of 16/16
7/23/2019 RMOM (REKAM MEDIS) http://slidepdf.com/reader/full/rmom-rekam-medis 1/16 1 Dr. H. Ahmad Nuri Sp.A Ka. SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUD Dr. Soebandi

RMOM (REKAM MEDIS)

  • View
    239

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of RMOM (REKAM MEDIS)

  • 7/23/2019 RMOM (REKAM MEDIS)

    1/16

    1

    Dr. H. Ahmad Nuri Sp.A

    Ka. SMF Ilmu Kesehatan AnakRSUD Dr. Soebandi

  • 7/23/2019 RMOM (REKAM MEDIS)

    2/16

    Case presentation

    Definisi:Metode pencatatan segala sesuatu yang berhubungan

    dengan masalah setiap pasien dengan mengikuti strukturtertentu, yang dilakukan pada waktu mengelola pasiensejak mulai dirawat sampai sembuh, pulang ataumeninggal.

    Struktur:

    RMOM mempunyai 4 bagian utama:

    1. ata asar!. a"tar Masalah

    #. Rencana

    4. $erjalanan $enyakit

  • 7/23/2019 RMOM (REKAM MEDIS)

    3/16

    Case presentation

    Data Subjektif:

    % &dentitas

    % Riwayat $enyakit

    % Riwayat 'osio%(konomi

    Data Objektif:

    % $emeriksaan )isik

    % $emeriksaan *aboratorium

    1. DATA DASAR

  • 7/23/2019 RMOM (REKAM MEDIS)

    4/16

    Case presentation

    Data Dasar:

    1. &n"ormasi +mum

    +mur, enis -elamin, 'uku, gama

    !. &n"ormasi 'pesi"ik terhadap Masalah

    / -eluhan +tama

    Mencari dan menemukan data misal: -+ 0 Mata kuning

    / dicari hal%hal yang berkaitan dengan mata kuning

    % Minum obat%obatan

    % 2arna kencing% -ebersihan diri dan lingkungan

    % Riwayat suntikan 3 trans"usi darah

    / $ icari epatomegali

  • 7/23/2019 RMOM (REKAM MEDIS)

    5/16

    Case presentation

    Data Dasar Harusmeliputi:

    &dentitas pasien -eadaan sosio%ekonomi -eluhan utama Riwayat penyakit sekarang

    Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga 'tatus imunisasi )ungsi organ -eadaan umum

    5anda 6ital $emeriksaan jasmani yang sistematik $emeriksaan khusus $emeriksaan *ab rutin 7*, +*, )*8

  • 7/23/2019 RMOM (REKAM MEDIS)

    6/16

    Case presentation

    2. DAFTAR MASALAH

    Masalah% -esenjangan antara kenyataan dengan yang diharapkan

    % 9ejala yang memberikan gambaran klinis spesi"ik atau sindroma tertentu

    % $enyimpangan dari standar

    Keadaan yang bisa menjadi masalah% iagnosis pasti

    % Masalah sosial

    % )aktor risiko% $enyakit dahulu

    % 'imptom atau kelainan pemeriksaan "isik yang lain

    Masalah:1. Aktif

    % Masalah yang sedang berlangsung

    % Masalah yang masih membutuhkan pemeriksaan dengan penanganan selanjutnya

    % Masalah yang masih membutuhkan terapi

    % Masalah yang dapat mempengaruhi perawatan 7)aktor risiko8

    % Masalah yang tidak pernah menjadi inakti" tetap akan mempengaruhi perawatan

    selanjutnya 7mis: M8

  • 7/23/2019 RMOM (REKAM MEDIS)

    7/16Case presentation

    2. Inaktif

    %Masalah yang telah ada pada pasien tetapi tidak memerlukan tindakan khusus. Mis: kaki pincang karena terkena polio pada masa lalu

    % Masalah dahulu yang ada kaitannya dengan masalah sekarang

    Mis: lahir as"iksia, sekarang ada gangguan perkembangan dan kejang

    % Masalah dahulu tetapi ada kemungkinan kambuh lagi

    Mis: 5C, sma

  • 7/23/2019 RMOM (REKAM MEDIS)

    8/16Case presentation

    Ketentuan Dalam Membuat DaftarMasalah:

    1. 'etiap masalah harus dimasukan dalam da"tar masalah

    !. 'etiap masalah diberi nomor berurutan sesuai tanggal ditemukannya masalah

    #. 'etiap masalah ditulis secara jelas dan objekti", tidak boleh memasukan unsur dugaan

    4. ila ada masalah baru, harus ditambahkan dengan nomor yang lain

    ;. 5idak boleh menggunakan istilah yang tidak la

  • 7/23/2019 RMOM (REKAM MEDIS)

    9/16Case presentation

    3. Rencana:

    "encana a#al :% ibuat pada waktu pasien akan dirawat

    % +ntuk menentukan rencana pemecahan masalah akti" yang ada pada pasien

    % +ntuk memahami proses dan jalan pikiran dokter dalam menangani pasien

    % 'ebagai sumber in"ormasi bagi pendidikan

    % +ntuk data penanganan masalah yang akan datang

    Meliuti:

    1. Rencana iagnosis

    % $engumpulan data lanjutan 7*ab penunjang khusus8 untuk

    menentukan diagnosis sebagai dasar penanganan selanjutnya

    !. Rencana 5indakan

    % ibuat sesuai dengan masalah yang ada

    #. Rencana 5erapi

    % $emberian obat, diet, "isioterapi, dll, sesuai standar terapi

  • 7/23/2019 RMOM (REKAM MEDIS)

    10/16Case presentation

    $. "ecana m!nit!ring dan asuhan keera#atan% Rencana untuk monitoring atau e6aluasi pasien yang memerlukan penanganan

    khusus

    %. "encana &dukasiRencana edukasi keluarga yang meliputi penjelasan untuk:

    a. $ersetujuan dirawat, tindakan diagnosa dan

    terapi waktu pasien mulai dirawatb. $erjalanan penyakit dan komplikasinya

    c. $enjelasaan iagnosa dan pengobatan yang akan dilakukan dan kemungkinan

    e"ek sampingnya.

    d. -esehatan perorangan dan lingkungan selama berada di R'

    e. Rencana rehabilitasi selanjutnya

    "encana 'anjutan:

    ibuat pada waktu membuat catatan kemajuan

  • 7/23/2019 RMOM (REKAM MEDIS)

    11/16Case presentation

    (elaksanaan engel!laan% ilaksanakan sesuai standar dan protokol

    % $erlu ditetapkan prioritas berdasarkan: a. +saha $enyelamatan 7 *i"e 'a6ing8

    b. 5indakan dan pemeriksaan yang bisa dilakukan sendiri di R'

    c. -eadaan umum pasien untuk tindakan tertentu

    d. -emampuan sosio%ekonomi 7untuk pemeriksaan canggih8

    )atatan kemajuanerisi 'O$

    * S +Subjektif,

    / namnesis terhadap pasien, orang tua, keluarga yang menunggu

    / ata ini meliputi keluhan maupun perasaan pasien yang ada

    kaitan dengan masalah atau pengelolaan

    * O +Objektif,

    / isa berupa pemeriksaan "isik, pemeriksaan khusus maupun *ab

    / 'ebaiknya dokter sudah mempunyai gambaran apa yang ingin dicari

    pada waktu melakukan )ollow up pasien

  • 7/23/2019 RMOM (REKAM MEDIS)

    12/16Case presentation

    * A +Assesment - Analisis,

    / danya ketidaksesuaian hasil *ab atau penunjang lain dengan gejala

    klinis harus dianalisis secara cermat dan objekti"/ ari analisis data subjekti" dan objekti" diharapkan ada perubahan

    da"tar masalah:

    Masalah yang sudah teratasi diberi tanda

    Masalah baru yang muncul

    * ( +(laning - "encana 'anjutan,

    / Rencana *anjutan harus berdasarkan pada masalah yang ada dan

    melanjutkan rencana awal yang belum dijalankan

    / +ntuk memudahkan membuat rencana lanjutan setelah selesai

    melakukan analisis, dokter harus membuat resume

    "esume "ingkasan:Merangkum seluruh data sejak awal sampai akhirperawatan

  • 7/23/2019 RMOM (REKAM MEDIS)

    13/16Case presentation

    Isi "esume :

    % &denti"ikasi pasien

    % &denti"ikasi masalah, cara pemecahan dan hasilnya

    % Memuat keluhan pasien waktu masuk dan selama perawatan,

    hasil pemeriksaan klinis dan *ab yang penting, penanganan

    dan perkembangan penyakit, rencana selanjutnya yang masih

    perlu dijalankan.

    Keuntungan "MOMa. 'ta" medis dan paramedis melakukan pelayanan secara menyeluruh

    terhadap semua masalah pasien

    b. Memudahkan tim medis dalam mengelola pasien secara terpadu

    c. Memudahkan si pemakai rekam medis untuk menilai masalah akti", tidak

    akti", telah diatasi dan sedang ditangani tanpa mengikuti diskusid. Memudahkan sta" pimpinan melakukan audit mutu pelayanan di R'

    e. Memudahkan pelaksanaan penelitian di R'

  • 7/23/2019 RMOM (REKAM MEDIS)

    14/16Case presentation

    Kerugian "MOM:

    1. /aktu yang dibutuhkan untuk menulisrekam medis lebih lama

    2. (erlu usaha keras untuk merubahkebiasaan d!kter

    0. Kesalahan dalam menulis daftarmasalah daat merugikan enangananselanjutnya

  • 7/23/2019 RMOM (REKAM MEDIS)

    15/16Case presentation

    Sema !r"blemS"l#in$ MasalahKlinis

    Data Dasar Masalah

    Rencana Pemecahan Masalah

    Pengelolaan

    Evaluasi / Catatan ema!uan

    "#$ti%

    "&na$ti%

    "R' (iagnosis"R' )in*a$an Monito+ing $e+!a

    "R' )e+a,i

    "R' E*u$asi

    "R' #suhan e,e+a-atan

    ".e+*asa+ P+io+itas

    "esuai tan*a+"Masalah .a+u

    "Pe+ai$an

    "emuh

    "Meninggal

  • 7/23/2019 RMOM (REKAM MEDIS)

    16/16

    1