Afeciunile ficatului i medicina dentar Hepatitele

Prof. univ. dr. Cmpian Radu Septimiu Catedra de Reabilitare Oral Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj Napoca

Semne i simptome n afeciunile ficatuluiSindromul dispepticSindromul asteno-vegetativSindromul hemoragiparAngioamele arachneiforme (steluele vasculare)Buze carminate Xantocromia palmo-plantarEritroza hipotenarDegetele hipocratice, retracia aponevrozei palmareIcter, subicterPruritErupiile purpurice asociate cu trombopenieInelul Kayser-FleischerSindromul hiperestrogenicEmaciere, caexieAscit, anasarcHipertensiunea portal, encefalopatia portalHepatomegalie: de staz +/-hepatalgie de efort; de colestaz; infiltrativSplenomegalia +/- hipersplenism

Examinri paraclinice sanguine n afeciunile ficatuluiSindromul de citoliz hepatic- transaminazele-ASAT=GOT ;-ALAT=GPTMetabolismul proteic-albuminemia -factorii de coagulare, deficitul inhibitorilor fibrinolizei, +/_trombocitopenieUreogeneza-amonemiaMetabolismul glucidic-hipoglicemiaMetabolismul lipidic- AGLEnzime de colestaz-Fosfataza alcalin, -GTBilirubina-BT, BD, BIExplorri imunologice

De ce hepatitele ? Sunt frecvente Expun medicul dentist la riscuri majore Expun pacienii la mbolnviri grave Condiioneaz tratamentele stomatologice Au prognostic rezervat Au impact socio-economic important

Abordarea pacientuluiAnamneza: Antecedentele personale i familiale Istoricul bolii steatozContactul cu ageni patogeni Condiii de via i de munc Examenul clinic modificri patognomonice

Abordarea pacientului Ficatul are rol major n meninerea homeostaziei Metabolismul intermediar al aminoacizilor si carbohidrailorSinteza si degradarea proteinelor si glicoproteinelor Metabolismul si degradarea hormonilor si medicamentelor Reglarea metabolismului lipidelor si colesterolului Metabolismul bilirubinei, srurilor biliare i a porfirinei Sinteza factorilor coagulrii

Ficat normal si ficat patologic

Ficatul bolnavBoli ale parenchimului hepatic boli ale cilor biliare boli congenitale boli secundareInflamaii necroze fibroze - regenerare Alterri morfologice alterri funcionale

Leziuni reversibile leziuni ireversibile Tumori maligne primare metastaze

Exprimarea clinic a bolilor hepaticeRiscul hemoragic prin sinteza deficitar a factorilor coagulrii i fibrinoliza acceleratMetabolizarea lenta a medicamentelor depresia SNC encefalite, com reducerea dozelor de anestezice Metabolismul bilirubinei icter (Scully C, Cawson RA - 2005)

Exprimarea clinic a bolilor hepaticeTulburri metabolice: hipoglicemie i acumularea hormonilor sexuali steroizi ginecomastie i atrofie testicular Obstruarea circulaiei portale hipertensiune portal, varice esofagiene, encefalopatie, tremor Cutanat: stelue vasculare, eritem palmar, degete hipocratice, unghii opace i albe (Scully C, Cawson RA - 2005)

Abordarea pacientului evaluarea functiei Enzimele serice (transaminaze) GOT AST si GPT ALT vn: SGOT = 0-35 u/l iar SGPT = 0-35 u/lGlutamiltranspeptidaza (GGT): 0-60 UI/l Fosfataza alcalina: vn =30-120 u/l Bilirubina: a. total = 1mg/dl b. conjugat =0,25mg/dl Proteinele serice: alb. 6,6-44mg/dl

Implicaii stomatologice ale suferinei parenchimului hepaticTulburri de hemostaz teste de hemostaz vit. K, transfuzii de plasm sau snge proasptHemoragii digestive anemie Aspirina i antiinflamatoarele nesteroidiene cresc riscul hemoragic Metabolizarea deficitar a drogurilor poate genera efecte secundare grave Barbituricele depresie respiratorie Sedativele, hipnoticele i opioidele agraveaz encefalopatia i pot induce coma

Implicaii stomatologice ale suferinei parenchimului hepaticUnele medicamente sunt hepatotoxiceAnestezia general cu halotan este contraindicat Anestezia local: articain n loc de lidocain Pacientul hepatic poate fi alcoolic Poate exista un fond autoimun Pacientul poate fi sub medicaie (cortizon, interferon)Insuficiena hepatic se asociaz frecvent cu insuficiena renal

Medicamente contraindicate si alternativele lor - analgeziceContraindicate: Aspirina Indometacin Opioide Paracetamol

Indicate: Hydrocodone Oxycodone Celecoxib Rofecoxib

Medicamente contraindicate si alternativele lor antibiotice Contraindicate: Aminoglicozide Doxiciclina Miconazol, fluoconazol ClaritromicinClindamicin Metronidazol Indicate: Amoxicilina Ampicilina Imipenem Nistatin Penicilina Tetraciclina

Hepatitele acute virale Hepatita A Hepatita BHepatita CHepatita D Hepatita E Hepatita G ?Hepatita TT ?

Ficat infectat cu VHB

Hepatita ABoal infecioas (VHA) cu caracter endemic corelat cu statusul socioeconomic; n rile dezvoltate susceptibilitatea este crescut. Transmitere digestiv (fecale, alimente, ap); posibil sexual i prin saliv; n perioada de viremie se poate transmite prin snge! Incubaia 2-6 sptmni Frecvent subclinic i anicteric Tablou clinic digestivMortalitate maxim 0,1 % Imunitate dobandit natural i de lung durat

Hepatita A evoluie clinicFaza preicteric virucopria este maximPerioada de debut: dureaz cteva zile i este nespecific. - manifestri generale (febr moderat, dureri musculare, secreie nazal, ocular, bronic abundent, ce dau un aspect gripal), - manifestri digestive (inapeten, greuri, vrsturi, dureri n hipocondrul drept, balonri, uneori diaree) - simptome neuropsihice (cefalee, ameeli, astenie, insomnie, iritabilitate).

Hepatita A evoluie clinic Perioada de stare Icterul: nu este obligatoriu - dureaz dou-patru sptmni i se asociaz cu modificarea culorii urinei i fecalelor - astenie, apatie, inapeten - frecvent ganglionii sunt palpabili, crescui n volum, - ficatul i splina sunt mrite i sensibile la palpareFormele anicterice necesit i ele tratament i supraveghere

Hepatita A diagnostic, tratamentConvalescena dureaz 1-2 luni, - manifestrile clinice dispar, ficatul revine la dimensiuni normale Diagnosticul: pe baza datelor epidemiologice, clinice i de laboratorDispensarizarea bolnavului timp de 6 luniRegim de via: - alimetaie - fructe i legume proaspete, evitarea alimentelor prjite i a alimentelor cu adaosuri chimice, mese regulate - odihn i evitarea eforturilor fizice mari.

Hepatita A n medicina dentarPacienii evit spontan tratamentele stomatologice n perioada de stare; nu exist contraindicaii speciale n afara celor legate de starea acut Transmiterea este posibil n cazul nerespectrii regulilor de asepsie, antisepsie i sterilizare !!!

Hepatita A profilaxie Tratamentul: este nespecific Vaccinarea este posibil (n cazul accesului n zone endemice) Twinrix (GSK pentru hepatita A i B) sau cu vaccin specific Profilaxia pasiv nespecific cu imunoglobuline Boala poate fi prevenit prin respectarea msurilor de igien Splarea minilor i a alimentelor sunt eseniale

Hepatita B etiologie Cauzat de virusul specific HVB Este a 9-a cauz de mortalitate n lume Raspndit mondial i dependent de factorul socioeconomic : 0,2 % in Europa de vest si SUA, 20 % estul Europei, 40 % in Africa de vest si Indo-China, 75 % aborigenii din Australia, aproape de 100 % la copiii din unele zone ale Africii subsahariene i unele zone din Pacific (Scully C, Cawson RA - 2005)

Hepatita B n RomniaPeste 1 milion de bolnavi au hepatit B i 1 milion hepatit C 1/10 dintre romni sufer de hepatitDoar 1500 dintre bolnavii cronici sunt n tratament450 euro/lun cost tratamentul hepatitei B cronice

Hepatita B grupe de riscPacieni cu transfuzii repetate Pacieni cu hemodializImunosupresai imunodeficieni Persoane ncarcerate pe termene lungiPersoane expuse la snge i derivate ale acestuia Expunere sexual exagerat Zone cu status economic deficitarTatuaje, acupuncturi, drogai Partenerii persoanelor purttoare de antigenCopii nscui de mame infectate

Hepatita B - transmitereBoal cu transmitere parenteral - snge Transmiterea sexual (virus prezent n sperm i secreii vaginale) Transmitere percutan / permucoas Transmitere prin lichid bucal. Concentraia de VHB este n saliv de 1000 - 10 000 mai mic dect n snge Saliva, secreiile nazale, sputa i celelalte secreii ale organismului care conin snge pot fi infectante dar nu sunt supuse procedurilor standard de precauii universale

Hepatita B - transmitereSe poate transmite perinatal / postnatalUnii purttori au stare de sntate aparent Riscul de contaminare n urma unui contact direct cu sngele infectat este de 40% Precauiile universale se adreseaz sngelui i preparatelor din snge

Hepatita B aspecte cliniceIncubaia: 2-6 luni Debutul poate fi sub 3 forme: - neurastenic - dispeptic - pseudogripal Perioada de stare: icter, accentuarea manifestrilor din debut, hepatomegalie, funcii hepatice alterate decelabile biochimic Doar 1/3 dintre bolnavi au manifestri clinice evidente i percepute n faza acut

Hepatita B aspecte cliniceCoinfecia cu virusul hepatitei D: mortalitate 30%Evoluie de la oligosimptomatic (sau asimptomatic) pn la fulminant cu deces Complicaii: cronicizarea infeciei, ciroz, cancer hepatic, deces Persistena virusului n organism o perioad mai mare de 6 luni la 5-10 % din cazuri

Hepatita B markeri serologiciConvalescena 3-4 luni, cu evoluie serologic complex

Markerii serologici ai infeciei cu VHB

Faza Ag HBs/anti HBsAg HBe/anti HBeAnti-HBcADN-VHBInfecie acutAg HBsAg HBeIg M prezentInfecie persistent-faz replicativ -faz nereplicativAg HBSAg HBsAg HBe Anti-HBeIg G Ig GPrezent Absent Vindecare Anti-HBsAnti-HBeIg GAbsent

Hepatita B - prognosticLa 40-50% dintre cazuri boala se cronicizeaz (la aceti bolnavi, la 60% se instaleaz hepatite cronice, la 30% ciroz i la 10% cancer hepatic)OMS consider corect o rat de 30% malignizare la bolnavii cronici Mortalitatea n faza acut: 1-2 % OMS consider hepatia B ca a 2-a cauz de cancer, dup tutunUnii purttori au funciile hepatice alterate; dintre acetia, 15-25 % decedeaz ca urmare a cancerului hepatic i a hepatitei cronice

Hepatita B purttorii de antigenPersistena antigenului este mai frecvent dup hepatite contractate n copilrie i dup hepatite anicterice Antigenul este transmisibil cauzeaz boala!5-10 % din purttori pierd antigenul n fiecare an Antigenul poate persista mai mult de 20 de ani i purttorul poate fi asimptomatic Sunt mai expui pacienii cu imunitatea deficitar i cei transfuzai

Hepatita B profilaxie activ Principalele vaccinuri antihepatit B dup Sabu M. n Ivan A. 2002

VACCINPRODUCTOR1. Vaccinuri plasmatice Hevac B Pasteur Vaccinuc Heptavax Merk, Sharp, Dohme 2. Vaccinuri produse pe baz de ADN recombinat a. Pe Saccharomyces cerevisiae Engerix BSmithKline Beecham Engerix TM B GlaxoSmithKline Recombivax Merk, Sharp, Dohme Euvax B Aventis Pasteur b. Pe celule de mamifere Gen Hevac B Pasteur Vaccins

Tratament post expunere la VHBn caz de accident (nepare, tiere etc.): Se spal abundent plaga Decontaminare cu: alcool 70%, iodofori 2-3%, clorhexidin 0,05%, glutaraldehid 2% - timp de 4-5 minute Persoana accidentat este declarat i supus procedurilor standard n cel mai scurt timp Se vor aplica procedurile i la persoanele vaccinate

Tratament post expunere la VHBTerapia post-expunereAdministrarea globulinei hiperimune i a vaccinului HBV la persoanele susceptibile de a fi contaminate.Dozele recomandate: 0,06 ml hiperimunoglobulina/kg corp; 1 ml vaccin IM pentru rapel; 1 ml vaccin IM la 0, 1 si 6 luni.Administrarea simultan a globulinei hiperimune i a vaccinului este mult mai eficient dect administrarea selectiv.Globulina hiperimun HBV confer imunitate pasiv pn ce vaccinul va produce anticorpi la HBsAg. Eficacitatea aciunii globulinei se reduce substanial dac tratamentul este temporizat mai mult de 3 zile post-expunere.

Tratament post expunere la VHBProfilaxia parenteral post-expunere la HBV individualizat: 1. Nevaccinat 1 doz de hiperimunoglobulin HBV + vaccin 2. Vaccinat cu reacie imun cunoscut: titrul de anti HBsAg > 10 mIU/ml, fr tratament titrul de anti HBsAg < 10 mIU/ml, 1 doz de vaccin rapel titrul de anti HBsAg necunoscut, 1 doz de vaccin rapel.

Tratament post expunere la VHB 3. n lipsa reaciei la vaccinrile anterioare, 2 doze de hiperimunoglobulin la interval de 1 lun. 4. Vaccinat anterior cu reacie imun necunoscut: titrul de anti HBsAg > 10 mIU/ml fara tratament; titrul de anti HBsAg < 10 mIU/ml 1 doz de hiperimuno-globulin HBV + 1 doz de vaccin rapel; titrul de anti HBsAg necunoscut, 1 doz de vaccin rapel.

Hepatita B medicina dentar Verificarea hemostazei pe baza testelor; la valori normale nu este risc hemoragic major.Precauii la administrarea medicamentelor: anestezice, antibiotice, antiinflamatoare, sedative. Saliva conine Ag HBs (mai ales anul parodontal) .Musctura uman transmite virusul. Hepatita B este de 100 de ori mai contagioas dect infecia cu HIV.

Hepatita B medicina dentarSngele i componentele sale transmit virusul0,0000001 ml de snge poate fi doz infectant! n Anglia, 1 / 1000 locuitori sunt purttoriSe consider c n Romnia 5-10 % dintre pacieni ar putea fi purttori contagioi Medicii dentiti sunt n prima linie de risc infecios Personalul medical poate fi purttor!

Hepatita B medicina dentarEfectuarea tratamentelor stomatologice: Odontologie Endodonie Parodontologie Protetic Implantologie Ortodonie Chirurgie oral i maxilofacial

Hepatita B aspecte sociale i eticeConfidenialitatea anturajului privind mbolnvirea poate fi cauza transmiterii bolii Discriminarea persoanelor pe criterii medicale este interzis Trusele pentru hepatici din cabinetele medicale Confidenialitatea din partea personalului cabinetului de medicin dentar

Hepatita C n lume exist 130 000 000 bolnavi Romnia se afl pe primul loc in Europa cu 1 000 000 de bolnavi (din 12 000 000) Reprezinta 90 % dintre hepatitele non-A non-B Transmitere prin acte medicale invazive Virusul supravieuiete 3 luni n sngele uscatPersoanele expuse sunt cele care au contact cu sangele Incubaia dureaz 60-90 de zile

Hepatita CIn 90 % hepatita C evolueaz asimptomatic 25-85 % dintre bolnavi au funciile hepatice grav afectate dupa un an de boal boala se cronicizeaz la 2/3 dintre bolnavi 25 % dezvolt ciroze 5 % din totalul bolnavilor dezvolt cancere de ficat 15 % din pacienii cu hepatita C sunt infectai i cu virusul hepatitei D Tratamentul unui pacient cost 100 000 RON (27 000 euro) - rata de succes a tratamentului este sub 60%

Hepatita C implicaii dentare Virusul se gasete n saliv n cantiti infectante Hepatita C necomplicat nu influeneaz morbiditatea prin boli dentare Se pot corela limfoame non-Hodgkin, lichen planSe transmite preponderent prin soluii de continuitate prin acte medicale Tratamentele stomatologice expun la riscul de contaminare/infectare/transmitere Nu exist vaccin specific !

Hepatita C ci de transmitereProcedee chirurgicale invazive Tratamente stomatologice Utilizarea toaletelor Utilizarea tacmurilor i paharelor Tuse i strnut Actul sexual i srutul Alimente i ap

Tratament post expunere la VHCPersoana ce reprezint sursa posibil va fi examinat pentru anticorpi VHC; - persoana expus la un bolnav seropozitiv va fi examinat att imediat ct i dup 6, respectiv 9 luni pentru detectarea de anticorpi VHC - profilul enzimatic este obligatoriu dac se consider eventulitatea unui tratament cu INTERFERON alfa.

Tratament post expunere la VHCEducaia personalului medical cu privire la riscul i prevenirea infeciilor transmisibile prin snge este esenial. Profilaxia se face n primul rnd prin aplicarea msurilor de protecie universale, utilizarea barierelor de transmisie (manui, halate, mti i ochelari de protecie) ct i prin utilizarea cu atenie a instrumentarului ascuit.

Hepatitele n RomniaRomnia ocup locul 1 n Europa ca numr total de cazuri de Hepatit nregistrate ! Romnia ocup locul 4 n Europa ca rat a mortalitii datorate bolilor hepatice cronice. n Romnia sunt 44,5 decese / 100 000 locuitori fa de media european de 15 decese / 100 000 locuitori. n Romnia triec 10% din cele 12 milioane de persoane care se presupune c sunt infectate cu virusul Hepatitei C n ntreaga Europa.

Ordinul MSP 261 / 2007Curare - etap preliminar obligatorie, permanent i sistematic n cadrul oricrei activiti sau proceduri de ndeprtare a murdriei (materie organic i anorganic) de pe suprafee (inclusiv tegumente) sau obiecte, prin operaiuni mecanice sau manuale, utilizndu-se ageni fizici i/sau chimici, care se efectueaz n unitile sanitare de orice tip, astfel nct activitatea medical s se desfoare n condiii optime de securitate;

Ordinul MSP 261 / 2007- dezinfectie - procedura de distrugere a microorganismelor patogene sau nepatogene de pe orice suprafee (inclusiv tegumente), utilizndu-se ageni fizici i/sau chimici; - dezinfecie de nivel nalt - procedura de dezinfecie prin care se realizeaz distrugerea bacteriilor, fungilor, virusurilor i a unui numr de spori bacterieni pn la 10 (indice -4);- dezinfecie de nivel intermediar (mediu) - procedura de dezinfecie prin care se realizeaz distrugerea bacteriilor n forma vegetativ, inclusiv Mycobacterium tuberculosis n forma nesporulat, a fungilor i a virusurilor, fr aciune asupra sporilor bacterieni;- dezinfecie de nivel sczut - procedura de dezinfecie prin care se realizeaz distrugerea majoritii bacteriilor n forma vegetativ, a unor fungi i a unor virusuri, fr aciune asupra micobacteriilor, sporilor de orice tip, virusilor fr inveli i a mucegaiurilor;

Ordinul MSP 261 / 2007Art. 8. - (1) Dezinfecia este procedura care se aplic numai dup curare. Se face excepie de la aceast regul atunci cnd pe suportul respectiv sunt prezente materii organice. (2) n orice activitate de dezinfecie se aplic msurile de protecie a muncii, conform prevederilor legislaiei n vigoare, pentru a preveni accidentele si intoxicaiile.

Ordinul MSP 261 / 2007Art. 2. - (1) Curenia reprezint rezultatul aplicrii corecte a unui program de curare.(2) Suprafeele i obiectele pe care se evideniaz macro sau microscopic materii organice ori anorganice se definesc ca suprafee si obiecte murdare.Art. 3. - Curarea se realizeaa cu detergeni, produse de ntreinere i produse de curat.

Ordinul MSP 261 / 2007- produse biocide - substanele active i preparatele coninnd una sau mai multe substane active, condiionate ntr-o form n care sunt furnizate utilizatorului, avnd scopul s distrug, s mpiedice, s fac inofensiv i s previn aciunea sau s exercite un alt efect de control asupra oricrui organism duntor, prin mijloace chimice sau biologice;- substana activ - o substan sau un microorganism, inclusiv un virus sau o ciuperc (fung), ce are o aciune general sau specific asupra ori mpotriva organismelor duntoare;

Ordinul MSP 261 / 2007- sterilizare - operaiunea prin care sunt eliminate sau omorte microorganismele, inclusiv cele aflate n stare vegetativ, de pe obiectele inerte contaminate, rezultatul acestei operaiuni fiind starea de sterilitate. Probabilitatea teoretic a existentei microorganismelor trebuie sa fie mai mic sau egal cu 10 (indice -6);

Ordinul MSP 261 / 2007- sterilizare chimica - un nivel superior de dezinfecie care se aplic cu strictee dispozitivelor medicale reutilizabile, destinate manevrelor invazive, i care nu suport autoclavarea, realiznd distrugerea tuturor microorganismelor in forma vegetativ i a unui numr mare de spori.

Ordinul MSP 261 / 2007Art. 43. - Sterilizarea face parte din categoria procedurilor speciale, ale crei rezultate nu pot fi verificate integral prin controlul final al produsului, trebuind s fie supus validrii, supravegherii bunei funcionri, precum i asigurrii unei pstrri corespunztoare a materialelor sterilizate. Art. 45. - Obinerea strii de sterilitate, precum i meninerea ei pn la momentul utilizrii reprezint o obligaie permanent a unitilor sanitare.

Ordinul MSP 261 / 2007Art. 70. - (1) Pentru sterilizarea textilelor la autoclava, se utilizeaza o casoleta-test care se plaseaza intre celelalte casolete in mijlocul incarcaturii. Casoleta-test se pregateste in functie de dimensiunea acesteia, realizandu-se o incarcatura cu textile, si se plaseaza teste de tifon impaturit, cu o greutate de circa 20 g, in casoleta, in pozitiile: sub capac, la mijloc si la fund, pe axul casoletei. Testele se cantaresc la balanta electronica, inainte de a fi puse in casolete si dupa scoaterea de la sterilizare din autoclava. Diferenta de greutate exprimata in procent reprezinta cresterea umiditatii textilelor in cele 3 puncte investigate.(2) Pentru aparatele la care uscarea se realizeaza in conditii bune, testele, indiferent de pozitia lor in casoleta, indica valori sub 5% (pentru autoclavele romanesti) sau 1% (pentru noile tipuri de autoclave). In caz ca aceasta norma de umiditate este depasita, este obligatorie verificarea functionarii autoclavei.

Ordinul MSP 261 / 2007- antiseptic - produsul care previne sau impiedica multiplicarea ori inhiba activitatea micro-organismelor; aceasta activitate se realizeaz fie prin inhibarea dezvoltrii, fie prin distrugerea lor, pentru prevenirea sau limitarea infeciei la nivelul esuturilor;

Ordinul MSP 261 / 2007- biofilm - caracteristica unui agent microbiologic de a adera i a se fixa de o suprafa imersat prin secreia unor polimeri, ingreunnd astfel accesul substanelor active antimicrobiene;- materiovigilena - obligaia de a declara incidentele sau riscurile de producere a unor incidente legate de utilizarea dispozitivelor medicale;

Referine bibliograficeBciu Grigore, Cmpian Radu, Bciu Mihaela, Balog Cristiana, Pop Dorin Reabilitare Oral, Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu Cluj Napoca, 2002, pag. 61-76 Scully Crispian, Cawson Roderick Medical Problems in Dentistry , Elsevier Limited, 2005, pag. 213-227 Ivan Aurel Tratat de epidemiologie a bolilor transmisibile, Editura Polirom Bucureti 2002 , pag 259-309

Ficat cu zone de necroz

Mulumesc pentru atenia acordat!