of 25 /25
Corectat 6 apr. Problem-solving Keith Hawton and Joan Kirk Introducere Acest capitol reprezintă un ghid practic al unor abordări generale pentru a ajuta indivizii să-şi poată conduce problemele personale.Metoda este în concordanţă cu metodele cognitiv-behavioriste de tratament,pentru diferite tulburări descrise în această carte,necesitînd o abordare în care pacientul şi terapeutul lucrează în colaborare şi în mod activ împreună.Ţinta rezolvării problemelor constă în: 1. De a asista pacientul să-şi identifice problemele care îi cauzează disforia; 2. De a-l ajuta să-şi identifice resursele interne pe care le are pentru a aborda dificultăţile sale; 3. Să-l înveţe pe pacient metode sistematice pentru a putea depăşi problemele sale curente; 4. Să-i creieze un sens propriu a controlului său asupra problemelor; 5. Să-l echipeze cu o metodă pentru a întâmpina în viitor probleme care apar; Primul stagiu de rezolvare a problemelor constă în ajutarea pacientului să-şi definească problemele cărora trebuie să le facă faţă.Pacientul este ajutat să evidenţieze soluţii potenţiale ale problemelor,urmând ca cea mai atractivă soluţie să fie testarea practică.Rezolvarea-problemei de asemenea presupune identificarea dificultăţilor (cognitive şi practice) pe care pacientul le poate avea în acest stagiu iniţial şi căile de a le depăşi.Când testarea

Rezolvarea problemelor

  • Author
    argatu

  • View
    3.251

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Rezolvarea problemelor

Corectat 6 apr. Problem-solving Keith Hawton and Joan Kirk Introducere Acest capitol reprezint un ghid practic al unor abordri generale pentru a ajuta indivizii s-i poat conduce problemele personale.Metoda este n concordan cu metodele cognitiv-behavioriste de tratament,pentru diferite tulburri descrise n aceast carte,necesitnd o abordare n care pacientul i terapeutul lucreaz n colaborare i n mod activ mpreun.inta rezolvrii problemelor const n: 1. De a asista pacientul s-i identifice problemele care i cauzeaz disforia; 2. De a-l ajuta s-i identifice resursele interne pe care le are pentru a aborda dificultile sale; 3. S-l nvee pe pacient metode sistematice pentru a putea depi problemele sale curente; 4. S-i creieze un sens propriu a controlului su asupra problemelor; 5. S-l echipeze cu o metod pentru a ntmpina n viitor probleme care apar; Primul stagiu de rezolvare a problemelor const n ajutarea pacientului s-i defineasc problemele crora trebuie s le fac fa.Pacientul este ajutat s evidenieze soluii poteniale ale problemelor,urmnd ca cea mai atractiv soluie s fie testarea practic.Rezolvarea-problemei de asemenea presupune identificarea dificultilor (cognitive i practice) pe care pacientul le poate avea n acest stagiu iniial i cile de a le depi.Cnd testarea i evaluarea principalelor soluii indic c ele sunt necorespunztoare,atunci fie sunt modificate,fie noi soluii sunt gndite i testate. Abordarea rezolvrii-problemei reprezint o cale atractiv att pentru terapeut,ct i pentru pacient,pentru c este o metod care se nva repede i se aplic n cea mai mare parte a situaiilor comune care apar n practica psihiatric.Este nimerit ca rezolvarea-problemei s fie deci descris n cadrul unui capitol final al acestei cri,maniera fiind comun n

abordarea terapeutic a numeroase probleme specifice care au fost deja descrise n cadrul acestei cri. Rezolvarea-problemei este adesea o metod scurt de intervenie. Aplicarea strategiilor cognitive se utilizeaz n cadrul acestei abordri de la o manier minimal,n mod particular n tratarea persoanelor care nu sunt abordabile psihologic reprezentnd principala tehnic care faciliteaz progresul n astfel de cazuri. Aspecte istorice n vederea unei aplicri largi este surprinztor ct de puin atenie s-a dat rezolvrii-problemei n literatura psihiatric.S-a dat mai mare atenie rezolvrii unor crize iar n cadrul asistenei sociale abordarea se numete case-work care se apropie foarte mult de metoda rezolvrii-problemei. Cnd se aplic rezolvarea-problemei Utilizarea potenial a rezolvrii-problemei se face n psihiatrie,asisten social,practica medical general,precum i n procesul de consiliere n general.Lucru este relavant mai ales n managementul crizelor.Caplan(1966) definete criza atunci cnd o persoan ntmpin un obstacol important n calea realizrii vieii sale,care pare la un moment dat insurmontabil prin metodele obinuite de a rezolva problemele.Perioada de desorganizare creat,perioada isbucnirii este perioada n care orice metod euiaz.Se mai utilizeaz n multiple situaii n care pacientul trebuie s desvolte strategii eficiente pentru a ne preocupa de stress (ex.pag.179 i 299). Lista problemelor care fac util metoda unei rezolvriprobleme, include:ameninarea unei pierderi (de statut social,a unei relaii importante),pierderi actuale,conflicte n cadrul crora persoana trebuie s fac fa unei schimbri majore,probleme maritale sau privind alte relaii,probleme privind colarizarea,probleme legate de plictiseal,ngrijirea copiilor,probleme legate de un handicap fizic sau psihic. Adesea ei nu se adreseaz direct,pentru problemele lor ci pentru simptomele pe care le prezint (insomnie,depresie,anxietate) sau tulburri de comportament (tentative de suicid).Problemele se evideniaz abia dup o atent observare. Vorbind pe larg,indivizii care sunt abordai prin aceast metod pot fi divizai n:

1. Cei care s-au ocupat bine de problemele lor dar n prezent nu mai fac fa din cauza bolii sau a dilemei n care se afl; 2. Cei cu resurse srace pentru a se putea ocupa (i care necesit un termen mai lung al interveniei); De fapt rezolvarea-problemei reprezint o component important n tratamentul oricror probleme psihologice sau psihiatrice i care sunt descrise n cadrul altor capitole ale crii (chiar pentru a ajuta psihotici schizofreni i familiile lor). Assessement (fixare,apreciere) Principiile studiului pentru rezolvarea-problemei se aseamn cu stabilirea din cadrul terapiei cognitiv-behavioriste descris n capitolul al doilea.Problema fundamental este dac persoana care trebuie ajutat de terapeut poate s participe la rezolvarea-problemei chiar dac este ajutat,din cauza unor grave probleme psihiatrice pe care le are.Ex.pacienilor retardai sau depresivi care nu se pot angaja pn cnd problemele lor nu se mai amelioreaz,de asemenea aceia care se afl n mijlocul unei mari crize (ex. suicid).Trebuie s avem n vedere factorii agravani (cum ar fi insomnia,lipsa de suport). Procedura Paii cheie care sunt necesari aprecierii sunt listai n tabelul 12.1 1. Identificarea problemelor pacienilor; 2. Identificarea resurselor pacientului,suport,apreciere; 3. Informaii de la alte persoane; 4. Decizia dac metoda rezolvrii problemelor este corespunztoare; 5. Decizia privind aranjamentul practic,cine particip la edine,durata,timpul etc; 6. Stabilirea unui contract terapeutic,stabilind responsabilitatea terapeutului i a pacientului n rezolvarea problemelor; Succesul depinde mult de maniera n care se iniiaz i se face aprecierea problemelor.Dac problema a fost prost identificat sau unele probleme au fost omise succesul terapiei este foarte problematic sau duce la o terapie foarte lung. Totui acest lucru nu nseamn c doar un singur interviu trebuie s aprecieze toate problemele pacientului,faza aprecierii adesea trebuind a fi extins chiar 2-3 edine de terapie,parial

pentru a permite pacientului a-i face temele de acas (ex.jurnalul zilnic sau selfmonitorizarea) care pot ajuta la identificarea problemelor.De fapt aprecierea ca proces ine cont de tot ce apare pe parcursul terapiei i dac este nevoie,formularea iniial se revizuiete n lumina unor noi informaii care apar. 1.Identificarea problemelor pacientului Pasul iniial este de importan central i trebuie s se desfoare ntr-o atmosfer de colaborare.inta trebuie s fie de a obine o list scris a problemelor cu specificrile necesare pentru fiecare problem.Unii se plng de probleme pe care nu le descriu prea clar (dificulti de serviciu,probleme de studiu).Sarcina terapeutului este aceea de a ajuta pacientul pentru ca acesta s fie mult mai specific (ex."Despre ce dificulti de munc este vorba ?,Poi s intri n detalii asupra problemelor pe care le ai cu studiul ?).O bun cunoatere i rezolvare se bazeaz pe felul identificrii acestor probleme.Totui trebuie inut cont c cei cu disforie sau alte simptome le vine mai greu i natura problemelor li se pare mai neclar i nu-s contieni c problemele lor sunt legate de diferitele problematici ale vieii.Acest lucru privete o proporie mare de simptome i comportamente (ex.anxietatea,depresia,abuzul de alcool,tulburri alimentare). Automonitorizarea cu grij a fluctuaiilor n prezentarea simptomelor, circumstanele n care aceste modificri apar,gndurile pacientului trebuesc identificate pentru a stabili problemele care contribue la evidenierea problemei i de a stabili relevana rezolvrii ei. De ex.un om de vrst medie vine pentru anxietate inexplicabil pe care o descrie ca fiind n tot cursul zilei.Dup ce ine un jurnal zilnic,notnd i intensitatea (de la 1-10) devine evident c aceste simptome au un mare grad de fluctuaie.Cea mai sever intensitate apare atunci cnd individul nu lucreaz.Cercetarea a ceea ce gndete rezult c aceste gnduri se refer la faptul c nu-i poate repara acoperiul din cauza unor probleme financiare.Deci aici problema financiar devine focusul rezolvrii-problemei. Urmtoarele tactici sunt de ajutor pentru identificarea problemelor,n special cnd persoana iniial prezint o arie larg,nedifereniat de dificulti: 1. Ascult cu atenie descrierea pe care pacientul o face problemei.Dac are el dificulti n identificarea

problemei,atunci folosete ntrebri ca:Ce te supr pe tine cel mai mult? 2. F o ncercare iniial de a face o list cu problemele pacientului, parafraznd dac este necesar ceea ce pacientul a spus i noteaz aceste probleme atunci cnd nsi pacientul le atest ca fiind adevrate.De ex.: T=Pare a fi spus c ai 3 probleme diferite;prima c rar poi discuta cu soul problemele care v frmnt;n al doilea rnd c avei idei diferite privind educaia copiilor;i n al treilea rnd certurile zilnice care apar ca urmare a nenelegerilor din primele 2 probleme.Crezi c am rezumat bine ceea ce mi-ai spus mai nainte? 3. Exploreaz dac mai sunt i alte probleme care nu au fost nc bine prezentate,recurgnd chiar la un chestionar ca acela din tabelul 12.2,pentru a vedea c nimic important nu a fost omis. De ex.T=nainte de a lua n eviden problemele n detaliu m mir c nu mai sunt i alte lucruri care te tulbur.De ex.ai tu i soul tu probleme financiare?,casa voastr este OK? Tabelul 12.2-A checlist of potential problem areas 1. Relaia cu soul sau partenerul; 2. Relaiile cu ali membri ai familiei,n particular cu copii; 3. Serviciul sau studiile; 4. Finanele; 5. Menajul; 6. Cu legea; 7. Izolare social i relaiile cu prietenii; 8. Uzul de alcool sau droguri; 9. Sntatea mintal; 10.Sntatea fizic; 11.Probleme sexuale; 12.Pierderi,nenorociri; 4. Obinerea unei descrieri detailate a tuturor problemelor aprute.Dac o problem este episodic (ex.ceart cu soul,dificulti cu colegii etc) este bine a avea descrierea pacientului n detaliu a acestor lucruri care s-au petrecut.Terapeutul va ntreba n ce sens i imagineaz el lucrurile s se schimbe.ntrebnd pacientul n ce sens ar dori ca lucrurile s se schimbe dac ar avea puteri magice putem avea o privire asupra felului n care schimbrile

sunt dorite.Interrelaia dintre probleme poate deveni,de asemena,clar n acest stagiu. Acum terapeutul i pacientul i pot face lista cu probleme.Acest stadiu poate dura dou sau mai multe edine terapeutice,acest lucru pentru c este nevoie de timp pentru o stabilire precis a detaliilor problemelor pacientului i din cauz c pacientul nsi necesit timp pentru a aduce mai multe informaii i s reflecteze asupra problemelor.Acest stagiu nu trebuie expediat cu uurin pentru a nu reduce eficiena terapiei sau s fac terapia mai lung dect este necesar. Urmtorul caz ilustreaz cum apare lista problemelor,urmrind o stabilire: Maria este o femeie de 32 de ani,cstorit cu 2 copii i a fost adus pentru c n ultimele 5 luni a fost depresiv i ca efect i-a pierdut i postul de vnztoare ntr-un magazin.De asemena ca urmare a acestui lucru i-a pierdut i prietenii de la serviciu i munca care o distra,grdinritul.Ea crede c soul ei nu o nelege ct sufer i situaia s-a agravat datorit interveniei mamei ei care mai are i pretenia de a-i telefona zilnic.Lista problemelor ei agreat de terapeut i pacient sunt redate mai jos: Tabel 12.3-lista problemelor Mariei: 1. omaj de 6 luni; 2. Scderea autostimei-ca problem secundar; 3. Lips de relaii sociale-ca problem secundar; 4. Depresie:rul durnd zile ntregi ca urmare a punctului 1,2,2 i 7; 5. Lips de interes pentru muncile uzuale,n special pentru grdinrit,secundar problemei 4; 6. Intervenia mamei:zilnic telefoneaz,vine de 2 ori pe sptmn n vizit, mereu critic stilul de via a Mariei; 7. Dificulti de comunicare cu soul refuzul lui de a discuta problemele Mariei; Identificarea resurselor pacientului Ct de repede posibil rezolvarea-problemei va utiliza ndemnarea pe care pacientul o posed (incluznd stabilirea personal i suportul corespunztor, dar care sunt greu de aplicat n perioad de criz sau alte dificulti).Esenial este de a gsi ct de capabil este pacientul de a domina problemele curente i ct de repede o poate face.

Posibilitile i tria persoanei Sunt civa factori importani aici: (1) Cum s-a preocupat aceiai persoan n trecut de probleme,mai ales de acelea similare cu acelea din prezent,terapeutul interesndu-se cum a depit dificultile din trecut,care i pot da noi idei de a interveni. (2) Gradul n care a folosit maniera de refugiu (ex.n alcool) sau ce fel de evitare a folosit n trecut. (3) Ct de extins este actuala disforie fa de trecut,mai ales cnd persoana a avut bune abiliti n trecut,fa de simptome ca acele prezente (mai ales depresia,anxietatea,tulburrile de somn) i care se pot interfera i acuma cu abilitile curente. (4) Pn unde pacientul poate formula poteniale soluii fa de oricare problem deja identificat (ex.T=Ce idei ai avut asupra depirii acestei probleme?. Suportul:Exist 3 factori n particular care trebuiesc investigai pentru a stabili suportul individual sau potenial al individului: (1) Dac persoana are un confident (ex.T=Exist o persoan creia i-ai destinuit problemele tale?,crezi c acestei persoane i pas?,ai mai avut experiene cu aceast persoan n trecut?. (2) Dac are un profesionist cu care discut i l ajut (preot,asistent social,medic de familie). (3) Factori de mediu pe care trebuie s-i suporte,calitatea vieii de exemplu.Acest lucru include menajul,finanele,serviciul i mai ales dac aceste domenii reprezint i o surs de autostim. 4.Informaii care provin i din alte surse Dac exist i alte surse (incluznd profesioniti,rude,prieteni) care pot aduce informaii privind dificultile pacientului,aceste surse trebuiesc consultate.Este important ca pacientul s fie complet informat i s consimt (ex.T=Acuma mi-ai vorbit de problemele pe care tu i soul le avei.Pentru a avea un tablou complet al lucrurilor i a vedea ce pot face cu voi,a vrea s discut i cu soul tu.Eti de acord cu acest lucru? l poi ntreba i pe el dac vrea?Ce crezi despre aceasta?). Indicaia pentru terapia prin rezolvareaproblemei

Civa factori se vor lua n consideraie cnd se stabilete dac rezolvarea-problemei este o abordare terapeutic corespunztoare pentru dificultile pacientului: (1) Problemele pacienilor pot fi specificate.Aa cum am mai specificat,elementul crucial n rezolvarea-problemei este constituit de claritatea definirii problemei. Dar problemele pacientului nu pot totdeauna s fie bine identificate de la nceput,iar prelungirea terapiei i ajutorul terapeutului sunt necesare nainte de a ne elucida asupra naturii precise a problemelor(adesea problemele detectate de la nceput trebuesc modificate sau cel puin redefinite sau subdivizate). Dac cei doi nu se pot pune de acord asupra problemelor,atunci este foarte greu de a mai continua procedura cu rezolvarea-problemei. (2) Scopurile pacientului par realiste.Pe parcursul stabilirii iniiale a problemelor,aa cum am mai notat,terapeutul trebuie s ntrebe pacientul ce schimbri n cadrul problemei identificate i-ar dori,pentru c uneori aceast dorin ar putea s nu fie corespunztoare sau prea ambiioas (ex.un brbat se divoreaz de soie,aceasta are o nou relaie iar el spune c scopul su este de a o face s revin la el din nou,dei ea a spus i lui i terapeutului c nu va reveni).Eecul negocierii unui scop realist poate contraindica pe mai departe terapia,cel puin legat de problema n litigiu. (3) Prezena unor boli psihiatrice severe sau acute.Din cauz c colaborarea cu pacientul este esenial,metoda rezolvrii-problemei nu poate fi aplicat cnd pacientul se afl ntr-o stare de tulburare psihic(pacieni retardai, agitai, depresivi,schizofreni).Dar cu pacieni mai puin disturbai se poate.Cu suicidali se poate ncerca dac ideia suicidului nu este insistent sau acut.Uneori se ateapt o ameliorare i apoi se poate ncerca metoda. (4) Agrementul pentru contractul iniial.Aa cum este notat mai jos,este necesar a se stabili un contract clar,legat de natura,scopurile i extensia rezolvrii-problemei.Pacientul i terapeutul trebuie s fie rezonabil satisfcui cu contractul nainte de a proceda la terapie.Terapeutul va arta c metoda d abiliti nu numai pentru problema n curs ci devine o abilitate i pentru problemele care apar n viitor. Aranjamente practice

Aranjamentele practice trebuesc clarificate chiar de la nceput,incluznd cine va fi implicat,numrul probabil de edine,durata lor,ora de ncepere etc.Se va decide dac i cine poate s mai fie inclus n cadrul edinelor terapeutice. Aceast abordare presupune adesea scurte contacte terapeutice (4-6 edine,a cror durat depinde de natura problemelor pacientului,de resursele sale,de numrul de probleme i scopuri).Durata edinelor poate fi ntre 30 i 60 de minute,dei ultimele edine pot fi mai scurte.Rezolvareaproblemei poate fi mai eficient,mai ales dac pacientul face fa crizei,poate 3 edine in faza iniial (edina 1-3).Frecvent edinele iniiale reuesc de a angaja pacientul.Scderea frecvenei ulterioare poate ncuraja autonomia pacientului.Este prevzut n contractul iniial ca edine de trecere n revist (edinele 3-4 sunt de obicei mai bune) cnd progresul anterior a fost atestat de pacient i terapeut i decizia luat a fost de a continua.Aceasta poate ajuta pacientul i s-l ntreasc cnd progresul s-a manifestat i de asemenea permite terapiei de a fi terminat brusc dac nu se constat nici o eficien sau schimbare. Uneori,n special cnd pacientul este foarte tulburat sau depresiv,i se ofer posibilitatea de a da telefon terapeutului sau oricrui profesionist care poate ajuta.Acest lucru d ncredere pacientului i este un important mijloc pentru a face criza s nu se mai desvolte.Totui o asemenea decizie trebuie cu grij deliberat,terapeutul i ia prea multe sarcini i acest lucru mpieteaz asupra autonomiei pacientului. Contractul terapeutic Punctele atinse n prima edin trebuiesc discutate i puse de acord cu pacientul.Trebuie,de asemenea stabilit o nelegere n acest stagiu n legtur cu ce probleme devin principale i care sunt elurile probabile.n final, responsabilitatea terapeutului i a pacientului trebuie s fie clar,mai ales la pacienii la care compliana este n dubiu. Stagiile i strategiile rezolvrii-problemei Paii care trebuie urmai n rezolvarea problemei sunt sumarizai n tabelul 12.4. Tabel 12.4-paii n rezolvarea-problemelor 1. Decide care problem s fie atacat prima 2. Stabilirea scopurilor 3. A face paii necesari pentru a realiza scopurile

4. Decide sarcinile necesare pentru a face primii pai 5. Trece n revist progresele ultimei edine,incluznd i dificultile ntmpinate 6. Decide pasul ce trebuie urmat,care depinde de progres i stabilete prin nelegere pasul care urmeaz 7. Procedeaz ca mai sus,pentru a stabili scopurile ori redefinete dac este necesar scopurile i problemele 8. Lucreaz la problemele de viitor (dac este necesar) Aceast scurt prezentare indic abordrile terapeutice care urmeaz.n continuare se vor descrie detaliile a variate stagii,incluznd i cum s ajui pacientul s anticipeze i depeasc dificultile,i strategiile specifice pentru a stabili progresul. Procedura O agend a problemelor de care trebuie s avem grij va fi agreat la nceperea fiecrei sesiuni terapeutice.Agenda va fi cerut de terapeut astfel:Hai s stabilim agenda pentru azi.Cred c ar trebui s ncepem cu controlarea manierei n care ai fcut tema de acas i cu care ne-am pus de acord ultima dat,i dac ai avut ceva dificulti legate de aceasta.Dac ai avut dificulti vom vedea ce ci s utilizm pentru a le depi.Trebuie de asemenea s decidem asupra a ce trebuie s ncerci i faci nainte de ultima noastr ntrunire.Este i altceva care ai dori s discutm astzi? 1.Alegera problemei(problemelor) care se vor discuta mai nti Este bine ca la nceput s ne focalizm doar pe o problem..Aceasta poate fi problema central sau cea mai important a pacientului.Uneori este mai important a aborda problema care se poate modifica cel mai rapid.Acest lucru este important mai ales cnd fenomenele disforice sunt foarte importante,parial i pentru c ele scad capacitatea individului de a se ocupa mai departe cu probleme mai complexe i parial pentru c un succes ntr-o problem d mai mult curaj pentru a nfrunta problemele mai dificile i crete autostima pacientului i care de obicei se manifest cu scderea simptomelor ca intensitate. n ultim instan pacientul decide ce problem atac prima,dar terapeutul trebuie s vad dac problema aleas este manevrabil la aceast dat.Nu este necesar s fim rigizi de a aloca primele edine numai unei probleme,dar terapeutul

trebuie s ncurajeze pacientul s fac tot mai mult.De la nceput este mai important s ncepi rezolvarea problemei dect s ai imediat succes cu o schimbare major. 2.Punerea de acord a scopurilor i intelor Pe parcursul stabilirii iniiale pacientul i terapeutul trebuie s identifice scopurile n general.Acum terapeutul trebuie s ajute pacientul de a stabili mai precis intele pentru fiecare scop general.Acest lucru trebuie s fie realistic i dac este posibil va fi descris n termeni behavioriti,aa cum reiese din cap.2.Rolul terapeutului este de a ajuta pacientul cu ambele aspecte ale scopului i stabilirii.Odat stabilit problema,scopurile i intele se vor fixa n scris. Ex.cu Maria:ea a artat n lista problemelor 2 grupe:stabilirea contactului cu fotii prieteni i s iniieze noi relaii.intele specifice au fost: O ntrevedere fa-n-fa pe sptmn cu oricare din prietenii si; Un telefon sptmnal cu oricare din prietenii ei; O reeuniune social pe sptmn(la pictur,yoga etc); S ajute la coala copiilor o dup amiaz pe sptmn; Uneori pacienii sunt mai puin clari privind scopurile lor,atunci terapeutul va folosi una dintre strategiile cognitive (ex.brainstorming,two column technique) descrise anterior (p.420). 3.A munci pentru realizarea pailor necesari realizrii scopurilor Terapeutul acuma trebuie s ajute pacientul a decide asupra pailor necesari de abordare a problemei.Uneori doar un pas este cerut.n alte cazuri civa pai sunt necesari,ultimul pas nefiind destul de clar n acest stagiu,mai ales dac problema este complex ori este una care necesit o alegere (ex.dac pacientul s-i schimbe sau nu locul de munc,s-i prseasc partenerul etc).Cea mai bun soluie n astfel de cazuri este ca pacientul s amne luarea unei decizii aa de importante.n schimb pacientul este pus de a gsi o list cu posibilele soluii (vezi pg.420)chiar dac unele din ele nu par realiste. 4.Decide sarcinile iniiale Odat stabilite direciile principale ale rezolvriiprobleme,urmtorul stagiu important este de a decide n detaliu sarcinilor necesare n completarea primului pas.Sarcinile trebuie s fie realiste i practice,planificate detailat, incluznd factori

ca: ce,cnd,cu cine,ct de des etc.Astfel,n cazul Mariei,primul pas ea i l-a planificat spre inta sa privind participarea la o reuniune social sptmnal. Terapeutul trebuie s pun pacientul s anticipeze consecinele sarcinii sale i mai ales dificultile previzibile.Va fi pus s-i creieze situaia n imaginaie (pag.421),prin aceasta putndu-i imagina eventualele dificulti.Dac dificultile sunt prevzute terapeutul poate s ncurajeze pacientul de a lucra pentru minimalizarea consecinelor negative i creterea celor pozitive.Odat prima sarcin fiind convenit,se va fixa n scris aceast nelegere,ideal de ctre pacient i fiecare dintre cei doi vor avea o copie.Pacienii privesc pozitiv faptul de a avea un jurnal n care sunt pstrate sarcinile,pe care trebuie s le fac,i rezultatele sunt notate cu orice modificare a simptomelor sau a satisfaciilor care apar.Forma jurnalului va fi expus n detaliu (pg.18) aa c atenia se va focaliza mai mult asupra sarcinii specifice dect asupra topicului general. n final,terapeutul trebuie s explice ce se va ntmpla n urmtoarea edin-De ex.Cnd ne vom rentlni vom cerceta cum te-ai ocupat de problem.Vom discuta de orice dificultate a aprut,dac este necesar,vom elabora alte ci,ncercnd s sortm problema ta.La sfritul fiecrei edine,ca i azi,vom stabili mpreun ce vei ncerca a face naintea urmtoarei edine. 5.Trecerea n revist a progreselor La urmtoarea edin de tratament,se va trece n revist cu pacientul ce a fost convenit a se face,pacientul este ntrebat detailat dac a evalua progresul n termenii sarcinii cu care s-a convenit.Dac ine un jurnal,terapeutul i pacientul l vor rsfoi mpreun.Ori ce efort al pacientului de a realiza sarcinile convenite va fi recompensat,chiar dac rezultatul nu a fost absolut bun,dificultile putnd aduce n viitor o mai bun nelegere a problemelor pacientului i va fi de ajutor la viitoarele sarcini.De exemplu:Tu ai fost n mod clar suprat c dup atta efort lucrurile nu i-au ieit cum le-ai planificat.Dar hai s vedem ce putem nva din ceea ce ai fcut. Succesul n evidenierea sarcinii iniiale.Dac pacientul a fcut bine primul pas,terapeutul trebuie s ntrebe ce beneficiu a rezultat (ex.o mbuntire a autoncrederii, dispoziiei, nelegerii).Atunci pasul urmtor va folosi aceiai abordare ca n decide sarcinile iniiale,ca mai sus.

Succes parial.Dac succesul este parial,terapeutul i pacientul vor decide mpreun dac este necesar mai mult timp pentru ndeplinirea sarcinilor sau c dificultile evideniaz ceea ce mpiedec progresul.Aici pot fi implicate dificulti practice,atitudini i credine,mai ales legate de posibilele consecine n atingerea complet a sarcinilor.Soluia pentru aspectele practice poate fi adesea uor de identificat,ncurajnd pacientul de a aciona.Tehnica brainstorming pentru identificarea diferitelor soluii (vezi pg.420) sau examinarea potenialelor rezultate pentru strategii alternative(vezi p.421) pot fi de folos.Este util a examina fricile legate de posibilele consecine n cazul rezolvrii problemei,sau pacienii se ndoiesc de capacitatea lor de a controla sarcinile.Aceasta poate fi atins urmrind strategiile alternative,mai ales acelea numite aciune versus inaciune,i ntrebnd pe pacient s-i imagineze ce nevoi ar mai avea.Cnd o credin semnificativ este identificat este necesar a evidenia modelul cognitiv (p.171) i de a duce pacientul la ntrebrile privind validitatea credinei,poate examinnd probele pentru i contra credinelor disfuncionale.Eventual este posibil a decide dac pacientul trebuie acuma s ncerce sarcina original sau dac alt abordare a problemei este necesar. Astfel,de exemplu,Maria face o ncercare de a telefona la o prieten dar nimeni nu ridic telefonul i ea nu mai este n stare s telefoneze din nou.Cu terapeutul descoper c aici este vorba de frica c prietena sa nu mai este interesat de prietenia dintre ele.Dup examinarea probelor pentru aceast credin ea cade de acord c ar fi de ajutor s retelefoneze prietenei pentru a vedea dac frica ei este justificat. Nu exist progres.Pacientul nu a putut ndeplini sarcinile cu care s-a czut de acord.Este de vzut fie c sarcina a fost prea grea,fie c trebuie atins fcnd pai mai mici sau c trebuie o nou abordare a problemei. Astfel Maria a fost de acord s discute cu un profesor posibilitatea ca ea s lucreze ceva dup amiaz voluntar la coal.Din cauz c nu a mai fcut-o de cteva sptmni ea acuma nu a mai putut s se duc.S-a schimbat sarcina iniial ca s mearg la coal cu copilul i s-l vad pe profesor ocazional petru a vorbi despre acest lucru. Alte cauze care trebuiesc depistate in de diferite afeciuni psihiatrice,pacientul nu vrea s-i ia responsabiliti,caz n care

terapeutul trebuie s vorbeasc deschis cu pacientul Se poate ca n ciuda ncercrii pacientul s nu doreasc a face efort,aceasta reflectnd slaba sa autostim sau frica de consecine dac ar vrea s se schimbe. Urmtoarele stagii ale terapiei Cnd rezolvarea-problemei se afl n progres este imperativ ca pacientul totdeauna s aib sarcini ntre edine.Astfel edinele de tratament pot n mare a fi vzute ca un mijloc de a facilita efortul pacientului de a efectua schimbri n viaa sa de zi cu zi.Sarcinile convenite la edina 2 i urmtoarele depind de progresul ulterior i rezultatele examinrii oricror dificulti ale pacientului trebuesc fcute. Dac procedeele de rezolvarea-problemei avanseaz pas cu pas pn la rezolvarea problemei,o decizie de a trece la alt problem trebuie luat.Dac prima problem este relativ major,nu este neobinuit ca pacientul s spun c el simte c n prezent se poate ocupa de propriile probleme rmase.Dac probleme ulterioare apar n terapie,abordarea trebuie s fie descris. Totui,terapeutul trebuie s ncurajeze pacientul s-i asume mereu mai mult responsabilitate pentru identificarea soluiilor problemelor.Cnd abordarea problemelor nu a avut succes ntr-o problem particular,problema trebuie reexaminat,n termenii unor scopuri alternative.n cazul Mariei,dup ce cteva sptmni a ncercat mbuntirea relaiilor ei cu soul (problema 7-a din tabelul 12.3) ea a realizat c el nu este doritor de schimbare.Din acest moment ea a nceput a examina posibilitatea de a-l prsi. Strategiile cognitive i alte strategii n rezolvareaproblemei Exist cteva strategii terapeutice care sunt valoroase n rezolvarea-problemei.Unele dintre ele s-au descris n alte capitole i ca atare sunt doar menionate pe scurt aici. Propunerea de noi soluii ale problemei.Urmrind cu atenie stabilirea problemelor pacientului,multe soluii corespunztoare i pai necesari apar adesea.Terapeutul chiar dac vede o soluie face aa fel ca ea s fie preluat de pacient,pentru a crete acestuia autostima.Brainstorming-ul este o abordare de a ajuta pacientul s genereze idei.Pacientul este pus s-i imagineze soluii poteniale posibile,pe care le crede el.La acest stagiu pacientului nu i se cere s evalueze potenialul de ajutor din cauz c n orice soluie exist un smbure de speran sau

soluia poate fi refuzat ca nefolositoare iar n acest caz generarea de noi alternative este n pericol.De exemplu terapeutul poate spune:Urmtorul pas pentru noi este de a ncerca i gndi la o posibil soluie a problemei aa cum noi putem.Dar o important condiie n aceast etap este a stabili dac ea este acuma practic sau nu,lucru imposibil cum oricum Dac pacientul gsete dificil o ncercare de soluie,terapeutul poate pune n faa sa alte posibiliti.Sugerarea de soluii n mod clar necorespunztoare i ca atare uor de respins poate facilita realizarea pacientului n acest proces.Sugerarea soluiei extreme poate adesea conduce pacientul pe un drum neexplorat i atunci s produc alte noi soluii.Toate posibilele soluii sunt notate pe hrtie.Cnd o list substanial a fost fcut pacientul poate fi ajutat s examineze avantajele i desavantajele fiecrei soluii.Uneori o soluie care la nceput nu era plauzibil poate dup o bun examinare i modificare s devin una potenial valabil. De exemplu Maria a fost ajutat s fac un brainstorming privind posibelele soluii privind problema mamei ei ciclitoare.Ea a general o list,cuprinznd inclusiv cu o serie de soluii extreme: 1. S-i cear s nu mai vin i s nu-i mai telefoneze 2. S reduc vizitele i telefoanele 3. S plece din ar 4. S-i schimbe nr.telefon i s-l dea la secret 5. S discute problema cu mama ei 6. S nu fac nimic i s accepte actualul statut Dup o examinare n detaliu a avantajelor i desavantajelor acestor soluii Maria a decis c a 5-a,dei pare imposibil s o foloseasc ca prim pas. Examinarea alternativelor.Problema pacienilor este c trebuie s aleag ntre dou sau mai multe soluii,uneori foarte diferite.Soluia este aezarea pe dou coloane a argumentelor pro i contra.Se noteaz avantajele i desavantajele incluznd i posibilele rezultate ale fiecrei soluii.Terapeutul trebuie la nceput s demonstreze acest lucru pacientului.Dac problema este foarte grea sau dificil pentru pacient,soluia trebuie dat ca tem pentru acas.

Aceasta poate clarifica uneori problema,pacientul putnd cntri mai bine alternativele.Terapeutul i pacientul lucreaz mpreun,colaborativ,stabilind acurateea fiecrei stabiliri. i Maria a folosit raionamentele pro i contra n ideia de a prsi soul. Terapeutul explic spunnd:este indicat ca n aceast situaie s folosim procedeul celor 2 coloane,care listeaz argumentele pro i contra pentru o anumit aciune.Ea a produs aceast list-Tabel 12.5 Lista Mariei cu argumentele pro i contra prsirii soului Pro Contra Reduce suprarea zilnic singurtatea mbuntete rel.cu copii dificulti financiare Copii prsesc tatl Libertate de a avea o nou carier lipsa contactului cu socrii Crete rel.cu prietenii mai mare dependen de mama Permisiunea de a desvolta noi lipsa rel.sexuale relaii ruinea despririi Spargerea casei familiale Repetiie a metodelor cognitive.Aceast strategie a fost deja introdus n acest capitol(p.417).Se refer la detaliile repetiiei n imaginaie a sarcinilor principale,incluznd detaliile pailor fcui i a consecinelor.Este folositor pentru a ajuta pacientul s desvolte ncredere n trecerea la sarcini,n identificarea posibilelor mici eecuri care nu au fost evidente imediat i n stabilirea mai clar c posibelele consecine includ avantaje i desavantaje n decursul aciunii. Jucarea de rol i rolul invers.Dac problema pacientului privete o problem de interrelaie,jucarea de teatru poate avea acelai rol cu repetiia cognitiv.Exist avantajul ca pacientul i terapeutul s evalueze performanele pacientului i dac este necesar s ncerce alte abordri.Ocazional,rolul invers,n care terapeutul joac rolul de pacient iar pacientul pe acela al unei alte persoane semnificative poate fi foarte util.Este mai ales relevant atunci cnd exist dificulti de comportare i pacientul resimte negativ diferite interaciuni ale persoanelor semnificative.Aceast procedur a fost folosit i de Maria cnd a discutat intrusivitatea mamei ei.

Activitatea dup orar.Aceast tehnic,bine descris n cap.6,este utilizat n rezolvarea problemei,mai ales cnd este nevoie de organizarea timpului(vezi de asemenea p.72).Problemele legate de studiu sunt un excelent exemplu.Studenii cu probleme legate de studiu adesea raporteaz c sarcinile lor par a-i depi i nu tiu de unde s nceap.Ei ori folosesc desorganizat foarte multe ore sau renun a nva.Terapeutul ncearc mai nti s fac cu studentul o list a problemelor bazate pe prioriti pentru subiectele care fac parte din program.Fcnd acest lucru timpul alocat devine un factor important mai ales cnd un examen bate la u.Urmeaz ca studentul s identifice cteva sarcini relativ simple,n prima prioritate i decide ce obiective sunt.Orarul va aloca fiecrei activiti un timp corespunztor.Principiul general este ca o completare a sarcinilor s fie principalul obiectiv,pacientul trebuind a decide ct de mult poate s lucreze n continuu(dar nu mai mult de maximum 3 ore) i s pstreze acest timp chiar dac sarcina nu s-a realizat complet.Terapeutul va insista i asupra pauzelor regulate.Se urmrete cum a respectat studentul programul,problemele care au ncurcat i dac este nevoie de un nou orar.Gradual studentul este ncurajat s prseasc treptat orarul. Provocarea (punerea n ncurctur) credinelor disfuncionale. Dificulti n evidenierea problemelor se pot datora credinelor pacientului privind abilitatea lui de a manipula sarcinile efectiv sau a fricii de consecine dac ncearc.Cile n credinele eronate (n sensul c sunt incorecte sau distrosionate) pot fi examinate aa cum s-a fcut n capitolul despre depresie (p.192) i anxietate (p.73) i principii similare se aplic i n rezolvareaproblemelor.Idei eronate se pot forma n mintea pacientului dar terapeutul trebuie s ajute pacientul s identifice natura lor precis. De ex.un brbat crede c este dificil a vorbi cu bossul su,privind munca sa nesatisfctoare i cum crede c s-ar putea mbunti.Examinarea aduce credina sa c bosul ar deveni foarte nervos i deci i serviciul lui ar fi n pericol.Terapeutul l pune s-i reaminteasc i alte contacte ale lui cu bosul i ce consecine au fost i s prezic ce ar face el dac ar fi n locul bosului.

Probabilitatea managementului.Ocazional pacientul poate fi ncurajat a continua rezolvarea-problemei fiind de acord de a fi recompensat de el nsi pentru completarea sarcinilor.Ex.un pacient trebuie s agreeze c dac sarcina este completat ntr-un anumit timp se poate trata cu ceva(ex.un obiect de mbrcminte). Aducnd informaie i nevoia de aviz.Accentul n rezolvarea problemei este de a ncuraja pacientul de a-i lua rspundere fa de problemele sale i de a-i desvolta propriile ndemnri.Cu toate acestea aducerea de informaii i avize poate ajuta atunci cnd persoana nu are multe informaii sau cernd un aviz special.De ex.un pacient trebuie asigurat c dup o depresie interesul sexual este crescut.Avizul terapeutului este important de exemplu de a face pacientul s ia legtura cu diferite agenii ceteneti.Dac este posibil pacientul este ncurajat de a a obine mai multe informaii despre el nsi. Terminarea Pacientul trebuie preparat pentru sfritul terapiei.Trebuie s existe o nelegere privind numrul i sfritul tratamentului.Dac terminarea se apropie terapeutul trebuie s planifice cum aceasta poate fi ndeplinit mai eficient.Este bine ca ultimele edine s se fac la 2-3 sptmni,pentru ca pacientul s aib mai mult ncredere n el i este i timp mai mult pentru apariia a mai multe dificulti care se discut apoi cu pacientul.n final pacientul este ncurajat a face strategii de preparare a problemelor care se pot ntmpla n viitor i s-i reaminteasc paii(uneori este nevoie ca aceste planuri s se fac n scris). Terapeutul trebuie s planifice cu grij cnd va termina terapia.Exist o tentaie de a prelungi creznd c ajut mai mult pacientul.Dac pacientul a fcut progrese remarcabile este bine a evita o prelungire a tratamentului,mai ales dac pacientul are planuri pentru multe alte probleme pe care i le reamintete.Lipsa de succes a terapiei este de asemenea o cauz de ntrerupere a tratamentului i acest lucru se discut mai jos. Monitorizarea progresului i evaluarea rezultatelor Ambii participani profit de pe urma monitorizrii.Un jurnal(pg.46) poate aduce metoda de a nregistra progresul.Simpla msurare a realizrii scopului poate fi folosit dac scopurile au fost definite clar de la nceput.O apreciere a

fiecrui scop se poate face la sfritul terapie,cum ar fi de ex: scop realizat suficient ,progres parial,nici o modificare.Autonotarea autostimei sau a abilitii de a se ocupa n particular cu situaia de asemenea aduce informaii despre progres.Modificarea diferitelor simptome se poate evalua cu diferite scale de evaluare. Cauze ale eecului Rezolvarea-problemei poate eua din numeroase cauze: Tulburri psihice Scderea autostimei i lipsa de ncredere Problemele pacientului reflect o prelungit deficien de personalitate(nu tolereaz intimitatea). Multe asemenea probleme i au originea din copilrie i adolescen.