rinosinusitis Kronis dan Disfungsi penciuman

Abstrak

Rinosinusitis kronis mencakup sekelompok kelainan yang ditandai oleh inflamasi dari mukosa hidung dan sinus paranasal dengan durasi minimal 12 minggu. Selain obstruksi hidung dan discharge, sinusitis kronis adalah penyebab umum disfungsi penciuman. Namun, hilangnya bau sering diabaikan dalam pengaturan klinis sinusitis, sebaliknya berfokus pada keluhan pernapasan obstruksi hidung, hipersekresi,dan tekanan wajah dan nyeri. Disfungsi penciuman dapat mengakibatkan masalah termasuk masalah keamanan, hal-hal kebersihan, kelainan nafsu makan, dan perubahan perilaku emosional dan seksual.

Meskipun disfungsi penciuman yang berhubungan dengan penyakit sinonasal mungkin adalah bentuk yang paling dapat diobati, kebanyakan studi menunjukkan bahwa sensasi penciuman membaik dalam pengaturan ini biasanya bersifat sementara dan tidak lengkap. Rinosinusitis Kronis (RSK) mencakup sekelompok kelainan yang ditandai oleh peradangan mukosa hidung dan sinus paranasal dengan durasi setidaknya 12 minggu berturut-turut '[1]. RSK didiagnosis dengan menggunakan kriteria klinis dan biasanya dikonfirmasi dengan temuan CT scan peradangan mukosa [1].Hal ini ini sering dikaitkan dengan kehadiran rhinitis alergi dan nonallergic, serta polyposis hidung. Selain itu keluhan pasien lebih umum pada obstruksi hidung dan discharge,RSK juga sering menjadi penyebab disfungsi penciuman khususnya dalam pengaturan polyposis hidung, dan diyakini untuk memperhitungkan setidaknya 25% dari semua kasus kehilangan bau, mungkin mempengaruhi lebih dari 10 juta orang [2-5].

Namun, penciuman bau sering diabaikan dalam pengaturan klinis RSK, dengan perhatian yang sebaliknya berfokus pada pernapasan keluhan penyumbatan hidung, hipersekresi,tekanan wajah dan rasa sakit. Selain itu, kehilangan penciuman bau yang terkait dengan penyakit sinonasal mungkin adalah bentuk paling diobati pada disfungsi penciuman dan, sebagai akibatnya, telah menimbulkan minat yang lebih kecil dari dokter bahkan mereka beberapa tertarik pada sistem penciuman bau.

Etiologi RSK, apakah alergi dan nonallergic, dengan atau tanpa hidung polip masih belum jelas. Tidak ada faktor tunggal telah ditemukan pada semua pasien dan teori diusulkan untuk patogenesis RSK termasuk eksotoksin staphylococcal eksposur, T-sel kelainan, infeksi kronis dari tulang ethmoid mendasari dan reaksi hipersensitivitas non-IgE-mediated diarahkan terhadap antigen jamur [1]. Meskipun hilangnya penciuman dapat dilihat dalam segala bentuk penyakit inflamasi sinonasal, RSK dengan polip yang paling sering dikaitkan dengan penciuman disfungsi pada umumnya dan pada khususnya anosmia. Sementara polip hidung bias berhubungan dengan kelainan sistemik seperti cystic fibrosis, tardive ciliary primer dan sensitivitas aspirin, hal ini paling sering terlihat pada skenario RSK khas. Tidak ada hubungan yang pasti antara polyposis dan atopi telah tegas didirikan [6-8]. Selain itu, masih menjadi kontroversi apakah RSK dengan dan tanpa polip mewakili entitas penyakit yang berbeda. Semakin sering RKhipotesis diterima

mengusulkan bahwa RSK dengan polip merupakan bentuk, tahap yang paling maju akhir penyakit. Teori alternatif mengusulkan bahwa poliposis adalah entitas yang berbeda yang dihasilkan dari proses patologis yang terpisah [9]. Pekerjaan lebih lanjut pada tingkat molekuler diperlukan untuk menyelesaikan pertanyaan ini, tetapi secara umum yang menghubungkan semua bentuk RSK adalah peradangan mukosa persisten.

Anatomi dan Fisiologi

Sebuah pemahaman dasar anatomi dan fisiologi penciuman sangat penting untuk memahami disfungsi penciuman dalam pengaturan RSK. Permukaan reseptif dari sistem penciuman manusia adalah sekitar 1 - 2-patch untuk cm2 pseudostratified epitel kolumnar terletak dalam setiap kubah hidung pada cribiform piring dan segmen dari kedua turbinates superior dan menengah. Itu neuroepithelium penciuman pelabuhan reseptor sensorik dari penciuman utama (saraf kranial I) sistem dan beberapa trigeminal (saraf kranial V) somato sensori ujung-ujung saraf. Akses dari aroma ke epitel penciuman terjadi melalui langsung orthonasal aliran udara dan retronasal mengalir melalui nasofaring. The reseptif sel dari sistem penciuman adalah neuron sensory olfactory (OSN). OSN yang benar bipolar neuron hadir dalam epitel hidung, yang sinaps dengan Orde kedua neuron di olfactory bulb menengahi mekanisme perifer dari indera penciuman. Sel tubuh OSN berada di dekat dengan ambient lingkungan dan proyek proses dendritik ke dalam lumen hidung mengoptimalkan transduksi penciuman, tapi neuron rentan terhadap cedera dari agen inflamasi, infeksi dan kimia. Hal ini menghasilkan data dasar OSN tingkat kematian, yang memiliki karakteristik biokimia dan morfologi apoptosis [10]. Sebagai mekanisme adaptif, epitel penciuman mamalia mempertahankan kemampuan untuk menggantikan OSN hilang sebagai akibat dari cedera seluruh hidup [11]. Hubungan antara hilangnya OSN dan regenerasi telah disebut homeostasis neuronal penciuman, dimana keseimbangan dipertahankan antara neuron kematian dan proliferasi yang memungkinkan hewan untuk mempertahankan jumlah yang memadai diperlukan untuk sensasi penciuman [12] OSN. Telah dihipotesiskan bahwa proses penyakit memicu kenaikan terkompensasi dalam tingkat kematian, dan rugi bersih OSN [13].

Klasifikasi

Kelainan penciuman klinis telah diklasifikasikan sebagai kelainan transportasi (konduktif), kelainan sensorik, dan kelainan saraf [14]. Kelainan saraf mencerminkan cedera olfactory bulb dan jalur penciuman pusat. Kelainan transportasi penciuman mencerminkan akses berkurang aroma ke neuroepithelium penciuman dan kelainan sensorik melibatkan kerusakan langsung ke neuroepithelium sendiri. Ini klasifikasi didasarkan pada lokasi lesi dan analog dengan yang digunakan untuk evaluasi kelainan pendengaran. Dalam sistem pendengaran, berbagai tes yang digunakan untuk mengidentifikasi lokasi dan sifat dari proses patologis, dan tes ini telah divalidasi oleh penelitian histopatologi tulang temporal. Dalam sistem penciuman, tidak ada situs

pengujian lesi saat studi yang tersedia dan histopatologi yang sedikit. Uji klinis mengevaluasi penciuman saat ini hanya tingkat defisit, mengatakan kepada kita apa-apa tentang sifat dari masalah atau situs anatomi cedera [15]. Di hal ini, fungsional pencitraan radiologi mungkin mampu menangani ini diagnostik keterbatasan di masa depan, tetapi tidak saat ini. Untuk alasan ini, proses patologis pada pasien hyposmic dan anosmic telah dikategorikan terutama atas dasar sejarah, pemeriksaan endoskopi dan studi radiografi.

Patologi di rinosinusitis kronis dengan Disfungsi Olfactory

Secara tradisional, defisit penciuman pada pasien RSK telah dikaitkan dengan hidung pernapasan inflamasi dengan aliran udara berkurang dan akses bau ke penciuman sumbing, mengklasifikasikan mereka sebagai cacat konduktif atau transportasi [16]. Secara khusus, kurang udara dengan aroma yang volatilized akan memasuki hidung dalam pengaturan, dan jumlah aroma dikirim ke mukosa penciuman dapat jatuh bawah ambang batas deteksi [2]. Pada dasarnya, penyakit sinonasal sebagai penyebab bau Penurunan diyakini analog dengan lilin telinga sebagai penyebab defisit pendengaran, dimana organ akhir yang utuh dan benar-benar normal. Ia percaya bahwa epitel penciuman terhindar peradangan terlihat pada pernapasan daerah hidung pasien RSK, ternyata tetap utuh dan tidak terpengaruh. Kekurangan data yang pasti, hipotesis konduktif dari RSK dan bau Penurunan ini didukung oleh tiga faktor utama. Pertama, pengamatan klinis menunjukkan bahwa defisit penciuman sering cepat meningkatkan menyusul ledakan steroid oral (Lihat di bawah). Itu diduga bahwa respon yang cepat terhadap pengobatan yang paling konsisten dengan pembalikan proses mekanis, seperti halnya inflamasi langsung kerusakan neuroepithelium akan memerlukan banyak waktu untuk penuh pemulihan. Namun, pengamatan klinis pemulihan penciuman cepat pengaturan ini adalah anekdot dan tidak didasarkan pada uji klinis, sehingga baik yang tepat waktu kursus dan sepenuhnya pemulihan tidak pasti dan mungkin sangat bervariasi. Kedua, mukosa penciuman diyakini menjadi 'imunologis istimewa' situs yang mirip dengan mata, tidak mampu memasang kekebalan tubuh normal respon terhadap protein asing, dalam rangka untuk cadangan neuroepithelium yang kerusakan inflamasi yang terkait. Studi dari laboratorium Getchell, bagaimanapun, menunjukkan bahwa mukosa penciuman setidaknya pada hewan pengerat memiliki kapasitas yang diperlukan 'sintetis dan sekresi untuk merespon dengan kekebalan tubuh dan nonimmune mekanisme untuk tantangan patogen '[17]. Selain itu, biopsi manusia mukosa penciuman menegaskan penilaian ini, menunjukkan respons inflamasi yang ditandai di epitel penciuman dalam pengaturan RSK, tetapi signifikansi klinis tidak jelas [18]. Titik ketiga dalam mendukung 'konduktif 'hipotesis adalah demonstrasi oleh laboratorium Jafek (lihat di bawah) dari pada setidaknya beberapa normal-muncul OSNs pada studi mikroskopik elektron dari biopsy diperoleh dari pasien dengan polip dan anosmia. Sampai relatif baru-baru ini, para hipotesis konduktif dari RSK dan kehilangan bau tetap tak tertandingi.

Secara historis, upaya pertama untuk mengevaluasi mekanisme hilangnya bau di RSK adalah dengan Jafek et al. [19], yang melaporkan pada 2 pasien dengan polip hidung dan anosmia. Kedua pasien tetap setelah operasi anosmic meskipun jelas perbaikan saluran udara hidung

sehingga mereka dimulai pada rejimen steroid oral. Jangka panjang koreksi anosmia itu dicapai di kedua pasien melalui kombinasi kortikosteroid dan pembedahan. Biopsi mukosa penciuman pada saat operasi di kedua pasien menunjukkan setidaknya beberapa OSNs normal, suporting teori obstruksi mekanik sebagai penyebab disfungsi penciuman. Kebutuhan steroid, bagaimanapun, menyebabkan Jafek et al. untuk berspekulasi bahwa, bukannya hanya fenomena obstruktif dari polip, anosmia setidaknya sebagian disebabkan oleh efek langsung dari proses peradangan pada penciuman epitel, permukaan reseptor penciuman, atau mandi lendir penciuman reseptor.

Biopsi dari epitel penciuman yang diambil dari pasien dengan hilangnya bau setelah trauma kepala atau penghinaan virus akut telah menunjukkan jelas histologist kelainan pada neuroepithelium [20, 21]. Demonstrasi kerusakan mukosa penciuman dalam entitas menegaskan bahwa sifat dari masalah adalah, setidaknya sebagian, sensorik. Patologis perubahan mukosa penciuman pasien dengan RSK belum didokumentasikan, dan gangguan ini karena itu diklasifikasikan sebagai gangguan konduktif seperti yang disebutkan di atas. Pada tahun 2000, biopsi penciuman dilakukan pada 30 pasien yang menjalani operasi hidung [16]. Sembilan belas dari 30 memiliki mukosa penciuman yang sebenarnya pada sampel biopsi. Sembilan dari 19 pasien menunjukkan mukosa penciuman normal dan fungsi penciuman normal. Sepuluh pasien menunjukkan patologis perubahan mukosa penciuman dengan masuknya limfosit, makrofag, dan eosinofil. Tujuh ofthese 10 pasien mengalami defisit penciuman seperti ditegaskan oleh University of Pennsylvania Smell Tes Identifikasi (UPSIT). Ini adalah studi pertama menekankan perubahan inflamasi pada mukosa penciuman pasien dengan penyakit sinonasal, dan menunjukkan bahwa proses patologis hadir di daerah pernapasan dari hidung melibatkan mukosa penciuman juga. Selain itu, penilaian dari intensitas respon inflamasi dalam mukosa penciuman dilakukan dan umumnya menunjukkan bahwa perubahan severer inflamasi terjadi pada pasien dengan penurunan UPSIT skor, lanjut menunjukkan bahwa patologi dalam epitel penciuman berkontribusi hyposmia dan anosmia pada pasien ini.

Secara teoritis, peradangan dalam neuroepithelium penciuman dapat memicu hilangnya bau oleh berbagai mekanisme potensial. Mediator dirilis oleh limfosit dan makrofag yang dikenal untuk memicu hipersekresi dalam pernapasan dan Kelenjar Bowman [22]. Lendir penciuman, diproduksi oleh kelenjar Bowman, adalah substansi yang sangat khusus yang sangat berbeda dari lendir pernapasan hidung, melayani fungsi analog dengan endolymph koklea [23, 24]. Hipersekresi akan kemungkinan mengubah konsentrasi ion lendir penciuman, yang mempengaruhi lingkungan mikro dari neuron penciuman dan mungkin proses transduksi [25]. Selain itu, kehadiran sel-sel inflamasi di mukosa penciuman menyediakan mekanisme langsung untuk aksi steroid Corti eo on anosmia. Tipe 11 reseptor kortikosteroid ditemukan dalam sel-sel inflamasi dan aktivasi dengan glukokortikoid sistemik dengan cepat akan menekan respon sitokin lokal [23, 25]. Selain efek sekretorik, sitokin yang sama dan mediator dapat menjadi racun bagi neuron [12, 26]. Secara khusus, mediator inflamasi dilepaskan oleh limfosit, makrofag, dan eosinofil dapat memicu caspase-3 aktivasi di OSNs [27]. Caspase-3 adalah

caspase algojo utama dalam jaringan mamalia, dan deteksi bentuk aktif dalam sel menunjuk untuk proteolisis apoptosis. Penelitian terbaru dari laboratorium kami menunjukkan bahwa kematian OSN, ditunjukkan oleh caspase-3 aktivasi, tampaknya menjadi komponen penting dari disfungsi penciuman dalam sinusitis kronis. Jaringan penciuman pasien dengan rasa normal bau meskipun RSK menunjukkan peningkatan aktivitas caspase-3 bila dibandingkan dengan mukosa penciuman manusia normal. Selain itu, jaringan penciuman dari pasien dengan RSK dan kehilangan bau menunjukkan respon severer inflamasi dan caspase-3 jauh lebih luas aktivitas di kedua epitel penciuman serta berkas saraf, menunjukkan bahwa peningkatan apoptosis OSN setidaknya sebagian bertanggung jawab atas defisit bau pada pasien rinosinusitis [28]. Secara keseluruhan, studi histopatologis menunjukkan bahwa anosmia sekunder terhadap penyakit sinonasal melibatkan efek langsung pada epitel penciuman (gangguan sensorik) di samping setiap perubahan bruto dalam aliran udara ke celah penciuman (transportasi gangguan). Komponen sensorik berpotensi melibatkan kedua perubahan konsentrasi ion lendir serta penurunan langsung dari neuron penciuman. Yang sering klinis Pengamatan bahwa kedua steroid dan operasi yang diperlukan untuk pengelolaan yang optimal mendukung posisi bahwa kehilangan bau RSK pasien yang paling sering gangguan campuran.

Studi Klinis Penyakit Kronis sinonasal dan anosmia

Prevalensi disfungsi penciuman antara pasien dengan sinonasal Penyakit telah didokumentasikan dengan baik. Kuantitatif pertama, skala besar empiris studi bau di rhinitis alergi dilakukan oleh Cowart et al. [29] pada tahun 1993. Ambang penciuman untuk etil alkohol fenil diukur pada 91 pasien dengan gejala rhinitis alergi dan 80 pasien nonatopi. Penciuman ambang secara signifikan lebih tinggi pada pasien alergi dibanding subyek kontrol, dengan 23,1% dari pasien menunjukkan hilangnya bau. Bukti klinis atau radiografi polip sinusitis dan / atau hidung secara bermakna dikaitkan dengan hyposmia. Selain itu, pengukuran resistansi hidung menggunakan rhinometry anterior dilakukan untuk menentukan sejauh mana hidung tersumbat berkontribusi hyposmia pada pasien ini. Menariknya, meskipun resistensi hidung secara signifikan lebih tinggi di antara pasien dibandingkan kelompok kontrol, itu tidak terkait dengan ambang batas penciuman dalam kelompok baik. Temuan ini menunjukkan bahwa bahkan substansial obstruksi jalan napas hidung yang lebih rendah tidak cukup untuk menghasilkan signifikan penurunan sensitivitas penciuman, dan meninggalkan membuka kemungkinan bahwa (1) faktor-faktor lain yang spesifik untuk proses alergi selain hidung tersumbat memainkan peran dalam alergi terkait hyposmia, dan (2) ukuran resistensi saluran napas tidak mencerminkan kecil daerah peradangan fokus dalam saluran hidung yang berpotensi dapat mengganggu transportasi ke epitel penciuman. Pada tahun 1995, Apter et al. [30] melaporkan pada 62 pasien dengan kehilangan penciuman dariluas spektrum penyakit sinonasal. Rhinoskopi Endoskopi dilakukan dalam rangka untuk lebih menilai dampak dari obstruksi mekanik di bagian posterior superior dari rongga hidung. Nilai rata-rata penciuman (berdasarkan komposit identifikasi bau dan tes deteksi) dari 34 pasien dengan obstruksi dari celah penciuman (oleh polip atau RSK yang parah) adalah konsisten

dengan anosmia. Dua puluh delapan pasien dengan penyakit sinonasal dan tidak ada gross terkait anatomi obstruksi ofthe penciuman sumbing (paling sering alergi rhinitis saja) memiliki Rata-rata skor penciuman konsisten dengan hyposmia. Meskipun disfungsi bau lebih buruk pada pasien dengan polip hidung, yang ofhyposmia kehadiran pada pasien tanpa temuan obstruktif gross menyarankan bahwa proses inflamasi dalam neuroepithelium dapat memainkan peran dalam disfungsi penciuman. Lima tahun kemudian, Simola dan Malmberg [31] disediakan paling luas studi disfungsi penciuman pada penyakit kronis sinonasal. Penelitian ini membandingkan 105 pasien rhinitis dengan 104 kontrol yang sehat untuk menganalisis kemungkinan hubungan antara indra penciuman dan rhinitis, usia, jenis kelamin, merokok, hasil tes tusukan, hidung resistensi, dan sejarah operasi paranasal. Usia dan rhinitis adalah variabel hanya dengan dampak yang signifikan terhadap ambang penciuman dalam seluruh rangkaian. Ini hasilnya ditafsirkan untuk menunjukkan bahwa bahkan ketika berkaitan dengan usia perubahan dianggap kronis, radang hidung merusak indera penciuman. Menariknya, arti pasien rhinitis nonallergic 'penciuman ditemukan lebih miskin daripada pasien dengan rhinitis alergi musiman atau perennial. Lebih baru-baru ini bekerja dengan Olsson et a1. [32] telah mendukung hasil ini. Dalam sebuah penelitian survei lebih dari 10.000 orang dewasa untuk memperkirakan prevalensi yang dilaporkan sendiri gejala alergi dan nonallergic, Olsson et a1. menemukan pervasiveness disfungsi penciuman secara signifikan lebih tinggi di antara individu dengan rhinits nonallergic dibandingkan mereka dengan individu atau rhinitis alergi nonrhinitic. Lebih obyektif studi oleh Mann et a1. [33] juga menunjukkan disfungsi penciuman lebih besar di antara pasien dengan rhinits nonallergic bila dibandingkan dengan rhinits alergi.

Pengobatan Medis Disfungsi Olfactory pada rinosinusitis kronis

Pada tahun 1956, Hotchkiss [34] dilakukan salah satu studi pertama yang menjelaskan pemulihan penciuman menggunakan kortikosteroid sistemik. Hotchkiss menggambarkan temuannya pada 30 pasien yang menderita poliposis 'besar' hidung dan subyektif, anosmia melaporkan diri. Semua pasien diobati dengan dosis total 70 mg prednisone selama 6-hari dan diperiksa ulang pada hari ketujuh. Sebuah respon polip dramatis penyusutan dilaporkan, dan pemulihan fungsi penciuman ditemukan sebanding dengan jumlah penyusutan polip dan tidak berhubungan dengan sebelumnya durasi hilangnya penciuman. Pada pasien yang prednison dihentikan, sebuah pembalikan ke keadaan semula anosmic tercatat dalam waktu sekitar 10 hari. Sepuluh tahun setelah Hotchkiss mempresentasikan temuan, Fein et a1. [35] melaporkan pada 18 pasien dengan alergi hidung dan anosmia. Dari pasien ini, 14 yang memiliki patologi tambahan seperti hidung poliposis dan / atau sinusitis juga ditemukan memiliki disfungsi severer penciuman. Analisis hasil pasien menunjukkan bahwa terapi gabungan hyposensitization, antibiotik, steroid, dan operasi diberikan relief terbesar anosmia untuk waktu yang lama. Sekali lagi, tidak ada tujuan pengukuran penciuman dilakukan dan, mirip dengan hasil Hotchkiss ', semua 18 pasien yang dirawat mengalami hanya bantuan sementara dari anosmia sebelum mereka hilangnya bau terulang. Berbeda dengan sebagian besar penilaian subjektif dari gangguan bau sebelum tahun 1980-an, pengembangan tes klinis praktis untuk mengevaluasi

penciuman memiliki diberikan dokter metode untuk menilai secara kuantitatif disfungsi bau dan mengevaluasi kemanjuran modalitas pengobatan berbagai [36, 37]. Pada tahun 1996, Golding-Woodet al. [38] mengevaluasi efektivitas pengobatan steroid topikal pada pasien dengan rhinitis. Dua puluh lima pasien dengan rinitis perennial dilibatkan dalam penelitian ini, 15 dari yang awalnya mengungkapkan rasa lemah bau sebagai gejala yang signifikan. Tes penciuman diberikan sekali sebelum dan sekali setelah 6 minggu topical betametason pengobatan. Skor dari masing-masing 15 pasien dengan gejala hyposmia meningkat secara signifikan setelah pengobatan steroid, sedangkan lainnya 10 pasien tidak menunjukkan perbaikan penciuman objektif meskipun signifikan penurunan sensasi sumbatan hidung. Posttreatment pengujian di kedua kelompok masih menunjukkan hyposmia ringan meskipun terapi. Satu tahun kemudian, Mott et al. [39] berusaha untuk menentukan kemanjuran topical kortikosteroid pengobatan semprot hidung dalam posisi kepala di bawah-maju untuk parah hilangnya penciuman berhubungan dengan hidung dan penyakit sinus. Tiga puluh sembilan pasien diobati dengan flunisolide selama minimal 8 minggu, dengan pemberian antibiotik bersamaan untuk setiap infeksi bakteri. Skor penciuman meningkat secara signifikan setelah pengobatan, tanda-tanda hidung dan penyakit sinus menurun, dan 66% dari pasien melaporkan peningkatan subyektif dalam indra penciuman mereka. Skor obyektif signifikan meningkatkan pengobatan berikut untuk kelompok secara keseluruhan, termasuk pasien dengan dan tanpa poliposis hidung. Sembilan pasien dengan fungsi penciuman yang memiliki awalnya ditingkatkan memilih untuk melanjutkan rejimen pengobatan topikal kortikosteroid dan kembali untuk tindak lanjut kedua lebih dari 6 bulan setelah memulai pengobatan. Untuk subkelompok ini, fungsi penciuman tidak menurun secara signifikan dari berarti nilai posttreatment. Baru-baru ini, double-blind, placebo-controlled, studi prospektif acak mengevaluasi efek dari semprotan steroid topikal pada penciuman kinerja dalam 24 pasien dengan rinitis alergi musiman. Bau ambang pengukuran meningkat secara signifikan setelah 2 minggu pengobatan dengan furoate mometasone jika dibandingkan dengan plasebo. Hasil ini tampaknya menjadi independen dari peningkatan aliran udara hidung, menunjukkan bahwa disfungsi penciuman di rhinitis alergi terutama disebabkan peradangan alergi ketimbang berkurang aliran udara hidung [40]. Sebuah studi terpisah, bagaimanapun, gagal untuk mengkonfirmasi jangka panjang kebutuhan steroid topikal untuk pemeliharaan ini peningkatan penciuman [41]. Seleksi kriteria untuk dimasukkan dalam penelitian ini mungkin cacat, sebagai persentase yang signifikan dari pasien mungkin menderita hyposmia postviral lebih dibandingkan defisit penciuman sekunder terhadap peradangan kronis sinonasal. Kortikosteroid oral telah lama digunakan untuk pengelolaan dan RSK bau badan dan efek umumnya lebih besar daripada yang terlihat dengan analog topikal. Pada tahun 1984, Goodspeed et al. [42] fungsi penciuman diuji di 20 anosmic dan hyposmic pasien sebelum dan sesudah kursus l-minggu sistemik steroid. Sepuluh pasien memiliki penyakit sinonasal, 4 mengalami kehilangan penciuman setelah infeksi saluran pernapasan atas, dan 6 dianggap idiopatik. Hanya 6 pasien menjawab, semua yang memiliki hidung dan penyakit sinus. Pada tahun 1995, Ikeda et al. [43] didokumentasikan fungsi penciuman sebelum dan setelah terapi kortikosteroid sistemik di 12 pasien dengan anosmia refrakter terhadap pengobatan steroid topikal. Keberhasilan yang signifikan dicapai dengan kursus singkat dosis tinggi kortikosteroid

oral pada penyakit sinus nonallergic. Di sisi lain, anosmia disebabkan oleh pernapasan bagian atas Infeksi gagal untuk merespon pengobatan steroid sistemik. Para penulis berspekulasi bahwa kurangnya perbaikan pada pasien setelah infeksi saluran pernapasan atas adalah karena kerusakan permanen pada sel-sel reseptor penciuman, sedangkan efektivitas diamati pada pasien dengan penyakit sinus dijelaskan oleh peningkatan penebalan mukosa di daerah celah penciuman, yang mengarah ke peningkatan akses dari aroma ke epitel penciuman. Baru-baru ini, pada tahun 2001, dan Seiden Duncan [44] menyampaikan sebuah studi retrospektif pasien berturut-turut menyajikan dengan keluhan utama hilangnya penciuman. A 'pulsa' dosis steroid sistemik digunakan untuk mendukung diagnosis disfungsi penciuman dalam subset dari pasien terakhir. Tiga puluh enam pasien menerima kursus meruncing sistemik steroid, dan 30 (83%) mengalami peningkatan indra penciuman mereka. Di Sebaliknya, hanya 13 dari 52 pasien (25%) yang diberi steroid topikal mencatat setiap perbaikan. Dalam diskusi mereka, para penulis menyimpulkan bahwa sementara pengobatan jangka panjang steroid sistemik untuk anosmia mungkin tidak sesuai, kursus singkat terapi dosis tinggi dapat membantu untuk mendiagnosis 'tuli konduktif' yang reversibel. Akhirnya, studi terbaru menunjukkan peran antagonis reseptor leukotrien (LRA) terapi dalam pengelolaan anosmia di RSK. Pada tahun 2001, Wilson et al. [45] melaporkan pada 32 pasien dengan RSK yang dirawat dengan LRA (montelukast, 10 mg / hari). Peningkatan signifikan dalam angka subjektif dari indera penciuman dilaporkan pada durasi tindak lanjut rata-rata 14 minggu. Baru-baru ini, Otto et al. [46] mempresentasikan karya mereka mendukung peran LRAS dalam medis pengelolaan anosmia berhubungan dengan RSK. Dalam studi mereka, 12 pasien dirawat dengan kombinasi steroid topikal dan sistemik, LRAS, dan operasi sinus di diperlukan kasus. Nilai UPSIT rata meningkat sebesar 17,5 poin dengan minimal tindak lanjut dari 1 tahun.

Pengobatan Bedah Disfungsi Olfactory pada rinosinusitis kronis

Secara keseluruhan, penelitian menunjukkan bahwa tingkat penurunan penciuman biasanya berhubungan dengan keparahan penyakit sinonasal, dengan penurunan terbesar terjadi pada pasien yang memiliki rinosinusitis bersamaan dan poliposis. Sedangkan penurunan bau membaik beberapa pasien yang diobati dengan steroid topikal, fungsi penciuman normal hanya jarang dikembalikan, menyiratkan baik kehilangan penciuman permanen atau kegagalan untuk benar-benar membalikkan penyebab yang mendasari. Yang operatif Prosedur yang paling umum berdampak pada penciuman yang dilakukan pada pasien dengan RSK. Pekerjaan oleh Jafek et al. [19] pada tahun 1987, dibahas sebelumnya, adalah salah satu dari laporan pertama dari pengaruh operasi hidung pada fungsi penciuman. Pada tahun 1988, Seiden dan Smith [47] terus mengevaluasi peran operasi di sinusitis dan disfungsi penciuman. Penciuman adalah diuji pada 5 pasien sebelum dan setelah operasi. Sebelum operasi, pasien berkisar dari anosmic sampai sedang hyposmic (rata-rata skor UPSIT = 16,5). Empat sampai delapan minggu setelah operasi, semua 5 pasien menunjukkan perbaikan yang signifikan (rata-rata UPSIT skor = 33,5). Tidak ada pasien dalam penelitian ini diobati dengan steroid sistemik dan hasil jangka panjang yang tidak tersedia. Juga pada tahun 1988, Leonard et al. [48] diberikan pra-dan pasca operasi pengujian

fungsi penciuman untuk 25 pasien dengan dysfunction.Patients penciuman diketahui mengalami ethmoidectomy unilateral atau bilateral. Sembilan pasien mencapai status normal dalam satu atau kedua lubang hidung postsurgically, sedangkan 4 tetap dengan hyposmia ringan, dan 5 dengan moderat untuk parah hyposmia. Tujuh pasien menunjukkan tidak ada perbaikan. Pembedahan pada satu sisi hidung tampaknya secara signifikan meningkatkan fungsi dalam lubang hidung kontralateral di beberapa kasus. Para penulis disebutkan, bagaimanapun, bahwa apakah kontralateral peningkatan berasal dari rilis bilateral obstruksi atau lebih 'jelas Mekanisme 'masih belum jelas. Pada tahun 1989, Yamagishi et al. [49] disediakan salah satu Laporan pertama dari sejumlah relatif besar pasien yang menjalani operasi sinus, dengan evaluasi indera penciuman untuk menilai hasil. Dua puluh pasien yang memiliki penciuman disfungsi disebabkan oleh peradangan lokal ef sinus ethmoid dipelajari sebelum dan sesudah ethmoidectomy bilateral. Pada 6 bulan setelah operasi, tingkat perbaikan adalah 70% subyektif dan 80% pada olfactometry (T & T olfactometry dan uji Alinamin). Yamagishi et al. [49] menemukan bahwa ketika peradangan lokal dalam sinus ethmoid, mungkin tidak ada gejala hidung yang parah meskipun gangguan penciuman yang signifikan. Mereka berteori bahwa kronis ethmoidal sinusitis memicu obstruksi celah penciuman dari inflamasi local perubahan dalam epitel pernapasan. Seperti dalam studi oleh Smith dan Seiden [47], ada komponen terapi steroid termasuk dalam populasi penelitian. Beberapa tahun kemudian, Hosemann et al. [50] menggambarkan pra operasi dan pasca operasi Hasil dari 'tes fungsi kualitatif dan semi-kuantitatif penciuman' pada 111 pasien dengan ethmoiditis polypoid kronis, 78% di antaranya diperlukan lengkap ethmoidectomy. Sebelum operasi, 39 pasien (35%) memiliki fungsi penciuman normal, 34 pasien (31%) adalah hyposmic, dan 38 pasien (34%) menderita anosmia. Pasca operasi, 89 pasien (80%) memiliki bau normal, 13 pasien (12%) menunjukkan hyposmia, dan 9 pasien (8%) mengalami anosmia. Tidak ada pasien, yang indra penciuman sebelum operasi normal, memburuk. Para penulis menyimpulkan bahwa 'Viabilitas mekanik sumbing penciuman memainkan peran penyebab utama' dalam penciuman gangguan. Selain itu, bantuan segera setelah operasi itu diartikan sebagai 'bahwa kasih sayang inflamasi dari indera itu sendiri tidak bisa bertanggung jawab' untuk disfungsi penciuman. Pada tahun 1994, Eichel [51] diuji penciuman sebelum operasi dan kemudian pada interval 6-bulan pada periode pasca operasi pada 10 anosmic pasien dengan polyposis hidung canggih obstruktif bilateral dan pansinusitis. Prosedur yang dilakukan meliputi bilateral hidung polypectomies, sphenoethmoidectomies, dan hidung antral jendela. Pada hari ketujuh pasca operasi, topikal kortikosteroid semprotan hidung telah dimulai dan terus tanpa batas. Peningkatan penciuman tercatat dalam 7 dari 10 pasien, meskipun skor pasca operasi masih menunjukkan disfungsi penciuman.

Pada tahun 1994, Lund dan Scadding [52] melaporkan pada 50 pasien hyposmic dalam seri 200 pasien dengan jangka panjang tindak lanjut. Semua pasien memiliki gejala RSK dan telah gagal manajemen medis konservatif, yang termasuk intranasal steroid, antibiotik, antihistamin, dan menghindari alergen. Prosedur endoskopik termasuk uncinectomy, ethmoidectomy anterior, dan perforasi tanah lamella tengah ofthe turbinate dalam semua kasus, dengan ethmoidectomy posterior, sphenoidectomy, clearance frontal ofthe istirahat dan

pembesaran maksila yang ostium sesuai kebutuhan. Pasien dilanjutkan dengan terapi steroid intranasal hingga waktu operasi dan selama setidaknya 3 bulan pasca operasi. Setelah operasi, dengan berarti tindak lanjut dari 2,3 tahun untuk 200 pasien, peningkatan penciuman yang signifikan terdeteksi di 50 hyposmics. Sekali lagi, Namun, rata-rata postopera- Hasil tive masih menunjukkan hyposmia ditandai. Satu tahun kemudian, Min et al. [53] menilai perubahan penciuman menggunakan ambang butanol sebelum dan sesudah sinus operasi pada 80 pasien dengan RSK. Secara keseluruhan, persentase pasien dengan fungsi penciuman gangguan menurun 78-64% 12 bulan setelah endoskopik bedah sinus. Meski skor butanol pra operasi ambang batas yang signifikan lebih rendah sebagai keparahan sinusitis meningkat (dinilai oleh CT scan hasil), tingkat perbaikan pasca operasi menunjukkan tidak ada hubungan yang signifikan dengan tingkat keparahan sinusitis. Studi ini tidak menyebutkan sejauh mana med- Pengobatan ical dipekerjakan setelah operasi. Pada tahun yang sama, orang yang mengomel El et al.[54] berusaha untuk menilai secara kuantitatif efek semprot hidung steroid pada penciuman setelah polypectomy hidung. Dua puluh sembilan pasien dengan polip hidung bilateral menerima kursus 6-minggu beclomethasone nasal spray mengikuti intranasal polypectomy. Skor UPSIT pra-dan pasca operasi yang diperoleh untuk tiap lubang hidungnsecara terpisah, dan tidak ada perbedaan yang signifikan antara lubang hidung diobati dan tidak diobati ditemukan. Fungsi Bau pasca operasi untuk hidung baik berada di anosmic untuk rentang sangat hyposmic. Downey et aL [55] memberikan bukti lebih lanjut bahwa perawatan bedah pasien dengan RSK dan anosmia hanya efek tidak lengkap pada sensasi penciuman. Dalam studi mereka, 50 pasien dengan anosmia subjektif dan berbagai tingkat sinusitis badak menjalani perawatan bedah. Pasca operasi, 24 (48%) pasien memiliki 'unimproved' Status penciuman meskipun penyelesaian yang memuaskan dari keluhan lainnya. Dalam penelitian ini, luasnya penyakit mukosa (stadium) [56] adalah indikator prognostik dapat diandalkan untuk perbaikan dalam penciuman. Makin Penyakit mukosa luas dikaitkan dengan tingkat keberhasilan signifikan lebih rendah dalam mengurangi anosmia. Pascaoperasi endoskopi temuan polypoid persisten mukosa sangat berkorelasi dengan gangguan penciuman yang belum terselesaikan. Tidak ada usaha dibuat dalam seri ini untuk mengobati anosmia pascaoperasi terselesaikan dengan kortikosteroid.

Pada tahun 1997, Klimek et al. [57] memberikan bukti lebih lanjut bahwa fungsi penciuman setelah operasi sinus pada pasien dengan poliposis hidung hanya transiently ditingkatkan. Pengujian fungsi penciuman dilakukan pada 31 pasien dengan nasal hari polyposis 1-3 sebelum operasi sinus endoskopi dan pada 6 pasca operasi kali. Studi ini menunjukkan perubahan hyposmic parah sebelum operasi, terbaik recovery penciuman (hyposmia ringan) terjadi pada sekitar 3 bulan setelah operasi, dan penurunan fungsi penciuman ke negara hyposmic preoperative antara bulan 3 dan 6. Selain itu, penyembuhan luka dan status mukosa yang dievaluasi endoskopi dengan perhatian khusus pada tanda-tanda peradangan, kerak formasi, dan sekresi di daerah celah penciuman. Meskipun obstruksi mekanik muncul untuk menjelaskan penurunan pascaoperasi awal penciuman fungsi, status mukosa tampaknya tidak mungkin menjadi satu-satunya alasan untuk terlambat penurunan antara bulan 3 dan 6 setelah operasi. Para penulis berspekulasi bahwa 'mekanisme lain seperti perubahan dalam komposisi dan fungsi

lendir penciuman ... dan disfungsi dari sel-sel reseptor penciuman yang disebabkan oleh racun mediator inflamasi 'sebagian mungkin menjelaskan hyposmia pasca operasi.

Juga pada tahun 1997, Rowe-Jones dan Mackay [58] prospektif mengumpulkan data 115 pasien sebelum dan 6 minggu setelah operasi sinus endoskopik dengan adjuvant perawatan medis untuk RSK. Semua pasien menerima lancip 3 minggu pasca operasi prednisolon (30 mg per hari selama I minggu, 20 mg per hari selama 1 minggu dan 10 mg per hari selama 1 minggu) dan 2 minggu co-amoxiclav Sembilan puluh pasien (87%) dengan penciuman menurun sebelum operasi mengalami perbaikan subyektif. Sebuah visual yang ana- Logue, pasien-rated skor gejala membaik pada 94 (82%) pasien. Rhinometry akustik dilakukan pra-dan pasca operasi pada 96 pasien dan perbaikan pada skor gejala penciuman ditemukan berkorelasi dengan peningkatan volume hidung.

Pada tahun 1998, Delank dan Sto11 [59] ambang deteksi dievaluasi bau di 115 pasien yang menderita RSK sebelum dan setelah operasi sinus endoskopi. Sebelum operasi, hanya 58% dari pasien mengeluh defisit penciuman subyektif, Namun, pengujian ambang penciuman menemukan 83% menjadi baik hyposmic (52%) atau anosmic (31%). Meskipun ada peningkatan dalam 70% dari pasien setelah operasi, normosmia dicapai hanya dalam 25% dari hyposmics dan 5% dari anosmics. Sana itu tidak menyebutkan sejauh mana perawatan medis bekerja mengikuti operasi. Seperti pada studi sebelumnya, para penulis mencatat bahwa tingkat penyakit sinus sebagai diukur dengan tingkat polyposis hidung berkorelasi dengan tingkat disfungsi penciuman pra operasi, dan bahwa tingkat perbaikan setelah operasi umumnya lebih rendah dari asumsi.

Ringkasan Terapi Sekarang

Seperti dijelaskan, sejumlah besar studi klinis kualitas variabel memiliki berusaha untuk menentukan kemanjuran terapi standar dalam pengelolaan penciuman komponen penyakit sinonasal. Meskipun peningkatan penciuman adalah sesering mungkin, hal ini seringkali sementara dan tidak lengkap. Selain antibiotika dan operasi, baik steroid sistemik dan topikal membantu dalam upaya untuk meringankan disfungsi penciuman dalam pengaturan ini. Sementara steroid sistemik biasanya lebih steroid topikal efektif daripada diberikan, resep steroid sistemik selama jangka biasanya beralasan dan menempatkan pasien pada risiko efek samping termasuk ulserasi lambung, diabetes, dan osteoporosis [60]. Sebaliknya, telah menyarankan bahwa steroid sistemik dapat digunakan sebagai diagnostik yang efektif alat untuk membantu menentukan apakah pasien mempunyai fungsi mukosa penciuman, di mana titik terapi dilanjutkan dengan steroid lokal diberikan. Berulang administrasi kursus singkat steroid sistemik dengan interval yang cukup panjang antara Kursus untuk menghindari efek samping yang tak diinginkan mungkin juga efektif [61].

Mekanisme disfungsi penciuman di RSK masih kontroversial. Sebagai disebutkan di atas, beberapa peneliti percaya bahwa obstruksi dari penciuman sumbing via polip atau edema adalah

penyebab signifikan satunya hilangnya bau dalam pengaturan ini. Selain itu, respon cepat terhadap pengobatan sering digambarkan dengan baik kortikosteroid dan operasi mendukung hipotesis ini. Ini adalah respon cepat mungkin untuk menghasilkan sensasi penciuman normal, bagaimanapun, dan sebagian besar laporan 'Segera' kembali yang subjektif atau anekdot. Yang histopatologi data, pada sisi lain, mendukung konsep bahwa cedera langsung ke neuroepithelium adalah komponen masalah di samping halangan ditumpangkan. Itu umum klinis pengamatan hilangnya bau persisten meskipun medis yang memadai atau perawatan bedah sinonasal keluhan lain juga mendukung alternatif ini hipotesis. Secara keseluruhan, itu adalah pendapat penulis bahwa berat bukti saat ini mendukung teori bahwa penciuman disfungsi dalam pengaturan sinonasal Penyakit adalah masalah campuran, dengan berbagai tingkat konduktif dan sensorik penurunan pada pasien individu.

Terapi masa depan

Keterbatasan mendasar terapi saat RSK dan hilangnya bau adalah bahwa sementara operasi dan kortikosteroid secara efektif dapat mengobati komponen mekanik atau obstruktif penyakit sinonasal dalam banyak kasus, sering tidak mungkin untuk mengubah mendasari proses peradangan mukosa. Sementara sisa ini peradangan di daerah pernapasan dari hidung lebih sering minimal gejala setelah operasi, peradangan menetap dalam celah penciuman dapat mengakibatkan hilangnya bau. Itu Alasan (s) untuk peradangan mukosa adalah / tidak jelas, sebagai etiologi dasar RSK tetap tidak jelas. Laporan terbaru telah terlibat jamur atau bakteri superantigens sebagai agen utama dalam RSK, tapi definitif bukti dan selanjutnya pilihan terapi yang kurang. Antibiotik dan antijamur memiliki beberapa jelas efikasi tetapi pemicu peradangan yang mungkin beberapa, dan mungkin mencerminkan cacat dari sistem kekebalan tubuh bawaan mukosa. Kemajuan di daerah ini kemungkinan akan pergi lama Cara menuju pengobatan yang lebih efektif dari komponen hilangnya bau RSK. Terapi diarahkan pada mukosa penciuman dalam kasus sinusitis dan bau loss juga memegang beberapa janji. Seperti telah dibahas sebelumnya, peningkatan apoptosis OSN telah terlibat sebagai mekanisme kontribusi bertanggung jawab atas defisit bau di rinosinusitis pasien. Selanjutnya, apoptosis OSN mungkin penting dalam beragam gangguan penciuman termasuk anosmia berhubungan dengan usia dan postviral [28]. Antiapoptotic obat adalah subjek dari sejumlah uji coba diteliti saat ini di akut dan kronis neurodegenerative gangguan termasuk penyakit Parkinson, stroke dan sumsum tulang belakang trauma. Kapasitas didirikan ofthe epitel penciuman untuk regenerasi membuatnya menjadi target yang sangat menarik untuk terapi antiapoptotic. Salah satu obat khususnya, minocycline tetrasiklin analog, memiliki baik antibiotik dan anti- apoptosis sifat menjadikannya pilihan menarik sebagai obat untuk pengobatan rinosinusitis dan kehilangan bau [62]. Minocycline ditoleransi dalam kronis pengobatan jerawat tapi saat ini belum diketahui apakah obat ini akan meningkatkan bau pada pasien sinusitis. Studi histologis dari laboratorium kami telah menunjukkan penghambatan apoptosis OSN eksperimen diinduksi (axotomy dan bulbectomy) di tikus yang diobati dengan minocycline [63]. Listrik penciuman pemulihan sama Populasi eksperimental terjadi lebih cepat pada minocycline-tikus yang diobati, menunjukkan

bahwa OSN tetap layak dan mampu berpartisipasi dalam pemulihan Proses [64]. Masih belum jelas apakah ini akan berdampak hilangnya OSN di RSK. Namun demikian, obat antiapoptotic cenderung memainkan peran masa depan dalam pengobatan neurologis penyakit pada umumnya, termasuk kemungkinan gangguan penciuman.