Revista Inspiración, n14, 2007

Taller: TABAQUISMO –consejo mínimo y farmacoterapia.

ContextoContexto

•• Recomendaciones OMS (2001):Recomendaciones OMS (2001):

““Todos los equipamientos sanitarios y sus Todos los equipamientos sanitarios y sus alrededores deben estar libres de humo, y el alrededores deben estar libres de humo, y el personal sanitario debe preguntar a los pacientes personal sanitario debe preguntar a los pacientes su estatus de fumador antes y durante la admisisu estatus de fumador antes y durante la admisióón, n, y ofrezcer consejo y tratamiento farmacoly ofrezcer consejo y tratamiento farmacolóógico para gico para aquellos que lo necesiten y soporte para quienes aquellos que lo necesiten y soporte para quienes quieran dejar de fumarquieran dejar de fumar””

el consejo mel consejo míínimonimo

Breve recomendaciBreve recomendacióón oportunista de n oportunista de un miembro del personal sanitario un miembro del personal sanitario para que el paciente deje de fumarpara que el paciente deje de fumar

Consejo mConsejo míínimonimoAquella intervenciAquella intervencióón que no supera losn que no supera los30 30 minmin en totalen total

IntervenciIntervencióón cln clíínica intensiva:nica intensiva:EstEstáá dirigida a fumadores que requierendirigida a fumadores que requierenmmáás de 10 s de 10 minmin por sesipor sesióón y mn y máás de 30s de 30minmin en totalen total

Objetivos del consejo mObjetivos del consejo míínimonimo

Identificar a todos los fumadores que Identificar a todos los fumadores que acuden a la consulta, son hospitalizadosacuden a la consulta, son hospitalizados……

Que los fumadores avancen en el proceso Que los fumadores avancen en el proceso de dejar de fumar y hagan intentos para de dejar de fumar y hagan intentos para conseguirlo.conseguirlo.

Efectividad del abandono ...Efectividad del abandono ...

Abandonos sin tratamiento Abandonos sin tratamiento 33--5%5%

Consejo mConsejo míínimo 10%nimo 10%

IntervenciIntervencióón, seguimiento y n, seguimiento y tratamiento farmacoltratamiento farmacolóógico gico 2020--40%40%

Eficacia del consejo mEficacia del consejo míínimonimo

Consejo realizado por diferentes clConsejo realizado por diferentes clíínicos aumenta la nicos aumenta la abstinencia abstinencia tabtabááquicaquica..

Consejo realizado por clConsejo realizado por clíínicos de diferentes tipos, nicos de diferentes tipos, es mes máás efectivo que el realizado ss efectivo que el realizado sóólo por un tipo de lo por un tipo de clclíínico.nico.

Por todo esto, todo tipo de personal sanitario Por todo esto, todo tipo de personal sanitario deberdeberíía hacer intervencia hacer intervencióón mn míínima.nima.

Eficacia del consejo mEficacia del consejo míínimonimo

DuraciDuracióón 3n 3--10 10 minmin ( tiempo, efectividad)( tiempo, efectividad)

Puede disparar un intento de dejar de fumar en un Puede disparar un intento de dejar de fumar en un 40% de los casos (40% de los casos (WestWest, 2000), 2000)

20% avanzan en su fase, aunque no dejen de 20% avanzan en su fase, aunque no dejen de fumarfumar

El consejo mEl consejo míínimo puede ir nimo puede ir dirigido:dirigido:

1.1. Fumadores que quieren dejar de fumarFumadores que quieren dejar de fumar2.2. Fumadores que son reticentes al abandonoFumadores que son reticentes al abandono3.3. Fumadores que han abandonado Fumadores que han abandonado

recientemente el tabacorecientemente el tabaco

Etapas de cambioEtapas de cambio

Precontemplación:- No se plantea dejar de fumar (situación consonante)

Contemplación:- Hay un planteamiento de dejar de fumar en los 6 meses siguientes

(situación disonante)

Acción:- Intenta dejar de fumar, hace menos de 6 meses que lo ha dejado

Mantenimiento:- Dejó de fumar hace más de 6 meses

EvaluaciEvaluacióón del proceso de cambion del proceso de cambio

¿Quiere dejar de fumar en los próximos 6 meses?

SI NO

Precontemplación

¿Le gustaría dejar de fumar en el próximo mes?

SI NO

Contemplación

Preparación

DiagnDiagnóóstico y prevencistico y prevencióónn

RemontarRemontarRecaidasRecaidas

Reforzar, prevenciReforzar, prevencióón de n de recarecaíídasdas

MantenimientoMantenimiento

Dar instrumentosDar instrumentosPreparaciPreparacióónn

Decantar la ambivalenciaDecantar la ambivalenciaContemplaciContemplacióónn

Generar dudas, percepciGenerar dudas, percepcióón del n del riesgoriesgo

PrePre--contemplacicontemplacióónn

Protocolo de actuaciProtocolo de actuacióónnPaciente que acude a un centro de salud

¿el paciente fuma?

SI NO¿Quiere dejar

de fumar?¿Ha fumado

anteriormente?

SI NO SI NO

Dar soporte para dejar de

fumar

Trabajar la motivación

Prevención de recaídas

No precisa intervención, promover la continuación de la abstinencia

Consejo mConsejo míínimo nimo pacientes preparadospacientes preparados

1.1. AveriguarAveriguar2.2. AconsejarAconsejar3.3. ValorarValorar4.4. AyudarAyudar5.5. AcordarAcordar

US Publich Health Service Report , 2000

Pacientes preparadosPacientes preparados

2. 2. ACONSEJARACONSEJAR a todos los pacientes que a todos los pacientes que abandonen el habandonen el háábito bito tabtabááquicoquico..

El consejo debe ser:El consejo debe ser:-- FirmeFirme-- SerioSerio-- SistemSistemáático: aprovechar todas las oportunidadestico: aprovechar todas las oportunidades-- Personalizado: de acuerdo con la historia clPersonalizado: de acuerdo con la historia clíínica nica

del pacientedel paciente

ACONSEJAR ACONSEJAR ≠≠ OBLIGAROBLIGAR

Pacientes preparados:Pacientes preparados:

33. . VALORARVALORAR

Valorar la disponibilidad para hacer un intento de abandono Valorar la disponibilidad para hacer un intento de abandono actuar segactuar segúún n éésta:sta:

-- Si el paciente es capaz de hacer un intento sSi el paciente es capaz de hacer un intento sóólo Ayudarlo Ayudar-- Si el paciente quiere ayuda intensiva ProporcionSi el paciente quiere ayuda intensiva Proporcionáársela o rsela o

derivarlo a las unidades especializadasderivarlo a las unidades especializadas-- Si claramente dice que no es capaz de dejar de fumar en este Si claramente dice que no es capaz de dejar de fumar en este

momento Intervencimomento Intervencióón n motivacionalmotivacional-- Si es adolescente, embarazada o de alguna minorSi es adolescente, embarazada o de alguna minoríía a éétnicatnica

informaciinformacióón adicionaln adicional


4.4. AJUDARAJUDAR al paciente a conseguir su plan, al paciente a conseguir su plan, ofrecer tratamientoofrecer tratamiento..

1.1. Fijar el dFijar el díía a ““DD””2.2. ValoraciValoracióón de los intentos previosn de los intentos previos3.3. Consejos prConsejos práácticos (solucicticos (solucióón de problemas, n de problemas,

entrenamiento de habilidades)entrenamiento de habilidades)4.4. Valorar tratamiento farmacolValorar tratamiento farmacolóógicogico

AyudarAyudar

Preguntas relevantes:Preguntas relevantes:

-- ¿¿Por quPor quéé desea dejar de fumar?desea dejar de fumar?

-- CuCuáándo intentndo intentóó dejar de fumar dejar de fumar ¿¿ququéé es lo que le es lo que le

ayudayudóó y lo que no?y lo que no?

-- ¿¿QuQuéé situaciones identifica como difsituaciones identifica como difííciles despuciles despuéés s

de dejar de fumar? de dejar de fumar? ¿¿CCóómo las piensa resolver?mo las piensa resolver?

-- ¿¿QuQuéé le puede ayudar en los momentos difle puede ayudar en los momentos difííciles?ciles?


55. . ACORDAR ACORDAR visitas de seguimientovisitas de seguimiento

Día D 7 d 14 d 30d 60d 90d

-Analizar dificultades

-Encontrar ventajas

-Revisar el Sdme de abstinencia

- Felicitar

Seguimiento

Dejar de fumar y estado de Dejar de fumar y estado de áánimo:nimo:

Euforia

3 días

Duelo

10-15 días

Normalización

10-15 días

Consolidación

3 meses

SeguimientoSeguimiento

-- Reforzar/felicitar su decisiReforzar/felicitar su decisióónn

-- RevisiRevisióón de los beneficios que ha conseguidon de los beneficios que ha conseguido

-- Ayuda para superar las dificultadesAyuda para superar las dificultades

-- PrevenciPrevencióón de recan de recaíídasdas

-- Si recae, animar a volver a intentarloSi recae, animar a volver a intentarlo

Pacientes preparados:Pacientes preparados:recursos materialesrecursos materiales

-- RegistrosRegistros

-- Folletos con consejos para poder afrontar los Folletos con consejos para poder afrontar los

primeros dprimeros díías sin tabacoas sin tabaco

-- Folletos con consejos sobre el uso de los fFolletos con consejos sobre el uso de los fáármacos rmacos

y el y el SdmeSdme de abstinenciade abstinencia

-- GuGuíías autoas auto--ayudaayuda

Pacientes que han abandonado recientemente el tabaco

PrePre--recarecaíída:da:-- ““Yo ya controloYo ya controlo””-- ““Por uno no pasa nadaPor uno no pasa nada””-- ““Solo unas caladasSolo unas caladas””-- ““Solo unos cigarros a diarioSolo unos cigarros a diario””

RecaRecaíída:da:-- Consumo igual al inicialConsumo igual al inicial

Prevención de recaídas

IIndicadoresndicadores: discurso negativo: discurso negativo1.1. Incapacidad para reconocer los beneficiosIncapacidad para reconocer los beneficios

2.2. SobreSobre--valoracivaloracióón de los n de los incovenientesincovenientes (peso,(peso,……))

3.3. Desconocimiento de las fases del proceso (Desconocimiento de las fases del proceso (eufeufóóriaria, , dueloduelo……))

Situaciones de riesgo:Situaciones de riesgo:1.1. Sociales (sobremesas, situaciones especiales)Sociales (sobremesas, situaciones especiales)

2.2. SobreSobre--carga emocional (familiar, laboral, afectivacarga emocional (familiar, laboral, afectiva……))

Pacientes no preparadosPacientes no preparados

““Una intervenciUna intervencióón motivacional puede ser n motivacional puede ser úútil til para ayudar a resolver la ambivalencia de para ayudar a resolver la ambivalencia de los pacientes que no estlos pacientes que no estáán preparados para n preparados para dejar de fumar en aquel momentodejar de fumar en aquel momento””


¿¿QuQuéé hacer?hacer?

-- Crear un clima de cordialidad, empatCrear un clima de cordialidad, empatííaa-- Crear discrepancias: la discrepancia entre Crear discrepancias: la discrepancia entre

la conducta actual y los objetivos futuros la conducta actual y los objetivos futuros motivan el cambio.motivan el cambio.

-- Evitar discusiones: sugerir, no imponer, Evitar discusiones: sugerir, no imponer, negociar.negociar.


1.1. RelevanceRelevance= = relevreleváánciancia2.2. RiscsRiscs= riesgos= riesgos3.3. RewardsRewards= recompensas= recompensas4.4. RoadblocksRoadblocks= resistencias= resistencias5.5. RepetitionRepetition= repetici= repeticióónn


1. Relevancia1. Relevancia

Ayudar a encontrar por quAyudar a encontrar por quéé puede ser puede ser personalmente relevante, puede ser en personalmente relevante, puede ser en relacirelacióón a su familia, situacin a su familia, situacióón familiar u n familiar u otras caracterotras caracteríísticas personales.sticas personales.


2. Riesgos2. Riesgos

Ayudar a identificar los riesgos / Ayudar a identificar los riesgos / consecuencias negativas de seguir consecuencias negativas de seguir fumando, a corto, medio y largo plazo. fumando, a corto, medio y largo plazo. TambiTambiéén sobre los efectos a los fumadores n sobre los efectos a los fumadores pasivospasivos


3. Recompensas3. Recompensas

Identificar los beneficios de dejar de fumar. Identificar los beneficios de dejar de fumar. Cuanto mCuanto máás lo personalicemos mejors lo personalicemos mejor


4. Resistencias4. Resistencias

Identificar las barreras/impedimentos para Identificar las barreras/impedimentos para dejar de fumardejar de fumar


5. Repetici5. Repeticióónn

Cada ingreso /visita repetir la intervenciCada ingreso /visita repetir la intervencióónn

Intervenciones farmacolIntervenciones farmacolóógicasgicas

Medicaciones de 1Medicaciones de 1ªª eleccieleccióónn–– BupropionBupropion ((ZyntabacZyntabac))–– Terapia sustitutiva con nicotina (TSN):Terapia sustitutiva con nicotina (TSN):

chicle, caramelo, parche, inhalador bucal, spray nasalchicle, caramelo, parche, inhalador bucal, spray nasal

Medicaciones de 2Medicaciones de 2ªª eleccieleccióónn–– ClonidinaClonidina–– NortriptilinaNortriptilina

FFáármacos en fase de recercarmacos en fase de recerca–– RimonabanRimonaban–– VareniclinaVareniclina ((ChampixChampix) *) *

NicotinaNicotina

La nicotina es un alcaloide con una vida media de 2La nicotina es un alcaloide con una vida media de 2--4 horas4 horasEliminaciEliminacióón total: a las 72 horasn total: a las 72 horasEs una de las substancias mEs una de las substancias máás adictivas que se conocens adictivas que se conocenLa nicotina actLa nicotina actúúa a dos niveles en el SNC:a a dos niveles en el SNC:

Recompensa:Recompensa:-- Activa el sistema Activa el sistema mesolmesolíímbicombico liberando dopamina en el liberando dopamina en el nuclionuclio accubensaccubens..-- Este incremento de dopamina induce al placerEste incremento de dopamina induce al placer-- Esta activaciEsta activacióón es la responsable del sistema de n es la responsable del sistema de recompensarecompensa

AbstinenciaAbstinencia-- Implica al sistema Implica al sistema noradrennoradrenéérgicorgico-- ApariciAparicióón del n del sdmesdme de abstinencia al interrumpir el de abstinencia al interrumpir el consumoconsumo

SSííndrome de abstinenciandrome de abstinencia

Aparece entre las 2 y 12 horas tras abandonar elAparece entre las 2 y 12 horas tras abandonar elconsumo de tabaco, con unos picos mconsumo de tabaco, con unos picos mááximos entre lasximos entre las48 y las 72 horas.48 y las 72 horas.

Se caracteriza por:Se caracteriza por:-- TranstornosTranstornos en el estado de en el estado de áánimonimo-- InsomnioInsomnio-- Irritabilidad, cambios de humorIrritabilidad, cambios de humor-- Dificultad de concentraciDificultad de concentracióónn-- Aumento de la ganaAumento de la gana-- CefaleaCefalea-- deseos intensos de fumar (deseos intensos de fumar (GravingGraving))

Tratamiento sustitutivo con Tratamiento sustitutivo con nicotina (TSN)nicotina (TSN)

AdministraciAdministracióón de nicotina por una vn de nicotina por una víía diferente a la del a diferente a la del consumo de tabaco.consumo de tabaco.

Objetivos:Objetivos:-- Dosis suficientes para poder controlar el Dosis suficientes para poder controlar el S.AS.A-- Efecto Efecto disociativodisociativo al separar la administracial separar la administracióón n de nicotina del consumo de tabaco.de nicotina del consumo de tabaco.

Parches Parches transdtransdéérmicosrmicos

Constituidos por una capa que se adhiere a la piel junto con Constituidos por una capa que se adhiere a la piel junto con una membrana que permite la difusiuna membrana que permite la difusióón de la nicotina.n de la nicotina.Dos formas de liberaciDos formas de liberacióón:n:-- 16 horas16 horas-- 24 horas24 horasAmbas presentaciones liberan 0,9 Ambas presentaciones liberan 0,9 mgmg/hora/horaLos niveles Los niveles terapeuticosterapeuticos se alcanzan a las 2se alcanzan a las 2--4 horas4 horasLos niveles disminuyen a las 2 horas de retirada de la pielLos niveles disminuyen a las 2 horas de retirada de la pielLa duraciLa duracióón del tratamiento varn del tratamiento varíía en funcia en funcióón del paciente pero n del paciente pero suele ser de 6suele ser de 6--8 semanas8 semanas

Parches Parches transdtransdéérmicosrmicos

LiberaciLiberacióón 24 horas:n 24 horas:-- 30 cm2 (absorci30 cm2 (absorcióón 21 n 21 mgmg))-- 20 cm2 (absorci20 cm2 (absorcióón 14 n 14 mgmg))-- 10 cm2 (absorci10 cm2 (absorcióón 7 n 7 mgmg))

LiberaciLiberacióón 16 horasn 16 horas-- 30 cm2 (absorci30 cm2 (absorcióón 15 n 15 mgmg))-- 20 cm2 (absorci20 cm2 (absorcióón 10 n 10 mgmg))-- 10 cm2 (absorci10 cm2 (absorcióón 5 n 5 mgmg))

Zonas de aplicaciZonas de aplicacióón:n:-- Zonas libre de peloZonas libre de pelo-- Evitar zonas de flexiEvitar zonas de flexióón, roce o lesiones cutn, roce o lesiones cutááneasneas-- Seleccionar varias zonas e ir rotandoSeleccionar varias zonas e ir rotando

Efectos secundarios y Efectos secundarios y contraindicacionescontraindicaciones

Embarazo o lactanciaEmbarazo o lactancia

UlcusUlcus activoactivoEritemaEritema

Angor inestableAngor inestablePruritoPrurito

IAM< 4 semanasIAM< 4 semanasExantemaExantema

Alergia al esparadrapoAlergia al esparadrapoMareosMareos

Enfermedad dermatolEnfermedad dermatolóógicagicaCefaleaCefalea

ContraindicacionesContraindicacionesEfectos secundariosEfectos secundarios

Chicle de nicotinaChicle de nicotina

Pico mPico mááximo de concentraciximo de concentracióón a los 30 n a los 30 minmin de la de la masticacimasticacióónnDos formas de presentaciDos formas de presentacióónn

-- 2 2 mgmg-- 4 4 mgmg

DuraciDuracióón del tratamiento: 6n del tratamiento: 6-- 8 semanas8 semanasMMááximo de 15 chicles al dximo de 15 chicles al díía a


A los 2-3 minutos

Gusto ácido→ dejar de masticar

Colocar el chicle entre la encía y la mejilla hasta que desaparezca el gusto

Repetir el proceso durante ½ hora

Introducir el chicle y masticarlo lentamente


Dolor mandibularDolor mandibular

Ulceras o aftas bucalesUlceras o aftas bucales

AdicciAdiccióónn

CefaleaCefalea

Nauseas, hipoNauseas, hipo

DispepsiaDispepsia

PrPróótesis dentales o falta de tesis dentales o falta de piezaspiezas

EpigastralgiaEpigastralgia

InflamaciInflamacióón n orofarorofarííngeangeaOdinofagiaOdinofagia

Problemas articulaciProblemas articulacióón n temporomandibulartemporomandibular

Molestias dentalesMolestias dentales

contraindicacionescontraindicacionesEfectos secundariosEfectos secundarios

TSNTSN

Comprimidos para chupar/ comprimidos sublinguales:Comprimidos para chupar/ comprimidos sublinguales:Similares a los chicles en cuanto a indicaciSimilares a los chicles en cuanto a indicacióón, posologn, posologíía, efectos a, efectos secundarios y contraindicacionessecundarios y contraindicaciones

Spray nasal:Spray nasal: pico mpico mááximo a los 10 minutosximo a los 10 minutosAcontecimientos adversos locales:Acontecimientos adversos locales:

-- irritaciirritacióón nasaln nasal-- RinorreaRinorrea-- EstornudosEstornudos……

Inhalador nasal: Inhalador nasal: Acontecimientos adversos leves:Acontecimientos adversos leves:

-- TosTos-- IrritaciIrritacióón de boca y gargantan de boca y garganta

BupropionBupropion

Es el primer fEs el primer fáármaco no nicotrmaco no nicotíínico que se ha demostrado eficaz en el nico que se ha demostrado eficaz en el tratamiento del tabaquismo.tratamiento del tabaquismo.

ActActúúa sobre los receptores de la nicotina situados en localizacionesa sobre los receptores de la nicotina situados en localizacionesespecespecííficas del sistema nervioso central y que reduce la ansiedad de ficas del sistema nervioso central y que reduce la ansiedad de fumarfumar

Eficacia: 18Eficacia: 18--36% de abstinencia a los 12 meses36% de abstinencia a los 12 meses

Tratamiento: 150 Tratamiento: 150 mgmg/d/díía durante 6 da durante 6 dííasas300 300 mgmg/d/díía (1a (1--00--1) del 71) del 7ªª ddíía hasta 7a hasta 7--9 semanas aprox.9 semanas aprox.

BupropionBupropion

Cirrosis hepCirrosis hepááticatica

TtoTto con con hipoglucemianteshipoglucemiantes, insulina, , insulina, teofilinateofilina, esteroides sist, esteroides sistéémicos, micos, antidepresivosantidepresivos

TranstornosTranstornos digestivosdigestivosTCETCECefaleaCefaleaMalformaciones aMalformaciones a--v cerebralesv cerebralesSequedadSequedadTumores cerebralesTumores cerebralesConvulsiConvulsióón epiln epiléépticapticaAnorexia o bulimiaAnorexia o bulimiaSudoraciSudoracióónnPsicosis o depresiPsicosis o depresióónnAgitaciAgitacióónnTranstornosTranstornos bipolares o bipolares o ttotto con IMAOcon IMAOTemblorTemblorEpilepsiaEpilepsiaInsomnioInsomnioLactanciaLactanciaEfectos secundariosEfectos secundariosContraindicacionesContraindicaciones

VareniclinaVareniclina

Agonista parcial de los receptores de Agonista parcial de los receptores de acetilcolina acetilcolina nicotnicotíínicosnicos

PosologPosologíía:a:-- 6 d6 díías: 0,5 as: 0,5 mgmg/ d/ dííaa-- 77ºº ddííaa-- fin de fin de ttotto: 1 : 1 mgmg/ d/ dííaa

VareniclinaVareniclina

Efectos secundarios:- Cefalea

- Somnolencia

- Mareos

- Insomnio- Nauseas- fatiga

Resultados:D Gonzalez et al. JAMA 2006; 296: 47-55

Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y bupropion:

Abstinencia a las 52 semanas:

- Vareniclina: 21,9%

- Bupropion: 16,1%

- Placebo: 8,4%

Créditos: Dirección: Vicente Macián. Valencia. Jordi Giner. Barcelona. Consejo de redacción: Felip Burgos. Barcelona. Carme Hernández. Barcelona. Elena López de Sta. María Vizcaya Mº Jesús Fernández Asturias. Fátima Morante. Barcelona. Carmen León Barcelona Esperanza Sánchez Cáceres Diseño y Maquetación: Vicente Macián. Valencia. CONTACTOS O SUGERENCIAS: Jordi Giner. [email protected] Vicente Macián. [email protected]

Documents

Revista Inspiración, n14, 2007