REVUE DE MORTALITÉ MORBIDITÉ

Définition HAS:

Il s'agit de décrire les faits et d'analyser des situations s'étant produites, pour apprendre et

comprendre afin d'agir ensemble pour renforcer la qualité et la sécurité des soins, sans porter de jugement sur les personnes, ni rechercher un coupable ou un responsable.

ORGANISATION:• Responsable de RMM

• Périodicité, durée des réunions

• Professionnels invités

• Modalité de recueil des cas• Par qui, quand, combien,

sur quels critères

• Annonce des réunionsRépartition, Systématisation

RÉUNION:-DÉSIGNATION D’UN SECRÉTAIRE DE SÉANCE Étape 1. Présentation du cas :

Anonyme, chronologique et factuelle Étape 2. Recherche et identification de

problème(s) de soins Étape 3. Recherche de causes et

analyse de la récupération Qui a vu, compris agis

Étape 4. Proposition d'un plan d'action

-Rédaction d’un compte rendu anonyme présentant les conclusion et modalités de suivi

CAS: H. ALICE Patiente 37 ans Travail spont à 40 SA+5 Antécédents médicaux:

-Tabac 25cig/j depuis 20ans-Alpha thalassémie mineure

Obstétricaux:-2005 : AVB APD RAS-2009 : MOLE > 2 curretages

Familiaux:-Mere 1 FCS

Biologie: -plq: 126 000 TCA: 1,1 TP: 1,07 -Hb: 11,2(VGM:79) fibrinogene: 4,14

CHRONOLOGIE: ACCOUCHEMENT

27/01/2014 4h30 : Rupture spontanée des membranes

6h : Rentrée en salle de naissance

6h35 : Péridurale posée DR S.

11h30 : Mise sous syntocinon SF D.

12h49 : Accouchement normal en Occipito postérieur, PN: 4450g

HEMORAGIE DE LA DELIVRANCE

13h10: Tentative de DA:Saignements 500mlNon décollement placentaire

echec 13h13: Appel IDG P. 13h16: DARU par P.

2g augmentin Syntocynon 5UI IVDExamen sous valve

ECHEC: GRAVITE INTERMEDIAIRE

GRAVITE INTERMEDIAIRE 13h18: Appel CDG R. + Anesth M., 13h20:Hemoragie de la délivrance

nalador 1 ampoule sur 1h 500gammaExacyl 13h25 2vvp bilan 02 augmentin 2g

13h36 Pose SAD 1L 13h45 Bon globe, Echo réalisée----------------------------------------------------------- 14h20 2e ampoule de nalador sur 5h et

pose Ebb 1.4L 14h37 Pose de Bakri (1er CGR)

14h50 Décision d’embolisation 1.8L 14h55 Transfert en embolisation et arret du

nalador +4CG +2PFC + 3g Clota +1g Exacyl

15h25 début d’embolisation 2.2L 15h50 fin de l’embolisation des artères utérines

HEMORAGIE GRAVE

16h00 décision de passage au bloc opératoire 2L

16h40 Induction en sequence rapide pour ligature des ligaments ronds et arteres hypogastriques + 3CG + 2PFC + 1 CPA

17h persistance, Novoseven + 1,5g clota + 2CG + 3PFC 2.4L

17h20 hysterectomie d’hemostase 3L

AU TOTAL: 8 CGR 7 PFC 1CP 7,5g de clotafact 5mg de

novoseven, 2g exacyl DARU et valve + suture, EBB, Bakri,

embolisation, ligatures, hystérectomie. 3L d’hémorragie sur 5h40 de prise en charge

(min 6,6g/dl à 15h50) Stabilité hémodynamique, conscience et

diurèse conservées.

2) PROBLÈMES RENCONTRÉS / ALTERNATIVES DE PRISE EN CHARGE (COMMENT EST-CE ARRIVÉ?) Radiologiques:

Embolisation des artères hypogastriques, Artériographie grand champ post embolisation. (Si atonie: Artère utérine étendue, au dessus de la bifurcation aortique)

Chirurgicales: Plicature de B-lynch Capitonnage multi-point selon choMais éviter les multiples techniques

chirurgicales, et choisir en fonction de l’expérience de l’operateur

3) Recherche des causes, facteurs favorisantsComment est-ce arrivé? Analyse

systemique

4)Décision immédiate ou différée des mesures correctives : Plan d’action : actions réalistes à

envisagerMise en place de modalités de suivi

Compte rendue de séance et bilan d’activité

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« Nécessité de la méthode dans la recherche de la vérité »

René Descartes (1596 - 1650)