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Risposte ai quesiti

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Le risposte ai quesiti dei partecipanti al convegno "LA NOTA 13 AIFA" Pavova, 17 marzo 2012

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  • Segreteria Organizzativa: S.Ve.M.G. Scuola Veneta di Medicina Generale Via Pelosa, 78 35030 Caselle di Selvazzano (PD) - Tel. 049 8973232 - Fax 049 8974012

    url: www.svemg.it email: [email protected] P.I. 03439350277

    LLAA NNOOTTAA 1133 AAIIFFAA:: UUNNAA RRIIVVOOLLUUZZIIOONNEE CCOONN IIMMPPLLIICCAAZZIIOONNII

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    RISPOSTE ALLE DOMANDE DEI PARTECIPANTI

    DOMANDA 1 1. Razionale d'impiego della terapia con statine, in particolare considerando quali principali fattori di rischio?

    Ovvero quando abbiamo il dovere o l'obbligo di introdurre le statine? Prevenzione primaria...!? 2. Sulla base degli studi effettuati....le statine si diversificano tra di loro?

    Cerchiamo di capire meglio....quello che le case farmaceutiche hanno spinto! E poi i protocolli internazionali e nazionali cosa dicono in merito all'impiego di quella o di quell'altra statina?

    3. Statine...GENERICI...in prevenzione primaria e secondaria...!?? ALESSANDRO BENETELLO ULSS16 PADOVA

    RISPOSTA (Giovanni Sartore): Limpiego delle statine in prevenzione primaria raccomandato nei soggetti con rischio moderato (>due fattori di rischio cardiovascolare, et maggiore di 50 anni), nelle dislipidemie familiari e nel diabete quando il colesterolo LDL sia superiore a 130 mg/dl, valutando sempre e comunque prima la strategia di trattamento complessiva e i risultati di modifiche dello stile di vita. Le statine si diversificano tra loro per caratteristiche di farmacocinetica, tollerabilit, efficacia, interazione con altri farmaci. Il dosaggio da utilizzare quello ottimale, che non necessariamente deve essere levato. Tutte le statine sono metabolizzate dal citocromo P450, salvo la pravastatina, che pu rappresentare unalternativa appropriata quando le altre statine non siano tollerate. Per un quadro generale sulle statine generiche consiglio di leggere Disease Management della SIMG, Pacini Editore, novembre 2011. RISPOSTA QUESITO 1 (Alessandro Battaggia) La nota classifica la terapia farmacologica in base alla potenza nei confronti dell abbattimento dellldl cl. IN PREVENZIONE PRIMARIA scompare il calcolo del Rischio Cuore: stato scelto piuttosto un sistema a sommazione di FFRR al posto della stima probabilistica del rischio . E stato di fatto tolto un limite all et di 69 anni prima imposto dall algoritmo Cuore. La rimborsabilit delle statine stata estesa in primaria alla fascia di pazienti caratterizzata da rischio moderato cio con almeno 2 FFRR (tabella I associata alla nota AIFA). IN PREVENZIONE SECONDARIA la nota identifica sia i pazienti con rischio elevato (malattia coronarica o equivalente coronarico) che i pazienti con rischio elevatissimo (malattia coronarica + altre condizioni) (tabella I associata alla nota AIFA). La recente letteratura metanalitica sull azione delle statine in prevenzione primaria pone notevoli dubbi sui vantaggi di questi trattamenti in termini di mortalit generale. Esistono altrettante incertezze sul rapporto tra le variazioni di colesterolemia LDL e le variazioni della mortalit generale : non dimostrato che questo rapporto sia lineare e, in tal senso, le statine potrebbero produrre vantaggi su outcome cardiovascolari anche con meccanismi diversi dall abbassamento del colesterolo LDL.

  • Segreteria Organizzativa: S.Ve.M.G. Scuola Veneta di Medicina Generale Via Pelosa, 78 35030 Caselle di Selvazzano (PD) - Tel. 049 8973232 - Fax 049 8974012

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    Inoltre la scelta di soglie da raggiungere basata sui risultati di cinque esperienze di ricerca (vedi oltre: due analisi di sottogruppo dello studio HPS e gli studi IDEAL, TNT e PROVE IT) che avrebbero potuto essere interpretati in modo alternativo.

    RISPOSTA QUESITO 2 (Alessandro Battaggia) NEI 30 PRINCIPALI STUDI VERSUS PLACEBO (per la maggior parte trial di prevenzione secondaria) le statine che hanno dimostrato efficacia su vari end-point cardiovascolari e sulla mortalit generale sono: Sinvastatina a dosi tra 10 e 40 mg; Atorvastatina a dosi tra 10 e 80 mg; Pravastatina a dosi tra 20 e 40 mg; Lovastatina a dosi tra 20 e 40 mg; Fluvastatina a dosi tra 40 e 80 mg. LA ROSUVASTATINA a 20 mg die ha dimostrato efficacia su end-point cardiovascolari e sulla mortalit generale in una casistica di pazienti prevalentemente in sovrappeso ( il 41% era affetto da sindrome metabolica) con livelli non elevati di colesterolemia LDL me con livelli elevati di proteina C , (studio JUPITER 2008 ). L ASSOCIAZIONE EZETIMIBE-SIMVASTATINA ha prodotto vantaggi su un end-point composito cardiovascolare ma non sulla mortalit generale nello studio SHARP 2010 condotto su pazienti con insufficienza renale avanzata La nuova nota 13 valorizza senza prove definitive a sostegno- la potenza del farmaco e non la scelta della molecola. Per fare un esempio l associazione ezetibibe-simvastatina viene nominata ben 15 volte nel documento ufficiale. Per fare un altro esempio: la nota definisce target precisi di colesterolemia LDL. Tuttavia la teoria delle soglie basata sui risultati di 5 esperienze (due analisi per sottogruppi dello studio HPS eseguito con simvastatina 40 su diabetici e arteriopatici) e sugli studi IDEAL, TNT, PROVE-IT eseguiti con atorvastatina 80 su coronaropatici): con pari dignit potremmo interpretare in modo alternativo questi risultati affermando che occorre trattare a quelle dosi e con quelle statine i pazienti affetti da quelle patologie. A meno che non sia sicuramente assodata per l ldld cl la teoria lower is better. Invece a questo proposito ( nonostante quello che sostengono le linee guida ATPII abbracciate dall AIFA) , 9 metanalisi sull argomento pubblicate tra il 2000 e il 2011 non hanno risolto il problema dei rapporti ldl-cl/eventi (almeno per l outcome mortalit generale): 4 metanalisi dicono che la relazione esiste , tre dicono che non esiste, una dice che esiste con una tecnica di analisi e che non esiste con un altra tecnica, una dice , al contrario, che riducendo l ldl clla mortalit aumenta RISPOSTA QUESITO 3 (Alessandro Battaggia) i margini di dosaggio che regolano la confezione di generici non dovrebbero causare problemi di rilievo nella terapia del paziente dislipidemico

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    DOMANDA 2 Non mi chiaro come sia raccomandato comportarsi con gli ultra-ottantenni. Se le condizioni generali sono buone, li consideriamo, come sono, pazienti ad alto rischio, e quindi insistiamo con i farmaci, o puntiamo a "semplificare" le terapie, come di solito loro stessi ci chiedono? RISPOSTA (Giovanni Sartore): Pur non essendovi a mia conoscenza studi specifici su questa popolazione, ma solo analisi di sottogruppi, in analogia con il trattamento antiipertensivo, credo che il pz. anziano in buona o discreta salute, meriti una particolare attenzione anche sotto il profilo lipidico, valutando con attenzione il rapporto rischio/beneficio, considerando p.e. la prevenzione dellictus. Certamente in questo paziente andr valuata anche la polifarmaco-terapia. RISPOSTA (Alessandro Bataggia): La nota AIFA abolendo il calcolo del rischio attraverso l equazione cuore abolisce implicitamente anche la soglia di 69 anni di et come cut off per la prevenzione primaria. In base a questo principio se l et si associa ad almeno altri due fattori di rischio la statina rimborsabile. Si tratta di capire se nell anziano gli interventi contro il colesterolo siano utili. ORA: ESISTONO EVIDENZE CHIARE SULLA OPPORTUNIT DI INTERVENIRE SUGLI ANZIANI IN PREVENZIONE SECONDARIA, MOLTO MENO IN PREVENZIONE PRIMARIA. L unico trial basato su confronto statine versus placebo che abbia reclutato solo pazienti anziani lo studio PROSPER (2002), che non ha dimostrato vantaggi sulla mortalit generale ma ha rilevato risultati significativi per l outcome composito primario su cui era stato tarato il sample size. Un analisi per sottogruppi della stessa ricerca dimostrava per che il vantaggio era significativo nello strato di pazienti in prevenzione secondaria ma non significativo nei pazienti in prevenzione primaria. Una metanalisi (ROBERTS 2007) ha dimostrato vantaggi i per le statine versus placebo sia nel ridurre la mortalit generale che la mortalit specifica coronarica che il rischio di infarto miocardico e di stroke ma non ha fatto distinzione tra prevenzione primaria o secondaria; questo lavoro era inoltre gravato da pesanti problemi di metodo. La metanalisi CTT 2005 in una analisi per sottogruppi ha dimostrato per le statine vantaggi significativi in termini di prevenzione di eventi coronarici maggiori sia nei soggetti al di sotto dei 65 anni che nei soggetti al di sopra di questa soglia ma senza fare parimenti- distinzione tr