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Revista Botica número 21

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Digital Latin American and Caribbean Medical Magazine / Bacterias Productoras de BLEEComplicaciones más frecuentes de apendicitis agudaConcordancia entre los Observadores para la Determinación Cualitativa de los Anticuerpos Anti-Nucleares y Anti-ADNPreguntas y Respuestas sobre Obesidad InfantilEstudio Exploratorio de los Rasgos Psicológicos del Paciente Lúpico Mediante la Técnica Psicodiagnóstico de Rorschach

Text of Revista Botica número 21

  • Bacterias Productoras de BLEEEl surgimiento de la resistencia bacteriana a los antibiticos, constituye un gran problema en la atencin de salud, especialmente en Venezuela, por lo que es importante hacerle frente mediante la vigilancia tanto en mbito nacional como regional.

    Estas bacterias son propias de reas como la de cuidados intensivos, neonatologa, UCI neonatal y reas de emergencia donde el paciente se encuentra en condiciones crticas y con estancia relativamente prolongada, que lo hacen susceptible a ser colonizado por este tipo de grmenes de alta virulencia.

    La propagacin de infecciones producidas por dichas bacterias productoras de BLEE es un punto crtico en la antibiticoterapia pues se describe que presentan resistencia a penicilinas, a cefalosporinas (tercera y cuarta generacin) y aztreonam.8 Son sensibles a los carbapenem y cefamicina. El cido clavulnico se muestra susceptible a su inhibicin pero no hay literatura al respecto, de igual manera con la inhibicin de la sultamicilina. Por esto las BLEE representan un problema de salud pblica por las proporciones alarmantes que ha alcanzado en diferentes pases del mundo.

    Los primeros reportes de ellas se tienen en los aos ochenta cuando se describieron en Europa, Alemania en 1983; en 1988 se encuentran en los Estados Unidos de Norteamrica. A finales de los noventa se reportan en Argentina y Chile y para el inicio del siglo XXI en Colombia y Venezuela. De igual manera hay reportes en Centro Amrica y otros pases de Sudamrica.

    Este problema es bastante complejo pues genera un fracaso teraputico debido a la gran diversidad de resistencia antimicrobiana con un sobreuso de carbapenem, opciones teraputicas limitadas. Algo resaltante es lo costoso de las pruebas diagnsticas y su difcil accesibilidad especialmente en hospitales de gran afluencia y con pocos recursos.

    Las bacterias, son capaces de crear sustancias, en este caso enzimas, capaces de inactivar algunas regiones de las molculas de los antibiticos tal es el caso de las enzimas betalactamasas que rompen el anillo betalactmico presente en las penicilinas.

    Al hidrolizar el anillo betalactmico de los antibiticos se impide la unin en los sitios de conexin proteica de las penicilinas que poseen las bacterias y as generan su destruccin. Se han descrito ms de 20 tipos de enzimas betalactamasas.

    Cuando se utilizan inhibidores de la misma (cido clavulnico y sulbactam) estos actan como un engao (molcula suicida) hacia la bacteria lo que genera un efecto bactericida y permite actuar al antibitico. Al referirse a betalactamasas de espectro extendido, esta capacidad de resistencia bacteriana va a ms all de lo descrito.

    DEFINICIN DE BLEE

    No existe una definicin precisa de las BLEE, as Bush-Jacoby-Medeiros las definen como aquellas enzimas capaces de conferir resistencia a las penicilinas, a todas las cefalosporinas y al aztreonam, pero no a los carbapenemes ni a las cefamicinas y que son inhibidas por el cido clavulnico.

    La aparicin de bacterias productoras de enzima Betalactamasas de espec-tro extendido (BLEE) se refiere a una caracterstica particular en especial de algunas bacterias como las EN-TEROBACTERIAS que son capaces de generar una variedad de enzimas Betalactamasas que inactiva un ma-yor espectro de antibiticos, lo que re-presenta un real desafo para mdicos generales y especialistas: internistas, pediatras, neonatlogos, intensivistas, infectlogos, entre otros.

    Distribucin por suscripcinISBN: PPI201402DC4571 WWW.BOTICA.COM.VE ISSN: 2443-4388

    Edicin nmero 21 / Ao 2014

  • 2 N 21, Ao 2014

    Segn esta clasificacin la mayora de las BLEE son derivadas de TEM-1, TEM-2 y SHV-1, ellas se diferencian entre s de sus precursoras por unos escasos aminocidos por lo que su filogenia es bien cercana. El primer indicio de la presencia de betalactamasas fue descrito en 1940 como un fenmeno natural identificado por primera vez en la E.coli. A diferencia de las anteriores, las BLEE solo las producen algunas bacterias, dentro de ella se describen E. coli, Klebsiella spp y Proteus mirabilis (TEM y SHV). Se describen las carbapenemasas tipo OXA tpicas del acinetobacter, las metalo- betalactamasas VIM e IMP de la Serratia, Pseudomonas sp y Enterobacter.14

    Las BLEE son enzimas que producen algunas bacterias. Son comnmente encontradas en Escherichia coli, Klebsiella sp, y Proteus mirabilis, no obstante, existen otras BLEE que difieren filogenticamente de TEM y SHV, como las CTX-M, las carbapenemasas tipo OXA comn en acinetobacter y las metalo--lactamasas VIM e IMP, tpicamente encontradas en especies de Pseudomona aeruginosa, Serratia sp y Enterobacter sp.

    La aparicin y uso de los antibiticos betalactmicos de espectro mucho ms amplio, como las cefalosporinas de tercera y cuarta generacin, as como su uso en el manejo de infecciones severas (ceftazidima, cefotaxima, aztreonam) gener la aparicin de las BLEE en los aos 80.15 La primera de estas enzimas BLEE mediada por plsmidos fue SHV-2 descrita en Alemania en 1983 a partir de un aislamiento de Klebsiella pneumoniae capaz de hidrolizar las oximino-cefalosporinas (ceftazidima, cefpodoxima, ceftriaxona, cefotaxima) y aztreonam. Actualmente se han descrito ms de 200 BLEE.16 El hecho de que existan plsmidos asociados a la presencia de BLEE hace que estas sean transferidas de una cepa a otra e incluso entre especies bacterianas.

    La importancia clnica de las bacterias productoras de BLEE radica en que si los pacientes son infectados por estas, poseen un mayor riesgo de mortalidad si son tratados con antibiticos a los que la bacteria posea un alto nivel de resistencia. Por otra parte, algunas revisiones plantean un fracaso teraputico de ms de 50% en la terapia de pacientes con BLEE tratados con cefalosporinas a pesar que en los antibiogramas se reportara susceptibilidad al antibitico.

    La poblacin ms expuesta a estos brotes incluyen en adultos, pacientes en UCI, pacientes con trasplantes de rganos slidos o con precursores hematopoyticos, pacientes en unidades de larga estancia. En pacientes peditricos se incluyen los nios en UCI neonatal y peditrica y pacientes hematooncolgicos especialmente posteriores a trasplante.1 Son factores de riesgo para la adquisicin de enterobacterias productoras de BLEE: enfermedades severas, hospitalizacin prolongada, permanencia prolongada en UCI, procedimientos invasivos, vas centrales, nutricin parenteral total, ventilacin mecnica, gastrostoma, sondas vesicales, hemodilisis, lceras de decbito, prematuridad, ancianidad y desnutricin entre otras.1, 2 Wickramasinghe

    y colaboradores13 describen que hasta 12% de los recin nacidos estn sometidos a un gran espectro sptico desde el nacimiento, y la mayora de ellos recibe antibiticos de forma emprica.12

    En innumerables ocasiones se inicia la terapia antimicrobiana para el tratamiento de la sepsis neonatal precoz solo apoyados en el uso de protocolos estandarizados, sin embargo estas conductas pueden no ser tan asertivas cuando est de por medio un germen productor de BLEE.

    La trasferencia perinatal de bacterias al feto ha sido ampliamente documentada12 pero representa un desafo real si la madre ha presentado infeccin durante el embarazo y si se ha involucrado un germen altamente resistente. La sepsis nosocomial es totalmente diferente y es adquirida en los servicios de neonatologa.

    Los factores a los cuales est siendo sometido un recin nacido en una unidad de cuidados intensivos neonatales, pueden ser semejantes a los factores de riesgo en otras reas nosocomiales que albergan pacientes con grados semejantes de gravedad, en los cuales se han sobreutilizado los antibiticos as como otros riesgos inherentes al personal y a la manipulacin del paciente.13

    Por otra parte, saliendo del mbito nosocomial, se ha descrito la presencia de bacterias productoras de BLEE procedentes de la comunidad especialmente E. coli asociada a infecciones del tracto urinario. Tamayo y colaboradores, encontraron en muestras de orina en poblacin general en varios centros hospitalarios de Madrid, una prevalencia global del enterobacterias productoras de BLEE en el 3,6%11 y representa el 41,5% la E.coli.

    La hospitalizacin prolongada y el abuso de antibiticos sin duda son factores predisponentes para la presencia de bacterias con gran resistencia.

    Afortunadamente las infecciones ad-quiridas en la comunidad por bacte-rias productoras de BLEE representan un pequeo porcentaje. Muzachiodi y Ferrero describen que en Argentina para el 2005, en estudio realizado3, un gran porcentaje de bacterias aisladas en medio intrahospitalario eran pro-ductoras de BLEE (95,9%) y solo en un porcentaje muy pequeo (4,1%) corresponda a pacientes procedentes de la comunidad pero que presenta-ban caractersticas especiales como tratamiento prolongado con antibiti-cos y sonda vesical permanente.3

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    Sin escapar de la realidad mundial, en Venezuela los reportes clnicos y microbiolgicos son muy semejantes. Un estudio realizado en Cuman por Alvarado y colaboradores sostiene que el 77,14% de las enterobacterias nosocomiales son productoras de BLEE; Klebsiella pneumoniae result ser la principal productora de enzimas con una alta resistencia a Cefalosporinas.7

    ESTUDIOS

    El Maracaibo Perozo-Mena y colaboradores estudiando BLEE en cepas de E.coli y K. pneumoniae asiladas en pacientes de UCI en un hospital de Maracaibo obtuvieron 16/46 (39,02%) cepas de E. coli y 31/59 (52,54) de K. pneumoniae resultaron positivas a la prueba de un total de 100 cepas evaluadas.

    Por otro lado Torres y colaboradores en un estudio sobre BLEE en enterobacterias aisladas en centros de salud de Caracas reportaron que 91,10% de las cepas productoras de BLEE 5,80% mostraron resistencia a la cefepima, destacando que debido a que las BLEE sufren el efecto inculo, en aquellas infecciones con inculos bacterianos elevados, cefepima puede ser hidrolizada con mayor afinidad y velocidad lo que conduce al fracaso teraputico.7

    Las bacterias productoras de BLEE son un desafo teraputico debido a su alta agresividad y resistencia, ellas son responsables de alta morbimortalidad nosocomial.

    La literatura mdica platea el fracaso del uso de cefalosporinas de tercera y cuarta generacin as como penicilina y aztreonam en el manejo de infecciones donde estas se encuentran involucradas. Se impone el uso de antibiogramas aun cuando el comportamiento in vivo pudiera ser totalmente diferente. En la literatura revisada se describe que el efecto inculo es uno de los elementos de mayor valor para pronosticar el fracaso o el xito teraputico.

    Los antibiticos inhibidores de la betalactamasas son pobremente descritos en la literatura como alternativas en el manejo de estas infecciones. Tan solo Morales en Chile1 se atreve a recomendar y a reconocerlos como alternativas teraputicas (ampicilina/sulbactam amoxacilina/cido clavulnico) dando reconocimiento al xito teraputico pero la susceptibilidad in vivo puede ser atribuida a enzimas especficas, lo cual deja un camino amplio por recorrer de experiencias clnicas para su posible utilidad en el futuro. Quinolonas y aminoglucsidos pueden ser opciones atractivas pero el carbapenem sin duda es la terapia de eleccin

    Bibliografa

    1. Morales R, Rev Chile Infectologa 2003; 20(1) 24-27.2. Pea C, Pujol N et al. Epidemiology and Successful Control

    of a Large Outbreak Due to Klebsiella pneumoniae Producing Extended Spectrum -Lactamases Antimicrob Agents Chemother. Jan 1998; 42(1): 5358.

    3. Muzachioni M, Ferrero S. Incidencia de enterobacterias productoras de Betalactamasas de espectro extendido. Universidad del Nordeste. Comunicaciones Cientficas y Tecnolgicas 2005. 37-30.

    4. Nauni M, Patel S. Risk of resistant infections with Enterobacteriaceae in hospitalized neonates. Pediatr Infect Dis J. 2002 21: 1029-1033

    5. Madigan, Martinko y Parker. Biologa de los microorganismos. Dcima edicin Brock Pearson Educacin, S.A., Madrid. 2004. 84-205-367-2.

    6. Pino C, Domnguez M. et al. Produccin de Betalactamasas de espectro extendido (BLEE) en cepas de Acinetobacter Baumannii asiladas en hospitales de la VIII Regin de Chile. Revista Chilena de Infectologa 2007; 24(2):13-141

    7. Alvarado L, Garca J et al. Frecuencia de enterobacterias nosocomiales productoras de Betalactamasas de espectro extendido en Cuman Venezuela. Publicacin Cientfica en Ciencias Biomdicas 2009 11(7) Enero a Junio 1-110.

    8. Acosta M; Lpez C et al. Nuevo mtodo de aislamiento para la deteccin de Betalactamasas de espectro extendido (BLEE) en E. coli y Klebsiella spp. Universidad Central de Ecuador. Facultad de Ciencias Mdicas Instituto de Investigacin y Postgrado. Tesis presentada para la obtencin de Titulo de Especialista en Patologa Clnica. 2012. Quito Ecuador.

    9. Martnez P, Mercado M. Deteccin de Betalactamasas de espectro extendido en grmenes nosocomiales. Hospital San Gernimo Montera Colombia. Colombia Mdica 2003 4(34) 196-206.

    10. Desimoni MC et al. Colonizacin Fecal de cepas de Klebsiella pneumoniae productoras de Betalactamasas de espectro extendido en una unidad de cuidados intensivos. Hospital J.R Vidal Necochea. Corrientes Argentina. Enferm Infecc Microbiol Clinic 2004; 22(9)507-511.

    11. Fernndez B, Lpez J. Sepsis del recin nacido. Servicio de Neonatologa. Hospital Universitario Central de Asturias. Protocolos Actualizados de la Asociacin Espaola de Pediatra 2008.

    12. Wickramighe N, Suviste J. Estrategias para el manejo de organismos Gram Negativos multirresistentes en recin nacidos. Arch Dis Fetal Neonatal 2012 97: 234.

    13. Villegas M., Guzmn B., Sifuentes O., Rossi F. Increasing prevalence of extended-spectrum-betalactamase among Gram-negative bacilli in Latin America 2008 update from the Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends (SMART). Brazil. Braz J Infect Dis. 2011, vol. 15, n 1. P. 34-39.

    14. Knothe H., Shah P., Krcmery V., Antal M. Y Mitsuhashi S. Transferable resistance to Cefotaxima, cefoxitin, cefamandole and cefuroxime in clinical isolates of Klebsiella pneumonia and Serratia marcescens. USA. Clin Infect Dis. 1983, vol. 11. P. 315-317.

    15. Riaz S., Faisal M., Hasnain S. Prevalence and comparison of Beta-lactamase producing Escherichia coli and Klebsiella spp from clinical and environmental sources in Lahore, Pakistan. African Journal of Microbiology Research. 2012, v. 6, n 2, p. 465-470.

    Dra. Blanca Carrillo

    [email protected]

    Autora

    Bacterias productoras de BLEE by Dra. Blanca Carrillo / Botica Revista Medica Digital N 21is licensed under a Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 4.0 Internacional License.

    Creado a partir de la obra en http://botica.com.ve.

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    Complicaciones ms frecuentes de apendicitis aguda hospital universitario Luis Razetti, de Barcelona febrero-diciembre 2009

    INTRODUCCIN

    Hoy en da, la apendicitis aguda contina siendo la enfermedad quirrgica ms frecuente del abdomen. En 1735 Claudio Amyand, realizo la primera apendicectoma exitosa, cuando al abrir un saco herniario de un nio de 11 aos encontr el apndice perforado por un alfiler(1). En 1886 Reginal Fitz, introdujo por primera vez el trmino apendicitis para describir la inflamacin del apndice, proponindola como primera causa de inflamacin del cuadrante inferior derecho del abdomen, y recomendando el tratamiento quirrgico temprano para evitar complicaciones(2). Se considera que Charles McBurney fue la persona que contribuyo ms al adelanto del tratamiento de la apendicitis; en 1889 estableci las indicaciones de una laparotoma temprana para sta, y describi el punto de mayor hipersensibilidad en casos de apendicitis aguda, ubicado en la unin del tercio externo con el tercio medio de una lnea imaginaria que une la espina ilaca anterosuperior con el ombligo, llamado: punto de McBurney(3). Posteriormente, en 1984 McBurney notifica la incisin quirrgica para el tratamiento de esta enfermedad que lleva su nombre(4).

    Las manifestaciones clnicas ms frecuentes de esta enfermedad son las siguientes: dolor clico en epigastrio, fiebre, nauseas, vmitos, anorexia, desaparicin del dolor epigstrico con reaparicin en fosa ilaca derecha (dependiendo de la ubicacin del apndice), dolor en punto de McBurney, y en etapas ms avanzadas aparecen signos de irritacin peritoneal como: Signos de Blumberg, de la tos y talo-percusin, as como otros signos tal como el Rovsing, del Psoas, del Obturador, etc.(5). La etiologa principal de la apendicitis es la obstruccin de su lumen, esto puede ser por: hiperplasia de los folculos linfoides (60%), fecalitos (35%), cuerpos extraos (4%) y tumores (1%)(6). Sus principales complicaciones son la peritonitis de punto de partida apendicular y el plastrn apendicular(7).

    El objetivo de este trabajo es estudiar el nmero de pacientes con apendicitis que acudieron al Hospital Universitario Luis Razetti de Barcelona (desde febrero hasta diciembre del 2009), determinar cuntos presentaron complicaciones y cules fueron las ms frecuentes, estudindolos segn distintas variables que se irn explicando en el transcurso del trabajo; lo que permitir evaluar la eficacia del manejo de casos apendicitis, y plantear recomendaciones para el mismo. Es importante recordar que el diagnstico de esta enfermedad es principalmente clnico, y el tratamiento es quirrgico, por lo tanto, el diagnstico no oportuno y por consiguiente tratamiento tardo, aumenta la aparicin de complicaciones, que enlentecen la recuperacin o incluso pudieran llegar a ser fatales para el paciente.

    OBJETIVOS

    Objetivo General:

    Estudiar el nmero de pacientes con apendicitis aguda que acudieron al Hospital Universitario Luis Razetti de Barcelona (desde febrero hasta diciembre del 2009), y determinar cuntos presentaron complicaciones y cules fueron las ms frecuentes.

    Objetivos Especficos:

    Determinar la incidencia de complicaciones en los pacientes con diagnstico de apendicitis aguda.

    Demostrar en que gnero se present con mayor frecuencia la apendicitis aguda.

    Distribuir las complicaciones de la apendicitis aguda segn gnero y determinar en cul se presenta la mayor frecuencia de casos.

    Distribuir el nmero de casos de apendicitis aguda por grupos de edades: adolescente (12-20 aos de edad), Adultos jvenes (20-40 Aos de edad), adultos mayores (40-60 aos de edad) y el de ancianos (>60 Aos de edad); y establecer en qu grupo de edad se encontr la mayor incidencia de apendicitis aguda y sus complicaciones.

    Establecer la posible relacin que existe entre el conteo de glbulos blancos y la presentacin de complicaciones en los pacientes con apendicitis.

    Determinar cul es la complicacin de apendicitis aguda que se present con mayor frecuencia.

    Establecer la fase de la apendicitis, segn criterio intraoperatorio, que se present con mayor frecuencia.

    Establecer la relacin existente entre el promedio de das de hospitalizacin y pacientes complicados y no complicados.

    MATERIALES Y MTODOS

    Tipo de Investigacin

    Se trata de una investigacin de tipo descriptivo puesto que se midieron variables para especificar caractersticas importantes de los cuadros clnicos y sus posteriores complicaciones, de 237 pacientes ingresados en el Hospital Universitario Luis Razetti de Barcelona, estado Anzotegui, con diagnstico de egreso de apendicitis aguda o alguna de sus complicaciones. As mismo es una investigacin de tipo no experimental debido a que en ningn momento se modificaron las variables.

    Diseo de la InvestigacinEl diseo de investigacin utilizado fue el tipo documental, pues los datos recolectados provenan del departamento

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    de registro de historias clnicas del Hospital Universitario Luis Razetti.

    SujetoEl universo de trabajo estuvo conformado por 242 historias clnicas de pacientes ingresados al Hospital Universitario Luis Razetti con el diagnstico de apendicitis aguda, de los cuales fueron excluidas de la investigacin 5 historias clnicas por tener diagnstico de egreso tales como: parto, ovarios poliqusticos, embarazo ectpico roto y peritonitis de punto de partida cecal, contndose entonces con 237 historias clnicas.

    ProcedimientoPara la recoleccin de las muestras se elaboraron fichas contentivas de los datos personales de cada paciente adems de variables cuantitativas y cualitativas del cuadro clnico de cada uno, como por ejemplo: edad, gnero, diagnstico de ingreso y de egreso, si se present o no algn tipo complicaciones y cules fueron, cuenta leucocitaria, das de hospitalizacin y aspecto macroscpico del apndice en sala operatoria.

    Posteriormente a la etapa de recoleccin de datos, estos ltimos fueron procesados y tabulados en Microsoft Excel 2007, para clculo y anlisis de distribucin de frecuencia de complicaciones segn: gnero, edad, cuenta de glbulos blancos y fase de la apendicitis segn criterio intraoperatorio, expresados en valores porcentuales, promedios y desviacin estndar. Los resultados se presentaron en tablas con conclusiones segn cada caso. Para la evaluacin estadstica se uso Primer of Biostatistics 3.01 de Stanton Glantz publicado por McGraw-Hill, 1992, el cual permiti realizar pruebas tales como: t de student, prueba de y prueba de comparacin de porcentajes para muestras independientes.

    RESULTADOS

    De los 237 pacientes en estudio con diagnstico de apendicitis aguda, se complic un 24,5% (58) con una desviacin estndar de 2,8 (tabla 1).La apendicitis aguda se observ ms entre los pacientes de gnero masculino, representando un 60,8% (144) en comparacin con el 39,2% en el gnero femenino (93). Esto result estadsticamente significativo segn la prueba de comparacin de porcentajes para muestras independientes (tabla 2).

    Tabla 1. Distribucin de los casos de apendicitis aguda segn complicacin. HULR, febrero-diciembre 2009

    Casos de Apendicitis Aguda

    Total %

    Complicados 58 24,5No complicados 179 75,5

    Total 237 100,00n= 237 = 2.8

    Tabla 2. Distribucin de los casos de apendicitis aguda segn genero. HULR, febrero-diciembre 2009

    Casos de Apendicitis Aguda

    Total %

    Masculinos 144 60,8Femeninos 93 39,2

    Total 237 100,00n= 237

    Del total de pacientes de gnero masculino con apendicitis aguda (144) un 25,7% (37) present alguna complicacin. Las pacientes del gnero femenino (93) se complicaron en un 22,6% (21) (tabla 3). No hubo diferencia estadsticamente significativa segn la prueba de comparacin de porcentajes para muestras independientes entre ambos gneros.

    Tabla 3.Distribucin de casos de apendicitis aguda por complicacin segn gnero. HULR febrero-diciembre 2009

    Gnero Complicado %No Com-plicado

    %

    Masculinos 37 63,8 107 59,8Femeninos 21 36,2 72 40,2

    Total 58 100 179 100,00n= 237

    En la distribucin de casos de apendicitis aguda por grupos de edades, el porcentaje de adolescentes (12-20 aos de edad) fue de 41,8% (99) y el de adultos jvenes (20-40 Aos de edad), fue de 43,0% (102). No hubo diferencia estadsticamente significativa en la frecuencia relativa de casos entre adolescentes y adultos jvenes. El porcentaje de adultos mayores (40-60 aos de edad) fue de 12,7% (30) y el de ancianos (>60 Aos de edad) 2,5% (6), hubo una diferencia estadsticamente significativa entre ellos segn la prueba de sin hiptesis previa (tabla 4).

    Tabla 4. Distribucin de casos de apendicitis aguda segn grupo de edad. HULR febrero-diciembre 2009

    Grupos edad Frecuencia %Adolescencia (12-20) 99 41,8Adulto Joven (20-40) 102 43,0Adulto Mayor (40 a 60) 30 12,7Ancianidad (>60) 6 2,5Total 237 100,0

    n=237

    Del total de pacientes complicados los adolescentes representaron el 34,5% (20) y los adultos jvenes 41,4% (24). No hubo diferencia estadsticamente significativa entre ambos porcentajes. El porcentaje de adultos

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    mayores fue de 19,0% (11) y el de ancianos de 5,2% (3). La suma de ambos fue significativamente menor que la sumatoria de frecuencia de adolescentes y adultos jvenes complicados (75,9%) segn la prueba de (tabla 5).

    Tabla 5. Distribucin de casos de apendicitis aguda por complicados y no complicados segn grupo de edad. HULR febrero-diciembre 2009

    Grupos edad Frecuencia %Adolescencia (12-20) 20 79Adulto Joven (20-40) 24 78Adulto Mayor (40 a 60) 11 19Ancianidad (>60) 3 3Total 58 179

    n=237

    De los pacientes que presentaron leucocitosis, se complicaron 26,3% (54), y el 73,7% (151) no sufri complicacin. En la relacin se encontr una diferencia estadsticamente significativa entre ambos grupos. Un 12,9% (4) de los pacientes con niveles normales de glbulos blancos se complicaron y un 87,1% (27) no se complicaron, los cuales presentan una diferencia estadsticamente significativa. Entre los pacientes no complicados, se present el nico caso con leucopenia, simbolizando el 100% (1) de pacientes con leucopenia, lo cual no fue estadsticamente significativo segn la prueba de (tabla 6).

    Tabla 6. Distribucin de casos de apendicitis aguda por conteo de glbulos blancos segn complicados y no complicados. HULR febrero- diciembre 2009

    Cuenta de glbu-los blancos

    C omp l i -cados

    No com-plicados Total

    Leucopenia 0 1 1Normal 4 27 31

    Leucocitosis 54 151 205Total 58 179 237

    n=237La complicacin de apendicitis aguda que se encontr con mayor frecuencia fue la peritonitis en un 82,8% (48) y en segundo lugar el plastrn apendicular con un 17,2% (10). Hubo una frecuencia significativamente mayor de pacientes complicados con peritonitis apendicular segn la prueba de comparacin de porcentajes para muestras independientes (tabla7).

    Tabla 7. Distribucin de casos complicados de apendicitis aguda segn Tipo de complicacin. HULR febrero-diciembre 2009

    Complicacin Complica-dosF r e c u e n c i a

    (%)Peritonitis apendicular 48 82,8Plastrn apendicular 10 17,2Total 58 179

    n=58

    Se evidenci que en el aspecto apendicular, segn criterio intraoperatorio, hubo una frecuencia de fase gangrenosa en un 48,2% (110), seguida de la fase flegmonosa con un 27,2% (62), la fase supurada con un 14,0% (32) y la fase catarral 10,5% (24), de las cuales la fase gangrenosa tuvo una frecuencia significativamente mayor con respecto a los otros aspectos apendiculares considerados, el aspecto flegmonoso tuvo una frecuencia estadsticamente significativa mayor que el catarral y el supurado, y no hubo diferencia estadsticamente significativa entre la fase catarral y la supurada segn la prueba de comparacin de porcentajes para muestras independientes. La fase intraoperatoria de los 9 pacientes que se complicaron con plastrn apendicular no pudo ser evaluada y, en el 100% de los pacientes complicados con peritonitis se encontraron apndices en fase gangrenosa (tabla 8).

    Tabla 8. Distribucin de Casos de Apendicitis Aguda segn criterio intraoperatoria. HULR febrero-diciembre 2009

    Aspecto intra-operatorio

    No com-plicada

    Compli-cada Total %

    Catarral 24 0 24 10,5Flegmonosa 62 0 62 27,2

    Supurada 32 0 32 14,0Gangrenosa 61 49 110 48,2

    Total 179 49 228 100,0n=228Nota: Se excluyen 9 pacientes en los cuales se encontr plastrn apendicular abscedado y no se pudo comprobar la fase en la que se encontraba el apndice cecal.

    El promedio ms la desviacin estndar de das de hospitalizacin en casos de apendicitis aguda fue de 2,372,15 das (x), en el cual los no complicados residieron en promedio 1,721, y complicados 4,343,29; siendo el tiempo de hospitalizacin significativamente mayor en los pacientes complicados segn la prueba t de student (tablas 9 y 10). Tabla 9. Distribucin de casos de apendicitis aguda segn promedio de das de hospitalizacin, casos de apendicitis aguda. HULR febrero- diciembre 2009

    Promedio de das de hospitalizacin desviacin estndar

    2,372,15(x)n=237

    Tabla 10. Distribucin de casos de apendicitis aguda por complicados y no complicados segn promedio de das de hospitalizacin. HULR febrero- diciembre 2009

    Complicados No Complicados4,343,29 (n= 58) 1,721,00 (n=179)

    n=237

  • 7N 21, Ao 2014

    DISCUSIN

    En este estudio se observ que un 24,5% de los pacientes con apendicitis aguda se complicaron. Este hallazgo concuerda con el estudio de Silverman(8) donde de 19% a 32% de los pacientes con apendicitis aguda se complican.Como se describe en el Schwartz(9), se encontr una mayor frecuencia de apendicitis en el sexo masculino, 60,8%.La mayor frecuencia de complicaciones de apendicitis aguda se encontr en los grupos de edad entre 12 y 40 aos. Todo esto difiere con la revisin del estudio de Andersson(10) donde las complicaciones se ven en los < 10 aos en un 18% y en >80 aos en un 64%.Los pacientes que cursaron con una cuenta de glbulos blancos mayor de 10,000 cl/mm3 fueron los que presentaron la mayor frecuencia de complicaciones, 26,3%, lo que concuerda con los resultados del estudio del Dr. Paredes y grupo(11). De las complicaciones de apendicitis aguda encontradas, la peritonitis constituy un 82%. ste resultado sobrepasa los hallazgos del estudio de Scher(12), en donde la peritonitis es la complicacin ms frecuente en menor proporcin. CONCLUSIONES

    Se estudiaron 237 pacientes ingresados con diagnstico de apendicitis aguda, de los cuales 58 presentaron complicaciones, representado el 24,5% de los pacientes estudiados.Los pacientes de sexo masculino representaron la mayora de la poblacin y presentaron el mayor nmero de complicaciones.La complicacin ms frecuente fue peritonitis, en 48 de los pacientes complicados, ocupando el 82,8% de estos.El grupo de edad entre 20 y 40 aos de edad concentr el mayor nmero de pacientes complicados, 24 de ellos, representado el 41,4%.Se encontr leucocitosis en 54 de los pacientes complicados, constituyendo el 93,3% de los casos complicados.El aspecto apendicular, segn criterio intraoperatorio, que se encontr con mayor frecuencia fue la fase gangrenosa, 84,48% del total de pacientes complicados, de los cuales el 100% de los casos complicados con peritonitis presentaron dicha fase, restando el 15,52% representados por los complicados con plastrn apendicular, cuya fase intraoperatoria no pudo ser evaluada.El tiempo de hospitalizacin fue significativamente mayor en los pacientes complicados, segn la prueba t student.Este estudio sugiere una posible relacin entre el tiempo de evolucin, la cuenta de glbulos blancos, la automedicacin y la frecuencia de complicacin, razn por la cual se propone realizar un estudio analtico en la misma institucin para determinar si realmente existen estas relaciones. AGRADECIMIENTOS

    A nuestras familias, Narvaez Bentez, Rivero Sinfotes, Mrquez Rodrguez, Ramonis Quintero y Prez Baptista por ser nuestra inspiracin, nuestro apoyo incondicional.Al Dr. Estefano Bonoli quien formo parte importante en la realizacin de este trabajo, por su dedicacin, apoyo y gran ayuda en el rea estadstica.Al personal de historias medicas del Hospital Universitario

    Luis Razetti, por su gran ayuda y participacin al momento de recolectar los datos.Al Dr. Oswaldo Prez Ontiveros por su asesora y enseanzas en el rea de ciruga, aparte del apoyo incondicional y esfuerzo para realizar este trabajo.A la SOCIEM-Anzotegui por su esfuerzo, dedicacin e inspiracin, en el rea de investigacin a nivel de pregrado. Bibliografa

    1. Williams GR. A history of appendicitis. Ann Surg. 1983. 2. Fitz RH. Perforating inflammation of the vermiform

    appendix; with special reference to its early diagnosis and treatment. Am J Med Sci. 1886.

    3. Mc Burney C. Experience with care operative interference in cases of disease of vermiform appendix. NY Med J 1889.

    4. Mc , Burney. The incision made in the abdominal wall in cases of apendicitis with a description of a new method of operating. Ann Surg. 1894.

    5. Bernard M. Jaffe, David H. Berger. Schwartz Principios de Ciruga, 8va edicion. Captulo de Apndice. 2005.

    6. Liu CD, McFadden DW. Acute abdomen and appendix. In: Greenfield LJ, Mulholland MW, eds. Surgery: Scientific Principles and Practice. 2nd ed. Baltimore, Md: Williams & Wilkins; 1997.

    7. Crossan, M., Forero, l. Complicaciones ms frecuentes de apendicitis aguda. Hospital Integrado San Miguel Arcngel. Julio-diciembre de 1999. Universidad de Panam.

    8. Silverman VA Appendicectomy in a large metropolitan hospital: Retrospective analysis of 1,013 cases. Am J Surg 1981; 142:615-18.

    9. Schwartz S, Shires T, Spencer F. Apndice En: Shires T, Spencer F, Husser WC..Principios de ciruga 61!. Ed. Mxico: McGraw-Hill; 1995.pgs. 1348-57.

    10. Andersson R., Huganter A., Thulin A. Diagnostic accuracy and perforation rate in appendicitis: Association with age and sex of the patient and with appendicectomy rateo Eur J Surg 1992; 158:37-41.

    11. Paredes J., Dillman L., Sez X., Ulloa C. de, Batista R. Apendicitis en la infancia. Boletn de la Sociedad Panamea de Pediatra 1985; vol XIV 2:83-98.

    12. Scher KS, Coil JA Appendicitis: Factors that influence the frequency of perforation. South Med J 1980; 73:1561-63.

    Anabertha NarvezIsabel Ortiz

    Ernesto PrezIgnacio Sigona

    Fadi Wahab

    Ernesto J. Prez BaptistaSociedad Cientfica de Estudiantes de Medicina (SOCIEM)

    Universidad de Oriente - Ncleo de Anzotegui

    [email protected]

    Autores

  • 8 N 21, Ao 2014

    Resumen

    Un sistema de control de calidad permanente en un labo-ratorio es importante debido a que da seguridad a tanto al mdico como al bioanalista en relacin a los resultados obtenidos de las pruebas solicitadas. Uno de los elementos a tomar en cuenta es el grado de concordancia interobser-vador para evaluar las causas de variacin y corregirlas. El presente trabajo trata de evaluar el grado de concordancia interobservador para la determinacin de anticuerpos-an-tinucleares y anti-ADN en el Laboratorio de Reumatolo-ga(HUC). El AAN se determin por Inmunofluorescen-cia indirecta utilizando lminas Hep-2. El Anti-ADN se determin por el mtodo de inmunofluorescencia indirec-ta de la Crithida lucillae. Cuatro bioanalistas evaluaron 48 muestras de forma independiente y ciega a los resultados de los otros bioanalistas, utilizando 7 categoras para AAN y 2 categoras para anti-ADN. Se determin Kappa ponde-rada con lmite inferior de confianza del 95% utilizando el programa PC-agree de la Universidad de McMaster (Ca-nad). Obtenindose para AAN una Kappa significativa (Kappa=1,0) en los patrones Nucleolar y Centrmero. El patrn difuso-perifrico (K=0,25), present el valor ms bajo. Para el anti-ADN se obtuvo una Kappa de 0,98 en positividad y negatividad. Se demostr que en Laboratorio existe una alta concordancia entre bioanalistas para la de-terminacin de AAN y anti-ADN, as como tambin que el patrn difuso-perifrico es poco confiable.

    Introduccin

    Desde el ao 1982 viene funcionando el labora-torio de la Unidad de Reumatologa del HUC, adscrito al Centro Nacional de Enfermedades Reumticas. Este laboratorio, centro de referencia de los otros laborato-rios ubicados en 8 de las unidades de reumatologa a nivel nacional, tiene como uno de sus objetivos bsicos el entrenamiento de personal calificado para la realiza-cin de pruebas inmuno-reumatolgicas que son de vi-tal importancia para el diagnstico y seguimiento de los pacientes con enfermedades autoinmunes. En l, se han venido desarrollando y estandarizando, conjuntamente con el laboratorio de investigacin del Centro Nacional de Enfermedades Reumticas, 1as tcnicas necesarias para la medicin de las siguientes pruebas: anticuerpos anti-nucleares, anticuerpos anti-ADN, anti-Ro, anti-La, anti-Sm, anti-RNP, factor reumatoide cualitativo, com-plemento hemoltico total y sus fracciones como C3 y C4, crioglobulinas y anti-fosfolpidos, entre otros. En la actualidad este laboratorio procesa un promedio de 600 pruebas inmunolgicas mensuales.

    Un sistema permanente de control de calidad, se mantiene en este laboratorio; el cual le da seguridad al mdico y al bioanalista en relacin a los resultados ob-tenidos de las pruebas solicitadas. Para esto, es necesario tener siempre en cuenta los siguientes elementos:1) conocer el grado de concordancia entre el personal que realiza las pruebas, para evaluar las causas de varia-cin y corregir las mismas.2) revisar peridicamente los patrones de referencia,3) realizar el mantenimiento adecuado de los equipos y4) utilizar reactivos de buena calidad (1).En el presente reporte, se evala el grado de concordan-cia interobservador para la determinacin de anticuer-pos antinucleares (AAN) (tipo de patrn e intensidad de la fluorescencia) y el anti-ADN (positividad e intensidad de la fluorescencia).

    Materiales y Mtodos

    El AAN se determin mediante la tcnica de inmunofluorescencia indirecta, que consiste en la utili-zacin de lminas comerciales con clulas Hep-2 como sustrato fijadas en pozos(2). Los sueros de los pacientes fueron diluidos 1 en 30 con buffer fosfato salino (PBS), se colocaron en los pozos y fueron incubados por 45 mi-nutos a temperatura ambiente (f.A.) Cada lmina fue la-vada 3 veces con PBS para remover el exceso de suero; y una vez completado este paso, se colocaron en cada pozo el conjugado de fluoresceina (FITC) durante 30 minu-tos, seguido de 3 lavados ms con PBS. Finalmente, se montaron las lminas con glicerina-PES al 50% y fueron ledas en un microscopio de inmunofluorescencia (Zeiss, Standard Lab, Paragon, Caracas, Venezuela). Controles positivos y negativos fueron montados en cada corrida y los resultados se reportaron de acuerdo al patrn e in-tensidad de la fluorescencia. El anti-ADN se determin de acuerdo al mtodo de inmunofluorescencia indirecta de la Crithidia Lucillae. La tcnica seguida es similar a la descrita para las AAN con algunas variantes(3-6). Los resultados fueron reportados en relacin a la positividad e intensidad de la fluorescencia.

    Cuatro bioanalistas evaluaron cada una de las muestras de forma independiente y ciega a los resultados de las otras bioanalistas.

    Para la determinacin del patrn del AAN se utili-zaron 7 categoras: moteado, anti-centrmero, difuso, nu-cleolar, perifrico, negativo y la combinacin de difuso-pe-rifrico. Para la cuantificacin del grado de fluorescencia se utilizaron 5 categoras: negativo y en cruces de una a cuatro. Para la determinacin del anti-ADN se utilizaron

    Concordancia entre los Observadorespara la Determinacin Cualitativa de los Anticuerpos

    Anti-Nucleares y Anti-ADN

  • 9N 21, Ao 2014

    2 categoras para su presencia: positivo, negativo y para los ttulos las mismas categoras usadas para el AAN. Se utilizaron 48 muestras para la determinacin del grado de concordancia para el AAN y anti-ADN, lo cual permita comparar dos kappas (7) utilizando 4 categoras. Se determin Kappa ponderada con pesos cua-drticos utilizando para ello el programa PC-agree de la Universidad de McMaster (Harnilton, Ontario, Cana-d) y su lmite inferior de confianza del 95% (7,8).

    Resultados

    AAN:

    De los 7 patrones reportados el anti-centrmero y nu-cleolar (Kappa= 1,0) fueron los ms significativos, repre-sentando el mximo de concordancia entre observado-res. No obstante, exceptuando el patrn combinado di fusa-perifrico (Kappa= 0,25) que fue el valor ms bajo, los otros valores mostraron una concordancia superior a 0,71 (Tabla 1). Los resultados en relacin al ttulo (Tabla 2), re-portaron el acuerdo ms bajo para las dos cruces de in-munofluorescencia (Kappa= 0,47) y el ms alto para la categora de negativo (Kappa = 0,96). El patrn cuatro cruces fue la ms alta concordancia entre los positivos, indicando una alta relacin entre los observadores para el reporte de este patrn.

    En la Tabla 3 se presenta la Kappa global para el patrn y el ttulo del AAN, observndose en ambos casos una alta concordancia, considerada excelente para ttulo (0,91) y muy buena para patrones (0,86). Los intervalos de confianza (IC) inferiores, son superiores a 0,75 para am-bos, lo cual indica que la verdadera concordancia nunca es menor a un nivel establecido como bueno (1).

    TABLA 1CONCORDANCIA POR CATEGORIA PARA AAN

    CATEGORIA KAPPAMoteado 0,859Anti-centrmero 1,000Difuso 0,770Nucleolar 1,000Perifrico 0,714Negativo 0,935Difuso-perfrico 0,247

    TABLA 2CONCORDANCIA PARA AAN

    DE ACUERDO A LOS TITULOSCATEGORIA KAPPANEGATIVO 0,9571+ 0,5262+ 0,4663+ 0,5794+ 0,720

    TABLA 3CONCORDANCIA GLOBAL PARA EL AAN

    KAPPA ES* IC**AANpatrn 0,86 0,06 0,76ttulo 0,91 0,06 0,81* Error estandard.** Intervalo de confianza inferior del 95%

    ANTI-ADN

    El acuerdo para la categora de positividad o negativi-dad fue de K=0,98 considerada excelente (no mostrada). La Tabla 4 muestra un valor Kappa de 0,98 para la categora de negativo en relacin al ttulo para anti-ADN. Los valores extremos de positividad (1+ y 4+) presenta-ron los acuerdos ms bajos (K=0,21 y 0,50 respectiva-mente). Sin embargo, observando la concordancia global para el ttulo, ste fue de K=0,97 (Tabla 5) considerado excelente al igual a lo descrito para AAN.

    TABLA 4CONCORDANCIA DE ACUERDO AL TITULO

    PARA ANTl-ADNCATEGORIA KAPPANEGATIVO 0,9771+ 0,2102+ 0,7353+ 0,7554+ 0,500

    TABLA 5CONCORDANCIA GLOBAL PARA EL ANTI-ADNANTI-ADN K ICpatrn 0,98 0,07 0,97ttulo 0,97 0,06 0,87

    Para analizar si los mejores acuerdos obtenidos con los patronos para AAN y ttulos de ADN estn rela-cionados con la frecuencia de estas categoras, se cons-truyeron tablas de contingencia (no mostradas).

    Los patrones para AAN, anti-centrmero y nu-cleolar, fueron reportados con una frecuencia total de 8, no mostrando diferencia estadsticamente significante en relacin con los otros patrones (p=1,0). En ambos casos el acuerdo fue excelente (Kappa=1,0). Por otro lado, aunque el patrn difuso-perifrico fue reportado en 5 casos mos-tr un pobre acuerdo (Kappa=0,247) entre observadores. En relacin a la frecuencia de los ttulos de ADN reporta-dos, los de 1+ fueron reportados en solo 3 ocasiones, no mostrando diferencia estadsticamente significante con respecto a los otros ttulos (p=0,85).

  • 10 N 21, Ao 2014

    Discusin

    Las evaluaciones de los servicios de salud, inclu-yen las evaluaciones del proceso, y dentro de stos se in-cluyen los llamados estudio de control de calidad, en los cuales el principal objetivo es evaluar el grado de concor-dancia o consistencia en los resultados entre las perso-nas que realizan una determinada prueba (bioqumica, inmunolgica o hematolgica, etc.), para identificar las causas de la variacin y corregir las mismas (1).

    El presente estudio representa solo uno de los as-pectos del control de calidad que se lleva en nuestro la-boratorio de reumatologa, en el cual se demostr que en el mismo existe una alta concordancia entre bioanalistas para la determinacin de anticuerpos anti-nucleares y an-ti-ADN confirindoles un mayor grado de confiabilidad al mdico en la interpretacin de dichos exmenes, indepen-dientemente de la finalidad por la cual se pidieron (diag-nstico, control, actividad y pronstico).

    Utilizando la misma metodologa, demostramos que el patrn difusa-perifrico es poco confiable por el po-bre acuerdo existente entre observadores. Esto puede obe-decer a la dificultad en determinar la existencia de un solo patrn cuando coexisten dos patrones con igual grado de inmunofluorescencia o a la poca dilucin del suero. Este aspecto necesita ser investigado posteriormente.

    En publicaciones previas se ha reportado una bue-na concordancia entre dos laboratorios para medir ADN(9), a pesar de utilizar dos tcnicas diferentes. La concordancia estimada utilizando la Kappa no ponderada de la tabla 2(9) da tm valor de 0,92 y en nuestro caso de 0,98.

    El punto que permite diferenciar 1+ a la negatividad es difcil de precisar en el caso de ADN, por tanto se debe considerar como positivos los que presentan ms de 2 cruces. La frecuencia de reportes en cada una de las categoras as como el desbalance en los totales de las tablas de contingen-cia pudiera influir en la concordancia inter observadores, a pesar de parecer alta la concordancia, aunque esta paradoja de los valores de kappa han sido publicados en relacin a la concordancia medida en una tabla de 2 x 2 (10-11)

    Referencias

    1. Feinstein A. Chapter 4: An Outlione of Cause-Effect Evaluations en: Feinstein A. Clinical Epidemiology: The Architecture of Clinical Research. W.B. Saunders Com-pany: Toronto, 1985.

    2. Beck, K. Variations ion the Morphological Patterns of Autoinmune Nuclear Fluorescence. Lancet, 1961, 1: 1201.

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    4. Stingle G, Meingassner J, Swelty P, Kanpp W. An Im-munoflorescence Procedure for the Demostration of Antibodies to Native, Double Stranded DNA and of Circulating DNA-anti-DNA complexes. Clin. immu-nol. and Inmunopathol. 1976,6: 131-140.

    5. Sontheimer4 R, Guilliam J. An Inmunoflorescence Assay for Double-Straded DNA Antibodies Using the Crithidia Luciliae Kinetopast as Double-Stranded DNA Substrate. J. Lab. and Clin. Mled. 1978,91 ( 4): 550-558.

    6. Crowe W. KushnerI. An Immunofluorrescent Meth-ods Using Crithidia Lucilia to Detect Antibodies to Double-Stranded DNA. Arthritis and Rhem. 1977,20 (3): 811-814.

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    10. Feinstein A. Cicchetti D. High Agreement but Low Kappa: I. The Problems of Two Paradoxes. J. Clin. Epdi. 1990, 43 (6): 543-549.

    11. Cicchetii D, Feinsteion A. High Agreement but low Kappa: II Resolving the Paradoxes. J. Clion. epid. 1990, 43 (6): 551-558.

    Dr. Zair Tovar, Dra. Nancy Gonzlez, Lic. Mara Escudero,

    Lic. Rebeca Hernndez, Lic. Esther Guzmn,

    Lic. Rosa MalavRevista Archivos de Reumatologa VOL 2 N 2 /1991

    Se publica con autorizacin de la Sociedad Venezolana de Reumatologa

    [email protected]

    Autoras

    Directora: Lic. Eva [email protected] Depsito legal:

    pp200702DC3285

    Av. Andrs Bello con Av. Buenos AiresEdificio Kontiki PH, Los Caobos, Caracas, Venezuela 1050Telfono: 0212- 833 3770 [email protected] anteriores en: www.botica.com.ve

    Representante para Argentina:[email protected] 156211573 La Plata

  • 11N 21, Ao 2014

    El mdico Richard White, es un mdico general del de-partamento de Medicina Interna Comunitaria de la Cl-nica Mayo de Jacksonville, Florida. Es graduado de la Escuela de Medicina de la Universidad Vanderbilt en Nashville, Tennessee, y complet un internado y residen-cia en Medicina Interna y Pediatra en el Centro Mdico de la Universidad Vanderbilt.

    El doctor White tiene inters en el sobrepeso infantil y obesidad, y particip en el programa sobre las dispari-dades en la salud de los latinos en San Diego, California, organizado por la Escuela Estatal de Graduados de Salud Pblica y el Instituto de Nacional del Corazn, Pulmn y Sangre. Integr adems el equipo de investigadores be-cados por Pfizer en educacin para la salud y comuni-cacin clara sobre la salud desde el 2008 al 2010. Public diversos papers de investigacin de tpicos que incluyen intervencin educacional para los adultos latinos con diabetes, disparidades raciales y la salud y realiz educa-cin para la salud para padres de habla hispana.

    En general, cules son las preocupaciones acerca de la obesidad infantil?

    El sobrepeso y la obesidad se han convertido rpidamente en un problema global. En Estados Unidos, prcticamen-te uno de cada cuatro nios entre los 2 y 19 aos sufre del sobrepeso u obesidad. Los nmeros son an mayo-res entre algunos grupos de nios de minoras como los hispanos y latinos. Entre las causas de este problema fi-guran la publicidad efectiva de alimentos no saludables hacia los nios, el aumento de la porcin de comida y la disminucin de la actividad fsica. Existe una cantidad de evidencia que sigue creciendo, acerca de la relacin del sobrepeso y obesidad infantil con el mayor riesgo futuro en estos nios de infarto al corazn y diabetes. Tambin, el sobrepeso y la obesidad pueden complicar el manejo de otras condiciones como el asma y causar problemas con la autoestima.

    Existe relacin entre el peso de la madre embarazada y la obesidad infantil?

    Si. Existe evidencia que demuestra una relacin entre el aumento de peso maternal excesivo durante el embarazo y un mayor peso del nio al nacer. Tambin las madres que tienen sobrepeso antes del embarazo tienen ms ries-go de tener nios con sobrepeso.

    Tener ms peso al nacer aumenta la probabilidad de que un individuo tendr sobrepeso u obesidad en la infancia?

    S. Algunos estudios han mostrado que un alto peso al nacer como tambin un alto aumento de peso durante

    el primer ao de vida son potenciales factores de riesgo para el sobrepeso infantil.

    Existe alguna condicin gentica que predispone a la obesidad infantil?

    S. Existen algunas condiciones genticas asociadas con un riesgo ms alto de tener obesidad infantil como el sn-drome de Down y el sndrome de Prader-Willi. Sin em-bargo, la mayora de los expertos estn de acuerdo en que la influencia gentica sola no puede explicar el aumento de nios con sobrepeso y obesidad que hemos visto du-rante las ltimas dos dcadas.

    Los nios obesos se encuentran ms propensos a desa-rrollar enfermedades metablicas y cardiovasculares?

    S. Hay varios estudios que han identificado una relacin entre la obesidad infantil y un riesgo ms alto de sufrir en el futuro enfermedades metablicas y cardiovasculares.

    Cules son las estrategias clave para prevenir la obesi-dad entre el nacimiento y los 5 aos de edad?

    La prevencin y el tratamiento del sobrepeso y la obesidad infantil es una tarea difcil. Algunos factores importantes incluyen la promocin de lactancia materna, reducir el consumo de comidas altas en caloras y bajas en valor nu-tricional, ensear a los padres y nios a escoger meriendas saludables, aumentar la actividad fsica, reducir el tiempo de exposicin de los nios a los distintos medios (televi-sin, juegos de video) y hacer ms accesibles las comidas saludables a las familias de pocos recursos.Existen directrices seguras en cunto peso extra es mucho o cul es la mejor manera de superar el proble-ma en nios en crecimiento?

    Los Centros para el Control y la Prevencin de Enferme-dades (CDC) en Estados Unidos y el International Obesi-ty Task Force (IOTF) tienen definiciones especficas para el sobrepeso y la obesidad en nios que la mayora de los profesionales de la salud siguen. El CDC define el sobre-peso como la condicin en que los nios de 2 a 18 aos tienen un ndice de masa corporal (IMC) igual o mayor al percentil 85 y obesidad con un IMC mayor o igual que el percentil 95. El IOTF desarroll un grfico para iden-tificar a los nios con sobrepeso y obesidad basado en las definiciones de sobrepeso y obesidad para los adultos (IMC = 25 y IMC = 30).

    Abajo se encuentran dos de muchos recursos confiables para los padres en Internet para aprender a manejar el problema del sobrepeso en sus nios:

    Preguntas y Respuestas sobre Obesidad Infantil

  • 12 N 21, Ao 2014

    http://www.cdc.gov/healthyweight/spanish/children/index.html

    http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/obesity/wecan/es-panol/index.htm

    Los especialistas siempre apuntan al ndice de masa cor-poral (IMC) como la medida conveniente del exceso de peso. El IMC se calcula dividiendo el peso del cuerpo en kilogramos por el cuadrado de la altura de la persona en metros. Basado en la evidencia, en adultos un IMC de 25 kg/m2 es considerado sobrepeso, y 30 kg/m2 es obeso.

    Si tu IMC es mayor que 25 kg/m2 , comienzas a tener problemas de hipertensin arterial, niveles anormales de lpidos en la sangre y resistencia a la insulina, y esto au-menta con el incremento del IMC.

    Usted est de acuerdo con esta declaracin o conside-ra que es una buena gua para seguir?

    S esta es la definicin ms usada para definir el sobrepeso y la obesidad en los adultos y es aceptada en todo el mundo. Para los nios necesitamos tomar en cuenta que el IMC es diferente para los nios y las nias y se cambia natu-ralmente a medida que crecen. Por eso usamos una defi-nicin un poco diferente para los nios.

    Cmo puedo ayudar a mi hijo a perder peso o mante-nerse en un peso saludable?

    Es importante entender que solo recomendamos perder peso a nios en circunstancias extremas. La mayora de los nios y sus padres son alentados a ser ms activos y escoger estilos de vida ms saludables para aprovechar el potencial de crecimiento de los nios para normali-zar el IMC.

    Cmo puedo motivarme a mi mismo y a mi hijo a hacer ms actividad fsica y elegir alternativas de comida saludable?

    Requiere dedicacin y esfuerzo, pero ciertamente es po-sible. Animamos a las familias a realizar pequeos pasos hacia el cambio en su estilo de vida y comportamiento, a premiar sus xitos, y trabajar en equipo con sus familia-res y amigos para alcanzar los logros. Con tiempo, estos cambios se convertirn en nuevos hbitos saludables!

    Cunto ejercicio debiera hacer un nio?

    Recomendamos que los nios hagan actividad fsica por 60 minutos diarios, corriendo o jugando al pillarse.

    InformacinClnica Mayo

    Jacksonville, Florida, [email protected]

  • 13N 21, Ao 2014

    Resumen

    El objetivo de la presente investigacin consisti en explorar los rasgos psicolgicos de una muestra de pacientes lpicos, mediante la tcnica Psicodiag-nstico de Rorschach, con la finalidad de conocer si existen rasgos que caracterizan a dichos sujetos y mediante la comprensin de dichos rasgos, dar un aporte como parte del equipo de Psiquiatra de En-lace, a los mdicos tratantes de dichos pacientes, que ayude a un manejo ms adecuado del impacto psi-cosocial que conlleva dicha enfermedad.

    La muestra estuvo constituida por 16 sujetos con diagnstico de L.E.S. provenientes de los Servicios de Reumatologa y Medicina Interna del Hospital Universitario de Caracas.

    Los resultados encontrados indican la presencia de los siguientes rasgos psicolgicos: Improduc-tividad a nivel ideativo, pobre capacidad de sim-bolizacin, pensamiento concreto. Tipo vivencial coartativo intratensivo. Represin de necesidades afectivas y de sus impulsos. Excesiva tendencia ha-cia el control lgico y racional de la emocionalidad. Tendencia al establecimiento de relaciones inter-personales formales y superficiales, que a su vez esconde una fuerte necesidad de dependencia. Por otra parte, los resultados demuestran la necesidad de la inclusin del psicoterapeuta, en el equipo de salud tratante de estos pacientes.

    Abstract

    The purpose o this Research was to explore the psycological features of a sample of patients, with lupus, through the Psyco-diagnostic Tecnic of Ror-schach. In order to know if there are features typ-ical of this patients and to give information to the treating doctors (from the Psyquiatric Team of Con-nection), to help in the proper management of the psyco-social shock that comes the disease.

    The sample was 16 patients with S.L.E. from the Re-umathologic and Intemal Medicine of the Hospital Universitario (University Hospital of Caracas).The results showed the presence of these psycho-logical features: improductive at the level of ideas; poor capacity for symbolization, concrete thinking. Restricted vi vencial type intratensive. Repression of their affective needs and of his drives. Tendency to the logical and rational control of his emotion and independent attitude that hides strong need of

    dependence. Same results showed the need of the work of the Psychotherapist in the Health Team treating these patients.

    Palabras claves:Capacidad de Simbolizacin - Necesidades Afecti-vas-impulsos- Represin- Psiquiatra de Enlace

    Introduccin

    La presente investigacin constituye un estudio interdisciplinario realizado entre las especialidades de Medicina Interna y Psicologa Clnica del Hospital Uni-versitario de Caracas. La intencin de este trabajo consisti en estudiar a travs de un enfoque integral la patologa del Lupus Eritematoso Sistmico (L.E.S.), incluyendo sus aspectos somticos y psicolgicos, e integrando en la labor tera-putica el aporte que puede brindar el psicoterapeuta del Equipo de Psiquiatra de Enlace al Servicio de Medicina Interna. El planteamiento fue entonces, el anlisis de los aspectos psicolgicos que pudiesen estar relacionados con el padecimiento de dicha enfermedad.

    Desde la primera descripcin del L.E.S. en 1872, se ha destacado la afeccin neurolgica y psiquitrica de la misma, enfatizndose en los sntomas neuropsiqui-tricos; sin embargo, muy poca atencin se ha prestado a nivel mundial, al estudio de los aspectos psicolgicos (rasgos psicolgicos), que podran estar asociados al pa-decimiento del L.E.S. Dado que el estudio de los aspectos psicolgicos asociados al L.E.S., constituyen el objetivo de la presente investigacin; se ha tomado como marco de referencia terico, los desarrollos realizados por di-ferentes autores, quienes de una u otra manera, se han aproximado a la comprensin del fenmeno del sufri-miento moral del ser humano y su relacin con el pade-cimiento de enfermedades somticas. Entre estos autores cabe mencionar a Jos Luis Vethencourt(1), Fernando Rs-quez(2), Otto Lima Gmez(3), David Liberman(4) y Hans Seyle(5), este ltimo, padre de la ya conocida Reaccin de alarma que lleva su nombre.

    Todos estos autores coinciden en el planteamien-to de que gran cantidad de enfermedades somticas, es-tn relacionadas con eventos vitales dolorosos y/o estre-santes, que comprometen la vida emocional del paciente, siendo dichos eventos precedentes al padecimiento de la enfermedad. La idea que quiere enfatizar, consiste en que cada persona tiene una forma particular, personal, de enfrentar el sufrimiento y, que muchas enfermedades son

    Estudio Exploratorio de los Rasgos Psicolgicosdel Paciente Lpico Mediante la Tcnica

    Psicodiagnstico de Rorschach

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    el resultado en parte, de 1a inadecuada manera de vivirlo o de una incapacidad de vivenciar psicolgicamente, si-tuaciones dolorosas o angustiantes. Este sufrimiento, al cual no se le permite una expresin psicolgica-emocio-nal, consigue como canal de expresin su cuerpo, me-diante la somatizacin.

    Resulta de suma importancia sealar que la con-cepcin terica sostenida por los autores antes mencio-nados, se encuentra muy alejada del establecimiento de relaciones causa-efecto para la comprensin de los aspectos psicolgicos relacionados con la enfermedad. Todo lo contrario, su planteamiento nace del concepto de multifactorialidad, siendo ste solo una forma de aproxi-macin a la comprensin de los mltiples factores inci-dentes en la enfermedad, es decir, la aproximacin desde el punto de vista psicolgico.

    Para concluir, siendo el L.E.S. Una enfermedad auto inmune, de naturaleza inflamatoria y compromiso sistmico, cuya etiologa se considera actualmente multi-factorial(6, 7, 8); el objetivo del presente trabajo consiste en evaluar en que medida, algunos rasgos psicolgicos de es-tos pacientes intervienen en la forma en la que stos mane-jan las situaciones estresantes y dolorosas. Lo que nos per-mitira teorizar que la enfermedad podra comprenderse en parte, como una consecuencia del inadecuado manejo de los afectos y emociones por parte de estos pacientes.

    Mtodo

    1. Diseo. El diseo a utilizarse en la presente investigacin es de tipo exploratorio, descriptivo y expofacto de campo.(9)

    2. Problema. El problema planteado en la presente investigacin, consiste en evaluar los rasgos psicolgicos de una muestra de pacientes lpicos y determinar si existe o no relacin en-tre dichos rasgos y el padecimiento del L.E.S. Se evaluar entonces, la posible relacin entre dos aspectos de la enfer-medad a estudiar: el psicolgico y el somtico.

    a. El aspecto psicolgico, representado por los ras-gos psicolgicos, medidos a travs del Test Psicodiagns-tico de Rorschach.(10)

    b. El aspecto somtico, representado por el padeci-miento del L.E.S., medido a travs de su evolucin, reco-gidos en la historia clnica ARAMIS y de las pruebas de laboratorio pertinentes. El planteamiento de la relacin a estudiar es el siguiente: De existir relacin entre los aspectos psicolgicos (rasgos psicolgicos) y una enfermedad orgnica como el L.E.S., entonces; es probable encontrar rasgos psicolgicos comunes entre los pacientes que padecen de L.E.S.

    3. Poblacin y Muestra. Se utiliz la poblacin cautiva de los pacientes que reunan los criterios de diagnstico de L.E.S (1982) (11) de los Servicios de Reumatologa y Medicina Interna

    del Hospital Universitario de Caracas, durante el lapso Agosto 1989-Mayo 1990. El muestreo fue no probabils-tico intencional. Se seleccionaron 16 sujetos, a todos ellos les fue realizada la historia clnica ARAMIS, esta muestra no discrimina entre cronicidad de la enfermedad, edad, ni sexo; en funcin de la poblacin. Fueron excluidos pacientes con abuso de alcohol y/o drogas psicotrpicas, traumatismos craneo-enceflicos con amnesia por ms de 24 horas, enfermedad sistmica cerebral que no tuvie-ran relacin aparente con el L.E.S.

    4. Instrumento. El instrumento utilizado en la presente investiga-cin fue la tcnica Psicodiagnstico de Rorschach, em-pleada para el estudio de los rasgos psicolgicos de los sujetos de la muestra. Se trata de un test proyectivo crea-do por Hermann Rorschach (1884-1922), mdico suizo quien dedic gran parte de su vida profesional al estudio de los rasgos y dinmica de la personalidad, resaltando que el enfoque propio del autor se hallaba orientado en una idea global de la personalidad y la interrelacin de sus aspectos entre s. Esta tcnica ha sido considerada por gran nmero de psiclogos clnicos a nivel mundial, como uno de los instrumentos ms recomendables cuan-do el objetivo sea obtener informacin clnica acerca de la personalidad de un individuo. Su difundido uso es lo que ha determinado su validez clnica.

    5. Procedimiento.a. Se realiz una entrevista a cada uno de los sujetos de la muestra, con la finalidad de crear condiciones de ra-pport necesarias para la administracin de la prueba.b. Administracin del instrumento, incluy las fases de Asociacin libre y de Encuesta.c. Se procedi a la correccin de la prueba para cada uno de la muestra, esta correccin incluy el anlisis de las proporciones cuantitativas, siguiendo la tcnica pro-puesta por Klopfer y Davidson.(12)d. Anlisis de resultados: Se tomaron los items sig-nificativos que evala el test y se elaboraron tablas y gr-ficos de frecuencias que presentan los resultados de la muestra de los sujetos.

    Discusin de Resultados

    Esta discusin tendr como foco, por una parte, la interrogante planteada en el presente trabajo: Existe relacin entre los rasgos psicolgicos de pacientes lpi-cos y el padecimiento de la enfermedad? Y por la otra, lo observado en nuestra experiencia como integrantes del equipo de Psiquiatra de Enlace y lo reportado por los mdicos tratantes de los pacientes lpicos.

    Resulta de cabal importancia referir la experien-cia que plantean los mdicos tratantes, ya que son ellos quienes mantienen el contacto diario y directo con el paciente lpico y su sufrimiento. Son estos especialistas, quienes en su labor curativa, se ven enfrentados a dificul-tades en la relacin mdico paciente al tratar a personas con L.E.S., ya que esta enfermedad se presenta como una patologa gris, confusa, crnica, de etiologa multifac-

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    torial, en donde resulta difcil comprender el porqu de esta auto-destruccin. Generalmente el paciente espera que la solucin a su problema sea inmediata y sin es-fuerzo, esperando que sea el mdico tratante quien ten-ga en sus manos la cura de la misma y, paradjicamente, en muchos casos desconfa de ste y no colabora con su tratamiento. Llama la atencin como,cuando ocurre la aparicin de las crisis estos pacientes manifiestan mucha dependencia del mdico, al punto que paralizan su actua-cin, llegando a impotentizarlo, aumentando sus quejas somticas y sus demandas, lo cual podra interpretarse como esta expresin de los sentimientos de rabia y resen-timiento por la salud perdida que posee el otro.

    De alguna forma queremos aproximarnos a la comprensin, tanto de estos pacientes para ayudarlos a afrontar el impacto psicosocial que conlleva esta enfer-medad, como al mdico tratante, enfatizando una vez ms la concepcin del hombre como unidad bio-psi-co-social, que desde principios de la humanidad se ha venido planteando.

    Pudiera sostenerse que una de las caracteristicas resaltantes de estos pacientes, sera la forma como ma-nejan sus afectos. Son individuos que tienden a negar, reprimir o a no desarrollar sus necesidades afectivas, de manera tal que no tienen consciencia de las mismas. Lle-vando esto a una pobre expresin de sus sentimientos y emociones. Es probable que esto se derive de experiencias tempranas, en donde, la funcin materna, que aunque presente, no fue lo suficientemente clida y contenedora, para permitirles una adecuada integracin y expresin de las ya mencionadas necesidades de afecto.

    Esta carencia bsica, no les ha permitido desarro-llar una adecuada capacidad de simbolizacin, que los lle-ve a desarrollar fantasas, deseos e imaginacin, es decir, todo aquello que est relacionado con la emocin, predo-minando en ellos el control lgico en todas sus situaciones vitales. No obstante, algunos de los sujetos estudiados tie-nen ciertos recursos afectivos potenciales, que les puedan permitir la aceptacin de sus impulsos y deseos, y de esta forma un modo de vida ms espontneo y menos rgido. Son personas que han logrado obtener cierto grado de co-herencia, que les permite establecer contacto con el medio y a reaccionar formalmente a las situaciones que ste les plantea, pero en detrimento de un verdadero y profundo compromiso afectivo. Tienden a ser reprimidos y confor-mistas intentando vivir de forma convencional y formal. Por la necesidad de ser aceptados, se vuelcan a cumplir los deseos del otro, llegando a aceptar tanto lo que son nor-mas, deberes y disciplinas que se hacen rgidos, concretos y estereotipados, perdiendo espontaneidad emocional con sus contactos interpersonales, a esto se refiere Liberman cuando plantea el concepto de sobreadaptacin ya men-cionado en el Marco Terico.

    Esta adaptacin al con censo social, no implica necesariamente, que sean amigables y que se relacionen fcilmente con el otro. Por el contrario, la actitud social es una postura formal como resultado de su necesidad no consciente de dependencia.

    Adoptan actitudes de excesiva responsabilidad, bus-cando satisfacer las demandas de los otros, con una fachada de omnipotencia que encubre, tanto una fuerte necesidad de proteccin y seguridad, como hostilidad y desconfianza hacia las personas de quienes necesitan depender.

    Como hemos hecho referencia anteriormente, los pacientes estudiados, tienen dificultad para integrar ex-periencias de fuerte carga emocional y para elaborarlas intelectual y afectivamente. Es as como al no poder hacer consciencia de sus necesidades afectivas, de sus impulsos agresivos y sexuales y de sus deseos, por la gran angustia y sufrimiento que stos le producen a nivel psicolgico, derivan al cuerpo este monto de sufrimiento aparecien-do la somatizacin como defensa. Con respecto a esto. Liberman(1) plantea que la falla bsica en la relacin ma-dre-hijo en los primeros aos de vida, trae como conse-cuencia trastornos en la imagen corporal caracterizados por la falta de integracin entre lo que siente en el cuerpo y lo que se vive a nivel emocional. Se da entonces una escisin mente-cuerpo, resultando este ltimo el deposi-tario donde se coloca, lo que no puede elaborarse a nivel ideativo-afectivo.

    Por ello se presenta en estos pacientes, un tras-torno en la capacidad de simbolizacin, la cual es la res-ponsable de esta elaboracin ideativa y emocional de las experiencias vitales, sobre todo las conflictivas y doloro-sas. Al fallar esta funcin la emocin lejos de registrarse y lograr una transformacin en palabras condensadoras de imgenes, se deriva por va somtica.(4)

    Cada individuo tiene una forma personal de manejar su sufrimiento y puede decirse que muchas enfermedades, son el resultado de una inadecuada ma-nera de enfrentarlo o de una incapacidad de vivenciar-lo a nivel psicolgico. Este sufrimiento al cual no se le permite una expresin emocional, consigue como canal de expresin el cuerpo. Con respecto a lo expuesto, Ve-thencourt plantea en la medida que la dificultad exis-tencia sea asumida y vivida como tal, en el nivel que le corresponda, tender mucho menos a inducir la apari-cin de una somatizacin.(1)

    Luego de haber realizado esta aproximacin a la comprensin del paciente lpico, podemos entender la dificultad que representa su tratamiento, ya que se ape-gan mucho al mdico pero por otra parte se presentan desconfiados ante ste, mostrando su hostilidad y resen-timiento encubiertos, todo esto el paciente lo hace de forma no consciente, por lo tanto sus quejas y demandas deben ser entendidas como 1a expresin de su dificultad afectiva y no van dirigidas a la persona del mdico como tal. Esta comprensin puede ser clarificadora al tratan-te en su funcin cura ti va. Por lo que recomendamos una actitud tolerante, invitando al paciente a que haga consciencia de su sufrimiento a nivel psicolgico, es as como resultara de gran utilidad tanto al paciente como al mdico, la indicacin de tratamiento psicoteraputico, sobre todo durante las crisis que es cuando hay una in-tensificacin de toda la sintomatologa.(13, 14)

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    Conclusiones

    Los sujetos de la muestra estudiada se caracteri-zan por presentar los siguientes rasgos psicolgicos:

    1. Improductividad a nivel ideativo, implicando esto en bajo rendimiento en las capacidades creativas, asociativas y de fantasa. Esto se asocia ms a que dichos pacientes cuentan con pocos recursos emocionales e ideativos (represin) y menos al hecho de que sean defi-cientes mentales, lo que est afectado es la capacidad de simbolizar que no les permite expresar en palabras sus emociones y sentimientos. Tambin puede explicarse por procesos depresivos reactivos a la enfermedad. Tienden a ser rgidos en su modo de percepcin, a tener un pen-samiento concreto y por tanto a presentar dificultad para encontrar diferentes alternativas de solucin. Tienen ca-pacidad para ver el mundo de acuerdo al consenso social. La velocidad de sus procesos metales es adecuada.

    2. Predomina en estos sujetos un tipo vivencial-coartativo, Intratensivo, queriendo decir esto, que en su mayora son individuos introvertidos con dificultad para expresar sus emociones y afectos, careciendo de recursos internos que les permitan establecer relaciones interper-sonales empticas, a la vez que se les dificulta la elabora-cin afectiva e intelectual de sus situaciones vitales.

    3. Tendencia a la represin o al pobre desarrollo de sus necesidades afectivas, de modo tal que no tienen consciencia de las mismas. De esta forma manifiestan una actitud de relativa independencia y gran responsabi-lidad que encubre tanto una fuerte necesidad de protec-cin y seguridad, como hostilidad y desconfianza hacia las personas de quienes necesitan depender, siendo esta

    dinmica inconsciente para el paciente. As mismo se en-contr que en su mayora, estos sujetos no manifiestan angustia por sus carencias afectivas. Por otra parte tien-den a reprimir y a no gratificar sus impulsos agresivos y sexuales. Todo esto sugiere la siguiente hiptesis: Al no poder hacer consciencia de sus necesidades afectivas, de sus impulsos y deseos por la gran angustia y sufrimiento que estos le producen a nivel psicolgico, derivan al cuer-po este monto de sufrimiento, apareciendo la somatiza-cin como defensa. (Ver Grfico N 1).

    4. En su gran mayora son individuos constreidos, es decir que muestran una excesiva tendencia por la necesidad de control lgico y racional de la emocionalidad, lo que los lleva a ser rgidos e inhibidos, es decir con gran dificultad para ser espontneos emocionalmente. No obstante, son capaces de convivir con el otro en su medio social, mante-niendo relaciones interpersonales formales y superficiales, pero encontrando dificultad para establecer estrechos y pro-fundos vnculos afectivos. (Ver Grfico No 2).

    Resulta importante sealar, que no puede con-cluirse que los rasgos psicolgicos encontrados en esta muestra de pacientes, sean especficos del L.E.S. Resul-tados similares han sido encontrados en estudios reali-zados con pacientes que presentan otras patologas org-nicas. Lo que s puede concluirse es que un conjunto de rasgos psicolgicos como los encontrados en el presente estudio, es comn a pacientes que sufren de ciertas enfer-medades conocidas como psicosomticas o aquellas en las cuales la somatizacin juega un papel importante en su formacin

    GRAFICO N 1PROPORCIONES REFERENTES AL EQUILIBRIO

    INTRATENSIVO- EXTRATENSIVO2) (FM + m): Fc + c + C)

    GRAFICO N 2ORGANIZACION

    DE LAS NECESIDADES AFECTIVAS1) (FK + Fc): F Proporcin Esperada (FK + Fc) entre 1/4 y 3/4 de F.

    12

    10

    8

    6

    4

    212,5%

    6,2%

    12,5% 12,5%

    6,2%

    50%

    (FM + m) >(Fc + c + C)(Intratens)

    (FM + m) 3/4 F (FK + Fc) < 1/4 F

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    Bibliografa

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    Ana Mercedes CastilloMarisabel Ruan

    Revista Archivos de Reumatologa VOL 2 N 2 /1991Se publica con autorizacin de la

    Sociedad Venezolana de [email protected]

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