RIWAYAT PSIKIATRI & PEMERIKSAAN STATUS

MENTAL

Ratna Insyani - Puri Aquarisnawati

RIWAYAT PSIKIATRIK Data pribadi px Alasan Rujukan Keluhan saat ini Riwayat keluhan saat ini Latar belakang pribadi

Riwayat keluarga; riwayat pribadi mencakup masa kanak2 sekolah, pekerjaan, hubungan, riwayat psikoseksual, kebiasaan/ketergantungan, riwayat forensik, situasi sosial saat ini.

Kepribadian premorbid

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL Penampilan Bicara Mood Isi pikiran Persepsi Kognisi insight

RIWAYAT PSIKIATRIK

PERKENALAN & PENCATATAN KELUHAN UTAMA Anamnesa dimulai dg perkenalan

singkat. Dilanjutkan dengan pencatatan data

pribadi px Seperti nama px, usia, pekerjaan, etnis, status perkawinan, agama, keadaan yg berhubungan dg keluhan saat ini, kondisi yg dialami px.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Kapan masalah dimulai? Atau bila penyakit

telah berlangsung lama dan hilang-timbul, tanyakan kapan terakhir kali px merasa sehat?

Tanyakan ttg faktor pencetus, dampaknya pada hub pribadi dan kemampuan utk bekerja

Apa yang menurut px menjadi penyebab penyakit sec keseluruhan atau saat kambuh, dan apa yg menyebabkannya membaik atau memburuk?

Gunakan pertanyaan terbuka untuk mengetahui keluhan saat ini, misal: ‘dapatkah anda menceritakan masalah yg membuat anda datang kesini?’

Biarkan px bercerita tanpa terputus utk beberapa menit pertama sebelum melanjutkan pertanyaan.

Khususnya dalam kasus psikosis, pandangan px thd suatu kejadian mungkin akan berbeda dengan pandangan keluarga, teman atau sumber yg lainnya.

Dalam kasus ini, terapis dapat mencatat pendapat px, lalu dilanjutkan dg informasi dari sumber lain.

Pertanyaan2 selanjutnya tergantung pada keluhan yg dialami px perlu ada pertanyaan lanjutan ttg gejala lain utk membantu menegakkan diagnosa.

Pertanyaan2 yg diajukan perlu mengikuti kriteria diagnostk. Contoh: bila px menggambarkan perasaan cemas, perlu memberikan pertanyaan apakah anxietas tsb bersifat situasional dan apakah terdapat serangan panik.

Perlu diketahui pula kondisi suasana hati, tidur dan nafsu makannya. Juga apakah mengandung resiko utk diri sendiri atau orang lain.

RIWAYAT PSIKIATRI DAHULU Terapis harus mencatat tanggal

penyakit, diagnosis, penanganan, perawatan di RS sebelumnya, termasuk apakah px pernah menjalani rawat inap dan perawatan wajib.

Catat kapan keluhan tjd, berapa lama berlangsungnya dan penatalaksanaan yg diberikan

RIWAYAT MEDIS, RIWAYAT OBAT & ALERGI Termasuk obat psikotropik yg

sebelumnya pernah digunakan px, dosis dan durasinya. Dan apakah bermanfaat atau tidak. Px dan keluarganya mgkn tdk memiliki informasi ttg hal tsb, shg perlu mencari informasi langsung dari dokter px / catatan RS.

RIWAYAT KELUARGA Catat usia, pekerjaan, kesehatan fisik dan jiwa

orang tua, dan saudara px serta kualitas hub mereka dg px.

Bila ada keluarga yg telah meninggal dunia, catatlah penyebab kematiannya dan usia px saat itu, dan bgm reaksi mereka thd kematian tsb.

Tanyakan ttg riwayat penyakit psikiatri keluarganya (nervous breakdown, suicide, penyalahgunaan obat &/ alkohol, catatan forensik dan penyakit medis).

RIWAYAT PRIBADI Masa kecil dan masa perkembangan Termasuk detail ttg riwayat kehamilan &

kelahirannya (khususnya bila ada komplikasi, berbagai penyakit yg serius, kehilangan (kematian), siksaan emosional, fisik atau seksual, perpisahan keluarga yg tjd saat anak2 atau perkembangan yang terhambat.

Deskripsikan lingkungan rumahnya saat masih anak2 (catat suasananya, kehilangan anggota keluarga/kematian).

RIWAYAT PENDIDIKAN Termasuk detail sekolah, prestasi

akademik, hub dg teman yg seusia, apakah memiliki teman/tidak, dan hukuman (apakah pernah diskors atau dikeluarkan).

Ggn dari teman (bullying, penolakan dari sekolah, atau bolos dari sekolah) harus ditelusuri.

RIWAYAT PEKERJAAN Buat daftar pekerjaan dan durasinya,

alasan keluar dari pekerjaan, kepuasan bekerja dan hubungan dg rekan kerjanya.

Durasi terlama dalam pekerjaan yg sama adalah indikator yg baik mengenai fungsi pramorbid.

RIWAYAT HUB KELUARGA Catat detail hub keluarga dan pernikahan

(durasi, detail pasangannya, anak, dan siksaan), aktifitas seksual, ggn dan orientasinya; dalam kasus px wanita, pola menstruasi, kontrasepsi, keguguran, kelahiran mati, dan terminasi kehamilan.

Bagi px yg telah lama menjalin hub perlu ditanyakan bgm dukungan dari pasangannya dan kualitas hub-apakah tjd komunikasi yg baik, serangan (sec fisik maupun verbal), kecemburuan, atau ketidaksetiaan.

RIWAYAT PENGGUNAAN ALKOHOL & OBAT2AN Penggunaan alkohol, obat2an (dg resep

dan tanpa resep), dan tembakau.

RIWAYAT FORENSIK Catat riwayat penahanan, apakah

berlanjut dg dakwaan dan apakah tergolong penyerangan dg kekerasan

Laporkan bila ada riwayat hukuman penjara, karena apa mereka dipenjara dan lamanya hukuman tsb.

RIWAYAT KEHIDUPAN SOSIAL Jelaskan kondisi tempat tinggal saat ini

yg mencakup tipe rumah dan siapa saja yg tinggal di rumah, pekerjaan, keuangan (pendapatan, keuntungan, hutang); dan aktifitas sehari-hari.

KEPRIBADIAN SEBELUM SAKIT (PRAMORBID) Mrp gambaran karakter dan perilaku px

sebelum sakit (misal: karakter, hub sosial). Anda dapat menanyakan pd px bgm mereka

menerangkan kondisi mereka sebelum mengalami ggn dan bgm keterangan dari teman2nya; apa yg mereka senangi; bgm mereka menghadapi masalah; apakah mereka menganut agama ttt dan mereka nyaman dg hal tsb. Atau detail mengenai hub sosial mereka dg kelompok/organisasi keagamaan ttt.

Hal-hal yang mencakup sikap thd orang lain dalam hubungan, sikap thd diri sendiri (misal: menyukai diri sendiri, percaya diri); adanya mood predominan (misal ceria, optimistik); reaksi terhadap stres, mekanisme mengatasi masalah (coping mechanism).

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

PENAMPILAN & PERILAKU Jelaskan mengenai kesehatan px secara

umum, postur tubuh, apakah higiene pribadinya baik, dan berpakaian dg rapi dan bersih; cara berpakaian yg aneh atau ciri fisik yg menonjol; kesopanan, hub, kontak mata, tingkat keinginan utk bekerjasama, ekspresi wajah, postur, apakah merespon halusinasi.

Juga catat jika ada tato, tindik, bekas tusukan atau sayatan (khususnya pada bagian lengan bawah yg tdk biasa).

Aktifitas motorik meningkat (agitasi psikomotor) atau menurun (retardasi psikomotor).

Cari adanya gejala ekstra piramydal atau efek samping pengobatan anti psikotik. Hal inimencakup gejala parkinson, spt tremor dan bradikinesia (perkerakan yg lambat), akatisia (keresahan) ; diskinersia tardif (gerakan2 pada mulut, bibir, lidah-misalnya menggulung lidah atau membasahi bibir) dan distonia (kejang otot yg menyebabkan gerakan atau postur wajah yg abnormal).

BICARA DAN PERCAKAPAN Jelaskan mengenai nada (yg kadang

menurun bila dalam kondisi depresi) , kecepatan dan vol suara. Tekanan percakapan, kecepatan, volume meningkat, dan percakapan mungkin tidak dapat disela. Dalam kondisi depresi , nada, kecepatan dan volume menurun, dan mungkin didapatkan ‘miskin pikiran’

Percakapan yg normal biasanya spontan, logis, relevan, koheren, tidak melompat-lompat dan perlu waktu lama utk sampai ke tujuan. Catat apakah ada pengulangan kata atau topik, dan kata2 abnormal. Misal: topi=sepatu kepala

MOOD DAN AFEK Abnormalitas afek, termasuk afek

tumpul/nonreaktif (kurangnya respon emosi normal)

Bentuk / Isi pikiran Ini dapat disimpulkan bila kaitan antar

kata sulit diikuti. Berikan contoh secara harfiah apakah

bentuk pikiran bersifat abnormal. Pengalaman subyektif px dg pikirannya mungkin abnormal spt pada blok pikiran (pikiran menghilang: ‘akalku menjadi gelap”).

GGN ISI PIKIRANCatat bgm isi pikiran terhadap rasa bersalah, putus

asa, rasa tidak berarti atau percaya diri rendah. Catat juga bila ada kekawatiran, ide obsesional dan fobia, termasuk jika ada serangan panik pada saat wawancara

Depersonalisasi perasaan tdk menyenangkan, merasa dipisahkan, tdk nyata, hampa.

Derealisasi perasaan seakan2 dunia dan orang2 yg ada didalamnya kurang hidup.

Keduanya bukan psikotik walaupun sejumlah kesan yg salah mengarah pada psikotik.

Kepercayaan yg abnormal ttg ide2 berlebihan (ide yg komprehensif, dpt diterima yg diikuti oleh px melebihi batas alasan & hingga pada tingkatan yg menyebabkan tekanan pd px atau org disekitarnya). Cth: Waham

Waham kepercayaan yg salah, tdk mudah digoyahkan, di luar sistem kepercayaan sosial dan budaya normal indv.

Tipe-tipe waham:1. Grandiose/kebesaran: percaya bhw mereka memiliki

kemampuan dan misi khusus2. Kemiskinan: percaya bhw mereka telah dibuat miskin3. Rasa bersalah: p. Bhw mereka tdk berarti4. Ketidakberadaan: p.bahwa mereka tidak ada/tidak berarti5. Hypochondrial: p.bhw mengidap suatu penyakit6. Presecutor/penganiayaan: bhw semua org berkonspirasi

melawan mereka7. Referensi: p.bhw mereka dipengaruhi oleh majalah/tv8. Jealousy: p.bhw pasangan mereka tdk setia meski tdk ada

bukti

9. Amorous (penuh cinta): p.bhw orang lain jatuh cinta pada mereka

10. Serbuan/infestation: p.bhw mereka diserbu oleh serangga atau parasit

11. Passivity experience: p.bhw mereka disuruh melakukan sst, atau merasakan emosi2, atau dikendalikan dari luar

Waham kemungkinan sesuai dg mood, misalnya waham kebesaran, penganiayaan, hipokondrik, kemiskinan, bersalah, nihilstic

1. Gangguan isi pikiran formal (bentuk pikiran abnormal):- Px tdk mengikuti susunan yg umum dalam komunikasi dan akibatnya pembicaraan menjadi kurang berarti. Biasanya pada skizofrenia- Derailment: terdapat kekacauan kata2 secara tiba-tiba dari waktu ke waktu, yg seharusnya sesuai, namun tdk dalam konteks ini (jalannya isi pikiran mjd keluar jalur)- Circumtantiality: isi pikiran mjd samar2 dan tampak campur aduk-Bloking isi pikiran: sensasi-sensasi isi pikiran tiba2 berhenti

PERSEPSI Catat segala gangguan sensorik yang dimiliki

sensitifitas thd suara dan warna meningkat Ilusi ggn persepsi/salah menginterpretasikan

stimulus eksternal yang normal. Halusinasi: persepsi tanpa S eksternal yg

dipercayai benar dan berasal dari dunia luar Halusinasi dapat tjd pada seluruh indera, yg

paling banyak tjd adalah halusinasi auditorik dan visual. Beberapa halusinasi auditorik bisa tjd pd individu normal sewaktu tidur (hipnagogik) atau pada saat terbangun (hipnopompik)

KOGNISI Catat tingkat kesadaran, LTM dan STM,

orientasi waktu dan tempat, orang, perhatian dan konsentrasi

Pada orang yg berusia lebih dari 65 tahun atau yg mengalami ggn kognitif ditambahkan uji kelancaran verbal dan uji memori.

INSIGHT Seberapa baik px memahami kondisi

mereka Apakah px menyadari ada yg salah? Apakah yang mereka pikir sebagai

penyebabnya? Apakah mereka mau menerima

bantuan? Catat juga keinginannya untuk

mendapatkan pengobatan.

PERUMUSAN Buat Ringkasan bertujuan utk memberikan ikhtisar

singkat dari poin-poin yg relevan dalam suatu kasus. Termasuk didalamnya adalah rincian informasi latar belakang yg relevan, kronologis gejala yg timbul, hasil pemeriksaan status mental yg relevan

Diagnosis banding Etiologi Penyebab biologis, psikologis dan sosial Masalah biologis, psikologis dan sosial Rencana penatalaksanaan jangka pendek dan

jangka panjang