Riista Italiana di isioterapia e Riabilitazione ... · dell’Insufficienza Respiratoria Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Periodico quadrimestrale Reg

Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria

Organo Ufficiale AssociazioneRiabilitatoridell’InsufficienzaRespiratoria

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ANNO XIII NUMERO TRE SETTEMBRE-DICEMBRE 2014

in questo numero

Il fisioterapista respiratorio in farmaciaIl Direttivo ARIR

Inspirare ed espirare: di cosa parliamo quando parliamo di disostruzione bronchialeE. Repossini

Allenamento intervallare ad alta intensità dei muscoli inspiratori in soggetti BPCOP. Nicoli, F. D’Abrosca

Svezzamento dalla cannula tracheale nei soggetti con grave cerebrolesione acquisita: confronto tra letteratura e pratica clinicaC. Enrichi, C. Zanetti, M. Sommariva

La fisioterapia respiratoria del polmone profondo. Basi meccaniche di un nuovo paradigma (Prima parte)G. Postiaux

Immagini scintigrafiche delpolmone registrate prima (fig.1)e dopo l’impiego di UNIKO® (fig.2)in un paziente ipersecretivo. Le immagini mostrano un significativo aumento delle superfici polmonari ventilate.

Sia il paziente che l’operatorehanno un immediato feedbackcirca l’esito positivo dell’atto respiratorio.

di Fisioterapia e Riabilitazione RespiratoriaAnno XIIISettembre-Dicembre 2014 - NUMERO 3

Rivista Italiana Organo Ufficiale AssociazioneRiabilitatoridell’InsufficienzaRespiratoria

Rivista Italiana di Fisioterapiae Riabilitazione Respiratoria

Periodico quadrimestraleReg. Tribunale di Monzan° 1552 del 13 dicembre 2001

Spedizione in A.P. 45%art. 2 comma 20/B legge 662/96Filiale di Milano

DirezioneVia F.lli Kennedy, 1L 25080 Mazzano (BS) [email protected]

Redazionec/o MIDIA Edizioni

Progetto GraficoMidiaDesign

Grafica e stampaArtestampa srlGalliate Lombardo (VA)

Pubblicità e MarketingMidia srl

EdizioneMidia srlVia Cesare Beccaria, 334133 TriesteTel. +39 040 3720456Fax +39 040 [email protected]

Questo periodico viene speditoin abbonamento postalePrezzo copia e 10,00Abbonamento a 3 numeri e 30,00 da versare sul C/C postale n° 34827204intestato a Midia srl Via Cesare Beccaria, 3 - 34133 TriesteL’abbonamento è gratuito per i soci ARIR.

Tutti i diritti sono riservati.È vietata la riproduzione di testie immagini senza il permessoscritto dell’Editore.

Editor-in-ChiefDirettore ResponsabileMara PaneroniFisioterapista, Lumezzane (BS)

Direttore ScientificoGabriela FerreyraFisioterapista, Torino

Deputy EditorSimone Gambazza Fisioterapista, Milano

Associate EditorsEnrico Clini Pneumologo, Modena

Vincenzo Squadrone Intensivista, Torino

Michele Vitacca Pneumologo, Lumezzane (BS)

Editorial OfficeStefania Brogi Fisioterapista, Pisa

Francesco D’Abrosca Fisioterapista, Veruno (NO)

Elisa De Mattia Fisioterapista, Milano

Barbara Garabelli Fisioterapista, Milano

Carla Simonelli Fisioterapista, Lumezzane (BS)

Editorial BoardRoberto Adone Fisiatra, Milano

Nicolino Ambrosino Pneumologo, Pisa

Sergio Arlati Intensivista, Milano

Paolo Banfi Pneumologo, Milano

Francesco Blasi Pneumologo, Milano

Cesare Braggion Pediatra, Firenze

Annalisa Carlucci Pneumologo, Pavia

Piero Ceriana Pneumologo, Pavia

Roberto Cosentini Pneumologo, Milano

Diana Costantini Pediatra, Milano

Erminia D’Amanzio Fisioterapista, Varese

Pamela Frigerio Fisioterapista, Milano

Giancarlo Garuti Pneumologo, Correggio (RE)

Giuseppe Gaudiello Fisioterapista, Milano

Maurizio Grandi Pneumologo, Costa Masnaga (CO)

Cesare Gregoretti Intensivista, Torino

Salvatore Maggiore Intensivista, Roma

Sara Mariani Fisioterapista, Milano

Cristina Martorana Fisioterapista, Milano

Stefano Nava Pneumologo, Bologna

Lino Nobili Neurologo, Milano

Rita Maria Nobili Psicologa, Milano

Mario Nosotti Chirurgo, Milano

Giovanni Oliva Fisioterapista, Milano

Franco Pasqua Pneumologo, Roma

Vincenzo Patruno Pneumologo, Udine

Luciana Ptacinski Fisioterapista, Milano

Paola Quadrelli Fisioterapista, Massa

Mario Ravini Chirurgo, Milano

Elena Repossini Fisioterapista, Busto Arsizio (VA)

Luigi Santambrogio Chirurgo, Milano

Debora Scorsone Fisioterapista, Genova

Maurizio Sommariva Fisioterapista, Milano

Antonio Spanevello Pneumologo, Tradate (VA)

Soo-kyung Strambi Fisioterapista, Pisa

Tartali Chiara Fisioterapista, Verona

Andrea Vianello Pneumologo, Padova

Elisabetta Zampogna Fisioterapista, Tradate (VA)

L’EDITORIA DELLE MALATTIE RESPIRATORIECultura e Comunicazione

Tel. +39 040 3720456 - [email protected] - www.midiaonline.it

Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria

Organo Ufficiale AssociazioneRiabilitatoridell’InsufficienzaRespiratoria

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ANNO XII NUMERO DUE MAGGIO-AGOSTO 2013

in questo numero

Dalla formazione all’organizzazione:ARIR scende in campo per dare forma all’azioneIl Direttivo ARIR

Pensare positivoE. Repossini, S. Zuffo

Precoce mobilizzazione dei pazienti ventilati meccanicamente e ricoverati in terapia intensiva: un approccio innovativo fattibile, sicuro ed efficace. Revisione narrativaM. Lazzeri, S. Rossi, C. Tognozzi

Il device EzPAP® per la riabilitazione polmonarein età pediatrica: esperienza preliminareE. Cavalleri, L. Conforti, A. Fogazzi, F. Timelli, A. Zorzi, C. Brun, C. Sottini, S. Timpano, R. Padoan

Protocollo clinico pratico per l’utilizzo del presidio EzPAP®

A. Brivio, M. Lazzeri, E. Privitera, E. Repossini, M. Sommariva, S. Zuffo

[ C H E S T ED I Z IO N E I TA L I A N A | A N N O X V I | N U M ERO 3 | LU G L IO -S E T T EM B R E 2 014 ]

journal.publications.chestnet.org

OFFICIAL PUBLICATION OF THE AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS

CHEST Edition ITALY

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EDITORIALE

1 Infezioni virali e riacutizzazioni asmatiche.

Evidenze e complessità Alberto Papi

SECOND OPINION

3 Farmaci nella NFL Rob Rogers

COMMENTARY

4 Telemedicina nella BPCO. È il momento

di fare una pausa Roger S. Goldstein; Sachi O’Hoski

ARTICOLI ORIGINALI

10 BPCOLa sospensione del fumo nella BPCO causa

un transitorio miglioramento nelle prove

di funzionalità respiratoria ed una riduzione

dei micro noduli alla TC ad alta risoluzione

Jaideep Dhariwal; Rachel C. Tennant e Coll.

21 L’esposizione al fumo di sigaretta è associata

con rischio di BPCO in coloro che non hanno

mai fumato Stig Hagstad; Anders Bjerg e Coll.

29 DISTURBI DEL SONNO

Sintomi depressivi prima e dopo la terapia

a lungo termine con CPAP in pazienti con

apnea del sonno Frédéric Gagnadoux; Marc Le Vaillant e Coll.

37 ASMAInfiammazione delle vie aeree e gravità

della malattia in risposta all’infezione

sperimentale con rhinovirus nell’asma

Jie Zhu; Simon D. Message e Coll.

49 SEGNALI E SINTOMI DELLE MALATTIE

RESPIRATORIE

Bambini con tosse cronica non specifica

isolata Ozlem Yilmaz; Arzu Bakirtas e Coll.

PULMONARY, CRITICAL CARE, AND SLEEP PEARLS

56 Uomo quarantenne con bronchiti ricorrenti,

respiro sibilante ed emoftoe

Shaji D. Skaria; Bryan Harmon e Coll.

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4 | 2014Rivista Italiana di Medicina

RespiratoriaAnno XXNumero 77

www.midiaonline.it

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IN questo NuMeRo▶ Pneumorama compie vent’anni... e noi siamo più vecchi A. Potena

▶ Tra mito e fantascienza V. Donizetti▶ La chirurgia delle bronchiectasie: quando, come e perché

S. Lovadina▶ CHEST 2014: i commenti A. Sacchetta, S. Patania, S. Marinari, C. Micheletto, F. de Blasio, A. Bianco▶ La selezione: commenti della letteratura internazionale

E. Clini, M. Vitacca, G. Siscaro, A. Sacchetta▶ Terapie intensive aperte: come e perché C. Barbisan

CHEST 2014, Austin, Live Music Capital of the World

Italiani senza fiato, ma non si curano

Movimento e non fumare prevengono l’infarto

Inquinamento dell’aria: gli esperti lanciano l’allarme

Il Tricolore della Salute: olio, acqua e vino

auguri di aria pulita

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Anno VII Numero 28

Numero 4Inverno 2014-15Registrazione Tribunale di Trieste

n.1274 del 11 aprile 2014

PerIodIco TrIMeSTrAle

rIVISTA d’INforMAzIoNe, AMbIeNTe e SAluTeRESPIRO

Oxy.genUna bOlla d’aria

tra estetica ed etica

Settembre-Dicembre 2014 • Numero 3 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria 3

di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria

Rivista Italiana

Comunicato del direttivoIl fisioterapista respiratorio in farmaciaIl Direttivo ARIR ..................................................................................................... 6

EditorialeInspirare ed espirare: di cosa parliamo quando parliamo di disostruzione bronchialeE. Repossini ........................................................................................................... 8

Lavoro originaleAllenamento intervallare ad alta intensità dei muscoli inspiratori in soggetti BPCOP. Nicoli, F. D’Abrosca ............................................................................................. 10

Svezzamento dalla cannula tracheale nei soggetti con grave cerebrolesione acquisita: confronto tra letteratura e pratica clinicaC. Enrichi, C. Zanetti, M. Sommariva ....................................................................... 18

ContributiLa fisioterapia respiratoria del polmone profondo. Basi meccaniche di un nuovo paradigma (Prima parte)G. Postiaux ............................................................................................................ 26

Eventi ............................................................................................................... 32

Informazioni generali ............................................................................... 35

Scheda di iscrizione ................................................................................. 36

Sommario

Qualità e Sostenibilità:le sfide per la Pneumologia

[email protected]

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ARIRAssociazione Riabilitatori dell’Insufficienza Respiratoria

DALLO STATUTO DELL’ASSOCIAZIONEArt. 1 È costituita l’Associazione Riabilitatori dell’Insufficienza Respiratoria

(A.R.I.R.).

Art. 3 L’Associazione non ha finalità di lucro e intende promuovere la preven-zione e la riabilitazione delle patologie respiratorie.

Per il conseguimento dei suoi scopi l’Associazione concorre a: •diffondereincampoclinico,terapeuticoehomecare,lapraticadellafi-

sioterapia e riabilitazione respiratoria; •organizzarelaformazione,l’aggiornamento,ilcoordinamento,lapro-

mozione dello sviluppo professionale dei fisioterapisti con specifiche competenze in ambito respiratorio;

•sostenereincamposcientificoesocialel’educazioneel’igienerespira-toria;

•promuoverelaricercascientificanelcampodellafisioterapiaedellari-abilitazione respiratoria.

Art. 4 Sono soci le persone e gli enti che verranno ammessi dal Consiglio e che verseranno la quota di Associazione.

Art. 5 I soci si dividono in quattro categorie: a–Socifondatori, b–Sociordinari, c–Socisostenitori, d – Soci onorari. Sono Soci fondatori coloro che hanno sottoscritto l’atto costitutivo

dell’Associazioneecoloroaiquali,purnonavendosottoscrittol’attoco-stitutivo,siaattribuitadalConsigliotalequalifica

Sono Soci ordinari i fisioterapisti accettati dal Consiglio direttivo e che versano annualmente la quota associativa stabilita.

SonoSocisostenitoripersonefisicheogiuridicheche,intendonososte-nere gli scopi che l’Associazione si prefigge

Sono Soci onorari le persone e gli enti ai quali il Direttivo attribuisce tale qualifica,ritenendoleingrado,perqualità,titolioattività,didareall’As-sociazione un contributo di opera o di prestigio.

Art. 6 L’Associazione trae i mezzi per conseguire i propri scopi dai contributi dei soci e da ogni altro provento che le affluisca.

Art. 9 I soci hanno diritto: •diparteciparealleassemblee, •diusufruiredelmaterialetecnicoedidatticodell’Associazione,cosìco-

me,inviaprioritaria,dibeneficiaredelleiniziativepromossedall’Asso-ciazione,

•diessereinformatisulleattivitàinessereeallostudiodell’Associazione, •dirichiedereall’Associazione,neilimitidegliscopiistituzionalidella

stessa,collaborazioneperlasoluzionediproblemiconcreti, •dirichiederealConsiglioDirettivooalPresidentediinserireproblemi

dicaratteregeneraleall’ordinedelgiornodellasuccessivaassemblea, •dirichiederealPresidente,incasidiestremaurgenzaedimportanza,la

convocazione di un’assemblea straordinaria per la trattazione di proble-mi di carattere generale.

Detta richiesta dovrà essere sottoscritta da almeno il 10% dei soci iscritti.

ISCRIZIONE ALL’ASSOCIAZIONE Ora anche online!

Iscrizione all’Associazione ARIR: e 55,00.Iscrizione congiunta ARIR-AIPO: e 75,00.Iscrizione per i soci AIFI: e 45,00

Può essere effettuato tramite bonifico bancario o versamento su conto corrente postale a favore di ARIR, specificando nome e causale Banca Prossima

IBAN IT64S0335901600100000121463

Nota bene: L’iscrizione congiunta non consente di usufruire di tutte le prerogative derivate dall’iscri-zione all’AIPO; per ulteriori dettagli consultare i siti www.arirassociazione.org o www.aiponet.it

SedeA.O. Ospedale Niguarda Ca’Granda c/o Unità Spinale P.zza Ospedale Maggiore, 3 20162 Milano

Segreteriac/o Anna Brivio Via Abetone, 14 - Milano Cell.: 347 8044525 Fax: 02 700557594 E-mail: [email protected] Sito: www.arirassociazione.org

Consiglio direttivoPresidenteMarta Lazzeri

Vice PresidenteAndrea Lanza

SegretarioAnna Brivio

TesoriereAlessia Colombo

ConsiglieriGiuseppe Gaudiello Francesco D’Abrosca Simone Gambazza Giancarlo Piaggi Emilia Privitera Sergio Zuffo

Consiglieri OnorariRoberto Adone Andrea Bellone Italo Brambilla Giovanni Oliva

Commissione ScientificaPaolo Banfi Cesare Braggion Luigi Olper Luciana Ptacinsky Elena Repossini Elisabetta Roma Antonella Sanniti Maurizio Sommariva

6 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Settembre-Dicembre 2014 • Numero 3

Il fisioterapista respiratorio in farmaciaARIR partecipa al progetto “Le 3C di aderenza” promosso da SIMER (Società Italiana di Medicina Respiratoria) e SIAAIC (Società Italiana di Allergologia Asma e Immunologia)

comunicato del direttivo

Fisioterapisti respiratori saranno a disposizione degli utentiinungrannumerodifarmacieintuttaItalia,apar-tire dai primi mesi del 2015: forniranno informazioni e spiegheranno praticamente come utilizzare correttamente i devices per la terapia inalatoria alle persone affette da malattierespiratoriecroniche,qualiasmaeBPCO.Questa iniziativa fa parte di una campagna di informazio-ne intitolata “Le 3C dell’aderenza”,cioèConsapevolezza,Correttezza e Costanza. Promossa dalla Società Italiana di Medicina Respiratoria (SIMER) e dalla Società Italiana diAllergologiaAsmaeImmunologiaClinica(SIAAIC),hal’obiettivo di sensibilizzare la popolazione in merito alle malattie respiratorie croniche e istruire i pazienti con asmaoBPCOadassumereleterapiesenzacommettereerrori.L’iniziativaèstatapresentataloscorso14novembrea MilanodalProf.BlasiOrdinariodiMalattieRespiratoriedell'Università Statale di Milano e Presidente SIMER e dalProf.Canonica,DirettoredellaClinicadiMalattiedell’Apparato Respiratorio dell'Università di Genova e Presidente SIAAIC.“Consapevolezza, Correttezza, Costanza” sono le parole chiave di questa iniziativa sponsorizzata da dodici aziende farmaceutiche di area respiratoria che prevede un sito webdedicatowww.aderenza3c.it,unospottrasmessosu-gli schermi di 13 grandi stazioni ferroviarie e sui canali so-cialdiFacebookeYouTube,oltreadannuncipubblicitarisu carta e banner dei quotidiani “la Repubblica” e “Il Cor-rieredellaSera”,nellasezionesalute.Ilprogettoinoltreinclude la presenza di fisioterapisti in numerose farmacie distribuiteintuttaItaliache,mediantematerialeinforma-tivoeinalatoriplacebo, istruiranno, informerannoeri-sponderanno alle domande delle persone affette dal pato-logie respiratorie che vorranno aderire a questa iniziativa. Consapevolezza,correttezzaecostanza:sonoelementies-senziali,capisaldidellagestionedellepatologiecronicheingeneralee,quindi,anchedellemalattie respiratoriecronichechenonvannodatiperscontatie,anzi,difettanograndemente come dimostrato chiaramente da una recen-teindagineDoxa,promossadaSIMeR,SIAAICeAAITO(Associazione Allergologi ed Immunologi Territoriali ed Ospedalieri),condottasuuncampionedi2008personerappresentativo della popolazione italiana. La conoscenza dellemalattierespiratorie,delloroimpattosullaqualitàdivitaesullasopravvivenzaèscarsa:soloil52%hasenti-toparlarediasmaedunapercentualeancorainferiore,

parial14%,sacosasialaBPCOecomunquenonlaconsi-deraunamalattiagrave.Oltreaciò,soloil25%,dicoloroche tra gli intervistati si dichiarano affetti da asma o BPCO,riferiscedieffettuareregolarmentelaterapiainala-toria,il32%l’assumesoloduranteleriacutizzazioni,il7%incasodiemergenza,il19%dichiaradiaverlaassuntainpassato e il 16% di non aver mai fatto terapia [1].Solo un paziente su quattro risulta aderente alla terapia. Questo risultato concorda con quanto emerso da altri stu-di: oltre la metà dei pazienti con malattie respiratorie cro-niche si cura in media meno di sei mesi all'anno. Fra i bambini,gliadolescentieglianziani,l'adesionealletera-pieèancoraminore:il70%degliunder14dopounannononassumepiùfarmaci,il60%degliadolescentisottova-lutalecure,oltreil60%deglianzianiseguelaterapiapernonpiùdiduemesiall’anno[2,3].Ne consegue che una gran parte della popolazione mala-ta assume “al bisogno” una terapia che invece dovrebbe essere continuativa. Questo comporta ricadute negative sul controllo della malattia stessa oltre che sulla spesa sanitaria: si calcola infatti che il 20% dei ricoveri ospeda-lieri per riacutizzazioni di malattie respiratorie siano cau-sati da una scarsa o nulla “fedeltà” alla terapia medica prescritta.Nonsololascarsaaderenzaallaterapiaprescritta,maan-che gli errori nell’utilizzo dei dispositivi per la terapia ae-rosolica possono ridurre l’efficacia dei farmaci per inala-zione.Infattiinquestepatologie,laterapiafarmacologica,avendoilpolmonecomebersagliod’azione,vienesommi-nistratapreferenzialmenteperviainalatoria,sottoformadi polveri o aerosol spray-dosati. Tale modalità di sommi-nistrazione,èstrettamentedipendentedallacorrettatec-nicadiassunzioneenonèrarocheipazienticompianoerrori o omettano azioni che riducono o addirittura infi-ciano completamente la quota di farmaco inalato.È ormai ampiamente accertato che in tutte le patologie croniche l’aderenza alle cure rappresenta un problema se-rio di gestione della malattia e che solo attraverso una maggiore informazione ed educazione dei malati si riesca a migliorare la partecipazione ai programmi di cura e so-prattutto ad incidere positivamente sugli stili di vita . Il trattamento di qualunque malattia cronica comporta curecontinue,avoltecomplesse,chesiprotraggonoperlunghi periodi di tempo ed ha come obiettivo principale nontantolaguarigione,quantolariduzionedeisintomieil miglioramento della qualità della vita.


È dunque fondamentale migliorare il livello di informazione ed educa-zione dei cittadini sulle malattie re-spiratoriecroniche,favorirelacom-prensione dei meccanismi di azione deifarmacideputatiallacura,istrui-re i pazienti al corretto utilizzo dei dispositivi,assisterliemotivarliper-ché seguano con costanza le terapie prescritte.Ciòsignificadedicarepiùtempo al paziente e alle famiglie che lo assistono. Non basta, infatti,identificare il farmaco adeguato: de-ve essere valutata la capacità del soggetto di usare correttamente il dispositivo,vainsegnatalamodalitàdiassunzione,vaverificatal’aderen-za alla terapia e la giusta modalità di assunzione nel tempo.

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Il fisioterapista respiratorio, pro-prio per la specifica formazione nella cura delle malattie respirato-rie,edinparticolarenell’educazio-ne e nella gestione della terapia inalatoria,sièdimostratoilprofes-sionista sanitario più preparato in questo ambito [4] e rappresentaquindi un valido alleato del medico prescrittore e del farmacista nel processo di miglioramento dell’au-toconsapevolezza ed empowerment del soggetto affetto da malattia re-spiratoria cronica e più in generale nella sinergia di lotta a questa cre-scente emergenza sanitaria.

Il Direttivo ARIR

Bibliografia[1] Braido F, Baiardini I, Sumberesi M, Blasi F, Ca-

nonica GW. Obstructive lung diseases and in-haler treatment: results from a national public pragmatic survey. Respiratory research. 2013;14:94.

[2] Cutler DM, Everett W. Thinking outside the pill-box--medication adherence as a priority for health care reform. N Engl J Med 2010; 362: 1553-1555.

[3] Baiardini I, Braido F, Giardini A, Majani G, Cac-ciola C, Rogaku A, Scordamaglia A, Canonica GW. Adherence to treatment: assessment of an unmet need in asthma. J Investig Allergol Clin Immunol 2006;16:218-223.

[4] Self TH, Arnold LB, Czosnowski LM, Swanson JM, Swanson H. Inadequate skill of healthcare professionals in using asthma inhalation de-vices. The Journal of asthma: official journal of the Association for the Care of Asthma 2007; 44(8):593-598.


Inspirare ed espirare: di cosa parliamo quando parliamo di disostruzione bronchiale

editoriale

Nel1979,nell’introduzionealsuolibro“Lariabilitazionefunzionale respiratoria nella pratica clinica” Gladys Storey [1] scriveva: “qualche anno fa una fisioterapista – che ovviamente non lavorava in campo polmonare – mi chiese come fosse possibile passare tutta la giornata chiedendo ai pazienti di “inspirare ed espirare”.Daallora,letecnichedifisioterapiarespiratoriasisonomoltiplicate, vecchiepratichesonostateabbandonate e nuovi strumenti e strategie di trattamento sono stati proposti.GuyPostieaux,nell’articolo“LaFisiochinesiterapiaRespi-ratoria del polmoneprofondo.Basimeccanichedi unnuovo paradigma” [2] inizia la sua esposizione con un in-ventario storico delle tecniche manuali di fisioterapia re-spiratoriache,senonhaloscopodievidenziareleprovediefficaciadellesingoletecniche,hailmeritodiripercor-rere il percorso compiuto negli ultimi 50 anni sottolinean-do le criticità emerse nel corso del tempo.L’autore ci ricorda che una classificazione funzionale delle tecnichedidisostruzionebroncopolmonarenonpuòchepartire dalla suddivisione fra le tecniche che sfruttano la fase espiratoria (con espirazioni lente o forzate) e quelle che si focalizzano sulla fase inspiratoria (con inspirazioni lente o forzate): in fondo si tratta davvero solo di chiedere al nostro paziente di “inspirare ed espirare”!Lasemplicitàdiquestaclassificazione funzionaleperònon ci deve trarre in inganno: la complessità dei meccani-smi fisiopatologici coinvolti nell’utilizzo di queste tecni-cherichiede,dapartedelfisioterapistarespiratorio,unaloro profonda conoscenza e comprensione.Il merito di un fisioterapista respiratorio costantemente impegnato nello studio e nella pratica clinica come Guy Postieauxèquellodisaperrenderecomprensibiliatuttinoi le interazioni fra i diversi meccanismi che entrano in gioco quando applichiamo ai nostri pazienti le diverse tecniche di disostruzione bronchiale.Ilmeritodiquestosuospecificolavoro,inoltre,èquellodi porre l’accento su un aspetto della fisioterapia respira-toriacheforsefinoranonèstatosufficientementeconsi-derato,cioèquellodelletecnicheindirizzateallevieaereedistali ed al polmone profondo.

Il polmone profondo possiede caratteristiche particolari che lo indicano come obiettivo prioritario della fisiotera-pia respiratoria dal momento che le vie aeree distali sono il punto di origine della maggior parte delle patologie broncosecretive e che l’ingombro bronchiale prossimale nonèchel’effettoadistanzadiun’alterazionedistale.Letecnichepiùcomunementeutilizzate,chesfruttanoinvariomodoilflussoespiratorio,hannoperlopiùcometarget le alte e medie vie aeree; mentre per trattare le vie aereedistaliedilpolmoneprofondoènecessariorichia-mare aria negli spazi aerei periferici attraverso inspirazio-ni lente.È questo il “nuovo paradigma” proposto: manovre di in-spirazionelenta,seguitedaunaapneateleinspiratoria,con applicazione di un “freno” inspiratorio alla bocca per migliorare la distensione delle unità periferiche ed il loro reclutamentoe,sepossibile,ilposizionamentoindecubi-to laterale che provoca una maggiore espansione del pol-mone sopralaterale.L’interessedell’autoreè,ancheinquestocaso,principal-mente rivolto alle tecniche “manuali” che occupano il pri-mopostoneltrattamentodell’ingombrobronchiale,men-treletecniche“strumentali”nonavrebbero,secondoPo-stieaux,cheunruolocomplementareoaccessorio.In realtà ci si potrebbe domandare se questa distinzione fra tecniche manuali e strumentali sia realmente significa-tivaoseinvecel’utilizzodiunostrumentoesterno,peresempio l’applicazionediunapressionepositiva [3,4],non sia ugualmente o forse maggiormente efficace per ot-tenere quelle variazioni di pressione necessarie ad au-mentare i flussi ed i volumi polmonari a livello periferico.Quando si deve scegliere la miglior tecnica da applicare al paziente,nonsitrattacertodiparteggiareperletecnichemanuali piuttosto che per quelle strumentali. Dobbiamo invece individuare l’obiettivo del nostro intervento (vie aereeprossimali,medieodistali)evalutarelecondizionidel paziente per verificare che sia in grado di utilizzare la tecnica proposta.Conoscere e saper utilizzare più tecniche ci permette quindi trovare una risposta alle specifiche condizioni di ciascunpaziente,ancheseinfondositrattasempredi“in-spirare ed espirare”!

E. Repossini, FTUO Broncopneumologia, Azienda Ospedaliera di Busto Arsizio (VA)


Bibliografia[1] Storey G. La riabilitazione funzionale respirato-

ria nella pratica clinica. CG Edizioni Medico Scientifiche, Torino, 1979.

[2] Postiaux G. La Fisiochinesiterapia Respiratoria del polmone profondo. Basi meccaniche di un nuovo paradigma. Rivista Italiana Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria 2014;3:26-31.

[3] Andersen J, Olesen B, Eikhard B, Jansen E, Ovist J.Periodic continuous positive airway pressure, CPAP, by mask in the treatment of atelectasis. Eur J Respir Dis 1980;61:20-25.

[4] Falk M, Kelstrup M, Andersedn J, Falk P, Stovring S. Improving the ketchup bottle method with positive expiratory pressure, PEP, in cystic fibrosis. Eur J Respir Dis 1984; 65:423-432.



Thomas L. Petty

O2OAVVENTURE

IN OSSIGENO

O(Adventures of an Oxy-phile)

Presentazione e traduzione

a cura di Italo Brambilla

Midia Edizioni, 2006124 paginee 13,00


Allenamento intervallare ad alta intensità dei muscoli inspiratori in soggetti BPCO

RiassuntoIntroduzione: L’inclusione dell’allenamento dei muscoli inspiratori (IMT, inspiratory muscle training) all’interno del Programma di Ria-bilitazione Polmonare (PRP) per i pazienti affetti da Bronco Pneu-mopatia Cronico Ostruttiva (BPCO) è da diversi anni oggetto di di-battito all’interno della comunità scientifica. L’eterogeneità dei me-todi proposti, l’inadeguatezza del disegno di studio e il poco rigore metodologico di molti studi pubblicati, hanno reso problematica e poco generalizzabile l’interpretazione dei dati: nonostante tra gli esperti vi sia un generale giudizio favorevole rispetto all’efficacia dell’IMT, attualmente non sussistono evidenze scientifiche solide. Anche le linee guida internazionali non lo raccomandano come componente standard nei PRP della BPCO.Scopi: Sulla base dell’analisi della letteratura recente riguardante i metodi di allenamento dei muscoli inspiratori, lo studio randomiz-zato controllato si propone di identificare gli effetti dell’aggiunta di un IMT intervallare ad alta intensità, tramite threshold device, ad un PRP standard.Materiali e metodi: 31 soggetti con BPCO (grado II e III GOLD) sono stati inclusi in modo randomizzato in due gruppi: il gruppo di con-trollo (G.C.) ha svolto un programma di riabilitazione respiratoria standard, il gruppo di sperimentazione (G.S.) è stato sottoposto, in aggiunta, ad un training di IMT intervallare ad alta intensità. Oltre alla misura della forza dei muscoli inspiratori (MIP), sono stati ana-lizzati la capacità di esercizio (Six Minutes Walking Test, 6MWT), la sensazione di dispnea durante sforzo (Scala BORG CR10) e la qua-lità della vita correlata alla salute (St. George Respiratory Question-naire - SGRQ).Risultati: I dati hanno mostrato un miglioramento significativo nel post trattamento per il G.S. nei parametri di MIP (+22 cmH2O; p = 0,008), distanza percorsa al 6MWT (+113,9 metri; p = 0,0074), riduzione nella percezione di dispnea durante lo sforzo (p = 0,030),

nel punteggio totale del SGRQ (–14,7; p = 0,0075) e in particolar modo nelle dimensioni sintomi (–15; p = 0,0009) e impatto (–17,4; p = 0,0012).Conclusioni: Un programma di IMT intervallare ad alta intensità, associato ad un programma di fisioterapia e riabilitazione respira-toria, migliora la funzione dei muscoli inspiratori in soggetti con BPCO di grado II e III GOLD, producendo significativi cambiamenti in termini di forza, di capacità di esercizio e di qualità percepita di vita e significative riduzioni in termini di dispnea e affaticamento.

AbstractIntroduction: Inspiratory muscle training (IMT) inclusion in pulmo-nary rehabilitation programs (PRP) for patients with COPD is widely debated in recent literature. However, different methods, poor study design and outcomes make difficult to summarize results. Despite a general favorable expert opinion, evidence of IMT effica-cy is lacking. International guidelines does not reccomend routine use of IMT in PRP for COPD patients.Aim: Based on recent literature, we design a randomized control-led trial to analyse effects of an high intensity interval IMT, using a treshold device, added to a standard PRP.Methods: 31 COPD subjects (GOLD II and III) were randomized in2 groups: control group (C.G.) receiving only a standard PRP, while study group (S.G.) perform a PRP and an high intensity interval IMT. We mesured the strength of inspiratory muscles (Maximal In-spiratory Pressure – MIP), the exercise capacity using the 6-Min-utes Walking Test (6MWT), the dyspnoea sensation during exercise using Borg CR10 Scale, the Health-Related Quality of Life (HRQoL) using the St.Georges Respiratory Questionnaire (SGRQ).Results: Data showed better results in the post treatment in favour of the S.G. for MIP (+22 cmH2O; p = 0,008), walking distance in

Piercarlo Nicoli, FTFondazione Teresa Camplani, Casa di Cura Domus Salutis, BS

Francesco D’Abrosca, FTFondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, MI

[email protected]

PAROLe CHIAVeAllenamento dei muscoli respiratori, BPCO, riabilitazione respiratoria.

KeywORdSInspiratory muscle training, COPD, pulmonary rehabilitation.

lavoro originale


6MWT (+113,9 m; p = 0,0074), dyspnea (p = 0,030) and HRQoL (–14,7 pt; p = 0,0075), particularly for symptoms (–15 pt; p = 0,0009) and impact (–17,4 pt; p = 0,0012) domains.Conclusions: An high intensity interval IMT added to a PRP can improve inspiratory muscle function in COPD patients GOLD II and III, producing significant changes in inspiratory muscle strenght, exercise ca-pacity, HRQoL, dyspnea and fatigue.

IntroduzioneL’allenamento dei muscoli inspirato-ri(IMT,inspiratorymuscletraining)èda diversi anni oggetto di dibattito all’interno della comunità scientifica internazionale.Inparticolareècon-troverso il ruolo dell’IMT in soggetti affettidaBroncoPneumopatiaCro-nicoOstruttiva (BPCO) e non vi ègiudizio univoco rispetto all’utilità di includere tale allenamento nei pro-grammi di Riabilitazione Polmonare (PRP) [1-5]. Spesso i risultati degli studi sono contrastanti,pocoripetibiliegene-ralizzabili a causa d’inadeguati dise-gni sperimentali (per potenza stati-stica eperbiasdidiversanatura),scelta dei soggetti e programma di esercizi[5,6];percuièdifficileindivi-duare indicazioni come il tipo di alle-namento,lafrequenza,l’intensità,ladurata minima per un training effica-ce e le misure di outcome più idonee [1]. Inoltre, per l’eterogeneità deimetodi utilizzati, non esistono adoggi riferimenti su quale sia l’entità di un cambiamento clinicamente (ol-trechestatisticamente)significativo,rendendo,difatto,complessal’inter-pretazionedeirisultati[4].Perquestoattualmentel’IMTnonèraccomandato come componente standard della riabilitazione respira-toria[7-9](livellodievidenzaB).Nonostantequestepremesse,l'IMTha dimostrato produrre effetti positi-visullapercezionedidispnea,sullacapacitàdiesercizio,sullariduzionedei tempi e dei costi di ospedalizza-zioneedèconsideratocoadiuvantein associazione a un programma di riallineamentogenerale[10,11].Tragli effetti benefici sono segnalati an-che il miglioramento dell’efficacia dellatosse[1,12].

Inparticolare,l’interval training (alter-nanza di periodi di lavoro e di riposo ominimocarico)sièdimostratopiùefficace dell’allenamento continuo controresistenza,poichépermettedieffettuare un allenamento ad alta in-tensità limitando la sensazione di di-spnea e fatica: permette di raggiun-gere ottimi risultati in termini di au-mentodiforzaediresistenza,siadeimuscoli scheletrici che di quelli re-spiratori,ehadimostratodimiglio-rare l’autonomia nelle ADL e la qua-litàdellavita[13,14].Daalcunistudirecenti emerge che un interval training ad alta intensità [6] (60-80% dellaMIP) sia preferibile e più sostenibile rispetto ad un allenamento di tipo continuo a bassi/medi livelli di inten-sità.Nel2006,Hillecoll.hannopro-posto un protocollo di allenamento di3-5voltelasettimanaper8setti-mane; ogni sessione aveva una dura-tadicirca21minuticomprendente7cicli da 2 minuti di respiro con resi-stenza,seguitidaunminutodiripo-so[6,13].Laresistenzasibasavasulvalore della MIP basale ed era ritara-tadopo4settimaneditrattamento.Non esistono in letteratura indica-zioni univoche rispetto alla resisten-za minima necessaria per ottenere variazioni di forza clinicamente signi-ficative,ancheseresistenzeinferiorial 30% della MIp [13] sembra siano insufficienti a garantire un incremen-to di forza dei muscoli inspiratori.Facendo riferimento al protocollo proposto daHill [6], obiettivo delnostrostudioèquellodiindagareglieffetti dell’aggiunta di un IMT inter-vallareadalta intensità (70%MIP)[6,13],delladuratadi8settimane(2sedute/die,5voltesettimana),utiliz-zando threshold IMT device,adunPRPstandard comprendente allenamen-to all’enduranceedallaforzadegliarti,disostruzione bronchiale ed educa-zioneall'autogestionedellamalattia,insoggettiaffettidaBPCOdigradoIIeIIIGOLD[15].

Materiali e metodiDisegno dello studioLostudioèstatocondottopressoilreparto di Riabilitazione Pneumolo-gica della casa di cura Domus Salutis diBrescia.Sonostativalutati45sog-

getti fra quelli ricoverati con diagno-sidiBPCO(stadioIIeIIIGOLD)[10].Sono stati esclusi tutti coloro che presentavano patologie polmonari squisitamente restrittive (malforma-zioni della gabbia toracica, fibrosipolmonare,asma,ecc.),storiadipa-tologie cardiovascolari o muscolo-scheletriche che potevano interferire con le manovre di misurazione e/o con il programma di allenamento o che rifiutavano di partecipare alla sperimentazione. 31 soggetti (11 femmine e 20 maschi) sono risultati idoneiadessereinclusinellostudio,nessunodiessierainregimediO2 terapia a lungo termine. Criteri di drop-out sono stati la riacutizzazio-ne,lanecessitàdimodificarelatera-pia farmacologica durante il periodo distudio,lanonaderenzaaltratta-mento (vediDiagrammaCONSORTin Figura 1).Gliscopi,irischieipotenzialibene-fici del trattamento proposto sono stati illustrati prima di ottenere il consenso informato scritto alla par-tecipazione. Il processo di randomiz-zazioneedassegnazioneèstatoge-stito da un operatore estraneo agli scopi dello studio.

ProtocolloI pazienti di entrambe i gruppi segui-vano il programma di riabilitazione respiratoria previsto in regime di ri-covero,concadenzagiornalieraper5volte/settimana,comprendente:> 1 seduta trattamento individuale

con fisioterapista (circa 60 minuti) cheprevedeva,attivitàdicoordina-zionerespiratoria,stretching,eser-cizi di rinforzo per gli arti superiori (AASS) con pesi e resistenze elasti-che (Theraband®) e per gli arti in-feriori (AAII) con pesi e macchine;

> 1 seduta di allenamento all’endu-rance su cicloergometro (circa 30 minuti,5minutiriscaldamentoa0watt,20minutidiallenamentoconresistenza pari al 60% Wmax in ba-se alla distanza percorsa al 6MWT16,5minutidefaticamentoa0 watt);

> 1 seduta di attività in gruppo con tecniche di rilassamento e mobili-tàarticolare(circa45minuti).

Oltre a questo, il G.S. seguiva untraining specifico dei muscoli inspi-


ratori con threshold IMT device (vedi Fi-gura2),unostrumentocontenenteunavalvola“asoglia”,regolabileat-traverso un meccanismo a molla. Per poter inspirare il soggetto deve ge-nerare una pressione negativa suffi-ciente a vincere la resistenza pre-im-postata; l’espirazione non comporta alcun lavoro. L’effetto della resisten-zaèindipendentedalflusso(sihaun

accumulo di pressione negativa pri-machesisviluppiilflusso[5]),edèpossibile conoscere il carico di lavo-ro,ovverolapressionenegativachesi deve generare per aprire la valvola. In un primo incontro il fisioterapista illustrava le caratteristiche e la tecni-ca di utilizzo dello strumento e invi-tava a provare il device prima di ini-ziare il vero e proprio allenamento.Il training era svolto secondo il se-guente protocollo:>posizioneseduta,artisuperioriap-

poggiati sui braccioli della sedia o sul tavolo posto anteriormente;

> dopo aver posizionato il tappana-so,conlelabbrabenserrateintorno alboccaglio,senzastringereconidenti,si invitavailsoggettoare-spirare attraverso la bocca seguen-doilpropriopatternrespiratorio,con l’obiettivo di vincere la resi-stenza impostata in fase inspirato-ria,perpoiespirareliberamente.

> il training iniziava con un minuto diriscaldamento,conresistenzaal30%dellaMIP,seguitodauninter-val training composto da 2 min di lavoro contro resistenza al 70%

dellaMIP,seguitodaunminutodiriposo,peruntempototaledi21minuti(14dilavoroeffettivocon-troresistenza)[13,14].

I soggetti eseguivano due sessioni giornaliere, 4 volte alla settimanaperunperiododi8settimane.La taratura della resistenza era reim-postata al termine della quarta setti-mana in base alla rivalutazione della MIP. Le sessioni erano supervisionate dal fisioterapista; i soggetti del G.S. effettuavano il training in momenti e luoghi separati da quelli del G.C.Prima e dopo il periodo di tratta-mento sono stati registrati:> la forza dei muscoli respiratori rile-

vando la massima pressione inspi-ratoria (MIP) e la massima pressio-neespiratoria(MEP),misuratiallabocca con MicroRPM®[1,2,5];

> il volume espirato nel primo se-condo (FEV1) misurato con spiro-metroacilindrorotante[1,2,5];

> la distanza percorsa al test del cammino dei 6 minuti (6 Minutes Walking test – 6MWT) e il grado di dispnea durante lo sforzo attraver-so la Scala di Borg modificata(BORGCR10scale)[1,2,5,17];

> la qualità di vita relativa allo stato di salute tramite il St. George Re-spiratory Questionnaire (SGRQ) [1,2,5,18].

Esprimendo la forza dei muscoli in-spiratori,laMIPèstatautilizzataco-me indice di risultato primario e co-me valore di riferimento per l’impo-stazione dell’intensità del training di talimuscoli[1,2,5].UnamisuradellaMIP rilevata a metà del periodo di

Figura 2 Threshold IMT Device.

Tabella 1 Protocollo IMT Threshold.

Arruolamento

Assegnazione

Follow-up

Analisi

Valutati per l’inclusione (n = 45)

Randomizzazione (n = 31)

Esclusi (n = 14)• Non idonei secondo i criteri di inclusione (n = 6)• Declined to participate (n = 7)• Other reasons (n = 1)

Assegnati al gruppo di intervento (n = 15)• Hanno ricevuto l’intervento previsto (n = 15)• Non hanno ricevuto l’intervento (n = 0)

Assegnati al gruppo di controllo (n = 16)• Hanno ricevuto l’intervento previsto (n = 16)• Non hanno ricevuto l’intervento (n = 0)

Persi nel Follow-up (Riacutizzazione,scarsa motivazione) (n = 2)Sospensione del trattamento (n = 0)

Persi nel Follow-up (Riacutizzazione,scarsa motivazione) (n = 3)Sospensione del trattamento (n = 0)

Analizzati (n = 13)

• Esclusi dalle analisi (n = 0)

Analizzati (n = 13)

• Esclusi dalle analisi (n = 0)

Figura 1 Diagramma dello studio (CONSORT 2010).

Durata 8 settimane - valutazione iniziale - valutazione intermedia

a 4 sett.- valutazione finale a 8 sett.

Frequenza 4 volte settimana

Intensità alta (70% MIP)

Tempo 2 sedute giornaliere 21’ - 1’ riscaldamento 30% MIP - 14’ lavoro effettivo - 6’ riposo tra le ripetute

Tipo interval training (2’ lavoro + 1’ riposo)


studioèstatautilizzataperritararelaresistenza dello strumento utilizzato per l’allenamento,manon inclusanelle analisi statistiche.

Analisi statisticaI dati sono presentati come media e deviazione standard (DS) e come medianaescartointerquartile,inac-cordo con l’assunto di normalità del-levariabilidistudio,testatomedian-te test di Shapiro-Wilk. È stata effet-tuata un’analisi intention-to-treat,imputando i dati mancanti mediante media per gruppo. Per il confronto tra-gruppièstatoutilizzatoiltesttdiStudent e il test di Wilcoxon per dati nonappaiati,consignificativitàbila-terale fissata ad alpha pari a 0,05.Come misura di inferenza sono stati costruiti gli intervalli di confidenza (IC) della media e della mediana (Hodges-Lehmann) al 95%. Per leanalisistatisticheèstatoutilizzatoilSoftware STATA 11.2, College Sta-tion,TX.

RisultatiI soggetti sono stati assegnati al GruppoSperimentale–G.S.(n=15,M = 10 / F = 5) e al Gruppo di Con-trollo–G.C.(n=16,M=10/F=6)per mezzo di randomizzazione com-puterizzata. Durante il periodo di sperimentazio-ne di 8 settimane, 2 soggetti nel

gruppo sperimentale e 3 soggetti nel gruppo di controllo hanno abbando-nato lo studio (drop out) per i se-guenti motivi: > riacutizzazione: n. 2 soggetti (G.S.

= 1; G.C. = 1);> modifica della terapia farmacologi-

ca: n. 1 soggetto del G.C. per intro-duzione di terapia antibiotica;

> scarsa motivazione e/o aderenza al programma proposto: n. 2 soggetti (G.S. = 1; G.C. = 1). 13 soggetti del G.C. e 13 soggetti del G.S. hanno portato a termine il programma di sperimentazione.

Caratteristiche di baseNon si evidenziano significative dif-ferenze fra il gruppo sperimentale e quello di controllo relativamente alle caratteristiche antropometriche e per tutti i parametri considerati. Nel-la Tabella 2 si riassumono le caratte-ristiche descrittive dei due gruppi al tempo zero.

Effetti del training> Forza dei muscoli inspiratori.

I soggetti di entrambi i gruppi han-no ottenuto una variazione nella forzadeimuscoli inspiratori,conunincrementodi+22cmH2OnelG.S.,controi+9cmH2OdelG.C.euna differenza media tra i due gruppidi21,26cmH2O(conunin-tervallodiconfidenzaal95%tra5,9e36,6cmH2O,p=0,008).

> Capacità di esercizio. In entrambi i gruppivièunincrementodelladi-stanzapercorsaal6MWT,conunadifferenzadi58,6m(conuninter-vallodiconfidenzaal95%tra16,9e100,2m,p=0,007)afavoredelG.S. In quest’ultimo gruppo tutti i soggetti hanno ottenuto un miglioramento clinicamente rilevante (MCIDdi42m[17]),aumentandodialmeno50mlaperformance,adifferenza del G.C. in cui la metà dei soggetti non raggiunge tale soglia.

> Dispnea percepita. In entrambi i gruppi si riduce la percezione di di-spnea durante lo sforzo con alme-no 1 punto di variazione media (p=0,030).

> Qualità della vita percepita. I pun-teggi,parzialie totale,delSGRQpresentano una variazione clinica-mente significativa (scarto di 4punti) [18],ancheinquestocasocon una migliore tendenza nel G.S. rispettoalG.C.,nonostanteladi-stribuzione dei valori sia relativa-mente ampia: nel G.S. migliorano in modo significativo i punteggi deisintomi(p=0,0009)edell’im-patto di malattia (p = 0,0012),mentreèailimitidellasignificati-vità la dimensione delle attività dellavitaquotidiana (p=0,085).Ancheilpunteggiototaleèafavo-re del G.S con una differenza signi-ficativa sia dal punto di vista clini-cochestatistico(variazionedi7,9punti,p=0,008).

> Altri indici. Per quanto riguarda la MEP si rilevano cambiamenti simi-li nei due gruppi senza significative differenze(p=0,44).LamisuradelFEV1%pred nel post training ha regi-stratounaumentodel 10,9%nelG.S.,controlo0,6%G.C.,portandola differenza media ai limiti della significatività (p = 0,059), nono-stante un’ampia variabilità nei cambiamenti in entrambi i gruppi.

La Tabella 3 riporta i risultati ottenu-ti pre e post training per il gruppo sperimentale e per quello di control-lo e le differenze fra i due gruppi (con indicazione dell’intervallo di confi-denza).Le Figure 3-6 rappresentano i risulta-ti pre e post-trattamento dei metri percorsial6MWT,diMIP,MEPeper-centuale del FEV1 atteso.

Sperimentale (n = 15) Controllo (n = 16)

Sesso, M/F 10/5 10/6

GOLD

II, n (%) 6 (40) 9 (56,2)

III, n (%) 9 (60) 7 (43,8)

Età, mediana (IQR) 74 (17) 73 (6)

BMI, media (DS) 25,8 (4,6) 25,8 (4,8)

FEV1, media (DS) 1,06 (0,45) 0,97 (0,37)

FEV1%pred 48,80 (18,64) 46,06 (15,19)

Tabella 2 Analisi descrittive.

Legenda GOLD = stadio di gravità secondo la classificazione della Global Initiative for Obstructive Lung Disease [1]; BMI = Body Mass Index; DS = Deviazione Standard; IQR = Interquartile Range, scarto interquartile.


DiscussioneSulla base dell’analisi dei dati rac-colti,lostudiohadimostratocheneisoggetticonBPCOdigradomodera-to-grave(IIeIIIstadioGOLD),l’IMTad alta intensità, associato ad unprogramma di fisioterapia e riabilita-zionerespiratoria,producesignifica-tivi miglioramenti relativamente alla forzadeimuscoliinspiratori,allaca-pacitàdiesercizio,allasensazionedidispnea durante lo sforzo e alla qua-lità di vita percepita. Queste osserva-zioni sono in linea con quanto ripor-tato in alcuni studi secondo cui l’as-sociazione di IMT ad un programma di training aerobico per la muscola-tura periferica permetta di ottenere risultatimiglioriinterminidiforza,resistenza,dispneaequalitàdellavi-ta rispetto al solo training della mu-scolatura periferica [3].

Ramirez-Sarmiento e coll. (2002) hannodimostratochel’IMTèasso-ciato ad un miglioramento della for-za e della resistenza dei muscoli in-spiratori,rilevandouncambiamentostrutturale delle fibre muscolari: nei muscoliintercostaliinterni,lefibredi tipo I (tonico) aumentavano in proporzione rispetto alle fibre di tipo II(fasico)che,invece,aumentavanodi volume, a testimonianza di unprocesso adattivo e di rimodella-mento cellulare dovuto all’allena-mento. Gli autori sostengono che questastrategiapuòaiutarearidurrelasensazionedidispnea,incremen-tare il livello di attività e migliorare la qualità di vita dei pazienti affetti daBPCO[19].Nel nostro campione i soggetti parti-vano da una lieve compromissione della forza dei muscoli respiratori le-gata alla patologia ostruttiva cronica

[16]. Il miglioramento della MIP,sembra indicare che anche in pazien-ti con sovraccarico cronico della mu-scolatura respiratoria sia possibile elicitare un riadattamento e rimodel-lamento delle fibre di tali muscoli. AnchelaMEP,seppurinmodosimileneiduegruppi,hamostratounami-gliortendenzanelG.S.,indicandoche il programma di allenamento non in-fluisce solo sull’aumento di forza dei muscoli inspiratori,maanchesullacoordinazione e meccanica respira-toria,influenzandolacapacitàdifarfronte alle richieste ventilatorie du-rantel’esercizio,migliorandolaven-tilazione alveolare e riducendo il la-voro respiratorio [1,12], il cheper-mette la percezione di minor dispnea duranteleattività[20-22].Inrealtà,per entrambi i gruppi si tratta di li-velli di dispnea mediamente molto bassi anche nella valutazione inizia-

Sperimentale (n = 15)

Controllo (n = 16)

Differenza media (95%CI)

Valore p

Pre Post Pre Post

Mip (cmH2O)media (DS)

67,1 (25,9) 89,1 (26,1) 58,8 (16,5) 67,8 (14,3) 21,26 (5,9 ÷ 36,6)

0,0083

Mep (cmH2O)media (DS)

103,9 (46,1) 123,9 (43,1) 95,5 (35,6) 113,2 (32,7) 10,62 (–17,3 ÷ 38,6)

0,4435

6MwT (m)media (DS)

345,3 (92,4) 459,2 (63,9) 340,3 (62,6) 400.6 (48,8) 58,6 (16,9 ÷ 100,2)

0,0074

FEV1%predmedia (DS)

48,8 (18,6) 59,7 (22,3) 46,1 (15,2) 46,7 (14,4) 13,1 (–0,5 ÷ 26,7)

0,0599

Borg CR-10mediana (IQR) min-max

2 (3) 0-7

0 (1) 0-3

2 (1) 1-5

1 (1) 0-3

–1 (–1 ÷ 0)

0,0307

SGRQ

Sintomimediana (IQR) min-max

39,3 (23,8) 20,2-76,2

24,1 (10) 8,6-43,5

45,7 (20,6) 24,4-62,4

36,9 (12,3) 20,2-53,7

–12,80 (–18,7 ÷ -7)

0,0009

Attivitàmediana (IQR) min-max

38,3 (31) 24,3-67

27,5 (13,7) 12,2-49,9

42,9 (16,8) 25,4-60,4

35,4 (13,2) 21,8-54,8

–7,05 (–15,3 ÷ 0,8)

0,0853

Impattomediana (IQR) min-max

40,2 (8,6) 25,8-64,2

22,8 (11,2) 12,7-50,4

40,5 (8,3) 26,8-61,4

35,1 (7,7) 20,3-55,9

–11,4 (–16,7 ÷ -5,4)

0,0012

Totalemediana (IQR) min-max

39,8 (22,5) 15,1-63,9

25,1 (10,8) 10,1-48,8

41,5 (9,6) 27,8-61,8

34,7 (11,9) 18,6-54,4

–9,0 (–14,8 ÷ -3,1)

0,0075

Tabella 3 Risultati pre e post training.

Legenda DS = Deviazione Standard; IQR = Interquartile Range, scarto interquartile.


le,adindicareche,permoltideisog-getticonsiderati,talesintomodipersé non rappresentava la principale fonte di limitazione all’esercizio fisico.Geddes e coll. (2005) hanno eviden-ziato che con l’associazione di IMT ad un programma di training aerobi-co per la muscolatura periferica si ot-tengono risultati migliori anche in termini di dispnea nelle attività quo-tidiane e qualità della vita [3]. La sensazione di minor fatica e di mag-gior benessere globale viene confer-mata dai punteggi delle varie dimen-sioni del SGQR. Pur essendoci un’ampiavariabilità,perlamaggiorparte dei soggetti di ambo i gruppi si registrano cambiamenti clinicamen-tesignificativi,conscartidioltre4punti[18]nelpunteggiototale,an-che se valori più elevati si sono regi-stratinelG.S.Oltrealpunteggioto-taleèinteressantenotareilsignifica-tivo incremento nelle dimensioni sintomi(–15,2)eimpatto(–17,4)delG.S. rispetto a quello di controllo. Si puòipotizzarechel’usodiunIMTas-sociato al PRP standard porti i sog-getti a percepire con meno gravità l’impatto della malattia e dei suoi sintomisullaqualitàdivita,aumen-tando quella sensazione di benesse-re necessaria per mantenere un buon livello di attività e la massima auto-nomianelleADL[1,2,5].Ildatopiùeclatanteèsicuramentequello relativo ai metri percorsi nel 6MWT. Diversi studi segnalano un miglioramento della capacità di esercizio in termini di distanza per-corsaal6MWT,sottolineandochesitratterebbe di un indicatore margina-le rispetto ad altri parametri quali forza ed endurance dei muscoli re-spiratori [6,14,17]. In questo casotutti i soggetti del G.S. hanno otte-nuto un incremento superiore ai 50 m e mediamente due volte superiore alG.C. (+113,9mvs+53,6m),purpartendo da un valore basale sovrap-ponibile (rispettivamente 345m e340m).Talevaloredescriveunaper-formanceinferioreall’atteso,consi-derando che si trattava di pazienti con livello di compromissione fun-zionalerespiratoriamoderata(GOLD2-3), non inossigenoterapia e conbassi livelli di dispnea durante sforzo.

Figura 3 Risultati pre e post training 6MWT.

6 MWT

G.S. G.C.

600,

450,

300,

150,

0,

PRE POST

Figura 4 Risultati pre e post training MIP.

MIP

G.S. G.C.

150,

120,

90,

60,

30,

0,

PRE POST

Figura 5 Risultati pre e post training MEP.

MEP

G.S. G.C.

180,

135,

90,

45,

0,

PRE POST


Secondo quanto riportato da Lotters e coll. [2] considerando i sottogruppi di soggetti con MIP < 60 cmH2O(marcata debolezza muscoli inspira-tori)econMIP>60cmH2O(lievede-bolezza muscoli inspiratori), ci siaspetterebbe un netto guadagno nei valori di MIP per i soggetti del primo grupporispettoalsecondo.Ciònonè confermato dai dati ottenuti nelpresentelavoro:infatti,isoggettipiùdeboli non ottengano un migliora-mento più marcato rispetto a quelli meno decondizionati. Tale risultato potrebbe essere un interessante spunto per studi futuri. Un altro dato che meriterebbe ulte-rioriindaginièlavariazionedeiflus-si forzati al primo secondo. Alcuni soggetti del G.S. hanno ottenuto un discreto miglioramento del FEV1 in-dipendentemente dal valore pre trat-tamento,portandol’incrementome-dio dal 48,8% al 59,7% (+10,9%) afronte di una variazione minima nel gruppodicontrollo(+0,6%):ilrisul-tatoèdidifficileinterpretazione,siaa causa dell’ampia variabilità nei ri-sultati che lascia sospettare l’inter-vento di fattori estranei ai trattamen-ti considerati nello studio (es. diffe-rente risposta alla broncodilatazione e/o agli interventi di disostruzione bronchiale),siapoichénonsembraessere correlato ad alcuno degli altri parametri inclusi nell’analisi.L’allenamento con IMT Threshold deviceèstatobentolleratodaisog-getti del G.S. e ha permesso l’uso di

carichi elevati (70% dellaMIP): lascelta di utilizzare un protocollo IMT intervallareadalta intensitàaveva,infatti, lo scopodimassimizzare ilpotenziale,interminidiguadagnodiforzadeimuscoli inspiratori, alter-nando periodi di lavoro a periodi di riposo,perevitarelaprecoceinsor-genzadidispneaefatica[6,13,14].Dalla letteratura non emerge la su-periorità di questa tecnica di allena-mento rispetto ad altre (voluntary nor-mocapnic hyperpnea, resistive loading) [23]; le ultime evidenze indicano che il training resistivo o l’allenamento con threshold hanno i medesimi ef-fettisullaforza,sull’endurance,sullacapacità di esercizio e sulla dispnea. Entrambi aumentano la MIP rispetto a nessun intervento e ad un esercizio specifico sull’endurance [3].Uno studio comparativo tra il resistive loading (la resistenza, applicatapermezzo di orifizio a diametro regolabi-le,èflussodipendenteevariainba-se all’abilità di sostenere un deter-minato flusso per tutta la durata dell’esercizio) e il threshold device,evi-denzia per entrambi un aumento si-gnificativodellaMIP,dell’endurance e del 6MWT; in assenza di una netta prevalenzatraimetodi,lasceltadeltipo di allenamento deve essere di tipo squisitamente clinico e tener conto della preferenza del paziente [24].Inconsiderazionediciòipara-metri del training dovrebbero essere scelti in base alle caratteristiche spe-cifiche del soggetto in questione per

ottenere il miglioramento della forza e dell’endurance senza incorrere in rischi. Inoltre devono essere tenute in conto anche le comorbidità, lamotivazione,illivellodidispneaelaseverità del quadro clinico.L’IMT con threshold deviceèconsidera-to un metodo di allenamento relati-vamentepococostoso[1,3],sièdi-mostrato semplice da impostare e da utilizzare nel contesto del nostro stu-dio: dopo un brevissimo periodo di addestramento tutti i soggetti inclusi sono stati in grado di utilizzare cor-rettamente lo strumento riducendo al minimo la supervisione da parte del fisioterapista. Inoltre, essendouna terapia ben tollerata dal pazien-te e applicabile con strumenti di faci-le utilizzo e manutenzione potrebbe essere indicata per la prescrizione dell’allenamento domiciliare a lungo termine.Pur trattandosi di uno studio speri-mentalerandomizzatoecontrollato,l’esiguonumerodisoggetti inclusi,la limitazione ad uno specifico grado di severità della patologia (II e III sta-dioGOLD)elamancanzadiunfol-low-up a lungo termine non permet-tono di estrapolare ulteriori conside-razioni e di generalizzare le nostre osservazioni.Bisognainoltresottoli-neare che il miglioramento della fun-zionalitàpolmonare,noncompleta-mente attribuibile al trattamento IMT,possaaverinfluenzatoirisultatidello studio. Alla luce dei questo,perfuturistudièconsigliabilelimita-re la possibile interferenza di altri in-terventi che possono avere un effetto positivo sugli indici di outcome,quali la disostruzione bronchiale o le terapie farmacologiche. Sarebbe interessante poter valutare l’impatto di tale protocollo prenden-do in considerazione un numero maggiore di soggetti provenienti da tutti glistadiGOLDeavendoadisposi-zione i dati di endurance dei muscoli respiratori durante un test da sforzo cardio-polmonare,inun’osservazio-ne sul lungo periodo (6 mesi-1 an-no): in tal modo si potrebbero indivi-duare i sottogruppi di pazienti che possono beneficiare dell’aggiunta di IMT e l’impatto che potrebbe avere sull’evoluzione delle condizioni clini-che e della qualità di vita.

Figura 6 Risultati pre e post training FEV1%pred.

FEV1%Pred

G.S. G.C.

90,

67,5

45,

22,5

0,

PRE POST


ConclusioniI risultati dello studio dimostrano cheunIMTadaltaintensità,associa-to ad un programma di fisioterapia e riabilitazione respiratoria,migliorala forza dei muscoli inspiratori in soggetti con malattia polmonare cro-nicaostruttivadigradoIIeIIIGOLD,producendo significativi aumenti in termini di capacità di esercizio e di qualità di vita percepita e riducendo la sensazione di dispnea e affatica-mento durante l’attività fisica.Questi risultati, uniti alla relativasemplicità di utilizzo del device e al limitato impiego di risorse che tale tipodiallenamentocomporta,sonosicuramente uno stimolo a prosegui-re la riflessione sull’opportunità di includere l’IMT nei programmi di ria-bilitazione respiratoria di soggetti con patologia respiratoria cronica. Ulteriori trial clinici saranno neces-sari per definire quali pazienti possa-no beneficiare maggiormente dell’IMT ad alta intensità e quale possa essere l’impatto sulla qualità di vita a medio e lungo termine e sul-la storia di malattia.

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Svezzamento dalla cannula tracheale nei soggetti con grave cerebrolesione acquisita: confronto tra letteratura e pratica clinica

RiassuntoPremessa: Per Grave Cerebrolesione Acquisita (GCA) s’intende un danno cerebrale, dovuto a trauma cranio-encefalico in seguito a incidente stradale o ad altre cause (anossia cerebrale, emorragia, ecc.) tale da determinare una condizione di coma (Glasgow Coma Scale GCS = / < 8 per più di 24 ore) e menomazioni sensoriali, cognitive e/o comportamentali che comportano disabilità grave. Le persone affette da GCA spesso necessitano di una cannula trache-ale a causa della necessità di un prolungato periodo di ventilazione meccanica unita alle alterazioni dello stato di coscienza che limita-no ancor più le possibilità di una eventuale estubazione precoce utilizzando metodiche come la NIMV o le manovre di disostruzione bronchiale che implicano, almeno in parte, la necessità di collabo-razione attiva del paziente e l’integrità del sistema neuromuscolare che regola il meccanismo della deglutizione. Nella pratica clinica, la decisione di decannulazione spesso viene presa non in base alla valutazione di specifici parametri clinici ma affidandosi all’opinione dei membri più esperti del team, con il rischio di effettuare svezza-menti troppo precoci o tardivi che condizionano il recupero dei pa-zienti stessi. La cannula tracheale, che permette un accesso diretto alle vie aeree per la disostruzione e l’eventuale ventilazione invasi-va, per alcuni aspetti facilita il lavoro del team, ma presenta una serie di danni secondari a breve e a lungo termine che inducono ad agire e a valutare quanto prima la possibilità della sua rimozione. Obbiettivo: Comparare le evidenze scientifiche o i protocolli citati in letteratura con la pratica clinica per lo svezzamento dalla cannula tracheale presso la riabilitazione dell’I.R.C.C.S. Fondazione Ospeda-le San Camillo, Lido di Venezia (VE), verificando, da una parte, in-congruenze o limiti della bibliografia disponibile e, dall’altra, l’ade-guatezza del lavoro rispetto a quanto suggerito dalla letteratura.Metodi: È stata effettuata una revisione sistematica della letteratu-ra e dei protocolli reperibili e, consecutivamente, sono stati analiz-

zati i dati retrospettivi dei soggetti ricoverati presso la riabilitazione della Fondazione Ospedale San Camillo, Lido di Venezia (VE).Risultati: Non siamo stati in grado di reperire linee guida, protocolli, o procedure riguardo allo svezzamento dalla cannula tracheale specifiche per i soggetti con GCA, tuttavia sono stati individuati 8 crite-ri da considerare per procedere allo svezzamento: abilità a mante-nere la cannula tappata, presenza di tosse efficace, pervietà delle vie aeree superiori, assenza di secrezioni/rara necessità di aspira-zione, assenza di disfagia, saturazione ossiemoglobinica nella nor-ma, livello di coscienza adeguato, stabilità clinica e neurologica.Dall’analisi retrospettiva del processo di svezzamento sono emerse alcune criticità: il 59% dei pazienti è stato decannulato con suc-cesso, mentre se fossero stati rispettati i protocolli citati avremmo potuto decannulare solo il 15%.Conclusioni: Dal confronto tra quanto suggerito dalla letteratura scientifica e quanto riscontrato clinicamente è emersa l’inadegua-tezza dei criteri riportati in letteratura per lo svezzamento dalla can-nula tracheale dei soggetti affetti da GCA. Rimane pertanto la ne-cessità di eseguire nuovi studi per creare dei criteri ad hoc riguar-danti la specifica patologia.

AbstractBackground: Central Nervous System Disease means a brain damage due to traumatic brain injury following a car accident, or other causes (cerebral anoxia, hemorrhage, etc.) that would result a state of coma (Glasgow Coma Scale GCS = / < 8 for more than 24 hours) and sensory impairment, cognitive and/or behavioral problems that lead to severe disability. People with Central Nervous System Disease often require the tracheostomy tube because of the prolonged period of mechanical ventilation and changes in lev-el of consciousness that limit the chance of an early

Claudia Enrichi, FT; Cristiano Zanetti, FTI.R.C.C.S. Fondazione Ospedale San Camillo, Venezia Lido Italia

Maurizio Sommariva, FTOspedale Niguarda Ca’ Granda, Milano

[email protected]

PAROLE CHIAVEGravecerebrolesioneacquisita, tracheostomia/cannulatracheale,decannulazione/svezzamento.

KEywORDSCentralnervoussystemdisease, tracheostomy,decannulation/weaning.

lavoro originale


extubation using methods such as NIMV or airways clearance techniques. Some of these techniques depend on the patient collaboration and the integrity of the neu-romuscular system that controls swallow-ing. In clinical practice, the decision to re-move tracheostomy is still based on sub-jective criteria rather than on standardized protocols, with the risk of early or late weaning, affecting the recovery of pa-tients. The tracheaostomy tube allows di-rect access to the airways for clearance and invasive ventilation, facilitating the work of the team. However, its side effects, both on the short and long term, require an early decision on the weaning.Aim: Assessing the literature evidence based about tracheostomy weaning and compare them to clinical practice at I.R.C.C.S. Fondazione Ospedale San Camillo, Lido di Venezia (VE). The aim is to find out limitations of the available scien-tific literature and, secondly, the adequacy of the work suggested by the literature.Methods: It was done a systematic review of the literature and available protocols. Therefore were analyzed retrospective da-ta of the subjects admitted at the rehabili-tation I.R.C.C.S. Fondazione Ospedale San Camillo, Lido di Venezia (VE).Results: No specific guidelines, protocols nor procedures regarding tracheostomy weaning for patients with Central Nervous System Disease are available. However, eight criteria usually required before weaning were found: ability to maintain the tube capped, presence of effective cough, upper airway patency, lack of se-cretions/rare need for suction, absence of dysphagia, adequate oxygen saturation, adequate level of consciousness, clinical and neurological stability. Retrospective analysis of the weaning process has raised some critical issues: 59% of the patients were successfully weaned, but we could weaned actually only 15% following the mentioned protocols. Conclusions: The comparison between the literature and the clinical practice shows the inadequacy of the criteria iden-tified in the literature. New studies on the weaning of patients with Central Nervous System Disease are needed to identify rig-orous criteria for weaning patients affected by this specific condition.

IntroduzioneDurante il primo periodo di coma tutti i pazienti che hanno subito una grave cerebrolesione vengono rico-verati in terapia intensiva e necessi-tanodiventilazionemeccanica,cheviene effettuata in modalità invasiva con l’introduzione di un tubo naso o oro-tracheale. Di norma l’eventuale passaggio alla cannula tracheale av-viene a causa del protrarsi del perio-do di ventilazione meccanica e/o del-la necessità di proteggere le vie ae-ree. La cannula tracheale per alcuni aspetti facilita il lavoro del team ma presenta una serie di danni seconda-ri a breve e a lungo termine che indu-cono ad agire e a valutare quanto prima la possibilità della sua rimo-zione. Nonostante l’importanza di questo obiettivo terapeutico, nonsono presenti in letteratura molti la-vori riguardanti l’argomento. Infatti solo pochi studi, lamaggior partedei quali non risulta specifico per pa-zienticonesitidiGCA,individuanoicriteri utili al fine dello svezzamento.Questo studio vuole mettere in luce alcune criticità emerse dal confronto con le indicazioni e raccomandazioni inerenti alla decannulazione propo-steinletteratura,conisuccessiotte-nuti nella pratica clinica nello svez-zamento dalla cannula tracheosto-mica di alcuni pazienti con GCA che non raggiungevano i criteri proposti.Alla luce dei risultati raggiunti l’obiettivodellavoroèquellodipro-porre dei criteri di svezzamento me-no restrittivi e più specifici per que-sto tipo di danno neurologico.

Materiali e metodiLaricercabibliograficaèstataese-guita sulle banche dati “The Cochra-neLibrary” eMEDLINE, attraversoPUBMED(usandoterminiMESHeinlibera),mediantePICO,cosìformula-to: Patienttracheostomy,adults;Inter-vention decannulation/Weaning; Com-parison,any;Outcomes Any. Sono stati ricercati articoli pubblicati solo in linguainglesedal1980al2013.Lari-cerca ha utilizzato le seguenti strin-ghe:(Tracheostomy[MeSH]ANDDe-cannulationNOTPediatric),(Trache-ostomy [MeSH] AND Decannula-

tion), (Tracheostomy [MeSH] ANDWeaning), (Tracheostomy [MeSH]ANDCare), (Tracheostomy [MeSH]ANDDeglutitionDisorders[MeSH]),(Tracheostomy[MeSH]ANDGuideli-ne [MeSH]) (Tracheostomy[MeSH]ANDconsensusstatement),(Trache-ostomy[MeSH]ANDtiming).La Figura 1 mostra gli articoli trovati digitando i criteri di inclusione e le parole chiave e l’algoritmo di esclu-sione degli articoli non elegibili con le relative motivazioni. Gli articoli inclusi sono stati analiz-zati qualitativamente al fine di indi-viduare gli aspetti da valutare nel percorso di svezzamento dalla can-nula tracheostomica. Successivamente all’analisi della let-teratura,sonostatianalizzatiretro-spettivamenteidatidi27pazientiri-coverati presso l’I.R.C.C.S. Fondazio-neOspedaleSanCamillodelLidodiVenezia nel periodo tra marzo e di-cembre2013,secondoiseguenticri-teri di inclusione: diagnosi di Grave CerebrolesioneAcquisita,presenzadicannulatracheale,etàmaggioredi19anni.

RisultatiDall’analisi della letteratura eseguita sono stati selezionati e confrontati 14studi.Daquestisievincechenonesistono linee guida, néprotocolliné procedure standardizzate specifi-che per pazienti con GCA che possa-no aiutare l’équipe riabilitativa nel processo di svezzamento dalla can-nula tracheale. Ciononostante sono stati individuati alcunicritericomuniche,secondoidiversiautori,dovrebberoesserene-cessariamente presenti prima di pro-cedere allo svezzamento di un pa-ziente dalla cannula tracheostomica. Questicriterisono,inordinedipre-valenza: abilità a mantenere la can-nulatappata,presenzadiunatosseefficace,pervietàdellevieaereesu-periori,presenzadisecrezioniconte-nute,assenzadidisfagia,saturazioneossiemoglobinica nei range di nor-malità,livellodicoscienzaadeguatoe stabilità clinica e neurologica.Nella Tabella 1 viene riportato il nu-mero degli studi (%) in cui un deter-minatocriterioèstatopresoincon-


siderazione e la definizione dello stesso secondo gli autori.Il campione incluso nel presente la-voro(n=27)ècosìsuddiviso:16conpatologia Cerebrovascolare (10 pa-zienticonesitidiIctusEmorragico,4conesiti di Ictus Ischemico, 1 conesitidiAneurismaCerebrale,1con

esiti di coma post-anossico da infarto delmiocardio),8pazienticonesitidiTraumaCranioEncefalico(TCE),2pa- zienti con Neoplasia cerebrale e 1 paziente con esiti di Encefalite Virale.Dall’analisi retrospettiva emerge che 16pazienti(59%)sonostatidecan-nulaticonsuccesso(sièintesocheil

paziente non ha necessitato di rican-nulazione e non ha avuto complican-ze respiratorie per un periodo di 3 mesi dopo lo svezzamento dalla can-nula tracheale), 8 (30%) non sonostatidecannulati,2(7%)sonoancorain trattamento e portano la cannula e1(4%)pazienteèandatoincontroaricannulazione a causa di un collasso tracheale per malacia della parete anteriore, rivelandosi quindi unosvezzamento fallito (Figura 2). Inte-ressante notare che se fossero stati decannulati solo i pazienti rispon-dentiagli8criterielencatiinlettera-tura,soloil15%(4/27)sarebbestatoidoneo.Alcontrario,leproceduredisvezzamento dalla cannula tracheo-stomica avvenute con successo sono state16(59%deltotale)(Figura3).Per comprendere più approfondita-mente l’incongruenza tra il suggeri-mento della letteratura e quanto ot-tenutonellapraticaclinica,sonosta-ti analizzati i parametri clinici raccol-tinelcampione,considerandodap-prima l’insieme dei pazienti decan-nulati con successo e successivamen- tequellinondecannulati,confronta-ti poi con i criteri minimi per lo svez-zamento considerati dalla letteratu-ra. Di seguito riportiamo l’analisi dei pazienti decannulati con successo e la relativa presenza o assenza dei cri-teri minimi per lo svezzamento. ComerappresentatoinFigura4,soloil25%deipazienti(4su16)rispondeatuttigli8prerequisitinecessariallosvezzamento,unulteriore25%(4su16)rispondea7criteri,il18,75%(3su16)rispondea6eil31,25%(5su16) risponde a 5 criteri.Questo significa che 12 pazienti su 16(75%)sonostatidecannulatimal-grado non rispettassero tutti i criteri minimi presenti in letteratura.OsservandolaFigura5sipuòosser-vare che i criteri presenti in tutti i pa-zienti decannulati sono: abilità a mantenereiltappo,secrezioni/aspi-razionicontenute,viaaereepervieestabilità clinica; in tutti tranne 1 la SpO2èmaggioredel95%.Alcunipa-zienti invece non risultavano decan-nulabili perché non presentavano i seguenticriteri:efficaciadellatosse,assenza della disfagia (intesa come as- senzadidisfagiapersaliva,solidieli- quidi) e livello di coscienza adeguato.

Figura 1 Criteri di inclusione e di esclusione.1. Revisioni che riportano dati dei 14 inclusi; 2: Trattano unicamente di svezzamento dalla ventilazione meccanica; 3: Trattano delle tecniche con le quali svezzare; 4: Studi su casi singoli.

Articoli scartati per titoloo abstract irrilevanti

n = 91

Articoli scartatin = 45

motivazione:1: n = 222: n = 103: n = 84: n = 5

Articoli inclusin = 14

Articoli consultatin = 150

Articoli potenzialmente rilevantin = 59

Tabella 1 Percentuale degli studi in cui i criteri descritti sono presi in esame (% Citazione).

% Citazione Criteri necessari allo svezzamento

100% Abilità a mantenere la cannula tappata

24-72 h

100% Tosse efficace MEP ≥ 40 cmH2OPCEF ≥ 160 L/min - 270 L/min

83% Pervietà delle vie aeree superiori

Valutata con FEES o prove indirette con il Tappo

Svezzabile se riduzione del lume < 30%

83% Secrezioni contenute Adeguate se ≤ 2 aspirazioni ogni 8 ore

83% Assenza di disfagia Valutazione clinica (Drink Test, Prove con Blu Metilene

FEES

VFS

58% SpO2 SpO2 > 95% se parenchima sanoPaO2 > 55 mmHg se deficit di parenchima(con aggiunta di O2 massima pari a 35-50% FiO2)

50% Livello di coscienza adeguato

Glasgow coma score nella componente motoria ≥ 6

33% Stabilità clinica e neurologica

Assenza di febbre, sepsi o infezioni attive e stabilità emodinamica


DiscussioneGli autori spesso non definiscono con precisione i criteri di una decannula-zione appropriata ed esprimono opi-nioni discordanti riguardo le modali-tà,glistrumentidivalutazione,ivalo- ri di alcuni parametri clinici necessa-ri al momento dello svezzamento. Riportiamo alcuni esempi.Peril93%degliautoriunatossevali-daèunelementoindispensabileperla decannulazione poiché protegge le vie aeree inferiori da possibili aspira-zioni o inalazioni di saliva o agenti esterni,mavienedefinitaconmaggio- re precisione solamente da due au-tori. Ceriana e coll. (2003) definisco-no come tosse volontaria efficace la capacità del paziente di espettorare su richiesta sviluppando una Massi-ma Pressione Espiratoria (MEP) di almeno 40 cmH2O [5]; Bach in unprimo studio identifica nei 160 L/min il limite di picco di flusso raggiunto tramite tosse assistita al di sotto del qualenonèpossibilemantenereipa-

zienti con patologie neuromuscolari senzacannulatracheale[4],mentrein un secondo studio più recente (Chest2009)precisachegrazieall’u- tilizzo mirato ed intensivo di assi-stenza alla tosse manuale e meccani-ca e ventilazione non invasiva (NIMV) riesce a mantenere senza cannula anche pazienti con picco di flusso espiratorio durante tosse (PCEF) mi-nore [2].Nella maggior parte degli altri studi peròlatosseèvalutatasenzal’ausi-lio di strumenti che forniscano una misura riproducibile ed universal-mente interpretabile (misuratore di piccodiflussoopneumotacografo),ma si basa sul giudizio soggettivo di clinici,senzaperaltrospecificareal-cuncriterio,lasciandocosìspazioadinterpretazioni soggettive e ben poco riproducibili. La necessità di avvaler-si di una misura fisica nella valuta-zionedellatosseèancorpiùeviden-te in pazienti con GCA spesso con fluttuanti livelli di coscienza o non

collaboranti o con difficoltà di com-prensione del compito.Allo stesso modo pochissimi autori danno una definizione precisa di cosa intendano per “inadeguatezza” delle secrezioni,e troviamoalcuni riferi-menti rispetto alla quantità nel lavoro diMartinezecoll.(RespirCare2009),che suggeriscono che il numero di aspirazioni adeguato per lo svezza-mento debba essere ≤2ogni8ore[11]; per quanto riguarda la qualità delle secrezioni se ne valuta la visco-sità[3],ladensitàeilcolore[11,18].Inoltre non viene considerato che spesso i pazienti con cannula trache-ale presentano secrezioni abbondan-ti perché la cannula stessa permette un accesso immediato alle vie aeree inferiori,chenonpossonopiùbene-ficiare della fisiologica protezione fornita dal filtro e dall’umidificazione dellevieaereesuperiori,erisultanopiù inclini ad infezioni recidivanti,con infiammazione cronica ed iper-secrezione bronchiale. È noto infatti che le secrezioni diminuiscono dra-sticamente dopo la rimozione della cannula tracheale. Unulterioreparadossoèlaquestio-ne delle prove a cannula tappata. In-dubbiamenteèunaprova chepuòavere il suo valore rispetto alla capa-citàditollerareilrespirospontaneo,manell’esecuzionedeltestèimpor-tante considerare il lavoro respirato-rio aggiuntivo che procurano le resi-stenze causate dalla presenza della cannula,chesonodirettamentepro-porzionali al suo diametro esterno e solo talvolta ridotte dall’opportunità di utilizzare cannule fenestrate. Questo significa che spesso la valu-tazione consiste in vere e proprie “provedasforzo”,percuiilfallimen-to del test non corrisponde ad una certa impossibilità a mantenere un respiro spontaneo una volta rimossa lacannulatracheale.Inoltre,inparti-colare nei pazienti conGCA, biso-gnerebbe prendere in considerazione l’opportunità di utilizzare la ventila-zione non invasiva come supporto per ridurre il lavoro respiratorio e prevenire le complicanze respiratorie assicurando una corretta espansione del parenchiama polmonare.Infattiènotochelaventilazionenoninvasiva sia efficace nei soggetti con

Figura 2 Pazienti decannulati.

Figura 3 Pazienti potenzialmente decannulabili secondo le indicazione della letteratura.

Decannulati con successo

NON Decannulati

In trattamento

Falliti

4%

59%

7%

30%

Pazienti non decannulabili

Pazienti decannulabili

15%

85%


patologie comeBPCO e neuromu-scolari ma meriterebbe di essere pre-sa in considerazione per casi selezio-natidipazienticonGCA,verificandola possibilità di precoce rimozione della cannula tracheale o evitando del tutto il confezionamento della tracheostomia in terapia intensiva,malgrado i noti problemi di collabo-razione di questi pazienti.Cosìcomeperlatosse,lesecrezionieleproveacannulatappata,ancheper gli altri criteri (pervietà delle vie aereesuperiori,disfagia,saturazioneossiemoglobinica,livellodicoscien-za) esistono diverse opinioni e non esiste una definizione precisa e con-divisa a livello scientifico. L’inadeguatezza delle indicazioni della letteratura rispetto allo svezza-mento applicate al paziente con GCA la riscontriamo dal confronto tra il

numero di pazienti decannulati con successo nello studio retrospettivo 16/27(59%)rispettoai4/27(15%)chesarebbero stati svezzati se ci si fosse attenutiagli8criterielencatiinlette-ratura.Di seguito saranno discusse le moti-vazioni relative alla decisione presa dall’équipe clinica-riabilitativa di de-cannulare i pazienti nonostante la mancanzadialcunicriterisopracitati, partendo dall’analisi dei criteri stessi.

Tosse efficaceBenchéil93%degliautoriaffermicheuna tosse valida sia elemento indi-spensabileperladecannulazione,nelnostro studio sono stati svezzati 10 (62,5%)pazienticontossevolontaria“inefficace” principalmente perché non in grado di tossire su richiesta.

Perché quindi essi sono stati decan-nulati ugualmente e non hanno avuto complicanze respiratorie? Tale deci-sioneclinicaèstatapresaaseguitodiuna valutazione approfondita delle diverse componenti della tosse.La tosse volontaria andrebbe valuta-ta chiedendo ai pazienti di eseguire un colpo di tosse misurandone il PCEF tramite uno spirometro o mi-suratore di picco di flusso. Essa risul- tasempreefficace,pertantoingradodi rimuovere le secrezioni o difende-relevieaereedapossibiliinalazioni,quando non necessita di assistenza manuale o meccanica ed il PCEF >270L/min[1].Inalternativa,comesuggeritodaCe-rianaecoll.,sipotrebbeutilizzarelavalutazione delle forza dei muscoli espiratori,conlaMEPchedovrebberisultare superiore ai 40 cmH2O.Questevalutazioniperòsonostatevalidate per soggetti con problemi di forza dei muscoli respiratori [1] e ri-chiedono l’integrità di alcune com-ponenti a controllo corticale quali la capacità di comprensione del compi-to,l’abilitàdicoordinazioneediese-cuzionemotoria, e sono di conse-guenza quasi sempre impossibili da utilizzare in maniera appropriata con pazienti con GCA.Il62,5%(10/16)deipazientidecan-nulati non aveva efficace la tosse vo-lontaria a causa del danno corticale e di disturbi concomitanti. Se ci si fosse fermati a questa componente della tosse,non liavremmopotutidecannulare.Poiché dal punto di vista clinico il fattoredeterminanteèevitarelecom- plicanze respiratorie dovute sia al ri-stagno delle secrezioni sia al materia- leeventualmenteinalato,nellavalu-tazione clinica che effettuiamo nel nostrocentrodiriabilitazionesiète-nuto conto della capacità di espetto-rare le secrezioni in trachea e di pro-teggere le vie aeree dall’inalazione. È stato pertanto valutata la tosse ri-flessa,cherisultaessereunsistemadi protezione a controllo sottocorti-cale e come tale indipendente dalla volontà, con l’apposito “Test dellaTosse Riflessa” (Widdicombe e coll. 2011) [22]. Tale valutazione consiste nella liberazione di un agente tussi-genoattraversounaerosol,mediante

Figura 4 Numero di Criteri presenti per lo svezzamento e percentuale di pazienti relativa.

Figura 5 Criteri riconosciuti per lo svezzamento e percentuale di presenza nel gruppo dei pazienti decannulati.

Pazienti decannulati

Numero di criteri presenti

% d

i paz

ient

i

0% 0% 0% 0%

0 1 2 3 4 5 6 7 8

31,25%

25,00% 25,00%

18,75%

0%

Pazienti decannulati

0% 25,00% 50,00% 75,00% 100,00%

Tappo 72h

Secrezioni/aspirazionicontenute

Tosse efficace

Assenza di disfagia

Livello di coscienzaadeguato

SpO2 > 95%

Vie aeree pervie

Stabilità clinica

100,00%

100,00%

37,00%

56,00%

50,00%

100,00%

100,00%

94,00%


un nebulizzatore a jet o a ultrasuoni e la successiva rilevazione del nume-ro di colpi di tosse indotti (Morice e coll.,2001)[13].I 10 pazienti che non presentavano tosse volontaria efficace e che sono stati ugualmente svezzati avevano intattoilriflessodellatosse,aspettoche ha portato a decidere di proce-dere ugualmente allo svezzamento (Figura 6).

Disfagia7pazientisu16(44%)risultanodisfa-gici. Dalla valutazione della dinamica deglutitoria mediante indagine fibro-scopica(FEES)èstatorilevatoche:> 2 pazienti erano in grado di gestire

la propria saliva senza segni di aspirazionenépenetrazione,ave-vano tosse volontaria non evocabi-lemaintattoilriflessodellatosse,tuttavia presentavano disfagia di grave entità all’assunzione di tutte le consistenze di alimenti e veniva-no alimentati solo tramite PEG (Punteggio 1 nella FOIS – FoodOralIntakeScale)[9].Questi2pa-zienti avevano una diagnosi di Sta-to Vegetativo Persistente e per tale motivosièipotizzatochenonavreb- bero potuto riprendere l’alimenta-zione per via orale ma solo tramite PEG. L’équipe riabilitativa in questi casi ha deciso di procedere alla ri-mozione della cannula tracheale in quantoèstatovalutatochefossero maggiori i rischi a mantenere ancora la cannula, tra i quali l’altaprobabilità di sviluppare infezioni piuttosto che i benefici di una re-spirazione per vie naturali e di una miglior gestione a domicilio.

> 5 pazienti invece risultavano disfa-gici solo per alcune consistenze (acqua,cibiaconsistenzadoppia,cibi secchi etc.). Per gli alimenti a consistenza semisolida, invece,non risultavano disfagici alla FEES (Livello 1 alla Penetration Aspira-tionScale)[13].Aquestipazientièstata rimossa la cannula tracheo-stomica consigliando una dieta ad hoc priva di alimenti di difficile de-glutizione.

Inconclusione,nelnostrostudio,lasola presenza di disfagia non ha in-fluito sulla decisione di decannulare i pazienti e non ha comportato in se-guito complicanze o necessità di ri-

tornare ad utilizzare la cannula tra-cheale. Di conseguenza in questi pa-zienti la verifica della presenza di una tosse riflessa giudicata efficace e la scelta adeguata del sistema di nu-trizione (PEG per il primo gruppo e consistenza del cibo per il secondo) hanno permesso di procedere con successo alla rimozione della cannu-la malgrado i deficit della deglutizio-nerilevati(Figura7).

Livello di coscienzaApplicando in ambito clinico le indi-cazionisuggeritedallaletteratura,8pazienti su 16 non presentavano un livello di coscienza adeguato. 2 pa-zienti erano in Stato Vegetativo Per-sistente e 6 mostravano tendenza all’assopimento,eranoparzialmentevigili,inerti,apaticiovveroingradodi eseguire ordini semplici ma in ma-niera discontinua.

Pazientin = 27

Tosse volontariaefficacen = 7

Tosse volontariaNON efficace

n = 20

Tosse riflessaevocabilen = 14

Tosse riflessaNON evocabile

n = 6

Non decannulatin = 6

Non decannulatin = 4a causa

di altri fattori

Decannulatin = 10

Decannulatin = 6


di altri fattori

Figura 6 Criterio tosse.

Figura 7 Criterio disfagia.

Pazientin = 27

NONdisfagicin = 10

Disfagicin = 17

Disfagiciper liquidi

n = 7

Disfagici per liquidi e solidi

n = 10


Decannulatin = 2

Gestione della salivaAlimentazione PEG


in trattamento

Decannulatin = 5

Dieta modificataStop trattamento

Decannulatin = 10

di cui 1 fallito acausa di altri fattori


Nonostante il “livello di coscienza non adeguato”, i pazienti erano ingrado di mantenere il tappo, nonpresentavano desaturazioni al moni-toraggioper72h inposizionidiffe-renti,gestivanolepropriesecrezionisalivari,avevanoilriflessodellatos-se,nonavevanosviluppatoinfezionipolmonari con accumulo di secrezio-ni, avevano le vie aeree superioripervie ed erano definibili clinica-mente e neurologicamente stabili.La valutazione complessiva del qua-dro anche in questi casi ha portato l’équipe riabilitativa alla decisione di procedere allo svezzamento ritenen-do prioritario prevenire le compli-canze che la presenza della cannula tracheostomica avrebbe potuto pro-vocare(Figura8).

Saturazione Periferica Ossiemoglobinica (SpO2)Tutti i pazienti sono stati sottoposti a monitoraggio notturno della satu-razione ossiemoglobinica a cannula tappata nella consapevolezza che ta-le prova sia di fatto una sorta di prova da sforzo a causa delle resistenze che la cannula tracheale impone. Se nel periododiriposonotturno,conilla-

vororespiratorioaumentato,nonsievidenziano periodi di saturazione costantemente bassa (ipoventilazio-ni) o improvvise desaturazioni (ap-needivariaorigine),sipuòragione-volmente escludere che il paziente abbia problemi respiratori tali da meritare la presenza di una cannula per una eventuale ventilazione inva-siva. In caso contrario saremmo pas-sati ad altre valutazioni quali poli-sonnografia ed emogasanalisi.Tutti i pazienti in esame avevano una saturazionemediamaggioredel95%.Non abbiamo rilevato periodi con sa-turazioneinferioreal90%superiorialminuto e nemmeno brevi desatura-zioniconindiceorariosuperiorea5,ad eccezione di un tracciato in cui ab-biamo rilevato periodi con moderate desaturazioni,probabilmenteimpu-tabili ad apnee centrali con un indice orario comunque inferiore a 10. In questocasoilpazienteèstatodecan-nulato ugualmente in quanto l’assen-za della cannula tappata ha consenti-to,comeprevisto, ilmiglioramentodel lieve disturbo.Molti sono i limiti di questo studio: il limitato numero dei pazienti ana-lizzati,lamancanzadiungruppodicontrollo,lamancanzadiletteratura

specifica sul paziente con GCA e le contraddizioni emerse riguardo i cri-teri normalmente utilizzati per lo svezzamento dalla cannula trachea-le,chepregiudicanolageneralizzabi-lità dei risultati ottenuti. Riteniamo peròinteressantecondividereleno-stre perplessità riguardo ai criteri at-tualmente adottati al fine di supera-re alcuni stereotipi e paradossi che spesso influenzano la scelta in prati-ca clinica, come secrezioni abbon-danti,deglutizioneperfetta,impossi-bilità a mantenere il respiro sponta-neo con cannula tappata. Questo studio osservazionale dimostra che sipuògiungereadunavalutazionepiù consapevole analizzando i singo-li casi nel contesto della patologia sottostante e delle scelte terapeuti-che in corso.

ConclusioniDal confronto tra quanto suggerito dalla letteratura scientifica e quanto riscontrato clinicamente è emersal’inadeguatezza dei criteri riportati per lo svezzamento dalla cannula tra-cheale dei soggetti affetti da GCA. Una valutazione integrata più accu-rata e specifica per patologia rispetto ad alcuni dei parametri citati ha per-messo nel breve periodo di decannu-lare con successo pazienti che altri-menti avrebbero inutilmente ritarda-to tale passaggio. Alla luce di quanto fin qui discusso risultano pertanto necessari ulteriori studi per validare quanto viene di norma utilizzato e fornire dei criteri ad hoc riguardanti la specifica patolo-gia,ingradodiguidarelecomplessedecisioni in merito alla rimozione della cannula tracheale nei soggetti con GCA.Infine,nellasceltadirimuovereome- nounacannulatracheale,riteniamoche sia doveroso per i casi più diffici-li e controversi prendere in conside-razione,oltreallaprognosieairisul-tati potenzialmente raggiungibili,anche la possibilità di utilizzare stru-menti quali NIMV e presidi per l’assi-stenzaallatosse.Tuttociòsiaall’in-terno della struttura riabilitativa che nella futura destinazione del paziente.

Figura 8 Criterio livello di coscienza.

Pazientin = 27

Livello di coscienzaadeguaton = 12

Livello di coscienzanon adeguato

n = 15

Stato vegetativopersistente

n = 6

Stato di coscienzafluttuante

n = 9


a causa anchedi altri fattori

Decannulatin = 5


a causa anchedi altri fattori

Decannulatin = 2

Decannulatin = 9


di altri fattori


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Midia Edizioni, 201064 pagine e 24,00

GUGLIELMO MEREGALLI – GRAZIA MESSINESI

Con la collaborazione di

Chetti Zulian, Letizia Colombo, Rossella Ratti, Walter Casali

VENTILAZIONE NON INVASIVA Manuale per infermieri


La fisioterapia respiratoria del polmone profondo. Basi meccaniche di un nuovo paradigma (Prima parte)

contributi

RiassuntoLa letteratura medica recente dimostra un rinnovato interesse per le lesioni delle vie aeree distali, caratterizzate dallo stretto contatto col parenchima polmonare. Nonostante esse rappresentino la pri-ma sede colpita dalle patologie polmonari bronco-secretive, le af-fezioni del polmone profondo non sono mai state oggetto di una proposta fisioterapica specifica. La classificazione funzionale delle tecniche manuali di fisioterapia, riferita ad un modello monoalveo-lare delle vie aeree, permette, superando la loro terminologia im-maginifica o storica, di ridefinirle e di identificarne gli effetti sui quattro comparti del suddetto modello. Le tradizionali tecniche espiratorie, efficaci sulle vie aeree prossimali e medie, non sono applicabili a quelle distali. Questo limite impone un differente ap-proccio al polmone profondo che deve diventare l’obiettivo priorita-rio della fisioterapia respiratoria. Considerando le sue specifiche caratteristiche meccaniche, viene proposto un nuovo paradigma che privilegia l’inspirazione lenta, effettuata contro resistenza ed in decubito laterale. L’auscultazione polmonare costituisce la pietra angolare per la validazione della tecnica ed il follow up clinico nel corso della sua applicazione.

AbstractRecent medical literature has shown that there has been renewed interest focused on the small airways deep in the lung tissue. Al-though there is involvement of the distal airways at an early stage in mucus secreting lung diseases, no specific chest physical thera-py (CPT) manoeuver has been proposed for small airways clear-ance. A four-tier classification of CPT has been established with identification of its benefits at each level of a monoalveolar respira-tory tract model. The usual expiratory techniques directed towards the upper and middle respiratory tract are not applicable to the

small airways and new paradigm is proposed appropriate to their specific mechanical characteristics. This comprises a slow resistive inspiratory manoeuver in the lateral position. Clinical auscultation of the lung is the cornerstone of the validation and follow-up of the technique.

AbbreviazioniACBT active cycle of breathing techniqueAFE accelerazione del flusso espiratorio

(o IET: increased exhalation tecnique)cCPT conventional chest physical therapyCMC clearance mucociliareCPT chest physical therapyDA drenaggio autogenoDRR disostruzione rinofaringea retrogradaEDIC esercizio a flusso (débit) inspiratorio controllatoELTGOL espirazione lenta totale, a glottide aperta

(ouverte), in decubito infralateraleELPr espirazione lenta prolungataFET forced expiration technique (o TEF: tecnica

di espirazione forzata)IS incentive spirometry (o SI: spirometria incentiva)PD posturale drainage (o DP: drenaggio posturale)PEP positive expiratory pressure PP polmone profondoRIM resistive inspiratory maneuverSL superificie liquida delle vie aereeTBV tosse a basso volume polmonareTHV tosse ad alto (haut) volume polmonareTILA tecnica inspiratoria di eliminazione (levée)

di atelectasiaTP tosse provocataVAD vie aeree distali

[email protected]

PARoLe CHiAVeFisiochinesiterapia, polmone profondo, vie aeree distali, resistenza inspiratoria, decubito laterale.

KeywoRdsChest physical therapy, Deep lung, Small airways, Inspiratory resistance, Lateral position.

G. Postiaux, FTGruppo di studio interdisciplinare, Servizio di Terapia Intensiva – site Notre-Dame (GHDC), Haute Ecole Condorcet-Hainaut, section kinésithérapie, Grand Hopital de Charleroi, Charleroi, Belgio

Postiaux G. Kinésithérapie du poumon profond. Bases mécaniques d'un nouveau paradigme. Rev Mal Respir 2014 DOI: 10.1016/j.http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.11.009Traduzione a cura di Maurizio Grandi, UOC Medicina Riabilitativa, Ospedale Valduce- presidio Villa Beretta, Costa Masnaga (LC)


IntroduzioneNel corso dei decenni 1960-1970,l’ostruzione delle vie aeree distali (VAD) fu oggetto di particolare atten-zione da parte dei fisiopatologi. Al-cuni fisioterapisti condivisero tale interesse e le loro ricerche giunsero a proporre manovre espiratorie lente al fine di eliminare le secrezioni in eccesso da questa regione cruciale del polmone. Studi isotopici della clearance mucociliare (CMC) hanno identificato i bronchi medi come se-dedeiloroeffetti,mentrenehannoevidenziato i limiti a livello delle vie aeree distali legati al raggiungimen-to della capacità di chiusura [1-3].Inoltrenonèmaistatadimostratalavalidità di nessuno dei classici meto-di di fisiochinesiterapia mirati alle lesionirestrittive,comelepolmonitiin stadio di consolidamento. La mancanza di una metodologia specifica per lo studio di questa re-gione polmonare costituisce tuttora una lacuna per la fisioterapia respi-ratoria. La recente rinascita dell’inte-resse della letteratura per le VAD giustifica il fatto che la fisioterapia si occupi nuovamente del polmone profondo, a partire dagli elementimeccanici che caratterizzano il suo comportamento dinamico. Ciò ri-chiede che tutti i metodi e le tecni-che manuali di fisioterapia respirato-riasianopresiinesame,cosìcomeiloro effetti sui quattro diversi com-parti dell’apparato respiratorio. Un inventario storico contribuisce a questa rassegna.

Inventario storico delle tecniche manuali di fisioterapia respiratoriaQuesto richiamo storico considera tra le voci bibliografiche solo gli arti-coli principali relativi a ciascuna tec-nicadifisioterapiarespiratoria,nonavendo come scopo la definizione del loro livello di prova.Le prime pubblicazioni “scientifi-che”, relativealletecnichemanualididisostruzionebronchiale,appaio-no in Nuova Zelanda agli inizi degli anni’70,apartiredaunapropostadiThompson e collaboratori che de-scrivono la tecnica di espirazione forzata (FET) applicata in portatori di muco-viscidosi[4].Successivamenteappa-

re la spirometria incentiva (SI) per trattare le lesioni restrittive conse-guentiachirurgiaaddominale[5,6].La FET viene proposta in associazio-ne a percussioni/vibrazioni e posture corporee ritenute favorevoli alla mi-grazionedellesecrezioni,pergravità,verso le vie bronchiali prossimali,dove vengono eliminate con la tosse [7-9]. Questametodica combinatadiviene la conventional chest physiotherapy (cCPT) cheè tuttora ilgold standard del mondo anglosassone. La cCPT si diffonde nell’Europa continentale doveèpiùraramenteprescrittaco-me clapping e drenaggio posturale; l’assenza di validazione scientifica la fa oggi considerare una tecnica ob-soleta [10]. La cCPT evolve verso la definizione di active cycle of breathing techniques(ACBT)chefaappello,nellamedesimaseduta,atuttelemodali-tà ventilatorie cui associa il drenag-gio posturale al quale vengono attri-buiti i maggiori effetti della tecnica stessa [11,12]. In realtà è alla FETche bisogna attribuire gli effetti prin-cipali di tale protocollo che riguarda essenzialmente l’albero bronchiale prossimale [13]. Ecco perché il con-fronto di due protocolli che prevedo-no la FET associata al drenaggio po-sturale o a una pressione espiratoria positiva (PEP) fa osservare identici effetti sulla clearance tracheobron-chiale [14].LaFETèdunque l’ele-mento determinante del trattamen-to,manonottienerisultatialungotermine [15]. È opportuno ricordare che sono le regioni inferiori del pol-mone,cioèquellepostepiùinbassoedunquelepiùdistensibili,acontri-buire maggiormente all’eliminazione dellesecrezioni,grazieallarelazioneche lega la qualità della CMC all’en-tità della ventilazione regionale [16,17].Questodatofisiologico,sup-portatodastudiconisotopi,giocaafavore di una mobilizzazione delle secrezioni“controlagravità”,contra-riamente a quanto ritenuto dalla concezione anglosassone comune allacCPTedallaACBT.Questodatoèstatougualmenteverificatoperilneonato[18].Altre manovre giungono a completa-re l’arsenale delle tecniche di fisiote-rapia respiratoria: in Francia l’accele-razione del flusso espiratorio (AFE) (increase exhalation technique (IET))[19]e la tecnica insufflatoria di risoluzio-ne delle atelectasie (TILA) [20], in

Belgio l’espirazione lenta totale, aglottideaperta,indecubitolaterale(ELTGOL) [21], l’espirazione lentaprolungata (ELPr) [22] (prolonged slow expiration technique (PSE)),ildrenaggioautogeno (DA) [23] e l’esercizio a flusso inspiratorio controllato (EDIC) [24,25], in Inghilterra, più recente-mente,laresistive inspiratory maneuver (RIM) [26]. Di fatto EDIC e RIM sono applicazioni particolari della SI.Tutte queste tecniche sono abbinate allatosseadalto(THV)obassovolu-me(TBV)polmonare,alla tossedi-retta (TD) o provocata (TP) nel neo-nato,amobilizzazionitoracicheloca-lizzate[27],apressionipositiveespi-ratorie (PEP) (mai inspiratorie!) e vi-brazioni manuali o strumentali. Nel neonato la disostruzione rinofarin-gearetrograda(DRR),cheèunrus-samentoriflesso,èutilizzatainmo-do empirico per ripristinare la per-vietà delle vie aeree extratoraciche.Di fronte a questo arsenale, comegiungere ad una nomenclatura didat-ticaedaltempostessoanalitica,perprecisarne modalità e sedi di azione? La Consensus Conference di Lione (1994)sièdedicataaquestocompi-to,masenzariuscireasuperareunamultipla terminologia di carattere storico e fornendo raccomandazioni poco precise. Alcune tecniche simili sono state considerate differenti tra loro, altre sono state raggruppatenonostante fondamentalmente di-verse dal punto di vista funzionale. Adesempiolatosse,laFETel’AFEsonostatemantenutedistinte,men-tre si avvalgono della medesima ma-novradiespirazioneforzata.Ognie- spirazioneforzataècaratterizzatafun- zionalmente dalla comparsa di un punto di ugual pressione lungo l’al-bero bronchiale. A valle di questo punto,ilcalibrodelsegmentobron-chiale detto “a flusso limitato” si ri-duce,dandoluogoadunincrementolocale della velocità dei gas ed a for-ze di frizione (interazione gas-liquido) che favoriscono il distacco delle se-crezioni[28].Questaconfusionefun-zionale si ritrova in una recente rasse-gna Cochrane che accomuna AFE-FET edELPr-PSE,giungendopertantoadunaconclusionediscutibile[29].Questi errori possono essere evitati procedendo ad una analisi funziona-le delle diverse tecniche.


Classificazione funzionale delle tecniche di fisioterapia respiratoriaLa funzione polmonare si avvale di quattro modalità di ventilazione: in-spirazioniedespirazioni,lenteefor-zate,riconoscibilisuunospirogram-ma e su una curva flusso/volume.I loro effetti su differenti sedi dell’ap-parato respiratorio possono essere riportati in un modello monoalveola-redelpolmone,derivatodaquellomorfometrico di Weibel [30] (Figura 1A).Ognicompartoècaratterizzatoda un tipo di flusso: turbolento nelle vie aeree prossimali, laminare neibronchi medi e “quasi assenza di flusso in periferia”. L’analisi dell’in-sieme della letteratura contribuisce a precisare questa localizzazione [31].È opportuno sottolineare che il mo-dello meccanico monoalveolare cui si fa riferimento costituisce una sem-plificazione importante. In effetti all’interno dell’acino “gli alveoli non sono soltanto delle bolle al termine deicanalialveolari,madellecamerelaterali dove le fibre assiali si esten-dono all’interno del compartimento alveolare, conferendo al polmoneprofondo il carattere di tensegrity structure”(E.Weibel,comunicazionepersonale,dicembre2012).Analoga-mente “è riduttivoaffermare che ilflussoènulloinperiferia,doveladif-fusione dell’ossigeno è più rapidadelflussoaereo.Benchémoltobas-so,unflussoneicanalialveolariesi-steeneglialveolièancorpiùridot-to”(E.Weibel,comunicazioneperso-nale,febbraio2013)[32].Insedeal-veolareilmovimentodeigasèpiut-tosto di tipo browniano. Il modello proposto è comunquemolto utiledal punto di vista meccanico poiché consente di comprendere la suddivi-sione “quadri-ripartita” degli effetti della fisioterapia respiratoria sull’al-bero naso-tracheo-bronco-alveolare.Gli effetti sulla clearance tracheo-bronchiale delle quattro modalità di ventilazionepossonoesserecosìri-feritiaquestomodello(Figura1B):> Le tecniche di espirazione forzata sonolaFET,laTP,laTDel’AFE.Lasede predominante della loro azio-ne corrisponde alle vie aeree pros-simali,cioèalleprime4-5genera-zioni bronchiali. Si applicano suc-cessivamente alle tecniche di espi-

razionelenta,allorchélesecrezionisono risalite dai bronchi medi ver-so le vie bronchiali prossimali.

> Le tecniche espiratorie lente sono laELTGOL,laELPr,ilDA.Consen-tono di avere effetti prevalente-mente nell’albero bronchiale me-dio, la loro azione si localizzadi

preferenza oltre i bronchi prossi-maliefinoalla8^-10^generazionebronchiale. Cronologicamente,queste tecniche precedono quelle di espirazione forzata.

> Le tecniche di inspirazione forzata sono il DRR ed lo “sniffing” che fa-

Figura 1 Nomenclatura delle tecniche manuali di fisioterapia respiratoria. A. Il modello morfometrico di Weibel (1968, 2009) distingue zone di conduzione e zone di scambi. B. Al precedente può essere schematicamente associato un modello fisico-matematico monoalveolare dell’apparato respiratorio e della fisioterapia respiratoria; esso è un’applicazione della equazione di movimento del sistema respiratorio. Possono essere identificati quattro sedi e quattro gruppi di manovre in rapporto al tipo di flusso aereo locale. Le linee tratteggiate delimitano i confini del polmone profondo e della sede di azione delle inspirazioni lente. Ppl: pressione pleurica, V: volume, E: elastanza, V’: flusso, R: resistenza. SI: spirometria incentiva, EDIC: esercizio a flusso inspiratorio controllato, RIM: resistive inspiratory maneuver, ELTGOL: espirazione lenta totale a glottide aperta ed in decubito infralaterale, ELPr: espirazione lenta prolungata, DA: drenaggio autogeno, FET: forced expiratory technique, AFE: accelerazione del flusso espiratorio, TD: tosse diretta, TP: tosse provocata, DRR: disostruzione rinofaringea retrograda.Con l’autorizzazione di Springer Science-Business Media-Verlag e di Erwan Weibel per la parte A della figura.

Trachea

Sacchi alveolari

Bronchi

Bronchioli

Bronchioli term

inaliBronchioli di transizione

Bronchioli respiratori

Dotti alveolari

A

B

ACINO VIE DI CONDUZIONE

polmone profondo bronchi medi

bronchi prossimali

vie aeree extratoraciche

Inspirazioni lente

Espirazioni lente

Espirazioni forzate

Inspirazioni forzate

• SI• EDIC• RIM• SIGHS

• ELTGOL• ELPr• DA

• FET• AFE• TD, TP

• DRR

D Ppl = (D V x E) + (D V' x R)

Z01234514151617181920212223

Z'012345678


voriscono la disostruzione delle vie aereeextratoraciche,rinofaringee.

> Le tecniche inspiratorie lente sono laSI,laEDICelaRIMcheinteres-sanoilpolmoneprofondo,distal-mentealla10^generazionebron-chiale(Figura1B).

Tra queste quattro modalità ventila-torie “standard” si possono avere va-loridi flusso intermedi, inqualchemodo modulati. Questa classifica-zione funzionale permette di supera-relaterminologiastorica,maquestavadunqueabolita?Certamenteno,poiché fa parte di un linguaggio co-mune,precisadellescelteposturali,si riferisce preferibilmente ad una determinata fascia d’età e precisa al-cune varianti applicative. In ogni ca-so, qualunque sia la procedura, laloro identità funzionale aiuta nella comprensione del loro meccanismo d’azione e permette una classifica-zionesemplificata, interessantesulpiano didattico.

Tecniche di fisioterapia disostruttiva e meccanismi di difesa del polmoneQueste tecniche devono essere con-sideratecomeleprincipali,mentrequelle strumentali hanno un signifi-cato complementare o aggiuntivo [33]. Le seconde non possono essere considerateequivalentialleprime,poiché riproducono degli atti fisiolo-gici di cui esse non sono che un’ap-plicazione o una imitazione. Alcuni contesti patologici costituiscono una eccezione.Adesempio,nelcasodipatologieneuromuscolari, le tecni-che strumentali come l’assistenza al-la tosse o la ventilazione meccanica giocanounruoloessenziale[34-36].L’apparatorespiratorioèl’unicosi-stema dell’organismo a diretto con-tatto con l’ambiente: ad ogni atto ventilatorio l’essere umano inala mi-lionidiaerocontaminanti,sostanzeesogenemicrobiologiche,organicheed inorganiche. Nonostante ciò, apartire dalla settima generazione,l’alberobronchialeèsterilegrazieameccanismi di difesa particolarmen-te efficaci basati su elementi struttu-rali(cellulecigliate,cellulesieroseomucose,neurosecretorie,ghiandolebronchiali,surfactant...),ematologici(tessutolinfoide,plasmociti,masto-

citi,macrofagi, leucociti,...), immu-nologici,enzimatici,sulsistemafa-gocitario e sulla presenza del surfac-tant.La ventilazione e le sue diverse mo-dalità costituiscono di per sé un ele-mento depuratore stimolando la CMC[37-39].Lastasidisecrezioniosservabile in periodo post-operato-rio e nei portatori di malattie neuro-muscolarièunesempiodiclearancedeficitaria legata ad un’insufficienza ventilatoria[40].Taliprocessiventi-latori sono innati come il fatto di tossire,sospirare,russare,espirarealabbra increspate o gemere adottati spontaneamente dai pazienti. La pa-rola,ilcanto,ilgridoedilpiantodelneonato producono vibrazioni e con-tribuiscono anch’essi alla rimozione delle secrezioni. L’ingombro bronco-polmonarepuòdunqueesserecon-siderato come la conseguenza dell’inefficacia temporanea o defini-tivadeimeccanismididifesa.Ciòac-cade in quattro circostanze:> allorché il volume delle secrezioni èeccessivamenteelevato;

> allorché un’alterazione delle pro-prietà reologiche delle secrezioni le rende troppo aderenti;

> in presenza di alterazione della funzione ciliare;

> in caso di inefficacia dell’effettore muscolare.

La fisioterapia respiratoria trova al-loralasuaindicazione,manonpuòfare altro che riprodurre dei fenome-ni naturali, imitandoli in qualchemodo: ecco nuovamente giustificata la ridefinizione delle varie tecniche dal punto di vista funzionale e mec-canico,ilchecipermettediidentifi-care i loro effetti sulla CMC. Il pianto dei neonati ci fornisce un esempio di più componenti sinergi-che:>l’adduzionedellecordevocalièun

potente freno che prolunga l’espi-razione e genera delle pressioni in-tratoracicheelevate,comefarebbel’applicazione di una pressione po-sitiva espiratoria. La pervietà bron-chialedistalechenerisulta,tendead uniformare le costanti di tempo delle unità polmonari, rendendol’espirazione omogenea (con effetti positivi sugli scambi gassosi) e fa-vorendo la mobilizzazione delle se-crezioni distali.

>Il pianto è un fenomeno sonoroche produce vibrazioni meccaniche di grande ampiezza che si trasmet-tono a tutte le strutture broncopol-monari. Esse favorirebbero il tra-sporto mucociliare per risonanza ciliare e per interazione gas-liqui-do in grado di far oscillare la co-lonna d’aria. Lo stesso metodo di analisipuòessereapplicatoatutteletecnichecompositecomeilDA,l’ACBT,lacCPT.

Le analisi funzionale e meccanica ri-conducono le tecniche manuali di fi-sioterapia respiratoria alle quattro modalità ventilatorie: inspirazioni ed espirazioni,lenteoforzate.È opportuno ricordare che l’azione della fisioterapia si limita agli effetti reversibili causati dalla presenza di secrezioni o essudati muco-infiam-matori di origine infettiva. Danni strutturali noti come secondari alla flogosi cronica, al broncospasmo[41]oadalterazionianatomichere-lativeamalattiesistemiche,richie-dono terapie mediche specifiche [42].

Il polmone profondo, obiettivo prioritario della fisioterapia respiratoriaLa ramificazione dell’albero bron-chiale,ditipodicotomico,comporta23 generazioni. I bronchioli terminali compaionoalla8^-10^generazionefino alla 14^-16^ cui succedono,all’ingressodell’acino,ibronchioliditransizione e quindi i bronchioli re-spiratori,nellecuiparetisonopre-senti unità alveolari. Più precisa-mente “i bronchioli di transizione,cioèiprimibronchiolirespiratoricheseguono quelli denominati bron-chioliterminali,sitrovanoinmedianella14^generazione,maconunacertadistribuzionetrala10^ela18^a causa dell’andamento irregolare dell’albero bronchiale che deve di-stribuirel’ariaatuttoilpolmone,lacuiformanonèregolare”.(E.Weibel,comunicazionepersonale,dicembre2012). Elementi di suddivisione ap-paiono nel tessuto polmonare fino alla23^generazione.LeVADsonoabitualmente definite come le vie ae-ree che hanno un diametro interno pari o inferiore ai 2 mm e sono sprov-vistedi cartilagine [43,44].La loro


pervietàèassicuratadallatensioneelasticadeltessutocircostante[45].Le VAD sono caratterizzate dalla faci-le collassabilità ed il tessuto polmo-nare dall’isteresi. L’intreccio interdi-pendente delle fibre dei bronchioli con quelle del parenchima polmona-re ne fa un’entità anatomo-funziona-leunica,quidefinitacomepolmoneprofondo,sededeglieventiprincipa-lidellafunzionerespiratoria[46](Fi-gura 1A, B).Nel soggetto sano, leVAD costituiscono una componente minoritariadellaresistenzatotale,alcontrario di quanto accade nei sog-gettimalati,neiqualiè ripartita inmodoeterogeneo[47].Divengonoilpunto critico per la pervietà globale delle vie aeree ostruite da essudato muco-infiammatorio o da tappi di muco. Le VAD sono il punto di origi-ne e la sede principale dell’ostruzio-ne nella maggior parte delle patolo-giebronco-secretive[48-53].LapervietàdelleVADpuòessereap-prezzata per mezzo di diversi test funzionali. La determinazione delle loro resistenze richiede un pletismo-grafoo,conmetodicainvasiva,lami-sura della pressione esofagea. La mi-sura del VR ed il suo rapporto con la CPT permettono di valutare la pre-senzadi iperinflazione,segno indi-retto di chiusura precoce delle VAD con intrappolamento aereo. La mi-surazione dell’azoto espirato e del volume di chiusura sono invece ap-pannaggio di laboratori specializzati. La morfologia della curva flusso/vo-lume (in caso di ostruzione si osser-va concavità della parte destra della sua porzione espiratoria) e la misu-razione dei flussi tra il 25% e 75%della capacità vitale sono elementi facilmente disponibili nella routine clinica.Ilpolmoneprofondoèparimentilasede di patologie polmonari restritti-ve: polmoniti ed atelectasie. Al loro stadio acuto di consolidamento pa-renchimale non corrisponde alcuna propostadifisioterapia,salvoalcunesegnalazioni in favore di accorgimen-ti posturali come in rianimazione neonatale. I rari studi disponibili a proposito della fisioterapia respira-toria in caso di consolidamento pol-monare,nell’adultoenelbambino,nonlaritengonoefficace[54,55].Questa mancanza di risultati deriva da tre fattori:

>La soluzione proposta è di tipoclassicamente espiratorio e dun-quenonpuòcheinteressareiltrat-to prossimale o medio dell’albero tracheobronchiale.

> I test funzionali disponibili raccol-gono un segnale globale alla boc-ca, incapace di evidenziare glieventuali effetti loco-regionali di una seduta di fisioterapia.

>Lavalutazionestetoacustica,spa-zialmentepiùvicinaeselettiva,ètrascurata.

Il rapporto di proporzionalità spiega la minor importanza relativa delle vie aeree prossimali e medie rispetto al polmone profondo. Le tecniche usuali, di tipo espiratorio, non ri-guardano che la zona di conduzione (sededeiflussiedellaresistenza),ilcuivolumetotaleèdisoli150mlelasuperficiedi0,5m2; al contrario la zona di scambio (luogo dei volumi e della compliance) ha un volume 20 volte superiore (circa 3000 ml) e la suaareaèdicirca100-150m2 [56]. Spesso la presenza di secrezioni bronchiali nelle vie aeree prossimali nonèaltrochel’effettoadistanzadiuna patologia distale. In alcune pa-tologiequestamigrazionepuòdura-re più ore, in altre parecchi giorni[57].IncasodiostruzionepatologicadelleVAD,laventilazionedeglispazialveolariavalledellastessapuòes-sere conservata per qualche tempo grazie alla ventilazione collaterale assicuratadaiporidiKhon,daicana-li di Lambert e da quelli di Martin. Il bambino piccolo ne è sprovvisto.Questo meccanismo di protezione previene o ritarda la comparsa di atelectasie[58-60].Nonostantel’ate-lectasia post-ostruttiva ed il consoli-damento polmonare costituiscano funzionalmente delle sindromi re-strittive, laloroeziologiaepatoge-nesi sono diverse: la restrizione ate-lectasica corrisponde ad una riduzio-ne volumetrica per uno svuotamento delleunitàalveolari,quellaseconda-ria a polmonite deriva dall’occupa-zione di volume alveolare da parte di liquidi e materiali biologici diversi. Da un punto di vista semplicemente meccanico, appare dunque logicotentare di richiamare aria negli spazi aereiperiferici, indipendentementedal meccanismo di base. Ecco il con-cetto sul quale dovrà basarsi il trat-tamento fisioterapico: il “recluta-mentoalveolare”inspiratorio,adot-

tando accorgimenti posturali relativi alla precisa localizzazione dell’altera-zione. Il termine di disostruzione bronco-polmonare,riferitopiùspecificatamen-tealpolmoneprofondo,deveesserepreferito a quello più riduttivo di di-sostruzione che riguarda le sole vie di conduzione.> Il polmone profondo possiede ca-

ratteristiche particolari che lo indi-cano come obiettivo prioritario della fisioterapia respiratoria:

– le vie aeree distali sono il punto di origine della maggior parte dellepatologiebroncosecretive,

– le tradizionali tecniche espirato-rie hanno scarsi effetti sulle vie aereedistali,illorolimiteècosti-tuito dal volume di chiusura delle vieaeree,

– l’ingombro bronchiale prossimale nonèchel’effettoadistanzadiun’alterazionedistale,

– la compromissione delle vie ae-reedistalièlacomponenteprin-cipaledell'ostruzione",

– il rapporto di proporzionalità tra le vie di conduzione ed il polmone profondo giustifica la relativa mi-nore importanza delle prime ri-spetto a queste ultime.

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La seconda parte dell'articolo verrà pubblicata sulla rivista numero 1_2015.


eventi

CORSI ARIR 2015ASSOCIAZIONE RIABILITATORI dell’INSUFFICIENZA RESPIRATORIA

Potete trovare i programmi dettagliati dei corsi e le modalità di iscrizione sul sito www.arirassociazione.org

Corso base di riabilitazione respiratoriaMilano, 30-31 gennaio - 1 febbraio - 14-15 febbraio 2015

ObiettiviIl corso base si pone l'obiettivo di fornire gli strumenti opera-tivi e le conoscenze teoriche in linea con i nuovi orientamenti in tema di Riabilitazione Respiratoria.Verranno trattate le basi di fisiologia e fisiopatologia respira-toria, leprincipali indaginistrumentali, l’inquadramentoevalutazionedelpazienteconproblematicherespiratorie,svi-luppando frontalmente e con esercitazioni pratiche specifiche letecnichedidisostruzione,ilriallenamentoallosforzo,l’uti-lizzodellapressionepositivaelaventilazionenoninvasiva,interventi cardine della professione.

OrariDurata complessiva del corso 30 ore distribuite in due sessioni

DocentiAngelaBellofioreAnnaBrivioMarta LazzeriMarco ManteroSara MarianiGiancarlo Piaggi

Iscrizione> Soci ARIR:

€490,00(IVAinclusa)> Aziende ospedaliere

ed Enti pubblici: €550,00esenteIVA

>NonSociARIR,Aziendeed Enti privati: €580,00(IVAinclusa)

llcorsoèinfasediaccreditamento presso la Commissione Nazionale ECM per la figura professionale del Fisioterapista

Gestione respiratoria del paziente con grave cerebrolesioneMilano, 13-14 marzo 2015 Istituto Don Gnocchi, Via don Luigi Palazzolo 21, Milano

ObiettiviLeUnitàOperativediRiabilitazioneadAltaIntensitàricove-rano sempre più frequentemente pazienti di età adulta o avanzata,provenientidarepartiperacuti,conesitidiictusoemorragiecerebrali,talvoltacorrelateaproblematichecar-diachedibase,convariecomorbilitàpregressesiapolmona-ri,checardiache,vascolarioaltro.Tuttociòharesolagestio-ne di questa tipologia di pazienti sempre più complessa an-che dal punto di vista neurologico. Le comorbilità respirato-rie incidono frequentemente sul decorso del paziente cere-brolesonellafaseacutacosìcomenellafasedicronicizzazio-ne,influenzandodirettamentelostatodicoscienza.Lalette-raturariguardantelagestionediquesteproblematicheèan-cora scarsa e spesso non ci sono fisioterapisti dedicati o per-sonale adeguatamente formato. Questo corso si propone di affrontare le problematiche respiratorie connesse alle gravi cerebro lesioni acquisite fornendo validi strumenti per la cor-rettavalutazione,gestioneeprevenzione.

OrariDurata complessiva del corso 16 ore

DocentiPaoloBanfiIreneBattelClaudia EnrichiSilvia GaleriMarta LazzeriMara PaneroniAntonella Sanniti

Iscrizione> Soci ARIR:

€230,00(IVAinclusa)> Aziende ospedaliere

ed Enti pubblici: €270,00esenteIVA

>NonSociARIR,Aziendeed Enti privati: €290,00(IVAinclusa)

llcorsoèinfasediaccreditamento presso la Commissione Nazionale ECM per le figure professionali del Fisioterapista e Medico


MILANO, APRILE 2015 Fisioterapia Respiratoria in Cardiologia e Cardiochirurgia

In ambito cardiologico e cardiochirurgico lo sviluppo di terapie medico-chirurgiche salvavita sta determinando un progressivo miglioramento della sopravvivenza con con-comitante sviluppo di cronicità e disabilità correlate alla presenza di dispnea, astenia, ridotta capacità di sostene-re l’esercizio fisico e conseguente ridotta qualità di vita. Inoltre non rara è la presenza di comorbilità respiratorie: percentuali che vanno dal 20% fino al 35% dei soggetti con scompenso cardiocircolatorio cronico risultano affetti anche da BPCO, questo in ragione del comune fattore di rischio, l’abitudine tabagica, dell’importante aumento epidemiologico di questa patologia respiratoria e dell’in-vecchiamento della popolazione.Anche la sindrome delle apnee ostruttive in sonno risulta molto frequente in ambito cardiologico ad esermpio è stato rilevato che tale quadro sia presente nel 60%, nei soggetti che abbiano ricevuto un impianto di defibrillatore

o pacemaker. La concomitanza di patologie cardiache e respiratorie può infine aumentare i rischi di insufficienza cardiaca, ictus, fibrillazione atriale, ipertensione e aritmie cardiache arrivando, in alcuni casi, alla morte improvvisa. Il corso, articolato in due giornate offre una panoramica sui nuovi orientamenti e le metodiche di trattamento in ambito cardiologico e cardiochirurgico ed ha come obiet-tivo quello di fornire conoscenze sulla valutazione e sul percorso fisioterapico, entrando nello specifico delle complicanze che possono rendere difficoltoso il recupero di questi pazienti dopo evento patologico.Lo spazio dedicato alle dimostrazioni tecniche, alla pre-sentazione e discussione di casi clinici e all’esecuzione diretta da parte dei partecipanti consentirà di tradurre le conoscenze acquisite in strumenti operativi da applicare nella personale pratica quotidiana.

ANNUNCIO PRELIMINARE CORSI APRILE-GIUGNO

ROMA, MAGGIO 2015 Il ricondizionamento all’esercizio fisico nel paziente respiratorio

Il corso articolato in tre giornate si propone di presentare una panoramica generale sullo stato dell’arte in tema di riallenamento allo sforzo nel paziente con patologia respi-ratoria. Tra gli obiettivi principali: fornire le conoscenze di base inerenti la fisiologia dell’esercizio e le principali alte-razioni fisiopatologiche presenti nei pazienti con patologia respiratoria cronica, in particolare quelle dei soggetti affet-

ti da BPCO, candidati a trapianto polmonare e pazienti pre-post chirurgici; consentire ai partecipanti, al termine del corso, utilizzando la strumentazione che hanno già a disposizione, di eseguire una valutazione e di impostare un programma di ricondizionamento allo sforzo, rivolto sia alle prestazioni di endurance che di forza dei muscoli scheletrici.

NAPOLI, GIUGNO 2015Disostruzione bronchiale: dalla pep-bottiglia al vest

Le tecniche di disostruzione bronchiale a disposizione del fisioterapista si sono arricchite nel corso degli anni di nuo-vi dispositivi che offrono opportunità terapeutiche diverse. Il fisioterapista respiratorio necessita di solide conoscenze di base, a partire dalla fisiologia e fisiopatologia del tra-sporto muco ciliare, per potersi orientare correttamente nella proposta di un dispositivo rispetto all'altro. Il corso di una giornata e mezza si propone di fornire una panorami-

ca delle più diffuse tecniche di disostruzione con un ap-profondimento sulle oscillazioni ad alta frequenza. La compressione ad alta frequenza applicata alla parete tora-cica (HFCWC High-Frequency Chest-Wall Compression) è una pratica adottata da tempo in molti paesi; in Italia è invece ancora poco conosciuta ed utilizzata dai fisioterapi-sti ed è per questa ragione che ARIR propone un corso su questo argomento di grande attualità.


Master Universitario di I livello in Fisioterapia e Riabilitazione RespiratoriaNona edizione - anno accademico 2014/2015

Il Master Universitario di I Livello in “Fisioterapia e Ria-bilitazione Respiratoria” attivato all’interno della Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università degli Studi di Mi-lano, coordinato dal Prof. L. Santambrogio e realizzato in collaborazione con ARIR è giunto quest’anno alla sua sesta edizione.I 146 fisioterapisti che hanno frequentato le preceden-ti edizioni e la presenza, di anno in anno, di nuovi iscrit-ti, rappresentano la prova di una grande bisogno for-mativo in questo ambito, che questo Master dimostra di saper colmare.Lo proponiamo nuovamente, sicuri della validità di que-sto strumento che contribuisce al riconoscimento e la diffusione in Italia della figura del Fisioterapista Respi-ratorio.La frequenza del Master ha offerto, ai partecipanti delle scorse edizioni, la possibilità di acquisire e potenziare conoscenze e competenze indispensabili allo svolgi-mento dell’attività del Fisioterapista Respiratorio e per molti di questi di essere occasione di nuove opportuni-tà occupazionali. L’obiettivo è la formazione del Fisioterapista attraverso un percorso didattico, teorico e pratico di eccellenza in ambito riabilitativo respiratorio. Ambito nel quale, in questi ultimi anni, si sono sviluppati numerosi campi d’applicazione, grazie al suo sviluppo tecnologico e scientifico rendendo indispensabile la presenza di pro-fessionisti della salute con competenze specifiche.Il Master avrà la durata di un anno accademico da mar-zo 2015 a febbraio 2016 con accesso a selezione che prevede un numero massimo di 15 partecipanti.Il piano di studi che prevede l’acquisizione di 60 CFU (crediti formativi universitari) consente di acquisire il titolo di professionisti specialisti ai sensi dei DM 509/99 e 270/04.

L’offerta formativa comprende:• Didattica frontale: che si svolgerà in sei seminari a

cadenza mensile (le lezioni sono previste anche nei giorni di sabato e domenica). Le docenze saranno tenute da fisioterapisti e medici con elevate compe-tenze in materia di riabilitazione respiratoria.

• Tirocinio formativo: si svolgerà nelle differenti Unità Operative di competenza all’interno di strutture con-venzionate con l’Università degli Studi di Milano in diverse regioni italiane.

• Addestramento: utilizzo di apparecchiature e osser-vazione/applicazione di tecniche specifiche sul pa-ziente.

• Studio guidato: esercitazioni su casi clinici, lavori di gruppo su temi di ricerca assegnati.

• Laboratorio informatico: con utilizzo di banche dati biomediche.

• Visione di interventi chirurgici.• Esercitazioni: in ambulatori di fisiopatologia respira-

toria.

Il Master possiede dalla quinta edizione i requisiti ri-chiesti dalla Commissione dell’International Council for Respiratory Care – ICRC – dell’AARC.Il Master ha sede presso la Fondazione I.R.C.C.S. Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Via Francesco Sforza 35, 20122 Milano, Dipartimento Toraco Polmo-nare e Cardiocircolatorio (Sezione di Chirurgia Toraci-ca), Tel. 02.5503.5513, Fax 02.5503.5587, e-mail [email protected] contributo d’iscrizione è di euro 2.582,00.Il bando d’iscrizione è stato pubblicato il 4 dicembre 2014 e scadrà alle ore 13.00 del 2 febbraio 2015.Per informazioni consultare www.unimi.it e www.arirassociazione.org.


Informazioni generaliper la partecipazione alle iniziative ARIR

SEGRETERIA SCIENTIFICA:Angela Bellofiore Sara MarianiEmilia PriviteraMartina Santambrogio

SEGRETERIA ORGANIZZATIVA:Victory Project Congressi [email protected] Fax02201395

IscrizionePer accedere al corso inviare la scheda di iscrizione tramite fax02201395oe-mailinfo@victoryproject.itoiscriversidalsitowww.arirassociazione.org,allegandocopiadell’av-venutopagamento,previocontattoconlasegreteriaorga-nizzativa per verificare l’effettiva disponibilità dei posti.

Per informazioni rivolgersi a:Victory Project Congressi [email protected]

Pagamento iscrizioneIl saldo della quota di iscrizione deve essere effettuato en-tro e non oltre 30 gg. dall’inizio dell’iniziativa scelta. Si prega di inviare copia del bonifico bancario alla Segreteria Organizzativa.Nota bene: nella causale del versamento va specificato con esattezza il nome del partecipante ed il titolo dell’iniziati-va cui il pagamento si riferisce.

Modalità di pagamentoTramite bonifico bancario a favore di: Victory Project Congressi SrlBonificobancariosulseguentecontocorrente: Contocorrentebancario9340484intestatoa Victory Project Congressi Srl UnicreditBanca-Agenzia21903-ViaC.Poma,MilanoIBAN:IT58Z0200809403000009340484

AttenzioneL’accettazioneall’iniziativasceltaèsubordinataalladatadelbonificodipagamento,pertantosi invitailparteci-panteatrasmetteretempestivamenteallaSegreteriaOr-ganizzativa l’avvenuto versamento. L’accettazione dell’iscrizione verrà comunicata dalla Segreteria stessa tramite email. Leiscrizioniinesubero,saranno(adiscrezionedelparte-cipante) considerate valide per il corso successivo. La disdetta dell’iscrizione sarà interamente rimborsata (escluse spese di segreteria 30 e) se verrà comunicata alla SegreteriaOrganizzativaviafaxentro20gg.delladatadiinizio del corso.

Dipendenti di Enti PubbliciPer le iscrizioni fatte da Enti Pubblici la fattura sarà emes-sainassenzadiIVAsecondol’art.10DPR633/72aricevi-mento di un’attestazione scritta da parte dell’Ente alla scheda di iscrizione e al bonifico bancario.

QUOTA DI PARTECIPAZIONE: la quota scontata è esclusi-vamente riservata ai Soci (fisioterapisti e medici) in re-gola con l’iscrizione. La scelta della quota di partecipa-zione deve fare riferimento all’intestatario della fattura e non al partecipante.

Fisioterapisti neolaureatiPer i fisioterapisti laureati negli anni accademici 2012-13 o 2013-14èprevistaunariduzionedel10%dallaquotasocio.


Scheda di iscrizione Compilare la scheda in stampatello

SCHEDA DI ISCRIZIONE da inviare alla Segreteria Organizzativa unitamente a copia dell’avvenuto pagamentoVictory Project Congressi srl – Via Poma, 2 – 20129 MILAN, Italy – Tel. 02 89 05 35 24 – Fax +39 02 20 13 95 – [email protected]

(si prega di compilare la scheda in stampatello in tutte le sue parti)

Cognome ............................................................................................................. Nome ......................................................................................................................

Nato a .................................................................................................................. il ............................................................................................................................

Socio ARIR Socio AIPO Socio AIFI o N. socio........................................... Scadenza iscrizione ....................................... ................. Non Socio ARIR o AIPO

Via/piazza ...................................................................................................................................................................................................... N. ..............................

CAP ................................................ Città ...................................................................................................................................................... Prov. ..........................

Tel. .............................................................................. Fax ........................................................................ Cell. .............................................................................

E-mail (scrivere chiaramente: obbligatoria per ricevere conferma iscrizione) ........................................................................................................................................

Codice fiscale

Partita IVA

Professione .......................................................................................................... Specialità ................................................................................................................

Se diverso dall’iscritto intestare la Fattura a: ...................................................................................................................................................................................

Via/piazza ...................................................................................................................................................................................................... N. ..............................

CAP ................................................ Città ...................................................................................................................................................... Prov. ..........................

Partita IVA

Il saldo della quota di iscrizione deve avvenire entro un mese dall’inizio del corso. Per le iscrizioni fatte da enti pubblici, la fattura sarà emessa in assenza di IVA su richiesta dell’interessato e a ricevimento di un’attestazione scritta da parte dell’Ente da allegare alla copia del bonifico. La disdetta dell’iscrizione sarà interamente rimborsata (escluse spese di segreteria 30 €) se verrà comunicata alla Segreteria Organizzativa via fax entro 20 gg. della data di inizio del corso.

In allegato invio fotocopia dell’avvenuto bonifico bancario per l’importo di € ............................................................................................................................................

EFFETTUATO a favore di: Victory Project Congressi Srl – Bonifico bancario sul seguente conto corrente: Victory Project Congressi Srl - c/c 9340484 intestato a Victory Project Congressi Srl Unicredit Banca - Agenzia 21903 - Via C. Poma, Milano - IBAN: IT58 Z 02008 09403 00000 9340484 Causale: Titolo corso e nome iscritto

Autorizzo,ai sensi del D Lgs. 196 del 30/6/2003 la Segreteria del Corso al trattamento dei miei dati personali contenuti nel presente modulo per le finalità di organizzazione e gestione del Corso suddetto.

Data .................................................................................................................... Firma ...................................................................................................................

Iscrizione al corso: Corso base di riabilitazione respiratoria

Milano, 30-31 gennaio - 1 febbraio - 14-15 febbraio 2015Gestione respiratoria del paziente con grave cerebrolesione

Milano, 13-14 marzo 2015


Istruzioni per gli autori

La Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria accetta lavori scientifici, in lingua italiana e/o inglese, inerenti la ricerca e le osservazioni cli-niche pertinenti alla fisioterapia e riabilitazione respiratoria.

Invio del ManoscrittoI manoscritti devono essere inviati per mezzo e-mail al seguente indirizzo: [email protected] oppure al direttore in carica all'indirizzo [email protected]. I lavori devono essere accompagnati da una richiesta di pubblicazione e da una dichiarazione, firmata da tutti gli autori, che il manoscritto non è stato in-viato ad altra rivista. La segreteria editoriale invierà comunicazione di ricevi-mento del manoscritto. Vengono presi in considerazione per la pubblicazione articoli originali, revisioni, expert-opinion, editoriali, case report, note tecniche e lettere al direttore.

Preparazione del ManoscrittoI manoscritti devono pervenire in formato .doc o .rtf, con pagine progressive numerate, utilizzando carattere 12, interlinea doppia. È necessario redigere il manoscritto secondo il seguente ordine: Titolo, Autori, Abstract, Parole chiave, Testo e Bibliografia.Pagina di TitoloNella prima pagina dovrà essere indicato:Titolo: iniziali e cognome degli autori, denominazione ed indirizzo del centro di appartenenza degli autori, indirizzo completo con numeri telefonici, fax ed e-mail dell’autore al quale inviare le comunicazioni.Abstract: deve essere obbligatoriamente redatto in italiano ed inglese, struttu-rato con: premessa, scopo, metodi, risultati e conclusioni, della lunghezza mas-sima di 250 parole.Parole chiave: in numero massimo di 5, in italiano ed inglese, conformi alle norme dell’Index Medicus.Pagine di TestoIl testo deve essere suddiviso in: Introduzione, Materiali e Metodi, Risultati, Discussione, Conclusioni e Ringraziamenti. La lunghezza del testo di articoli di revisione ed articoli originali non deve eccedere le 4000 parole.BibliografiaLe citazioni bibliografiche devono essere segnalate nel testo con numeri arabi in ordine progressivo di apparizione, posti fra parentesi, e devono essere elen-cate seguendo la medesima numerazione, secondo lo stile utilizzato nell’Index Medicus (Vancouver), come mostrato nei seguenti esempi:Lavoro pubblicato su rivista: 1. Noseda A, Carpiaux JP, Schmerber J, Yernault JC. Dyspoea assessed by visual analogue scale in patients with chronic ob-structive lung disease during progressive and high intensity exercise. Thorax 1992;47:363-368.Se un articolo citato è in corso di stampa, è necessario allegare al manoscritto due copie dello stesso.Libro e Monografia: 2. Muiesan G, Sorbini CA, Grassi V. Pneumologia. UTET, Torino, 1987:25-28.Capitolo di un libro a contributi: 3. Raschi S, Costantini D. Meccanismi fisiopato-logici dell’ostruzione bronchiale. In: Brivio A, Lazzeri M, Oliva G, Zampogna E. La Disostruzione bronchiale. Dalla teoria alla pratica. Masson, Milano, 2001:3-9.Fonti internet4. American Association of Respiratory Care. A guide to Aerosol Delivery Device for Respiratory Therapists.http://www.irccouncil.org/newsite/members/. Consultato il 03/05/2013.

TabelleLe tabelle devono completare il testo, evitando ripetizioni dello stesso. Devono essere numerate in ordine progressivo e richiamate nel testo. Ogni tabella de-ve essere intestata. Tutte le tabelle devono essere fornite in formato .doc. La legenda delle tabelle deve essere scritta alla fine del testo, dopo le Conclusioni. Il materiale estrapolato da altre fonti deve essere accompagnato da permesso scritto dell’autore e dell’editore.FigureTTutte le figure devono essere numerate in ordine progressivo e richiamate nel testo. Le didascalie devono essere riportate nella Pagina di Testo, dopo le Con-clusioni. Il materiale estrapolato da altre fonti dovrà essere accompagnato da permesso scritto dell’autore e dell’editore. Le figure devono pervenire in un file separato, formato .xls o .jpeg.StatisticaÈ necessario definire chiaramente la/le misura/e di outcome ed illustrare sinte-ticamente i metodi statistici standard utilizzati, altrimenti descriverli per esteso. Le variabili normalmente distribuite devono essere riportate come media e de-viazione standard (DS). Nel caso di distribuzioni non normali, utilizzare la me-diana e il range interpercentile. Il P-value dovrebbe essere sempre riportato e presentato come uguaglianza, quando possibile, con una o due cifre decimali (e.g. P = 0,03 e non P < 0,05). In presenza di P value molto piccolo, riportarlo a P < 0,001. Per ulteriori informazioni, consultare SAMPL Guidelines (www.equatornetwork.org).

Case Report e Note tecniche: La rivista accetta anche brevi comunicazioni,casi clinici di particolare interesse scientifico e note tecniche relative a stru-mentazioni o metodiche utilizzate. La lunghezza del manoscritto, compilato se-condo le norme sopra esposte, non deve superare le 2000 parole, e non deve contenere più di 10 riferimenti bibliografici.Lettere al direttore: Potranno riguardare argomenti di particolare rilevanza scien-tifica, o commentare articoli comparsi sulla rivista. Il manoscritto non dovrà supe-rare le 1000 parole e citare fino a 5 riferimenti bibliografici.Abbreviazioni, Unità di misura, Nomi di Farmaci: La prima citazione di un’abbre-viazione deve essere preceduta dal termine per esteso. Quando possibile utilizzare abbreviazioni riconosciute (es: COPD, EPP). Le unità di misura devono essere espresse secondo i sistemi internazionali. Utilizzare il nome generico dei farmaci.Revisioni o Referee: Gli autori sono invitati ad indicare i nomi dei possibili revi-sori. La redazione si avvarrà di revisori scientifici anonimi per la revisione del lavoro e l’eventuale pubblicazione potrà avvenire con o senza richiesta di cor-rezione. Gli autori verranno informati della accettazione o meno del manoscrit-to entro sei settimane dall’invio. Conflitto di interesse: Il conflitto di interesse è un rapporto di interesse finan-ziario, o intellettuale, o un altro insieme di circostanze che può ragionevolmen-te comportare (o ragionevolmente essere percepito da altri come aver compor-tato) un cambiamento del giudizio o comportamento degli autori ed aver influi-to sulla stesura del manoscritto. Tutti gli autori devono fornire una lista dei po-tenziali conflitti di interesse relativi al manoscritto, e tale lista verrà specificata dopo il titolo. L’assenza di conflitto di interesse va dichiarata e firmata su appo-sito modulo da ciascun autore al momento della sottomissione dell’articolo.Trattamento etico dei pazienti/soggetti in studioPer ciascuno studio che includa pazienti o soggetti umani è necessario specifi-care l’organismo di controllo che ha supervisionato e approvato lo studio (isti-tuzioni locali, comitato di revisione, comitati etici, etc). Gli autori devono speci-ficare se è stato ottenuto un consenso informato dai pazienti per le procedure cui sono stati sottoposti e per il trattamento dei dati personali sensibili.

Ai lettoriARIR si impegna a rispettare i più alti standard etici per la pubblicità presente sulla rivista e a garantire l’idoneità di prodotti e servizi pubblicizzati. ARIR non è responsabile per prodotti, servizi o aziende pubblicizzati, o per reclami da essi derivanti. La presenza pubblicitaria di prodotti, servizi o aziende sulla rivista non implica il coinvolgimento dell’ARIR in pubblicità collaterali. ARIR garantisce che la pubblicità che appare sulla rivista non è in contrasto con i principi e gli obiettivi dell’Associazione. La rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria è spedita in abbonamento postale. L’indirizzo in nostro possesso verrà utilizzato per l’invio di questa e di altre pub-blicazioni. Ai sensi ed in conformità con l’art. 10 Legge 31 dicembre 1996, n. 675, MIDIA informa che i dati inseriti nell’indirizzario della rivista e quelli ricevuti via fax o lettera di aggiornamento verranno archiviati nel pieno rispetto delle normative vigenti e saranno utilizzati a fini scientifici. È nel diritto del ricevente richiedere la cessazione dell’invio della rivista e/o l’aggiornamento dei dati in nostro possesso.

www.midiaonline.itwww.respironews.it

Sostenere reSpiroha valore di impegno sociale

e contribuisce alla sensibilizzazione dell’opinione pubblica

sulla prevenzione delle malattie respiratorie

Non tutti i malati sono uguali...

Fare sport con l’asma

La campagna Polmone Rosa

Fumo, rapporto ISS 2014

acqua, bene prezioso, non sprechiamola

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Anno VII Numero 26

Numero 2Estate 2014Registrazione Tribunale di Trieste


PERIodIco tRImEStRALE

RIVIStA d’INFoRmAzIoNE, AmbIENtE E SALutERESPIRO

UN MONDO D’ACQUA

DAllA sAlUte Al BeNesseRe

Al GUstO Dell’ACQUA

Medico e Paziente. Mettersi in gioco

ECG e attività motoria

Farina e asma

Interazione cibo-farmaci

E-cig: tra perplessità e speranze

leggete onlinerespironews.it

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Anno VII Numero 27

Numero 3Autunno 2014Registrazione Tribunale di Trieste n. 1274 del 11 aprile 2014

PErIodICo trIMEstrAlErIVIstA d’INForMAzIoNE, AMbIENtE E sAlutERESPIRO

MEDICO PAZIENTE

IL BUON RAPPORTOAIUTA LA TERAPIA

Italiani senza fiato, ma non si curanoMovimento e non fumare prevengono l’infartoInquinamento dell’aria: gli esperti lanciano l’allarmeIl Tricolore della Salute: olio, acqua e vino


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Anno VII Numero 28Numero 4Inverno 2014-15Registrazione Tribunale di Trieste n.1274 del 11 aprile 2014PerIodIco TrIMeSTrAle

rIVISTA d’INforMAzIoNe, AMbIeNTe e SAluTe

RESPIRO

Oxy.genUna bOlla d’aria tra estetica ed etica

[ C H E S T ED I Z IO N E I TA L I A N A | A N N O X V I | N U M ERO 3 | LU G L IO -S E T T EM B R E 2 014 ]

journal.publications.chestnet.org

OFFICIAL PUBLICATION OF THE AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS

CHEST Edition ITALY

www.chest.it

EDITORIALE

1 Infezioni virali e riacutizzazioni asmatiche. Evidenze e complessità

Alberto Papi

SECOND OPINION

3 Farmaci nella NFL Rob Rogers

COMMENTARY

4 Telemedicina nella BPCO. È il momentodi fare una pausa

Roger S. Goldstein; Sachi O’Hoski

ARTICOLI ORIGINALI

10 BPCOLa sospensione del fumo nella BPCO causa un transitorio miglioramento nelle prove di funzionalità respiratoria ed una riduzione dei micro noduli alla TC ad alta risoluzione

Jaideep Dhariwal; Rachel C. Tennant e Coll.

21 L’esposizione al fumo di sigaretta è associata con rischio di BPCO in coloro che non hanno mai fumato

Stig Hagstad; Anders Bjerg e Coll.

29 DISTURBI DEL SONNOSintomi depressivi prima e dopo la terapia a lungo termine con CPAP in pazienti con apnea del sonno

Frédéric Gagnadoux; Marc Le Vaillant e Coll.

37 ASMAInfiammazione delle vie aeree e gravità della malattia in risposta all’infezione sperimentale con rhinovirus nell’asma

Jie Zhu; Simon D. Message e Coll.

49 SEGNALI E SINTOMI DELLE MALATTIE RESPIRATORIEBambini con tosse cronica non specifica isolata

Ozlem Yilmaz; Arzu Bakirtas e Coll.

PULMONARY, CRITICAL CARE, AND SLEEP PEARLS

56 Uomo quarantenne con bronchiti ricorrenti, respiro sibilante ed emoftoe

Shaji D. Skaria; Bryan Harmon e Coll.

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Anno VII Numero 28

Numero 4Inverno 2014-15Registrazione Tribunale di Trieste


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