richtlijn polyneuropathie

Richtlijn

Polyneuropathie

ColofonRichtlijn Polyneuropathie

ISBN 90-8523-040-3

© 2005, Nederlandse Vereniging voor Neurologie en Nederlandse Vereniging voor Klinische Neurofysiologie

Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN)Postbus 20050, 3502 LB UtrechtTel. (030) 282 33 43Fax (030) 282 38 79Internet: www.neurologie.nl

Nederlandse Vereniging voor Klinische Neurofysiologie (NVKNF)Academisch Ziekenhuis MaastrichtPostbus 5800, 6202 AZ MaastrichtInternet: www.nvknf.nl

Uitgever

Van Zuiden Communications B.V.Postbus 2122, 2400 CC Alphen aan den RijnTel. (0172) 47 61 91E-mail: [email protected]: www.vanzuidencommunications.nl

De richtlijn Polyneuropathie is mede totstandgekomen door het programma Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)van de Orde van Medisch Specialisten.

Alle rechten voorbehouden.De tekst uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, ofopenbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën of enige anderemanier, echter uitsluitend na voorafgaande toestemming van de uitgever.Toestemming voor gebruik van tekst(gedeelten) kunt u schriftelijk of per e-mail en uitsluitend bij de uitgever aanvragen.Adres en e-mailadres: zie boven. Deze uitgave en andere richtlijnen zijn te bestellen via: www.richtlijnonline.nl.

Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, gevestigd in Utrecht, heeft tot doel individuele beroepsbeoefenaren,hun beroepsverenigingen en zorginstellingen te ondersteunen bij het verbeteren van de patiëntenzorg. Het CBO biedtvia programma’s en projecten ondersteuning en begeleiding bij systematisch en gestructureerd meten, verbeteren enborgen van kwaliteit van de patiëntenzorg.

De Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) vertegenwoordigt de neurologen die in Nederland het vak neuro-logie beoefenen. De NVN heeft, gemeenschappelijk met de door haar vertegenwoordigde neurologen, in het komendedecennium als belangrijkste taak: het bewaken, het bevorderen en het optimaliseren van de vakinhoudelijke kwaliteitvan zorg voor mensen met aandoeningen van het zenuwstelsel of van spieren.

Klinische Neurofysiologie is een specialisme dat helpt bij het stellen van een diagnose bij neurologische klachten en aan-doeningen. Hierbij wordt de functie van de hersenen, zenuwen, spieren en bloedvaten gemeten. Klinisch neurofysiologischetechnieken zijn belangrijk bij het vervolgen van behandeling en controle van neurologische aandoeningen en bij de bewakingvan functies bij operaties en op de intensive care.

Richtlijn

Polyneuropathie

InitiatiefNederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN)

Nederlandse Vereniging voor Klinische Neurofysiologie (NVKNF)

In samenwerking metNederlandsche Internisten Vereeniging (NIV)

Vereniging Spierziekten Nederland (VSN)

Met ondersteuning vanKwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

In het kader van Het programma ‘Ontwikkelen en implementeren van medisch-specialistische richtlijnen’

van de Orde van Medisch Specialisten.

5

Inhoudsopgave

Samenstelling van de werkgroep 6

Stellingen 7

1 Algemene inleiding 112 Epidemiologie van polyneuropathie in Nederland 173 De diagnose polyneuropathie: anamnese en neurologisch onderzoek 374 De diagnose polyneuropathie: elektromyografie (EMG) 495 Polyneuropathieën bij chronische aandoeningen: wanneer is 81

aanvullende diagnostiek en verwijzing geïndiceerd? 6 Dunnevezelneuropathie 937 Behandeling van pijnlijke neuropathieën 1078 Stroomdiagram 147

Bijlage1 Gebruikte afkortingen 155

6

R I C H T L I J N P O L Y N E U R O P A T H I E

Samenstelling van de werkgroep

• Dhr. prof. dr. P.A. van Doorn, neuroloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, voorzitter

• Dhr. prof. dr. B.G.M. van Engelen, neuroloog, Universitair Medisch Centrum St. Radboud,

Nijmegen

• Mw. dr. C.G. Faber, neuroloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht

• Dhr. dr. H. Franssen, neuroloog/klinisch neurofysioloog, Universitair Medisch Centrum

Utrecht, Utrecht

• Mw. dr. A.M.C. Horemans, beleidsmedewerkster zorg, Vereniging Spierziekten Nederland,

Baarn

• Mw. dr. M.L. Jacobs, huisarts, Gezondheidscentrum Oude Westen-Cool, Rotterdam

• Dhr. dr. H. Kerkhoff, neuroloog, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht

• Dhr. drs. E.J.W. Keuter, neuroloog, Diaconessenhuis Meppel, Meppel

• Dhr. drs. P.C.L.A. Lambregts, neuroloog, Bronovo Ziekenhuis, Den Haag

• Mw. dr. N.C. Notermans, neuroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

• Dhr. dr. I.N. van Schaik, neuroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

• Dhr. dr. N.C. Schaper, internist-endocrinoloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht

• Dhr. drs. H. van Veenendaal, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO,

Utrecht, secretaris

• Dhr. dr. O.J.M. Vogels, neuroloog/klinisch neurofysioloog, St. Antonius Ziekenhuis,

Nieuwegein

7

Stellingen

Epidemiologie van polyneuropathie in Nederland1. Diabetes is de meest voorkomende oorzaak van polyneuropathie. Ongeveer 40% van de

patiënten die het ziekenhuis bezoeken met de klinische verschijnselen van polyneuropathie,

heeft diabetes mellitus.

2. Idiopathische polyneuropathie/CIAP, hereditaire polyneuropathie, inflammatoire poly-

neuropathie en polyneuropathie bij overmatig alcoholgebruik of door medicatie, zijn na

diabetes waarschijnlijk de meest voorkomende oorzaken van polyneuropathie.

3. De incidentie en prevalentie van polyneuropathie in de Nederlandse populatie zijn niet

onderzocht. De meest nauwkeurige gegevens zijn bekend voor diabetes, HMSN/CMT,

Guillain-Barré syndroom en CIDP. Op basis hiervan is berekend dat in Nederland tussen

100.000 en 400.000 patiënten de klinische verschijnselen van een polyneuropathie hebben.

De diagnose polyneuropathie: anamnese en neurologisch onderzoek4. Bij alle patiënten met verdenking op een polyneuropathie:

a. moet in de anamnese ten minste worden gevraagd naar sensibele, motorische en

autonome klachten, naar de verdeling van deze klachten en naar problemen met de

coördinatie.

b. moet een neurologisch onderzoek worden verricht dat ten minste het volgende omvat:

(1) sensibiliteitsonderzoek van alle kwaliteiten, waarbij moet worden gelet op symmetrie

en een gradiënt van distaal naar proximaal; 2) reflexen; (3) onderzoek van de kracht.

Daarnaast moet er worden gelet op (4) het voorkomen van autonome verschijnselen.

c. moeten de anamnese en het neurologisch onderzoek bij voorkeur worden verricht door

een neuroloog; indien dit niet het geval is, door een arts met ervaring in het verrichten

van het neurologisch onderzoek.

5. Met de gegevens die op deze wijze worden verkregen uit anamnese en neurologisch

onderzoek, kan met hoge betrouwbaarheid de klinische diagnose polyneuropathie worden

gesteld.

De diagnose polyneuropathie: elektromyografie (EMG)6a. Bij patiënten met diabetes mellitus, ernstige nierinsufficiëntie, chronisch alcoholisme of

cytostaticagebruik is het EMG niet noodzakelijk voor het stellen van de diagnose poly-

neuropathie indien het klinisch beeld en beloop past bij de onderliggende aandoening

(zie stelling 9a); bij alle andere patiënten moet wel een standaard-EMG verricht worden.

8


6b.Een standaard-EMG dient te voldoen aan de consensustekst van de Nederlandse Vereniging

voor KNF (www.nvknf.nl).

7. Indien er een EMG wordt verricht en de huidtemperatuur bij de pols of de enkel is lager

dan 32 °C, dan moet de patiënt eerst adequaat worden opgewarmd; mocht niet kunnen

worden opgewarmd, dan dienen de ongecorrigeerde variabelen en de huidtemperatuur te

worden vermeld.

8a. Voor de diagnose chronische demyeliniserende polyneuropathie is een uitgebreid EMG

noodzakelijk.

8b. Voor de diagnose chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie (CIDP) moet

de uitslag van het EMG voldoen aan de aangepaste Nederlandse consensuscriteria voor CIDP.

8c. Voor de diagnose Guillain-Barré syndroom is een EMG in de eerste week na het begin van

de ziekte niet zinvol.

Polyneuropathie bij chronische aandoeningen: wanneer is aanvullende diag-nostiek en verwijzing geïndiceerd?9a. Een polyneuropathie in het kader van diabetes mellitus, langdurig alcoholmisbruik, het

gebruik van bepaalde cytostatica (onder andere vincristine, cisplatine, paclitaxel), of ernstige

nierinsufficiëntie wordt gekarakteriseerd door langzaam progressieve, symmetrische, distale,

sensibele en motorische klachten.

9b.Verwijzing naar een neuroloog, aanvullend laboratoriumonderzoek en een EMG zijn bij

de aandoeningen genoemd onder 9a met name geïndiceerd bij de volgende symptomen:

ernstige pijn, asymmetrie, meer motorische dan sensibele uitval, snelle progressie, meer

proximale dan distale klachten.

Dunnevezelneuropathie10. Bij patiënten met klachten van (pijnlijke) paresthesieën, brandend gevoel, schietende of

stekende pijn, allodynie, doof gevoel, en/of autonome verschijnselen, en een normaal

zenuwgeleidingsonderzoek moet de diagnose geïsoleerde dunnevezelneuropathie worden

overwogen.

Behandeling van pijnlijke neuropathieën11. Bij patiënten met diabetes mellitus dient intensieve diabetescontrole ter preventie en als

behandeling van een (pijnlijke) polyneuropathie te worden nagestreefd.

12. De symptomatische behandeling van een pijnlijke polyneuropathie dient volgens een vast

schema te worden uitgevoerd. Amitriptyline en carbamazepine zijn bewezen effectief en

de middelen van eerste keus.

9

S T E L L I N G E N

13. Bij de behandeling van een pijnlijke polyneuropathie bij HIV-geïnfecteerde patiënten is

lamotrigine bewezen effectief en het middel van eerste keus. Amitriptyline en carbama-

zepine zijn bewezen niet effectief in deze patiëntengroep.

11

Hoofdstuk 1

Algemene inleiding

AanleidingPolyneuropathieën kunnen zeer veel oorzaken hebben. Bij gebrek aan een goede richtlijn

leidt dit momenteel tot een zeer grote variabiliteit in de aard en de hoeveelheid diagnostiek/

verrichtingen. Enerzijds is er sprake van ‘overdiagnostiek’ en zijn er problemen met de inter-

pretatie van uitslagen. Anderzijds worden diagnoses gemist en wordt de patiënt behandeling

onthouden. Ten slotte duurt de diagnostische fase nu veelal te lang.

DoelstellingDeze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies (stroomdiagram)

ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van

wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van

goed medisch handelen. De richtlijn is geschreven voor en door de zorgverleners. De richtlijn

biedt aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen, hetgeen

voor de implementatie bevorderlijk is.

De richtlijn ‘Polyneuropathie’ bestaat uit aanbevelingen betreffende de diagnostiek van poly-

neuropathieën bij volwassen patiënten in het algemeen. Er wordt uitgebreid ingegaan op de

minimale hoeveelheid diagnostiek die noodzakelijk is om een polyneuropathie te classificeren

en tot een diagnose te komen. Dit is essentieel voor de prognose en de in te stellen therapie.

Een belangrijk element van de richtlijn is het diagnostische stroomdiagram. Dit schema is naar

verwachting goed toepasbaar in de dagelijkse praktijk van iedere neuroloog die volwassen

patiënten beoordeelt met klachten en verschijnselen van een neuropathie.

Ten slotte wordt de medicamenteuze en niet-medicamenteuze symptomatische behandeling

besproken van positieve symptomen (pijn, pijnlijke paresthesieën, dysesthesie, hyperpathie,

en dergelijke) die kunnen ontstaan in het kader van polyneuropathieën.

Een efficiënte en adequate procedure van aanvullende diagnostiek door een verbeterde en

meer uniforme diagnostische ‘work-up’ zal leiden tot:

• betere diagnosestelling bij minimalisatie van kosten van (aanvullende) diagnostiek;

• een verkorting van de diagnostische fase en een grotere kans op het (vroegtijdig) instellen

van adequate therapie.

12


RichtlijngebruikersDe richtlijn is primair bedoeld voor neurologen en klinisch neurofysiologen. Een internist en

een huisarts maken deel uit van de werkgroep om de afstemming met deze disciplines te

optimaliseren.

DefinitieEen polyneuropathie is een symmetrische, veelal chronische aandoening van de perifere

zenuwen, die wordt gekenmerkt door sensibele en/of motorische afwijkingen die in de regel

distaal meer dan proximaal en aan de benen meer dan aan de armen aanwezig is. Bij een

polyneuropathie zijn per definitie meerdere zenuwen betrokken. Dit leidt tot (soms pijnlijke)

gevoelsstoornissen en/of verlammingsverschijnselen. Sommige patiënten hebben ernstige

vermoeidheidsverschijnselen en een verminderd uithoudingsvermogen. Veel patiënten kunnen

hun gewone werkzaamheden niet (goed) verrichten. Polyneuropathieën komen vaak voor bij

‘interne’ aandoeningen zoals diabetes, maar kunnen ook geïsoleerd voorkomen.

Probleemomschrijving en uitgangsvragenDe werkgroep die deze richtlijn heeft voorbereid, wilde antwoord krijgen op de volgende vragen:

1. Wat is de incidentie en prevalentie van polyneuropathieën?

2. Wanneer is er klinisch sprake van een polyneuropathie?

3. Wat is de diagnostische waarde van het EMG bij patiënten met een klinische verdenking

op een polyneuropathie?

4. Waar moet een goed EMG-onderzoek aan voldoen?

5. Wat is de diagnostische waarde van het EMG bij de differentiatie tussen verschillende

typen polyneuropathieën (demyeliniserende polyneuropathie versus axonale polyneuro-

pathie) en wanneer is dit van belang voor de diagnostiek naar de oorzaak van de poly-

neuropathie?

6. Wanneer is er sprake van een kenmerkend of afwijkend beloop bij veelvoorkomende poly-

neuropathieën en wanneer moet een patiënt met een polyneuropathie worden doorver-

wezen naar de neuroloog?

7. Hoe kan de diagnose dunnevezelneuropathie worden gesteld?

8. Wat is de beste symptomatische behandeling van pijn, pijnlijke paresthesieën, dysesthe-

sie, hyperpathie en dergelijke die ontstaan in het kader van een (poly)neuropathie?

9. Hoe kan de diagnostiek van een polyneuropathie in een stroomdiagram worden weerge-

geven?

Samenstelling werkgroepIn maart 2000 is de multidisciplinaire werkgroep van start gegaan. De richtlijn werd opgesteld

door de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) en de Nederlandse Vereniging voor

Klinische Neurofysiologie (NVKNF) in opdracht van de Orde van Medisch Specialisten. In de

commissie hadden voorts zitting een internist, die door de NIV was afgevaardigd, en een

13

A L G E M E N E I N L E I D I N G

huisarts. Vanuit de patiëntenvereniging werd geparticipeerd door de Vereniging Spierziekten

Nederland (VSN). Begeleiding vond plaats door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg

CBO.

Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische

spreiding van de werkgroepleden en een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende

verenigingen, ‘scholen’ en academische achtergronden. De werkgroepleden hebben onafhankelijk

gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

Werkwijze werkgroepDe werkgroep werkte gedurende drie jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De uit 14 per-

sonen bestaande werkgroep werd onderverdeeld in vijf subgroepen, waarbij uitgangsvraag 3,

4 en 5 door één subgroep werden beantwoord. Ook uitgangsvragen 6 en 7 werden door één

subgroep beantwoord. Het stroomdiagram (‘flowchart’) werd gezamenlijk opgesteld.

Hoewel de afzonderlijke tekstgedeelten door individuele werkgroepleden of subwerkgroepen

zijn voorbereid, is dit document nadrukkelijk geschreven uit naam van de gehele werkgroep. De

werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan.

Vervolgens schreven de werkgroepleden een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn,

waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten

toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De uiteindelijke teksten vormen

samen de conceptrichtlijn, die vanaf begin november 2003 via internet (www.neurologie.nl;www.cbo.nl) aan alle relevante (beroeps)groepen is aangeboden en op 28 november 2003 tijdens

de Algemene Ledenvergadering van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie is besproken.

Het commentaar is in de richtlijn verwerkt en samengevat in voorliggend document.

Wetenschappelijke onderbouwingDe richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk

onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoek-

acties. Er is met MESH (/thesaurus)-termen en ‘textwords’ gezocht. Een uitdraai van relevante

MESH-termen is beschikbaar bij het CBO. Zoeken door middel van de MESH-term ‘polyneuro-

pathies’ includeert diverse soorten polyneuropathieën, maar bijvoorbeeld niet alle diabetische

en uremische polyneuropathie-artikelen. Indien relevant, is hierop aanvullend gezocht.

Er is als volgt gezocht, tenzij in de inleiding van het betreffende hoofdstuk anders is vermeld:

• Databases: Medline, Embase en Cochrane; voor uitgangsvraag 1 en 6 is ook de Cinahl-database

geraadpleegd.

• Jaartal: vanaf 1980 tot en met 2001, behalve voor de uitgangsvraag van subgroep ‘behande-

ling pijn’, waarbij is gezocht tot en met juni 2003. Subgroep ‘verwijsbeleid’ heeft vanaf 1970

gezocht. Belangrijke artikelen die bij de werkgroepleden bekend waren, werden hieraan toe-

gevoegd. Enkele relevante onderzoeken gepubliceerd na deze datum zijn ook meegenomen.

14


• Dierexperimenteel onderzoek is geëxcludeerd.

• Er is gezocht naar artikelen in het Engels, Nederlands, Duits en Frans.

• Er is naar elk soort publicatietype gezocht, behalve ‘letters’, ‘editorials’, (niet-systematische)

‘reviews’ en ‘case-reports’.

De geselecteerde artikelen zijn vervolgens met titel en abstract uitgedraaid en door minimaal

twee werkgroepleden afzonderlijk beoordeeld. De criteria die voor deze selectieprocedure

zijn gehanteerd en de belangrijkste trefwoorden voor de betreffende uitgangsvraag, zijn bij

het CBO opvraagbaar. Vervolgens werden de geselecteerde artikelen in hun geheel opge-

vraagd en door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd

naar mate van bewijs. De gebruikte indeling van de literatuur naar mate van bewijs is weer-

gegeven in tabel 1.

De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder

het kopje Wetenschappelijke onderbouwing. Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort

samengevat in een conclusie. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd,

staat, inclusief de mate van bewijs, bij de conclusie vermeld. Voor het komen tot een aanbeve-

ling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld:

patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) en organisatorische

aspecten. Deze aspecten worden vermeld onder het kopje Overige overwegingen. De aanbeveling

is het resultaat van het beschikbare bewijs en de overige overwegingen.

De werkgroep heeft afgesproken om de specificiteit en sensitiviteit van het diagnostisch onderzoek

als volgt in te delen:

• 0-35%: laag;

• 36-75%: matig;

• 76-100%: hoog.

Juridische betekenis van richtlijnenRichtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar zo veel mogelijk op ‘evidence’ gebaseerde

inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg

te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde

patiënt’, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig afwijken van

de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer

van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en idealiter ook gedocumenteerd

te worden.

Financiële belangenverstrengeling/onafhankelijkheid werkgroepledenEr is geen financiële belangenverstrengeling gemeld.

15

A L G E M E N E I N L E I D I N G

HerzieningUiterlijk in 2009 bepaalt de Nederlandse Vereniging voor Neurologie in overleg met de

Nederlandse Vereniging voor Klinische Neurofysiologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo

nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid

van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een

herzieningstraject te starten.

Tabel 1 Indeling van de literatuur naar mate van bewijs

Voor artikelen betreffende interventie (preventie of therapie)

A1 systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau

betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent

zijn;

A2 gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit

(gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde ‘trials’) van voldoende

omvang en consistentie;

B gerandomiseerde klinische ‘trials’ van matige kwaliteit of onvoldoende

omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, ver-

gelijkend cohortonderzoek, patiëntcontroleonderzoek);

C niet-vergelijkend onderzoek;

D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

Voor artikelen betreffende diagnostiek

A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij

een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een

van tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken test-

uitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op

klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau

als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met

onderlinge afhankelijkheid van diagnostische testen;

A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren

criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een refe-

rentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte

klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeen-

volgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren

gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de ‘gouden

standaard’ moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij

multipele, diagnostische testen een rol spelen, is er in principe een

onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast,

bijvoorbeeld met logistische regressie;

B vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test

en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan

genoemd;

16


Tabel 1 Vervolg

C niet-vergelijkend onderzoek;

D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

Niveau van bewijs van de conclusies

1. één systematische review (A1) of ten minste twee onafhankelijk van

elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2;

2. ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken

van niveau B;

3. één onderzoek van niveau A2 of B of één of meerdere onderzoeken

van niveau C;

4. mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

Relatie van niveau van bewijs met tekst in de aanbeveling

1. Het is aangetoond dat …

2. Het is aannemelijk dat …

3. Er zijn aanwijzingen dat …

4. Er is geen bewijs dat …/ de werkgroep is van mening dat …

Kanttekening 1

Voor het indelen van literatuur op het gebied van epidemiologie en natuurlijk beloop zijn geen

goede beoordelingschema’s voorhanden, zodat de werkgroep besloten heeft bij deze onder-

werpen geen niveau van bewijskracht aan de conclusie te koppelen. Wel heeft de werkgroep

in het hoofdstuk over de epidemiologische aspecten zelf een onderscheid gemaakt tussen

matige, redelijke en goede onderzoeken op basis van een aantal nader gespecificeerde criteria.

Kanttekening 2

Voor het niveau van het bewijs van de conclusies wordt de systematiek gehanteerd zoals hierboven

beschreven. Dit betekent echter dat niveau 3-conclusies gebaseerd kunnen zijn op één A2-

onderzoek (gerandomiseerd vergelijkend onderzoek van goede kwaliteit) of op één B-onderzoek

(gerandomiseerd vergelijkend onderzoek van matige kwaliteit of onvoldoende omvang) of op

één C-onderzoek (niet-vergelijkend onderzoek). Naar de mening van de werkgroep doet het

scharen van deze drie typen onderzoeken onder één bewijsniveau geen recht aan het grote

verschil in kwaliteit van bewijs. Om dit op te vangen is zo veel als mogelijk in de conclusies

met bewijsniveau 3 een nuance aangebracht door te spreken van ‘sterke aanwijzingen’ indien

het gaat om een A2-onderzoek, ‘enige aanwijzingen’ indien het gaat om een B-onderzoek en

‘geringe aanwijzingen’ indien het bewijs afkomstig is van een C-onderzoek.

17

Hoofdstuk 2

Epidemiologie van polyneuropathie

in Nederland

2.1 InleidingEen polyneuropathie kan veel verschillende oorzaken hebben. Alvorens de diagnostiek, het

klinisch beloop en het beleid bij een patiënt met een polyneuropathie aan de orde komen, wordt

in dit hoofdstuk de epidemiologie van polyneuropathie besproken. Goede overzichtsartikelen

ontbreken vrijwel. In dit hoofdstuk worden eerst de meest voorkomende oorzaken van poly-

neuropathie besproken. Vervolgens komen minder frequente oorzaken aan bod voor zover er

onderzoeken zijn die relevant en toepasbaar zijn voor de Nederlandse situatie. Ten slotte

wordt een poging gedaan om de prevalentie van polyneuropathie te berekenen.

Om uniformiteit gebaseerd op de dagelijkse praktijk na te streven zijn de incidentie en

prevalentie gebaseerd op de volgende uitgangspunten:

• De polyneuropathie is vastgesteld op basis van klachten en bevindingen bij klinisch neurologischonderzoek, soms aangevuld met klinisch neurofysiologisch onderzoek. Voor de definitie

van de klinische verschijnselen van polyneuropathie wordt verwezen naar hoofdstuk 3.

• Onderzoeken waarbij een polyneuropathie uitsluitend op basis van klinisch neurofysiologisch

onderzoek (EMG) is vastgesteld, zijn buiten beschouwing gelaten.

• Onderzoeken die uitsluitend een mononeuropathie beschrijven (bijvoorbeeld het carpale-

tunnelsyndroom of een ulnaropathie), zijn buiten beschouwing gelaten.

2.1.1 Incidentie en prevalentie

Onder incidentie wordt het aantal nieuwe gevallen per 100.000 mensen per jaar verstaan. De

prevalentie betreft het aantal patiënten met een bepaalde aandoening (in dit geval een poly-

neuropathie) per 100.000 mensen op een bepaald meetmoment (bijvoorbeeld 1 januari 2004).

2.1.2 Zoekstrategie

Er is gezocht naar epidemiologische gegevens over het voorkomen van polyneuropathieën in

het algemeen. Vervolgens is op basis van de hoogste incidentie- en prevalentiewaarden gezocht

naar specifieke polyneuropathieën (bijvoorbeeld diabetische polyneuropathie). Deze keuze werd

aangevuld met suggesties door de deskundigen uit deze werkgroep.

18


2.1.3 Beoordeling

Aangezien de bronpopulatie van invloed is op de incidentie en prevalentie, is het van belang

rekening te houden met de populatie die wordt bestudeerd: bijvoorbeeld ogenschijnlijk gezonde

mensen (jongeren of bejaarden) in de algemene bevolking, patiënten die (om wat voor reden dan

ook) een huisarts bezoeken, patiënten met een bekende aandoening (bijvoorbeeld diabetes) die

een diabetespolikliniek bezoeken of patiënten met verschijnselen van een polyneuropathie

die een algemene polikliniek neurologie bezoeken. Bij de beoordeling van de artikelen wordt

dit aangegeven.

Voor epidemiologische onderzoeken bestaat er momenteel geen goed gedifferentieerde indeling

naar categorieën van bewijs en niveau van aanbeveling.

De kwaliteit en de toepasbaarheid van de onderzoeken werden beoordeeld op basis van de

volgende criteria:

• duidelijk omschreven bronpopulatie (algemene bevolking, huisartsen- of ziekenhuispopulatie,

leeftijd, ‘confounding’ factoren);

• grootte van de bestudeerde populatie (kleiner of groter dan 50 patiënten);

• aanwezigheid van een controlegroep (ja/nee);

• criteria waarop de diagnose polyneuropathie werd gesteld: volledigheid van het klinisch

onderzoek en eventuele uitbreiding met KNF-onderzoek (goed, matig, onduidelijk);

• de vraag of het onderzoek (ook) representatief is voor de algehele Nederlandse populatie

(ja/nee).

Op grond van de bovengenoemde criteria wordt de bewijsklasse als volgt aangegeven: indien

aan (vrijwel) alle criteria is voldaan: er zijn ‘sterke aanwijzingen’; indien slechts aan enkele criteria

is voldaan: er zijn ‘aanwijzingen’ voor een bepaalde bewering. Indien aan geen van de criteria

werd voldaan, is het onderzoek buiten beschouwing gelaten.

2.2 Incidentie- en prevalentieonderzoeken naar het voorkomen vanpolyneuropathie in het algemeen

2.2.1 Epidemiologisch onderzoek in de Nederlandse bevolking

Wetenschappelijke onderbouwing

Er zijn geen gegevens gevonden over de incidentie en prevalentie van polyneuropathieën in

de algemene Nederlandse bevolking. Er is wel een overzichtsartikel over de epidemiologie van

polyneuropathieën van Martyn en Hughes.1Verder is er slechts één populatieonderzoek gevonden

dat is uitgevoerd in de huisartspraktijk en dat een afspiegeling kan zijn van de Nederlandse

situatie.2

Dit Italiaanse onderzoek bestudeerde echter alleen ouderen (zie paragraaf 2.2.2).

19

E P I D E M I O L O G I E V A N P O L Y N E U R O P A T H I E I N N E D E R L A N D

ConclusieDe prevalentie van polyneuropathieën in de Nederlandse bevolking is niet

bekend en kan slechts worden afgeleid uit een combinatie van epidemiologische

onderzoeken.

2.2.2 Epidemiologisch onderzoek onder ouderen


Er is één onderzoek naar de prevalentie van een ‘waarschijnlijke’ polyneuropathie – gedefinieerd

als klinisch zeker maar niet met EMG geëvalueerd – in de bevolking bij mensen van 55 jaar en

ouder (tabel 2).2

Het onderzoek werd in Italië uitgevoerd door huisartsen en neurologen bij

4.191 mensen (ouder dan 54 jaar) afkomstig uit een bevolkingsgroep van 31.685 inwoners. De

patiënten konden gedurende een jaar worden geïncludeerd zodra zij de huisarts voor een wille-

keurige klacht bezochten. De 734 door de huisarts geïdentificeerde patiënten met een ‘ver-

denking op polyneuropathie’ werden vervolgens onderzocht door een neuroloog. Bij een

stringente definitie voor polyneuropathie (‘waarschijnlijke polyneuropathie’) werd een prevalentie

gevonden van 3,6%. Indien er minder stringente criteria werden gehanteerd (‘mogelijke poly-

neuropathie’), bleek er bij 7,3% van de mensen sprake van een polyneuropathie. Voor overige

gegevens zie tabel 2.

2.2.3 Risicofactoren voor het ontstaan van een polyneuropathie

Op basis van gegevens uit statusonderzoek bleek de prevalentie van polyneuropathie toe te

nemen van 1,6% tot 17,4% naarmate een patiënt meerdere aandoeningen had en/of behandeld

werd met/blootstond aan neurotoxische stoffen (risicofactoren). Geen van de patiënten werd

behandeld met cytostatica.2,3

Onafhankelijke risicofactoren voor het vóórkomen van een poly-

neuropathie waren: diabetes: ‘odds ratio’ (OR) 11,3; overmatig alcoholgebruik (hoeveelheid niet

gespecificeerd): OR 7,4; leveraandoeningen (niet nader gespecificeerd): OR 4,9 en de aan-

wezigheid van een tumor (niet nader gespecificeerd): OR 2,6.

Omdat comorbiditeit mogelijk een rol speelt, is nagegaan of een polyneuropathie minder

vaak voorkwam bij patiënten die de huisarts niet bezocht hadden. In een aselecte steekproef bij

93 patiënten die de huisarts niet hadden bezocht, werden bij 4,3% van de patiënten klinisch

aanwijzingen gevonden voor een ‘waarschijnlijke polyneuropathie’.

Conclusies Er zijn aanwijzingen dat de prevalentie van polyneuropathie bij mensen

van 55 jaar en ouder ten minste 3,6% bedraagt.

20


Er zijn sterke aanwijzingen dat de belangrijkste risicofactoren zijn: diabetes,

overmatig alcoholgebruik en het gebruik van neurotoxische medicatie (zie

hoofdstuk 5). Bijna de helft van de patiënten met een polyneuropathie heeft

diabetes.

Overige overwegingen

Aangezien veel polyneuropathieën waarschijnlijk vaker voorkomen op oudere leeftijd, zal de

prevalentie van klinische verschijnselen van een polyneuropathie in de algehele bevolking

waarschijnlijk lager liggen dan 3,6%.

2.2.4 Epidemiologisch onderzoek bij patiënten die het ziekenhuis bezoeken

(‘ziekenhuispopulatie’)


Er zijn vier grotere onderzoeken uitgevoerd bij patiënten die het ziekenhuis bezochten voor

klachten passend bij een polyneuropathie. Deze onderzoeken geven een indicatie voor de

verdeling van oorzaken van polyneuropathie. Slechts één onderzoek geeft een schatting van

de prevalentie van polyneuropathie in de algehele bevolking (Mygland, 2001) (tabel 3).4

1. Het onderzoek van Mygland et al. bij 192 patiënten met een klinisch en elektrofysiologisch

aangetoonde chronische polyneuropathie die beoordeeld waren in een regionaal ziekenhuis

in Noorwegen, geeft aanwijzingen dat polyneuropathie door diabetes (19%), hereditaire

polyneuropathie (12%), overmatig alcoholgebruik (10%) en de ‘cryptogene’ polyneuropathie

(26%) het meest frequent voorkomen. Waarschijnlijk kan voor cryptogeen ook CIAP worden

gelezen. Voor de overige oorzaken zie tabel 3. Naar schatting bedraagt de prevalentie voor

polyneuropathie in de totale bevolking 123/100.000.4

2. In een ziekenhuispopulatie in vijf neurologische centra in Taiwan werd prospectief onder-

zoek verricht bij 520 patiënten met de klinische verschijnselen van een polyneuropathie.5De

methoden van onderzoek zijn in dit onderzoek matig omschreven. De grote prevalentie-

verschillen in oorzaken van een polyneuropathie tussen de vijf ziekenhuizen worden niet

goed verklaard. De volgende oorzaken kwamen het meest frequent voor: diabetes (49%),

alcohol (9%) en niet verder te classificeren polyneuropathie (mogelijk CIAP, 12%) (zie tabel 3).

3. Verghese et al. bestudeerden twee groepen patiënten.6

Eén groep bestond uit 223 ‘jonge

ouderen’ (leeftijd 65-79 jaar). De andere groep bestond uit 77 patiënten ouder dan 79 jaar

(‘oudere ouderen’). Er werd bij de klinische verdenking op een polyneuropathie een EMG

verricht. De gegevens uit dit retrospectieve gedeelte van het onderzoek (300 patiënten) werden

vervolgens prospectief gevalideerd bij 102 patiënten. De gegevens van de retrospectieve

en de prospectieve groepen werden vervolgens onderverdeeld in drie leeftijdscategorieën:

21


65-74 jaar (n = 231), 75-84 jaar (n = 142) en ≥ 85 jaar (n = 29). In de leeftijdsgroepen vanaf

75 jaar neemt het percentage patiënten met een idiopathische polyneuropathie toe van 13%

naar 27% en neemt het percentage polyneuropathie door diabetes mellitus af van 46% naar

31%. Hereditaire (7%-8%) en toxische polyneuropathieën (7%-6%) worden daarna als het

meest voorkomend vermeld. Medicamenten die het meest worden genoemd als oorzaak van

het ontstaan van toxische polyneuropathieën, zijn vincristine, paclitaxel (Taxol®

) en cisplatine.

4. Er is een Nederlands onderzoek bij 116 patiënten met een polyneuropathie die de algemene

polikliniek Neurologie van het Academisch Medisch Centrum (AMC) bezochten.7

Bij deze

patiënten was nog geen onderzoek naar de oorzaak van de polyneuropathie gedaan, de

verwijzing betrof geen ‘second opinion’ en de patiënten waren niet eerder bekend met een

polyneuropathie. Het onderzoek was niet opgezet als epidemiologisch onderzoek, maar om

een diagnostische procedure te evalueren en geeft slechts een indicatie voor de verdeling

van de verschillende oorzaken voor polyneuropathie in de regio Amsterdam. Diabetes

(56%), overmatig alcoholgebruik (14%) en opvallenderwijs HIV (18%) werden het meest

frequent gevonden als oorzaak van de polyneuropathie. Er werd vervolgens gekeken naar de

groep van 56 patiënten met een polyneuropathie bij wie er geen sprake was van diabetes,

overmatig alcoholgebruik of uremie. In deze patiëntengroep bleek er uiteindelijk bij 11%

sprake van een hereditaire neuropathie en had 63% een CIAP. De overige gegevens staan

vermeld in tabel 2 en 3. Het feit dat HIV vaak werd gevonden als oorzaak van de polyneuro-

pathie, hangt zeer waarschijnlijk samen met de regio waarin het onderzoek plaatsvond en

kan niet worden geëxtrapoleerd naar de gehele Nederlandse situatie.

Tabel 3 geeft een overzicht van de onderzoeken met betrekking tot de oorzaken van polyneu-

ropathie bij patiënten die op een polikliniek neurologie worden beoordeeld.

ConclusiesEr zijn sterke aanwijzingen dat diabetes de meest voorkomende oorzaak is

van polyneuropathie in een ziekenhuispopulatie (19-56%). Andere veel voor-

komende oorzaken zijn de idiopathische polyneuropathie/CIAP (12-27%),

overmatig alcoholgebruik (6-14%), hereditair (4-12%), inflammatoir (4-8%),

toxisch (3-6%), vitaminedeficiëntie (1-4%) en paraproteïnemie (1-4%).

Er zijn aanwijzingen dat in een populatie ziekenhuispatiënten ouder dan

65 jaar diabetes als oorzaak van de polyneuropathie het meest frequent

voorkomt.

Er zijn aanwijzingen dat diabetes als oorzaak van een polyneuropathie minder

vaak voorkomt boven de leeftijd van 75 jaar. Een idiopathische polyneuropathie

wordt boven deze leeftijd vaker gevonden. Medicamenten die het meest

frequent worden genoemd als de oorzaak van het ontstaan van de poly-

neuropathie, zijn vincristine, paclitaxel (Taxol®

) en cisplatinum.

22



Het onderzoek van Mygland et al. geeft een indicatie voor de prevalentie van de diverse poly-

neuropathieën in de algemene bevolking.4

Het betreft onderzoek in een bepaalde regio in

Noorwegen. Of deze situatie goed te vergelijken is met de Nederlandse situatie, is niet zeker.

Het percentage patiënten met een diabetische polyneuropathie is opvallend laag (19%) in ver-

gelijking met de andere onderzoeken waarin een ongeselecteerde patiëntengroep met een

polyneuropathie werd beoordeeld (41-49% veroorzaakt door diabetes). Mogelijkerwijs werden

slechts de patiënten met een (vrij) ernstige polyneuropathie doorverwezen naar of geregistreerd

in het ziekenhuis waar dit onderzoek is uitgevoerd. Dit onderzoek is daarom als prevalentie-

onderzoek voor polyneuropathie in de algehele bevolking zeer waarschijnlijk niet geschikt.

Het onderzoek van Verghese et al. heeft nadelen omdat het uitsluitend om een groep patiënten

gaat die werd verwezen voor KNF-onderzoek en het een groot aantal (niet geheel complete)

gegevens bevat afkomstig van een retrospectief onderzoek.6

Het is de vraag of oudere patiënten

met diabetes mellitus wel werden doorverwezen naar de polikliniek neurologie zodra zij klachten

kregen die duidden op het bestaan van een polyneuropathie. Ten minste een deel van de ver-

schillen tussen de leeftijdsgroepen kan waarschijnlijk ook verklaard worden door ‘bias’ ten

gevolge van selectieve uitval (overlijden) van patiënten met (ernstige) complicaties van diabetes

mellitus, waardoor deze patiënten dus minder vaak in de oudere patiëntengroep aanwezig zijn.

Ditzelfde geldt mogelijkerwijze ook voor de patiënten die overmatig alcohol hebben gebruikt.

2.3 Incidentie- en prevalentieonderzoeken naar het voorkomen van polyneuropathieën door specifieke oorzaken

2.3.1 Polyneuropathie bij diabetes mellitus type 1 en 2

Diabetes type 1De prevalentie van klinische verschijnselen van polyneuropathie bij patiënten met diabetes

type 1 lag in drie onderzoeken tussen 13% en 17%.8-10

Eén onderzoek maakt melding van de

incidentie bij patiënten met diabetes type 1.11

Deze bedroeg 3,25% per jaar.

Diabetes type 2Er zijn prevalentiewaarden van de klinische verschijnselen van polyneuropathie bij patiënten

met diabetes type 2 gevonden die liggen tussen 5,5% (controlegroep 1%) en 35%.10,12

Een tien jaar

durend longitudinaal onderzoek bij 122 patiënten met diabetes type 2 en 129 controlepersonen

toont aan dat de prevalentie van klinische verschijnselen van polyneuropathie toeneemt bij

langer bestaande diabetes. De prevalentie van een ‘waarschijnlijke’ of ‘zekere’ polyneuropathie

bij patiënten bij wie recentelijk de diagnose diabetes type 2 is gesteld, bedraagt 8% (controle

2%). Na tien jaar hebben inmiddels 42% van de patiënten de klinische verschijnselen van een

polyneuropathie (controles 6%).12

Het percentage patiënten met een polyneuropathie is sterk

afhankelijk van de gebruikte criteria. In deze onderzoeken is de diagnose polyneuropathie op

klinische gronden gesteld. Meestal is dit aangevuld met elektrofysiologisch onderzoek.

23


RisicofactorenZowel voor diabetes type 1 als voor diabetes type 2 geldt dat de kans op het vóórkomen van een

polyneuropathie toeneemt met het aantal jaren dat men diabetes heeft, en daarom waarschijnlijk

ook met de leeftijd. Het ontstaan van een diabetische polyneuropathie is geassocieerd met

een slechte glykemische controle. Er wordt vaker een polyneuropathie gevonden wanneer er ook

andere orgaansystemen zijn aangedaan (retinopathie of nefropathie). Er zijn aanwijzingen

dat de ernst van de polyneuropathie eveneens is geassocieerd met het voorkomen van retino-

en nefropathie.8-13

Tabel 4 geeft een overzicht van de prevalentieonderzoeken naar het voorkomen van een diabetische

neuropathie.

ConclusiesDe prevalentie van polyneuropathie bij patiënten met diabetes mellitus

is afhankelijk van een aantal risicofactoren en bedraagt ongeveer 20%

(‘range’ 5,5-42%).

De kans op een diabetische polyneuropathie neemt toe met het aantal jaren

dat de patiënt diabetes mellitus heeft, met een slechte glykemische controle

en met de aanwezigheid van andere systemische afwijkingen (nefro- en

retinopathie).

2.3.2 Polyneuropathie door overmatig alcoholgebruik

Er is geen onderzoek gevonden dat specifiek de incidentie of prevalentie van polyneuropathie

door overmatig alcoholgebruik evalueert. Er zijn wel algemene onderzoeken (zie paragraaf 2.2over polyneuropathie in het algemeen) die een indruk geven over het voorkomen van dit type

polyneuropathie. Waarschijnlijk komt een polyneuropathie bij overmatig alcoholgebruik vaak

voor. Deze polyneuropathie komt mogelijk vaak voor in combinatie met vitaminedeficiënties

(zie paragraaf 2.3.6 en hoofdstuk 5).

ConclusieDe incidentie/prevalentie van een polyneuropathie bij overmatig alcohol-

gebruik is niet bekend. Op grond van algemene onderzoeken komt dit zeer

waarschijnlijk vaak voor.

2.3.3 Toxische polyneuropathie

Er is geen onderzoek gevonden dat specifiek de incidentie of prevalentie van de polyneuropathie

door diverse toxische stoffen zoals cytostatica evalueert. Vrijwel alle patiënten krijgen een dosis-

gerelateerde polyneuropathie door cytostaticagebruik. Vincristine, cisplatine en paclitaxel (Taxol®

)

zijn berucht (zie hoofdstuk 5). Er zijn wel algemene onderzoeken (zie paragraaf 2.2) die een

indruk geven over het voorkomen van dit type polyneuropathie.

24


ConclusieEr zijn geen epidemiologische onderzoeken gevonden over het voorkomen

van een toxische polyneuropathie. Bepaalde cytostatica zijn berucht vanwege

het ontstaan van de dosisgerelateerde verschijnselen van polyneuropathie.

2.3.4 Uremische polyneuropathie/polyneuropathie door nierfunctiestoornis

In het beperkte aantal onderzoeken over de ‘uremische’ polyneuropathie wordt de concentratie

ureum of de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) waarbij er verschijnselen van een polyneuro-

pathie worden gevonden, niet genoemd. Meestal gaat het om patiënten met een nierinsuffi-

ciëntie waarbij het criterium dialysebehoefte is. Bazzi (1991) evalueerde 135 patiënten die nier-

dialyse ondergingen.14

Hiervan werden 37 patiënten reeds meer dan tien jaar gedialyseerd. Er

werd gekeken naar (niet goed nader omschreven) klinische criteria voor een polyneuropathie.

Andere aandoeningen werden geëxcludeerd. Het vóórkomen van een neuropathie bleek

gerelateerd aan de duur van dialyse. Bij dialyse korter dan tien jaar had ongeveer de helft van

de patiënten geringe klinische verschijnselen van een polyneuropathie ontwikkeld. Bij dialyse

langer dan tien jaar had vrijwel iedereen (95%) de klinische verschijnselen van een polyneuro-

pathie ontwikkeld (zie hoofdstuk 5).

ConclusieEr zijn aanwijzingen dat vrijwel alle patiënten die langer dan tien jaar worden

gedialyseerd, een polyneuropathie ontwikkelen.


De term ‘uremische’ polyneuropathie wordt gebruikt om een polyneuropathie bij nierfalen/dialyse

te benoemen. Om een inschatting te maken van de nierfunctie is het beter om de glomerulaire

filtratiesnelheid (GFR) te berekenen dan uitsluitend op de creatinine- of ureumwaarde te varen

(zie stroomdiagram, hoofdstuk 8). Polyneuropathie door nierfalen komt mogelijk frequent

voor, met name bij patiënten die reeds vele jaren gedialyseerd worden. De relatie tussen het

gebruik van de huidige medicatie tegen afstoting van niertransplantaten en het ontwikkelen

van een polyneuropathie wordt hier buiten beschouwing gelaten. Het is onvoldoende onderzocht

of een polyneuropathie bij nierfalen tegenwoordig mogelijk minder frequent voorkomt.

2.3.5 Chronische idiopathische axonale polyneuropathie (CIAP)

Het percentage patiënten bij wie de diagnose idiopathische axonale polyneuropathie wordt

gesteld, is door de jaren heen gedaald. Dit komt door de betere classificatie van polyneuro-

pathieën zoals door genetisch onderzoek, het neurofysiologisch onderscheid in axonaal en

demyeliniserend, en herkenning van bijvoorbeeld een monoklonaal eiwit als oorzaak van de

polyneuropathie.

25


Dit maakt dat de definitie van chronische idiopathische polyneuropathie moet worden afgezet

tegen het tijdstip waarop het onderzoek naar incidentie werd verricht. Zo vond Dyck (1981)

bij 24% van de 205 patiënten geen oorzaak van de polyneuropathie.15

Sinds 1994 wordt het

ziektebeeld chronische idiopathische axonale polyneuropathie herkend. Notermans vond in

1999 bij 10% van de 500 patiënten aanwijzingen voor een idiopathische axonale polyneuropathie

(Notermans, persoonlijke mededeling). Dit is echter berekend vanuit een grotendeels secundair

en tertiair verwijzingscentrum.16

Zie voor gegevens tabel 5.

ConclusieOp grond van algemene onderzoeken wordt geschat dat 10-25% van de

patiënten met een polyneuropathie de klinische verschijnselen van een

CIAP heeft.

2.3.6 Vitaminedeficiëntie

Er is geen onderzoek gevonden dat specifiek de incidentie of prevalentie van polyneuropathie door

uitsluitend een vitaminedeficiëntie evalueert. Er zijn wel algemene onderzoeken (zie paragraaf 2.2)

die een indruk geven over het voorkomen van dit type polyneuropathie. Waarschijnlijk komt een

polyneuropathie door vitaminedeficiëntie in de westerse wereld vooral voor in combinatie

met overmatig alcoholgebruik (zie paragraaf 5.3).

ConclusieDe prevalentie van polyneuropathie door vitaminedeficiëntie, zonder dat er

sprake is van overmatig alcoholgebruik, is niet bekend.

2.3.7 Guillain-Barré syndroom (GBS)

De incidentie van het Guillain-Barré syndroom bedroeg in prospectief onderzoek ongeveer

1,2/100.000 mensen per jaar.17,18

Op basis van retrospectief onderzoek verricht in alle zieken-

huizen in Zuidwest-Nederland werd geconcludeerd dat de incidentie 1,18/100.000 mensen

bedraagt, dat de ziekte vaker bij mannen voorkomt en dat de incidentie stijgt met de leeftijd.17

De kwaliteit van deze onderzoeken is goed. Additionele onderzoeken geven aan dat een jaar

na het ontstaan van GBS ongeveer 75% van de patiënten weer zelfstandig kan lopen.

Inspanningsgebonden vermoeidheid na het doormaken van GBS blijft echter veelal jaren

lang een groot probleem bij 80% van de patiënten.19

De prevalentie van aan GBS gerelateerde

klachten is dus aanzienlijk.

ConclusieEr zijn sterke aanwijzingen dat de incidentie van GBS ongeveer 1,2/100.000

mensen per jaar bedraagt. De ziekte komt vaker voor bij mannen en de

incidentie neemt toe met de leeftijd. Veel patiënten houden restverschijnselen,

waaronder vermoeidheidsverschijnselen en een verminderde inspannings-

tolerantie.

26


2.3.8 Chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie (CIDP)

In een Australisch onderzoek met een onderzoeksduur van tien jaar bedroeg de incidentie van

CIDP ongeveer 0,15/100.000.20

CIDP is een chronische ziekte. De meeste patiënten houden

jaren lang last van deze polyneuropathie. Er zijn sterke aanwijzingen dat de prevalentie van

CIDP ligt tussen 1,2 en 1,9/100.000.20,21

ConclusieEr zijn sterke aanwijzingen dat de incidentie van CIDP ongeveer 0,15/100.000

bedraagt. Dit is ongeveer een tiende van de incidentie van GBS. CIDP is een

chronische ziekte met een geschatte prevalentie van 1,2-1,9/100.000.

2.3.9 Hereditaire motorische en sensibele neuropathie/Charcot-Marie-Tooth

(HMSN/CMT)

Er zijn diverse onderzoeken betreffende de incidentie en prevalentie van HMSN/CMT verricht

(tabel 5). De prevalentie van CMT type 1 varieerde van 2,1 tot 16,2 per 100.000. In het merendeel

van de onderzoeken werden de medische statussen van de neurologische poliklinieken van alle

ziekenhuizen in het betreffende gebied nagekeken op het voorkomen van CMT. Vervolgens

werden de families van de patiënten onderzocht. In alle onderzoeken is CMT 1 het meest voor-

komende subtype (tabel 6).

De kwaliteit van deze onderzoeken is redelijk tot goed. In geen van deze onderzoeken is echter

DNA-onderzoek ter bevestiging gebruikt. Zie voor meer gegevens tabel 6.

ConclusieEr zijn sterke aanwijzingen dat de prevalentie van CMT type 1 ongeveer

10/100.000 (‘range’ 2,1-16,2) bedraagt. Er zijn aanwijzingen dat de prevalentie

van CMT II ongeveer 2-3/100.000 (‘range’ 0,6-12,9) bedraagt.


Nieuw onderzoek, gecombineerd met DNA-onderzoek, zal een duidelijker beeld moeten geven

van de prevalentiecijfers van de verschillende vormen van CMT.

2.3.10 Paraproteïne/monoklonale gammopathieën

Mygland et al. beschrijven de prevalentie van polyneuropathie door een paraproteïne als 5,1

per 100.000.4

De patiënten waren afkomstig uit een regio in Noorwegen (populatie 155.464

mensen). Andere epidemiologische onderzoeken betreffende de prevalentie van een poly-

neuropathie door paraproteïnemie zijn niet gevonden.

Het onderzoek van Mygland geeft slechts een indicatie. Er werd uitgegaan van de patiënten die

het enige grote ziekenhuis bezochten, waarbij werd aangenomen dat vrijwel alle patiënten

met duidelijke klachten van een polyneuropathie werden doorverwezen naar dit centrum. Of

27


ook patiënten met minder uitgesproken klachten werden onderzocht, is niet duidelijk. De

mogelijke oorzaak van de polyneuropathie werd vervolgens goed geanalyseerd.

ConclusieEr zijn aanwijzingen dat de prevalentie van een polyneuropathie door para-

proteïne ten minste 5,1/100.000 mensen bedraagt.

2.3.11 Collageenaandoeningen en vasculitiden

Verschillende collageenziekten en vasculitiden worden hier tezamen besproken. De selectie is

ook hier gemaakt op basis van een reeds bekende, relatief hoge incidentie van de betreffende

ziekte (zoals het syndroom van Sjögren) of op basis van het feit dat er onderzoeken met een

redelijke omvang zijn verricht.

Syndroom van SjögrenEr is geen epidemiologisch onderzoek verricht naar het voorkomen van polyneuropathie bij

het syndroom van Sjögren. Gemignani et al. (1994) vonden klinische aanwijzingen voor een

polyneuropathie bij 7/46 (15%) van de patiënten met het syndroom van Sjögren.22

Govoni et al.

(1999) vonden klinische aanwijzingen voor een polyneuropathie bij 8/87 (9%) van de patiënten

met het syndroom van Sjögren die waren verwezen naar een reumatoloog.23

Mogelijk betreft

dit patiënten die ernstiger zijn aangedaan, waardoor er een overschatting is van het voorkomen

van polyneuropathie bij patiënten met de ziekte van Sjögren.

Ziekte van WegenerEr is geen epidemiologisch onderzoek verricht naar het voorkomen van polyneuropathie bij

de ziekte van Wegener. Er zijn bij retrospectief onderzoek aanwijzingen gevonden dat 53/324

(16%) van de patiënten met de ziekte van Wegener een polyneuropathie heeft. Deze polyneuro-

pathie gaat vaak samen met de ook door vasculitis veroorzaakte nierafwijkingen.24

Systemische lupus erythematosus (SLE) Straub et al. (1996) vonden bij 6% van de SLE-patiënten met behulp van gestandaardiseerd

klinisch onderzoek aanwijzingen voor een sensibele en motorische polyneuropathie.25

ConclusieEr zijn aanwijzingen dat 9-15% van de patiënten met de ziekte van Sjögren,

16% van de patiënten met de ziekte van Wegener en 6% van de SLE-patiënten

klinische verschijnselen van een polyneuropathie hebben.


Vooral patiënten met een vasculitis (zoals de ziekte van Wegener) kunnen ook een (multipele)

mononeuropathie hebben. Dit wordt hier niet verder besproken.

28


2.3.12 HIV

Er zijn geen eenduidige prevalentiewaarden van polyneuropathie bij HIV-geïnfecteerde patiënten.

Maschke et al. (2000) beschrijven in een retrospectief onderzoek 563 patiënten bij wie andere

oorzaken van polyneuropathie waren uitgesloten.26

In de periode 1995-1996 (voor ‘highly

active antiretroviral therapy’; HAART) had 42,5% van de patiënten aanwijzingen voor een

polyneuropathie. In de periode 1997-1998 had 34,4% van de patiënten een polyneuropathie.

Moore et al. (2000) onderzochten het effect van gebruik van verschillende anti-HIV-medica-

menten en de aanwezigheid van een polyneuropathie bij 1116 HIV-patiënten.27

Het bleek dat

het percentage patiënten met een polyneuropathie toenam van 6,8% bij gebruik van uitsluitend

didanosine tot 28,6% bij het gebruik van didanosine, stavudine en hydroxyurea.

De prevalentie van polyneuropathie bij HIV en aids wisselt sterk per onderzoek. Een opvallend

lage prevalentie werd gevonden in een ‘USA Air Force HIV-screeningsprogramma’.28

Selectie van

patiënten speelt hierbij waarschijnlijk een rol. Mogelijk neemt de prevalentie na de introductie

van de HAART-therapie wat af. Anderzijds zijn er aanwijzingen dat combinatietherapie

toxisch is en derhalve vaker een polyneuropathie veroorzaakt.

Zie tabel 7 voor meer informatie over gebruikte HIV-onderzoeken.

ConclusieDe prevalentie van polyneuropathie bij HIV loopt in de verschillende onder-

zoeken sterk uiteen (1,5%- 43%).

Therapie met HAART kan mogelijk de polyneuropathie door HIV verminderen,

maar er zijn ook aanwijzingen dat deze therapie neurotoxisch is.

2.3.13 ‘Critical illness’-polyneuropathie

‘Critical illness’-polyneuropathie is een aandoening van de perifere zenuwen die kan voorkomen

bij ernstig zieke patiënten die ten minste enkele dagen worden beademd. De diagnose wordt

mede gesteld op basis van klinisch neurofysiologisch onderzoek. Er zijn aanwijzingen dat ten

minste een derde van de patiënten met ‘critical illness’ op een intensive care een polyneuro-

pathie ontwikkelt. Zo blijkt uit een Nederlands onderzoek dat 33 van de 98 patiënten (33%)

die minimaal vier dagen werden beademd, verschijnselen hadden passend bij een ‘critical

illness’-polyneuropathie.29

Uit het onderzoek van Garnacho et al. (2001) blijkt dat 60% van deze

patiënten een ‘critical illness’-polyneuropathie ontwikkelde indien er tevens sprake was van

een sepsis.30

ConclusieTen minste 33% van de patiënten die op een IC zijn opgenomen en ten minste

vier dagen worden beademd, ontwikkelt verschijnselen van een ‘critical illness’-

polyneuropathie. Indien er tevens sprake is van een sepsis, neemt de kans

op het ontwikkelen van een ‘critical illness’-polyneuropathie toe.

29


2.4 Schatting van incidentie en prevalentie van polyneuropathieën inNederland

Gegevens die gebruikt zijn:

1. Beschikbare prevalentiegetallen uit epidemiologische onderzoeken:

• Italiaans onderzoek bij ouderen (3,6% heeft een polyneuropathie): 3600/100.000.2

• Noors onderzoek in gehele populatie (0,12% van bevolking wordt naar ziekenhuis

verwezen voor polyneuropathie): 123/100.000.4

2. In diverse ziekenhuispopulaties wordt ongeveer 40% (‘range’ 19-56%) van de polyneuro-

pathieën veroorzaakt door diabetes (zie paragraaf 2.2).

Waarschijnlijk heeft ongeveer 20% (‘range’ 5,5-42%) van de diabetespatiënten een polyneuro-

pathie (de prevalentie is sterk afhankelijk van de duur van de diabetes) (zie paragraaf 2.3.1).In Nederland zijn ongeveer 410.000 diabetespatiënten (RIVM Volksgezondheid Toekomst-

verkenning 2002).

2.4.1 Epidemiologische onderzoeken (ad 1)

In Nederland (ongeveer 16 miljoen inwoners) zouden er op grond van de prevalentiegegevens

van het onderzoek van Mygland et al. (123/100.000) 19.700 patiënten met de klinische ver-

schijnselen van een polyneuropathie zijn die hiervoor worden verwezen naar een ziekenhuis.4

Uitgaande van het Italiaanse onderzoek waarin er bij 3,6% van de algemene oudere bevolking

aanwijzingen werden gevonden voor het bestaan van een polyneuropathie, zouden er in

Nederland ongeveer 576.000 patiënten met een polyneuropathie zijn.2

Bij beide onderzoeken gaat het om patiënten met de klinische verschijnselen van een poly-

neuropathie. In het Noorse onderzoek wordt er een onwaarschijnlijk gering percentage patiënten

met een diabetische polyneuropathie gevonden (19%), in vergelijking met de andere onder-

zoeken (41-49%). Dit bevestigt de gedachte dat patiënten met een relatief geringe polyneuro-

pathie niet zijn opgenomen in dit onderzoek. In de andere onderzoeken blijken dus meer

dan tweemaal zoveel patiënten met een diabetische polyneuropathie te zijn opgenomen. In het

Italiaanse onderzoek zou er echter weer een forse overschatting kunnen zijn (mede omdat

het een oudere groep patiënten betreft), maar met de beschikbare gegevens is het nu niet

goed mogelijk om een meer exacte waarde te geven.

2.4.2 Diabetesonderzoeken (ad 2)

In Nederland zijn ongeveer 410.000 patiënten met diabetes. Ongeveer 20% (afhankelijk onder

meer van de duur van de diabetes) heeft een polyneuropathie = 80.000 patiënten.

De incidentie-/prevalentieonderzoeken die afkomstig zijn uit ziekenhuispopulaties, laten zien

dat ongeveer 40% van de patiënten met een polyneuropathie diabetes mellitus als oorzaak

heeft. Dan zouden er ongeveer 200.000 patiënten met een polyneuropathie zijn. Lang niet

alle patiënten worden echter verwezen naar een ziekenhuis.

30


2.4.3 Schatting van de prevalentie

Een exacte berekening is niet te maken. Een grove schatting geeft slechts een indicatie dat er in

Nederland waarschijnlijk 100.000-400.000 patiënten met een polyneuropathie zijn (‘range’

19.700-576.000). Martyn en Hughes concludeerden in hun overzichtsonderzoek dan ook dat

er verbazingwekkend weinig goede epidemiologische onderzoeken zijn, met uitzondering

van onderzoeken bij diabetische neuropathie en bij patiënten met GBS.1

Conclusies1. De prevalentie van polyneuropathie in Nederland is niet bekend en kan

slechts worden geschat op basis van enkele epidemiologische onderzoeken,

alsmede aannamen bij patiënten met diabetes mellitus.

2. De beschikbare epidemiologische onderzoeken zijn veelal van matige

kwaliteit.

3. Meer en soms betere gegevens zijn beschikbaar over de diabetische

polyneuropathie.

4. De werkgroep schat dat er in Nederland tussen 100.000 en 400.000

patiënten met een polyneuropathie zijn. Procentueel zou dit betekenen

dat 0,6%-2,5% van de Nederlandse bevolking een polyneuropathie heeft.

5. Waarschijnlijk bezoekt een minderheid van het aantal patiënten met

een polyneuropathie hiervoor het ziekenhuis.

Aanbeveling

• Diabetes is de meest voorkomende oorzaak voor polyneuropathie. Ongeveer 40%

van de patiënten die het ziekenhuis bezoeken met de klinische verschijnselen van

een polyneuropathie, heeft diabetes mellitus.

• Idiopathische polyneuropathie/CIAP, hereditaire polyneuropathie, inflammatoire

polyneuropathie en de polyneuropathie bij overmatig alcoholgebruik of door medi-

catie, zijn na diabetes waarschijnlijk de meest voorkomende oorzaken van poly-

neuropathie.

• De incidentie en prevalentie van polyneuropathie in de Nederlandse populatie zijn niet

onderzocht. De meest nauwkeurige gegevens zijn bekend voor diabetes, CMT,

Guillain-Barré syndroom en CIDP. Op basis hiervan hebben in Nederland tussen de

100.000 en 400.000 patiënten de klinische verschijnselen van een polyneuropathie.

31


Tabel 2 Onderzoeken naar de incidentie en oorzaken van polyneuropathie

Artikel Onderzoeks- Aantal Bron- Diagnose Prevalentie type patiënten populatie polyneuropathie (/100.000)

bevestiging

IGPSG 19952 Prospectief 4191 (> 55 jr) Huisartsen Neuroloog klinisch 3,6% = 3600/ bij bezoek Italië geen EMG 100.000huisarts op waarschijnlijk*pnp gescreend 7,3% = 7300/734 mogelijke 100.000 pnp mogelijk**

Mygland 20014 Retrospectief + 192 pnp Regionaal Neuroloog klinisch 0,12% = 123/prospectief patiënten in ziekenhuis + EMG 100.000

populatie van Noorwegen155.464 polikliniek personen neurologie

Lin 19935 Prospectief 520 (1 jaar) Ziekenhuizen Neuroloog klinisch -Taiwan + EMG

Verghese 20016 Retrospectief + 300 Kliniek en Klinisch + EMG -prospectief polikliniek

New York

Rosenberg 20017 Prospectief 172 AMC polikliniek Neuroloog klinisch -neurologie + EMG

* waarschijnlijke polyneuropathie = symptomen (klachten) zoals voorkomen bij een polyneuropathie en minimaal twee vande volgende bevindingen bij lichamelijk onderzoek: bilateraal krachtsverlies, veranderd gevoel of verlaagde peesreflexen.** mogelijke polyneuropathie = symptomen van polyneuropathie en een van de volgende bevindingen: bilateraal krachtsverlies,veranderd gevoel of verlaagde peesreflexen.

32


Tabel 3 Oorzaken van polyneuropathie bij patiënten die op een polikliniek neurologie worden beoordeeld

Mygland 20014 Lin 19935 Verghese 20016 Rosenberg 20017 Totaal aantal patiënten (deze vier onderzoeken samen)

Land Noorwegen Taiwan VS Nederland

Bron Ziekenhuis Ziekenhuis Ziekenhuis Ziekenhuis

Aanvullend lab.onderzoek Ja ja Waarschijnlijk Javoldoende i.h.a. voldoende

Aantal patiënten 192* 520 231 171 116 56** 1.230

Leeftijd ? ? 65-74 ≥ 75 26-93 (‘mean’ 62)

Oorzaken % % % % % % %***

Diabetes 19 49 46 31 56 38

Idiopathisch/CIAP 26 12 13 27 63 23

Alcohol 10 9 6 1 14 8

Hereditair 12 4 7 8 11 6

Inflammatoir 8 7 5 4 5 6

Toxisch**** 6 3 7 6 6 2 4

Nierfunctiestoornis 4 2 2 6 3

Maligniteit 4 2 3 4 4 3

Paraproteïne 4 2 1 4 2 2

HIV 18 2

Vitaminedeficiëntie 4 1 1 4 1

Ischemie 2 0 2 1

Schildklier 2 1 1 4 1

Bindweefsel/vasculitis 5 1 2 2 1

‘Critical illness’-pnp 3 5 4 1

Andere oorzaken 3 0 1 2 1

Sarcoïdose 2 2 < 1

Lyme 1 < 1

Totaal 101 99 95 99 100 105 101

* berekende prevalentie op basis van ziekenhuispopulatie 123/100.000 inwoners. De patiënten met een milde polyneuropathiezijn waarschijnlijk niet verwezen/geïndiceerd.** subgroep van 56 patiënten bij wie er geen sprake is van diabetes, overmatig alcoholgebruik of uremie en bij wie aanvullendEMG-onderzoek is verricht.*** percentage van een bepaalde polyneuropathie op basis van het gemiddelde van deze vier onderzoeken.**** als meest voorkomende medicamenten worden genoemd vincristine, paclitaxel (Taxol®) en cisplatine.6

33


Tabel 4 Onderzoeken naar het voorkomen van een diabetische polyneuropathie

Onderzoek Bronpopulatie Prevalentie/ Diagnose- Opmerkingen(diabetespatiënten) type diabetes bevestiging

PNP diabetes

Beghi 199731 347 > 54 jr 19% I/II Klinisch door Bron 4191 ouderen (347 neuroloog diabetespatiënten). Mogelijk

onderschatting (na bezoek aan huisarts)

Cabezas 19988 2644: 12,9% I Klinisch door arts Prevalentie pnp neemt toe 346 type I 2298 type II 24,1% II met aantal jaren diabetes

Dyck 199913 264: 36% I/II EMG Ernst pnp gerelateerd aan 97 type I ‘microvessel disease’ Hoge 149 type II prevalentie mogelijk door 18 type I of II uitsluitend KNF criteria

Dyck 19939 380: I Klinisch 64.573 inwoners; 870 met 102 type I 15% II (+ soms EMG) diabetes (1,3%)278 type II 13%

Lloyd 199611 658 type I I Klinisch Incidentie pnp bij dm type 1 = 3,25% per jaarSlechte diabetesregulatie, retino-pathie, nefropathie gerelateerd aan voorkomen van pnp

Partanen 199512 133 type II 5,5-20,9% II Klinisch + EMG Prevalentie stijgt na 10 jr dm van 5,5 tot 20,9% Hogere % bij hogere glucosewaarden

Ziegler 199310 647 type I 17,1% I Klinisch door Leeftijd, hogere glucosewaarden, 524 dm II 34,8% II diabetoloog nefropathie en retinopathie

gerelateerd aan voorkomen van pnp

Tabel 5 Onderzoeken naar het voorkomen van chronische idiopathische polyneuropathie (CIAP)

Onderzoek Aantal patiënten Percentage idiopathisch*

Dyck15 205 24

Konig32 70 14

McLeod33 519 13

Corvisier34 432 11

Notermans16 500 10

* de getallen zijn door retrospectief onderzoek vastgesteld.

Literatuur

1. Martyn CN, Hughes RAC. Epidemiology of peripheral neuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;62:310-8.

2. Italian General Practitioner Study Group (IGPSG). Chronic symmetric symptomatic polyneuropathy in the elderly:

a field screening investigation in two Italian regions. I. Prevalence and general characteristics of the sample.

Neurology 1995;45:1832-6.

3. Beghi E, Monticelli ML (Italian General Practitioner Study Group). Chronic symmetric symptomatic polyneuropathy

in the elderly: a field screening investigation of risk factors for polyneuropathy in two Italian communities. J Clin

Epidemiol 1998;51:697-702.

4. Mygland A, Monstad P. Chronic polyneuropathies in Vest-Agder, Norway. Eur J Neurol 2001;8:157-65.

5. Lin KP, Kwan SY, Chen SY, Chen SS, Yeung KB, Chia LG, et al. Generalized neuropathy in Taiwan: an etiologic survey.

Neuroepidemiology 1993;12:257-61.

6. Verghese J, Bieri PL, Gellido C, Schaumburg HH, Herskovitz S. Peripheral neuropathy in young-old and old-old

patients. Muscle Nerve 2001;24:1476-81.

7. Rosenberg NR, Portegies P, Visser M de, Vermeulen M. Diagnostic investigation of patients with chronic poly-

neuropathy: evaluation of a clinical guideline. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;71:205-9.

8. Cabezas CJ. The prevalence of clinical diabetic polyneuropathy in Spain: a study in primary care and hospital clinic

groups. Neuropathy Spanish Study Group of the Spanish Diabetes Society (SDS). Diabetologia 1998;41:1263-9.

34


Tabel 6 Onderzoeken naar het voorkomen van CMT

Onderzoek Onderzoeks- Diagnose* Bron- CMT I CMT II CMT I en IItype populatie prevalentie prevalentie prevalentie

(/100.000) (/100.000) (/100.000)

Chio35 Retrospectief Klinisch + KNF 2.327.996 2,1 0,6 -

Combarros36 Retrospectief Klinisch + KNF 510.000 15,3 12,9 -

Holmberg37 Retrospectief Klinisch + KNF 518.742 16,2 3,1 -

MacMillan38 Prospectief Klinisch + KNF 742.000 > 16 jr 9,3 2,0 -

Mostacciuolo39 Retrospectief Klinisch + KNF 1.067.000 - - 9,4

* De diagnose is in geen enkel onderzoek bevestigd door DNA-onderzoek.

Tabel 7 Onderzoeken naar het voorkomen van polyneuropathie bij HIV

Onderzoek Onderzoekstype Aantal patiënten Opmerkingen

Barohn28 Prospectief 12/798 HIV-patiënten (1,5%) HIV-positieve patiënten US Air ForceDiagnose klinisch + KNF

Fuller40 Prospectief 38/331 aids-patiënten (12%) Aids-patiënten verwezen naar polikliniek (totaal 1.500 HIV-pat. = 2,5%) neurologie

Twee derde van de pnp-patiënten heeft een pijnlijke polyneuropathie

Maschke26 Retrospectief 563 HIV-patiënten (34-43%) Voor HAART-therapie (1995-96) 43% pnpSinds HAART-therapie(1997-98) 34% pnpDiagnose klinisch

Moore27 Retrospectief 114/1.116 HIV-patiënten HIV didanoside alleen 7%, tot 29% bij (7-29 per 100 pers. per jaar) gebruik didanosine, stavudine en hydroxyurea

So41 Retrospectief 13/37 aids-patiënten (35%) Klinisch en elektrofysiologisch aangetoonde pnp

35


9. Dyck PJ, Kratz KM, Karnes JL, Litchy WJ, Klein R, Pach JM, et al. The prevalence by staged severity of various types

of diabetic neuropathy, retinopathy, and nephropathy in a population-based cohort: the Rochester Diabetic

Neuropathy Study. Neurology 1993;43:817-24.

10. Ziegler D, Gries FA, Muhlen H, Rathmann W, Spuler M, Lessmann F. Prevalence and clinical correlates of cardiovascular

autonomic and peripheral diabetic neuropathy in patients attending diabetes centers. The Diacan Multicenter Study

Group. Diabète et Métabolisme 1993;19:143-51.

11. Lloyd CE, Becker D, Ellis D, Orchard TJ. Incidence of complications in insulin-dependent diabetes mellitus: a survival

analysis. Am J Epidemiol 1996;143:431-41.

12. Partanen J, Niskanen L, Lehtinen J, Mervaala E, Siitonen O, Uusitupa M. Natural history of peripheral neuropathy

in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1995;333:89-94.

13. Dyck PJ, Davies JL, Wilson DM, Service FJ, Melton LJ 3rd, O’Brien PC. Risk factors for severity of diabetic polyneuropathy:

intensive longitudinal assessment of the Rochester Diabetic Neuropathy Study cohort. Diabetes Care 1999;22:1479-86.

14. Bazzi C, Pagani C, Sorgato G, Albonico G, Fellin G, D’Amico G. Uremic polyneuropathy: a clinical and electrophysio-

logical study in 135 short- and long-term hemodialyzed patients. Clin Nephrol 1991;35:176-81.

15. Dyck PJ, Oviatt KF, Lambert EH. Intensive evaluation of referred unclassified neuropathies yields improved diagnosis.

Ann Neurol 1981;10:222-6.

16. Notermans NC, Wokke JHJ, Franssen H et al. Chronic idiopathic polyneuropathy presenting in middle or old age:

a clinical and electrophysiological study of 75 patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993;56:1066-71.

17. Koningsveld R van, Doorn PA van, Schmitz PI, Ang CW, Meché FG van der. Mild forms of Guillain-Barré syndrome

in an epidemiologic survey in The Netherlands. Neurology 2000;54:620-5.

18. Emilia-Romagna Study Group on Clinical and Epidemiological Problems in Neurology. A prospective study on

the incidence and prognosis of Guillain-Barré syndrome in Emilia-Romagna region, Italy (1992-1993). Neurology

1997;48:214-21.

19. Merkies IS, Schmitz PI, Samijn JP, Meché FG van der, Doorn PA van. Fatigue in immune-mediated polyneuropathies.

European Inflammatory Neuropathy Cause and Treatment (INCAT) Group. Neurology 1999;53:1648-54.

20. McLeod JG, Tuck RR, Pollard JD, Cameron, J, Walsh JC. Chronic polyneuropathy of undetermined cause. J Neurol

Neurosurg Psychiatry 1984;47:530-5.

21. Lunn MPT, Manji H, Choudhary PP, Hughes RAC, Thomas PK. Chronic inflammatory demyelinating polyradiculo-

neuropathy: a prevalence study in South East England. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;66:677-80.

22. Gemignani F, Pavesi G, Fiocchi A, Manganelli P, Ferraccioli G, Marbini A. Peripheral neuropathy associated with

primary Sjögrens syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994;57:983-6.

23. Govoni M, Bajocchi G, Rizzo N, Tola MR, Caniatti L, Tugnoli V, et al. Neurological involvement in primary Sjogren’s

syndrome: clinical and instrumental evaluation in a cohort of Italian patients. Clin Rheumatol 1999;18:299-303.

24. Nishino H, Rubino FA, DeRemee RA, Swanson JW, Parisi JE. Neurological involvement in Wegener’s granulomatosis:

an analysis of 324 consecutive patients at the Mayo Clinic. Ann Neurol 1993;33:4-9.

25. Straub RH, Zeuner M, Lock G, Rath H, Hein R, Scholmerich J, et al. Autonomic and sensorimotor neuropathy in

patients with systemic lupus erythematosus and systemic sclerosis. J Rheumatol 1996;23:87-92.

26. Maschke M, Kastrup O, Esser S, Ross, B, Hemgge U, Hunfnagel A. Incidence and prevalence of neurological disorders

associated with HIV since the introduction of highly active antiretroviral therapy (HAART) J Neurol Neurosurg Psychiatry

2000;69:376-80.

27. Moore RD, Storey JR, Greco CM. Ganciclovir in the treatment of progressive AIDS-related polyneuroradiculopathy.

Neurology 1990;40:569-74.

28. Barohn RJ, Gronseth GS, LeForce BR, McVey AL, McGuire SA, Butzin CA, et al. Peripheral nervous system involvement

in a large cohort of human immunodeficiency virus-infected individuals. Arch Neurol 1993;50:167-71.

29. Letter MA de, Schmitz PI, Visser LH, Verheul FA, Schellens RL, Coul DA op de, et al. Risk factors for the development

of polyneuropathy and myopathy in critically ill patients. Crit Care Med 2001;12:2281-6.

30. Garnacho-Montero J, Madrazo-Osuna J, Garcia-Garmendia JL, Ortiz-Leyba C, Jimenez-Jimenez FJ, Barrero-Almodovar A,

et al. Critical illness polyneuropathy: risk factors and clinical consequences. A cohort study in septic patients. Intensive

Care Med 2001;27:1288-96.

31. Beghi E, Monticelli ML. Diabetic polyneuropathy in the elderly. Prevalence and risk factors in two geographic areas

of Italy. Italian General Practitioner Study Group (IGPSG). Acta Neurol Scand 1997;96:223-8.

32. Konig F, Neundorfer B, Kompf, D. Polyneuropathien in hoheren lebensalter. Deutsch Medizin Wochenschr

1984;109:735-7.

33. McLeod JG, Pollard JD, Macaskill P, Mohamed A, Spring P, Khurana V. Prevalence of chronic inflammatory

demyelinating polyneuropathy in New South Wales, Australia. Ann Neurol 1999;46:910-3.

34. Corvisier N, Vallat JM, Hugon J, Lubeau M, Dumas M. Les polyneuropathies de cause indéterminée. Rev Neurol

1987;143:279-83.

35. Chio A, Tribolo A, Brignolio F, Leone M, Meineri P, Rosso MG, et al. HMSN: a genetic and epidemiological study

in the province of Turin, Italy. Ital J Neurol Sci 1987;8:369-74.

36. Combarros O, Calleja J, Polo JM, Berciano J. Prevalence of hereditary motor and sensory neuropathy in Cantabria.

Acta Neurol Scand 1987;75:9-12.

37. Holmberg BH. Charcot-Marie-Tooth disease in northern Sweden: an epidemiological and clinical study. Acta

Neurol Scand 1993;87:416-22.

38. MacMillan JC, Harper PS. The Charcot-Marie-Tooth syndrome: clinical aspects from a population study in South

Wales, UK. Clin Genet 1994;45:128-34.

39. Mostacciuolo ML, Micaglio G, Fardin P, Danieli GA. Genetic epidemiology of HMSN (type 1). Am J Med Genet

1991;39:479-81.

40. Fuller GN, Jacobs JM, Guiloff RJ. Nature and incidence of peripheral nerve syndromes in HIV infection. J Neurol

Neurosurg Psych 1993;56:372-381.

41. So YT, Holtzman DM, Abrams DI, Olney RK. Peripheral neuropathy associated with acquired immunodeficiency

syndrome. Prevalence and clinical features from a population-based survey. Arch Neurol 1988;45:945-8.

36


37

Hoofdstuk 3

De diagnose polyneuropathie: anamnese

en neurologisch onderzoek

3.1 InleidingDit hoofdstuk van de richtlijn behandelt de klinische polyneuropathie. In de onderzoeksstrategie

is gezocht naar ‘evidence’ die betrekking heeft op de vraag wanneer er bij anamnese en wanneer

er bij neurologisch onderzoek sprake is van een polyneuropathie. Om deze vragen te beant-

woorden is er in de literatuur gezocht naar onderzoeken die de diagnostische waarde van ver-

schillende klachten, klinische kenmerken of combinaties hiervan hebben onderzocht in een

groep patiënten met een (meestal elektrofysiologisch) bewezen polyneuropathie ten opzichte

van de normale populatie. De volgende klachten zoals voorkomen bij een polyneuropathie werden

onderzocht: tintelingen, prikkelingen, pijn, doof gevoel, verminderd gevoel en verminderde

kracht. De volgende klinische kenmerken zoals voorkomen bij een polyneuropathie werden

onderzocht: afwezige achillespeesreflex, verlaagde reflexen, sensibiliteitsstoornissen en krachts-

vermindering. Autonome klachten en verschijnselen die soms bij een polyneuropathie kunnen

optreden, zijn buiten beschouwing gelaten. Hierover zal dan ook geen uitspraak worden gedaan.

Studies die betrekking hebben op onderzoek met behulp van eenvoudige hulpmiddelen (zoals

een stemvork) die worden gebruikt om te onderzoeken of een patiënt een polyneuropathie

heeft, zijn wel opgenomen. Nadrukkelijk wordt hiermee niet het neurofysiologisch onderzoek

of aanvullend onderzoek met andere apparaten (zoals een vibrameter, myometer) bedoeld.

De werkgroep heeft gezocht naar een definitie voor polyneuropathie. Een goed onderbouwde

definitie heeft de werkgroep niet gevonden. De volgende omschrijving werd als definitie voor

polyneuropathie gehanteerd:

Polyneuropathie is een symmetrische aandoening van perifere zenuwen, die wordt gekenmerkt doorsensibele en/of motorische afwijkingen die in de regel distaal meer dan proximaal en aan de benenmeer dan aan de armen aanwezig zijn. Bij een polyneuropathie zijn per definitie meerdere zenuwenbetrokken.

Kanttekening 1

Een polyneuropathie kan verschillende verschijningsvormen hebben: zuiver sensibel, zuiver

motorisch, gemengd (meestal), autonoom. Soms kan een polyneuropathie asymmetrisch beginnen

of blijven bestaan. Ook kan een polyneuropathie meer proximaal dan distaal gelokaliseerd zijn

(denk aan polyradiculopathie), of aan de armen meer uitgesproken zijn dan aan de benen.

38


Indien er sprake is van een van de hierboven genoemde uitzonderingen, dient de polyneuropathie

zeker bevestigd te worden door klinisch neurofysiologisch onderzoek omdat de diagnose dan op

het klinisch beeld alléén moeilijk te stellen is. Een polyneuropathie kan ook als mononeuropathie

beginnen (of multipele mononeuropathieën; voorheen ook wel aangeduid als ‘mononeuritis

multiplex’). Van een mononeuropathie spreekt men als slechts één perifere zenuw is aangedaan.

Kanttekening 2

In dit hoofdstuk wordt met sensitiviteit en specificiteit van testen gerekend. Als echter de a priori-kans van een ziekte (meestal gelijk aan de incidentie) zeer laag is, dan zal de voorspellende waarde

van een op zich goede test toch laag blijven. Zo kan een positieve testuitslag van een test met

een hoge sensitiviteit en een hoge specificiteit weinig informatief zijn als de ziekte-incidentie

(en dus de a priori-kans) laag is. De positief voorspellende waarde blijft dan te laag om klinisch

relevant te worden.

3.2 Anamnese van een patiënt met polyneuropathieMet betrekking tot de anamnese werden alleen onderzoeken gevonden betreffende patiënten met

diabetes mellitus en patiënten met een chronische idiopathische axonale polyneuropathie.


Diabetes

Franse et al. hebben bij 588 patiënten met diabetes mellitus type 2 met behulp van een vragen-

lijst onderzoek gedaan naar de aanwezigheid van sensibele klachten.1

Er werd gevraagd naar

tintelingen, prikkelingen, doof en verminderd gevoel in handen en voeten. Er werden in dit

onderzoek geen controlepersonen onderzocht. Als gouden standaard werd een beperkt neuro-

logisch onderzoek gebruikt. Het neurologisch onderzoek werd niet door een neuroloog verricht

en was niet verder beschreven in het artikel.

Uit dit onderzoek blijkt dat de sensitiviteit van de anamnese (sensibele klachten) bij patiënten

die bij het neurologisch onderzoek een polyneuropathie hadden, laag was (28%). De specificiteit

van de anamnese bij patiënten met een diabetische polyneuropathie was hoog (93%). Het bleek

dat hypesthesie (doof gevoel) de beste anamnestische parameter was.

Gentile et al. hebben bij 204 patiënten met diabetes mellitus onderzoek gedaan naar de aan-

wezigheid van neurologische klachten.2

Ook zij gebruikten een gestandaardiseerde vragenlijst

(zie tabel 8).

39

D E D I A G N O S E P O L Y N E U R O P A T H I E : A N A M N E S E E N N E U R O L O G I S C H O N D E R Z O E K

Tabel 8 Vragenlijst over symptomen van neuropathie

1. Have you ever felt tingling, numbness, heaviness in your hands or legs? 0 1 2

2. Have you ever felt burning, stabbing pain, pains or cramps in your legs or arms? 0 1 2

3. Have you ever felt as if you were walking on foam or cotton wool or have you been unable 0 1 2to feel the unevenness (roughness) of the ground while walking?

4. Are you unable to feel the pain of burning or a cut? 0 1 2

5. Have you ever felt weakness in your legs while climbing or descending stairs? 0 1 2

6. Have you ever felt faint or dizzy upon rising from bed? 0 1 2

7. Do you have difficulty in starting to urinate or loss of control of bladder function? 0 1 2

8. Do you have diarrhoea, particularly in the night? 0 1 2

9. Have you ever sweated abundantly from your face only? 0 1 2

10. (males only) Do you have difficulty in maintaining an erection? 0 1 2

0 = nee; 1 = soms; 2 = vaak.

Er werden in dit onderzoek geen controlepersonen onderzocht. Als gouden standaard werd

het neurofysiologisch onderzoek gebruikt. Het neurofysiologisch onderzoek werd door een

neurofysioloog verricht. Bij patiënten met diabetes mellitus werd de sensitiviteit en specificiteit

van een vragenlijst voor de diagnose polyneuropathie onderzocht. De sensitiviteit van een

gestandaardiseerde vragenlijst was 60% en de specificiteit 87% in vergelijking met het standaard

neurofysiologisch onderzoek.

Chronische idiopathische axonale polyneuropathie

Vrancken et al. vergeleken een groep van 127 patiënten met chronische idiopathische axonale

polyneuropathie (CIAP) met een ‘age-matched’ controlegroep van 108 personen.3Beide groepen

werden onderverdeeld in een jonge groep (< 65 jaar) en een oude groep (≥ 65 jaar). Het

onderzoek was vooral gericht op de vraag of en hoe de diagnose CIAP wordt beïnvloed door

de effecten van normale veroudering en daarmee samenhangend of er een relatie bestaat tussen

de ziekteduur en de ernst van de klachten. De volgende definitie voor CIAP werd gebruikt:

bij neurologisch onderzoek moesten er afwijkingen zijn passend bij een polyneuropathie; bij

neurofysiologisch onderzoek werden er geen aanwijzingen gevonden voor demyelinisatie; en

bij aanvullend laboratoriumonderzoek werden er geen afwijkingen geconstateerd die de poly-

neuropathie zouden kunnen verklaren.

Met de gepubliceerde gegevens en de enkele aanvullende gegevens beschikbaar gesteld door

de auteurs was het mogelijk de sensitiviteit en specificiteit uit te rekenen voor verschillende

combinaties van klachten die bij de anamnese naar voren kwamen voor het hebben van een CIAP.

Dit is gedaan voor alle CIAP-patiënten versus alle controlepersonen en apart voor de jonge

en de oude groep. Er is gekozen voor combinaties met een zo gunstig mogelijke afkapwaarde.

Minder symptomen of afwijkingen verhoogt de sensitiviteit ten koste van specificiteit, voor

meer klachten of afwijkingen geldt het omgekeerde.

40


Zie tabel 9 voor percentages van de sensitiviteit en specificiteit van de verschillende soorten

klachten. De berekeningen voor de sensibele klachten zijn gemaakt op grond van twee of meer

van de anamnestische gegevens tintelingen/prikkelingen, pijn, doof gevoel, band-/strak gevoel

en brandend/koud/warm gevoel. De berekeningen voor de motorische klachten zijn gemaakt

op grond van minimaal twee van de volgende anamnestische gegevens: spierkramp, stijfheid,

zwakte en atrofie. De berekeningen voor de klachten betreffende de coördinatie zijn gemaakt

op grond van beide volgende klachten: onhandigheid aan de handen en onzeker lopen.

Tabel 9 Sensitiviteit en specificiteit van de verschillende klachten voor de diagnose CIAP

Sensitiviteit Specificiteit

< 65 jr ≥ 65 jr Alle ptn < 65 jr ≥ 65 jr Alle ptn

Sensibele klachten 84% 70% 76% 94% 85% 89%

Motorische klachten 75% 59% 67% 96% 84% 87%

Coördinatieklachten 16% 15% 16% 100% 100% 100%

ConclusiesHet is aannemelijk dat de sensitiviteit en de specificiteit van de anamnese voor

de diagnose polyneuropathie redelijk zijn bij patiënten met een diabetes

Niveau 2 mellitus indien een gestandaardiseerde vragenlijst naar sensibele symptomen

wordt gebruikt (zie tabel 8),

B Gentile2; Franse1

Er zijn enige aanwijzingen dat de sensitiviteit en specificiteit van de anamnese

voor de diagnose chronische idiopathische axonale polyneuropathie hoog zijn

bij patiënten die klagen over twee of meer sensibele symptomen (84 resp.

94%) of twee of meer motorische symptomen (75 resp. 96%) en jonger

zijn dan 65 jaar.

Er zijn enige aanwijzingen dat voor oudere patiënten die sensitiviteit en

Niveau 3 specificiteit iets lager zijn: 70 resp. 85% bij twee of meer sensibele anamnesti-

sche gegevens en 59 resp. 84% bij twee of meer motorische symptomen.

Er zijn enige aanwijzingen dat coördinatiesymptomen een lage sensitiviteit

(16%) en hoge specificiteit (100%) hebben voor de diagnose chronische

idiopathische axonale polyneuropathie, ongeacht de leeftijd van de patiënt.

B Vrancken 3

41



Uit het onderzoek van Franse et al. blijken er aanwijzingen te zijn dat de sensitiviteit van de

anamnese voor een polyneuropathie laag is en de specificiteit hoog indien de Diabetes Symptom

Checklist (DSC) type 2-vragenlijst wordt gebruikt.1

Een beperkt neurologisch onderzoek dat

niet verder wordt uitgelegd en niet door een neuroloog werd verricht, gold hier echter als gouden

standaard. Aangezien bij het onderzoek van Gentile et al. het neurofysiologisch onderzoek

als gouden standaard werd gebruikt, wordt deze conclusie overgenomen.2

Het nadeel van het

onderzoek van Gentile et al. is echter dat daarin met name naar autonome klachten is gevraagd

(zie tabel 8).

Aanbeveling

Bij alle patiënten met verdenking op een polyneuropathie wordt het aanbevolen om

de anamnese op een gestructureerde wijze af te nemen en ten minste te vragen naar

sensibele, motorische en autonome klachten, naar de verdeling van deze klachten en

naar problemen met de coördinatie.

3.3 Neurologisch onderzoek van een polyneuropathie


Diabetes

Beghi et al. hebben 49 patiënten met diabetes mellitus onderzocht.4

Een standaard neurologisch

onderzoek werd verricht door een neuroloog. In het onderzoek wordt niet duidelijk uitgelegd

wat het standaard neurologisch onderzoek precies inhoudt. Als gouden standaard werd het

klinisch neurofysiologisch onderzoek gebruikt, verricht door een klinisch neurofysioloog. Er

werden geen controlepersonen onderzocht.

Het neurologisch onderzoek had een sensitiviteit van 75% en specificiteit van 70% voor het

vaststellen van een diabetische polyneuropathie in een populatie van patiënten met diabetes

mellitus. De voorspellende waarde van een dergelijk standaard neurologisch onderzoek is

echter afhankelijk van de a priori-kans op het hebben van een polyneuropathie; deze kans is

min of meer gelijk aan de prevalentie van een polyneuropathie in de (bijvoorbeeld diabetes

mellitus) populatie waartoe de patiënt behoort.

Gentile et al. geven aan dat de sensitiviteit en specificiteit van het neurologisch onderzoek in

vergelijking met het klinisch neurofysiologisch onderzoek (EMG) hoog waren bij patiënten met

diabetes mellitus: de specificiteit van het neurologisch onderzoek was 94% en de sensitiviteit

92%.2

Bij 14% van de patiënten met diabetes zonder afwijkingen bij anamnese en neurologisch

onderzoek werden bij klinisch neurofysiologisch onderzoek afwijkingen gevonden passend bij

een polyneuropathie (‘subklinische’ polyneuropathie).

42


’Critical illness’-polyneuropathie

Leijten et al. (1997) onderzochten prospectief de diagnostische waarde van een tijdens de IC-

opname verricht gestandaardiseerd neurologisch onderzoek en gestandaardiseerd EMG voor de

diagnose ‘critical illness’-polyneuropathie.5Het onderzoek betrof 34 patiënten van wie tijdens

en na de IC-opname voldoende gegevens konden worden verzameld; oorspronkelijk waren

72 patiënten geïncludeerd. De gouden standaard was de uiteindelijke klinische diagnose na

de IC-opname (wel of geen polyneuropathie).

Bij patiënten die langer dan zeven dagen beademd werden (en dus een verhoogd risico op

‘critical illness’-polyneuropathie hadden), had het neurologisch onderzoek een sensitiviteit

van 50% en een specificiteit van 67% voor de diagnose ‘critical illness’-polyneuropathie.

Polyneuropathie bij uremie en alcohol

Hilz et al. (1995) onderzochten de diagnostische waarde van een gestandaardiseerd neurologisch

onderzoek (inclusief kwantitatief vibratiezinonderzoek) en gestandaardiseerd EMG (motorische

geleiding n. tibialis en n. peroneus, sensibele geleiding n. suralis) voor het stellen van de diagnose

uremische of alcoholische polyneuropathie.6

Het onderzoek betrof 40 patiënten met uremie

en 35 patiënten met alcoholisme, geïncludeerd volgens criteria gebaseerd op vragenlijsten en

laboratoriumonderzoek.

Voor het stellen van de diagnose uremische polyneuropathie had het neurologisch onderzoek

een sensitiviteit van 50% en een specificiteit van 100% indien het EMG als gouden standaard werd

beschouwd. Voor het stellen van de diagnose alcoholische polyneuropathie had het neurologisch

onderzoek een sensitiviteit van 62% en een specificiteit van 56% indien het EMG als gouden

standaard werd beschouwd.

Chronische idiopathische axonale polyneuropathie

Vrancken et al. vergeleken een groep van 127 patiënten met chronische idiopathische axonale

polyneuropathie (CIAP) met een ‘age-matched’ controlegroep van 108 personen.3Beide groepen

werden onderverdeeld in een jonge groep (< 65 jaar) en een oude groep (≥ 65 jaar). Het

onderzoek was vooral gericht op de vraag of en hoe de diagnose CIAP wordt beïnvloed door

de effecten van normale veroudering en daarmee samenhangend of er een relatie bestaat tussen

de ziekteduur en de ernst van de symptomen. De volgende gouden standaard voor CIAP werd

gebruikt: bij neurologisch onderzoek moesten er afwijkingen zijn passend bij een polyneuro-

pathie; bij neurofysiologisch onderzoek werden er geen aanwijzingen gevonden voor demyelini-

satie; en bij aanvullend laboratoriumonderzoek werden er geen afwijkingen geconstateerd die

de polyneuropathie zouden kunnen verklaren.

Met de gepubliceerde gegevens en enkele aanvullende gegevens beschikbaar gesteld door de

auteurs was het mogelijk sensitiviteit en specificiteit uit te rekenen voor verschillende (com-

binaties van) afwijkingen die kunnen worden gevonden bij het neurologisch onderzoek voor

het hebben van een CIAP. Dit is gedaan voor alle CIAP-patiënten versus alle controles en

apart voor de jonge en de oude groepen. Er is gekozen voor combinaties met een zo gunstig

43


mogelijke afkapwaarde. Minder afwijkingen verhoogt logischerwijs de sensitiviteit ten koste

van specificiteit, voor meer symptomen of afwijkingen geldt het omgekeerde.

Percentages van de sensitiviteit en sensibiliteit van de verschillende afwijkingen bij het neuro-

logisch onderzoek staan vermeld in tabel 10. De berekeningen voor de sensibele afwijkingen

zijn gemaakt op grond van twee of meer van de volgende sensibele afwijkingen: afwijkende

pijnzin (stokje), afwijkende tastzin (watje), afwijkende vibratiezin (stemvork), afwijkende positie-

zin. De berekeningen voor de afwijkingen bij de coördinatie zijn gemaakt op grond van een

afwijkende proef van Romberg. De berekeningen voor afwijkende reflexen zijn gemaakt op grond

van het symmetrisch afwezig zijn van reflexen: BPR = bicepspeesreflex, TPR = tricepspeesreflex,

KPR = kniepeesreflex, APR = achillespeesreflex.

Tabel 10 Sensitiviteit en specificiteit van de verschillende afwijkingen bij het neurologisch onderzoek

van de diagnose CIAP

Sensitiviteit Specificiteit

< 65 jr ≥ 65 jr Alle ptn < 65 jr ≥ 65 jr Alle ptn

Sensibele afwijkingen 97% 95% 96% 89% 74% 81%

Positieve Romberg 28% 29% 28% 89% 90% 90%

Afwezige armreflex 21% 24% 23% 100% 98% 99%(BPR en TPR)

Afwezige beenreflex 39% 47% 43% 98% 95% 96%(KPR en APR)

Afwezige APR 77% 82% 80% 89% 62% 74%(alleen APR)

ConclusiesHet is aannemelijk dat de specificiteit en sensitiviteit van het neurologisch

onderzoek voor de diagnose polyneuropathie ten opzichte van de gouden

Niveau 2 standaard (EMG) hoog zijn bij patiënten met diabetes mellitus.

B Gentile2; Beghi 4

Er zijn enige aanwijzingen dat bij 14% van de patiënten met diabetes mellitus

zonder klachten bij anamnese of afwijkingen bij neurologisch onderzoek

Niveau 3 elektrofysiologische afwijkingen worden gevonden die kunnen passen bij

een polyneuropathie.

B Gentile2

44


Er zijn enige aanwijzingen dat het neurologisch onderzoek een sensitiviteit

van 50% en een specificiteit van 100% heeft voor het stellen van de diagnose

uremische polyneuropathie.

Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat het neurologisch onderzoek een sensitiviteit van

62% en een specificiteit van 56% heeft voor het stellen van de diagnose

alcoholische polyneuropathie.

B Hilz6

Er zijn enige aanwijzingen dat het neurologisch onderzoek bij ernstig zieke

patiënten op een IC maar een beperkte sensitiviteit en specificiteit (50%

Niveau 3 resp. 67%) heeft voor de diagnose ‘critical illness’-polyneuropathie.

B Leijten 5

Er zijn enige aanwijzingen dat de sensitiviteit van sensibele afwijkingen

(zie definitie) voor de diagnose CIAP boven 90% ligt voor zowel patiënten

jonger dan 65 jaar als ouder dan 65 jaar. De specificiteit is voor patiënten

onder de 65 jaar hoog (89%), en voor de oudere leeftijdsgroep enigszins

lager (74%).

Er zijn enige aanwijzingen dat de specificiteit van symmetrisch afwezige

Niveau 3 armen/of beenreflexen zeer hoog is voor het aantonen van een CIAP; dit

is onafhankelijk van de leeftijd (99%). De sensitiviteit is echter erg laag.

Er zijn enige aanwijzingen dat alleen symmetrisch afwezige APR’s naast

een redelijke specificiteit (74%) ook een redelijk hoge sensitiviteit (80%)

hebben voor het aantonen van een CIAP.

B Vrancken 3

Aanbeveling

Bij alle patiënten met verdenking op een polyneuropathie wordt het aanbevolen om

naast de anamnese een gestructureerd neurologisch onderzoek te verrichten.

Dit onderzoek dient ten minste het volgende te omvatten:

1. sensibiliteitsonderzoek van alle kwaliteiten, waarbij er moet worden gelet op

symmetrie en een distale naar proximale gradiënt;

2. reflexen;

3. onderzoek van de kracht.

45


Vermeld dient te worden dat het in de hier beschreven onderzoeken gaat om polyneuro-

pathieën waarbij sensibele afwijkingen een belangrijke rol spelen. In hoeverre deze

gegevens kunnen worden geëxtrapoleerd naar alle polyneuropathieën, is onbekend.

3.4 Eenvoudige hulpmiddelen bij onderzoek van een polyneuropathie


De vibratiezin laat een leeftijdsafhankelijke afname zien. Normaalwaarden werden verkregen

voor de Rydel-Seiffer (RS)-stemvork en de vibrameter (Somedic III). De RS-stemvork heeft

een schaalverdeling van 0-8. Indien de patiënt de trillingen blijft voelen, stijgt de waarde van

0 tot maximaal 8.

Martina et al. (1998) onderzochten 198 op leeftijd en geslacht gematchte gezonde controle-

personen (anamnestisch en neurologisch onderzoek) en 59 patiënten met klinische en

elektrofysiologische verschijnselen van een polyneuropathie.7

De metingen werden driemaal

uitgevoerd op vier meetpunten (processus styloideus, wijsvinger, malleolus internus of hallux).

De gouden standaard was het neurologisch onderzoek met het neurofysiologisch onderzoek

(tabel 11).

Bij patiënten met geringe verschijnselen van een uitsluitend sensibele of sensibele en motorische

polyneuropathie bedroeg de sensitiviteit van de RS-stemvork gemeten op de hallux 76%

(vibrameter 73%), bij een specificiteit van 95%.

Tabel 11 Waarden bij onderzoek met Rydel Seiffer-stemvork

Armen Benen

Leeftijd Waarden Leeftijd Waarden

< 40 ≥ 6,5 < 40 ≥ 4,5

41-85 ≥ 6,0 41-60 ≥ 4,0

> 85 ≥ 5,5 61-85 ≥ 3,5

> 85 ≥ 3,0

Smieja et al. (1999) onderzochten bij 304 patiënten met diabetes hoe goed het neurologisch

onderzoek in staat was patiënten te identificeren met een verhoogde kans op een diabetische

voet.8

Het monofilamentonderzoek volgens Semmes-Weinstein is een reproduceerbare, waarde-

volle test voor het meten van de sensibiliteit in de voet en wordt momenteel beschouwd als

de gouden standaard voor het identificeren van patiënten met een verhoogd risico op het

ontwikkelen van een diabetische voet. Als het onderzoek met de monofilamenten als gouden

standaard werd gebruikt, had het neurologisch onderzoek (uitgevoerd door niet-neurologen)

bestaande uit testen van pijnzin, positiezin en vibratiezin van de voet, en de APR, een lage

46


specificiteit (29%) maar een hoge sensitiviteit (93%) voor het identificeren van hoogrisico-

patiënten. De reproduceerbaarheid van het monofilamentenonderzoek en het slaan van de

achillespeesreflex was hoger (kappa = 0,59) dan van het overige neurologisch onderzoek

(kappa = 0,28-0,36).

ConclusiesHet is aannemelijk dat de sensitiviteit en de specificiteit van de vibrameter

en de Rydel-Seiffer-stemvork rond 80% liggen voor het vaststellen van een

Niveau 2 polyneuropathie indien er ten minste één afwijkende waarde wordt gevonden

op de processus styloideus, wijsvinger, malleolus internus of hallux.

B Martina7; Merkies8

Er zijn enige aanwijzingen dat het neurologisch onderzoek een hoge sensi-

tiviteit (93%) heeft maar een lage specificiteit (29%) voor het identificeren van

patiënten met diabetes mellitus met een verhoogd risico op een diabetische

voet.

Niveau 3

Er zijn enige aanwijzingen dat het monofilamentonderzoek (Semmes-

Weinstein) een goed reproduceerbare test is voor het meten van de sensibiliteit

in de voet.

B Smieja9


Omdat metingen met de Rydel-Seiffer-stemvork eenvoudig en snel zijn te verrichten, de varia-

biliteit tussen de metingen klein is en de responsiviteit na therapie goed is,9

wordt het gebruik

van de stemvork aanbevolen voor het onderzoek naar een polyneuropathie in de klinische

praktijk.

Bij patiënten met diabetes mellitus is een standaard neurologisch onderzoek een gevoelige

manier om sensibiliteitsstoornissen vast te stellen. Echter, bij slechts een kwart van de zo

geïdentificeerde patiënten ontwikkelt zich een diabetische voet. Semmes-Weinstein-mono-

filamenten worden momenteel gezien als instrument van eerste keuze bij het identificeren

van patienten met een hoge kans op het ontwikkelen van een diabetische voet. Deze mono-

filamenten worden echter op dit moment weinig door neurologen gebruikt. Indien men niet

de beschikking heeft over de Semmes-Weinstein-monofilamenten, kan het neurologisch

onderzoek goed als substituut dienen, mits rekening wordt gehouden met bovenstaande

overweging.

47


Algemene aanbeveling

Bij alle patiënten met verdenking op een polyneuropathie moet:

a. in de anamnese ten minste worden gevraagd naar sensibele, motorische en autonome

klachten, de verdeling van deze klachten en naar problemen met de coördinatie;

b. een neurologisch onderzoek worden verricht dat ten minste het volgende omvat:

(1) sensibiliteitsonderzoek van alle kwaliteiten, waarbij er moet worden gelet op

symmetrie en een gradiënt van distaal naar proximaal; (2) reflexen; (3) onderzoek

van de kracht. Daarnaast moet er worden gelet op (4) het voorkomen van autonome

verschijnselen;

c. de anamnese en het neurologisch onderzoek bij voorkeur worden verricht door een

neuroloog; indien dit niet het geval is, door een arts met ervaring in het verrichten

van het neurologisch onderzoek.

Met de gegevens die op deze wijze worden verkregen uit anamnese en neurologisch

onderzoek, kan met hoge betrouwbaarheid de klinische diagnose polyneuropathie

worden gesteld.

Literatuur

1. Franse LV, Valk GD, Dekker JH, Heine RJ, Eijk JT van. Numbness of the feet is a poor indicator for polyneuropathy

in type 2 diabetic patients. Diabet Med 2000;17:105-10.

2. Gentile S, Turco S, Corigliano G, Marmo R. Simplified diagnostic criteria for diabetic distal polyneuropathy.

Preliminary data of a multicentre study in the Campania region. SIMSDN group. Acta Diabetol 1995;32:7-12.

3. Vrancken AEFE, Franssen H, Wokke JHJ, Teunissen LL, Notermans NC. CIAP and successful aging of the peripheral

nervous system in the elderly. Arch Neurol 2002;59:533-40.

4. Beghi E, Treviso M, Di Mascio R. Diagnosis of diabetic polyneuropathy. Correlation between clinical and instrumental

findings and assessment of simple diagnostic criteria. Ital J Neurol Sci 1988;9:577-82.

5. Leijten FSS, Poortvliet DCJ, Weerd AW de. The neurological examination in the assessment of polyneuropathy in

mechanically ventilated patients. Eur J Neurol 1997;4:124-9.

6. Hilz MJ, Zimmermann P, Rosl G, Scheidler W, Braun J, Stemper B, et al. Vibrameter testing facilitates the diagnosis

of uremic and alcoholic polyneuropathy. Acta Neurol Scand 1995;92:486-90.

7. Martina IS, Koningsveld R van, Schmitz PI, Meche FG van der, Doorn PA van. Measuring vibration threshold with

a graduated tuning fork in normal aging and in patients with polyneuropathy. INCAT group. J Neurol Neurosurg

Psychiatry 1998;65:734-47.

8. Merkies IS, Schmitz PI, Meche FG van der, Doorn PA van. Reliability and responsiveness of a graduated tuning fork

in immune mediated polyneuropathies. INCAT group. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;68:669-71.

9. Smieja M, Hunt DL, Edelman D, Etchells E, Cornuz J, Simel DL. Clinical examination for the detection of protective

sensation in the feet of diabetic patients. ICGCER. J Gen Intern Med 1999;14:418-24.

49

Hoofdstuk 4

De diagnose polyneuropathie:

elektromyografie (EMG)

4.1 InleidingHet EMG wordt in de praktijk toegepast om de diagnose polyneuropathie te bevestigen, om

een onderscheid te maken tussen axonale en demyeliniserende polyneuropathie en om een

onderscheid te maken tussen polyneuropathie, polyradiculopathie, multipele mononeuropathie

en neuronopathie. Onder EMG wordt hier verstaan: motorisch geleidingsonderzoek, sensibel

geleidingsonderzoek van armzenuwen en/of beenzenuwen en naald-EMG.

De werkgroep heeft getracht een antwoord te geven op de volgende vragen:

1. Wat is de bijdrage van het EMG bij patiënten met verdenking op polyneuropathie?

2. Waaraan dient het EMG te voldoen?

3. Wat is de waarde van het EMG voor de differentiaaldiagnose van polyneuropathie, met

name voor de differentiaaldiagnose demyeliniserende versus axonale polyneuropathie?

Om deze vragen te beantwoorden zou het EMG ten opzichte van één gouden standaardtest in

een goed omschreven populatie moeten worden onderzocht, waarbij EMG en gouden standaard-

test onafhankelijk van elkaar dienen te worden uitgevoerd en beoordeeld. Het probleem is

echter dat er voor deze vragen geen gouden standaardtest bestaat die in grote groepen patiënten

toepasbaar is. Zelfs het zenuwbiopt is geen ideale gouden standaardtest omdat het de beoorde-

ling betreft van een korte sensibele zenuw die niet altijd in het ziekteproces betrokken hoeft

te zijn. De anamnese en het neurologisch onderzoek vormen geen goede gouden standaard

omdat deze niet altijd sensitief en specifiek genoeg zijn en meestal niet kunnen differentiëren

tussen axonale en demyeliniserende polyneuropathie. Het EMG zelf wordt soms als gouden

standaard voor de diagnose polyneuropathie gebruikt, maar ook het EMG is niet altijd sensitief

en specifiek genoeg. De beste oplossing voor dit probleem is een gouden standaard die bestaat

uit een combinatie van klinisch beeld, andere parameters voor de diagnose behalve het EMG,

beloop en eventueel de reactie op therapie. De commissie heeft echter geen onderzoeken

gevonden die volledig aan deze laatste vereisten voldoen.

Van de meeste geselecteerde artikelen worden vraagstelling, aantal patiënten, onderzoeksopzet,

bronpopulatie, indextestafkapwaarden en indextestparameters vermeld.

50


Het is van belang dat er vóór inclusie in het onderzoek geen selectie heeft kunnen optreden.

Indien er niet met een aselecte steekproef of met opeenvolgende patiënten is gewerkt, kan

het zijn dat er bewust of onbewust geselecteerd is op klinische kenmerken die het moeilijker

of juist eenvoudiger (meestal eenvoudiger) maken om met de index- of referentietest een

juiste diagnose te stellen.

De bronpopulatie wordt vermeld omdat de waarde van de indextest onderzocht dient te zijn

in een relevante patiëntengroep zoals men die in de praktijk ook zou tegenkomen. Personen

met de ziekte kunnen verschillen in ernst, stadium of duur van de ziekte. Als in een bepaalde

setting normaliter sprake is van een breed ziektespectrum en de indextest wordt onderzocht

bij louter personen met relatief ernstiger aandoeningen, dan zullen de eigenschappen van de

indextest (sensitiviteit, specificiteit, ‘likelihood ratio’) doorgaans gunstiger zijn (overschat

worden). De groep niet-zieken moet bij voorkeur bestaan uit personen met aandoeningen die

in de praktijk gemakkelijk tot verwarring met de onderzochte aandoening leiden. Hierdoor

zal de proportie fout-positieve indextestresultaten toenemen (hetgeen in de dagelijkse praktijk

ook het geval zou zijn), waardoor de specificiteit afneemt en een realistischer beeld geeft van de

werkelijkheid. Aangezien de bronpopulatie bij de meeste artikelen niet voldoende omschreven

is, worden meestal uitsluitend de sensitiviteit en de specificiteit vermeld. Als de onderzoeks-

opzet of bronpopulatie niet worden vermeld, ontbraken deze gegevens in het betreffende artikel.

Enkele belangrijke artikelen die onvoldoende gegevens bevatten om indextestparameters te

berekenen, worden met enkele zinnen kwalitatief besproken.

Een overzicht van gebruikte termen en afkortingen wordt gegeven in tabel 12.

Zoekstrategie

Er is gezocht naar onderzoeken die het EMG of onderdelen daarvan onderzochten in een

patiëntengroep met een polyneuropathie. Er werd gezocht naar de sensitiviteit, specificiteit,

voorspellende waarde, reproduceerbaarheid, differentiaaldiagnostische bijdrage, diagnostische

fouten, en de accuraatheid van het EMG in deze patiëntenpopulatie. Verder werd gezocht naar

artikelen die een uitspraak deden over hoe uitgebreid een EMG moet zijn en wat de invloed is

van temperatuur en andere technische aspecten. De databases en periode waarin werd gezocht,

zijn omschreven in de inleiding.

De geselecteerde artikelen zijn vervolgens met titel en abstract uitgedraaid en ieder door

minimaal twee werkgroepleden afzonderlijk beoordeeld. Na deze eerste selectie werden de

overgebleven artikelen aan een tweede selectie onderworpen, waarbij het gehele artikel werd

gelezen. Artikelen werden geselecteerd indien een EMG bij ten minste tien volwassen patiënten

met een polyneuropathie werd beschreven; artikelen die uitsluitend gingen over kwantitatieve

sensibele testen of autonoom functieonderzoek dan wel artikelen waarin alleen testen die niet

met alledaagse apparatuur of programmatuur uitvoerbaar zijn, werden geëxcludeerd. Tot slot

werd in een aantal rondetafelbijeenkomsten met de gehele subwerkgroep de kwaliteit beoordeeld

en werden de belangrijkste data en conclusies uit de geselecteerde artikelen gehaald. De gebruikte

indeling van de literatuur naar mate van bewijs staat beschreven in de inleiding.

51

D E D I A G N O S E P O L Y N E U R O P A T H I E : E L E K T R O M Y O G R A F I E ( E M G )

4.2 Diagnostische waarde van het EMG ten opzichte van andere methodenbij patiënten met verdenking op polyneuropathie

Wetenschappelijk bewijs

Gentile et al. (1995) onderzochten de diagnostische waarde van een gestandaardiseerde klinische

beoordeling (anamnese inclusief vragenlijst, neurologisch onderzoek en vibratieperceptiedrempel)

voor de diagnose diabetische polyneuropathie.1

Het onderzoek betrof 204 opeenvolgende

patiënten met diabetes. Het onderzoek was prospectief en werd uitgevoerd in een diabeteskliniek

in Napels, Italië. Om tot een klinische diagnose te komen moesten de patiënten symptomen

en/of afwijkingen bij onderzoek hebben die min of meer symmetrisch waren, pasten bij een

polyneuropathie distaal in de benen/voeten, en een (waarschijnlijke) relatie hadden met de

diabetes. Gouden standaard was een gestandaardiseerd EMG (motorische geleiding: n. ulnaris,

n. peroneus; sensibele geleiding: n. medianus, n. ulnaris, n. suralis). Het EMG werd beschouwd

als passend bij een polyneuropathie als in twee of meer zenuwen ten minste één parameter

buiten de 95e

percentiel viel.

Voor het stellen van de diagnose diabetische polyneuropathie had:

• een gestandaardiseerd EMG een sensitiviteit van 79% en een specificiteit van 98% als de

gestandaardiseerde klinische beoordeling als gouden standaard werd beschouwd;

• de sensibele geleiding in de n. ulnaris geen toegevoegde waarde.

Leijten et al. (1997) onderzochten de diagnostische waarde van een tijdens de IC-opname verricht

gestandaardiseerd neurologisch onderzoek en gestandaardiseerd EMG voor de diagnose ‘critical

illness’-polyneuropathie.2

Het onderzoek betrof 34 patiënten van wie tijdens en na opname

voldoende gegevens konden worden verzameld; oorspronkelijk werden 72 patiënten geïnclu-

deerd. Het onderzoek was prospectief en werd uitgevoerd op een IC van een groot algemeen

ziekenhuis. De gouden standaard was de uiteindelijke klinische diagnose na de IC-opname. Om

tot een definitieve diagnose polyneuropathie te komen moesten patiënten een symmetrische

spierzwakte hebben die distaal meer uitgesproken was en waarbij armen en benen ongeveer

gelijk waren aangedaan; de reflexen moesten verlaagd of afwezig zijn. Alleen een afwezige

APR werd als onvoldoende voor de diagnose PNP beschouwd. Het EMG werd beschouwd als

passend bij een polyneuropathie als het geleidingsonderzoek, het naald-EMG of beide afwijkend

waren. Geleidingsonderzoek was afwijkend indien in meer dan twee zenuwen in verschillende

ledematen afwijkingen werden gevonden. Het naald-EMG was afwijkend indien er spontane

spiervezelactiviteit werd gevonden in meer dan één spier en meer dan één ledemaat.

Voor het vaststellen van de diagnose ‘critical illness’-polyneuropathie bij patiënten die langer

dan zeven dagen worden beademd, had:

• het neurologisch onderzoek een sensitiviteit van 50% en een specificiteit van 67%;

• het EMG een sensitiviteit van 80% en een specificiteit van 67%.

Hilz et al. (1995) onderzochten de diagnostische waarde van een gestandaardiseerd neurologisch

onderzoek (inclusief kwantitatief vibratiezinonderzoek) en gestandaardiseerd EMG (motorisch

52


geleidingsonderzoek n. tibialis en n. peroneus, sensibel geleidingsonderzoek n. suralis) voor

het stellen van de diagnose uremische of alcoholische polyneuropathie.3

Het onderzoek betrof

40 patiënten met uremie (terminale nierinsufficiëntie, dialyseafhankelijk) en 35 patiënten

met alcoholisme (> 100 g/dag meer dan zeven jaar), geïncludeerd volgens criteria gebaseerd

op vragenlijsten en laboratoriumonderzoek. De bronpopulatie is niet omschreven. De klinische

diagnose polyneuropathie werd gesteld indien er twee of meer objectieve klinische ver-

schijnselen waren (spierzwakte, lage of afwezige reflexen). Het EMG werd beschouwd als

passend bij een polyneuropathie indien er twee of meer afwijkingen bij zenuwgeleidings-

onderzoek werden gevonden.

Voor het stellen van de diagnose uremische polyneuropathie had:



Voor het stellen van de diagnose alcoholische polyneuropathie had:



Ammendola et al. (2000) vonden in een retrospectief maar opeenvolgend verzamelde groep

van 62 alcoholisten (> 100 g/dag komt overeen met tien eenheden alcohol/dag en gedurende

> 2 jaar) bij een hoog percentage een polyneuropathie (68%).4

Eenentwintig van de 62 onder-

zochte alcoholisten hadden klinische verschijnselen en EMG-afwijkingen; 21 van de 62 hadden

alleen EMG-afwijkingen. De polyneuropathie was axonaal, overwegend sensibel, het meest

uitgesproken in de benen, met lage of afwezige APR’s. De n.suralis-SNAP was de meest

sensitieve parameter van het elektrofysiologisch onderzoek.

Meulstee et al. (1995) onderzochten de diagnostische waarde van het EMG voor het stellen van

de diagnose Guillain-Barré syndroom (GBS).5Het onderzoek betrof 135 patiënten met GBS en

45 controlepersonen.6

De diagnose werd gesteld aan de hand van de GBS-criteria op grond van

anamnese, neurologisch onderzoek en beloop. Het onderzoek was prospectief. Alle patiënten

met GBS waren eerder geïncludeerd in ‘the Dutch GBS trial’. Het EMG-onderzoek was

grotendeels gestandaardiseerd, waarbij de volgende variabelen werden bepaald: motorische

en sensibele geleidingsnelheden, amplitudo’s na distaal en proximaal stimuleren, ‘F-waves’,

DML’s en CMAP-oppervlakten van de n. medianus, n. ulnaris en n. peroneus; verder werd er

een naald-EMG van een handen onderbeenspier gedaan.

Voor het stellen van de diagnose Guillain-Barré syndroom had:

• een EMG gemaakt binnen 15 dagen na het begin van de klachten:

- een sensitiviteit van 94% en een specificiteit van 100% indien er minstens drie afwijkende

variabelen in twee zenuwen zijn;

- een sensitiviteit van 72% en een specificiteit van 93% indien er afwijkingen zijn passend

bij demyelinisatie in minstens één zenuw;


bij demyelinisatie in minstens twee zenuwen.

53


• een EMG gemaakt tussen 9 en 22 dagen na het begin van klachten:


bij demyelinisatie in minstens één zenuw;

- een sensitiviteit van 66% en een specificiteit van 100% indien indien er afwijkingen

zijn passend bij demyelinisatie in minstens twee zenuwen.

Gordon et al. (2001) onderzochten retrospectief 31 patiënten met het syndroom van Guillain-

Barré die een EMG binnen zeven dagen na het begin van de symptomen hadden ondergaan.7

Een afwezige H-reflex, een abnormale ‘F-wave’ en abnormale SNAP’s aan de bovenste extre-

miteiten gecombineerd met een normale suralis-SNAP waren karakteristiek voor een vroege

GBS-patiënt. Indien meerdere zenuwen werden onderzocht, was een definitieve elektrofysio-

logische diagnose mogelijk bij ongeveer de helft van de patiënten, echter niet eerder dan na

de vijfde dag na het begin van de symptomen. Een afwezige H-reflex was de meest sensitieve

parameter voor het vaststellen van een vroege GBS, daarna een verlengde of afwezige ‘F-wave’.

Dit leek weinig toegevoegde waarde te hebben voor het klinisch onderzoek van de APR. Een

niet-afwijkend EMG in de vroege fase van een GBS sloot de diagnose geenszins uit.

Cornblath et al. (1988) onderzochten in een prospectief verzameld cohort van 210 GBS-patiënten

die allen meededen aan de ‘the North American study of plasmapheresis in GBS’ welke para-

meters van het motorische zenuwgeleidingsonderzoek gemeten binnen 30 dagen na begin

van de ziekte een prognostische waarde hadden bij het voorspellen van ‘outcome’.8

Een lage

distale CMAP-amplitude van de n. peroneus, tibialis, medianus of ulnaris (0-20% van de

ondergrens van normaal) bleek geassocieerd te zijn met een slechte prognose en incompleet

herstel. Dit gold ook voor vroeg in het beloop van de ziekte gevonden afwijkende amplitudo’s.

Rosenberg et al. (2001) onderzochten de diagnostische bijdrage van het EMG wanneer de

anamnese en het neurologisch onderzoek bij een polyneuropathie pasten. Het onderzoek

betrof 157 patiënten.9

Het onderzoek was retrospectief. De gegevens van patiënten die voor een

eerste verwijzing de algemene polikliniek neurologie van een universiteitsziekenhuis bezochten,

werden onderzocht. Van de 157 patiënten in de eerste evaluatie hadden 116 een EMG ondergaan,

uitgevoerd volgens de richtlijn van de Nederlandse Vereniging van KNF (gouden standaard).

Een EMG werd beschouwd te passen bij een polyneuropathie indien in twee of meer zenuwen

ten minste één parameter buiten tweemaal de standaarddeviatie viel (persoonlijke mededeling).

Wanneer de anamnese en het neurologisch onderzoek pasten bij een polyneuropathie én de

patiënt diabetes mellitus, nierfalen, een HIV-infectie, (chronisch) alcoholisme of neurotoxische

medicatie had, dan leverde het EMG geen bijdrage aan de reeds op klinische gronden gestelde

diagnose polyneuropathie, noch in positieve noch in negatieve richting. Bij de patiënten met

een anamnese en neurologisch onderzoek passend bij een polyneuropathie maar zonder een

van deze oorzaken, had het EMG aanvullende diagnostische waarde om een onderscheid te

kunnen maken tussen puur sensibele, puur motorische en gemengde polyneuropathie; daar-

naast kon een onderscheid worden gemaakt tussen demyeliniserend en axonaal en kon het

EMG een bijdrage leveren aan eventuele alternatieve diagnoses.

54


Voor de diagnose polyneuropathie had:

• een EMG, uitgevoerd volgens de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging van KNF, een

sensitiviteit van 97% en een specificiteit van 100%.

Logigian et al. (1994) onderzochten de diagnostische waarde van een niet-gestandaardiseerd EMG

(motorische geleiding, sensibele geleiding en naald-EMG) ten opzichte van het n. suralisbiopt

als gouden standaard voor de diagnose polyneuropathie.10

Het onderzoek betrof 107 opeen-

volgende patiënten met een polyneuropathie bij wie een EMG én een n. suralisbiopsie waren

verricht. Het onderzoek was retrospectief en betrof alle patiënten die voldeden aan boven-

staande criteria en die gezien werden tussen 1984 en 2000 in The New England Medical Center,

Boston. De EMG-bevindingen werden ingedeeld in: normaal, afwijkend (afwijkende CMAP en/of

afwijkend naald-EMG) en passend bij polyneuropathie (afwijkende SNAP’s, te lange sensibele

latentietijden en/of vertraagde geleiding).

Voor het vaststellen van een polyneuropathie met afwijkingen in het n. suralisbiopt had:

• een EMG passend bij polyneuropathie een sensitiviteit van 84% en een specificiteit van

67%;

• een afwijkend EMG een sensitiviteit van 100% en een specificiteit van 67%.

ConclusiesHet is aannemelijk dat een gestandaardiseerd EMG een matig tot hoge sensi-

tiviteit (75-97%) en een hoge specificiteit (91-100%) heeft voor het stellen van

de diagnose polyneuropathie als de gestandaardiseerde klinische beoordeling

Niveau 2 als gouden standaard wordt beschouwd.

A2 Gentile1

B Hilz 3; Rosenberg 9

Er zijn enige aanwijzingen dat een afwijkend EMG passend bij polyneuropathie

een hoge sensitiviteit (84%) en een matige specificiteit (67%) heeft voor het

stellen van de diagnose polyneuropathie, wanneer een afwijkend n. suralisbiopt

als gouden standaard is gebruikt.

Niveau 3 Er zijn enige aanwijzingen dat een afwijkend EMG (niet noodzakelijkerwijs

passend bij een polyneuropathie) een hoge sensitiviteit (100%) en een matige

specificiteit (67%) heeft voor het stellen van de diagnose polyneuropathie,

wanneer een afwijkend n. suralisbiopt als gouden standaard is gebruikt.

B Logigian10

Het is aannemelijk dat een EMG geen toegevoegde diagnostische waarde

heeft bij patiënten met diabetes mellitus en een anamnese en neurologisch

Niveau 2 onderzoek passend bij een polyneuropathie.

A2 Gentile1

B Rosenberg 9

55


Er zijn enige aanwijzingen dat bij patiënten met nierfalen, een HIV-infectie,

(chronisch) alcoholisme of neurotoxische medicatie en een anamnese en

Niveau 3 neurologisch onderzoek passend bij een polyneuropathie een EMG geen

toegevoegde diagnostische waarde heeft.

B Rosenberg 9

Er zijn geringe aanwijzingen dat de polyneuropathie bij alcoholisme axonaal

is, overwegend sensibel, en het meest uitgesproken in de benen met lage

Niveau 3 of afwezige APR’s. De n.suralis-SNAP is de meest sensitieve parameter van

het elektrofysiologisch onderzoek.

C Ammendola4

Er zijn enige aanwijzingen dat het EMG een hoge sensitiviteit (80%), maar

een matige specificiteit (67%) heeft voor de diagnose ‘critical illness’-poly-

Niveau 3 neuropathie als het klinisch beeld en het beloop als gouden standaard worden

gehanteerd.

B Leijten2

Er zijn enige aanwijzingen dat een EMG met minstens drie afwijkende varia-

belen in twee zenuwen, gemaakt binnen 15 dagen na het begin van klachten

passend bij Guillain-Barré syndroom, een hoge sensitiviteit (94%) en een

hoge specificiteit (100%) heeft voor het stellen van deze diagnose.

Er zijn enige aanwijzingen dat een EMG met afwijkingen passend bij demy-

elinisatie in één of meerdere zenuwen, gemaakt binnen 15 dagen na het begin

Niveau 3 van klachten passend bij Guillain-Barré syndroom, een matige sensitiviteit

(60-72%) en een hoge specificiteit (93-100%) heeft voor het stellen van

deze diagnose.

Er zijn enige aanwijzingen dat indien het EMG wordt gemaakt tussen 9 en

22 dagen na het begin van klachten, de sensitiviteit en de specificiteit

onveranderd blijven.

B Meulstee 5

Er zijn geringe aanwijzingen dat een normaal EMG in de vroege fase van

Niveau 3 een GBS de diagnose niet uitsluit.

C Gordon7

56


Er zijn geringe aanwijzingen dat een lage distale CMAP-amplitude van de

n. peroneus, tibialis, medianus of ulnaris (0-20% van de ondergrens van

normaal) geassocieerd is met een slechte prognose en incompleet herstel

Niveau 3 bij patiënten met GBS. Dit geldt ook voor vroeg in het beloop van de ziekte

gevonden afwijkende amplitudo’s.

C Cornblath8

Aanbeveling

Bij patiënten met diabetes mellitus, ernstige nierinsufficiëntie, chronisch alcoholisme

of cytostaticagebruik is het EMG niet noodzakelijk voor het stellen van de diagnose

polyneuropathie indien het klinisch beeld en het beloop passen bij de onderliggende

aandoening (zie hoofdstuk 5); bij alle andere patiënten moet wel een standaard-EMG

worden verricht.

Een standaard-EMG dient te voldoen aan de consensustekst van de Nederlandse

Vereniging voor KNF (www.nvknf.nl).

Aangezien een niet-afwijkend EMG in de vroege fase van een GBS de diagnose niet

uitsluit, is het in het algemeen voor het vaststellen van de diagnose GBS niet zinvol

een EMG te verrichten binnen een week na het begin van de ziekte.

Indien er een EMG wordt gemaakt om de diagnose GBS te bevestigen, dan moeten

voldoende zenuwen en variabelen worden onderzocht: ten minste onderzocht dienen

te worden de motorische en sensibele geleidingsnelheden, amplitudo’s na distaal en

proximaal stimuleren, ‘F-waves’, DML’s en CMAP-oppervlakten van de n. medianus,

n. ulnaris en n. peroneus.

4.3 Waaraan dient het EMG te voldoen?

4.3.1 Temperatuur

Wetenschappelijk onderbouwing

Geerlings et al. (1985) onderzochten de invloed van afkoelen en opwarmen (van 20 naar 35 °C)

op de geleidingssnelheid van de n. medianus in het onderarmtraject bij acht gezonde personen.11

De relatie tussen huidtemperatuur, weefseltemperatuur en geleidingssnelheid werd vastgelegd,

waarbij gemiddelde tijdsconstanten konden worden bepaald die overeenkomen met de benodigde

57


tijd om 63% van de verandering van huidtemperatuur, weefseltemperatuur en geleidingssnelheid

te bereiken. De opwarmtijd van een arm met behulp van een infrarood lamp was twee keer zo

lang als met behulp van stromend water van 34 °C. Uit de verkregen data kon een correctiefactor

worden afgeleid uitgedrukt als de gemiddelde verandering van de zenuwgeleidingssnelheid per

graad Celsius (�V/�T). De berekende correctiefactor (�V/�T) bedroeg 2,2 m/sec/°C, waarmee

de ware geleidingssnelheid bij een zenuwtemperatuur van 35 °C bepaald zou kunnen worden.

Franssen et al. (1994) onderzochten de invloed van temperatuur op verschillende zenuw-

geleidingsparameters van de n. tibialis en n. suralis bij acht gezonde personen.12

Uit de ver-

kregen data konden afhankelijk van de gemeten huidtemperatuur bij aanvang van het onderzoek

de opwarmtijden worden geschat voor de n. tibialis en n. suralis in stromend water van 36 °C.

Na 30 minuten opwarmtijd werd een geleidingssnelheid bereikt overeenkomend met 99%

van de eindwaarde, na 20 minuten werd een geleidingssnelheid van 95% van de eindwaarde

bereikt. Een opwarmtijd van 30 minuten was dus ideaal, maar een opwarmtijd van minstens

20 minuten bleek ook voldoende te zijn als de uitgangswaarde van de huidtemperatuur meer

dan 27,5 °C was. Indien de huidtemperatuur hoger was dan 32 °C, was opwarmen niet nodig.

Notermans et al. (1994) onderzochten het effect van opwarmen op verschillende zenuw-

geleidingsparameters van de n. medianus (motorisch en sensibel) en de n. tibialis (motorisch)

bij 15 patiënten met ‘monoclonal gammopathy of undetermined significance’ (MGUS)-poly-

neuropathie.13

Hoe lager de uiteindelijke geleidingssnelheid was na adequaat opwarmen in

stromend water van 36 °C, des te lager de toename van geleidingssnelheid per °C bleek te zijn.

Toepassing van de correctiefactor van 2,2 m/sec/°C gaf daardoor gemiddeld een hogere gelei-

dingssnelheid dan werd verkregen na opwarmen bij patiënten met MGUS-polyneuropathie.

Franssen et al. (1999) onderzochten het effect van afkoelen en opwarmen op verschillende

zenuwgeleidingsparameters van de n. medianus (motorisch en sensibel) en de n. tibialis

(motorisch) bij 19 patiënten met chronische idiopathische axonale polyneuropathie (CIAP).14

Hoe lager de uiteindelijke geleidingssnelheid was na adequaat opwarmen in stromend water

van 37 °C, des te geringer de toename van geleidingssnelheid per °C bleek te zijn. Toepassing

van de correctiefactor van 2,2 m/sec/°C bij patiënten met CIAP leverde daardoor onterecht

een hogere geleidingssnelheid dan na opwarmen.

Franssen et al. (1999) onderzochten de invloed van temperatuur (25 en 40 °C) op het vóórkomen

van geleidingsblokkaden en van temporele dispersie in 31 zenuwsegmenten bij 11 patiënten

met een demyeliniserende neuropathie (7 MMN, 2 CIDP, 2 compressieneuropathie van de

n. ulnaris ter hoogte van de elleboog).15

Bij 40 °C werden er significant meer zenuwsegmenten

gevonden die aan de criteria voor geleidingsblokkade voldeden dan bij 25 °C, en tevens nam

de temporele dispersie af.

58


ConclusiesEr zijn geringe aanwijzingen dat indien de huidtemperatuur van de pols van

een gezonde controlepersoon te laag is, er een correctiefactor van 2,2 m/sec/°C

Niveau 3 mag worden toegepast, waarmee de ware geleidingssnelheid bij een zenuw-

temperatuur van 35 °C kan worden geschat.

C Geerlings11

Er zijn geringe aanwijzingen dat 30 minuten opwarmtijd voor arm en been

van een gezonde controlepersoon optimaal is als de uitgangswaarde van de

Niveau 3 huidtemperatuur meer dan 27,5 °C is. Er zijn tevens geringe aanwijzingen

dat opwarmen niet nodig is indien de huidtemperatuur hoger is dan 32 °C.

C Franssen12

Het is aannemelijk dat indien de huidtemperatuur bij de pols of de enkel

van een patiënt met een axonale of demyeliniserende polyneuropathie lager

is dan 32 °C, de correctiefactor van 2,2 m/sec/°C niet mag worden toegepast

Niveau 2 en de extremiteit eerst gedurende 30 minuten in stromend water van 37 °C

moet worden opgewarmd.

B Notermans13; Franssen14,15


De werkgroep realiseert zich terdege dat opwarmen gedurende 30 minuten in stromend

water van 37 °C in alle gevallen (bij alle patiënten en in alle klinieken) niet realistisch is. Wel is

de werkgroep van mening dat indien opwarmen gedurende 30 minuten in stromend water van

37 °C niet mogelijk is, er in ieder geval zo lang mogelijk opgewarmd dient te worden met een

infraroodlamp of een andere methode. Deze methoden zijn echter niet wetenschappelijk getoetst.

Mocht niet opgewarmd kunnen worden (bijvoorbeeld bij een bedlegerige patiënt, bij infuus;

intensive care), dan dienen de ongecorrigeerde variabelen en de huidtemperatuur te worden

vermeld conform de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging van Klinische Neurofysiologie.

Aanbeveling

Indien er een EMG wordt verricht en de huidtemperatuur bij de pols of de enkel is

lager dan 32 °C, dan moet de patiënt eerst adequaat worden opgewarmd. Mocht niet

opgewarmd kunnen worden, dan dienen de ongecorrigeerde variabelen en de huid-

temperatuur te worden vermeld.

Indien er twijfel blijft bestaan over de interpretatie van het EMG, moet verwijzing

naar een centrum met optimale opwarmmogelijkheden worden overwogen.

59


4.3.2 Uitgebreidheid van het geleidingsonderzoek

Wetenschappelijk onderbouwing

Claus et al. (1993) onderzochten de diagnostische waarde van vibratiezin- en temperatuur-

drempels en autonome testen voor het vaststellen van een diabetische polyneuropathie ten

opzichte van het zenuwgeleidingsonderzoek.16

Het onderzoek vond plaats in een universitaire

kliniek. Het onderzoek betrof 46 patiënten met diabetes die allen sensibele symptomen passend

bij polyneuropathie hadden (36 patiënten hadden afwijkingen bij het neurologisch onderzoek

passend bij polyneuropathie) en 101 controlepersonen. Gouden standaard was een gestan-

daardiseerd EMG (motorische geleiding: n. medianus, n. peroneus; sensibele geleiding:

orthodrome n. radialis, antidrome n. suralis).

Voor het vaststellen van een diabetische polyneuropathie die zich uit door sensibele symptomen

passend bij een polyneuropathie, had het EMG:

• indien dit EMG bestond uit een meting van de n. suralis en indien een afwijkend EMG

gedefinieerd werd als een verlaagde geleidingssnelheid van de n. suralis, een sensitiviteit

van 70% en een specificiteit van 87%;

• indien het EMG bestond uit een meting van de n. peroneus én n. suralis en indien een

afwijkend EMG gedefinieerd werd als een verlaagde geleidingssnelheid van n. peroneus

en/of n. suralis, een sensitiviteit van 80% en een specificiteit van 90%;

• indien het EMG bestond uit een meting van de n. medianus én n. peroneus én n. suralis

en indien een afwijkend EMG werd gedefinieerd als een verlaagde geleidingssnelheid van

n. medianus en n. peroneus en/of n. suralis, een sensitiviteit van 80% en een specificiteit

van 93%.

Rutkove et al. (1997) onderzochten de diagnostische waarde van de n. suralis-SNAP-amplitude

en de verhouding tussen de n. suralis- en n. radialis-SNAP-amplitude voor de diagnose geringe

axonale polyneuropathie.17

Het onderzoek betrof 30 patiënten met een axonale polyneuropathie

op grond van neurologisch onderzoek en/of naald-EMG-afwijkingen en 30 controlepersonen.

Een n. suralis-SNAP-amplitude lager dan 6 �V en een ratio n. suralis-SNAP-amplitude/

n. radialis-SNAP-amplitude (SRAR) minder dan 0,40 werden als afwijkend beschouwd.

Voor het stellen van de diagnose geringe axonale polyneuropathie op grond van neurologisch

onderzoek en/of naald-EMG-afwijkingen had het EMG:

• indien het EMG bestond uit een meting van de n. suralis-SNAP-amplitude en indien een

afwijkend EMG werd gedefinieerd als een n. suralis-SNAP-amplitude lager dan 6 �V, een

sensitiviteit van 67% en een specificiteit van 93%;

• indien het EMG bestond uit een meting van de n. suralis-SNAP-amplitude én van de

n. radialis-SNAP-amplitude en indien een afwijkend EMG werd gedefinieerd als een SRAR

minder dan 0,40, een sensitiviteit van 90% en een specificiteit van 90%.

Vrancken et al. (2002) onderzochten het effect van leeftijd op de ernst en het vóórkomen van

neurologische en elektrofysiologische afwijkingen bij 96 patiënten met de diagnose chronische

60


idiopathische axonale polyneuropathie (CIAP) en bij 49 leeftijdsgematchte controlepersonen.18

Het onderzoek vond plaats in een universitair neuromusculair centrum en was prospectief

van opzet.

Voor het stellen van de diagnose axonale polyneuropathie had een afwezige n. suralis-SNAP

een sensitiviteit van 51% en een specificiteit van 98%.

Voor het stellen van de diagnose axonale polyneuropathie had spontane spiervezelactiviteit in

de m. tibialis anterior een sensitiviteit van 60% en een specificiteit van 98%.

Hoewel er bij 64% (30/49) van de gezonde controlepersonen (leeftijdsspreiding 40-84 jaar)

vibratiezinstoornissen en/of verlaagde tot afwezige reflexen konden worden aangetoond, was

bij slechts één gezonde controlepersoon (2%) de n. suralis-SNAP-amplitude niet meer meet-

baar, en vertoonde slechts één andere controlepersoon (2%) spontane spiervezelactiviteit in

de m. tibialis anterior.

Bromberg et al. (1993) onderzochten of de combinaties (1) afwijkende n. medianus-SNAP

met een normale n. suralis-SNAP (AMNS) en (2) niet-opwekbare n. medianus-SNAP met een

opwekbare n. suralis-SNAP (extreme AMNS) konden worden gebruikt voor de differentiatie

van chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie (CIDP) versus diabetische

polyneuropathie.19

Het onderzoek was retrospectief en werd uitgevoerd in een neuromusculair

centrum van een universiteitsziekenhuis. Voor het vaststellen van CIDP ten opzichte van een

diabetische polyneuropathie had:

• AMNS een sensitiviteit van 28% en een specificiteit van 86%;

• extreme AMNS een sensitiviteit van 16% en een specificiteit van 100%.

Van Asseldonk et al. (2003) onderzochten retrospectief bij 39 patiënten met een multifocale

motorische neuropathie (MMN) met een positieve reactie op intraveneus toegediende immuno-

globulinen in welke zenuwen de kans op het vinden van een geleidingsblokkade het grootst

was.20

Het onderzoek vond plaats in een universitair neuromusculair centrum en was retro-

spectief van opzet. Onderzoek van lange armzenuwen naar verzwakte spieren (n. medianus,

n. ulnaris) leverde een geleidingsblokkade op bij 34 patiënten (87%). Onderzoek van alle

armzenuwen beiderzijds (n. medianus met afleiding van zowel duimmuis als van een onder-

armspier, n. ulnaris, n. radialis en n. musculocutaneus; alle zenuwen tot en met het punt van Erb)

leverde een geleidingsblokkade op bij alle 39 patiënten (100%). Onderzoek van beenzenuwen

droeg nauwelijks bij.

ConclusiesEr zijn enige aanwijzingen dat bij uitbreiding van het geleidingsonderzoek

van één n. suralis naar een combinatie van n. medianus én n. peroneus en/of

n. suralis, de sensitiviteit toeneemt van 70 naar 80% en de specificiteit toe-

neemt van 87 naar 93% voor het vaststellen van een diabetische polyneuro-

Niveau 3 pathie die zich uit in sensibele symptomen. Onderzoek van de n. radialis

draagt niet bij tot een hogere sensitiviteit en specificiteit voor het vaststellen

van een diabetische polyneuropathie die zich uit door sensibele symptomen.

B Claus16

61


Er zijn enige aanwijzingen dat onderzoek van de ratio n. suralis-SNAP-

amplitude/n. radialis-SNAP-amplitude (SRAR) de hoge specificiteit niet

verandert, maar wel tot een hogere sensitiviteit leidt dan onderzoek van

Niveau 3 alleen de n. suralis-SNAP voor het bevestigen van de klinische diagnose

geringe axonale polyneuropathie.

B Rutkove17

Er zijn sterke aanwijzingen dat de diagnose axonale polyneuropathie bij de

klinisch verdachte individuele patiënt wordt gesteund door zowel een niet-

opwekbare n. suralis-SNAP als de aanwezigheid van spontane spiervezel-

Niveau 3 activiteit in de m. tibialis anterior.

A2 Vrancken18

Er zijn enige aanwijzingen dat de combinaties van een afwijkende n. medianus-

SNAP met een normale n. suralis-SNAP (AMNS) of een niet-opwekbare

n. medianus-SNAP met een opwekbare n. suralis-SNAP (extreme AMNS)

Niveau 3 sterk pleiten tegen een (axonale) diabetische polyneuropathie en vóór een

CIDP.

B Bromberg 19

Er zijn enige aanwijzingen dat voor de diagnose MMN een zeer uitgebreid

geleidingsonderzoek noodzakelijk kan zijn om ten minste in één zenuw

Niveau 3 segment geleidingsblokkade aan te tonen die voldoet aan de daarvoor gestelde

criteria.

B Van Asseldonk20


De werkgroep heeft geen onderzoeken gevonden die specifiek hebben bestudeerd hoe uitgebreid

het EMG moet zijn wanneer een patiënt wordt onderzocht voor de verdenking polyneuropathie.

De werkgroep is van mening dat om het ‘poly’-karakter te kunnen aantonen zenuwen in ten

minste drie extremiteiten dienen te worden onderzocht. Het onderzoek moet zowel motorische

als sensibele zenuwen omvatten en er moeten zowel proximale als distale zenuwsegmenten

worden onderzocht. Met het naaldonderzoek wordt beoogd axonale degeneratie aan te tonen.

De werkgroep is van mening dat het standaard-EMG zoals beschreven in de richtlijn van de

Nederlandse Vereniging van Klinische Neurofysiologie hieraan voldoet (zie www.nvknf.nl,consensusteksten, polyneuropathie.doc met auteurs G.J. van Dijk en H. Franssen). Additioneel

sensibel geleidingsonderoek van de n. radialis kan zinvol zijn.

62


Aanbeveling

Indien een EMG met de vraag polyneuropathie wordt verricht, moet dit ten minste

geleidingsonderzoek van de volgende zenuwen omvatten: n. tibialis (motorisch), n. suralis

en H-reflex m. soleus aan één zijde, en n. peroneus (motorisch, ‘F-waves’), n. medianus

of n. ulnaris (motorisch, ‘F-waves’ en sensibel) aan de andere zijde. Het naaldonderzoek

dient ten minste te worden verricht in de m. tibialis anterior en m. interosseus dorsalis I

(hand) aan één zijde (zie voor uitgebreide omschrijving www.nvknf.nl, consensusteksten,

polyneuropathie).

4.3.3 Reproduceerbaarheid van het geleidingsonderzoek


Kohara et al. (1999, 2000) onderzochten bij 172 patiënten met diabetische polyneuropathie

en bij 132 controlepersonen de intra-observer-betrouwbaarheid (interval een tot vier weken) van

verschillende parameters van het geleidingsonderzoek.21,22

Het onderzoek was prospectief

van opzet en werd uitgevoerd in 32 algemene en universitaire klinieken. Voor controlepersonen

was de best reproduceerbare parameter de minimale ‘F-wave’-latentietijd van de n. tibialis en

n. medianus. Voor de patiënten met diabetische polyneuropathie was dit eveneens de minimale

‘F-wave’-latentietijd van de n. tibialis en n. medianus, als ook de sensibele geleidingssnelheid

van de n. medianus (antidroom, pols naar digitus II).

Claus et al. (1993) onderzochten bij 13 patiënten met een diabetische polyneuropathie zich uitend

in sensibele symptomen de intra-observer-betrouwbaarheid (interval één dag) van verschillende

parameters van het zenuwgeleidingsonderzoek.16

Voor de patiënten met diabetische poly-

neuropathie waren de best reproduceerbare parameters de motorische geleidingssnelheid

van de n. peroneus (r = 0,94) en de sensibele n. radialis-snelheid (orthodroom, r = 0,93). De

reproduceerbaarheid van de sensibele geleidingssnelheid van de n. suralis was matig (antidroom,

r = 0,60).

ConclusieEr zijn geringe aanwijzingen dat de minimale ‘F-wave’-latentietijden van

de n. tibialis en n. medianus, en de motorische geleidingssnelheid van de

n. peroneus en de sensibele geleidingssnelheid van de n. radialis goede

Niveau 3 reproduceerbare parameters uit het geleidingsonderzoek zijn bij patiënten

met een diabetische polyneuropathie.

C Claus16; Kohara21,22

63



De werkgroep is van mening dat seriële evaluatie van een polyneuropathie door middel van

geleidingsonderzoek in de gewone praktijk in het algemeen niet geïndiceerd is.

Aanbeveling

Indien seriële evaluatie van het geleidingsonderzoek bij diabetische polyneuropathie

patiënten toch gewenst is, is onderzoek van de n. tibialis- en n. medianus-‘F-waves’, en

van de motorische geleidingssnelheid van de n. peroneus en de sensibele geleidings-

snelheid van de n. radialis het meest geschikt, op voorwaarde dat het onderzoek door

dezelfde onderzoeker wordt verricht.

4.4 Waarde van het EMG voor de differentiaaldiagnose van polyneuropathie,met name demyeliniserende versus axonale polyneuropathie


Buchtal en Behse (1977) onderzochten of de geleidingssnelheid (gemeten in diverse zenuwen)

kan differentiëren tussen Charcot-Marie-Tooth-polyneuropathie met demyelinisatie (CMT1) en

Charcot-Marie-Tooth-polyneuropathie met axonale degeneratie (CMT2) in het n. suralisbiopt.23

Het onderzoek betrof tien patiënten met CMT1 en 19 patiënten met CMT2. Het onderzoek

werd uitgevoerd in een neuromusculair centrum van een universiteitsziekenhuis. Op grond van

scatterdiagrammen werden afkapwaarden voor afwijkingen passend bij demyelinisatie geformu-

leerd: voor geleidingssnelheid onder 60% van het normale gemiddelde, voor DML boven 10/6

(167%) van het normale gemiddelde en voor amplitude onder de ondergrens van normaal.

Voor het vaststellen van CMT1 ten opzichte van CMT2 had onderzoek van de sensibele gelei-

dingssnelheid (SCV) in de n. suralis een sensitiviteit van 100% en een specificiteit van 100%,

van de SCV in de n. medianus een sensitiviteit van 89% en een specificiteit van 95%, van de

motorische geleidingssnelheid (MCV) in de n. peroneus een sensitiviteit van 100% en een

specificiteit van 83%, van de DML van de n. medianus een sensitiviteit van 89% en een spe-

cificiteit van 83%, van de ‘sensory nerve action potential’ (SNAP)-amplitude van de n. suralis

een sensitiviteit van 100% en een specificiteit van 11%, en van de SNAP-amplitude van de n.

medianus een sensitiviteit van 100% en een specificiteit van 47%.

Logigian et al. (1994) onderzochten de diagnostische waarde van een niet-gestandaardiseerd EMG

(motorische geleiding, sensibele geleiding en naald-EMG) ten opzichte van het n. suralisbiopt

voor de diagnose polyneuropathie.10

Het onderzoek betrof 107 opeenvolgende patiënten met een

polyneuropathie bij wie EMG en n. suralisbiopsie werden verricht. Het onderzoek was retro-

spectief en werd uitgevoerd in een neuromusculair centrum van een universiteitsziekenhuis.

Voor het EMG werd een stelsel van vier criteria voor demyelinisatie gebruikt:

1. MCV lager dan 75% van de ondergrens van normaal in minstens twee zenuwen;

2. DML groter dan 130% van de bovengrens van normaal in minstens twee zenuwen;

64


3. geleidingsblokkade, gedefinieerd als een segmentale ‘compound muscle action potential’

(CMAP)-amplitudereductie van minstens 50%;

4. ‘F-wave’-latentie groter dan 130% van de bovengrens van normaal in minstens één zenuw

(tabel 13).

De EMG-bevindingen werden ingedeeld in demyeliniserende polyneuropathie (voldoen aan

minstens drie criteria van het stelsel), onduidelijk (voldoen aan één of twee criteria van het stelsel)

en axonale polyneuropathie (voldoen aan geen criteria van het stelsel).

Voor het vaststellen van een polyneuropathie met demyelinisatie in het n. suralisbiopt had een

EMG, beoordeeld volgens deze criteria, een sensitiviteit van 55% en een specificiteit van 94%.

Voor het vaststellen van een polyneuropathie met axonale degeneratie in het n. suralisbiopt had

een EMG, beoordeeld volgens deze criteria, een sensitiviteit van 75% en een specificiteit van 76%.

McLeod et al. (1973) onderzochten de diagnostische waarde van de MCV voor het voorspellen

van demyelinisatie in het n. suralisbiopt.24

Het onderzoek betrof 90 patiënten met verschillende

polyneuropathieën. Het onderzoek werd uitgevoerd in een universiteitsziekenhuis. De MCV

werd gemeten in de n. medianus, n. ulnaris en n. peroneus. Het EMG werd beschouwd als

passend bij demyelinisatie als de MCV in de n. medianus en n. ulnaris lager dan 40 m/s was

en de MCV in de n. peroneus lager dan 30 m/s.

Voor het voorspellen van demyelinisatie in het n. suralisbiopt had het EMG beoordeeld volgens

deze criteria een sensitiviteit van 81% en een specificiteit van 92%.

Wanneer een MCV in de n. medianus onder 60% van het normale gemiddelde werd

beschouwd als passend bij demyelinisatie, had onderzoek van de MCV in de n. medianus een

sensitiviteit van 66% en een specificiteit van 98%.

Molenaar et al. (2002) onderzochten de diagnostische waarde van vier gepubliceerde EMG-

criteriastelsels voor CIDP (tabel 13).25

Het onderzoek was prospectief en werd uitgevoerd in

verschillende neuromusculaire centra van universiteitsziekenhuizen. Het onderzoek betrof 64

opeenvolgende patiënten bij wie CIDP op grond van de anamnese en lichamelijk onderzoek tot

de mogelijkheden behoorde. Hierdoor was het mogelijk de ‘likelihood ratio’ (LR) te berekenen.

De uiteindelijke diagnose werd gesteld op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek, hulp-

onderzoek inclusief enkele EMG-variabelen, beloop en reactie op therapie. Uiteindelijk hadden

23 patiënten CIDP. Het EMG bestond uit motorisch geleidingsonderzoek van de n. medianus,

n. ulnaris, n. peroneus en n. tibialis.

Voor het vaststellen van CIDP had:

• het criteriastelsel van de American Academy of Neurology (AAN 1991) een sensitiviteit

van 57%, een specificiteit van 98% en een LR van 28,0;26

• het criteriastelsel van Barohn et al. (1989) een sensitiviteit van 61%, een specificiteit van

93% en een LR van 8,71;27

• het criteriastelsel van Albers en Kelly (1989) een sensitiviteit van 61%, een specificiteit

van 90% en een LR van 6,1;28

• het gemodificeerde criteriastelsel van Albers en Kelly (1989) een sensitiviteit van 70%,

een specificiteit van 85% en een LR van 4,67.28

65


Molenaar et al. (1998) onderzochten de diagnostische waarde van zeven kenmerken voor CIDP,

namelijk remitterend beloop, symmetrische polyneuropathie, areflexie, verhoogd liquoreiwit,

geen comorbiditeit, n. suralisbiopt passend bij CIDP én een EMG passend bij demyelinisatie

volgens een eenvoudig criteriastelsel (tabel 13).29

Gouden standaard was de uiteindelijke dia-

gnose gebaseerd op beloop en reactie op therapie. Het onderzoek betrof 64 patiënten bij wie

CIDP werd overwogen en bij wie een n. suralisbiopt werd verricht. Het onderzoek was retro-

spectief en werd uitgevoerd in verschillende neuromusculaire centra van universiteitszieken-

huizen. Het EMG had van alle kenmerken de hoogste ‘odds ratio’ (51,7) en ‘likelihood ratio’

(5,94) voor het voorspellen van CIDP en hoorde tot de onderzoeken met hoge sensitiviteit

(87%) en specificiteit (85%).

Uncini et al. (1999) onderzochten of, met behulp van het criteriastelsel van de AAN26

voor

CIDP, onderscheid kan worden gemaakt tussen CIDP bij patiënten met diabetes mellitus en

diabetische polyneuropathie (tabel 13).30

Het onderzoek betrof zeven patiënten met CIDP en

diabetes mellitus op grond van het klinisch beeld, beloop en verhoogd liquoreiwit en 100

opeenvolgende patiënten met diabetische polyneuropathie. Het onderzoek was retrospectief

en werd uitgevoerd in een neuromusculair centrum van een universiteitsziekenhuis. Het EMG

was grotendeels gestandaardiseerd (altijd: motorisch geleidingsonderzoek van de n. medianus,

n. ulnaris en n. peroneus).

Voor het stellen van de diagnose CIDP bij patiënten met diabetes mellitus versus diabetische

polyneuropathie had het EMG:

• een sensitiviteit van 86% en een specificiteit van 100% als een afwijkend EMG moest voldoen

aan minstens drie criteria van de AAN;


aan minstens twee criteria van de AAN;


aan het criterium voor verlaagde motorische geleidingssnelheid van de AAN.

Bromberg et al. (1993) onderzochten of de combinaties (1) afwijkende n. medianus-SNAP met

een normale n. suralis-SNAP (AMNS) en (2) niet-opwekbare n. medianus-SNAP met een

opwekbare n. suralis-SNAP (extreme AMNS) konden worden gebruikt voor de differentiatie

CIDP versus diabetische polyneuropathie.19

Het onderzoek was retrospectief en betrof 64 patiënten met CIDP en 29 patiënten met

diabetische polyneuropathie. Het onderzoek werd uitgevoerd in een neuromusculair centrum

van een universiteitsziekenhuis.

Voor het vaststellen van CIDP ten opzichte van diabetische polyneuropathie had AMNS een

sensitiviteit van 28% en een specificiteit van 86% en extreme AMNS een sensitiviteit van

16% en een specificiteit van 100%.

Sharma et al. (2002) onderzochten of CIDP vaker voorkomt bij patiënten met diabetes mellitus

dan bij patiënten zonder diabetes mellitus.31

Het onderzoek betrof alle patiënten met poly-

neuropathie en diabetes mellitus, verwezen gedurende een periode van 51 maanden, en alle

66


patiënten met een neuromusculaire aandoening, verwezen gedurende een periode van 14

maanden. Het onderzoek was prospectief en werd verricht in een afdeling klinische neuro-

fysiologie van een universiteitsziekenhuis. Honderdtwintig patiënten voldeden op grond van

het EMG aan het criteriastelsel voor CIDP van de AAN26

met een streng criterium voor gelei-

dingsblokkade (AAEM32

(tabel 13).26

Zesentwintig van deze patiënten kregen IVIg-therapie en

21 verbeterden. Klinisch werden deze patiënten gekenmerkt door een recente achteruitgang

in kracht die soms proximaal meer uitgesproken was dan distaal. De incidentie van CIDP bij

diabetes mellitus was ongeveer tien keer hoger dan bij patiënten zonder diabetes mellitus.

Uncini et al. (1993) onderzochten welke van twee criteria voor geleidingsblokkade het best

kon onderscheiden tussen CIDP (waarbij geleidingsblokkade waarschijnlijk werd geacht wegens

segmentale demyelinisatie) en CMT1 (waarbij geleidingsblokkade onwaarschijnlijk werd

geacht wegens uniforme demyelinisatie).33

Het onderzoek betrof 23 patiënten met CIDP en

28 patiënten met CMT1. Het onderzoek was retrospectief en werd uitgevoerd in een neuro-

musculair centrum van een universiteitsziekenhuis. Het EMG was niet gestandaardiseerd en

bestond uit motorisch geleidingsonderzoek van de n. medianus, n. ulnaris, n. peroneus of

n. tibialis. Het strenge criterium bestond uit een segmentale CMAP-amplitude en oppervlakte-

reductie van meer dan 50%. Het minder strenge criterium bestond uit een segmentale CMAP-

amplitude en oppervlaktereductie van meer dan 20% gecombineerd met een segmentale

CMAP-duurtoename van minder dan 15%. Per criterium werd het aantal patiënten bepaald

met minstens één zenuw die eraan voldeed.

Voor het stellen van de diagnose CIDP ten opzichte van CMT1 had toepassing van het stren-

ge criterium voor geleidingsblokkade een sensitiviteit van 65% en een specificiteit van 100%

en het minder strenge criterium voor geleidingsblokkade een sensitiviteit van 65% en een

specificiteit van 39%.

Rhee et al. (1990) verrichtten simulaties waarbij CMAP’s werden samengesteld uit bifasische

‘motorunit’-potentialen van verschillende amplitude gemeten bij 17 ratten.34

De simulaties

gaven aan dat uitsluitend toegenomen temporele dispersie een segmentale CMAP-oppervlakte-

reductie tot 50% en een segmentale CMAP-amplitudereductie tot 80% kan geven. Derhalve

wordt de segmentale CMAP-amplitudereductie sterker beïnvloed door toegenomen temporele

dispersie dan de segmentale CMAP-oppervlaktereductie. Een segmentale CMAP-oppervlakte-

reductie van meer dan 50% kan volgens dit fundamentele maar inzichtelijke model niet meer

worden verklaard door temporele dispersie en past derhalve bij geleidingsblokkade in ten minste

enkele axonen. Dit dierexperimentele onderzoek wordt hier genoemd omdat het van belang

wordt geacht voor de gedachtevorming rond en de ontwikkeling van criteria voor geleidings-

blokkade.

In 1995 en 1996 organiseerde het Interuniversitaire Steunpunt Neuromusculair Onderzoek

(ISNO) twee consensusbesprekingen om diagnostische criteria voor CIDP en MMN te for-

muleren.34

Het doel van deze besprekingen was om de criteria voor CIDP van de AAN (1991)

aan te passen,26

zodat onder andere rekening kon worden gehouden met nieuwe inzichten

67


in criteria voor geleidingsblokkade en met het inmiddels beschreven ziektebeeld MMN. De

EMG-criteria zijn beschreven in tabel 13.

Van den Berg-Vos et al. (2000) formuleerden klinische, laboratorium- en EMG-criteria voor

multifocale motorische neuropathie (MMN) op grond van beloop en/of reactie op IVIg-therapie

(tabel 13).36

Het onderzoek betrof 37 patiënten met een aandoening van perifere motorische

neuronen en aanwijzingen voor demyelinisatie bij uitgebreid gestandaardiseerd motorisch

geleidingsonderzoek. Het onderzoek was prospectief en werd uitgevoerd in een neuromusculair

centrum van een universiteitsziekenhuis. Wanneer een patiënt voldeed aan criteria voor defini-

tieve MMN, was de kans op een gunstige reactie op IVIg 81%. Voor waarschijnlijke MMN was

deze kans 71% en voor mogelijke MMN was de kans 11%.

Van Asseldonk et al. (2003) onderzochten in welke zenuwen de kans op het vinden van

geleidingsblokkade met behulp van motorisch geleidingsonderzoek het grootst was.20

Het

onderzoek betrof 39 patiënten met MMN, was retrospectief en werd uitgevoerd in een neuro-

musculair centrum van een universiteitsziekenhuis. Onderzoek van lange armzenuwen naar

verzwakte spieren (n. medianus, n. ulnaris) leverde geleidingsblokkade op bij 34 patiënten en

onderzoek van alle armzenuwen (n. medianus, n. ulnaris, n. medianus met afleiding van een

onderarmspier, n. radialis, n. musculocutaneus, alle t/m het punt van Erb) leverde geleidings-

blokkade op bij alle patiënten. Onderzoek van beenzenuwen droeg nauwelijks bij.

Capasso et al. (2002) onderzochten of polyneuropathie met antilichamen tegen de myeline-

componenten ‘myelin associated glycoprotein’ (MAG) of ‘sulfaat glucuronyl paragloboside’ (SGPG)

(anti-MAG-/SGPG-polyneuropathie) met het EMG van CIDP kon worden onderscheiden.37

Het onderzoek betrof tien patiënten met anti-MAG-/SGPG-polyneuropathie, 22 patiënten met

CIDP en 77 controlepersonen. Het onderzoek was retrospectief en werd uitgevoerd in een

neuromusculair centrum van een universiteitsziekenhuis. Onderzocht werden n. medianus,

n.ulnaris en n. peroneus. Een onderscheidende variabele was een verlaagde Terminal Latency

Index (TLI). De grenswaarde voor een verlaagde TLI was voor alle zenuwen gelijk en werd bij

controlepersonen bepaald. Onderzoek van de TLI had voor het vaststellen van een anti-MAG-/

SGPG-polyneuropathie:

• een sensitiviteit van 90% en een specificiteit van 59% wanneer deze in ten minste één

zenuw verlaagd moest zijn;

• een sensitiviteit van 40% en een specificiteit van 86% wanneer deze in ten minste twee

zenuwen verlaagd moest zijn.

Cocito et al. (2001) onderzochten of anti-MAG-polyneuropathie van CIDP kon worden

onderscheiden op grond van een verlaagde TLI.38

Het onderzoek betrof 11 patiënten met anti-

MAG-polyneuropathie, 18 patiënten met CIDP (volgens de criteria van Rotta et al., 2000) en

76 controlepersonen (tabel 13).39

Het onderzoek was prospectief en werd uitgevoerd in een

universiteitsziekenhuis. Onderzocht werden de n. medianus, n. ulnaris, n. peroneus en

n. tibialis; de laatste twee zenuwen werden wegens te lage CMAP’s niet verder geanalyseerd.

68


De grenswaarde voor een verlaagde TLI werd berekend met ‘likelihood ratios’.

Onderzoek van de TLI had voor het vaststellen van een anti-MAG-polyneuropathie:

• een sensitiviteit van 91% en een specificiteit van 94% wanneer deze in de n. medianus

werd onderzocht;

• een sensitiviteit van 55% en een specificiteit van 94% wanneer deze in de n. ulnaris werd

onderzocht;

• een sensitiviteit van 55% en een specificiteit van 94% wanneer deze in de n. medianus en

n. ulnaris werd onderzocht.

ConclusiesEr zijn enige aanwijzingen dat een motorische geleidingssnelheid onder 60%

(6/10) van het normale gemiddelde of een DML boven 167% (10/6) van het

normale gemiddelde een hoge sensitiviteit (89-100%) en een hoge specificiteit

(83-100%) hebben voor het vaststellen van CMT1 ten opzichte van CMT2.

Niveau 3 Er zijn enige aanwijzingen dat een verlaagde SNAP-amplitude een hoge

sensitiviteit (100%) maar een lage tot matige specificiteit (11-47%) heeft

voor het vaststellen van CMT1 ten opzichte van CMT2.

B Buchtal 23

Het is aannemelijk dat een EMG, bestaande uit motorisch geleidings-

onderzoek van verschillende zenuwen en dat aan minstens drie criteria van

een criteriastelsel voor demyelinisatie voldoet, een matige tot hoge sensitiviteit

Niveau 2 (55-81%) en een hoge specificiteit (92-94%) heeft voor het vaststellen van

een polyneuropathie met demyelinisatie in het n. suralisbiopt (tabel 13).

B Logigian10; McLeod 24

Er zijn enige aanwijzingen dat een EMG, bestaande uit motorisch geleidings-

onderzoek van verschillende zenuwen, en dat afwijkend moet zijn maar aan

geen van de criteria van een criteriastelsel voor demyelinisatie mag voldoen,

Niveau 3 een matige sensitiviteit (75%) en een hoge specificiteit (76%) heeft voor

het vaststellen van een polyneuropathie met axonale degeneratie in het n.

suralisbiopt (tabel 13).

B Logigian10

69


Er zijn sterke aanwijzingen dat een EMG, bestaande uit motorisch geleidings-

onderzoek van de n. medianus, n. ulnaris, n. peroneus en n. tibialis, en dat

voor de diagnose CIDP aan een van de criteriastelsels voor demyelinisatie

moet voldoen, een matige sensitiviteit (57-70%) en een hoge specificiteit

Niveau 3 (85-98%) heeft voor het vaststellen van CIDP gediagnosticeerd op grond

van grotendeels andere parameters dan het EMG (tabel 13). Het criteriastelsel

van de AAN heeft de hoogste specificiteit en de hoogste LR.

A2 Molenaar 25

Er zijn enige aanwijzingen dat het EMG, ten opzichte van andere kenmerken,

de hoogste ‘odds ratio’ en ‘likelihood ratio’ heeft voor het voorspellen van

Niveau 3 CIDP (tabel 13).

B Molenaar 29

Er zijn enige aanwijzingen dat een EMG, bestaande uit motorisch geleidings-

onderzoek van de n. medianus, n. ulnaris en n. peroneus, en dat voor de

diagnose CIDP aan minstens twee criteria of aan het criterium voor MCV

van het gemodificeerde criteriastelsel voor demyelinisatie van de AAN

Niveau 3 moet voldoen, een hoge sensitiviteit (86-100%) en een hoge specificiteit

(94-100%) heeft voor het onderscheiden van CIDP bij diabetes mellitus ten

opzichte van diabetische polyneuropathie (tabel 13).

B Uncini 30

Er zijn enige aanwijzingen dat onderzoek naar de combinaties (1) afwijkende

n. medianus-SNAP met een normale n. suralis-SNAP (AMNS) en (2) niet-

opwekbare n. medianus-SNAP met een opwekbare n. suralis-SNAP (extreme

Niveau 3 AMNS) een lage sensitiviteit (16-28%) en een hoge specificiteit (86-100%)

heeft voor het onderscheiden van CIDP bij diabetes mellitus ten opzichte

van diabetische polyneuropathie.

B Bromberg 19

Er zijn enige aanwijzingen dat CIDP vaker voorkomt bij diabetes mellitus.

Niveau 3

B Sharma31

70


Er zijn enige aanwijzingen dat een streng criterium voor geleidingsblokkade

een hogere specificiteit (100%) heeft voor het vaststellen van CIDP ten opzichte

Niveau 3 van CMT1 dan een minder streng criterium. Zowel het strenge als het minder

strenge criterium hebben een matige sensitiviteit (65%).

B Uncini 33

Er zijn enige aanwijzingen dat een patiënt met een asymmetrische aan-

doening van perifere motorische neuronen en geleidingsblokkade een grote

kans heeft op een gunstige reactie op IVIg-therapie wanneer deze geleidings-

Niveau 3 blokkade voldoet aan een segmentale CMAP-oppervlaktereductie van 50%

of meer.

C Rhee 34; Van den Berg-Vos 36

Het is aannemelijk dat een TLI, die in minstens twee zenuwen verlaagd

moet zijn voor het stellen van de diagnose anti-MAG-polyneuropathie, een

Niveau 2 matige sensitiviteit (40-55%) en een hoge specificiteit (86-94%) heeft voor

het vaststellen van anti-MAG-polyneuropathie ten opzichte van CIDP.

B Capasso 37; Cocito 38

Er zijn enige aanwijzingen dat een TLI, die verlaagd moet zijn voor het stellen

van de diagnose anti-MAG-polyneuropathie in de n. medianus, een hoge

sensitiviteit (91%) en een hoge specificiteit (94%) heeft en dat een TLI die

Niveau 3 verlaagd moet zijn in de n. ulnaris geen toegevoegde waarde heeft voor het

vaststellen van anti-MAG-polyneuropathie ten opzichte van CIDP.

B Cocito 38

Voor de diagnose demyeliniserende neuropathie is motorisch geleidings-

onderzoek van armzenuwen vereist.

Niveau 2

A2 Molenaar 25

B McLeod 24; Uncini 30; Capasso 37; Cocito 38

C Van Asseldonk20; Van den Berg-Vos 36

71


Wanneer de distale CMAP lager is dan 1,0 mV (basislijn – negatieve top),

kunnen er geen uitspraken worden gedaan over geleidingsblokkade. Wanneer

de distale CMAP lager is dan 0,5 mV (basislijn – negatieve top), kunnen er

Niveau 4 geen uitspraken worden gedaan over geleidingsvertraging passend bij

demyelinisatie.

D Franssen 199835


Voor het vaststellen van een demyeliniserende polyneuropathie zijn verschillende criteria-

stelsels ontwikkeld die alle een matige sensitiviteit maar een hoge specificiteit hebben. Het

criteriastelsel van de AAN26

heeft de hoogste specificiteit en ‘likelihood ratio’. Dit criteria-

stelsel heeft als nadelen dat het ingewikkeld is en dat het criterium voor geleidingsblokkade

achterhaald is en nodeloos ingewikkeld is. De criteria voor geleidingsblokkade van de AAEM

(1999) bieden geen voordelen boven een simpel criterium.36

Met behoud van sensitiviteit en

specificiteit kan ook een simpeler criterium voor geleidingsblokkade worden toegepast.10,25

Het criteriastelsel van het Interuniversitair Steunpunt Neuromusculair Onderzoek (Franssen,

1998)35

bestaat uit een combinatie van criteria gebaseerd op die van de AAN26

en simpele

criteria voor geleidingsblokkade.

Aanbeveling

Voor het vaststellen van de diagnose demyeliniserende polyneuropathie is het standaard-

EMG volgens de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging van Klinische Neurofysiologie

onvoldoende. In de regel moet het aantal te onderzoeken zenuwen worden uitgebreid,

met name in de armen.

Zenuwen waarvan de distale CMAP te laag is, dient men niet mee te tellen voor de

diagnose demyeliniserende polyneuropathie.

De werkgroep beveelt het aangepaste Nederlandse EMG-criteriastelsel voor chronische

inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie (cidp) aan dat door het Interuniversitair

Steunpunt Neuromusculair Onderzoek is gepubliceerd (tabel 13, punt 8).

Algemene aanbevelingen

Bij patiënten met diabetes mellitus, nierinsufficiëntie/-dialyse, chronisch alcoholisme of

cytostaticagebruik is het EMG niet noodzakelijk indien het klinisch beeld en het beloop

passen bij de onderliggende aandoening.

72


Bij alle andere patiënten moet wel een EMG worden verricht.

Indien een EMG met de vraag polyneuropathie wordt verricht, moet dit ten minste

geleidingsonderzoek van de volgende zenuwen omvatten: n. tibialis (motorisch),

n. suralis en H-reflex m. soleus aan één zijde, en n. peroneus (motorisch, ‘F-waves’),

n. medianus of n. ulnaris (motorisch, ‘F-waves’ en sensibel) aan de andere zijde. Het

naaldonderzoek dient ten minste te worden verricht in de m. tibialis anterior en

m. interosseus dorsalis I (hand) aan één zijde (zie voor uitgebreide omschrijving

www.nvknf.nl).

Indien er een EMG wordt verricht en de huidtemperatuur bij de pols of de enkel is lager

dan 32 °C, moet de patiënt eerst adequaat worden opgewarmd. Mocht niet opgewarmd

kunnen worden, dan dienen de ongecorrigeerde variabelen en de huidtemperatuur te

worden vermeld.

Voor de diagnose chronische demyeliniserende polyneuropathie is een uitgebreid

EMG noodzakelijk.

Voor de diagnose chronische idiopathische demyeliniserende polyneuropathie (CIDP)

moet de uitslag van het EMG voldoen aan de aangepaste Nederlandse Consensus

Criteria voor CIDP.

Voor de diagnose Guillain-Barré syndroom is een EMG in de eerste week na het begin

van de ziekte niet zinvol.

73


Tabel 12 Gebruikte afkortingen

AAEM American Academy of Electrodiagnostic Medicine

AAN American Academy of Neurology

AMNS abnormal median normal sural – afwijkende n. medianus-SNAP gecombineerd met een normale n. suralis-SNAP

anti-MAG-/ polyneuropathie met antilichamen tegen myelin associated glycoprotein/sulfaat SGPG-polyneuropathie glycuronyl paragloboside

CB conduction block

CIDP chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie

CMAP compound muscle action potential

CMT1 Charcot-Marie-Tooth-polyneuropathie type I, d.w.z. demyeliniserend

CMT2 Charcot-Marie-Tooth-polyneuropathie type II, d.w.z. axonaal

DML distale motorische latentie

EMG elektromyografie

GBS Guillain-Barré syndroom

IVIg intraveneuze immunoglobuline

LR likelihood ratio

MCV motor conduction velocity – motorische geleidingssnelheid

MMN multifocale motorische neuropathie

naald-EMG naald-elektromyografie, i.h.a. met concentrische naaldelektrode

SCV sensory conduction velocity – sensibele geleidingssnelheid

segmentale CMAP- afname van de CMAP-amplitude na proximale t.o.v. distale stimulatie van amplitudereductie een zenuwsegment

segmentale CMAP- toename van de CMAP-duur na proximale t.o.v. distale stimulatie van duurtoename een zenuwsegment

segmentale CMAP- afname van de CMAP-oppervlakte na proximale t.o.v. distale stimulatie van oppervlaktereductie een zenuwsegment

sensitiviteit/specificiteit:• laag 0-35%• matig 36-75%• hoog 76-100%

SNAP sensory nerve action potential

SRAR suralis/radialis-SNAP-amplituderatio

TLI Terminal Latency Index, uit te rekenen als: afstand tussen distale stimulatiepunt en spier/MCV/DML

74


Tabel 13 EMG-criteriastelsels voor demyelinisatie

1. AAEM-criteria39

Segmentale CMAP-duurtoename < 30% Segmentale CMAP-duurtoename tussen 31% en 60%

Zekere partiële Waarschijnlijke partiële Waarschijnlijke partiële motorische CB motorische CB motorische CB

Zenuw Segm. Segm. Segm. Segm. Segm. Segm. CMAP- CMAP- CMAP- CMAP- CMAP- CMAP-amplitude- ’area’- amplitude- ’area’- amplitude- ’area’-reductie redutie reductie reductie reductie reductie

N. medianus

Pols-elleboog > 50% > 40% 40-49% 30-39% > 50% > 40%Elleboog-oksel > 50% > 40% 40-49% 30-39% > 50% > 40%Oksel-Erb - - > 40% > 30% > 50% > 40%

N. ulnaris

Pols-o.elleboog > 50% > 40% 40-49% 30-39% > 50% > 40%Over elleboog > 50% > 40% 40-49% 30-39% > 50% > 40%B.elleboog-oksel > 50% > 40% 40-49% 30-39% > 50% > 40%Oksel-Erb - - > 40% > 30% > 50% > 40%

N. radialis

Distaal onderarm-elleboog - - > 50% > 40% > 60% > 50%Elleboog-oksel - - > 50% > 40% > 60% > 50%Oksel-Erb - - > 50% > 40% > 60% > 50%

N. peroneus

Enkel-o.fibulakop > 60% > 50% 50-59% 40-49% > 60% > 50%Over fibulakop > 50% > 40% 40-49% 30-39% > 50% > 40%B.fibulakop-ischiadicus - - > 50% > 40% > 60% > 50%

N. tibialis

Enkel-knie > 60% > 50% 50-59% 40-49% > 60% > 50%Knie-ischiadicus - - > 50% > 40% > 60% > 50%

Segm. = segmentaal; CB = geleidingsblokkade; o. = onder; b. = boven.

75


Tabel 13 Vervolg EMG-criteriastelsels voor demyelinisatie

2. AAN-criteria26

Aan minstens drie van de volgende criteria moet worden voldaan:

1. Verlaagde motorische geleidingssnelheid (MCV) in twee of meer zenuwen:a. < 80% van de ondergrens van normaal (LLN) als de CMAP-amplitude > 80% van de LLN is.b. < 70% van de LLN als de CMAP-amplitude < 80% van de LLN is.

2. Partiële motorische geleidingsblokkade (CB) of toegenomen temporele dispersie in één of meer zenuwen.a. Criterium voor partiële motorische CB: een segmentale CMAP-duurtoename < 15% en een segmentale

CMAP-amplitude- of CMAP-’area’-reductie van > 20%.b. Criterium voor toegenomen temporele dispersie en mogelijke partiële motorische CB: segmentale

CMAP-duurtoename > 15% en een segmentale CMAP-amplitude- of CMAP-’area’-reductie van > 20%.

3. Verlengde DML in twee of meer zenuwen:a. > 125% van de bovengrens van normaal (ULN) als de CMAP-amplitude > 80% van de LLN is.b. > 150% van de ULN als de CMAP-amplitude < 80% van de LLN is.

4. Niet-opwekbare ‘F-waves’ of verlengde minimale ‘F-wave’-latentie in twee of meer zenuwen:a. > 120% van de ULN als de CMAP-amplitude > 80% van de LLN is.b. > 150% van de ULN als de CMAP-amplitude < 80% van de LLN is.

3. AAN-criteria gemodificeerd30


1. Verlaagde MCV in twee of meer zenuwen:a. < 80% van de LLN als de CMAP-amplitude > 80% van de LLN is.b. < 70% van de LLN als de CMAP-amplitude < 80% van de LLN is.

2. Partiële motorische CB of toegenomen temporele dispersie in één of meer zenuwen buiten gebruikelijke compressieplaatsen:a. Criterium voor partiële motorische CB: een segmentale CMAP-duurtoename < 15% en een segmentale CMAP-amplitude- of CMAP-’area’-reductie van > 20%.b. Criterium voor toegenomen temporele dispersie en mogelijke motorische CB: een segmentale CMAP-duurtoename > 15% en een segmentale CMAP-amplitude- of CMAP-’area’-reductie van > 20%.

3. Verlengde DML in twee of meer zenuwen:a. > 125% van de ULN als de CMAP-amplitude > 80% van de LLN is.b. > 150% van de ULN als de CMAP-amplitude < 80% van de LLN is.

4. Niet-opwekbare ‘F-waves’ of verlengde minimale ‘F-wave’-latentie in twee of meer zenuwen:a. > 120% van de ULN als de CMAP-amplitude > 80% van de LLN is.b. > 150% van de ULN als de CMAP-amplitude < 80% van de LLN is.

4. Albers en Kelly28


1. MCV in twee of meer zenuwen < 75% van de LLN.

2. Verlengde DML in twee of meer zenuwen > 130% van de ULN.

3. Partiële motorische CB of toegenomen temporele dispersie in één of meer motorische zenuwen waarbij de segmentale CMAP-amplitudereductie > 30% is.

4. Verlengde minimuale ‘F-wave’-latentie in één of meer zenuwen van > 130% van de ULN.

5. Albers en Kelly gemodificeerd40


1. MCV in één of meer zenuwen < 75% van de LLN.


3. Partiële motorische CB of toegenomen temporele dispersie in één of meer motorische zenuwen waarbij de segmentale CMAP-amplitude > 30% is.

4. Verlengde minimale ‘F-wave’-latentie in één of meer zenuwen van > 130% van de ULN.

76



6. Barohn27

Afname van de MCV in twee of meer zenuwen < 70% van de LLN.

7. Capasso37

Onderzochte kenmerken voor demyelinisatie:

1. CB: Segmentale CMAP-amplitude- en ‘area’-reductie van > 50% in ten minste één motorische zenuw. De segmentaleCMAP-duurtoename is hierbij niet van belang.

2. Terminal Latency Index, gecorrigeerd voor een standaardafstand van 70 mm (TLIc) volgens de formule:DMLc = DML – ((d – 70)/MCV)TLIc = 70/MCV/DMLc

3. Minimale ‘F-wave’-latentie na 16 maal stimuleren, afgeleid van n. medianus en n.ulnaris.

4. Proximale geleidingstijd (PCT) tussen ruggenmerg en elleboog, berekend volgens de formule:PCT = (F + DML – 2PML – 1)2F = ‘F-wave’-latentie in msPML = proximale motorische latentietijd van elleboog naar spier1 ms = arbitraire tijd, geschat om retrograad motor neuronen te exciteren

8. Franssen35

EMG-criteria CIDP

Onderzocht wordt de motorische geleiding in vier zenuwen (n. ulnaris, n. medianus, n. peroneus, n. tibialis) aan éénlichaamszijde. Onderzocht wordt de sensibele geleiding in de n. medianus, n. ulnaris en n. suralis aan dezelfdelichaamszijde als de motorische geleiding.Aan minstens drie van de volgende criteria moet worden voldaan, waarvan ten minste één in een bovenste extremiteit:

1. MCV < 75% van de LLN in ten minste twee zenuwen. De CMAP-amplitude moet bij distale stimulatie > 0,5 mV zijn.

2. Zekere of waarschijnlijk partiële motorische CB in ten minste één zenuwsegment. De CMAP-amplitude moet bij distale stimulatie > 1 mV zijn.

3. DML > 130% van de ULN in ten minste twee zenuwen. De CMAP-amplitude moet bij distale stimulatie > 0,5 mV zijn.

4. Niet-opwekbare ‘F-wave’ of minimale ‘F-wave’-latentie > 130% van de ULN in ten minste één zenuw na 16-20 stimuli.Dit criterium mag uitsluitend worden gebruikt indien de MCV en DML in dezelfde zenuw geen waarden hebben passend bij demyelinisatie. De CMAP-amplitude moet bij distale stimulatie > 0,5 mV zijn.

Zekere partiële motorische CB: segmentale CMAP-’area’-reductie van > 50% onafhankelijk van de lengte van hetonderzochte zenuwsegment of een segmentale CMAP-amplitude en ‘area’-reductie van > 30% over een kort zenuw-segment, vastgesteld door ‘inching’.Mogelijk partiële motorische CB: segmentale CMAP-amplitudereductie van > 30% voor armzenuwen en > 40% voorbeenzenuwen.Zenuwanastomosen moeten worden uitgesloten als mogelijke oorzaak voor een segmentale CMAP-’area’- of amplitude-reductie.Waarden voor MCV of DML passend bij demyelinisatie of partiële motorische geleidingsblokkade bij gebruikelijkezenuwcompressieplaatsen (n. medianus bij de carpale tunnel, n. ulnaris bij de elleboog, n. peroneus bij het fibulakopje)moeten worden toegeschreven aan zenuwcompressie, tenzij de SCV op deze plaatsen normaal is.

EMG-criteria MMN

Onderzocht wordt de motorische geleiding in de n. medianus, n. ulnaris en n. peroneus beiderzijds. Wanneer geenpartiële motorische CB kan worden aangetoond, moeten extra zenuwen worden onderzocht, met name zenuwen naarniet-atrofische, zwakke onder- en bovenarmspieren. Deze zenuwen betreffen de n. musculocutaneus, n. medianus,naar de m.flexor carpi radialis en n. axillaris, alsmede de n. tibialis.Onderzocht wordt de sensibele geleiding in de n. medianus, n. ulnaris en n. suralis aan één lichaamszijde en inzenuwsegmenten waar partiële motorische CB wordt gevonden.

77



Als criteria gelden:

1. Partiële motorische CB is aanwezig, volgens criteria als bij CIDP.

2. MCV passend bij multifocale asymmetrische demyelinisatie is aanwezig. Criteria voor MCV als bij CIDP.

3. SCV is normaal, ook in segmenten met partiële motorische CB.

4. Bij concentrisch naaldonderzoek is er spontane spiervezelactiviteit en polyfasie of reuze-’motorunit’-potentialen in een asymmetrische verdeling.

9. Logigian10


1. MCV in twee of meer zenuwen < 75% van de LLN.


3. Partiële motorische CB in één of meer motorische zenuwen waarbij de segmentale CMAP-amplitudereductie > 50% is.

4. Verlengde minimale ‘F-wave’-latentie van > 130% van de ULN of niet-opwekbare ‘F-wave’ bij een normale CMAP-amplitude in één of meer zenuwen.

10. McLeod24

Onderzocht wordt de motorische geleiding in één n. ulnaris, één n. medianus, één n. peroneus.

Aan de volgende criteria moet worden voldaan:

1. MCV in n. ulnaris en n. medianus < 40 m/s.

2. MCV in n. peroneus < 30 m/s

11. Rotta39

De volgende elementen A t/m C worden gedefinieerd. Er is een demyeliniserende polyneuropathie indien ten minstewordt voldaan aan de elementen A+B of B+C.

A. In ten minste één motorische zenuw zijn twee van de volgende criteria zijn aanwezig:

1. Verlaagde MCV:a. < 80% van de LLN als de CMAP-amplitude > 80% van de LLN is.b. < 70% van de LLN als de CMAP-amplitude < 80% van de LLN is.

2. Partiële motorische CB, gedefinieerd als een segmentale CMAP-amplitudereductie van > 50 %. Gebruikelijke plaatsen van zenuwcompressie zijn uitgesloten.

3. Verlengde distale latentie (DML):a. > 125% van de ULN als de CMAP-amplitude > 80% van de LLN is.b. > 150% van de ULN als de CMAP-amplitude < 80% van de LLN is.

B. Niet-opwekbare ‘F-waves’ of verlengde minimale ‘F-wave’-latentie in drie of meer zenuwen:

1. > 120% van de ULN als de CMAP-amplitude > 80% van de LLN is.

2. > 150% van de ULN als de CMAP-amplitude < 80% van de LLN is.

C. In ten minste twee sensibele zenuwen is de SCV gereduceerd:

1. < 80% van de LLN als de SNAP-amplitude > 80% van de LLN is.

2. < 70% van de LLN als de SNAP-amplitude < 80% van de LLN is.

78



12. Uncini33

Onderzocht wordt de motorische geleiding in één n. medianus, één n. ulnaris, één n. peroneus en één n. tibialis.Twee criteria voor motorische CB worden gehanteerd:

1. Segmentale CMAP-amplitude- en ‘area’-reductie van > 20% en segmentale CMAP-duurtoename van maximaal 15% in ten minste één motorische zenuw.

2. Segmentale CMAP-amplitude- en ‘area’-reductie van > 50% in ten minste één motorische zenuw. De segmentale CMAP-duurtoename is hierbij niet van belang.

13. Van den Berg-Vos36

Elementen EMG-criteria MMN:

A. Zekere partiële motorische CB:Segmentale CMAP-’area’-reductie van > 50% over een lang segment (tussen punt van Erb en axilla, bovenarm, onderarm, onderbeen) of een segmentale CMAP-amplitudereductie van > 30% over een kort segment (2,5 cm), vastgesteld door ‘inching’. De CMAP-amplitude moet bij distale stimulatie > 1 mV zijn.

B. Mogelijke partiële motorische CB:Segmentale CMAP-amplitudereductie > 30% over een lang segment van een armzenuw. De CMAP-amplitude moet bij distale stimulatie > 1 mV zijn.

C. Verlaagde MCV passend bij demyelinisatie:MCV < 75% van de LLN. DML of minimale ‘F-wave’-latentie > 130% van de ULN of niet-opwekbare ‘F-waves’ na 16-20 stimuli. De CMAP-amplitude moet bij distale stimulatie > 0,5 mV zijn.

D. Normale SNC in armsegmenten met motorische CB. Normale SNAP-amplitude bij distale stimulatie.Naast klinische en laboratoriacriteria zijn nodig voor een zeker diagnose MMN de elementen A en D, voor een waarschijnlijke diagnose MMN de elementen B en D, en voor een mogelijke diagnose MMN de elementen C en D.

Literatuur

1. Gentile S, Turco S, Corigliano G, Marmo R. Simplified diagnostic criteria for diabetic distal polyneuropathy.

Preliminary data of a multicentre study in the Campania region. S.I.M.S.D.N. Group. Acta Diabetologica 1995;32:7-12.

2. Leijten FSS, Poortvliet DCJ, Weerd AW de. The neurological examination in the assessment of polyneuropathy in

mechanically ventilated patients. Eur J Neurol 1997;4:124-9.

3. Hilz MJ, Zimmermann P, Rösl G, Scheidler W, Braun J, Stemper B, et al. Vibrameter testing facilitates the diagnosis

of uremic and alcoholic polyneuropathy. Acta Neurol Scand 1995;92:486-90.

4. Ammendola A, Gemini D, Iannaccone S, Argenzio F, Ciccone G, Ammendola E, et al. Gender and peripheral neuropathy

in chronic alcoholism: A clinical-electroneurographic study. Alcohol Alcoholism 2000;35:368-71.

5. Meulstee J, Meche FG van der. Electrodiagnostic criteria for polyneuropathy and demyelination: application in 135

patients with Guillain-Barré syndrome. Dutch Guillain-Barré Study Group. J Neurol Neurosurg Psych 1995;59:482-6.

6. Asbury AK, Cornblath DR. Assessment of current diagnostic criteria for Guillain-Barré syndrome. Ann Neurol

1990;27:S21-4.

7. Gordon PH, Wilbourn AJ. Early electrodiagnostic findings in Guillain-Barré syndrome. Arch Neurol 2001;58:913-7.

8. Cornblath DR, Mellits ED, Griffin JW, McKhann GM, Albers JW, Miller RG, et al. Motor conduction studies in

Guillain-Barré syndrome: Description and prognostic value. Ann Neurol 1988;23:354-9.

9. Rosenberg NR, Portegies P, Visser M de, Vermeulen M. Diagnostic investigation of patients with chronic polyneuro-

pathy: evaluation of a clinical guideline. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;71:205-9.

10. Logigian EL, Kelly JJ, Adelman LS. Nerve conduction and biopsy correlation in over 100 consecutive patients with

suspected polyneuropathy. Muscle Nerve 1994;17:1010-20.

79


11. Geerlings AHC, Mechelse K. Temperature and nerve conduction velocity. Some practical problems. Electromyogr Clin

Neurophysiol 1985;25:253-60.

12. Franssen H, Wieneke GH. Nerve conduction and temperature: Necessary warming time. Muscle Nerve 1994;17:336-44.

13. Notermans NC, Franssen H, Wieneke GH, Wokke JHJ. Temperature dependence of nerve conduction and EMG in

neuropathy associated with gammopathy. Muscle Nerve 1994;17:516-22.

14. Franssen H, Notermans NC, Wieneke GH. The influence of temperature on nerve conduction in patients with

chronic axonal polyneuropathy. Clin Neurophysiol 1999;110:933-40.

15. Franssen H, Wieneke GH, Wokke JHJ. The influence of temperature on conduction block. Muscle Nerve 1999;22:166-73.

16. Claus D, Mustafa C, Vogel W, Herz M, Neundorfer B. Assessment of diabetic neuropathy: Definition of norm and

discrimination of abnormal nerve function. Muscle Nerve 1993;16:757-68.

17. Rutkove SB, Kothari MJ, Raynor EM, Levy ML, Fadic R, Nardin RA. Sural/radial amplitude ratio in the diagnosis of

mild axonal polyneuropathy. Muscle Nerve 1997;20:1236-41.

18. Vrancken AF, Franssen H, Wokke JH, Teunissen LL, Notermans NC. Chronic idiopathic axonal polyneuropathy and

successful aging of the peripheral nervous system in elderly people. Arch Neurol 2002;59:533-40.

19. Bromberg MB, Albers JW. Patterns of sensory nerve conduction abnormalities in demyelinating and axonal peripheral

nerve disorders. Muscle Nerve 1993;16:262-6.

20. Asseldonk JTH van, Berg LH van den, Berg-Vos RM van den, Wieneke GH, Wokke JHJ, Franssen H. Demyelination

and axonal loss in multifocal motor neuropathy: distribution and relation to weakness. Brain 2003;126:186-98.

21. Kohara N, Kimura J, Kaji R, Goto Y, Ishii J, Takiguchi M, et al. Nerve conduction study in diabetic polyneuropathy:

multicenter analysis on intertribal variability. Clinical Neurophysiology: From receptors to perception (EEG suppl. 50).

In: Comi G, Lücking CH, Kimura J, Rossini PM (eds). 1999:534-40.

22. Kohara N, Kumura J, Kaji R, Goto Y, Ishii J, Takiguchi M, et al. F-wave latency serves as the most reproducible measure

in nerve conduction studies of diabetic polyneuropathy: multicentre analysis in healthy subjects and patients with

diabetic polyneuropathy. Diabetologia 2000;43:915-21.

23. Buchthal F, Behse F. Peroneal muscular atrophy (PMA) and related disorders. I. Clinical manifestations as related

to biopsy findings, nerve conduction and electromyography. Brain 1977;100:41-66.

24. McLeod JG, Prineas JW, Walsh JC. The relationship of conduction velocity to pathology in peripheral nerves. A study

of the sural nerve in 90 patients. New developments in electromyography and clinical neurophysiology. Desmedt

JE (ed) 1999;2:248-58.

25. Molenaar DSM, Vermeulen M, Haan RJ de. Comparison of electrodiagnostic criteria for demyelination in patients

with chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (CIDP). J Neurol 2002;249:400-3.

26. Research criteria for diagnosis of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (CIDP). Report from an Ad

Hoc Subcommittee of the American Academy of Neurology AIDS Task Force. Neurology 1991;41:617-8.

27. Barohn RJ, Kissel JT, Warmolts JR, Mendell JR. Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy.

Clinical characteristics, course, and recommendations for diagnostic criteria. Arch Neurol 1989;46:878-84.

28. Albers JW, Kelly JJ. Acquired inflammatory demyelinating polyneuropathies: clinical and electrodiagnostic features.

Muscle Nerve 1989;12:435-51.

29. Molenaar DSM, Vermeulen M, Haan R de. Diagnostic value of sural nerve biopsy in chronic inflammatory demyelinating

polyneuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;64:84-9.

30. Uncini A, Angelis MV de, Muzio A di, Callegarini C, Ciucci G, Antonini G, et al. Chronic inflammatory demyelinating

polyneuropathy in diabetics: motor conductions are important in the differential diagnosis with diabetic polyneuro-

pathy. Clin Neurophysiol 1999;110:705-11.

80


31. Sharma KR, Cross J, Farronay O, Ayyar DR, Shebert RT, Bradley WG. Demyelinating neuropathy in diabetes mellitus.

Arch Neurol 2002;59:758-65.

32. Olney RK. Consensus criteria for the diagnosis of parial conduction block. Muscle Nerve 1999;22:S225-9.

33. Uncini A, Muzio A di, Sabatelli M, Magi S, Tonali P, Gambi D. Sensitivity and specificity of diagnostic criteria for

conduction block in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Electroencephalography Clin Neurophysiol

1993;89:161-9.

34. Rhee EK, England JD, Sumner AJ. A computer simulation of conduction block: Effects produced by actual block versus

interphase cancellation. Ann Neurol 1990;28:146-56.

35. Franssen H, Jennekens FGI, Vermeulen M. Chronic inflammatory neuropathies. In: Emery AEH (ed). Diagnostic criteria

for neuromuscular disorders. 2nd edition. 1998.

36. Berg-Vos RM van den, Franssen H, Wokke JHJ, Es HW van, Berg LH van den. Multifocal motor neuropathy: diagnostic

criteria that predict the response to immunoglobulin treatment. Ann Neurol 2000;48:919-26.

37. Capasso M, Torrieri F, Muzio A di, Angelis MV de, Lugaresi A, Uncini A. Can electrophysiology differentiate polyneuro-

pathy with anti-MAG/SGPG antibodies from chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy? Clin Neurophysiol

2002;113:346-53.

38. Cocito D, Isoardo G, Ciaramitaro P, Migliaretti G, Pipieri A, Barbero P, et al. Terminal latency index in polyneuropathy

with IgM paraproteinemia and anti-MAG antibody. Muscle Nerve 2001;24:1278-82.

39. Rotta FT, Sussman AT, Bradley WG, Ayyar DR, Sharma KR, Shebert RT. The spectrum of chronic inflammatory

demyelinating polyneuropathy. J Neurol Sci 2000;173:129-39.

40. Bromberg MB. Comparison of electrodiagnostic criteria for primary demyelination in chronic polyneuropathy.

Muscle Nerve 1991;14:968-76.

81

Hoofdstuk 5

Polyneuropathieën bij chronische

aandoeningen: wanneer is aanvullende

diagnostiek en verwijzing geïndiceerd?

5.1 InleidingPolyneuropathie kan een te verwachten complicatie zijn in het beloop van enkele chronische

aandoeningen (zie hoofdstuk 2). Patiënten met deze oorzaken van polyneuropathie kunnen wellicht

als een aparte groep worden beschouwd waarbij niet veel extra diagnostiek noodzakelijk is, mits

de presentatie en het beloop van de polyneuropathie niet afwijken van hetgeen te verwachten

is (zie stroomdiagram in hoofdstuk 8). In dit hoofdstuk wordt getracht de vraag te beantwoorden

bij welke patiënten met deze aandoeningen aanvullende diagnostiek en verwijzing naar de

neuroloog is geïndiceerd. Daartoe wordt ingegaan op de klinische presentatie en het natuurlijk

beloop van de polyneuropathie bij de in hoofdstuk 2 beschreven grootste groepen van oorzaken:

diabetes mellitus, chronisch alcoholmisbruik en behandeling met cytostatica. Tevens wordt

ingegaan op presentatie en beloop van polyneuropathie bij chronisch nierfalen (‘uremische

polyneuropathie’), hoewel de prevalentie daarvan niet bekend is.

Het merendeel van de patiënten met bovengenoemde chronische aandoeningen zal niet bekend

zijn bij een neuroloog, maar bij hun huisarts of de internist. De onderliggende (metabole of

toxische) oorzaak is meestal niet te genezen, en optimale behandeling ervan is niet aan de

neuroloog maar aan de huisarts of internist. Zij stellen de waarschijnlijkheidsdiagnose aan

de hand van anamnese en lichamelijk onderzoek, maar hebben niet de beschikking over,

noch voldoende kennis van neurofysiologische onderzoeksmethoden voor polyneuropathie.

Het klinisch beeld, eventueel uitgebreid met eenvoudig laboratoriumonderzoek, zal daarom

doorslaggevend zijn bij de diagnostiek. Indien dergelijke patiënten zich bij hun behandelaars

presenteren, al dan niet voor de eerste keer, met een kenmerkend verlopende polyneuropathie

(dat wil zeggen een polyneuropathie die qua symptomatologie, verschijnselen en natuurlijk

beloop past bij de onderliggende oorzaak), én na anamnese en onderzoek aan één van de vier

genoemde onderliggende aandoeningen blijken te lijden, dan is verdere verwijzing waar-

schijnlijk niet noodzakelijk. Verwijzing naar een neuroloog voor aanvullend onderzoek is wel

geïndiceerd als er twijfel is over de diagnose polyneuropathie, als er behoefte is aan therapie-

adviezen, of als de polyneuropathie qua symptomatologie of beloop níet past bij de onderliggende

aandoening. In dat geval kan er sprake zijn van ‘alarmsymptomen’ (zie stroomdiagram in

hoofdstuk 8).

82


5.1.1 Zoekstrategie

Literatuuronderzoek is verricht met als doel een ‘evidence-based’ beschrijving te geven van

de normale presentatie en het natuurlijk beloop van de polyneuropathie bij bovengenoemde vier

onderliggende aandoeningen. De alarmsymptomen zullen apart worden benoemd. Uitgangspunt

voor het literatuuronderzoek waren (bij voorkeur prospectieve) langetermijnonderzoeken

naar klinische presentatie en natuurlijk beloop van de polyneuropathieën. Deze keuze werd

aangevuld met suggesties door de specifieke deskundigen uit de werkgroep. Onderzoeken

met uitsluitend neurofysiologische criteria werden uitgesloten, omdat deze in de praktijk niet

bijdragen tot het verwijzingsbeleid. De databases die werden geraadpleegd, staan vermeld in

de algemene inleiding (hoofdstuk 1). Onderzoeken konden worden geïncludeerd indien deze

waren gepubliceerd na 1970. De belangrijkste trefwoorden waarop is gezocht, zijn: ‘neuropathy’

in combinatie met de volgende termen en hun afgeleiden: ‘diabetes’, ‘kidney failure’, ‘alcohol’

en ‘chemotherapy’, en verder ‘human’, ‘prospective’, ‘cohort’, ‘follow-up’ en ‘longitudinal’.

5.1.2 Beoordeling

De beschrijvende onderzoeken die door de selectie kwamen, zijn moeilijk kwantitatief te

classificeren op basis van bestaande criteria, die vooral voor onderzoeken naar diagnostiek en

interventie zijn ontworpen. De kwalificaties ‘goed’, ‘redelijk’ en ‘matig’ zijn door de werkgroep

toegevoegd naar de mate waarin de artikelen positief scoorden op de volgende criteria: groeps-

grootte, volledigheid van neurologische anamnese en onderzoek, aantal momenten van klinisch

onderzoek, duur van de follow-up, expliciete uitsluiting van patiënten met andere mogelijke

oorzaken van polyneuropathie, en representativiteit van de bronpopulatie. De kwalificatie

‘goed’ werd voorbehouden aan artikelen die 5 of 6 punten behaalden, ‘redelijk’ aan artikelen

die 3 of 4 punten haalden, en ‘matig’ aan artikelen die 1-2 punten behaalden. Soms was een

eenduidig oordeel niet goed mogelijk door onvoldoende informatie uit het artikel. Voor een

overzicht van de gebruikte criteria en de semi-kwantitatieve beoordeling, zie tabel 14.

Tabel 14 Beoordeling van de onderzoeken

Criterium 0 punten 1 punt

Groepsgrootte < 20 patiënten ≥ 20 patiënten

Anamnese en neurologisch onderzoek Niet compleet of onduidelijk Compleet

Aantal momenten van onderzoek 1 ≥ 2

Follow-upduur < 1 jaar ≥ 1 jaar

Exclusie van patiënten met mogelijk Nee of onduidelijk Jaandere oorzaken van polyneuropathie

Bronpopulatie representatief voor vraag Nee of onduidelijk Ja

1-2 punten = matig; 3-4 punten = redelijk; 5-6 punten = goed.

83

P O L Y N E U R O P A T H I E Ë N B I J C H R O N I S C H E A A N D O E N I N G E N : W A N N E E R I S A A N V U L L E N D E D I A G N O S T I E K E N V E R W I J Z I N G G E Ï N D I C E E R D ?

5.2 Diabetes mellitus


Er zijn zes onderzoeken gevonden met relatief kleine populaties die prospectief het verloop

van diabetische polyneuropathie beschrijven. Insulineafhankelijke diabetes wordt aangeduid

als type 1, niet-insulineafhankelijke diabetes als type 2.

1. Partanen et al. (1995) vonden in een prospectief onderzoek bij 86 patiënten met recentelijk

ontdekte type 2-diabetes een oplopende prevalentie van klinische verschijnselen van poly-

neuropathie met de duur van de diabetes (zie ook hoofdstuk 2).1Het ging daarbij om pijn-

klachten, paresthesieën en het verdwijnen van de achillespeesreflex en de vibratiezin. Het

optreden van diabetische polyneuropathie was gerelateerd aan een hoge bloedglucose-

spiegel en aan een lage insulineproductie.

2. Young et al. (1988) deden een prospectief onderzoek naar het verloop van recentelijk ontstane

pijnlijke diabetische polyneuropathie bij 29 patiënten op een diabetespoli (16 type 1-diabetes,

13 type 2-diabetes), gedurende 12 tot 18 maanden.2

Zestien patiënten werden pijnvrij, van

de 13 patiënten met persisterende pijn hadden er vier aan het einde van de follow-up nog

pijnstillers nodig. Er waren geen verschillen in de prevalentie of aard van de symptomen

tussen de mensen die wel of niet pijnvrij werden. Indien de pijn was ontstaan na abrupte

metabole veranderingen, een korte duur van de diabetes, of veel gewichtsverlies in korte tijd,

was er meer kans op herstel.

3. Boulton et al. (1983) onderzochten op een diabetespoli het klinisch beloop gedurende

gemiddeld 4,7 jaar van een minstens 12 maanden bestaande pijnlijke sensomotorische

diabetische polyneuropathie (pijn in de benen, paresthesieën, brandende pijn met name

’s nachts, hyperesthesie) bij 36 patiënten (zowel type 1- als type 2-diabetes).3

Bij 11 patiënten

verbeterden de klachten; de rest ondervond geen verbetering, of zelfs verergering. Er werd

geen relatie met de bloedsuikerregulatie gevonden. Op basis van dit onderzoek kunnen

geen alarmsymptomen worden gedefinieerd.

4. Archer et al. (1983) onderzochten negen mannen (vijf met type 1- en vier met type 2-diabetes)

die moesten worden opgenomen vanwege acute, zeer pijnlijke distale polyneuropathie die

was ontstaan na fors gewichtsverlies (12-35% in de voorafgaande maanden) bij ontregelde

bloedglucosewaarden.4

De klachten bestonden vooral aan de benen: continu brandende

pijn met opgezwollen gevoel aan de voeten, of intermitterende scherpe schietende pijnen en

schokken. Verder was er sprake van een hypersensitieve huid met allodynie. Krachtsverlies

werd niet gevonden. Objectief werd sensibiliteitsverlies vastgesteld. Zes tot tien maanden

na verbetering van de diabetesregulatie en toename van het lichaamsgewicht waren de

meesten weer hersteld. Er was geen relatie van de pijnklachten met andere langeter-

mijncomplicaties van diabetes.

5. Said et al. (1998) zagen een multifocale of distale symmetrische polyneuropathie met soms

spierzwakte bij vijf patiënten met nieuw-gediagnosticeerde type 1-diabetes.5

Het klinisch

beloop was wisselend: de polyneuropathie kon zich stabiliseren of verbeteren.

84


6. Lozeron et al. (2002) onderzochten 100 diabetespatiënten die met symptomatische neuro-

pathie voor nadere diagnostiek waren verwezen naar een tertiair verwijzingscentrum (26

type 1, 74 type 2).6

Van deze patiënten had 47% pijn, 25% had paresthesieën, 98% had

sensibele symptomen en afwijkingen aan minstens één been, 41% had loopstoornissen, 24%

spierzwakte, 17% had een autonome neuropathie. Bij 47% waren de klachten asymmetrisch

begonnen. Bij 75% van de patiënten werd de neuropathie aan de diabetes gerelateerd, bij

twee derde paste deze bij distale sensibele polyneuropathie. Pijn was hierbij een frequent

optredend verschijnsel. Autonome neuropathie trad vooral op bij de patiënten die ook

distale polyneuropathie hadden. Circa een derde had proximale of multifocale klachten.

Een lange ziekteduur voorspelde vooral de distale polyneuropathie; motorische stoornissen

of asymmetrie werden hierbij minder gevonden. De auteurs concluderen dan ook dat de

meest voorkomende presentaties van diabetische polyneuropathie zijn: pijn, paresthesieën

en loopstoornissen. Een (sub)acuut begin, spierzwakte en trofische stoornissen waren

ongewoon.

ConclusieUit het literatuuronderzoek is niet duidelijk geworden wat precies het normale

klinische beloop is van diabetische polyneuropathie, met welk tijdsverloop

en welke symptomatologie deze gepaard gaat, en wat alarmsymptomen

zijn die nader onderzoek rechtvaardigen. Pijn is echter niet ongebruikelijk.

Acute metabole veranderingen (dat wil zeggen snelle wisselingen in de

glucosespiegel) kunnen een aparte (vaak zeer pijnlijke) vorm van diabetische

polyneuropathie uitlokken, die meestal goed reageert op herstel van de

glucoseregulatie.

Goed: Partanen1

Redelijk: Young 2; Boulton 3; Archer 4; Said 5

Matig: Lozeron6


De meeste in standaardwerken (Dyck, Mendell, Schaumburg) geciteerde onderzoeken hebben

kwantificeerbare parameters uit de elektrofysiologie gebruikt, soms in combinatie met klinische

gegevens.7-9

Volgens deze onderzoeken worden de normale presentatie en het beloop van dia-

betische polyneuropathie gekarakteriseerd door een langzaam progressieve, symmetrische,

distale, sensibele of sensomotorische zenuwuitval, die soms pijnlijk is. Onderzoeken die

primair zijn gebaseerd op klinisch onderzoek, zijn echter schaars. Hierdoor is bovenstaande

bewering in de klinische context moeilijk wetenschappelijk te onderbouwen op grond van de

literatuur van 1970 tot 2002. De werkgroep acht de stelling echter wel aannemelijk. Uit de

onderzochte literatuur werd duidelijk dat een (sub)acuut begin, asymmetrie, en meer motorische

dan sensibele stoornissen (spierzwakte) ongewonere presentaties van diabetische polyneuropa-

thie zijn. Soms wordt bij deze presentaties een andere oorzaak van de polyneuropathie dan

85


diabetes vastgesteld. De aanwezigheid van andere langetermijncomplicaties van de diabetes

vergroot de kans op de aanwezigheid van diabetische polyneuropathie. Omgekeerd moet men

wantrouwend zijn wanneer alleen een polyneuropathie, en geen enkele andere systemische

complicatie, aanwezig is bij een patiënt met diabetes; mogelijk is er dan een andere oorzaak van

de polyneuropathie. Zo zal een patiënt met recentelijk ontdekte type 1-diabetes met polyneuro-

pathie wél dienen te worden verwezen (in het algemeen te korte ziekteduur voor een dergelijke

complicatie), maar een patiënt met recentelijk ontdekte type 2-diabetes en polyneuropathie

níet (de glucosespiegels zijn namelijk gemiddeld al zo’n vijf jaar verhoogd voordat de diagnose

wordt gesteld), tenzij deze laatste veel neurologische uitval heeft zonder andere tekenen van

langetermijncomplicaties.

Aanbeveling

Bij patiënten met diabetes mellitus dient nader onderzoek plaats te vinden naar een

mogelijk andere oorzaak voor de polyneuropathie als er sprake is van de volgende

alarmsymptomen: een acuut begin, asymmetrie, veel pijn, een voornamelijk proximale

aandoening, overwegend motorische klachten, of snelle progressie van motorische

klachten.

5.3 Chronisch alcoholisme


Over de klinische presentatie en het natuurlijk beloop van polyneuropathie bij chronisch

alcoholisme zijn geen prospectieve langetermijnonderzoeken gevonden.

ConclusieEr is geen ‘evidence-based’ beschrijving te geven van de klinische presentatie

en het natuurlijk beloop van alcoholische polyneuropathie.


Langdurige en excessieve alcoholconsumptie (meer dan acht eenheden per dag) kan mogelijk

een polyneuropathie veroorzaken en cognitieve functies schaden (leren, geheugen, aandacht).

Volgens recente standaardwerken (Dyck, Mendell, Schauburg) zou bij 10-15% van de chronisch

alcoholisten een perifere neuropathie ontstaan, die waarschijnlijk wordt veroorzaakt door een

combinatie van thiaminedeficiëntie en een direct effect van ethanol of aceetaldehyde op de

zenuwen.7-9

Deze polyneuropathie zou worden gekenmerkt door een symmetrisch, vooral

distaal optredend doof gevoel, tintelingen en paresthesiëen. De pijn en het dove gevoel zijn

meestal gering tot matig van ernst. Bij persisterend alcoholmisbruik kunnen ook de handen

aangedaan raken, en kan spierzwakte optreden.

86


Aanbeveling

Indien een patiënt met polyneuropathie bij overmatig alcoholgebruik andere klachten

heeft dan distale, symmetrische, sensibele polyneuropathie, dient verwijzing naar een

neuroloog plaats te vinden voor nadere diagnostiek.

5.4 Cytostatica


De cytostatica die het meest worden beschreven als oorzaak van polyneuropathie, zijn vincristine,

paclitaxel (Taxol®

) en cisplatinum.

5.4.1 Vincristine

1. DeAngelis et al. (1991) beschrijven de verschijnselen van 27 patiënten met non-Hodgkin-

lymfoom (NHL) tijdens en na 12 weken therapie met intraveneus vincristine à twee weken,

in combinatie met andere cytostatica en dexamethason.10

Na acht weken hadden alle patiënten

symmetrische klachten van een doof gevoel en paresthesieën in handen en voeten. Ook trad

bij allen krachtsverlies op van handen voetextensoren, en areflexie. In week 16 was de

situatie nog niet veranderd.

2. Postma et al. (1993) onderzochten retrospectief de langetermijneffecten van vincristine bij

40 patiënten die vier maanden tot zeven jaar tevoren hiermee waren behandeld vanwege

NHL.11

Achteraf herinnerden 27 patiënten zich klachten te hebben gehad (pijn, doof gevoel,

paresthesieën, zwakte). Een deel van de 13 asymptomatische personen bleek bij lichamelijk

onderzoek toch afwijkingen te hebben; een deel van de patiënten met (nog steeds) klachten

had geen objectieve afwijkingen. De conclusie uit het onderzoek was dat de prognose na

stoppen van de medicatie op lange termijn goed is.

5.4.2 Paclitaxel (Taxol®

)

1. Chaudhry et al. (1994) volgden prospectief de neurologische bijwerkingen van gecombineerde

intraveneuze behandeling à drie weken met paclitaxel en cisplatinum, bij 21 patiënten met

diverse soorten solide tumoren.12

Drie mensen hadden preëxistente polyneuropathie. Na

een hoge dosis kregen 16 van de 21 patiënten reeds na de eerste of tweede kuur klachten, bij

een lage dosis na de derde kuur of later. Polyneuropathieklachten bestonden uit paresthesieën

en een doof gevoel aan handen en/of voeten; de symptomen waren verlaagde reflexen en

een verminderde vibratiezin en sensibiliteit, aan de benen meer dan aan de armen. De

klachten waren progressief; de ernst was dosisafhankelijk. Bij 18 van de 21 patiënten trad

ook motorische zwakte (teenextensoren) op.

87


2. Cavaletti et al. (1995) gaven elke drie weken intraveneus paclitaxel in twee doseringen aan

22 vrouwen met recidief ovariumcarcinoom, die minstens een jaar tevoren eerder waren

behandeld met één tot drie cisplatinumkuren (9/22 hadden daardoor reeds polyneuropathie).13

Hoe meer chemokuren en hoe hoger de dosis, des te meer klachten de vrouwen kregen

(doof gevoel, paresthesieën, moeite bij het hanteren van kleine voorwerpen). Het betrof een

puur sensibele polyneuropathie met verminderde reflexen, meer aan de benen dan aan

de armen, zonder pijn, spierzwakte of autonome stoornissen.

3. Postma et al. (1995) gaven paclitaxel in drie verschillende doseringen, elke drie weken als

infuus, aan 27 vrouwen met ovarium- of borstkanker.14

Zestien patiënten werden eerder

ook met cisplatinum behandeld en hadden reeds een lichte polyneuropathie. Bijna alle

patiënten kregen snel na het begin van de kuren een dosisafhankelijke (en soms dosis-

beperkende) polyneuropathie van vooral sensibele aard (gevoelsverlies, paresthesieën, pijn);

ook trad bij sommige patiënten krachtsverlies van teenextensoren en handspieren op. De

polyneuropathie bleek na stoppen van de paclitaxel gedeeltelijk reversibel te zijn.

4. Postma et al. (1999) onderzochten 22 vrouwen met ovariumcarcinoom die elke twee

weken intraveneus paclitaxel kregen (plus epirubicine en cisplatinum).15

Negen vrouwen

hadden al eerder cisplatinum gehad, en bij zes van hen was reeds polyneuropathie aan-

wezig. Alle patiënten kregen verschijnselen van polyneuropathie, slechts vier hadden geen

klachten. De meest voorkomende klachten waren distale paresthesieën, doof gevoel in handen

en/of voeten, problemen met de fijne handmotoriek, loopstoornissen, geringe pijn. De

objectieve afwijkingen bestonden uit verdwijnen van de reflexen en verminderde vibratie-

zin. De polyneuropathie was dosisafhankelijk en noodzaakte soms tot dosisbeperking van

de paclitaxel.

5.4.3 Cisplatinum

1. Siegal et al. (1990) deden retrospectief onderzoek bij 45 patiënten die voor diverse soorten

tumoren waren behandeld met cisplatinum.16

Alle patiënten bleken bij neurologisch

onderzoek symptomen van polyneuropathie te hebben, hoewel 14 patiënten geen klachten

hadden. De ernst van de symptomen was gerelateerd aan de cumulatieve dosis van het

cytostaticum. Bij 31% van de patiënten verergerden de klachten van een polyneuropathie

ook nog nadat de laatste kuur was beëindigd. Naast de gebruikelijke verschijnselen van

polyneuropathie werden door 31% van de patiënten spierkrampen en bij eveneens 31%

‘elektrische schoksensaties’ genoemd. Deze bijzondere klachten verdwenen spontaan na zes

weken tot zes maanden, onafhankelijk van de andere verschijnselen van de polyneuropathie.

Er werden geen parameters gevonden die konden voorspellen wie wel en wie niet zou ver-

slechteren.

2. LoMonaco et al. (1992) beschrijven 16 vrouwen met ovariumcarcinoom die drie kuren

cisplatinum kregen (plus diverse andere cytostatica) om de drie tot vier weken.17

Zij waren

niet eerder met cytostatica behandeld. De follow-up bedroeg tot 12 maanden na de chemo-

therapie. Na twee doses werden de eerste polyneuropathieklachten gemeld (paresthesieën,

gezwollen gevoel aan handen en voeten). Later namen de vibratiezin en de reflexen af.

88


Drie maanden na de laatste kuur hadden alle vrouwen een symptomatische en progressieve

polyneuropathie. Ook na 12 maanden trad nog geen verbetering op, daarna bij enkele

patiënten die langer werden gevolgd wel. De polyneuropathie was matig tot ernstig van aard.

ConclusieBij behandeling met de cytostatica vincristine, paclitaxel en cisplatinum

ontwikkelt een groot deel van de patiënten een polyneuropathie van vooral

sensibele aard, soms (bij vincristine en paclitaxel) met distale spierzwakte.

De polyneuropathie ontstaat vroeg na het starten van de chemokuren, is

dosisafhankelijk en progressief. Bij cisplatinum kunnen de afwijkingen

ook na het staken van de kuren progressief zijn.

De polyneuropathie na cytostatica is in het algemeen (gedeeltelijk) reversibel,

waarbij het herstel vele maanden op zich kan laten wachten.

Goed: DeAngelis 10

Redelijk: Chaudhry12; Cavaletti13; Postma11,14,15; Siegal16; LoMonaco17


Uiteraard is bestrijding van de primaire tumor het voornaamste doel; naarmate de overlevings-

duur toeneemt, wordt het belang van de bijwerkingen van de behandelingen meer relevant.

Aanbeveling

Bij ernstige polyneuropathie tijdens cytostaticabehandeling dient overleg met de

behandelend oncoloog te geschieden over dosis- of medicatieaanpassing.

Indien niet-reversibele spierzwakte optreedt bij een patiënt die met cytostatica is

behandeld, dient verwijzing naar een neuroloog plaats te vinden.

5.5 Chronisch nierfalen


Slechts twee oude artikelen leveren informatie over de klinische aspecten van polyneuropathie

bij patiënten met hemodialyse of na niertransplantatie in verband met nierfalen.

1. Nielsen (1974) onderzocht 21 patiënten, waarvan 11 met polyneuropathie, na een geslaagde

niertransplantatie (1 tot 31 maanden follow-up, gemiddeld 12 maanden).18

Er werd binnen

enkele dagen tot weken een bifasisch herstel van de polyneuropathie gezien. Vroeg en snel

na het herstel van de nierfunctie kwam de vibratiezin terug, later en langzamer herstelde

de sensomotoriek. Distaal bleven de klachten het langst bestaan. Als laatste verdwenen de

areflexie, atrofie en spierzwakte. Na zes maanden trad geen extra verbetering meer op.

89


Opmerkelijk was dat sommige patiënten nieuwe verschijnselen kregen in de vorm van

dysesthesieën. Indien de bestaande polyneuropathie ernstig was, met reeds functieverlies,

was de kans op herstel kleiner.

2. Thomas (1978) vervolgde 139 patiënten die vanwege chronisch nierfalen met hemodialyse

werden behandeld.19

Aan het begin van de behandeling had 15% een – meestal sensibele – poly-

neuropathie (paresthesieën, ‘restless legs’, doof gevoel). Verder trad spierzwakte op. In de tien

jaar follow-up kreeg 25% van de patiënten op enig moment last van neuropathie, meestal

in de vorm van paresthesieën en ‘restless legs’.

ConclusieEr is weinig recente informatie over de klinische presentatie en het beloop

van polyneuropathie bij chronisch nierfalen.

‘Restless legs’ en distale, vooral sensibele klachten blijken bij het merendeel

van de patiënten met (pre)terminaal nierfalen en/of langdurige nierdialyse

voor te komen.

Redelijk: Thomas19

Matig: Nielsen18


De werkgroep vermoedt dat ‘uremische polyneuropathie’ de laatste decennia naar de achter-

grond verdwenen is door eerdere en betere behandelingen voor chronisch nierfalen. Recente

standaardwerken (Dyck, Mendell, Schaumburg) suggereren dat de polyneuropathie bij nier-

functiestoornissen pas in een laat stadium ontstaat, wanneer de diagnose ‘chronisch nierfalen’

reeds bekend is.7-9

Bij het merendeel van de patiënten kan klinisch of elektrofysiologisch poly-

neuropathie worden vastgesteld; deze zou worden gekarakteriseerd door een overwegend

sensibele, voornamelijk distale polyneuropathie, vooral aan de benen (tintelingen, paresthesieën,

gezwollen gevoel). ‘Restless legs’ zouden frequent voorkomen. Bij persisterend nierfalen ontstaan

ook motorische afwijkingen zoals spierzwakte en verlies van diepe peesreflexen. Uremische

polyneuropathie ontwikkelt zich volgens genoemde standaardwerken pas bij een creatinine-

spiegel hoger dan 400-500 �mol/l ofwel een creatinineklaring lager dan 10-12 ml/min. Wat

de precieze toxische stof is die de polyneuropathie veroorzaakt, is niet bekend. Volgens de

leerboeken zouden door dialyse de klachten kunnen verminderen, zonder compleet herstel.

Deze stelling is voorgelegd aan vijf ervaren Nederlandse nefrologen. Allen waren van mening

dat het grootste deel van de dialysepatiënten uiteindelijk een symptomatische polyneuropathie

ontwikkelt. Na niertransplantatie is herstel mogelijk; dit begint na enkele maanden en de ver-

betering kan zich nog minstens een jaar voortzetten. De oorzaak van het verschil tussen nier-

dialyse en niertransplantatie is niet bekend.

90


Aanbeveling

Indien een patiënt zich presenteert met ‘restless legs’ of distale symmetrische senso-

motorische polyneuropathie bij een bekende chronische nierinsufficiëntie, is nadere

diagnostiek of verwijzing naar een neuroloog niet noodzakelijk.


1. De werkgroep meent dat het geoorloofd is om bij patiënten met een langzaam

progressieve, symmetrische, distale, sensomotorische neuropathie een terughoudend

verwijsbeleid te voeren als deze polyneuropathie optreedt bij een patiënt met diabetes

mellitus, bij langdurig alcoholmisbruik, na het gebruik van bepaalde cytostatica (onder

andere vincristine, cisplatine, paclitaxel), of ernstige nierinsufficiëntie, én indien

alarmsymptomen ontbreken. Verwijzing naar een neuroloog heeft in die gevallen

veelal geen toegevoegde waarde, ten eerste omdat de diagnose op klinische gronden

voldoende duidelijk is en ten tweede omdat bij deze vorm van polyneuropathie de

onderliggende aandoening dient te worden behandeld (diabetes, nierfalen) dan

wel het toedienen van het toxisch agens indien mogelijk dient te worden gestaakt

(alcohol, cytostatica).

2. Bij twijfel of de onderliggende aandoening voldoende verklaring is voor het optreden

van de polyneuropathie, of bij klachten die buiten het hierboven beschreven beeld

vallen, of bij een ongebruikelijk beloop in de tijd, dient verwijzing naar een neuroloog

plaats te vinden. In deze gevallen is er dan wel een indicatie om door middel van

aanvullend onderzoek (laboratorium en EMG) nadere diagnostiek te verrichten.

3. Als mogelijke alarmsymptomen dienen te worden aangemerkt:: ernstige pijn,

asymmetrie, meer motorische dan sensibele uitval, snelle progressie, meer proximale

dan distale klachten.

4. Pijn in het kader van een diabetische polyneuropathie is niet ongewoon en vormt

een uitzondering op de voorgaande regel. Alleen indien de pijn zeer ernstig is, dan

wel proximaal, snel progressief of resistent is tegen de gebruikelijke eerstelijns

middelen, is verwijzing naar een neuroloog geïndiceerd.

Literatuur

1. Partanen J, Niskanen L, Lehtinen J, Mervaala E, Siitonen O, Uusitupa M. Natural history of peripheral neuropathy

in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1995;333:89-94.

2. Young RJ, Ewing DJ, Clarke BF. Chronic and remitting painful diabetic polyneuropathy. Diabetes Care 1988;11:34-40.

3. Boulton AJM, Scarpello JHB, Armstron WD, Ward JD. The natural history of painful diabetic neuropathy – a 4-year

study. Postgrad Med J 1983;59:556-9.

4. Archer AG, Watkins PJ, Thomas PK, Sharma AK, Payan J. The natural history of acute painful neuropathy in diabetes

mellitus. J Neurol Neurosurg Psych 1983;46:491-9.

5. Said G, Bigo A, Améri A, Gayno J-P, Elgrably F, Chanson P, et al. Uncommon early-onset neuropathy in diabetic

patients. J Neurol 1998;245:61-8.

91


6. Lozeron P, Nahum L, Lacroix C, Ropert A, Guglielmi J-M, Said G. Symptomatic diabetic and non-diabetic neuropathies

in a series of 100 diabetic patients. J Neurol 2002;249:569-75.

7. Dyck PJ, Thomas PK, Griffin JW, Low PA, Poduslo JF. Peripheral Neuropathy. Philadelphia: WB Saunders company, 1993.

8. Mendell JR, Kissel JT, Cornblath DR (eds). Diagnosis and management of peripheral nerve disorders. Oxford University

Press, 2001, H.16, H.19, H.29.

9. Schaumburg HH, Berger AR, Thomas PK. Disorders of peripheral nerves. Philadelphia: FA Davis Company, 1992.

10. DeAngelis LM, Gnecco C, Taylor L, Warrell Jr RP. Evolution of neuropathy and myopathy during intensive vincristine/

corticosteroid chemotherapy for non-Hodgkin’s lymphoma. Cancer 1991;67:2241-6.

11. Postma TJ, Benard BA, Huijgens PC, Ossenkoppele GJ, Heimans JJ. Long term effects of vincristine on the peripheral

nervous system. J Neuro-Oncol 1993;15:23-7.

12. Chaudhry V, Rowinsky EK, Sartorius SE, Donehower RC, Cornblath DR. Peripheral neuropathy from taxol and cisplatin

combination chemotherapy: clinical and electrophysiological studies. Ann Neurol 1994;35:304-11.

13. Cavaletti G, Bogliun G, Marzorati L, Zincone A, Marzola M, Colombo N, et al. Peripheral neurotoxicity of taxol in

patients previously treated with cisplatin. Cancer 1995;75:1141-50.

14. Postma TJ, Vermorken JB, Liefting AJM, Pinedo HM, Heimans JJ. Paclitaxel-induced neuropathy. Ann Oncol

1995;6:489-94.

15. Postma TJ, Hoekman K, Riel JMGH van, Heimans JJ, Vermorken JB. Peripheral neuropathy due to biweekly paclitaxel,

epirubicin and cisplatin in patients with advanced ovarian cancer. J Neuro-Oncol 1999;45:241-6.

16. Siegal T, Haim N. Cisplatin-induced peripheral neuropathy. Cancer 1990;66:1117-23.

17. LoMonaco M, Milone M, Batocchi AP, Padua L, Restuccia D, Tonali P. Cisplatin neuropathy: clinical course and

neurophysiological findings. J Neurol 1992;239:199-204.

18. Nielsen VK. The peripheral nerve function in chronic renal failure. Acta Med Scand 1974;195:163-70.

19. Thomas PK. Screening for peripheral neuropathy in patients treated by chronic hemodialysis. Muscle Nerve

1978;1:396-9.

93

Hoofdstuk 6

Dunnevezelneuropathie

6.1 InleidingGeïsoleerde dunnevezelneuropathie is een aandoening waarbij selectief de dunne zenuwvezels

(ongemyeliniseerde (C) en dun gemyeliniseerde (A�)) zijn aangedaan. De aandoening wordt

de laatste jaren steeds beter herkend. Aangezien voor de diagnostiek speciale onderzoeken

noodzakelijk zijn, wordt deze vorm van neuropathie apart beschreven.

Dunnevezelneuropathie wordt gedefinieerd als een sensibele neuropathie en uit zich met

(meestal pijnlijke) paresthesieën en/of vegetatieve klachten Bij neurologisch onderzoek worden

doorgaans geen afwijkingen gevonden, doordat onderzoek van spierkracht en reflexen gericht

zijn op functies van de dikke zenuwvezels. Vaak is ook het sensibel onderzoek normaal

omdat de sensibele modaliteiten die bij het neurologisch onderzoek worden onderzocht

(zoals vibratiezin, en positie- en bewegingszin), ook grotendeels door de dikke gemyeliniseerde

afferenten worden verzorgd. Pijn- of temperatuurzin wordt veelal niet routinematig onderzocht.

Aanvullend onderzoek bestaat uit specifiek elektrofysiologisch onderzoek (temperatuur-

drempelonderzoek of autonoom functieonderzoek) of pathologisch onderzoek (een verminderd

aantal dunne zenuwvezels in het huidbiopt).1Om de diagnose dunnevezelneuropathie te stellen

mogen er geen duidelijke tekenen zijn van disfunctie van dikke vezels, zoals verminderde

proprioceptie, verlies van vibratiezin boven het niveau van de enkel (een verminderde vibratie-

zin aan de grote teen is wel toegestaan), distale atrofie of spierzwakte, gegeneraliseerde areflexie

of afwijkingen bij het zenuwgeleidingsonderzoek.

6.1.1 Symptomen

De verschijnselen kunnen worden onderscheiden in positieve en negatieve symptomen. Tot de

positieve symptomen worden gerekend tintelingen, brandend gevoel, prikkelingen en schietende

of stekende pijn. Deze klachten zijn vaak ’s nachts maximaal. Ook kan allodynie voorkomen

of een intolerantie voor dekens op de benen. De negatieve symptomen, zoals een doofheid of

een koud gevoel, zijn vaak distaal en lengteafhankelijk, hoewel deze ook diffuus of juist met

een vlekkerig verdelingspatroon op kunnen treden. Een subklinische dunnevezelneuropathie

kan zich soms uiten door een ‘restless legs’-syndroom.2

Ten slotte treden ook vaak autonome verschijnselen op, zoals een veranderd transpiratiepatroon,

‘facial flushing’, droge ogen of droge mond, erectiestoornissen, orthostatische hypotensie en

gastro-intestinale verschijnselen.

94


6.1.2 Oorzaken

In tabel 15 worden de oorzaken die zijn beschreven in de literatuur weergegeven. Van de

meeste oorzaken zijn slechts ‘case-reports’ bekend, dus de frequentie van voorkomen van de

verschillende oorzaken is niet bekend. Bij ouderen wordt vaak geen oorzaak gevonden. Tot 93%

zou bij deze groep idiopathisch zijn.3

Het is echter niet uitgesloten dat bij een systematische

analyse wel vaker een oorzaak wordt gevonden. Diabetes mellitus is een bekende oorzaak van

dunnevezelneuropathie. Ook een gestoorde glucosetolerantie zou kunnen leiden tot dunne-

vezelneuropathie. Amyloïdose kan zich presenteren met een dunnevezelneuropathie, waar-

bij met name de autonome verschijnselen op de voorgrond staan. Wanneer een patiënt zich

presenteert met een dunnevezelneuropathie, en vervolgens een dikkevezelneuropathie en

autonome disfunctie ontwikkelt, moet zorgvuldig, zo nodig bij herhaling, worden gezocht

naar amyloïdose.

Tabel 15 Oorzaken van dunnevezelneuropathie

Idiopathisch3

Diabetes mellitus4-7

Amyloïdose (systemisch of familiair)8-10

Alcohol11

HIV/aids12,13

Sarcoïdose14,15

Vasculitis (m. Wegener, SLE)16-18

Guillain-Barré syndroom19,20

Sjögren21

Postinfectieus (o.a. EBV, influenza)22-24

Monoklonale gammopathie3,8,25

Hyperlipidemie26

Ziekte van Fabry1,16,27,28

Ziekte van Tangier1

Intoxicaties en geneesmiddelen1,29,30

Familiair ‘burning feet’-syndroom1

Hereditary sensory and autonomic neuropathy31-33

Paraneoplastisch1

Antisulfatide antilichamen3,34

Coeliakie1

Friedreichse ataxie3,34

6.1.3 Differentiaaldiagnose

Differentiaaldiagnostische overwegingen bij klachten die kunnen passen bij een geïsoleerde

dunnevezelneuropathie, zijn erytromelalgie, acroparesthesieën, complex regionaal pijnsyndroom,

ischemie van onderbenen of voeten, medicatiegeïnduceerde paresthesieën en hyperventilatie.35-38

95

D U N N E V E Z E L N E U R O P A T H I E

6.1.4 Diagnostiek

Voor de diagnostiek kan gebruik worden gemaakt van elektrofysiologisch onderzoek en van

pathologisch onderzoek. Bij het elektrofysiologisch onderzoek zijn verschillende onderzoeks-

methoden mogelijk, waarbij voor de meeste speciale apparatuur noodzakelijk is.

6.2 Zenuwgeleidingsonderzoek


Oh et al. vonden bij 65 van de 100 patiënten met een klinische verdenking op een sensibele

neuropathie en een normaal zenuwgeleidingsonderzoek (normale sensibele potentiaal van

de n. suralis) aanwijzingen voor verlies van axonen in de n. plantaris, hetgeen past bij enig verlies

van dikke zenuwvezels.39

Bezwaar tegen het onderzoek is dat bij 45 van de 100 patiënten er

eveneens stoornissen waren in de proprioceptie, hetgeen pleit voor uitgebreidere betrokkenheid

van dikke zenuwvezels dan wordt verwacht bij een geïsoleerde dunnevezelneuropathie.

Novak et al. onderzochten 126 patiënten met verdenking op een pijnlijke neuropathie door

onbekende oorzaak.40

Als gouden standaard voor het hebben van een dunnevezelneuropathie

werd een vooraf gedefinieerd klinisch beeld gebruikt. Bij 92 patiënten werd zenuwgeleidings-

onderzoek verricht. Patiënten werden op grond van het zenuwgeleidingsonderzoek ingedeeld

in twee groepen: groep 1 met een verlaagde of afwezige suralis-SNAP (n = 45) en groep 2 met

een normaal zenuwgeleidingsonderzoek (n = 47). Bij groep 1 werden bij 22 van de 23 patiënten

(96%) afwijkingen gevonden bij telling van het aantal intra-epidermale zenuwvezels, bij groep 2

was dat bij 24 van de 43 patiënten (56%) het geval.

ConclusiesEr zijn sterke aanwijzingen dat zenuwgeleidingsonderzoek niet geschikt is

voor het opsporen van een dunnevezelneuropathie.

Niveau 3

A2 Novak40

C Oh 39

Er zijn sterke aanwijzingen dat bij patiënten die klinische verschijnselen van

dunnevezelneuropathie hebben in combinatie met normaal zenuwgeleidings-

Niveau 3 onderzoek, de diagnose dunnevezelneuropathie moet worden overwogen.

A2 Novak40

C Oh 39

96



Aangezien zenuwgeleidingsonderzoek vooral de functie onderzoekt van de dikke zenuwvezels,

levert dit bij dunnevezelneuropathie doorgaans geen afwijkingen op. Bij oudere patiënten met

een afwezige suralis-SNAP kan nog steeds een dunnevezelneuropathie worden gediagnosticeerd.

Een dunnevezelneuropathie kan ook voorkomen in het kader van een meer uitgebreide poly-

neuropathie, bijvoorbeeld bij diabetes mellitus.

Aanbeveling

Voor de diagnose geïsoleerde dunnevezelneuropathie heeft zenuwgeleidingsonderzoek

geen toegevoegde waarde. Wel is zenuwgeleidingsonderzoek van belang om betrokken-

heid van dikke (gemyeliniseerde) zenuwvezels uit te sluiten.

6.3 Sympathische huidreflex


De sympathische huidreflex is een al langer bestaand onderzoek, dat de autonome dunne

vezelfunctie onderzoekt. Het is een verandering in de huidpotentiaal, die gerelateerd is aan

veranderingen in de zweetsecretie. Dit wordt beïnvloed door onverwachte ‘adrenerge’ stimuli,

zoals een elektrische stimulus bij een zenuw. De reflexboog omvat de centrale autonome ver-

bindingen. De sympathische huidreflex kan alleen als afwijkend worden beschouwd wanneer

deze afwezig is.

Hoitsma et al. onderzochten bij 74 sarcoïdosepatiënten met een klinische verdenking op dunne-

vezelneuropathie de sympathische huidreflex en temperatuurdrempels.15

Gouden standaard

was een tevoren gedefinieerd klinisch beeld, zonder aanwijzingen voor betrokkenheid van de

dikke vezels bij neurologisch onderzoek. Bij 51 van deze patiënten werd een afwijkend

temperatuurdrempelonderzoek gerapporteerd. Hiervan hadden 4 patiënten een niet-opwekbare

sympathische huidreflex. Van de 23 patiënten met een normaal temperatuurdrempelonderzoek

hadden 3 patiënten een afwezige sympathische huidreflex. In totaal waren er dus 7 van de 74

patiënten met een afwezige sympathische huidreflex (sensitiviteit 9%).

ConclusieEr zijn geringe aanwijzingen dat de sympathische huidreflex niet geschikt

is als screeningsmethode voor dunnevezelneuropathie. De specificiteit is

Niveau 3 waarschijnlijk eveneens laag.

C Hoitsma15

97



De sympathische huidreflex is eenvoudig te verrichten, en kan worden uitgevoerd met behulp

van standaard neurofysiologische (EMG) apparatuur, hetgeen de test overal beschikbaar maakt.

De matige sensitiviteit maakt de test onbruikbaar als screeningsmethode.

Aanbeveling

Bij verdenking op een dunnevezelneuropathie heeft de sympathische huidreflex geen

toegevoegde waarde.

6.4 Quantitative Sensory Testing (QST)


QST is een instrument voor het onderzoeken van de dunnezenuwvezelfunctie, waarbij tempe-

ratuurdrempels voor warmte en koude, almede een hittepijngrens worden bepaald. Daarnaast

kan voor de dikke zenuwvezels ook een vibratiedrempel worden bepaald.

Verschillende auteurs onderzochten QST of temperatuurdrempelonderzoek bij patiënten

met de verdenking op een dunnevezelneuropathie (voor een samenvatting van de resultaten zie

tabel 16). Gouden standaard was een tevoren gedefinieerd klinisch beeld, zonder aanwijzingen

voor betrokkenheid van de dikke vezels bij neurologisch onderzoek.

Periquet et al. onderzochten bij 32 patiënten met verdenking op een dunnevezelneuropathie

Quantitative Sudomotor Axon Reflex Test (QSART), QST en aantal intra-epidermale zenuw-

vezels.3Novak et al. onderzochten 126 patiënten met verdenking op een pijnlijke neuropathie

door onbekende oorzaak.40

Holland et al. onderzochten bij 32 patiënten een huidbiopt voor

telling van het aantal intra-epidermale zenuwvezels.41

Bij 27 van deze patiënten werd een

QST verricht. Tobin et al. onderzochten bij 15 patiënten met verdenking op een dunnevezel-

neuropathie QST en QSART.42

Bij 12 patiënten werden eveneens autonome functietesten

verricht. Stewart et al. verrichtten bij 40 patiënten met een klinische verdenking op een dunne-

vezelneuropathie QSART, QST en autonoom functieonderzoek.43

Jamal et al. onderzochten

temperatuurdrempels bij 25 patiënten met klachten en symptomen van een dunnevezelneuro-

pathie en een normaal zenuwgeleidingsonderzoek.44

Hoitsma et al. onderzochten 74 patiënten

met sarcoïdose en een klinische verdenking op een dunnevezelneuropathie.15

Bij 51 patiënten

werden afwijkende temperatuurdrempels gevonden, waarbij warmtesensatie vaker was gestoord

dan koudegevoel (resp. 59% en 31%). Zie tabel 16 voor een vergelijking van de sensitiviteit

tussen de verschillende onderzoeken.

98


ConclusieHet is aangetoond dat QST of temperatuurdrempelonderzoek een matige tot

goede sensitiviteit en specificiteit heeft en een bijdrage kan leveren aan de

analyse van een patiënt met een klinische verdenking op een dunnevezel

Niveau 1 neuropathie

A2 Periquet 3; Novak40; Holland 41

C Hotisma15; Tobin 42; Jamal 44

Tabel 16 Vergelijking van diagnostische sensitiviteit van verschillende diagnostische methoden bij

patiënten met dunnevezelneuropathie#

Afwijkend pijn- of Afwijkende Afwijkende QST Afwijkende koudegevoel bij QSART (%) (koude of cardiovagale neurologisch hittepijn) (%) testen (%)onderzoek (%)

Periquet3 ~45 59 72* -

Holland41 90 - 60 -

Tobin42 80 80 67 75

Stewart43 78 80 - 28

Novak40 - 68 85* 57

Hoitsma15 19 - 76 3

Jamal44 88 - 100 -

# gouden standaard: klinisch beeld.QSART = Quantitative Sudomotor Axon Reflex Test; QST = Quantitative Sensory Test; * koude of vibratie.


Voor het onderzoek is speciale, relatief kostbare apparatuur noodzakelijk, die niet eenvoudig

toepasbaar is. Er zijn verschillende testmethoden. Nadeel van het onderzoek is dat het een

psychofysische test is, waarvoor coöperatie van de patiënt vereist is. Het is mogelijk dat de

combinatie van warmte-, koude- en hittepijn een hogere sensitiviteit oplevert. De test moet

gestandaardiseerd en gevalideerd zijn, en referentiewaarden moeten beschikbaar zijn.

Wanneer aan deze voorwaarden wordt voldaan, heeft de test, hoewel subjectief, een matige

tot hoge sensitiviteit en is betrouwbaar.

Aanbeveling

QST of temperatuurdrempelonderzoek kan een bijdrage leveren aan de diagnostiek

van dunnevezelneuropathie.

99


6.5 Quantitative Sudomotor Axon Reflex Test (QSART)


QSART is een test om de zweetproductie te bepalen, en geeft als zodanig informatie over de

autonome functie. In verschillende onderzoeken is QSART bestudeerd bij patiënten met

dunnevezelneuropathie. Als gouden standaard gold hierbij het klinisch beeld (tabel 16).

Periquet et al. onderzochten bij 32 patiënten met verdenking op een dunnevezelneuropathie

QSART, QST en aantal intra-epidermale zenuwvezels.3Novak et al. onderzochten 126 patiënten

met verdenking op een pijnlijke neuropathie door onbekende oorzaak.40

Tobin et al. onder-

zochten bij 15 patiënten met verdenking op een dunnevezelneuropathie QST en QSART.42

Bij

12 patiënten werden eveneens autonome functietesten verricht. Stewart et al. verrichtten bij

40 patiënten met een klinische verdenking op een dunnevezelneuropathie QSART, QST en

autonoom functieonderzoek.43

Zie tabel 16 voor een vergelijking van de sensitiviteit tussen de

verschillende onderzoeken.

ConclusieHet is aangetoond dat QSART een matige tot hoge sensitiviteit heeft en kan

worden gebruikt bij de diagnostiek naar dunnevezelneuropathie.

Niveau 1

A2 Periquet1; Novak40

C Tobin42; Stewart 43


QSART kan worden beïnvloed door medicatie met een effect op de transpiratie, zoals tricyclische

antidepressiva. Nadelen zijn de kostprijs en de beperkte beschikbaarheid van de apparatuur.

Aanbeveling

QSART kan een bijdrage leveren aan de diagnostiek van dunnevezelneuropathie.

6.6 Cardiovagale en adrenerge autonome testen


Bij dit onderzoek wordt het sympathische systeem onderzocht met behulp van de Valsalva-

manoeuvre, en door de bloeddrukveranderingen bij staan en liggen. Het parasympathisch

systeem wordt onderzocht door de hartfrequentie te bepalen tijdens diep ademhalen en

gedurende de Valsalva-manoeuvre. De sensitiviteit van autonome functietesten is in een aantal

onderzoeken naar dunnevezelneuropathie bestudeerd (tabel 16) en is matig tot redelijk.

100


Novak et al. onderzochten 126 patiënten met verdenking op een pijnlijke neuropathie door

onbekende oorzaak.40

Tobin et al. onderzochten bij 15 patiënten met verdenking op een dunnevezelneuropathie

QST en QSART.42

Bij 12 patiënten werden eveneens autonome functietesten verricht. Stewart

et al. verrichtten bij 40 patiënten met een klinische verdenking op een dunnevezelneuropathie

QSART, QST en autonoom functieonderzoek.43

Hoitsma et al. verrichtten bij 31 van de 71

patiënten met sarcoïdose en klinische verdenking op een dunnevezelneuropathie autonome

functietesten en vonden slechts bij één patiënt afwijkingen.15

Zie tabel 16 voor een vergelijking

van de sensitiviteit tussen de verschillende onderzoeken.

ConclusieEr zijn sterke aanwijzingen dat de sensitiviteit van autonome testen bij

dunnevezelneuropathie matig tot laag is.

Niveau 2

A2 Novak40

C Hoitsma15; Tobin42; Stewart 43


Cardiovagale en adrenerge autonome testen kosten relatief veel tijd en kunnen niet in elk

laboratorium worden verricht.

Aanbeveling

De waarde van cardiovagale en autonome functietesten bij de screening naar dunne-

vezelneuropathie is door de matige sensitiviteit beperkt. Bij een aangetoonde dunne-

vezelneuropathie kan de test een waarde hebben in het aantonen van autonome

disfunctie.

6.7 Pathologie


Bij dunnevezelneuropathie kan een afname van het aantal intra-epidermale zenuwvezels

worden gezien. Rosenberg et al. verrichtten een systematische review en meta-analyse naar

de diagnostische waarde van het huidbiopt bij patiënten met een dunnevezelneuropathie.45

Als gouden standaard voor het hebben van een dunnevezelneuropathie werd een vooraf

gedefinieerd klinisch beeld gebruikt waarbij er bij neurologisch onderzoek geen aanwijzingen

mochten zijn voor betrokkenheid van de dikke vezels. Onderzoeken die voldeden aan de volgende

inclusiecriteria, werden in de review en meta-analyse geïncludeerd: (1) het huidbiopt werd

onderzocht in een voldoende grote populatie volwassen patiënten die verdacht werden van

101


een dunnevezelneuropathie of bij controles; (2) huidbiopt werd verricht in het onderbeen; (3)

de PA-techniek, kleuring en manier van vezelkwantificering stonden duidelijk beschreven.

In totaal werden acht onderzoeken gevonden die voldeden aan de criteria (zie tabel 17, 18 en19 voor referenties).

Hierin werden twee verschillende groepen patiënten onderzocht: patiënten (n = 155) met

symptomen passend bij een dunnevezelneuropathie én een normaal zenuwgeleidingsonderzoek

en patiënten (n = 56) met symptomen passend bij een dunnevezelneuropathie maar met een

zenuwgeleidingsonderzoek passend bij een (sensibele) polyneuropathie. Voorts werd een

controlegroep (n = 116) zonder symptomen of EMG-afwijkingen onderzocht.

Tabel 17 Geïsoleerde dunnevezelneuropathie (symptomen en normaal zenuwgeleidingsonderzoek)

Onderzoek Afwijkend huidbiopt Normaal huidbiopt Totaal

Periquet3 44 13 57

Holland46 2 2 4

Herrmann47 3 5 8

Novak40 29 16 45

Smith48 9 0 9

Holland41 26 6 32

Totaal 113 42 155

Tabel 18 Dunnevezelneuropathie in het kader van een polyneuropathie (symptomen en afwijkend zenuw-

geleidingsonderzoek)


Holland46 7 1 8

Herrmann47 6 3 9

Novak40 22 1 23

Smith48 5 0 5

McCarthy49 10 1 11

Totaal 50 6 56

Tabel 19 Controles (geen symptomen, normaal EMG)


Herrmann47 1 0 1

Smith48 0 5 5

McCarthy49 4 8 12

McArthur50 10 88 98

Totaal 15 101 116

102


Indien de geïsoleerde dunnevezelneuropathie-patiënten werden vergeleken met de controles,

had het afwijkend huidbiopt een sensitiviteit van 73% en een specificiteit van 87%. Werden

patiënten met een dunnevezelneuropathie in het kader van een reeds elektrofysiologisch

aangetoonde polyneuropathie vergeleken met de controles, dan was de sensitiviteit van het

huidbiopt 89% en de specificiteit 87%. Aangezien in die tweede groep patiënten met dunne-

vezelneuropathie-polyneuropathie de pretestkans op het hebben van een dunnevezelneuropathie

zeer hoog is, heeft het huidbiopt als diagnostische test, ondanks de zeer goede sensitiviteit en

specificiteit, weinig toegevoegde waarde. Dit laatste geldt niet voor de patiënten met de geïso-

leerde dunnevezelneuropathie, waarbij in een groot pretestkansbereik (20-60%) een positief

huidbiopt zeer veel toevoegt, zodat posttestkansen op het hebben van een dunnevezelneuropathie

toenemen tot 60-90%.

Bij patiënten met klachten van (pijnlijke) paresthesieën, brandend gevoel, schietende of stekende

pijn, allodynie, doof gevoel en/of autonome verschijnselen en een normaal zenuwgeleidings-

onderzoek, moet de diagnose geïsoleerde dunnevezelneuropathie worden overwogen.

ConclusiesHet is aangetoond dat het huidbiopt een hoge sensitiviteit (89%) en hoge

specificiteit (87%) heeft voor het aantonen van een dunnevezelneuropathie

bij patiënten die een reeds elektrofysiologisch bewezen polyneuropathie

hebben en die klachten en symptomen hebben die bij een dunnevezelneuro-

Niveau 1 pathie passen.

A1 Rosenberg 45

A2 Periquet 3; Novak40; Holland 41; McArthur 50

B Holland 46; Herrmann47; Smith48; McCarthy49


Ondanks de hoge specificiteit en sensitiviteit is de positief voorspellende waarde erg laag bij de

patiënten met een dunnevezelneuropathie in het kader van een reeds bewezen polyneuropathie.

Bij verdenking op een geïsoleerde dunnevezelneuropathie kan de test wel veel bijdragen.

Technisch is het een problematische test, waarbij ieder laboratorium eigen normaalwaarden

dient op te bouwen. De test is in Nederland alleen nog beschikbaar in Maastricht voor research-

doeleinden. De verwachting is dat de test ook op andere plaatsen (onder andere AMC, Amsterdam)

beschikbaar komt.

Aanbeveling

Bij verdenking op een geïsoleerde dunnevezelneuropathie is bepaling van het aantal

intra-epidermale zenuwvezels in een huidbiopt een zinvolle test die bijdraagt tot de

diagnose. De test is echter in Nederland nog niet routinematig beschikbaar.

103


Bij patiënten met klachten van (pijnlijke) paresthesieën, brandend gevoel, schietende of

stekende pijn, allodynie, doof gevoel en/of autonome verschijnselen én een normaal

zenuwgeleidingsonderzoek, moet de diagnose geïsoleerde dunnevezelneuropathie

worden overwogen.

Literatuur

1. Lacomis D. Small-fiber neuropathy, Muscle Nerve 2002;26:173-88.

2. Polydefkis M, Allen RP, Hauer P, Earley CJ, Griffin JW, McArthur JC. Subclinical sensory neuropathy in late-onset

restless legs syndrome. Neurology 2000;55:1115-21.

3. Periquet MI, Novak V, Collins MP, Nagaraja HN, Erdem S, Nash SM, et al. Painful sensory neuropathy: prospective

evaluation using skin biopsy. Neurology 1999;53:1641-7.

4. Brown MJ, Martin JR, Asbury AK. Painful diabetic neuropathy. A morphometric study. Arch Neurol 1976;33:164-71.

5. Navarro X, Kennedy WR, Fries TJ. Small nerve fiber dysfunction in diabetic neuropathy. Muscle Nerve 1989;12:498-507.

6. Said G, Slama G, Selva J. Progressive centripetal degeneration of axons in small fibre diabetic polyneuropathy. Brain

1983;106:791-807.

7. Sosenko JM, Kato M, Soto RA, Gadia MT, Ayyar DR. Specific assessments of warm and cool sensitivities in adult

diabetic patients. Diabetes Care 1988;11:481-3.

8. Kissel JT, Mendell JR. Neuropathies associated with monoclonal gammopathies. Neuromuscul Disord 1996;6:3-18.

9. Plante-Bordeneuve V, Lalu T, Misrahi M, Reilly MM, Adams D, Lacroix C, et al. Genotypic-phenotypic variations in

a series of 65 patients with familial amyloid polyneuropathy. Neurology 1998;51:708-14.

10. Verghese JP, Bradley WG, Nemni R, McAdam KP. Amyloid neuropathy in multiple myeloma and other plasma cell

dyscrasias. A hypothesis of the pathogenesis of amyloid neuropathies. J Neurol Sci 1983;59:237-46.

11. Koike H, Mori K, Misu K, Hattori N, Ito H, Hirayama M, et al. Painful alcoholic polyneuropathy with predominant

small-fiber loss and normal thiamine status. Neurology 2001;56:1727-32.

12. Cornblath DR, McArthur JC. Predominantly sensory neuropathy in patients with AIDS and AIDS-related complex.

Neurology 1988;38:794-6.

13. Polydefkis M, Yiannoutsos CT, Cohen BA, Hollander H, Schifitto G, Clifford DB, et al. Reduced intraepidermal nerve

fiber density in HIV-associated sensory neuropathy. Neurology 2002;58:115-9.

14. Hoitsma E, Marziniak M, Faber CG, Reulen JP, Sommer C, Baets M de, et al. Small fibre neuropathy in sarcoidosis.

Lancet 2002;359:2085-6.

15. Hoitsma E, Drent M, Verstraete E, Faber CG, Troost J, Spaans F, et al. Abnormal warm and cold sensation thresholds

suggestive of small-fiber neuropathy in sarcoidosis. Clin Neurophysiol 2003;114:2326-33.

16. Lacomis D, Giuliani MJ, Steen V, Powell HC. Small fiber neuropathy and vasculitis. Arthritis Rheum 1997;40:1173-7.

17. Omdal R, Bekkelund SI, Mellgren SI, Husby G. C-fibre function in systemic lupus erythematosus. Lupus 1996;5:613-7.

18. Omdal R, Mellgren SI, Goransson L, Skjesol A, Lindal S, Koldingsnes W, et al. Small nerve fiber involvement in

systemic lupus erythematosus: a controlled study. Arthritis Rheum 2002;46:1228-32.

19. Pan CL, Tseng TJ, Lin YH, Chiang MC, Lin WM, Hsieh ST. Cutaneous innervation in Guillain-Barré syndrome: pathology

and clinical correlations. Brain 2003;126:386-97.

20. Seneviratne U, Gunasekera S. Acute small fibre sensory neuropathy: another variant of Guillain-Barré syndrome?

J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:540-2.

104


21. Mellgren SI, Conn DL, Stevens JC, Dyck PJ. Peripheral neuropathy in primary Sjogren’s syndrome. Neurology

1989;39:390-4.

22. Bennett JL, Mahalingam R, Wellish MC, Gilden DH. Epstein-Barr virus-associated acute autonomic neuropathy.

Ann Neurol 1996;40:453-5.

23. Kaida K, Kamakura K, Masaki T, Okano M, Nagata N. Inoue K. Painful small-fibre multifocal mononeuropathy and

local myositis following influenza B infection. J Neurol Sci 1997;151:103-6.

24. Suarez GA, Fealey RD, Camilleri M, Low PA. Idiopathic autonomic neuropathy: clinical, neurophysiologic, and

follow-up studies on 27 patients. Neurology 1994;44:1675-82.

25. Barbieri S, Sandroni P, Nobile-Orazio E, Cappellari A, Cavestro C, Baldini L, et al. Small fibre involvement in neuropathy

associated with IgG, IgA and IgM monoclonal gammopathy. Electromyogr Clin Neurophysiol 1995;35:39-44.

26. McManis PG, Windebank AJ, Kiziltan M. Neuropathy associated with hyperlipidemia. Neurology 1994;44:2185-6.

27. Cable WJ, Dvorak AM, Osage JE, Kolodny EH. Fabry disease: significance of ultrastructural localization of lipid

inclusions in dermal nerves. Neurology 1982;32:347-53.

28. Scott LJ, Griffin JW, Luciano C, Barton NW, Banerjee T, Crawford T, et al. Quantitative analysis of epidermal innervation

in Fabry disease. Neurology 1999;52:1249-54.

29. Galasso PJ, Stanton MS, Vogel H. Propafenone-induced peripheral neuropathy. Mayo Clin Proc 1995;70:469-72.

30. Lo YL, Leoh TH, Loh LM, Tan CE. Statin therapy and small fibre neuropathy: a serial electrophysiological study.

J Neurol Sci 2003;208:105-8.

31. Donaghy M, Hakin RN, Bamford JM, Garner A, Kirkby GR, Noble BA, et al. Hereditary sensory neuropathy with

neurotrophic keratitis. Description of an autosomal recessive disorder with a selective reduction of small myelinated

nerve fibres and a discussion of the classification of the hereditary sensory neuropathies. Brain 1987;110:563-83.

32. Dyck PJ, Mellinger JF, Reagan TJ, Horowitz SJ, McDonald JW, Litchy WJ, et al. Not ‘indifference to pain’ but varieties

of hereditary sensory and autonomic neuropathy. Brain 1983;106:373-90.

33. Goebel HH, Veit S, Dyck PJ. Confirmation of virtual unmyelinated fiber absence in hereditary sensory neuropathy

type IV. J Neuropathol Exp Neurol 1980;39:670-5.

34. Dabby R, Weimer LH, Hays AP, Olarte M, Latov N. Antisulfatide antibodies in neuropathy: clinical and electrophysiologic

correlates. Neurology 2000;54:1448-52.

35. Glerup H, Eriksen EF. Acroparaesthesia-a typical finding in vitamin D deficiency. Rheumatology 1999;38:482.

36. Layzer RB. Hot feet: erythromelalgia and related disorders. J Child Neurol 2001;16:199-202.

37. McKnight JT, Adcock BB. Paresthesias: a practical diagnostic approach. Am Fam Physician 1997;56:2253-60.

38. Mork C, Kvernebo K. Erythromelalgia – a mysterious condition? Arch Dermatol 2000;136:406-9.

39. Oh SJ, Melo AC, Lee DK, Cichy SW, Kim DS, Demerci M, et al. Large-fiber neuropathy in distal sensory neuropathy

with normal routine nerve conduction. Neurology 2001;56:1570-2.

40. Novak V, Freimer ML, Kissel JT, Sahenk Z, Periquet IM, Nash SM, et al. Autonomic impairment in painful neuropathy.

Neurology 2001;56:861-8.

41. Holland NR, Crawford TO, Hauer P, Cornblath DR, Griffin JW, McArthur JC. Small-fiber sensory neuropathies: clinical

course and neuropathology of idiopathic cases. Ann Neurol 1998;44:47-59.

42. Tobin K, Giuliani MJ, Lacomis, D. Comparison of different modalities for detection of small fiber neuropathy. Clin

Neurophysiol 1999;110:1909-12.

43. Stewart JD, Low PA, Fealey RD. Distal small fiber neuropathy: results of tests of sweating and autonomic cardiovascular

reflexes. Muscle Nerve 1992;15:661-5.

105


44. Jamal GA, Hansen S, Weir AI, Ballantyne JP. The neurophysiologic investigation of small fiber neuropathies. Muscle

Nerve 1987;10:537-45.

45. Rosenberg NR, McArthur JC, Vermeulen M, Schaik IN van. The diagnostic value of skin biopsies in patients with

possible small fibre neuropathy: a systematic review. Submitted.

46. Holland NR, Stocks A, Hauer P, Cornblath DR, Griffin JW, McArthur JC. Intraepidermal nerve fiber density in

patients with painful sensory neuropathy. Neurology 1997;48:708-11.

47. Herrmann DN, Griffin JW, Hauer P, Cornblath DR, McArthur JC. Epidermal nerve fiber density and sural nerve

morphometry in peripheral neuropathies. Neurology 1999;53:1634-40.

48. Smith AG, Ramachandran P, Tripp S, Singleton JR. Epidermal nerve innervation in impaired glucose tolerance and

diabetes-associated neuropathy. Neurology 2001;57:1701-4.

49. McCarthy BG, Hsieh ST, Stocks A, Hauer P, Macko C, Cornblath DR, et al. Cutaneous innervation in sensory

neuropathies: evaluation by skin biopsy. Neurology 1995;45:1848-55.

50. McArthur JC, Stocks EA, Hauer P, Cornblath DR, Griffin JW. Epidermal nerve fiber density: normative reference

range and diagnostic efficiency. Arch Neurol 1998;55:1513-20.

107

Hoofdstuk 7

Behandeling van pijnlijke neuropathieën

7.1 InleidingDit hoofdstuk van de richtlijn beslaat de behandeling van pijnlijke neuropathieën. Dit is, het

moet met nadruk gezegd zijn, niet synoniem aan de behandeling van neuropathische pijn, het-

geen een veel ruimer begrip is. In de zoekstrategie is dan ook alleen gezocht naar ‘evidence’ die

betrekking heeft op de medicamenteuze en niet-medicamenteuze symptomatische behandeling

van positieve symptomen (pijn, pijnlijke paresthesieën, dysesthesie, hyperpathie en dergelijke)

die ontstaan in het kader van een (poly)neuropathie. Uiteraard dient de oorzaak van de poly-

neuropathie te worden opgespoord en indien mogelijk adequaat te worden behandeld.

7.1.1 Literatuur en wetenschappelijke onderbouwing

De literatuur over de behandeling van pijnlijke polyneuropathieën valt grofweg in drie groepen

uiteen: diabetische polyneuropathieën, HIV-gerelateerde polyneuropathieën en overige poly-

neuropathieën. Bij de eerste groep is verreweg het meeste onderzoek gedaan, bij de laatste het

minste. Er is slechts één onderzoek bij alcoholische polyneuropathie en er zijn drie onder-

zoeken bij andere polyneuropathieën gevonden. Tevens lijkt er voor de meeste onderzochte

therapieën een duidelijk verschil tussen de HIV-gerelateerde polyneuropathieën en de diabeti-

sche en overige polyneuropathieën te bestaan. Voor de behandeling van pijnlijke symptomen

in het kader van een HIV-gerelateerde neuropathie zijn de meeste middelen die bewezen

effectief zijn in diabetische of overige polyneuropathieën, bewezen ineffectief. De uitkomst-

maten gebruikt in de gevonden onderzoeken zijn zeer divers, maar waar mogelijk is gekozen

om dichotome data te extraheren die betrekking hebben op ≥ 50% pijnreductie. In de meeste

onderzoeken is het effect bepaald binnen acht weken na het starten van de therapie en derhalve

zijn de langetermijneffecten van de meeste middelen niet goed onderzocht. De gevonden uit-

komsten zijn waar mogelijk omgerekend naar ‘number needed to treat’ (NNT) en ‘number

needed to harm’ (NNH). Deze getallen zijn de inverse van de absolute risicoverschillen tussen

de behandelde en placebogroep. Een NNT van 3 betekent dat er drie patiënten moeten worden

behandeld om bij een patiënt een gunstige uitkomst te krijgen of een ongunstige uitkomst

te voorkomen. Een NNH van 10 betekent dat er van iedere tien behandelde patiënten er één de

betreffende bijwerking zal krijgen. Er is vaak sprake van ‘minor harm’ en ‘major harm’. Voor de

vergelijkbaarheid zijn alle bijwerkingen die het staken van de therapie noodzakelijk maakten

beschouwd als ‘major’; alle andere als ‘minor’. Het omrekenen naar NNT en NNH maakt dat

de uitkomsten van de verschillende onderzoeken gemakkelijker onderling te vergelijken zijn.

108


Er is gezocht naar systematische reviews of ‘randomised controlled trials’ (RTC’s) die de

behandeling van positieve symptomen in het kader van een polyneuropathie onderzochten

en er is gezocht naar bewijs, van welke klasse dan ook, die in Nederland toegepaste therapieën

konden steunen. Een lijst met bestaande in Nederland gebruikte therapieën werd na te zijn

opgesteld, door de werkgroepleden getoetst aan de eigen praktijkvoering. Voorwaarde voor een

medicamenteuze therapie om opgenomen te worden in de richtlijn is het voorkomen van het

betreffende middel in het Farmacotherapeutisch Kompas (http://www.fk.cvz.nl). Een uitzonde-

ring hierop is het alfa-liponzuur dat zonder recept verkrijgbaar is, maar gezien de beschikbare

‘evidence’ niet onvermeld kon blijven.

Er is ‘evidence’ voorhanden om over de volgende behandelingen een uitspraak te doen: acupunc-

tuur, aldosereductaseremmers, alfa-liponzuur, anticonvulsiva (fenytoïne, carbamazepine, natrium-

valproaat, gabapentine, lamotrigine, clonazepam), antidepressiva (amitriptyline, imipramine,

desipramine, maprotiline, nortriptyline, fluoxetine, paroxetine), flufenazine, benfothiamine

(thiaminepreparaat), capsaïcine, clonidine, twee ‘low-affinity’-NMDA-kanaalblokkers (dextro-

methorfan, memantine), levodopa, oxycodon, pentoxyfylline, de serotonineagonist buspiron,

transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS), tramadol en intensieve diabetesbehandeling.

Aangezien er op basis van de gevonden gegevens geen grote verschillen lijken te bestaan tussen

de diabetische polyneuropathieën en de overige polyneuropathieën met betrekking tot therapie-

effecten, is de werkgroep van mening dat de gegevens uit de diabetische polyneuropathie-

onderzoeken geëxtrapoleerd mogen worden naar alle andere polyneuropathieën, met uit-

zondering van de HIV-gerelateerde polyneuropathieën. De conclusies en aanbevelingen zijn

dan ook gesplitst in twee groepen. De eerste groep betreft de behandeling van diabetische en

de overige polyneuropathieën en de tweede groep betreft HIV-gerelateerde polyneuropathie.

Steeds zijn per medicament/behandelmodaliteit een korte wetenschappelijke onderbouwing,

een conclusie, de mate van bewijs, eventuele overige overwegingen en een aanbeveling gegeven.

Deze aanbevelingen zijn steeds gebaseerd op de bovenstaande besproken onderzoeken. Geheel

aan het eind is op basis van alle beschikbare ‘evidence’ en alle overige overwegingen een geïnte-

greerde aanbeveling gedaan met betrekking tot de volgorde waarin de mogelijke behandelingen

uitgeprobeerd kunnen worden.

7.2 Diabetische polyneuropathie en overige polyneuropathieën

7.2.1 Aldosereductaseremmers


Zes gerandomiseerde, placebogecontroleerde onderzoeken hebben een aldosereductaseremmer

bestudeerd bij patiënten met een pijnlijke diabetische polyneuropathie. In de eerste werden

vier doseringen tolrestat vergeleken met placebo bij 550 patiënten gedurende 52 weken.1Alleen

met de 200 mg-dosering tolrestat 1 dd werd er enig effect gezien op een 5-puntsschaal voor

paresthesieën, maar niet voor pijn. De NNH voor geringe bijwerkingen is 12,6.

109

B E H A N D E L I N G V A N P I J N L I J K E N E U R O P A T H I E Ë N

In het tweede onderzoek werd één dosering (200 mg) tolrestat vergeleken met placebo bij

190 patiënten gedurende 24 weken.2

Pijn en paresthesieën verbeterden meer in de placebogroep

dan in de tolrestatgroep. De NNH voor geringe bijwerkingen is 25,3; ernstige bijwerkingen

werden niet gemeld.

Drie onderzoeken bestudeerden ponalrestat 300 of 600 mg/dag bij respectievelijk 60, 50 en

54 patiënten gedurende 12, 12 en 6 maanden.3-5

In geen van de drie onderzoeken werd een

statistisch significant effect van ponalrestat op de symptomen van een pijnlijke diabetische

polyneuropathie gevonden. Er werden geen bijwerkingen in deze onderzoeken gezien die

konden worden toegeschreven aan ponalrestat.

In het laatste onderzoek werd fidarestat 1 mg per dag gedurende 52 weken bestudeerd bij 279

patiënten met een (pijnlijke) diabetische polyneuropathie.6

De primaire uitkomstmaten

waren alle elektrofysiologisch van aard. Er werd echter ook op een 4-puntsschaal naar ernst

en uitgebreidheid van pijnklachten gevraagd. In totaal 43 patiënten, 23 in de fidarestatgroep

en 20 in de placebogroep, hadden pijnklachten in de armen. Deze pijnklachten verbeterden

significant in de met fidarestat behandelde groep ten opzichte van de placebobehandelde

patiënten. Pijnklachten in de benen verbeterden niet significant, paresthesieën in de voetzolen

wel. Er werden geen ernstige bijwerkingen gemeld. De NNH voor geringe bijwerkingen is

153. Het probleem met dit onderzoek is dat er een ‘per-protocol-analyse’ is uitgevoerd. Van de

279 geïncludeerde patiënten worden er uiteindelijk 102 in de placebogroep geanalyseerd en

90 in de fidarestatgroep. Er is niet duidelijk omschreven wat de reden van uitval is bij de 87

niet-geanalyseerde patiënten

Conclusies Het is aangetoond dat de aldosereductaseremmers tolrestat en ponalrestat

geen vermindering geven van pijn, paresthesieën en doof gevoel bij patiënten

met een pijnlijke diabetische polyneuropathie.

Niveau 1

A2 Boulton1; Macleod 2; Ziegler 3

A2-BKrentz4

B Flowkowski 5

Er zijn enige aanwijzingen dat de aldosereductaseremmer fidarestat pijn-

klachten in de armen van patiënten met een pijnlijke diabetische polyneuro-

Niveau 3 pathie kan verminderen.

B Hotta6


Voordat de waarde van fidarestat goed kan worden ingeschat, zal er meer informatie uit

onderzoeken waarin ook primair naar symptomen is gekeken, nodig zijn.

110


Aanbeveling

Het is aangetoond dat het gebruik van de aldosereductaseremmers tolrestat en ponalrestat

bij de behandeling van diabetische neuropathie geen effect heeft op pijn, paresthesieën

en doof gevoel; aldosereductaseremmers dienen derhalve niet te worden toegepast

voor deze indicatie.

De waarde van fidarestat zal beter moeten worden onderzocht voordat daarover een

aanbeveling gedaan kan worden.

7.2.2 Alfa-liponzuur


Er zijn vier gerandomiseerde dubbelblinde placebogecontroleerde onderzoeken gedaan naar

het effect van de anti-oxidant alfa-liponzuur bij symptomatische diabetische polyneuropathie-

patiënten met type 2-diabetes: ALADIN I, II, en III, en het SYDNEY-onderzoek. In het ALA-

DIN I-onderzoek werden 326 patiënten gedurende drie weken vijf dagen per week behandeld

met 1200 (n = 86), 600 (n = 77) of 100 (n = 81) mg alfa-liponzuur intraveneus dan wel met een

placebo (n = 82).7

Vijftien patiënten vielen uit: 8 (resp. 5, 1, 1 en 1 in de bovenstaande groepen)

door bijwerkingen en 7 vanwege allerlei andere redenen. Er werden 51 patiënten niet geïnclu-

deerd in de uiteindelijke analyse (resp. 13, 13, 11, en 14) omdat ze achteraf niet bleken te voldoen

aan de in- en exclusiecriteria. Uiteindelijk werden 260 patiënten geanalyseerd. Uitkomstmaten

waren de Total Symptom Score (TSS), waarin scores voor pijn, branderigheid, paresthesieën

en doof gevoel zijn opgeteld, het aantal patiënten met ten minste 30% verbetering van de TSS

in de voeten, en de Hamburg Pain Adjective List (HPAL). De 100 mg-dosis was niet beter dan

placebo voor iedere uitkomstmaat. De 600 mg- en 1200 mg-doses waren beide even effectief

en gaven een significante reductie in de TSS ten opzichte van placebo. Ook opgesplitst werd voor

ieder onderdeel van de TSS een significante verbetering gevonden. De NNT om ten minste

30% reductie te bereiken van de TSS was voor 600 mg 4; voor de andere doseringen bereikte

deze uitkomstmaat geen significantie. Op de HPAL werd een significante verbetering bereikt

met de 1200 mg- en 600 mg-doseringen. De bijwerkingen waren niet significant verschillend

tussen de groepen met een NNH voor 1200 mg van 9 en voor 600 mg van 39. Hiervoor werd

naar alle 326 patiënten gekeken.

In ALADIN II werden patiënten met diabetes type 1 en 2 behandeld met 2 dd 600 mg of 1 dd

600 mg alfa-liponzuur oraal dan wel met een placebo gedurende twee jaar.8

Van de 299 gerekru-

teerde patiënten werden er uiteindelijk maar 65 geïncludeerd in de uiteindelijke analyse. Op basis

van dit weinig robuuste onderzoek, waarin ook geen voor deze richtlijn relevante uitkomstmaten

werden gemeten, is het niet mogelijk een effect in te schatten van alfa-liponzuur op de pijn bij

diabetische polyneuropathie.

In ALADIN III werden 509 diabetespatiënten behandeld gedurende drie weken (vijf dagen per

week) met 600 mg alfa-liponzuur intraveneus gevolgd door 3 dd 600 mg per os gedurende

111


zes maanden (n = 167) of gedurende drie weken met 600 mg alfa-liponzuur gevolgd door zes

maanden placebo (n = 174) of gedurende drie weken placebo i.v. gevolgd door zes maanden

placebo per os (n = 168).9

Van zes patiënten waren geen ‘efficacy-data’ voorhanden; de ‘intention-

to-treat’-analyse is derhalve uiteindelijk gedaan op 503 patiënten. Een kwart van de patiënten

viel uit tijdens het onderzoek om allerlei redenen; deze waren min of meer gelijk verdeeld

over de behandelarmen en het is niet waarschijnlijk dat dat de resultaten in een bepaalde

richting heeft beïnvloed. De uitkomstmaten waren de TSS en de Neuropathy Impairment

Score (NIS). Op geen van beide schalen werd een statistisch significant verschil tussen de

verschillende behandelarmen gevonden. Bijwerkingen komen relatief weinig voor, NNH 21

voor de orale periode en 30 voor de intraveneuze periode.

In het SYDNEY-onderzoek werden 120 diabetespatiënten i.v. met 600 mg/dag alfa-liponzuur

behandeld gedurende vijf dagen per week, in totaal drie weken.10

Op de TSS werd een significante

verbetering gevonden na 14 behandelingen tussen de alfa-liponzuurgroep en de placebogroep.

De bijwerkingen waren gering met een NNH van 30.

ConclusiesHet is aannemelijk dat intraveneus toegediend alfa-liponzuur een verminde-

ring geeft van pijn, branderigheid, paresthesieën en doof gevoel bij patiënten

Niveau 2 met een pijnlijke diabetische polyneuropathie.

B Ziegler 7; Ametov10

Het is aannemelijk dat alfa-liponzuur per os geen effect heeft op pijn,

branderigheid, paresthesieën en doof gevoel bij patiënten met een pijnlijke

Niveau 3 diabetische polyneuropathie

B Ziegler 9


Alfa-liponzuur is niet opgenomen in het Farmacotherapeutisch Kompas (http://www.fk.cvz.nl),

maar is in de orale toedieningsvorm vrij verkrijgbaar als voedingssupplement. Intraveneus

alfa-liponzuur is in Nederland niet geregistreerd als geneesmiddel. Aangezien de huidige

onderzoeken geen effect laten zien van oraal ingenomen alfa-liponzuur op de neuropathie-

symptomen bij patiënten met diabetische polyneuropathie, valt het gebruik niet aan te raden.

Aanbeveling

Het is aannemelijk dat het gebruik van alfa-liponzuur per os geen effect heeft op pijn,

branderigheid, paresthesieën en doof gevoel bij patiënten met een pijnlijke diabetische

polyneuropathie; dit middel dient derhalve niet te worden toegepast.

112


7.2.3 Anticonvulsiva (fenytoïne, carbamazepine, natriumvalproaat,

gabapentine, lamotrigine, clonazepam)


Er is één systematische Cochrane-review die anticonvulsiva bij acute en chronische pijn heeft

onderzocht.11

Twintig onderzoeken met vier anticonvulsiva waren geschikt; echter 17 hiervan

zijn niet relevant voor deze richtlijn omdat ze pijn in het kader van een andere aandoening

(zoals migraine, reumatoïde artritis, trigeminusneuralgie, enzovoort) onderzochten. De overige

drie betroffen placebogecontroleerde RCT’s bij diabetische PNP: één met carbamazepine

(200-600 mg/dag)12

en twee met fenytoïne (300 mg/dag). Van slechts één fenytoïneonderzoek

zijn dichotome data beschikbaar. Deze gegevens zijn driemaal in een net iets andere vorm

gepubliceerd.11,13,14

Een reductie van ≥ 50% in pijnbeleving werd gebruikt als standaarduitkomst-

maat. De ‘overall’ NNT voor de drie onderzoeken samen was 3 met een NNH voor geringe

bijwerkingen van 2,5 en voor ernstige bijwerkingen van 20. De NNT en NNH van het carba-

mazepineonderzoek en het fenytoïneonderzoek zijn vergelijkbaar (zie tabel 20). In een andere

systematische review over medicamenteuze behandeling van neuropathische pijn worden

dezelfde onderzoeken gebruikt als in de Cochrane-review met ook dezelfde conclusies.15

Eén dubbelblind, placebogecontroleerd gerandomiseerd, ‘cross-over’ onderzoek heeft het effect

van intraveneus fenytoïne (15 mg/kg) bestudeerd.16

In totaal werden 20 patiënten geïncludeerd

met neuropathische pijn, waarvan drie een diabetische polyneuropathie hadden. Fenytoïne-

infusie verminderde brandende en stekende pijn, huidovergevoeligheid voor aanraking, doof

gevoel en ‘overall’ pijnscore significant ten opzichte van placebo gemeten met een visueel

analoge schaal (VAS). Dit effect hield slechts één dag aan. Er waren meer bijwerkingen in de

fenytoïnegroep (NNH 3,3).

Carbamazepine (300 mg/dag) werd in een dubbelblind, dubbelplacebogecontroleerd, ‘cross

over’ design, ‘head-to-head comparison’, vergeleken met nortriptyline plus flufenazine (30 mg +

1,5 mg/dag).17

Zestien patiënten met een pijnlijke diabetische polyneuropathie, waarvan er

twee uitvielen, rapporteerden op de VAS een significante afname van pijn en tintelingen zowel

na behandeling met nortriptyline plus flufenazine als met carbamazepine. Carbamazepine

heeft een gunstiger bijwerkingenprofiel.

Natriumvalproaat is onderzocht in een gerandomiseerd dubbelblind placebogecontroleerd

onderzoek bij 60 patiënten met pijnlijke diabetische polyneuropathie.18

Acht patiënten vielen

uit en werden niet geanalyseerd. De reden voor uitval wordt niet gegeven. Patiënten werden

behandeld met 3 dd 200 mg gedurende een week gevolgd door drie weken 3 dd 400 mg.

Primaire uitkomstmaat was pijn gemeten met de McGill-pijnvragenlijst en het aantal patiënten

met pijnverlichting. Na natriumvalproaatbehandeling was er een statistisch significante ver-

betering van de McGill-pijnscore. Ook het aantal patiënten dat een complete of aanzienlijke

verlichting van de pijn had, was na behandeling met natriumvalproaat hoger met een NNT

van 2,5. Er werd slechts één bijwerking geregistreerd in de natriumvalproaatgroep: een patiënt

kreeg verhoogde transaminasen, waarna de onderzoeksmedicatie werd gestaakt. De NNH is 30.

113


Twee gerandomiseerde dubbelblinde onderzoeken hebben het effect bestudeerd van gabapentine

bij pijnlijke diabetische polyneuropathie. In het eerste onderzoek werden 165 patiënten geïnclu-

deerd en werd er vergeleken met een placebo.19

De startdosis gabapentine bedroeg 900 mg/dag

en werd opgehoogd tot maximaal 3.600 mg. Na acht weken behandeling werd er een statistisch

significante verbetering van de gemiddelde pijnscore, gemiddelde slaap-interferentiescore,

totale pijnscore en VAS gevonden in de met gabapentine behandelde groep (NNT 3,8; NNH

5,3/46,3). In het tweede onderzoek werd in een ‘cross over’ design gabapentine (900 tot

1.800 mg/dag) vergeleken met placebo of met amitriptyline (25 tot 75 mg/dag).20

Achtentwintig

patiënten met een pijnlijke diabetische neuropathie werden twee keer drie weken behandeld

met een week ‘wash-out’. Er was geen statistisch significant verschil tusen beide middelen op

de pijnverminderingschaal, de GPS of de globale pijnscore, steeds gemeten aan het eind van

de drieweekse behandeling.

In een gerandomiseerd dubbelblind placebogecontroleerd onderzoek werd het effect van

lamotrigine onderzocht bij 59 patiënten met een pijnlijke diabetische polyneuropathie.21

Zes

patiënten werden niet geïncludeerd in de uiteindelijke analyse vanwege tekortschietende

therapietrouw. De startdosering was 25 mg/dag en werd geleidelijk verhoogd tot maximaal

400 mg/dag. De therapie werd zes weken gegeven. Er was een significante verbetering op

een 11-punts pijnschaal in de behandelde groep ten opzichte van de placebogroep. Tevens was

het aantal patiënten dat een 50% reductie in pijn bereikte, significant hoger dan in de placebo-

groep. De NNT voor dit eindpunt is 4. De NNH voor geringe bijwerkingen is 6, voor ernstige

bijwerkingen die het staken van de therapie noodzakelijk maakten 351.

Monotherapie van clonazepam bij pijnlijke polyneuropathieën is niet onderzocht. In één onder-

zoek werden verschillende tricyclische antidepressiva bij 80 diabetische (poly)neuropathie

patiënten bestudeerd.22

In een open design kon hieraan 0,5-3 mg clonazepam worden toegevoegd.

Dit had bij twee van de vijf patiënten bij wie dit gebeurde, een gunstig resultaat.

ConclusiesHet is aangetoond dat de anticonvulsiva fenytoïne, carbamazepine en gaba-

pentine een vermindering geven van pijn bij patiënten met een pijnlijke

diabetische neuropathie.

Niveau 1 A1 Wiffen11; McQuay13; Collins14

A2 Sindrup15; Backonja19

B Gomez-Perez17; Morello20

C McCleane16

D Young 22

Het is aannemelijk dat fenytoïne effectief is in het verminderen van pijn bij

patiënten met een pijnlijke diabetische neuropathie.

Niveau 2

A1 Wiffen11; McQuay13; Collins14 (slechts twee oorspronkelijke trials)A2 Sindrup15 (slechts twee oorspronkelijke trials)

114


Er zijn geringe aanwijzingen dat fenytoïne intraveneus een zeer kortdurend

Niveau 3 effect heeft bij patiënten met een pijnlijke diabetische polyneuropathie.

C McCleane16

Het is aannemelijk dat carbamazepine effectief is in het verminderen van

pijn bij patiënten met een pijnlijke diabetische neuropathie.

Niveau 2

B Rull12

B Gomez-Perez17

Het is aangetoond dat fenytoïne en carbamazepine even effectief zijn in het

Niveau 1 verminderen van pijn bij patiënten met een pijnlijke diabetische neuropathie.

A1 Wiffen11; McQuay13; Collins14

Er zijn sterke aanwijzingen dat natriumvalproaat effectief is in het verminderen

Niveau 3 van pijn bij patiënten met een pijnlijke diabetische neuropathie.

A2 Kochar 18

Het is aannemelijk dat gabapentine een effect heeft in het verminderen van

pijn en het verbeteren van het slaappatroon bij patiënten met een pijnlijke

Niveau 2 diabetische polyneuropathie.

A2 Backonja19

B Morello20

Er zijn enige aanwijzingen dat gabapentine vrijwel even effectief is als

amitriptyline in het verminderen van pijn bij patiënten met een pijnlijke

Niveau 3 diabetische polyneuropathie.

B Morello20

Er zijn sterke aanwijzingen dat lamotrigine een effect heeft in het verminderen

Niveau 3 van pijn bij patiënten met een pijnlijke diabetische polyneuropathie.

A2 Eisenberg 21

115


Er zijn zeer geringe aanwijzingen dat clonazepam enig effect heeft als adju-

vante behandeling bij een tricyclisch antidepressivum bij patiënten met

Niveau 4 een pijnlijke diabetische polyneuropathie.

C/D Young 22


Carbamazepine en fenytoïne zijn vrijwel even effectief, maar het bijwerkingenprofiel en de

farmacokinetiek van carbamazepine zijn duidelijk gunstiger. Hoewel gabapentine als alternatief

kan worden gebruikt voor amitriptyline, fenytoïne en carbamazepine, heeft het veelal geen

duidelijke voordelen boven deze middelen, maar het is wel aanmerkelijk duurder. De NNT

voor gabapentine en lamotrigine zijn even groot. Lamotrigine is nog duurder dan gabapentine

en heeft als nadeel dat het zeer langzaam moet worden ingeslopen. Een therapeutisch effect

laat dan ook zes weken op zich wachten (gemiddeld pas vanaf een dagdosis van 200 mg). Er zijn

geen significante verschillen in de aantallen gemelde bijwerkingen tussen de verschillende

anti-epileptica. Dit geldt ook voor de anti-epileptica als groep vergeleken met de antidepressiva.

Hoewel de effectiviteit van clonazepam eigenlijk niet onderzocht is, wordt het wel vaak gebruikt

in de praktijk. Indien dit middel wordt geprobeerd bij een patiënt, lijkt het raadzaam van tevoren

een goede uitkomstmaat te definiëren waarmee het effect bij de individuele patiënt kan worden

beoordeeld.

Aanbeveling

Anticonvulsiva zijn effectief in het verminderen van pijnklachten bij patiënten met

een pijnlijke diabetische neuropathie en hebben derhalve een plaats bij de behandeling

van deze patiënten.

Op grond van de huidige literatuur en de overige overwegingen bestaat er een voorkeur

voor carbamazepine indien er wordt gekozen voor een anticonvulsivum voor de behan-

deling van pijn bij patiënten met een diabetische neuropathie.

Op grond van de huidige literatuur en de overige overwegingen heeft het gebruik van

gabapentine een plaats bij de behandeling van patiënten met pijnlijke diabetische

polyneuropathie indien fenytoïne of carbamazepine niet effectief blijken te zijn.


natriumvalproaat een plaats bij de behandeling van patiënten met pijnlijke diabetische

polyneuropathie indien fenytoïne of carbamazepine niet effectief blijken te zijn.


lamotrigine een plaats bij de behandeling van patiënten met pijnlijke diabetische

polyneuropathie indien fenytoïne, carbamazepine of gabapentine niet effectief blijken

te zijn.

116


Op grond van de huidige literatuur heeft amitriptyline bij de behandeling van patiënten

met een pijnlijke diabetische neuropathie de voorkeur boven gabapentine.

Naar de mening van de werkgroep kan clonazepam als adjuvante therapie bij een tricy-

clisch antidepressivum (TCA) worden overwogen bij patiënten met pijnlijke diabetische

polyneuropathie.

7.2.4 Antidepressiva (amitriptyline, imipramine, desipramine, maprotiline,

nortriptyline, fluoxetine, paroxetine en flufenazine)


Versus placeboEr zijn twee kwalitatief goede systematische reviews die dezelfde RCT’s hebben beoordeeld op

het effect van antidepressiva bij neuropathische pijn.14,23

Dertien placebogecontroleerde RCT’s

onderzochten enig antidepressivum bij diabetische neuropathie en acht RCT’s vergeleken

antidepressiva met elkaar of een ander medicament bij diabetische neuropathie. Een reductie

van ≥ 50% in pijnbeleving werd gebruikt als standaarduitkomstmaat. Antidepressiva hadden

statistisch significant meer effect dan placebo bij diabetische neuropathie; selectieve serotonine-

heropnameremmers waren minder effectief dan tricyclische antidepressiva (TCA), maar hadden

mogelijk wel minder bijwerkingen dan TCA; er waren geen significante verschillen tussen de

verschillende TCA; TCA waren significant beter dan benzodiazepinen; paroxetine en mianserine

waren minder effectief dan imipramine. De NNH voor geringe bijwerkingen was 2,8 en voor

ernstige bijwerkingen 19.

Samengevat: Van iedere 100 behandelde patiënten zal 33% > 50% pijnreductie hebben, zal

33% bijwerkingen hebben en zullen er vier moeten stoppen vanwege de bijwerkingen. Deze

resultaten liggen erg dicht in de buurt van de anticonvulsiva.

’Head-to-head comparisons’Voorts is amitriptyline in dubbelblind gerandomiseerde onderzoeken vergeleken met maprotiline,

capsaïcinecrème, transcutane elektrische zenuwstimulatie en gabapentine.

Het ‘cross-over’ RCT waarin amitriptyline (75 mg/dag) werd vergeleken met maprotiline (75 mg/

dag) of placebo includeerde 37 patiënten met een pijnlijke polyneuropathie: 19 diabetes, 9 idio-

pathisch, 2 hereditair, 1 GBS, 1 alcohol, 5 divers.24

Er werd gedurende tweemaal vier weken

behandeld, met een ‘wash-out’-periode van een week. De uitkomstmaten waren een 10-punts

verbale pijnintensiteitschaal, globale schatting van effect op pijnverminderingschaal, depressie

op CPRS-schaal. De gemiddelde pijnreductie was in de amitriptyline- en maprotilinegroep

significant beter dan in de placebogroep; er was een net significant verschil tussen amitriptyline

en maprotiline ten gunste van amitriptyline; het bijwerkingenprofiel was min of meer hetzelfde.

In één RCT werd amitriptyline (25 tot maximaal 125 mg/dag) vergeleken met capsaïcinecrème

4 dd bij 235 patiënten met een pijnlijke diabetische neuropathie.25

Capsaïcine en amitriptyline

waren na acht weken behandelen even effectief in de reductie van pijn op een VAS en op

117


‘physician global evaluation’-schaal; interferentie met ADL door pijn verbeterde significant in

beide groepen. Behoudens de branderigheid bij applicatie werden er van capsaïcinecrème

geen bijwerkingen gemeld, terwijl alle amitriptylinepatiënten op zijn minst geringe bijwer-

kingen hadden.

Een enkelblind, placebogecontroleerd onderzoek bestudeerde bij 26 patiënten met pijnlijke

diabetische polyneuropathie of amitriptyline met transcutane elektrische zenuwstimulatie

(TENS) beter was dan amitriptyline met placebobehandeling.26

Amitriptyline 50 mg/dag

gedurende een vier weken durende inloopperiode gaf bij 60% een significante verbetering

van de symptomen en klachten op een 5-punts pijnschaal. In de met TENS behandelde groep

verbeterden patiënten verder en werden significant vaker pijnvrij dan in de placebobehandelde

groep. Bijwerkingen met betrekking tot de amitriptylinebehandeling zijn niet vermeld; TENS

of placebobehandeling had geen bijwerkingen.

Amitriptyline (25 tot 75 mg/dag) werd eveneens in een ‘cross-over’ design vergeleken met placebo

of met gabapentine (900 tot 1.800 mg/dag).20

Achtentwintig patiënten met een pijnlijke diabe-

tische neuropathie werden twee keer drie weken behandeld met één week ‘wash-out’. Er was

geen statistisch significant verschil tusen beide middelen op de pijnverminderingschaal, de

GPS of de globale pijnscore, steeds gemeten aan het eind van de drieweekse behandeling.

De combinatie van nortriptyline met het antipsychoticum flufenazine werd in twee onder-

zoeken bestudeerd: één ten opzichte van placebo en één ten opzichte van carbamazepine. De

eerste dubbelblinde ‘cross-over’ RCT includeerde 24 patiënten met een pijnlijke diabetische

polyneuropathie waarvan er zes uitvielen.27

De onderzoeksduur was twee keer 30 dagen zonder

‘wash-out’-periode. Nortriptyline met flufenazine 60 mg/3 mg per dag gaf een statistisch

significante afname ten opzichte van placebo van pijn en tintelingen gemeten met een VAS.

Daarnaast was er ten minste 50% pijnreductie bij 16 patiënten en ten minste 50% reductie

van paresthesieën bij 15 patiënten. Bijwerkingen bestonden uit slaperigheid, droge mond en

duizeligheid en kwamen bij 14 van de 18 uiteindelijk behandelde patiënten voor.

Het andere onderzoek dat de combinatie van nortriptyline plus flufenazine (60 mg/3 mg per dag)

vergeleek met carbamazepine (300 mg/dag), was een dubbelblind, dubbelplacebogecontroleerd,

‘cross-over’-design, ‘head-to-head comparison’, bij 16 patiënten met een pijnlijke diabetische

polyneuropathie.17

Er was een statistisch significante afname in pijn en tintelingen gemeten met

een VAS na behandeling met de combinatie nortriptyline plus flufenazine en met carbamazepine.

Er was geen statistisch significant verschil tussen de beide behandelingen. Het bijwerkingen-

profiel van carbamazepine is gunstiger dan van de combinatie nortriptyline met flufenazine.

ConclusiesHet is aangetoond dat antidepressiva effectief zijn in het verminderen van

pijn bij patiënten met een pijnlijke diabetische neuropathie.

Niveau 1

A1 Collins14; McQuay 23

A2 Vrethem24; Biesbroeck25; Kumar 26

B Gomez-Perez17,27; Morello20

118


Het is aangetoond dat tricyclische antidepressiva (TCA) effectief zijn in het

verminderen van pijn bij patiënten met een pijnlijke diabetische neuropathie.

Niveau 1

A1 Collins14; McQuay23

A2 Vrethem24; Biesbroeck25; Kumar 26

B Gomez-Perez17,27; Morello20

Er zijn sterke aanwijzingen dat tricyclische antidepressiva eenzelfde effect

Niveau 3 hebben bij patiënten met een overige polyneuropathie (niet HIV-gerelateerd).

A2 Vrethem24

Het is aangetoond dat specifieke serotonineheropnameremmers (SSRI’s)

effectief zijn in het verminderen van pijnklachten bij patiënten met een

Niveau 1 pijnlijke diabetische neuropathie.


Het is aangetoond dat TCA effectiever zijn dan SSRI’s in het verminderen

Niveau 1 van pijn bij patiënten met een pijnlijke diabetische neuropathie.


Het is aangetoond dat SSRI’s minder bijwerkingen hebben dan TCA bij de

Niveau 1 behandeling van patiënten met een pijnlijke diabetische neuropathie.


Er zijn sterke aanwijzingen dat amitriptyline effectiever is dan maprotiline

bij de behandeling van patiënten met een pijnlijke diabetische neuropathie

Niveau 3 en bij patiënten met een overige polyneuropathie (niet-HIV-gerelateerd).

A2 Vrethem24

Er zijn sterke aanwijzingen dat capsaïcinecrème even effectief is als amitrip-

tyline bij het behandelen van pijn bij patiënten met een pijnlijke diabetische

neuropathie bij een behandelingsduur van acht weken.

Niveau 3

Het gebruik van capsaïcinecrème gaat met minder bijwerkingen gepaard

dan het gebruik van amitriptyline.

A2 Biesbroeck25

119


Er zijn sterke aanwijzingen dat adjuvante TENS-behandeling bij amitriptyline

Niveau 3 een effect heeft op pijn bij patiënten met pijnlijke diabetische polyneuropathie.

A2 Kumar 26

Er zijn enige aanwijzingen dat gabapentine vrijwel even effectief is als amitrip-

tyline in het verminderen van pijn bij patiënten met pijnlijke diabetische

Niveau 3 polyneuropathie.

B Morello20

Er zijn enige aanwijzingen dat de combinatie van nortriptyline en flufenazine

Niveau 3 een effect heeft op pijn bij patiënten met pijnlijke diabetische polyneuropathie.

B Gomez-Perez27

Er zijn enige aanwijzingen dat de combinatie van nortriptyline en flufenazine

even effectief is als carbamazepine alleen in het verminderen van pijn bij

Niveau 3 patiënten met pijnlijke diabetische polyneuropathie.

B Gomez-Perez17


Hoewel gabapentine als alternatief kan worden gebruikt voor amitriptyline, heeft het veelal

geen duidelijke voordelen boven amitriptyline, maar het is wel aanmerkelijk duurder. Er zijn

geen significante verschillen in de bijwerkingen.

Indien de NNT en NNH van antidepressiva in het algemeen worden vergeleken met die van

anticonvulsiva, zijn er geen duidelijke verschillen. Derhalve zullen andere factoren een rol

spelen bij de keuze. Gezien de anticholinerge werking van de tricyclische antidepressiva en

amitriptyline in het bijzonder, is het beter dit middel niet te gebruiken bij hoogbejaarden en

patiënten met bijvoorbeeld de ziekte van Alzheimer. Indien bij een bejaarde patiënt toch

wordt gekozen voor amitriptyline, is het verstandig de startdosering te verlagen naar 10 mg

a.n. Capsaïcinecrème moet viermaal per dag worden aangebracht op de huidgebieden die

pijnlijk zijn. Dit maakt het middel gebruiksonvriendelijk.

Aanbeveling

Antidepressiva zijn effectief in het verminderen van pijn bij patiënten met een pijnlijke

(diabetische) neuropathie en hebben derhalve een plaats bij de behandeling van deze

patiënten.

120


Op grond van de huidige literatuur heeft bij de behandeling van patiënten met een

pijnlijke (diabetische) neuropathie een TCA de voorkeur boven een SSRI.

Op grond van de huidige literatuur heeft amitriptyline de voorkeur boven een ander TCA.

Op grond van de huidige literatuur kan worden overwogen flufenazine toe te voegen aan

nortriptyline bij de behandeling van patiënten met pijnlijke diabetische polyneuropathie.

Op grond van de huidige literatuur kan capsaïcinecrème worden overwogen als alterna-

tief voor amitriptyline bij patiënten met een pijnlijke diabetische neuropathie.

Op grond van de huidige literatuur kan adjuvante TENS-behandeling bij amitriptyline

worden overwogen bij de behandeling van patiënten met pijnlijke diabetische polyneuro-

pathie.

Op grond van de huidige literatuur heeft amitriptyline bij de behandeling van patiënten

met een pijnlijke diabetische neuropathie de voorkeur boven gabapentine.

7.2.5 Benfothiamine (thiaminepreparaat)


Er is een gerandomiseerd open onderzoek verricht waarin drie doseringen benfothiamine

(320 mg, 150 mg en 120 mg/dag) werden vergeleken bij 36 patiënten met een pijnlijke diabetische

polyneuropathie.28

De uitkomstmaten waren: ‘modified’ VAS-pijnsensatie, vibratieperceptie,

‘current perception’-drempel over de peroneus. In alledrie armen werd een significante ver-

mindering van pijn op een ‘modified’ VAS-pijnschaal, zonder onderlinge verschillen gevonden.

Er traden geen bijwerkingen op. Gezien het open karakter en het ontbreken van een placebo-

groep is het niet mogelijk definitieve uitspraken te doen. Het zou derhalve kunnen zijn dat

een vitamine B-preparaat een positief effect heeft op pijnlijke diabetische neuropathieën,

maar goed bewijs hiervoor ontbreekt.

In een tweede gerandomiseerd dubbelblind onderzoek bij patiënten met een pijnlijke alcoholische

polyneuropathie werd benfothiamine vergeleken met benfothiamine plus andere B-vitaminen

en met een placebo.29

De dosering benfothiamine was 320 mg/dag gedurende de eerste vier

weken en 120 mg/dag gedurende de laatste vier weken. In totaal werden er 104 patiënten

geïncludeerd: 34 in de benfothiamine-arm, 35 in de benfothiamine-plus-arm en 35 in de placebo-

arm. Twintig patiënten werden niet geanalyseerd omdat ze achteraf niet aan de inclusiecriteria

voldeden (n = 12) of om andere niet nader gespecificeerde redenen (n = 8). In de benfothiamine-

groep werd 77% pijnvrij, in de benfothiamine-plusgroep 54% en in de placebogroep eveneens

54%, gemeten met de McGill-pijnvragenlijst. Dit is statistisch niet significant verschillend.

Bijwerkingen werden niet gezien.

Conclusies Er zijn geringe aanwijzingen dat een vitamine B1-preparaat een positief effect

Niveau 3 heeft op pijn bij patiënten met een pijnlijke diabetische polyneuropathie.

C Winkler 28

121


Er zijn enige aanwijzingen dat een vitamine B1-preparaat geen effect heeft

Niveau 3 op de pijn bij een alcoholische neuropathie.

B Woelk29


Bij een normaal evenwichtig eetpatroon is de inname van vitamine B1 voldoende. Het slikken

van een supplement heeft dan geen additioneel effect. Het lijkt zinniger een evenwichtig voe-

dingspatroon te adviseren dan een supplement voor te schrijven.

Aanbeveling

Op grond van de huidige literatuur en de overige overwegingen heeft een vitamine B1-pre-

paraat bij de behandeling van pijn bij patiënten met een pijnlijke diabetische neuropathie

mogelijk enig effect; of dit echter iets toevoegt aan een gezond evenwichtig eetpatroon

waarbij voldoende vitamine B1 wordt ingenomen, is niet duidelijk. Een vitamine B1-pre-

paraat heeft op grond van de huidige literatuur geen plaats bij de behandeling van pijn

in het kader van een alcoholische polyneuropathie.

7.2.6 Capsaïcine


Er is één systematische review naar het effect van lokaal 4 dd geappliceerde capsaïcinecrème bij

onder andere diabetische neuropathie.30

In vier RCT’s werden totaal 309 patiënten geïncludeerd

met een pijnlijke diabetische polyneuropathie: in twee onderzoeken was capsaïcinecrème

effectief en in twee niet, gemeten met de ‘physician global evaluation’-schaal. De onderzoeks-

duur varieerde van vier tot acht weken. Na pooling was er een statistisch significant effect van

capsaïcine ten opzichte van placebo (OR 2,74 95% 1,73-4,32); ‘absolute risk benefit’ (ARB)

0,24 met een NNT van 4. Bijwerkingen werden niet gemeld.

In een dubbelblinde, placebogecontroleerde trial werd viermaal per dag capsaïcinecrème op

pijnlijke huidgebieden vergeleken met placebocrème bij 277 patiënten met diabetische

neuropathie gedurende acht weken.31

Er was een statistisch significant effect op de ‘physician

global evaluation’, VAS-pijn, VAS-’relief’ na acht weken in de capsaïcine-behandelde groep.

Er waren veel geringe bijwerkingen die op zich goed werden getolereerd. Er was een groot

placebo-effect in dit onderzoek: tussen 30 en 50% van de placebocrème-behandelde patiënten

verbeterde afhankelijk van welke uitkomstmaat werd beschouwd.

In één RCT werd amitriptyline vergeleken met capsaïcinecrème bij 235 patiënten met een pijnlijke

diabetische neuropathie.25

Dit onderzoek wordt besproken in paragraaf 7.2.4. Capsaïcine en

amitriptyline waren na acht weken behandelen even effectief in de reductie van pijn.

122


Conclusies Het is aangetoond dat capsaïcinecrème effectief is in het verminderen van

pijn bij patiënten met een pijnlijke diabetische neuropathie gedurende in

Niveau 1 ieder geval acht weken.

A1 Zhang 30

A2 Biesbroeck25; Anonymous 31

Er zijn sterke aanwijzingen dat capsaïcinecrème even effectief is als amitripty-

line in het verminderen van pijn bij patiënten met een pijnlijke diabetische

neuropathie gedurende in ieder geval acht weken.

Niveau 3

Het gebruik van capsaïcinecrème gaat met minder bijwerkingen gepaard

dan het gebruik van amitriptyline.

A2 Biesbroeck25


De werkingsduur van capsaïcinecrème is relatief kort, althans het is in de meeste onderzoeken

relatief kort bestudeerd (maximaal acht weken). De applicatiewijze is onhandig voor de patiënt;

de pijnlijke huidgebieden moeten meerdere malen per dag worden ingesmeerd. Dit maakt

dat gezien de alternatieven die voorhanden zijn capsaïcinecrème niet de eerste keus zal zijn.

Aanbeveling

Capsaïcinecrème is effectief in het verminderen van pijn bij patiënten met een pijnlijke

diabetische neuropathie en heeft derhalve een plaats bij de behandeling van deze patiënten.

Op grond van de huidige literatuur kan capsaïcinecrème worden overwogen als alternatief

voor amitriptyline bij patiënten met een pijnlijke diabetische neuropathie.

7.2.7 Clonidine


In een dubbelblind, placebogecontroleerd, ‘cross-over’ onderzoek zijn transdermale clonidine-

pleisters 0,3 mg/dag vergeleken met placebo gedurende tweemaal zes weken met twee weken

‘wash-out’. Er werden 24 patiënten met een pijnlijke diabetische polyneuropathie geïncludeerd.

Er werd geen statistisch significante verbetering op de Gracely-pijnschaal of in de ‘global

rating of relief’ na zes weken in de met clonidine behandelde groep gevonden ten opzichte

van de placebogroep. Daarna werd het onderzoek open voortgezet met negen responders uit

123


het eerste gedeelte; deze personen werden een aantal malen opnieuw behandeld. Bij zeven

van de negen hadden de clonidinepleisters een persisterend goed effect, suggererend dat er

een subset van patiënten zou zijn die goed reageert op clonidine. Bijwerkingen zijn gering,

maar treden relatief vaak op. Er zijn geen aan bijwerkingen gerelateerde uitvallers.32

Conclusie Er zijn enige aanwijzingen dat transdermale clonidinepleisters geen ver-

mindering geven van pijn bij patiënten met een pijnlijke diabetische

neuropathie.

Niveau 3 Er zijn enige aanwijzingen dat transdermale clonidinepleisters in een subgroep

van patiënten met een pijnlijke diabetische neuropathie een vermindering

geven van pijn, ook na herhaalde toediening.

B Zeigler 32


Hoewel transdermale clonidinepleisters wellicht interessant zijn voor een subgroep van patiënten,

is het niet goed mogelijk die groep van tevoren te definiëren.

Aanbeveling

Op grond van de huidige literatuur wordt het gebruik van transdermale clonidinepleisters

niet aanbevolen bij de behandeling van patiënten met een pijnlijke diabetische neuropathie.

7.2.8 Levodopa


In een dubbelblind placebogecontroleerd onderzoek werden 25 patiënten met een pijnlijke

diabetische polyneuropathie behandeld met levodopa/benserazide 100/25 mg 3 dd of placebo

gedurende 28 dagen.33

Het is onduidelijk of er randomisatie heeft plaatsgevonden. Levodopa-

behandeling gaf een significante afname van pijn gemeten met de VAS-pijn vanaf twee

weken tot aan het eind van het onderzoek. Er werden geen bijwerkingen gezien tijdens de

onderzoeksduur.

ConclusieEr zijn enige aanwijzingen dat levodopa een effect heeft op het verminderen

Niveau 3 van pijn bij patiënten met pijnlijke diabetische polyneuropathie.

B Ertas 33

124



Levodopatherapie is voor deze indicatie slechts kort (vier weken) onderzocht. Van levodopa is

een heel scala van kortetermijnbijwerkingen bekend. De bijwerkingen die bij voortgezette

behandeling kunnen ontstaan, zoals dyskinesieën, treden alleen op bij patiënten met de ziekte

van Parkinson. Hiernaast hebben dopaminepreparaten een opwekkend effect en bestaat er

de neiging tot verslaving. Het is niet duidelijk of de winst bij deze indicatie opweegt tegen

potentiële problemen op termijn van dit middel.

Aanbeveling

Op grond van de huidige literatuur kan indien de standaardbehandeling niet volstaat,

levodopa worden overwogen bij de behandeling van patiënten met pijnlijke diabetische

polyneuropathie. De bijwerkingen op korte en lange termijn van levodopatherapie

dienen wel gewogen te worden tegen de te verwachten winst.

7.2.9 ‘Low-affinity’-NMDA-kanaalblokker (dextromethorfan, memantine)


Dextromethorfan (‘low-affinity’-NMDA-kanaalblokker) is onderzocht in twee dubbelblinde,

placebogecontroleerde ‘cross-over’ onderzoeken. In het eerste onderzoek werd een dosering

van 120 tot 960 mg/dag onderzocht gedurende tweemaal zes weken met een week ‘wash-out’

bij 14 patiënten met een diabetische neuropathie.34

Er was een significante verbetering van

‘global pain relief’ en reductie van pijn op GPS in de dextromethorfangroep: 7/13 verbeterden

tegenover geen in de placebogroep. Het ontbreken van een placeborespons in dit onderzoek is

erg ongebruikelijk en doet vermoeden dat er gezien de zeer frequent optredende bijwerkingen

van dextromethorfan ‘unblinding’ heeft plaatsgevonden.

In het tweede onderzoek werden 23 patiënten met een diabetische polyneuropathie geïnclu-

deerd.35

Vier uitvallers werden niet geanalyseerd. Patiënten werden behandeld met (gemiddeld)

400 mg/dag dextromethorfan of met memantine (gemiddeld) 55 mg/dag of met een actieve

placebo die (gemiddeld) 1,8 mg lorazepam bevatte. Het design was ‘cross over’ met steeds

zeven weken insluipperiode, twee weken onderhoud, en een twee weken durende ‘wash-out’-

periode. Er werden geen significante verbeteringen van de gemiddelde pijnscores op de Gracely-

pijnschaal (primaire uitkomstmaat) gevonden bij de patiënten die werden behandeld met

dextromethorfan dan wel met memantine ten opzichte van placebo. De NNH voor alle bij-

werkingen was 4. Er werden geen ernstige bijwerkingen gemeld.

125


Conclusie Het is aannemelijk dat dextromethorfan (‘low-affinity’-NMDA-kanaalblokker)

geen effect heeft op pijn bij patiënten met een pijnlijke diabetische neuropathie.

Er zijn enige aanwijzingen dat memantine (‘low-affinity’-NMDA-kanaal-

Niveau 3 blokker) geen vermindering geeft van pijn bij patiënten met een pijnlijke

diabetische neuropathie.

B Nelson 34; Sang 35


Hoewel er in één onderzoek een effect van dextromethorfan wordt gevonden, wordt dit niet

bevestigd in een tweede onderzoek. Aangezien in het eerste onderzoek een placebo-effect

ontbreekt, moet er worden getwijfeld aan de kwaliteit van dat onderzoek. Derhalve prevaleren

de resultaten uit het tweede onderzoek, dat overigens ook maar klein is en matig is opgezet.

Aanbeveling

Op grond van de huidige literatuur is het gebruik van een ‘low-affinity’-NMDA-kanaal-

blokker zoals dextromethorfan of memantine niet aan te bevelen bij de behandeling

van patiënten met een pijnlijke diabetische neuropathie.

7.2.10 Oxycodon


In een gerandomiseerd dubbelblind placebogecontroleerde onderzoek is oxycodon CR gedurende

zes weken vergeleken met placebo bij 159 patiënten met een pijnlijke diabetische polyneuro-

pathie.36

Vierenveertig patiënten vielen uit, maar werden wel geanalyseerd (‘intention-to-treat’).

De startdosering oxycodon was 10 mg; dit werd geleidelijk opgehoogd tot maximaal 2 dd 60 mg.

In een ‘intention-to-treat’-analyse werd er een significante verbetering van de pijnklachten

gemeten op een 11-punts pijnschaal gevonden in de met oxycodon behandelde groep ten

opzichte van de placebogroep. Er waren significant meer bijwerkingen in de oxycodongroep

met een NNH van 2 voor alle bijwerkingen en een NNH van 5 voor de ernstigere bijwerkingen

die een dosisaanpassing of het staken van de medicatie nodig maakten. De meest gerapporteerde

bijwerkingen waren constipatie, slaperigheid, misselijkheid en duizeligheid.

Conclusie Er zijn sterke aanwijzingen dat oxycodon CR een vermindering geeft van

Niveau 3 pijn bij patiënten met pijnlijke diabetische polyneuropathie.

A2 Gimbel 36

126



Ondanks het adagium dat opioïden geen effect hebben op neuropathische pijn, is daar recentelijk

steeds meer twijfel over ontstaan. In een ander onderzoek waarin onder andere patiënten met

postherpetische pijn werden onderzocht, werd eveneens een verbetering na opioïdtherapie

gevonden. Ondanks de verbeterde farmacologische eigenschappen van oxycodon ten opzichte

van oudere opiaatpreparaten (namelijk selectieve �-agonistische werking, wat theoretisch tot

minder bijwerkingen zou moeten leiden), ondervinden vrijwel alle behandelde patiënten wel

een of andere bijwerking. Een balans tussen voor- en nadelen zal bij de individuele patiënt

goed moeten worden afgewogen.

Aanbeveling

Op grond van de huidige literatuur kan oxycodon CR worden gebruikt bij de behandeling

van patiënten met pijnlijke diabetische polyneuropathie. De bijwerkingen dienen wel

te worden afgewogen tegen de te verwachten winst.

7.2.11 Pentoxyfylline


Het bloedviscositeitsverlagende middel pentoxyfylline 800 mg/dag is in een dubbelblind,

placebogecontroleerd onderzoek bij 40 patiënten met een pijnlijke diabetische polyneuropathie

vergeleken met placebo.37

Bij met pentoxyfylline behandelde patiënten veranderden de uit-

komstmaten VAS-pijn, VAS-’relief’, ‘NCV-studies’ en lichamelijk onderzoek na zes maanden

niet significant ten opzichte van placebobehandelde patiënten (overigens was er een redelijk

groot placebo-effect in dit onderzoek). Bijwerkingen worden niet besproken.

Conclusie Er zijn sterke aanwijzingen dat pentoxyfylline geen vermindering geeft van

Niveau 3 pijn bij patiënten met een pijnlijke diabetische polyneuropathie.

A2 Cohen 37

Aanbeveling

Op grond van de huidige literatuur heeft pentoxyfylline geen plaats bij de behandeling

van patiënten met een pijnlijke diabetische polyneuropathie.

127


7.2.12 Serotonineagonist buspiron


In een placebogecontroleerd, dubbelblind ‘cross-over’ onderzoek werd het anxiolyticum buspiron

(20 mg/dag) vergeleken met mCPP (40 mg/dag, andere serotonineagonist) of met placebo

bij 20 patiënten: 11 met postherpetische pijn, 6 met een diabetische polyneuropathie en 3 met

een polyneuropathie e.c.i.38

Er werden geen statistisch significante verschillen op de VAS-

’relief’-schaal gevonden tussen de drie behandelgroepen. In alledrie groepen was er slechts

een minimale pijnvermindering ten opzichte van ‘baseline’. Wel waren er tamelijk veel bij-

werkingen, hetgeen een reden was om het onderzoek vroegtijdig af te breken.

Conclusie Er zijn enige aanwijzingen dat de serotonineagonist buspiron geen klinisch

relevant effect heeft op pijn bij patiënten met een (diabetische) polyneuro-

Niveau 3 pathie. Er werden daarentegen wel veel bijwerkingen beschreven.

B Kishore-Kumar 38

Aanbeveling

Op grond van de huidige literatuur heeft de serotonineagonist buspiron geen plaats

bij de behandeling van patiënten met een (diabetische) polyneuropathie.

7.2.13 Transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS)


In een enkelblind gerandomiseerd onderzoek werd bij 31 patiënten met een pijnlijke diabetische

polyneuropathie TENS vergeleken met placebobehandeling gedurende vier weken.39

De uit-

komstmaten waren: symptoom en descriptie van pijnscoringsschaal, VAS. In de placebo-

behandelde groep verbeterde 38% op een 6-punts pijnschaal, terwijl dit in de TENS-behandelde

groep 83% was. TENS of placebobehandeling had geen bijwerkingen.

Een enkelblind, placebogecontroleerd onderzoek bestudeerde bij 26 patiënten met pijnlijke

diabetische polyneuropathie of amitriptyline met TENS beter was dan amitriptyline met placebo-

behandeling.26

Dit onderzoek wordt ook besproken in paragraaf 7.2.4. Amitriptyline gedurende

een vier weken durend insluipschema gaf bij 60% een significante verbetering van de symptomen

en klachten. In de met TENS behandelde groep verbeterde 85% van de patiënten verder en

zij werden significant vaker pijnvrij dan in de placebobehandelde groep (56%). Bijwerkingen

met betrekking tot de amitriptylinebehandeling zijn niet vermeld; TENS of placebobehandeling

had geen bijwerkingen.

128


Conclusies Er zijn enige aanwijzingen dat TENS-behandeling een verbetering geeft

Niveau 3 van pijn bij patiënten met een pijnlijke diabetische polyneuropathie.

B Kumar 39

Er zijn sterke aanwijzingen dat adjuvante TENS-behandeling bij amitriptyline

een effect heeft op de pijn bij patiënten met pijnlijke diabetische polyneuro-

Niveau 3 pathie.

A2 Kumar 26


TENS wordt meestal geregeld via pijnpoli’s. Gezien de geringe bijwerkingen valt het te over-

wegen deze therapie vaker toe te passen. Aangezien plakelektroden met beperkt oppervlak op

huidgebieden moeten worden geplakt, is TENS vooral goed toepasbaar indien er klachten

zijn in min of meer circumscripte huidgebieden. Bij een polyneuropathie met pijnklachten

diffuus distaal in de benen en voeten is deze vorm van therapie moeilijker toepasbaar.

Aanbeveling

Op grond van de huidige literatuur kan TENS-behandeling worden overwogen bij de

behandeling van patiënten met pijnlijke diabetische polyneuropathie.

Op grond van de huidige literatuur kan adjuvante TENS-behandeling bij amitriptyline wor-

den overwogen bij de behandeling van patiënten met pijnlijke diabetische polyneuropathie.

7.2.14 Tramadol


In een dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek bij 131 patiënten met een pijnlijke diabetische

polyneuropathie werd tramadol bestudeerd gedurende 42 dagen.40

Er waren 45 uitvallers die

gelijkelijk over de beide groepen waren verdeeld. Tramadol is bij een gemiddelde dosis van

210 mg/dag significant beter dan placebo bij de behandeling van pijn. Tevens was er een signifi-

cant effect op enkele kwaliteit-van-leven-aspecten, maar niet op slaapverbetering. Een op de

vijf patiënten had last van geringe bijwerkingen zoals misselijkheid, obstipatie, hoofdpijn en

slaperigheid.

In een tweede dubbelblind, placebogecontroleerd gekruist onderzoek werd tramadol (200 tot

400 mg/dag) bij 45 patiënten met een pijnlijke neuropathie door verschillende oorzaken

(diabetes 15, alcohol 4, medicatie 2, divers 3, idiopathisch 10) onderzocht.41

Er waren in totaal

129


11 uitvallers, 6 in de tramadolgroep en 5 in de placebogroep; bijwerkingen waren de reden voor

uitval bij 5 resp. 4 patiënten. Pijn, paresthesieën, aanrakingspijn en allodynie waren significant

minder in de tramadolgroep ten opzichte van de placebogroep. De NNT om bij een patiënt

meer dan 50% pijnreductie te bewerkstelligen was 4,3. Geringe bijwerkingen komen frequent

voor: NNH 2,1.

ConclusiesHet is aangetoond dat tramadol een verbetering geeft van pijn bij patiënten

Niveau 1 met pijnlijke diabetische polyneuropathie.

A2 Harati 40; Sindrup41

Er zijn sterke aanwijzingen dat tramadol een verbetering geeft van pijn bij

Niveau 3 patiënten met een pijnlijke polyneuropathie.

A2 Sindrup41


Bij een keuze voor dit middel moet worden overwogen dat er in het onderzoek vrij veel aan

bijwerkingen gerelateerde uitvallers waren: een derde tot een kwart van de patiënten. Echter,

indien het middel goed wordt verdragen, is het aangetoond effectief.

Aanbeveling

Op grond van de huidige literatuur heeft tramadol een plaats bij de behandeling van

patiënten met pijnlijke diabetische polyneuropathie, en ook bij de behandeling van

patiënten met een andere pijnlijke polyneuropathie.

7.2.15 Intensieve diabetesbehandeling


In een groot gerandomiseerd enkelblind onderzoek is het effect van conventionele insuline-

therapie en intensieve insulinetherapie onderzocht op het ontwikkelen van een polyneuropathie

bij 1.441 patiënten.42

Patiënten met type 1-diabetes sinds 1-5 jaar zonder retino- of nefropathie

werden geïncludeerd in een primair interventiecohort; patiënten met type 1-diabetes mellitus sinds

1-15 jaar en geringe retino- of nefropathie werden geïncludeerd in een secundair interventie-

cohort. Tevens was er een subgroep van 92 patiënten die bij aanvang van het onderzoek al een

polyneuropathie hadden. In het primaire interventiecohort kregen 17 intensief behandelde

en 44 conventioneel behandelde patiënten een polyneuropathie (ARB: 0,08, NNT 12). In het

130


secundaire cohort kregen 37 intensief behandelde en 65 conventioneel behandelde patiënten

een polyneuropathie (ARB: 0,09, NNT 11). Van de groep die al een polyneuropathie hadden

bij aanvang, hadden 26 intensief behandelde en 17 conventioneel behandelde patiënten géén

polyneuropathie meer (ARB: 0,14, NNT 7).

In het UKPDS-33-onderzoek werden 3.867 nieuw gediagnosticeerde patiënten met type 2-diabetes

behandeld met intensieve bloedglucoseregulatie of conventionele behandeling (streven naar

nuchter plasmaglucose < 6,0 respectievelijk < 15 mmol/l).43

Klinische gegevens over poly-

neuropathie ontbreken; twee surrogaateindpunten zijn van belang, namelijk afwezige APR’s en

KPR’s en de biothesiometerwaarden (allebei gedefinieerd als markers voor een polyneuropathie).

De proportie patiënten met afwezige APR’s verschilde niet in de twee behandelarmen (35 versus

37% (p = 0,60); KPR’s idem 11 versus 12% (p = 0,42)). Voor de biothesiometerwaarden is er

tot ongeveer 12 jaar follow-up geen significant verschil in het ontstaan van afwijkingen tussen

beide groepen. Pas vanaf 15 jaar is er een significant verschil tussen de beide behandelgroepen.

Twee open onderzoeken hebben het effect van continue subcutane insulinetoediening bestudeerd

bij patiënten met een diabetische polyneuropathie. Beide onderzoeken hadden geen controle-

groep en waren klein, 9 resp. 15 patiënten. In het eerste onderzoek werden type 1- en type 2-

diabeten gedurende vier maanden behandeld,44

in de tweede werden alleen type 1-diabeten

gedurende 12 maanden behandeld.45

In beide onderzoeken werd, naast een daling van het

HbA1c, een significante verbetering van pijnscores ten opzichte van ‘baseline’ gevonden. Andere

uitkomstmaten, zoals vibratieperceptiedrempel, temperatuurdrempelwaarden en MCV, verbe-

terden ook significant. De conclusie is dat strikte glucoseregulatie geïndiceerd lijkt bij patiënten

met een diabetische polyneuropathie.

Conclusies Het is aangetoond dat intensieve diabetesbehandeling een preventief effect

heeft op het ontwikkelen van een diabetische (pijnlijke) polyneuropathie.

Niveau 1

A2 Diabetes Control and Complications Trial Research Group42; UKPDS43

C Boulton44; Bertelsmann45

Er zijn sterke aanwijzingen dat intensieve diabetesbehandeling een reeds

Niveau 3 bestaande diabetische (pijnlijke) polyneuropathie kan verminderen of genezen.

A2 Diabetes Control and Complications Trial Research Group42


Het strakker instellen van de diabetes mellitus door middel van intensieve diabetesbehandeling

heeft ook een keerzijde. De DCCT en andere onderzoeken hebben laten zien dat scherpe dia-

betesregulatie onvermijdelijk gepaard gaat met meer matige en ernstige (= bewustzijnsverlies)

hypoglykemieën. Het is zeer aannemelijk dat frequente, ernstige hypoglykemieën gepaard

kunnen gaan met cerebrale schade. Met name een punt van aandacht is dat patiënten met

131


een diabetische polyneuropathie vaak ook een autonome neuropathie hebben, hetgeen door de

sympathicusuitval geassocieerd is met hypo-‘unawareness’. Dit kan weer leiden tot frequente

en ernstige hypoglykemieën, hetgeen uiterst invaliderend is voor de patiënt. Het streven zou

moeten zijn om bij patiënten met een diabetische polyneuropathie een zo ‘stabiel’ mogelijke

metabole controle te bereiken (zo gering mogelijke glucosevariaties). Pas in tweede instantie

moet dan worden geprobeerd voorzichtig en geleidelijk de bloedsuikers te verlagen, maar bij

hypo-‘unawareness’ te streven naar glucoses tussen 6 en 12 mmol/l.

Aanbeveling

Op grond van de huidige literatuur is intensieve diabetesbehandeling aan te bevelen

ter voorkoming of verbetering van een diabetische (pijnlijke) polyneuropathie. Hierbij

zal men rekening moeten houden met de toegenomen kans op hypoglykemieën en

hypo-’unawareness’.

7.3 HIV-gerelateerde polyneuropathie

7.3.1 Acupunctuur


Er is één dubbelblind gerandomiseerd onderzoek gedaan bij 250 patiënten met een HIV-

gerelateerde polyneuropathie waarin een standaard acupunctuurschema met amitriptyline of

placebo werd vergeleken met ‘controlepunten’-acupunctuur met amitriptyline of placebo (2 x

2-‘factorial design’).46

Startdosis amitriptyline was 25 mg/dag oplopend tot maximaal 75 mg/dag.

Als uitkomstmaat is ‘global pain relief’ genomen, waarbij ‘a lot’ en ‘moderate’ zijn beschouwd

als een positieve uitkomst. Opvallend is het aanzienlijke placebo-effect van de ‘controlepunten’-

acupunctuur. Noch het standaardacupunctuurschema, noch de amitriptyline was beter dan

placebo na 6 en 14 weken behandeling. Ook onderlinge vergelijking, acupunctuur versus

amitriptyline, bracht geen significante verschillen aan het licht. Bijwerkingen worden niet vermeld.

ConclusieEr zijn sterke aanwijzingen dat acupunctuur niet effectiever is dan placebo

Niveau 3 bij de verlichting van pijn bij HIV-gerelateerde pijnlijke neuropathie.

A2 Shlay46

132


Aanbeveling

Op grond van de huidige literatuur is het gebruik van acupunctuur bij de verlichting van

pijn bij HIV-gerelateerde pijnlijke neuropathie niet bewezen effectief en dient derhalve

niet toegepast te worden.

7.3.2 Amitriptyline


Er zijn twee gerandomiseerde klinische onderzoeken gedaan die het effect van het antide-

pressivum amitriptyline bij patiënten met HIV-gerelateerde polyneuropathie hebben onder-

zocht. Het eerste is beschreven onder acupunctuur, startdosis 25 mg/dag oplopend tot max

75 mg/dag (zie paragraaf 7.3.1).46Amitriptyline was niet beter dan placebo na 6 en 14 weken

behandeling. In het andere onderzoek werd amitriptyline (startdosis 25 mg/dag, max. 100

mg/dag) vergeleken met mexiletine (startdosis 150 mg/dag, max 300 mg/dag) of placebo bij

145 patiënten.47

Als uitkomstmaat is ‘global pain relief’ tussen ‘baseline’ en 8 weken genomen,

waarbij ‘a lot’ en ‘moderate’ zijn beschouwd als een positieve uitkomst. In dit onderzoek waren

er veel uitvallers (n = 39). Deze uitvallers waren gelijk verdeeld over de drie behandelgroepen

en verschilden niet in ‘baseline’-karakteristieken. Noch amitriptyline noch mexiletine was beter

dan placebo. Het placebo-effect is opvallend groot, 59% van de patiënten verbeterde na placebo.

Conclusie Het is aangetoond dat amitriptyline niet effectiever is dan placebo bij de

Niveau 1 verlichting van pijn bij HIV-gerelateerde pijnlijke neuropathie.

A2 Shlay46; Kieburtz47


De NNT van amitriptyline is hoger dan de NNH, 11 versus 5, zodat ook het proberen van

amitriptyline onder het motto ‘baat het niet, dan schaadt het niet’, niet opgaat.

Aanbeveling

Op grond van de huidige literatuur is het gebruik van amitriptyline voor het verminderen

van pijn bij HIV-gerelateerde pijnlijke neuropathie bewezen niet effectief en dient

derhalve niet te worden toegepast.

133


7.3.3 Capsaïcine


Er is één gerandomiseerd placebogecontroleerd dubbelblind onderzoek naar de effectiviteit

van capsaïcinecrème bij 26 patiënten met HIV-gerelateerde polyneuropathie gedaan.47

Het

aantal uitvallers was erg hoog (n = 12; 46%), waarvan tien in de capsaïcinegroep; vijf van deze

tien waren aan bijwerkingen gerelateerd. Behandeling met capsaïcinecrème 4 dd leidde tot

significant hogere pijnscores op de Brief Pain Inventory in de capsaïcinegroep ten opzichte

van de placebogroep. De NNH is 2,2.

Conclusie Er zijn enige aanwijzingen dat capsaïcinecrème niet effectief is en mogelijk

zelfs verergerend werkt bij de behandeling van pijnlijke HIV-gerelateerde

Niveau 3 polyneuropathie.

B Paice48


Capsaïcinecrème moet viermaal per dag worden aangebracht op die huidgebieden die pijnlijk

zijn. Dit maakt het middel gebruiksonvriendelijk. Verder is het bekend dat capsaïcine in eerste

instantie ‘substance P-release’ veroorzaakt, hetgeen in het begin van de therapie tot verergering

van de pijnklachten kan leiden.

Aanbeveling

Op grond van de huidige literatuur heeft capsaïcinecrème geen plaats bij de behandeling

van pijnlijke HIV-gerelateerde polyneuropathie.

7.3.4 Lamotrigine


Er zijn twee gerandomiseerde placebogecontroleerde dubbelblinde onderzoeken naar de effec-

tiviteit van lamotrigine, een anticonvulsivum, bij patiënten met HIV-gerelateerde pijnlijke

polyneuropathie. In de eerste werden 42 patiënten geïncludeerd.49

In de placebogroep waren

er 3 uitvallers en in de lamotriginegroep maar liefst 11. Na een fase waarin de medicatie werd

opgebouwd, werd er zeven weken een onderhoudsdosering gegeven van 300 mg/dag. De

gemiddelde verandering van de gemiddelde pijnscore op de Gracely-pijnschaal tussen ‘baseline’-

meting en na totaal 14 weken behandelen was significant beter in de lamotriginegroep ten

134


opzichte van de placebogroep. Dosislimiterende bijwerkingen, meestal huidproblemen, traden

op bij zes lamotriginebehandelde patiënten.

In het tweede onderzoek werden in totaal 227 patiënten geïncludeerd in twee strata: patiënten

die dideoxynucleoside analoge antiretrovirale therapie (ART) gebruikten en patiënten die dat

niet deden.50

Na een fase waarin de medicatie werd opgebouwd, werd er vier weken een stabiele

onderhoudsdosering gegeven; deze varieerde tussen 377 en 402 mg/dag. Na totaal 11 weken

behandelen was er geen significante verbetering van de gemiddelde pijnscore op de Gracely-

pijnschaal (primaire uitkomstmaat) bij de patiënten die werden behandeld met lamotrigine

ten opzichte van placebobehandelde patiënten; dit was ongeacht of patiënten wel of niet ART

gebruikten. In de groep die ART gebruikte, was er wel een trend tot verbetering na lamo-

triginetherapie, dit was echter net niet significant. In enkele secundaire uitkomstmaten werd

wel een significant effect van lamotrigine in deze subgroep gevonden (onder andere ‘clinician

global impression of change’: NNT in ART-groep 3,4). De bijwerkingen vielen in dit onder-

zoek mee: NNH was 43 voor ‘rash’, 44 voor infecties, 106 voor misselijkheid, 64 voor diarree

en 361 voor hoofdpijn; bijwerkingen die discontinueren van de therapie noodzakelijk maakten,

kwamen in beide groepen vrijwel even vaak voor: NNH 81.

Conclusies Er zijn tegenstrijdige gegevens over de effectiviteit van lamotrigine bij de

behandeling van pijnlijke HIV-gerelateerde polyneuropathie.

Niveau 2

A2 Simpson50

B Simpson49

Er zijn aanwijzingen voor een mogelijk effect van lamotrigine op pijn bij

Niveau 3 HIV-patiënten die dideoxynucleoside analoge ART gebruiken.

A2 Simpson50


Het is onduidelijk of lamotrigine een effect heeft; mocht dit het geval zijn, dan bestaat de

indruk dat het vooral patiënten zijn die ook dideoxynucleoside (ddX) ART gebruiken die goed

reageren op lamotrigine. Van ddX ART is het bekend dat het een polyneuropathie kan ver-

oorzaken. Mogelijkerwijs reageert de door ddX ART geïnduceerde polyneuropathie beter dan

de HIV-polyneuropathie. Ook met betrekking tot de hoeveelheid bijwerkingen bestaat een

forse discrepantie tussen de twee beschikbare onderzoeken.

135


Aanbeveling

Bij de behandeling van een pijnlijke polyneuropathie bij HIV-geïnfecteerde patiënten is

lamotrigine bewezen effectief en het middel van eerste keus. Amitriptyline en carba-

mazepine zijn bewezen niet effectief in deze patiëntengroep. Op grond van de huidige

literatuur zou lamotrigine kunnen worden overwogen bij de behandeling van patiënten

met een pijnlijke HIV-gerelateerde polyneuropathie die ddX ART slikken en waarbij

deze therapie mogelijk de oorzaak is van de polyneuropathie.


Diabetische polyneuropathie en overige polyneuropathieën:Bij de diabetische polyneuropathieën is verreweg het meeste onderzoek gedaan, bij de

overige polyneuropathieën het minst. Er is slechts één onderzoek bij alcoholische

polyneuropathie en er zijn drie onderzoeken bij andere polyneuropathieën gevonden.

Omdat er volgens die beperkte gegevens geen grote verschillen lijken te bestaan tussen

de diabetische polyneuropathieën en de overige polyneuropathieën, is de werkgroep

van mening dat de gegevens uit de diabetische polyneuropathieonderzoeken mogen

worden geëxtrapoleerd naar alle andere polyneuropathieën, met uitzondering van de

HIV-gerelateerde polyneuropathieën.

Bij patiënten met diabetes mellitus dient intensieve diabetescontrole ter preventie en

als behandeling van een (pijnlijke) polyneuropathie te worden nagestreefd.

Er zijn veel medicijnen beschikbaar voor de symptomatische behandeling van een pijnlijke

diabetische polyneuropathie. In tabel 20 is de aanbevolen volgorde van behandeling

weergegeven. De symptomatische behandeling van een pijnlijke polyneuropathie dient

volgens een vast schema te worden uitgevoerd. Amitriptyline en carbamazepine zijn

bewezen effectief en, ten tijde van de periode waarin dit literatuuronderzoek werd

verricht, de middelen van eerste keus.

Deze volgorde is tot stand gekomen door de volgende factoren te wegen: werkzaamheid

(NNT), bijwerkingen (NNH), patiëntvriendelijkheid (toedieningsweg, frequentie van

inname, noodzaak tot labcontroles, enzovoort) en prijs. Het ophogen van de startdosering

moet gebeuren bij onvoldoende pijnstilling.

136


Tabel 20 Aanbevolen volgorde van behandeling

NNT NNH NNH Reken- Prijs per Opmerking‘minor’ ‘major’ eenheid* maand €

1 Amitriptyline 2 10 nb 25 mg/dag 1,25 1 dd

2 Carbamazepine 3 2 15 600 mg/dag 8,84 2-4 dd

3 Fenytoïne 2 10 nb 300 mg/dag 2,77 2 dd, labcontroles

4 Natriumvalproaat 2-3 30 nb 1.200 mg/dag 14,32 3 dd

5 Tramadol 2-4 2-5 7-8 300 mg/dag 32,90 2 dd (retardtablet)

6 Paroxetine 5 nb nb 20 mg/dag 25,84 1 dd

7 Gabapentine 4 5 46 1.800 mg/dag 109,38 3 dd

8 Oxycodon CR nb 2 5 60 mg/dag 116,46 2 dd

9 Lamotrigine 4 6 351 400 mg/dag 134,40 2 dd

10 Capsaïcinecrème 4-6 2 9 Tube 35 g ± 6,00 4 dd; wordt niet vergoed

11 TENS 2-4 - - Apparaat, ± 150,00 30 min/dag, 4 elektroden, ± 10,00 apparaat nodigelektrodepasta ± 20,00

12 Clonazepam nb nb nb 4 mg/dag 5,64 1-2 dd

13 Levodopa/carbidopa nb nb nb 375 mg/dag 15,07 3 dd

nb = NNT of NNH niet bekend of niet te berekenen, meestal omdat dichotome gegevens (aantallen patiënten die verbeterenof verslechteren) in onderzoeken ontbreken; prijsgegevens uit Farmacotherapeutisch Kompas 2003.* dit is niet de maximale dosering (zie ‘aanbevolen doseringen’)

Aanbevolen doseringenDiabetische en overige polyneuropathieën:

1. Amitriptyline: start met 25 mg a.n., ophogen met 25 mg per keer tot een maximum van

75 tot 125 mg/dag. Bij ouderen heeft nortriptyline de voorkeur boven amitriptyline omdat

het minder anticholinerge bijwerkingen heeft en minder aanleiding geeft tot orthostatische

hypotensie; nortriptyline is 3,5 keer zo duur, derhalve zou bij ouderen ook carbamazepine

als eerste keus kunnen worden overwogen. Indien bij ouderen wordt gestart met amitripty-

line, heeft een startdosering van 10 mg a.n. de voorkeur.

2. Carbamazepine: start met 200 mg één- tot tweemaal per dag, geleidelijk verhogen tot 3-4 dd

200 mg. Bij ouderen voorzichtiger beginnen met 100 mg tweemaal per dag.

3. Fenytoïne: 150 mg tweemaal daags. Bloedspiegels zo nodig controleren om toxische spiegels

(> 20 �g/ml) te voorkomen.

4. Natriumvalproaat: start met 3 dd 200 mg; na een week ophogen naar 3 dd 400 mg.

5. Tramadol: start 50-100 mg (retard) tweemaal per dag, ophogen tot max. 200 mg tweemaal

per dag.

6. Paroxetine: start met 10 mg/dag bij het ontbijt, dosis ophogen met ten minste 2 weken

tussenpozen tot maximaal 50 mg/dag; bij ouderen maximaal 40 mg/dag.

7. Gabapentine: start op dag 1 met 300 mg, dag 2 met 300 mg tweemaal daags, dag 3 met

300 mg driemaal daags; daarna geleidelijk verhogen tot maximaal 3.600 mg per dag in

drie gelijke giften.

8. Oxycodon CR: start met 10 mg/dag, daarna per 3 dagen ophogen met 10 mg; dosering

verdelen over twee giften per dag. Maximaal 2 dd 60 mg. Gemiddeld heeft 40 mg/dag

(‘range’ 10-100 mg/dag) voldoende analgetisch effect.

137


9. Lamotrigine: start met 25 mg/dag gedurende 2 weken, daarna 2 dd 25 mg/dag gedurende

2 weken, daarna steeds per week ophogen naar 2 dd 50 mg/dag, 2 dd 100 mg/dag, 2dd

150 mg/dag en tot slot maximaal 2 dd 200 mg.

10. Capsaïcinecrème: 4-maal daags aanbrengen op de pijnlijke huiddelen. Als monotherapie

of als adjuvans bij amitriptyline.

11. Indien alle bovenstaande middelen onvoldoende effect geven, kan TENS 30 min. per dag,

levodopa/carbidopa 3 daags 125 mg of clonazepam 4 mg 1-2-maal daags geprobeerd worden.

Er is onvoldoende bewijs om hierin een volgorde aan te brengen. TENS wordt meestal

geregeld via de pijnpoli. Aangezien plakelektroden met beperkt oppervlak op huidgebieden

moeten worden geplakt, is TENS vooral goed toepasbaar indien er klachten zijn in min

of meer circumscripte huidgebieden.

HIV-neuropathie:

Voor de behandeling van pijnlijke symptomen in het kader van een HIV-gerelateerde neuro-

pathie is maar één middel beschikbaar dat bewezen effectief is. Dit middel heeft tamelijk veel

bijwerkingen.

1. Indien mogelijk wegnemen oorzaak (bijv. HIV-medicatie veranderen).

2. Lamotrigine in een dosering van 300 mg/dag; starten met 25 mg/dag gedurende 2 weken,

daarna 50 mg/dag gedurende 2 weken. Verder per 1-2 weken verhogen tot een dosering

van 300-400 mg/dag in 1 of 2 giften.

Literatuur

1. Boulton AJ, Levin S, Comstock J. A multicentre trial of the aldose-reductase inhibitor, tolrestat, in patients with

symptomatic diabetic neuropathy. Diabetologia 1990;33:431-7.

2. Macleod AF, Boulton AJ, Owens DR, Rooy P van, Gerven JM van, Macrury S, et al. A multicentre trial of the aldose-

reductase inhibitor tolrestat, in patients with symptomatic diabetic peripheral neuropathy. Diabet Metab 1992;18:14-20.

3. Ziegler D, Mayer P, Rathmann W, Gries FA. One-year treatment with the aldose reductase inhibitor ponalrestat, in

diabetic neuropathy. Diabetes Res Clin Pract 1991;14:63-74.

4. Krentz AJ, Honigsberger L, Ellis SH, Hardman M, Nattrass M. A 12-month randomized controlled study of the aldose

reductase inhibitor ponalrestat in patients with chronic symptomatic diabetic neuropathy. Diabet Med 1992;9:463-8.

5. Florkowski CM, Rowe BR, Nightingale S, Harvey TC, Barnett AH. Clinical and neurophysiological studies of aldose

reductase inhibitor ponalrestat in chronic symptomatic diabetic peripheral neuropathy. Diabetes 1991:129-33.

6. Hotta N, Toyota T, Matsuoka K, Shigeta Y, Kikkawa R, Kaneko T, et al. Clinical efficacy of fidarestat, a novel aldose

reductase inhibitor, for diabetic peripheral neuropathy. Diabetes Care 2001;24:1776-82.

7. Ziegler D, Hanefeld M, Ruhnau KJ, Meissner HP, Lobisch M, Schutte K, et al. Treatment of symptomatic diabetic

peripheral neuropathy with the anti-oxidant a-lpoic acid. A 3-week multicentre randomized controlled trial (ALADIN

Study). Diabetologia 1995;38:1425-33.

8. Reljanovic M, Reichel G, Rett K, Lobisch M, Schuette K, Moller W, et al. Treatment of diabetic polyneuropathy with

the anti-oxidant thioctic acid (a-lipoic acid): a two year multicenter randomized double-blind placebo-controlled

trial (ALADIN II). Free Radical Res 1999;31:171-9.

9. Ziegler D, Hanefeld M, Ruhnau KJ, Hasche H, Lobisch M, Schutte K, et al. Treatment of symptomatic diabetic poly-

neuropathy with the anti-oxidant a-lipoic acid. A 7-month multicenter randomized controlled trial (ALADIN III Study).

Diabetes Care 1999;22:1296-301.

138


10. Ametov AS, Barinov A, Dyck PJ, Hermann R, Kozlova N, Litchy WJ, et al. The sensory symptoms of diabetic poly-

neuropathy are improved with alpha-lipoic acid: the SYDNEY trial. Diabetes Care 2003;26:770-6.

11. Wiffen P. Anticonvulsant drugs for acute and chronic pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000; Issue 3,

2000.

12. Rull JA, Quibrera R, Gonzalez-Millan H, Lozano Castaneda O. Symptomatic treatment of peripheral diabetic neuropathy

with carbamazepine (Tegretol): double blind crossover trial. Diabetologica 1969;5(4):215-8.

13. McQuay HJ, Carroll D, Jadad AR, Wiffen P, Moore A. Anticonvulsant drugs for management of pain: a systematic

review. BMJ 1995;311:1047-52.

14. Collins SL, Moore A, McQuay HJ, Wiffen P. Antidepressants and anticonvulsants for diabetic neuropathy and post-

herpetic neuralgia: a quantitative systematic review. J Pain Symptom Manage 2000;20:449-58.

15. Sindrup SH, Jensen TS. Efficacy of pharmacological treatments of neuropathic pain: an update and effect related

to mechanism of drug action. Pain 1999;83:389-400.

16. McCleane GJ. Intravenous infusion of phenytoin relieves neuropathic pain: a randomized, double-blinded, placebo-

controlled, crossover study. Anesth Analg 1999;89:985-8.

17. Gomez-Perez FJ, Choza R, Rios JM, Reza A, Huerta E, Aguilar CA, et al. Nortriptyline-fluphenazine vs. carbamazepine

in the symptomatic treatment of diabetic neuropathy. Arch Med Res 1996;27:525-9.

18. Kochar DK, Jain N, Agarwal RP, Srivastava T, Agarwal P, Gupta S. Sodium valproate in the management of painful

neuropathy in type 2 diabetes – a randomized placebo controlled study. Acta Neurol Scand 2002;106:248-52.

19. Backonja M, Beydoun A, Edwards KR, Schwartz SL, Fonseca V, Hes M, et al. Gabapentin for the symptomatic treatment

of painful neuropathy in patients with diabetes mellitus: a randomized controlled trial. JAMA 1998;280:1831-6.

20. Morello CM, Leckband SG, Stoner CP, Moorhouse DF, Sahagian GA. Randomized double-blind study comparing the

efficacy of gabapentin with amitriptyline on diabetic peripheral neuropathy pain. Arch Intern Med 1999;159:1931-7.

21. Eisenberg E, Lurie Y, Braker C, Daoud D, Ishay A. Lamotrigine reduces painful diabetic neuropathy. A randomized,

controlled study. Neurology 2001;57:505-9.

22. Young RJ, Clarke BF. Pain relief in diabetic neuropathy: the effectiveness of imipramine and related drugs. Diabet

Med 1985;2:363-6.

23. McQuay HJ, Tramer M, Nye BA, Carroll D, Wiffen PJ, Moore RA. A systematic review of antidepressants in neuropathic

pain. Pain 1996;68:217-27.

24. Vrethem M, Boivie J, Arnqvist H, Holmgren H, Lindstrom T, Thorell LH. A comparison a amitriptyline and maprotiline

in the treatment of painful polyneuropathy in diabetics and nondiabetics. Clin J Pain 1997;13:313-23.

25. Biesbroeck R, Bril V, Hollander P, Kabadi U, Schwartz S, Singh SP, et al. A double-blind comparison of topical capsaicin

and oral amitriptyline in painful diabetic neuropathy. Adv Ther 1995;12:111-20.

26. Kumar D, Alvaro MS, Julka IS, Marshall HJ. Diabetic peripheral neuropathy. Effectiveness of electrotherapy and

amitriptyline for symptomatic relief. Diabetes Care 1998;21:1322-5.

27. Gomez-Perez FJ, Rull JA, Dies H, Rodriquez-Rivera JG, Gonzalez-Barranco J, Lozano-Castaneda O. Nortriptyline and

fluphenazine in the symptomatic treatment of diabetic neuropathy. A double-blind cross-over study. Pain 1985;23:395-400.

28. Winkler G, Pal B, Nagybeganyi E, Ory I, Porochnavec M, Kempler P. Effectiveness of different benfotiamine dosage

regimens in the treatment of painful diabetic neuropathy. Arzneimittelforschung 1999;49:220-4.

29. Woelk H, Lehrl S, Bitsch R, Köpcke W. Benfothiamine in treatment of alcoholic polyneuropathy: an 8-week randomized

controlled study (BAP I Study). Alcohol Alcoholism 1998;33:631-8.

30. Zhang WY, Po ALW. The effectiveness of topically applied capsaicin. A meta-analysis. Eur J Clin Pharmacol

1994;46:517-22.

139


31. Anonymous. Treatment of painful diabetic neuropathy with topical capsaicin. A multicenter, double-blind, vehicle-

controlled study. The Capsaicin Study Group. Arch Intern Med 1991;151:2225-9.

32. Zeigler D, Lynch SA, Muir J, Benjamin J, Max MB. Transdermal clonidine versus placebo in painful diabetic neuropathy.

Pain 1992;48:403-8.

33. Ertas M, Sagduyu A, Arac N, Uludag B, Ertekin C. Use of levodopa to relieve pain from painful symmetrical diabetic

polyneuropathy. Pain 1998;75:257-9.

34. Nelson KA, Park KM, Robinovitz E, Tsigos C, Max MB. High-dose oral dextromethorphan versus placebo in painful

diabetic neuropathy and postherpetic neuralgia. Neurology 1997;48:1212-8.

35. Sang CN, Booher S, Gilron I, Parada S, Max MB. Dextromethorphan and memantine in painful diabetic neuropathy

and postherpetic neuralgia. Efficacy and dose-response trials. Anesthesiology 2002;96:1053-61.

36. Gimbel JS, Richards P, Portenoy RK. Controlled-release oxycodone for pain in diabetic neuropathy. A randomized

controlled trial. Neurology 2003;60:927-34.

37. Cohen SM, Mathews T. Pentoxifylline in the treatment of distal diabetic neuropathy. Angiology 1991;42:741-6.

38. Kishore-Kumar R, Schafer SC, Lawlor BA, Murphy DL, Max MB. Single doses of the serotonin agonists buspirone

and m-chlorophenylpiperazine do not relieve neuropathic pain. Pain 1989;37:223-7.

39. Kumar D, Marshall HJ. Diabetic peripheral neuropathy: amelioration of pain with transcutaneous electrostimulation.

Diabetes Care 1997;20:1702-5.

40. Harati Y, Gooch C, Swenson M, Edelman S, Greene D, Raskin P, et al. Double-blind randomized trial of tramadol

for the treatment of the pain of diabetic neuropathy. Neurology 1998;50:1842-6.

41. Sindrup SH, Andersen G, Madsen C, Smith T, Brosen K, Jensen TS. Tramadol relieves pain and allodynia in polyneuro-

pathy: a randomised, double-blind, controlled trial. Pain 1999;83:85-90.

42. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive diabetes therapy on the

development and progression of neuropathy. Ann Intern Med 1995;122:561-8.

43. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin

compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet

1998;352:837-53.

44. Boulton AJ, Drury J, Clarke B, Ward JD. Continuous subcutaneous insulin infusion in the management of painful

diabetic neuropathy. Diabetes Care 1982;5:386-90.

45. Bertelsmann FW, Heimans JJ, Rooy JC van, Dankmeijer HF, Visser SL, Veen EA van der. Peripheral nerve function in

patients with painful diabetic neuropathy treated with continuous subcutaneous insulin infusion. J Neurol Neurosurg

Psychiatry 1987; 50: 1337-41.

46. Shlay JC, Chaloner K, Max MB, Flaws B, Reichelderfer P, Wentworth D, et al. Acupuncture and amitriptyline for pain

due to HIV-related peripheral neuropathy: a randomized controlled trial. Terry Beirn Community Programs for

Clinical Research on AIDS. JAMA 1998;280:1590-5.

47. Kieburtz K, Simpson D, Yiannoutsos C, Max MB, Hall CD, Ellis RJ, et al. A randomized trial of amitriptyline and mexi-

letine for painful neuropathy in HIV infection. AIDS Clinical Trial Group 242 Protocol Team. Neurology 1998;51:1682-8.

48. Paice JA, Ferrans CE, Lashley FR, Shott S, Vizgirda V, Pitrak D. Topical capsaicin in the management of HIV-associated

peripheral neuropathy. J Pain Symptom Manage 2000;19:45-52.

49. Simpson DM, Olney R, McArthur JC, Khan A, Godbold J, Ebel-Frommer K. A placebo-controlled trial of lamotrigine

for painful HIV-associated neuropathy. Neurology 2000;54:2115-9.

50. Simpson DM, McArthur JC, Olney R, Clifford D, So Y, Ross D, et al. Lamotrigine for HIV-associated painful sensory

neuropathies. A placebo-controlled trial. Neurology 2003;60:1508-14.

140

RI

CH

TL

IJ

N

PO

LY

NE

UR

OP

AT

HI

E

Tabel 21 Overzicht gebruikte onderzoeken: diabetische en overige polyneuropathieën

Artikel Mate Therapie Controle Opmerking Aantal Duur Duur Effectmaat Grootte effect ARB of NNT NNHvan patiënten therapie follow-up (W)MD; (95%-BCI)bewijs

Aldosereductaseremmers

Boulton et al., A2 Tolrestat 4 Placebo RCT 550 DPNP 52 weken Idem 5-puntschaal pijn/ ARB: 0,07 15,2 12,6/-19901 doseringen paresthesieën

Macleod et al., A2 Tolrestat Placebo RCT 190 DPNP 24 weken Idem 5-puntschaal pijn -0,3; (-0,35 – -0,25) - 25,3/-19922 5-puntschaal -0,4; (-0,43 – -0,37) -

paresthesieën

Ziegler et al., A2 Ponalrestat Placebo RCT 2:1- 60 DPNP 52 weken Idem VAS-pijn -5; (-29,2-14,2) - �/-19913 randomisatie 14 uitvallers VAS-doof gevoel -15; (-33,6-3,6)

VAS-paresthesieën -5; (-22,9-12,9)

Krentz et al., A2-B Ponalrestat Placebo RCT 50 DPNP 52 weken Idem 6-puntschaal pijn Geen numerieke data - -19924 6-puntschaal mbt deze effectmaten

paresthesieën beschikbaar6-puntschaal doof gevoel

Florkowski et al., B Ponalrestat Placebo RCT 54 DPNP 24 weken Idem VAS-pijn 0,7; (-16,9-18,3) - �/-19915 2 doseringen Blindering? VAS-doof gevoel 1,5; (-15,4-18,9)

VAS-paresthesieën -1,8; (-16,5-12,9)

Hotta et al., B Fidarestat Placebo RCT 279 DPNP 52 weken Idem 4-puntsschaal pijn -0,85; (-1,448 – -0,25) - 15320016 1mg/dag 43 DPNP

met pijn87 uitvallers

Alfa-liponzuur

Ziegler et al., B Alfa-liponzuur Placebo RCT, 4 armen 3 weken idem TSS 1200: -1,9; (-0,7- -3,1) ns 919957 1.200, 600 en 328 DPNP 600: -2,4; (-1,12- -3,68) 4 39

100 mg i.v. 100: -0,7; (-0,34- -1,74) nsHPAL 1200: 0,65; (0,23-1,07)

600: 0,95; (0,44-1,46)

(Reljanovic et al., B Alfa-liponzuur Placebo RCT 299 DPNP 2 jaar Idem Geen relevante - -1999)8 1.200, 600 per os 234 uitvallers! uitkomstmaten

Ziegler et al., B Alfa-liponzuur Placebo RCT, 509 DPNP 3 weken Idem TSS 0; (-0,67-0,67) - 3019999 600 mg 3 armen 25% i.v. daarna

i.v. plus uitvallers 6 maanden 600 mg p.o. per os

Ametov et al., B Alfa-liponzuur Placebo RCT 120 DPNP 3 weken Idem TSS 3,89; (3,25-4,53) - 30200310 600 mg i.v.

141

BE

HA

ND

EL

IN

G

VA

N

PI

JN

LI

JK

E

NE

UR

OP

AT

HI

EË

N

Tabel 21 Vervolg Overzicht gebruikte onderzoeken: diabetische en overige polyneuropathieën

Artikel Mate Therapie Controle Opmerking Aantal Duur Duur Effectmaat Grootte effect ARB of NNT NNHvan patiënten therapie follow-up (W)MD; (95% CI) ‘minor’/bewijs ’major’

Anticonvulsiva (fenytoine, carbamazepine, natriumvalproaat, gabapentine, lamotrigine, clonazepam)

Wiffen, A1 Carbamazepine Placebo 1 RCT c-o 30 DPNP 6 weken idem ≥ 50% ARB: 0,30 3 1,9/15200011 Fenytoïne Placebo 1 RCT c-o 40 DPNP 5 weken idem pijnreductie ARB: 0,47 2 9,5systematic reviewMcQuay et al., A1 1xfeny+1xcarb Placebo 2 RCT’s 70 DPNP 46 weken idem ARB: 0,40 2,5 3,1/20199512 Geen dichotome dataCollins et al., A1 Fenytoïne Placebo 1 RCT c-o 12 DPNP200013 2xfenytoïne Placebo 2 RCT’s 52 DPNP 2/6systematic 2xfeny+1xcarb Placebo 3 RCT’s 82 DPNP 3 2,5/20reviews met zelfde onder-zoeken

Sindrup et al., A2 Fenytoïne Placebo 1 RCT c-o 40 DPNP 6 weken idem ≥ 50% pijnreductie ARB: 0,47 2 9,5199914

systematic Fenytoïne Placebo 2 RCT’s 52 DPNP 2/6review

Backonja et al., A2 Gabapentine Placebo RCT 165 DPNP 8 weken idem VAS-pijnscore ARB: 0,27 3,8 5,3/46,3199818 ≥ moderate

pijnreductie

McCleane, B Fenytoïne i.v. Placebo RCT c-o 3 DPNP 2 uur 7 dagen ‘Overall’ MD; (95%-BI) - 1/3,3199915 VAS- pijnscore 1,11;(-0,57-2,79)

Gomez- B Carbamazepine Nortriptyline RCT c-o 16 DPNP 30 dagen idem VAS-pijnscore Geen dichotome data - -3,2Perez et al., + flufenazine Geen statistisch 199616 significant verschil

tussen de twee armen

Kochar et al., A2 Natrium- Placebo RCT 60 DPNP 1 maand Idem McGill-pijn-Q -1,19; (-2,30- -0,08) 30200217 valproaat Pijnverlichting 2,5

1.200 mg

Morello et al., B Gabapentine Amitriptyline RCT c-o 28 DPNP 2 x 3 weken 7 weken Global pijn schaal ARB: 0,14 -7 -13,5/-26,3199919 Pijn-‘relief ’-score MD; (95% CI)

0,13; (0,08-0,18)

Eisenberg et al., A2 Lamotrigine Placebo RCT 59 DPNP 6 weken Idem 5-punts pijnschaal 1; (0,72-1,28)200120 ≥ 50% pijnreductie 4 6/351

Young et al., D Clonazepam Nvt Open 80 D(P)NP 1-6 Idem 5-punts pijnschaal 2 van de 5 ptn - -198521 bij een TCA onderzoek maanden significante pijnreductie

142

RI

CH

TL

IJ

N

PO

LY

NE

UR

OP

AT

HI

E


Artikel Mate Therapie Controle Opmerking Aantal Duur Duur Effectmaat Grootte effect ARB of NNT NNHvan patiënten therapie follow-up (W)MD; (95% CI) ‘minor’/bewijs ’major’

Antidepressiva (amitriptyline, imipramine, desipramine, maprotiline, nortriptyline, flufenazine, fluoxetine, paroxetine)

McQuay et al., A1 Allemaal Placebo 13 RCT’s 465 DPNP ≥ 50% pijnreductie ARB: 0,33 3 2,8/19,1199622 Alle TCA’s Placebo 8 RCT’s 287 DPNP ARB: 0,32 3,2 12,8/13,4Systematic Amitriptyline Placebo 1 RCT 58 DPNP ARB: 0,48 2,1 9,7/�review Desipramine Placebo 2 RCT’s 76 DPNP ARB: 0,32 3,2 20/12,5Collins et al., A1 Imipramine Placebo 4 RCT’s 117 DPNP ARB: 0,27 3,7 1,4/10,7200013 Fluoxetine Placebo 1 RCT 92 DPNP ARB: 0,07 15,3 �/46systematic Paroxetine Placebo 1 RCT 40 DPNP ARB: 0,29 5 -/�review met TCA Diazepam 2 RCT’s 79 DPNP ARB: 1,00 �zelfde Imipramine Paroxetine 1 RCT 39 DPNP ARB: 0,05 21,1onderzoeken Amitriptyline Desipramine 1 RCT 76 DPNP ARB: 0,13 7,6

Vrethem et al., A2 Amitriptyline Maprotiline Cross-over 19 DPNP 2x4 weken 9 weken Tenminste 20% A+M vs Placebo 199723 design 18 OPNP verbetering op ARB : 0,45 2 2,3/14

de GPR A vs M ARB : 0,24 4 57/37

Biesbroeck et al., A2 Amitriptyline Capsaïcine- RCT 235 DPNP 8 weken Idem PGE: ‘at least better’ ARB: 0,00 444 2,7199524 crème VAS-pijn MD; (95% CI)

VAS-‘relief ’ 3; (2,2-3,8)1,9; (0,94-2,86)

Kumar et al., A2 Amitriptyline Amitriptyline RCT 26 DPNP 20 weken Idem 5-punts pijnschaal ARB: 0,30 3,3 �/�199825 en TENS en sham volledig pijnvrij ARB: 0,25 4,1 �/�

Morello et al., B Amitriptyline Gabapentine RCT c-o 28 DPNP 2 x 3 weken 7 weken ‘Global’ pijnschaal ARB: 0,14 7 13,5/26,3199919 Pijn-‘relief ’-score MD; (95%-BI)

0,13; (0,08-0,18)

Gomez- B Nortriptyline Placebo RCT c-o 24 DPNP 1 maand Idem VAS-pijnscore ARB: 0,61 1,6 1,4/�Perez et al., en flufenazine 6 dropouts VAS score voor ARB: 0,56 1,8198526 paresthesie

Gomez- B Nortriptyline + Carbamaze- RCT c-o 16 DPNP 30 dagen Idem VAS-pijnscore Geen dichotome data - 3,2Perez et al., flufenazine pine Geen statistisch 199616 significant verschil

tussen de twee armen

143

BE

HA

ND

EL

IN

G

VA

N

PI

JN

LI

JK

E

NE

UR

OP

AT

HI

EË

N


Artikel Mate Therapie Controle Opmerking Aantal Duur Duur Effectmaat Grootte effect ARB of NNT NNHvan patiënten therapie follow-up (W)MD; (95% CI)bewijs

Benfothiamine

Winkler et al., C Vit-B combi- Vit-B1 Open 36 DPNP 6 weken Idem VAS-pijnschaal Geen getallen - -199927 preparaat gewoon onderzoek extraheerbaar

hoog en 3 armenmedium dosering

Woelk et al., B Benfothiamine Placebo RCT 104 alcohol- 8 weken Idem McGill-pijnvragen- 4,3 Geen 199828 of benfo- 3 armen PNP lijst; bijwer-

thiamineplus 20 uitvallers Aantal pijnvrij ns kingen

Capsaïcine

Zhang et al., A1 Capsaïcine- Placebo 4 RCT’s 309 DPNP 4 tot Idem PGE ARB: 0,24 4 Geen 199429 crème 8 weken OR 2,74; (1,73-4,32) gegevens

Anonymous, A2 Capsaïcine- Placebo RCT 277 DPNP 8 weken Idem PGE ARB: 0,16 6 2,1/8,6199130 crème 4dd creme VAS-pijn ARB: 0,10 10

VAS-‘relief ’ ARB: 0,13 8

Biesbroeck et al., A2 Capsaïcine- Amitriptyline RCT 235 DPNP 8 weken idem PGE PGE ARB: 0,00 444 2,7199524 crème 4dd VAS-pijn MD 3; (2,2-3,8)

VAS-‘relief ’ MD 1,9; (0,94-2,86)

Clonidine

Zeigler et al., B Transdermale Placebo- RCT c-o 27 DPNP 2 x 6 weken Idem GPS (MD > 0,35) MD; (95%-BI) 4-27/�199231 clonidine pleisters GPR 0,14; (0,09-0,19) 5

ARB: 0,21

Levodopa

Ertas et al., B Levodopa Placebo CCT, geen 25 DPNP 4 weken Idem VAS-pijn MD; (95% CI) - �/�199832 randomisatie 2,2 ; (0,55-3,89)

144

RI

CH

TL

IJ

N

PO

LY

NE

UR

OP

AT

HI

E


Artikel Mate Therapie Controle Opmerking Aantal Duur Duur Effectmaat Grootte effect ARB of NNT NNHvan patiënten therapie follow-up (W)MD; (95%-BI)bewijs

‘Low-affinity’-NMDA-kanaalblokker (dextromethorfan, memantine)

Nelson et al., B Dextro- Placebo RCT c-o 14 DPNP 2 x 6 weken Idem GPS (MD > 0,35) MD; (95%-BI) 1/1,3199733 methorfan GPR 1,4 ; (0,54-2,21)

ARB: 0,54 1,9

Sang et al., B Dextro- Placebo RCT c-o 23 DPNP 3 x Idem GPS Dextro vs placebo nb 4200234 methorfan 9 weken -1,9 ; (-4,92-1,12)

Memantine Memantine vs Placebo 4-0,2 ; (-3,5-3,10)

Oxycodon CR

Gimbel et al., A2 Oxycodon CR Placebo RCT 159 DPNP 6 weken Idem 11-punts pijnschaal -1,2; (-2,04 – -0,36) - 2/5200335

Pentoxifylline

Cohen et al., A2 Pentoxyfylline Placebo RCT 40 DPNP 6 maanden Idem VAS-pijn 0,6; (-3,78-4,98) - -199136 VAS-‘relief ’ 1,9; (-3,47-7,27)

Serotonineagonist buspiron

Kishore- B Buspiron Placebo RCT c-o 3x 6 DPNP Eenmalige 6 uur VAS-‘relief ’ bus. 2,0; (-6,72-10,7) - 2,9/-Kumar et al., MCPP ‘Washout’ 3 OPNP gift VAS-‘relief ’ mCPP 2,4; (-7,18-11,98) 1,7/-198937 24 uur

TENS

Kumar et al., B TENS Sham- RCT 31 DPNP 4 weken Idem 6-punts pijnschaal ARB: 0,45 2,2 �/�199738 behandeling enkelblind 1,19; (1,04-1,34)

Kumar et al., A2 Amitriptyline Amitriptyline RCT 26 DPNP 20 weken Idem 5-punts pijnschaal ARB: 0,30 3,3 �/�199825 en TENS en sham volledig pijnvrij ARB: 0,25 4,1 �/�

Tramadol

Harati et al., A2 Tramadol Placebo RCT 131 DPNP 42 dagen Idem PIRS 0,8; (0,52-1,08) 1,9 5,0/8,1199839 PRRS 1,2; (0,64-1,76)

MOS 12,9; (5,18-20,6)

Sindrup et al., A2 Tramadol Placebo RCT c-o 15 DPNP 2 x 4 weken > 50% pijnreductie ARB: 0,23 4,3 2,1/6,8199940 30 OPNP 1 week 10-punts pijnscore 1,68; (0,65-2,72)

washout

145

BE

HA

ND

EL

IN

G

VA

N

PI

JN

LI

JK

E

NE

UR

OP

AT

HI

EË

N


Artikel Mate Therapie Controle Opmerking Aantal Duur Duur Effectmaat Grootte effect ARB of NNT NNHvan patiënten therapie follow-up (W)MD; (95%-BI)bewijs

Intensieve diabetestherapie

The Diabetes A2 Intensieve Conven- RCT 1.441 DM 3-9 jaar Idem Bevestigde ARB prim cohort: 0,08 12,1 -Control and insuline- tionele 92 DPNP klinische PNP ARB sec cohort: 0,09 10,6 -Complications therapie insuline- ARB PNP subgrp: 0,14 7 -Trial Research therapieGroup, 199541

UK Prospective A2 Intensieve Conven- RCT 3.867 DM 3 -15 jaar Idem Afwezige APR’s Geen verschil � -Diabetes Study bloedglucose- tionele Biothesiometer >25 ARB: 0,20 4,9 -(UKPDS) Group, therapie therapie199842

Boulton et al., C Continue s.c. nvt Open, geen 9 DPNP 4 maanden Idem VAS-pijn nvt - -198243 insuline controles

Bertelsmann C Continue s.c. nvt Open, geen 15 DPNP 12 maanden idem VAS-pijn nvt - -et al., 198744 insuline controles

ARB = absolute risicoreductie; MD+95%-BI = mean difference met 95%-betrouwbaarheidsinterval; NNT = number needed to treat; NNH = number needed to harm; OR= odds ratio;DPNP = diabetische polyneuropathie; OPNP = overige polyneuropathieën; VAS = visueel analoge schaal; GPS= Gracely pain score; GPR = global pain relief; PGE = Physician global eva-luation; PIRS = pain intensity rating scale; PRRS = pain relief rating scale; MOS = medical outcome study measures on daily activities and sleep; TSS = total symptom score (pijn, brande-righeid, paresthesieën, doof gevoel; HPAL = Hamburg pain adjective list; ns = niet significant.

146

RI

CH

TL

IJ

N

PO

LY

NE

UR

OP

AT

HI

E

Tabel 22 Overzicht gebruikte onderzoeken: HIV-gerelateerde polyneuropathie

Artikel Mate Therapie Controle Opmerking Aantal Duur Duur Effectmaat Grootte effect ARB of NNT NNHvan patiënten therapie follow-up (W)MD; (95%-BI) ‘minor’/bewijs ’major’

Shlay et al., A2 Acupunctuur Controle- 2 x 2 125 14 weken 6 weken ‘Global pain relief ’ ARB: SAR-CP 115 niet 199845 (SAR) punten (CP) factorial 0,01 24 vermeld

of amitrip- design 14 weken A-P 0,04 11tyline (A) of SAR-CP -23placebo (P) 0,09

A-P -0,04

Simpson et al., B Lamotrigine Placebo 7 weken 42 14 weken Idem ‘Gracely pain scale’ MD; ( 95% CI) 3,3200048 titratie 0,37; (0,46-0,28)

Simpson et al., A2 Lamotrigine Placebo 7 weken 227 12 weken Idem CGIC ART 3,4 43/81200349 titratie non-ART ns

Kieburtz et al., A2 Mexiletine Amitriptyline 3 parallelle 145; veel 8 weken idem ‘Global assessment ARB: A-P 0,09 11 4,9/22,3199846 of placebo groepen uitvallers of pain relief’ M-P 0,01 108 3,0/15,9

A-M 0,08 12 7,6/55,2

Paice et al., B Capsaïcine Placebo 26; 12 4 weken idem ‘Brief Pain inventory’ MD; ( 95%-BI) nb nb/2,2200047 crème uitvallers! -2,4; (0,18-4,62)

ARB = absolute risk benefit; (W)MD+95%-BI= (weigthed) mean difference met 95%-betrouwbaarheidsinterval; NNT = number needed to treat; NNH = number needed to harm;VAS = visueel analoge schaal; GPR = global pain relief; CGIC = clinician global impression of change; nb = niet bekend, meestal omdat er onvoldoende dichotome data zijn om deze getallente berekenen.

147

Hoofdstuk 8

Stroomdiagram

8.1 AlgemeenHet stroomdiagram moet als richtlijn voor de diagnostiek naar de oorzaak van een polyneuro-

pathie worden gezien. Met nadruk wordt erop gewezen dat van het stroomschema kan worden

afgeweken indien daar goede argumenten voor zijn. In tabel 23, Alarmsymptomen, wordt een

aantal belangrijke oorzaken van bijvoorbeeld een pijnlijke polyneuropathie genoemd. Tevens

worden er diagnostische testen genoemd om de oorzaak van een bepaalde polyneuropathie

waarschijnlijker te maken of aan te tonen. Er wordt met nadruk op gewezen dat deze tabel

niet compleet is en dat er soms ook andere diagnostische mogelijkheden zijn. Wij adviseren

om – met name uit oogpunt van kostenbesparing en ‘efficiency’ – terughoudend te zijn met

het aanvragen van uitgebreide diagnostiek en zich hierbij in belangrijke mate te laten leiden

door de anamnese en de bevindingen bij het klinisch neurologisch en intern onderzoek.

Het direct aanvragen van uitgebreid laboratoriumonderzoek bij iedere patiënt met een poly-

neuropathie heeft waarschijnlijk geen diagnostische meerwaarde en geeft een toename van de

kosten. Het kan bovendien vertragend werken omdat eerst de resultaten van al het aangevraagde

onderzoek moeten worden afgewacht alvorens een (veelvoorkomende) oorzaak van polyneuro-

pathie kan worden vastgesteld. Met behulp van het stroomdiagram kan de oorzaak van de

polyneuropathie bij het merendeel van de patiënten worden achterhaald in maximaal twee

polikliniekbezoeken (zie kaders aan de rechterzijde van het stroomdiagram).

8.2 Aanwijzingen voor het gebruik van het stroomdiagram• In de verschillende blokken van het diagram wordt verwezen naar de hoofdstukken van de

richtlijn ‘Polyneuropathie’ waarin het betreffende item wordt besproken: veelvoorkomende

oorzaken van polyneuropathie (hoofdstuk 2), klinische diagnose polyneuropathie (hoofdstuk 3),

EMG: standaardonderzoek en specifieke vraagstelling (hoofdstuk 4), kliniek en beloop van veel-

voorkomende polyneuropathieën (hoofdstuk 5), mogelijkheid van een dunnevezelneuropathie

(hoofdstuk 6), behandeling van pijnlijke polyneuropathie (hoofdstuk 7).

• De stappen in het schema, alsmede suggesties voor laboratoriumonderzoek zijn voor een

belangrijk gedeelte tot stand gekomen op basis van ‘expert-opinions’. De waarde van het

stroomdiagram moet nu in de praktijk worden getoetst.

• Enkele malen wordt de overweging gegeven om te overleggen, of om de patiënt te verwijzen

naar een neuromusculair centrum. Dit kan zowel voor gecompliceerde klinische diagnostiek,

een EMG met specifieke vraagstelling, ander aanvullend laboratoriumonderzoek als voor

therapie (adviezen) zijn.

148


• In het stroomdiagram wordt onderscheid gemaakt tussen patiënten met een acute polyneuro-

pathie (korter dan zes weken bestaand) en patiënten met een chronische polyneuropathie. Dit

is gedaan omdat de differentiële diagnostiek van acute polyneuropathieën in het algemeen

eenvoudiger is, maar wel sneller moet verlopen dan bij een chronische polyneuropathie.

• Er wordt een groep patiënten onderscheiden die zogenoemde alarmsymptomen hebben.

Indien een patiënt zo’n symptoom heeft, dan moet men erop bedacht zijn dat vaak meer

gerichte diagnostiek moet worden verricht. In sommige gevallen is het noodzakelijk om het

tempo van de diagnostiek te bespoedigen. Een voorbeeld is een patiënt met een diabetische

polyneuropathie die plotseling snel progressief krachtsverlies ontwikkelt (hetgeen een

afwijkend beloop is van wat normaliter kan worden verwacht). Deze alarmsymptomen

worden apart besproken.

Er is tevens een tabel met diverse oorzaken van alarmsymptomen toegevoegd (tabel 24).

In deze tabel worden suggesties gedaan voor het gericht aanvragen van aanvullend labora-

toriumonderzoek. Met nadruk wordt er op gewezen dat deze lijst niet compleet is. Zo zal

er in sommige gevallen bijvoorbeeld uitgebreidere diagnostiek moeten worden verricht

als er een reële verdenking is op een bepaalde vorm van vasculitis.

• Enkele items die van belang zijn bij het zoeken naar een oorzaak voor veelvoorkomende chro-

nische polyneuropathieën – zoals: ‘wanneer is er sprake van een verhoogd glucose?’ – worden

in paragraaf 8.3 apart besproken.

8.3 Wanneer is er sprake van diabetes, chronisch alcoholisme of een poly-neuropathie door nierfalen?

8.3.1 Een verhoogd glucose

Het is belangrijk een onderscheid te maken tussen nuchter en niet-nuchter glucose.

De diagnose diabetes wordt gesteld bij een nuchter glucose > 6,9 mmol/l, of bij een niet-nuchter

glucose van > 11,0 mmol/l.

Let op: bij een vingerprik is er sprake van een verhoogd nuchter glucose bij een waarde van

> 6,0 mmol/l. In de praktijk zal er in het ziekenhuis tijdens de diagnostische fase een vene-

punctie worden gedaan.

De volgende waarden zijn van praktisch belang:

• Niet-nuchter glucose < 6,9 mmol/l: geen diabetes.

• Niet-nuchter glucose 6,9-11,0 mmol/l: opnieuw bepalen als patiënt nuchter is.

• Niet-nuchter glucose > 11,0 mmol/l: diabetes.

Literatuur

Nederlands Huisartsen Genootschap. Richtlijn Diabetes mellitus, 1999 (www.nhg.artsennet.nl).

149

S T R O O M D I A G R A M

8.3.2 Alcoholmisbruik en polyneuropathie

Bij welke hoeveelheden alcohol en duur van alcoholmisbruik er een polyneuropathie ont-

staat, is niet goed bekend.1

Het Trimbos Instituut maakt onderscheid in ‘geregeld’ en in ‘zwaar drinken’. Geregeld drinken:

gebruik per week van gemiddeld meer dan 14 glazen alcohol voor vrouwen en meer dan 21 glazen

voor mannen. Zwaar drinken: gemiddeld meer dan 35 glazen voor vrouwen en meer dan 50 glazen

voor mannen per week.2

Of een polyneuropathie ontstaat bij het gebruik van minimaal vijf tot zeven glazen per dag

gedurende enkele jaren (‘zwaar drinken’), is voor zover bekend niet goed uitgezocht.

Literatuur

1. Mendell JR, Kissel JT, Cornblath DR. Diagnosis and management of peripheral nerve disorders. New York: Oxford

University Press, 2001.

2. http://www.trimbos.nl.

8.3.3 Polyneuropathie bij nierfalen/uremische polyneuropathie

Een polyneuropathie bij nierfalen treedt op bij een creatininewaarde > 400-500 micromol/l.

Dit komt overeen met een creatinineklaring van ongeveer 10-12 ml/min.1De creatinineklaring

kan met de formule volgens Cockroft worden benaderd:2

creatinineklaring in ml/min serum = (140 – leeftijd) x gewicht in kg/creat (micromol/l); voor

mannen moet deze waarde vermenigvuldigd worden met 1,2.

Het is onwaarschijnlijk dat een patiënt die niet bekend is met nierfalen, een polyneuropathie

op basis van nierfalen/uremie heeft.

Literatuur

1. Mendell JR, Kissel JT, Cornblath DR. Diagnosis and management of peripheral nerve disorders. New York: Oxford

University Press, 2001.

2. Davison AM, et al. Oxford textbook of clinical nephrology. 2nd ed. New York: Oxford Medical Publications, 1998,

vol. 3, 2002-2003.

150


Tabel 23 Alarmsymptomen

Pijn: Afwijkend in ernst, locatie en duur

Ernstig pijnlijke polyneuropathie (soms multipele mononeuropathie) die sedert enige dagen, weken, of maximaal enkelemaanden bestaat. Nadrukkelijk wordt hier niet de veelal chronische, distaal gelokaliseerde pijnlijke polyneuropathiebedoeld, zoals onder andere bij een diabetische polyneuropathie kan voorkomen.

Asymmetrie

Duidelijke asymmetrie bij neurologisch onderzoek zoals met name kan voorkomen bij patiënten met een multifocalemotorische neuropathie of een (multipele) mononeuropathie (voorheen ook wel ‘mononeuritis multiplex’ genoemd).

Puur motorisch

Uitsluitend krachtsverlies zonder sensibele afwijkingen bij neurologisch onderzoek. Differentiaaldiagnostisch moetdan onder andere aan een aandoening van motorische voorhoorncellen of een (distale) myopathie worden gedacht.

Puur sensibel

Uitsluitend sensibiliteitsstoornissen bij anamnese en neurologisch onderzoek. Denk met name aan sensibele neurono-pathie alsmede aan een dunnevezelneuropathie. Zie verder ook hoofdstuk 6.

Snelle progressie

Onder snelle progressie wordt verstaan: klachten en bevindingen die verergeren in dagen tot maximaal zes weken.

Autonome stoornissen

Duidelijk autonome klachten en verschijnselen bij anamnese of neurologisch onderzoek. Voorbeelden zijn orthostatischehypotensie, hartritmestoornissen, diarree en potentiestoornissen.

Tabel 24 Enkele aandoeningen die een van de alarmsymptomen kunnen geven en suggesties voor aan-

vullend laboratoriumonderzoek

• Met nadruk wordt vermeld dat deze lijst niet compleet is. • Er wordt geadviseerd om terughoudend te zijn bij het aanvragen van uitgebreid aanvullend onderzoek.• In voorkomende gevallen kan ander aanvullend laboratoriumonderzoek geïndiceerd zijn.• De keuze in het aanvragen van laboratoriumonderzoek wordt in zeer belangrijke mate gestuurd door de anamnese

en het klinisch neurologisch en intern onderzoek.

Pijn Aanvullend onderzoek

Vasculitis ANA, ANCA (SS-A, SS-B, reumafactoren, HBsAg)

Intoxicatie (alcohol, arseen, thallium, thalidomide) Bloedspiegel, leverfuncties

Diabetes Glucose

Diabetische amyotrofie (proximale diabetische neuropathie) Glucose

HIV HIV

Sarcoïdose Di-hydroxy vit D, ACE, X-thorax

Neuroborreliose Borrelia burgdorferi

Sjögren SS-A, SS-B (z.n. uitbreiden)

Porfyrie Porfobilinogeen (PBG), d-ALA (in urine) of ALA-dehydratase(bloed)

Amyloïdose Onderzoek op systeemziekte (als niet-hereditair)

Overige (bijv. hereditair: HSN 1, Fabry)

Denk aan dd:

Leptomeningeale metastasering

151


Asymmetrie

Vasculitis ANA, ANCA, (SS-A, SS-B, reumafactoren, HBsAg)

Multifocale motorische neuropathie (MMN) GM1-antistoffen

Hereditaire drukneuropathie (HNLPP) DNA (deletie chromosoom 17p)

Sensibele neuronopathie Anti-Hu, CT-thorax

Multifocaal demyeliniserende neuropathie (variant CIDP) LP (eiwit, cellen)

Lues Luesreacties

Sarcoïdose Dihydroxy vit D, ACE, X-thorax


Lepra Serologie, huidbiopt

Denk aan dd:

‘Entrapment’-neuropathie, plexopathie

Puur motorisch

Motorische GBS (AMAN) GM1-antistoffen, LP (eiwit, cellen)

Multifocale motorische neuropathie (MMN) GM1-antistoffen

Thyreotoxicose TSH

Hyperparathyreoïdie Calcium, fosfaat

Toxisch (lood, dapson, nitrofurantoïne) Serologie (zo nodig)



Denk aan dd:

Spinale spieratrofie, myasthenia gravis,

Lambert-Eaton myastheen syndroom,

botulisme, spierziekte, polio

Puur sensibel

Chemotherapie (cisplatinum, pyridoxine, thalidomide) -

Paraproteïne (IgM-MGUS) Anti-MAG

Sjögren SS-A, SS-B (z.n. uitbreiden)

HIV HIV

Paraneoplastisch sensibele neuronopathie anti-Hu, CT-thorax

Vitamine E-deficiëntie Vitamine E

Idiopathische sensibele neuropathie -

Indien hereditair: HSAN -

Dunnevezelneuropathie (zie hoofdstuk 6)

Friedreichse ataxie Frataxine-gen

152


Snelle progressie

(Sub)acuut GBS, Miller-Fisher syndroom (MFS), CIDP LP (eiwit, cellen); GQ1b (bij MFS)

Vasculitis ANA, ANCA, (SS-A, SS-B, Reumafactoren, HBsAg)

Paraneoplastisch Anti-Hu, CT-thorax

Maligne ontaarding paraproteïne bij MGUS IgG/IgM/IgA (overleg hematoloog)


Porfyrie Porfobilinogeen (PBG), d-ALA (in urine) of ALA-dehydratase (bloed)

intoxicatie (thallium, organofosfaat, arseen) spiegels

Denk aan dd:

Myelopathie

Leptomeningeale metastasering

Myasthenia gravis

Hypofosfatemie

Hypermagnesiëmie

(Poly)myositis

Autonome stoornissen

Diabetes mellitus Glucose

Alcohol Leverfuncties


Paraneoplastisch Neuronale antistoffen, CT-thorax

GBS LP (eiwit, cellen)

Sjögren SS-A, SS-B (zn uitbreiden)

Vasculitis ANA, ANCA, (SS-A, SS-B, reumafactoren, HBsAg)


Infectie (HIV, lepra) HIV; serologie, huidbiopt (lepra)

Intoxicatie (arseen, kwik, acrylamide) Spiegels

Hereditair (HSAN) -

Idiopathische sensibele neuronopathie -

Denk aan dd:

Botulisme

Lambert-Eaton myastheen syndroom

153


Overweeg andere diagnose

Bloedonderzoek. Overweeg EMG, LP(denk o.m. aan: GBS, vasculitis)

Geen verder onderzoek noodzakelijk.Behandelen van oorzaak indien mogelijk

Overweeg dunnevezelneuropathie (zie hfd. 6)of andere diagnose

Behandelen indien mogelijk(voor behandeling pijn zie hfd. 7)

> overweeg overleg over therapie of verwijs naarneuromusculair centrum

Behandelen indien mogelijk(voor behandeling pijn zie hfd. 7)

> overweeg overleg over therapie of verwijs naar neuromusculair centrum

Diagnose PNP gesteld?

Oorzaak duidelijk?

Acuut ontstaan (< 6 wk)?

EMG past bij polyneuropathie(zie hfd. 4)

Alarmsymptomen:veel pijn, asymmetrie, uitsluitend

motorisch, snelle verslechtering, ernstigeautonome stoornissen

Anamnese+ neurologisch onderzoek

compatibel met klinische diagnose PNP?(zie hfd. 3)

Bekende oorzaak:diabetes, alcoholmisbruik,

nierinsufficiëntie, medicatie (m.n. cytostatica) (zie hfd. 2)

+ kliniek past hierbij(zie hfd. 5)

Evt. diagnostiek uitbreiden:nu wel alarmsymptomen?

> overweeg verwijzing naar neuromusculair centrum

Lab: glucose, yGT, ALAT, ASAT, MCV+ standaard EMG (zie hfd. 4)

Consult: verdenking polyneuropathie (PNP)

Lab uitbreiden: BSE, Hb, leuko's, trombo's,TSH, paraproteïne, Vit B1, B12, lues

EMG zo nodig uitbreiden. Afhankelijk van specifieke EMG-bevindingen:

gericht bloedonderzoek, beeldvormende diagnostiekzoals X-/CT-thorax, DNA-diagnostiek. Overweeg LP

Specifieke EMG-bevindingen

Lab: BSE, glucose, yGT, ALAT,ASAT, MCV, creat.

Aanvullend onderzoek afhankelijk vanalarmsymptomen (zie tabel 23 en 24)

+ EMG met specifieke vraagstelling:(multipele) mononeuropathie, geleidingsblokkaden

of sensibele neuronopathie? (zie hfd. 4)

> overweeg overleg of verwijs naarneuromusculair centrum

Demyeliniserenddenk o.m. aan:HMSN/CMT ICIDPMMNParaproteïne IgM/IgG

Axonaaldenk o.m. aan:CIAPHMSN/CMT IIParaproteïne IgGmedicatiegeïnduceerdevasculitis

Stroomdiagram diagnostiek polyneuropathie

2e consult consult

1e consult consult

2e consult

1e consult

nee

ja

ja

ja

nee

ja

ja

ja

nee

nee

nee

ja

nee

nee

155

Bijlage 1

Gebruikte afkortingen

ADL activiteiten van het dagelijks leven

AMNS afwijkende n. medianus-SNAP, normale n. suralis-SNAP

ARB absolute risk benefit

CIAP chronische idiopathische axonale polyneuropathie

CIDP chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie

CMAP compound muscle action potential

CMT Charcot-Marie-Tooth

DML distale motore latentietijd

DVN dunnevezelneuropathie

EMG elektromyografie

GBS Guillain-Barré syndroom

GPR global pain relief

GPS Gracely pain score

HAART highly active antiretroviral therapy

HPAL Hamburg pain adjective list

HMSN hereditary motor and sensory neuropathy

LLN lower limit of normal

LR likelihood ratio

MCV motor conduction velocity

MGUS monoclonal gammopathy of undetermined significance

MMN multifocale motore neuropathie

MOS medical outcome study measures on daily activities and sleep

NIS neuropathy impairment score

NNH number needed to harm (indien er twee getallen achterstaan is het eerste voor ‘minor’

en het tweede voor ‘major’ harm)

NNT number needed to treat

PGE physician global evaluation

PIRS pain intensity rating scale

PNP polyneuropathie

PRRS pain relief rating scale

QSART quantitative sudomotor axon reflex test

QST quantitative sensory test

RCT randomised controlled trial

SNAP sensory nerve action potential

SSRI selectieve serotonine re-uptake inhibitor

156


TCA tricyclisch antidepressivum

TENS transcutane elektrische zenuwstimulatie

TLI terminal latency index

TSS total symptom score: score van pijn, branderigheid, paresthesieën, doof gevoel

ULN upper limit of normal

VAS visueel analoge schaal

Documents

richtlijn polyneuropathie