Dr. Monica-Elena OLARU Departamentul de Cardiologie Facultatea de Medicină Generală Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila

RISCUL HIPERTROFIEI VENTRICULARE STÂNGI LA PACIENTUL HIPERTENSIV THE RISK OF LEFT VENTRICULAR HYPERTROPHY IN HYPERTENSIVE PATIENTS

Abstract. The occurrence of arterial hypertension is in a continuous growth

per population mass, arterial hypertension also being considered by the World Health Organization as the “Disease of the Century”. The literature recognizes a series of risk factors which are seen to influence the prognostic of patients presenting high blood pressure. Some examples include, but are not limited to: age, dyslipidemia, obesity, diabetes, smoking, family history of premature cardiovascular damage and organ damage. At the heart level, the increase in blood pressure may result in left ventricular hypertrophy, and in consequence, in a ventricular geometry re-shape. Higher cardiovascular events are seen in patients with left ventricular hypertrophy, the event being directly influenced by type of ventricular hypertrophy. Concentric left ventricular hypertrophy leads to the highest risk of developing cardiovascular events. Treatment wise, multiple studies have shown that drugs which are a part of the angiotensin converting enzyme inhibitors class are proven to promote regression of left ventricular hypertrophy, therefore reducing the risk of cardiovascular events in hypertensive patients.(2,3)

Keywords: High blood pressure, cardiac remodeling, concentric hypertrophy.

Clasificarea JEL: I10, C10 1. INTRODUCERE

Hipertensiunea arterială reprezintă un factor de risc cardiovascular major, cu o incidență în creștere la nivelul populației generale. (1) Este o problemă majoră de

278

Riscul hipertrofiei ventriculare stângi la pacientul hipertensiv

sănătate publică, în special datorită simptomelor și riscului cardiovascular. Un procent semnificativ de populație suferă de această afecțiune fără a avea însă un diagnostic.

Organizația Mondială a Sănătății consideră că hipertensiunea arterială reprezintă boala secolului, o persoană din trei fiind diagnosticată cu această afecțiune. (2) La nivelul României, un procent de aproximativ 40% din populaţie suferă de hipertensiune arterială conform studiului SEPHAR. (3)

Hipertensiunea arterială sistemică este un factor important de risc pentru dezvoltarea bolii cardiovasculare premature.

2.DEFINIȚIE

Tensiunea arterială sistemică este reprezentată de produsul dintre rezistență periferică și debitul cardiac. (1)

Hipertensiunea arterială reprezintă o presiune crescută a sângelui. Presiunea sangvină reprezintă forța sângelui exercitată asupra pereților

arteriali. Prin curgerea sângelui la nivelul arterelor, se exercită o presiune asupra pereților arteriali.

Dimensiunea arterelor mici afectează de asemenea presiunea sanguină. (6)

3.CLASIFICARE Tabelul 1. Clasificarea hipertensiunii arteriale (adaptat dupa 2)

TA optimă TAs<120mmHg TAd<80mmHg

TA normală TAs 120-129mmHg TAd 80-84mmHg

Ta normal-înaltă TAs 130-139mmHg TAd 85-89 mmHg

HTA grad I TAs 140-159mmHg TAd 90-99mmHg

HTA grad II TAs 160-179mmHg TAd 100-109mmHg

HTA grad III TAs>180mmHg TAd>110mmHg

HTA sistolică izolată TAs >140mmHg TAd <90mmHg

279

Monica-Elena Olaru

4. RISCUL CARDIOVASCULAR O lungă perioadă de timp, ghidurile elaborate au considerat faptul că valorile

presiunii arteriale sunt singurele variabile care estimează nivelul de risc al pacienților hipertensivi și care determină strategia terapeutică.

În anul 1994, Societatea Europeană de Hipertensiune și Societatea Europeană de Cardiologie au arătat faptul că prevenția bolilor cardiovasculare precum și strategiile terapeutice ale pacientului hipertensiv trebuie considerate în funcție de riscul cardiovascular global.

Acest concept a fost introdus la ora actuală atât în Ghidul de Management al Hipertensiunii Arteriale publicat în anul 2007 cât și în cel publicat în anul 2013.

La nivel Global, mai mult de un bilion de oameni prezintă valori înalte ale tensiunii arteriale.

Hipertensiunea arterială este una dintre cele mai importante cauze de moarte prematură la nivel Mondial și incidența sa se află intr-o continuă creștere.

Persoanele diagnosticate cu hipertensiune arterială au un risc mai mare de a dezvolta complicații sau diabet zaharat.

Creșterea valorii tensiunii arteriale este numită ¨ucigașul silențios¨´ datorită faptului că frecvent nu există simptome sau semne ce avertizează și un procent mare de populație nu realizează faptul că un control regulat al tensiunii arteriale este esențial. (5)

Tabelul 2. Factori de risc ce influențează prognosticul pacientului hipertensiv (adaptat dupa 2)

Sex masculin Vârsta (>55 de ani la sexul masculin; >65 de ani la sexul feminin) Fumatul Diabetul zaharat Dislipidemie Obezitate (IMC>30 kg/m2) Obezitate abdominală (circumferinţa abdominală >102 cm la sexul masculin, >88 cm la sexul feminin) Istoric familial de boală cardiovasculară prematură <55 ani la sexul masculin <65 ani la sexul feminin) Boală cardiovasculară sau renală existentă Afectări ale organelor țintă

280

Riscul hipertrofiei ventriculare stângi la pacientul hipertensiv

5. AFECTARE DE ORGAN ȚINTĂ –REMODELAREA CARDIACĂ

La nivelul cordului, compensarea cardiacă pentru excesul de lucru impus de creşterea presiunii arteriale duce la hipertrofie ventriculară stângă prin mărimea grosimii peretelui. Ventriculul stâng îşi modifică geometria şi pentru a menţine stresul parietal normal acceptă o hipertrofie ventriculară stângă.

Din punct de vedere clinic, diagnosticarea hipertrofiei ventriculare stângi constituie una dintre bazele stratificării riscului pacientului hipertensiv, iar regresia să trebuie să reprezinte un obiectiv terapeutic.

În diferitele ghiduri de practică clinică referitoare la hipertensiunea arterială, se include identificarea hipertrofiei ventriculare stângi ca fiind unul dintre elementele importante în stratificarea riscului pacienţilor. (7)

6. FIZIOPATOLOGIE

Hipertrofia ventriculară stângă reprezintă un fenomen adaptativ, care se produce datorită presiunii sistolice ridicate care se exercită asupra ventriculului stâng, reprezentând astfel un puternic factor de risc independent asupra morbidității și mortalității de cauză cardiovasculară (8)

O serie de studii epidemiologice au demonstrat faptul că apariția hipertrofiei ventriculare stângi mărește riscul morții subite de cauză cardiacă, a bolii coronariene, a insuficienței cardiace și a aritmiilor ventriculare. (9)

A fost realizat un studiu longitudinal Bronx în cadrul căruia au fost incluși pacienți vârstnici hipertensivi cu hipertrofie ventriculară stângă diagnosticată electrocardiografic.

S-a stabilit faptul că remodelarea ventriculară reprezintă un predictor independent al decesului de cauza cardiovasculară (10 )

În studiul Framingham s-a demonstrat pentru prima dată faptul că hipertrofia ventriculară stângă este un predictor important al complicațiilor cardiovasculare, în timp ce prezența sa crește de 5 ori incidența accidentelor vasculare cerebrale ,de 4 ori incidența cardiopatiei ischemice și de 6 până la 10 ori incidența insuficienței cardiace congestive. (11)

Nu toți pacienții hipertensivi dezvoltă același model de remodelare ventriculară, astfel încât există ipoteza mai multor mecanisme implicate în acest fenomen.

6.1.Mecanisme hemodinamice -valorile tensiunii arteriale, presarcina, structura peretelui arterial,

vâscozitatea sanguină. 6.2.Mecanisme non hemodinamice -alterarile colagenului miocardic, sistemul nervos autonom, sistemul renină-

angiotensină- aldosteron, apoptoza cardiomiocitelor (13.)

281

Monica-Elena Olaru

7.DIAGNOSTIC

7.1.Electrocardiograma - indice Sokolow-Lyon (SV1+RV5-V6>35 mm) - Produs Cornell : - pentru sexul masculin: S in V3 plus R in aVL >2.8 mV (28 mm) - pentru sexul feminin: S in V3 + R in aVL >2.0 mV (20 mm) - Scorul Romhilt-Este

- probabilitatea existenţei hipertrofiei ventriculare stângi = 4 puncte - existenţa hipertrofiei ventriculare stângi =5 sau mai mult de 5 puncte) (13,14)

În ceea ce privește sensibilitatea şi specificitatea criteriilor EKG definite mai

sus în diagnosticarea hipertrofiei ventriculare stângi, valorile sunt diferite (tabel 3). Tabelul 3. Sensibilitatea şi specificitatea criteriilor electrocardiografice utilizate în diagnosticarea hipertrofiei ventriculare stângi. (adaptat dupa 15)

Criteriu

Specificitate% Sensibilitate%

Voltaj Sokolow-Lyon 100% 22% Produs Cornell 96% 42% Scorul Romhilt –Estes >4 puncte

85% 54%

Scorul Romhilt –Estes >5 puncte

94% 33%

7.2. Ecocardiografia Ecocardiografia are o acuratețe mai mare în identificarea hipertrofiei

ventriculare stângi decât electrocardiograma. Calcularea masei ventriculului stâng se face conform Societăţii Americane de Ecocardiografie. Deși relaţia între masa ventriculului stâng şi riscul cardiovascular este continuă, valorile de 95 g/m2 pentru sexul feminin respectiv 115g/m2 pentru sexul masculin sunt folosite frecvent ca valori prag pentru a estima hipertrofia ventriculară stângă. (2,16).

În funcţie de măsurarea ecografică a masei ventriculului stâng şi a grosimii parietale relative, există patru tipuri de geometrie ale ventriculului stâng la pacientii hipertensivi. (tabel 4)

282

Riscul hipertrofiei ventriculare stângi la pacientul hipertensiv

Tabelul 4. Clasificarea şi prevalenţa hipertrofiei ventriculare stângi (adaptat dupa 17)

Tipuri Prevalenţa Normal 45-55% dintre pacienți Remodelare concentrică 12-17% dintre pacienți Hipertrofie excentrică 18-24% dintre pacienți Hipertrofie concentrică 9-16% dintre pacienți

Hipertrofia ventriculară concentrică – grosimea relativă a peretelui

ventriculului stâng >0,42 si valori crescute ale masei ventriculului stâng Hipertrofia ventriculară excentrică - grosimea relativă a peretelui

ventriculului stâng <0,42 si valori crescute ale masei ventriculului stâng Remodelare ventriculară concentrică – grosimea relativă a peretelui

ventriculului stâng >0,42 si valori normale ale masei ventriculului stâng. (5) 8.Regresia hipertrofiei ventriculare stângi Pe parcursul ultimilor ani, au fost descrise noi componente ale sistemului

renină-angiotensină-aldosteron. Au fost identificate 5 noi polipeptide. Au fost descriși de asemenea receptori ai angiotensinei și ai reninei. (18,19,20).

Au fost descoperite mutații și polimorfisme asupra genelor diferitelor componente ale sistemului, care ar putea avea legătură cu dezvoltarea hipertensiunii arteriale, a bolii cardiovasculare și care pot oferi astfel oportunități terapeutice (21,22)

În cadrul studiului HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation), a fost comparată dezvoltarea/regresia hipertrofiei ventriculare stângi diagnosticată electrocardiografic în cazul a două grupuri de pacienţi, primul grup primind tratament cu inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei (ramipril), iar cel de-al doilea grup primind tratament Placebo.

Conform rezultatelor, tratamentul cu ramipril a oprit dezvoltarea şi a favorizat regresia hipertrofiei ventriculare stângi independent de reducerea presiunii arteriale, comparativ cu celălalt grup de pacienţi cu tratament Placebo la care nu s-a înregistrat acest beneficiu.

Ca urmare, reducerea hipertrofiei ventriculare stângi la pacienţii tratați cu Ramipril, a favorizat reducerea riscului de infarct miocardic, de moarte subită și a altor evenimente cardiovasculare (23).

9. STUDIU CLINIC A fost inclus în studiu un lot de 150 de pacienți hipertensivi din cadrul

Spitalului Clinic Județean de Urgență Brașov, secția de Cardiologie, în perioada august 2014-martie 2015.

283

Monica-Elena Olaru

Criterii de excludere din lotul de studiu: -pacienți cu hipertensiune arterială normal înaltă. -pacienți cu hipertensiune arterială grad I. -pacienți cu hipertensiune arterială sistolică izolată. -pacienți cu hipertensiune arterială de cauză secundară. -pacienți cu hipertensiune arterială diagnosticată de mai puțin de 5 ani. -pacienți cu hipertensiune arterială dar fără nici un factor de risc

cardiovascular. -pacienți sub vârsta de 35 de ani. -pacienții diagnosticați cu boli sistemice sau cu sindroame mieloproliferative

cronice.

Figura1. Distribuția pe sexe

În lotul de studiu, 80 de pacienți sunt de sex feminin si 70 de pacienți de sex masculin.

Figura 2. Distribuția pe vârste a lotului de pacienți

607080

12

80 70

sex feminin

sex masculin

0

20

40

60

40-50 ani50-60 ani

60-70 ani>80 ani

27 3855

30 40-50 ani

50-60 ani

60-70 ani

>80 ani

284

Riscul hipertrofiei ventriculare stângi la pacientul hipertensiv

Prin intermediul acestui studiu, am dorit să identific prezența principalilor factori de risc ai pacientului hipertensiv precum și legatura dintre remodelarea ventriculară stângă și evenimentele cardiovasculare.

În cadrul lotului studiat 27 pacienți au vârsta cuprinsă între 40-50 de ani, 38 de pacienți au vârsta cuprinsă între 50-60 de ani, 55 de pacienți au vârsta cuprinsă între 60-70 ani iar un număr de 30 pacienți au vârsta peste 80 de ani.

Figura 3. Distribuția în funcție de gradul hipertensiunii arteriale

În cadrul lotului studiat, cel mai mare procent de pacienți sunt diagnosticați cu hipertensiune arterială de grad III.

Factorii de risc ai pacientului hipertensiv Am vrut să stabilesc care este incidența principalilor factori de risc ai

pacientului hipertensiv în cadrul lotului studiat. Figura 4. Prezența diabetului zaharat

48%49%50%51%

DZ TIPII FARA DZ TIPII

51% 49%

HTA GRDII

HTA GRDIII46%

48%

50%

52%

12

48%

52%

HTA GRDII

HTA GRDIII

285

Monica-Elena Olaru

51% dintre pacienții studiați sunt diagnosticați cu diabet zaharat tip II. Prezența obezității Obezitatea este cunoscută ca fiind un factor de risc implicat în prognosticul

pacientului hipertensiv. În cadrul lotului studiat, numai 45 de pacienți din cei 100 incluși prezentau

obezitate de diferite grade. Un aspect foarte interesant este faptul că, deși numai 45 % dintre pacienții

incluși în lotul de studiu prezintă obezitate, 6% dintre pacienți prezintă dislipidemie. Figura 5. Prezența dislipidemiei

Boala cardiovasculară *cerebrovasculară-accident vascular cerebral ischemic, hemoragic sau

tranzitor *cardiacă-infarct miocardic, angină, revascularizare coronariană sau

insuficiența cardiacă *renală- nefropatie diabetică, afectare renală *boală arterială periferică *retinopatie avansată (1) Un procent de 57% dintre pacienții din lotul de studiu prezentau boală

cardiovasculară. Boala cardiovasculară în lotul de studiu În ceea ce privește afectarea cardiovasculară, am realizat o repartiție a

pacienților în funcție de tipul bolii cardiovasculare.

0%

50%

100%

1 2

68%32% dislipidemie

faradislipidemie

286

Riscul hipertrofiei ventriculare stângi la pacientul hipertensiv

Tabel 5. Prezența bolii cardiovasculare în lotul de studiu

Infarct miocardic acut 45 Accident vascular cerebral 30 Fibrilație atrială 9 Insuficiență cardiacă 58 Angină pectorală 27 Retinopatie 4 Afectare renală 15

Figura 8. Prezența bolii cardiovasculare în lotul de studiu

Remodelarea cardiacă. Remodelarea cardiacă are implicaţii severe asupra pacientului hipertensiv,

remodelarea de tip concentric asociindu-se cu un prognostic mai sever. În literatura de specialitate există o serie de studii care corelează prezența

hipertrofiei ventriculare stângi cu apariția evenimentelor cardiovasculare.

0102030405060

Infarctmiocar

dicacut

accident

vascular

cerebral

fibrilatie

atriala

insuficientacardia

ca

anginapector

ala

afectare

renala

retinopatie

45 30 9 58 27 15 4

4530

9

58

2715

4

287

Monica-Elena Olaru

Figura 9. Prezența hipertrofiei ventriculare stângi de tip concentric la pacienții incluși în lotul de studiu

Dintre cei 150 de pacienți incluși în lotul de studiu, un număr de 94 de

pacienți prezintă hipertrofie ventriculară stângă de tip concentric în timp ce un număr de 46 de pacienți nu prezintă remodelare cardiacă.

Figura 10. Infarctul miocardic acut la pacienții incluși în lotul de studiu în funcție de remodelarea cardiacă

Au fost utilizate criteriile electrocardiografice și cele ecocardiografice

pentru a detecta prezența remodelării cardiace. Astfel, pacienții au fost împărțiți în două grupuri în funcție de prezența sau

absența remodelării ventriculare stângi. Astfel, se observă faptul că, incidența infarctului miocardic acut este mai

mare în lotul de pacienți cu hipertrofie ventriculară stângă comparativ cu celălalt lot de studiu.

0

50

10094

46 HVS

Fara HVS

0

20

40

60

HVS Fara HVS

31

57

43

19Fara IMA

Cu IMA

288

Riscul hipertrofiei ventriculare stângi la pacientul hipertensiv

Tabelul 6. Accident vascular cerebral la pacienții incluși în lotul de studiu în funcție de remodelarea cardiacă.

Pacienti cu HVS Pacienti fara HVS

AVC Fara AVC AVC Fara AVC 50 44 10 36

Foarte interesant este faptul că, la evaluarea precedentă, unde am folosit un

lot de 100 de pacienți, frecvența accidentului vascular cerebral era mai mică la pacienții cu hipertrofie ventriculară stângă comparativ cu pacienții fără această remodelare.

În acest lot de 150 de pacienți, rezultatele sunt diferite, accidentul vascular fiind mai frecvent la pacienții cu remodelare cardiacă.

Valorile între cele două categorii de pacienți (cu HVS, fără HVS ) nu sunt semnificativ diferite, ceea ce mă face să cred că lotul acesta de 150 de pacienți nu este suficient pentru a putea vorbi despre o valoare semnificativă statistic.

CONCLUZII 1. Obezitatea, dislipidemia, fumatul precum și un istoric familial de afecţiuni

cardiovasculare sunt principalii factori de risc care intervin în prognosticul pacientului hipertensiv.

2. Remodelarea cardiacă are implicaţii severe asupra pacientului hipertensiv, remodelarea de tip concentric asociindu-se cu un prognostic mai sever.

3. In ceea ce privește evenimentele cardiovasculare la pacienții hipertensivi, studiul a arătat faptul că incidența lor este mai crescută la pacienții ce prezintă remodelare cardiacă stângă.

Tocmai de aceea este important că, în afara tratamentul medicamentos, să implementam o serie de alte măsuri în ceea ce privește stilul de viată, măsuri care sunt foarte importante pentru un management cât mai corect și complet al hipertensiunii arteriale.

Chestionarul următor a fost elaborat cu scopul de a afla care este gradul de informare cu privire la schimbările stilului de viață al pacientului hipertensiv.

În urma aplicării acestui chestionar, rezultatul indică faptul că un procent de 79% dintre paciente au un nivel scăzut de informare în ceea ce privește managementul non-farmacologic pe care trebuie să îl adopte un pacient hipertensiv.

Tocmai din acest motiv este necesar să instruim pacienții, să îi informăm corespunzător pentru că aceasta este prima masură ce trebuie luată în vederea scăderii incidenței hipertensiunii arteriale și implicit a evenimentelor cardiovasculare.

289

Monica-Elena Olaru

RECUNOAŞTERE

„Această lucrare a fost cofinanţată din Fondul Social European, prin Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013, proiect numărul POSDRU/159/1.5/S/138907„Excelenţă în Cercetarea Ştiinţifică, Interdisciplinară, Doctorală şi Postdoctorală, în Domeniile Economic, Social şi Medical - EXCELIS”, coordonator Academia de Studii Economice din Bucureşti”.

BIBLIOGRAFIE [1]. Carmen Ginghină (2010), Mic tratat de Cardiologie. Editura Academiei Române 2010, ISBN 978- 973-27-1931-2; [2]. Guidelines Sub-Committee. (1999), World Health Organization-International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. Journal of Hypertension 1999;17: 151-83; [3]. Dorobanţu M., Bădila E., Giorghe S., Darabonţ (2008), Total Cardiovascular Risk estimation in Romania. Data from the Sephar study. Romanian Journal of internal Medicine 2008; 46(1): 29-37; http:www.world-heart-federation.org; [4]. Global Atlas on Cardiovascular Disease Prevention and Control. Mendis S, Puska P, Norrving B editors; [5]. World Health Organization (in collaboration with the World Heart Federation and World Stroke Organization), Geneva 2011. [6]. http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/hypertension [7]. José R González-Juanatey, Luis Cea-Calvo, Vicente Bertomeu, Joaquín Aznar (2007), Criterios electrocardiográficos de hipertrofia ventricular izquierda y perfil de riesgo cardiovascular en hipertensos. Estudio VIIDA, Revista Espanola de Cardiologia. 2007; 60:148-56. - Vol. 60 Núm. 02; [8]. Eugenio N,J, Fernández-Britto R, J. Castillo H, J. Senra A. J. Gutiérrez R,A. Pérez Y, M. Rodríguez A,L..Rodríguez R.(2007), Prevalencia y formas de insuficiencia cardíaca en mayores de 65 años. Rev. Cubana Invest Biomed 2007;26; [9]. Engelfriet, M,P; Hoogenveen R, T; Boshuizen H C; van Baal, Pieter H.M.(2011), If Heart Failure Underrepresented in National Mortality Statistics. Eur J Heart Fail. 2011;13(4):377-383; [10]. Eugenio N,J, Fernández-Britto R, J. Castillo H, J. Senra A. J. Gutiérrez R,A. Pérez Y,M. Rodríguez A,L..Rodríguez R. (2007), Prevalencia

290

Riscul hipertrofiei ventriculare stângi la pacientul hipertensiv

y formas de insuficiencia cardíaca en mayores de 65 años. Rev. Cubana Invest Biomed 2007;26(2); [11]. Ghali JK, Liao Y, Copper RS.(1998), Influence of Left Ventricular Geometric Patterns on prognosis in patients with or without Coronary artery disease .Am Coll Cardiol.1998; 31(1)635-40; [12]. Morales OJ; Estan Y,,l. (2010), Conceptos nuevos sobre el sistema renina angiotensina. Hipertens riesgovasc.2010;27(5):211–217; [13]. Prediction of the left ventricular mass from the electrocardiogram in systemic hypertension.American Journal of Cardiology 1996 May 1;77 (11):974-8; [14]. Casale PN, Devereux RB, Alonso DR, Campo E, Kligfield P.(1987), Improved sex-specific criteria of left ventricular hypertrophy for clinical and computer interpretation of electrocardiograms: validation with autopsy findings. Circulation. 1987 Mar;75(3): 565-72; [15]. www.medicalcriteria.com; [16]. Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA et al.(2006), Recommendations for chamber quantification. Eur J Echocardiography 2006;7:79–108; [17]. Vivencio B. A., Montero A. C.(2004), Diagnóstico de la hipertrofia ventricular izquierda por electrocardiografía. Utilidad de los nuevos criterios. Rev. costarric. cardiol vol.6 n.3 San José Sep. 2004; [18]. Morales OJ; Estan Y,,l. (2010), Conceptos nuevos sobre el sistema renina angiotensina. Hipertens riesgovasc.2010;27(5):211–217; [19]. Fyhquist F, Saijonmaa O. (2008), Renin-angiotensin revisited. J Intern Med. 2008;234:224-36; [20]. [20].Nguyen G, Delarue F, Burckle C, Bouzhir L, Giller T, Sraer J.D.(2008), Pivotal role of the renin/prorenin receptor in angiotensin II production and celular rsponses to renin. J Clin Invest 2008; 86:643-6; [21]. Goikoetxea MJ, Beaumont J, González A, López B, Querejeta R, Larman M, et al.(2006), Altered cardiac expression of peroxisome proliferator-activated receptor-isoforms in patients with hypertensive heart disease. Cardiovasc Res. 2006; 69:899-907; [22]. Rodríguez Hernández A.(2012), La remodelacion cardiaca en la enfermedad hipertensiva. Tratar o prevenir. Dilema del siglo XXI, Publicado: 16/02/2012; [23]. Mathew J, Sleight P, Lonn E, et al.(2001), Reduction of cardiovascular risk by regression of electrocardiographic markers of left ventricular hypertrophy by the angiotensin converting enzyme inhibitor, ramipril. Circulation. 2001; 104: 1615–1621.

291