Rez Rom rom-tecoanta

7/23/2019 Rez Rom rom-tecoanta

1/19

1

UNIVERSITATEA LUCIAN BLAGA SIBIUFACULTATEA DE MEDICIN VICTOR PAPILIAN SIBIU

DOCTORAND

Dr. TECOAN Ovidiu Ioan

REZUMATTEZ DE DOCTORAT

PROBLEMATICA RESTABILIRII I MENINERII RITMULUISINUSAL N FIBRILAIA ATRIAL

CONDUCTOR DE DOCTORATProf. Univ. Dr. MANIIU IOAN


2/19

2

SIBIU 2011

CUPRINSUL TEZEI DE DOCTORAT

PARTEA GENERAL

Capitolul I. Fibrilaia atrial. Date generale...........................................................4

I.1. Introducere. .......................................................................................................4

I.2. Definie. ............................................................................................................9

I.3. Epidemiologie. .................................................................................................9I.4. Clasificarea fibrilaiei atriale. ...........................................................................12

I.5. Cauze ale fibrilaiei atriale. ..............................................................................14

I.6. Fiziopatologie. ..................................................................................................17

I.7. Remodelarea atrial. .........................................................................................29

I.8. Investigaii. .......................................................................................................32

I.9. Prognosticul n fibrilaia atrial. .......................................................................33

I.10. Managementul fibrilaiei atriale. ....................................................................37

I.11. Terapia farmacologic i non-farmacologic n fibrilaia atrial. ..................39

I.12. Costurile asociate fibrilaiei atriale. ................................................................43

PARTEA SPECIAL

Capitolul II. Material i metoda de lucru. .............................................................45

II.1. Introducere. .....................................................................................................45

II.2. Scopul studiului. .............................................................................................46

II.3. Material i metod. ..........................................................................................47

II.4. Analiza statistic. ............................................................................................62

II.5. Rezultate. .........................................................................................................63

Capitolul III. Restabilirea i meninerea ritmului sinusal n fibrilaia atrial

paroxistic..............................................................................................................................68

III.1. Introducere. ....................................................................................................68


3/19

3

III.2. Rezultate. ......................................................................................................68

III.3. Discuii. .........................................................................................................87

III.4. Concluzii. ......................................................................................................90

Capitolul IV. Restabilirea i meninerea ritmului sinusal n fibrilaia atrial

persistent..............................................................................................................................91

IV.1. Introducere. ...................................................................................................91

IV.2. Rezultate. .......................................................................................................92

IV.3. Discuii. .........................................................................................................107

IV.4. Concluzii. .......................................................................................................111

Capitolul V. Evaluarea parametrilor ecocardiografici n fibrilaia atrial paroxistic ifibrilaia atrial persistent. ..................................................................................................112

V.1. Cercetarea dimensiunilor atriului stng. .........................................................113

V.2. Studierea funciei de rezervor a atriului stng. ...............................................117

V.3. Influena dimensiunii venelor pulmonare n meninerea ritmului sinusal. .....121

V.4. Discuii. ...........................................................................................................127

V.5. Concluzii. ........................................................................................................130

Capitolul VI. Discuii finale. ..................................................................................131

Capitolul VII.Concluzii finale. ..............................................................................137

Capitolul VIII.Bibliografie. ...................................................................................139

REZUMAT

Fibrilaia atrial este o boal cardiac care reprezint o problem public important

datorit asocierii acesteia cu o morbiditate i o mortalitate aflate la cote din ce n ce mai ridicate,

aici incluznd i creterea pe termen lung a riscului de accident vascular cerebral i alinsuficienei cardiace. Independent de severitatea bolii, fibrilaia atrial este asociat cu afectarea

calitii vieii.

Fibrilaia atrial, cea mai comun i mai cunoscut aritmie cardiac n majoritatea rilor

lumii, prezint un risc major pentru apariia evenimentelor trombembolice, n mod particular al

accidentului vascular cerebral i al atacului ischemic tranzitor. Printre factorii predispozani

pentru apariia fibrilaiei atriale se numr cauzele care duc la apariia insuficienei cardiace,


4/19

4

regurgitarea mitral i nu n ultimul rnd hipertensiune arterial. Unele clase de antihipertensive

pot scdea riscul de apariie al acestei tulburri de ritm. Mecanismul prin care aceste

medicamente antihipertensive reduc posibilitatea apariiei fibrilaiei atriale este necunoscut, dei

unele studii sugereaz c aceste medicamente interfereaz cu sistemul renin angiotensin prin

intermediul creia influeneaz remodelarea cardiac, despre care se crede c i ea la rndul ei ar

influena meninerea ritmului sinusal post conversie sau reapariia fibrilaiei atriale recurente.

Riscul complicaiilor embolice este de ase ori mai mare la pacienii cu fibrilaie atrial

comparativ cu pacienii cu ritm sinusal. Aproximativ 15 20 % din cazurile de Atac Vascular

Cerebral se produc la persoanele cu fibrilaie atrial.

n ciuda contradiciilor care exist n ceea ce privete eficiena i reaciile adverse careapar n timp, tratamentul antiaritmic este folosit n general pentru a preveni recurena fibrilaiei

atriale. Probabilitatea recurenei acestei boli ntre 6 i 12 luni este de aproape 50% cu majoritatea

medicamentelor. O alternativ la tratamentul medicamentos n ultima perioada a devenit ablaia

prin cateter prin care se produce eliminarea sursei sau a triggerului care determin apariia

fibrilaiei atriale. n ultimii ani foarte multe studii au n centrul ateniei studierea eficacitii

acestui tip de tratament fa de tratamentele existente.

n timp ce incidena fibrilaiei atriale continu s creasc, este foarte important s

identificm tratamentele care sunt sigure, eficiente pentru acest tip de boal i care de asemenea

s mbunteasc simptomatologia pacientului precum i viaa acestuia de zi cu zi. Tratamentele

recomandate pentru managementul acestei tulburri de ritm sunt n primul rnd orientate spre

sigurana pacientului. Alegerea strategiei pe care s o urmm n tratarea fibrilaiei atriale nu este

una lipsit de controverse.

DEFINIIE

Fibrilaia atrial este o tahiaritmie supraventricular caracterizat prin activri electrice

ectopice cu deteriorarea consecutiv a functiei cardiace. Pe ECG se caracterizeaz prin nlocuirea

undelor p cu oscilaii rapide de amplitudini diferite, asociat cu un rspuns ventricular

neregulat i rapid cnd nodulul atrioventricular este intact.[1].1

1Guidelines for the management of atrial fibrillation. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the

European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2010; 31: 2369 2429.


5/19

5

Rspunsul ventricular depinde de proprietile electrofiziologice ale nodulului

atrioventricular i ale altor esuturi de conducere, de tonusul simpatic i vagal, de prezena sau

absenta conducerii pe ci accesorii precum i de aciunea medicamentelor. Ciclul cardiac regulat

este posibil n prezena blocului atrioventricular sau tahicardie joncional atrioventricular.[1].

EPIDEMIOLOGIE

Fibrilaia Atrial este cea mai comun aritmie, aproximativ 1/3 din pacienii cu tulburri

de ritm prezint aceast boal. Date susinute ne arat c fibrilaia atrial este a 2 a ca frecven

dintre aritmiile cardiace. Ea este mai frecvent la brbai dect la femei iar prevalena ei creste cu

vrsta . Fibrilaia atrial este relativ rar sub 50 ani, dar la persoanele trecute de 65 ani devineprogresiv tot mai frecvent, pentru ca dup 80 de ani s apar la 10% din subieci.

Prevalena fibrilaiei atriale este estimat la 12% din populatia general, aproximativ

2,2 milioane de oameni n SUA i peste 6 milioane n Uniunea European suferind de fibrilaie

atrial. Conform Framingam Heart Study incidena fibrilaiei atriale n funcie de vrst se

mparte astfel :

- sub 50 ani fibrilatia atrial are o prevalent de 0,2%

- ntre 50 60 ani prevalenta este de 1%

- ntre 60 80 ani prevalena este 2 5 %

- peste 80 ani prevalena este de 6 10 %

Acelai studiu raporteaz o crestere anual a incidenei fibrilaiei atriale cu 0,1%. n

mod particular incidena crete la 20 40 % dup intervenii chirurgicale pe cord. Mortalitatea la

pacienii cu fibrilaie atrial este de 2 ori mai mare n comparaie cu persoanele care prezint un

ritm sinusal. Conform unei estimri efectuate ESC prevalena ei se poate dubla n urmtorii 50

de ani. n ultimii 20 ani a avut loc o crestere cu 66% a spitalizrilor pentru fibrilaie atrial

datorit unor factori care includ : vrsta populaiei, cresterea prevalenei bolilor cronice ale inimii

i diagnosticarea mai frecvent prin folosirea dispozitivelor de monitorizare ambulatorii.

Fibrilaia atrial este o problem costisitoare de snatate ce include: costul spitalizrii 52%,

medicaia 23%, consultaia 9%, alte investigaii 8%, pierderea capacitii de munca 6%,

procedurile paramedicale 2%.


6/19

6

CLASIFICAREA FIBRILAIEI ATRIALE

Au fost propuse diferite clasificri pentru fibrilaia atrial. Una este bazat pe

modificrile aprute pe ECG. Alta este bazat pe nregistrarea activitii electrice endocardice i

epicardice. Pentru a fi util clinic, clasificarea trebuie s fie bazat pe un numr suficient de

implicaii specifice pe care le are terapia.

Conform ESC, din punct de vedere clinic trebuie s distingem 5 tipuri de FiA pe baza

prezenei i duratei aritmiei [1]:

1. FiA diagnosticat pentru prima dat este considerat FiA diagnosticat pentru

prima dat la un pacient indiferent de durata aritmiei sau de prezena i severitatea simptomelor

acestei boli2. FiA paroxistic este FiA care se termin de la sine de obicei n 48 h. Dei

paroxismele FiA pot continua pn la 7 zile, timpul de 48 h este clinic important pentru c dup

acest timp probabilitatea de conversie spontan este sczut i anticoagularea trebuie avut n

vedere.

3. FiA persistent este aritmia care apare atunci cnd un episod de FiA fie dureaz

mai mult de 7 zile, fie impune realizarea unei conversii medicamentoase sau electrice

4. FiA persistent de lung durat este FiA care dureaz mai mult de 1 an i este

necesar s se ia n considerare o strategie de control a ritmului cardiac

5. FiA permanent este considerat atunci cnd aritmia este acceptat deopotriv de

ctre pacient i de ctre medic. Prin urmare interveniile de control ale ritmului cardiac nu sunt

urmrite la aceti pacieni. Dac se adopt o strategie terapeutic de control al ritmului cardiac

este considerat ca i FiA persistent de lung durat.

Fibrilaia atrial secundar este reprezentat de fibrilaia atrial care poate s apar n

cursul unor boli. Uneori se mai folosete termenul de fibrilaie atrial izolat care a avut diferite

definiii de-a lungul timpului, dar n general aceast terminologie se aplic la indivizii tineri (sub60 ani), fr alte boli cardiopulmonare sau hipertiroidism, evidente clinic sau ecografic. Aceti

pacieni au un pronostic favorabil cu puine evoluii spre trombembolism sau spre moarte. Cu

timpul acetia pot evolua din fibrilaie atrial izolat spre alt tip de fibrilaie atrial, iar odat cu

descoperirea altor modificri cardiace care pot fi determinate de aceast aritmie aa cum este

hipertrofia atrial stng care poate determina staz sangvin la acest nivel i astfel poate crete

riscul de trombembolism i de moarte. Astfel identificarea diferiilor factori de risc clinic pentru


7/19

7

trombembolism, accident vascular cerebral, accident ischemic tranzitor, a dus la publicarea

diferitelor scheme de calculare a riscului pentru aparia acestor complicaii. O astfel de schem

este scorul CHADS care ia n calcul mai muli factori care duc la creterea riscului de apariie

a acestor complicaii: insuficiena cardiac, hipertensiunea arterial, vrsta, diabetul zaharat,

antecedente de accidente vasculare cerebrale. Astfel n funcie de acest scor se poate aprecia

necesitatea administrrii tratamentului anticoagulant sau antiplachetar nesteroidian.[1].

CAUZE ALE FIBRILAIEI ATRIALE

Printre cauzele fibrilaiei atriale se numr: hipertensiunea arteriala, afeciunile

coronarelor i infarctul miocardic acut, insuficiena cardiac simptomatic, afectiuni ale valvelorinimii (valvulopatii), cardiomiopatiile, miocarditele, boala reumatismal cardiac, boli

congenitale ale inimii, pericarditele i endocarditele, sindromul Wolff-Parkinson-White,

chirurgia cardiac, tahicardiomiopatia, disfuncia tiroidian, diabetul zaharat, obezitatea.

INVESTIGAII

Electrocardiograma este cea mai eficient metod folosit pentru a depista fibrilaia

atrial. Electrocardiogramareprezint nregistrarea activitii electrice a inimii. De obicei odata

cu ea se efectueaza istoricul bolii, examenul fizic si o radiografie toracic. n timpul examinrii

generale se poate masura tensiunea arterial pentru a depista cazurile de hipertensiune arterial.

Daca se suspecteaz existena unei fibrilaii atriale episodice, se poate folosi un aparat

care nregistreaza ritmul cardiac continuu, de obicei pe o perioada de 24 ore. Acest procedeu e

cunoscut sub numele de electrocardiograma Holter sau electrocardiograma de 24 ore.


8/19

8

Se pot efectua si alte teste care pot determina daca exista o afectare valvular sau

miocardic. Testul de efort indic dac exist sau nu o afectare a vaselor coronare.

Ecocardiograma aduce numeroase informatii despre starea structural si functional a inimii,

poate evidenia afectarea valvelor, indic dac exist sau nu insuficien cardiac sau infarctul

miocardic. Dac n cadrul tratamentului fibrilaiei atriale se administreaza anticoagulante, sunt

necesare teste repetate pentru evaluarea capacitatii de coagulare a sngelui (timpul de

protrombina, INR, etc).

TRATAMENTUL N FIBRILAIA ATRIAL

Restabilirea ritmului sinusal se poate obine prin mijloace farmacologice, cardioversieelectric i prin ablaie cu cateter. Unele studii clinice susin c succesul imediat al cardioversiei

n mare msur depinde de durata aritmiei, iar n cazul n care fibrilaia atrial este instalat de

peste 48 ore cardioversia are risc crescut de dezvoltare a accidentului vascular cerebral i de

aceea este necesar administrarea anticoagulantelor timp de dou sptmni naintea efecturii

cardioversiei electrice. Dac fibrilaia atrial este instalat de mai puin de 48 ore, pentru a reveni

la ritm sinusal se folosete cardioversia, fie cu medicamente, fie cu ocuri electrice cu voltaj

sczut.

Prezena patologiei organice influeneaz succesul cardioversiei, dar nu este acceptat

unanim drept un factor de risc, dar studiile anterioare ne sugereaz c dimensiunile atriului stng

reflect durata fibrilaiei atriale i nu influeneaz rezultatul cardioversiei i a duratei meninerii

ritmului sinusal dac acesta nu depete 60 mm.

Teza de doctorat este structurat pe opt capitole, mprit n doua pri:

- o parte general n care sunt prezentate definiia, epidemiologia, clasificarea, cauze,

fiziopatologia, investigaii, managementul, prognosticul, tratamentul fibrilaiei atriale

- o parte special de contribuii personale, n care este cercetat modalitatea maieficient de conversie a fibrilaiei atriale i de tratament a pacienilor post conversie, precum

i implicaiile modificrilor parametrilor ecografici n prognosticul fibrilaiei atriale.


9/19

9

SCOPUL LUCRRII

Aceast cercetare efectuat n Clinica de Cardiologie a Spitalului Clinic Judeean de

Urgen Sibiu a avut ca scop studierea evoluiei fibrilaiei atriale dup cardioversie i

aprecierea eficacitii de restabilire i meninere a ritmului sinusal prin dou modaliti de

tratament: cardioversie electric, cardioversie medicamentoas.

Obiective de explorare n acest studiu au fost:

- aprecierea eficacitii fiecrui tratament n parte n restabilirea ritmului sinusal la

pacienii cu fibrilaie atrial

- evaluarea duratei meninerii ritmului sinusal pentru fiecare tip de tratament n parte

- aprecierea efectului de prevenire a recurenelor fibrilaiei atriale n perioada postconversie n urma tratamentului aplicat

- studierea dinamicii funciei contractile a miocardului atrial dup cardioversie

Studiul este unul prospectiv ce vizeaz 320 pacieni diagnosticai cu fibrilaie atrial n

perioada 2009 - 2010 n Clinica de Cardiologie a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Sibiu

att brbai ct i femei, indiferent de vrst, cu fibrilaie atrial paroxistic i pacieni cu

fibrilaie atrial persistent n prezena cardiopatiei ischemice, hipertensiunii arteriale,

cardiomiopatiei dilatative, dislipidemiei i care au mrimea transversal a atriului stng mai mic

de 60 mm i o durat a fibrilatiei atriale de peste 48 ore.

Criterii de includere:

- pacieni cu fibrilaie atrial paroxistic i pacieni cu fibrilaie atrial persistent n

prezena cardiopatiei ischemice, hipertensiunii arteriale, cardiomiopatiei dilatative i care au

mrime transversal a atriului stng mai mic de 60 mm i o durata a fibrilaiei atriale de peste 48

ore, n absena valvulopatiilor cardiace.

Criterii de excludere:

- pacieni cu atriul stng mai mare de 60 mm- pacienii cu disfuncie a glandei tiroide

- cardiopatii congenitale, tumori cardiace, pacieni cu valvulopatii cardiace

Restabilirea ritmului sinusal prin conversie electric s-a obinut prin oc electric extern

dup 2 sptmni de anticoagulare oral n cazul fibrilaiei atriale mai veche de 48 ore, care v-a fi

continuat i postconversie. Cardioversia electrica s-a efectuat prin administrarea de soc electric

de 100 200 j, maxim 3 ocuri consecutive conform protocolului.


10/19

10

Pentru conversia medicamentos s-a folosit Amiodaron, iniial 450mg n perfuzie cu

500ml glucoz (doza de atac medie de 5mg/kg corp), apoi 300mg n perfuzie dac nu se obtine

cardioversia la ritm sinusal dup prima tentativ de conversie medicamentoas. Pacienii la care

s-a restabilit ritmul sinusal au fost mprii n mai multe grupe:

- pacieni care post conversie au primit Amiodaron 200mg/zi

- pacieni care post conversie au primit alturi de Amiodaron i Bisoprolol n doz de

5mg o dat/zi

- pacieni care post conversie li s-a administrat Amiodaron 200mg/zi+ IEC

- pacieni care post coversie au fost tratai cu Amiodaron 200mg/zi+ Bisoprolol

5mg/zi+ IEC.Aprecierea ecografic, realizat prin efectuarea unei ecografii cardiace parasternale n 4

camere, a artat influena pe care o are valoarea dimensiunilor atriilor, precum i influena

funciei de rezervor a atriului stng i dimensiunile venelor pulmonare n meninerea ritmului

sinusal.

Caracteristicile generale ale pacienilor luai n studiu sunt reprezentate n urmtoarele

tabele.

SEXVariabila

f m

Total pLikelihood ratio

16 28 445012.2% 16.5% 14.6%

38 43 8151 6029.0% 25.3% 26.9%

34 45 7961 7026.0% 26.5% 26.2%

43 54 97

GRV

> 70

32.8% 31.8% 32.2%

Total 131 170 301

0,719

75 98 173PAROX

57.3% 57.6% 57.5%

56 72 128

TIPUL FiA

PERS

42.7% 42.4% 42.5%

Total 131 170 301

0,945

48 60 108E

36.6% 35.3% 35.9%

83 110 193

TIP CON-VERSIE

M

63.4% 64.7% 64.1%

Total 131 170 301

0,809

Tabel II.5.1 Cracteristicile pacienilor pe sexe.


11/19

11

TIPUL FiA

Variabil PAROX PERS

Total p

Likelihood ratio52 56 108E

30.1% 43.8% 35.9%

121 72 193

TIP CON-VERSIE M

69.9% 56.3% 64.1%

Total 173 128 301

0,015*

43 49 92Da

46.7% 53.3% 100.0%

130 79 209

RECIDIVA

Nu

62.2% 37.8% 100.0%

Total 173 128 301

0,013*

60 56 116CIC

51.7% 48.3% 100.0%

55 25 80DIS

68.8% 31.3% 100.0%

58 47 105

BOLIASO-CIATE HTA

55.2% 44.8% 100.0%

Total 173 128 301

0,048*

Tabel II.5.2 Caracteristicile pacienilor n funcie de tipul fibriliei atriale

RESTABILIREA I MENINEREA RITMULUI SINUSAL N FIBRILAIA

ATRIAL PAROXISTIC

Din totalul celor 173 bolnavi care constituie lotul pacienilor cu fibrilaie atrial

paroxistic, 52 cazuri (30,06%) au beneficiat de conversie electric la ritm sinusal, 121 cazuri

(69,94%) fiind convertii farmacologic la ritm sinusal. Pacienii la care nu s-a reuit conversia

la ritm sinusal i au fost diagnosticai cu fibrilaie atrial paroxistic au fost n numr de 6

pacieni din totalul celor 19 cazuri la care nu s-a reuit conversia. n urma analizei s-a constatatc la toi pacienii care au beneficiat de conversie electric s-a restabilit ritmul sinusal, iar la cei

care au beneficiat de conversie medicamentoas 6 cazuri nu s-au convertit, 3 dintre acestea fiind

de sex masculin i 3 de sex feminin. Se poate observa c nu exist o diferen semnificativ n

ceea ce privete sexul n cazul nereuitei conversiei fibrilaiei atriale paroxistice la ritm

sinusal.


12/19

12

Fig.III.2.2 RATA MENINERII RS N FiA PAROXISTIC

Rata meninerii ritmului sinusal la controalele efectuate la 3 luni, 6 luni, 12 luni a fost

mai mare n cazul conversiei electrice a fibrilaiei atriale paroxistice la ritm sinusal n

comparaie cu conversia farmacologic a acestei aritmii cardiace. Diferena semnificativ a

fost observat mai ales la controlul efectuat la 12 luni de la conversia acestei boli.

Cea mai frecvent boal ntlnit n studiul nostru la pacienii cu fibrilaie atrial

paroxistic a fost cardiopatia ischemic, urmat de hipertensiunea arterial. Cardiopatia

ischemic a fost destul de rar la pacienii sub 50 ani, acetia prezentnd cel mai frecvent

alturi de aceast aritmie cardiac, dislipidemie. Hipertensiunea arterial a fost cel mai frecvent

ntlnit la pacienii ntre 60 69 ani.

Recurena fibrilaiei atriale a fost influenat de bolile asociate. n cazul conversiei

electrice rata recidivelor a fost cea mai mare n cazul cardiopatiei ischemice, dislipidemia avnd

influena ce mai mic. Vrsta peste 70 ani reprezint un factor de risc pentru apariia

recidivelor la pacienii care asociat prezint cardiopatie ischemic, n timp ce ntre 60 69 ani

rata recidivelor a fost mai mare n cazul pacienilor care asociat prezint hipertensiune arterial.


13/19

13

Tratamentul cel mai eficient pentru meninerea ritmului sinusal att n conversia

farmacologic ct i n conversia electric n studiul efectuat de noi este reprezentat de asocierea

Amiodaronei+Bisoprolol+IEC.

RESTABILIREA I MENINEREA RITMULUI SINUSAL N FIBRILAIA

ATRIAL PERSISTENT

Din totalul celor 128 bolnavi care constituie lotul pacienilor diagnosticai cu

fibrilaie atrial persistent, 56 cazuri (43,75%) au beneficiat de conversie electric la ritm

sinusal, 72 cazuri (56,25%) fiind convertii farmacologic la ritm sinusal. Pacienii la care nu s-areuit conversia la ritm sinusal i au fost diagnosticai cu fibrilaie atrial persistent au fost

n numr de 13 pacieni (68,42%) din totalul celor 19 cazuri la care nu s-a reuit conversia. n

urma analizei s-a constatat c la 2 pacieni (15,38%), un brbat i o femeie care au beneficiat

de conversie electric nu s-a reuit restabilirea ritmului sinusal, iar la cei care au beneficiat de

conversie medicamentoas 11 cazuri nu s-au convertit, 7 dintre acestea (63,63%) fiind de sex

masculin i 4 de sex feminin (36,37%). Spre deosebire de fibrilaia atrial paroxistic, n cazul

conversiei fibrilaiei atriale persistente se poate observa c proporia cazurilor la care nu s-a

reuit conversia este mai mare, dar nu exist o diferen semnificativ n ceea ce privete sexul

n cazul nereuitei restabilirii ritmului sinusal prin conversie electric a fibrilaiei atriale

persistente, ns n cazul conversiei farmacologice a pacienilor care prezint aceast aritmie

cardiac situaia se schimb, ponderea cazurilor de sex masculin care nu s-au convertit la ritm

sinusal fiind semnificativ mai mare comparativ cu cazurile de sex feminin.

Prevalena fibrilaiei atriale paroxistice sau persistente crete odata cu vrsta,

prevalena cea mai mare fiind la pacienii peste 70 ani. De asemenea acest aritmie cardiac

este mai frecvent la brbai dect la femei.Ca i n cazul fibrilaiei atriale paroxistice i n cazul pacienilor diagnosticai cu

fibrilaie atrial persistent cea mai frecvent boal ntlnit n studiul nostru a fost cardiopatia

ischemic, urmat ndeaproape de hipertensiunea arterial.

Cea mai eficien modalitate de conversie a fibrilaiei atriale persistente a fost conversia

electric. Deasemenea meninerea ritmului sinusal a fost mai bun la pacienii care au


14/19

14

beneficiat de conversia electric a acestei aritmii, rata recidivelor fiind semnificativ mai mare la

pacienii la care s-a restabilit ritmul sinusal prin conversie farmacologic.

Fig.IV.2.7 MENINEREA RS POST CONVERSIE ELECTRIC N FiA

PERSISTENT N FUNCIE DE TRATAMENTUL APLICAT

S-a constatat c n cazul fibrilaiei atriale persistente att conversia la ritm sinusal ct

i meninerea acestui ritm a fost influenat de bolile asociate. n cazul pacienilor care

asociat acestei aritmii cardiace prezint cardiopatie ischemic meninerea ritmului sinusal a fost

semnificativ mai mic dect n cazul asocierii hipertensiunii arteriale sau a dislipidemiei.

Conform rezultatelor acestui studiu i n cazul fibrilaiei atriale persistente cel mai

eficient tratament pentru meninerea ritmului sinusal att n conversia farmacologic ct i n

conversia electric este asocierea Amiodaronei+Bisoprolol+IEC.


15/19

15

Fig.IV.2.8 MENINEREA RS POST CONVERSIE MEDICAMENTOAS N FiA

PERSISTENT N FUNCIE DE TRATAMENTUL APLICAT

EVALUAREA PARAMETRILOR ECOCARDIOGRAFICI N FIBRILAIA

ATRIAL PAROXISITIC I FIBRILAIA ATRIAL PERSISTENT

Ecocardiografia ocup un loc particular n depistarea i confirmarea anumitor

diagnostice n cardiologie. n momentul actual ea reprezint principala tehnic imagistic n

cardiologie iar datorit calitilor sale (diagnostic anatomic i funcional, neinvaziv,accesibil, uor repetabil, cost eficien bun), utilizarea ecocardiografiei s-a extins din ce n

ce mai mult n investigarea pacienilor cardiaci.

Ecocardiografia este cea mai utilizat tehnic imagistic n practica clinic cardiologic,

ea aducnd informaii utile referitoare la structura i funcia cardiac. Aceast tehnic are

influen direct asupra diagnosticului i managementului terapeutic al pacientului evaluat,


16/19

16

putnd dicta decizii terapeutice, poate evalua rspunsul la terapia iniial i nu n ultimul rnd

poate furmiza date predictive privind evoluia pacientului.

Dimensiunile atriilor i implicit dimensiunea atriului stng au o valoare discutabil, n

ceea ce privete conversia la ritm sinusal a fibrilaiei atriale precum i n meninerea acestui

ritm. Au fost evaluai 204 pacieni, acetia fiind mprii n 2 loturi, primul lot format din

149 cazuri care au fost diagnosticate cu fibrilaie atrial paroxistic, lotul doi fiind alctuit din

55 cazuri diagnosticate cu fibrilaie atrial persistent. Lotul I a fost subdivizat n 2 grupe, prima

fiind format din 79 pacieni la care diametrul atriului stng a fost mai mic de 45 mm, iar a

doua grupa a fost alctuit din 70 cazuri care prezentau diametrul atriului stng egal sau mai mare

de 45 mm.Meninerea ritmului sinusal la pacienii cu fibrilaie atrial este influenat de

diametrul atriului stng, un diametru al AS45 mm prezentnd o rat a recurenelor mai mare

att n cazul pacienilor diagnosticai cu fibrilaie atrial paroxistic ct i n cazul

pacienilor diagnosticai cu fibrilaie atrial persistent.

Cercetrile indicilor ecocardiografici (volumul atriului stng, fracia de ejectie a atriului

stng), a avut drept scop evidenierea anumitor asocieri ntre aceti indici responsabili pentru

reuita conversiei fibrilaiei atriale la ritm sinusal i prevenirea recurenelor acestei aritmii

cardiace. Majoritatea studiilor efectuate asupra fibrilaiei atriale au luat n calcul fie diametrul

atriului stng fie fracia de ejecie a acestuia. Funcia de rezervor a atriului stng reprezint o

corelaie ntre volumul atriului stng i fracia de ejecie a atriului stng. Cu ajutorul acesteia

se poate stabili cu acuratee mai mare implicarea pe care o are aceste date ecografice asupra

meninerii ritmului sinusal la pacienii cu fibrilaie atrial.

n studiul nostru pentru evaluarea implicrii funciei de rezervor a atriului stng n

meninerea ritmului sinusal la pacienii cu fibrilaie atrial paroxistic sau persistent au fost

urmarii un numr de 134 pacieni.Pacienii au fost mprii n 2 loturi, lotul I cuprinde 75 pacieni care au FE


17/19

17

- grupa III cuprinde pacieni cu FE50% i Volumul maxim end-sistolic al

AS40ml: 33 cazuri

- grupa IV cuprinde pacieni cu FE50% i Volumul maxim end-sistolic al

AS>40ml: 26 cazuri

Recurenele fibrilaiei atriale sunt mai frecvente la pacienii care prezint FE40 ml, cea mai mic rat a recurenelor fiind la pacienii

care au fost diagnosticai cu fibrilaie atrial si care prezint FE50% i un volum sistolic

maxim al AS


18/19

18

CONCLUZII

1. Prin acest studiu a fost determinat modalitatea mai eficient de conversie a

fibrilaiei atriale paroxistice sau persistente precum i de meninere a ritmului sinusal ntre 2

moduri de restabilire a acestui ritm: conversie electric i conversie farmacologic. Astfel

conversia electric ar trebui avut n vedere ca i optiune de prim intenie n tratarea

pacienilor care au fost diagnosticai cu fibrilaie atrial paroxistic sau persistent.

2. Restabilirea i meninerea ritmului sinusal n cele dou tipuri de aritmie cardiac

studiate este influenat de bolile asociate, n special cardiopatie ischemic motiv pentru care

este de preferat s se efectueze o evaluare a raportului beneficiu/riscuri la aceti pacieni nainte

de a efectua cenversia aritmiei la ritm sinusal la acesti pacieni.3. n studiul nostru cel mai eficient tratament post conversie indiferent de patologia care

a nsoit cele dou tipuri de fibrilaie atrial cercetate, este reprezentat de asocierea de

Amiodaron+Bisoprolol+IEC, rata recidivelor la pacienii tratai astfel fiind cea mai mic.

Astfel aceast schem de tratament este cea mai bun alegere pentru a menine ritmul sinusal o

perioad ct mai mare.

4. Hipertensiunea arterial i dislipidemia nu influeneaz semnificativ meninerea

ritmului sinusal n fibrilaia atrial paroxistic sau persistent.

5. Diametrul atriului stng nu influeneaz semnificativ conversia fibrilaiei atriale la

ritm sinusal n nici una din cele 2 tipuri de aritmie cardiac studiate, ns meninerea acestui

ritm este mai mic la pacienii care au un diametrul AS45 mm i prezint fibrilaie atrial

persistent. La pacienii cu fibrilaie atrial paroxistic, meninerea ritmului sinusal la 3 luni

i 6 luni nu a fost semnificativ mai mai mare la pacienii cu AS


19/19

19

mare la aceti pacieni comparativ cu pacienii care au prezentat fibrilaie atrial paroxistic

cu un diametru al AS45 mm.

8. La pacienii cu vene pulmonare dilatate rata meninerii ritmului sinusal a fost

semnificativ mai mic comparativ cu cei care prezentau diametrul venelor pulmonare n limite

normale. Datorit acestui fapt tratamentul la aceti pacieni trebuie meninut perioade mai

lungi pentru a preveni apariia accidentului vascular cerebral care este principalul factor de risc

n fibrilaia atrial care determin o cretere a mortalitii n rndul acestor pacieni.

9. Acest studiu reprezint o cercetare care vine n ntmpinarea medicilor de familie prin

faptul c acetia pot sftui i orienta mai bine bolnavul care se prezint la cabinet, iar prin

cunoaterea pacienilor care prezint factori de risc, vor urmri mai ndeaproape starea lor desntate. Pentru medicii specialiti cardiologi acest studiu orienteaz n decizia tratamentului

aplicat pentru conversia fibrilaiei atriale i tratamentul urmat post conversie n funcie de

tipul acestei aritmii cardiace i bolile asociate, precum i n decelarea pacienilor care prezint

un risc crescut de recidiv, reevaluarea acestora fiind necesar mai des pentru a vedea evoluia

bolii.

Documents

Rez Rom rom-tecoanta