uz nisku učestalost HIV-infekcije u općoj populaciji, uz posebno nisku učestalost HIV-infekcije u žena. Rizik prijenosa je dodatno smanjen s dostupnošću i mogućnošću primjene preventivne antiretrovirusne terapije i ostalih medicinskih postupaka kod HIV-pozitivnih trudnica i novorođenčadi. U Hrvatskoj se do 2021. godine planira 100 % trudnica testirati na HIV.Smjernice za prevenciju, liječenje te postupanje tijekom različitih razdoblja ljudskoga života s HIV-om, uključujući i strateške informacije za zdravstveni sustav, mogu se naći na stranicama SZO (https://www.who.int/health-topics/hiv-aids/#tab=tab_1). O vertikalnom prijenosu HIV-infekcije, otkrivanju, prevenciji i liječenju te postupku s novorođenčetom možete naći u priručniku dostupnom na https://www.who.int/publications-detail/consolidated-strategic-information-guidelines-for-hiv-in-the-health-sector.
Modul 6
81
6.3. Skrb namijenjena mladim (adolescentnim) majkama,
pripadnicama manjina, majkama s posebnim potrebama,
migranticama i onima u zatvorskome sustavu
6.3.1. Skrb za adolescentne majke s posebnim naglaskom na planiranje obitelji
Prema podacima Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo (https://www.hzjz.hr/wp-content/uploads/2019/07/Porodi_2018.pdf), u Republici Hrvatskoj je 2018. godine rodilo 888 rodilja u dobi od manje ili jednako 14 do 19 godina, što je 2,42 % svih rodilja koje su te godine rodile (onih u dobi od 14 godina i mlađih bilo je 3 ili 0,01 %). Dakle, adolescentnih majki nema mnogo u Republici Hrvatskoj, no s obzirom na posebnu ranjivost te skupine, potrebno je posebnu pozornost posvetiti skrbi za njih i njihovu novorođenčad. U skrb za adolescentne majke trebat će uključiti roditelje, skrbnike, a ponekad i centar za socijalnu skrb. Posebnu pozornost valja posvetiti skrbi tijekom rađanja jer adolescentne majke mogu biti anksiozne, prestrašene, tjeskobne, zbog čega osoblje mora pokazivati posebnu empatiju, a jako je važna i osoba u pratnji po odabiru mlade majke u koju ona ima najviše povjerenja. Potrebno je primijeniti odgovarajuću komunikaciju uz primjenu dostupnih metoda smanjivanja bola (nefarmakoloških i farmakoloških) te stalno objašnjavati što se događa, uz riječi utjehe. Nakon poroda nužno je savjetovanje u vezi s dojenjem i njegom djeteta, kao i savjeti za samu adolescentnu majku, uz stalno objašnjavanje situacije u kojoj se nalazi. Na kraju, prije otpusta, potrebno se uvjeriti da je sredina u koju žena i dijete odlaze sigurna za oboje, a po potrebi stupiti u kontakt sa socijalnom službom i patronažnom sestrom. Pri tome je suradnja sa skrbnicima ili drugim osobama u koje adolescentna majka ima povjerenja presudna. Posebnu pozornost treba posvetiti temi planiranja obitelji, kako u izravnom razgovoru s majkom i njezinom pratnjom, tako i u pisanom obliku.
6.3.2. Skrb za žene pripadnice nacionalnih manjina u vezi s trudnoćom, porođajem i poslije porođaja
Prema popisu stanovništva iz 2011. godine, u Hrvatskoj ima 328.738 (7,7 %) pripadnika 22 nacionalne manjine, a u Gradu Zagrebu žive pripadnici 22 nacionalne manjine ili 41.550 pripadnika (https://nacionalnemanjine.hr/nacionalne-manjine-u-hrvatskoj/). Vlada Republike Hrvatske skrbi o nacionalnim manjina putem Ureda za ljudska prava i prava nacionalnih manjina (https://pravamanjina.gov.hr/nacionalne-manjine/nacionalne-manjine-u-republici-hrvatskoj/352), a posebno se stimulira očuvanje nacionalnog identiteta.Nacionalna manjina u smislu Ustavnog zakona o pravima nacionalnih manjina (https://pravamanjina.gov.hr/nacionalne-manjine/provedba-ustavnog-zakona-o-pravima-nacionalnih-manjina-u-republici-hrvatskoj/583) skupina je hrvatskih državljana čiji su pripadnici
Modul 6
82
tradicionalno nastanjeni na teritoriju Republike Hrvatske, a njeni članovi imaju etnička, jezična i/ili vjerska obilježja različita od drugih građana te ih vodi želja za očuvanjem tih obilježja.Republika Hrvatska, sukladno pozitivnim propisima, osigurava ostvarivanje posebnih prava i sloboda pripadnika nacionalnih manjina koja oni uživaju pojedinačno ili zajedno s drugim osobama koje pripadaju istoj nacionalnoj manjini. Sve ovo valja imati na umu kada skrbimo za žene u vezi s trudnoćom, porođajem i u babinju. Iako su pripadnice nacionalnih manjina dobro integrirane u društvo u Hrvatskoj, ipak može postojati potreba za osiguranjem osobe u pratnji koja govori jezikom nacionalne manjine, a mogući su i drugi zahtjevi sukladno običajima i kulturološkim posebnostima manjina. U rodilištu je potrebno pružiti skrb koja će sve to omogućiti u skladu s mogućnostima pružatelja skrbi, koji u tome smislu trebaju pokazati dobru volju i toleranciju.
6.3.3. Skrb za žene s posebnim potrebama (osobe s invaliditetom) u vezi s trudnoćom, porođajem i poslije porođaja
Prema izvješću pravobraniteljice za osobe s invaliditetom za 2019. godinu (https://posi.hr/izvjesce-pravobraniteljice-za-osobe-s-invaliditetom-za-2019-godinu/), u Registru osoba s invaliditetom Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo, na dan 23. siječnja 2020. registrirano je ukupno 496.646 osoba s invaliditetom, od čega je 196.609 žena (39,6 %). Iako je Republika Hrvatska prepoznala potrebu promicanja prava žena i djevojaka s invaliditetom, osobito u nacionalnim strategijama i politikama, kao višestruku diskriminaciju i kao jedan od oblika s kojim se najčešće susreću žene s invaliditetom, većina mjera se provodi kroz projektne aktivnosti udruga osoba s invaliditetom, čime je njihova provedba diskontinuirana. Tijekom 2019. godine pravobraniteljica za osobe s invaliditetom u više je navrata u raznim promotivnim aktivnostima upozorila kako prepreke poput arhitektonskih i komunikacijskih u dostupnosti zdravstvenih usluga, nepostojanje prilagođene medicinske opreme i pomagala, problemi u komunikaciji sa zdravstvenim osobljem, udaljenost do zdravstvene ustanove, predstavljaju neke od najčešćih oblika diskriminacije koji utječu na odluku hoće li osoba, u ovom slučaju žena s invaliditetom, ostvariti pravo na zdravlje, koje joj je zajamčeno čl. 25. Konvencije o pravima osoba s invaliditetom. U vezi s time, rodilište bi trebalo učiniti napore kako bi osobu s invaliditetom tretiralo individualno te omogućilo da uz nju, tijekom i nakon porođaja, boravi osoba od povjerenja koja se najbolje zna o njoj brinuti i zadovoljavati njezine potrebe. Ovdje je neobično važno osigurati kontinuitet skrbi kako bi i sljedeći dio sustava zdravstvene zaštite bio obaviješten da će skrbiti za takvu osobu i kako bi se na vrijeme mogao pripremiti. Komunikacija unutar sustava zdravstva važna je kako bi se osigurao kontinuitet skrbi, što će dati osjećaj sigurnosti osobi s invaliditetom.
Modul 6
6.3.4. Skrb za žene u zatvorskome sustavu u vezi s trudnoćom, porođajem i poslije porođaja
Prema izvještaju Vlade RH, s obzirom na spol, u zatvorskom sustavu dominiraju muški zatvorenici (95,39 %) u odnosu na zatvorenice (4,6 %) (https://vlada.gov.hr/UserDocsImages//2016/Sjednice/2018/11%20studeni/124%20sjednica%20VRH//124%20-%2038.pdf). Ovakav trend s obzirom na spol je tijekom godina relativno stabilan. U kaznionici i zatvoru u Požegi već 30 godina postoji odjel za rodilje, jedinstven u hrvatskom zatvorskom sustavu, na kojem borave trudnice 6 tjedana prije poroda te rodilje nakon poroda zajedno s djetetom do njegove treće godine života. Ovisno o želji majke, dijete se može uključiti u lokalnu predškolsku ustanovu, a centar za socijalnu skrb, nadležan prema prebivalištu majke, nadzire razvoj i dobrobit djeteta. Tijekom 2017. godine u ovom su odjelu boravile dvije zatvorenice sa svojom djecom. Stoga je malo vjerojatno da će zatvorenice doći rađati u neko od javnih rodilišta u Republici Hrvatskoj, no potrebna je načelna spremnost za takav događaj.
6.3.5. Skrb za žene migrantice u vezi s trudnoćom, porođajem i poslije porođaja
Od 2015. godine Republika Hrvatska je tranzitna zemlja za brojne migrante iz zemalja u kojima postoje ratni sukobi i drugi razlozi koji uzrokuju migracije stanovništva. Porodi migrantica su se događali u prirodi i u rodilištima u Republici Hrvatskoj, i stoga je toj skupini žena i djece tijekom njihova prolaska kroz Republiku Hrvatsku potrebno pružiti odgovarajuću skrb povezanu s trudnoćom, porođajem i nakon porođaja. Pritom treba imati na umu rješavanje jezičnih, kulturoloških, financijskih i drugih mogućih barijera koje mogu iskrsnuti, a u skladu s principima skrbi prijateljski naklonjene majkama i djeci. O prehrani dojenčadi i djece u kriznim situacijama postoje posebne preporuke kojih bi se trebalo pridržavati, pri čemu se dojenju daje posebno značenje (https://www.unicef.hr/wp-content/uploads/2015/09/Dojenje_u_kriznim_situacijama_prirucnik.pdf).
6.4. SAŽETAK NAUČENOG
Skrb za sve žene u vezi s trudnoćom, porođajem i nakon porođaja trebala bi biti, bez obzira na dob, obrazovanje, socijalno porijeklo, društveni status, zdravstveno stanje, vjeru, pripadnost manjinama, posebne potrebe, boravak u zatvoru, dostupna i jednaka za sve, omogućujući pristup svim oblicima skrbi i informacijama nužnima za zadovoljavanje potreba i zahtjeva povezanih s reproduktivnim zdravljem. Pri tome je važno držati se vodećih načela i svih deset koraka inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“. U bolnicama se poštuju nacionalne smjernice o sprečavanju i liječenju HIV-a tijekom trudnoće, što uključuje sprečavanje zaraze i rano liječenje novorođenčadi zaražene HIV-om sukladno nacionalnim smjernicama. U pisanim pravilima ustanova koje žele ispuniti kriterije
83
inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“ osigurava se postupanje sa svim ženama s poštovanjem bez obzira na njihovu zaraženost HIV-om. Sva testiranja žena/novorođenčadi na HIV moraju biti dobrovoljna.Mjere sprečavanja i suzbijanja HIV-a/AIDS-a te ostalih krvlju i spolno prenosivih bolesti provode se prema Hrvatskom nacionalnom programu prevencije HIV-a/AIDS-a i Programu mjera zdravstvene zaštite.S obzirom na posebnu ranjivost adolescentnih majki, u skrb će trebati uključiti roditelje, skrbnike, a ponekad i centar za socijalnu skrb. Posebnu pozornost valja posvetiti skrbi tijekom rađanja, savjetovanje u vezi s dojenjem i njegom djeteta. Posebnu pozornost prije otpusta iz rodilišta treba posvetiti temi planiranja obitelji kako u izravnom razgovoru s majkom i njezinom pratnjom, tako i u pisanom obliku.
Republika Hrvatska osigurava ostvarivanje posebnih prava i sloboda pripadnika nacionalnih manjina koja oni uživaju pojedinačno ili zajedno s drugim osobama koje pripadaju istoj nacionalnoj manjini. Sve ovo valja imati na umu kada skrbimo za žene u vezi s trudnoćom, porođajem i u babinju, jer može postojati potreba za osiguranjem osobe u pratnji koja govori jezikom nacionalne manjine, a mogući su i drugi zahtjevi sukladno običajima i kulturološkim posebnostima manjina.Konvencija o pravima osoba s invaliditetom u čl. 25. jamči tim osobama ostvarivanje prava na zdravlje. U vezi s time rodilište bi trebalo učiniti napore kako bi osobu s invaliditetom tretiralo individualno te omogućilo da, tijekom i nakon poroda, uz nju boravi osoba od povjerenja koja se najbolje zna brinuti i zadovoljavati njezine potrebe. Nakon otpusta osobe s invaliditetom kući, treba osigurati kontinuitet skrbi.
Majke u zatvorskome sustavu treba tretirati s dostojanstvom uz poštivanje svih principa skrbi usmjerene prijateljski prema majkama i djeci.
Skupini žena migrantica tijekom njihova prolaska kroz Republiku Hrvatsku treba pružiti odgovarajuću skrb povezanu s trudnoćom, porođajem i nakon porođaja. Pri tome treba imati na umu rješavanje jezičnih, kulturoloških, financijskih i drugih mogućih barijera koje mogu iskrsnuti, a u skladu s principima skrbi prijateljski naklonjene majkama i djeci.
Modul 7
84
Treći korak. Omogućiti svim majkama privatnost
tijekom porođaja i rađanja.
EDUKACIJSKI CILJEVI
U ovome modulu će se prikazati:
• utjecaj okoliša u kojem se pruža zdravstvena zaštita na tijek
liječenja
• mehanizam utjecaja okoliša na tijek porođaja
• utjecaj nepovoljnog okoliša na povećanje intervencija u porođaju
• načini osiguravanja privatnosti pacijentica i njihove pratnje u
zdravstvenoj ustanovi.
ISHODI UČENJA
Polaznici će nakon savladavanja ovoga modula naučiti:
• koji okoliš u kojem se pruža zdravstvena zaštita izaziva najmanji
stres kod pacijenata
• kako promijeniti okoliš u vlastitoj ustanovi koji će biti usmjeren
zahtjevima pacijenata i povećanju njihove privatnosti
• kako preko osiguranja privatnosti povećati zadovoljstvo pacijenata
• kako osiguranje privatnosti postaje dijelom politike ustanove.
7.1. Uvod
Na pružanje zdravstvene zaštite značajno utječe siguran i udoban okoliš koji je važan preduvjet za pridobivanje povjerenja bolesnika, ali i za zdravstvene radnike koji imaju osjećaj da mogu pružiti najbolju moguću skrb u svrhu zadovoljavanja svih potreba korisnika zdravstvene zaštite.
1,2 Osjećaj sigurnosti i osjećaj udobnosti jako
su individualni i različito ih percipiraju korisnici zdravstvene zaštite, tako da će nekima tehnološki napredno i glasno okružje jedinice intenzivnog liječenja ulijevati osjećaj sigurnosti, dok će drugima biti razlogom otuđenosti, straha i nesigurnosti.
1,2 Stoga se može
zaključiti da bi okoliš, u kojem se pruža zdravstvena zaštita, trebalo prilagoditi potrebama i zahtjevima pacijenata i njihove pratnje, što doista nije lagana niti jeftina zadaća. Nekim je istraživanjima dokazano da jednokrevetne sobe, dobra ventilacija uz dostupnost prozora, prilike u kojima je poboljšana orijentacija pacijenta, pristup prirodi, bilo realnoj ili virtualnoj, te ergonomski namještaj mogu imati pozitivne učinke na zdravlje.
1,2 Usto, psihološke prilike poput osoblja,
koje je spremno pomoći i vodi računa o održanju ljudskog integriteta,
85
podržavanje osjećaja sigurnosti i povjerenja preko skrbi usmjerene prema pacijentu, također dobro utječu na zdravlje pacijenata.
1,2 Pri
tome je važno osigurati da pacijent u trenutku dolaska u zdravstvenu ustanovu osjeti iskrenu dobrodošlicu, da mu se pokaže prostor koji mu je namijenjen kako bi mogao sačuvati društvenu interakciju i odnose, uz stjecanje iskustva da se osoblje doista želi brinuti za pacijenta u sigurnom okolišu uz osiguranje svih drugih aspekata sigurnosti.
7.2. Mehanizam utjecaja okoliša na tijek porođaja
Već je ranije spomenuto da je porođaj prirođeni, prirodan, instinktivan biološki proces koji je oduvijek povezan s različitim (većim ili manjim) rizicima. Stoga je u svijetu sisavaca majka uvijek instinktivno odabirala siguran i miran okoliš za donošenje na svijet mladunčeta uz očuvanje privatnosti, a to znači uz što manje ometanja.
1,2 Osjećaju sigurnosti pri
tome doprinosi i prisutnost onoga za koga majka koja rađa vjeruje da joj može najbolje pomoći. Kada rodilja dolazi u rodilište u kojem je buka, jako svjetlo i pomalo zastrašujući okoliš s brojnim nepoznatim uređajima, ona se instinktivno boji, a strah u moždanoj kori i amigdali povećava aktivnost koja signalizira opasnost i pokreće obrambene mehanizme među kojima je i stres.
1,2 Time se smanjuje izlučivanje oksitocina, uz
istovremeno povećanje aktivnosti simpatikusa.1,2
To može dovesti do pojačanja trudova, čime se povećava bolnost, a u nekim slučajevima trudovi mogu i prestati, što onda dovodi do medicinske intervencije poput davanja infuzije sintocinona zbog prestanka ili smanjenja intenziteta trudova.
1,2 U suprotnom slučaju, kad rodilja okoliš u kojem
rađa doživljava kao siguran, prijateljski, ugodan, prema svojoj mjeri i želji, to dovodi do opuštenosti i smanjenja stresa i straha, pa porođaj može napredovati, uz poboljšanje oksigenacije ploda i smanjenja gubitka krvi postpartalno.
1,2 Dodir, blizina i emocionalna ljudska
toplina i empatija mogu povećati izlučivanje oksitocina kod rodilje i smanjiti razinu stresa. Traumatsko iskustvo porođaja kod žene može dovesti do pogoršanja zdravstvenog stanja uz pojavu posttraumatskog stresnog sindroma, depresije, straha od porođaja, odluke o odgađanju sljedeće trudnoće te zahtjeva za operativnim dovršenjem porođaja.
1,2
7.3. Utjecaj medikalizacije porođaja na neke zdravstvene
pokazatelje
Razvoj porodništva posljednjih je desetljeća išao u smjeru sve veće medikalizacije. To je u mnogim zemljama dovelo do smanjenja broja fizioloških porođaja i povećanje broja intervencija tijekom rađanja. Tako je u Švedskoj 2018. godine 21,5 % svih porođaja bilo inducirano, što je gotovo tri puta više od podataka iz 1991. kada ih je bilo samo 7,1 %. Slično je i s carskim rezovima, čiji se postotak povećao od 10,9 % 1991. godine na 17,2 % u Švedskoj 2018.
2 Godine 2018. 53,2
% prvorotki sa spontanim početkom porođaja dobivalo je infuziju sintocinona za augmentaciju porođaja.
2 Intervencije tijekom porođaja
dovele su do većih troškova jer je bilo potrebno više osoblja, žene
86
Modul 7
su dulje boravile u bolnici, a u postnatalnom razdoblju bilo je više ponovnih primitaka u bolnicu zbog komplikacija.
2
7.4. Kako osigurati privatnost tijekom rađanja?
Nema dokaza o tome kako bi trebala izgledati i kako bi trebala biti namještena rađaonica koja bi povoljno utjecala na tijek porođaja i kvalitetu pružene skrbi što se tiče sigurnosti, emocionalnog stanja i povjerenja rodilje, očuvanja njezina integriteta te osjećaja mogućnosti izbora i privatnosti. Kvaliteta skrbi koja se pruža majkama u pogledu udobnosti i osjećaja komfora rodilje koja je suočena s osjećajem boli, može se povećati ako se poveća njezin osjećaj privatnosti. Zbog svega toga važno je osigurati privatnost tijekom procesa rađanja, na način koji je zamislila rodilja. Posve je izvjesno da bi osiguravanje privatnosti u našim rodilištima na opisan način bilo vrlo zahtjevno i teško, no ne i nemoguće. Što se organizacije i opremanja prostora za porođaj tiče, tu su poboljšanja moguća, samo se njima netko treba pozabaviti. Stoga je inicijativa „Rodilište - prijatelj majki i djece“ prilika za investiranje u prostor u kojem se rađa, što će se onda vratiti putem smanjenja broja zahvata i intervencija tijekom rađanja u okruženju koje je previše medikalizirano i ne ulijeva osjećaj zaštićenosti i privatnosti tijekom rađanja.
7.5. Privatnost kao standard i pokazatelji kvalitete provedbe
toga standarda
U trećem koraku inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“ govori se o osiguranju privatnosti. Primalja je u prvome redu zadužena za osiguravanje privatnosti tijekom boravka pacijentice u rodilištu. Osim toga, u inicijativi se potiče mogućnost izbora primaljske skrbi kod fizioloških trudnoća, što uključuje vođenje porođaja i puerperija, pri čemu se mora povećati svijest svih koji sudjeluju u procesu rađanja da okoliš i osiguranje osjećaja privatnosti može utjecati na smanjenje broja intervencija u porođaju, pa valja povećati povjerenje rodilje u zdravstveno osoblje i zdravstveni sustav. U tablici 7.1. navedeno je kako se treba osigurati privatnost kao standard u zdravstvenome sustavu te koji su pokazatelji kvalitete provedbe toga standarda.
87
Tablica 7.1. Privatnost u vezi s trudnoćom, porođajem i babinjem kao standard u zdravstvenome sustavu i kriteriji njegove provedbe
Standard Ustanova omogućuje privatnost tijekom porođaja, što dokazuje postojanjem pregrada i zavjesa ili odvojenih i pojedinačnih soba za porođaj uz udoban okoliš (dobra ventilacija uz dostupnost prozora, prilike u kojima je poboljšana orijentacija pacijenta, pristup prirodi, bilo realnoj ili virtualnoj, te ergonomski namještaj), pri čemu omogućuje da majke uvijek budu uz svoju novorođenčad.
Kriteriji provedbe standarda
U protokolu o osiguranju privatnosti i odgovarajućeg udobnog okoliša navedeni su načini na koje medicinsko osoblje može osigurati privatnost i okružje sa što manje stresa za pacijentice.
Glavna primalja na odjelu/klinici za ginekologiju i porodništvo može potvrditi da je osoblje obučeno kako osigurati okoliš sa što manje stresa i kako osigurati privatnost pacijenata.
Iz razgovora s pacijenticama očito je da se pitanju okoliša u kojem se pruža zdravstvena zaštita te privatnosti pacijenata i njihove pratnje posvećuje odgovarajuća pozornost.
Promatranjem prostora utvrđuje se da se pitanju okoliša u kojem borave pacijenti posvećuje dužna pozornost. Posebice se promatranjem rađaonice tijekom porođaja procjenjuje okoliš te posvećuje li se privatnosti rodilje i njezine pratnje dostatna pozornost.
7.6. SAŽETAK NAUČENOG
Na pružanje zdravstvene zaštite značajno utječe siguran i udoban okoliš koji je važan preduvjet za pridobivanje povjerenja bolesnika, ali i za zdravstvene radnike koji imaju osjećaj da mogu pružiti najbolju moguću skrb u svrhu zadovoljenja svih potreba korisnika zdravstvene zaštite. Osjećaj sigurnosti i udobnosti jako je individualan i različito ga percipiraju korisnici zdravstvene zaštite, tako da će nekima tehnološki napredno i glasno okružje jedinice intenzivnog liječenja ulijevati osjećaj sigurnosti, dok će drugima biti razlogom otuđenosti, straha i nesigurnosti. Stoga se može zaključiti da bi okoliš u kojem se pruža zdravstvena zaštita trebalo prilagoditi potrebama i zahtjevima pacijenata i njihove pratnje, što doista nije ni lagana ni jeftina zadaća. Nekim je istraživanjima dokazano da jednokrevetne sobe, dobra ventilacija uz dostupnost prozora, prilike u kojima je poboljšana orijentacija pacijenta, pristup prirodi, bilo realnoj ili virtualnoj, te ergonomski namještaj mogu pozitivno utjecati na zdravlje.
Kada rodilja dolazi u rodilište u kojem je buka, jako svjetlo i pomalo zastrašujući okoliš s brojnim nepoznatim uređajima, ona se instinktivno boji, a strah u moždanoj kori i amigdali povećava aktivnost koja signalizira opasnost i pokreće obrambene mehanizme, među kojima i stres. Time se smanjuje izlučivanje oksitocina, uz istovremeno povećanje aktivnosti simpatikusa. To može dovesti do pojačanja trudova, čime se povećava bolnost, a u nekim slučajevima trudovi mogu i prestati, što onda dovodi do medicinske intervencije poput davanja infuzije sintocinona zbog prestanka ili smanjenja intenziteta trudova. U suprotnom slučaju, kada rodilja okoliš u kojem rađa doživljava kao siguran, prijateljski, ugodan, prema vlastitoj mjeri i želji, to dovodi do opuštenosti i smanjenja stresa i straha, pa porođaj može napredovati, uz poboljšanje oksigenacije ploda i smanjenja gubitka krvi
Modul 7
88
postpartalno. Dodir, blizina i emocionalna ljudska toplina i empatija mogu povećati izlučivanje oksitocina kod rodilje i smanjiti razinu stresa.
U trećem koraku inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“ govori se o osiguranju privatnosti. Primalja je u prvome redu zadužena za osiguravanje privatnosti tijekom boravka pacijentice u rodilištu.
Ustanova omogućuje privatnost tijekom porođaja, što dokazuje postojanjem pregrada i zavjesa, odnosno odvojenih i pojedinačnih soba za porođaj uz ugodan okoliš (dobra ventilacija uz dostupnost prozora, prilike u kojima je poboljšana orijentacija pacijenta, pristup prirodi, bilo realnoj ili virtualnoj, te ergonomski namještaj), pri čemu se omogućuje da majke uvijek budu uz svoju novorođenčad.
Literatura
1Berg M, Goldkuhl L, Nilsson C, et al. Room4Birth - the effect of an adaptable birthing room on labour
and birth outcomes for nulliparous women at term with spontaneous labour start: study protocol for a randomised controlled superiority trial in Sweden. Trials. 2019;20(1):629. Published 2019 Nov 19. doi:10.1186/s13063-019-3765-x
2Ayerle GM, Schäfers R, Mattern E, Striebich S, Haastert B, Vomhof M, et al. Effects of the birthing
room environment on vaginal births and client-centred outcomes for women at term planning a vaginal birth: BE-UP, a multicenter randomised controlled trial. Trials. 2018 Nov 19;19(1):641. doi: 10.1186/s13063-018-2979-7.
Modul 7
89
Modul 7
90
91
Modul 8
92
Četvrti korak. Dopustiti svim rodiljama prisutnost
barem jedne osobe u pratnji po vlastitom
odabiru (npr. otac, partner, član obitelji, prijatelj,
tradicionalna primalja, doula) tijekom porođaja i
rađanja.
EDUKACIJSKI CILJEVI
U ovome modulu će se prikazati:
• definicija osobe u pratnji po odabiru rodilje
• kakav je utjecaj osobe u pratnji na tijek porođaja i babinja
• kako rodilište treba gledati na osobu u pratnji.
ISHODI UČENJA
Polaznici će nakon savladavanja ovoga modula naučiti:
• zbog čega je važno poštovati ženin odabir pri izboru osobe u
pratnji
• koja je uloga osoba u pratnji iz obiteljskog i socijalnog okruženja
i doule
• kako osoba u pratnji može utjecati na tijek porođaja i babinja.
8.1. Uvod
Skrb puna poštovanja prema ženama, trudnicama i majkama osnovno je ljudsko pravo žena i djece. Treba ih poštovati i u rodilištima koja bi morala razvijati postupke kojima će se poboljšavati iskustva žena s uslugama koje dobivaju u rodilištima u vezi s trudnoćom i porođajem.
1
Među ostalima, to se odnosi i na potporu ženi tijekom porođaja koju pruža osoba po njezinom odabiru, koja će biti suosjećajna i koja će zagovarati ženine interese. Prema želji žena, osobe u pratnji mogu biti članovi šire ili uže obitelji, ostali članovi zajednice ili doula koja je profesionalno educirana za pratnju tijekom porođaja, kao i kombinacija nekoliko navedenih osoba.
1 Poštivanje ženina odabira
ima veliko značenje u postizanju pozitivnih učinaka toga postupka na tijek porođaja te zadovoljstvo žene uslugama pruženim u rodilištu ili drugdje gdje rađa.
2 Kao što treba poštovati ženin odabir da ima
osobu u pratnji tijekom porođaja, tako treba poštovati i situaciju kada rodilja to ne želi.
Modul 8
93
8.2. Utjecaj osobe u pratnji na tijek porođaja
U istraživanjima je na velikom uzorku dokazano da prisutnost osobe u pratnji povoljno utječe na: smanjenje učestalosti carskih rezova, blago smanjenje učestalosti epiziotomija, smanjenje trajanja porođaja, smanjenje upotrebe sredstava protiv bolova, smanjenje broja novorođenčadi s nižim Apgar zbrojem u 5. minuti, smanjenje broja žena s negativnim iskustvom rađanja u ustanovi te smanjenje učestalosti poslijeporođajne depresije.1-3 Osim toga, neka istraživanja dokazuju da žene tijekom rađanja jako vjeruju i privržene su nefarmakološkim metodama smanjivanja boli, poput umirujućeg dodira, držanja za ruke, masaže, tehnika disanja i opuštanja, zauzimanja alternativnih položaja pri rađanju, sjedenja na lopti i sl. Neke žene nalaze olakšanje u duhovnoj potpori, poput molitve ili čitanja religioznih tekstova. Sve im to pomaže da uspostave kontrolu pri rađanju te podignu vjeru u vlastitu sposobnost da rode.1 Podizanje samopouzdanja i ohrabrivanje žene da ustraje te ostvari osjećaj kontrole važni su u ostvarivanju njezinih ciljeva u trenutku porođaja.2 Pratnja će na porođaju, znanstveno je dokazano, pomoći rodilji i pružiti joj psihički mir i osjećaj sigurnosti, uz pozitivne učinke tijekom i nakon rađanja, što je prikazano u tablici 8.1.1-3
8.3. Pratnja na porođaju iz obiteljskog, socijalnog
okruženja i doula
Pratnja na porođaju može biti svaka osoba koju trudnica odabere iz svoga obiteljskog ili socijalnog okruženja te doula. Iz obiteljskog okruženja pratnju na porođaju najčešće čine suprug ili partner, sestra, majka, svekrva, dok su iz socijalnog okruženja to ostali članovi zajednice (prijateljica, primalja, drugi zdravstveni radnik ili druga osoba po ženinu odabiru). Doula je profesionalna osoba koja najčešće nije zdravstvena radnica i ne pripada zdravstvenom osoblju ustanove, ali je educirana za potporu pri rađanju. Njezine se usluge najčešće naplaćuju.
1 Ponekad
je, želi li tako žena, moguća i kombinacija nekoliko navedenih osoba, pri čemu treba uzeti u obzir prostorne i druge mogućnosti te osobito održavanje privatnosti tijekom rađanja.
3
8.3.1. Pratnja na porođaju iz obiteljskog i socijalnog okruženja
Važno je poštovati ženinu volju pri odabiru pratnje na porođaju, uzimajući u obzir njezina kulturološka uvjerenja, koja će značajno utjecati na odabir osobe u pratnji. Važno je osigurati privatnost tijekom rađanja, što je teško ako se u jednoj prostoriji nalazi više kreveta s pacijenticama te prostorni kapaciteti i resursi kojima raspolaže ustanova nisu dostatni za ostvarivanje privatnosti. Manjak prostora i osoblja te financijskih resursa najčešće se spominju kao ograničenja pri ostvarenju prava žene na pratnju na porođaju. Osiguranje prisutnosti članova obitelji, ako žena to želi, osobito je važna kulturološka mjera kojom se povećava samopouzdanje žene, a pratnja djeluje kao spona u komunikaciji između žene i osoblja, što je s kulturološkog stajališta važno u slučaju skupina koje u društvu nisu dobro integrirane, imaju posebne kulturološke zahtjeve
Modul 8
Vidi: Modul 7
94
(poput izbjeglica, emigranata i sl.) ili su na bilo koji način drukčije od većine članova društva.
1 Nalaženje pratnje kod poroda možda
neće biti lagano marginaliziranim i posebno osjetljivim skupinama žena, osobito onima koje žive daleko od zdravstvene ustanove, što može predstavljati izvor nejednakosti koju bi svakako trebalo izbjeći.
1
Zadovoljavanje želje žene da ima pratnju na porođaju važno je za ostvarivanje skrbi usmjerene prema pacijentu.
8.3.2. Pratnja doule na porođaju
Riječ „doula“ dolazi iz grčkoga jezika i znači žena koja služi.1 Danas se
taj naziv koristi za educiranu i iskusnu osobu koja pruža kontinuiranu emocionalnu, fizičku, psihičku i informativnu podršku budućoj majci, partneru i cijeloj obitelji prije, tijekom i nakon porođaja. Doula prati ženu kroz trudnoću, druži se s njom, razgovara, daje savjete, upoznaje ju sa zbivanjima koja bi je mogla zabrinjavati ili uplašiti. Već u trudnoći, doula upoznaje ženu s poteškoćama koje bi se mogle pojaviti tijekom trudnoće, savjetuje kako ih riješiti, upoznaje ju s promjenama kroz koje će prolaziti ona i njezino nerođeno čedo, pomaže joj da se psihički pripremi za dolazak djeteta. To je glavna uloga doule koja je educirana kako bi pružila emocionalnu utjehu, fizičku potporu i pomoć majci na porođaju.
1
Doula će:
• razviti odnos povjerenja s rodiljom, partnerom i njenom obitelji,
pridonoseći tako osjećaju njihove informiranosti, sigurnosti i
kontrole tijekom porođaja
• smiriti rodilju svojim prisustvom, pomažući joj pri zauzimanju
položaja, disanju, opuštanju, masaži i drugim nefarmakološkim
tehnikama smanjenja bola
• slušati rodilju, razgovarati s njom i pružati joj emocionalnu
podršku, kako bi lakše podnosila bol
• ohrabrivati rodilju i na sve druge načine podupirati sukladno
potrebama i željama, pri čemu će iskoristiti svoju sposobnost
prilagodbe potpore osobnosti žene i situaciji u kojoj se nalazi
• dati osnovne informacije rodilji kako bi bolje razumjela porođajni
proces, pojedine medicinske termine i postupke
• olakšati komunikaciju između rodilje, medicinskog tima i
bolničkog osoblja kako bi se uvjerila da rodilja ima dovoljno
informacija za donošenje odluka.
Doula neće:• donositi odluke u ime rodilje, već će joj pomoći da dobije
prikladne informacije kako bi mogla sama odlučiti, te joj osigurati stalni osjećaj kontrole tijekom rađanja
• razgovarati s medicinskim timom u ime rodilje, nego će s rodiljom raspraviti i osvijestiti joj sve izvore zabrinutosti i
Modul 8
95
strahova, a potom će rodilja i njen partner razgovarati izravno sa zdravstvenim timom
• prisustvovati porođaju bez stručne medicinske pomoći jer nije educirana za vođenje porođaja, već samo za pružanje emocionalne, psihološke i ljudske potpore ženi u porodu.
Tablica 8.1. Utjecaj kontinuirane pratnje na porođaju na opstetričke ishode i na ishode u babinju.
1-3
Opstetrički ishod Ishodi u babinju
• Povećanje broja spontanih vaginalnih porođaja
• Smanjenje broja carskih rezova
• Smanjena potreba za analgeticima u porođaju
• Smanjena upotreba epiduralne analgezije
• Smanjenje instrumentalnog dovršenja porođaja
• Skraćeno trajanje porođaja
• Smanjenje niskog Apgar zbroja u petoj minuti
• Smanjenje negativnih iskustava rađanja
• Osjećajusesigurnijeizbrinutije
• Boljeseprilagođavajunovimobiteljskimuvjetima
• Imajuvišeuspjehaudojenju
• Imajuvećesamopouzdanje
• Manjeobolijevajuodpostporođajnedepresije
• Rjeđesuzlostavljane
8.4. ZaključakSvakoj ženi koja to želi treba bezuvjetno osigurati pratnju pri rađanju prema njezinu odabiru. Pratnja može biti iz uže ili šire obitelji, socijalnog i društvenog okruženja ili doula. Tijekom pružanja usluge pratnje pri porođaju treba osigurati privatnost svih rodilja i njihove pratnje sukladno mogućnostima i prilikama u ustanovi na način koji će zadovoljiti korisnike, a neće ometati rad osoblja.Pratnju na porođaju mogu imati žene koje rađaju vaginalno i one koje rađaju carskim rezom. Osoblje ustanove treba educirati kako osigurati dobru komunikaciju s osobama u pratnji. Osobe u pratnji treba obavijestiti što se od njih očekuje i kako se trebaju ponašati u zdravstvenoj ustanovi. Ustanove bi o tome trebale sastaviti pisane
Modul 8
96
obavijesti za korisnike i za zdravstvene djelatnike, u kojima treba uzeti u obzir lokalne prilike. Financijski ili bilo koji drugi razlozi ne bi se smjeli koristiti kao izgovor za ograničavanje prava rodilja na pratnju pri porođaju barem jedne osobe, prema odabiru žene.
8.5. SAŽETAK NAUČENOG
Skrb puna poštovanja prema ženama, trudnicama i majkama osnovno je ljudsko pravo žena i djece. Treba ih poštovati i u rodilištima koja bi morala razvijati postupke kojima će se poboljšavati iskustva žena s uslugama koje dobivaju u rodilištima u vezi s trudnoćom i porođajem. Među ostalima, to se odnosi i na potporu ženi tijekom porođaja koju pruža osoba koju ona odabere, a koja će biti suosjećajna i koja će zagovarati ženine interese. Prema želji žena, osobe u pratnji mogu biti članovi šire ili uže obitelji, ostali članovi zajednice ili doula koja je profesionalno educirana za pratnju tijekom porođaja, kao i kombinacija nekoliko navedenih osoba.U istraživanjima je na velikom uzorku dokazano da prisutnost osobe u pratnji povoljno utječe na: smanjenje učestalosti carskih rezova, blago smanjenje učestalosti epiziotomija, smanjenje trajanja porođaja, smanjenje upotrebe sredstava protiv bolova, smanjenje broja novorođenčadi s nižim Apgar zbrojem u 5. minuti, smanjenje broja žena s negativnim iskustvom rađanja u ustanovi te smanjenje učestalosti postporođajne depresije.Pratnja na porođaju može biti svaka osoba koju trudnica odabere iz svoga obiteljskog ili socijalnog okruženja, kao i doula. Iz obiteljskog okruženja pratnja na porođaju najčešće su suprug ili partner, sestra, majka, svekrva, dok su iz socijalnog okruženja to ostali članovi zajednice (prijateljica, primalja, drugi zdravstveni radnik ili druga osoba po ženinu izboru). Doula je profesionalna osoba koja najčešće nije zdravstvena radnica i ne pripada zdravstvenom osoblju ustanove, educirana za potporu pri rađanju, čije se usluge najčešće naplaćuju.
Literatura
1WHO Reproductive Health Library. WHO recommendation on companionship during labour
and childbirth. The WHO Reproductive Health Library; Geneva: World Health Organization, 2018. Dostupno: https://extranet.who.int/rhl/topics/preconception-pregnancy-childbirth-and-postpartum-care/care-during-childbirth/who-recommendation-companionship-during-labour-and-childbirth
2Bohren MA, Munthe-Kaas H, Berger BO, Allanson EE, Tunçalp Ö. Perceptions and experiences
of labour companionship: a qualitative evidence synthesis (Protocol). Cochrane Database Syst Rev. 2016;(12):CD012449.
3Bohren MA, Hofmeyr GJ, Sakala C, Fukuzawa RK, Cuthbert A. Continuous support for women
during childbirth. Cochrane Database Syst Rev. 2017;(7):CD003766.
Modul 8
97
98
99
Modul 9
100
Peti korak. Pružiti skrb prilagođenu pojedinim
kulturama, koja poštuje običaje pojedinca, postupke
i vrijednosti povezane s porođajem koji nisu
štetni, uključujući skrb o ženama koje su doživjele
perinatalni gubitak.
EDUKACIJSKI CILJEVI
U ovome modulu će se prikazati:
• skrb prilagođena pojedinim kulturama te skrb nakon perinatalnog
gubitka
• principi pružanja skrbi namijenjene pojedinim kulturama
• principi pružanja skrbi nakon perinatalnog gubitka
• što zdravstveni radnici trebaju učiniti kada skrbe za kulturološki
različite pacijente
• kako se zdravstveni radnici trebaju ponašati s pacijentima nakon
perinatalnog gubitka.
ISHODI UČENJA
Polaznici će nakon savladavanja ovoga modula naučiti:
• kako formirati stavove o skrbi za pacijente različitih kultura
• kako formirati stavove o skrbi za majke/očeve/obitelji koji su
doživjeli perinatalni gubitak
• kako se ophoditi prema pripadnicima različitih kultura i onima koji
su doživjeli perinatalni gubitak
• što ustanova mora učiniti kako bi skrb prema kulturološki
različitima i nakon perinatalnog gubitka pridonijela većoj kvaliteti
usluga i zadovoljstvu pacijenata.
9.1. Uvod
9.1.1. Skrb prilagođena pojedinim kulturama
Manjinske skupine, drukčije po etničkoj i/ili lingvističkoj te religijskoj pripadnosti, obično mogu imati ograničenja pri ostvarivanju zdravstvene zaštite u kojoj bi se poštovale njihove kulturološke
Modul 9
101
posebnosti.1,2
Nemogućnost ostvarivanja kulturološki prihvatljive skrbi tijekom pružanja skrbi za majke i novorođenčad može dovesti do lošijih rezultata, što se onda može ogledati u većoj učestalosti intervencija tijekom porođaja, duljem trajanju i manjim zadovoljstvom korisnica pruženim uslugama (https://extranet.who.int/rhl/topics/improving-health-system-performance/who-recommendation-providing-culturally-appropriate-skilled-maternity-care). Nemogućnost pružanja skrbi obično proizlazi iz nedovoljne informiranosti zdravstvenog osoblja o potrebi njezina pružanja, kao i praktičnim načinima njezina provođenja. Intervencije koje uključuju skrb prilagođenu pojedinim kulturama najprije uključuje osvješćivanje zdravstvenih radnika o potrebi pružanja te vrste skrbi, što bi potom trebalo uključiti upoznavanje s drukčijim kulturama te s intervencijama koje su potrebne kako bi se zadovoljile potrebe kulturološki različite manjine.
1,2 Ti bi postupci u velikoj mjeri povećali zadovoljstvo korisnica
pruženom skrbi. Za postizanje toga cilja treba ispuniti najmanje četiri uvjeta. Prvi je da se u širem kontekstu sagledaju potrebe kulturološki različite skupine, uključujući gospodarske, društvene i geografske aspekte života. Druga važna činjenica je uključivanje zajednice, koja bi trebala razumjeti što postojeća skrb pruža, te ponuditi rješenja kojima bi se zadovoljile potrebe kulturološki različite skupine koja dobiva tu skrb. Treće je pružanje individualno usmjerene skrbi koja će nastojati poštovati potrebe svakog pojedinca. I na kraju, četvrti aspekt je osiguranje kontinuiteta skrbi od trudnoće preko poroda pa sve do otpusta i nakon otpusta iz rodilišta te skrbi kod kuće.
9.1.2. Skrb nakon perinatalnog gubitka
Gubitak trudnoće, bilo zbog spontanog pobačaja ili mrtvorođenja, kao i smrt novorođenčeta tijekom prvih 28 dana života, predstavljaju vrlo uznemirujuće i stresne događaje za roditelje.
3,4 Osim tugovanja
i žalovanja, koji prate gubitak trudnoće ili novorođenčeta, postoji i gubitak nade za odgoj djeteta, odnosno ispunjenja roditeljske uloge, što se doživljava kao obespravljivanje. Ovi osjećaji se pojavljuju jer se u društvu nerođeno čedo ne doživljava kao živo biće, a nema ni normi žalovanja nakon smrti djeteta tijekom trudnoće.
3, 4 Društvene
norme mogu minimizirati gubitak trudnoće osobito u slučaju spontanog pobačaja.
9.2. Principi skrbi prilagođene pojedinim kulturama
9.2.1. Dostupnost skrbi prilagođene pojedinim kulturama
Što se dostupnosti skrbi tiče, eventualna ograničenja mogla bi spriječiti kulturološki različite skupine da se koriste zdravstvenom skrbi u vezi s trudnoćom, porođajem, babinjem i skrbi za novorođenče.
1,2 Naime, siromaštvo i loš socijalno-ekonomski
status mogli bi utjecati na neke skupine koje su kulturološki različite da se koriste institucionaliziranom zdravstvenom skrbi. S druge strane, jezične barijere ponekad mogu biti prepreka, kao i strah od
Modul 9
102
neshvaćenosti i neprihvaćanja zbog kulturološke različitosti. Niska razina obrazovanja, nemogućnost korištenja službe socijalne zaštite te nedostatak iskustva s korištenjem usluga zdravstvenoga sustava također mogu predstavljati ograničenja u dostupnosti zdravstvene zaštite prilagođene pojedinim kulturama u području zaštite zdravlja majki i djece.
9.2.2. Uključivanje zajednice u skrb prilagođenu pojedinim kulturama
Što se tiče uključivanja zajednice u rješavanje pružanja skrbi prilagođene pojedinim kulturama, ona može biti od pomoći kada u potpunosti razumije potrebe svojih pripadnika te bi u tome slučaju mogla pomoći ustanovi u uspostavi kulturološki prihvatljive skrbi, uz pronalaženje načina za savladavanje jezičnih i drugih barijera koje mogu ometati pružanje kulturološki prihvatljive skrbi.
1,2
9.2.3. Skrb usredotočena na poštovanje pojedinca i njegovih potreba
Pružanje skrbi, koja će poštovati pojedinca i biti usredotočena na zadovoljavanje njegovih potreba, vrlo je važan princip kulturološki prihvatljive skrbi. Ni u jednom trenutku nije dopušteno da žena, koja pripada kulturološki ili na drugi način različitoj sredini, bude obilježena te da ima osjećaj diskriminacije, manje vrijednosti ili neshvaćenosti. U tome smislu zdravstvene radnike treba dobro educirati kako bi znali prepoznati takve situacije te da svojom verbalnom ili neverbalnom komunikacijom ne povrijede korisnicu/pacijenticu.
1,2 Može se
dogoditi da neka pacijentica zahtijeva zdravstvenog radnika određenog spola kako bi skrbio o njoj, što u kulturološkom smislu treba razumjeti i omogućiti.
9.2.4. Kontinuitet skrbi
Kontinuitet skrbi prilagođene pojedinim kulturama potrebno je osigurati od prenatalnog razdoblja pa sve do porođaja, babinja i nakon otpusta.
1,2 Najosjetljiviji dio skrbi su boravak u bolnici, osobito
boravak u rađaonici i na odjelu babinjača, te otpust kući. O svemu tome valja voditi računa kako bi se pacijentice i njihove obitelji osjećali prihvaćeno i poštovano. To je moguće postići poboljšanjem međusobne komunikacije i interakcije u svim fazama skrbi jer, prema nekim istraživanjima, bez uspješne i dobre interakcije teško je postići zadovoljstvo korisnica.
Modul 9
103
9.3. Skrb za roditelje nakon perinatalnog gubitka
9.3.1. Definicija perinatalnog gubitka
Unatoč značajnom napretku medicine, a poglavito porodništva, i dalje se suočavamo s gubitkom trudnoće kao problemom koji pogađa nemali broj obitelji, bilo da je riječ o spontanom pobačaju, mrtvorođenju ili smrti novorođenčeta.
3,4 Taj je događaj povezan
s brojnim emocionalnim reakcijama poput tuge i depresije, koji se vrlo često događaju nakon gubitka djeteta koje majka nikada ne zaboravlja. U trenutku gubitka trudnoće žena osjeća prazninu i započinje razdoblje žalovanja. S druge strane, nakon što iskusi gubitak, žena često ima osjećaj neispunjene majčinske uloge i krivnje, a neispunjenje planova koje su roditelji imali za svoje dijete dovode do gubitka nade.
3,4 Često se događa da gubitak trudnoće
kod žene izaziva osjećaj krivnje i straha od nesposobnosti da iznese trudnoću do kraja.
3,4 Takva razmišljanja koja dovode do osjećaja
krivnje, uzrok su nemogućnosti potpunog oporavka od preživljene traume. Žalovanje kao rezultat gubitka trudnoće ima pet faza: nevjerica, tuga, ljutnja, depresija i prihvaćanje, a traje najmanje dvije godine.
3,4
9.3.2. Postupci zdravstvenih djelatnika i zdravstvenih ustanova u slučaju perinatalnog gubitka
U slučaju perinatalnog gubitka zdravstveni bi radnici trebali komunicirati suosjećajno i s empatijom kako bi majkama i očevima te cijelim obiteljima pomogli u suočavanju s perinatalnim gubitkom i žalovanjem.
3,4 Pri tome je važno pružati individualiziranu skrb, koja
je ovisna o željama i zahtjevima majke/oca/obitelji koji su pretrpjeli perinatalni gubitak. Oni koji skrbe za majke i obitelji koje su doživjele perinatalni gubitak moraju biti svjesni njihovih emocionalnih potreba kao i potreba povezanih s fizičkim zdravljem. Žene koje su doživjele perinatalni gubitak trebale bi biti u jednokrevetnim sobama uz mogućnost dolaska članova obitelji, ako to prostorni i drugi uvjeti dopuštaju.
3,4 Ako to nije moguće, takve žene treba smjestiti u sobu
sa što manje pacijentica u kojima nema majki s djecom.3,4
Odjel/klinika bi trebali odrediti redoslijed postupanja prema majkama i obiteljima nakon perinatalnog gubitka te im omogućiti ili preporučiti odgovarajuću psihološku, socijalnu i religijsku potporu koja je ranije dogovorena s konkretnim stručnjacima (po mogućnosti uz brojeve telefona i druge informacije o kontaktima), što mora biti dijelom skrbi prijateljski usmjerene prema majkama i djeci.
3,4
Dokazano je da zbroj procjene perinatalnog žalovanja ovisi o tome koliko su žene koje žaluju zadovoljne zdravstvenim uslugama, što je prikazano na sljedećem grafikonu (Slika 9.1.).
5 Žene koje su bile
zadovoljnije zdravstvenim uslugama neće imati skok zbroja procjene žalovanja nakon perinatalnog gubitka, te će njihov zbroj imati stalnu silaznu putanju i biti manji u svim promatranim razdobljima nakon perinatalnog gubitka.
5 To je dokaz koliko je važno osigurati
zadovoljstvo pruženim medicinskim uslugama u zdravstvenoj
Modul 9
Vidi: Slika 9.1.
104
ustanovi ženama nakon perinatalnog gubitka, što se može postići organizacijom odgovarajuće skrbi za žene i cijele obitelji nakon perinatalnog gubitka.
Slika 9.1. Utjecaj zadovoljstva zdravstvenim uslugama na zbroj procjene žalovanja pacijentica koje su iskusile perinatalni gubitak
5
9.4. SAŽETAK NAUČENOG
Manjinske skupine koje su drukčije po etničkoj i/ili lingvističkoj te religijskoj pripadnosti obično mogu imati ograničenja pri ostvarivanju zdravstvene zaštite u kojoj bi se poštovale njihove kulturološke posebnosti. Nemogućnost ostvarivanja kulturološki prihvatljive skrbi za majke i novorođenčad može dovesti do lošijih rezultata, što se onda može ogledati u većoj učestalosti intervencija tijekom porođaja, duljem trajanju porođaja i manjim zadovoljstvom korisnica pruženom skrbi.Gubitak trudnoće, bilo zbog spontanog pobačaja ili mrtvorođenja, kao i smrti novorođenčeta tijekom prvih 28 dana života, predstavljaju vrlo uznemirujuće i stresne događaje za roditelje.
Osim tugovanja
i žalovanja koji prate gubitak trudnoće ili novorođenčeta, postoji i gubitak nade za odgoj djeteta, odnosno ispunjenja roditeljske uloge, što se doživljava kao obespravljenje. Ovi osjećaji se pojavljuju jer se u društvu nerođeno čedo ne doživljava kao živo biće, a nema ni normi kako žalovati zbog smrti djeteta. Društvene norme mogu minimizirati gubitak trudnoće osobito u slučaju spontanog pobačaja. Odjel/klinika bi trebali odrediti redoslijed postupanja prema majkama i obiteljima nakon perinatalnog gubitka, te im omogućiti ili preporučiti odgovarajuću psihološku, socijalnu i religijsku potporu koja je ranije dogovorena s konkretnim stručnjacima (po mogućnosti uz brojeve telefona i druge informacije o kontaktima), što mora biti dijelom skrbi prijateljski usmjerene prema majkama i djeci.
Modul 9
105
Literatura
1Jones E, Lattof SR, Coast E. Interventions to provide culturally-appropriate maternity care services:
factors affecting implementation. BMC Pregnancy Childbirth. 2017;17(1):267. Published 2017 Aug 31. doi:10.1186/s12884-017-1449-7.
2 WHO recommendation on providing culturally appropriate skilled maternity care. WHO Reproductive
Health Library. Geneva: World Health Organization: Geneva, 2015.
https://extranet.who.int/rhl/topics/improving-health-system-performance/who-recommendation-providing-culturally-appropriate-skilled-maternity-care
3Obst KL, Due C, Oxlad M, et al. Men’s grief following pregnancy loss and neonatal loss: a
systematic review and emerging theoretical model. BMC Pregnancy Childbirth. 2020; 20(11). https://doi.org/10.1186/s12884-019-2677-9.
4Aydin R, Körükcü Ö, Kabukcuoğlu K. Investigation of the Experiences of Mothers Living
Through Prenatal Loss Incidents: A Qualitative Study. J Nurs Res. 2019;27(3):e22. doi:10.1097/jnr.0000000000000289.
5deMontigny F, Verdon C, Meunier S, Dubeau D. Women’s persistent depressive and perinatal
grief symptoms following a miscarriage: the role of childlessness and satisfaction with healthcare services. Arch Womens Ment Health. 2017;20(5):655–662. doi:10.1007/s00737-017-0742-9
Modul 9
106
107
Modul 10
108
Šesti korak. Ne dopušta se fizičko, verbalno
i emocionalno zlostavljanje trudnica, rodilja,
babinjača i njihovih obitelji.
EDUKACIJSKI CILJEVI
U ovome modulu će se prikazati:
• fizičko, verbalno i emocionalno zlostavljanje žena tijekom
ostvarivanja ljudskog prava na reproduktivno zdravlje
• međunarodni dokumenti za tretiranje reproduktivnog prava žena
kao ljudskog prava
• načela zaštite zdravlja utemeljenog na ljudskim pravima i primjena
ljudskih prava u ostvarivanju prava na reproduktivno zdravlje
• odnos zdravstvenih djelatnika u ostvarivanju reproduktivnih prava
žena kao ljudskog prava
• osnovni principi ostvarivanja reproduktivnog zdravlja žena kao
ljudskog prava
• primjeri nedostatka poštovanja i zlostavljanja rodilja.
ISHODI UČENJA
Polaznici će nakon savladavanja ovoga modula naučiti:
• razumjeti koncept „sigurno majčinstvo“
• razumjeti što znači poštivanje ljudskih prava u pružanju usluga
zaštite reproduktivnog zdravlja
• osnovne principe skrbi žena u vezi s reproduktivnim zdravljem
kako bi se osiguralo poštivanje autonomije, dostojanstva,
osjećaja, mogućnosti odabira i želja
• važnost koncepta informiranog pristanka i otkazivanja
• o primjerima kršenja prava na reproduktivno zdravlje kao ljudsko
pravo – kako ih izbjeći.
10.1. Uvod
Pitanju poštovanja ljudskih prava s aspekta pružanja usluga povezanih s reproduktivnim zdravljem žena pridaje se sve veće značenje, a o nedopuštanju fizičkog, verbalnog, emocionalnog i svakog drugog zlostavljanja ili zanemarivanja govori se u sklopu koncepta „sigurno
Modul 10
109
majčinstvo“ koji ne uključuje samo prevenciju pobola i smrtnosti, nego i poštivanje osnovnih ljudskih prava žena. To obuhvaća poštivanje autonomije, dostojanstva, osjećaja, mogućnosti odabira i poštivanja želja žena, a također i odabir pratnje tijekom porođaja. Mnogi međunarodni pravni dokumenti govore o reproduktivnim pravima žena kao ljudskim pravima. Posebno su osjetljive, s aspekta reproduktivnog zdravlja, usluge povezane s trudnoćom i porođajem te osobito s boravkom u rodilištu.
10.2. Međunarodni dokumenti važni za reproduktivna prava
žena, kao ljudsko pravo
10.2.1. Opća deklaracija o ljudskim pravima
Opća deklaracija o ljudskim pravima (https://narodne-novine.nn.hr/clanci/medunarodni/2009_11_12_143.html), koja je usvojena i proglašena na Općoj skupštini Ujedinjenih naroda Rezolucijom 217 A (III) 10. prosinca 1948. godine, sastoji se od 30 članaka, a posebno valja izdvojiti članak 25. koji se odnosi na zdravlje pojedinca, majčinstvo i djetinjstvo. On glasi:
1. Svatko ima pravo na životni standard koji odgovara zdrav-lju i dobrobiti njega samoga i njegove obitelji, uključujući prehranu, odjeću, stanovanje, liječničku njegu i potrebne socijalne usluge, kao i pravo na sigurnost u slučaju neza-poslenosti, bolesti, nesposobnosti, udovištva, starosti ili nekog drugog nedostatka sredstava za život u uvjetima koji su izvan njegove kontrole.
2. Materinstvu i djetinjstvu pripada posebna skrb i pomoć. Sva djeca, bila ona rođena u ili izvan braka trebaju uživati istu socijalnu zaštitu.
10.2.2. Europska konvencija za zaštitu ljudskih prava i temeljnih sloboda
Drugi važan dokument je Europska konvencija za zaštitu ljudskih prava i temeljnih sloboda (https://www.zakon.hr/z/364/(Europska)-Konvencija-za-za%C5%A1titu-ljudskih-prava-i-temeljnih-sloboda). U njoj se govori o pravima koja su zajamčena svim ljudima u zemljama koje su ratificirale Konvenciju. Radi se o sljedećim pravima: pravo na život, zabrana mučenja, zabrana ropstva i prisilnog rada, pravo na slobodu i sigurnost, pravo na pošteno suđenje, pravo na poštovanje privatnog obiteljskog života, sloboda mišljenja, savjesti i vjeroispovijedi, sloboda izražavanja, sloboda okupljanja i udruživanja, pravo na brak, pravo na djelotvoran pravni lijek, zabrana diskriminacije i neka druga. Svi zdravstveni radnici trebali bi primjenjivati Konvenciju u svakodnevnom radu, posebice pri donošenju odluka koje se tiču zdravlja njihovih
Modul 10
110
pacijenata – korisnika zdravstvenih usluga. S druge strane, pacijenti, korisnici zdravstvenih usluga, mogu Konvenciju smatrati okvirom za ostvarivanje svojih prava te zahtijevati odgovornost zdravstvenih institucija i radnika koji ne poštuju ljudska prava u svakodnevnom radu s pacijentima.
10.2.3. Povelja o općim pravima trudnica, rodilja i babinjača
Treći važan dokument je Povelja o općim pravima trudnica, rodilja i babinjača (https://www.who.int/woman_child_accountability/ierg/reports/2012_01S_Respectful_Maternity_Care_Charter_The_Universal_Rights_of_Childbearing_Women.pdf, ili http://rodilista.roda.hr/rodilista-prijatelji-majki/povelja-o-opcim-pravima-trudnica.html). Cilj Povelje je rješavanje problema nepoštivanja i zlostavljanja žena kojima je potrebna skrb tijekom trudnoće te poticanje na poboljšanje skrbi kroz sljedeće aktivnosti:
• Treba podizati svijest o uključenosti prava rodilja unutar zajamčenih
ljudskih prava, koja su priznata u međunarodno usvojenim
deklaracijama, konvencijama i sporazumima Ujedinjenih naroda i
drugih organizacija.
• Treba istaknuti povezanost jezika ljudskih prava i s njima povezanim
ključnim programskim pitanjima koja se tiču skrbi za trudnice.
• Treba jačati kapacitete zagovaratelja zdravlja majki i novorođenčadi
kako bi oni mogli sudjelovati u procesima zaštite ljudskih prava
trudnica, rodilja i babinjača.
• Treba uskladiti reproduktivna prava žena s međunarodnim
standardima ljudskih prava u zajednici kako bi se podržao osjećaj
rodilja da one i njihova novorođenčad imaju zajamčeno pravo na
kvalitetnu zdravstvenu skrb.
• Treba stvoriti temelje za odgovoran pristup rodilišta i društvene
zajednice ovim pravima.
10.2.4. Načela zaštite zdravlja utemeljenog na ljudskim pravima i primjena ljudskih prava u ostvarivanju prava na reproduktivno zdravlje
Ključna međusobno povezana načela zaštite zdravlja utemeljena na ljudskim pravima, koja se ponekad preklapaju, su
1:
• dostupnost
• pristupačnost
• prihvatljivost
• kvaliteta
• sudjelovanje
Modul 10
111
• ravnopravnost i nediskriminacija
• odgovornost.
Primjena ljudskih prava zauzima središnje mjesto u ostvarivanju prava na reproduktivno zdravlje jer:
1
• Ljudska prava štite od prisile, diskriminacije i nasilja.
• Ljudska prava žena, a osobito reproduktivna, uključuju pravo
pojedinaca i parova na donošenje odluka u vezi sa svojim zdravljem
i reprodukcijom, bez diskriminacije, prisile i nasilja, što se naglašava
u ključnim dokumentima o ljudskim pravima.
• Ljudska prava naglašavaju pravo na pristup informacijama,
obrazovanju i uslugama, kao i mehanizmima za zaštitu od
zloupotrebe i njihova kršenja. U dokumentima o ljudskim pravima
proklamira se i ističe da svi pojedinci imaju jednaka prava, a to se
posebno odnosi na pravo na pristup informacijama i obrazovanju
o seksualnom i reproduktivnom zdravlju, bez obzira na to tko su ti
pojedinci i gdje žive.
• Ljudska prava su sveobuhvatna, što uključuje i sveobuhvatno
zadovoljavanje različitih i promjenjivih potreba pojedinaca.
10.3. Reproduktivno pravo žene kao ljudsko pravo u
zdravstvenim ustanovama
10.3.1. Odnos zdravstvenih radnika u ostvarivanju reproduktivnih prava žena kao ljudskog prava
Posebno je važna skrb za žene u vezi s trudnoćom i porođajem, osobito skrb u rodilištima, što među ostalima uključuje i odnos žene/obitelji/pratnje sa zdravstvenim radnicima koji su uključeni u skrb za trudnice i rodilje.
2 Pristup reproduktivnom zdravlju i pravima temelji
se na stajalištu o poštovanju žena i njihovih prava uz iskrenu skrb za njihovo zdravlje. Odnos prema reproduktivnom zdravlju žena izrazito se promijenio, tako da je od depersonaliziranog političkog pitanja u prvi plan stavljeno osposobljavanje žena za ostvarivanje osobne autonomije u odnosu na seksualno i reproduktivno zdravlje unutar društvenog, ekonomskog i političkog konteksta u kojem žene rade i djeluju.
2 Zdravlje žena općenito, posebno njihovo
seksualno i reproduktivno zdravlje, određuje ne samo njihov pristup zdravstvenim uslugama, već i status u društvu te sve prisutniju rodnu diskriminaciju.
2 Kao primarno načelo u razvoju reproduktivnog
zdravlja i populacijskih programa, postavlja se osnovno ljudsko pravo žena na osobnu reproduktivnu autonomiju i na kolektivnu ravnopravnost spolova.
2
Modul 10
112
10.3.2. Osnovni principi ostvarivanja reproduktivnog zdravlja žena kao ljudskog prava
Pri ostvarivanju prava na reproduktivno zdravlje kao ljudsko pravo, važno je poštovati autonomiju žena te njihovo pravo na jednakost i različitost bez diskriminacije.
3 Autonomija znači pravo žene na
donošenje odluka o planiranju obitelji i ostalih odluka koje se tiču reproduktivnog i seksualnog zdravlja, bez prisile i nasilja, uz poštivanje mogućnosti informiranog izbora. U kontekstu zdravstvene zaštite, pravo na informirani pristanak i povjerljivost od presudnog su značaja kako bi se ženi osigurala mogućnost slobodnog odlučivanja.
3 Pružatelji zdravstvenih usluga dužni su predložiti ženi/
pacijentici načine postupanja i zatražiti njezin informirani pristanak, uz poštovanje njezina prava na pristanak i odbijanje postupaka koji joj se nude.
3 Isto tako, dužni su poštovati povjerljivost kako bi
ženi omogućili donošenje odluka bez uplitanja drugih s kojima se nije odlučila savjetovati i koji ne zastupaju njezin najbolji interes.
3
Autonomija također znači da svaku ženu koja traži zdravstvenu zaštitu u vezi s reproduktivnim zdravljem treba tretirati individualno, uz naglasak da je ona potpuno kompetentna za donošenje odluka koje se tiču njezina zdravlja.
3 Drugi koncept koji zaslužuje objašnjenje
pri ostvarivanju prava žene na reproduktivno zdravlje kao ljudsko pravo jesu jednakost, nediskriminacija i različitost. Ravnopravnost podrazumijeva nediskriminaciju, a diskriminacija je kršenje prava na jednakost bez obzira na bračni status žene.
3 Osnovni princip
je jednakost muškaraca i žena, njihovih ljudskih prava i temeljnih političkih, ekonomskih, socijalnih, kulturnih, građanskih i bilo kojih drugih sloboda.
3
10.4. Primjeri nedostatka poštovanja i zlostavljanja rodilja
Od onih koji su uključeni u pružanje skrbi tijekom trudnoće i porođaja očekujemo brižnost, empatiju, toplinu, potporu, povjerenje, pouzdanost kao i nježnu i učinkovitu komunikaciju, punu poštovanja i uvažavanja, koja će omogućiti informirano odlučivanje o postupcima tijekom trudnoće, porođaja i babinja.
4 Definirano je sedam glavnih
kategorija nepoštivanja i nasilja s kojima se mogu suočiti rodilje tijekom skrbi u rodilištima.
4 Te kategorije se preklapaju, a njihovo
kršenje može biti od blagog nepoštivanja i ponižavanja do otvorenog nasilja, što je prikazano u tablici 10.1.
4
Modul 10
113
Tablica 10.1. Sedam prava rodilja koja se najčešće krše te načini izbjegavanja njihova kršenja
4
Kategorija nepoštivanja i zlostavljanja rodilja Način izbjegavanja kršenja prava rodilja
1. Tjelesno (fizičko) nasilje.h Nema štetnog postupanja prema rodiljama i nema štetnih posljedica za rodilje.
2. Prisilna skrb. Pravo na informacije, informirani pristanak i odbijanje te poštivanje izbora i želja žena, uključujući odabir partnera/osobe u pratnji tijekom skrbi u rodilištu.
3. Skrb bez zajamčene privatnosti i povjerljivosti.
Privatnost i povjerljivost su osigurane tijekom skrbi.
4. Skrb bez dostojanstva (uključujući verbalno nasilje).
Postupanje s dostojanstvom i poštovanjem prema rodiljama.
5. Diskriminacija na temelju određenih osobina.
Jednakost, nepostojanje diskriminacije, jednak pristup skrbi bez obzira na različitosti.
6. Prestanak ili uskraćivanje skrbi. Pravo na pravovremenu zdravstvenu skrb i najvišu dostupnu razinu zdravstvene zaštite.
7. Zadržavanje u ustanovi protiv volje rodilje.
Sloboda, autonomija, samoodređenje i nepostojanje prisile zadržavanja u ustanovi protiv volje rodilje.
10.5. SAŽETAK NAUČENOG
Pitanju poštovanja ljudskih prava s aspekta pružanja usluga povezanih s reproduktivnim zdravljem žena pridaje se sve veće značenje, a o nedopuštanju fizičkog, verbalnog, emocionalnog i svakog drugog zlostavljanja ili zanemarivanja govori se u sklopu koncepta „sigurno majčinstvo“ koji ne uključuje samo prevenciju pobola i smrtnosti, nego i poštivanje osnovnih ljudskih prava žena. To obuhvaća poštivanje autonomije, dostojanstva, osjećaja, mogućnosti odabira i poštivanja želja žena, a također i odabir partnera tijekom porođaja. Mnogi međunarodni pravni dokumenti govore o reproduktivnim pravima žena kao ljudskim pravima, a posebno osjetljivo razdoblje s aspekta reproduktivnog zdravlja su usluge povezane s trudnoćom i porođajem, osobito boravak u rodilištu. Međunarodni dokumenti važni za reproduktivna prava žena kao ljudsko pravo su: Opća deklaracija o ljudskim pravima, Europska konvencija za zaštitu ljudskih prava i temeljnih sloboda te Povelja o općim pravima trudnica, rodilja i babinjača. Ključna međusobno povezana načela zaštite zdravlja utemeljenog na ljudskim pravima, koja se ponekad preklapaju, su:
dostupnost, pristupačnost, prihvatljivost, kvaliteta, sudjelovanje, ravnopravnost i nediskriminacija te odgovornost. Zdravlje žena općenito, osobito njihovo seksualno i reproduktivno zdravlje, određuje ne samo njihov pristup zdravstvenim uslugama, već i status u društvu te sve prisutniju rodnu diskriminaciju. Kao
Modul 10
114
primarno načelo u razvoju reproduktivnog zdravlja i populacijskih programa, postavlja se osnovno ljudsko pravo žena na osobnu reproduktivnu autonomiju i na kolektivnu ravnopravnost spolova. Pri ostvarivanju prava na reproduktivno zdravlje, kao ljudsko pravo, važno je poštovati autonomiju žena te njihovo pravo na jednakost i različitost bez diskriminacije. Od onih koji su uključeni u pružanje skrbi tijekom trudnoće i porođaja očekujemo brižnost, empatiju, toplinu, potporu, povjerenje, pouzdanost kao i nježnu te učinkovitu komunikaciju, punu poštovanja i uvažavanja, koja će omogućiti informirano odlučivanje o postupcima tijekom trudnoće, porođaja i babinja.
Literatura
1Bustreo F, Hunt P. Women’s and Children’s Health: Evidence of Impact of Human Rights, WHO,
2013. Dostupno na: https://www.who.int/gender-equity-rights/knowledge/women-children-human-rights/en/
2Shalev C. Rights to Sexual and Reproductive Health - the ICPD and the Convention on the
Elimination of All Forms of Discrimination Against Women. 1998. dostupno na: https://www.un.org/womenwatch/daw/csw/shalev.htm
3Khosla R, Saly L. Linking sexual and reproductive health and human rights. WHO 2015. Dostupno
na: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/296900/Linking-Sexual-and-Reproductive-Health-and-Human-Rights.pdf?ua=1
4Bowser D, Hill K. Harvard School of Public Health. Exploring evidence for disrespect and abuse in
facility-based childbirth. Report of a landscape analysis. USAID-TRAction Project; September 20, 2010. http://www.tractionproject.org/sites/default/files/Respectful_Care_at_Birth_9-20-101_Final.pdf.
Modul 10
115
Modul 10
116
117
Modul 11
118
Sedmi korak. Zdravstvene ustanove pružaju skrb
u vezi s trudnoćom, porođajem i babinjem, koja
ženama i obiteljima jamči financijsku odgovornost i
transparentnost.
EDUKACIJSKI CILJEVI
U ovome modulu će se prikazati:
• kako pružiti financijski transparentnu skrb u vezi s trudnoćom,
porođajem i babinjem vulnerabilnim skupinama žena (socijalno
ugrožene žene, migrantice i neke nacionalne manjine)
• koje su potencijalne barijere u pružanju financijski transparentne
skrbi na nacionalnoj razini
• zdravstvena skrb u vezi s majčinstvom treba biti dostupna,
pristupačna i kvalitetna tijekom cijele trudnoće, porođaja i babinja,
bez obzira na platežnu mogućnost žene.
ISHODI UČENJA
Polaznici će nakon savladavanja ovoga modula naučiti:
• koji su osnovni principi pružanja financijski transparentne
zdravstvene skrbi u vezi s majčinstvom u rizičnih skupina žena
(socijalno ugrožene žene, migrantice i neke nacionalne manjine)
• prevladati barijere u pružanju zdravstvene skrbi u vezi s
majčinstvom socijalno ugroženim ženama, migranticama i
ženama nekih nacionalnih manjina
• što zdravstvena ustanova mora učiniti u pružanju financijski
transparentne skrbi u vezi s majčinstvom ženama iz rizičnih
skupina kako bi dobila naziv „Rodilište - prijatelj majki i djece“.
11.1. Uvod
Tijekom zaštite zdravlja i života žena potrebno je pridržavati se međunarodnih javnozdravstvenih smjernica uz osiguranje i obvezu poštivanja međunarodnih dokumenata, koji se odnose na zaštitu ljudskih prava u svrhu smanjenja troškova zdravstvene zaštite, što uključuje i osiguranje univerzalnog pristupa dostupnoj, prihvatljivoj i kvalitetnoj zdravstvenoj zaštiti majki tijekom cijele trudnoće, od prenatalne skrbi do skrbi tijekom porođaja i nakon otpusta iz
Modul 11
119
rodilišta.1 Kako bi se moglo osigurati provođenje ovih principa, u
onim rijetkim prilikama kada postoje barijere koje onemogućuju pristup nekih skupina žena ovoj skrbi zbog financijskih razloga, navedene barijere treba ukloniti u svrhu omogućavanja nesmetanog ostvarivanja besplatne zdravstvene zaštite vezane uz trudnoću, porođaj i babinje.
1 U našim prilikama rizične skupine kod kojih bi
se mogle pojaviti barijere pri ostvarivanju prava na besplatnu skrb neosigurane su osobe zbog socijalnih razloga, neke nacionalne manjine te migrantice.
11.2. Mjere za uklanjanje barijera pri ostvarivanju prava
na besplatnu zdravstvenu zaštitu u vezi s trudnoćom,
porođajem i babinjem
Treba poduzeti mjere za uklanjanje barijera pri ostvarivanju prava na besplatnu zdravstvenu zaštitu u vezi s trudnoćom, porođajem i babinjem, kako bi se i ženama iz rizičnih skupina ta skrb osigurala. Skrb za migrantice, neosigurane osobe zbog socijalnih razloga te neke nacionalne manjine, koje spadaju u rizične skupine, bez obzira na njihove platežne mogućnosti, trebala bi biti dostupna, pristupačna i kvalitetna tijekom cijele trudnoće, porođaja i babinja. Da bi se to ostvarilo, treba osigurati sljedeće:
1
• Ukloniti sve prepreke koje onemogućuju nekim skupinama žena
pristup dostupnoj zdravstvenoj zaštiti žena u vezi s trudnoćom,
porođajem i babinjem:
• Prihvatiti zakone i druge propise kojima se ženama u svezi s
trudnoćom, porođajem i babinjem osigurava pristup besplatnoj
zdravstvenoj skrbi ili subvencioniranoj skrbi kako bi se osigurao
princip jednake dostupnosti zdravstvene zaštite.
• Ukinuti sve zakone i druge propise kojima se ženama u vezi s
trudnoćom, porođajem i babinjem ograničava pristup besplatnoj
zdravstvenoj zaštiti.
1. Uspostaviti i provesti učinkovite pravne i političke mjere kako bi
se osiguralo da se žene iz rizičnih skupina, a posebno migrantice
bez dokumenata, koje tijekom trudnoće traže zdravstvenu skrb
u vezi s majčinstvom ne prijavljuju imigracijskim ili kaznenim
pravosudnim tijelima:
• Ukinuti zakone i propise koji izravno ili neizravno zahtijevaju da
pružatelji zdravstvenih usluga, tijela socijalne skrbi ili bilo koja
druga javna tijela, koja su uključena u pružanje zdravstvene
zaštite majkama ili u poslove naplate zdravstvenih usluga,
dijele informacije o ženama migranticama bez dokumenata s
imigracijskim vlastima.
• Uspostaviti učinkovitu zaštitu podataka majki migrantica koje
Modul 11
Vidi: Modul 10
120
ostvaruju zdravstvenu zaštitu u vezi s trudnoćom, porođajem i
babinjem, kako navedene podatke zdravstveni i drugi radnici koji
sudjeluju u pružanju te zaštite ne bi učinili dostupnima u svrhu
kontrole njihova migracijskog statusa.
• Osigurati da imigracijska tijela ne provode izvršne radnje u
zdravstvenim ustanovama ili u njihovoj blizini.
• Uspostaviti i provesti učinkovite mjere širenja informacija i
kampanje za podizanje svijesti kako bi se osiguralo da pružatelji
zdravstvenih usluga i javna tijela budu informirani o postojanju
zaštite podataka i zabrane prijavljivanja migrantica bez
dokumenata.
• Treba pratiti provode li pružatelji zdravstvenih usluga, javni
službenici, uključujući službenike za imigraciju i kazneno
pravosuđe, zaštitu podataka migrantica bez dokumenata,
uz osiguranje redovite obuke o primjeni zaštite podataka te
sankcioniranje nepoštivanja tih propisa.
2. Osigurati da pravo na zdravstvenu zaštitu majki u praksi bude
dostupno uklanjanjem bilo kakvih pravnih, administrativnih,
jezičnih i kulturnih barijera, koje sprečavaju pristup migrantica
zdravstvenoj skrbi povezanoj s majčinstvom.
3. Uspostaviti odgovarajuće i učinkovite sustave koji poštuju
standarde ljudskih prava za prikupljanje neagregiranih podataka
o neprijavljenim zdravstvenim ishodima migrantica bez
dokumenata, kako bi se procijenio učinak zdravstvenih propisa
i programa zdravstvene zaštite na njihovo zdravlje, te kako bi se
na temelju tih podataka usvojili odgovarajući zaključci u svrhu
unapređenja te skrbi.
4. Usvojiti učinkovite mjere zaštite podataka i osigurati zaštitu
privatnosti i povjerljivost osobnih podataka migrantica bez
dokumenata.
5. Poduprijeti organizacije civilnog društva koje pružaju zdravstvene
usluge majkama migranticama bez dokumenata te omogućuju
sigurno i dostupno okruženje svim pojedincima i organizacijama
koje rade s migranticama bez dokumenata.
6. Suzdržati se od kriminalizacije ili drukčijeg sankcioniranja
pružanja zdravstvene zaštite ili drugih oblika potpore i pomoći
migranticama koje nemaju dokumente.
7. Osigurati da sve migrantice bez dokumenata, koje se suočavaju
s kršenjem ljudskih prava, ostvare zdravstvenu zaštitu u svezi
s majčinstvom, te im omogućiti pristup učinkovitim metodama
liječenja, kao i osigurati da sudovi, druga pravosudna tijela i
pružatelji zdravstvenih usluga prođu odgovarajuću obuku o
ljudskim pravima migrantica bez dokumenata.
Modul 11
121
11.3. Hrvatsko zakonodavstvo o zdravstvenom osiguranju i
zdravstvenoj zaštiti stranaca i socijalno ugroženih osoba
11.3.1. Hrvatski Zakon o obveznom zdravstvenom osiguranju i zdravstvenoj zaštiti stranaca
Hrvatski Zakon o obveznom zdravstvenom osiguranju i zdravstvenoj zaštiti stranaca predviđa da migranti koji nisu legalni stanovnici Hrvatske imaju pristup zdravstvenoj zaštiti pa prema tome ni migranticama bez dokumenata u Hrvatskoj nije zabranjen pristup zdravstvenim uslugama u vezi s trudnoćom i majčinstvom.
2
Međutim, prema zakonu, u Republici Hrvatskoj će se od migrantica bez dokumenata zahtijevati plaćanje svih zdravstvenih usluga tijekom trudnoće, porođaja i nakon porođaja. Zakonske odredbe određuju da su zdravstveni radnici dužni naplatiti zdravstvene usluge svima koji nemaju prebivalište u Republici Hrvatskoj prije otpusta te propisuju da račun mora biti plaćen u roku od osam dana. Ako račun ne bude plaćen u tom roku, pružatelji zdravstvenih usluga moraju osobne podatke pacijenta proslijediti Ministarstvu unutarnjih poslova.
2
11.3.2. Zdravstveno osiguranje socijalno ugroženih osoba
O ostvarivanju prava na zdravstveno osiguranje osoba nesposobnih za samostalan život i rad, koje nemaju sredstava za uzdržavanje, govori se u članku 15. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju, u kojem se propisuje
3
„Osobe s prebivalištem, odnosno odobrenim stalnim boravkom u Republici Hrvatskoj, koje su nesposobne za samostalan život i rad i nemaju sredstava za uzdržavanje, imaju pravo na obvezno zdravstveno osiguranje kao osigurane osobe osnovom rješenja koje donosi nadležno upravno tijelo županije, odnosno Grada Zagreba, u čijem je djelokrugu obavljanje povjerenih poslova državne uprave koji se odnose na socijalnu skrb, ako pravo na obvezno zdravstveno osiguranje ne mogu ostvariti po drugoj osnovi.“ To znači da bi u suradnji s centrom za socijalnu skrb, u čijoj je nadležnosti osoba kojoj se pruža zdravstvena zaštita, a nema sredstava za život, trebalo dogovoriti kako joj pomoći pri ostvarivanju prava na obvezno zdravstveno osiguranje pri ostvarivanju zdravstvene zaštite u vezi s trudnoćom, porođajem i babinjem.
11.4. Što se očekuje od rodilišta koja žele dobiti naziv
„Rodilište - prijatelj majki i djece“
U zdravstvenim ustanovama, koje pružaju skrb u vezi s trudnoćom, porođajem i babinjem, to mora biti u skladu s nacionalnim smjernicama odnosno proklamacijama o sveobuhvatnosti i kontinuitetu zdravstvene zaštite, koji su navedeni u Zakonu o zdravstvenoj zaštiti
4
te jamče financijsku odgovornost i transparentnost. Obitelji će biti informirane o očekivanim troškovima zdravstvene zaštite povezane s trudnoćom, porođajem i babinjem te načinu plaćanja usluga. Obitelji
Modul 11
122
moraju biti obaviještene o mogućim dodatnim troškovima u slučaju komplikacija tijekom porođaja. Zdravstvene ustanove moraju imati jasan postupak plaćanja, koji ne uključuje zadržavanje žene ili djeteta ako plaćanje usluga nije moguće. Nedopustivo je odbiti skrb za majku ili za dijete zbog nemogućnosti plaćanja, a poglavito u slučaju želi li ustanova ostvariti naziv „Rodilište - prijatelj majki i djece“.
11.5. SAŽETAK NAUČENOG
Tijekom zaštite zdravlja i života žena potrebno je pridržavati se međunarodnih javnozdravstvenih smjernica uz osiguranje i obvezu poštivanja međunarodnih dokumenata, koji se odnose na zaštitu ljudskih prava u svrhu smanjenja troškova zdravstvene zaštite, što uključuje i osiguranje univerzalnog pristupa dostupnoj, prihvatljivoj i kvalitetnoj zdravstvenoj zaštiti majki tijekom cijele trudnoće, od prenatalne skrbi do skrbi tijekom porođaja i nakon otpusta iz rodilišta. Kako bi se moglo osigurati provođenje ovih principa u rijetkim prilikama kada postoje barijere koje onemogućuju pristup nekih skupina žena ovoj skrbi zbog financijskih razloga, treba ukloniti navedene barijere u svrhu omogućavanja nesmetanog ostvarivanja besplatne zdravstvene zaštite vezane uz trudnoću, porođaj i babinje.
U našim prilikama rizične
skupine kod kojih bi se mogle pojaviti barijere pri ostvarivanju prava na besplatnu skrb su neosigurane osobe zbog socijalnih razloga, neke nacionalne manjine te migrantice. Potrebno je poduzeti mjere za uklanjanje barijera pri ostvarivanju prava na besplatnu zdravstvenu zaštitu u vezi s trudnoćom, porođajem i babinjem kako bi se i ženama iz rizičnih skupina ta skrb osigurala. Skrb za migrantice, neosigurane osobe zbog socijalnih razloga te neke nacionalne manjine, koje spadaju u rizičnu skupinu, bez obzira na njihovu platežnu mogućnost, trebala bi biti dostupna, pristupačna i kvalitetna tijekom cijele trudnoće, porođaja i babinja.U zdravstvenim ustanovama koje pružaju skrb u vezi s trudnoćom, porođajem i babinjem pruža se skrb u skladu s nacionalnim smjernicama, odnosno proklamacijama o sveobuhvatnosti i kontinuitetu zdravstvene zaštite, koji su navedeni u Zakonu o zdravstvenoj zaštiti te jamče financijsku odgovornost i transparentnost. Obitelji će biti informirane o očekivanim troškovima zdravstvene zaštite povezane s trudnoćom, porođajem i babinjem te načinu plaćanja usluga. Obitelji moraju biti obaviještene o mogućim dodatnim troškovima u slučaju komplikacija tijekom porođaja. Zdravstvene ustanove moraju imati jasan postupak plaćanja, koji ne uključuje zadržavanje žene ili djeteta ako plaćanje usluga nije moguće. Nedopustivo je odbiti skrb za majku ili za dijete zbog nemogućnosti plaćanja, a poglavito u slučaju želi li ustanova ostvariti naziv „Rodilište - prijatelj majki i djece“.
Modul 11
123
Modul 11
Literatura
1Center for Reproductive Rights. Perilous Pregnancies. Barriers to Affordable Maternal Health
Care for Undocumented Migrant Women in the European Union. Center for Reproductive Rights, 2018. https://tbinternet.ohchr.org/Treaties/CERD/Shared%20Documents/POL/INT_CERD_NGO_POL_35583_E.pdf
2Zakon o obveznom zdravstvenom osiguranju i zdravstvenoj zaštiti stranaca u Republici Hrvatskoj
28 .6. 2013., Narodne novine No. 80/13, 15/18. dostupno na https://narodne-novine.nn.hr/clanci/sluzbeni/2013_06_80_1667.html
3Zakon o obveznom zdravstvenom osiguranju pročišćeni tekst zakona NN 80/13, 137/13, 98/19 na
snazi od 1. 1. 2020. dostupno na https://www.zakon.hr/z/192/Zakon-o-obveznom-zdravstvenom-osiguranju ili https://www.hzzo.hr/zdravstveni-sustav-rh/poveznice-na-nacionalno-i-eu-zakonodavstvo/
4Zakon o zdravstvenoj zaštiti NN 100/2018 od 5. 11. 2018. dostupno na https://narodne-novine.nn.hr/
clanci/sluzbeni/2018_11_100_1929.html
124
125
Modul 12
126
Osmi korak. U rodilja se ne koriste bilo koji
rutinski postupci koji nisu znanstveno utemeljeni
na dokazima (poput brijanja spolovila, klizme,
ograničavanja jela i pića, postavljanja venskog puta,
urezivanja međice, indukcije porođaja i slično)
EDUKACIJSKI CILJEVI
U ovome modulu će se prikazati:
• istraživanja o utemeljenosti na dokazima postupaka u rodilja:
brijanje spolovila, primjena klizme, otvaranje venskog puta i
parenteralna primjena tekućine, obustava jela i pića tijekom
rađanja, rano prokidanje vodenjaka te kontinuiran elektronički
monitoring ploda
• istraživanja o utemeljenosti na dokazima postupaka: indukcije
porođaja, epiziotomije (ureza međice), carskog reza, vaginalnog
porođaja nakon carskog reza.
ISHODI UČENJA
Polaznici će nakon savladavanja ovoga modula naučiti:
• zbog čega u rodilja rutinski ne treba primjenjivati: brijanje
spolovila, klizmu, otvaranje venskog puta i parenteralnu primjenu
tekućine, obustavu jela i pića tijekom rađanja, rano prokidanje
vodenjaka te kontinuiran elektronički monitoring ploda
• zbog čega bi na razumnu mjeru trebalo smanjiti učestalost
primjene indukcije porođaja, epiziotomije (ureza međice),
carskog reza te povećati učestalost vaginalnog porođaja nakon
carskog reza.
12.1. Uvod
U porođaju se uvriježilo koristiti različite postupke koji nisu uvijek utemeljeni na dokazima, a koji su se primjenjivali zbog različitih razloga, što se istraživanjima desetljećima kasnije počelo preispitivati. U porodničarskim udžebnicima ovi su se postupci sami po sebi činili razumljivima i njihova primjena bila je desetljećima uobičajena te se nije preispitivala. Iz tih su udžbenika učili mnogi naraštaji primalja i porodničara. Tijekom provođenja pilot-projekta
Modul 12
127
Ministarstva zdravstva i UNICEF-ova ureda za Hrvatsku „Rodilište - prijatelj majki i djece“, evaluacija je pokazala da se neki od postupaka u porođaju primjenjuju s različitom učestalošću u rodilištima te da bi pri ujednačavanju prakse na nacionalnoj razini bilo dobro kad bi postojale nacionalne smjernice o tim postupcima. Istraživanja dokazuju da primjena većine postupaka utječe na zadovoljstvo rodilje, a neki od njih mogu kratkoročno i dugoročno utjecati na zdravstveno stanje žena, pa čak i na način dovršenja porođaja, zdravlje novorođenčeta i sl. Riječ je o sljedećim rutinski primjenjivanim postupcima: brijanje spolovila, primjena klizme, otvaranje venskog puta i parenteralna primjena tekućine, obustava jela i pića tijekom rađanja, rano prokidanje vodenjaka, kontinuiran elektronički monitoring ploda. S druge strane, postupci koji se ponekad prečesto koriste su: indukcija porođaja, primjena ureza međice, carski rez, dok je vaginalni porođaj nakon carskog reza prerijedak. U obradi svakog od postupaka koristio se stari članak jer novijih istraživanja ponekad nedostaje, a svugdje gdje je moguće, navest će se i novija literatura.
1-5 Tablice u kojima
se tumači utemeljenost na dokazima prevedene su kao Dodatak modulu 12, a svaka se odnosi na po jedan postupak.
1 Pretpostavlja
se da će se ovakvim pristupom omogućiti lakše razumijevanje značenja pojedinih postupaka i njihove utemeljenosti na dokazima.
12.2. Utemeljenost na dokazima postupaka: brijanje spolovila,
primjena klizme, otvaranje venskog puta i parenteralna
primjena tekućine, obustava jela i pića tijekom rađanja,
rano prokidanje vodenjaka te kontinuiran elektronički
monitoring ploda
12.2.1. Rutinsko brijanje spolovila
Razlog brijanju spolovila prije vaginalnog porođaja jest prevencija infekcija, međutim učestalost infekcija u žena kod kojih je primijenjeno brijanje i onih kod kojih nije, nije se razlikovala, dok se u obrijanih žena pojavila nadraženost kože, crvenilo i površinske ogrebotine, pečenje i svrbež.
1 Valja napomenuti da je danas depilacija spolovila prilično
uvriježena kao higijenska mjera te da će većina rodilja u rodilište doći već depiliranog spolovila. U slučaju da žena nije depilirana, potrebno je pitati želi li ili ne brijanje spolovila, što bi trebalo regulirati informiranim pristankom ili odbijanjem.
12.2.2. Rutinska primjena klizme prije porođaja
Iako se primjena klizme preporučivala, zbog sljedećih razloga je ne bi trebalo primjenjivati rutinski:
• rutinska primjena klizme ne pospješuje otvaranje vrata maternice
• klizma ne utječe na način vaginalnog porođaja
Vidi: Modul 3, točka 3.3.
Modul 12
Vidi: Dodatak, tablica 12.2.1.
128
• klizma ne smanjuje učestalost neonatalnih infekcija
• klizma ne smanjuje učestalost infekcija majke.1
Neke žene ne vole dobivati klizmu i to treba uzeti u obzir kad se taj postupak predlaže rodilji. I taj postupak bi trebalo regulirati potpisivanjem pisanog pristanka ili odbijanja.
12.2.3. Rutinska primjena intravenske infuzije
Najčešći razlozi rutinske primjene intravenske infuzije uključuju: nadoknadu tekućine, postavljanje otvorenog venskog puta u slučaju hitnosti te u nekim slučajevima nadoknadu kalorija.
1 Međutim, ako
žene jedu i piju prema vlastitoj želji tijekom porođaja, prestaje potreba za rutinskom parenteralnom nadoknadom tekućine i kalorija. Ni u jednom istraživanju nije dokazan poboljšan ishod porođaja u slučaju postavljanja venskog puta.
1 Postojanje trajnog venskog puta može
u žene uzrokovati nelagodu i uznemirenost te smanjiti pokretljivost. No, za smanjenje pokretljivosti nema formalnih dokaza, osim istraživanja u kojima su žene kao razlog navele da su bile prikovane za krevet, jer su dvije trećine njih izjavile da su bile “priključene na nešto” (što može biti i trajno kardiotokografsko praćenje).
1 Međutim,
sigurno je da će priključak na trajnu intravensku infuziju, koja obično stoji na stalku, ometati pokretljivost rodilje. Infuzija prevelike količine tekućine kod rodilje može uzrokovati: anemiju, smanjenje koloidno-osmotskog tlaka te hiponatremiju kod majke i kod djeteta. Infuzija otopina koje sadrže glukozu majci i njihova uskrata bilo majci prije poroda ili djetetu nakon rođenja može uzrokovati neonatalnu hipoglikemiju. Sve navedeno detaljno je prikazano u tablici 12.2.3. Dodatka .
1
12.2.4. Rutinska zabrana jela i pića (unosa na usta) rodiljama
Razlog za uskraćivanje oralnog unosa rodiljama je smanjenje rizika plućne aspiracije te potencijalnog morbiditeta i mortaliteta u slučaju potrebe izvođenja hitnog carskog reza u općoj anesteziji.
1 Međutim,
vjerojatnost aspiracije nakon oralnog unosa izvanredno je mala.1 U
Nizozemskoj, gdje rodilje mogu slobodno piti i jesti tijekom porođaja, smrtnost od aspiracije tijekom carskog reza u općoj je anesteziji 1,8 na 100.000.
1 Uzme li se učestalost carskih rezova kod prvorotkinja
(31 %) kao procjena za broj neplaniranih carskih rezova, kad se taj broj pomnoži s postotkom carskih rezova u općoj anesteziji u SAD-u (15 %) te množeći dobiveni rezultat s 1,8 na 100.000, vjerojatnost smrti od plućne aspiracije kod rodilja s neplaniranim carskim rezom u općoj anesteziji procjenjuje se na 8 na 10 milijuna ili 1 na 1,250.000.
1 U istraživanjima u Nizozemskoj nema prijavljenih
slučajeva smrti od toga stanja u žena koje su podvrgnute carskom rezu u općoj anesteziji.
1 U istraživanju 13.400 hitnih carskih rezova
u općoj anesteziji, nije utvrđena smrtnost od aspiracije u pacijentica s prilično dobrim zdravstvenim stanjem (American Society of Anesthesiologists ili skraćeno ASA kriteriji rizika anestezije skupina I ili II).
1
Nije utvrđeno postojanje sigurnog zajamčenog vremenskog razdoblja od prethodnog obroka, koje bi nedvojbeno značilo da će
Modul 12
Vidi: Dodatak, tablica 12.2.2.
Vidi: Dodatak, tablica 12.2.3.
129
volumen želuca biti ispod opasne granice od 25 ml.1 Uskraćivanje
unosa tekućine na usta može uzrokovati umjereni do veliki stres u mnogih rodilja, dok uskrata hrane može uzrokovati umjereni ili veliki stres u nekolicine rodilja. Kalorije koje se unesu tijekom porođaja se i potroše.
1
12.2.5. Rutinsko rano prokidanje vodenjaka (amniotomija)
Vjeruje se da rana amniotomija skraćuje trajanje porođaja te, posljedično, smanjuje broj carskih rezova zbog sporog napredovanja porođaja i poboljšava novorođenački ishod, smanjujuću izlaganje novorođenčeta stresu tijekom predugih porođaja.
1 Međutim,
istraživanja dokazuju da rutinska amniotomija ne skraćuje trajanje porođaja za više od 1 do 2 sata te da ima manje učinaka od amniotomije učinjene kasnije u porođaju, a nije se smanjila ni učestalost carskih rezova.
1 Rutinska amniotomija nije se pokazala korisnom što se
neonatalnog ishoda tiče, a povećao se broj prepatoloških CTG zapisa nakon rane amniotomije. Zbog rutinske amniotomije može se povećati učestalost infekcija kod majke i kod novorođenčeta. Amniotomija može dovesti do ispadanja pupkovine i ugroze ploda.
1
12.2.6. Kontinuirani elektronički monitoring ploda (kardiotokografija - CTG)
U usporedbi s povremenom auskultacijom, rutinski kontinuirani elektronički fetalni monitoring (EFM) u niskorizičnih žena nije smanjio učestalost perinatalnih smrti, niskog indeksa po Apgarovoj, primitke novorođenčadi u jedinicu intenzivnog liječenja ili učestalost cerebralne paralize (CP) kada je jedna primalja kontinuirano pratila jednu rodilju.
1
U usporedbi s povremenom auskultacijom, rutinski kontinuirani EFM znakovito smanjuje učestalost neonatalnih konvulzija.
1 Međutim, taj
je učinak nađen u istraživanju u instituciji koja ima protokol upotrebe visokih doza oksitocina za svaku ženu u koje napredovanje porođaja nije u skladu s očekivanim prosjekom.
1 Povećava se vjerojatnost
hiperstimulacije uterusa i raste vjerojatnosti pojave fetalnog distresa s porastom doze oksitocina. Pristup u kojem se više poštuje fiziologija mogao bi smanjiti ili eliminirati nepovoljne učinke kontinuiranog monitoringa.
1 Ni u jednom slučaju nisu nađeni dugoročni povoljni
učinci kontinuiranog EFM.1 Od devet istraživanja u bazi Cochrane
pregleda, u sedam istraživanja nije nađena razlika u dugoročnom neonatalnom ishodu kada je primijenjen i kada nije primijenjen trajni elektronički monitoring ploda, a u dva istraživanja ta razlika nije bila znakovita. Ni u jednom od devet istraživanja nije postojala potrebna snaga otkrivanja ovog rijetkog ishoda.
1
U usporedbi s povremenom auskultacijom, rutinski kontinuirani EFM u žena s prijevremenim porođajem nije doveo do poboljšanja neonatalnog ishoda.
1
Nisu nađena istraživanja u kojima se propituje primjena rutinskog kontinuiranog EFM s epiduralnom analgezijom, fiziološkom augmentacijom porođaja oksitocinom ili protokolima za indukciju
Modul 12
Vidi: Dodatak, tablica 12.2.4.
Vidi: Dodatak, tablica 12.2.5.
Vidi: Dodatak, tablica 12.2.6.
130
porođaja te kod vaginalnog porođaja nakon carskog reza.1 Osim
jednog randomiziranog kontroliranog istraživanja kontinuiranog EFM u prijevremenom porođaju, objavljenom 1987., ni u jednom se istraživanju ne istražuju mogući povoljni ishodi u usporedbi s mogućim štetama rutinskog kontinuiranog EFM u žena s plodovima koji su visokorizični za nemogućnost podnošenja porođajnog stresa.
1
Povezanost između obrazaca kucaja čedinjeg srca (KČS) u porođaju i stanja novorođenčeta nakon rođenja je vrlo slaba.
1 Povezanost
stanja nakon rođenja i dugoročnog nepovoljnog ishoda je slaba.1
Stoga je razumljivo zašto je povezanost između obrazaca KČS i neurološkog oštećenja slaba.
1 To znači da tehnološka poboljšanja
analize EFM ili fetalnog elektrokardiograma neće utjecati na poboljšanje sposobnosti predviđanja razvoja hipoksično-ishemične encefalopatije ili CP u djeteta.
1
U usporedbi s povremenom auskultacijom, rutinski kontinuirani EFM povećava vjerojatnost vaginalnog instrumentalnog porođaja i carskog reza.
1 Povećanje rizika carskog reza je veća u niskorizičnih
trudnica kao i u istraživanjima u kojima nije bilo praćenja verifikacije fetalnog distresa.
1
Upotreba unutarnjeg fetalnog monitoringa povećava vjerojatnost infekcije. Osim toga, s obzirom na to da EFM povećava dovršenje porođaja carskim rezom, time se povećava vjerojatnost infekcije zbog kirurškog zahvata u usporedbi s vaginalnim porođajem.
1
Kad je vodenjak održan, unutarnji EFM uključuje amniotomiju, čime se povećava broj epizoda prepatološkog CTG zapisa.
1
Kontinuirani EFM svakako je povezan s ograničenom pokretljivošću rodilje.
1 Za to nema formalnih dokaza, osim istraživanja u kojima je
dvije trećine žena izjavilo da je „bilo priključeno na nešto” i stoga ograničeno pokretljivo.
1
Centralni monitoring elektroničkog praćenja fetalnog srca smanjuje interakciju između primalja i rodilja tijekom porođaja, a poznato je da rodilje jako cijene potporu primalja tijekom porođaja.
1
Prijamni CTG zapis, odnosno rutinski EFM tijekom ograničenog vremena prijema u bolnicu, nije doveo do boljitka za novorođenčad, no utjecao je na povećanje učestalosti kontinuiranog EFM.
1 Prijamni
CTG može povećati vjerojatnost operativnog dovršenja porođaja.1
12.3. Utemeljenost na dokazima postupaka: indukcije
porođaja, epiziotomije (ureza međice), carskog reza,
vaginalnog porođaja nakon carskog reza
12.3.1. Indukcija porođaja
U usporedbi sa sličnom populacijom rodilja, u kojih je porođaj započeo spontano, elektivna indukcija dovodi do sljedećih ishoda kod majke: povećana primjena analgezije, povećana primjena epiduralne anestezije, povećana učestalost prepatoloških CTG zapisa, povećana učestalost povišene temperature u porođaju ili ekvivalenta, povećana učestalost distocije ramena, povećana ekvivalentna učestalost
Modul 12
Vidi: Dodatak, tablica 12.2.6.
Vidi: Dodatak, tablica 12.2.5.
Vidi: Dodatak, tablica 12.2.6.
Vidi: Dodatak, tablica 12.2.6.
131
vaginalnih instrumentalno dovršenih porođaja (vakuum ekstrakcija ili forceps), povećana učestalost rađanja carskim rezom kod svih kategorija majki, povećani rizik carskog reza u nulipara, povećani rizik carskog reza kod višerotki.
1
Usto, sljedeći činitelji su povećali rizik carskog reza nakon elektivne indukcije porođaja: otvorenost ušća i/ili Bishopov zbroj manji od 5, prethodni porod carskim rezom, dob 25 godina ili starija.
1 Rizik
se povećava u dobnoj skupini od 35 godina ili starijoj, pri primjeni epiduralne analgezije, indeksa tjelesne mase (Body Mass Indeks - BMI) većeg od 31.
1
U usporedbi sa sličnim populacijama sa spontanim početkom porođaja, elektivna indukcija porođaja dovela je do sljedećih ishoda u novorođenčadi: povećane potrebe za reanimacijom novorođenčadi, povećane ili jednake učestalosti prijema u jedinice novorođenačke intenzivne terapije te povećane učestalosti liječenja fototerapijom zbog novorođenačke žutice.
1
U usporedbi sa sličnim populacijama u kojih je porođaj započeo spontano, elektivna indukcija je dovela do povećanja troškova i produljenja hospitalizacije.
1
Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) je organizirala konferenciju na kojoj je donesen međunarodni dogovor o pravilnoj uporabi tehnologije tijekom porođaja.
1 Sudionici su analizirali nacionalne
podatke o učestalosti indukcije i njihov utjecaj na novorođenački ishod, te su ustanovili da nije opravdana učestalost indukcija veća od 10 % .
1
U velikom istraživanju modela skrbi, u kojem su se željeli postići najbolji ishodi, uz najmanju učestalost primjene medicinskih intervencija, učestalost indukcije bila je 10 %. Istraživanjem je obuhvaćeno 5.418 žena i sve su došle do termina porođaja uz živi plod bez zabilježenih komplikacija u trudnoći te su namjeravale roditi kod kuće.
1 Od njih je 90 % rodilo spontano bez indukcije.
1 S obzirom
na to da je većina indukcija elektivna ili zbog prenošenja, sumnje na veliki plod, ili prijevremeno prsnuće plodovih ovoja u terminu, u svih rodilja koje su mogle biti u toj populaciji, postotak indukcija koje su mogle biti učinjene bio je malen.
1 Stoga, ova populacija služi kao
razuman model u postizanju ukupne stope indukcije uopće.1
U nekim novijim metaanalizama indukcija porođaja oko i nakon termina, u usporedbi s ekspektativnim postupkom, povezana je s manje fetalnih i novorođenačkih smrti u perinatalnom razdoblju, manjom učestalošću carskog reza, ali češćim operativnim vaginalnim porođajem.
2 Međutim, nakon indukcije porođaja broj primitaka u
jedinice novorođenačkog intenzivnog liječenja bio je manji, a manje je bilo i novorođenčadi rođene nakon indukcije porođaja s nižim Apgar indeksom.
2
Proširivanje ušća vrata maternice uz masažu plodovih ovoja može biti učinkovito za spontani početak porođaja, ali dokazi za to bili su niske razine.
3 Kada se ovaj postupak usporedi s ekspektativnim
postupkom, tada je bila nešto manja potreba za indukcijom porođaja. Upitno je koliko bi i kada takvih postupaka trebalo napraviti kako bi se postigao odgovarajući učinak.
3
Nije bilo smanjenja broja indukcija porođaja nakon komplementarne terapije i alternativne medicine (akupresure, aromaterapije i refleksologije), a nije bilo utjecaja tih postupaka ni na tijek porođaja.
4
Modul 12
Vidi: Dodatak, tablica 12.3.1.
Vidi: Dodatak, tablica 12.3.1.
Vidi: Dodatak, tablica 12.3.1.
Vidi: Dodatak, tablica 12.3.1.
132
12.3.2.Epiziotomija
Ovdje se obrazlaže rutinska ili česta primjena epiziotomije u usporedbi sa stanjem kada se epiziotomija ne primjenjuje.
1
Prema nekim istraživanjima, ni medijalna ni mediolateralna epiziotomija ne smanjuju učestalost laceracija analnog sfinktera, dok se u drugima tvrdi suprotno.
1 Ono u čemu se sva istraživanja
slažu jest da ni medijalna ni mediolateralna epiziotomija ne utječu na neonatalni ishod, ne smanjuju bol pri spontanoj rupturi međice uz epiziotomiju, ne zarašćuju brže ili bolje od spontane rupture međice, ne preveniraju, ni kratkoročno ni dugoročno, urinarnu stres inkontinenciju, ne sprečavaju analnu inkontinenciju, ne djeluju zaštitno na očuvanje snage dna zdjelice, ne poboljšavaju seksualnu funkciju.
1 Epiziotomija uzrokuje veću bolnost od spontane
rupture međice.1 Žene u kojih je učinjena epiziotomija imaju više
poteškoća sa zarastanjem rane od žena sa spontanom rupturom međice.
1 Žene s intaktnom međicom osjećaju najmanji bol, imaju
najjače dno zdjelice te imaju najbolju seksualnu funkciju nakon porođaja.
1 Medijalna i mediolateralna epiziotomija nepovoljno
utječu na seksualnu funkciju.1 Medijalna epiziotomija povećava
sklonost laceraciji analnog sfinktera. Oštećenje analnog sfinktera povezano je sa slabošću analnog sfinktera i defektima koji se mogu vidjeti ultrazvučno.
1 Slabost analnog sfinktera ili njegovo puknuće
povećavaju rizik analne inkontinencije.1 Medijalna i mediolateralna
epiziotomija povećavaju rizik analne inkontinencije.1 Medijalna
epiziotomija djeluje na slabljenje dna zdjelice.1 Primjena zaštitne
mediolateralne epiziotomije ne smanjuje učestalost oštećenja anusa, a medijalna epiziotomija povećat će učestalost oštećenja sfinktera, jer ima tendenciju povećavanja razdora. Izbjegavanjem medijalne epiziotomije tijekom vaginalnog instrumentalnog porođaja (forceps ili vakuum ekstrakcija) smanjuje se vjerojatnost analne laceracije.
1
Prema jednom istraživanju učestalost epiziotomije u žena miješanog rizika i miješanog pariteta može biti manja od 1 % u svih zdravstvenih stručnjaka koji vode porođaj (porodničar, obiteljski liječnik, primalja), dok je u drugom istraživanju učestalost epiziotomija u niskorizičnih žena miješanog pariteta bila 5 % ili manja.
1 U trećem istraživanju o
učestalosti epiziotomije u niskorizičnih primipara, nađeno je da se ona može kretati od prosječno 2 do 9 % .
1
12.3.3. Carski rez
U usporedbi s vaginalnim porođajem, porođaj carskim rezom povećava vjerojatnost nepovoljnih ishoda za majku kao što su:
• smrt
• histerektomija koja povećava opasnost drugih intraoperativnih
komplikacija (lezija mokraćnog mjehura) i postoperativnih
komplikacija (hematoloških, infektivnih, plućnih, genitourinarnih,
gastrointestinalnih, kardiovaskularnih, psihijatrijskih, neuroloških)
Modul 12
Vidi: Dodatak, tablica 12.3.2.
Vidi: Dodatak, tablica 12.3.2.
Vidi: Dodatak, tablica 12.3.2.
133
• tromboembolijski incidenti (duboka venska tromboza, embolija
pluća, moždani udar)
• kirurške i anesteziološke komplikacije
• dulja hospitalizacija i ponovna hospitalizacija nakon otpusta
• infekcija
• krvarenje koje zahtijeva transfuziju krvi
• poslijeporođajna bol koja traje dulje i jačeg je intenziteta
• nezadovoljavajuće iskustvo porođajem
• smanjena učestalost ranog kontakta s novorođenčetom
• negativna rana reakcija na novorođenče
• psihička trauma i depresija, loše opće psihičko i fizičko zdravlje
• priraslice i crijevna opstrukcija.1
U usporedbi s vaginalnim porođajem, carski rez povećava vjerojatnost sljedećih loših neonatalnih ishoda: kirurška laceracija najčešće na vodećoj česti (glavici), respiratorne komplikacije koje mogu predstavljati potrebu za prijem u jedinicu intenzivne njege, nema dojenja/neuspjeh dojenja, osjetljivost na alergene i povećana učestalost plućne astme kasnije.
1
U usporedbi s vaginalnim porođajem, carski rez može dovesti do povećanja vjerojatnosti pojave sljedećih poremećaja reproduktivnog zdravlja: dobrovoljna i nehotična neplodnost, izvanmaternična trudnoća (npr. u ožiljku nakon carskog reza), placenta previja, placenta akreta, abrupcija posteljice, ruptura maternice u budućim trudnoćama ili porođajima.
1
U usporedbi s vaginalnim porođajem, porođaj carskim rezom povećava vjerojatnost sljedećih nepovoljnih ishoda u djece u sljedećim trudnoćama: perinatalna smrt i neobjašnjivo mrtvorođenje, mala porođajna masa i prijevremeni porođaj, prirođene greške u razvoju te oštećenje središnjeg živčanog sustava.
1
Elektivni carski rez ima kratkoročno minimalnu zaštitnu ulogu od pojave umjerene do teške urinarne inkontinencije, dok se učinak nije potvrdio dugoročno. Postotak žena koje su imale urinarnu inkontinenciju godinu dana nakon carskog reza bio je veći za manje od 6 %.
1
Elektivni carski rez ima kratkoročno minimalnu zaštitnu ulogu od pojave analne inkontinencije, dok dugoročni učinak nije potvrđen.
1
Postotak žena koje su imale analnu inkontinenciju godinu dana nakon carskog reza, bio je veći za 3 %.
1
Učestalost carskog reza može biti 7 % ili manja u žena s miješanim paritetom, u niskorizičnoj populaciji, bez utjecaja na sigurnost.
1
Učestalost carskog reza može biti 12 % ili manja u populaciji žena s miješanim paritetom, miješanog rizika, bez utjecaja na sigurnost.
1
Učestalost carskog reza može biti 11 % ili manja u populaciji nulipara niskog rizika, bez utjecaja na sigurnost.
1
Evaluiran je utjecaj nekih intervencija koje nisu bile medicinske,
Modul 12
Vidi: Dodatak, tablica 12.3.3.
Vidi: Dodatak, tablica 12.3.3.
Vidi: Dodatak, tablica 12.3.3.
134
niti su bile kliničke na smanjenje učestalosti nepotrebnih carskih rezova u razvijenim zemljama.
5 Nekoliko takvih intervencija pokazalo
se umjereno do visokoučinkovitima ako su bile namijenjene zdravstvenim radnicima, a radilo se o primjeni smjernica uz obavezno traženje drugog mišljenja pri postavljanju indikacije za carski rez, potom primjene smjernica u kombinaciji s revizijom stanja i davanja povratne informacije o tome što je nađeno i kako je odlučeno te o edukaciji liječnika koju provodi liječnik koji odlučuje na lokalnoj razini, čime se na siguran način može smanjiti učestalost carskih rezova.
5
12.3.4. Vaginalni porođaj nakon prethodnog carskog reza
U usporedbi s jednim carskim rezom, više carskih rezova povećava rizik: razvoja priraslica i svih komplikacija u vezi s tim, razvoja sljedeće ektopične trudnoće u ožiljku nakon carskog reza, razvoja placente previje u sljedećim trudnoćama, razvoja placente akrete u sljedećim trudnoćama, teškog krvarenja zbog kojeg će biti potrebna transfuzija, oštećenja mokraćnog mjehura tijekom kirurškog zahvata, respiratornih komplikacija kod novorođenčeta (tranzitorna tahipneja, respiratorni distres) te potrebe histerektomije zbog krvarenja koje se ne može zaustaviti.
1
Placenta akreta je povezana s visokim postotkom dramatičnih i po život opasnih ishoda poput histerektomije, teškog krvarenja i komplikacija koje se pojavljuju tijekom krvarenja poput diseminirane intravaskularne koagulacije (DIK), potrebe sljedećeg kirurškog zahvata i smrti majke.
1
U usporedbi s planiranim vaginalnim porođajem, elektivni ponavljajući carski rezovi povećavaju rizik za: razvoj infekcije majke, krvarenja koje iziskuje primjenu transfuzije krvi, histerektomije i neonatalne respiratorne komplikacije.
1
Vaginalni porođaj, čini se, štiti od simptomatske rupture maternice u ožiljku nakon carskog reza.
1
Učestalost simptomatske rupture maternice u ožiljku nakon carskog reza može biti 4 na 1000 planiranih vaginalnih porođaja nakon carskog reza ili manje.
1
Planirani ponovljeni carski rez ne uklanja mogućnost simptomatske rupture uterusa u ožiljku.
1
Sistematski pregledi u kojima se računa apsolutni rizik povećanja (aritmetička razlika između dviju učestalosti) pojave simptomatske rupture maternice u ožiljku nakon planiranog vaginalnog porođaja nakon carskog reza u usporedbi s planiranim ponavljanim carskim rezom iznosi 2,3 i 2,7 na 1000. To znači da bi trebalo učiniti 270–435 elektivnih carskih rezova (broj onih koje bi trebalo liječiti), da se prevenira jedna ruptura maternice u ožiljku.
1
Perinatalna smrtnost povezana s asimptomatskom rupturom maternice u ožiljku tijekom vaginalnog porođaja nakon carskog reza vrlo je mala.
1
Perinatalna smrtnost povezana s asimptomatskom rupturom maternice u ožiljku tijekom vaginalnog porođaja nakon carskog reza iznosi od 1,5 do 4,0 na 10.000 vaginalnih porođaja nakon carskog reza.
1
Povećanje rizika perinatalne smrtnosti povezane s asimptomatskom
Modul 12
Vidi: Dodatak, tablica 12.3.3.
Vidi: Dodatak, tablica 12.3.3.
Vidi: Dodatak, tablica 12.3.3.
135
rupturom maternice u ožiljku tijekom vaginalnog porođaja nakon carskog reza iznosi od 1,4 do 2,6 na 10.000 planiranih vaginalnih porođaja nakon carskog reza.
1 Ako bismo to usporedili s gubitkom
trudnoće na sredini gestacije nakon rane amniocenteze, koji iznosi 60 na 10.000, vidljivo je da je rizik perinatalne smrtnosti zbog asimptomatske rupture maternice u ožiljku tijekom vaginalnog porođaja nakon prethodnog carskog reza mnogo manji.
1 To znači da
bi bilo potrebno napraviti od 3846 do 7142 elektivna carska reza da bi se spriječila jedna perinatalna smrt.
1
Zaključci u dvama istraživanjima razlikuju se prema vremenu donošenja odluke za operaciju te je li skraćenje te odluke na manje od 20 minuta u slučajevima simptomatske rupture maternice korisno.
1
U istraživanju je nađeno da je nakon hitnog carskog reza zbog rupture maternice tijekom vaginalnog porođaja nakon prethodnog carskog reza novorođenčad trebala reanimaciju, ali nije bilo morbiditeta.
1 Ako
se takvi slučajevi uklone iz istraživanja, samo jedan slučaj asfiksije preostao je u djeteta nakon hitnog carskog reza zbog rupture maternice tijekom vaginalnog porođaja nakon prethodnog carskog reza.
1
Različiti činitelji mogu utjecati na povećanje učestalosti simptomatske rupture uterusa u ožiljku nakon carskog reza, koji uključuju: indukciju porođaja oksitocinom, primjenom prostaglandina E2 (PGE2) i misoprostolom, augmentaciju porođaja te zatvaranje uterusa u jednom sloju.
1
Nepovoljni ishodi kod planiranog vaginalnog porođaja najčešće se pojavljuju kod žena nakon carskog reza. To govori protiv vaginalnog porođaja nakon carskog reza.
1
Tri od četiri žene u neselekcioniranoj populaciji koje su planirale vaginalni porođaj nakon carskog reza trebale bi imati vaginalni porođaj.
1 To znači da na učestalost vaginalnog porođaja nakon
carskog reza, manju od 70 %, utječu različiti čimbenici.1
U mnogim sistematskim pregledima učestalost vaginalnog porođaja nakon carskog reza u neselekcioniranoj populaciji rodilja je 75 %, a može se naći učestalost čak i od 87 %. Učestalost od 95 % vaginalnog porođaja nakon prethodnog carskog reza nađena je pri optimalnim uvjetima za vaginalni porođaj nakon carskog reza.
1
Učestalost vaginalnog porođaja nakon prethodnog carskog reza od 81 % nalazi se kod žena koje ranije nisu vaginalno rodile.
1
Čak i kad anamneza majke i opstetrički čimbenici nisu optimalni za vaginalni porođaj nakon carskog reza, šansa za takav porođaj može biti pola-pola. Inducirani porođaj nakon prethodnog carskog reza može smanjiti vjerojatnost vaginalnog porođaja.
1
12.4. SAŽETAK NAUČENOG
U porođaju se uvriježilo koristiti različite postupke koji nisu uvijek utemeljeni na dokazima, a koji su se primjenjivali zbog različitih razloga. Međutim, oni su se nakon desetljeća počeli preispitivati u istraživanjima. Tijekom provođenja pilot-projekta Ministarstva zdravstva i UNICEF-ova ureda za Hrvatsku „Rodilište - prijatelj majki i djece“, evaluacijom je utvrđeno da se neki od postupaka u porođaju
Modul 12
Vidi: Dodatak, tablica 12.3.3.
136
primjenjuju s različitom učestalošću u rodilištima, te da bi pri ujednačavanju prakse na nacionalnoj razini bilo dobro kad bi postojale nacionalne smjernice o ovim postupcima. U istraživanjima je dokazano da primjena mnogih od ovih postupaka utječe na zadovoljstvo rodilje postupcima u rodilištu, a neki od njih mogu kratkoročno i dugoročno utjecati na zdravstveno stanje žena pa čak i na način dovršenja porođaja, zdravlje novorođenčeta i sl. Riječ je o sljedećim rutinski primjenjivanim postupcima: brijanje spolovila, primjena klizme, otvaranje venskog puta i parenteralna primjena tekućine, obustava jela i pića tijekom rađanja, rano prokidanje vodenjaka, kontinuirani elektronički monitoring ploda. S druge strane, postupci koji se ponekad prečesto koriste su: indukcija porođaja, primjena ureza međice, carski rez i vaginalni porođaj nakon carskog reza.
Literatura
1Goer H, Sagady Leslie M, Romano A. Step 6: does not routinely employ practices, procedures
unsupported by scientific evidence: the coalition for improving maternity services:. J Perinat Educ. 2007;16 Suppl 1(Suppl 1):32S–64S. doi:10.1624/105812407X173182
2Middleton P, Shepherd E, Crowther CA. Induction of labour for improving birth outcomes for women
at or beyond term. Cochrane Database Syst Rev. 2018. May 9;5:CD004945. doi:10.1002/14651858.CD004945.pub4.
3Finucane EM, Murphy DJ, Biesty LM, Gyte GM, Cotter AM, Ryan EM,et al. Membrane sweeping for
induction of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Feb 27;2:CD000451. doi:10.1002/14651858.CD000451.pub3.
4Koh LM, Percival B, Pauley T, Pathak S. Complementary therapy and alternative medicine: effects
on induction of labour and pregnancy outcome in low risk post-dates women. Heliyon. 2019 Nov 22;5(11):e02787. doi: 10.1016/j.heliyon.2019.e02787.eCollection 2019. Nov.
5Chen I, Opiyo N, Tavender E, Mortazhejri S, Rader T, Petkovic J, Yogasingam S, Taljaard M,
Agarwal S, Laopaiboon M, Wasiak J, Khunpradit S, Lumbiganon P, Gruen RL, Betran AP. Non-clinical interventions for reducing unnecessary caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Sep 28;9:CD005528. doi:10.1002/14651858.CD005528.pub3.
Modul 12
137
12.5. Dodatak
Cijeli tekst dodatka je dijelom preveden iz članka Goera i sur.1, kao i navedena literatura. Razlozi za
prevođenje leže u uvjerenju da je riječ o dosad najiscrpnijem sustavnom pregledu navedene tematike, nakon čijeg objavljivanja nije bilo radova koji bi tako opširno obuhvaćali tu problematiku.
Tablica 12.2.1. Brijanje spolovila prije vaginalnog porođaja
Razlog prihvaćanja postupka Razina dokaza
Razlog brijanja pubisa i međice prije vaginalnog porođaja jest prevencija infekcija. Međutim:
Nema dokaza o koristi postupka (NEB)
• Učestalost infekcija u žena kod kojih je primijenjeno brijanje i onih kod kojih nije, nije se razlikovala (Basevi, 2001.).
Kvaliteta dokaza: B
Kvantiteta dokaza: B
Konzistentnost: A**
• U obrijanih žena pojavila se nadraženost kože, crvenilo i površinske ogrebotine, pečenje i svrbež (Basevi, 2001.).
Kvaliteta: C (samo jedno istraživanje bez nepoželjnih učinaka u skupini koja nije bila obrijana)
Kvantiteta: B
Konzistentnost: NA*
A = dobra, B = prihvatljiva, C = slaba, NA = ne odnosi se, NEB = nema dokaza o koristi postupkaKvaliteta = sakupljeni podaci ocjene kvalitete iz pojedinih istraživanjaKvantiteta = jačina učinka, broj istraživanja i snaga ili veličina uzorkaKonzistentnost = u kojoj se mjeri postižu slični rezultati primjenom slično ili različito dizajniranih istraživanja*samo jedno istraživanje
**više istraživanja u sustavnom pregledu (SR)
Uključeno istraživanje:
Basevi, V., & Lavender, T. (2001.). Routine perineal shaving on admission in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews, (1), CD001236.
Modul 12
138
Tablica 12.2.2. Klizma prije porođaja
Razlog prihvaćanja postupka Razina dokaza
Iako se rutinska primjena klizme preporučuje, zbog sljedećih razloga ne bi je se trebalo primjenjivati rutinski:
NEB
• Rutinska primjena klizme ne pospješuje otvaranje vrata maternice (Rutgers, 1993.; Tzeng, 2005.).
Kvaliteta dokaza: C
Kvantiteta dokaza: A
Konzistentnost: A
• Klizma ne utječe na način vaginalnog porođaja (Tzeng, 2005.).
Kvaliteta dokaza: C
Kvantiteta dokaza: B
Konzistentnost: NA*
• Klizma ne smanjuje učestalost neonatalnih infekcija (Tzeng, 2005.).
Kvaliteta dokaza: C
Kvantiteta dokaza: B
Konzistentnost: NA*
• Klizma ne smanjuje učestalost infekcija kod majke (Tzeng, 2005.).
Kvaliteta dokaza: C
Kvantiteta dokaza: B
Konzistentnost: NA*
• Neke žene ne vole dobivati klizmu (Rutgers, 1993.).
Kvaliteta dokaza: C
Kvantiteta dokaza: C
Konzistentnost: NA*
A = dobra, B = prihvatljiva, C = slaba, NA = ne odnosi se, NEB = nema dokaza o koristi postupkaKvaliteta = sakupljeni podaci ocjene kvalitete iz pojedinih istraživanjaKvantiteta = jačina učinka, broj istraživanja i snaga ili veličina uzorkaKonzistentnost = u kojoj se mjeri postižu slični rezultati primjenom slično ili različito dizajniranih istraživanja*samo jedno istraživanje
Uključena istraživanja:
Rutgers, S. (1993.). Hot, high and horrible. Should routine enemas still be given to women in labour? The Central African Journal of Medicine, 39(6), 117–120.
Tzeng, Y. L., Shih, Y. J., Teng, Y. K., Chiu, C. Y., & Huang, M. Y. (2005.). Enema prior to labor: A controversial routine in Taiwan. The Journal of Nursing Research, 13(4), 263–270.
Modul 12
139
Tablica 12.2.3. Rutinska primjena intravenske infuzije
Razlog prihvaćanja postupka Razina dokaza
Najčešći razlozi rutinske primjene intravenske infuzije (IV) uključuju nadoknadu tekućine, postavljanje otvorenog venskog puta u slučaju hitnosti te u nekim slučajevima nadoknada kalorija. Međutim:
• Ako žene jedu i piju prema vlastitoj želji tijekom porođaja, prestaje potreba za rutinskom nadoknadom tekućine i kalorija.
NEB
• Ni u jednom istraživanju nije dokazan poboljšan ishod u slučaju postavljanja venskog puta.
NEB
IV može prouzročiti nelagodu i uznemirenost (Simkin, 1986.; Tourangeau, 1999.).
Kvaliteta dokaza: C
Kvantiteta dokaza: B
Konzistentnost: A
IV smanjuje pokretljivost. Za to nema formalnih dokaza, osim istraživanja u kojem su žene navele da su bile prikovane za krevet jer su dvije trećine njih bile “priključene na nešto” (Declercq, 2002.). Međutim, potreba da se nose s IV linijom i stalkom nužno ometa pokretljivost.
Kvaliteta dokaza: B
Kvantiteta dokaza: A
Konzistentnost: NA*
Infuzija prevelike količine tekućine može prouzročiti:
• anemiju ab (Carvalho, 1991; Kempen, 1990.) Kvaliteta dokaza: B
Kvantiteta dokaza: C
Konzistentnost: A
• smanjenje koloidno-osmotskog tlaka ac (Park, 1996.)
Kvaliteta dokaza: B
Kvantiteta dokaza: C
Konzistentnost: NA*
• ako je bez elektrolita, može dovesti do hiponatremije ad (Higgins, 1996.; Stratton, 1995.).
Kvaliteta dokaza: C
Kvantiteta dokaza: B
Konzistentnost: A
• • akosadržiglukozu,možedovestidoneonatalne hipoglikemije ae (Nordstrom, 1995.).
Kvaliteta dokaza: C
Kvantiteta dokaza: C
Konzistentnost: NA*
A = dobra, B = prihvatljiva, C = slaba, NA = ne odnosi se, NEB = nema dokaza o koristi postupkaKvaliteta = sakupljeni podaci ocjene kvalitete iz pojedinih istraživanjaKvantiteta = jačina učinka, broj istraživanja i snaga ili veličina uzorkaKonzistentnost = u kojoj se mjeri postižu slični rezultati primjenom slično ili različito dizajniranih istraživanja*samo jedno istraživanje
Modul 12
140
a U ovim istraživanjima je bilo nekoliko ili nije bilo kliničkih simptoma, s obzirom na to da su istraživanja
bila mala, a sudionice su imale nekomplicirane trudnoće. To znači da se tim istraživanjima nisu mogli otkriti rijetki događaji te da nije vjerojatno da bi se dogodili ispitanicama.b
Jedno od pitanja povezanih s anemijom jest povećava li se rizik kod majke (npr. vjerojatnost potrebe transfuzije) ako se pojavi krvarenje.c
Smanjenje koloidno-osmotskog tlaka može rezultirati edemima te pojavom tekućine u plućima majke i ploda (Park, 1996.).d
Hiponatremija može dovesti do prolazne tahipneje novorođenčeta te u težim slučajevima i do konvulzija kod novorođenčeta te konvulzija i kome kod majke (Grylack, 1984.; Stratton, 1995.).e
Istraživanja objavljena prije 1990. potvrđuju da primjena glukoze intravenozno može dovesti do fetalne hiperglikemije, što može rezultirati pojavom hipoglikemije nakon rođenja kad prestane dotok glukoze od majke (Grylack, 1984.; Philipson, 1987.).
Uključena istraživanja:
Carvalho, J. C., Mathias, R. S., Senra, W. G., Torres, M. L., Adam, C., Vasconcelos, A., et al. (1991.). Hemoglobin concentration variation and blood volume expansion during epidural anesthesia for cesarean section. Regional Anesthesia, 16(1S), 73.
Declercq, E., Sakala, C., Corry, M. P., Applebaum, S., & Risher, P. (2002.). Listening to mothers: Report of the first national U.S. survey of women’s childbearing experiences. New York: Maternity Center Association.
Higgins, J., Gleeson, R., Holohan, M., Cooney, C., & Darling, M. (1996.). Maternal and neonatal hyponatraemia: A comparison of Hartmanns solution with 5 % dextrose for the delivery of oxytocin in labour. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology, 68(1–2), 47–48.
Kempen, P. M., & Tick, R. C. (1990.). Hemodilution, regional block and cesarean section. Regional Anesthesia, 15(1S), 9.
Nordstrom, L., Arulkumaran, S., Chua, S., Ratnam, S., Ingemarsson, I., Kublickas, M., et al. (1995.). Continuous maternal glucose infusion during labor: Effects on maternal and fetal glucose and lactate levels. American Journal of Perinatology, 12(5), 357–362.
Park, G. E., Hauch, M. A., Curlin, F., Datta, S., & Bader, A. M. (1996.). The effects of varying volumes of crystalloid administration before cesarean delivery on maternal hemodynamics and colloid osmotic pressure. Anesthesia and Analgesia, 83(2), 299–303.
Simkin, P. (1986.). Stress, pain, and catecholamines in labor: Part 2. Stress associated with childbirth events: A pilot survey of new mothers. Birth, 13(4), 234–240. Reason: Published before 1990, but study is a unique source of data on the issue of maternal satisfaction.
Stratton, J. F., Stronge, J., & Boylan, P. C. (1995.). Hyponatraemia and non-electrolyte solutions in labouring primigravida. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology, 59(2), 149–151.
Tourangeau, A., Carter, N., Tansil, N., McLean, A., & Downer, V. (1999.). Intravenous therapy for women in labor: Implementation of a practice change. Birth, 26(1), 31–36.
Modul 12
141
Tablica 12.2.4. Ruinska zabrana jela i pića (unos na usta)
Razlog prihvaćanja postupka Razina dokaza
Razlog za uskraćivanje oralnog unosa je smanjenje rizika plućne aspiraci-je te potencijalnog morbiditeta i mortaliteta u slučaju potrebe izvođenja carskog reza u općoj anesteziji. Međutim:
NEB
• Vjerojatnost aspiracije je izvanredno malena. U Nizozemskoj, gdje rodilje mogu slobodno piti ili jesti tijekom porođaja (Scheepers, 1998.), smrtnost od aspiracije tijekom carskog reza u općoj anesteziji je 1,8 na 100.000 (Schuitemaker, 1997.). Uzme li se učestalost carskih rezova kod prvorotki (31 %) kao procjena za broj neplaniranih carskih rezova (Declercq, 2002.) te kad se taj broj pomnoži s postotkom carskih rezova u općoj anesteziji u SAD (15 %) (Hawkins, 1997.), kao i množenjem rezultata s 1,8 na 100.000, vjerojatnost smrti od plućne aspiracije kod žena s neplaniranim carskim rezom u općoj anesteziji procjenjuje se na 8 na 10 milijuna ili 1 na 1,250.000. Osim toga, to nije najgori mogući ishod. U istraživanjima u Nizozemskoj nema prijavljenih slučajeva takve smrti u žena koje su podvrgnute tome kirurškom zahvatu. U istraživanju 13.400 hitnih carskih rezova u općoj anesteziji nije utvrđena smrtnost od aspiracije u pacijentica prilično dobrog zdravstvenog stanja (ASA kriteriji rizika anestezije skupina I ili II) (Warner, 1993.).
• Nema zajamčenog vremenskog razdoblja od prethodnog obroka u kojem bi se volumen želuca nužno smanjio ispod opasne granice od 25 ml (Carp, 1992.).
Uskraćivanje rodiljama unosa tekućine na usta može prouzročiti umjeren do velik stres u mnogih rodilja, dok uskrata hrane može prouzročiti umjeren ili velik stres u nekolicine rodilja (Simkin, 1986).
Kvaliteta dokaza: C (Moguće je da većina žena u kojih je uskrata tekućine na usta izazvala stres nije dobi-vala tekućinu IV)
Kvantiteta dokaza: C
Konzistentnost: NA*
Kalorije koje se unesu tijekom porođaja se i potroše (Kubli, 2002.; Scrutton, 1999.).
Kvaliteta dokaza: A
Kvantiteta dokaza: B
Konzistentnost: A
A = dobra, B = prihvatljiva, C = slaba, NA = ne odnosi se, NEB = nema dokaza o koristi postupkaKvaliteta = sakupljeni podaci ocjene kvalitete iz pojedinih istraživanjaKvantiteta = jačina učinka, broj istraživanja, i snaga ili veličina uzorkaKonzistentnost = u kojoj se mjeri postižu slični rezultati primjenom slično ili različito dizajniranih istraživanja*samo jedno istraživanje
Modul 12
142
Uključena istraživanja:
Carp, H., Jayaram, A., & Stoll, M. (1992.). Ultrasound examination of the stomach contents of parturients. Anesthesia and Analgesia, 74(5), 683–687.
Declercq, E., Sakala, C., Corry, M. P., Applebaum, S., & Risher, P. (2002.). Listening to mothers: Report of the first national U.S. survey of women’s childbearing experiences. New York: Maternity Center Association.
Hawkins, J. L., Gibbs, C. P., Orleans, M., Martin-Salvaj, G., & Beaty, B. (1997.). Obstetric anesthesia work force survey, 1981 versus 1992. Anesthesiology, 87(1), 135–143.
Kubli, M., Scrutton, M. J., Seed, P. T., & O’Sullivan, G. (2002.). An evaluation of isotonic “sport drinks” during labor. Anesthesia and Analgesia, 94(2), 404–408, table of contents.
Scheepers, H. C., Essed, G. G., & Brouns, F. (1998.). Aspects of food and fluid intake during labour. Policies of midwives and obstetricians in The Netherlands. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology, 78(1), 37–40.
Schuitemaker, N., van Roosmalen, J., Dekker, G., van Dongen, P., van Geijn, H., & Gravenhorst, J. B. (1997.). Maternal mortality after cesarean section in The Netherlands. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 76(4), 332–334.
Scrutton, M. J., Metcalfe, G. A., Lowy, C., Seed, P. T., & O’Sullivan, G. (1999.). Eating in labour. A randomised controlled trial assessing the risks and benefits. Anaesthesia, 54(4), 329–334.
Simkin, P. (1986.). Stress, pain, and catecholamines in labor: Part 2. Stress associated with childbirth events: A pilot survey of new mothers. Birth, 13(4), 234–240. Reason: Published before 1990, but study is a unique source of data on the issue of maternal satisfaction.
Warner, M. A., Warner, M. E., & Weber, J. G. (1993.). Clinical significance of pulmonary aspiration during the perioperative period. Anesthesiology, 78(1), 56–62.
Modul 12
143
Tablica 12.2.5. Rutinsko rano prokidanje vodenjaka (amniotomija)
Razlog prihvaćanja postupka Razina dokaza
Vjeruje se da amniotomija skraćuje trajanje porođaja te da zbog toga smanjuje broj carskih rezova, izazvanih sporim napredovanjem porođaja, te poboljšava novorođe-nački ishod, jer se smanjuje izlaganje novorođenčeta stresu tijekom predugih porođa-ja. Međutim:
NEB
•Rutinskaamniotomijaneskraćujetrajanje porođaja za više od 1 do 2 sata (Fraser, 1999.).
Kvaliteta dokaza: Ba
Kvantiteta dokaza: A
Konzistentnost: A**
•Rutinskaamniotomijaimamanjeučinaka od amniotomije učinjene kasnije u porođaju (Fraser, 1993.).
Kvaliteta dokaza: B
Kvantiteta dokaza: A
Konzistentnost: N*
•Rutinskomamniotomijomnijese smanjila učestalost carskih rezova (Fraser, 1999.; Rouse, 1994.).
Kvaliteta dokaza: Ba
Kvantiteta dokaza: A
Konzistentnost: B (Od 10 istraživanja uključenih u Frase-rov sistematski preg-led
[1999], u 7 je nađena veća učesta-lost carskih rezova u skupini
amniotomi-ranih, u 2 istraživa-nja nađena je manja učestalost, a u
1 manjem istraživanju nije bilo carskih rezova)
•Rutinskaamniotomijanijesepokazala korisnom što se neonatalnog ishoda tiče (Fraser, 1999.).
Kvaliteta dokaza: Ba
Kvantiteta dokaza: A
Konzistentnost: A**
Modul 12
144
Razlog prihvaćanja postupka Razina dokaza
Rutinska amniotomija povećala je broj prepatoloških CTG zapisa (Fetal Heart Rate - FHR) (Fraser, 1993.; Fraser, 1999., Garite, 1993.; Mercer, 1995.).
Kvaliteta dokaza: B
Kvantiteta dokaza: A
Konzistentnost: B (Fraser [1999.] nije našao povećanu učestalost, no u pri-
kazima se tijekom ponovne analize pokazalo da se učes-talost
povećala, uzi-majući u obzir da amniotomija skraću-je porođaj.
Poveća-nje učestalosti pre-patoloških CTG za-pisa je biološki
ra-zumljivo jer se otpu-štanjem plodove vode povećava priti-sak na fetalnu glavi-cu i pupkovinu u
trudovima).
Rutinska amniotomija može povećati učestalost infekcija kod majke i novorođenčeta (Fraser, 1999.; Mercer, 1995.; Rouse, 1994.; Soper, 1996.).
Kvaliteta dokaza: B
Kvantiteta dokaza: A
Konzistentnost: Ba (Fraser [1999.], kao i sistematski pregledi nisu našli
veću učestalost, dok je u drugim istraži-vanjima pronađena snažna
povezanost između trajanja puk-nuća vodenjaka, vremena i
invazivnih postupaka).
Amniotomija može dovesti do ispadanja pupkovine (Roberts, 1997.; Usta, 1999.).
Kvaliteta dokaza: A
Kvantiteta dokaza: B
Konzistentnost: A
A = dobra, B = prihvatljiva, C = slaba, NA = ne odnosi se, NEB = nema dokaza o koristi postupkaKvaliteta = sakupljeni podaci ocjene kvalitete iz pojedinih istraživanjaKvantiteta = jačina učinka, broj istraživanja i snaga ili veličina uzorkaKonzistentnost = u kojoj se mjeri postižu slični rezultati primjenom slično ili različito dizajniranih istraživanja
*samo jedno istraživanje**više istraživanja u sustavnom pregledu (SR)
aU randomiziranim kontroliranim istraživanjima (Randomised Control Trials - RCTs)
amniotomije, u čijim se sustavnim pregledima mogu naći neki zbunjujući čimbenici koji mogu utjecati na napredovanje porođaja, često se spominje i pojava nepoželjnih događaja, poput nepravilnosti kucaja čedinjega srca, infekcija, carskog reza, pa treba imati u vidu sljedeće:
Velik postotak žena u kontrolnoj skupini, čak i više od polovice, također je imao amniotomiju.
Modul 12
145
U žena u kontrolnoj skupini češće je primjenjivan oksitocin (Fraser, 1999.).
Neke su žene nakon puknuća vodenjaka vaginalno pregledavane, a u nekim istraživanjima primjenjivan je i unutarnji monitoring u obje ispitivane skupine.
Osim toga, u istraživanja su uključivane samo žene s donošenim i nekompliciranim trudnoćama. To znači da razlike među skupinama mogu biti veće nego što su prikazane. Prvo, u istraživanjima u kojima je dokazana štetnost amniotomije to se možda nije dogodilo, jer su mnoge žene u kontrolnoj skupini također imale amniotomiju ili je sposobnost ploda da se nosi sa stresom bila manja od optimalne. Drugo, u istraživanjima gdje je dokazana štetnost amniotomije, razlike među skupinama mogle su biti izraženije.
Literatura
Fraser, W. D., Turcot, L., Krauss, I., & Brisson-Carrol, G. (1999.). Amniotomy for shortening spontaneous labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews, (4), CD000015.
Uključena istraživanja:
Fraser, W. D., Marcoux, S., Moutquin, J. M., & Christen, A. (1993.). Effect of early amniotomy on the risk of dystocia in nulliparous women. The Canadian Early Amniotomy Study Group. The New England Journal of Medicine, 328(16), 1145–1149.
Fraser, W. D., Turcot, L., Krauss, I., & Brisson-Carrol, G. (1999.). Amniotomy for shortening spontaneous labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews, (4), CD000015.
Garite, T. J., Porto, M., Carlson, N. J., Rumney, P. J., & Reimbold, P. A. (1993.). The influence of elective amniotomy on fetal heart rate patterns and the course of labor in term patients: A randomized study. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 168(6, Pt. 1), 1827–1831; discussion 1831–1832.
Mercer, B. M., McNanley, T., O’Brien, J. M., Randal, L., & Sibai, B. M. (1995.). Early versus late amniotomy for labor induction: A randomized trial. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 173(4), 1321–1325.
Roberts, W. E., Martin, R. W., Roach, H. H., Perry, K. G., Jr., Martin, J. N., Jr., & Morrison, J. C. (1997.). Are obstetric interventions such as cervical ripening, induction of labor, amnioinfusion, or amniotomy associated with umbilical cord prolapse? American Journal of Obstetrics and Gynecology, 176(6), 1181–1183; discussion 1183–1185.
Rouse, D. J., McCullough, C., Wren, A. L., Owen, J., & Hauth, J. C. (1994.). Active-phase labor arrest: a randomized trial of chorioamnion management. Obstetrics & Gynecology, 83(6), 937–940.
Soper, D. E., Mayhall, C. G., & Froggatt, J. W. (1996).. Characterization and control of intraamniotic infection in an urban teaching hospital. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 175(2), 304–309; discussion 309–310.
Usta, I. M., Mercer, B. M., & Sibai, B. M. (1999.). Current obstetrical practice and umbilical cord prolapse. American Journal of Perinatology, 16(9), 479–484.
Modul 12
146
Tablica 12.2.6. Kontinuirani fetalni monitoring (kardiotokografija - CTG)
Razlog prihvaćanja postupka Razina dokaza
U usporedbi s povremenom auskultacijom, rutinski kontinuirani elektronički fetalni monitoring (EFM) u niskorizičnih žena nije smanjio učestalost perinatalnih smrti, niskog indeksa po Apgarovoj, primitke u jedinicu intenzivnog liječenja ili učestalost cerebralne paralize (CP) (Thacker, 2001.).
Kvaliteta dokaza: A
Kvantiteta dokaza: A
Konzistentnost: A**
U usporedbi s povremenom auskultacijom, rutinski kontinuirani EFM znakovito smanjuje učestalost neonatalnih konvulzija (Thacker, 2001.). Međutim, taj je učinak nađen u istraživanju u instituciji koja ima protokol upotrebe visokih doza oksitocina za svaku ženu u koje napredovanje porođaja nije u skladu s očekivanim prosjekom (MacDonald, 1985.). Vjerojatnost hiperstimulacije uterusa i stoga vjerojatnost fetalnog distresa raste s porastom doze oksitocina. Pristup u kojem se više poštuje fiziologija, mogao bi smanjiti ili eliminirati povoljne učinke kontinuiranog monitoringa. Ni u jednom slučaju nisu nađeni dugoročni povoljni učinci ovoga postupka (Grant, 1989.). Od ostalih devet istraživanja u bazi Cochrane pregleda, u sedam istraživanja nije nađena razlika, u dva ta razlika nije bila znakovita, a svih devet istraživanja nije imalo potrebnu snagu za otkrivanje ovog rijetkog ishoda.
Kvaliteta dokaza: A
Kvantiteta dokaza: A
Konzistentnost: B
U usporedbi s povremenom auskultacijom, rutinski kontinuirani EFM u žena s prijevremenim porođajem nije doveo do poboljšanja neonatalnog ishoda (Luthy, 1987.).
Kvaliteta dokaza: B
Kvantiteta dokaza: C
Konzistentnost: NA*
Modul 12
147
Razlog prihvaćanja postupka Razina dokaza
Nisu nađena istraživanja u kojima se istražuje primjena rutinskog kontinuiranog EFM s epiduralnom analgezijom, fiziološkom augmentacijom porođaja oksitocinom ili protokolima za indukciju porođaja te kod vaginalnog porođaja nakon carskog reza. Osim jednog randomiziranog kontroliranog istraživanja kontinuiranog EFM u prijevremenom porođaju objavljenog 1987. (vidjeti ranije), ni u jednom se istraživanju ne istražuju mogući povoljni ishodi u usporedbi s mogućim štetama rutinskog kontinuiranog EFM u žena s plodovima koji su visokorizični za nemogućnost podnošenja porođajnog stresa.
Nepoznata korist; štetnost
dokazana (vidjeti dolje).
Povezanost između obrazaca KČS u porođaju i stanja novorođenčeta nakon rođenja vrlo je slaba (Milsom, 2002.; Sameshima, 2004.). Povezanost stanja nakon rođenja i dugoročnog nepovoljnog ishoda je slaba (Low, 1990.; Milsom, 2002.; Yudkin, 1994.). Stoga je razumljivo da je povezanost između obrazaca KČS i neurološkog oštećenja slaba. To znači da tehnološka poboljšanja analize EFM ili fetalnog elektrokardiograma neće utjecati na poboljšanje sposobnosti predviđanja razvoja encefalopatije ili CP.
Kvaliteta dokaza: B
Kvantiteta dokaza: A
Konzistentnost: A
U usporedbi s povremenom auskultacijom, rutinski kon-tinuirani EFM povećava vjerojatnost vaginalnog instru-mentalnog porođaja i carskog reza (Thacker, 2001.). Povećanje rizika carskog reza veća je u niskorizičnih trudnica, kao i u istraživanjima u kojima nije bilo praće-nja verifikacije fetalnog distresa (Thacker, 2001.).
Kvaliteta dokaza: A
Kvantiteta dokaza: A
Konzistentnost: A
Upotreba unutarnjeg fetalnog monitoringa povećava vjerojatnost infekcije (Soper, 1996.). Osim toga, budući da EFM povećava dovršenje porođaja carskim rezom, time se povećava vjerojatnost infekcije zbog kirurškog zahvata u usporedbi s vaginalnim porođajem (Maternity Center Association (MCA), 2004.).
Kvaliteta dokaza: A
Kvantiteta dokaza: B
Konzistentnost: A
Modul 12
148
Razlog prihvaćanja postupka Razina dokaza
U slučaju da je vodenjak održan, unutarnji EFM monito-ring uključuje amniotomiju, čime se povećava broj epi-zoda prepatološkog CTG zapisa (vidjeti tablicu rano prokidanje vodenjaka).
Kvaliteta dokaza: Vidjeti tablicu rano proki-danje vodenjaka.
Kvantiteta dokaza:
Konzistentnost:
Kontinuirani EFM svakako je povezan s ograničenom pokretljivošću. Za to nema formalnih dokaza, osim is-traživanja u kojem je dvije trećine žena izjavilo da je „bilo priključeno na nešto” i stoga ograničeno pokretlji-vo (Declercq, 2002.).
Kvaliteta dokaza: B (“Priključena na nešto” može značiti IV primjenu tekućine, kao i opremu za monitoring).
Kvantiteta dokaza: A
Konzistentnost: NA*
Centralni monitoring smanjuje interakciju između sesta-ra i rodilja. Rodilje jako cijene potporu tijekom poroda (Hodnett, 2002.).
Kvaliteta dokaza: A
Kvantiteta dokaza: A
Konzistentnost: A
Prijamni CTG zapis odnosno rutinski EFM, tijekom o-graničenog vremena prijema u bolnicu nije doveo do boljitka za novorođenčad, no utječe na povećanje učes-talosti kontinuiranog EFM (Impey, 2003.; Mires, 2001.).
Kvaliteta dokaza: B
Kvantiteta dokaza: A
Konzistentnost: A
Prijamni CTG može povećati vjerojatnost operativnog dovršenja porođaja (Impey, 2003.; Mires, 2001.).
Kvaliteta dokaza: B
Kvantiteta dokaza: A
Konzistentnost: C (Mires [2001.] je našao da prijamni CTG povećava rizik operativnog porođaja; Impey [2003.] nije našao takvu povezanost. Razlike između ova dva istraživa-nja mogu biti rezultat drukčijeg pristupa u dvjema institucijama).
A = dobra, B = prihvatljiva, C = slaba, NA = ne odnosi se, NEB = nema dokaza o koristi postupkaKvaliteta = sakupljeni podaci ocjene kvalitete iz pojedinih istraživanjaKvantiteta = jačina učinka, broj istraživanja i snaga ili veličina uzorkaKonzistentnost = u kojoj se mjeri postižu slični rezultati primjenom slično ili različito dizajniranih istraživanja*samo jedno istraživanje
**više istraživanja u sustavnom pregledu (SR)
Modul 12
149
Uključena istraživanja:
Declercq, E., Sakala, C., Corry, M. P., Applebaum, S., & Risher, P. (2002.). Listening to mothers: Report of the first national U.S. survey of women’s childbearing experiences. New York: Maternity Center Association.
Grant, A., O’Brien, N., Joy, M. T., Hennessy, E., & MacDonald, D. (1989.). Cerebral palsy among children born during the Dublin randomised trial of intrapartum monitoring. Lancet, 2(8674), 1233–1236. Reason: Published before 1990 but this study follows up a key trial of EFM included in Thacker (2001.) systematic review.
Hodnett, E. (2002.). Pain and women’s satisfaction with the experience of childbirth: A systematic review. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 186, S160–S172.
Impey, L., Reynolds, M., MacQuillan, K., Gates, S., Murphy, J., & Sheil, O. (2003.). Admission cardiotocography: A randomised controlled trial. Lancet, 361(9356), 465–470.
Low, J. A., Muir, D. W., Pater, E. A., & Karchmar, E. J. (1990.). The association of intrapartum asphyxia in the mature fetus with newborn behavior. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 163(4, Pt. 1), 1131–1135.
Luthy, D. A., Shy, K. K., van Belle, G., Larson, E. B., Hughes, J. P., Benedetti, T. J., et al. (1987.). A randomized trial of electronic fetal monitoring in preterm labor. Obstetrics & Gynecology, 69(5), 687–695. Reason: Published before 1990 but trial included in Thacker (2001.) systematic review and is a unique source of data on this topic.
MacDonald, D., Grant, A., Sheridan-Pereira, M., Boylan, P., & Chalmers, I. (1985.). The Dublin randomized controlled trial of intrapartum fetal heart rate monitoring. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 152(5), 524–539. Reason: Study published before 1990 but trial included in Thacker (2001.) systematic review and raises key point not addressed in that review.
Maternity Center Association. (2004.). Harms of cesarean versus vaginal birth: A systematic review. In Childbirth Connection, What every pregnant woman needs to know about cesarean section (booklet; 2nd edition 2006, revised; pp. 20–27). New York: Author. Also, retrieved December 17, 2006., from http://childbirthconnection.org/article.asp?ck=10271
Milsom, I., Ladfors, L., Thiringer, K., Niklasson, A., Odeback, A., & Thornberg, E. (2002.). Influence of maternal, obstetric and fetal risk factors on the prevalence of birth asphyxia at term in a Swedish urban population. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 81(10), 909–917.
Mires, G., Williams, F., & Howie, P. (2001.). Randomised controlled trial of cardiotocography versus Doppler auscultation of fetal heart at admission in labour in low risk obstetric population. BMJ, 322(7300), 1457–1460; discussion 1460–1462.
Sameshima, H., Ikenoue, T., Ikeda, T., Kamitomo, M., & Ibara, S. (2004.). Unselected low-risk pregnancies and the effect of continuous intrapartum fetal heart rate monitoring on umbilical blood gases and cerebral palsy. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 190(1), 118–123.
Soper, D. E., Mayhall, C. G., & Froggatt, J. W. (1996.). Characterization and control of intraamniotic infection in an urban teaching hospital. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 175(2), 304–309; discussion 309–310.
Thacker, S. B., & Stroup, D. F. (2001.). Continuous electronic heart rate monitoring for fetal assessment
Modul 12
150
during labor. Cochrane Database of Systematic Reviews (2), CD000063.
Yudkin, P. L., Johnson, A., Clover, L. M., & Murphy, K. W. (1994.). Clustering of perinatal markers of birth asphyxia and outcome at age five years. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 101(9), 774–781.
Tablica 12.3.1. Indukcija porođaja
Razlog prihvaćanja postupka Razina dokaza
U usporedbi sa sličnom populacijom rodilja u kojih je porođaj započeo spontano, elektivna indukcija dovodi do sljedećih ishoda kod majke:
•povećanaprimjenaanalgezije(Boulvain,2001.)
Kvaliteta dokaza:A
Kvantiteta dokaza:
A
Konzistentnost:
NA*
•povećanaprimjenaepiduralneanestezije(Boulvain, 2001.; Cammu, 2002.; Glantz, 2005.; Heinberg, 2002.; Maslow, 2000.; Prysak, 1998.; Vahratian, 2005.; van Gemund, 2003.)
Kvaliteta dokaza: A
Kvantiteta dokaza: A
Konzistentnost: A
•povećanaučestalostprepatološkihCTGzapisa (Glantz, 2005.)
Kvaliteta dokaza: A
Kvantiteta dokaza: B
Konzistentnost: NA*
•povećanaučestalostpovišenetemperatureu porođaju ili ekvivalenta (Glantz, 2005.; Luthy, 2004.)
Kvaliteta dokaza: A
Kvantiteta dokaza: A
Konzistentnost: A
•povećanaučestalostdistocijeramena(Dublin, 2000.)
Kvaliteta dokaza: B
Kvantiteta dokaza: B
Konzistentnost: NA*
Modul 12
151
Razlog prihvaćanja postupka Razina dokaza
•povećanaekvivalentnaučestalostvaginalnihinstrumentalno dovršenih porođaja (vakuum ekstrakcija ili forceps) (Cammu, 2002.; Dublin, 2000.; Glantz, 2005.; Vahratian, 2005.; Van Gemund, 2003.)
Kvaliteta dokaza: B
Kvantiteta dokaza: A
Konzistentnost: A
•povećanaučestalostrađanjacarskimrezomkod svih kategorija majki (Boulvain, 2001.; Cammu, 2002.; Glantz, 2005.; Hoffman, 2006.; Maslow, 2000.; Prysak, 1998.; Vahratian, 2005.; Van Gemund, 2003.)
Kvaliteta dokaza: A
Kvantiteta dokaza: A
Konzistentnost: A
•povećanirizikcarskogrezaunulipara(Cammu, 2002.; Dublin, 2000.; Glantz, 2005.; Hoffman, 2006.; Luthy, 2004.; Maslow, 2000.; Prysak, 1998.; Seyb, 1999.; Van Gemund, 2003.; Vrouenraets, 2005.; Yeast, 1999.)
Kvaliteta dokaza: A
Kvantiteta dokaza: A
Konzistentnost: A
•povećanirizikcarskogrezakodvišerotki(Hoffman, 2006.; Van Gemund, 2003.)
Kvaliteta dokaza: B
Kvantiteta dokaza: A
Konzistentnost: A
Usto, sljedeći čimbenici povećali su rizik carskog reza nakon elektivne indukcije porođaja:
•otvorenostušćai/iliBishopovzbrojmanjiod 5 (Heinberg, 2002.; Prysak, 1998.; Vahratian, 2005.; Vrouenraets, 2005.)
Kvaliteta dokaza: A
Kvantiteta dokaza: A
Konzistentnost: A
•prethodniporodcarskimrezom
•dob25godinailistarija;riziksepovećavau dobnoj skupini od 35 godina ili starijoj (Ecker, 2001.; Luthy, 2004.; Maslow, 2000.; Vrouenraets, 2005.)
Kvaliteta dokaza: B
Kvantiteta dokaza: A
Konzistentnost: A
•primjenaepiduralneanalgezije(Prysak,1998.;Seyb, 1999.; Vrouenraets, 2005.)
Kvaliteta dokaza: B
Kvantiteta dokaza: A
Konzistentnost: B
Modul 12
152
Razlog prihvaćanja postupka Razina dokaza
•indekstjelesnemase(BMI)većiod31(Seyb,1999.; Vrouenraets, 2005.)
Kvaliteta dokaza: B
Kvantiteta dokaza: B
Konzistentnost: A
U usporedbi sa sličnim populacijama sa spontanim početkom porođaja, elektivna indukcija porođaja dovela je do sljedećih ishoda u novorođenčadi:
•većegilijednakogodnosnousporedivogbroja novorođenčadi niske rodne mase (<2500 g) (Vrouenraets, 2005.; Heinberg, 2002.)
Kvaliteta dokaza: B
Kvantiteta dokaza: B
Konzistentnost: A
•povećanapotrebazareanimacijomnovorođenčadi (Boulvain, 2001.)
Kvaliteta dokaza: A
Kvantiteta dokaza: B
Konzistentnost: NA*
•povećanailijednakaučestalostprijemaujedinice novorođenačke intenzivne terapije (Boul-vain, 2001.; Cammu, 2002; Prysak, 1998.)
Kvaliteta dokaza: A
Kvantiteta dokaza: A
Konzistentnost: B
•povećanaučestalostliječenjafototerapijomzbog novorođenačke žutice (Boulvain, 2001.)
Kvaliteta dokaza: A
Kvantiteta dokaza: B
Konzistentnost: NA*
U usporedbi sa sličnim populacijama u kojih je porođaj započeo spontano, elektivna indukcija je dovela do povećanja troškova (Maslow, 2000.).
Kvaliteta dokaza: B
Kvantiteta dokaza: B
Konzistentnost: NA*
U usporedbi sa sličnim populacijama u kojih je porođaj započeo spontano, elektivna indukcija je dovela do produljenja hospitalizacije (Heinberg, 2002.; Glantz, 2005.; Van Gemund, 2003.; Vrouen-raets, 2005.).
Kvaliteta dokaza: A
Kvantiteta dokaza: A
Konzistentnost: A
SZO je organizirala konferenciju na kojoj je donesen međunarodni dogovor o pravilnoj uporabi tehnologije tijekom porođaja. Sudionici su analizirali nacionalne podatke o učestalosti indukcije i njihov utjecaj na novorođenački ishod, te su ustanovili da nije opravdana učestalost indukcija veća od 10% ( World Health Organization, 1985.; M. Wagner, osobno priopćenje, 8. kolovoza, 2005.).
Modul 12
153
Razlog prihvaćanja postupka Razina dokaza
U velikom istraživanju modela skrbi, u kojem su se željeli postići najbolji mogući ishodi uz najmanju moguću učestalost primjene medicinskih inter-vencija, učestalost indukcije bila je 10 % (Johnson, 2005.). Istraživanjem je obuhvaćeno 5418 žena koje su namjeravale roditi kod kuće i došle su do termina porođaja uz živi plod, bez zabilježenih komplikacija u trudnoći. Od njih je 90 % rodilo spontano bez indukcije. Budući da je većina indukcija elektivnih ili zbog prenošenja, sumnje na veliki plod ili prijevre-meno prsnuće plodovih ovoja u terminu, u svih koje su mogle biti u toj populaciji, postotak indukcija koje su mogle biti učinjene rano, bio je malen. Stoga, ova populacija služi kao razuman model u postizanju ukupne stope indukcije uopće.
Kvaliteta dokaza:B
Kvantiteta dokaza: AKonzistentnost:
NA*
A = dobra, B = prihvatljiva, C = slaba, NA = ne odnosi se, NEB = nema dokaza o koristi postupkaKvaliteta = sakupljeni podaci ocjene kvalitete iz pojedinih istraživanjaKvantiteta = jačina učinka, broj istraživanja i snaga ili veličina uzorkaKonzistentnost = u kojoj se mjeri postižu slični rezultati primjenom slično ili različito dizajniranih istraživanja*samo jedno istraživanje
Literatura
Ben-Haroush, A., Yogev, Y., Bar, J., Glickman, J., Kaplan, H., & Hod, M. (2004.). Indicated labor induction with vaginal prostaglandin E2 increases the risk of cesarean section even in multiparous women with no previous cesarean section. Journal of Perinatal Medicine, 32(1), 31–36.
Peck, P. (2003., April). Preinduction cervical ripening significantly increases risk of cesarean. Medscape Medical News. Retrieved December 17, 2006., from http://www.medscape.com/viewarticle/453298_print
Uključena istraživanja:
Boulvain, M., Marcoux, S., Bureau, M., Fortier, M., & Fraser, W. (2001.). Risks of induction of labour in uncomplicated term pregnancies. Paediatric and Perinatal Epidemiology, 15(2), 131–138.
Cammu, H., Martens, G., Ruyssinck, G., & Amy, J. J. (2002.). Outcome after elective labor induction in nulliparous women: a matched cohort study. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 186(2), 240–244.
Dublin, S., Lydon-Rochelle, M., Kaplan, R. C., Watts, D. H., & Critchlow, C. W. (2000.). Maternal and neonatal outcomes after induction of labor without an identified indication. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 183(4), 986–994.
Modul 12
154
Ecker, J. L., Chen, K. T., Cohen, A. P., & Riley, L. E., & Lieberman, E. S. (2001.). Increased risk of cesarean delivery with advancing maternal age: Indications and associated factors in nulliparous women. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 185(4), 883–887.
Glantz, J. C. (2005.). Elective induction vs. spontaneous labor associations and outcomes. The Journal of Reproductive Medicine, 50(4), 235–240.
Heinberg, E. M., Wood, R. A., & Chambers, R. B. (2002.). Elective induction of labor in multiparous women. Does it increase the risk of cesarean section? The Journal of Reproductive Medicine, 47(5), 399–403.
Hoffman, M. K., Vahratian, A., Sciscione, A. C., Troendle, J. T., & Zhang, J. (2006.). Comparison of labor progression between induced and noninduced multiparous women. Obstetrics & Gynecology, 107(5), 1029–1034.
Johnson, K. C., & Daviss, B. A. (2005.). Outcomes of planned home births with certified professional midwives: Large prospective study in North America. BMJ, 330(7505), 1416.
Luthy, D. A., Malmgren, J. A., & Zingheim, R. W. (2004.). Cesarean delivery after elective induction in nulliparous women: The physician effect. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 191(5), 1511–1515.
Maslow, A. S., & Sweeny, A. L. (2000.). Elective induction of labor as a risk factor for cesarean delivery among low-risk women at term. Obstetrics & Gynecology, 95(6, Pt. 1), 917–922.
Prysak, M., & Castronova, F. C. (1998.). Elective induction versus spontaneous labor: A case-control analysis of safety and efficacy. Obstetrics & Gynecology, 92(1), 47–52.
Seyb, S. T., Berka, R. J., Socol, M. L., & Dooley, S. L. (1999.). Risk of cesarean delivery with elective induction of labor at term in nulliparous women. Obstetrics & Gynecology, 94(4), 600–607.
Vahratian, A., Zhang, J., Troendle, J. F., Sciscione, A. C., & Hoffman, M. K. (2005.). Labor progression and risk of cesarean delivery in electively induced nulliparas. Obstetrics & Gynecology, 105(4), 698–704.
van Gemund, N. Hardeman, A. Scherjon, S. A., & Kanhai, H. H. H. (2003.). Intervention rates after elective induction of labor compared to labor with a spontaneous onset. A matched cohort study. Gynecologic and Obstetric Investigation, 56(3), 133–138.
Vrouenraets, F. P., Roumen, F. J., Dehing, G. J., van den Akker, E. S., Aarts, M. J., & Scheve, J. T. (2005.). Bishop score and risk of cesarean delivery after induction of labor in nulliparous women. Obstetrics & Gynecology, 105(4), 690–697.
World Health Organization. (1985.). Appropriate technology for birth. Lancet, 2(8452), 436–437. Reason: Published before 1990, but a key source of data on this issue.
Yeast, J. D., Jones, A., & Poskin, M. (1999.). Induction of labor and the relationship to cesarean delivery: A review of 7001 consecutive inductions. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 180(3, Pt. 1), 628–633.
Modul 12
155
Tablica 12.3.2. Epiziotomija (urez međice)
Razlog prihvaćanja postupka Razina dokaza
Ovdje se obrazlaže rutinska ili česta primjena epiziotomije u usporedbi sa stanjem kada se epiziotomija ne primjenjuje:
NEB
Ni medijalna ni mediolateralna epiziotomija ne smanjuju učestalost laceracija analnog sfinktera (Eason, 2000.; Hartmann, 2005.; Hudel-ist, 2005.; Larsson, 1991.; MCA, 2004; Renfrew, 1998.).
Kvaliteta dokaza: B
Kvantiteta dokaza: A
Konzistentnost A
Ni medijalna ni mediolateralna epiziotomija ne poboljšavaju neona-talni ishod (Argentine Episiotomy Trial Collaborative Group, 1993.; Dannecker, 2004.; Klein, 1992.).
Kvaliteta dokaza:A
Kvantiteta dokaza: A
Konzistentnost A
Ni medijalna ni mediolateralna epiziotomija ne smanjuju bol pri spontanoj rupturi međice uz epiziotomiju (Eason, 2000.; Hartmann, 2005.; Renfrew, 1998.).
Kvaliteta dokaza: B
Kvantiteta dokaza: A
Konzistentnost A
Ni medijalna ni mediolateralna epiziotomija ne zarašćuju brže ili bolje od spontane rupture međice (Hartmann, 2005.; Klein, 1994.).
Kvaliteta dokaza: AKvantiteta dokaza: A
Konzistentnost A
Ni medijalna ni mediolateralna epiziotomija ne preveniraju ni kratkoročno ni dugoročno urinarnu stres inkontinenciju (Eason, 2000.; Ewings, 2005.; Hartmann, 2005.; MCA, 2004.; Renfrew, 1998.).
Kvaliteta dokaza: A
Kvantiteta dokaza: A
Konzistentnost A
Ni medijalna ni mediolateralna epiziotomija ne sprečavaju analnu inkontinenciju (Hartmann, 2005.; MCA, 2004.).Kvantiteta dokaza:Konzistentnost:
Kvaliteta dokaza: A
Kvantiteta dokaza:A
Konzistentnost A
Ni medijalna ni mediolateralna epiziotomija ne djeluju zaštitno na očuvanje snage dna zdjelice (Eason, 2000.; Hartmann, 2005.; MCA, 2004.; Renfrew, 1998.).
Kvaliteta dokaza: AKvantiteta dokaza: A
Konzistentnost A
Ni medijalna ni mediolateralna epiziotomija ne poboljšavaju seksualnu funkciju (Eason, 2000.; Hartmann, 2005.; MCA, 2004.; Renfrew, 1998.).
Kvaliteta dokaza: AKvantiteta dokaza: A
Konzistentnost A
Epiziotomija uzrokuje veću bolnost od spontane rupture međice (Hartmann, 2005.; Klein, 1994.; Larsson, 1991.).
Kvaliteta dokaza: AKvantiteta dokaza: A
Konzistentnost A
Žene u kojih je učinjena epiziotomija imaju više poteškoća sa zaras-tanjem rane od žena sa spontanom rupturom međice (Larsson, 1991.; McGuinness, 1991.).
Kvaliteta dokaza: AKvantiteta dokaza: B
Konzistentnost A
Modul 12
156
Razlog prihvaćanja postupka Razina dokaza
Žene s intaktnom međicom osjećaju najmanji bol, imaju najjače dno zdjelice te imaju najbolju seksualnu funkciju nakon porođaja (Klein, 1994.).
Kvaliteta dokaza: AKvantiteta dokaza: B
Konzistentnost NA*
Medijalna i mediolateralna epiziotomija nepovoljno utječu na seksu-alnu funkciju (Hartmann, 2005.; Klein, 1994.).
Kvaliteta dokaza: B
Kvantiteta dokaza: A
Konzistentnost A
Medijalna epiziotomija povećava sklonost laceraciji analnog sfink-tera (Eason, 2000.; Klein, 1992., 1994.; Renfrew, 1998.).
Kvaliteta dokaza: AKvantiteta dokaza: A
Konzistentnost A
Oštećenje analnog sfinktera povezano je sa slabošću analnog sfink-tera i defektima koji se mogu vidjeti ultrazvučno. Slabost analnog sfinktera ili puknuće povećavaju rizik analne inkontinencije (MCA, 2004.).
Kvaliteta dokaza: AKvantiteta dokaza: A
KonzistentnostA**
Medijalna i mediolateralna epiziotomija povećavaju rizik analne inkontinencije (Hartmann, 2005.; MCA, 2004.).
Kvaliteta dokaza: AKvantiteta dokaza: A
Konzistentnost A
Medijalna epiziotomija djeluje na slabljenje dna zdjelice (Klein, 1994.).
Kvaliteta dokaza: AKvantiteta dokaza: B
Konzistentnost NA*
Primjena zaštitne mediolateralne epiziotomije ne smanjuje učestalost oštećenja anusa (Dannecker, 2004.; Larsson, 1991.). (Medijalna epiziotomija povećat će učestalost oštećenja sfinktera jer ima tendenciju povećavanja razdora.)
Kvaliteta dokaza: AKvantiteta dokaza: B
KonzistentnostA
Izbjegavanjem medijalne epiziotomije tijekom vaginalnog instru-mentalnog porođaja (forceps ili vakuum ekstrakcija) smanjuje se vjerojatnost analne laceracije (Combs, 1990.; Helwig, 1993.).
Kvaliteta dokaza: AKvantiteta dokaza: A
Konzistentnost A
Učestalost epiziotomije u žena miješanog rizika i miješanog pariteta može biti manja od 1 % u svih koji vode porođaj (porodničar, obiteljski liječnik, primalja) (Albers, 2005.).
Kvaliteta dokaza: A
Kvantiteta dokaza:NA za pri-azanu
učestalost
KonzistentnostNA za prikazanu
učestalost
Učestalost epiziotomija u niskorizičnih žena miješanog pariteta može biti 5 % ili manje (Johnson, 2005.; MCA, 2004.).
Kvaliteta dokaza: A
Kvantiteta dokaza:NA za prikazanu
učestalost
KonzistentnostNA za prikazanu
učestalost
Učestalost epiziotomije u niskorizičnih primipara može prosječno biti 9 % ili čak samo 2 % (MCA, 2004.).
Kvaliteta dokaza: A
Kvantiteta dokaza:NA za prikazanu
učestalost
KonzistentnostNA za prikazanu
učestalost
Modul 12
157
A = dobra, B = prihvatljiva, C = slaba, NA = ne odnosi se, NEB = nema dokaza o koristi postupkaKvaliteta = sakupljeni podaci ocjene kvalitete iz pojedinih istraživanjaKvantiteta = jačina učinka, broj istraživanja i snaga ili veličina uzorkaKonzistentnost = u kojoj se mjeri postižu slični rezultati primjenom slično ili različito dizajniranih istraživanja*samo jedno istraživanje
Literatura
Hartmann, K., Viswanathan, M., Palmieri, R., Gartlehner, G., Thorp, J., Jr., & Lohr, K. N. (2005.). Outcomes of routine episiotomy: A systematic review. The Journal of the American Medical Association, 293(17), 2141–2148.
Klein, M. C., Gauthier, R. J., Jorgensen, S. H., Robbins, J. M., Kaczorowski, J., Johnson, B., et al. (1992., July). Does episiotomy prevent perineal trauma and pelvic floor relaxation? The Online Journal of Current Clinical Trials, Doc. No. 10 (6,019 words; 65 paragraphs).
Uključena istraživanja:
Albers, L. L., Sedler, K. D., Bedrick, E. J., Teaf, D., & Peralta, P. (2005.). Midwifery care measures in the second stage of labor and reduction of genital tract trauma at birth: A randomized trial. Journal of Midwifery & Women’s Health, 50(5), 365–372.
Argentine Episiotomy Trial Collaborative Group. (1993.). Routine vs. selective episiotomy: A randomised controlled trial. Lancet, 342(8886–8887), 1517–1518. Reason: Trial included in systematic reviews but reports an outcome not addressed in that review.
Combs, C. A., Robertson, P. A., & Laros, R. K., Jr. (1990.). Risk factors for third-degree and fourth-degree perineal lacerations in forceps and vacuum deliveries. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 163(1, Pt. 1), 100–104.
Dannecker, C., Hillemanns, P., Strauss, A., Hasbargen, U., Hepp, H., & Anthuber, C. (2004). Episiotomy and perineal tears presumed to be imminent: Randomized controlled trial. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 83(4), 364–368.
Eason, E., Labrecque, M., Wells, G., & Feldman, P. (2000.). Preventing perineal trauma during childbirth: A systematic review. Obstetrics & Gynecology, 95(3), 464–471.
Ewings, P., Spencer, S., Marsh, H., & O’Sullivan, M. (2005.). Obstetric risk factors for urinary incontinence and preventative pelvic floor exercises: Cohort study and nested randomized controlled trial. Journal of Obstetrics and Gynaecology, 25(6), 558–564.
Hartmann, K., Viswanathan, M., Palmieri, R., Gartlehner, G., Thorp, J., Jr., & Lohr, K. N. (2005.). Outcomes of routine episiotomy: A systematic review. The Journal of the American Medical Association, 293(17), 2141–2148.
Helwig, J. T., Thorp, J. M., Jr., & Bowes, W. A., Jr. (1993.). Does midline episiotomy increase the risk of third- and fourth-degree lacerations in operative vaginal deliveries? Obstetrics & Gymecology, 82(2), 276–279.
Hudelist, G., Gelle’n, J., Singer, C., Ruecklinger, E., Czerwenka, K., Kandolf, O., et al. (2005.). Factors
Modul 12
158
predicting severe perineal trauma during childbirth: Role of forceps delivery routinely combined with mediolateral episiotomy. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 192(3), 875–881.
Johnson, K. C., & Daviss, B. A. (2005.). Outcomes of planned home births with certified professional midwives: Large prospective study in North America. BMJ, 330(7505), 1416.
Klein, M. C., Gauthier, R. J., Jorgensen, S. H., Robbins, J. M., Kaczorowski, J., Johnson, B., et al. (1992., July). Does episiotomy prevent perineal trauma and pelvic floor relaxation? The Online Journal of Current Clinical Trials, Doc. No. 10, (6,019 words; 65 paragraphs). Reason: Trial included in systematic reviews but reports an outcome not addressed in that review.
Klein, M. C., Gauthier, R. J., Robbins, J. M., Kaczorowski, J., Jorgensen, S. H., Franco, E. D., et al. (1994.). Relationship of episiotomy to perineal trauma and morbidity, sexual dysfunction, and pelvic floor relaxation. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 171(3), 591–598.
Larsson, P. G., Platz-Christensen, J. J., Bergman, B., & Wallstersson, G. (1991.). Advantage or disadvantage of episiotomy compared with spontaneous perineal laceration. Gynecologic and Obstetric Investigation, 31(4), 213–216. Reason: Trial included in Hartmann (2005.) systematic review but reports an outcome not addressed in that review.
Maternity Center Association. (2004.). Harms of cesarean versus vaginal birth: A systematic review. In Childbirth Connection, What every pregnant woman needs to know about cesarean section (booklet; 2nd edition 2006, revised; pp. 20–27). New York: Author. Also, retrieved December 17, 2006, from http://childbirthconnection.org/article.asp?ck=10271
McGuinness, M., Norr, K., & Nacion, K. (1991.). Comparison between different perineal outcomes on tissue healing. Journal of Nurse-Midwifery, 36(3), 192–198.
Renfrew, M. J., Hannah, W., Albers, L., & Floyd, E. (1998.). Practices that minimize trauma to the genital tract in childbirth: A systematic review of the literature. Birth, 25(3), 143–160.
Modul 12
159
Tablica 12.3.3. Carski rez
Razlog prihvaćanja postupka Razina dokaza
U usporedbi s vaginalnim porođajem, porođaj carskim rezom povećava vjerojatnost nepovoljnih ishoda za majku:
• smrt (MCA, 2004.) Kvaliteta dokaza: BKvantiteta dokaza: AKonzistentnost: A**
• histerektomija (Burrows, 2004.; Forna, 2004.; Kwee, 2006.; MCA, 2004.; Selo-Ojeme, 2005.): povećava opasnost drugih intraoperativnih komplikacija (lezija mokraćnog mjehura) i postoperativnih komplikacija (hematoloških, infektivnih, plućnih, genitourinarnih, gastrointestinalnih, kardiovaskularnih, psihijatrijskih, neuroloških) (Forna, 2004.; Selo-Ojeme, 2005.)
Kvaliteta dokaza: AKvantiteta dokaza: A
Konzistentnost: A
• tromboembolijski incidenti (duboka venska tromboza, embolija pluća, moždani udar) (Burrows, 2004.; Koroukian, 2004.; MCA, 2004.)
Kvaliteta dokaza: AKvantiteta dokaza: AKonzistentnost: A
• kirurške komplikacije (MCA, 2004.)
Kvaliteta dokaza: AKvantiteta dokaza: A
Konzistentnost:
NA*** iako se kirurške
komplikacije, poput
oštećenja mokraćnog mjehura, crijeva ili
krvnih žila, ne događaju
tijekom vaginalnog porođaja
• anesteziološke komplikacije (Koroukian, 2004.)Kvaliteta dokaza: AKvantiteta dokaza: BKonzistentnost: NA*
• dulji ostanak u bolnici nakon porođaja (Liu, 2005.; MCA, 2004.)
Kvaliteta dokaza: AKvantiteta dokaza: AKonzistentnost: A
• ponovni primitak u bolnicu (Liu, 2005.; MCA, 2004.)Kvaliteta dokaza: AKvantiteta dokaza: AKonzistentnost: A
• ponovni primitak u bolnicu neposredno nakon otpusta i kasnije (Liu, 2005.)
Kvaliteta dokaza: AKvantiteta dokaza: AKonzistentnost: NA*
• infekcije (Burrows, 2004.; Koroukian, 2004.; MCA, 2004.)
Kvaliteta dokaza: AKvantiteta dokaza: AKonzistentnost: A
Modul 12
160
Razlog prihvaćanja postupka Razina dokaza
• krvarenje koje zahtijeva transfuziju (carski rez u porodu) (Burrows, 2004.)
Kvaliteta dokaza: AKvantiteta dokaza: BKonzistentnost: NA*
• teži i dulji bolovi poslije porođaja (MCA, 2004.)Kvaliteta dokaza: AKvantiteta dokaza: AKonzistentnost: A**
• nezadovoljavajuće iskustvo porodom (MCA, 2004.)Kvaliteta dokaza: AKvantiteta dokaza: AKonzistentnost: A
• smanjena učestalost ranog kontakta s novorođenčetom (MCA, 2004.)
Kvaliteta dokaza: AKvantiteta dokaza: AKonzistentnost: A**
• negativna rana reakcija na novorođenče (MCA, 2004.)Kvaliteta dokaza: BKvantiteta dokaza: BKonzistentnost: A
• može prouzročiti depresiju (Carter, 2006.; MCA, 2004.); proturječan nalaz koji bi se mogao objasniti različitim okolnostima u kojima dolazi do carskog reza, razlika u očekivanjima žena te kvalitete iskustva
Kvaliteta dokaza: BKvantiteta dokaza: A
Konzistentnost: C
• psihološka trauma (MCA, 2004.)Kvaliteta dokaza: AKvantiteta dokaza: AKonzistentnost: A**
• loše opće mentalno zdravlje i samopouzdanje (MCA, 2004.)
Kvaliteta dokaza: AKvantiteta dokaza: AKonzistentnost: A
• loše opće fizičko stanje i funkcioniranje (MCA, 2004.)Kvaliteta dokaza: BKvantiteta dokaza: AKonzistentnost: A**
• kroničan bol (Declercq, 2002.; Latthe, 2006.; MCA, 2004.; Nikolajsen 2004.)
Kvaliteta dokaza: AKvantiteta dokaza: AKonzistentnost: A
• priraslice (Lyell, 2005.; Myers, 2005.; Phipps, 2005.): mogu izazvati kroničan bol i povećavaju vjerojatnost kirurške ozljede tijekom budućih operacija
Kvaliteta dokaza: AKvantiteta dokaza: AKonzistentnost: A
• crijevna opstrukcija (MCA, 2004.).Kvaliteta dokaza: AKvantiteta dokaza: BKonzistentnost: A**
U usporedbi s vaginalnim porođajem, carski rez, povećava vjerojatnost sljedećih loših neonatalnih ishoda:
• kirurška laceracija (Dessole, 2004.; MCA, 2004.)Kvaliteta dokaza: AKvantiteta dokaza: AKonzistentnost: A
• respiratorne komplikacije koje mogu predstavljati potrebu za prijem u jedinicu intenzivne njege (Gerten, 2005.; MCA, 2004.)
Kvaliteta dokaza: AKvantiteta dokaza: AKonzistentnost: A
• može se povećati potreba za primitkom u jedinicu novorođenačke intenzivne njege i terapije (Fogelson, 2005.)
Kvaliteta dokaza: BKvantiteta dokaza: BKonzistentnost: NA*
Modul 12
161
Razlog prihvaćanja postupka Razina dokaza
• nema dojenja/neuspjeh dojenja (MCA, 2004.)Kvaliteta dokaza: BKvantiteta dokaza: AKonzistentnost: A**
• može povećati učestalost astme (Juhn, 2005.; Maitra, 2004.; MCA, 2004.)
Kvaliteta dokaza: AKvantiteta dokaza: AKonzistentnost: B
• osjetljivost na alergene (Laubereau, 2004.; Negele, 2004.).
Kvaliteta dokaza: BKvantiteta dokaza: BKonzistentnost: A
U usporedbi s vaginalnim porođajem, carski rez može dovesti do povećanja vjerojatnosti pojave sljedećih poremećaja reproduktivnog zdravlja:• neplodnost (MCA, 2004.; Mollison, 2005.; Smith,
2006.): iako se u svim istraživanjima nalazi da žene nakon prvog porođaja dovršenog carskim rezom ponovno rjeđe rađaju, u usporedbi s onima koje su prvi put rodile vaginalno, ne može se sa sigurnošću dokazati je li smanjena fertilnost rezultat kirurškog zahvata ili drugih varijabli koje istovremeno smanjuju fertilnost i povećavaju mogućnost carskog reza.
Kvaliteta dokaza: BKvantiteta dokaza: A
Konzistentnost: A
• nehotična neplodnost (MCA, 2004.)Kvaliteta dokaza: AKvantiteta dokaza: AKonzistentnost: A
• dobrovoljna neplodnost (MCA, 2004.)Kvaliteta dokaza: AKvantiteta dokaza: AKonzistentnost: NA***
• izvanmaternična trudnoća (MCA, 2004.; Mollison, 2005.); specifična za carski rez je trudnoća implantirana u ožiljku nakon carskog reza (Jurkovic, 2003.; Maymon, 2004.)
Kvaliteta dokaza: AKvantiteta dokaza: A
Konzistentnost: A
• placenta previja (Getahun, 2006.; MCA, 2004.; Olive, 2005.)
Kvaliteta dokaza: AKvantiteta dokaza: AKonzistentnost: A
• značajan morbiditet majki u slučaju placente previje u usporedbi sa ženama koje imaju placentu previju, a da nisu imale carski rez (Olive, 2005.); značajnim se smatraju komplikacije, poput teškog postpartalnog krvarenja, akutne insuficijencije bubrega, prijema u jedinicu intenzivnog liječenja, umjetne ventilacije, šoka, diseminirane intravaskularne koagulacije (DIK), histerektomije ili drugih postupaka da bi se zaustavilo krvarenje ili prevenirala smrt majke
Kvaliteta dokaza: BKvantiteta dokaza: A
Konzistentnost: NA*
• placenta akreta (MCA, 2004.). Ovo stanje povezano je sa značajnim po život opasnim ishodima, uključujući histerektomiju, teško krvarenje te komplikacije koje prate teško krvarenje poput DIK-a, potrebu ponovne operacije i smrt majke (Forna, 2004.; Makoha, 2004.; Selo-Ojeme, 2005.; Silver, 2004.)
Kvaliteta dokaza: AKvantiteta dokaza: A
Konzistentnost: A
• abrupcija posteljice (Getahun, 2006.; MCA, 2004.; Tikkanen, 2006.)
Kvaliteta dokaza: AKvantiteta dokaza: AKonzistentnost: A
Modul 12
162
Razlog prihvaćanja postupka Razina dokaza
• ruptura maternice u budućim trudnoćama ili porođajima (MCA, 2004.).
Kvaliteta dokaza: AKvantiteta dokaza: AKonzistentnost: A**
U usporedbi s vaginalnim porođajem, porođaj carskim rezom povećava vjerojatnost sljedećih nepovoljnih ishoda djece u sljedećim trudnoćama:
• perinatalna smrt (MCA, 2004.)Kvaliteta dokaza: AKvantiteta dokaza: AKonzistentnost: A**
• može povećati učestalost neobjašnjivog mrtvorođenja u terminu (Bahtiyar, 2006.; MCA, 2004.)
Kvaliteta dokaza: AKvantiteta dokaza: AKonzistentnost: B
• mala porodna masa i prijevremeni porođaj (MCA, 2004.; Seidman, 1994).
Kvaliteta dokaza: AKvantiteta dokaza: AKonzistentnost: A
• prirođene greške u razvoju (MCA, 2004.)Kvaliteta dokaza: AKvantiteta dokaza: AKonzistentnost: C**
• oštećenje središnjeg živčanog sustava (MCA, 2004.).Kvaliteta dokaza: AKvantiteta dokaza: BKonzistentnost: NA***
Elektivni carski rez ima kratkoročno minimalnu zaštitnu ulogu od pojave umjerene do teške urinarne inkontinencije, dok se učinak nije potvrdio dugoročno (Chin, 2006.; Groutz 2004.; MCA, 2004.). Postotak žena koje su imale urinarnu inkontinenciju godinu dana nakon carskog reza bio je veći za manje od 6 %.
Kvaliteta dokaza: AKvantiteta dokaza: A
Konzistentnost: A
Elektivni carski rez ima kratkoročno minimalnu zaštitnu ulogu od pojave analne inkontinencije, dok se učinak nije potvrdio dugoročno (MCA, 2004.). Postotak žena koje su imale analnu inkontinenciju godinu dana nakon carskog reza bio je veći za 3 %.
Kvaliteta dokaza: AKvantiteta dokaza: A
Konzistentnost: A
Učestalost carskog reza može ne utjecati na sigurnost kod 7 % ili manje žena s miješanim paritetom u niskorizičnoj populaciji (Gould, 2004.; Johnson, 2005.; MCA, 2004.).
Kvaliteta dokaza: AKvantiteta dokaza: AKonzistentnost: A
Učestalost carskog reza može ne utjecati na sigurnost kod 12 % ili manje žena s miješanim paritetom miješanog rizika (MCA, 2004.).
Kvaliteta dokaza: AKvantiteta dokaza: AKonzistentnost: A**
Učestalost carskog reza može ne utjecati na sigurnost kod 11 % ili manje u populaciji nulipara niskog rizika (Johnson, 2005.; MCA, 2004.).
Kvaliteta dokaza: AKvantiteta dokaza: AKonzistentnost: A
A = dobra, B = prihvatljiva, C = slaba, NA = ne odnosi se, NEB = nema dokaza o koristi postupkaKvaliteta = sakupljeni podaci ocjene kvalitete iz pojedinih istraživanjaKvantiteta = jačina učinka, broj istraživanja i snaga ili veličina uzorkaKonzistentnost = u kojoj se mjeri postižu slični rezultati primjenom slično ili različito dizajniranih istraživanja
* samo jedno istraživanje** više istraživanja u sustavnom pregledu (SR)***samo jedno istraživanje u sustavnom pregledu (SR)
Modul 12Modul 12
163
Literatura
Groutz, A., Rimon, E., Peled, S., Gold, R., Pauzner, D., Lessing, J. B., et al. (2004.). Cesarean section: does it really prevent the development of postpartum stress urinary incontinence? A prospective study of 363 women one year after their first delivery. Neurourology and Urodynamics, 23(1), 2–6.
Maternity Center Association. (2004.). Harms of cesarean versus vaginal birth: A systematic review. In Childbirth Connection, What every pregnant woman needs to know about cesarean section (booklet; 2nd edition 2006, revised; pp. 20–27). New York: Author. Also, retrieved December 17, 2006, from http://childbirthconnection.org/article.asp?ck=10271
National Institutes of Health. (2006, March 26–29). National Institutes of Health State-of-the-Science Conference Statement. Cesarean delivery on maternal request. Bethesda, MD: Author. Also, retrieved December 17, 2006, from http://consensus.nih.gov/2006/CesareanStatement_Final053106.pdf
World Health Organization [WHO]. (1985). Appropriate technology for birth. Lancet, 2(8452), 436–437.
Uključena istraživanja:
Bahtiyar, M. O., Julien, S., Robinson, J. N., Lumey, L., Zybert, P., Copel, J. A., et al. (2006.). Prior cesarean delivery is not associated with an increased risk of stillbirth in a subsequent pregnancy: Analysis of U.S. perinatal mortality data, 1995–1997. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 195(5), 1373–1378.
Burrows, L. J., Meyn, L. A., & Weber, A. M. (2004.). Maternal morbidity associated with vaginal versus cesarean delivery. Obstetrics & Gynecology, 103(5, Pt. 1), 907–912.
Carter, F. A., Frampton, C. M., & Mulder, R. T. (2006.). Cesarean section and postpartum depression: A review of the evidence examining the link. Psychosomatic Medicine, 68(2), 321–330.
Chin, H. Y., Chen, M. C., Liu, Y. H., & Wang, K. H. (2006.). Postpartum urinary incontinence: A comparison of vaginal delivery, elective, and emergent cesarean section. International Urogynecology Journal and Pelvic Floor Dysfunction. 17(6), 631–635.
Declercq, E., Sakala, C., Corry, M. P., Applebaum, S., & Risher, P. (2002.). Listening to mothers: Report of the first national U.S. survey of women’s childbearing experiences. New York: Maternity Center Association.
Dessole, S., Cosmi, E., Balata, A., Uras, L., Caserta, D., Capobianco, G., et al. (2004.). Accidental fetal lacerations during cesarean delivery: Experience in an Italian level III university hospital. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 191(5), 1673–1677.
Fogelson, N. S., Menard, M. K., Hulsey, T., & Ebeling, M. (2005.). Neonatal impact of elective repeat cesarean delivery at term: A comment on patient choice cesarean delivery. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 192(5), 1433–1436.
Forna, F., Miles, A. M., & Jamieson, D. J. (2004.). Emergency peripartum hysterectomy: A comparison of cesarean and postpartum hysterectomy. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 190(5), 1440–1444.
Gerten, K. A., Coonrod, D. V., Bay, R. C., & Chambliss, L. R. (2005.). Cesarean delivery and respiratory distress syndrome: Does labor make a difference? American Journal of Obstetrics and Gynecology, 193(3, Pt. 2), 1061–1064.
Modul 12Modul 12
164
Getahun, D., Oyelese, Y., Salihu, H. M., & Ananth, C. V. (2006.). Previous cesarean delivery and risks of placenta previa and placental abruption. Obstetrics & Gynecology, 107(4), 771–778.
Gould, J. B., Danielsen, B., Korst, L. M., Phibbs, R., Chance, K., Main, E., et al. (2004.). Cesarean delivery rates and neonatal morbidity in a low-risk population. Obstetrics & Gynecology, 104(1), 11–19.
Groutz, A., Rimon, E., Peled, S., Gold, R., Pauzner, D., Lessing, J. B., et al. (2004.). Cesarean section: does it really prevent the development of postpartum stress urinary incontinence? A prospective study of 363 women one year after their first delivery. Neurourology and Urodynamics, 23(1), 2–6.
Johnson, K. C., & Daviss, B. A. (2005.). Outcomes of planned home births with certified professional midwives: Large prospective study in North America. BMJ, 330(7505), 1416.
Juhn, Y. J., Weaver, A., Katusic, S., & Yunginger, J. (2005.). Mode of delivery at birth and development of asthma: A population-based cohort study. The Journal of Allergy and Clinical Immunology, 116(3), 510–516.
Jurkovic, D., Hillaby, K., Woelfer, B., Lawrence, A., Salim, R., & Elson, C. J. (2003.). First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scar. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 21(3), 220–227.
Koroukian, S. M. (2004.). Relative risk of postpartum complications in the Ohio Medicaid population: Vaginal versus cesarean delivery. Medical Care Research and Review, 61(2), 203–224.
Kwee, A., Bots, M. L., Visser, G. H., & Bruinse, H. W. (2006.). Emergency peripartum hysterectomy: A prospective study in The Netherlands. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology, 124(2), 187–192.
Latthe, P., Mignini, L., Gray, R., Hills, R., & Khan, K. (2006.). Factors predisposing women to chronic pelvic pain: Systematic review. BMJ, 332(7544), 749–755.
Laubereau, B., Filipiak-Pittroff, B., von Berg, A., Grubl, A., Reinhardt, Wichmann, H. E., et al. (2004.). Caesarean section and gastrointestinal symptoms, atopic dermatitis, and sensitisation during the first year of life. Archives of Disease in Childhood, 89(11), 993–997.
Liu, S., Heaman, M., Joseph, K.S., Liston, R. M., Huang, L., Sauve, R., et al. (2005.). Risk of maternal postpartum readmission associated with mode of delivery. Obstetrics & Gynecology, 105(4), 836–842.
Lyell, D. J., Caughey, A. B., Hu, E., & Daniels, K. (2005.). Peritoneal closure at primary cesarean delivery and adhesions. Obstetrics & Gynecology, 106(2), 275–280.
Maitra, A., Sherriff, A., Strachan, D., & Henderson, J. (2004.). Mode of delivery is not associated with asthma or atopy in childhood. Clinical and Experimental Allergy, 34(9), 1349–1355.
Makoha, F. W., Felimban, H. M., Fathuddien, M. A., Roomi, F., & Ghabra, T. (2004.). Multiple cesarean section morbidity. International Journal of Gynaecology and Obstetrics, 87(3), 227–232.
Maternity Center Association. (2004.). Harms of cesarean versus vaginal birth: A systematic review. In Childbirth Connection, What every pregnant woman needs to know about cesarean section (booklet; 2nd edition 2006, revised; pp. 20–27). New York: Author. Also, retrieved December 17, 2006, from http://childbirthconnection.org/article.asp?ck=10271
Modul 12
165
Maymon, R., Halperin, R., Mendlovic, S., Schneider, D., Vaknin, Z., Herman, A., et al. (2004). Ectopic pregnancies in Caesarean section scars: the 8 year experience of one medical centre. Human Reproduction, 19(2), 278–284.
Mollison, J., Porter, M., Campbell, D., & Bhattacharya, S. (2005.). Primary mode of delivery and subsequent pregnancy. BJOG, 112(8), 1061–1065.
Myers, S. A., & Bennett, T. L. (2005.). Incidence of significant adhesions at repeat cesarean section and the relationship to method of prior peritoneal closure. The Journal of Reproductive Medicine, 50(9), 659–662.
Negele, K., Heinrich, J., Borte, M., Berg, A., Schaaf, B., Lehmann, I., et al. (2004.). Mode of delivery and development of atopic disease during the first 2 years of life. Pediatric Allergy and Immunology, 15(1), 48–54.
Nikolajsen, L., Sorensen, H. C., Jensen, T. S., & Kehlet, H. (2004.). Chronic pain following Caesarean section. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 48(1), 111–116.
Olive, E. C., Roberts, C. L., Algert, C. S., & Morris, J. M. (2005). Placenta praevia: Maternal morbidity and place of birth. The Australian & New Zealand Journal of Obstetrics & Gynaecology, 45(6), 499–504.
Phipps, M. G., Watabe, B., Clemons, J. L., Weitzen, S., & Myers, D. L. (2005.). Risk factors for bladder injury during cesarean delivery. Obstetrics & Gynecology, 105(1), 156–160.
Seidman, D. S., Paz, I., Nadu, A., Dollberg, S., Stevenson, D. K., Gale, R., et al. (1994.). Are multiple cesarean sections safe? European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology, 57(1), 7–12.
Selo-Ojeme, D. O., Bhattacharjee, P., Izuwa-Njoku, N. F., & Kadir, R. A. (2005.). Emergency peripartum hysterectomy in a tertiary London hospital. Archives of Gynecology and Obstetrics, 271(2), 154–159.
Silver, R. (2004.). The MFMU cesarean section registry: Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean delivery. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 191(6, Supp. 1), S17.
Smith, G. C., Wood, A. M., Pell, J. P., & Dobbie, R. (2006.). First cesarean birth and subsequent fertility. Fertility and Sterility, 85(1), 90–95.
Tikkanen, M., Nuutila, M., Hiilesmaa, V., Paavonen, J., & Ylikorkala, O. (2006.). Prepregnancy risk factors for placental abruption. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 85(1), 40–44.
Modul 12
166
Tablica 12.3.4. Vaginalni porođaj nakon carskog reza
Razlog prihvaćanja postupka Razina dokaza
U usporedbi s jednim carskim rezom, više carskih rezova povećava rizik (za rizike pojedinačnog carskog reza vidjeti prethodnu tablicu):
• od razvoja priraslica (Makoha, 2004.; Seidman, 1994.): poznate posljedice razvoja priraslica su kroničan bol, opstrukcija crijeva te povećani rizik ozljede prilikom sljedećih kirurških zahvata
Kvaliteta dokaza:
A
Kvantiteta dokaza:
A
Konzistentnost: A
• od ektopične trudnoće u ožiljku nakon carskog reza (Jurkovic, 2003.; Maymon, 2004.)
Kvaliteta dokaza:
A
Kvantiteta dokaza:
B
Konzistentnost: A
• od placente previje (Getahun, 2006.; Makoha, 2004.; MCA, 2004.)
Kvaliteta dokaza:
A
Kvantiteta dokaza:
A
Konzistentnost: A
• od placente akrete (Silver, 2004.): ona je povezana s visokim postotkom katastrofalnih i po život opasnih ishoda poput histerektomije, teškog krvarenja i komplikacija koje se pojavljuju tijekom krvarenja poput DIK-a, potrebe sljedećeg kirurškog zahvata i smrti majke (Forna, 2004.; Makoha, 2004.; Selo-Ojeme, 2005.; Silver, 2004.)
Kvaliteta dokaza:
A
Kvantiteta dokaza:
A
Konzistentnost: A
• od placente previje/akreteb (Chattopadhyay, 1993.;
Makoha, 2004.; Miller, 1997.; Silver, 2004.; To, 1995.)Kvaliteta dokaza:
A
Kvantiteta dokaza:
A
Konzistentnost: A
• od krvarenja zbog kojeg je potrebna transfuzija krvi
c (Makoha, 2004.; Silver, 2004.)
Kvaliteta dokaza:
A
Kvantiteta dokaza:
A
Konzistentnost: A
• od histerektomije (Kwee, 2006.; Makoha, 2004.; Selo-Ojeme, 2005.; Silver, 2004.)
Kvaliteta dokaza:
A
Kvantiteta dokaza:
A
Konzistentnost: A
Modul 12
167
Razlog prihvaćanja postupka Razina dokaza
• od oštećenja mokraćnog mjehurad (Makoha, 2004.;
Phipps, 2005.)Kvaliteta dokaza:
A
Kvantiteta dokaza:
B
Konzistentnost: A
• od neonatalnih respiratornih komplikacija (Seidman, 1994.).
Kvaliteta dokaza:
C
Kvantiteta dokaza:
C
Konzistentnost: NA*
• U usporedbi s planiranim vaginalnim porođajem, elektivni ponavljajući carski rezovi povećavaju rizik:
• od razvoja infekcije kod majke (Guise, 2003.) Kvaliteta dokaza:
C
Kvantiteta dokaza:
B
Konzistentnost: A**
• od krvarenja koje zahtijeva transfuzijuc (Guise, 2003.;
Macones, 2005.; Mozurkewich, Hutton 2000.)Kvaliteta dokaza:
A
Kvantiteta dokaza:
A
Konzistentnost: B
• od histerektomije (Guise, 2003.; Mozurkewich, 2000.) Kvaliteta dokaza:
B
Kvantiteta dokaza:
A
Konzistentnost: B (U jednom sistematskom
pregledu je manje histerek-tomija; u drugi-ma je bila slična
učestalost.)
• od neonatalnih respiratornih komplikacija (Loebel, 2004.).
Kvaliteta dokaza:
B
Kvantiteta dokaza:
C
Konzistentnost: NA*
Vaginalni porod, čini se, štiti od simptomatske rupture maternice u ožiljku (Lieberman, 2001.; Macones, 2005.; Smith, 2004.).
Kvaliteta dokaza:
B
Kvantiteta dokaza:
A
Konzistentnost: A
Modul 12
168
Razlog prihvaćanja postupka Razina dokaza
Učestalost simptomatske rupture maternice u ožiljku može biti 4 na 1000 planiranih vaginalnih porođaja ili manje
e (Gonen 2006.; Guise, 2003.; Landon et al., 2004.;
Lieberman, 2004.; Loebel, 2004.; McMahon, 1996.; Mozurkewich, 2000.; Smith, 2004.).
Kvaliteta dokaza:
A
Kvantiteta dokaza:
A
Konzistentnost: A
Planirani ponovljeni carski rez ne otklanja mogućnost simptomatske rupture uterusa u ožiljku (Lydon-Rochelle, 2001.; Mozurkewich, 2000.).
Kvaliteta dokaza:
B
Kvantiteta dokaza:
A
Konzistentnost: A
Sistematski pregledi u kojima se računa apsolutni rizik povećanja (aritmetička razlika između dviju učestalosti) pojave simptomatske rupture maternice u ožiljku nakon planiranog vaginalnog porođaja koji se dogodio poslije carskog reza, u usporedbi s planiranim ponavljanim carskim rezom, iznosi 2,3 i 2,7 na 1000 (Guise, 2003.; Mozurkewich, 2000.). To znači da bi trebalo provesti 270–435 elektivnih carskih rezova (broj onih koje bi trebalo liječiti) kako bi se prevenirala jedna ruptura maternice u ožiljku.
Kvaliteta dokaza:
A
Kvantiteta dokaza:
A
Konzistentnost: A
Perinatalna smrtnost povezana s asimptomatskom rupturom maternice u ožiljku tijekom vaginalnog porođaja nakon carskog reza vrlo je mala:
• Perinatalna smrtnost povezana s asimptomatskom rupturom maternice u ožiljku tijekom vaginalnog porođaja nakon carskog reza iznosi od 1,5 do 4,0 na 10.000 vaginalnih porođaja nakon carskog reza (Guise, 2003.; Landon et al., 2004.; Lydon-Rochelle, 2001.; Mozurkewich, 2000.; Smith 2002.).
Kvaliteta dokaza:
A
Kvantiteta dokaza:
A
Konzistentnost: NA za nave-dene raspone
učestalosti
• Povećanje rizika perinatalne smrtnosti povezane s asimptomatskom rupturom maternice u ožiljku, tijekom vaginalnog porođaja nakon carskog reza, iznosi od 1,4 do 2,6 na 10.000 planiranih vaginalnih porođaja koji su se dogodili poslije carskog reza (Guise, 2004.; Landon et al., 2004.). Usporedimo to s gubitkom ploda na sredini trudnoće, nakon rane amniocenteze, što se događa u 60 od 10.000 slučajeva (Seeds, 2004.). To znači da bi trebalo napraviti od 3846 do 7142 elektivnih carskih rezova kako bi se spriječila jedna perinatalna smrt.
Kvaliteta dokaza:
A
Kvantiteta dokaza:
A
Konzistentnost: NA za nave-dene raspone
učestalosti
Zaključci u dvama istraživanjima razlikuju se prema vremenu donošenja odluke za inciziju, te je li u slučajevima simptomatske rupture maternice korisno skraćenje te odluke na manje od 20 minuta (Guise, 2003.). U istraživanju je nađeno da je novorođenče trebalo reanimaciju, ali nije bilo morbiditeta. Ako se takvi slučajevi uklone iz istraživanja, samo jedan slučaj asfiksije preostao je u djeteta nakon hitnog carskog reza.
Kvaliteta dokaza:
B
Kvantiteta dokaza:
B
Konzistentnost: C
Modul 12
169
Razlog prihvaćanja postupka Razina dokaza
Različiti čimbenici mogu utjecati na povećanje učestalosti simptomatskih ruptura uterusa u ožiljku:
• ndukcija porođaja oksitocinom (Delaney, 2003.; Guise, 2003.; Landon et al., 2004.; Lieberman, 2001.; Locatelli, 2004.; Lydon-Rochelle, 2001.; Macones, 2005.; Smith, 2004.)
Kvaliteta dokaza:
B
Kvantiteta dokaza:
A
Konzistentnost: C f
• indukcija porođaja PGE2 (Delaney, 2003.; Guise, 2003.; Locatelli, 2004.; Lydon-Rochelle, 2001.; Macones 2005.; Smith, 2004.)
Kvaliteta dokaza:
B
Kvantiteta dokaza:
A
Konzistentnost: C f
• indukcija porođaja misoprostolom (Lieberman, 2001.; Plaut, 1999.; Wing, 1998.)
Kvaliteta dokaza:
B
Kvantiteta dokaza:
B
Konzistentnost: A
• augmentacija porođaja (Gonen, 2006.; Landon et al., 2004.; Macones, 2005.; Lieberman, 2001.)
Kvaliteta dokaza:
A
Kvantiteta dokaza:
A
Konzistentnost: B g
• zatvaranje uterusa u jednom slojuh (Bujold, 2002.;
Durnwald, 2003.).Kvaliteta dokaza:
B
Kvantiteta dokaza:
B
Konzistentnost: C i
Nepovoljni ishodi kod planiranog vaginalnog porođaja najčešće se pojavljuju kod žena nakon carskog reza (Landon et al., 2004.; Loebel, 2004.; McMahon, 1996.; Phipps, 2005.). To govori pro-tiv vaginalnog porođaja nakon carskog reza.
Kvaliteta dokaza:
A
Kvantiteta dokaza:
A
Konzistentnost: A
Tri od četiri žene u neselekcioniranoj populaciji, koje su planirale vaginalni porođaj nakon carskog reza, trebale bi imati vaginalni porođaj. To znači da je učestalost vaginalnog porođaja nakon carskog reza manja od 70 % izazvana različitim čimbenicima.
• u mnogim sistematskim pregledima nalazi se učestalost vaginalnog porođaja nakon carskog reza od 75 % u neselekcioniranoj populaciji, a nalazi se i učestalost čak i od 87 % (Gonen, 2006.; Guise, 2003.; Landon et al., 2004.; Lieberman, 2004.; Locatelli, 2004.; Loebel, 2004.; Macones, 2005.; Smith, 2002.)
Kvaliteta dokaza:
A
Kvantiteta dokaza:
A
Konzistentnost: NA za nave-dene raspone
učestalosti
Modul 12
170
Razlog prihvaćanja postupka Razina dokaza
• učestalost od 95 % pri optimalnim uvjetima za vaginalni porođaj nakon carskog reza (Guise, 2003.)
Kvaliteta dokaza:
A
Kvantiteta dokaza:
NA za navedenu učestalost
Konzistentnost: NA za navedenu učestalost
• učestalost od 81 % nalaze se kod žena koje ranije nisu vaginalno rodile (Lieberman, 2004.)
Kvaliteta dokaza:
A
Kvantiteta dokaza:
NA za navedenu učestalost
Konzistentnost: NA za navedenu učestalost
• čak i kad anamneza majke i opstetrički čimbenici nisu optimalni za vaginalni porođaj nakon carskog reza, šansa za takav porođaj može biti 50:50 (Guise, 2003.; Landon, 2004.; Macones, 2005.; Rosen, 1990.)
Kvaliteta dokaza:
A
Kvantiteta dokaza:
A
Konzistentnost: A
Inducirani porođaj može smanjiti vjerojatnost vaginalnog porođaja (Delaney, 2003.; Guise, 2003.; Landon, 2004.; Lo-catelli, 2004.).
j
Kvaliteta dokaza:
C
Kvantiteta dokaza:
A
Konzistentnost: A
A = dobra, B = prihvatljiva, C = slaba, NA = ne odnosi se, NEB = nema dokaza o koristi postupkaKvaliteta = sakupljeni podaci ocjene kvalitete iz pojedinih istraživanjaKvantiteta = jačina učinka, broj istraživanja i snaga ili veličina uzorkaKonzistentnost = u kojoj se mjeri postižu slični rezultati primjenom slično ili različito dizajniranih istraživanja*samo jedno istraživanje**više istraživanja u sustavnom pregledu (SR)***samo jedno istraživanje u sustavnom pregledu (SR)
a Australsko istraživanje je izazvalo negodovanje zagovornika prirodnog porođaja koji su propitivali
etičnost podvrgavanja zdravih žena velikoj abdominalnoj operaciji kada se mogu polučiti minimalni rezultati.
bAutori prikaza slučajeva ektopične trudnoće u ožiljku nakon carskog reza teoretizirali su da placenta
previja/akreta nastaje kad dođe do implantacije na mjestu ožiljka nakon carskog reza i intrauterine trudnoće (Jurkovic, 2003.).
c Uzeta je potreba za transfuzijom, a ne procijenjena količina izgubljene krvi, jer je to objektivnija
mjera gubitka krvi. Osim toga, definicija krvarenja razlikuje se kod vaginalnog i operativnog krvarenja. Uobičajena definicija krvarenja kod vaginalnog poroda je gubitak 500 ml, a kod kirurškog gubitak od 1000 ml. Uz to je gubitak krvi teško izmjeriti u oba slučaja, a osobito nakon vaginalnog porođaja.
d Kirurško oštećenje nakon ponovljenog carskog reza češće je zbog prisutnosti priraslica.
Modul 12
171
e U istraživanjima se nalazi veći postotak rupture ožiljka, no činjenica da je učestalost rupture tako
malena većinom je nađena u neselekcioniranim vaginalnim porodima nakon carskog reza, što ukazuje da je učestalost sigurno veća zbog izmjenjivih čimbenika.
f Nedosljednosti se vjerojatno mogu objasniti u različitim protokolima selekcije pacijenata (Locatelli,
2004.; Macones, 2005.). Tako je u jednom istraživanju, npr., nađena povećana učestalost rupture ožiljka u kombinaciji s indukcijom oksitocinom i PGE2, ali ne i ako je bilo koji od ovih preparata primijenjen odvojeno (Macones, 2005.).
g Nedosljednosti se mogu objasniti varijacijama u protokolima za augmentaciju porođaja oksitocinom.
h U jednom je istraživanju nađeno da je učestalost rupture maternice povećana nakon šivanja u
jednom sloju, dok u drugom nije. U istraživanjima nije ispitivana vrsta materijala za šivanje i tehnike šivanja, što je moglo utjecati na čvrstoću ožiljka (Durnwald, 2003.). Nema sistematskih pregleda o upotrebi različitih materijala, tehnika šivanja i čvrstoće ožiljka u sljedećem vaginalnom porodu nakon carskog reza. Dok se ova proturječnost ne riješi, konzervativni pristup nalaže šivanje u dva sloja, jer je u mnogim istraživanjima u kojima se zagovara šivanje u jednom sloju, učestalost simptomatskih ruptura bila manja od 5 na 1000.
i Nedosljednosti se mogu objasniti varijacijama u šivaćem materijalu i tehnici šivanja.
j Samo se u jednom istraživanju spominje prilagodba zbog činjenice da indikacije za indukciju porođaja
također mogu povećati vjerojatnost carskog reza (Delaney, 2003.).
Uključena istraživanja:
Bujold, E., Bujold, C., Hamilton, E. F., Harel, F., & Gauthier, R. J. (2002.). The impact of a single-layer or double-layer closure on uterine rupture. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 186(6), 1326–1330.
Chattopadhyay, S. K., Kharif, H., & Sherbeeni, M. M. (1993). Placenta praevia and accreta after previous caesarean section. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology, 52(3), 151–156.
Delaney, T., & Young, D. C. (2003.). Spontaneous versus induced labor after a previous cesarean delivery. Obstetrics & Gynecology, 102(1), 39–44.
Durnwald, C., & Mercer, B. (2003.). Uterine rupture, perioperative and perinatal morbidity after single-layer and double-layer closure at cesarean delivery. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 189(4), 925–929.
Forna, F., Miles, A. M., & Jamieson, D. J. (2004.). Emergency peripartum hysterectomy: A comparison of cesarean and postpartum hysterectomy. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 190(5), 1440–1444.
Getahun, D., Oyelese, Y., Salihu, H. M., & Ananth, C. V. (2006.). Previous cesarean delivery and risks of placenta previa and placental abruption. Obstetrics & Gynecology, 107(4), 771–778.
Gonen, R., Nisenblat, V., Barak, S., Tamir, A., & Ohel, G. (2006.). Results of a well-defined protocol for a trial of labor after prior cesarean delivery. Obstetrics & Gynecology, 107(2, Pt. 1), 240–245.
Guise, J. M., McDonagh, M., Hashima, J. N., Kraemer, D., Eden, K., Berlin, M., et al. (2003.,
Modul 12
172
March). Vaginal birth after cesarean (VBAC) Report/Technology Assessment No. 71. (AHRQ Publication No. 03-E018). Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality.
Guise, J. M., McDonagh, M. S., Osterweil, P., Nygren, P., Chan, B. K., & Helfand, M. (2004). Systematic review of the incidence and consequences of uterine rupture in women with previous caesarean section. BMJ, 329(7456), 19–25.
Jurkovic, D., Hillaby, K., Woelfer, B., Lawrence, A., Salim, R., & Elson, C. J. (2003.). First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scar. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 21(3), 220–227.
Kwee, A., Bots, M. L., Visser, G. H., & Bruinse, H. W. (2006.). Emergency peripartum hysterectomy: A prospective study in The Netherlands. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology,124(2), 187–192.
Landon, M. (2004.). The MFMU cesarean section registry: Factors affecting the success of trial of labor following prior cesarean delivery. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 191(6, Supp. 1), S17.
Landon, M. B., Hauth, J. C., Leveno, K. J., Spong, C. Y., Leindecker, S., Varner, M. W., et al. (2004). Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. The New England Journal of Medicine, 351(25), 2581–2589.
Lieberman, E. (2001.). Risk factors for uterine rupture during a trial of labor after cesarean. Clinical Obstetrics and Gynecology, 44(3), 609–621.
Lieberman, E., Ernst, E. K., Rooks, J. P., Stapleton, S., & Flamm, B. (2004.). Results of the national study of vaginal birth after cesarean in birth centers. Obstetrics & Gynecology, 104(5, Pt. 1), 933–942.
Locatelli, A., Regalia, A. L., Ghidini, A., Ciriello, E., Biffi, A., & Pezzullo, J. C. (2004.). Risks of induction of labour in women with a uterine scar from previous low transverse caesarean section. BJOG, 111(12), 1394–1399.
Loebel, G., Zelop, C. M., Egan, J. F., & Wax. J. (2004.). Maternal and neonatal morbidity after elective repeat Cesarean delivery versus a trial of labor after previous Cesarean delivery in a community teaching hospital. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, 15(4), 243–246.
Lydon-Rochelle, M., Holt, V. L., Easterling, T. R., & Martin, D. P. (2001.). Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery. The New England Journal of Medicine, 345(1), 3–8.
Macones, G. A., Peipert, J., Nelson, D. B., Odibo, A., Stevens, E., Stamilio, D., et al. (2005.). Maternal complications with vaginal birth after cesarean delivery: A multicenter study. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 193(5), 1656–1662.
Makoha, F. W., Felimban, H. M., Fathuddien, M. A., Roomi, F., & Ghabra, T. (2004.). Multiple cesarean section morbidity. International Journal of Gynaecology and Obstetrics, 87(3), 227–232.
Maternity Center Association. (2004.). Harms of cesarean versus vaginal birth: A systematic review. In Childbirth Connection, What every pregnant woman needs to know about cesarean section (booklet; 2nd edition 2006, revised; pp. 20–27). New York: Author. Also, retrieved December 17, 2006, from http://childbirthconnection.org/article.asp?ck=10271
173
Maymon, R., Halperin, R., Mendlovic, S., Schneider, D., Vaknin, Z., Herman, A., et al. (2004.). Ectopic pregnancies in Caesarean section scars: The 8 year experience of one medical centre. Human Reproduction, 19(2), 278–284.
McMahon, M. J., Luther, E. R., Bowes, W. A., Jr., & Olsahan, A. F. (1996.). Comparison of a trial of labor with an elective second cesarean section. The New England Journal of Medicine, 335(10), 689–695.
Miller, D. A., Chollet, J. A., & Goodwin, T. M. (1997.). Clinical risk factors for placenta previa-placenta accreta. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 177(1), 210–214.
Mozurkewich, E. L., & Hutton, E. K. (2000.). Elective repeat cesarean delivery versus trial of labor: A meta-analysis of the literature from 1989 to 1999. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 183(5), 1187–1197.
Phipps, M. G., Watabe, B., Clemons, J. L., Weitzen, S., & Myers, D. L. (2005.). Risk factors for bladder injury during cesarean delivery. Obstetrics & Gynecology, 105(1), 156–160.
Plaut, M. M., Schwartz, M. L., & Lubarsky, S. L. (1999.). Uterine rupture associated with the use of misoprostol in the gravid patient with a previous cesarean section. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 180(6, Pt. 1), 1535–1542.
Rosen, M. G., & Dickinson, J. C. (1990.). Vaginal birth after cesarean: A meta-analysis of indicators for success. Obstetrics & Gynecology, 76(5, Pt. 1), 865–869.
Seeds, J. W. (2004.). Diagnostic mid trimester amniocentesis: How safe? American Journal of Obstetrics and Gynecology, 191(2), 607–615.
Seidman, D. S., Paz, I., Nadu, A., Dollberg, S., Stevenson, D. K., Gale, R., et al. (1994.). Are multiple cesarean sections safe? European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology, 57(1), 7–12.
Selo-Ojeme, D. O., Bhattacharjee, P., Izuwa-Njoku, N. F., & Kadir, R. A. (2005.). Emergency peripartum hysterectomy in a tertiary London hospital. Archives of Gynecology and Obstetrics, 271(2), 154–159.
Silver, R. (2004.). The MFMU cesarean section registry: Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean delivery. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 191(6, Supp. 1), S17.
Smith, G. C., Pell, J. P., Cameron, A. D., & Dobbie, R. (2002.). Risk of perinatal death associated with labor after previous cesarean delivery in uncomplicated term pregnancies. The Journal of the American Medical Association, 287(20), 2684–2690.
Smith, G. C., Pell, J. P., Pasupathy, D., & Dobbie, R. (2004.). Factors predisposing to perinatal death related to uterine rupture during attempted vaginal birth after caesarean section: Retrospective cohort study. BMJ, 329(7462), 375.
To, W. W., & Leung, W. C. (1995.). Placenta previa and previous cesarean section. International Journal of Gynaecology and Obstetrics, 51(1), 25–31.
Wing, D. A., Lovett, K., & Paul, R. H. (1998.). Disruption of prior uterine incision following misoprostol for labor induction in women with previous cesarean delivery. Obstetrics & Gynecology, 91(5, Pt. 2), 828–830.
174
175
Modul 13
176
Deveti korak: Rodiljama se omogućuje primjena
farmakoloških i nefarmakoloških metoda
ublažavanja bola ako one to zahtijevaju.
EDUKACIJSKI CILJEVI
U ovome modulu će se prikazati:
• uloga bola u prirodnom porođaju
• načini na koje rodilje doživljavaju bol
• važnost ublažavanja bola tijekom porođaja
• načini ublažavanja bola tijekom porođaja
• utjecaj metoda za ublažavanje bola na tijek porođaja
• utjecaj metoda za ublažavanje bola u porođaju na zdravlje rodilje
i novorođenčeta
• utjecaj programa „Rodilište - prijatelj majki i djece“ na
ublažavanje bola u porođaju.
ISHODI UČENJA
Polaznici će nakon savladavanja ovoga modula naučiti:
• važnost pripreme trudnice za razumijevanje bola tijekom rađanja
• ublažavanje bola tijekom rađanja i načini dovršenja porođaja
• nefarmakološke metode za ublažavanje porođajnog bola
• farmakološke metode za ublažavanje porođajnog bola
• kako provođenje programa „Rodilište - prijatelj majki i djece“
utječe na savladavanje porođajnog bola
13.1. Uvod
Porođaj je nesumnjivo bolan događaj, no taj bol ima svoju fiziološku podlogu i ako se na porođaj gleda kao na prirodan proces, tada je
Modul 13
177
bol potreban i majci i novorođenčetu kako bi mogli sigurno proći kroz cijeli proces rađanja.
1 Većina (prema nekim istraživanjima oko
40 %) rodilja doživljava porođaj kao bolan događaj, a manji broj njih (oko 30 %) smatra da je bol pozitivan.
1 Strah od porođaja jedan je
od najvažnijih razloga za porođaj carskim rezom na zahtjev, a prema nekim istraživanjima 30 % do 40 % žena boji se porođaja.
1 S
medicinske točke gledišta bol je psihološko-fiziološki proces te ako se trudnicama objasni priroda i fiziološka potreba bola u porođaju, njihovo se gledanje na bol može promijeniti. Prethodno iskustvo poput patološke trudnoće, teškog porođaja, malo informacija o porođajnom bolu, neželjena i neplanirana trudnoća mogu utjecati na povećanje bolnog osjećaja. Normalna, planirana i željena trudnoća, osjećaj samopouzdanja, osjećaj zadovoljstva i opuštenosti mogu utjecati na smanjenje porođajnog bola te pridonijeti osjećaju zadovoljstva tijekom porođaja, uz povećanje praga podnošenja bola.
1
Podnošenje bola ovisno je o fizičkim, psihološkim i kulturološkim osobinama svake rodilje, a podnošenje osjećaja bola jako je individualno i ovisi o izdržljivosti i prihvaćanju bola svakog pojedinca.
1
Na osjećaj bola utječu kultura iz koje dolazimo, spol, religiozni osjećaji i uvjerenja, kao i dob. U nekim istočnjačkim kulturama važno je da žena bude tiha tijekom porođaja kako ne bi osramotila svoju obitelj i prekršila kulturološke norme, dok se u drugim kulturama prihvaćaju različite reakcije na bol, od tihog podnošenja do glasnog očajavanja.
1
Bol i strah povezani su s reakcijama koje izazivaju napetost i stres te mogu utjecati na fiziološke procese pa i na porođaj, te stoga bol treba savladati različitim mjerama liječenja. Te mjere će ovisiti o tome kako osoba doživljava bol, što ovisi (kako je ranije spomenuto) o dobi, spolu, kulturološkim i drugim uvjerenjima, pa tome treba prilagoditi i mjere za sprečavanje bola. Stoga pristup savladavanju bola treba biti individualan uzimajući u obzir sve ranije navedene čimbenike. Prije donošenja odluke o tome koje će se metode ublažavanja bola koristiti, u svake bi trudnice trebalo procijeniti prag bola i njezin stav prema bolu, kako kulturološki tako i psihološki.
1 Pri tome je uvijek
važno naglašavati pozitivne i poželjne učinke porođajnog bola te informacije o načinima njegova savladavanja kako bi se prevenirali ili suzbili mogući negativni učinci bola na tijek porođaja. Sve te aspekte koji se odnose na porođajni bol treba prodiskutirati u trudnoći kako bi žena bila sigurna da će u porođaju dobiti ono što želi, pa i smanjenje bolnih stanja.
1
Cilj je zdravstvenim radnicima osvijestiti koliko je važan individualan pristup svakoj rodilji što se porođajnog bola tiče, te koliko je važno iskoristiti sve nefarmakološke metode savladavanja bola prije nego što se odlučimo za medicinsku odnosno farmakološku intervenciju koja može imati to više nepoželjnih učinaka što je agresivnija, a što se nerijetko zaboravlja.
Modul 13
178
13.2. Učinkovitost farmakoloških metoda ublažavanja bola u
porođaju
13.2.1. Epiduralna analgezija i opioidi – utjecaj na analgeziju tijekom porođaja
Analgezija tijekom porođaja je važna, a obuhvaća primjenu farmakoloških i nefarmakoloških metoda ublažavanja bola. U farmakološke metode ublažavanja bola ubraja se parenteralna primjena opioida i drugih analgetika, lokalna epiduralna analgezija te udisanje dušikova oksida. Epiduralna analgezija se često koristi, a sastoji se u davanju lokalnog anestetika putem katetera u epiduralni prostor lumbalno blizu spinalnih živaca koji prenose bol. Može se davati u bolusima ili pomoću infuzijske pumpe koju može kontrolirati rodilja.
2 Opisane nuspojave postupka, poput svrbeža, pospanosti,
drhtavice ili povišene temperature, mogu se pojaviti rijetko, iako češće od težih nuspojava poput glavobolje i oštećenja živca.
2
Sistematskim pregledom obuhvaćeno je 40 istraživanja s više od 10.000 žena.
2 Uspoređena je primjena epiduralne analgezije s
primjenom opioida, pri čemu je epiduralna analgezija učinkovitija metoda analgezije kojom su žene mnogo zadovoljnije.
2 Općenito je
u rodilja u kojih je primijenjena epiduralna analgezija češće trebalo primijeniti vakuum ekstrakciju ili forceps u usporedbi s onima koje su dobivale opiode, iako se taj učinak izgubio nakon 2005. godine kada je započeo moderniji pristup epiduralnoj analgeziji uz niže doze lokalnih anestetika i moderne tehnike epiduralne analgezije, poput one koju vodi pacijentica (Patient-Controlled Epidural Analgesia PCEA).
2 U pacijentica s epiduralnom analgezijom, u usporedbi s
pacijenticama u kojih su primjenjivani opioidi u svrhu analgezije u porođaju, nije se povećao broj carskih rezova niti broj novorođene
Modul 13
179
djece zaprimljene u jedince novorođenačkog intenzivnog liječenja ili nižeg indeksa po Apgarovoj.
2
Poznato je da žene koje su imale epiduralnu analgeziju mogu češće patiti od zastoja mokraće i imati povišenu temperaturu te da u njih porođaj može trajati nešto dulje, a osim toga, mogu imati glavobolju, nizak krvni tlak i poteškoće s pokretljivošću za vrijeme i neposredno nakon porođaja, što se može pojaviti zbog viših doza lokalnog anestetika, trajne primjene anestetika u kontinuiranoj infuziji umjesto u obliku bolusa u određenim vremenskim intervalima.
2
Žene koje su primale opioide također mogu imati nuspojave poput usporavanja disanja, potrebe primjene maske s kisikom te češće mučninu i povraćanje.
2 U skupinama žena koje su dobivale
epiduralnu analgeziju i onih koje su dobivale opioide, nije bilo razlika u učestalosti postnatalne depresije, glavobolja, svrbeža, drhtanja i pospanosti.
2
Rodilje koje su dobivale epiduralnu analgeziju imale su manji bol od žena koje nisu dobivale ništa, placebo ili akupresuru.
2
Epiduralna analgezija može smanjiti porođajni bol učinkovitije od bilo koje druge metode ublažavanja bola, te povećati zadovoljstvo žena ovom metodom ublažavanja bola u porođaju, što je dokazano istraživanjima koja su imala nižu kvalitetu dokaza.
2
13.2.2. Epiduralna analgezija i uspravan ili ležeći položaj rodilje i ishod porođaja
Kasni porođaj, koji se naziva drugom fazom, sastoji se od latentne ili pasivne faze u kojoj je majka potpuno otvorena, a glavica se spušta bez tiskanja te aktivne faze kada majka ima osjećaj potrebe za tiskanjem, tijekom koje se dijete rodi. Ispitivani su različiti položaji rodilje (uspravan ili ležeći) tijekom druge faze porođaja i njihov utjecaj na ishod, kako s aspekta rodilja koje su dobivale epiduralnu analgeziju, tako i s aspekta njihove novorođenčadi.
3 U
ishod su uključeni porođaji carskim rezom, instrumentalno dovršenje porođaja, prekomjerno krvarenje ili šavovi zbog puknuća mekog porođajnog kanala tijekom porođaja. Što se novorođenčadi tiče, promatralo se kako ona podnose porođaj u smislu potrebe primitka u jedinicu novorođenačkog intenzivnog liječenja.
3 Također se ispitivalo
zadovoljstvo rodilja tijekom porođaja i iskustvom rađanja.3
O epiduralnoj analgeziji bilo je govora prethodno, a veća vjerojatnost instrumentalnog dovršenja porođaja nakon njezine primjene kasnije u životu može dovesti do prolapsa genitala, urinarne inkontinencije ili bolnog spolnog odnosa.
3 Posljednjih godina uvedene su nove
tehnike epiduralne analgezije koje uključuju mobilnost pacijentice zbog niskih doza anestetika.
3 Budući da su mobilne, rodilje lakše
mogu mijenjati položaj iz ležećeg u stojeći. U osam istraživanja s niskom kvalitetom dokaza na 4316 žena, u kojih je primijenjena epiduralna analgezija s malim dozama anestetika, nađene su male ili nikakve razlike u instrumentalnom dovršenju vaginalnog porođaja i operativnom dovršenju porođaja carskim rezom, s obzirom na stojeći ili ležeći položaj koji su rodilje mogle zauzeti tijekom epiduralne analgezije, a koja im je omogućila pokretljivost.
3 Kad su uzeta
istraživanja samo visoke kvalitete (tri istraživanja obuhvaćala su
Modul 13
180
3609 žena), nađeno je da zauzimanje uspravnog položaja povećava šansu operativnog dovršenja porođaja (kombinirano instrumentalno dovršenje vaginalnog porođaja i carskog reza zajedno).
3
Nije bilo razlike što se tiče broja žena koje su imale razdore porođajnog kanala koji su zahtijevali šivanje, što je dokazano trima istraživanjima s niskom razinom dokaza na 3266 žena, a slično je dokazano i za prekomjerna krvarenja u jednom istraživanju na 3093 žene (umjerena kvalitetaa dokaza).
3 Nije sasvim sigurno je li
uspravan položaj imao ikakvog utjecaja na instrumentalno vaginalno dovršenje porođaja i na produženje drugog porođajnog doba jer je razina dokaza za te ishode bila vrlo niska.
3
Rodilje su bile nešto zadovoljnije ležećim položajem na jednom ili drugom boku, no ne i na leđima s uzdignutim nogama na nogarima.
3
Iako je više novorođenčadi imalo nešto niži pH u krvi pupkovine u rodilja koje su ležale na leđima (dva istraživanja 2373 žene, umjerena razina dokaza), nije bilo drugih dokaza oštećenja novorođenčeta.
3
Uzimajući u obzir sve podatke, nisu nađene jasne razlike u učestalosti operativnog dovršenja porođaja u žena s epiduralnom analgezijom tijekom drugog porođajnog doba.
3 To je moglo ovisiti o tome kako su
istraživanja bila dizajnirana i provođena te kako su se definirale razlike položaja žena u porođaju.
3 U istraživanjima visoke kvalitete ipak su
nađeni bolji ishodi za žene koje su se mogle kretati i mijenjati položaj ležeći na jednom ili drugom boku uz izbjegavanje ležanja ravno na leđima.
3 Položaj ležanja na jednom ili drugom boku rezultirao je s
više porođaja bez zahvata, boljim iskustvom rađanja i bez štete za majku ili novorođenče u usporedbi s uspravnim položajem.
3
13.2.3. Utjecaj opioida na analgeziju tijekom porođaja
U istraživanjima je ispitana učinkovitost, nuspojave i prihvatljivost za žene različitih opioida (kao analgetika), njihove doze i načini davanja tijekom porođaja. Također je ispitan utjecaj primjene tih lijekova na sigurnost, budnost nakon rođenja i rano dojenje novorođenčadi.
4
Trudovi su na svome vrhuncu jako bolni, a bolnost se smanjuje nakon što se maternica opusti, a što više porođaj napreduje, trudovi postaju sve bolniji. Najsnažniji su bolovi tijekom prve faze porođaja dok se ušće maternice potpuno ne otvori. Već je naglašeno da različiti čimbenici mogu utjecati na intenzitet bola, a kontinuirana potpora tijekom porođaja može pomoći rodilji u podnošenju bolova i u povećanju zadovoljstva iskustvom rađanja. U mnogim se rodilištima primjenjuju opioidi u obliku intramuskularnih injekcija za smanjenje porođajnog bola.
4 U nekim su rodilištima
dostupni opioidi za intravensku primjenu čiju dozu može kontrolirati rodilja.
4 Primjena opioida može izazvati pospanost rodilje koja može
utjecati na njezinu sposobnost odlučivanja o postupcima tijekom porođaja, a mogu se pojaviti mučnina i povraćanje.
4 Opioidi mogu
izazvati promjenu kucaja fetalnog srca tijekom porođaja i izazvati depresiju disanja.
4 Brojni opioidi su dostupni za primjenu u rodilja.
U razvijenim zemljama sve je dostupnija epiduralna analgezija, koja je smanjila primjenu opioida tijekom porođaja kao lijekova izbora.
4 U
mnogim zemljama u razvoju epiduralna analgezija, međutim, još nije
Modul 13
181
dostupna te se vrlo često koriste razmjerno jeftini opioidi.4 Nema
podataka o tome koliko su ti lijekovi učinkoviti i koji od njih je najbolji te kako bi se nuspojave, poput pospanosti i povraćanja te onih koje se odnose na novorođenče, mogle izbjeći.
4
U sistematski pregled uključeno je 70 istraživanja kojima je obuhvaćeno oko 8000 rodilja.
4 Sva istraživanja odnose se na bolničke
uvjete u žena bez komplikacija tijekom trudnoće, koja je trajala od 37 do 42 tjedna gestacije.
4 U istraživanjima je uspoređivana primjena
opioida (intravenska ili intramuskularna) s placebom, bez primjene lijekova, uz primjenu drugog lijeka (opioida ili dušikova oksida u inhalaciji) i/ili električne nervne stimulacije (engl. Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation - TENS) u 34 različita usporedna istraživanja.
4 Međutim, kvaliteta istraživanja bila je niska ili vrlo
niska što se tiče ishoda bola u porođaju i zadovoljstva pacijentica analgezijom.
4 U mnogim istraživanjima uzorci su bili premali da bi se
ustanovila razlika među skupinama.4
U svim je istraživanjima nađeno da opioidi u nekoj mjeri pridonose smanjenju porođajnog bola, iako značajan postotak žena ipak osjeća umjerene do jake bolove.
4 Opioidi se povezuju s mučninom,
povraćanjem i pospanošću, a različiti opioidi imaju različite nuspojave. Za sada istraživanjima nije dokazano koji opioid najbolje smanjuje porođajni bol s najmanje nuspojava, a nisu dokazane ni jasne nuspojave u novorođenčadi čije su majke dobile opioide za smanjenje porođajnog bola.
4 Zadovoljstvo rodilja primjenom opioida i njihovim
analgetskim učinkom je umjereno, no izvještavanje o tim učincima opioida u istraživanjima često se ne prikazuje ili se prikazuje na različite načine.
4 Nema dovoljno dokaza za tvrdnju koji opioid rodilje
smatraju najboljim.4 U ovom istraživanju nije prikazana usporedba
primjene opioidnih lijekova s drugim metodama za ublažavanje bola u porođaju, kao što je epiduralna analgezija.
4 Potrebna su daljnja
istraživanja o primjeni opioida za smanjivanje porođajnog bola s obzirom na njihovu vrlo široku primjenu u praksi.
13.2.4. Utjecaj inhalacija dušikova oksida tijekom porođaja
U Hrvatskoj se inhalacija dušikova oksida koristi u nekim rodilištima, a nađeno je da je korisna pogotovo u manjim rodilištima gdje nema mogućnosti postavljanja epiduralne analgezije. Inhalacija dušikova oksida u porođaju pod kontrolom je pacijentice, koja dovodi do koncentracija koje ne izazivaju anesteziju, tako da rodilja ostaje budna, a njezin zaštitni laringealni refleks nije zahvaćen.
5 Ovaj se preparat
primjenjuje jednostavno i može biti primijenjen i učinkovit unutar jedne minute, ako je potrebno.
5 U sistematsko istraživanje uključeno
je 26 istraživanja s 2959 žena, a bol je u njih mjeren pomoću vizualne analogne skale od 0 do 100, pri čemu je jačina bola to veća što je broj veći.
5 Fluran je bio bolji za analgeziju u prvoj fazi porođaja u
usporedbi s dušikovim oksidom.5 Zbog nedostatka podataka u ovome
pregledu nisu istraživani osjećaj kontrole, zadovoljstva iskustvom porođaja, interakcije majke s djetetom, dojenja, prijema u jedinice
Modul 13
182
novorođenačkog intenzivnog liječenja, utjecaja na kasne ishode u novorođenčadi kao ni troškovi.
5 Inhalacijska analgezija bila je učinkovita
u smanjivanju bola u porođaju, iako je utjecaj na njegov intenzitet bio ocijenjen prilično heterogeno.
5 Osim toga, nuspojave dušikova oksida
bile su veće u usporedbi s primjenom flurana, koji izaziva nešto više pospanosti, dok dušikov oksid izaziva mučninu, povraćanje, vrtoglavica i pospanost češće od flurana.
5
U jednom je istraživanju nađeno da je od 6507 porođaja u razdoblju od 34 mjeseca u 753 (12 %) korištena inhalacija dušikova oksida kao jedinog analgetika.
6 Analizirali su 264 komentara rodilja o dušikovu
oksidu i našli da su rodilje bile oduševljene neanalgetskim učincima dušikova oksida poput relaksacije, rastresenosti, usredotočenosti na disanje, uz djelomičan analgetski učinak za koji su žene smatrale da je dostatan ili u skladu s njihovim očekivanjima, odnosno s njihovim planom porođaja.
6 Neke su opisivale svoja iskustva kada epiduralna
analgezija nije bila moguća. Od nuspojava su najčešće spominjale teškoće s upotrebom maske i aparature.
6 Važnim su smatrale
pravodobnost primjene na zahtjev i tehničke aspekte primjene lijeka.6
13.3. Učinkovitost nefarmakoloških metoda ublažavanja bola
13.3.1. Manualne metode ublažavanja bola
Mnoge rodilje žele izbjeći farmakološke i invazivne metode ublažavanja bola, što komplementarnim i nefarmakološkim metodama za ublažavanje porođajnog bola daje određeno značenje.
7 U sistematskom
pregledu istražene su manualne metode ublažavanja bola sa standardnom skrbi ili drugim nefarmakološkim metodama ublažavanja bola te liječenjem ili primjenom placeba.
7 Pod manualnim metodama
za ublažavanje bola podrazumijevaju se sljedeće metode: masaža, topli oblozi, primjena topline manualnim metodama, refleksologija, kiropraktika, osteopatija, muskulo-skeletna manipulacija, duboka
Modul 13
183
tkivna masaža, neuromuskularna terapija, shiatsu, tuina, mioterapija i neke druge metode, dok hipnoza, aromaterapija, akupunktura i akupresura nisu obuhvaćene ovim istraživanjem, ali će ovdje biti prikazane kasnije.
7
U pregled je uključeno 10 istraživanja s 1055 žena, čiji su podaci uzeti u obzir pri analizi i interpretaciji rezultata.
7 Uglavnom se radilo o
niskoj ili vrlo niskoj razini dokaza. Masaža, topli oblozi, kao i termalne manualne metode, mogu utjecati na duljinu porođaja i povećati osjećaj žene da ima kontrolu, uz poboljšanje emocionalnog doživljaja porođaja, za što postoji niska do vrlo niska razina dokaza.
7 Samo
nekoliko istraživanja bavilo se sigurnošću kao ishodom.7 Potrebna su
daljnja istraživanja učinkovitosti manualnih metoda za kontrolu bola tijekom porođaja.
7
13.3.2. Akupunktura i akupresura
Uključeno je 28 istraživanja (13 istraživanja o akupunkturi i 15 o akupresuri) u kojima je sudjelovalo 3960 žena.
8 Bol je ispitivan u svim
istraživanjima pomoću vizualne analogne skale (VAS) od 0 do 10 ili 0 do 100, gdje je manje bodova značilo manje bola.
8
Akupunktura je, u usporedbi sa sham akupunkturom, mogla povećati zadovoljstvo liječenjem bola i smanjiti učestalost davanja farmakološke analgezije.
8 Akupresura je, u usporedbi s kombiniranim
metodama sprečavanja bola ili uobičajenom skrbi, mogla smanjiti intenzitet bola.
8 S obzirom na vrlo nisku razinu sigurnosti dokaza
pri usporedbi akupresure i akupunkture, ne može se sa sigurnošću zaključiti kakav je utjecaj akupunkture i akupresure na intenzitet bola te kakvo je zadovoljstvo rodilja smanjenjem bola u porođaju.
8
Akupunktura nije imala ili je imala vrlo malen učinak na učestalost carskog reza ili instrumentalnog dovršenja vaginalnog porođaja.
8
Akupresura vjerojatno smanjuje učestalost carskog reza u usporedbi sa sham akupunkturom.
8 S obzirom na razinu dokaza potrebna su
daljnja istraživanja navedenih metoda kontrole bola u porođaju.8
13.3.3. Tehnike opuštanja i analgezija u porođaju
U sustavnome pregledu ispitan je utjecaj tehnika za opuštanje tijela i psihe tijekom porođaja na porođajni bol te na zdravlje majke i djeteta.
9
Uspoređene su relaksacijske tehnike sa standardnom skrbi tijekom porođaja te kad nije bilo liječenja, ili su primijenjene neke druge nefarmakološke metode za smanjivanje bola u porođaju te placebo.
9
U obzir je uzeto 15 istraživanja kojima je obuhvaćena 1731 žena, a intervencije koje su uzete u obzir bile su relaksacija, joga, glazba i tehnike usredotočene svjesnosti (engl. mindfulness).
9 Smatra se
da je razina dokaza u istraživanjima niska do vrlo niska, zbog čega je rezultate potrebno interpretirati s oprezom.
9 Relaksacija, joga i
glazba mogu imati neki utjecaj na smanjivanje porođajnog bola uz
Modul 13
184
povećanje zadovoljstva rodilja metodama analgezije, dok dokaza za audio-analgeziju i djelovanje usredotočene svjesnosti nije bilo.
9 U
većini istraživanja nije bilo govora o sigurnosti primjene ovih metoda za smanjivanje bola tijekom porođaja.
9 Stoga su potrebna daljnja
istraživanja s odgovarajućom snagom i uvrštavanje ishoda koji su važni za rodilje.
13.3.4. Utjecaj hipnoze na analgeziju tijekom porođaja
U istraživanju utjecaja hipnoze na porođajni bol postoji malo istraživanja, a u ovom sistematskom pregledu uzeto je u obzir devet istraživanja u kojima su sudjelovale 2954 žene.
10 Hipnoza
može smanjiti učestalost primjene analgezije tijekom porođaja, ali ne i epiduralne analgezije.
10 Nisu nađene razlike u skupini
žena koje su podvrgnute hipnozi s kontrolnom skupinom žena, što se tiče zadovoljstva primijenjenom metodom ublažavanja bola, osjećajem suočavanja s porođajem i učestalošću spontanog vaginalnog porođaja.
10 Za sada nema dovoljno dokaza o zadovoljstvu
žena tom metodom analgezije u porođaju jer su istraživanja niske kvalitete zbog ograničenosti u dizajniranju istraživanja i mnogim nepreciznostima.
10, 11 Stoga se u radu iz 2016. i 2019. zaključuje da
su potrebna daljnja bolje dizajnirana istraživanja o primjeni hipnoze za ublažavanje bola u porođaju.
10, 11
13.4. Utjecaj programa „Rodilište prijatelj majki“ na analgeziju
u porođaju
Prema principima skrbi naklonjene majkama u okviru programa „Rodilište - prijatelj majki i djece”, program koji se odnosi na pripremu za fiziološki porođaj ne započinje tijekom rađanja, već u trudnoći pripremom trudnice i njezina partnera na trudničkom tečaju.
12
Trudnički tečaj u ovome istraživanju, koje je provedeno u Iranu, započeo je oko 20. tjedna gestacije i sastojao se od osam tema: anatomija i fiziologija trudnoće, rizični simptomi, prehrana, fizičko i mentalno zdravlje, razvoj embrija, tehnike potpore tijekom trudnoće, uloga zdravstvenih ranika, izbor metode rađanja, odgovornost trudnice za samu sebe, visokorizični porođaj i uloga majke, priprema za roditeljstvo, posjet rodilištu i upoznavanje sa zdravstvenim radnicima.
12 Tijekom porođaja treba izostaviti ili svesti na najmanju
mjeru sve invazivne zahvate, kada se radi o prirodnom tijeku porođaja, uz potporu osobe po odabiru rodilje u koju ona ima povjerenja, te omogućiti slobodu kretanja tijekom porođaja, zauzimanje položaja za rađanje po želji, a ne obavezno na leđima, kontakt koža-na-kožu s novorođenčetom odmah nakon rođenja i rano dojenje tijekom toga kontakta.
12 Tijekom fiziološkog porođaja preporučuje se primjena
različitih nefarmakoloških metoda za smanjivanje bola, kao što su aromaterapija, terapija toplinom, akupresura, lopta za porođaj, terapija vodom, terapija glazbom, refleksologija, relaksacija, tehnike disanja itd.
12 Ove se metode mogu koristiti u kombinaciji sukladno željama
185
žene. Rezultati ovoga istraživanja ukazuju da ovakav pristup fiziološkom porođaju može utjecati na smanjenje porođajnog bola, zbog čega se podržava dostupnost ovoga programa svim ženama koje to žele.
12
13.5. SAŽETAK NAUČENOG
Porođaj je nesumnjivo bolan događaj, no taj bol ima svoju fiziološku podlogu, te ako se na porođaj gleda kao na prirodan proces, tada je bol potreban i majci i novorođenčetu kako bi mogli sigurno proći kroz cijeli proces rađanja. Većina (prema nekim istraživanjima oko 40 %) rodilja doživljava porođaj kao bolan događaj, a manji broj njih (oko 30 %) smatra da je bol pozitivan. Strah od porođaja jedan je od najvažnijih razloga za porođaj carskim rezom na zahtjev, a prema nekim istraživanjima od 30 % do 40 % žena boji se porođaja. S medicinske točke gledišta bol je psihološko-fiziološki proces te ako se trudnicama objasni priroda i fiziološka potreba bola u porođaju, njihovo se gledanje na bol može promijeniti. Podnošenje bola ovisno je o fizičkim, psihološkim i kulturološkim osobinama svake rodilje, a podnošenje osjećaja bola je jako individualno i ovisno o izdržljivosti i prihvaćanju bola svakog pojedinca. Na osjećaj bola utječu kultura iz koje dolazimo, spol, religiozni osjećaji i uvjerenja, kao i dob. Cilj je zdravstvenim radnicima osvijestiti koliko je važan individualni pristup svakoj rodilji, što se porođajnog bola tiče, te koliko je važno iskoristiti sve nefarmakološke metode savladavanja bola, prije nego što se odlučimo za medicinsku odnosno farmakološku intervenciju, koja može imati to više nepoželjnih učinaka što je agresivnija. Epiduralna analgezija može smanjiti porođajni bol učinkovitije od bilo koje druge metode te povećati zadovoljstvo žena ovom metodom ublažavanja bola u porođaju. U žena s epiduralnom analgezijom, koja je omogućavala kretanje rodilje, položaj ležanja na jednom ili drugom boku rezultirao je s više porođaja bez zahvata, boljim iskustvom rađanja i bez štete za majku ili novorođenče u usporedbi s uspravnim položajem. Primjena opioida može izazvati pospanost rodilje, koja može utjecati na njezinu sposobnost odlučivanja o postupcima tijekom porođaja, a mogu se pojaviti i mučnina i povraćanje, smanjenje učestalosti kucaja čedinjega srca te depresija disanja kod rodilje. Masaža, topli oblozi kao i termalne manualne metode mogu utjecati na duljinu porođaja i povećati osjećaj žene da ima kontrolu, uz poboljšanje emocionalnog doživljaja porođaja, uz nisku do vrlo nisku razinu dokaza. S obzirom na vrlo nisku razinu sigurnosti dokaza, pri usporedbi akupresure i akupunkture, ne može se sa sigurnošću zaključivati o utjecaju akupunkture i akupresure na intenzitet bola i zadovoljstvo rodilja smanjenjem bola u porođaju. Rezultati istraživanja ukazuju da pristup fiziološkom porođaju, u skladu s programom „Rodilište prijatelj majki“, može utjecati na smanjenje porođajnog bola, zbog čega se podržava dostupnost ovoga programa svim ženama koje to žele.
186
Literatura
1Beigi NM, Broumandfar K, Bahadoran P, Abedi HA. Women’s experience of pain during childbirth.
Iran J Nurs Midwifery Res. 2010;15(2):77‐82.
2Anim-Somuah M, Smyth RM, Cyna AM, Cuthbert A. Epidural versus non-epidural or no analgesia
for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2018;5(5):CD000331. Published 2018 May 21. doi:10.1002/14651858.CD000331.pub4
3Walker KF, Kibuka M, Thornton JG, Jones NW. Maternal position in the second stage of labour for
women with epidural anaesthesia. Cochrane Database Syst Rev. 2018;11(11):CD008070. Published 2018 Nov 9. doi:10.1002/14651858.CD008070.pub4
4Smith LA, Burns E, Cuthbert A. Parenteral opioids for maternal pain management in labour.
Cochrane Database Syst Rev. 2018;6(6):CD007396. Published 2018 Jun 5. doi:10.1002/14651858.CD007396.pub3
5Klomp T, van Poppel M, Jones L, Lazet J, Di Nisio M, Lagro‐Janssen ALM. Inhaled analgesia
for pain management in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 9. Art. No.: CD009351. DOI: 10.1002/14651858.CD009351.pub2.
6Richardson MG, Raymond BL, Baysinger CL, Kook BT, Chestnut DH. A qualitative analysis of
parturients’ experiences using nitrous oxide for labor analgesia: It is not just about pain relief. Birth. 2019 Mar;46(1):97-104. doi: 10.1111/birt.12374.
7Smith CA, Levett KM, Collins CT, Dahlen HG, Ee CC, Suganuma M. Massage, reflexology and
other manual methods for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar 28;3:CD009290. doi:10.1002/14651858.CD009290.pub3.
8Smith CA, Collins CT, Levett KM, Armour M, Dahlen HG, Tan AL, Mesgarpour B. Acupuncture or
acupressure for pain management during labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 2. Art. No.: CD009232. DOI: 10.1002/14651858.CD009232.pub2.
9Smith CA, Levett KM, Collins CT, Armour M, Dahlen HG, Suganuma M. Relaxation techniques
for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar 28;3:CD009514. doi:10.1002/14651858.CD009514.pub2.
10Madden K, Middleton P, Cyna AM, Matthewson M, Jones L. Hypnosis for pain management during
labour and childbirth. Cochrane Database Syst Rev. 2016;2016(5):CD009356. Published 2016 May 19. doi:10.1002/14651858.CD009356.pub3
11Azizmohammadi S, Azizmohammadi S. Hypnotherapy in management of delivery pain: a review.
Eur J Transl Myol. 2019;29(3):8365. Published 2019 Aug 27. doi:10.4081/ejtm.2019.8365
12Makvandi S, Mirzaiinajmabadi K, Tehranian N, Esmily H, Mirteimoori M. The Effect of Normal
Physiologic Childbirth on Labor Pain Relief: an Interventional Study in Mother-Friendly Hospitals. Maedica (Buchar). 2018;13(4):286‐293. doi:10.26574/maedica.2018.13.4.286
Modul 13
187
Modul 13
188
189
Modul 14
190
Deseti korak. Pridržavanje svih Deset koraka do
uspješnog dojenja inicijative Svjetske zdravstvene
organizacije (SZO) i UNICEF-a „Rodilište prijatelj
djece“
EDUKACIJSKI CILJEVI
U ovome modulu će se prikazati:
• provođenje inicijative „Rodilište prijatelj djece“ u Hrvatskoj
• revidirana inicijativa „Rodilište prijatelj djece“ iz 2018. godine
• utjecaj provođenja inicijative „Rodilište prijatelj djece“ na stope
dojenja u Hrvatskoj i u svijetu.
ISHODI UČENJA
Polaznici će nakon savladavanja ovoga modula naučiti:
• važnost provođenja inicijative „Rodilište prijatelj djece“ za
inicijativu „Rodilište - prijatelj majki i djece“
• važnost provođenja inicijative „Rodilište prijatelj djece“ za
unapređenje dojenja
• važnost provođenja svih deset koraka, odnosno osiguravanje
kontinuiteta perinatalne skrbi od trudnoće, rodilišta i nakon
otpusta iz rodilišta
• važnost pridržavanja Koda za uspješno provođenje inicijative
„Rodilište prijatelj djece“.
14.1. Uvod
Od početka 2016. godine sva hrvatska rodilišta ispunila su kriterije Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) i Fonda Ujedinjenih naroda za djecu (United Nations International Children’s Emergency Fund - UNICEF) te nose naziv „Rodilište prijatelji djece“, programa koji se u Hrvatskoj provodi od 1993. godine. Prilikom ocjenjivanja primjenjuju se kriteriji Deset koraka do uspješnog dojenja SZO i UNICEF-a (https://www.unicef.org/croatia/rodilista-prijatelji-djece). Uz ovaj osnovni sadržaj ocjenjivanja, kojim se uglavnom ocjenjivao proces dojenja, rodilišta su imala mogućnost odabira ocjenjivanja po dodatnim kriterijima koji se odnose na inicijativu „Rodilište prijatelj majki“. Većina rodilišta ispunila je upitnik o provođenju kriterija „Rodilište prijatelj majki“, ali ni jedno nije zahtijevalo da se u tom pogledu službeno ocijeni. Jedan od razloga za to vjerojatno je bio u neusuglašenim kriterijima ocjene rodilišta u pogledu provedbe inicijative „Rodilište
Modul 14
191
prijatelj majki“ u zdravstvenim ustanovama. Stoga je objava smjernica Međunarodnog udruženja ginekologa i opstetričara (Fédération internationale de gynécologie et d’obstétrique – FIGO) 2015. godine u International Journal of Gynecology and Obstetrics označila prekretnicu i poticaj za provođenje inicijative „Rodilište prijatelj majki“. Navedene smjernice prihvatile su mnoge međunarodne organizacije koje se bave zdravljem majki i djece (Međunarodno udruženje ginekologa i porodničara, Međunarodna konfederacija primalja, White Ribbon Alliance, Međunarodno udruženje pedijatara, SZO i druge). U međuvremenu je nastavljeno provođenje inicijative „Rodilište prijatelj djece“ u Hrvatskoj uz ponovne ocjene rodilišta koja su jednom akreditirana kao „Rodilišta prijatelji djece“.
14.2. Revidirana inicijativa „Rodilište prijatelj djece“
SZO i UNICEF započeli su 2015. proces preispitivanja i osvježavanja inicijative „Rodilište prijatelj djece“. To je rezultiralo nastankom izmijenjenog i ažuriranog Vodiča za provedbu inicijative „Rodilište prijatelj djece“ na nacionalnoj razini, koji je namijenjen svima koji oblikuju politike ili pružaju skrb trudnicama, obiteljima i maloj djeci: vlastima, voditeljima općih nacionalnih programa zdravlja majki i djece, a osobito programa vezanih uz dojenje i inicijativu „Rodilište prijatelj djece“, kao i različitim razinama rukovodećeg osoblja u zdravstvenim ustanovama (ravnateljima, medicinskim direktorima, voditeljima odjela za porodništvo i neonatologiju).
1 Taj dokument
predstavlja prvu reviziju „Deset koraka do uspješnog dojenja“ od 1989. Tema kojom se svaki korak bavi ostala je ista, ali opis svakog koraka izmijenjen je u skladu sa smjernicama utemeljenima na dokazima i globalnoj politici javnog zdravlja.
1 Koraci, prikazani u tablici
14.1. dodatno se dijele na institucionalne postupke koji su nužni kako bi se osiguralo da se skrb pruža dosljedno i na etičan način (ključni upravljački postupci) i standarde individualne skrbi za majku i za dijete (ključne kliničke prakse).
1 Puna primjena Međunarodnog
pravilnika o načinu marketinga i prodaje nadomjestaka za majčino mlijeko (skraćeno Kod) i relevantnih rezolucija Svjetske zdravstvene skupštine, kao i kontinuirano interno praćenje pridržavanja kliničkih praksi, uključeni su u 1. korak o politikama prehrane dojenčadi.
1
Modul 14
192
Tablica 14.1. Koraci revidirane inicijative „Rodilište prijatelj djece“ Svjetske zdravstvene organizacije i UNICEF-a iz 2018. godine
1
Ključni upravljački postupci
Korak 1
Potpuno primijeniti međunarodni pravilnik o načinu reklamiranja i prodaje nadomjestaka za majčino mlijeko (Kod) i relevantne rezolucije Svjetske zdravstvene skupštine.
Imati pisana pravila o prehrani dojenčadi o kojima se osoblje i roditelje redovito informira.
Uspostaviti sustave kontinuiranog praćenja i upravljanja podacima.
Korak 2Osigurati da osoblje ima znanja, kompetencije i vještine koje su dostatne za potporu dojenju.
Ključne kliničke prakse
Korak 3Razgovarati s trudnicama i njihovim obiteljima o važnosti i tehnikama dojenja.
Korak 4Omogućiti neposredan i neprekinut kontakt koža-na-kožu i pomoći majkama da počnu dojiti što ranije nakon poroda.
Korak 5Poticati majke da započnu i nastave dojiti te savladaju uobičajene poteškoće.
Korak 6Ne davati dojenoj novorođenčadi nikakvu drugu hranu ili tekućine, osim ako to nije medicinski uvjetovano.
Korak 7Omogućiti zajednički boravak majki i dojenčadi („rooming in”) 24 sata dnevno.
Korak 8Pomoći majkama da prepoznaju znakove da dijete treba hranu te da odgovore na njih.
Korak 9Savjetovati majke oko korištenja bočica za hranjenje, duda i duda varalica te povezanih rizika.
Korak 10Koordinirati otpust iz rodilišta tako da roditelji i djeca imaju pravovremen pristup kontinuiranoj potpori i skrbi.
Kako 2019. još nisu bili izrađeni svi potrebni dokumenti da bi pokretači navedene revizije mogli implementirati novu inicijativu, odlučeno je da se na nacionalnoj razini za sada koriste postojeći dokumenti za edukaciju i ocjenu iz 2009. godine, sve dok novi dokumenti ne budu opće dostupni. Postupno će se pri ocjeni uvoditi novi elementi iz revidirane inicijative kako bi se rodilišta polako na njih navikavala.
2
Dostupnost novih dokumenata bila je predviđena za kraj 2019. godine.
Modul 14
193
14.3. Utjecaj inicijative „Rodilište prijatelj djece“ u Hrvatskoj i
u svijetu na trajanje dojenja
14.3.1. Utjecaj Inicijative „Rodilište prijatelj djece“ na trajanje dojenja u Hrvatskoj
U inicijativi „Rodilište prijatelj djece“ jako je važno pridržavanje Međunarodnog pravilnika o načinu marketinga i prodaje nadomjestaka za majčino mlijeko (Kod), zbog čijeg je nepridržavanja (dijeljenje paketa „Sretna beba“ u rodilištima) u Hrvatskoj, inicijativa obustavljena 1998. godine kada je 15 od 34 rodilišta ispunilo sve uvjete za dobivanje naslova „Rodilište prijatelj djece“. Nakon što su se prestali dijeliti paketi “Sretna beba” u rodilištima u Hrvatskoj 2007. godine, inicijativa je ponovo započela te je do 2015. godine 30 od 32 rodilišta imalo naziv „Rodilište prijatelj djece,
3 a sva javna
rodilišta u Hrvatskoj dobila su naziv 2016. godine. U razdoblju od 2007. do 2014. godine stope isključivog dojenja porasle su u dobi od 0 do 2 mjeseca od 51 % na 67 %, od 3 do 5 mjeseci od 32% na 46%.
3
Istraživanjem je utvrđeno da je potpuno provođenje koraka inicijative „Rodilište prijatelj djece“ povezano s povećanjem isključivog dojenja u rodilištu, međutim taj se učinak gubi nakon otpusta iz rodilišta, tako da provođenje koraka u rodilištu nije utjecalo na stope dojenja u dobi djeteta od 3, 6, 9 i 12 mjeseci, što znači da je potrebna bolja potpora dojenju u zajednici nakon otpusta iz rodilišta.
4 Također je dokazano
da se u rodilištu u razdoblju od samo godine dana provođenje nekih koraka inicijative znakovito smanjuje, što upućuje na potrebu stalne edukacije osoblja i reevaluacije provođenja inicijative.
4
Prema podacima UNICEF-a za Hrvatsku (https://www.unicef.org/croatia/rodilista-prijatelji-djece), u Hrvatskoj je dojeno 82,7 % djece koja izlaze iz rodilišta. Prema podacima Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo (HZJZ) za 2017. godinu, između trećeg i petog mjeseca života broj isključivo dojene djece pada na 71,7 %, a među djecom od 6 do 11 mjeseci svega je 10,7 % dojenih.UNICEF-ovo istraživanje (https://www.unicef.org/croatia/rodilista-prijatelji-djece) “Kako se roditelji i zajednice brinu o djeci najmlađe dobi?” pokazalo je da svaka treća majka odustaje od dojenja prije nego što dijete navrši dva mjeseca; samo trećina majki svoju djecu doji nakon što djeca navrše tri mjeseca, a dulje od šest mjeseci djecu je dojilo tek 19 % majki. Većina majki prestaje dojiti kada je djetetu između tri i četiri mjeseca. Istraživanje je pokazalo da je i socioekonomski status roditelja značajno povezan s tim hoće li dijete biti dojeno i koliko dugo. Rjeđe i kraće doje majke nižeg obrazovanja i nižeg socioekonomskog statusa te majke djece s neurorizicima i teškoćama u razvoju. Na isključivo dojenje češće se odlučuju majke višeg obrazovanja, višeg socioekonomskog statusa, u dobi između 30 i 40 godina, iz urbanih naselja.
Modul 14
194
14.3.2. Utjecaj provođenja inicijative „Rodilište prijatelj djece“ na dojenje u svijetu
Prema procjeni UNICEF-a i SZO, oko 10 % djece na svijetu rađa se u zdravstvenim ustanovama koje nose naziv „Rodilište prijatelj djece“, a prema regijama, SZO procjenjuje da se u Europi rađa 36 % djece, u Istočnom Mediteranu njih 17 %, u obje Amerike 13 %, u Zapadnom Pacifiku 11 %, u Africi 4 % i Jugoistočnoj Aziji 3 %.
5
U istraživanju u Italiji nađeno je da je stopa dojenja u bolnicama u kojima se ne provodi program „Rodilište prijatelj djece“ bila 44,3 %, a u onima u kojima se provodi 89,3 %, kontakt koža-na-kožu provodio se kod 74,5 % djece rođene u bolnicama u kojima se ne provodi program „Rodilište prijatelj djece“, u odnosu na 90,7 % djece rođene u rodilištima u kojima se taj program provodi.
6 Prvi podoj je nastupio
tijekom kontakta koža-na-kožu kod 15,0 % djece rođene u rodilištima u kojima se provodi program „Rodilište prijatelj djece“ prema 87,2 % djece rođene u rodilištima u kojima se taj program provodi.
6 Zanimljivo
je da su u ustanovama u kojima se program „Rodilište prijatelj djece“ provodi i u onima u kojima se on ne provodi majke ocijenile informacije koje su o dojenju dobile tijekom trudničkih tečajeva kao suviše jednostavne i nedostatne.
6
U istraživanju iz Sjedinjenih Američkih Država nađeno je da je izlaganje rodilja samo šest od deset koraka inicijative „Rodilište prijatelj djece“ dovelo do povećanja šanse dojenja za 34 puta, a isključivog dojenja za 24 puta.
7 Uskraćivanje davanja duda i duda
varalica (korak 9) dovelo je do povećanja šanse za održanje dojenja u dobi od 2 do 6 tjedana za 5,7 puta, a isključivog dojenja za 4,4 puta.
7
14.4. Pridržavanje Koda i dojenje
Puna primjena Koda i relevantnih rezolucija Svjetske zdravstvene skupštine, kao i kontinuirano praćenje pridržavanja kliničkih praksi u bolnici uključeni su u 1. korak o politikama prehrane dojenčadi u revidiranoj inicijativi SZO i UNICEF-a „Rodilište prijatelj djece“ iz 2018. godine.1U australskom istraživanju o stavovima zdravstvenih radnika o provođenju inicijative „Rodilište prijatelj djece“, svi su sudionici podržali pravne propise koji se odnose na provođenje Koda SZO te strogo praćenje pridržavanja Koda i principa koji su deklarirani u inicijativi „Rodilište prijatelj djece“.
8 Potrebno je stalno poboljšavati
skrb majki i djece u rodilištima te ih kontinuirano podupirati i nakon otpusta iz rodilišta kako bi se sačuvalo dojenje.
8 Pri tome je
važan multidisciplinaran pristup, uz povećanje potpore dojenju na društvenim mrežama.
8 Sudionici istraživanja nisu bili uvjereni da
se zdravstvenim propisima u Australiji podržava dojenje i pomaže provođenju inicijative „Rodilište prijatelj djece“.
8 Sudionici su
naročito naglasili važnost daljnjih poboljšanja propisa koji se odnose na primjenu Koda u Australiji.
8
Modul 14
195
14.5. SAŽETAK NAUČENOG
Od početka 2016. godine sva hrvatska rodilišta ispunila su kriterije Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) i Fonda Ujedinjenih naroda za djecu (UNICEF) i nose naziv „Rodilište prijatelji djece“, programa koji se u Hrvatskoj provodi od 1993. do 1998. godine, kada je zbog kršenja Međunarodnog pravilnika o načinu marketinga i prodaje nadomjestaka za majčino mlijeko (skraćeno Kod) program zaustavljen. Prilikom ocjenjivanja primjenjuju se kriteriji Deset koraka do uspješnog dojenja SZO i UNICEF-a. U Hrvatskoj je 2007. godine nakon prestanka dijeljenja paketa “Sretna beba” u rodilištima nastavljeno provođenje inicijative „Rodilište prijatelj djece“ uz ponovne ocjene rodilišta koja su jednom akreditirana kao „Rodilišta prijatelji djece“. Prvu reviziju Deset koraka do uspješnog dojenja SZO i UNICEF-a od 1989. proveli su SZO i UNICEF 2018. godine. Tema kojom se svaki korak bavi ostala je ista, ali opis svakog koraka je izmijenjen u skladu sa smjernicama utemeljenima na dokazima i globalnom politikom javnog zdravlja. Koraci se dodatno dijele na institucionalne postupke, koji su nužni kako bi se osiguralo da se skrb pruža dosljedno i na etičan način (ključni upravljački postupci), i standarde individualne skrbi za majku i za dijete (ključne kliničke prakse). Puna primjena Koda i relevantnih rezolucija Svjetske zdravstvene skupštine, kao i kontinuirano interno praćenje pridržavanja kliničkih praksi, uključeni su u 1. korak o politikama prehrane dojenčadi. U razdoblju od 2007. do 2016. godine u Hrvatskoj, gdje se inicijativa „Rodilište prijatelj djece“ ponovo provodi u svim javnim rodilištima, stope isključivog dojenja porasle su u dobi od 0 do 2 mjeseca s 51 % na 67 %, a od 3 do 5 mjeseci s 32 % na 46 %. Prema podacima Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo (HZJZ) za 2017. godinu, između trećeg i petog mjeseca života broj isključivo dojene djece pada na 71,7 %, a među djecom od 6 do 11 mjeseci svega je 10,7 % i dalje dojene djece. Prema procjeni UNICEF-a i SZO, oko 10 % djece na svijetu rađa se u zdravstvenim ustanovama koje nose naziv „Rodilište prijatelj djece“. U istraživanju u Italiji je nađeno da je stopa dojenja u bolnicama u kojima se ne provodi program „Rodilište prijatelj djece“ bila 44,3 %, a u onima gdje se program provodio 89,3 %, kontakt koža-na-kožu provodio se kod 74,5 % djece rodilišta u kojima se inicijativa ne provodi, u odnosu na 90,7 % djece rodilišta u kojima se inicijativa provodi. Prvi podoj unutar jednoga sata nakon rođenja bio je kod 15,0 % djece rođene u rodilištima u kojima se inicijativa ne provodi, prema 87,2 % djece u kojima se ona provodi. Puna primjena Koda i relevantnih rezolucija Svjetske zdravstvene skupštine, kao i kontinuirano praćenje pridržavanja kliničkih praksi u bolnici uključeni su u 1. korak o politikama prehrane dojenčadi u revidiranoj inicijativi SZO i UNICEF-a „Rodilište prijatelj djece“ iz 2018. godine i važni su za provođenje inicijative.
Modul 14
196
Literatura
1UNICEF, WHO. Protecting, promoting and supporting Breastfeeding in facilities providing maternity
and newborn services: the revised Baby-friendly hospital initiative 2018. https://www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/bfhi-implementation-2018.pdf (Accessed on April 26, 2020)
2Aryeetey R, Dykes F. Global implications of the new WHO and UNICEF implementation guidance on
the revised Baby-Friendly Hospital Initiative. Matern Child Nutr. 2018 Jul;14(3):e12637. doi: 10.1111/mcn.12637.
3Grgurić J, Zakarija-Grković I, Pavičić Bošnjak A, Stanojević M. A Multifaceted Approach to
Revitalizing the Baby-Friendly Hospital Initiative in Croatia. J Hum Lact. 2016 Aug;32(3):568-73. doi:10.1177/0890334415625872.
4Zakarija-Grković I, Boban M, Janković S, Ćuže A, Burmaz T. Compliance With WHO/UNICEF BFHI
Standards in Croatia After Implementation of the BFHI. J Hum Lact. 2018 Feb;34(1):106-115. doi: 10.1177/0890334417703367.
5WHO. National Implementation of the Baby-friendly Hospital Initiative, 2017. Geneva:
World Health Organization, 2017. Available at: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/255197/9789241512381-eng.pdf;jsessionid=B896C281EF0AE6C160C58B7207AFBC4C?sequence=1 (Accessed on April 26, 2020)
6Marinelli A, Del Prete V, Finale E, Guala A, Pelullo CP, Attena F. Breastfeeding with and without
the WHO/UNICEF baby-friendly hospital initiative: A cross-sectional survey. Medicine (Baltimore). 2019;98(44):e17737. doi:10.1097/MD.0000000000017737
7Kivlighan KT, Murray-Krezan C, Schwartz T, Shuster G, Cox K. Improved breastfeeding duration with
Baby Friendly Hospital Initiative implementation in a diverse and underserved population. Birth. 2020 Mar;47(1):135-143. doi: 10.1111/birt.12468.
8Esbati A, Taylor J, Henderson A, Barnes M, Kearney L. Perspectives about the baby friendly hospital/
health initiative in Australia: an online survey. Int Breastfeed J. 2020 Apr 8;15(1):23. doi: 10.1186/s13006-020-00266-z.
Modul 14
197
Modul 14
198
199
Modul 15
200
Pisanje i izlaganje materijala potrebnih za
provođenje inicijative „Rodilište - prijatelj majki
i djece“ u ustanovi: politika kuće
EDUKACIJSKI CILJEVI
U ovome modulu će se prikazati:
• kako napisati materijale za provođenje inicijative „Rodilište -
prijatelj majki i djece“
• koji su materijali potrebni
• na kojim mjestima u ustanovi valja istaknuti pisane materijale.
ISHODI UČENJA
Polaznici će nakon savladavanja ovoga modula naučiti:
• način pisanja materijala za provođenje inicijative „Rodilište -
prijatelj majki i djece“ sukladno proklamiranim kriterijima FIGO-a
i partnera
• razloge zbog kojih treba izraditi pisane materijale i koje su koristi
javne dostupnosti tih materijala za osoblje i korisnike
• zbog čega je važno pomno isplanirati mjesta u ustanovi na kojima
će materijali biti dostupni.
15.1. Uvod
U Hrvatskoj je, za razliku od gotovo standardizirane skrbi koja se odnosi na dojenje, skrb u rodilištima za trudnice i rodilje prilično različita i neujednačena, o čemu svjedoče i podaci o učestalosti carskih rezova, indukcija porođaja, učestalosti vaginalnog rađanja nakon carskog reza, učestalosti instrumentalnog dovršenja poroda, učestalosti epiziotomija i drugih postupaka koji značajno utječu na zdravlje majki i djece, koje smo dobili tijekom pilot-projekta „Rodilište - prijatelj majki i djece“ u četiri naša rodilišta. Stoga bi trebalo tu skrb standardizirati i unificirati na nacionalnoj razini te više pozornosti posvetiti komunikaciji sa ženama u razdoblju trudnoće i porođaja kako bismo u zdravstvenom sustavu mogli osigurati humaniji pristup uz poštivanje digniteta žene, promatrajući reproduktivno zdravlje žene kao osnovno ljudsko pravo. Toga moraju postati svjesni svi sudionici u sustavu zdravstvene zaštite, ali i društvo u cjelini, čemu bi trebale pridonijeti pisane preporuke na razini ustanove.Jasne smjernice ključne su za provedbu programa „Rodilište -
Modul 15
Vidi:Modul 3, tablica 3.2.
201
prijatelj majki i djece“ u svim rodilištima u Republici Hrvatskoj, jer na taj način skrb za majke i djecu postaje transparentna, te korisnici usluga (pacijenti) znaju što mogu očekivati u kojem rodilištu. Osim toga, politika kuće, odnosno skup pravila i proklamacija, svjedoči o predanosti navedene ustanove da provede to što je napisano, što obvezuje sve sudionike pružanja zdravstvene zaštite i drugih usluga u navedenoj ustanovi. Pri tome ja važno da navedeni napuci i proklamacije budu razumljivi, jednostavni, provedivi te da se poštuju, zbog čega je važna unutarnja evaluacija, ali i ocjene korisnika, bilo kroz upitnik, bilo kroz pritužbe pacijenata.
Na kraju će se u dodatku naći primjer napisanog kratkog oblika politike kuće onako kako bi ona trebala formalno izgledati. Također su prikazani postupci koje bi trebalo opisati ili obuhvatiti napucima te konačno upitnik za samoocjenu koji bi trebalo ispuniti prije nego što se ustanova odluči za pisanje formalnog pisma za vanjsku ocjenu.
15.2. Standardi pisanja politike kuće u okviru inicijative
„Rodilište - prijatelj majki i djece“
U tablici 15.1. prikazani su standardi pisanja politike kuće, odnosno pravila ponašanja prema trudnicama, rodiljama i babinjačama u sklopu provođenja inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“. U standardima i kriterijima navedenima u nastavku, pojam „trudnica” odnosi se na trudnice za koje se skrbi na odjelu patologije trudnoće ili u rađaonici, pojam „rodilja“ odnosi se na onu trudnicu u koje je započeo porođaj, pojam „babinjača“ odnosi se na ženu u koje je porođaj završio i za koju se skrbi u rađaonici ili na odjelu babinjača, dok se pojam „osoblje” odnosi na osoblje (medicinsko i nemedicinsko) koje je zaposleno na odjelu patologije trudnoće, u rađaonici ili na odjelu za babinjače te na odjelu neonatologije.
Modul 15
Vidi:Modul 2, točke 2.4. i 2.5.
202
Modul 15
Tablica 15. 1. Standardi za pisanje pravila ponašanja prema trudnicama, rodiljama i babinjačama (politike kuće) u sklopu inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“ i kriteriji njihove provedbe
Standard 1. a Zdravstvena ustanova mora imati pisana pravila o provođenju inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“, koja su namijenjena cjelokupnom zdravstvenom i nezdravstvenom osoblju, u kojima se upućuje na provođenje Triju vodećih načela i svih Deset koraka programa „Rodilište - prijatelj majki i djece“ u rodilištima te naputaka za provođenje pojedinih postupaka važnih za ostvarivanje ove inicijative.
Kriterij provedbe standarda 1. a
Zdravstvena ustanova ima pisana pravila o postupanju s trudnicama, rodiljama i babinjačama i njihovom novorođenom djecom, u kojima se upućuje na provođenje Triju vodećih načela, Deset koraka programa „Rodilište - prijatelj majki i djece“ te naputaka za zahvate i postupke u različitim fazama porođaja.
Standard 1.b Pisana pravila moraju se odnositi na smjernice za provođenje i način provođenja Triju vodećih načela, Deset koraka programa „Rodilište - prijatelj majki i djece“ i naputaka u rodilištu i na drugim odjelima u kojima se pruža skrb trudnicama, rodiljama i babinjačama. Poštivanjem odredbi koje se nalaze u navedenim pravilima štiti se reproduktivno zdravlje majki i podupire dojenje njihove novorođenčadi sukladno principima i sadržaju Deset koraka do uspješnog dojenja SZO i UNICEF-a.
Kriterij provedbe standarda 1.b
Pisana pravila o postupcima s trudnicama, rodiljama i babinjačama uključuju smjernice za provedbu Triju vodećih načela, Deset koraka programa „Rodilište - prijatelj majki i djece“ te naputaka vezanih uz ovaj program, koji se primjenjuju na odjelima na kojima se pruža skrb trudnicama, rodiljama i babinjačama.
Pisana pravila i napuci osiguravaju da sve žene, bez obzira na fazu svojeg reproduktivnog zdravlja i mjesto pružanja medicinske skrbi, dobiju potrebnu potporu koja bi trebala biti standardizirana.
Standard 1.c Pravila su opće dostupna kako bi ih mogli pročitati svi članovi medicinskog osoblja, a u njima su sadržana Tri vodeća načela, Deset koraka programa „Rodilište - prijatelj majki i djece“, te napuci kojima se osigurava odgovarajuća potpora majkama u svim fazama trudnoće, porođaja i babinja. Pravila moraju potpisati rukovoditelj bolnice, glavna sestra bolnice, rukovoditelj i glavna sestra odjela/klinike za ginekologiju i porodništvo. Pravila moraju biti napisana razumljivim jezikom kojim govori većina osoblja i pacijenata. Pravila u integralnom obliku čuva glavna sestra odjela/klinike kako bi s njima mogla upoznati nove zaposlenike i pokazati ih na zahtjev ocjenitelja. Potpisana pravila u sažetom obliku moraju biti javno i lako dostupna na internetskim stranicama ustanove.
203
Kriteriji provedbe standarda 1.c
Promatranjem se potvrđuje da su primjerci sažetka potpisanih pravila o postupcima s trudnicama, rodiljama i babinjačama te njihovom djecom u obliku pisanih ili slikovnih materijala postavljeni na odjelima na kojima se pruža skrb trudnicama, rodiljama i babinjačama te njihovoj djeci te na internetskim stranicama bolnice.
Promatranjem se potvrđuje da su sažeci pravila o postupcima s trudnicama, rodiljama i babinjačama i njihovom djecom napisani na jeziku, pismom i stilom koje će majke i medicinsko osoblje najbolje razumjeti.
15.3. Zaključak
Svaka ustanova mora izraditi pisana pravila o provođenju inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“ koja su namijenjena cjelokupnom zdravstvenom i nezdravstvenom osoblju. Postoje dvije verzije pravila: integralna, koju čuva glavna sestra klinike/odjela, i sažeta, koja mora biti dostupna radnicima i korisnicima, bilo u pisanom obliku (leci), a svakako na internetskim stranicama ustanove. Pravila moraju biti napisana razumljivim jezikom kojim govori većina osoblja i pacijenata.
15.4. SAŽETAK NAUČENOG
Što sve moraju sadržavati dokumenti koji su potrebni za provođenje inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“, prikazano je u Dodatku na kraju priručnika, u kojem se mogu naći primjeri dokumenta koji se mogu primijeniti i prilagoditi svakom rodilištu koje želi provesti program. Osim toga, važna je dostupnost Opće deklaracije o ljudskim pravima, potom Deklaracije o pravima rodilja kao i Deset koraka inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“.
Modul 15
204
15.5. DoDataK
15.5.1. Primjer skraćene politike kuće za provođenje inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“
PRAVILA O PONAŠANJU PREMA TRUDNICAMA, RODILJAMA, BABINJAČAMA, NJIHOVIM OBITELJIMA I NOVOROĐENČADI U SKLOPU INICIJATIVE „RODILIŠTE - PRIJATELJ MAJKI I DJECE“ U KLINICI ZA ŽENSKE BOLESTI I PORODE/OPĆOJ
BOLNICI (ispuniti i dodati naziv ovisno o kojoj se ustanovi radi) NAPUTAK ZA PACIJENTE I OSOBLJE
OPĆA DEKLARACIJA O LJUDSKIM PRAVIMA I POVELJA O PRAVIMA TRUDNICA, RODILJA I BABINJAČA DOSTUPNE SU NA (navesti poveznicu na mrežnim stranicama
na kojima su navedeni dokumenti dostupni)
1. UVOD
S ovim pisanim pravilima o postupanju prema trudnicama, rodiljama, babinjačama, njihovim obiteljima i novorođenčadi u našoj ustanovi upoznato je zdravstveno i nezdravstveno osoblje ustanove. Ona su zasnovana na Općoj deklaraciji o ljudskim pravima i Deklaraciji o pravima rodilja, iz kojih proizlaze tri vodeća načela inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“.
2. VODEĆA NAČELA INICIJATIVE „RODILIŠTE - PRIJATELJ MAJKI I DJECE”
Tri su vodeća načela inicijative čije je provođenje i poštovanje osnova za pružanje skrbi trud-nicama, rodiljama, babinjačama, njihovim obiteljima i novorođenčadi, a to su:
• Ponašanje osoblja prema trudnicama, rodiljama i babinjačama mora biti usredotočeno na svaku trudnicu, rodilju i babinjaču ponaosob, uzimajući u obzir njezinu konkretnu situaciju.
• Ustanova mora pružiti skrb usmjerenu prema obitelji koju podržava i zajednica.
• Sustav zdravstvene zaštite omogućava kontinuitet skrbi tijekom trudnoće i porođaja te nakon otpusta majke i novorođenčeta iz bolnice.
3. PROVOĐENJE OPĆE DEKLARACIJE O LJUDSKIM PRAVIMA, POVELJE O PRAVIMA TRUDNICA, RODILJA I BABINJAČA TE VODEĆIH NAČELA
EDUKACIJA OSOBLJA
Poduka zdravstvenog i nezdravstvenog osoblja vještinama potrebnim za primjenu ovih pravi-la važan je korak, a on se ostvaruje kroz tečajeve i vježbe za zdravstvene i nezdravstvene radnike ustanove i ostalih izvanbolničkih službi koje se brinu o zdravlju majki i djece. Za poduku osoblja odgovorne su glavne sestre pojedinih odjela i odsjeka ustanove koje o tome vode evidenciju. Tečaj, bilo klasični, bilo on line, provodi se u trajanju od 20 sati prema pro-gramu Ministarstva zdravstva Republike Hrvatske i Ureda UNICEF-a za Hrvatsku, a pohađa ga najmanje 80 % medicinskog i nemedicinskog osoblja. Svi zaposleni u ustanovi dulje od
Modul 15
Dodatak
205
6 mjeseci moraju proći navedeni tečaj koji će se periodično ponavljati, o čemu će odluku donijeti ustanova. Tečaj mora obuhvaćati svih 10 koraka.
PRVI KORAK
Svim rodiljama nudi se mogućnost jela, pića, kretanja i ustajanja tijekom prvog porođajnog doba, te zauzimanje položaja po vlastitom izboru/ugodi tijekom drugog i trećeg porođajnog doba, ako ne postoje medicinski razlozi koji bi to izričito zabranjivali.
DRUGI KORAK
Provode se nediskriminatorne smjernice za liječenje i skrb za majke zaražene HIV-om i njihovu novorođenčad, kao i za savjetovanje i pružanje usluga planiranja obitelji nakon porođaja, te smjernice za pružanje usluga namijenjene mladim (adolescentnim) majkama, pripadnicama manjina, majkama s posebnim potrebama, migranticama i onima u zatvor-skome sustavu.
TREĆI KORAK
Svim se majkama omogućuje privatnost tijekom porođaja i rađanja.
ČETVRTI KORAK
Svim se rodiljama dopušta prisutnost barem jedne osobe u pratnji po vlastitom odabiru (npr. otac, partner, član obitelji, prijatelj, tradicionalna primalja, doula) tijekom porođaja i rađanja.Članovi obitelji i druge osobe u pratnji trebali bi biti informirani o tome što se od njih očekuje tijekom rađanja te kako mogu pomoći rodilji tijekom porođaja. Osim što se povećava samo-pouzdanje žene, smanjuje strah i povećava učinkovitost i uspješnost porođaja, ovaj postu-pak može utjecati na smanjenje učestalosti epiduralne analgezije, carskih rezova, primitaka u jedinicu intenzivnog novorođenačkog liječenja (JINL) te se povećava učestalost uspostave dojenja.
PETI KORAK
Pruža se skrb prilagođena pojedinim kulturama, koja poštuje običaje pojedinca, postupke i vrijednosti povezane s porođajem koji nisu štetni, uključujući skrb o ženama koje su doživjele perinatalni gubitak.
U skupinu žena iz drukčijeg kulturološkog okruženja mogle bi se ubrojiti žene koje su se doselile ili rade u Hrvatskoj i koje ne poznaju hrvatski jezik. Osjećaj sigurnosti i razumi-jevanja posebno je važan za proces rađanja tih žena u rodilištu kao i postojanje osoba u pratnji koje mogu ostvariti dvosmjernu komunikaciju između osoblja rodilišta i trudnica, rodilja i babinjača. Najbolje bi bilo da se prije dolaska žene u rodilište osigura upoznavanje pacijentica s politikom kuće preko prevoditelja (osobe u pratnji), a kad god je moguće, i davanjem informacija (posebno ili neposredno) na jeziku koji je razumljiv trudnicama, rodil-jama i babinjačama. Odgovarajuća komunikacija ostvarit će se preko osobe u pratnji ili preko prevoditelja kojeg bi trebala osigurati rodilja.
Posebnu pozornost treba posvetiti trudnicama, rodiljama i babinjačama koje su doživjele perinatalni gubitak, poput ranog ili kasnog spontanog pobačaja, mrtvorođenja ili neonatalne smrti. O načinu postupanja u tim slučajevima treba izraditi poseban naputak koji uključuje psihološku i administrativnu pomoć ženi i obitelji te pomoć u započinjanju žalovanja tako što će se majkama koje su doživjele takav gubitak, bez obzira na razlog, omogućiti da se opros-te od svoga umrlog djeteta na prikladan način, što uključuje dodirivanje, nošenje odnosno
Modul 15
Dodatak
206
fizički kontakt s mrtvim djetetom ako to roditelji žele.
ŠESTI KORAK
Ne dopušta se fizičko, verbalno i emocionalno zlostavljanje trudnica, rodilja, babinjača i nji-hovih obitelji.Neće se kršiti ljudska prava rodilja koja proizlaze iz Povelje o općim pravima rodilja kao ni prava njihovih obitelji. To uključuje zabranu fizičkog zlostavljanja bilo koje vrste, a osobito prikrivenog verbalnog ili emocionalnog zlostavljanja. To se podjednako odnosi i na financijsko zlostavljanje koje uključuje zabranu uskraćivanja pružanja medicinskih usluga trudnicama, rodiljama i babinjačama ako postoje financijski problemi. Ustanova ima vidljive informacije za klijente o žalbenom postupku u slučaju kršenja ljudskih prava, a mehanizmi zaprimanja pritužbi (kutije za prikupljanje pritužbi, adresa elektroničke pošte, brojevi telefona) razrađeni su u slučaju nezadovoljstva pacijenata.
SEDMI KORAK
Zdravstvene ustanove pružaju skrb u vezi s trudnoćom, porodom i babinjem, koja ženama i obiteljima jamči financijsku odgovornost i transparentnost.Ustanova omogućuje pružanje besplatne skrbi svim trudnicama koje su osigurane pre-ma zakonima Republike Hrvatske. U slučaju nepostojanja osiguranja i nemogućnosti plaćanja usluga, ustanova neće uvjetovati otpust trudnice, rodilje i babinjače te njihove novorođenčadi zbog nemogućnosti podmirivanja računa za usluge, te će im pružiti savjet o mogućnostima pomoći u pronalaženju opcija za plaćanje zdravstvenih usluga.
OSMI KORAK
U rodilja se ne koriste rutinski bilo koji postupci koji nisu znanstveno utemeljeni na doka-zima (poput brijanja spolovila, klizme, ograničavanje jela i pića, postavljanja venskog puta, urezivanja međice, indukcije porođaja i slično).U ustanovi nema rutinskih postupaka u skrbi za trudnice, rodilje i babinjače. To se posebno odnosi na (iako nije ograničeno samo na te postupke): brijanje spolovila tijekom prijema u rađaonicu, davanje klizme, postavljanje venskog puta u svake trudnice, primjenu infuzije sintocinona, zabranu jela i pića tijekom porođaja, rano prokidanje vodenjaka, kontinuirani elektronički monitoring ploda (CTG) i druge postupke. Postoje napuci za sve postupke koji se izvode tijekom trudnoće, porođaja i babinja, uz naglasak na njihovu utemeljenost na dokazima i opravdanost primjene i provođenja, a oni su namijenjeni trudnicama, rodiljama i babinjačama kao i cjelokupnom zdravstvenom i nezdravstvenom osoblju.
DEVETI KORAK
Rodiljama se omogućuje primjena farmakoloških i nefarmakoloških metoda ublažavanja bolo-va ako one to zahtijevaju.U ustanovi su dostupne nefarmakološke i farmakološke metode ublažavanja bolova kod trud-nica, rodilja i babinjača. Postoje napuci za farmakološke i nefarmakološke metode ublažavanja bolova tijekom trudnoće, porođaja i babinja, uz naglasak na njihovu utemeljenost na dokazima i opravdanost primjene i provođenja, a oni su namijenjeni trudnicama, rodiljama i babinjačama kao i cjelokupnom zdravstvenom i nezdravstvenom osoblju.
DESETI KORAKObavezno je pridržavati se svih Deset koraka do uspješnog dojenja inicijative Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) i UNICEF-a „Rodilište prijatelj djece“.
Modul 15
Dodatak
207
Potrebno je imati naslov „Rodilište prijatelj djece“ koji je stečen u posljednje četiri godine, a ako je to razdoblje prošlo, ocjena će se izvršiti u sklopu ocjene inicijative „Rodilište - pri-jatelj majki i djece“ sukladno akreditacijskom postupkom koji propisuje UNICEF uključujući i sve dokumente i formulare koji su povezani s tim postupkom. Potrebno je naglasiti da je pridržavanje Međunarodnog pravilnika o načinu marketinga i prodaji nadomjestaka za majčino mlijeko (Kod) važan dio i ove inicijative u sklopu desetoga koraka.
U (Grad/mjesto), ____datum_______.
Ravnatelj KBC-a/bolnice: Predstojnik Klinike/Odjela za ženske bolesti i porode:
Glavna sestra KBC-a/bolnice: Glavna sestra Klinike/Odjela za ženske bolesti i porode:
Modul 15
Dodatak
208
15.5.2. Primjeri naputaka za neke postupke
Pokušaj standardizacije postupaka u rodilištima tijekom provođenja
inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“ u Hrvatskoj*
Milan Stanojević
Uvod
Ministarstvo zdravstva Republike Hrvatske je početkom 2016. godine osnovalo stručnu radnu skupinu sa zadatkom da razradi i prilagodi smjernice Međunarodne federacije ginekologa i opstetričara (The International Federation of Gynecologists and Obstetricians - FIGO) za provedbu inicijative „Rodilišta – prijatelji majki i djece“ u Hrvatskoj (1, 2). U radnu skupinu imenovani su predstavnici Kliničkog bolničkog centra Rijeka, Kliničke bolnice „Merkur“, Kliničke bolnice „Sveti Duh“, Opće bolnice i bolnice hrvatskih veterana Zabok te predstavnici Hrvatske udruge primalja, Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Udruge RODA, Ministarstva zdravstva i Ureda UNICEF-a za Hrvatsku.
Pilot-projekt „Rodilište - prijatelj majki i djece“ u Republici Hrvatskoj
Program „Rodilište prijatelj majki“, koji je pokrenuo FIGO, u stvari je samo nastavak programa „Rodilište prijatelj djece“ Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) i UNICEF-a, a u kojem se i do sada mogla ocjenjivati komponenta „Rodilište prijatelj majki“. Kako inicijativa FIGO nema razrađenu metodologiju evaluacije, odlučili smo se za izradu vlastitog upitnika za vanjsku ocjenu u pilot-projektu „Rodilište - prijatelj majki i djece“ i svih drugih potrebnih dokumenata (3, 4, 5, 6, 7). U metodološkom pogledu taj je upitnik za vanjsku ocjenu sukladan upitniku za vanjsku ocjenu u projektu „Rodilište prijatelj djece“. Rezultati pilot-projekta trebali su dati odgovor jesu li FIGO smjernice primjenjive u našim uvjetima, s ciljem da se u narednom razdoblju pristupi konačnom definiranju i primjeni programa „Rodilišta prijatelji majki i djece“ u svim rodilištima.
U završnom izvješću nakon provedenog pilot-projekta „Rodilište - prijatelj majki i djece“ u navedenim ustanovama i dviju ocjena svih ustanova 2018. godine, navodi se:
Polazna osnova kod pokretanja pilot-projekta je da u društvu postoji svijest o potrebi značajnih poboljšanja u području reproduktivnog zdravlja žena.
Međunarodni i nacionalni dokumenti potvrđuju gornju konstataciju. Valja imati na umu da je Vlada Republike Hrvatske 23. kolovoza 2018. usvojila Nacionalni program za zaštitu i promicanje dojenja od 2018. do 2020., te je posebno naglasila točku 4.6 „Rodilišta-prijatelji majki“ (8).
Modul 15
Dodatak
209
Struka je načelno za provođenje inicijative „Rodilišta - prijatelji majki i djece“ iako postoje brojne prepreke.
Pilot-projekt je pokazao kako treba provesti poboljšanja na svim razinama provođenja programa, od edukacije do evaluacije.
Projekt je pokazao potrebu za nastavkom procesa edukacije u rodilištima te prilagodbe rada na način sukladan s principima projekta „Rodilište - prijatelj majki i djece“, a najveći izazov je standardizacija i ujednačavanje postupaka u rodilištima na nacionalnoj razini, jer nema naputaka kojima bi se to reguliralo sukladno Zakonu o kvaliteti zdravstvene zaštite i socijalne skrbi („Narodne novine“, broj 124/2011) (9) i Pravilniku o standardima kvalitete zdravstvene zaštite i načinu njihove primjene Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi (NN 79/2011 od 11.7.2011.) (10).
Aktivirati pri Ministarstvu zdravstva Povjerenstvo za perinatalnu medicinu s kojim bi trebalo uspostaviti suradnju na provođenju programa „Rodilište - prijatelj majki i djece“.
________________________
*Preneseno iz: Stanojević M., Grgurić J., Pavičić Bošnjak A., Berberović E., Prka M., Predavec S. Pokušaj standardizacije postupaka u rodilištima tijekom provođenja inicijative „Rodilište - prijatelj majki i djece“ u Republici Hrvatskoj. Gynaceol Perinatol 2019;28 (suppl.2):S81-S91.
Kao glavni cilj skupine je provedba i evaluacija pilot-projekta provedenog tijekom 2017. i 2018. godine u četiri klinike/rodilišta u Hrvatskoj: u Kliničkom bolničkom centru Rijeka, Kliničkoj bolnici „Sveti Duh“, Zagreb, Kliničkoj bolnici „Merkur“, Zagreb i Općoj bolnici i bolnici hrvatskih veterana u Zaboku.
U međuvremenu su International Childbirth Initiative (ICI) i partneri izašli s međunarodnom inicijativom „Bolnica prijatelj majki“ s dvanaest koraka (vidjeti tablicu 1 u kojoj je uspoređena inicijativa od dvanaest koraka s onom od deset koraka), no kako još nisu razradili cijelu inicijativu od dvanaest koraka u provedbenom smislu, odlučili smo nastaviti s nacionalnom inicijativom koja je u poodmakloj fazi realizacije, a na to nas obvezuje i Nacionalni program za dojenje od 2018. do 2020. godine koji je 23. kolovoza 2018. usvojila Vlada Republike Hrvatske (8, 11).
Modul 15
Dodatak
210
Tablica 1. Dvanaest koraka inicijative „Rodilište prijatelj majki“ International Childbirth Initiative i partnera u usporedbi s inicijativom „Rodilište - prijatelj majki i djece“ od deset koraka prema FIGO-u (1, 2, 11)
Dvanaest koraka ICI i partnera Odgovara koracima u deset koraka prema FIGO-u
Pravo svake žene i novorođenčeta na suosjećajnu i dosto-janstvenu skrb punu poštovanja
3. Osiguravanje intimne atmosfere tijekom rađanja 5. Skrb koja uzima u obzir i prihvaća kulturološke različitosti6. Odsutnost fizičkog, emocionalnog, ver-balnog i financijskog zlostavljanja
Pravo svake žene na dostupnu skrb, koja ne diskriminira i besplatna je
2. Postupci kojima se neće diskriminirati HIV pozitivne majke, pružanje usluga planiranja obitelji adolescentnim majkama, etničkim manjinama 7. Dostupna ili besplatna skrb za majke
Rutinsko pružanje skrbi po modelu majka, dijete, obitelj za majke i novorođenčad
1. Prihvaćanje položaja tijekom rađanja koji odgovaraju rodilji uz dozvolu pića i jela3. Osiguravanje intimne atmosfere tijekom rađanja 8. Nema rutinskih postupaka
Pravo majke na kontinuiranu potporu tijekom poroda i upoznavanje majke s prednostima takvog pristupa
4. Izbor partnera tijekom rađanja
Nuđenje nefarmakoloških metoda otklanjanja nelagode i bolova tijekom poroda, kao sigurne i prve mogućnosti
9. Nefarmakološke i farmakološke metode ublažavanja bolova
Primjena postupaka koje zastupa skrb za majku, dijete, obitelj, a temelje se na dokazima, tijekom cijelog razdoblja trudnoće i poroda
1. Prihvaćanje položaja tijekom rađanja koji odgovaraju rodilji uz dozvolu pića i jela8. Nema rutinskih postupaka
Izbjegavanje potencijalno štetnih zahvata i postupaka kada nema dokaza da prednosti primjene premašuju rizike rutin-ske ili česte primjene tijekom normalne trudnoće, trudova i poroda te u postpartalnom i neonatalnom razdoblju
1. Prihvaćanje položaja tijekom rađanja koji odgovaraju rodilji uz dozvolu pića i jela8. Nema rutinskih postupaka10. Kontakt koža-na-kožu i dojenje
Uvođenje mjera koje potiču zdravlje i dobrobit, a sprečavaju bolest majke, djeteta, obitelji
Djelomično 2. Postupci kojima se neće diskriminirati HIV pozitivne majke, pružanje usluga planiranja obitelji adolescentnim majkama, etničkim manjinama
Pružanje odgovarajuće opstetričke, novorođenačke i hitne skrbi kada je potrebno
Nema koraka
Osiguravanje odnosa prema ljudskim potencijalima kojim se predanom i stručnom osoblju pruža potpora
Nema koraka
Ostvarivanje suradnje sa svim sudionicima u sustavu zdravstvene skrbi, koji se brinu za majku, dijete, obitelj
Nema koraka
Praćenje 10 koraka revidirane Inicijative za bolnicu prijatelj djece (2018.)
10. Kontakt koža-na-kožu i dojenje
Modul 15
Dodatak
211
Projekt „Rodilište - prijatelj majki i djece“ u Republici Hrvatskoj –
kako dalje?
Za ostvarivanje projekta „Rodilište - prijatelj majki i djece“, sukladno Nacionalnom programu za dojenje od 2018. do 2020. Vlade Republike Hrvatske (8), trebalo bi razraditi postupke u rodilištima koji su definirani ranije spomenutim Zakonom o kvaliteti zdravstvene zaštite i socijalne skrbi i Pravilnikom o standardima kvalitete zdravstvene zaštite i načinu njihove primjene Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi (9,10). U članku 2. Zakona o kvaliteti zdravstvene zaštite i socijalne skrbi (NN 124/2011 od 4.11.2011.) među ostalima se daju sljedeće definicije (9):
„Zdravstveni postupak jest postupak koji u okviru mjera zdravstvene zaštite provode nositelji zdravstvene djelatnosti.
Kvaliteta zdravstvene zaštite jest rezultat mjera koje se poduzimaju sukladno suvremenim spoznajama u zdravstvenim postupcima, a koje osiguravaju najviši mogući povoljan ishod liječenja i smanjenje rizika za nastanak neželjenih posljedica za zdravlje ljudi.
Standardi kvalitete zdravstvene zaštite jesu precizni kvantificirani opisi mjerila u vezi s obavljanjem zdravstvenih postupaka, zdravstvenim radnicima, opremom, materijalima i okolišem u kojima se obavljaju zdravstveni postupci, a kojima se osigurava kvaliteta zdravstvene zaštite.
Promicanje kvalitete zdravstvene zaštite jesu postupci kojima se omogućava povećanje utjecaja pacijenata prilikom suodlučivanja u sustavu zdravstva te time i unapređenje njihova zdravlja.
Orijentiranost prema pacijentu podrazumijeva da je dobrobit pacijenta temeljno polazište za odluku o zdravstvenim postupcima, što uključuje njegovo pravo na suodlučivanje u cilju unapređenja kvalitete njegova života.
Sigurnost zdravstvenog postupka podrazumijeva osiguravanje zdravstvenih postupaka od štetnih neželjenih događaja čija bi posljedica mogla biti bolest, ozljeda na radu i drugi štetni neželjeni događaji za pacijente nastali tijekom provođenja zdravstvenih postupaka zbog smanjene ili pogrešne uporabe zdravstvene tehnologije ili standardnih operativnih postupaka, odnosno nastali njihovom zloupotrebom. Sigurnost se odnosi na sigurnost pacijenta, zdravstvenih radnika te zdravstvenih postupaka.
Sljedivost zdravstvenog postupka jest rezultat mjera koji se postiže dokumentiranjem u provođenju zdravstvenih postupaka i analiziranjem medicinskih rezultata tih postupaka u cilju poboljšanja kvalitete zdravstvene zaštite.
Učinkovitost zdravstvenog postupka odnosi se na stupanj postignutog rezultata u odnosu na očekivani rezultat zdravstvenog postupka.
Djelotvornost zdravstvenog postupka jest sposobnost pružanja većeg opsega i kvalitetnije zdravstvene zaštite istim sredstvima i troškovima u najkraćem vremenu.
Modul 15
Dodatak
212
Osiguranje kvalitete zdravstvenih postupaka jest sustavno praćenje i procjenjivanje obavljanja i rezultata zdravstvenih postupaka, planiranje aktivnosti radi poboljšanja zdravstvene zaštite i prevladavanja utvrđenih nedostataka u cilju ostvarenja učinkovitosti zdravstvenih postupaka i izbjegavanja štetnih neželjenih događaja.”
Prema članku 2. Pravilnika o standardima kvalitete zdravstvene zaštite i načinu njihove primjene Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi (NN 79/2011 od 11. srpnja 2011.) (10) „Postupak jest utvrđeni način provođenja neke radnje ili procesa“. U tome smislu radna skupina je izradila popis (tablica 2) najvažnijih postupaka koje bi trebalo opisati u zdravstvenoj ustanovi koja se bavi zdravstvenom zaštitom majki i djece odnosno u rodilištima, što će doprinijeti lakšem provođenju projekta „Rodilište - prijatelj majki i djece“, te omogućiti standardizaciju, transparentnost, orijentiranost prema pacijentu, sljedivost i učinkovitost postupaka.
Prema nedavno objavljenom članku (12) sljedeće postupke u perinatologiji prema FIGO-u bi trebalo izbjegavati jer se mogu smatrati potencijalno štetnima (tablica 3).
U prilogu ovoga članka nalaze se tri postupka: dva u sklopu opstetricije (postupak prijema zdrave trudnice u rađaonicu, postupak opskrbe nekompliciranog ureza međice) i jedan iz područja neonatologije (stavljanje u kontakt koža-na-kožu zdravog novorođenčeta nakon vaginalnog poroda).
Zaključak
Očekuje se da prijedlog ovih postupaka bude izložen cijeloj stručnoj javnosti te da se postigne suglasje o njihovom provođenju na nacionalnoj razini, pri čemu je uloga Hrvatskog društva za perinatalnu medicinu Hrvatskog liječničkog zbora i Povjerenstva za perinatalnu medicinu Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi da koordiniraju ove procese za ova tri postupka i nastave s donošenjem ostalih postupaka na nacionalnoj razini, što bi pridonijelo poboljšanju kvalitete zdravstvene zaštite u pružanju perinatalne skrbi u Republici Hrvatskoj. Donošenje smjernica je sljedeći važan korak koji će iziskivati, sukladno objavljenim napucima, puno više truda i napora na nacionalnoj razini (13). No ovo su koraci bez kojih se neće moći povećati kvaliteta i uspješnost zdravstvene zaštite majki i djece u Republici Hrvatskoj.
Modul 15
Dodatak
213
Tablica 2. Prijedlog postupaka u perinatalnoj zdravstvenoj zaštiti koje bi trebalo opisati i učiniti jednoobraznima u Republici Hrvatskoj
Popis postupaka u perinatalnoj zdravstvenoj zaštiti iz područja:
ginekologije i porodništva neonatologije
1. Prijem trudnice u rađaonicu i postupci koji se tom prilikom provode (anamneza, informiranje rodilje o tome što će se događati, opći i opstetrički pregled, brijanje spolovila, klizma)
33. Postupak sa zdravim novorođenčetom nakon nekompliciranog vaginalnog porođaja
2. Skrb o majkama zaraženim HIV-om i njihovoj djeci34. Postupak sa zdravim novorođenčetom
nakon vakuum ekstrakcije
3. Planiranje obitelji nakon porođaja35. Postupak sa zdravim novorođenčetom
nakon carskog reza
4. Osiguranje privatnosti majci i djetetu tijekom boravka u rađaonici, transporta na odjel babinjača, na odjelu babinjača i tijekom otpusta iz rodilišta
36. Naputak skrbi zdravog novorođenčeta nakon vaginalnog porođaja u stavu zatkom
5. Nazočnost osobe u pratnji, partnera ili druge osobe prema izboru rodilje
37. Osiguranje odgovarajućeg okružja u rađaonici za majku i novorođenče (temperatura zraka, propuh, sprečavanje pothlađivanja novorođenčeta)
6. Pružanje skrbi sukladno kulturološkim uvjerenjima
38. Naputak opskrbe prijevremeno rođenog novorođenčeta ispod 28 tjedana gestacije nakon nekompliciranog vaginalnog poroda
7. Skrb za žene koje su doživjele perinatalni gubitak39. Naputak opskrbe prijevremeno rođenog
novorođenčeta ispod 28 tjedana gestacije nakon carskog reza
8. Osiguravanje odgovarajuće komunikacije kojom se onemogućuje fizičko, verbalno, emocionalno i financijsko zlostavljanje žena koje rađaju te žena koje su rodile i njihovih obitelji
40. Naputak skrbi za mrtvorođeno novorođenče
9. Postupak sa ženama koje nisu zdravstveno osigurane u Republici Hrvatskoj (hrvatske državljanke, iz država EU, iz drugih država)
41. Naputak za oživljavanje novorođenčeta
10. Naputak u slučaju nemogućnosti plaćanja bolničkih usluga
42. Naputak za opskrbu novorođenčeta u slučaju mekonijske plodove vode
11. Naputak o mogućnosti prijave zadovoljstva ili nezadovoljstva žena/obitelji pruženim uslugama
43. Naputak transporta novorođenčadi u druge ustanove
12. Naputak o financijskoj transparentnosti u klinici/odjelu za ginekologiju i porodništvo
44. Naputak skrbi nakon smrti novorođenčeta i skrb za obitelj
13. Naputak za indukciju porođaja45. Naputak za liječenje novorođenčadi s
novorođenačkom žuticom
Modul 15
Dodatak
214
Popis postupaka u perinatalnoj zdravstvenoj zaštiti iz područja:
ginekologije i porodništva neonatologije
14. Naputak za epiziotomiju46. Opskrba novorođenčeta na Odjelu
za neonatologiju nakon dolaska iz rađaonice
15. Naputak za primjenu analgezije tijekom vaginalnog porođaja
16. Naputak za anesteziju tijekom carskog reza
17. Naputak za operativno dovršenje porođaja vakuum ekstrakcijom
18. Naputak za operativno dovršenje porođaja elektivnim carskim rezom
19. Naputak za vaginalni porođaj nakon prethodnog carskog reza
20. Naputak kod distocije ramena
21. Naputak za augmentaciju trudova
22. Naputak za porađanje posteljice
23. Naputak pri krvarenju u trećoj porođajnoj dobi
24. Naputak kod atonije maternice nakon vaginalnog porođaja
25. Naputak kod atonije maternice nakon carskog reza
26. Transport babinjače iz rađaonice na odjel babinjača nakon nekompliciranog vaginalnog porođaja
27. Naputak za opskrbu rodilje u terminu nakon prijevremenog prsnuća plodovih ovoja
28. Naputak za opskrbu rodilje u rađaonici tijekom porođaja ako je u trudnoći bila kliconoša BHSB u vaginalnom/cervikalnom brisu i/ili urinokulturi
29. Transport babinjače iz rađaonice nakon carskog reza (na odjel babinjača ili u jedinicu za postoperativnu skrb)
30. Naputak za postoperativno zbrinjavanje babinjača nakon nekompliciranog carskog reza (koliko dugo ništa na usta, koliko dugo infuzija, koliko dugo urinarni kateter?)
31. Naputak za otpust iz bolnice babinjače nakon porođaja i djeteta nakon rođenja
32. Nefarmakološke metode ublažavanja bola tijekom porođaja
Modul 15
Dodatak
215
Tablica 3. Izbjegavanje rutinskih i potencijalno štetnih postupaka u porodništvu (12)
Rutinski postupci koje bi trebalo izbjegavati
Postupci koji mogu biti štetni u nisko rizičnih trudnica, a korisni su i neophodni u hitnim stanjima ili nekim visoko rizičnim trudnoćama, te ih treba primjenjivati kada su medicinski indicirani
Klizma
Prokidanje vodenjaka
Epiziotomija
Česti i ponavljajući vaginalni pregledi
Obustavljanje jela i pića tijekom poroda
Imobiliziranje rodilje u krevetu
Položaj rodilje na leđima
Brojni zdravstveni radnici koji ulaze i izlaze tijekom poroda
Tiskanje kojim upravlja zdravstveni radnik koji vodi porod
Pritisak na fundus maternice (Kristeller)
Rano podvezivanje pupkovine
Odvajanje majke i djeteta
Medicinska indukcija i augmentacija poroda
Intravenozna primjena tekućine
Kontinuirano elektroničko praćenje ploda
Kateterizacija mokraćnog mjehura
Primjena vakuum ekstrakcije i porodničkih kliješta
Manualna eksploracija materišta
Aspiracija novorođenčeta
Carski rez
Literatura
1. International Federation of Gynecology and Obstetrics, International Confederation of Midwives, White Ribbon Alliance, International Pediatric Association, World Health Organization. Mother-baby friendly birthing facilities. Int J Gynaecol Obstet. 2015;128(2):95-9.
2. Međunarodno udruženje ginekologa i opstetričara, Međunarodno udruženje primalja, White Ribbon Alliance, Međunarodno udruženje pedijatara, Svjetska zdravstvena organizacija. Smjernice FIGO-a: Rodilišta - prijatelji majki i djece (prijevod). Gynaecol Perinatol. 2015;24(2):77-83.
3. BFHI-Revised: Updated and Expanded for Integrated Care. WHO-UNICEF: Geneva, 2009.
4. Grgurić J. Novi programi promicanja dojenja Paediatr Croat. 2014:58 (suppl. 1): 151-158.
5. A Global Consensus. A report on the World Breastfeeding Conference, 6-9 December 2012. IBFAN: New Delhi, 2013.
6. Grgurić J. Zakarija - Grković I., Pavičić - Bošnjak A., Stanojević M. A Multifaceted Approach to Revitalizing the Baby-Friendly Hospital Initiative in Croatia. J Hum Lact. 2016;32(3):568-73. doi:
Modul 15
Dodatak
216
10.1177/0890334415625872.
7. UNICEF, WHO. Protecting, promoting and supporting Breastfeeding in facilities providing maternity and newborn services: the revised Baby-friendly hospital initiative 2018. https://www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/bfhi-implementation-2018.pdf (pristupljeno 28.6.2019.)
8. Nacionalni program za zaštitu i promicanje dojenja za razdoblje od 2018. do 2020. godine. https://zdravlje.gov.hr/programi-i-projekti/nacionalni-programi-projekti-i-strategije/ostali-programi/nacionalni-program-za-zastitu-i-promicanje-dojenja-za-razdoblje-od-2018-do-2020-godine/3242 (pristupljeno 28.6.2019.)
9. Zakon o kvaliteti zdravstvene zaštite i socijalne skrbi („Narodne novine“, broj 124/2011) https://narodne-novine.nn.hr/clanci/sluzbeni/2011_11_124_2472.html (pristupljeno 28.6.2019.)
10. Pravilnik o standardima kvalitete zdravstvene zaštite i načinu njihove primjene Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi (NN 79/2011 od 11. 7. 2011.) https://narodne-novine.nn.hr/clanci/sluzbeni/2011_07_79_1693.html. (pristupljeno 28.6.2019.)
11. The International Childbirth Initiative (ICI). 12 Steps to Safe and Respectful MotherBaby-Family Maternity Care. https://www.internationalchildbirth.com/uploads/8/0/2/6/8026178/ici_full_color.pdf (pristupljeno 28.6.2019.)
12. Lalonde A, Herschderfer K, Pascali‐Bonaro D, Hanson C, Fuchtner C, Visser G H. The International Childbirth Initiative: 12 steps to safe and respectful MotherBaby–Family maternity care. Int J Gynecol Obstet. 2019;146: 65-73. doi:10.1002/ijgo.12844
13. Hrvatsko društvo za perinatalnu medicinu Hrvatskog liječničkog zbora. Stručne smjernice HDPM za izradu smjernica. http://www.hdpm.hr/files/pdf/Smjernice_za_pisanje_smjernica_HDPM.pdf (pristupljeno 28.6.2019.)
Modul 15
Dodatak
217
Prijem trudnice u rađaonicu i postupci koji se tom prilikom provode
(anamneza, informiranje rodilje o tome što će se događati, opći i
opstetrički pregled, brijanje spolovila, klizma)
Edina Berberović
Uvod
Prijem u rađaonicu obuhvaća sve postupke koji se provode bilo zbog započetog porođaja ili nekog drugog razloga, te one koji se izvode tijekom normalnog ili patološkog porođaja:
1. Uzimanje anamneze
2. Informiranje rodilje o tome što će se događati
3. Opstetrički pregled
4. Brijanje spolovila
5. Davanje klizme
6. Postavljanje venskog puta u trudnice
7. Zabrana jela i pića tijekom porođaja.
Opis postupaka
1. Prilikom prijema u rađaonu liječnik uzima anamnezu. Anamneza podrazumijeva razgovor s trudnicom ili rodiljom u cilju prikupljanja informacija o dosadašnjem tijeku trudnoće, osobnoj i obiteljskoj anamnezi, u svrhu postavljanje dijagnoze i svrstavanja trudnice u rizičnu skupinu s obzirom na opstetrički rizik za majku i dijete (1 - 3). Svi ovako prikupljeni podaci, zajedno s podacima nakon opstetričkog pregleda, bilježe se u povijest bolesti.
2. Prilikom uzimanja anamneze liječnik se informira kakvi su stavovi žene o postupcima tijekom rađanja te ju detaljno informira o njima i o načinima ostvarivanja njezinih želja (1 - 4). Sve to se provodi kako bi trudnica ili rodilja mogla potpisati informirani pristanak (1 – 4). Glavna svrha informiranog pristanka je potvrda autonomije rodilje pri donošenju odluka koje se tiču njezine dobrobiti, a temelji se na zaštiti tjelesnog integriteta rodilje i slobodnom izražavanju volje o pristanku na načine izvođenja postupaka koje ona zahtijeva ili koji joj se nude. Informirani pristanak omogućava suradnju liječnika i rodilje, stvara ozračje uzajamnog poštovanja i povjerenja te bolju komunikaciju i dijalog između rodilje, liječnika i ostalog osoblja u rađaonici (1 – 5). S pravnog stanovišta, valjan je onaj pristanak koji je dala pravilno i detaljno obaviještena pacijentica potpuno dobrovoljno i slobodno. Postoji
Modul 15
Dodatak
218
nekoliko standardnih situacija kada je medicinska intervencija etički i pravno opravdana iako je poduzeta bez pacijentova pristanka (1, 3). Ograničenje primjene doktrine informiranog pristanka prepoznato je u hitnim stanjima i kod pacijenata koji su nesposobni za rasuđivanje i racionalno odlučivanje (1, 3). Zakonodavstvo svake zemlje uređuje valjanost i način provođenja informiranog pristanka i njegova ograničenja (1 - 5).
3. Opstetrički pregled, osim fizikalnog pregleda, obuhvaća i kardiotokografski (CTG) zapis prema kojem se utvrđuje stanje ploda.
4. Brijanje spolovila uvedeno je u bolničku proceduru na samim počecima medikaliziranog poroda kao prevencija od infekcija. Istraživanja su kasnije pokazala kako su infekcije češće u rodilja čije je spolovilo prethodno obrijano, zbog čega je većina bolničkih institucija u razvijenim zemljama odustala od te procedure. Danas mnogo žena u Hrvatskoj u rodilište dolazi obrijanog spolovila, jer je depilacija danas moderan i čest higijenski postupak. Žena ima pravo odlučiti o tome želi li ili ne želi brijanje spolovila (5).
5. Klizma se uobičajeno u rodilištima u Hrvatskoj daje kad je rodilja zaprimljena u bolnicu s trudovima. Neki zdravstveni radnici vjeruju da ona ubrzava proces rađanja. Kad je klizma uvedena u rodilišta, smatralo se da će smanjiti prljanje fekalijama u porodu, umanjiti osjećaj stida kod žene i olakšati pražnjenje crijeva nakon poroda. Možda je najvažniji razlog za primjenu klizme taj što se mislilo da će se smanjiti rizik od infekcije za majku i za dijete ako se prije poroda crijeva očiste od fekalija. Međutim, znanstvena istraživanja nisu poduprla rutinsku primjenu klizme. Žena ima pravo odlučiti želi li klizmu nakon što je obaviještena o mogućim koristima te potencijalnim opasnostima i posljedicama toga postupka (1 - 5).
6. Venski put u rodilja uspostavlja se kako bi se što prije, bude li trebalo, moglo intervenirati davanjem lijekova, tekućina i krvnih preparata. Otvoreni venski put je od neprocjenjive važnosti u hitnim stanjima tijekom porođaja kada je ugrožen život rodilje. Žena ima pravo odlučiti želi li otvoreni venski put nakon što je obaviještena o mogućim koristima te potencijalnim opasnostima i posljedicama toga postupka (1 – 5).
7. Neke žene tijekom poroda ne osjećaju glad, međutim većina ima osjećaj žeđi dok rađa zbog ubrzanog disanja i dahtanja tijekom trudova. Stavovi o zabrani jela i pića tijekom porođaja u našim rodilištima su različiti: od dozvole bez ograničenja do potpune zabrane, ali najčešća je situacija u sredini, jer se u većini rodilišta dopušta uzimanje malih količina tekućine, uglavnom samo vode (1 – 5). Oprez vezan za zabranu jela i pića tijekom porođaja uglavnom se temelji na strahu od potrebe za hitnim carskim rezom u općoj anesteziji te opasnosti od povraćanja i aspiracije želučanog sadržaja (1 – 5). Stoga je puno bolja regionalna (epiduralna, spinalna) od opće anestezije, jer su komplikacije kod regionalne anestezije blage ili drukčije od onih koje se javljaju tijekom opće anestezije, pa se ne zahtijeva potpuna zabrana
Modul 15
Dodatak
219
jela i pića. Međutim, regionalna anestezija nije dostupna u svim hrvatskim rodilištima (1 – 5). U rodilištima u Hrvatskoj sve se češće ukida rutinska zabrana jela i pića tijekom porođaja.
Zaključak
U ovome radu je opisano sedam postupaka tijekom pripreme za porođaj. U našim se institucijama teško mijenjaju stare navike i prihvaćaju rezultati recentnih istraživanja kao i medicina utemeljena na dokazima. Također, zdravstveni se radnici teško nose sa situacijom u kojoj trebaju slušati želje pacijenata, što je donedavno bilo gotovo nezamislivo. Danas se teži unaprijediti reproduktivno zdravlje uvođenjem principa prema osobi usmjerene skrbi, čime se poboljšava kvaliteta pružene skrbi, zadovoljstvo žena i obitelji tretmanom, te osigurava poštivanje osnovnih ljudskih prava.
Literatura
1. Miller S, Abalos E, Chamillard M, Ciapponi A, Colaci D, Comandé D, et al. Beyond too little, too late and too much, too soon: a pathway towards evidence-based, respectful maternity care worldwide. Lancet. 2016 Oct 29;388(10056):2176-2192. doi: 10.1016/S0140-6736(16)31472-6.
2. Berghella V, Baxter JK, Chauhan SP. Evidence-based labor and delivery management. Am J Obstet Gynecol. 2008 Nov;199(5):445-54. doi: 10.1016/j.ajog.2008.06.093.
3. Sudhinaraset M, Afulani P, Diamond-Smith N, Bhattacharyya S, Donnay F, Montagu D. Advancing a conceptual model to improve maternal health quality: The Person-Centered Care Framework for Reproductive Health Equity. Gates Open Res. 2017 Nov 6;1:1. doi: 10.12688/gatesopenres.12756.1.
4. Rubashkin N, Warnock R, Diamond-Smith N. A systematic review of person-centered care interventions to improve quality of facility-based delivery. Reprod Health. 2018 Oct 10;15(1):169. doi: 10.1186/s12978-018-0588-2.
5. Shakibazadeh E, Namadian M, Bohren MA, Vogel JP, Rashidian A, Nogueira Pileggi V, et al. Respectful care during childbirth in health facilities globally: a qualitative evidence synthesis. BJOG. 2018 Jul;125(8):932-942. doi: 10.1111/1471-0528.15015.
Indikatori provedbe:
1. Broj pritužbi trudnica/rodilja na prijem u rađaonicu
2. Broj trudnica/rodilja koje nisu potpisale informirani pristanak
3. Broj trudnica/rodilja koje su došle s planom poroda u rađaonicu
Modul 15
Dodatak
220
4. Broj trudnica/rodilja kod kojih nije provođen trajni kardiotokografski nadzor
5. Broj trudnica/rodilja koje na prijemu nisu opstetrički pregledane
6. Broj trudnica/rodilja koje nisu željele brijanje spolovila
7. Broj trudnica/rodilja koje nisu željele klizmu
8. Broj trudnica/rodilja koje nisu željele trajni venski put
9. Broj trudnica/rodilja koje su zahtijevale piti tijekom poroda
10. Broj trudnica/rodilja koje su zahtijevale laganu hranu tijekom poroda
Modul 15
Dodatak
221
Postupak pri epiziotomiji (urezu međice)
Matija Prka
Uvod
Epiziotomija (urez međice) je porodnička operacija urezivanja međice tijekom završne faze II. porođajnog doba radi sprečavanja razdora perineoanalne regije (1 - 5). U Republici Hrvatskoj dominantno se u kliničkoj praksi koriste mediolateralna (40 %) i lateralna epiziotomija (60 %) (tablica 1) (2, 4, 5). Objema se prevenira ozljeda dilatiranog analnog sfinktera tijekom porođaja, osobito kod prvorodilja i/ili instrumentalnog dovršenja porođaja. Medijana epiziotomija rijetko se koristi jer predstavlja značajan rizični čimbenik za opstetričku ozljedu analnog sfinktera (engl. obstetric anal sphincter injuries, OASIS) (2 – 7).
Cilj je definirati:
• indikacije za epiziotomiju• vrijeme i tehniku ureza međice• kirurško zbrinjavanje epiziotomije.
U uvodnom dijelu kao i u Prilogu 1 ovoga rada naglašeno je da se tijekom prijema u rađaonicu ženu mora obavijestiti o svim postupcima kako bi ona potpisala pristanak. Također je važno odgovoriti na pitanja koja bi žena mogla imati u vezi s opstetričkim zahvatima koji mogu, s medicinske točke gledišta, biti nalik na epiziotomiju.
Indikacije za epiziotomiju
Rutinska epiziotomija ne predstavlja dobrobit za rodilju, već može biti štetan postupak zbog sljedećih razloga (3):
1. rizik za OASIS se povećava
2. veći je gubitak krvi
3. povećana je učestalost infekcije i dehiscencije rane
4. pojačan je postporođajni bol u međici
5. dispareunija je češća.
Zbog toga se već desetak godina u većini rodilišta u Republici Hrvatskoj rutinska (liberalna) epiziotomija postupno odbacuje, a u kliničku praksu ulazi restriktivna (selektivna) epiziotomija, utemeljena na medicinskim indikacijama (tablica 2) (2, 6 – 8). Kod rigidne ili ožiljkaste međice kojoj prijeti razdor, u postavljanju indikacije sudjeluju timski specijalist ginekologije i opstetricije (ili specijalizant uz odobrenje specijaliste) i primalja na porođaju, a
Modul 15
Dodatak
222
kod svih ostalih indikacija isključivo specijalist ginekologije i opstetricije.
Vrijeme i tehnika ureza međice
Posebnim škarama sa zaštitnim krakom međicu treba urezati u jednom aktu pod zaštitom dvaju prstiju kad je glavica (ili zadak) napnu (1, 2, 5, 6). Pri vakuumskoj ekstrakciji i forcepsu epiziotomiju treba učiniti nakon postavljanja ventuze ili forcepsa, kad je međica napeta (1, 2, 5, 6). Ako se međica ureže prerano, a usput i pritiskom na fundus maternice „pomogne“ ekspulzija djeteta, rana epiziotomija može se pretvoriti u razderotinu prema rodničkim forniksima i lateralno prema ishiorektalnim jamama, što će zahtijevati opsežno zbrinjavanje u općoj anesteziji uz drenažu, transfuzije krvi i dug oporavak rodilje (1, 2, 5 – 7).
Kod svih relativnih indikacija, izuzev opstetričkih operacija (vakuumska ekstrakcija, forceps, ručni zahvati kod zatka) i distocije ramena, epiziotomiju može učiniti primalja na porođaju, uz superviziju specijalista ginekologije i opstetricije (ili specijalizanta uz odobrenje specijalista) (2, 5 - 7). U slučaju apsolutne indikacije te opstetričkih operacija i distocije ramena, epiziotomiju izvodi specijalist ginekologije i opstetricije (ili specijalizant pod nadzorom specijalista) (2, 5 – 7). zije i otežani oporka pogreška) dilje.estezijia i lateralno prema ishiorektalnim jamamaeže prerano, a usput i priti
Kirurško zbrinjavanje epiziotomije
Metode ublažavanja bola tijekom porođaja, pa prema tome i epiziotomije, posebno će biti opisane u naputku za ublažavanje bolova u porođaju, a ovdje je lokalna analgezija pri zbrinjavanju epiziotomije navedena u opisu slike 1 (9).
Produžno non-locking šivanje epiziotomije poliglaktinom 910 ubrzane apsorpcije kroz sve anatomske slojeve predstavlja “zlatni standard” u zbrinjavanju epiziotomije (slika 1) jer u usporedbi s pojedinačnim šivanjem, značajno smanjuje (4, 5, 6, 8, 9):
1. potrošnju kirurške niti (jedna nit vs. dvije ili tri niti);
2. kratkoročni bol u međici do 10 dana od porođaja;
ukupnu potrošnju analgetika;
3. potrebu za uklanjanjem zaostalih kirurških šavova.
Epiziotomiju kirurški zbrinjava specijalist ginekologije i opstetricije (ili specijalizant uz odobrenje specijalista), uz asistenciju primalje na porođaju.
Zaključak
Usvajanjem ovog naputka u svim hrvatskim rodilištima ukupna stopa epiziotomije trebala bi biti < 30 % (kod prvorodilja < 50 %, kod višerodilja < 10 %), uz ukupnu stopu OASIS ≤
Modul 15
Dodatak
223
1 % (2 - 9). Za uspješan restriktivni pristup epiziotomiji značajni su sljedeći postupci (2 – 9):
1. individualni pristup rodilji;
2. strpljenje tijekom II. porođajnog doba;
3. kritička procjena opstetričara i primalje;
4. suradnja rodilje u fazi izgona;
5. edukacija svih sudionika u porođaju.
Lateralizacija epiziotomije, usporenje porođaja fetalne glavice te manualna perinealna protekcija predstavljaju važan skup preventivnih mjera za sprječavanje OASIS-a (2 – 9).
Nadamo se da će primjenom ovog naputka za epiziotomiju, zasnovanog na medicini temeljenoj na dokazima, doći do značajnog poboljšanja opstetričke kliničke prakse na nacionalnoj razini.
Literatura
1. Banta D, Thacker SB. The risks and benefits of episiotomy: a review. Birth 1982;9(1):25-30.
2. Habek D. Epiziotomija. U: Habek D. (ur). Porodničke operacije. Medicinska naklada, Zagreb, 2009.; 178-81.
3. Jiang H, Qian X, Carroli G, Garner P. Selective versus routine use of episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2017 Feb 8;2:CD000081.
4. Kalis V, Laine K, de Leeuw JW, Ismail KM, Tincello DG. Classification of episiotomy: towards a standardisation of terminology. BJOG 2012;119(5):522-6.
5. Kalis V, Rusavy Z, Prka M. Episiotomy. In: Doumouchtsis S (ed). Childbirth Trauma. Springer, London, 2017;69-99.
6. Prka M. Epiziotomija i zbrinjavanje epiziotomije. U: Habek D. (ur). Opstetrička pelveoperineologija. Medicinska naklada, Zagreb, 2019., u tisku.
7. Prka M, Habek D, Stanojevic M, et al. Episiotomy and OASIS in Croatia - results of the first national survey. 13
th World Congress of Perinatal Medicine, 26-29 October 2017, Belgrade,
Serbia. J Perinat Med 2017;45(s2):381.
8. Prka M., Habek D. Epiziotomija - nove spoznaje. Gynaecol Perinatol 2011; 20(3):134-9.
9. Prka M., Vasilj O. Kirurški (porodnički) instrumenti i šivaći materijal. U: Habek D. (ur). Porodničke operacije. Medicinska naklada, Zagreb, 2009.; 87-99.
Modul 15
Dodatak
224
Tablica 1. Polazište i kut ureza kod tri najčešće korištena tipa epiziotomije
Tip epiziotomije
Polazište ureza Kut ureza
Medijana ≤3 mm od središnje linije na stražnjem
dijelu ulaza u rodnicu
0°- 25° od sagitalne ravnine
Mediolateralna ≤ 3 mm od središnje linije na stražnjem
dijelu ulaza u rodnicu
60° od sagitalne ravnine*
Lateralna > 10 mm od središnje linije na stražnjem
dijelu ulaza u rodnicu
45°- 60° od sagitalne ravnine
Tablica 2. Medicinske indikacije za epiziotomiju s individualnom procjenom
Apsolutne
Ubrzanje porođaja u slučaju prijeteće ili započete fetalne hipoksije tijekom završne faze II. porođajnog doba
Relativne
Rigidna ili ožiljkasta međica kojoj prijeti razdor
Opstetričke operacije (vakuumska ekstrakcija, forceps, ručni zahvati kod zatka)
Distocija ramena
Defleksijski stavovi glavice
Dorzoposteriorni okcipitalni stav
Fetalna makrosomija
Modul 15
Dodatak
225
a b c d
Slika 1. Kirurško zbrinjavanje epiziotomije pomoću produžnog non-locking šava kroz sve anatomske slojeve (preuzeto s dopuštenjem iz: Prka M. Epiziotomija i zbrinjavanje epiziotomije. U: Habek D. (ur). Opstetrička pelveoperineologija. Medicinska naklada, Zagreb, 2019., u tisku).(a) Nakon infiltracije rane lokalnim anestetikom (bolja i dugotrajnija analgezija postiže se kad se 2 % Lidokain razrijedi s fiziološkom otopinom u omjeru 1:1) potrebno je pažljivo postaviti šav na rodnicu iznad vrha ureza i tamo svezati početni čvor.
(b) Produžnom tehnikom šiva se rodnica, a potom i mišići međice s pripadajućim dubokim potkožnim tkivom. Pritom treba približiti rubove kože jedan drugome što je više moguće.
(c) Počevši od dna ureza koža se šiva u suprotnome smjeru prema ulazu u rodnicu produžnim intrakutanim šavom.
(d) Završni čvor veže se tik iznad ulaza u rodnicu.
Indikatori provedbe
1. Učestalost epiziotomija u rodilja koje su rodile donošenu djecu vaginalno.
2. Učestalost epiziotomija u rodilja nedonoščadi.
3. Učestalost OASIS-a uz epiziotomiju.
4. Učestalost OASIS-a bez epiziotomije.
5. Učestalost zbrinjavanja epiziotomije bez anestezije.
Modul 15
Dodatak
226
Postupak sa zdravim novorođenčetom nakon kompliciranog
vaginalnog porođaja: ostvarivanje kontakta koža-na-kožu
Anita Pavičić Bošnjak
Uvod
Kontakt koža-na-kožu (KNK) je postupak koji se ostvaruje kada se golo novorođenče stavi izravno na kožu majčinog trbuha ili grudi bez odjeće koja ih razdvaja. Ostvaruje se neposredno nakon poroda, uvijek kada to stanje novorođenčeta i majke dopuštaju, a traje neprekinuto najmanje 60 minuta (1).
Dobrobiti provedbe kontakta KNK brojne su i za dijete i za majku. Neposredan i neprekinuti kontakt KNK potiče urođeni refleks traženja kod novorođenčeta, odnosno pomaže „naučiti“ dijete da traži dojku i počne sisati. Rano sisanje potaknut će proizvodnju majčinog mlijeka i ubrzati laktogenezu. Osim toga, neposredan kontakt KNK u novorođenčeta sprečava hipotermiju, stabilizira njegovo disanje i oksigenaciju, povećava razinu glukoze u krvi, snižava razinu stresnih hormona, regulira krvni tlak, smanjuje trajanje plača i pomaže kolonizirati mikrobiom novorođenčeta (2). Dugoročni pozitivni učinci uključuju dulje trajanje dojenja, bolju interakciju majka-dijete i bolju samoregulaciju u dobi djece od godine dana koja su bila u kontaktu KNK prvih sat-dva iza rođenja, u usporedbi s onima koja to nisu ostvarila (3).
Za ostvarivanje kontakta KNK zalažu se Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) i UNICEF, Akademija za medicinu dojenja, Američka pedijatrijska akademija i druga stručna medicinska udruženja (1, 4, 5). Njihove se preporuke temelje na znanstvenim spoznajama o dobrobitima kontakta KNK za dijete i majku/roditelja, čija se vrijednost potvrđuje u svakodnevnoj praksi unatrag 25 godina, od 1991. kada se počelo s implementacijom inicijative Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) i UNICEF-a “Rodilište prijatelj djece” (RPD), pa do danas. Ostvarivanje kontakta KNK predstavlja 4. korak inicijative Deset koraka do uspješnog dojenja.
Provedba kontakta KNK, kao i zadovoljavanje svih kriterija u sklopu programa RPD, važan su i sastavni dio inicijative “Rodilište - prijatelj majki i djece”. Prema revidiranoj inicijativi RPD iz 2018., korak 4. glasi: “Omogućiti neposredan i neprekinuti kontakt KNK i pomoći majkama da počnu dojiti što ranije nakon poroda” (1). Ovaj se korak i preporuke s njim u vezi odnose na zdravu novorođenčad i njihove majke, a naglasak je na započinjanju kontakta KNK odmah ili unutar pet minuta nakon poroda i trajanju kontakta od najmanje sat vremena, osim kad postoje medicinski opravdani razlozi za odgođeni ili prekinuti kontakt, što valja zabilježiti u medicinsku dokumentaciju. U revidiranoj inicijativi RPD kontakt KNK (klokanska skrb) potiče se i u prijevremeno rođene djece i njihovih majki/očeva, a za provedbu trebaju postojati posebne smjernice sukladno programu „Rodilište prijatelj djece“ za odjele neonatologije (6). U protokolu Akademije za medicinu dojenja ističe se da je kontakt KNK potrebno ponuditi svoj novorođenčadi i majkama bez komplikacija, uključujući kasnu nedonoščad (rođenu s 34 0/7 do 36 6/7 tjedana trudnoće) i djecu niske rodne mase (1200 - 2500 g) uvijek kad stabilnost
Modul 15
Dodatak
227
djeteta i majke to dopuštaju (4).
Tijekom neposrednog kontakta KNK treba poduzeti razumne mjere opreza i pažnje kako bi se provedba kontakta odvijala na siguran način (1, 4, 5, 7, 8). Zdravstveno osoblje treba kontinuirano pratiti tijek provedbe kontakta djeteta i majke, procjenjivati stanje djeteta i po potrebi reagirati kada to zahtijeva stanje djeteta ili majke. Majke koje su pospane ili pod utjecajem anestezije odnosno lijekova (analgetici, sedativi i drugi) zahtijevat će više pozornosti. Ako majke nisu posve budne ili svjesne, zdravstveni radnik, osoba u pratnji, prijatelj ili član obitelji treba biti uz majku kako bi se spriječile nehotične ozljede novorođenčeta.
U naputku o provedbi kontakta KNK u hrvatskim rodilištima navedene su preporuke za ostvarivanje i sigurnu provedbu kontakta KNK u zdravog donošenog novorođenčeta i njegove majke temeljeno na preporukama SZO i UNICEF-a, Akademije za medicinu dojenja, Američke pedijatrijske akademije i ostalih prethodno navedenih dokumenata (1, 4, 5, 7, 8). Navedene preporuke vrijede i za zdravu, vitalnu kasnu nedonoščad i njihove majke kada stabilnost djeteta i majke to dopuštaju.
Postupak sigurnog provođenja kontakta koža-na-kožu sa zdravim novorođenčetom nakon nekompliciranog vaginalnog porođaja
1. Prije poroda roditelje treba informirati da će dijete neposredno nakon rođenja biti stavljeno u kontakt KNK. Roditelje odnosno osobu u pratnji majke treba podučiti da je tijekom kontakta KNK potrebno promatrati dijete i njegovo ponašanje te izostaviti upotrebu mobitela i ostalih tehničkih naprava u tom razdoblju jer ometaju pažnju.
2. Majku postaviti u polusjedeći položaj.3. Neposredno nakon rođenja, novorođenče obrisati, osim dlanova. Nakon presijecanja pupkovine,
golo novorođenče položiti na kožu prsišta majke u položaju pronacije (“žablji položaj”). Koža prsišta i trbuha djeteta jest na koži prsišta/trbuha majke. Dijete je u uspravnom položaju, glava mu je između odnosno malo iznad dojke, nožice savijene (flektirane). Novorođenče ne smije biti položeno na bok, niti biti smješteno na stranu majčinog trupa umjesto na središnji dio majčinog trupa.
4. Nakon što je novorođenče položeno na majku, dodatno ga obrisati po leđima i glavici te dobro posušiti. Maknuti sve vlažne brisače.
5. Pokriti novorođenče suhim i toplim pokrivačem/ručnikom tako da mu lice bude vidljivo.6. Glava novorođenčeta treba biti okrenuta u stranu, u položaju njušenja, nos i usta slobodni i
vidljivi. Usta i nos ne smiju biti prekriveni pokrivačem niti pritisnuti ili prekriveni dojkom. Ručice djeteta ne smiju biti ispod lica/glave, već sa strane. Osoblje će provjeriti da dijete u navedenom položaju može slobodno disati na nos te da se sekret može slobodno cijediti iz usne šupljine djeteta.
7. Vrat novorođenčeta treba biti ravan, ne savijen. Vrat novorođenčeta treba biti slobodan za pokretanje, kao i njegova ramena i prsište, kako bi se moglo ostvariti devet faza prirođenog ponašanja novorođenčeta u traženju dojke.
8. Majku i novorođenče treba stalno nadzirati, a u novorođenčeta svaki put promatranjem procijeniti disanje, boju kože i može li slobodno pomicati glavu i trup.
9. Tijekom kontakta KNK zdravstveno osoblje intervenirat će samo kada je potrebno iz medicinski opravdanih razloga. Izbjegavati pomicanje novorođenčeta u cilju namještanja na dojku, nepotrebno odizanje novorođenčeta od majke i prekidanje kontakta uslijed antropometrijskih mjerenja.
10. Pomoć za ostvarivanje prvog podoja tijekom KNK zdravstveno će osoblje ponuditi ako novorođenče nije ostvarilo spontani prihvat dojke (podoj) u prvome satu ili na zahtjev majke.
Modul 15
Dodatak
228
11. Kontakt KNK traje neprekinuto najmanje 60 minuta (poželjno 120 minuta), osim kada postoje medicinski opravdani razlozi. Trajanje kontakta KNK osoblje će zabilježiti u medicinsku dokumentaciju, kao i razlog zbog kojeg je prekinut, ako je do toga došlo, koliko je prekid trajao i je li kontakt KNK kasnije nastavljen. Također treba zabilježiti ako neposredno nakon rođenja kontakt KNK nije bilo moguće provesti te koji je razlog.
12. Posebnu pažnju osoblje će posvetiti majci koja je u porodu primala sedaciju i analgeziju, odnosno majci koja je pospana i umorna nakon poroda. To zahtijeva da osoblje i, ako postoji mogućnost, osoba u pratnji majke, kontinuirano prate stanje majke i provjeravaju sigurnost položaja novorođenčeta. Ako je majka suviše pospana ili nema mogućnosti neprekidnog praćenja sigurnosti položaja djeteta, kontakt KNK će se prekinuti, a novorođenče staviti u krevetić.
13. Posebnu pažnju osoblje će posvetiti novorođenčetu čija je majka u porodu primala lijekove za koje se zna da utječu na ponašanje i novorođenačke reflekse, kao što su petidin, fentanil i sintetski oksitocin.
14. Ostali postupci kojih se treba pridržavati: a) Temperatura u rađaonici gdje se provodi kontakt KNK treba biti 25 ili više stupnjeva C.
b) Apgar zbroj u 5. minuti procijenit će se tijekom provedbe kontakta KNK dok je dijete na majci. Nije potrebno odlagati kontakt KNK zbog procjene Apgara u vitalnog novorođenčeta.
c) Mjerenja rodne mase, duljine i opsega glave novorođenčeta izvršit će se nakon provedenog kontakta KNK.
d) Davanje vitamina K i prevenciju novorođenačke oftalmije izvršit će se nakon provedenog kontakta KNK.
e) Kupanje novorođenčeta odložit će se 24 sata.f) Kada kontakt KNK nije moguće provesti s majkom neposredno nakon poroda i tijekom boravka u
rađaonici, kontakt KNK može se provesti s ocem djeteta.Odgovorne osobe u rađaonici: primalja koja je vodila porod, liječnik koji je vodio porodOsobe koje se pozivaju u slučaju potrebe: medicinska sestra s odjela neonatologije, liječnik pedijatar neonatolog
Literatura
1. Svjetska zdravstvena organizacija, UNICEF. Vodič za provedbu: zaštita, promicanje i potpora dojenju u ustanovama koje pružaju usluge za rodilje i novorođenčad - revidirana inicijativa „Rodilište prijatelj djece“ 2018. Geneva: SZO, 2018.
2. Moore ER, Bergman N, Anderson GC, Medley N. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. Cochrane Database Syst Rev 2016;11:CD003519.
3. Phillips R. The sacred hour: uninterrupted skin-to-skin contact immediately after birth. Newborn Infant Nurs Rev. 2013;13:67-72.
4. Hernández-Aguilar MT, Bartick M, Schreck P, Harrel C; Academy of Breastfeeding Medicine. ABM Clinical Protocol #7: Model Maternity Policy Supportive of Breastfeeding. Breastfeed Med. 2018 Nov;13(9):559-574.
5. Feldman-Winter L, Goldsmith JP, Committee on Fetus and Newborn, Task Force on Sudden Infant Death Syndrome. Safe sleep and skin-to-skin care in the neonatal period for healthy term newborns. Pediatrics. 2016;138:e20161889.
6. Nyqvist KH, Maastrup R, Hansen MN, et al. Neo-BFHI: The Baby-Friendly Hospital Initiative for neonatal wards. Core document with recommended standards and criteria. Raleigh, NC: International Lactation Consultant Association, 2015.
Modul 15
Dodatak
229
7. Ludington-Hoe Sm MK, Morgan K. Infant assessment and reduction of sudden unexpected postnatal collapse risk during skin-to-skin contact. Newborn Infant Nurs Rev. 2014;14(1):28–33.
8. Widström AM, Brimdyr K, Svensson K, Cadwell K, Nissen E. Skin-to-skin contact the first hour after birth, underlying implications and clinical practice. Acta Paediatr. 2019 Feb 14. doi: 10.1111/apa.14754.
Indikatori provedbe:
1. Broj vaginalno rođene donošene novorođenčadi koja nije stavljena u kontakt koža-na-kožu u rađaonici.
2. Broj vaginalno rođene donošene novorođenčadi koja je stavljena u kontakt koža-na-kožu na odjelu babinjača s majkom.
3. Broj vaginalno rođene donošene novorođenčadi koja je stavljena u kontakt koža-na-kožu s ocem djeteta kada se kontakt nije mogao ostvariti s majkom.
4. Broj vaginalno rođene donošene djece u koje je kontakt koža-na-kožu trajao kraće od 60 minuta.
5. Broj vaginalno rođene donošene djece u koje je kontakt koža-na-kožu trajao dulje od 90 minuta.
Modul 15
Dodatak
230
15.5.3. Upitnik za samoocjenu ustanove „Rodilište - prijatelj majki i djece“ sastavljeno na temelju: http://www.motherfriendly.org/
Sažetak kriterija i pokazatelja prema FIGO-u, potrebnih za procjenu
prilagodbe rodilišta potrebama majke i novorođenčeta
Kriteriji Pokazatelji
Svim rodiljama nudi se mogućnost jela, pića, kretanja i ustajanja tijekom prvog porođajnog doba, te zauzimanje položaja po vlastitom izboru/ugodi tijekom drugog i trećeg porođajnog doba, ako ne postoje medicinski razlozi koji bi to izričito zabranjivali.
Pisana pravila i njihova provedba tijekom skrbi.
Postoje jasne, nediskriminatorne smjernice za liječenje i skrb za majke zaražene HIV-om i njihovu novorođenčad kao i za savjetovanje i pružanje usluga planiranja obitelji nakon porođaja te smjernice za pružanje usluga namijenjene mladim (adolescentnim) majkama, pripadnicama manjina, majkama s posebnim potrebama, migranticama i onima u zatvorskome sustavu.
Provedba smjernica za žene zaražene HIV-om, pripadnice nacionalnih manjina, žene lišene slobode, žene s posebnim potrebama te mlade majke s naglaskom na planiranje obitelji.
Svim majkama treba omogućiti privatnost tijekom porođaja i rađanja.
Postoje zavjese, zidovi i drugi načini osiguranja privatnosti osobe i obitelji tijekom pružanja skrbi.
Svim se rodiljama dopušta prisutnost barem jedne osobe u pratnji po vlastitom odabiru (npr. otac, partner, član obitelji, prijatelj, tradicionalna primalja, doula) tijekom porođaja i rađanja.
Smještaj za osobe u pratnji, odnos prema osobama u pratnji, kontinuirana primaljska skrb.
Pruža se skrb prilagođena pojedinim kulturama, koja poštuje običaje pojedinca, postupke i vrijednosti povezane s porođajem koji nisu štetni, uključujući skrb o ženama koje su doživjele perinatalni gubitak.
Edukacija o prepoznavanju i pružanju skrbi prilagođene pojedinim kulturama, plakati, obavijesti, promatranje postupaka koji to dokazuju.
Modul 15
Dodatak
231
Ne dopušta se fizičko, verbalno i emocionalno zlostavljanje trudnica, rodilja, babinjača i njihovih obitelji.
Pisana pravila, javno istaknuta Opća deklaracija o ljudskim pravima i Povelja o općim pravima trudnica, rodilja i babinjača, nije zabilježeno zlostavljanje, postoje upitnici pri otpustu za majke/obitelji/partnere o zadovoljstvu uslugama u rodilištu.
Zdravstvene ustanove pružaju skrb u vezi s trudnoćom, porodom i babinjem koja ženama i obiteljima jamči financijsku odgovornost i transparentnost.
Troškovi su poznati i transparentni sukladno nacionalnim smjernicama.
U rodilja ne koriste rutinski bilo koje postupke koji nisu znanstveno utemeljeni na dokazima (poput brijanja spolovila, klizme, ograničavanje jela i pića, postavljanja venskog puta, urezivanja međice, indukcije porođaja i slično).
Svi opisani postupci, kao i način njihove provedbe, svjedoče o sukladnosti onoga što je zapisano s onim što se svakodnevno provodi u praksi. Većina postupaka utemeljena je na dokazima.
Rodiljama se omogućuje primjena farmakoloških i nefarmakoloških metoda ublažavanja bola ako one to zahtijevaju.
Provedba edukacije o ublažavanju bola te promatranje postupaka koji su u skladu s onim što je proklamirano i zapisano o metodama ublažavanja bola.
Pridržavanje svih Deset koraka do uspješnog dojenja inicijative Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) i UNICEF-a „Rodilište prijatelj djece“.
Protokoli/pravila o zajedničkoj skrbi za majku i za dijete, dojenje je moguće odmah nakon rođenja, što se sve potvrđuje promatranjem skrbi, ustanova ima certifikat da je „Rodilište prijatelj djece“.
Modul 15
Dodatak
232
1. Pitanja o identifikaciji ustanove, zdravstvenim pokazateljima i statistici u
godini koja je prethodila samoocjeni
R.br. Pitanje Da Ne Ukupno Ne odgovora
1.
O Tip rodilišta - bolničko rodilište (zaokružiti):
a) prve
b) druge
c) treće
d) četvrte razine
e) izvanbolničko rodilište.
1a) e) 3 boda1 b) i c) 2 boda1d) 1 bod
2 a) i b) 3 boda2 c) i d) 2 boda2 e ) i f) 1 bod
3a) 5 bodova3b) 4 boda3c) 3 boda3d) 2 boda3e) 1 bod3f) 0 bodova
4a) 5 bodova4b) 4 boda4c) 3 boda4d) 2 boda4e) 1 bod4f) 0 bodova
5a) 4 boda5b) 3 boda5c) 2 boda5d) 1 bod5e) 0 bodova 6a) 3 boda6b) 2 boda6c) 1 bod6d) 0 bodova
7a)0 bodova7b) 1 bod7c) 2 boda7d) 3 boda7e) 4 boda
2.Broj porođaja u prethodnoj godini (zaokružiti): a) < 500 b) 500 - 999 c) 1000 - 1999 d) 2000 - 2999 e) 3000 - 3999 f) 4000 i više
3. Učestalost carskih rezova u prethodnoj godini a) ≤ 10 % b) 11 – 15 % c) 16 – 20 % d) 21 – 25 % e) 26 – 30 % f) ≥ 31 %
4. Učestalost epiziotomije u prethodnoj godini: a) ≤ 20 % b) 21 – 30 % c) 31 – 40 % d) 41 – 50 % e) 51 – 60 % f) ≥ 61 %
5. Indukcija porođaja u prethodnoj godini: a) ≤ 10 % b) 11 – 20 % c) 21 – 30 % d) 31 – 40 % e) ≥ 41 %
6. Primjena oksitocina (sintocinona) za pojačavanje trudova: a) ≤ 10 % b) 11 - 15 % c) 16 - 20 % d) ≥ 21 %
7. Vaginalni porođaj nakon carskog reza: a) ≤ 10 % b) 11 – 30 % c) 31 – 50 % d) 51 – 70 % e) ≥ 71 %
Sveukupno bodova:
Modul 15
Dodatak
233
2. Ženama u porođaju omogućiti samostalan odabivr željenog položaja za
rađanje te hranu i piće
R.br. Pitanje Da Ne Ukupno Ne odgovora
1. Obavještavate li trudnice o tome da se postupci tijekom rađanja koji se provode temelje na dokazima? 0=10 bodova
1=9 bodova
2=9 bodova
3=8 bodova
4=8 bodova
5=7 bodova
6=6 bodova
7=6 bodova
8=5 bodova
9=5 bodova
10=4 boda
11=3 boda
12=3 boda
13=2 boda
14=2 boda
15=1 bod
≥16=0 bodova
2. Pridržavate li se bolničkih protokola pri informiranju rodilja o postupcima tijekom rađanja, kao što su piće, hrana i odabir položaja za rađanje?
3. Omogućujete li rodiljama piće tekućine tijekom poroda?
4. Omogućujete li rodiljama uzimanje lagane hrane tijekom porođaja?
5. Omogućujete li rodiljama rađanje u željenom položaju?
6. Uvažavate li činjenicu da trudnice mogu imati plan poroda?
7. Upućujete li trudnice u druge ustanove ako se u vašoj ustanovi njezin plan poroda ne može ostvariti?
8. Objašnjavate li trudnicama značenje informiranog pristanka na pojedine postupke?
9. Potičete li trudnice i njihovu pratnju na postavljanje pitanja?
10. Omogućujete li trudnicama pristup nefarmakološkim metodama ublažavanja bola?
11. Omogućujete li trudnicama pristup farmakološkim metodama ublažavanja bola?
12. Pružaju li primalje trudnicama i rodiljama fizičku i emocionalnu potporu?
10. Podražavate li rodilje da rađaju u položaju u kojem one žele, a koji može biti različit od položaja na leđima?
11. Omogućujete li majkama i novorođenčadi da budu zajedno nakon poroda?
12. Pomažete li majkama pri započinjanju dojenje u prvome satu nakon poroda?
13. Pružate li na dokazima utemeljene informacije o vaginalnom porođaju nakon carskog reza?
14. Educirate li redovito osoblje o promjeni postupnika i protokola?
15. Postoje li u ustanovi programi edukacije osoblja kojima se podupiru postupci utemeljeni na dokazima koji se odnose na fiziološki porod?
16.
Pratite li učestalost:
a) indukcije poroda
b) prokidanja vodenjaka
c) epiziotomije
d) epiduralnih analgezija
e) spinalnih anestezija
f) primjene lijekova u porodu
g) vakuum ekstrakcije i sličnih postupaka?
Sveukupno bodova:
Modul 15
Dodatak
234
3. Što se događa tijekom normalnog poroda u vašoj ustanovi? Politika koja
ne diskriminira žene zaražene HIV-om, etničke manjine, žene s posebnim
potrebama, one lišene slobode, izbjeglice i mlade majke, s posebnim
naglaskom na planiranje obitelj
Kako se odnosite prema potrebama adolescentnih majki, majki etničkih i
drugih manjina, majki s posebnim potrebama te majki zaraženih HIV-om?
R.br. Pitanje Da Ne Ukupno Ne odgovora
1. Jesu li vam poznate potrebe adolescentnih majki, majki etničkih i drugih manjina, majki s posebnim potrebama, onih lišenih slobode, izbjeglica te majki zaraženih HIV-om, te bilježite li postupke koji se razlikuju od standardnih u zdravstvenoj dokumentaciji tih žena?
0=9 bodova
1=8 bodova
2=7 bodova
3=5 bodova
4=3 boda
5=2 boda
6=0 bodova
2. Omogućujete li adolescentnim majkama, majkama etničkih i drugih manjina, majkama s posebnim potrebama i onima lišenima slobode te majkama zaraženima HIV-om individualiziranu skrb tijekom rađanja ovisno o potrebama i uvjerenjima?
3. Educira li se osoblje o potrebama adolescentnih majki, majki etničkih i drugih manjina, majki s posebnim potrebama, izbjeglica, onih lišenih slobode te majki zaraženih HIV-om tijekom rađanja?
4. Pomažete li adolescentnim majkama, majkama etničkih i drugih manjina, majkama s posebnim potrebama, izbjeglicama, onima lišenima slobode te majkama zaraženima HIV-om tako da o njihovim potrebama educirate osoblje u rodilištu i po potrebi angažirate druge institucije izvan zdravstvenoga sustava, poput socijalne službe?
5. Omogućujete li majkama koje ne razumiju većinski jezik razumijevanje postupaka tijekom pružanja usluga u vašoj ustanovi?
Sveukupno bodova:
Modul 15
Dodatak
235
4. Privatnost tijekom porođaja
Kako ženama pomažete da se tijekom rađanja osjećaju što ugodnije?
R.br. Pitanje Da Ne Ukupno Ne odgovora
1. Pomažete li majkama u ostvarivanju privatnosti, udobnosti, zauzimanju odgovarajućeg položaja, slobodnog kretanja te smanjenja straha?
0=10 bodova
1=9 bodova
2=8 bodova
3=6 bodova
4=5 bodova
5=4 boda
6=3 boda
7=2 boda
≥8=0 bodova
2.
Poučavate li žene tijekom trudnoće i boravka u vašoj ustanovi o privatnosti i ostvarivanju što ugodnijeg okruženja tijekom porođaja?
3. Održavate li trudničke tečajeve na kojima se govori o mogućnosti ostvarivanja privatnosti i ugodnog okruženja?
4. Postoji li u vašoj ustanovi mogućnost primjene:
a) hidroterapije (kada)
b) lopte
c) masaže
d) aromaterapije
e) glazbe i sl.?
5. Informirate li žene o načinima priopćavanja svojih želja o ostvarivanju prava na privatnost i ugodno okruženje?
6.
Podržavate li primalje u nastojanju da pomognu majkama pri ostvarivanju privatnosti i ugodne atmosfere tijekom rađanja?
7.
Educirate li osoblje svoje ustanove o važnosti načina ostvarivanja privatnosti, ugodne atmosfere i okružja tijekom rađanja?
Sveukupno bodova:
Modul 15
Dodatak
236
5. Odabir osobe u pratnji tijekom poroda
Tko može biti s rodiljom tijekom poroda?
R.br. Pitanje Da Ne Ukupno Ne odgovora
1. Dopuštate li rodilji odabir osobe koja bi s njom bila tijekom poroda?
0=10 bodova
1=9 bodova
2=7 bodova
3=5 bodova
4=3 boda
5=0 bodova
2. Obavještavate li trudnice o mogućnosti odabira osobe za potporu tijekom poroda?
3. Omogućujete li kontakt „jedan na jedan“ između rodilje i osobe u pratnji kontinuirano tijekom rađanja?
4. Podupirete li aktivnosti primalja kojima se poboljšava potpora rodiljama vezano uz odabir osobe u pratnji tijekom poroda?
5. Razvijate li način rada koji podupire nazočnost osobe u pratnji tijekom porođaja?
Sveukupno bodova:
6. Skrb prilagođena pojedinim kulturama
Kako se odnosite prema kulturološkim razlikama i vjerovanjima majki i
obitelji?
R.br. Pitanje Da Ne Ukupno Ne odgovora
1. Upoznajete li se s kulturološkim uvjerenjima žena i njihovim zahtjevima o rađanju i bilježite li ih u zdravstvenu dokumentaciju?
0=9 bodova
1=8 bodova
2=7 bodova
3=5 bodova
4=3 boda
5=2 boda
6=0 bodova
2. Omogućujete li majkama formiranje zahtjeva tijekom rađanja ovisno o njihovim kulturološkim uvjerenjima?
3. Jeste li prošli edukaciju o kulturološkim raznolikostima o rađanju?
4. Pomažete li majkama tako da o njezinim kulturološkim uvjerenjima educirate osoblje u rodilištu?
5. Postoje li programi edukacije osoblja o kulturološkoj raznolikosti i načinima njezina ostvarivanja u vašoj ustanovi?
6. Olakšavate li komunikaciju majkama različitih kulturoloških uvjerenja koje ne znaju komunicirati na većinskom jeziku?
Sveukupno bodova:
Modul 15
Dodatak
237
7. Ne postoji fizičko, verbalno, emocionalno ili financijsko zlostavljanje
R.br. Pitanje Da Ne Ukupno Ne odgovora
1. Prema rodiljama koje dolaze u rađaonicu osoblje se odnosi s poštovanjem i profesionalno.
0=9 bodova
1=8 bodova
2=7 bodova
3=5 bodova
4=3 boda
5=2 boda
6=0 bodova
2. U emocionalnom smislu osoblje izražava empatiju kada je potrebno bez komentara o odabiru ili stajalištima pacijentice glede plana porođaja ili ostalih zahtjeva pacijentice ili njezine pratnje.
3. U našem rodilištu nije dopušten bilo koji oblik vidljivog ili prikrivenog fizičkog zlostavljanja pacijentica.
4. Bez obzira na financijske mogućnosti, pacijenticama se pruža potpuna i s medicinske točke gledišta potrebna zdravstvena usluga.
5. Nema odgađanja otpusta pacijentice iz bolnice niti uvjetovanja otpusta plaćanjem računa za medicinske usluge.
6. Zabranjen je zloban i pristran komentar o boji kože, vjerskim i drugim uvjerenjima pacijentice, kao i o činjenicama koje se odnose na njezino reproduktivno zdravlje i stanje novorođenog djeteta.
Sveukupno bodova:
8. Dostupna ili besplatna skrb za trudnice
R. br. Pitanje Da Ne Ukupno Ne odgovora
1. Skrb za sve zdravstveno osigurane trudnice besplatna je u našoj ustanovi.
0=10 bodova
1=9 bodova
2=7 bodova
3=6 bodova
4=4 boda
5=3 boda
6=2 boda
7=0 bodova
2. Informirate li žene kako mogu ostvariti dostupnost odgovarajućih načina skrbi?
3. U slučaju premještaja priopćavate li ženi mogućnost izbora ovisno o medicinskoj indikaciji?
4. Uključujete li primalju u proces premještanja rodilje?
5. Komunicirate li sa zdravstvenim radnicima kod kojih je žena ostvarivala zdravstvenu skrb prije i nakon poroda?
Sveukupno bodova:
Modul 15
Dodatak
238
9. Nema rutinskih postupaka
Kako se postupa s rodiljama i koje im se informacije obično daju?
R. br.
Pitanje Da Ne Ukupno Ne odgovora
1.
Informiraju li se žene o postupcima tijekom rađanja kao što je:
0=9 bodova
1=8 bodova
2=6 bodova
3=4 boda
4=2 boda
≥5=0 bodova
a) indukcija poroda
b) uzimanje obroka
c) procjena stanja ploda
d) ublažavanje bola
e) prokidanje vodenjaka
f) položaji tijekom rađanja
g) mogućnost vaginalnog poroda nakon carskog reza?
2. Razvijate li prakticiranje medicinskih postupaka tijekom rađanja koji se temelje na dokazima?
3. Imaju li trudnice mogućnost potpisivanja informiranih pristanaka o intervencijama tijekom rađanja?
Sveukupno bodova:
Modul 15
Dodatak
239
10. Nefarmakološke i farmakološke metode ublažavanja bola
Kako ženama pomažete u ublažavanju bola tijekom rađanja, osim što im
dajete lijekove?
R. br.
Pitanje Da Ne Ukupno Ne odgovora
1.
Poučavate li žene o nefarmakološkim metodama ublažavanja bola?
0=10 bodova
1=9 bodova
2=8 bodova
3=6 bodova
4=5 bodova
5=4 boda
6=3 boda
7=2 boda
8=0 bodova
2. Održavate li trudničke tečajeve na kojima se govori o nefarmakološkim i farmakološkim metodama ublažavanja bola?
3. Postoji li mogućnost primjene akupunkture, masaže i drugih nefarmakoloških metoda ublažavanja bola?
4. Upoznajete li žene s rizicima i prednostima farmakoloških i nefarmakoloških metoda ublažavanja bola?
5. Informirate li žene o mogućnostima ublažavanja bola?
6. Poštujete li zahtjeve majki o provođenju postupaka kojima im se osigurava udobnost, odnosno uspostavljanje psihološke ravnoteže (zauzimanje odgovarajućeg položaja, slobodno kretanje, privatnost, smanjenje straha)?
7. Podržavate li primalje i osobe u pratnji u njihovu nastojanju da pomognu rodiljama pri ostvarivanju plana porođaja bez lijekova i intervencija?
8.
Omogućujete li osoblju svoje ustanove edukaciju o nefarmakološkim metodama ublažavanja bola?
9. Obavještavate li trudnice o mogućnostima farmakološkog ublažavanja bola?
Sveukupno bodova:
Modul 15
Dodatak
240
11. Kontakt “koža-na-kožu” u skrbi o majci i djetetu te dojenje
Kako pomažete majkama koje žele dojiti?
R. br.
Pitanje Da Ne Ukupno Ne odgovora
1. Educirate li trudnice i majke o prednostima i tehnikama dojenja?
0=10 bodova
1=9 bodova
2=9 bodova
3=8 bodova
4=7 bodova
5=7 bodova
6=6 bodova
7=5 bodova
8= 5 bodova
9=4 boda
10=3 boda
11= 2 boda
12=2 boda
13=1 bod
2. Potičete li majke da odmah nakon poroda stave dijete u kontakt koža-na-kožu u trajanju od najmanje 60 minuta, te da počnu dojiti unutar sat vremena nakon poroda?
3. Imate li u svojoj ustanovi 24-satno savjetovanje o dojenju 7 dana u tjednu?
4. Učite li majke kako potaknuti proizvodnju mlijeka ako su majka i dijete odvojeni zbog medicinskih razloga?
5. Nudite li informacije o rizicima prehrane umjetnim mlijekom?
6. Potičete li majke da zahtijevaju zajednički boravak s djetetom 24 sata dnevno („rooming-in“)?
7. Poučavate li majke i osoblje o izbjegavanju upotrebe duda varalica?
8. Upoznajete li majke s pisanim pravilima o dojenju u vašoj ustanovi?
9. Podupirete li osnivanje grupa za potporu dojenju; upućujete li majke na njih i osiguravate li uvjete za djelovanje postojećih grupa?
10. Podržavate li dojenje nakon poroda uz osiguranje odgovarajućih uvjeta?
11. Pratite li postojeće informacije o tehnikama dojenja i potpori majkama koje doje?
12. Razvijate li postupke kojima se podupire dojenje, kao što su edukacija majki o rizicima umjetne prehrane te rizicima odvajanja majki i djece nakon poroda, uz nuđenje zajedničkog boravka majke i djeteta 24 sata dnevno („rooming-in“)?
Sveukupno bodova:
Modul 15
Dodatak
241
Što ako je moje dijete rođeno prerano ili ima posebne potrebe?
R. br.
Pitanje Da Ne Ukupno Ne odgovora
1. Omogućujete li roditeljima sudjelovanje u skrbi za bolesnu ili malformiranu novorođenčad?
0=10 bodova
1=8 bodova
2=5 bodova
3=3 boda
4=0 bodova
2. Potičete li majku da dodiruje, drži, doji i skrbi za svoje prerano rođeno ili teško bolesno dijete sukladno mogućnostima?
3. Educirate li osoblje i razvijate li postupke kojima se roditeljima omogućuje pristup njihovoj bolesnoj djeci?
4. Objašnjavate li majci novonastale okolnosti na jeziku koji ona razumije?
Sveukupno bodova:
SVEUKUPNO BODOVA IZ SVIH TABLICA:
Interpretacija ukupnog broja bodova:
Ukupan broj
bodova
Interpretacija
≥ 91 Vaši odgovori svjedoče o tome da u ustanovi postoji skrb vrlo naklonjena majci.
81 - 90 Vaši odgovori svjedoče o tome da činite velike napore kako biste provodili skrb naklonjenu majci.
71 - 80 Pokušajte pronaći načine unapređenja vlastite prakse.
0 - 70 Ponovno proučite principe skrbi naklonjene majkama i djeci, te se nakon toga pokušajte ponovno procijeniti. Možda ste se prestrogo ocijenili?
Modul 15
Dodatak
242
Kazalo pojmova
A
Abrupcija posteljice
Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)
Adolescentne majka
Akademija za medicinu dojenja
Akreditacijski postupak
Akupresura
Akupunktura
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)
American Society of Anesthesiologists (ASA)
Američka pedijatrijska akademija
Američko društvo porodničara i ginekologa (ACOG)
Amigdala
Amniotomija
Analgezija
Anestezija
Anesteziološke komplikacije
Apgar indeks
Apgar zbroj
Aromaterapija
Augmentacija porođaja
Autonomija žene
B
Babinjača
Barijere
Beta hemolitički streptokok iz grupe B (BHSB)
Bishopov zbroj
Body Mass Indeks (BMI)
Bolni spolni odnos
Brijanje spolovila
Broj živorođenih
C
Centar za socijalnu skrb
Cerebralna paraliza (CP)
Certifikat
243
Cochrane
Committee for Safe Motherhood and Newborn Health (CSMNH)
CTG
D
Definicija
- perinatalnog gubitka
- zdravlja
Depilacija
Depresija
Deset koraka
- do uspješnog dojenja
- inicijative “Rodilište - prijatelj majki i djece”
- inicijative “Rodilište prijatelj djece”
Dijagram toka
Diseminirana intravaskularna koagulacija (DIK)
Diskriminacija
Dispareunija
Distocija ramena
Dojenje
Doula
Duga verzija koraka
Dušikov oksid
Dvanaest koraka “Rodilište prijatelj majki”
E
Edukacija osoblja
Edukacijski ciljevi
Ektopična trudnoća
Elektronički fetalni monitoring (EFM)
Emocionalno zlostavljanje
Epiduralna analgezija
Epiziotomija
- lateralna
- medijalna
- mediolateralna
- učestalost
Etape provođenja inicijative “Rodilište - prijatelj majki i djece”
Europska konvencija za zaštitu ljudskih prava i temeljnih sloboda
Europska unija (EU)
244
Evaluacija
F
Farmakološke metode
Fédération internationale de gynécologie et d’obstétrique (FIGO)
Fetal Heart Rate (FHR)
Financijska
- odgovornost
- transparentnost
Forceps
Furan
G
Glavna sestra
H
Hipnoza
Hipoksično-ishemična encefalopatija
Histerektomija
Hitan carski rez
Hrvatska udruga primalja
Hrvatski liječnički zbor
Hrvatski nacionalni program za prevenciju HIV-a/AIDS-a
Hrvatski zavod za javno zdravstvo
Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje
Human Immunodeficiency Virus (HIV)
Human Rights in Childbirth (HRiC)
Humanizacija zdravstvene zaštite
I
Indikacija za carski rez
Indukcija poroda
Informirani pristanak i otkazivanje
Inhalacijska analgezija
Inkontinencija
- analna
- urinarna
International Childbirth Initiative (ICI)
245
International Confederation of Midwives (ICM)
International Pediatric Association (IPA)
Intravenski (IV)
Intravenski put
Ishod trudnoće
Ishodi učenja
Isključivo dojenje
J
Jedinica intenzivnog novorođenačkog liječenja (JINL)
Jedinice novorođenačke intenzivne terapije (JINT)
Jelo
K
Kardiotokografija (CTG)
Kirurške komplikacije
Kirurško zbrinjavanje epiziotomije
Klinička bolnica
- “Merkur” Zagreb
- “Sveti Duh” Zagreb
Klinički bolnički centar
Klinički bolnički centar Rijeka
Klizma
Ključne kliničke prakse
Ključni upravljački postupci
Kod
Kompetencije osoblja
Komunikacija
Kontakt koža-na-kožu
- postupak sigurnog provođenja
- učinci
Konvencija o pravima osoba s invaliditetom
Koordinacijski tim
Koordinator
Korak
- prvi
- drugi
- treći
- četvrti
- peti
- šesti
246
- sedmi
- osmi
- deveti
- deseti
Koža-na-kožu
Kretanje
Kriteriji provedbe
Kucaji čedinjeg srca (KČS)
Kulturološka uvjerenja
Kvaliteta zdravstvenih usluga
L
Ležeći položaj rodilje
Lopta
LJ
Ljudska prava
- babinjača
- i reproduktivno zdravlje
- rodilja
- trudnica
- u porodu
- žena
M
Majke pripadnice
- etničkih manjina
- nacionalnih manjina
Majke s posebnim potrebama
Majke u zatvorskome sustavu
Manualne metode ublažavanja bola
Masaža
Maternity Center Association (MCA)
Medicinske indikacije za epiziotomiju
Međunarodna konferencija
Međunarodni pravilnik o načinu marketinga i prodaje nadomjestaka za majčino mlijeko
Međunarodno udruženje ginekologa i opstetričara (FIGO)
Metaanaliza
Migrantice
247
Ministarstvo zdravstva Republike Hrvatske
Mioterapija
Mlade majke
Model majka, dijete, obitelj
Modul
Molba za vanjsku ocjenu
Moždana kora
Mrtvorođenje
Mrtvorođeno dijete
N
Na dokazima utemeljeni postupci
Načela zaštite zdravlja utemeljena na ljudskim pravima
Nacionalni program za zaštitu i promicanje dojenja
Nacionalno povjerenstvo za suzbijanje HIV/AIDSA
Nadzor ploda
Napuci
Narodne novine (NN)
Ne škoditi
Neanalgetski učinci dušikova oksida
Nedonošče
Nefarmakološke metode
Neonatalni ishod
Neplodnosnt
Nezdravstveni radnici
Niskorizične trudnice
Novorođenačka žutica
Nulipara
Nuspojave dušikova oksida
Nuspojave opioida
O
Obitelj
Obstetric anal sphincter injury (OASIS)
Ocjenjivački tim
Ograničavanje jela i pića
Oksitocin
Opća anestezija
Opća bolnica Zabok i Bolnica hrvatskih veterana
Opća deklaracija o ljudskim pravima
Opioidi
248
Osjećaj bola
Osnovna znanja
Osoba od povjerenja
Osoba u pratnji
Oštećenje analnog sfinktera
Oštećenje središnjeg živčanog sustava
Otpornost
P
Paket “Sretna beba”
Patient-Controlled Epidural Analgesia (PCEA)
Perinatalna smrt
Perinatalni gubitak
Piće
Pilot-projekt
Pisana pravila
Pisani materijali
Pismo za vanjsku ocjenu
Placenta
- akreta
- previja
Plan i program mjera iz obveznog zdravstvenog osiguranja
Planiranje obitelji
Plućna aspiracija
Plućna astma
Pokazatelj
Politika kuće
Položaj tijekom poroda
Ponovna ocjena
Popis zaposlenika
Porod
Porođaj
Porođajna bol
Porođajno doba
- drugo
- prvo
- treće
Postavljanje venskog puta
Posteljica abrupcija
Postoperativne komplikacije
Postotak
- epiziotomija
- mrtvorođenih
249
- porođaja carskim rezom
- transportirane novorođenčadi
- transportiranih trudnica
Posttratumatski steresni sindrom
Postupak
Postupnik
Povelja o općim pravima trudnica, rodilja i babinjača
Povjerenstvo za dojenje
Prag bola
Pratnja
Prava rodilja
Pravilnik o standardima kvalitete zdravstvene zaštite i načinu njihove primjene
Pravo na besplatnu zdravstvenu zaštitu
Pravobraniteljica za osobe s invaliditetom
Preekspozicijska profilaksa infekcije HIV-om
Prehrana dojenčadi i djece u kriznim situacijama
Preopterećenje tekućinom
Prijamni CTG
Primalja
Primipara
Principi skrbi za žene
Privatnost
- tijekom rađanja
- kao standard
Prokidanje vodenjaka
Prostaglandin E2 (PGE2)
Prvorotka
Psihička trauma
Pupkovina
- podvezivanje
- presijecanje
R
Rađanje
Rajski plin
Randomised Control Trials (RCTs)
Ravnopravnost spolova
Razdor
- međice
- porođajnog kanala
Regionalizacija perinatalne skrbi
Registar osoba s invaliditetom HZJZ
250
Reproduktivna autonomija žena
Reproduktivno zdravlje
Respiratorne komplikacije
Rezilijencija
Rodilište
- prijatelj majki
- prijatelj majki i djece
- prijatelj djece
Rodilja
Rodna diskriminacija
Ruptura maternice
- asimptomatska
- simptomatska
Rutinska indukcija porođaja
- kardiotokografija (CTG)
Rutinski postupci
Rutinsko
- brijanje spolovila
- davanje klizme
S
Samoocjena
Samopouzdanje
Shiatsu
Sigurno majčinstvo
Simpatikus
Sintocinon
Sistematski pregled
Skraćena verzija koraka
Skrb prilagođena pojedinim kulturama
Skrb usmjerena
- prema obitelji
- prema pacijentu
Skrb utemeljena na dokazima
Skrb za dijete
Smanjivanje boli/bolova
Smjernice
Specifična znanja
Spinalna anestezija
Standardi kvalitete
Standardi za pisanje
Standardizacija postupaka
Statistički podaci
251
Stopa isključivog dojenja
Stopa mrtvorođenosti
Stopa nedonošenosti
Stopa novozaraženih HIV-om
Stopa rano neonatalno umrle novorođenčadi
Stopa smrtnosti majki
Stope dojenja
Strah
Stručno društvo
Struktura tečaja
Suglasnost
Sustav zdravstvene zaštite
Sustavni pregled
Svjetska zdravstvena organizacija (SZO)
Systematic Review (SR)
T
Tehnika ureza međice
Tehnike opuštanja
Terapija toplinom
The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO)
Tim
- za provođenje
- za vanjsku ocjenu
Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS)
Tromboembolijski incident
Troškovi ocjene
Trudnica
Trudnoća u ožiljku
Tuina
U
Učestalost vakuumskih ekstrakcija
Udruga roditelji u akciji (RODA)
Ujedinjeni narodi (UN)
United Nations International Children’s Emergency Fund (UNICEF)
Upitnik za samoocjenu
Ured UNICEF-a za Hrvatsku
Ured za ljudska prava i prava nacionalnih manjina
Urez međice
Urezivanje međice
Uspravan položaj rodilje
252
Ustavni zakon o pravima nacionalnih manjina
Utjecaj okoliša na tijek porođaja
V
Vaginalni porod/porođaj
Vaginalni porođaj nakon carskog reza
Vakuum ekstrakcija
Vanjska ocjena
Venski put
Verbalno zlostavljanje
Vertikalni put prijenosa HIV-a
Višerotka
Vizualna analogna skala
Vjerovanje
Vlada Republike Hrvatske
Vodeće načelo
Voditelj ocjenjivačkog tima
Vrijeme ureza međice
White Ribbon Alliance (WRA)
World Health Organization (WHO)
Z
Zadovoljstvo korisnika
Zahtjev za
- djelomičnu ocjenu
- ponovnu ocjenu
- prvu ocjenu
Zakon o kvaliteti zdravstvene zaštite i socijalne skrbi
Zakon o obveznom zdravstvenom osiguranju
Zakon o zdravstvenoj zaštiti
Zaštita zdravlja majki i djece
Zatvorenice
Zbroj procjene žalovanja
Zdravstvena skrb povezana s majčinstvom
Zdravstveni radnici
Zlostavljanje
- financijsko
- fizičko
Ž
Živorođeno dijete
Žalovanje
253
254
