Rigidez de Codo

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Rigidez de codo

P. Mansat, N. Bonnevialle

La rigidez de codo representa un problema muy frecuente. La etiología y los mecanis-mos fisiopatológicos van a determinar su tratamiento y su pronóstico. Se trata de lacomplicación más frecuente de los traumatismos del codo. Sin embargo, esta rigidezpuede también complicar la evolución de una artrosis primaria o ser el signo inicial deuna artritis inflamatoria. Puede aparecer tras una inmovilización prolongada, una que-madura o tras un traumatismo craneal. El objetivo terapéutico reside en su prevención.Cuando se observa esta complicación, es fundamental realizar un estudio diagnósticocompleto para ofrecer al paciente el tratamiento mejor adaptado a su tipo de rigidez.El tratamiento no quirúrgico ofrece en ocasiones buenos resultados cuando la rigidez esreciente; sin embargo, su eficacia es poco predecible. En caso de fracaso del tratamientono quirúrgico, se puede recomendar una artrólisis artroscópica o convencional cuando elcartílago articular está preservado. Sin embargo, en caso de afectación articular extensa,se debe plantear la realización de una artroplastia de interposición o la colocación deuna prótesis total de codo.© 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Codo; Rigidez; Artrólisis; Artroscopia; Prótesis de codo

Plan

■ Fisiopatología. Etiología 1■ Clasificación 1

Tipo de rigidez 1Sector de la rigidez 2Gravedad de la rigidez 2

■ Presentación clínica 2■ Diagnóstico 2■ Estudio y síntesis 2■ Procedimientos terapéuticos 3

Tratamiento no quirúrgico 3Tratamiento quirúrgico 3

■ Indicaciones terapéuticas 9

� Fisiopatología. EtiologíaNo está del todo clara la tendencia particular del codo a

volverse rígido. Sin embargo, factores anatómicos puedenexplicar esta particularidad [1]. El codo es una articulaciónmuy congruente entre la tróclea humeral y la cavidadsigmoidea mayor del olécranon. Está rodeada por unacápsula articular translúcida que se engruesa y se retraecuando se lesiona. Esta transformación está ligada al des-arrollo de fibras de colágeno hipertróficas asociado a un

aumento de la proporción de miofibroblastos [2–7]. Se hanidentificado factores ligados al sexo [8, 9] y a predisposi-ciones genéticas [10, 11] en el marco de las retraccionescapsulares postraumáticas. Se puede observar tambiéneste fenómeno tras un traumatismo de codo complicadopor una hemartrosis sin verdadera afectación articular olesiones de tejidos blandos [12].

� ClasificaciónLa clasificación del tipo y gravedad de esta rigidez es

fundamental para establecer la planificación terapéuticaprecisa y para valorar el pronóstico.

Tipo de rigidez

Morrey describió dos tipos de rigidez de codo [13].• La rigidez extraarticular o extrínseca que sólo afecta a

los tejidos periarticulares (cápsula, ligamentos, múscu-los) y respeta las superficies articulares. Las osificacionesheterotópicas pueden considerarse como una causaextraarticular de rigidez debido a que van a desarrollarseen los tejidos periarticulares respetando la articulacióndel codo propiamente dicha. Los traumatismos son elorigen de la mayoría de estas rigideces, sobre todo lasluxaciones del codo. Asimismo, se ha demostrado queuna inmovilización prolongada sería un factor de rigi-dez postraumática. En los adultos, la rigidez de origen

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no traumático suele ser generalmente de origen infla-matorio. En la artrosis debutante, se desarrolla unasinovitis moderada asociada a una fibrosis periarticulary a la formación de osteofitos. Inicialmente, la super-ficie articular está respetada, ya que los osteofitos sedesarrollan a la altura de la punta del olécranon y dela apófisis coronoides.

• La rigidez intraarticular o intrínseca que, por el contra-rio, es el resultado de una alteración de las superficiesarticulares cartilaginosas o de adherencias intraarticula-res, consecuencia de fracturas articulares. Importantesdeformidades intraarticulares secundarias a una reduc-ción defectuosa de fracturas articulares pueden tambiéncontribuir al desarrollo de una rigidez de origen intrín-seco. Es capital valorar la distribución de las lesionesarticulares en las distintas articulaciones del codo, asícomo su importancia, con el fin de recomendar el tra-tamiento mejor adaptado. De manera artificial, se hafijado como umbral de gravedad lesional el 50% deafectación articular; se habla por lo tanto de menos del50% o de más del 50% de afectación de la superficiearticular [13].Sin embargo, en la mayoría de los casos, las lesiones

intraarticulares se asocian a retracciones de origen extraar-ticular; la rigidez se denomina entonces «combinada» o«mixta».

Sector de la rigidezPara la mayor parte de las actividades diarias, no se

emplea todo el arco de movilidad. La pérdida de gradosen el sector de la flexión parece ser más invalidante quela pérdida de los mismos grados en extensión. Morreyha descrito un sector de movilidad útil analizando elarco de movilidad necesario para realizar 15 actividadesde la vida diaria [14]. Ha definido un sector útil de 100◦

en flexión-extensión que se extiende desde 30◦ de défi-cit de extensión hasta 130◦ de flexión (0-30-130◦). Se hadefinido un sector también de 100◦ en rotación de 50◦ depronación a 50◦ de supinación (50-0-50◦). Se evalúa el sec-tor de movilidad residual en relación con este sector útil.La rigidez se reparte en cuatro sectores:• sector funcional, definido por una extensión inferior o

igual a 30◦ y una flexión superior o igual a 130◦;• rigidez en flexión cuando la extensión es superior a 30◦

con una flexión superior o igual a 130◦;• rigidez en extensión con una extensión inferior o igual

a 30◦ y una flexión inferior a 130◦;• rigidez combinada cuando la extensión es superior a

30◦ y la flexión es inferior a 130◦.

Gravedad de la rigidezSe debe también valorar la consecuencia sobre la fun-

ción de la pérdida de movilidad, en función de laimportancia de la rigidez [15]. Se denomina a la rigidez«muy grave» cuando el arco de movilidad es inferior a 30◦,grave cuando está comprendido entre 31 y 61◦, moderadacuando se sitúa entre 61 y 90◦, y mínima cuando el arcode movilidad total es superior a 90◦.

� Presentación clínicaLa rigidez postraumática puede aparecer independien-

temente de la edad del paciente, pero se observa confrecuencia en el paciente joven y activo. Aunque se tratecasi siempre de una rigidez intrínseca, se puede asociara lesiones extrínsecas y provocar una rigidez mixta. Laartrosis de codo, por el contrario, se observa sobre todo enpacientes mayores de 50 anos, casi siempre de sexo mascu-lino. Al inicio, las lesiones son periarticulares y provocanuna rigidez que puede considerarse como extrínseca. El

paciente que presenta una rigidez extrínseca se queja deuna pérdida de extensión, sin una verdadera limitación desu actividad. Presenta dolor al final de la extensión, peroel arco medio de movilidad generalmente no es doloroso,lo que confirma el origen extraarticular de la rigidez. Enocasiones, puede haber dolor en flexión máxima. En pre-sencia de una rigidez intrínseca, hay dolor a lo largo detodo el arco de movilidad del codo con una limitación delas amplitudes articulares. Por supuesto, en los casos extre-mos, se puede tratar de una verdadera anquilosis del codo,por definición no dolorosa, en la cual sólo los estudioscomplementarios permiten precisar la responsabilidad delorigen extra o intraarticular.

� DiagnósticoEl diagnóstico de una rigidez se basa en la anamne-

sis y la exploración física. Se debe valorar la piel, sobretodo la existencia de una cicatriz retráctil, de adherenciaso de pérdida de la integridad cutánea. Se debe medir elarco de movilidad en pasivo y en activo, tanto en fle-xoextensión como en pronosupinación. En teoría, unainterrupción «blanda» del movimiento indica una rigideztisular, mientras que una interrupción «dura» corres-ponde a una rigidez de origen óseo. Se debe realizar unaexploración neurovascular completa del codo. La afecta-ción articular se confirma por la realización de radiografíasestándar del codo. La realización de un estudio inflama-torio permite descartar un proceso reumatoideo [13, 16]. Laplaca anteroposterior permite visualizar la interlínea arti-cular, y la placa lateral permite detectar osteofitos a laaltura de la apófisis coronoide o de la punta del olécra-non. En caso de rigidez importante, las radiografías delantebrazo y del húmero permiten valorar mejor la inter-línea articular. Una proyección oblicua lateral de 45◦ o dela cabeza radial permite detectar la interlínea condilorra-dial y radiocubital proximal. En caso de limitación de lapronosupinación, se debe realizar estudio radiológico delantebrazo y de la muneca a la búsqueda de una lesión delmecanismo pronosupinador. Se determina la importanciade la afectación articular mediante la realización de unaartrotomografía computarizada. Los cortes tomográficospermiten visualizar bien la localización de los osteofitos,los cuerpos extranos óseos intraarticulares y las posiblesmodificaciones de la estructura ósea y de las relacionesanatómicas. Permiten así mismo analizar bien los límitesde una osificación heterotópica [17].

La artrografía permite delimitar la afectación cartila-ginosa y precisar la extensión de las lesiones. Según laexperiencia de los autores de este artículo, la resonanciamagnética (RM) es poco resolutiva en este estudio. No hayque olvidar sin embargo la gammagrafía isotópica, queen algunos casos de rigidez «espontánea», con un estu-dio radiológico estándar normal, ausencia de síndromeinflamatorio analítico y estudio tomográfico poco contri-butivo, puede demostrar a través de una hipercaptaciónsignificativa la existencia de una formación activa como,por ejemplo, un osteoma osteoide que suele producir rigi-dez a la altura del codo.

� Estudio y síntesisTras este estudio se deben determinar: la edad del

paciente, su miembro dominante, su actividad, sus ante-cedentes, la historia de su rigidez y el tiempo de evolución,los tratamientos realizados, el arco de movilidad, el tipode dolor, los síntomas asociados, la existencia o no delesiones articulares, el tipo de articulación afectada, laimportancia de las lesiones articulares y la existencia deosificaciones periarticulares. De esta forma se establece: laetiología de la rigidez, el tipo de rigidez, la gravedad de

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la rigidez y la repercusión funcional del paciente. Estoselementos permiten entonces proponer al paciente dis-tintos tratamientos: abstención, tratamiento funcional otratamiento quirúrgico, que puede consistir en una artró-lisis artroscópica, una artrólisis convencional limitada,una artrólisis extensa, una distracción con o sin interposi-ción tisular, una hemiartroplastia de codo o una prótesistotal [16, 18].

� ProcedimientosterapéuticosTratamiento no quirúrgicoRehabilitación

La rehabilitación del codo está basada en una fisiote-rapia analgésica y antiedematosa, masajes para combatirlas contracturas musculares y una movilización de la arti-culación del codo. Los ejercicios deben ser progresivos yactivos con ayuda, en la dirección del estiramiento. Se hapropuesto también la asociación con ortesis posturales [19].

Ortesis dinámicasSon las ortesis más utilizadas. Se efectúa la tracción

mediante un sistema de goma elástica de tensión variableo de resorte. La fuerza de tracción provoca un estiramientoprogresivo del tejido conjuntivo. Sin embargo, este fenó-meno se asocia a una reacción inflamatoria reactiva.Además, los pacientes no suelen tolerar bien estas ortesisdebido a la tracción continua origen de cocontraccionesmusculares, espasmos musculares antagonistas, que obli-gan al paciente a quitarse la ortesis [20–22].

Ortesis estáticasLa ortesis estática ajustable provoca una fuerza cons-

tante en el codo que se reparte por los tejidosperiarticulares [23]. Esta fuerza no se aplica de manera per-manente y permite períodos de reposo, lo que mejora latolerabilidad de estas ortesis y disminuye la inflamaciónsecundaria. Se aplica una fuerza constante que sobrepasalos límites elásticos del tejido periarticular, provocando sualargamiento [24, 25]. Estas ortesis pueden permitir la nor-malización del sector de la extensión, pero, sin embargo,parecen menos eficaces en flexión, debido al tamano delas férulas y al volumen muscular, y raramente permitensobrepasar los 100-110◦ de flexión [26–32].

Otros tratamientosEstimulaciones eléctricas

No parece que esta técnica sea eficaz para tratar la rigi-dez establecida [33].

Movilización pasiva continua en artromotorDesempena principalmente el papel de mantenimiento

de las movilidades articulares obtenidas tras liberaciónquirúrgica. Es ineficaz para recuperar amplitudes articu-lares en una rigidez establecida [34].

Manipulación bajo anestesiaEsta técnica puede empeorar la rigidez del codo y pro-

vocar edema e inflamación por ruptura de los tejidosperiarticulares origen de hemartrosis y fibrosis secunda-ria. Se han descrito afectaciones del nervio cubital traseste tipo de manipulaciones. Además, una movilizaciónforzada puede producir una lesión del cartílago articulary empeorar el pronóstico de la rigidez [27, 35].

Toxina botulínicaSe ha empleado la toxina botulínica para el trata-

miento de la rigidez de codo como complemento de larehabilitación y de las ortesis posturales. El tratamientoconsiste en inyectar la toxina a la altura de los músculos

braquiales anteriores para limitar la contractura reactivay favorecer la movilización del codo [36].

Resultados del tratamiento no quirúrgicoLos beneficios obtenidos son más importantes en la rigi-

dez extrínseca que en la rigidez intrínseca o mixta. Estosbeneficios son mayores en el sector de la extensión que enel de la flexión. Un beneficio suficiente permite recuperarun arco de movilidad funcional que evite la realizaciónde una intervención quirúrgica [20, 21, 28]. Lindenhovius etal [32], comparando los resultados de las ortesis estáticasy dinámicas, no observaron diferencia significativa entrelos dos grupos durante 12 meses de tratamiento. En ambosgrupos, la ganancia en movilidad era significativa y losautores recomendaban esperar 12 meses antes de plantearuna solución quirúrgica.

Tratamiento quirúrgicoEl tratamiento quirúrgico se basa fundamentalmente en

la artrólisis limitada o extensa en función de la impor-tancia de las lesiones. Esta artrólisis puede realizarse deforma convencional o con artroscopia. En la rigidez gravese puede plantear una distracción articular. En caso degran afectación del cartílago articular, se puede realizaruna interposición tisular como alternativa a la prótesistotal de codo.

El objetivo de las artrólisis es la recuperación peropera-toria de la totalidad de la movilidad articular preservandola estabilidad del codo. La artrólisis consiste básicamenteen: capsulectomía anterior y posterior, resección de lasprominencias óseas (apófisis coronoide y punta del olé-cranon) y ampliar las cavidades coronoides, condílea yolecraniana.

Artrólisis artroscópicaColocación

El decúbito lateral parece ser la posición de referencia. Elhombro debe colocarse en antepulsión con al menos 90◦

de abducción, y el codo se sitúa por encima del nivel delhombro. Se deben dibujar los puntos de referencia óseos ylas distintas vías de acceso antes de iniciar la cirugía y dis-tender la cápsula articular mediante la inyección de 30 mlde suero fisiológico. En cada compartimento se llevan acabo cuatro etapas [37].

Cuando la rigidez prequirúrgica es importante, sobretodo cuando la flexión no supera 100◦, se aconseja al ini-cio de la intervención acceder al nervio cubital a la alturade la corredera epitrocleoolecraniana aproximadamente a3 cm, liberarlo, pero protegiéndolo a la vez mediante unseparador al realizar los procesos artroscópicos a la alturade la corredera medial.

InstrumentalEn el codo es necesario un instrumental estándar: un

artroscopio de 4,0 mm, trocares blandos, bisturís y fresasde 4,5 y 4,8 mm y cánulas de 5-6 mm. Es fundamental eluso de separadores, tipo espátulas.

Se puede emplear una artrobomba que no supere30 mmHg. La alternativa es aplicar una irrigación por gra-vedad.

Compartimento posteriorHabitualmente se emplean tres vías de acceso, pero con

frecuencia son útiles una o dos vías accesorias. Las tres víasposteriores incluyen: la vía posterolateral, la vía posteriordirecta (2-3 cm por encima de la punta del olécranon) y lavía lateral a la altura del lugar de punción. Las vías acce-sorias se sitúan proximalmente a 2 cm en relación con lasvías estándar, tanto a nivel posterolateral como posteriordirecto.

Primera etapa: penetrar en la articulación y esta-blecer el campo de visión. El artroscopio se sitúa a la

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altura de la vía posterolateral y el shaver a nivel de lavía posterior directa. Se confirma la introducción en elcompartimento posterior mediante la visualización de lasreferencias anatómicas como la cavidad olecraniana o lapunta del olécranon.

Segunda etapa: crear un campo de trabajo. Se iniciala etapa con la realización de una sinovectomía, ablaciónde los desechos, de tejido cicatricial o de cuerpos extranos.A continuación, es importante crear un espacio suple-mentario desinsertando la cápsula a la altura de la parteproximal de su inserción en la cara posterior del húmero.El uso de un separador por la vía de acceso posterolateralproximal o posterior proximal permite crear este espaciosuplementario.

Tercera etapa: resección ósea. Es útil emplear unseparador para alejar el tríceps del campo de trabajo. Elobjeto de remodelar la cavidad olecraniana es encontrarel piso óseo sano. Algunos autores recomiendan perfo-rar la cavidad olecraniana, pero no es indispensable si lososteofitos han sido resecados. La punta del olécranon tam-bién queda accesible al resecar los osteofitos. Se debe tenercuidado de no resecar más allá del osteofito, preservando

el hueso sano con el fin de no generar una limitaciónexcesiva en el ligamento colateral medial (Fig. 1A).

Cuarta etapa: capsulectomía. Al finalizar la escisiónósea, se realiza una capsulectomía con un bisturí. El usode un shaver permite diseccionar más fácilmente los teji-dos y obtener una mejor circulación de fluido; se puedeemplear como un separador despegando los tejidos de lassuperficies óseas antes de resecarlos.

Corredera medialLa intervención en la corredera medial se realiza con

el artroscopio por vía posterolateral y el shaver por víaposterior. Se pueden colocar separadores a la altura de lavía posterior proximal o a nivel de la vía posterolateralproximal.

Primera etapa: entrar en la articulación y establecerel campo de visión. Las referencias que se deben identi-ficar son el borde medial de la articulación humerocubitaly el fascículo posterior del ligamento colateral medial, queaparece como un pliegue o bandas verticales en el espesorde la cápsula posteromedial.

A B

C

1

D

Figura 1.A. Resección del osteofito olecraniano.B. Capsulectomía posteromedial con exposición del nervio cubital.C. Capsulectomía lateral con visualización de la parte posterior de la articulación radiocubital proximal (flechas). 1. Cóndilo.D. Ampliación de la fosa radial y coronoidea.



E F

Figura 1. (continuación)E. Resección del osteofito coronoideo.F. Capsulectomía anterior.

Segunda etapa: crear un campo de trabajo. Antes deiniciar la escisión de los osteofitos a la altura de la corre-dera medial o la liberación de la cápsula posteromedial,es necesario cortar la sinovial. Es importante no emplearmás la aspiración durante esta etapa y girar la extremidaddel shaver al lado opuesto de la cápsula para minimizar losriesgos de lesión del nervio cubital. Un separador intraar-ticular puede ayudar a agrandar el campo de trabajo ytambién a separar o proteger el nervio cubital. Se puedetambién colocar un separador extraarticular para protegerel nervio del shaver.

Tercera etapa: resección ósea. Se deben tomar deter-minadas precauciones en esta etapa al utilizar el shaver pordentro del borde posteromedial del olécranon. Por detrásde esta zona es mejor utilizar un bisturí que una fresa.

Cuarta etapa: capsulectomía. Se debe liberar la cáp-sula posteromedial para permitir recuperar la flexión delcodo. Se puede liberar también la cápsula mediante unaincisión frente a la corredera epitrocleoolecraniana quetambién permite liberar y proteger el nervio cubital. Lacápsula posteromedial también puede ser liberada por víaartroscópica si el cirujano domina perfectamente la téc-nica y sabe dónde se sitúa el nervio (Fig. 1B).

Corredera lateralLa intervención en la corredera lateral se inicia cam-

biando las vías de acceso del artroscopio y del shaver,colocando el artroscopio en la vía posterior y el shaver enla vía posterolateral. También se puede emplear un separa-dor posterolateral proximal para separar los tejidos y abrireste espacio.

Primera etapa: entrar en la articulación y estable-cer un campo de visión. El acceso a la corredera lateralpuede estar limitado por la presencia de grandes osteofi-tos en la parte posterolateral del olécranon y/o en la partelateral de la tróclea o en la parte posterior del capitulum.El artroscopio se introduce por vía posterolateral hasta lacorredera lateral y el shaver por la vía lateral.

Segunda etapa: crear un campo de trabajo. Antes deeliminar los osteofitos es necesario cortar el tejido situadoalrededor de la parte posterolateral del olécranon y a laaltura de la corredera lateral. Cuando se visualiza la parteposterior de la articulación condilorradial, se debe resecarcualquier engrosamiento del ligamento anular o acúmulode sinovial.

Tercera etapa: resección ósea. Se resecan los osteofi-tos a nivel de la parte posterior del capitulum, en la partelateral de la tróclea y a la altura de la esquina lateral del olé-cranon. Se debe visualizar la totalidad del compartimentolateral, ya que es frecuente encontrar cuerpos extranoslibres en este lugar.

Cuarta etapa: capsulectomía. Si existe un déficit deflexión del codo, se debe resecar la cápsula posterolateral.La importancia de esta liberación dependerá de la impor-tancia de la limitación de la flexión. En casos extremos,se debe continuar la liberación hasta el ligamento anular,sin cortarlo. En la rigidez menos intensa, casi siempre esnecesario cortar sólo los tejidos presentes alrededor de laparte posterolateral del olécranon hasta la parte proximalde la corredera lateral (Fig. 1C).

Compartimento anteriorHabitualmente son necesarias tres vías de acceso: la vía

anterolateral y la vía anteromedial proximal para el artros-copio y el shaver, y una vía anterolateral proximal para unseparador. En ocasiones, es necesaria otra vía de accesoanteromedial para la colocación de un segundo separador.

Primera etapa: entrar en la articulación y estable-cer el campo de visión. En algunos codos degenerativoscon una rigidez importante, resulta difícil penetrar en laarticulación y establecer un correcto campo de visión. Sepuede utilizar un tornillo de Wissinger para penetrar enla cápsula engrosada, con cuidado de no provocar lesio-nes cartilaginosas. Una vez colocado el tornillo, se deslizael artroscopio sobre el tornillo, que se retira a continua-ción, con lo que el artroscopio queda colocado a la alturade la articulación. Es fundamental identificar la anato-mía articular y orientarse en el campo quirúrgico antesde proseguir la intervención.

Segunda etapa: crear un campo de trabajo. Estaparte de la cirugía puede requerir mucho tiempo, pero esnecesario llevar a cabo estas etapas de forma sistemáticasin correr el riesgo de lesionar elementos vasculonervio-sos. Por lo tanto, se debe comenzar con una limpiezadel compartimento anterior realizando una sinovectomía,ablación de desechos, escisión de tejidos cicatriciales yde posibles cuerpos extranos libres en la articulación. Acontinuación, se debe despegar la cápsula anterior de suinserción en la cara anterior del húmero. Un separadorcolocado a la altura de la vía de acceso anterolateral proxi-mal permite levantar la cápsula hacia delante. La siguiente



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1 2

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Figura 2.A. Incisión lateral (1).B. Desinserción del braquial y del extensor largo del carpo de la columna lateral que muestra la cápsula anterior. 1. Músculo braquiorradial;2. músculo extensor radial largo del carpo; 3. epicóndilo; 4. cápsula; 5. músculo extensor radial corto del carpo; 6. músculo extensor comúnde los dedos; 7. músculo extensor del menique; 8. músculo extensor cubital del carpo.C. Resección de la cápsula anterior.

etapa consiste en cortar las inserciones capsulares a lolargo de las correderas supracondíleas medial y lateral.Esta técnica permite separar hacia delante el conjunto delos tejidos (cápsula, músculo, tejido cicatricial, elementosneurovasculares) para alejarlos del shaver o de las fresas(Fig. 1D).

Tercera etapa: resección ósea. El objetivo es extirparlos osteofitos y remodelar las cavidades condíleas y coro-noideas. El osteofito presente en la apófisis coronoides sereseca con facilidad con la fresa. La ampliación de las cavi-dades debe permitir detectar el hueso nativo debajo de lososteofitos (Fig. 1E).

Cuarta etapa: capsulectomía anterior. La capsulec-tomía comienza con la liberación de las insercionescapsulares en la corredera supracondílea medial, colo-cando el artroscopio por vía anterolateral y el shaver porvía anteromedial. A continuación se crea un plano de des-pegamiento con la pinza «basket» entre el plano capsulary el plano del músculo braquial. A continuación se resecala cápsula con pinza (no con shaver) del plano medial allateral, con un efecto primero de tracción sobre la cáp-sula y luego de sección (Fig. 1F). El límite de progresiónde esta capsulectomía está representado por la visualiza-ción de un rafe adiposo por delante de la cabeza radial.A continuación se coloca el artroscopio a la altura de lavía anteromedial, y la pinza «basket» o el shaver por víaanterolateral. La capsulectomía se completa después late-ralmente protegiendo la zona del rafe adiposo con unseparador. La escisión capsular debe extenderse hasta elnivel de los ligamentos colaterales.

Resultados de las artrólisis artroscópicasLos resultados descritos en las diferentes series clínicas

han demostrado ganancia de movilidad en la mayoría delos casos [38–53].

La importancia de los beneficios depende de la impor-tancia de la rigidez preoperatoria y de la integridad o no delas superficies articulares. Las complicaciones son raras yconsisten esencialmente en lesiones neurológicas [54, 55]. Lamayoría de las afectaciones son transitorias; sin embargo,se han descrito lesiones definitivas a la altura de todoslos nervios que rodean el codo [54–59]. Existen tres factoresque parecen disminuir el riesgo de complicaciones neu-rológicas: el uso de separadores, que permite alejar las

estructuras vasculonerviosas durante el empleo del shavero de la fresa; el conocimiento de la anatomía tridimensio-nal del codo y, sobre todo, de la localización de los nervios,y el conocimiento de estos límites [60]. La recuperación deuna movilidad completa puede conllevar la aparición designos de sufrimiento en el territorio del nervio cubital.El problema se manifiesta con dolor y pérdida progresivade las movilidades. En ocasiones, se puede detectar unaafectación grave del nervio cubital. El mejor medio de pre-vención de esta complicación parece ser la realización deuna neurólisis «a minima» durante la artrólisis [60].

Artrólisis convencionales por vía de accesolimitadaDiferentes técnicas de artrólisis limitada

Artrólisis lateral limitada o «técnica de la columna».Esta técnica consiste en realizar una artrotomía y unaartrólisis del codo por una vía de acceso lateral limi-tada [61–63]. La incisión de 10 cm de largo se inicia en lacolumna lateral, se extiende a la altura del epicóndilolateral y termina en la parte posterior de la cabeza radial(Fig. 2A). La mitad proximal de la incisión de Kocher seaplica 6 cm proximal y 3 cm distal en relación con el epi-cóndilo lateral. Se libera el origen de las fibras distales delmúsculo braquiorradial y las del extensor largo radial delcarpo de la cara anterior del húmero, lo que permite unacceso directo a la cápsula superolateral (Fig. 2B). De estaforma se abre la cápsula hacia delante a la altura de laarticulación radiohumeral. Se coloca un separador entreel músculo braquial y la cápsula, protegiendo así los ele-mentos vasculonerviosos. Se reseca entonces la cápsulaanterior alrededor de 2 cm de largo al menos hasta la apófi-sis coronoides. Se corta a continuación la parte más medialpara completar la liberación anterior (Fig. 2C). Si la exten-sión es completa o si existe un déficit cercano a 10◦, y sino existen en las radiografías osteofitos a la altura de lapunta del olécranon, la artrólisis está finalizada. Si existeuna limitación de la flexión, o si el déficit de extensiónsigue siendo muy importante, se desinserta el tríceps de lacara posterior del húmero, a lo largo de la columna lateral,se llega hasta la cápsula posterior, que se libera, y se limpiala cavidad olecraniana. Si existen osteofitos a la altura delpico olecraniano, se extraen. Se valora entonces el arco de



Figura 3.A. Incisión medial.B. Exposición del nervio cubital y escisión del tabique intermuscular.C. Incisión de los flexores, que son desplazados hacia delante expo-niendo la cápsula anterior.D. Capsulectomía anterior.E. Exposición del compartimento posterior por detrás de la columnamedial.

movilidad. Si la flexión del codo obtenida es superior oigual a 130◦, no es necesario hacer nada más por detrás. Sila flexión es inferior a 130◦, puede ser necesario interveniren la apófisis coronoides, sobre todo en caso de existen-cia de osteofitos a este nivel. En la sala de reanimaciónse inicia una movilización pasiva con artromotor. A con-tinuación se coloca durante 3 meses una ortesis estáticaautoajustable de forma alternativa en flexión y en exten-sión. La mayoría de los cirujanos prescriben indometacinadurante 3 semanas.

Artrólisis por vía medial. Esta técnica se basa en losmismos principios que la precedente con artrólisis delcodo por una vía de acceso medial limitada, con libera-ción de la cápsula anterior, pero también de la cápsulaposterior [64, 65]. La incisión, de 10 cm de largo, se iniciaen la columna medial y se extiende a la altura del epi-cóndilo medial y de la parte anteromedial del antebrazo(Fig. 3A). Se localiza el nervio cubital en la corredera epi-trocleoolecraniana, pero generalmente no se mueve si

no existe sintomatología preoperatoria. En presencia deuna afectación preoperatoria, se libera hasta su entradabajo la entrada del flexor cubital del carpo, que quedaampliamente abierta (Fig. 3B). Tras la incisión del tabiqueintermuscular, se cortan los flexores en el sentido de susfibras dejando aproximadamente 1,5 cm del flexor cubitaldel carpo insertado en el epicóndilo medial. A continua-ción se disocian los flexores de la cápsula subyacente a laespátula y se cortan en la columna medial (Fig. 3C). Secoloca después un separador entre la cápsula y el planomuscular, protegiendo así los elementos vasculonervio-sos. Seguidamente se corta la cápsula anterior de dentrohacia fuera, comenzando por la parte distal del húmero(Fig. 3D). Se puede entonces extraer un osteofito de laapófisis coronoides y la cabeza radial puede ser liberadade posibles adherencias. Pasando por detrás de la columnamedial, se levanta el tríceps y se accede a la cápsula poste-rior (Fig. 3E). Tras cortar la cápsula, la cavidad olecranianapuede liberarse y es posible resecar la punta del olécranon.



B

Figura 4.A. Hundimiento de la fosa olecraniana mediante trépano.B. Resultado radiológico.

Se reinsertan los flexores a la altura de la columna medial,generalmente mediante puntos transóseos para conseguiruna reparación de calidad. El protocolo postoperatorio esidéntico a la técnica de artrólisis por vía lateral.

Artrólisis combinada. En ocasiones es necesario rea-lizar la artrólisis combinada lateral y medial. Se puedeefectuar a través de dos vías de acceso independientes,lateral y medial, o mediante una sola vía de acceso cutáneaposterior [66].

Técnicas complementarias. Aparte de la capsulecto-mía y resección ósea, en ocasiones pueden ser necesariasotras técnicas quirúrgicas.

Desinserción de los ligamentos colaterales. Pasar la hojadel bisturí entre los fascículos ligamentosos y el huesopuede ser suficiente para liberar las adherencias a estenivel. En caso de retracción ligamentosa importante, sedesinsertan los ligamentos a la altura de su parte proximalen el epicóndilo respetando la inserción de los tendonesepicondíleos medios. Se prueba entonces la estabilidad delcodo. En ausencia de inestabilidad, no se repara el liga-mento. Si existe inestabilidad, se puede colocar un fijadorexterno articulado [67].

Exéresis de osificaciones ectópicas. Se deben extir-par las osificaciones con la pinza gubia o con escoplopara permitir la recuperación de un arco de movilidadmáximo. Es importante respetar las estructuras subya-centes o recubiertas por la osificación, sobre todo lasestructuras ligamentosas, con el fin de no desestabilizarel codo.

Resección de la cabeza radial. Puede ser consideradacuando la rigidez afecta específicamente al sector de lapronosupinación con adherencias periarticulares y unaincongruencia radiocubital proximal. La resección se efec-túa a la altura del cuello del radio. Se valora la estabilidaddel codo tras la reparación del plano ligamentoso y ten-dinoso lateral. En caso de inestabilidad, se puede plantearla colocación de una prótesis de cabeza de radio.

Fenestración olecraniana. La perforación de la cavi-dad olecraniana está destinada a resecar el conjunto delos osteofitos presentes en el compartimento posterior ypermite liberar el trayecto del olécranon y suprimir elcompromiso posterior de la extensión. Habitualmente se

realiza con un trépano. Sin embargo, esta técnica rara-mente es necesaria en la rigidez postraumática; quedareservada sobre todo para las artrosis de codo [68] (Fig. 4).

Nervio cubital. El nervio cubital es particularmente vul-nerable en las artrólisis. Es importante localizar el nervioy protegerlo en la artrólisis mayor. A pesar de estas pre-cauciones, no es raro observar irritaciones de este nerviotras la artrólisis, hasta un 28% de casos para Antuna etal [68]. Se recomienda realizar una neurólisis asociada o noa una transposición si existe sintomatología preoperatoriao la flexión no supera 100◦ y cuando se quieren recuperar30-40◦ en este sector de movilidad.

Resultados de las artrólisis. Las publicaciones quedescriben los resultados de las artrólisis de codo demues-tran que se puede esperar una ganancia media enflexión/extensión de 30-60◦.

En más del 50% de los casos se obtiene un arco de movi-lidad funcional de 3-130◦ y una ganancia de movilidad enrelación con los valores preoperatorios en más del 90% delos casos [67–87]. Los factores pronósticos están sobre todoligados a la afectación o no de las superficies articulares.Las complicaciones más frecuentes de las artrólisis son loshematomas, la afectación del nervio cubital y la pérdidade las ganancias de movilidad obtenidas en la cirugía.

Artrólisis extensa con distracción articularCuando la artrólisis ha requerido una desinserción liga-

mentosa debido a una retracción o a la necesidad de unavía de acceso extensa lateral o medial o mixta, se realizauna reinserción ligamentosa con puntos transóseos o pun-tos de anclaje a la altura de los epicóndilos. Generalmentese protege esta reinserción mediante la colocación de unfijador externo articulado de codo [86, 88]. Esta estabiliza-ción se asocia a una distracción articular de 2-3 mm. Semoviliza el codo para garantizar la calidad de la movilidadarticular en ausencia de compromiso anterior o posterior.Se puede esperar una movilidad de al menos 50-110◦ conun fijador externo que debe colocarse aproximadamentedurante 4 semanas. A continuación se prescribe un pro-grama de ortesis postural o estática durante un mínimode 6 semanas hasta alrededor de 3 meses [88–90].



Figura 5. Interposición tisular con aloinjerto de tendón de Aquiles, reconstrucción del sistema ligamentoso y estabilización mediantefijador externo articulado (A, B).

Interposición tisularSi la afectación articular es extensa y alcanza más del

50% de la superficie articular, con importantes lesionescartilaginosas, se puede proponer una interposición tisu-lar en el paciente joven y una prótesis de codo en elpaciente anciano. Las contraindicaciones de la interpo-sición tisular son las infecciones recientes, las pérdidasimportantes óseas, la rigidez congénita, la ausencia de fun-ción muscular o los pacientes que requieren fuerza parasu trabajo.

TécnicaEl tejido de interposición puede provenir de la piel, de la

fascia lata o, más recientemente, puede ser un aloinjertodel tendón de Aquiles [91–94]. Se accede a la articulaciónpor vía lateral ampliada a partir de una incisión cutáneaposterior. Se desinserta el ligamento colateral lateral delcóndilo lateral, lo que permite exponer ampliamente laarticulación. La cabeza radial se conserva en ausencia delesión radiocubital proximal. Se realiza un sencillo sanea-miento articular mediante una mínima resección ósea. Sesutura el tejido con puntos transóseos con hilo no reab-sorbible 0/5. Se puede suturar el tejido sólo en el húmeroo en el húmero y el cúbito en caso de afectación de las dossuperficies articulares. Las bandas tendinosas tomadas delaloinjerto pueden permitir reconstruir las estructuras liga-mentosas. Tras la reducción de la articulación, se coloca unfijador externo y, a continuación, se reinserta el ligamentocolateral en el epicóndilo. Se aplica una distracción dealgunos milímetros en el fijador externo que permita unamovilización inmediata. Al cabo de 4 semanas se retira elfijador y se continúa la movilización mediante una ortesisarticulada para preservar la cicatrización ligamentosa. Semantiene la ortesis articulada aproximadamente durante3 meses (Fig. 5).

ResultadosLas series que describen los resultados de estas interpo-

siciones han demostrado una ganancia significativa delarco de movilidad con resultados satisfactorios en el 30-60% de los casos [89, 91, 92, 95, 96]. Sin embargo, en algunoscasos persiste un dolor que puede requerir la colocaciónde una prótesis total de codo sin que se altere el resultadofinal [91, 93]. El principal factor pronóstico es el grado deinestabilidad preoperatoria. Se obtuvo un resultado satis-factorio en el 80% de codos estables preoperatorios frenteal 60% si el codo era inestable.

Artroplastia del codoCuando la afectación articular es importante y alcanza

más del 50% de la superficie articular en los pacientes másancianos, se puede proponer una prótesis total de codo.Los resultados de las prótesis en esta indicación son losmenos previsibles, con la tasa de éxito global más baja y

la tasa de complicaciones más elevada en relación con lasdemás indicaciones de estas prótesis [94, 97–99].

Artrodesis del codoLa artrodesis de codo constituye una alternativa tera-

péutica a la prótesis. Sin embargo, esta intervenciónraramente está indicada debido a que conlleva un défi-cit funcional muy importante para el paciente [100]. Por lotanto, la artrodesis queda como una intervención de res-cate cuyas indicaciones están reservadas a las secuelas porinfección o en presencia de un déficit motor mayor en elcodo.

� Indicaciones terapéuticasLa rigidez se denomina «reciente» si está presente desde

menos de 6 meses; se denomina «crónica» cuando persistea pesar de la aplicación de un programa conservador 6-12 meses después del tratamiento inicial. Es importanterealizar una valoración de las necesidades funcionales delpaciente. En el caso de una rigidez reciente, prima el trata-miento no quirúrgico, que está basado en la prescripciónde ortesis estáticas asociadas a la rehabilitación. Los resul-tados son mejores si la rigidez es de origen extrínseco.Ante el fracaso del tratamiento conservador, en presenciade una rigidez moderada, de origen extrínseco, se puedeplantear una artrólisis. Debe considerarse sólo tras dis-cutir con el paciente sobre los riesgos y beneficios dedicha intervención, así como sobre la zona de movili-dad potencialmente recuperable. La artrólisis artroscópicaes una técnica validada en el tratamiento de la rigidezde codo. Los mejores resultados se obtienen en la rigi-dez moderada de origen extrínseco. Las complicacionesson raras pero potencialmente graves. Si la rigidez esmás intensa o si la experiencia artroscópica del cirujanolimitada, es preferible realizar una artrólisis quirúrgicaconvencional. Si las lesiones son sobre todo laterales sinafectación del nervio cubital, la realización de una capsu-lectomía anterior con vía de acceso lateral limitada es unatécnica segura que permite conseguir resultados repro-ducibles. Esta técnica no compromete la estabilidad delcodo y permite una rápida recuperación de la funcióndebido a la baja morbilidad quirúrgica. Por el contrario,si existen osteofitos mediales u osificaciones y/o afec-tación del nervio cubital, es preferible la vía de accesomedial. En caso de afectación de las superficies articula-res, una artrólisis simple aporta resultados insuficientes.En los pacientes de mayor edad, se puede plantear la rea-lización de una artroplastia del codo, mientras que en elpaciente más joven la técnica que parece resultar mejoradaptada es una distracción-artroplastia con interposi-ción tisular. Se realiza una interposición si está destruidomás del 50% de la superficie cartilaginosa articular o si la



Tipo de rigidez

Extrínseca Intrínseca

< 1 año > 1 año < 50 % de superficie > 50 % de superficie

< 60 años > 60 años

Artrólisisartroscópica

Artrólisislimitada

Tratamientoconservador

Tratamientoquirúrgico

Artrólisis extensiva ± distracción

Artrólisis extensiva± distracción

± interposición

Hemiartroplastiao PTC

Figura 6. Árbol de decisiones. Conductapráctica ante una rigidez de codo. PTC:prótesis total de codo.

escisión de la adherencia intraarticular provoca la avul-sión de más del 50% de la superficie cartilaginosa (Fig. 6).

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P. Mansat ([email protected]).N. Bonnevialle.Service d’orthopédie–traumatologie, Hôpital universitaire de Toulouse–Purpan, place du Docteur-Baylac, 31059 Toulouse, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Mansat P, Bonnevialle N. Rigidez de codo. EMC - Técnicasquirúrgicas en ortopedia y traumatología 2014;6(3):1-12 [Artículo E – 44-329].

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Rigidez de Codo