1

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CAROL DAVILA BUCUREŞTI

TEZĂ DE DOCTORAT

-REZUMAT-

INFECŢII BACTERIENE INVAZIVE LA PACIENŢII IMUNODEPRIMAŢI PRIN BOLI

MALIGNE

- ASPECTE ALE ANTIBIOREZISTENŢEI-

Coordonator ştiinţific

Profesor Dr. Marian NeguţUMF Carol Davila Bucureşti

Doctorand

Raluca Papagheorghe

Spitalul Clinic ColţeaBucureşti

2

Cuvinte cheie: boli maligne, rezistenţa multiplă, infecţii invazive, β-lactamaze cu spectru

extins, bacili Gram negativi, neutropenie febrilă

ABREVIERI

BLSE- β-lactamaze cu spectru extins

CG I, II, III- cefalosporine generaţia I, aII-

a, aIII-a

CI 95% - interval de confidenţă 95%

CLSI- institutul american pentru

standarde de laborator

CMI- concentraţia inimă inhibitorie

CRP- proteină C reactivă

EARS-net- reţeaua europeană de

supraveghere a rezistenţelor bacteriene

EARSS- sistemul european de

supraveghere a rezistenţelor bacteriene

ESCMID - Societatea de microbiologie şi

boli infecţioase

ESGICH- grup de lucru dedicat studiului

pacienţilor imunodeprimaţi care

dezvoltă infecţii

FQ - fluoroquinolone

G-CSF- factori de stimulare a coloniilor

IBI - infecţiile bacteriene invazive

IFI- infecţii fungice invazive

IL-6, IL-8- interleukine

LMC - laboratorului de microbiologie

clinică.

MDR- multi rezistent

MODS- sindromul de insuficienţă

multiorganică sistemică

MRSA – stafilococ auriu meticilino-

rezistent

NF- pacienţi neutropenicii febrili

PCT- procalcitonina

SCN- stafilococ coagulază negativ

SIRS- sindromul de răspuns inflamator

sever

TNF alfa- factor de necroză tumorală alfa

3

VIM, KPC şi NDM-1- tipuri de β-

lactamaze cu spectru extins

VRE- enterococ rezistent la vancomicină

1. INTRODUCERE

Amploarea şi gravitatea infecţiilor sistemice au devenit subiecte de preocupare medicală

globală. Factorii de gazdă şi de risc ce contribuie la amploarea fenomenului, în combinaţie cu

creşterea rezistenţelor bacteriene, determină dificultăţi de ordin logistic, informaţional, şi pecuniar.

Progresele tehnologiilor de diagnostic şi terapeutice capabile să menţină în viaţă pacienţi care

anterior ar fi avut un prognostic fatal pot să dea o calitate superioară vieţii celor cu boli cronice.

Preţul plătit a fost şi este afectarea mecanismelor de apărare.

Riscul de infecţii datorat imunodepresiei la pacienţii cu boli maligne este amplificat de

chimio şi radioterapie şi favorizează invazia microorganismelor cu patogenitate variabilă dar care

adesea au rezistenţă multiplă. Practici concepute iniţial ca sanogene au devenit dăunătoare;

antibioticele cu spectru larg utilizate empiric, abuziv, frecvent nejustificat a promovat, prin efect

permisiv, colonizarea cu fungi ori cu bacterii multiplu rezistente, lipsite de efect imunologic şi cu

agresivitate crescută.

La nivelul organizaţiilor mondiale există grupuri de lucru care au ca obiect de lucru

infecţiile la pacienţii imunodeprimaţi, la care a aderat şi ţara noastră [2,3]. Societatea de

microbiologie şi boli infecţioase (ESCMID) a înfiinţat un grup de lucru dedicat studiului pacienţilor

imunodeprimaţi care dezvoltă infecţii (ESGICH); acesta îşi propune să colecteze date

epidemiologice asupra infecţiilor la pacienţii imunodeprimaţi, inclusiv rezistenţe bacteriene, pentru

controlul sistematic al expansiunii fenomenului de antibiorezistenţă, să coopereze larg în vederea

conştientizării problemelor specifice la toate nivelurile implicate, să elaboreze ghiduri terapeutice şi

măsuri profilactice menite să reducă riscurile infecţioase şi de deces.

În ţara noastră nu există o bază de date privind rezistenţele bacteriene şi cu atât mai puţin

una care să aibă în vedere rezistenţele bacteriene la pacienţii cu boli maligne. Pentru aceste motive

am considerat necesară studierea infecţiilor invazive într-un mediu spitalicesc, clinic, la pacienţi cu

boli maligne în raport cu cei fără boli maligne şi evaluarea importanţei fenomenului de

antibiorezistenţă multiplă în evoluţia infecţiilor invazive. Managementul infecţiilor la aceşti

4

pacienţi este asigurat cel mai bine în cadrul echipei de lucru (medici curanţi, oncologi, hematologi,

specialişti de boli infecţioase, microbiologi şi epidemiologi); în cadrul medicinii moderne bazate pe

dovezi, un rol crescând revine laboratorului de microbiologie clinică (LMC). Sarcina sa principală

este detectarea mecanismelor de rezistenţă şi supravegherea evoluţia rezistenţei multiple la tulpinile

bacteriene circulante în mediul spitalicesc, la tulpinile izolate din infecţii dovedite.

Rezistența la antibiotice, este considerată unanim de comunitatea medicală ca reprezentând

o problemă dificil de rezolvat, chiar dacă nu are o expunere mediatică largă. Căile de soluționare

stau cu siguranţă la îndemâna instituţiilor care coordonează sănătatea publică, iar punerea lor în

practică depinde de capacitatea de convingere a cercetătorilor asupra practicienilor şi

administratorilor de sănătate în legătură cu amploarea crescândă a dimensiunii rezistenţei

bacteriene.

Companiile farmaceutice nu mai au în cercetare molecule de antibiotice noi. Acest fapt are

un impact financiar imens şi este şi mai îngrijorător atunci când este vorba de bacilii Gram-negativi

care au o mare capacitate metabolică adaptativă. Este necesară o acţiune medicală concertată pentru

menţinerea activităţii antibioticelor existente şi limitarea selectării şi răspândirii de tulpini

multirezistente.

Pe baza datelor de rezistenţă bacteriană raportate la reţeaua europeană de supraveghere a

rezistenţelor bacteriene (EARS-Net) de 28 de ţări în 2009, şi pe baza rezultatelor raportate la

EARSS în anii anteriori, analiza tendinţei rezistenţei în Europa în infecţiile bacteriene invazive

(IBI) arată variaţii mari care depind de tipul de patogen, de antibiotic şi de regiunea geografică. În

2009, cea mai îngrijorătoare rezistenţă îşi avea originea în scăderea rapidă a sensibilităţii tulpinilor

de E. coli invazive la toate antibioticele incluse în supravegherea EARS-Net cu excepţia

carbapenemelor, şi de la prevalenţa mare a rezistenţei K. pneumoniae la cefalosporinele de

generaţia a treia, la FQ şi la aminoglicozide. Aceste antibiotice au fost folosite larg în multe ţări ca

urmare a creşterii Enterobacteriaceaelor şi a pseudomoandelor cu rezistenţă multiplă producătoare

de tipuri variate de enzime hidrolitice. Consecinţa a fost creşterea utilizării carbapenemelor şi

producerea de carbapenemaze de către enterobacterii (VIM, KPC şi NDM-1), în special la K.

pneumoniae.

5

2. DIAGNOSTICUL DE LABORATOR ÎN INFECŢIILE INVAZIVE

Cazul clinic probabil este definit pe baza simptomatologiei centrate pe sindromul febril.

Modificările biochimice şi hematologice care mai pot apărea sunt variabile şi dependente de

capabilitatea de reacţie a organismului (patomorfoză). Sindromul inflamator este frecvent prezent.

Markerii sugestivi pentru infecţie: procalcitonina (PCT), IL-6, IL-8, TNF alfa, endotoxina sunt

markeri fideli pentru IBI; la pacienţii cu neutropenie febrilă însă, valorile lor sunt neconcludente;

indicaţia de hemocultură este una clinică şi formală, pentru excluderea sau confirmarea IBI în

cadrul sindromului inflamator.

3. EPIDEMIOLOGIA INFECŢIILOR BACTERIENE INVAZIVE LA PACIENŢII CU

BOLI MALIGNE

Cunoaşterea epidemiologiei specifice unei unităţi este necesară pentru mai buna adaptare

a antibioterapiei şi a măsurilor de prevenţie. Totuşi, frecvenţa IBI şi a infecţiilor fungice invazive

(IFI) este direct proporţională cu metodologia de recoltare şi cu politica de recomandare a acestora

şi este influenţată de tehnicile utilizate.

3.1. Factorii de gazdă

Factorii de gazdă alcătuiesc profilul pacientului cu boală malignă şi sunt individuali. Ei nu

pot fi influenţaţi prin măsuri preventive. În afara deficienţelor imune înnăscute, care au fost

inaparente până la momentul descoperirii lor cu prilejul chimioterapiei sau/şi al unei infecţii cu un

microorganism oportunist, există contextul imunologic deficitar datorat bolii de bază şi

comorbidităţile; în orice caz, eforturile de prevenire trebuie să se concentreze asupra noilor tehnici

şi tehnologii de control antiinfecţioase.

3.1.1. Neutropenia

În ciuda utilizării profilaxiei cu antibiotice şi antifungice şi a factorilor de stimulare a

coloniilor (G-CSF), neutropenia rămâne un factor de risc major pentru infecţii la pacienţii cu boli

maligne. Ea apare ca efect advers major în timpul chimioterapiei, mai ales la cura de inducţie.

Infecţiile care pot apărea în această perioadă sunt ameninţătoare de viaţă şi determină întreruperea

curei; inhibiţia medulară favorizează apariţia infecţiilor care impun întreruperea curei închizând un

cerc vicios) [114]. Riscul de apariţie a neutropeniei în studiile publicate este de multe ori subestimat

6

[115]. Profilaxia cu antibiotice reduce riscul infecţios, dar creşterea rezistenţelor microbiene

descurajează utilizarea sa în chimioterapia standard în cazul tumorilor solide. Ea este recomandată

la pacienţii cu risc intermediar, la care neutropenia ar putea dura 7-10 zile. Tratamentele trebuiesc

individualizate, adaptate datelor epidemiologice locale la iniţiere sau în profilaxie, iar sursa de

infecţie identificată. Deşi o prevenţie totală a infecţiilor nu este totdeauna posibilă, se poate face cu

antibiotice care să acopere toate microorganismele MDR, circulante local, conform datelor

epidemiologice şi cu ajutorul G-CSF.

La neutropenicii febrili (NF) 50% din hemoculturi rămân negative. Totuşi, acolo unde se

obţin culturi pozitive etiologia IBI este dominată de bacilii Gram negativi în ţările cu resurse

limitate şi de cocii Gram pozitivi în ţările dezvoltate. Infecţiile cu bacili Gram negativi generează

un risc superior de deces, [121, 122, 123], iar patogenii cei mai frecvenţi sunt E. coli, K.

pneumoniae şi P. aeruginosa; ultimii doi determină cea mai mare rată a mortalităţii (18-29%).

Rezistenţele la diferitele antibiotice sunt urmarea schemelor profilactice utilizate [122].

Antibioprofilaxia cu FQ nu pare să fi avut efect asupra evoluţiei; nu a influenţat apariţia şi evoluţia

infecţiilor cu coci Gram pozitivi sau a celor polimicrobiene, în schimb s-a remarcat creşterea

rezistenţei bacililor Gram negativi la FQ [122].

Majoritatea studiilor arată că riscul de deces este mai mare la pacienţii care fac infecţii

(31% faţă de 14% la cei care decedează înafara procesului infecţios). Rata de deces este mai mare

în infecţiile cu bacili Gram negativi decât în cele cu coci Gram pozitivi (18% faţă de 5%); la

pacienţii care aveau un focar de infecţie, mortalitatea a fost mai mare (bacteriemii complexe).

Natura bolii maligne (hematologică sau tumoare solidă) nu pare să influenţeze mortalitatea în

prezenţa infecţiei.

Apariţia de BLSE a însemnat rezistenţa la cefalosporine. Cel mai frecvent, BLSE au fost de

tip CTX-M, iar prezenţa lor forţează schimbarea tratamentului iniţial empiric la carbapeneme

[128]. Aşadar, pacienţii la care s-a practicat antibioprofilaxia cu spectru larg au făcut infecţii cu

bacili Gram negativi producători de BLSE sau cu coci Gram pozitivi. Aceasta obligă la utilizarea

carbapenemelor, unele cu efect antipseudomonazic (imipenem, meropenem). Riscul este selectarea

de mutante de P. aeruginosa rezistente la carbapeneme cu mecanisme transmisibile la

enterobacterii. Astfel, plasmidele care poartă determinanţi de rezistenţă multipli se răspândesc în

mediul spitalicesc şi în cel comunitar, afectând pacienţi imunodeprimaţi dar şi imunocompetenţi

[129, 130]. Dacă nu se confirmă o infecţie cu P. aeruginosa, îngustarea spectrului carbapenemelor

7

prin eliminarea celor cu efect antipseudomonazic ar putea contribui la păstrarea activităţii

antibioticelor antipseudomoazice existente.

În concluzie, antibioterapia empirică de primă intenţie trebuie adaptată profilului local al

sensibilităţii tulpinilor circulante şi trebuie să vizeze reducerea utilizării antipseudomonazicelor

nenecesare. Strategiile cu privire la utilizarea antibioticelor recomandă o raţionalizare strictă:

respectiv administrarea strict controlată, restrângerea unor substanţe antibacteriene ineficiente,

utilizarea de combinaţii sinergice, folosirea ciclică a antibioticelor disponibile.

3.1.2. Profilaxia cu antibiotice la pacienţii cu NF

La pacienţii neutropenici antibioterapia cu spectru larg, i.v., administrată în primele 60 de

minute de la diagnostic, este indicată în cazul NF [166, 175]. Altă indicaţie ferma pentru profilaxia

cu antibiotice o reprezintă sepsis-ul şi în şocul septic [176, 177].

La nivelul LMC implementarea metodologiilor de lucru standard pentru efectuarea

antibiograme, [182, 183] folosind protocoalele EARSS, trebuiesc susţinute de determinări bazate pe

biologia moleculară; acestea sunt menite să confirme şi să aprofundeze mecanismele de rezistenţă

ale antibioticelor [183, 185, 186]; pe baza lor se pot elabora politicile şi ghidurile de tratamente cu

antibiotice.

3.1.3. Riscurile subsecvente profilaxiei cu antibiotice

După tratamente cu antibiotice cu spectru larg riscul pacientului de a dezvolta o infecţie cu

o tulpină MDR sau cu fungi creşte de două ori; de aceea sunt preferate antibiotice cu spectru îngust;

trebuiesc evitate cefalosporinele, quinolonele, clindamicina, asociaţiile betalactamină-inhibitor de

betalactamază, precum şi antibioticele de ultimă resursă: glicopeptide şi oxazolidinone,

carbapeneme, colistin. Utilizarea acestora în profilaxie trebuie bine documentată.

4. RĂSPÂNDIREA TULPINILOR MDR ÎN SPITALE ŞI ÎN COMUNITATE

Pacienţii trataţi cu antibiotice, profilactic sau terapeutic devin purtători capabili de a

răspândi tulpini MDR în comunitate pacienţii imunodeprimaţi sunt supuşi ambelor riscuri, de a

purta şi de se infecta cu tulpini MDR. Screeningul la internare pentru portajul producătorilor de

8

BLSE, de carbapenemaze, pentru MRSA,VRE (mai ales dacă s-au folosit glicopeptide) şi pentru

C. difficile, cel puţin pentru este util pentru prevenirea infecţiilor şi al epidemiilor locale.

Terapiile empirice cu antibiotice cu spectru larg au neajunsul că pot inhiba dezvoltarea

unor microorganisme patogene fără efect bactericid asupra lor; inflamaţia infecţioasă subsecventă

va continua să genereze un aspect clinic sever, dar probele bacteriologice pot rămâne negative. În

plus, flora normală, saprofită, care reprezintă concurenţa patogenilor pentru substratul nutritiv, va fi

înlocuită cu floră patogenă sau/şi MDR. Transmiterea epidemică a unor determinanţi plasmidici de

rezistenţă urmează de regulă tiparele imprimate de spectrul antibioticelor folosite.

Utilizarea judicioasă a antibioticelor nu poate proteja împotriva portajului de tulpini MDR

nici împotriva infecţiilor cu toate microorganismele patogene; poate însă steriliza un purtător, cel

puţin pentru perioada internării [190].

5. INTRODUCERE LA STUDIUL PERSONAL

Riscul vital la pacienţii cu boli maligne care fac infecţii se cifrează între 20-50% [191]. IBI

sunt dintre cele mai frecvent documentate infecţii. În multe situaţii evoluează grav, cu SIRS şi

sepsis, iar pacienţii necesită terapie intensivă [192, 193]. Apariţia neutropeniei accentuează riscul

infecţios, iar lipsa febrei îngreunează mult diagnosticul infecţiilor invazive. Instituirea unei chimio

sau radioterapii în condiţiile infecţiei poate avea ca rezultat estomparea semnelor şi simptomelor

septice prin inhibarea măduvei osoase, fără ca evoluţia acestei complicaţii să fie influenţată.

Reciproc, diagnosticul unei infecţii impune întreruperea schemelor terapeutice specifice bolilor

maligne. Apariţia complicaţiilor (SIRS, MODS) determină decesul în cele mai multe situaţii.

Tulpinile bacteriene implicate sunt frecvent MDR, iar cunoaşterea fenotipurilor circulante local

sprijină abordarea terapeutică. Tratamentul iniţial empiric este salvator de viaţă. Raportul LMC

sprijină terapia de dezescaladare.

Pentru aceste motive, diagnosticul şi tratamentul antibiotic adaptat local al IBI sau al IFI

sunt parte din managementul pacientului onco-hematologic.

Ideea tezei a fost generată de dificultăţile pe care le întâmpină tratamentul profilactic şi

curativ cu antibiotice (ultimul necesar de urgenţă pacienţilor neutropenie febrilă). Scopul acestei

9

teze este comunicarea aspectelor rezistenţelor bacteriene ale tulpinilor obţinute din IBI la pacienţii

imunodeprimaţi prin boli maligne (hematologice şi oncologice). Lucrarea are o aplicabilitate

practică importantă la tratamentul empiric de primă intenţie în IBI la această categorie de pacienţi,

pe baza prevalenţei mecanismelor de rezistenţă în cadrul epidemiologiei locale; teza arată

sensibilitatea cumulată a principalelor antibiotice utilizate în tratamentul şi prevenirea IBI şi

identifică filogrupurile cărora le aparţin tulpinile de Enterobacteriaceae izolate, precum şi

substratele genetice care codifică producerea de BLSE, contribuind la elaborarea profilaxiei cu

antibiotice, pe baza datelor locale de sensibilitate bacteriană, actualizate anual, în mod sistematic. În

acest fel, s-ar putea influenţa favorabil evoluţia pacientului ameliorând mortalitatea, contribuind la

reducerea consumului de antibiotice şi la riscul subsecvent al instalării, persistenţei şi propagării

rezistenţelor bacteriene. În fine, dar nu în ultimul rând, informaţiile furnizate sunt menite să

contribuie la alcătuirea unei baze de date cu privire la tulpinile circulante local, utilă pentru noi

cercetări.

6. MATERIAL ŞI METODĂ

6.1. Loturile de studiu

Studiul s-a realizat în spitalul Colţea, Bucureşti, în perioada ianuarie 2009-mai 2012.

Pentru verificarea ipotezei epidemiologice care leagă apariţia infecţiei invazive de boala neoplazică,

s-a iniţiat un studiu retrospectiv de tip caz-control. Acesta a mai avut ca scop evaluarea rezistenţelor

bacteriene din tulpini izolate din hemoculturi la pacienţii cu boli maligne versus cei fără boli

maligne, stabilirea patogenităţii tulpinilor invazive şi confirmarea moleculară a mecanismelor de

rezistenţă detectate cu echipamentul Vitek 2 compact.

Lotul de control: pacienţi consecutivi, internaţi, cu alte diagnostice clinice decât boală

malignă.

Lotul de studiu: pacienţi internaţi, consecutivi, cu diagnostic de boală malignă.

Includerea în studiu s-a făcut pe baza primului flacon de hemocultură pozitiv apărut la un pacient

cu sindrom inflamator de infecţie invazivă detectat de medicii curanţi (febră, tahicardie) şi biologic

10

detectat de medicii de laborator (leucocitoză, VSH, fibrinogen, proteina C reactivă crescută).

Evenimentul urmărit a fost apariţia infecţiei invazive obiectivată prin hemocultura pozitivă.

Au fost incluşi în studiu 1404 pacienţi din care 894 cu boli maligne şi 510 fără boli maligne.

Au fost obţinute şi procesate hemoculturile pozitive, recoltate de la 320 de pacienţi. Din aceştia, 6

au avut IFI, 11 au avut IBI polimicrobiene. Au rezultat 325 tulpini bacteriene; 2 tulpini nu au mai

putut fi recuperate şi s-au exclus din calcule. Caracterizarea completă (identificare de gen şi specie,

antibiograma difuzimetrică şi determinarea concentraţiei minime inhibitorii (CMI) cu echipamentul

Vitek 2 compact a fost făcută la 308 de tulpini bacteriene şi 6 fungice.

Diagnosticul bacteriologic confirmă probabilitatea clinico-biologică de caz, identifică

etiologia (esenţială pentru diagnostic, pentru tratament şi pentru supravegherea epidemiologică) şi

stabileşte fenotipul de rezistenţă; acesta este necesar pentru a putea elimina din tratament anumite

antibiotice la care microorganismul ar putea părea ca sensibil.

Metodologia aplicată în acest studiu a fost cea curent utilizată în investigările bacteriologice

la nivelul laboratorului, bazată pe proceduri adoptate după recomandările mai multor autori si ale

companiilor producătoare de kituri si echipamente de diagnostic microbiologic.

• Unitatea care s-a analizat a fost hemocultura pozitivă, iar data debutului s-a considerat a fi

primul flacon pozitiv.

• Sfârșitul episodului a fost considerat momentul în care pacientul a devenit afebril, fără semne

sau simptome clinice de infecție sau când a survenit decesul in timpul episodului infecțios.

Pacienții au fost urmăriți pe o perioada de 30 de zile după prima hemocultură pozitivă.

Tratamentele cu antibiotice de primă intenţie la pacienții febrili au fost făcute conform

protocoalelor interne.

6.2. Diagnosticul de laborator al IBI

Am utilizat CRP ca marker inflamator legat de prezenţa IBI (mai degrabă pentru excluderea

pseudobacteriemiilor).

Ca metodă de diagnostic etiologic al IBI s-a ales hemocultura. Hemoculturile au fost efectuate

cu sistemul Bactec plus cu incubare aerobă şi anaerobă (Becton-Dickinson, Sparks, MD,USA) şi au

fost procesate în echipamentul cu monitorizare continuă Bactec 9050. Toate flacoanele negative au

11

fost incubate 5 zile. Izolarea microorganismelor s-a făcut pe medii gelozate (agar bază Columbia

(Oxoid Ltd., Basingstoke, Hampshire, England) cu 5% sânge de oaie de la Institutul Cantacuzino şi

agar CLED (Oxoid). S-au calculat valori care dovedesc fiabilitatea sa la pacienţii cu boli maligne şi

care sunt trataţi profilactic cu antibiotice, mai ales în cazul NF şi la cura de inducţie, la care riscul

de IBI este maxim.

Sensibilitatea şi specificitatea hemoculturii sunt mari (100% pentru ambele loturi);

specificitatea la lotul pacienţilor fără boli maligne este de 100%, iar la cel cu boli maligne de

97,83%, cu CI 95% strânse, ceea ce dovedeşte corectitudinea alegerii testului pentru scopul propus,

la lotul constituit.

7. REZULTATE

Prevalenţa infecţiei a fost de 23,98 în lotul de studiu şi de 20,59% în lotul de control.

Grupul de pacienţi cu vârste cuprinse între 45-85 ani este supus mai frecvent la IBI la ambele

loturi.

Caracterizarea completă s-a făcut pentru 321 tulpini din cele 324 izolate. Indicele de izolare pe

întreaga perioadă a studiului a fost constant, de 27,87%. Aceasta arată că factorii care contribuie la

izolare nu au înregistrat variaţii semnificative.

7.1. Etiologia

Patogenii principali au fost bacilii Gram-negativi (n=181, 55,86%); bacilii Gram negativi

enterici (n=124, 48,33%), E. coli şi K. pneumoniae, urmate de P. aeruginosa (n=35, 10,80%) au

fost pe primele locuri. Cocii Gram-pozitivi au fost izolaţi în proporţie mai redusă (n=131, 40,43%),

iar (n=11, 3,4%) din hemoculturi au fost polimicrobiene. Infecţiile fungice au reprezentat (n=6,

1,8%).

Dintre cocii Gram-pozitivi, genul Staphylococcus a fost dominant (n=97, 29,94%), dar

cele două specii, S. aureus (n=54, 16,05%) şi SCN (n=44, 13,89%) au fost aproape egal

reprezentate.

Tulpinile de enterococ (n=18, 5,56%) au o semnificaţie aparte, întrucât izolarea acestei

specii prin hemoculturi este uneori ignorată, participarea etiologică fiind mai importantă decât cea

relatată (hemoculturi polimicrobiene).

12

Se observă incidenţa mai mare a agenţilor etiologici la pacienţii cu boli maligne (n=267,

67,18%) faţă de cei fără boli maligne (n=106, 32,82%) cu creşteri de două-trei ori la

Enterobacteriaceae şi de cca zece ori pentru bacilii Gram negativi non fermentativi la lotul cu boli

maligne. Diferenţe ceva mai reduse s-au înregistrat la cocii Gram pozitivi, cea mai mare diferenţă

între loturi fiind reprezentată de SCN (creştere de peste două ori în favoarea lotului cu boli

maligne).

Comparând patogenii între pacienţii cu boli hematologice şi cei cu tumori solide se

observă că repartizarea este păstrată, în sensul predominanţei bacililor Gram negativi; la cei cu

malignităţi hematologice sunt mai frecvent întâlniţi, cu creşteri de până la 12%; tulpinile de P.

aeruginosa afectează mai degrabă pacienţii cu boli maligne (cu 7% mai frecvenţi) decât pe cei cu

tumori solide. Cocii Gram pozitivi s-au izolat de două ori mai frecvent la pacienţii cu boli

hematologice dar la nici o categorie de pacienţi nu se remarcă predominanţa vreunei specii, aşa cum

se observă în cazul bacililor Gram negativi. Bacilii Gram negativi sunt de două până la opt ori mai

frecvenţi în boala malignă. Patogenii principali izolaţi de la pacienţii cu boli maligne sunt E. coli şi

K. pneumoniae.

Cocii Gram pozitivi: S. aureus a fost cel mai frecvent izolat, în schimb SCN a crescut

anual cu 5-6%. Dintre streptococi, tulpinile de Enterococcus s-au izolat în cea mai mare măsură în

anul 2011 şi au fost reprezentate de E. fecalis (n=8, 6,11%), izolat mai ales la pacienţii cu boli non

maligne (n=7, 63,6%), iar E. faecium la pacienţii cu boli maligne (n=5, 71,4%). Streptococii din

alte genuri au fost ceva mai rar izolaţi şi nu pretează la o interpretare concludentă.

8. RISCUL

În perioada studiată prevalenţa bolii maligne a fost P= 63,67%. Incidenţa IBI la

pacienţii cu boli maligne a fost I = 23,98%. Contribuţia diferiţilor factori la riscul apariţiei IBI este

foarte vastă; pacienţii cu boli maligne au un risc relativ de a face IBI: RR=1,18 (CI 95%: 0,96-1,45)

z statistic =1,61, P=0,1 şi OR= 1,24, (CI 95% 0,65-1,91), z= 1,64, P=0,1) [208-211].

Pacienţii cu boli maligne au risc superior de IBI, astfel:

- bacili Gram negativi (OR = 3,46 cu CI 95 % 2,38-5,04) decât al cocilor Gram pozitivi (OR =

1,69 cu CI 95 % 1,14-2,50);

13

- bacili Gram negativi non fermentativi (OR= 4,31 cu CI 95% 2,11-8,80) decât cu

Enterobacteriaceae (OR= 2,55 cu CI 95% 1,69-3,85). P. aeruginosa (OR= 6,21 cu CI 95% 2,57-

3,02).

- genul Staphylococcus (OR= 1,80 cu CI 95% 1,15-2,80). În cadrul genului, riscul maxim îl

prezintă tulpinile de SCN (OR= 2,26 cu CI 95% 1,17-4,35).

În concluzie, riscul de infecţie cu bacili Gram negativi este cel mai mare. Riscul de IBI cu coci

Gram pozitivi este comparativ redus; riscul de infecţie este mai mare la pacienţii cu boli maligne

hematologice decât la cei cu tumori solide; etiologia este dominată de bacilii Gram negativi, atât

Enterobacteriaceae cât şi P. aeruginosa. SCN este un microorganism aflat în expansiune.

9. INFLUENŢA TRATAMENTULUI CU ANTIBIOTICE ASUPRA DEZVOLTĂRII

MICROORGANISMELOR ÎN HEMOCULTURĂ

Analizând influenţa tratamentului (profilactic) cu antibiotice efectuată conform

protocoalelor din literatură, se constată că aproape toate microorganismele s-au dezvoltat mai

frecvent la pacienţii trataţi cu antibiotice decât la cei netrataţi sau au avut un comportament

indiferent faţă de administrarea acestor agenţi.

- Bacilii Gram negativi s-au dezvoltat în număr mai mare la pacienţii la care s-a recoltat

hemocultura sub tratament cu antibiotice (n=98 adică 55,37%) faţă de cei fără antibiotice, (n=74

adică 41,81%). Global, Enterobacteriaceaele au avut un comportament indiferent faţă de

administrarea de antibiotice (n=65 adică 50,78% la cei netrataţi şi n=61 adică 47,66% la cei trataţi).

Bacilii Gram negativi non fermentativi s-au dezvoltat mai frecvent la pacienţi netrataţi cu

antibiotice (n= 9 adică 18,37%), faţă de ce trataţi (n= 37 adică 75,51%).

- Global, cocii Gram pozitivi s-au dezvoltat mai frecvent la pacienţii netrataţi cu antibiotice (n=

53, adică 46,09%) faţă de cei netrataţi (n= 60, adică 52,17%).

- Fungii s-a dezvoltat numai la pacienţii trataţi cu antibiotice.

14

10. ANTIBIOGRAMA CUMULATIVĂ

În mod clar, sursa şi propagarea determinanţilor genetici în populaţie este o chestiune

asupra căreia înţelegerea noastră este limitată. Reducerea tulpinilor sensibile şi propagarea celor cu

rezistenţe dobândite este un fenomen care nu poate fi evitat sau oprit, dar poate fi controlat şi

limitat în cadrul unei unităţi. La nivel european s-au elaborat recomandări care să poată fi folosite la

supravegherea fenomenului rezistenţelor bacteriene [216] Primele ghiduri care furnizează reguli

pentru întocmirea raportului cumulativ au fost elaborate de CLSI în anul 2002 [217, 218].

Selectarea rezistenţelor bacteriene în ca rezultat al tratamentelor cu antibiotice este un fenomen care

tinde să persiste întro comunitate închisă aşa cum este spitalul [230]; rapiditatea cu care se pierde

valoarea unui antibiotic este dependentă de frecvenţa utilizării sale. La pacienţii cu boli maligne

antibioticele se folosesc mai des şi acţiunea lor de presor de selecţie este mai repede observată. Am

studiat efectul antibioticelor la pacienţii cu aceste diagnostice pentru a arăta că sunt necesare o

profilaxie şi o terapie mai adaptate fenotipurilor circulante local.

În teză se prezintă o analiză exhaustivă a variaţiilor sensibilităţii la diferitele antibiotice, în

timp, comparativ pe cele două loturi. În rezumat, am exemplificat analiza sensibilităţii cumulative

pentru cefalosporinele de generaţia a III-a (CG III). La lotul fără boli maligne la microorganismele

izolate din IBI sensibilitatea la β-lactamine este egală cu cea naţională sau mai bună: E. coli n=28,

sensibilitate = 82,14%; K. pneumoniae n=7, sensibilitate = 56,25%, P. aeruginosa n=5,

sensibilitatea la ceftazidim = 33,33%. La lotul cu boli maligne E. coli n=56, sensibilitate = 58,93%;

K. pneumoniae n=16, sensibilitate = 44,44%, P. aeruginosa n=35, sensibilitatea la ceftazidim =

16,67%

- sensibilitatea la aminoglicozide este diferenţiată pentru cele două substanţe testate, amikacina

şi gentamicina, la unele specii; de exemplu la amikacină: Pseudomonas spp = 50%, la lotul de

control şi 36,67% la lotul de studiu; la gentamicină la Pseudomonas spp sensibilitatea a fost de

16,67% la ambele loturi. Diferenţa faţă de datele naţionale este de 4% în favoarea sensibilităţii

tulpinilor izolate în spital la lotul fără boli maligne şi cu 18% mai slabă la lotul pacienţilor cu boli

maligne.

- sensibilitatea la FQ este un fenomen de clasă la Enterobacteriaceae. S-a testat şi s-a raportat

ciprofloxacina. Sensibilitatea a fost: E. coli n=28 78,57%, K. pneumoniae n=7, 62,50%, P.

15

aeruginosa n=5, 16,67%. La lotul cu boli maligne, se observă o reducere a sensibilităţii cumulate

cu 32% (pentru ciprofloxacină). Sensibilitatea tulpinilor izolate la lotul fără boli maligne este cu 9%

mai bună decât cea de la nivel naţional. Diferenţa de sensibilitate dintre cele două loturi este de

32%, cea mai mare dintre toate antibioticele.

- asociaţiile bactericide cu inhibitor de β-lactamază (amoxicilină/ acid clavulanic şi piperacilină/

tazobactam) au sensibilităţi comparabile, cu puţin mai mari la al doilea. Lot fără boli maligne: E.

coli 60,71% şi 75%, K. pneumoniae 55,56% şi 55,56%, P. aeruginosa sensibilitate la piperacilină/

tazobactam 16,67%. La lotul cu boli maligne sensibilitatea la cele două asociaţii a fost E. coli

46,43% şi 53,57%, K. pneumoniae 43,75% şi 43,75%, P. aeruginosa 23,33%.: Reducerea

sensibilităţii la primul antibiotic a fost de 14% între cele două loturi şi de 22% la al doilea.

Piperacilina/ tazobactam a fost pe locul al doilea ca procent de scădere a sensibilităţii după

ciprofloxacină, ca urmare a utilizării sale profilactice la pacienţii cu boli maligne.

- sensibilitatea la carbapeneme a fost singura care s-a menţinut la valori maxime. Testarea s-a făcut

cu ertapenem pentru metoda difuzimetrică deoarece această moleculă sesizează mai bine

producerea de carbapenemaze. CMI s-a efectuat pentru imipenem. Nu s-au înregistrat scăderi ale

sensibilităţii cumulate la carbapenem la tulpinile de E. coli la nici un lot, deşi carbapenemele s-au

utilizat în mare măsură în tratamente.

În concluzie, sensibilitatea cumulată la lotul fără boli maligne mai bună la toate

antibioticele. Singurele antibiotice la care s-a păstrat au fost amikacina şi carbapenemele.

Comparativ, tulpinile de K. pneumoniae au sensibilitatea mai redusă ca cele de E. coli , fapt

explicat de capacitatea mai mare a acestor tulpini de a deveni MDR. Asemănător, K. pneumoniae

numai amikacina şi carbapenemele au înregistrat procente de sensibilitate de peste 80%, fără

diferenţă între loturi.

Procentul tulpinilor MDR de E. coli şi K. pneumoniae arată că tulpinile izolate din IBI la

pacienţii cu boli maligne sunt mai frecvent MDR, iar că fenomenul este mai accentuat la K.

pneumoniae. Ambele specii sunt de aproape două ori mai frecvent MDR la ambele loturi de

pacienţi; dar sunt de aproape trei ori mai frecvent MDR când comparăm cele două loturi.

Locul al treilea între patogenii care determină IBI la pacienţii cu boli maligne îl ocupă P.

aeruginosa. Pentru acest motiv, toate schemele profilactice recomandă antibiotice cu efect

antipseudomonazic la pacienţii cu boli maligne [172, 173]. Acesta este de departe cel mai dificil de

16

gestionat, profilactic şi terapeutic. Global, sensibilitatea P. aeruginosa nu depăşeşte 50% (valoarea

maximă la amikacină, lot fără boli maligne).

- la carbapeneme şi piperacilină/ tazobactam sensibilitatea a fost redusă cu diferenţă mică

între loturi de numai 3% la imipenem şi diferenţă paradoxală (inversată) la piperacilină/

tazobactam. Media sensibilităţii pe spital este egală cu cea pe ţară la imipenem, dar este mai redusă

(cu 11%) pentru piperacilină/ tazobactam.

- sensibilitatea la colistin a fost de 100% la tulpinile din lotul fără boală malignă şi de 85,29% la

tulpinile din lotul cu boli maligne. Nu ştim care a fost media pe ţară (nu este un antibiotic

supravegheat în EARS-net).

În concluzie, fenomenul MDR a fost înregistrat la E. coli la n=4, 14,28% la lotul fără boli

maligne şi de n=16, 28,57% la lotul cu boli maligne. La K. pneumoniae acest fenomen a reprezentat

n=4 la ambele loturi, dar la cel cu boli maligne valoarea procentuală a fost de 44,44%, iar la cel fără

boli maligne a fost de 16%.

Cocii Gram pozitivi au determinat IBI în studiul nostru în proporţie de 39%. Principalii

patogeni aparţin genului Staphylococcus.

S. aureus a fost meticilino-rezistent în 39,13% la tulpinile din lotul fără boli maligne şi de

74,19% din cazuri la tulpinile din lotul cu boli maligne. Global, MRSA s-a detectat în proporţie de

59,26, Spitalul Colţea situându-se deasupra mediei naţionale care este de 50,5%.

- sensibilitatea la gentamicină şi la ciprofloxacină a fost aceeaşi, cu 17% mai bună la tulpinile

din lotul cu boli maligne. La fel, la clindamicină, tulpinile din lotul fără boli maligne sunt cu 15%

mai rezistente decât cele din lotul cu boli maligne.

- nu am izolat tulpini cu sensibilitate redusă la glicopeptide.

SCN a fost meticilino-rezistent în proporţie de 86% (n=8) la tulpinile din lotul fără boli maligne

şi 87% (n=16) la tulpinile din lotul cu boli maligne. Diferenţele între loturi au fost nesemnificative

şi la ciprofloxacină (cu 5% mai mare la tulpinile din lotul fără boli maligne); de asemenea, la

gentamicină tulpinile din lotul fără boli maligne au fost cu 5% mai sensibile.

17

Fenomenul care a fost de natură să crească îngrijorarea cu privire la tratamentul infecţiilor

cu SCN a fost izolarea de tulpini cu sensibilitate scăzută la vancomicină (la lotul cu boli maligne).

Acest fenomen a mai fost comunicat [238-242].

Tulpinile de E. faecium au fost rezistente la aminopeniciline la lotul fără boli maligne; la

lotul cu boli maligne, sensibilitatea a fost redusă, de 16,67%. Per ansamblu, sensibilitatea în cadrul

spitalului este mai bună decât media pe ţară cu 4%.

- rezistenţa de nivel înalt la aminoglicozide este un fenomen care le face inapte pentru

asocierea la β-lactamine în tratament. La tulpinile din lotul fără boli maligne a fost de 100%, iar la

lotul cu boli maligne de 66,67%

- sensibilitatea redusă la vancomicină s-a înregistrat la tulpinile din lotul cu boli maligne.

Tulpinile de E. fecalis din lotul fără boli maligne au avut sensibilitatea păstrată la

aminopeniciline, iar în cel cu boli maligne a fost de numai 60%.

- rezistenţa de nivel înalt la aminoglicozide a fost mai mică la lotul cu boli maligne, Nu am

izolat tulpini de E. fecalis rezistente la vancomicină.

11. MECANISMELE DE REZISTENŢĂ

Rezistenţa bacteriilor la antimicrobiene reprezintă un ansamblu de evenimente care se

alimentează unul pe celălalt, creând o spirală ascendentă. Aceasta se face prin modificări ale

structurilor genomice, mutaţie (cel mai frecvent) sau prin efect permisiv [243], în nici un caz prin

creare de ADN nou [14]. Un alt fapt inevitabil, de care nu se mai îndoieşte nimeni este tendinţa de a

persista a speciilor rezistente [231] . Putem dirija antibioterapia optimizând-o dacă elaborăm un

raport microbiologic în care antibioticele indicate spre utilizare să fie comunicate numai după

interpretarea riguroasă a rezultatelor, prin prisma mecanismelor de rezistenţă, pe principiul valorii

adăugate de microbiolog [16].

Rezistenţa la β-lactamine a bacililor Gram negativi este cel mai frecvent şi mai grav

mecanism şi este descrisă aproape la toate speciile, cu niveluri de producere mai joase sau mai

înalte. Cel mai grav este însă producerea de β-lactamaze cu spectru extins (BLSE). Ele inactivează

toate β-lactaminele cu excepţia asociaţiilor cu inhibitor de β-lactamază şi a carbapenemelor. Ele s-

au detectat la E. coli (lot cu boli maligne n=20, 35,71%, lot fără boli maligne n=4, 14,81%). La K.

18

pneumoniae s-au detectat mai frecvent: (boala malignă n=7, 43,75%, iar în boala non malignă n=3,

42,86%).

Comparând datele obţinute de noi ce cele naţionale furnizate de EARS-net, se observă că în

anul 2009 producerea de BLSE la tulpinile de K. pneumoniae a fost de 64,67% (n=17), adică au

fost cu 16% mai des producătoare de BLSE decât cele izolate din spitalul Colţea. În anul 2010

creşterea lor pe plan național a fost şi mai mare (n=17, 70%), deşi numărul de tulpini izolate nu s-a

modificat; aceasta plasează Spitalul Colţea sub valoarea naţională, cu 37%. În anul 2011 valorile

naţionale au scăzut (n=25, 44%), adică au fost cu 22% mai rar producătoare de BLSE ca cele din

lotul fără boli maligne.

Fenotipul clasic de P. aeruginosa a fost detectat cel mai frecvent, la pacienţii cu boli maligne

(n= 6, 16,67%); la pacienţii fără boală malignă, fenotipul clasic a fost detectat în proporţie redusă

(n=1, 2,78%). P. aeruginosa este natural rezistent la β-lactamine aminopeniciline (singure sau in

asociere cu inhibitori de betalactamaze - IBL), precum si la CG I, II, şi III, cu excepţia ceftazidim-

ului.

Mecanismele dobândite îi conferă rezistenţa multiplă. Asocierea mecanismului de

impermeabilitate la carbapeneme şi carbapenemaze a fost detectată întrun panel asemănător, adică

în proporţie mai mare la pacienţii cu boli maligne (n=6, 16,67%) decât la pacienţii fără boli maligne

(n=2, 5,56%). Asocierea mecanismelor de rezistenţă de nivel înalt la β-lactamine, impermeabilitate

la carbapeneme, carbapenemaze metalo/ oxa a fost detectată numai la pacienţii cu boli maligne

(n=4, 11,11%). Producerea de carbapenemaze fără alt mecanism asociat a fost detectată numai la

pacienţii cu boli maligne (n=4, 11,11%). Sensibilitatea limitată numai la colistin (MDR) s-a

detectat ca un caz izolat, la o singură tulpină, la un pacient fără boală malignă (n=1, 11,11%).

Rezistenţa bacililor Gram negativi la FQ la tulpinile de E. coli a fost n=84, 57,14%; la

tulpinile izolate de la pacienţii cu boli maligne, sensibilitatea la ciprofloxacină a fost cu 32% mai

redusă decât cele izolate de la pacienţii fără boli maligne; la cele de K. pneumoniae cu 18; la P.

aeruginosa nu s-a observat diferenţă între loturi.

Corezistenţa bacililor Gram negativi la CG III şi la FQ a fost n=20, 23,81% la E. coli şi

n=8, 32% la K. pneumoniae, cu mari diferenţe între loturi (E. coli boli maligne n=16, 28,57, boli

19

non maligne n=4, 14,29%), K. pneumoniae boli maligne n=4, 16%, iar boli maligne n=4, 44,44%).

Studiul mecanismelor de rezistenţă la tulpinile de E. faecium arată:

- Toate tulpinile izolate au avut mecanisme de rezistenţă; fenotipul natural nu s-a izolat.

Rezistenţa la β-lactamine a fost datorată producerii de PBP modificate; acesta a fost de

altfel şi mecanismul de rezistenţă cel mai frecvent detectat: la jumătate din tulpinile izolate

de la pacienţii cu boli maligne dat şi la tulpina izolată de la pacienţii fără boli maligne;

prezenţa de PBP şi rezistenţa subsecventă se referă la toate β-lactaminele, cu şi fără

inhibitor de β-lactamază.

- Rezistenţa de nivel înalt la aminoglicozide s-a detectat la o tulpină izolată din cadrul lotului

cu boli maligne (16,16%).

- Asocierea celor două mecanisme, producerea de PBP modificate şi rezistenţa de nivel înalt

la aminoglicozide s-a detectat la o tulpină izolată din cadrul lotului cu boli maligne

(16,16%).

Confirmarea determinanţilor de rezistenţă prin tehnici de biologie moleculară

La bacilii Gram negativi confirmarea prezenţei mecanismelor de rezistenţă detectate de

echipamentul Vitek 2 compact s-a făcut la laboratorul de microbiologie al Universităţii din

Liverpool, Facultatea de medicină veterinară, sub conducerea dr. Dorina Timofte. Protocoalele de

lucru sunt ataşate ca anexa 1.

S-au efectuat secvenţieri ale genomului pentru detectarea de gene care codifica diverse BLSE

la 65 tulpini de bacili Gram negativi, dintre care 53 de tulpini de Enterobacteriaceae, 11 tulpini de

P. aeruginosa şi 1 tulpină de Pseudomonas spp.

Determinarea grupului filogenetic al tulpinilor de E. coli a relevat că cele mai multe au

derivat din grupul A, care reuneşte tulpinile de provenienţă intestinală, comensale digestive (n=22,

59,46%) şi din grupul B2, cea mai importanta sursă de tulpini cu potenţial de patogenitate

extraintestinală (n=10, 27,03%). Se observă că la pacienţii cu boli maligne grupul A este

predominant (n=20, 48,65%), iar grupul B2 este egal reprezentat la pacienţii din ambele loturi (n=5,

13,51%), prevalenţa lui fiind comparabila cu a grupului B1 (n=4, 10,81%). Grupul filogenetic D,

cealaltă sursa de tulpini de E. coli cu patogenitate extraintestinală, s-a detectat numai la trei

20

pacienţi, în lotul cu boli maligne. Pacienţii cu tulpini din grupul filogenetic B2 au supravieţuit; ei nu

au manifestat neutropenie.

Genotipurile BLSE identificate au concordat cu expresia lor semnalată de echipamentul Vitek

2 compact, cu excepţia a două tulpini la care prezenţa genelor BLSE nu s-a manifestat fenotipic;

confirmarea s-a făcut pe baza unui protocol de amplificare a unei regiuni conservate din genele

familiei blaCTX-M (denumit tip CTX-M universal). BLSE din grupul CTX-M sunt cele mai

numeroase. La pacienţii cu boli maligne hematologice s-au regăsit 50% din BLSE (n=31). La

celelalte grupe de pacienţi, enzimele de tipul CTX-M s-au repartizat egal. În concluzie, pacienţii cu

boli maligne adăpostesc trei sferturi din totalul tulpinilor producătoare de BLSE la bacilii Gram

negativi izolaţi din IBI.

BLSE cele mai frecvente au fost reprezentate de CTX-M de grup 1 (n=16, 43,24%), între

acestea remarcându-se prezenţa tipului CTX-M-15. Predominanţa genelor blaCTX-M a fost la grupul

pacienţilor cu boli maligne (n=11, 26,62%), mai ales hematologice. Rezistenţa la FQ, datorată

produsului secvenţei mutate a genei aac(6’)-Ib s-a detectat la n=11 tulpini, 29,73%, cu uşoara

predominanţă a tulpinilor din grupul cu boli maligne. Toate tulpinile pozitive pentru gena aac(6’)-Ib

au fost ulterior secvenţiate pentru prezenţa variantei –cr, care conferă rezistenţă simultană la

aminoglicozide şi la FQ. Concordanţa cu determinările echipamentului Vitek 2 compact a fost şi în

aceste cazuri foarte bună: toate tulpinile pozitive pentru gena aac(6’)-Ib-cr au manifestat rezistenţă

simultană la FQ şi la aminoglicozide. Dintre tulpinile de K. pneumoniae s-au secvenţiat n=13,

reprezentând 52% din totalul celor izolate. Cu o singură excepţie, toate tulpinile investigate au fost

pozitive pentru gene necesare producerii de BLSE (n=12, 92% din tulpini). Majoritatea au fost de

tip CTX-M şi au fost egal repartizate la cele două loturi de studiu. Gene codante pentru GES şi

VIM pozitive s-au detectat la câte o tulpină la pacienţii cu boli maligne hematologice (8%). Cu

excepţia genelor de rezistenţă de tip OXA-1, identificate numai la pacienţii cu boli maligne, restul

genelor de rezistenţă au fost detectate la tulpini izolate de la toate loturile de pacienţi.

Caracterizarea moleculară a tulpinilor de P. aeruginosa a rezultat din secvenţierea a n=11

tulpini din cele izolate, reprezentând 27,5% din acestea. S-a detectat producerea de BLSE la n=5,

45,45% din tulpini, numai la lotul pacienţilor cu boli maligne (hematologice). Secvenţele OXA-1

like şi VIM au fost cel mai frecvent detectate, ambele în aceeaşi măsură (n=5, 45,45%). Rezistenţa

la FQ prin produsul secvenţei aac (6')-Ib-cr s-a detectat la câte o tulpină în fiecare lot (9,09%).

21

Mecanisme de rezistenţă multiplă s-au diagnosticat la toate tulpinile BLSE pozitive, fiind

confirmate de prezenţa mai multor gene de rezistenţă la o singură tulpină. Aceasta face ca multe

tulpini BLSE pozitive să fie rezistente şi la asociaţiile cu inhibitor de β-lactamază (amoxicilină/

acid clavulanic, piperacilină/ tazobactam. Aceste enzime nu s-au regăsit singure, în toate cazurile de

rezistenţă la inhibitor diagnosticate prin CMI; ele au fost însoţite de BLSE care conferă rezistenţă la

inhibitor (din familia OXA, n=21, 32,31%). Acest fenomen s-a înregistrat la Enterobacteriaceae

(n=16, 54,61%) dar şi la P. aeruginosa (n=5/ testate). Mai mult, prezenţa genei aac (6’)-Ib, care

inactivează unele aminoglicozide şi FQ, s-a detectat la tulpinile cu β-lactamaze plasmidice,

derivate din TEM (n=32, 51,61%).

BLSE din familia OXA şi GES, sunt rezistente la inhibitor. BLSE de tip VIM din grupul

Ambler D, care sunt metalo-β-lactamaze cu rol de carbapenemază au fost detectate la tulpinile de P.

aeruginosa, confirmând determinările CMI cu echipamentul Vitek 2 compact. Substratele genetice

ale rezistenţei multiple s-au confirmat la toate tulpinile detectate prin CMI; ele au fost diagnosticate

la 17/65 tulpini (18,46%) supuse secvenţierii; la patru pacienţi recoltarea s-a făcut fără profilaxie

cu antibiotice, iar la ceilalţi (treisprezece) profilaxia era iniţiată la momentul recoltării hemoculturii.

12. PACIENŢII NEUTROPENICI FEBRILI

Bacilii Gram negativi au fost principalii patogeni izolați şi în cazul pacienţilor NF ca şi în

restul studiului (n=38, 68,42%). Cel mai des s-au izolat Enterobacteriaceae (E. coli n=25, 30,09%

şi K. pneumoniae n=3, 5,26%). Tulpinile de P. aeruginosa au reprezentat n=13, 24,56%). Cocii

Gram pozitivi au fost n=14, 26,31%; SCN a fost n=6, 10,53% şi S. aureus a fost n=5 8,77%. MRSA

s-au isolat în n=2, 40% din tulpinile de la pacienţii cu NF, dar SCN au fost meticilino-rezistente în

4 cazuri (66%). S-a izolat o singură tulpină de E. faecium.

Sensibilitatea cumulată la E. coli arată că cele două antibiotice neinfluenţate la pacienţii cu NF

sunt amikacina şi carbapenemele. Scăderea marcată a sensibilităţii pe loturi se observă la β-

lactamine: numai 50% au fost sensibile la CG III şi CG IV. β-lactaminele cu inhibitor de β-

lactamază nu au avut activitate diferenţiată: 40% tulpini sensibile la amoxicilină/ acid clavulanic şi

22

45% la piperacilină/ tazobactam. Aceeaşi activitate redusă a avut-o şi gentamicina (45%).

Ciprofloxacina a fost activă la numai 25% din cazuri din totalul tulpinilor izolate la pacienţii cu NF.

Sensibilitatea cumulată la tulpinile de K. pneumoniae arată reduceri mai importante decât în

cazul tulpinilor de E. coli ; β-lactaminele cel mai puţin atinse rămân carbapenemele şi cefepim-ul,

întro oarecare măsură. Mecanismul principal de rezistenţă a fost producerea de BLSE. Producerea

de BLSE a fost detectată la 45% din tulpinile de E. coli (n=9). Tulpinile cu rezistenţă multiplă au

fost (n=7, 35%). Producerea de BLSE la K. pneumoniae precum şi a fenomenului rezistenţei

multiple a fost: n=1 33,33%) din numărul de tulpini izolate la pacienţii cu NF.

Sensibilitatea cumulată arată că la tulpinile de stafilococ activitate satisfăcătoare a avut-o

ciprofloxacina (n=4, 80%); gentamicina a fost mai slabă (n=3, 60%), iar clindamicina de numai

40% (n=2). Nu am izolat tulpini cu sensibilitate redusă la glicopeptide. La tulpinile de SCN

meticilino-rezistenţa a fost de 66,66%. În schimb, alte antibiotice au avut o sensibilitate care nu a

depăşit 16,67%, excepţia clindamicinei (n=2, 33%).

Confirmarea mecanismelor de rezistenţă prin biologie moleculară la tulpinile de bacili Gram

negativi izolate de la pacienţii cu NF s-a făcut la 17 cazuri, toţi cu boli hematologice maligne.

Patogenul principal a fost E. coli (n=13), urmat de P. aeruginosa (n=3) şi de K. pneumoniae (n=1).

BLSE detectate au fost de tip TEM=8, OXA-1 like =5, trei tulpini au manifestat coexistenţa de

secvenţe de tip TEM, OXA-1 like şi aac(6’)-Ib; iar la două (P. aeruginosa) au coexistat BLSE de

tip OXA-1 like şi carbapenemaze de tip VIM.

Pacienţii neutropenici cu IBI cu bacili Gram negativi MDR, confirmaţi prin biologie

moleculară, au reprezentat (n=17/57, 29,82%). Din aceştia n=9, 52,94% au supravieţuit, la patru

recoltarea hemoculturii s-a făcut posterior administrării de antibiotice, iar la cinci cazuri, anterior

acesteia. Tulpinile de E. coli izolate de la pacienţii neutropenici care au supravieţuit au aparţinut

grupurilor filogenetice: A (n=5/37), B1 (n=1/37) şi B2 (n=1/37).

13. DISCUŢII

Prevalenţa infecţiei a fost mai mare la pacienţii cu boli maligne (23,98%), aşa cum era de

aşteptat, deşi diferenţa faţă de lotul fără boală malignă (20,59%), este redusă; aceasta sugerează că

există numeroşi alţi factori înafara bolii maligne care contribuie la receptivitatea

23

macroorganismelor la infecţii. Observaţia deschide un câmp larg de studiu cu privire la IBI din

spitalele cu patologie generală, insuficient caracterizat în ţara noastră. Serviciul de bacteriologie

trebuie să furnizeze un diagnostic rapid, adecvat şi o antibiogramă care să sprijine eficient

administrarea tratamentului antibiotic. În plus, LMC trebuie să semnaleze fenotipurile MDR şi să

explice mecanismele de rezistenţă care ar putea determina lipsa eficienţei unor antibiotice, deci

inutilitatea acestora pentru pacient precum şi riscul efectului permisiv pentru tulpinile MDR pe care

îl comportă [258, 259].

Valorile care demonstrează utilitatea hemoculturii sunt mai importante decât par, sugerând

că IBI sunt subdiagnosticate în cadrul lotului fără boală malignă; totodată, cifrele sugerează

necesitatea aplicării şi a unor metode suplimentare dar mai noi decât hemoculturile pentru

excluderea infecţiei din cadrul sindromului inflamator: metodele genotipice. Rolul lor este de

confirmare sau identificare a agentului patogen şi a diferitelor mecanisme de rezistenţă ale fenotipul

izolat, putând să detecteze şi factori de rezistenţă multiplă care nu se exprimă fenotipic. Trebuie

subliniată dificultatea utilizării biologiei moleculare în microbiologia clinică în acest moment.

Totuşi, argumentele în favoarea antibioterapiei bazate pe dovezi, pe date epidemiologice locale

raportate dinamic, precum şi lipsa antibioticelor noi mai ales în cazul bacililor Gram negativi vor

putea să reducă tentaţia medicilor, mai ales a celor tineri, de a utiliza antibiotice cu spectru larg,

fără argumente bacteriologice clare. Practica escaladării antibioterapiei este în momentul de faţă un

fenomen cu atât mai pregnant cu cât starea pacienţilor este mai gravă, iar mijloacele de diagnostic

mai puţin disponibile. Hemocultura este însă un test cu mare valoare predictivă negativă: un test

negativ în prezenţa sindromului inflamator exclude diagnosticul de IBI.

IBI au ca mecanism principal translocaţia bacteriană datorat suprapopulării cu bacili Gram

negativi enterici, status-ului imunodeprimat al gazdei şi leziunilor mucoasei intestinale cu creşterea

permeabilităţii intestinale. Aceste mecanisme pot acţiona concertat şi pot promova răspândirea

sistemică a bacteriilor pentru a produce sepsis letal [264]. Antibioterapia orală, limfoamele şi

leucemiile sunt printre factorii demonstraţi care favorizează translocaţia bacteriană.

IBI la pacienţii cu boli maligne îngrijiţi în Spitalul Clinic Colţea se situează la graniţa dintre

două zone de patologie: între zona de Est în care predomină bacilii Gram negativi în etiologia IBI şi

cea de Vest în care predomină cocii Gram pozitivi. La momentul realizării studiului, am putut

dovedi prevalenţa superioară a microorganismelor Gram negative asupra celor Gram pozitive. Deşi

24

este dificil de elaborat un algoritm terapeutic iniţial empiric eficient, ţinta principală a profilaxiei cu

antibiotice ar trebui să fie reprezentată de bacilii Gram negativi enterici, E. coli şi K. pneumoniae,

care au prevalenţa maximă şi riscul de deces cel mai mare. Bacilii Gram pozitivi şi fungii au fost

reprezentaţi în măsură redusă la etiologia infecţiilor invazive. Credem însă că hemocultura singură,

fără alte determinări destinate diagnosticului IFI nu detectează corect şi mai ales la timp fungemiile

[135, 136, 188, 274, 275-277]. Existenţa a două perioade cu prevalenţă diferită a etiologiei IBI

la pacienţii cu boli maligne este semnalată de toţi autorii: anii 1960-1980 au fost dominaţi de

prezenţa bacililor Gram negativi [278]; ca urmare a unor factori între care introducerea

profilaxiei cu antibiotice şi terapia ţintită a bolii maligne, importanţa cocilor Gram pozitivi a

început să crească [279]. Totuşi, actualmente s-au conturat două aspecte clinico-etiologice la

pacienţii cu boli maligne: profilul etiologic dominat de bacilii Gram negativi, şi cel dominat de

cocii Gram pozitivi. Primul este întâlnit în ţările din Europa de Est, în Asia şi în America de Sud şi

este grevat de o mare mortalitate [1, 128, 280, 281, 282, 283, 284]. În ceea ce priveşte repartizarea

taxonomiei patogenilor în cadrul bacililor Gram negativi, principalii agenţi etiologici sunt bacilii

Gram negativi enterici, E. coli şi K. pneumoniae, aşa cum au găsit şi alţi autori, Velasco, Chen,

Vanitha [70, 280, 281]. Predominanţa acestora este mai accentuată la pacienţii cu boli

hematologice, desigur ca urmare a neutropeniei, aşa cum se observă şi la capitolul destinat NF.

P. aeruginosa are o patogenitate amplificată de răspândirea rapidă datorată pe de o parte

echipamentului enzimatic bogat care îl face capabil să supravieţuiască în medii ostile şi pe de alta

marii adaptabilităţi la substrate. În studiul nostru nu am avut de a face cu epidemii de tulpini MDR,

iar mortalitatea crescută care a marcat IBI cu MDR-PA este un fenomen demonstrat şi de alţi autori

[287]. Prevalenţa a fost mai redusă decât la alţi bacili Gram negativi şi nu s-a înregistrat o

creştere de-a lungul celor trei ani de studiu. Prevalenta cocilor Gram pozitivi este mai degrabă

caracteristică studiilor din SUA şi Europa de Vest [5, 136, 290].

Microorganismele aparţinând genului Staphylococcus sunt de obicei expresia unor infecţii de

cateter sau reprezintă însămânţări hematogene ale unor infecţii stafilococice cutaneo-mucoase ori

de ţesuturi moi. Deşi s-au izolat mai multe tulpini la pacienţii cu boli maligne decât la lotul de

control, studiile nu par să găsească o legătură mai mare a IBI stafilococice cu boala malignă decât

cu alte afecţiuni [287]. S. aureus s-a izolat în proporţie mai mare şi este o specie cu statut de

patogen recunoscut; tulpinile de SCN însă, s-au aflat în continuă creştere pe tot parcursul studiului.

Consideraţi anterior frecvent ca etiologii contaminante, nesemnificative atât prin regula dublei

25

recoltări cât şi prin proba terapeutică, SCN sunt evidenţiaţi din ce în ce mai frecvent [294-296] cu

implicare patologică în producerea IBI. Nu am remarcat diferenţe sesizabile la tulpinile de

stafilococi între pacienţii cu boli maligne hematologice şi cei cu tumori solide, cu excepţia, poate a

unor cazuri de tulpini MRSA ceva mai des izolate la pacienţii hematologici. În orice caz, aspectul

diferenţial nu este aşa de evident ca în cazul tulpinilor de bacili Gram negativi.

Tulpinile aparţinând genului Enterococcus au fost izolate alături de alte microorganisme,

în hemoculturi polimicrobiene, aşa cum au observat şi Nica, M. et all. [14, 259]. Deşi s-au izolat

puţine tulpini, observarea lor demonstrează o dată în plus efectul permisiv pentru flora oportunistă

la pacienţii imunodeprimaţi, mai ales când sunt trataţi cu antibiotice; am putut concluziona că

specia E. faecium este mai des izolată la pacienţii cu boli maligne, selectată prin efect permisiv al

antibioterapiei profilactice cu FQ. E. faecium a fost predominant la pacienţii cu boli maligne

hematologice ca şi tulpinile de fungi, de altfel, în timp ce specia E. fecalis s-a izolat la pacienţii fără

boli maligne, care fuseseră supuşi profilaxiei cu β-lactamine (utilizată pre şi intraoperator, conform

ghidurilor) sau fuseseră trataţi cu β-lactamine pentru alte infecţii. [76]. În Europa de Est, Asia şi

America de Sud pacienţii primesc tratament antibiotic convenţional ca parte a schemelor

terapeutice, în timp ce în SUA şi în Europa de Vest tratamentul este mai degrabă axat pe

epidemiologia fenotipurilor de rezistenţă bacteriene circulante local. Aceasta explică întro oarecare

măsură diferenţele etiologice observate regional [297]. În ţările în care nu se utilizează profilaxia cu

antibiotice sau acolo unde este insuficientă s-a remarcat de asemenea prevalenţa bacililor Gram

negativi. [129].

Evoluţia pacienţilor cu IBI

Pacienţii cu boli maligne sunt adesea internaţi prelungit, suferă manevre invazive

multiple, tratamentele i.v. sunt frecvente, iar chimioterapia este însoţită de corticoterapie de lungă

durată care vizează în majoritatea situaţiilor efectul antiinflamator direcţionat cu precădere

împotriva metastazelor. Tratamentele cu antibiotice, profilactice în cele mai multe situaţii,

determină colonizarea permisivă a organismului cu microorganisme care în multe situaţii sunt

MDR, greu de eradicat. Ca urmare a rezistenţei multiple, microorganismele producătoare de IBI

contribuie întro măsură importantă la creşterea riscului de deces prin degradarea funcţiei organelor

[271, 299]. Riscul de infecţie cu bacili Gram negativi este cel mai mare, iar pacienţii cu boli

26

hematologice sunt mai expuşi decât cei cu tumori solide. Deşi boala malignă este un factor

independent de deces la pacienţii cu infecţii, rezistenţa multiplă a microorganismelor precum şi

agresivitatea chimioterapiei accentuează riscul de deces.

În ultima decadǎ se înregistreazǎ o creştere a germenilor MDR, ca urmare a antibioterapiei cu

spectru larg administrate fǎrǎ cunoaşterea sensibilitǎţii [320, 321] (Enterobacteriaceae şi enterococi

MDR).

BLSE se află în creştere pe plan european, iar determinările moleculare confirma şi în

studiul nostru existenţa lor detectată cu echipamentul Vitek 2 compact. Prevalenţa BLSE nu este

cunoscută nici la nivel local nici în general; totuşi autorii care se ocupă cu studiul lor semnalează

din ce în ce mai des escaladarea rezistenţelor prin BLSE, riscul vital determinat de eşecul terapeutic

şi panelul redus de antibiotice disponibil [184, 185]. Ca urmare, în Spitalul Colţea atenţia trebuie

concentrată în primul rând asupra prevenirii IBI cu bacili Gram negativi BLSE pozitivi. Totuşi, IBI

cu P. aeruginosa au o importanţă crescută ca urmare a riscului vital pe care îl poartă şi profilaxia

antipseudomonazică este recomandată de ghidurile ECIL, atât în terapia de escaladare cât şi în cea

de dezescaladare [346].

Utilizarea profilactică a antibioticelor antipseudomonazice determină emergenţa de tulpini de

bacili Gram negativi enterici MDR prin efect permisiv; unele tulpini rezistente la CG III (cel mai

probabil BLSE pozitive) manifestă co-rezistenţă la FQ, forţând administrarea de carbapeneme cu

efect antipseudomonazic. Acestea însă au un efect permisiv pentru tulpinile de P. aeruginosa

MDR, [347, 348, 349]. capabile să transfere mecanisme de rezistenţă bacilii Gram negativi enterici.

Astfel, tentativa de prevenţie a IBI cu P. aeruginosa poate influenţa apariţia de bacili Gram negativi

enterici prin dublu mecanism: efect permisiv de dezvoltare a tulpinilor (rare) natural rezistente la

carbapeneme şi prin efectul posibil de transmitere a plasmidelor de rezistenţă (carbapenemaze)

[350]. Dinamica rezistenţelor bacteriene în continuă creştere şi răspândire impune o atentă

supraveghea a acestora precum şi actualizarea activă, sistematică a ghidurilor de antibioterapie.

În concluzie, tratamentul profilactic sau curativ, iniţial empiric al IBI cu bacili Gram

negativi din familia Enterobacteriaceae poate fi făcut în mod fiabil numai cu carbapeneme, la care

la nevoie se poate asocia amikacina. Prezenţa bacililor Gram negativi în flaconul de hemocultură

trebuie comunicat de bacteriolog pe aspectul morfologic al celulelor bacteriene colorat Gram.

Informaţiile care nu confirmă prezenţa de Pseudomonas (aspectul frotiului şi cultura la 18 ore)

27

trebuie să conducă la dezescaladarea tratamentului şi înlocuirea antibioticelor antipseudomonazice

cu altele cu efect asupra Enterobacteriaceaelor BLSE pozitive, MDR.

Extinderea fenomenului MDR trebuie cunoscută şi controlată cel puţin pe plan local,

deoarece în plan general transferul plasmidelor de rezistenţă nu poate fi limitat.

Mecanismele de rezistenţă

Determinările moleculare au fost posibile numai la unele tulpini de bacili Gram negativi.

Determinările moleculare au identificat ca principal mecanism de rezistenţă producerea de BLSE,

majoritatea derivate din TEM. Rezistenţa la inhibitor s-a datorat în prezenţei concomitente a β-

lactamazelor din familia OXA, puţin sensibile la inhibitor. Rezistenţa tulpinilor de P. aeruginosa la

carbapeneme a fost confirmată prin detectarea prezenţei genelor VIM care sunt metalo-β-lactamaze

din clasa Ambler D. Corezistenţa la aminoglicozide şi la FQ s-a datorat prezenţei enzimei codificate

de gena aac(6’)-Ib-cr. Mecanismele de rezistenţă la FQ sunt complexe (modificarea ţintei,

topoizomeraze, impermeabilitate, eflux crescut) dar toate conduc la acelaşi rezultat. Mai mult, nu

există mari diferenţe între CMI determinate de diferiţii analogi ai clasei. Dacă se obţin valori

diferite pentru diferiţii analogi, trebuiesc administraţi cei etichetaţi ca sensibili, şi numai dacă nu

există altă alternativă; limitele sensibilităţii sunt puse la punct pentru tratamentul cu doza maximă.

În orice caz, dacă o tulpină este rezistentă la un analog, sensibilitatea la ceilalţi este de obicei la

limită [16]. Atât dacă la Enterobacteriaceae cât şi la bacilii Gram negativi non-fermentativi

analogul cel mai activ este ciprofloxacina. Deoarece acest antibiotic este larg utilizat atât în

profilaxie cât şi în terapia infecţiilor mai ales cu bacili Gram negativi, precum şi pentru faptul că

mecanismele de rezistenţă sunt dificil de evaluat altfel decât prin tehnici de biologie moleculară, am

studiat sensibilitatea cumulată la ciprofloxacină a tulpinilor de bacili Gram negativi. Unul dintre

factorii de risc majori ai infecţiilor comunitare cu E. coli şi alte Enterobacteriaceae producătoare de

BLSE de tip CTX-M este expunerea la FQ, ceea ce a condus la restricţionarea acestora [353, 354,

355, 356, 357]. Tulpina de E. cloacae rezistentă la FQ manifestă probabil un alt mecanism.

Rezistenţa la FQ poate fi plasmidică şi s-a comunicat şi în ţara noastră [358].

E. coli aparţinând grupurilor filogenetice A şi B1 sunt în general tulpini comensale

intestinale sau patogeni diareigeni. Tulpinile de E. coli aparţinând însă acestor grupuri nu determină

infecţii invazive. În studiul nostru ele au reprezentat n=27/37, 72,97%, repartizate cu predilecţie la

28

pacienţii cu boli maligne, n=23/37, 62,16%), mai ales la pacienţii cu boli maligne hematologice. La

aceştia grupul filogenetic A a reprezentat n=22/37, 59,45%.

E. coli aparţinând grupului filogenetic B2 şi întro mai mică măsură D, sunt în general

tulpini cu potenţial de patogenitate extraintestinală; produc infecţii cu orice localizare, în tractusul

urinar, la nivelul ţesuturilor moi, şi sunt mai active pe ţesuturi lezate, la pacienţi imunodeprimaţi.

Sunt tulpini invazive, bacteriemiile apărând în majoritatea cazurilor. Mai mult, aceste tulpini sunt

asociate cu internarea repetată sau /şi prelungită. Nu pot determina infecţii digestive, dar pot

coloniza sistemul digestiv al pacienţilor imunodeprimaţi, politrataţi cu antibiotice cu spectru larg şi

polispitalizaţi. De aici pot invada sistemul sanguin determinând bacteriemii. Aceasta confirmă

ipoteza translocaţiei. În studiul nostru, tulpinile aparţinând grupului filogenetic B2 şi D (n=14/37,

37,83%) au fost egal repartizate între pacienţii cu şi fără boli maligne (patru la pacienţii

hematologici, cinci la pacienţii cu tumori solide şi cinci în grupul pacienţilor fără boli maligne,

astfel că asocierea lor cu boala malignă nu este clară. Predominanţa infecţiilor cu tulpini de E. coli

aparţinând grupurilor filogenetice intestinale în rândul pacienţilor decedaţi este un argument

suplimentar în favoarea faptului că pacienţii imunodeprimaţi suferă IBI prin translocaţie bacteriană,

cu tulpini intestinale, dar care sunt MDR ca urmare a spitalizărilor prelungite şi frecvente nevoite şi

a tratamentelor (ne)necesare cu antibiotice. Aşa cum am demonstrat, profilaxia cu antibiotice

dirijată împotriva bacililor Gram negativi, fără utilizarea datelor epidemiologice locale, a produs

selectarea permisivă a bacililor Gram negativi MDR, mai ales non-enterobacteriaceae. Prezenţa

concomitentă a elementelor genetice care codifică producerea de BLSE şi rezistenţa la

aminoglicozide şi la FQ pledează pentru prezenţa de plasmide mari care codifică mai mulţi

determinanţi de rezistenţă.

La bacilii Gram negativi non fermentativi fenomenul MDR este la fel de frecvent în

ambele loturi. Singurul antibiotic cu efect anti pseudomonazic asupra tulpinilor MDR de P.

aeruginosa este colistinul.

Concluziile esenţiale cu privire la tulpinile de stafilococ sunt:

- Meticilino-rezistenţa se manifestă atât la tulpinile de S. aureus cât şi la SCN. Acestea

din urmă devin din ce în ce mai dificil de tratat.

- Deşi la pacienţii cu boli maligne profilaxia antistafilococică nu se face de rutină cu

antibiotice antistafilococice (clindamicină, vancomicină), tulpinile izolate de la pacienţii

29

cu boli maligne sunt mai frecvent MDR decât cele din lotul fără boli maligne. Diferenţa

de sensibilitate între cele două loturi este însă cea mai mare din tot tabloul analizat la

cocii Gram pozitivi (tulpinile din lotul cu boli maligne sunt cu 35% mai rezistente la

meticilină ca cele din lotul fără boli maligne). Sensibilitatea diminuată a tulpinilor de

stafilococi la β-lactamine este probabil expresia utilizării lor în profilaxia şi tratamentele

generale cu spectru larg. Efectul ciprofloxacinei şi al gentamicinei asupra scăderii

sensibilităţii stafilococilor este mai redus decât asupra tulpinilor de bacili Gram negativi.

Concluziile esenţiale cu privire la tulpinile de enterococi sunt:

- Numărul de tulpini izolate a fost redus, (n=11) astfel că e dificil să putem aplica un calcul

statistic capabil să genereze concluzii fiabile. Totuşi, comparativ cu datele naţionale

transmise la EARS-net au fost suficiente pentru concluzia epidemiologiei locale.

- Enterococii au fost rareori izolaţi singuri, în cea mai mare parte din cazuri au crescut în

hemoculturi polimicrobiene.

- Este esenţială identificarea corectă (E. fecalis sau E. faecium), ştiut fiind că E. faecium e mai

des MDR.

- Asocierea β-lactamine -aminoglicozide este limitată de creşterea tulpinilor cu HLAR la E.

fecalis (60-70%). Rezistenţa la β-lactamine se face prin PBP, astfel că activitatea

antibioticelor cu şi fără inhibitor de β-lactamază este echivalentă. Efectul permisiv asupra

tulpinilor MDR exercitat de prima categorie este însă mult mai accentuat [375]. Este

cunoscută sensibilitatea redusă a tulpinilor de E. faecium la β-lactamine şi la aminoglicozide

[376].

Problematica sensibilităţii reduse a tulpinilor de Enterococcus este destul de severă ca

urmare a panelului redus de antibiotice care poate fi utilizat.

Comunicarea interbacteriană este complexă, [387] selectarea de tulpini MDR sub

influenţa antibioticelor este un fapt comun şi efectul antibioticelor asupra supravieţuirii

microorganismelor este încă incomplet cunoscut [388, 389]. Apariţia şi creşterea

rezistenţelor la carbapeneme la tulpinile de P. aeruginosa sub influenţa utilizării acestora ca

profilaxie sau terapie anti pseudomonazică este un alt fenomen îngrijorător. Atât pierderea

porinelor cât şi producerea de β-lactamaze sunt mecanisme transferabile la

Enterobacteriacaeae. Tulpinile cel mai des afectate de fenomenul selecţiei permisive a

30

mutantelor MDR sunt K. pneumoniae BLSE pozitivă după expunere la CG III, Enterobacter

spp, după expunere la CG III, P. aeruginosa după expunere la FQ şi imipenem şi enterococii

rezistenţi la vancomicină.

Pacienţii cu boli maligne reprezintă modele delicate care sesizează mai degrabă apariţia

tulpinilor rezistente întro unitate sanitară.

• Microbiomul, ansamblul microorganismelor saprofite care populează organismul uman, are

numeroase funcţii imunologice şi fiziologice; afectarea sa prin tratamentul prelungit şi

nejustificat cu antibiotice determină afectarea profundă şi definitivă a acestui organ uman

extrem de puţin cunoscut. Păstrarea sa ar trebui să reprezinte unul din obiective atunci când

se pun la punct scheme profilactice care conţin antibiotice cu spectru larg [226, 400].

• Lotul nostru a fost unul mic şi semnificaţia sa epidemiologică este pe măsură; totuşi, ca

interval temporal, supravegherea se dovedeşte utilă pentru cunoaşterea epidemiologiei

locale necesară elaborării tratamentului empiric de prima intenţie [122, 401, 402, 403].

Alegerea carbapenemelor se face în funcţie de prevalenţa BLSE, dar şi de activitatea

antipseudomonazică. Dacă nu este necesară (prevalenţă redusă a IBI cu P. aeruginosa) sau dacă

aspectul microorganismelor pe frotiul din flaconul pozitiv de hemocultură nu sugerează prezenţa de

P. aeruginosa, nu trebuie administrat un carbapenem cu efect antipseudomonazic sau trebuie

dezescaladat la unul fără efect antipseudomonazic. Această atitudine previne selectarea de mutante

MDR de P. aeruginosa. Ea a fost sugerată de analogia cu studiul tratamentului empiric de primă

intenţie în infecţiile intraabdominale şi a fost publicată. [411, 414]. Carbapenemele reprezintă în

orice caz o opţiune mai bună decât colistinul, deoarece acestea este ultima resursă în lupta cu

rezistenţa bacililor Gram negativi şi mai ales a P. aeruginosa. Tigeciclina este o moleculă în care ne

punem mari speranţe. Deşi are efect bacteriostatic, iar pacienţii cu NF nu au capacitatea de a

răspunde la infecţii, asocierea cu colistin poate reprezenta o soluţie de moment, dar care nu ar trebui

utilizată fără argumente solide bacteriologice şi epidemiologice.

- Rezistenţa relativ redusă a cocilor Gram-pozitivi la glicopeptide şi oxazolidinone are două

aspecte: cel pozitiv este că terapiile se pot baza pe aceste clase de antibiotice. iar cel îngrijorător

este reprezentat de emergenţa de tulpini rezistente (SCN, MDR-PA, Enterobacteriaceae BLSE

pozitive). Studii aprofundate sprijinite de biologia moleculară vor sprijini diagnosticele

bacteriologice şi epidemiologia acestor rezistotipuri.

31

- Importanţa bacililor Gram negativi non fermentativi: au rezistenţe naturale care pot masca

ESBL. Au mecanisme de rezistenţă transferabile le Enterobacteriaceae. Prevalenţa lor

semnifică de obicei mai degrabă un deficit al controlului igienic şi creşte riscul de

Enterobacteriaceae MDR.

- O caracteristică importantă a plasmidului care poartă CTX-M 15 este codificarea de corezistenţe

la FQ şi la trimetoprim/sulfametoxazol. Profilurile de rezistenta detectate de noi la tulpinile

purtătoare de gene blaCTX-M-15 concorda cu aceasta constatare [421, 422]. Tulpinile producătoare de

CTX-M 15 sunt printre cel mai dificil de tratat pe plan mondial, conform literaturii [423, 424].

- Tulpinile de P. aeruginosa au în mod natural un mozaic de mecanisme de rezistenţă: prezintă o

permeabilitate redusă a peretelui celular, ceea ce îi conferă o rezistenţă naturală la multe antibiotice

şi biocide; poate căpăta rezistenţă cromozomială mutaţională, poate căpăta rezistenţă prin plasmide

şi transpozoni.

În acest punct ne punem întrebarea la care această teză nu va putea răspunde, probabil, şi

anume: sunt pacienţii cu boli maligne sursa sau victima determinanţilor de multirezistenţă ai

microorganismelor?

Tulpinile de P. aeruginosa MDR au opţiuni terapeutice foarte reduse. Acesta este unul din

motivele pentru care ar trebui făcute eforturi pentru prezervarea antibioticelor antipseudomonazice

existente precum şi a fenotipurilor cu sensibilitate păstrată.

14. CONCLUZII

Supravegherea evoluţiei epidemiologice a IBI pacienţii cu boală malignă este o activitate

multidisciplinară continuă care preocupă permanent profesioniştii din sănătate. Nici un

sistem evaluator al IBI la pacienţii imunodeprimaţi nu poate viza eradicarea fenomenului

infecţios. Este util screening-ul pacienţilor pentru portaj de tulpini MDR (MRSA, MRSE,

VRE), bacili Gram negativi producători de BLSE sau de rezistenţe la carbapeneme. P.

aeruginosa. A. baumanii. S. maltophilia).

În studiul nostru, se observă prevalenţa bacililor Gram negativi asupra cocilor Gram

pozitivi, la ambele loturi. Se remarcă frecvenţa mare a izolării speciilor de bacili Gram

negativi non fermentativi la pacienţii cu boli maligne. Profilaxia cu antibiotice

32

antipseudomonazice recomandată de ghiduri trebuie însă urmată rapid de dezescaladare

dacă nu se confirmă o infecţie cu Pseudomonas, în vederea menţinerii activităţii

antibioticelor antipseudomonazice. Acest algoritm trebuie însă permanent documentat cu

date actualizate anual. Profilaxia cu antibiotice este necesară la neutropenicii febrili.

Patogenii emergenţi au fost fungii.

În perioada supravegheată, cele mai multe din IBI la pacienţii cu boli maligne s-au produs

cu flora proprie, comensală, (tulpini de E. coli aparţinând în cea mai mare parte grupului

filogenetic intestinal, A). Tulpinile au rezistenţă multiplă şi sensibilitate păstrată numai la

carbapeneme, ca urmare a tratamentelor repetate cu antibiotice cu spectru larg. Mecanismul

patogen este cel de translocaţie.

Tratamentul empiric de primă intenţie la pacienţii cu semne şi simptome de IBI este salvator

de viaţă; ca şi componentă a siguranţei pacientului, se utilizează antibioticele la care nu s-au

semnalat rezistenţe întro unitate de îngrijire sau la care sensibilitatea a fost maximă în anul

anterior. Politica de antibioterapie trebuie să poată preveni sau întârzia dezvoltarea de

tulpini MDR, mai ales la pacienţii cu boli maligne. Deoarece cefalosporinele şi piperacilina/

tazobactam şi-au pierdut în mare parte efectul asupra tulpinilor de bacili Gram negativi,

sugerăm dezescaladarea tratamentelor cu carbapeneme (atunci când este posibil) la

ertapenem dacă în hemocultură nu se dezvoltă Pseudomonas. Astfel, nu va fi favorizată

selectarea tulpinilor de Pseudomonas rezistente la carbapeneme. [448] Reducerea

prescrierii de antibiotice nenecesare în spitale este una dintre puţinele măsuri posibile

destinate menţinerii activităţii antibioticelor existente şi reducerii microorganismelor MDR

[449].

Schemele terapeutice care conţin antibiotice de ultimă resursă, salvatoare de viaţă în multe

situaţii în cadrul acestei patologii, trebuie bazate pe studiul permanent al determinărilor

microbiologice locale (CMI) şi pe confirmări de biologie moleculară. Altfel, evoluţia

pacientului este dificil de evaluat, deşi costurile pentru tratamente se menţin crescute,

presiunea de selecţie acţionează permanent, iar răspândirea mutantelor MDR în spital şi în

comunitate se face necontrolat, accentuând persistenţa rezistenţelor bacteriene.

Echipamentul Vitek 2 compact furnizează date fiabile şi reproductibile, confirmate prin

biologie moleculară.

449 referinţe bibliografice

33

15. BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

5. Karchmer, W. A., Nosocomial Bloodsream Infections: Organisms, Risk Factors, and

Implications Clinical Infectious Diseases 2000;31:S139–S143 DOI: 10.1086/314078

14. Rolain, J. M., Canton, R., Cornaglia, G. Emergence of antibiotic resistance: need for a new

paradigm Clinical Microbiology and Infection, Volume 18 Number 7, July 2012 pp 615-616

16. Livermore, D.M., Winstanley, T.G., Shanon, K.P. Interpretative reading: recognizing the

unusual and inferring resistance mechanisms from resistance phenotypes Journal of antimicrobial

chemotherapy (2002)48, Suppl S1, 87-102

76. Solomkin, J., Mazuski, J., Bradley, J., Rodvold, K., Goldstein, E., Baron, E. Diagnosis and

Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children: Guidelines by the

Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious

Diseases 2010; 50:133–64 (15 January) DOI: 10.1086/649554

114. Hughes, T.W. et all IDSA Guidelines 2002 Guidelines for the Use of Antimicrobial Agents in

neutropenic Patients with Cancer CID2002; 34:730–51;

115. Dale, D., McCarter, G., Crawford, J., Lyman, G. (2003) Myelotoxicity and dose intensity of

chemotherapy: reporting practices from randomized clinical trials. J Natl Compr Cancer Netw 1:

440– 454

121. Feld, R. Bloodstream infections in cancer patients with febrile neutropenia International

Journal of Antimicrobial Agents 32S (2008) S30–S33

122. Huang, K.-P., Wang, T.-F., Chu, S.-C., Wu, T.-F., Wang, R.-Y, Kao, R.-H. Analysis of

pathogens and susceptibility in cancer patients with febrile neutropenia and bacteremia:

Experience in a single institution in eastern Taiwan Tzu Chi Medical Journal 23 (2011) 115e118

Contents lists available at SciVerse ScienceDirect

123. Kuderer, N.M., Dale, D.C., Crawford, J., Cosler, L.E., Lyman, G.H. Mortality, morbidity,and

cost associated with febrile neutropenia in adult cancer patients. Cancer 2006;106:2258e66.

124. Klastersky, J., Ameye, L., Maertens, J., Georgal,a A., Muanza, F., Aoun, M., et all

Bacteraemia in febrile neutropenic cancer patients International Journal of Antimicrobial Agents

30S (2007) S51–S59

125. Papagheorghe, R. Bloodstream infections in immunocompromised hosts, Romanian Archives

of Microbiology and Immunology, vol. 71, Issue 2 apr-jun 2012, 87-94

34

126. Klastersky, J. Science and pragmatism in the treatment and prevention of neutropenic

infection. J Antimicrob Chemother 1998;41:13–24.

127. Shu-Ting Ng, E., Liew, Y., Koh, L.P., Hsu, L.Y. FQs Prophylaxis Against Febrile

Neutropenia in Areas With High FQ Resistance—An Asian Perspective J Formos Med Assoc

2010;109(9):624–631

128. Chong, Y., Yakushiji, H., Ito, Y., Kamimura, T. Cefepime-resistant Gram negative

bacteremia in febrile neutropenic patients with hematological malignancies International Journal

of Infectious Diseases 14S (2010) e171–e175

129. Ramphal, R. Changes in the Etiology of Bacteremia in Febrile Neutropenic Patients and the

Susceptibilities of the Currently Isolated Pathogens CID 2004:39 (Suppl 1) • S25-S31

130. Berenguer, J., Mediavilla, J.D., Martinez R et all Infective Complications In Neutropenic

Patients With Malignant Hemopathies - A Prospective-Study Of 279 Episodes Of Neutropenia

Medicina Clinica  Volume: 95   Issue: 13   Pages: 481-485   Published: OCT 20 1990

131. Baskaran, N.M., Gan, G.G., Adeeba, K, Sam, I.-C. Bacteremia in patients with febrile

neutropenia after chemotherapy at a university medical center in Malaysia

doi:10.1016/j.ijid.2007.02.002 http://intl.elsevierhealth.com/journals/ijid

136. Wisplinghoff, H., Bischoff, T., Tallent, M.S., Seifert, H., Wenzel, P.R., and Edmond, B.M.

Nosocomial Bloodstream Infections in US Hospitals: Analysis of 24,179 Cases from a Prospective

Nationwide Surveillance Study Clinical Infectious Diseases 2004; 39:309–17

166. Dellinger, R.P. et all., Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management

of severe sepsis and septic shock: 2008 for the International Surviving Sepsis Campaign

Guidelines Committee Also published in Intensive Care Medicine (January 2008). DOI:

10.1097/01.CCM.0000298158.12101.41 Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1

175. Freifeld, A., Bow, E., Sepkowitz, K., Boeckh, M., Ito, J., Mullen, C. et all "Clinical Practice

Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update

by the Infectious Diseases Society of America ." Clinical Infectious Diseases , 2011:52 (15

February): e56-e93

176. Bow, E. J. "Management of the febrile neutropenic cancer patient: lessons from 40 years of

study." Clinical Microbiology and Infection, 11: , 2005: 24–29. doi: 10.1111/j.1469-

0691.2005.01240.x.

177. Castagnola E, Moroni C, Haupt R.

http://www.annals.org/content/142/12_Part_1/979.short/reply#annintmed_el_1843. July 12, 2005.

35

(accessed 10 7, 2011).

182. cdc.gov. http://www.clsi.org/. 01 01, 2011. (accessed 10 7, 2011).

183. Pépin, J., Saheb, N., Coulombe, M.A., Alary, M.E., Corriveau, M.P., Authier, S., et all.

"Emergence of FQs as the predominant risk factor for Clostridium difficile-associated diarrhea: a

cohort study during an epidemic in Quebec." Clin Infect Dis. , 2005: Nov 1;41(9):1254-60. Epub

2005 Sep 20.

184. Livermore, D. M. "Has the era of untreatable infections arrived?" Journal of Antimicrobial

Chemotherapy 64, Suppl. 1, 2009: i29-i36.

185. Lucet, J.C. "Individual determinants of antibiotic prescription." Integrated Symposium

ECCMID Antimicrobial Resistance Rising the Challenge. 11 April 2011. 5.

186. Nordmann, P. Antimicrobial Resistance rising the challenge Integrated Synposium

ECCMID. 11 April 2011. .

187. Kollef, MH., "Inadequate antimicrobial treatment: a risk factor for hospital mortality among

critically ill patients." Clin Infect Dis 31 Suppl 4: S131–8., 2000.

190. Lieberman, P. B., Wootan, M. G. A strategic plan to preserve the effectiveness of antibiotics

Center for Science in the Public Interest 1998

191. Diekma DJ, Beekman SE, Chapin KC. Epidemiology and outcome of nosocomial and

community on set blood stream infection. J Clin Microbiol 2003;41:3655-60.

192. Bearman GM, Wenzel RP. Bacteremias: a leading cause of death. Arch Med Res 2005; 36:

646–659.

193. Guven GS, Uzun O, Cakir B et al. Infectious complications in patients with hematological

malignancies consulted by the Infectious Diseases team: a retrospective cohort study (1997–2001).

Support Care Cancer 2006; 14:52–55.

216. Cornaglia, G., Hryniewicz, W, Jarlier, V., Kahlmeter, G., Mittermayer, H., Stratchounski, L.,

Baquero, F. European recommendations for antimicrobial resistance surveillance Clin Microbiol

Infect 2004; 10: 349–383

217. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Analysis and presentation of

cumulative antimicrobial susceptibility test data; approved guideline. NCCLS document M39-A.

Wayne (PA): NCCLS; 2002.

218. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for

antimicrobial susceptibility testing; 12th informational supplement. NCCLS document M100-S12.

36

Wayne (PA): NCCLS; 2002.

226. Ubeda, C., Pamer, E. Antibiotics, microbiota, and immune Defense Trends in Immunology,

September 2012, Vol. 33, No. 9 p.459-465 http://dx.doi.org/10.1016/j.it.2012.05.003

230. Andersson, D., Hughes, D. Persistence of antibiotic resistance in bacterial populations FEMS

Microbiol Rev 35 (2011) 901–911 DOI:10.1111/j.1574-6976.2011.00289.x

231. Ashour, M. H., El-Sharif, A. Species distribution and antimicrobial susceptibility of gram-

negative aerobic bacteria in hospitalized cancer patients Journal of Translational Medicine 2009,

7:14, p 1-13 doi:10.1186/1479-5876-7-14

238. Ma XX, Wang EH, Liu Y, Luo EJ. Antibiotic susceptibility of coagulase-negative

staphylococci (CoNS): emergence of teicoplanin-non-susceptible CoNS strains with inducible

resistance to vancomycin. J Med Microbiol. 2011 Nov;60(Pt 11):1661-8. doi:

10.1099/jmm.0.034066-0. Epub 2011 Jul 28.

239. Srinivasan, A., Dick, D. J. and Trish M. Perl, M. T. Vancomycin Resistance in Staphylococci

Clinical Microbiology Reviews, July 2002, p. 430–438 Vol. 15, No. 3 0893-8512/02/$04.000 DOI:

10.1128/CMR.15.3.430–438.2002

240. Cremniter, J., Slassi, A., Quincampoix, J-C., Sivadon-Tardy, V., Bauer, T., Rottman, M.

Decreased Susceptibility to Teicoplanin and Vancomycin in Coagulase-Negative Staphylococci

Isolated from Orthopedic-Device-Associated Infections Journal Of Clinical Microbiology, Apr.

2010, p. 1428–1431 Vol. 48, No. 4 0095-1137/10/$12.00 doi:10.1128/JCM.02098-09

241. Muldera J. G., Kosterinkb J. G. W. and Degenerc J. E. The relationship between the use of

flucloxacillin, vancomycin, aminoglycosides and ciprofloxacin and the susceptibility patterns of

coagulase-negative staphylococci recovered from blood cultures. Journal of Antimicrobial

Chemotherapy (1997) 40, 701–706

242. Iweriebor, B. C., Ramalivhana, N. J., Hattori, T., Okoh A. I. and Obi C. L., Vancomycin

resistant coagulase-negative Staphylococcal isolates from HIV positive patients in the Limpopo

Province, South Africa Journal of Microbiology and Antimicrobials Vol. 5(2), pp. 18-24, February

2013 Available online http://www.academicjournals.org/JMA DOI:10.5897/JMA11.090 ISSN

2141-2308 ©2013 Academic Journals

243. Karam, G. Understanding trends in antibiotic resistance: focus on the hospital environment,

Proceedings, vol 4$A)2004 S262-S268

244. Papagheorghe, R. Burcoş, T., Berbec, N., Angelescu, N. Bactériémies Chez Les Hôtes

Immunodéprimés, Détection Des Mécanismes De Resistance Avec L’équipement Vitek 2, Archives

37

of The Medical Balkan Union, Vol. 47, Nr. 2 June 2012 p135-143

258. Emori, T. G., Gaynes, R. P. An overview of nosocomial infections, including the role of the

microbiology laboratory. Clin Microbiol Rev. 1993 October; 6(4): 428-442

259. Nica, M, Biolan, T, Dascălu, A, Mozes, E, Toderan, A, Calistru, P, Ceauşu, E. Bacterial

strains isolated from systemic infections and reported for evaluation and antibiotic resistance

surveillance by the "Dr. Victor Babeş" Clinical Hospital for Infectious and Tropical Diseases,

Bucharest Bacteriol Virusol Parazitol Epidemiol 2010 Apr-Jun;55(2):161-8.

264. "bacterial translocation." Definitions.net. STANDS4 LLC, 2013. Web. 28 Mar. 2013.

<http://www.definitions.net/definition/bacterial translocation>.

271. Latif, S., Saeed Anwar, M., Ahmad, I. Bacterial Pathogens Responsible For Blood Stream

Infection (BSI) And Pattern Of Drug Resistance In A Tertiary Care Hospital Of Lahore , Biomedica

Vol.25, Jul. – Dec. 2009/Bio-8.Doc P. 101 – 105

274. Alexander, D. B., Pfaller, M. A. Contemporary Tools for the Diagnosis and Management of

Invasive Mycoses Clinical Infectious Diseases 2006; 43:S15–27

275. Maertens, J., Maertens, V. Diagnostic and Therapeutic Approaches to Invasive Fungal

Infections in Haematology Patients – The Place of Posaconazole E U R O P E A N I N F E C T I O

U S D I S E A S E 2 0 0 7 pp 75-77

276. Koo, S., Bryar, M. J., Page, H. J., Baden, R. L., Marty, M. F. Diagnostic Performance of the

(1r3)-b-d-Glucan Assay for Invasive Fungal Disease Clinical Infectious Diseases 2009; 49:1650–9

277. De Pauw, B. Donnelly, J.P. Timely Intervention for Invasive Fungal Disease: Should the Road

Now Lead to the Laboratory Instead of the Pharmacy? Clinical Infectious Diseases 2009; 48:1052–

4

278. Zinner SH. Changing epidemiology of infections in patients with neutropenia and cancer:

emphasis on grampositive and resistant bacteria. Clin Infect Dis 1999; 29: 490–494

279. Wang FD, Lin ML, Liu CY. Bacteremia in patients with hematological malignancies.

Chemotherapy 2005; 51:147–153

280. Chen, C-Y., Tsay, W., Tang, J.-L. Ien, H.-F. T Chen, Y.-C. Chang, S.-C., Hsueh, P.-R.

Epidemiology of bloodstream infections in patients with haematological malignancies with and

without neutropenia Epidemiol. Infect. (2010), 138, 1044–1051, doi:10.1017/S0950268809991208

281. Vanitha, R N, Kannan, G., Venkata Narendra, M, Vishwakanth, D, Nagesh, V R D Yogitha,

M, Venkata Sunil, M, Thennarasu Palani, A. Retrospective Study On Blood Stream Infections And

38

Antibiotic Susceptibility Patterns In A Tertiary Care Teaching Hospital Int J Pharm Pharm Sci, Vol

4, Issue 1, 543-548

282. Prabhash, K, Medhekar, A, Ghadyalpatil, N, Noronha, V, Biswas, S, Kurkure P, Nair, R,

Kelkar R Blood stream infections in cancer patients: A single center experience of isolates and

sensitivity pattern Indian Journal of Cancer, Vol. 47, No. 2, April-June, 2010, pp. 184-188 DOI:

10.4103/0019-509X.63019

283. Saghir, S, Faiz, M Saleem, M Younus, A, Aziz, H Characterization And Anti-Microbial

Susceptibility Of Gramnegative Bacteria Isolated From Bloodstream Infections Of Cancer Patients

On Chemotherapy In Pakistan Indian Journal of Medical Microbiology, (2009) 27(4): 341-7 DOI:

10.4103/0255-0857.55454

284. Wang, F-D, Lin, M-L., Liu, C-Y Bacteremia in Patients with Hematological Malignancies

Chemotherapy 2005;51:147–153 DOI: 10.1159/000085623

287. Vitkauskienė, A., Skrodenienė, E., Dambrauskienė, A., Macas, A., Sakalauskas, R.

Pseudomonas aeruginosa bacteremia: resistance to antibiotics, risk factors, and patient mortality

Medicina (Kaunas) 2010;46(7):490-5

293. Cuervo, S. I., Corte´ s, J. A., Sa´nchez, R., Rodrı´guez, J. Y., Silva, E., Tibavizco, D., Arroyo,

P. / Risk factors for mortality caused by Staphylococcus aureus bacteremia in cancer patients

Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(6):349–354

297. Angebault C., Andremont A. Antimicrobial agent exposure and the emergence and spread of

resistant microorganisms: issues associated with study design Eur J Clin Microbiol Infect Dis

(2013) 32:581–595 DOI 10.1007/s10096-012-1795-3

299. Lucet JC, Chevret S, Decre D, et al. Outbreak of multiply resistant Enterobacteriaceae in an

intensive care unit: epidemiology and risk factors for acquisition. Clin Infect Dis. 1996;22:430-

436.

321. Kaye, K. Antimicrobial De-Escalation Strategies in Hospitalized Patients With Pneumonia,

Intra-Abdominal Infections, and Bacteremia Journal of Hospital Medicine Vol 7 | No 1 Supplement

1 | January 2012 s13-s20

345. Dhillon, Rishi H.-P., Clark, J ESBLs: A Clear and Present Danger? Critical Care Research

and Practice Volume 2012, Article ID 625170, 1-11 pages doi:10.1155/2012/625170

346.http://www.ebmt.org/Contents/Resources/Library/ECIL/Documents/

ECIL4%202011%20Bacterial%20resistance%20in%20Haematology.pdf

39

347. Alonso, A., Campanario, E., Martı!nez, L. H. Emergence of multidrug-resistant mutants is

increased under antibiotic selective pressure in Pseudomonas aeruginosa Microbiology (1999),

145, 2857–2862

348. Popescu, C., Bold, A., Popescu, A. G. Rezistenta la antibiotice a tulpinilor de Pseudomonas

aeruginosa izolate in 2004 in Institutul „Matei Bals“ infectio.ro, nr. 3/2005

349. Livermore, D. M., Yang, Y. J. Comparative activity against Pseudomonas aeruginosa strains

with well characterized resistance mechanisms. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 24 Suppl.

A, 146-59

350. Lupo A, Coyne S, Berendonk TU. Origin and evolution of antibiotic resistance: the common

mechanisms of emergence and spread in water bodies. Front Microbiol 2012; 3: Article no. 18.

375. Sood, S., Malhotra, M., Das, B.K. & Kapil, A. Enterococcal infections & antimicrobial

resistance Indian J Med Res 128, August 2008, pp 111-121

376. Străuţ, M. de Cespédès G, Delbos F, Horaud T. Genetic and molecular characterization of

high-level gentamicin resistance in Enterococcus faecalis strains isolated in Romania. Adv Exp

Med Biol. 1997;418:479-82.

387. Ben Jacob, E., Becker, I., Shapira, Y., Levine, H. Bacterial linguistic communication and

social intelligence TRENDS in Microbiology Vol.12 No.8 August 2004 p 366-372

401. Jones, R. Contemporary Antimicrobial susceptibility patterns of bacterial pathogens

Commonly associated With febrile Patients with Neutropenia, CID 1999;29: 495-502

402. Rolston, VIK, Bacterial infection in neutropenic cancer patients: an overview Iranian Journal

of Clinical Infectious Diseases 2009;4(2):115-122

403. Meidani, M, Bagheri, A, Khorvash, F, A Population-Based Study of Bacterial Spectrum in

Febrile Neutropenic Patients, Jundishapur J Microbiol, 2013;6(2):150-156, DOI: 10,5812/jjm,4941

411. Papagheorghe, R, Angelescu, N. Sparing anti pseudomonas antibiotics in intraabdominal

infections Surgery Vol, 107, N0,4, July-August 2012

412. Livermore DM, Oakton KJ, Carter MW, et al, Activity of ertapenem (MK-0826) versus

Enterobacteriaceae with potent beta-lactamases, Antimicrob Agents

Chemother, Oct 2001;45(10):2831-7, [Medline],

413. *** Improving antimicrobial stewardship and surveillance: the Chennai Declaration

BMJ 2013;346:f591

414. http://www,clevelandclinicmeded,com/medicalpubs/antimicrobial-guidelines/pdf/

Antimicrobial-2012,pdfGuidelines for Antimicrobial Usage 2011-2012 p21

40

421. Pitout, J., Laupland, K., Extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae: an

emerging public-health concern http://infection.thelancet.com Vol 8 March 2008, p159-166

422. Talbot, GH, Bradley, J, Edwards, JE, Jr., Gilbert, D, Scheld, M, Bartlett, JG. Bad bugs need

drugs: an update on the development pipeline from the Antimicrobial Availability Task Force of the

Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2006; 42: 657-68.

423. Chong, Y. Extended-spectrum β-lactamase-producing bacteria: an emerging clinical concern,

Science against microbial pathogens: communicating current research and technological advances

A. Méndez-Vilas (Ed.) p 331-337

424. Paterson, L.D. Ko, W-C., Von Gottberg, A., Mohapatra, S., Casellas, J.M., Bonomo, A. R.

International Prospective Study of Klebsiella pneumoniae Bacteremia: Implications of Extended-

Spectrum β-Lactamase Production in Nosocomial Infections, Ann Intern Med. 2004;140:26-32.

448. http://www.hematologija.org/admin/files/news/pics/file/Barsic%20B%20j12.pdf

449. Davey P, Brown E, Charani E, Fenelon L, Gould IM, Holmes A, Ramsay CR, Wiffen PJ,

Wilcox M. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 4. Art. No.: CD003543. DOI:

10.1002/14651858.CD003543.pub3.