Rf. Tumor Sinus Endodermal

7/23/2019 Rf. Tumor Sinus Endodermal

1/22

BAB I

PENDAHULUAN

Kanker ovarium adalah tumor ganas berasal dari jaringan ovarium,

dengan tipe histologi sangat beragam sesuai dengan susunan embriologi dasar

yang membentuknya. Santoso JT, Crowder S,2001 Tumor ganas ovarium terjadi pada semua

umur. Tipe histologi utama berbeda-beda pada kelompok umur yang berlainan.

Pada usia sekitar 20 tahun, hampir 70% tumor ovarium berasal dari sel germinal

dan sepertiganya adalah ganas. Tumor ovarium epitel terutama wanita usia di

atas 50 tahun. Insiden kanker ovarium epitel 9 17 per 100.000, tertinggi di

daerah industri. Insiden berkorelasi dengan umur. Jumlah terbesar pasien

dengan tumor ovarium epitel terdapat pada kelompok usia 60-64 tahun.

Diagnosis pertama kali sering ditemukan pada stadium lanjut (lebih dari 50%).

Santoso JT, Crowder S,2001;Benedet JL, Pecorelli S,2002

Faktor resiko yang diketahui pada kanker ovarium epitel berkaitan dengan

reproduktif dan genetik. Faktor reproduksi meliputi peningkatan jumlah siklus

ovulasi berhubungan dengan risiko lebih tinggi berkembangnya kanker ovarium.

Resiko lebih tinggi pada wanita yang tidak mempunyai anak, paritas rendah,

induksi ovulasi. Resiko lebih rendah pada kehamilan pertama usia dini,

menopause dini, pemakaian kontrasepsi oral, multiparitas, persalinan ganda,

riwayat laktasi. Santoso JT, Crowder S,2001; Benedet JL, Pecorelli S,2002

Tumor sel benih ovarium mempunyai proporsi yang relatif kecil dari

seluruh tumor ovarium (20 %). Bentuk paling umum tumor ganas sel benih

adalah disgerminoma, tumor sinus endodermal (EST) dan teratoma immatur

(berturut-turut dari frekuensi yang paling sering). Tumor sel benih campuran,

yang mengandung minimal dua komponen tumor ganas sel benih, jarangditemukan. Tumor ovarium menyebabkan angka kematian yang tinggi karena

belum ada metode skrining yang efektif untuk tumor ovarium sehingga sukar

untuk mengenalinya dalam stadium dini. 70% kasus ditemukan pada stadium

lanjut yaitu setelah tumor menyebar jauh di luar ovarium. Benedet JL, Pecorelli S,2002

1


2/22

Tumor sinus endodermal adalah suatu tumor yang langka dan bersifat

agresif yang berasal dari sel benih ( germ cell) yang membentuk struktur ekstra

embrionik embrio fase awal. Karakteristik tumor ini adalah terdapatnya sel-sel

epitel gepeng dengan pola kelenjar yang rumit dan tonjolan papiler yang

membulat dengan kapiler di bagian tengah ( disebut juga Schiller-Duval Body).

Tumor ini jarang bilateral. Sebelum penggunaan kemoterapi kombinasi, tumor ini

hampir selalu bersifat fatal. Santoso JT, Crowder S,2001

Menurut sumber NCI Thesaurus, tumor sinus endodermal adalah

tumor ganas sel benih yang umumnya terjadi pada anak-anak dan dewasa

muda,rata-rata usia 18 tahun. Kira-kira sepertiga dari penderita tumor sinus

endodermal berusia pra menarche. Santoso JT, Crowder S,2001; Benedet JL, Pecorelli S,2002

Tumor sinus endodermal muncul pada testis, ovarium, vagina, uterus,

prostat, abdomen, hati, retroperitoneum. Tumor ini menyerupai yolk sacembrio

dan memproduksi alfa-feto protein (AFP). Pengobatannya mencakup reseksi

bedah, radiasi dan kemoterapi. Tumor ini sangat responsif terhadap regimen

kemoterapi yang disertai cisplatinum. Santoso JT, Crowder S,2001

Mengingat kasus tumor sinus endodermal sangat jarang dijumpai,namun

memiliki angka keganasan yang tinggi maka penulis ingin membicarakan suatu

makalah tentang tumor sinus endodermal yang bermanfaat untuk diketahuiterutama dari segi gambaran, diagnosis dan penatalaksanaannya

2


3/22

BAB II

TUMOR SINUS ENDODERMAL

A. Anatomi dan Fisiologi Ovarium

Manusia memiliki sepasang ovarium yang terletak dalam rongga abdomen

yang dilapisi oleh selapis epitel, berbentuk oval dengan panjang sekitar 2

sampai 5 cm, lebar 1,5 sampai 3 cm dan tebalnya 0,5 sampai 1,5 cm. Berat

ovarium normal pada masa reproduksi yaitu 10 sampai 20 gram ( rata-rata 14

gram ). Sedangkan suplai darah ovarium berasal dari arteri ovarika dan dari

sejumlah cabang arteri uterina. Secara anatomis hubungan arteri ovarika

dengan vena utero ovarium sangat dekat sehingga memungkinkan untukterjadinya transfer hormon seperti prostaglandin dan steroid dari vena ke

arteri. Speroff L,2005

Gambar 1. Ovarium dan hubungan dengan organ sekitarnya Spheroff,2005

Ovarium terdiri dari 3 bagian utama yaitu korteks pada bagian luar,

medulla pada bagian sentral dan anyaman pembuluh darah ovarium ( hilum).

Bagian luar dari korteks disebut tunika albuginea, Permukaan paling luar

dibentuk oleh satu lapis epitel kuboid, berhubungan dengan epitel permukaan

ovarium atau mesotelium ovarium. Dibawahnya terdapat folikel folikel dalam

berbagai stadium perkembangan Oosit terdapat dalam kompleks yang disebut

3


4/22

folikel, yaitu pada bagian dalam dari korteks, melekat pada jaringan stroma

(ikat). Jaringan stoma terdiri dari jaringan penyambung dan sel-sel interstisial

yang berasal dari sel-sel mesenkhim, dan mempunyai kemampuan untuk

merespon luteinizing hormone(LH) atau human chorionic gonadotropin(hCG)

dengan memproduksi androgen. Speroff L,2005

Medulla pada bagian sentral ovarium sebagian besar berasal dari sel-sel

mesonephric. Medulla terdiri dari jarigan ikat/stroma (serat elastis, pembuluh

darah, saraf, pembuluh limfe dan serabut otot-otot polos) Hilum adalah

tempat penyokong dari ovarium ke mesovarium. Hilum mengandung serat

saraf, pembuluh darah, dan sel-sel hilus, yang berpotensi menjadi aktif dalam

steroidogenesis atau untuk pembentukan tumor. Sel-sel ini sangat mirip

dengan testosteron yang diproduksi oleh sel-sel Leydig dari testis. Speroff L, 2005

Gambar 2. Struktur ovarium Spheroff,2005

4


5/22

Respon fisiologis dari ovarium ialah secara periodik melepaskan gamet

( sel telur, oosit) dan memproduksi hormon steroid estradiol dan progesteron.

Kedua aktivitas ini terintegrasi kedalam proses yang berulang secara terus

menerus dari proses pematangan folikel, ovulasi, serta pembentukan dan

regresi korpus luteum. Oleh karena itu ovarium tidak dapat dilihat sebagai

suatu organ endokrin yang relatif statis, karena ukuran dan fungsinya

berkembang dan mengkerut tergantung kekuatan rangsangan dari hormon

tropik.Tumor ganas ovarium merupakan kumpulan tumor dengan histogenesis

yang beraneka ragam, dapat berasal dari ketiga dermoblast (ektodermal,

endodermal,atau mesodermal) dengan sifat-sifat histologi dan biologi yang

beraneka ragam.Kanker ovarium terbanyak adalah jenis epithelial, sedangkan

pada usia anak remaja yang terbanyak adalah sel germinal. Kejadian kanker

ovarium meningkat pada usia setelah 45 tahun.Santoso JT,2001; Benedet JL, Pecorelli S,2002

Secara histology tumor ganas ovarium dibagi menjadi 2 jenis yaitu

epithelial dan non epithelial. Tumor ganas jenis epithelial merupakan 90% dari

seluruh tumor ganas ovarium yang berasal dari coelomic ephitelium atau

mesothelium yaitu: sel-sel yang berasal dari primitive mesoderm. 75% dari

tumor ganas ini merupakan jenis serosa. Jenis lain yang jarang adalah

musinosa(20%),endometroid (2%),clear cell (mesonephroid), Brenner,carcinoma tak terdiferensiasi masing-masing 1%. Tumor ganas jenis non

epithelial (10% dari seluruh tumor ganas ovarium) terdiri dari tumor ganas

yang berasal dari germ cell, sex cord-stromal cell, karsinoma metastasis ke

ovarium (Krukenberg tumor), dan tumor ganas lainnya yang jarang seperti

sarcoma,lipoid cell.Santoso JT,2001; Benedet JL, Pecorelli S,2002

B. Tumor Sinus Endodermal

Di sebut juga yolk sac tumor, tumor thellium atau mesoblastoma

vertellium, berasal dari germ cell tumor. Germ cell tumor adalah salah satu

tumor ovarium yang berasal dari sel sel germinativum, terjadi sekitar 20-25%

dari seluruh tumor ovarium dan 3-4% diantaranya adalah ganas. Malignant

5


6/22

germ cell tumor terjadi terutama pada anak-anak dan dewasa muda. 60%

tumor ganas ovarium dari germ cell terjadi pada usia dibawah 20 tahun

sedangkan pada usia dibawah 10 tahun adalah 84 % Santoso JT,2001

Tumor ini jarang ditemukan dibandingkan dengan dysgerminoma,

mempunyai derajat keganasan yang tinggi dan mematikan dibandingkan

dengan golongan Germ cell lainya. Waktu dulu istilah ini membingungkan

tetapi setelah Tellium 1959 mendapatkan kesamaan antara jaringan

endodermal sinus dengan sinus pada plasenta tikus percobaan maka disebut

sebagai Yolk Sac tumor. Sruktur embryonik berupa yang mengandung

pembuluh darah yang ditengahnya dikelilingi sel sel kuboid, sruktur ini khas

untuk endodermal sinus yang kemudian yang dikenal dengan Duvall schiller

bodies. Santoso JT,2001

Nama lain yang dikenal untuk tumor ini adalah :

Angioretikuloma

Mesoblastoma vitellium

Embryonal karsinoma

ekstra embrional karsinoma

Malignan endothelioma

Yolk sac tumor

Endodermal sinus tumor merupakan nama yang paling cocok,

endodermal sinus tumor mempunyai kemampuan untuk menghasikan alpha

feto protein dan alpha 1 anti tripsin. AFT yang nilainya berguna untuk

besarnya tumor, diagnosa pengobatan serta follow up. Tumor ini juga

menghasilkan butir butir hialin dengan pewarnaan PAS bewarna merah (PAS

postif) Santoso JT,2001; Benedet JL, Pecorelli S,2002

6


7/22

C. Insiden

Endodermal sinus tumor sering ditemukan pada anak anak dan dewasa

muda dan jarang terjadi setelah umur 50 tahun. Fok dan Langley

mendapatkan frekwensi tumor ini kurang dari 1% dari seluruh keganasan

ovarium. Sedangkan De Palo mendapatkan 5% dari seluruh keganasan

Ovarium. Kirman & Morris1976 menemukan dewasa muda sampai umur 45

tahun dengan rata-rata umur 19 tahun.Di University of Texas MD Anderson

s1983 mendapatkan umur 7-37 tahun rata-rata berumur 19 tahun Grenson s

1983 mendapat umur berkisar antara 1-45 tahun,Novaks 1996 mendapatkan

umur rata-rata16-18 tahun.Kira-kira sepertiga kasus ditemui pada pre menars

Benedet JL, Pecorelli S,2002; Wiseman PM, Puglia K,2003

D. Etiologi dan Patofisiologi

Penyebab sel tumor sel germinal ovarium saat ini tidak diketahui dan

walaupun setelah diamati banyak perubahan molekuler yang terjadi,namun

kepentingan phatogenetiknya masih belum jelas. Telah terlihat pada kasus-

kasus jarang ada hubungannya dengan gonadoblastoma, keduanya pada

kondisi dimana tidak terdapat gangguan diferensiasi seksual.Singh N, 2002

Tumor ovariumgerm cell

ganas memiliki isokromosom dari lengan pendekkromosom 12, yang tidak dijumpai pada tipe kanker lainnya. Schiller menyebut

tumor sinus endodermal ini sebagai suatu mesonefroma, namun kebanyakan

ahli mengatakan bahwa tumor ini berasal dari germ cell, tidak berhubungan

dengan mesonefros. Tumor ini berasal dari germ cell yang berdiferensiasi

menjadi ekstraembrional yolk sac, namun karena struktur tumor mirip dengan

sinus endodermal pada yolk sactikus. DiSaia; 2007

Berasal dari jolk sac atau saccus vitellinus, umumnya ditemukan pada

gadis atau wanita usia muda (20 tahun) dan sangat ganas. Jarang yang dapat

bertahan hidup dari sejak diagnosis dibuat dan ditangani secara benar, sampai

lebih dari 6-18 bulan. Pada pemeriksaan didapatkan reticulum dengan ruangan

berbentuk kistik (sinus endodermal) di tengahnya. Sinus tersebut terdiri atas

pembuluh darah di tengahnya dikelilingi oleh sel-sel kuboid.Rubin SC, Sutton GP, 2001.

7


8/22

Germ cellmerupakan precursor dari sperma dan ovarium dan menyimpan

potensi untuk memproduksi seluruh struktur somatic (embrionik) dan supporting

(ekstraembrionik) dari embryo yang sedag berkembang. Tumor yolk sac (tumor

sinus endodermal) berasal dari sel germ totipoten yang berdiferensiasi menjadi

struktur ekstraembrionik.

Hipotesis klasik dari Telium memberikan dugaan berkaitan dengan asal

serta hubungan antara berbagai sel primitif germinal. Seminoma dan

disgerminoma kedua ovarium dipercaya tumbuh dari sel germinal yang tumbuh

sepanjang garis gonad dan tidak menunjukkan diferensiasi lebih lanjut.

Diferensiasi menimbulkan sel-sel totipoten yang menghasilkan berbagai macam

tumor sel germinal non-seminomatosa. Karsinoma embrional menggambarkan

langkah awal dalam skema ini, terdiri dari tumor yang secara keseluruhan tidak

berdiferensiasi tersusun oleh sel-sel primitive besar yang tumbuh didalam

selubung padat atau struktur glandular.Diferensiasi lebih lanjut bisa bersifat

embrionik yang akan menghasilkan teratoma imatur, vitellini membentuk tumor

yolk sac, atau trofoblast membentuk koriokarsinoma non gestasional. Singh N, 2002

Sementara teratoma imatur secara umum bersifat diploid, triploidi, atau

tetraploidi yang dapat dilihat pada pada tumor sel germinal primitif ovarium

lainnya. Tumor sel germinal seminoma dan non seminomatosa pada remaja danpria dewasa muda mempunyai defek kromosom khusus, isokromosom 12p. Hal

ini telah ditemukan pada tumor ovarium termasuk karsinoma ombrional. Namun

hal ini bukan merupakan temuan rutin, dan beberapa abnormalitas lainnya juga

telah dilaporkan, seperti hilangnya 1p, bertambahnya 1q, bertambahnya

kromosom3, hilangnya 4q dan 6q, bertambahnya 20p. Ketidakstabilan

mikrosatelit juga tampak pada tumor sel germinal ovarium. Singh N, 2002

8


9/22

Gambar 3. Histogenesis Tumor Yang Berasal Dari Sel Germ Hurteau;2001

E. Diagnosis Tumor Ovarium

Anamnesis, pemeriksaan abdomen, pemeriksaan pelvik, pemeriksaan

ultrasonografi transvaginal, dan pemeriksaan penanda tumor. Santoso JT, Crowder

S,2001;Benedet JL, Pecorelli S,2002

- Anamnesis : 95% tak ada keluhan atau keluhan tidak spesifik seperti rasatidak nyaman atau nyeri di abdomen oleh karena tekanan, dispepsi dan

gangguan gastrointestinal lain. Dapat timbul haid tidak teratur. Bila tumor

telah menekan kandung kemih atau rektum, muncul keluhan sering

berkemih dan konstipasi. Keluhan pernapasan akibat peningkatan

tekanan intra abdomen karena asites atau massa tumor, atau akibat efusi

pleura karena proses metastase. Santoso JT, Crowder S,2001; Benedet JL, Pecorelli S,2002;DiSaia P;

2007, Creasman W,1997

- Tanda penting adalah terdapat massa tumor di pelvis. Bila terdapat bagian

padat, ireguler, dan terfiksir ke dinding panggul, perlu dicurigai keganasan.

Saat diagnosis ditegakkan 95% kanker ovarium berdiameter lebih dari 5

cm. Bila tumor sebesar ini ditemukan di pelvis, evaluasi lanjut perlu

9


10/22

dilakukan untuk menyingkirkan keganasan, khususnya pada wanita usia di

atas 40 tahun. Santoso JT, Crowder S,2001, ; Benedet JL, Pecorelli S,2002 ;DiSaia P, Creasman W,1997

- Ultrasonografi transvaginal, meningkatkan ketajaman diagnosis.

Digunakan indeks morfologi tumor ovarium dan Doppler. Kemungkinan

ganas bila indeks >5.

Tabel 1. Indeks morfologi tumor ovarium

0 1 2 3 4

Volume (cm3) 500

Tebal dinding(mm)

Tipis < 3mm

Tipis > 3mm

Papiler < 3mm

Papiler >3 mm

Dominanpadat

Septum Tak ada Tebal

1 cm

Dominan

padat

Dikutip dari : Cohen CJ. Screening for ovarian cancer: The role ofnoninvasive imaging techniques. 1994

- Pemakaian ultrasonografi Doppler dapat membedakan tumor ovarium jinak

dengan ganas, berdasarkan indeks pulsatil dan indeks resistensi. Keganasan

dicurigai bila indeks pulsatil kurang dari 0,1 dan indeks resistensi kurang dari

0,4. Andrijono,2003

- Pada penderita usia muda diperiksa AFP, sebagai penduga tumor ovarium

germinal (tumor sinus endodermal).

Tabel 2. Kadar AFP dan HCG menurut histologi tumor

10


11/22

Histologi AFP HCG

Disgerminoma

Yolk sac tumor

Teratoma imatur

Mixed germ cell tumors

Koriokarsinoma

Karsinoma embrional

Poliembrioma

-

+

+

+

-

+

+

+

-

-

+

+

+

+

Dikutip dari : Hurteau JA, Williams SJ. Ovarian germ cell tumor. In Rubin SC,

Sutton GP. Ovarian cancer. 2nd edition. Philadelphia: Lippincott William and

Wilkins, 2001; 371-82

- Sebelum operasi perlu dilakukan pemeriksaan penunjang lain. Foto thoraksdilakukan untuk skrining metastasis pulmonal dan pleural, CT scan abdomen

dan pelvis untuk menggambarkan perluasan intra abdomen atau adanya

penyakit primer lain. Bagaimanapun, pemeriksaan radiologik tersebut tidak

bisa menggantikan surgical stagingdengan laparotomi. Pemeriksaan colon in

loop diindikasikan jika gejala-gejala mengarah kanker kolon. Penanda tumor

termasuk CA-125 dan CEA dipertimbangkan diperiksa. Bagaimanapun bisa

tumor primer di lambung atau kolon dan terdapat metastasis pada stadium

lanjut, menyerupai kanker ovarium. Pemeriksaan mammogram

dipertimbangkan karena pasien pada kelompok usia prevalensi kanker

payudara. Benedet JL, Pecorelli S,2002

Untuk diagnosis tumor ovarium :

1. Diagnosis dini tumor ovarium masih merupakan problem. Diagnosis

secara klinis dengan anamnesis, pemeriksaan palpasi dan pelvik,

ultrasonografi transvaginal dan pemeriksaan penanda tumor (CA-125)

(Grade IIB).

2. Diagnosis pasti dilakukan laparotomi operatif, selain untuk diagnosis

histologik juga penetapan stadium (Grade IIB).

3. Pemeriksaan penanda tumor CA-125 untuk diagnosis kemungkinan

kanker ovarium epitel dengan batas nilai normal < 35 U/ml didapatkan

11


12/22

positif sebesar 97% pada stadium lanjut, 53% pada stadium dini, dan

44% pada tumorborderline (Grade IIA).

4. Pemeriksaan ultrasonografi transvaginal untuk diagnosis kemungkinan

kanker ovarium dengan menilai indeks morfologi, bila 5 atau lebih

mempunyai positive predictive value 74%, dan menilai indeks resistensi,

dianggap normal bila > 0,4 mempunyai sensitivitas 34% dan spesifisitas

80-94% (Grade IIA).

5. Diagnosis kemungkinan kanker ovarium dengan kombinasi pemeriksaan

ultrasonografi transvaginal dan CA-125 meningkatkan sensitivitas

menjadi 93,7 95,6% dan spesifisitas menjadi 91,1-100% (Grade IIA).

Tabel 3. Stadium Kanker Ovarium (FIGO 2000)

Stadium I Pertumbuhan terbatas pada ovarium

Ia

Ib

Ic

Tumor terbatas pada satu ovarium, kapsul tumor utuh, tidak ada

pertumbuhan di permukaan tumor, tidak ada sel tumor padacairan asites ataupun pada bilasan cairan di rongga peritoneum.

Pertumbuhan terbatas pada 2 ovarium, tidak ada pertumbuhan

tumor pada permukaan kapsul, tidak ada sel tumor cairan asitesataupun pada bilasan calran di rongga peritoneum

Tumor terbatas pada satu atau dua dengan salah satu faktor

darl' kapsul tumor yang pecah, pertumbuhan tumor padapen-nukaan kapsul, diketemukan sel tumor ganas pada calran

asites ataupun bilasan rongga peritoneum.Stadium II Pertumbuhan mengenai 1 atau 2 ovarium dengan perluasan ke

pelvis

Iia

Iib

IIc

Tumor meluas ke terus dan atau ketuba tanpa sel tumor di

cairan asites ataupun bilasan rongga peritoneum.

Tumor meluas ke jaringan/organ pelvis lainnya tanpa sel tumor

di cairan asites ataupun bilasan rongga peritoneum.

Perluasan di pelvis (IIA atau IIB) dengan diketemukan sel tumor

di cairan asites atau bilasan rongga peritoneum

Stadium III Tumor pada satu atau dua ovarium disertai dengan perluasan tuorpada rongga pentoneurn di luar pelvis dengari atau metastasis ke

kelenjar getah bening regionalIIIaIIIb

IIIc

Metastasis mikroskopik diluar pelvis

Metastasis makroskopik di luar pelvis dengan besar lesi

metastasis yang kurang atau sama dengan 2 senti meter

Metastasis makroskopis diluar pelvis dengan besar pelvis

metastasis yang lebih dari 2 cm dan atau metastasis ke kelenjargetah bening regional.

12


13/22

Dikutip dari : Andrijono Kanker Ovariurn dalarn synopsis Kanker Ginekologi,Bagian Obstetri dan Ginekologi FKUI, 2003

F. Makroskopik

Endodermal sinus hampir 100% ditemui unilateral. Besarnya tumor

bervariasi mulai dari 7-28 cm, bahkan ada yang menemukan sampai 45 cm,

ukuran bertambah besar dengan bertambahnya daerah nekrois dan

perdarahan.

Permukaan licin

Tidak berkapsul

Berlobus-lobus

Permukaan mengkilat

Potongan permukaan berwarna coklat abu-abu kuning dengan daerah

kistik dan padat diselingi daerah nekrosis dan perdarahan Benedet JL, Pecorelli

S,2002; Wiseman PM, Puglia K,2003

G. Mikroskopik

Gambaran mikroskopis sangat bervariasi,dapat menyerupai semua bentuk

germ cell carcinoma. Kadang-kadang dapat ditemui bentuk campuran dalam

satu tumor.Thellium 1959 dan 1986 menemukan elemen-elemen vitelin dan

butir-butir hialin sebahagian terdiri atas AFP dan Alpha 1 anti tripsin ekstra

maupun intraselluler dengan pengecatan PAS akan positif.

Elemen-elemen vitelin tersebut dapat berupa :

Jaringan vakuola yang longgar dari sel-sel embrional, terdapat struktur

perivaskuler yang menyerupai gambaran sinus endodermal plasenta

tikus,adanya susunan perivaskuler diperkirakan tumor tersebut homolog

dengan mesonephrik glomeruli.

13


14/22

Sel-sel tersusun merata dan beberapa tempat menunjukkan

pertumbuhan papiler trabekuler atau granuler.Terdapat struktur

embryonic sebagai Schiller Duvall Body

Stroma dan jaringan ikat longgar dan terdapat kista-kista kecil yang

dibatasi oleh pipih maupun epitel kuboid yang menyerupai yolk sacbila

ditemui banyak ruangan seperti ini disebut polivesikuler vitellin Benedet JL,

Pecorelli S,2002; Wiseman PM, Puglia K,2003

H. Histopatologi

Terdapat tiga kategori utama, yaitu yang berasal dari:

1. Sel epitel

2. Sel germinal

3. Sel granulosa-stroma

Tabel 4. Klasifikasi Tumor Ovarium

Golongan Klasifikasi

Epitel Tumor serosum Kistedenoma serosum borderline

Kistadenokarsinoma serosumAdenofibroma serosum papilliferum malignaTumor musinosumKistadenoma musinosum borderlineKistadenokarsinoma musinosum

Adenofibroma musinosum papilliferum maligna

Tumor endometrioidEndometrioid kistadenoma borderline

Adenokarsinoma endometrioid

Tumor sel jernihTumor sel jernih borderline (Clear cell tumor borderline)

Adenokarsinoma sel jernih / clear cell adenocarcinoma

Adenofibroma sel jernih malignaTumor BrennerTumor Brenner ganas / malignant Brenner tumorTumor Brenner borderlineKarsinoma sel transisional

Tumor ganas campuran (mixed epithenokarsinoma sel jernih /clear cell epithelial tumor)

Germinal Disgerminoma

14


15/22

Tumor yolk sac

Karsinoma embrionalPoliembrioma

KoriokarsinomaTeratoma immature

Tumor mixed germinal malignaGonadoblastoma

Granulosa-stroma

Tumor sel granuloseTipe dewasaTipe juvenilTumor golongan tekoma-fibromaTekomaFibroma-fibrosarkomaStroma

Tumor sel sertoliTumor sel sertoliTumor sel LeydigTumor sel sertoli-LeydigGinandroblastoma

Dikutip dari : Andrijono Kanker Ovariurn dalarn synopsis Kanker Ginekologi, BagianObstetri dan Ginekologi FKUI, 2003

Tumor epitel ovarium juga selanjutnya disubklasifikasi dengan grading. Ini

penting, grading histologi proporsional dengan prognosis. Grading tidak

diterapkan pada tumor non epitel.Benedet JL, Pecorelli S,2002

Gx - grade tidak dapat diperkirakan G1 - differensiasi baik

G2 - differensiasi sedang

G3 - differensiasi buruk

I. Gejala Klinis

Pada stadium awal tumor ini tidak memberikan gejala, Umumnya

penderita datang dalam stadium lanjut dan telah bermetastase pada organ

visceral dan dinding panggul.Pada stadium dini ditemukan secara kebetulan

pada chek up dengan adanya Alfa feto protein dalam serum penderita.

Pasien umumnya datang dengan keluhan:

- Rasa tidak enak di perut

- Massa di daerah pelvis.

15


16/22

- Gangguan haid

- Penurunan berat badan

- Asites

- Efusi pleura

- Sumbatan saluran cerna

Tumor tumbuh dengan cepat dan agresif dan hampir selalu fatal dalam 2

tahun setelah diagnosa ditegakkan. Tapi dengan kemajuan kemotherapi

pada saat ini ada perbaikan. Tanda-tanda progresifitas tumor ganas sangat

cepat. Nyeri abdomen/pelvis adalah gejala yang paling sering (75%)

sedangkan massa pelvis yang asimptomatik 10%. Lama gejala yang

kurang dari 2 minggu sekitar 66%, kurang dari 1 minggu 45% dan lebih dari

1 bulan sekitar 13 %. Umumnya lama gejala rata-rata kurang dari 2 minggu.

Creasman W,DiSaia P,2007

Tumor mensekresi AFP dan terdapat korelasi yang baik antara luasnya

penyakit dengan kadar AFP, walaupun ada yang sebaliknya.Kadar AFP ini

juga berguna untuk memantau respon pengobatan terhadap pasien. Pada 5-

7 minggu setelah operasi, AFP dapat mencapai batas normal(


17/22

Douglas, parakolon, hemidiafragma kanan, kapsul hepar, permukaan

peritoneum intestinal dan mesenterium serta omentum. Wiseman PM, Puglia K,2003

Metastase secara limfogen paling sering ke kelenjar getah bening pelvis

dan paraaorta, khususnya pada stadium lanjut, namun dapat bermetastase

melalui saluran limfe retroperitoneal kearah atas diafragrama terutama ke

kelenjer getah bening supra klavikula. Metastase secara hematogen jarang

terjadi. Metastase ke organ organ parenkim seperti hepar dan paru hanya

terjadi 2-3 %. Wiseman PM, Puglia K,2003

K. Pengobatan

Tumor sel germ malignan menunjukkan proporsi relatif kecil dari seluruh

kanker ovarium. Klasifikasi histologi tumor sel germ ovarium adalah penting

untuk prognostik dan untuk kemoterapi.

Tindakan operatif konservatif harus dipertimbangkan untuk

mempertahankan fertilitas. Operasi konservatif berarti laparotomi eksplorasi,

dengan pemeriksaan hati-hati dan biopsi detil semua daerah yang dicurigai

dengan sitoreduksi terbatas untuk menghindarkan morbiditas besar. Uterus

dan ovarium kontralateral dibiarkan utuh jika normal. Pasien dinilai stadium

secara adekuat. Tidak direkomendasikanwedge

biopsi ovarium normalkarena dapat menyebabkan infertilitas. Pasien yang mendapat terapi operasi

konservatif dengan mempertahankan satu ovarium bisa mempertahankan

fertilitasnya walaupun mendapat terapi ajuvan dengan kemoterapi. Juga

tidak ada laporan efek samping obstetrik lebih tinggi atau sekuela jangka

panjang yang buruk bagi keturunannya.Pengobatan terdiri dari operasi

eksplorasi, unilateral salpingoooforektomi dan frozen section untuk diagnosa.

Histerektomi dan kontralateral salpingoooforektomi tidak berubah hasil akhir

pengobatan. Seluruh metastase harus diangkat jika mungkin, tapi surgical

staging tidak di indikasikan karena semua pasien diberikan kemoterapi Benedet

JL, Pecorelli S,2002

Stadium tumor sel germinal sama dengan kanker ovarium epitel, tetapi

terapi tidak hanya tergantung pada stadium. Disgerminoma sangat sensitif

17


18/22

dengan kemoterapi dan dan kemoterapi meyembuhkan mayoritas pasien

bahkan pada stadium lanjut. Tipe yang paling agresif adalah endodermal

sinus dan khoriokarsinoma, bisa disembuhkan dengan kemoterapi. Angka

penyembuhan tumor ini tidak bersesuaian dengan stadiumnya.Benedet JL, Pecorelli

S,2002

Semua pasien dengan tumor sel germ malignan harus diberikan ajuvan

kemoterapi kecuali untuk stadium Ia disgerminoma dan stadium I grade I

teratoma immatur. Tetapi di Amerika Serikat semua stadium tumor sel germ

mendapat kemoterapi.Pasien dengan kontraindikasi kemoterapi, dapat

diberikan radioterapi sebagai pilihan efektif.Benedet JL, Pecorelli S,2002

Rejimen kemoterapi yang direkomendasikan adalah etoposide 100

mg/m2 per hari selama 5 hari dengan cisplatin 20 mg/m2 per hari selama 5

hari, dengan atau tanpa bleomycin 10 U per hari pada hari 1, 8, 15 (EP atau

BEP) BEP berhubungan dengan angka relaps lebih rendah daripada rejimen

lama VAC, kombinasi vincristine, dactinomycin, dan cyclophosphamide.Santoso

JT, Crowder S,2001 ; Benedet JL, Pecorelli S,2002

Selama terapi pasien dimonitor penanda tumor lactat dehydrogenase

(LDH) dan HCG. Monitor setelah terapi setiap bulan selama setahun

pertama, tiap dua bulan pada tahun ke dua, dan tiap tiga bulan pada tahunke tiga, tiap empat bulan pada tahun ke empat dan tiap enam bulan pada

tahun ke lima, dan tiap tahun untuk berikutnya. Pemeriksaan radiologi

dilakukan terutama jika ada peningkatan penanda tumor. Pasien yang tidak

mendapat kemoterapi dimonitor lebih ketat. Sekitar 90% relaps setelah

kemoterapi terjadi pada 2 tahun pertama. Pasien yang relaps dapat

disembuhkan dengan kemoterapi. Santoso JT, Crowder S,2001 ; Benedet JL, Pecorelli S,2002

Seluruh pasien dengan tumor sinus endodermal diberikan adjuvant

kemoterapi. Kombinasi VBP merupakan regimen yang paling efektif dalam

pengobatan tumor sinus endodermal,. Pada stadium lanjut kombinasi

Vinblastin, Cis platinium dan bleomycin dapat memberikan sesuatu remisi

kompit kira kira 40 % dan angka respon keseluruhan kira kira 60-75 %

18


19/22

Survival rate dengan VBP adalah 90% pada stadium awal dan 70-870 %

pada stadium lanjut. Calonge N, Allan JD, Garcia J,2004

RS. Charing Cross di London telah membuat suatu regimen POMB-ARC

untuk germ cell resiko tinggi untuk berbagai tipe histologik. Protokol ini

memperkenalkan 7 macam obat sebagai manajemen awal untuk menekan

angka resistensi luas regimen POMB-ARC dapat juga digunakan sebagai

terapi primer pada pasien pasien dengan metastase ke hati dan otak.

Pemberian POMB-ARC bersifat myelosuppressive sedang. Jadi interval

antara setiap pemberian dapat dipertahankan maksimum 14 hari (biasanya

9-11 hari) yang merupakan waktu minimal bagi tumor untuk tumbuh kembali.

Setelah difollow up selama 9 tahun oleh RS. Charing Cross tidak terlihat efek

samping yang berarti pada pasien yang diterapi dengan POMB-ARC. Anak

anak dapat tumbuh normal, menstruasi dapat fisiologis dan beberapa orang

dapat hamil normal. Calonge N, Allan JD, Garcia J,2004

Meskipun beberapa penelitian telah berhasil dengan pengobatan ini

umumnya prognosa endodermal sinus sangat jelek. Penderita biasanya

mengalami penurunan keadaan umum sangat cepat. Penderita dengan

stadium 1 harapan hidup dua tahun pertama mencapai 80 % dengan

multiple kemoterapi

.

Novak SE mendapatkan harapan hidup dua tahunpertama 25% setelah ditemukan kemoterapi kombinasi menjadi 60-70%Calonge

N, Allan JD, Garcia J,2004 ; DiSaia P,Creasman W ,2007

BAB III

19


20/22

KESIMPULAN

1. Tumor sinus endodermal adalah tumor ganas yang berasal dari germ cell

2. Diagnosis pasti berdasarkan patologi anatomi

3. Insiden tumor sinus endodermal sering ditemukan pada anak-anak dan

dewasa muda

4. Terapi tumor sinus endodermal adalah operasi dan dilanjutkan dengan

kemotherapy.

5. Prognosa tumor sinus endodermal sangat jelek.

DAFTAR PUSTAKA

20


21/22

Andrijono. Sinopsis Kanker Ginekologi. 2003.

Baekelandt, M. The potential role of neoadjuvant chemotherapy in advanced

ovarian cancer. Int J Gynecol Cancer, 2000, 13(suppl2):163-8.

Benedet JL, Pecorelli S. Staging classifications and clinical practice

guidelines of gynaecologic cancers. FIGO Commite on Gynaecologic

Oncologic, 2002.

Brockbank EC, Ind TEJ, Barton DPJ, Shepherd JH, Gore ME, AHern R, Bridges.

Preoperative predictors of suboptimal primary surgical cytoreduction

in women with clinical evidence of advanced primary epithelial

ovarian cancer. Int J Gynecol Cancer 2004, 14, 4250.

Carter JR, Lau M, Fowler JM, Carlson JW, Carson LF, Twiggs LB. Blood flow

characteristics of ovarian tumours: Implications for ovarian cancer

screening. Am J Obstet Gynecol 1995;172:901-7.

Calonge N, Allan JD, Garcia J. Screening for ovarian cancer:

Recommendation statement. Ann Fam Med 2004;2:260-2.

Cohen CJ. Screening for ovarian cancer: The role of noninvasive imaging

techniques. Am J Obstet Gynecol 1994:170:1988-94.

DiSaia P, Creasman W. The adnexal mass and early ovarian cancer. Clinical

Gynecologic Oncology. 7th Eds:253-281.Mosby 2007.

Hurteau JA, Williams SJ. Ovarian germ cell tumor. In Rubin SC, Sutton GP.

Ovarian cancer. 2nd edition. Philadelphia: Lippincott William and Wilkins,

2001; 371-82

Rubin SC, Sutton GP, ed Ovarian Cancer, Philadelpia, Lippinciott Williams &

Wilkins, 2001

Santoso JT, Crowder S. Handbook of Gynecology Oncology. Mc-Graw Hill

Company, 2001.

21


22/22

Shibata K, Kikkawa F, Mika M, Suzuki Y, Kajiyama H, Ino S, Mizutani S.

Neoadjuvant chemotherapy for FIGO stage III or IV ovarian cancer:

Survival benefit and prognostic factors. Int J Gynecol Cancer 2004,

13:587-92.

Singh N. The pathology of ovarial embryonal carcinoma. CME journal of

Gynecologic Oncology 2002;7:215-218

Spheroff, Leon; Fritz, Marc A. 2005. Gonadal Dysgenesis; Clinical

Gynecologic Endocrinology & Infertility, 7 th Eds. Lippincott Williams &

Wilkins.

Wiseman PM, Puglia K. Should we screen ovarian cancer ? The Journal of

Family Practice 2003;25(12):981-2.

22

Documents

Rf. Tumor Sinus Endodermal