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8. MALÁRIA: EPIDEMIOLOGIA E CONTROLE

8. MALÁRIA: EPIDEMIOLOGIA E CONTROLE

PARASITOLOGIA MÉDICA

PARASITOLOGIA MÉDICA

Complemento multimídia dos livros “Parasitologia” e “Bases da Parasitologia Médica”. Para a terminologia, consultar “Dicionário de termos técnicos de

Medicina e Saúde”, de

Luís ReyFundação Oswaldo CruzInstituto Oswaldo Cruz

Departamento de Medicina TropicalRio de Janeiro

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3. Epidemiologia da malária3. Epidemiologia da malária

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Geografia da malária

No mapa: A, risco de maláriafraco ou sazonal; C, zonas de altorisco, salvo em grandes altitudes,e com freqüente resistência àsulfadoxina-pirimetamina.

As zonas malarígenas domundo são diferentes e podemser agrupadas segundo suascaracterísticas epidemiológi-cas. Nas Américas são três:- Uma do Planalto Mexicanopara o norte, onde os vetoresprincipais são Anopheles qua-drimaculatus e A. pseudo-punctipennis.- Outra abrange a AméricaCentral, as Antilhas e a costanorte sulamericana até aVenezuela, com Anophelesalbimanus.- A 3ª ocupa a maior parte daAmérica do Sul. Anophelesdarlingi é aí o principal vetor.

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Geografia da malária

No mapa: A, risco de malária fraco ou sazonal; B, zonas de baixorisco onde a cloroquina só protege conta P. vivax; C, zonas de altorisco, salvo em grandes altitudes, e com freqüente resistência àsulfadoxina-pirimetamina.

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Focos de maláriaFocos de maláriaO foco natural de malária é a área em que uma

coletividade humana e uma população de anofelinosde determinada espécie mantêm a existência e acirculação de plasmódios da malária humana.

Aí encontram-se:- Pessoas parasitadas por alguma espécie de

Plasmodium e cujo sangue contém gametócitos.- Mosquitos anofelinos de espécies vetoras, as

quais permitem a realização completa do cicloesporogônico do plasmódio.

- Pessoas suscetíveis à infecção.

Cerca de 50 ou mais esporozoítas devem serinoculados pelo inseto para assegurar a infecção.

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Depois de erradicada a malária das zonas maispovoadas do Brasil, as áreas endêmicas ficaram pratica-mente limitadas à Região Amazônica, com níveis de riscoque variam de Município para Município.

As áreas malarígenas

no Brasil

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Malária na AmazôniaEntretanto, a incidência da endemia sofreu considerável

aumento a partir dos anos 80, com o povoamento anárquicoda região, quando grande número de trabalhadores semimunidade para a malária, migrou para lá e pôs-se a destruira floresta para extrair madeira, plantar ou explorar ouro ediamantes.

Malária na Amazônia Legalde 1961 a 1999

Registro de casos de malária segundo o número de lâminaspositivas para P. falciparum e para P. vivax (MS/FUNASA).

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Condições epidemiológicas e malária

Condições epidemiológicas e malária

A malária permanecerá estável ou sofrerá variações emdeterminado lugar segundo as condições epidemio-lógicas prevalentes, como:

• Densidade e suscetibilidade dos anofelinos, na área.• Freqüência com que picam o homem.• Duração média da vida dos anofelinos vetores.• Prevalência, duração e infectividade dos casos de

malária em indivíduos não imunes.• Espécie de Plasmodium, infectando as pessoas do

lugar.• Tempo necessário para completar-se a esquizogonia

nos insetos, variável com a temperatura e a espécie deanofelino.

• Proporção de indivíduos suscetíveis na população.

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Anofelinos e culicíneos (1)Anofelinos e culicíneos (1)Todos os transmissores de malária são mosquitos da

família Culicidae e do gênero Anopheles.Os anofelinos (transmissores de malária) distinguem-se dos

culicíneos (vetores de filaríases), pelos caracteres seguintes:Os culicíneos põem seus ovos

agregados (A), que flutuam comojangadas; suas larvas (B) possuemum sifão respiratório que permiterespirar em posição oblíqua àsuperfície líquida; e os adultos (D)pousam com o corpo paralelo àsuperfície de pouso.

Os anofelinos põem os ovos isoladamente (A) e suas larvas(B) respiram com o corpo paralelo à superfície líquida, vistonão possuirem sifão; os adultos (D) pousam com o corpodisposto obliquamente à superfície de pouso.

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Anofelinos e culicíneos (2)Anofelinos e culicíneos (2)Os insetos adultos distinguem-se, também, por sua

morfologia:Os Anopheles possuem palpos longos (Pa) nos dois sexos,

que nos machos são espatulados nos segmentos distais.Eles têm o escutelo simples (Es) e com cerdas distribuídasuniformemente.

Em Culex, as fêmeas têm palposcurtos e, em ambos os sexos oescutelo é trilobado com as cerdasformando tufos.

Nos dois gêneros, os machos (♂)distinguem-se das fêmeas porquesuas antenas são plumosas, en-quanto que as das fêmeas (♀) sãoapenas pilosas.

Anopheles CulexNa figura: Pr, probóscida; Pa, palpos;An, antenas; Mn, mesonoto; Es,escutelo.

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Os vetores de maláriaOs vetores de maláriaO gênero Anopheles compre-

ende cerca de 400 espécies dasquais poucas transmitem amalária, nas distintas regiõesendêmicas.

Nas Américas são principal-mente:

Anopheles darlingi,Anopheles aquasalis,Anopheles albimanus,Anopheles pseudopunctipennis.Outras dez são importantes em

áreas limitadas de diferentespaíses.

No Brasil, o principal vetor damalária é o A. darlingi.Anopheles darlingi

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Anopheles darlingiAnopheles darlingiAntes dos programas de controle

da malária no país, esta espécie sóestava ausente do Rio Grande doNorte, Paraíba, Santa Catarina eRio Grande do Sul.

Cria-se em grandes coleções deágua (represas, lagos, lagoas e re-mansos de grandes rios). Mas nãoonde a salinidade for alta.

Após as chuvas, formam-se cria-douros temporários em alagadiços,escavações, valas e depressões.

Em geral, é capturados mais den-tro das casas que fora e, por seupronunciado antropofilismo, é umeficiente transmissor de malária.

Ele pode apresentar elevados ín-dices oocísticos (>20%) e índicesespozoíticos também altos (>5%).

Anopheles darlingi

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Outros vetores de malária no Brasil Outros vetores de malária no Brasil Anopheles aquasalis encontra-se

em regiões litorâneas de águassalobras.

Já ocupou todo o litoral, de Peruíbe(SP) ao Panamá e Costa Rica, e o dolitoral Pacífico, entre esses países e oEquador.

Cria-se tanto em grandes alagadi-ços como em pequenas coleções deágua.

Seu índice esporozoítico estava, nopassado, entre 2 e 5%.

Anopheles cruzi e Anopheles bella-tor pertencem ao subgênero Kertes-zia de insetos que se criam na águaacumulada em bromélias (gravatás).

São particularmente abundantesna encosta da Serra do Mar e daSerra Geral entre Vitória e PortoAlegre.

Anopheles aquasalis

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Transmissão da malária (1)Doentes, convalescentes e

os casos crônicos assintomá-ticos, com gametócitos nosangue, constituem as fontesde infecção parasitária.

Os gametócitos de P. vivaxaparecem quase ao mesmotempo que a parasitemia, re-novando-se a cada esquizogo-nia.

Mas os de P. falciparum, só10 a 12 dias depois, por ondassucessivas e exigindo 2 a 4dias para amadurecerem.

Os gametócitos são abun-dantes no início da infecção.

Diminuem depois e desa-parecem antes que terminea parasitemia.

O risco de infecção depen-de da densidade de anofe-linos infectados, no lugar, edas condições de vida dosindivíduos suscetíveis: tipode habitação, hábitos etc.,que os expõem mais oumenos à picada dos insetos.

Varia também com fatoresgenéticos e com a imunida-de adquirida pelos pacientesque vivem em áreas endê-micas.

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Transmissão da malária (2)Modificações do meio am-

biente que aumentem oscriadouros de anofelinos(como lagos artificiais, açu-des, valas de irrigação oudrenagem etc.) favorecem atransmissão.

A presença e a densidadede anofelinos é função dascondições do meio físico,sobretudo da existência decoleções hídricas adequadasà espécie vetora local, doregime de chuvas e da tem-peratura ao longo do ano(entre 20 e 33ºC) compatívelcom o ciclo esporogônico doplasmódio.

Este ciclo é tanto maisrápido quanto mais alta for atemperatura.

A vida dos anofelinos depen-de tanto da temperatura comoda umidade e deve ter umaduração suficiente para quese complete, neles, o ciclosexuado do parasito.

Nas regiões equatoriais, es-sas condições asseguram aestabilidade da transmissãoao longo do ano.

Noutras regiões, com umaestação seca anual, a trans-missão é oscilante, e pode di-minuir muito ou mesmo inter-romper-se periodicamente.

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Transmissão da malária (3)Transmissão da malária (3)

Distinguem-se epidemiologicamente os seguintestipos da endemia:

Malária holoendêmica – onde quase todas ascrianças (entre 2 e 10 anos) estão infectadas e maisde 75% apresentam esplenomegalia.

Malária hiperendêmica – onde o índice esplênico émaior que 50% nas crianças e elevado nos adultos.

Malária mesoendêmica – onde o índice esplênicoinfantil está entre 11 e 50%.

Malária hipoendêmica – quando esse índice nãopassa de 10%.

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Epidemias de malária (1)Resultam da transmissão

simultânea a um númeronão habitual de pessoas,isto é, uma exacerbação daincidência na região.

Elas podem ser periódi-cas, em função de modi-ficações cíclicas nascondições de transmissão(aumento das chuvas, doscriadouros ou maior dura-ção do período chuvoso).

Podem resultar da intro-dução de nova espécie oulinhagem do parasita, parao qual a população localnão possui imunidade; oude um novo vetor maiseficiente.

Incidência de malária porestados, nas regiões endêmi-cas do país, no 1o semestre de1990 e no de 1991.

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Epidemias de malária (2)Situação grave ocorre

desde 1978, na Amazônia,especialmente em MatoGrosso, no Pará e em Ron-dônia, determinada pormudanças profundas noecossistema onde circulamos plasmódios.

Mas sobretudo pela imi-gração para lá de muitagente sem imunidade, quevive em precárias condi-ções de habitação, expon-do-se ao ataque freqüentedos anofelinos.

O número de casos subiu de 52.500, em 1970, para mais de 632.000, em 1999.

Malária na Amazônia Legalde 1961 a 1999

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Controle da malária (1)

A diversidade das situaçõesobservadas localmente exigeque se faça uma estratificaçãoepidemiológica prévia da área,segundo as condições preva-lentes, para o estabelecimentodos objetivos de controle emcada caso.

O objetivo a longo prazo é aeliminação da endemia em umaregião, um país ou no mundo(erradicação).

Objetivos intermediários ouimediatos são:

1. Reduzir a mortalidade e amorbidade a níveis que nãoafetem a saúde da população.

2. Reduzir a transmissãotanto quanto possível.

3. Reduzir a endemicidade,para que não comprometa odesenvolvimento local.

Para isso, é necessária umaestratégia que compreenda:• Detalhado conhecimento dasituação epidemiológica.• Um reconhecimento geográ-fico preciso, que inclua omapeamento da região, comos criadouros de anofelinos,casas, população etc. de mo-do a permitir uma classifica-ção e estratificação da área.

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Controle da malária (2)Controle da malária (2)

• Definição dos objetivos.• Seleção dos métodos decontrole e elaboração doplano de ação.• Mobilização ou reorganiza-ção dos serviços de saúde.• Recrutamento e formaçãodo pessoal indispensável.

Para reduzir a mortalidadee a duração da doença ésuficiente medicar adeqüa-damente os pacientes cominfecção ou com suspeita deinfecção (febres de causasdesconhecidas, p. ex.).

Para reduzir a morbidade,é necessário descobrir etratar todos os casos demalária e reduzir a trans-missão por longos perío-dos.

Operações muito maiscomplexas e quase sempreinsuficientes.

Para reduzir a prevalên-cia e a endemicidade, éindispensável interrompera transmissão com medi-das antivetoriais.

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Controle da malária (3)Controle da malária (3)

O controle vetorial consiste,essencialmente, na aplicação deinseticidas com ação residual (comoDDT, piretróides etc.), nas paredesinternas das casas, nos cortinados enos mosquiteiros.

O sucesso da aspersão intrado-miciliar de inseticidas de açãoresidual deve-se ao fato de agir noponto crítico do contato homem-mosquito.

Isto é, intoxicando as fêmeas quando elas deveriaminfectar-se, ou encurtando a vida das que já estavaminfectadas.

O que permite impedir a finalização da esporogonia,que requer 8 a 10 dias para P. vivax e 10 a 12 dias paraP. falciparum.

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Erradicação da maláriaErradicação da maláriaOutras medidas auxiliares

(além da quimioterapia) são:Proteção contra as picadas

de mosquitos, com telagemdas casas, uso de mosquitei-ros, de repelentes e de umvestuário adequado. Também:

- aterro das escavações doterreno;

- drenagem dos pântanos;- irrigação por aspersão ou

gotejamento etc., para eli-minar os criadouros deanofelinos, que se formam noscanais de irrigação a ceuaberto e em outras coleçõeshídricas.

Quando a vida média dasfêmeas dos anofelinos baixaa um nível crítico, cessa atransmissão da malária.

A redução da populaçãodos mosquitos, por intoxica-ção, concorre no mesmosentido .

A oviposição diminui muito,concorrendo para reduzirainda mais a populaçãoanofélica e contribuindo paraa erradicação da endemia.

As fontes de infecçãohumanas podem extinguir-seespontaneamente ou median-te a quimioterapia.

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Leituras complementaresHAWORTH, J. – Malaria in man: its epidemiology, clinical aspects and control.

Tropical Disease Bulletin, 86, 1989.

GOMES, M. et al. – Antimalarial suppositories set to reduce malaria deaths inchildren. TDR news, 69 (Nov. 2002), Rectal artesunate: last steps toregistration.

IOC - 7ª Reunião Nacional de Pesquisa em Malária. Rio de Janeiro, InstitutoOswaldo Cruz, 2000.

MS/ Fundação Nacional de Saúde – Manual de terapêutica de Malária. Brasília,1990.

OMS – Tratamento da Malária Grave e Complicada. Condutas práticas. Genebra,1991; Brasília, 1995.

REY, L. – Bases da Parasitologia. 2a edição. Rio de Janeiro, Editora Guanabara,2002 [380 páginas].

REY, L. – Parasitologia. 3a edição. Rio de Janeiro, Editora Guanabara, 2001 [856páginas].

WORLD HEALTH ORGANIZATION – Guidelines for the diagnosis and treatment ofmalaria in Africa. Brazzaville, WHO, 1992.

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Pneumocystis carini e pneumocistose

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Pneumocystis cariniOs Pneumocystis, organismos de

posição sistemática incerta, sãoparasitos oportunistas que sóexercem ação patogênica em indi-víduos imunodeprimidos.

A pneumonia por Pneumocystiscarini é de tipo intersticial e plas-mocelular que se tornou evidente,depois de 1981, por sua asso-ciação freqüente com AIDS: 80 a90% dos aidéticos contraem essainfecção, responsável por 40% deóbitos desses pacientes, nos EUA.

O parasito é considerado, poralguns autores, como afim doscoccídios e o incluem entre oshaplosporídios; mas outros auto-res pensam tratar-se de um fungo.

Os trofozoítas apresen-tam-se, ao microscópio,como corpos redondosenvolvidos por uma mem-brana externa que mede 7a 10 µm de diâmetro e daqual ficam separados porum espaço mucoso.

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Pneumocistose (1)Eles aí se multiplicam por

divisão binária ou formam cistosde parede espessa com 8 célulassemelhantes aos trofozoítas.

O parasitismo é extracelular,não havendo métodos de culturasatisfatórios para os trofozoítas.

Incide em crianças prematurasou em pessoas imunodeprimidas.

Normalmente, a doença é umapneumonia intersticial, compredominância de mononuclearese plasmócitos, mas sem osneutrófilos.

Os cistos parasitários sãomuito abundantes no exsudatoespumoso e hialino que revesteou preenche os alvéolos.

A doença tem início após1-2 meses de incubação, emgeral bruscamente, e comdecurso agudo ou subagu-do, pouca febre, anorexia,dor torácica, dispnéia ecianose crescente.

A morte pode sobrevir empoucas semanas.

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Pneumocistose (2)

Pneumocystis carini, semcaráter patogênico, foi isola-do das vias respiratórias devários animais (cães, gatos,roedores, ovelhas e maca-cos).

O diagnósticoÉ suspeitado em casos de

imunodepressão e deve serconfirmado mediante o en-contro, ao microscópio, decistos no escarro ou emlavagem brônquica.

O tratamentoÉ feito com trimetoprim–

sulfametoxazol, por via oralou intravenosa.

Administrá-lo em doses fra-cionadas, a cada 6-8 horas,durante 2 a 3 semanas.

Os efeitos colaterais des-sas drogas podem exigir asuspensão do tratamento.

Nos casos benignos, otratamento pode ser feitocom trimetoprim associado àdapsona.

Isotianato de pentamidina,em perfusão endovenosalenta, cada 24 horas, porduas a três semanas, é outraforma de tratamento, porémmais tóxica.

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Pneumocistose (3)

A distribuição geográficado parasito é universal,ocorrendo a infecção opor-tunista quando ele encontraum terreno favorável.

Supõe-se que a transmis-são se dê por via aérea.

A doença não costuma pro-pagar-se de uma pessoa aoutra.

Mas os que tratam de pa-cientes com pneumocistosepodem apresentar sorologiapositiva para esse parasito.

Para proteger pacientesde alto risco, tem sidoutilizada medicação pre-ventiva periódica comtrimetoprim-sulfametoxazolou com a pirimetamina-sulfadoxina (Fansidar).

Em hospitais e serviçosde pediatria, onde a pneu-mocistose pode assumircaráter epidêmico, a pre-venção é feita medianteisolamento em enfermariasa isso destinadas.

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REY, L. – Bases da Parasitologia. 2a edição. Riode Janeiro, Editora Guanabara, 2002 [380 páginas].

REY, L. – Parasitologia. 3a edição. Rio de Janeiro,Editora Guanabara, 2001 [856 páginas].

WORLD HEALTH ORGANIZATION – BasicLaboratory Methods in Medical Parasitology.Geneva, WHO, 1991.

Leituras complementares

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Fim das aulas de Protozoologia