PowerPoint Presentation
Management of Communication and InformationGoes to Joint
Commission International Accreditation
Menuju Akreditasi
1.Komunikasi dengan komunitas2.Komunikasi dengan Pasien dan
Keluarga3.Komunikasi antar Tenaga kesehatan di Dalam & di Luar
RS4.Kepemimpinan & Perencanaan5.Rekam Medis Pasien6.Pengumpulan
data Informasi1. Komunikasi dengan komunitas
4MCI.1 Terkait GLD.3.1MCI.1RS mengkomunikasikan dengan
komunitasnya untuk memfasilitasi akses ke perawatan dan akses
menuju informasi pelayanan pasien.Informasi ttg Jenis layanan, Jam
pelayanan & proses mendapatkan pelayanan serta Informasi ttg
kualitas pelayanan melalui media :1. Website 2. Call Center &
SMS center3. Costumer Relation4. Pameran5. Penyelenggaraan kegiatan
sosial
MCI.2 Terkait dengan : ACC.1.2 ME.2MCI.2Rumah sakit
menginformasikan kepada pasien dan keluarga mengenai perawatan dan
pelayanan serta cara mengaksesnya.1. Website www.rsabhk.co.id2.
Call Center 61013. SMS gateway3. Leaflet & Brosur4. Klinik
Edukasi5. Seminar Awan & Talkshow6. Costumer Care7. Papan
Pengumuman'ACC.1.2 ME.2Saat pendaftaran sebagai pasien rawat inap,
pasien dan keluarga menerima informasi rencana perawatan
2. MENINGKATKAN KOMUNIKASI YG EFEKTIF
7
Customer RelationKunjungan KemitraanGatheringPromosi
KesehatanJejaring Kemitraan Jejaring Rumah Sakit Sister
Hospital
82.Komunikasi dengan Pasien dan Keluarga
9MCI.3 Terkait dengan :ACC.1.3 ME.1 # PFE.3 ME.1 # PFE.5 ME.1-3
# PFR.5. MCI.3Komunikasi dan edukasi pasien dan keluarga tersedia
dalam format dan bahasa yang dapat dimengerti.Standar PFE.5Metode
edukasi mencakup nilai-nilai yang dipercaya pasien dan keluarga
serta pilihan dan memungkinkan adanya interaksi yang cukup diantara
pasien, keluarga dan staff untuk menumbuhkan
pembelajaran^PFR.5Semua pasien mendapat penjelasan mengenai hak dan
kewajibannya dalam bahasa dan cara yang dapat dimengerti.Foto
formulir Edukasi11
MCI.4 terkait : ACC.2, ME.1 & 4# ACC.3.1, ME.2&3 #
MMU.5.1, ME.1MCI.4Komunikasi efektif diseluruh area
organisasi.Standar ACC.2.1Ada seseorang yang kompeten sebagai
penanggungjawab pelayanan pasien.ACC.3.1Unit Pengelola bekerjasama
dengan tenaga kesehatan dan pihak yang terkait untuk memastikan
ketepatan waktu tahapan pemindahan pasien.MMU.5.1,ME.1Pengelola
menentukan informasi spesifik yang dibutuhkan untuk proses
pemeriksaan resep.4.Kepemimpinan & Perencanaan
13Kebijakan dan SPOTatatertib Rakor Manajemen RSABTata
NaskahPembuatan SKPengelolaan Surat Masuk & KeluarPengelolaan
ArsipPenanganan Dokumen Produk hukumPengelolaan barang
inventarisLaporan barang 14Forum Komunikasi Manajemen Rapat
DireksiRapat Koordinasi ManajemenRapat antar Manajemen dengan
SMFRapat antar SMFRapat Internal Unit Kerja
Notulen Rapat dikirim dan atau intranet
155.Rekam Medis Pasien
16
FORMULIRRekam Medis
TEKNIK PENGISIAN REKAM MEDIS DALAM AKREDITASI BARU RSElise
GarmeliaAsuhan PasienParadigma baru asuhan pasien telah mengalami
perubahan dari asuhan pasien tradisional menjadi asuhan berpusat
pada pasien (patient center care). Patient-center care adalah
asuhan yang menghormati dan responsif terhadap pilihan, kebutuhan
dan nilai-nilai pribadi pasien. Serta memastikan bahwa nilai-nilai
pasien menjadi panduan bagi semua keputusan klinis(Institute Of
Medicine/IOM) .
Ada 2 sisi konsep utama dari asuhan berpusat pada pasien yaitu
dari sisi pasien dan sisi tenaga kesehatan pemberi asuhan
pasienDari sisi pasien
1. Martabat dan Respek. Tenaga Kesehatan Profesional Pemberi
Asuhan Pasien (TKPPAP) mendengarkan, menghormati & menghargai
pandangan serta pilihan pasien & keluarga. Pengetahuan,
nilai-nilai, kepercayaan, latar belakang kultural pasien &
keluarga dimasukkan dalam perencanaan pelayanan dan pemberian
pelayanan kesehatan.2. Berbagi informasi. Tenaga Kesehatan
Profesional Pemberi Asuhan Pasien mengkomunikasikan dan berbagi
informasi secara lengkap pasien & keluarga. Pasien &
keluarga menerima informasi tepat waktu, lengkap, dan
akuratAsesmen: metode, substansi / kebutuhan edukasi,
konfirmasi
Asuhan pasien3. Partisipasi. Pasien & keluarga didorong dan
didukung untuk berpartisipasi dalam asuhan dan pengambilan
keputusan / pilihan mereka
4. Kolaborasi / kerjasama. Pimpinan pelayanan kesehatan
bekerjasama dengan pasien & keluarga dalam pengembangan,
implementasi dan evaluasi kebijakan dan programThe IOM (Institute
of Medicine) defines patient-centered care as: "Providing care that
is respectful of and responsive to individual patient preferences,
needs, and values, and ensuring that patient values guide all
clinical decisions."Tenaga Kesehatan Profesional Pemberi Asuhan
Pasien (TKPPAP) adalah tenaga kesehatan pemberi pelayanan langsung
kepada pasien (Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014).
Tenaga Kesehatan Profesional Pemberi Asuhan Pasien
(TKPPAP)Tenaga kesehatan adalah tenaga kesehatan pemberi pelayanan
langsung kepada pasien (Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014). Tenaga
Kesehatan Profesional Pemberi Asuhan Pasien diposisikan
mengelilingi pasienKompetensi yang memadai Berkontribusi setara
dalam fungsi profesinyaTugas mandiri, kolaboratif, delegatif,
bekerja sebagai satu kesatuan memberikan asuhan yang
terintegrasi
2. Interprofesional (Interprofessionality)Kolaborasi
interprofesional (Interprofessional Collaboration)Edukasi
Interprofesional (Interprofessional EducationKolaborasi Kompetensi
Praktis Interprofesional (Interprofessional Collaborative Practice
Competency)
3. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) adalah Pemimpin
Klinis (Clinical Leader) DPJP melakukan koordinasi, sintesis,
review dan mengintegrasikan asuhan pasien
4. Personalisasi Asuhan (Personalized Care) & BPIS (Bila
Pasien Itu Saya) Keputusan klinis selalu diproses berdasarkan juga
nilai-nilai pasienSetiap Dr memperlakukan pasiennya sebagaimana ia
sendiri ingin diperlakukan
ALUR PROSES REKAM MEDIS RAWAT INAP
PROSES PENERIMAAN PASIEN (ADMISSION) Rekam medis terisi data
identitas, sosial, demografi dan diagnosis masukRekam medis di
cetak untuk pasien baruRekam Medis disiapkan (untuk pasien
lama)REKAM MEDIS DI RUANG RAWATRekam medis disusun sesuai dengan
tatacara penyusunan di ruang rawatRekam Medis diisi sesuai dengan
tatacara pengisian setiap formulirRekam medis dilengkapi
formulirnyaREKAM MEDIS SELESAI ( PASIEN KELUAR)Rekam Medis
diperiksa kelengkapannya dengan menggunakan checklistRekam Medis di
periksa kelngkapan Resume MedisRekam Medis dikembalikan 1 x 24 jam
setelah pasien dinyatakan keluar ke Instalasi Infokes
REKAM MEDIS DI INSTALASI INFOKESRekam Medis diterima oleh
petugas assembling dengan tanda terima dan atau entry kendali pada
aplikasi komputerRekam Medis di asemblingRekam Medis dianalisis
kelengkapan pengisiannyaRekam Medis selesai di asembling diteruskan
ke bagian Coding (melalui Tracking)Rekam Medis diisi kode penyakit
dan tindakan (melalui tracking)Rekam Medis diteruskan ke bagian
penyimpanan (melalui Tracking)Rekam Medis tersimpan pada Rak
Penyimpanan dengan sistem Penjajaran Angka Tepi ( Terminal Digit
Filing)Rekam Medis akan tersimpan selama 5 tahun setelah tanggal
terakhir berobat/perawatanRekam Medis dilakukan retensi menjadi
Rekam Medis Non Aktif selama 2 tahun Rekam Medis Non Aktif akan
menjadi Rekam Medis In AktifRekam Medis In Aktif akan dimusnahkan
sesuai peraturan per UU.
Focusing on specific areas of excellence
Certification in 15 areasHeart FailureAcute Myocardial
InfarctionPrimary StrokeChronic Kidney Disease (stages
I-IV)Palliative Care (all types)HIV/AIDS ManagementPain
ManagementJoint Replacement (all types) Chronic Obstructive
Pulmonary DiseaseDiabetes Mellitus (types 1 and 2)End-stage Renal
DiseaseTraumatic Brain InjuryCancer (all
types)AsthmaTransplantation (all types)Rekam Medis
BAB II (Permenkes 269/2008)JENIS DAN ISI REKAM MED1SPasal 2(1)
Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau
secara elektronik.(2) Penyelenggaraan rekam medis dengan
menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebih lanjut
dengan peraturan tersendiri.Pasal 3 (1) Isi rekam medis untuk
pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat a. identitas pasien; b. tanggal dan
waktu; c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit; d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. diagnosis; f. rencana penatalaksanaan; g. pengobatan dan/atau
tindakan; h. pelayanan lainyang telah diberikan kepada pasien; i.
untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan j.
persetujuan tindakan bila diperlukan.(2) Isi rekam medis untuk
pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya
memuat:a. identitas pasien;b. tanggal dan waktu;c. hasil anamnesis,
mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;d. hasil
pemerisaan fisik dan penunjang medik;e. diagnosis:f. rencana
penatalaksanaan;g. pengobatan dan/atau tindakan;h. persetujuan
tindakan bila diperlukan;i. catatan observasi klinis dan hasil
pengobatan.j. ringkasan pulang (discharge summary);k. nama dan
tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan; l. pelayanan lain yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan m. untuk pasien kasus
gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.(3) Isi rekam medis untuk
pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat:a. identitas
pasien;b. kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;c.
identitas pengantar pasien;d. tanggal dan waktu;e. hasil anamnesis,
mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;f. hasil
pemeriksaan fisik dan penunjang medik;g. diagnosis;h. pengobatan
dan/atau tindakan;i. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan
pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut;j. nama dan
tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan;k. sarana transportasi yang
digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan
kesehatan lain; danl. pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.(4) Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain
memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditambah
denqan:a. jenis bencana dan lokasi di mana pasien ditemukan;b.
kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; & c.
identitas yang menemukan pasien;(5) Isi rekam medis untuk pelayanan
dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat dikembangkan
sesuai dengan kebutuhan.(6) Pelayanan yang diberikan dalam ambulans
atau pengobatan masal dicatat dalam rekam medis sesuai ketentuan
sebagaimana diatur pada ayat (3) dan disimpan pada sarana pelayanan
kesehatan yang merawatnya.
Pasal 4 : (1) Ringkasan pulang sebagaimana diatur dalam Pasal 3
ayat (2) harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan
perawatan pasien.(2) Isi ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) sekurang-kurangnya memuat:a. identitas pasien;b. diagnosis
masuk dan indikasi pasien dirawat;c. ringkasan hasil pemeriksaan
fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan, dan tindak
lanjut; dannama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang
memberikan pelayanan kesehatan.
Maksud dan tujuan MKI.19.1. dan MKI.19.1.1
Rekam medis masing- masing pasien membutuhkan informasi yang
memadai untuk mendukung diagnosa, justifikasi obat yang diberikan,
dokumentasi pemeriksaan dan hasil pemeriksaan. Suatu format dan isi
yang distandarisasi dari suatu rekam medis pasien membantu
meningkatkan integrasi dan kesinambungan pelayanan diantara
berbagai tenaga pemberi pelayanan.
Rumah sakit membedakan data dan informasi spesifik yang dicatat
dalam rekam medis setiap pasien yang dikaji dan diobati baik di
rawat inap, rawat jalan dan emergensi. Rekam medis setiap pasien
yang menerima pelayanan emergensi memuat informasi spesifik yang
diidentifikasi dalam standar MKI.20.1.1.
Elemen Penilaian MKI.19.1.1
Rekam medis pasien emergensi memuat jam kedatanganRekam medis
pasien emergensi memuat kesimpulan ketika pengobatan diakhiriRekam
medis pasien emergensi memuat kondisi pasien pada saat
dipulangkan.Rekam medis pasien emergensi memuat instruksi tindak
lanjut.
Standar MKI. 19.2
Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi : yang berhak untuk
mengisi rekam medis pasienmenentukan isi rekam medis Menentukan
format rekam medis.
Elemen Penilaian MKI.19.3.
Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi siapa
yang mengisiTanggal pengisian rekam medis dapat diidentifikasiBila
dipersyaratkan oleh rumah sakit , waktu/jam pengisian berkas rekam
medis dapat diidentifikasi.Elemen Penilaian MKI. 19.4
Rekam medis pasien dIreview secara berkala.Review menggunakan
sample yang mewakiliReview melibatkan dokter, perawat, dan profesi
lain yang mempunyai otorisasi pengisian rekam medis atau pengelola
rekam medis.Fokus review adalah pada ketepatan waktu, keabsahan dan
kelengkapan rekam medisPersyaratan isi rekam medis yang sejalan
dengan peraturan dan perundang- undangan termasuk dalam proses
reviewProses review termasuk rekam medis pasien yang masih aktif
dirawat dan pasien yang sudah pulangHasil proses review digabungkan
dalam mekanisme menjaga kualitas pelayanan rumah sakit
TELAAH REKAM MEDISTELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP SURVEIOR AKAN
MEMINTA DAFTAR PASIEN PULANG 2 (DUA) BULAN KEBELAKANG MENGAMBIL
SECARA RANDOM SAMPLING REKAM MEDIS TERSEBUT
PERUBAHAN REKAM MEDIS
Subjektif- Alasan datang ke RSPasien datang ke RS untuk follow
up- Riwayat penyakit saat iniPasien sakit di dada, jatuh saat jalan
membeli surat kabar, sakit dirasakan 10-15 menit kemudianTinjauan
ulang thd sistem lainPasien tidak mengeluh lambung, usus dan
urinaryRiwayat medis duluPasien mempunyai riwayat sakit COPD,
dengan pengobatan Humibid, tagamet, senokot, nebulizer atrovent,
albuterol, diazide dllRiwayat keluargaBapak sakit COPD dan DMIbu
myocardial infarctionRiwayat sosialPasien merokokObjectiveTanda
vitalTensi, BB, TB dllPemeriksaan fisikS/N/P, systolic, murmur in
the precordium, abdomen, tak ada udem di kakiAssesmentTinjauan
terhadap data penunjangEKG, yang memperlihatkan atrial fibrillation
rapid ventricular and positive new anterior wall
infarctionDiagnosisAcute myocardial infarction with the evelation
of troponinPlanTreatmentPasien masuk rawatPengobatanTest
penunjangDischarge planKontrol ulangHospitalization (Pasien kritis
tapi stabil dalam perawatan intensif, evaluasi ulang besok)Contoh :
SOAP untuk kasus Hypertensi dan infarc myocardREVIEWOPEN MEDICAL
RECORD REVIEWTelusur pengisian RM DI BANGSALCLOSE MEDICAL RECORD
REVIEWSAMPEL RM ADALAH 4 BULAN TERAKHIRBISA DILIHAT 15 PENYAKITATAU
10 BESAR MORBIDITAS DAN MORTALITASAKPLRM termasuk data evaluasi
yang ditanyakanStandar/ElemenStatus/ Nilai Masalah Rencana tindak
lanjut
Target WaktuPICMKI 19.1Rekam medis dibuat untuk setiap pasien
yang menjalani asesmen atau diobati oleh rumah sakit.5Pengisian RM
tdk lengkapReview Rekam Medis di lakukan secara kontinyuSosialisasi
kpd NakesTerus menerusPRM dan Infokes4MKI 19.1.4.Rekam medis pasien
berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi pelayanan
dan pengobatan. (lihat juga PAB.7.3, EP 2)5idemidem
Terus menerusPRM dan Infokes5.Rekam medis pasien berisi
informasi yang memadai untuk mendokumentasikan jalannya/course dan
hasil pengobatan. (lihat juga AP.1.5, EP 1; AP.2, Maksud dan
Tujuan; PP.5, EP 4; PAB.5.2, EP 1; PAB.5.3, EP 2; PAB.6, EP2;
PAB.7.3, EP 3; dan MPO.4.3, EP 1)5idem
idem
Terus menerusPRM dan Infokes
Standar/elemenStatus/ Nilai Masalah Rencana tindak lanjut
Target WaktuPICMKI 19.3.1.Mereka yang mendapat otorisasi untuk
mengisi rekam medis pasien diatur dalam kebijakan rumah sakit.
(lihat juga SKP.2, EP 1) 5Pengisian RM tdk lengkapReview Rekam
Medis di lakukan secara kontinyuSosialisasi kpd NakesTerus
menerusPRM dan Infokes2. Format dan lokasi pengisian ditentukan
dalam kebijakan rumah sakit.5idemidemTerus menerusPRM dan Infokes3.
Ada proses untuk menjamin bahwa hanya yang mempunyai otorisasi/
kewenangan yang dapat mengisi berkas rekam medis
pasien.5idemidemTerus menerusPRM dan InfokesMKI 19.4 Sebagai bagian
dalam kegiatan peningkatan kinerja, rumah sakit secara reguler
melakukan asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis
pasien.5idemidemTerus menerusPRM dan InfokesMKI 20.1.1.Rumah sakit
memiliki proses untuk membuat kumpulan data dalam merespon sesuai
identifikasi kebutuhan pengguna5SOP belum disahkanDalam proses2
mgRensar,Sie Rekam Medik dan Infokes, IT2.Rumah sakit memberikan
data yang dibutuhkan kepada lembaga di luar rumah sakit. (lihat
juga PPI.10.6, EP 1)5SOP belum disahkanDalam proses2 mgRensar,Sie
Rekam Medik dan Infokes, ITKasus keb partus normalTanggal 1 Feb
2015 jam 13.00 pasien baru Ny. N, dengan G3 P2 A0, hamil 40 Mg
masuk kamar bersalin dengan keluhan perut mules/ kencang keluar air
putih keruh sejak 3 jam yang lau. Dilakukan kajian awal oleh
............. (1. Formulir .............. )
2....................Pasien bertanya kenapa Ia mengeluarkan air
putih keruh, dokter menjelaskan dengan menggunakan form
3..................Topik ? 4.................Dokter merencanakan
pemberian Cefadroksil 1gr IV 2x /hari ditulis pada form (5)
............. Karana hasil Leukosit N. 9.000, maka rencana
pengobatan di STOP ditulis pada Form (6) ............. . Dokter
Visit dan melakukan pemeriksaan Fisik dan melakukan analisis dan
rencana dan instruksi untuk Nakes menulis dengan metode SOAP pada
Form (7) ..................Tanggal 1 Feb 2015 jam 20.00, peasien
dengan pembukaan lengkap dan dokter memimpin meneran sampai pada
jam 20.10 bayi lahir spontal lbk. Dokter menulis pada form
(8).............Tanggal 1 Feb 2015 jam 23.00 ... pasien ibu pindah
ruang rawat menggunakan Form (9) ........tanggal 4 Feb 2015, pasien
diperbolehkan pulang dan dokter melengkapi dokumen (10)
............... (sebelum pasien pulang)
Pasien dianjurkan kontrol ke klinik Anyelir/Flamboyan) ditulis
pada Form (11) ............... dan pada Form ini di tulis D/ akhir
dan Tindakan serta membubuhkan Identitas dokter .Kasus AnakPada
tanggal 23 Feb 2015, Pasien NW, usia 1 th 6 bl, datang ke RSAB
Harapan Kita melalui IGD. Dokter IGD membuat transfer Internal
dengan D/ obs. Dyspneu ec. BP dengan D/ sekunder Prolonged Fever.
Dilakukan skala Nyeri dan pemeriksaan Fisik.Dalam lembaran Tranfer
Internal : di TTD oleh 4 penandatangan : ( Siapa aja)
..................1.2.3.4.Pasien masuk ke Ruang Anggrek, tanggl 23
Feb. Kemudian di visit oleh dokter. Tercatat pada lembar (5)
.............. (lembar ini diisi setiap kali visite) dan dilakukan
pencatatan pada lembar (DPJP).Pada tanggal 25 Feb. Kondisi pasien
menurun pada tengah malam. Perawat menelpon DPJP dan mendapat
jawaban dan instruksi melalui telp. (apa yg harus dilakukan oleh
dokter dan perawat)(6) ............. ( TbaK). ..pada lembar
(7)................... Keesokan harinya dokter memanggil orang tua
dan melakukan informasi dan edukasi . Selanjutnya Catat pada lembar
. (8) ...................Ketika pasien akan pulang tgl. 28 Feb,
Lengkapi rekam medis dengan form ( (9)............ ) . yang diisi
lengkap dengan ( identifikasi DPJP
(10.)............................. ) dengan D/ BP Dupleks.Jangan
lupa Anjuran Follow pasien ke klinik Anak/Potas, ditulis di form
(11) ..............Pada lembar akhir sebagai bukti pekerjaan dan
klaim asuransi tuliskan D/ akhir, comorbidity, tindakan
selengkapnya. Dan bubuhkan (identifikasi DPJP (12)
...................... ) pada lembar (13.) ............Tanggal 10
Maret, pasien datang ke klinik Alamanda dan sdh diperiksa. Tuliskan
pada lembar (14) .............. tentang Diagnosis dan Tindakan
pasien . (Form ini digunaka utk Angka Morbiditas Pasien Rawat
Jalan)
Kasus AnakTanggal 12 Feb 2015 jam 11.55. Bayi lahir di RSAB HK
tunggal, lahir spontan AS 8/9. NCB, SMK, RDS, susp, sepsis.
(pengkajian Awal diisi oleh : 1.
.................................................... ) Dilakukan
visite dan pencatatan pada lembar (2. ......... ) setiap kali
visit. Gunakan Tatacara Penulisan menggunakan ( S O A P (3.)
......... )Pada jam 12.55 setelah diperiksa diputuskan untuk
dipindahkan ke NICU hasil pemriksaan ditulis pada Formulir (
.4................ ) Diperiksa dengan PF : Kepala : Anemis, ikterik
(+), Thorax, retraksi, Rhonxi (-/-) murmur (-) Abd supel, BU (+)
Ext : aktif spontan, edema (-/-), Hb 12,7, L : 4300, T : 185.000,
CRP 0,4, , HCT 34,8 Bil Tot : 9, 79, D 0,3 . Intervensi yang sdh
dilakukan LT. rencana hari yang sama ke NICU ( Level III).D/ utama
NKB, SMK, D/sekunder : Post TTN dan HiperbilirubinemiaPasien
dilakukan transfer Internal ke NICU , namun dilakukan transfer
kembali pada tgl. 16 Feb. Pasien perbaikan di di pindahkan ke
Seruni L II .. menggunakan Form (5. ........ ....) Ketika pasien
akan pulang tgl. 22 Feb, Lengkapi rekam medis dengan form (
6................ ) . yang diisi lengkap dengan ( identifikasi DPJP
.(7)............................... ) dengan D/ akhir Transhient
Tahipneu the Nweborn, D/ penyerta. Hiperbilirubin, infeksi neonatus
dan NCB.Jangan lupa Anjuran Follow pasien ke klinik Anak/Potas,
ditulis di form (8)................Pada lembar akhir sebagai bukti
pekerjaan dan klaim asuransi tuliskan D/ akhir, comorbidity,
tindakan selengkapnya. Dan bubuhkan (identifikasi DPJP
(9)........................... )Tanggal 4 Maret, pasien datang ke
klinik Alamanda dan sdh diperiks. Tuliskan pada lembar
(10.)................... tentang Diagnosis dan Tindakan pasien .
(Form ini digunaka utk Angka Morbiditas Pasien Rawat Jalan)
Kasus Bayi / NICUBayi lahir di RSAB, tanggal 16 Feb 2015 jam
11.55. tunggal, lahir spontan AS 8/9. NCB, SMK, RDS, susp, sepsis.
(pengkajian Awal diisi oleh : 1.
.................................................... ) Dilakukan
visite dan pencatatan pada lembar ( 2. ......... ) setiap kali
visit. Gunakan Tatacara Penulisan menggunakan ( S O A P ........3.
)Orang tua pasien bertanya ttg kondisi bayi yang harus masuk ke
level Intensive care dan ia ingin sekali mengelus bayinya . Hal ini
diisi pada Formulir .(4) ................ (sebutkan topik
edukasi).Pada jam 12.55 setelah diperiksa diputuskan untuk
dipindahkan ke NICU hasil pemriksaan ditulis pada Formulir ( 5.
............ ) Diperiksa dengan PF : Kepala : Anemis, ikterik (+),
Thorax, retraksi, Rhpnxi (-/-) murmur (-) Abd supel, BU (+) Ext :
aktif spontan, edema (-/-), Hb 12,7, L : 4300, T : 185.000, CRP
0,4, , HCT 34,8 Bil Tot : 9, 79, D 0,3 . Intervensi yang sdh
dilakukan LT. rencana hari yang sama ke NICU ( Level III).D/ utama
NKB, SMK, D/sekunder : Post TTN dan HiperbilirubinemiaPasien
dilakukan transfer Internal ke NICU , namun dilakukan transfer
kembali pada tgl. 19 Feb. Pasien perbaikan di di pindahkan ke
Seruni L II menggunakan Form ( 6. ..............) Ketika pasien
akan pulang tgl. 28 Feb, Lengkapi rekam medis dengan form ( 7.
............ ) . yang diisi lengkap dengan ( identifikasi DPJP
..(8)............................. ) dengan D/ akhir Transhient
Tahipneu the Nweborn, D/ penyerta. Hiperbilirubin, infeksi neonatus
dan NCB.Jangan lupa Anjuran Follow pasien ke klinik Anak/Potas,
ditulis di form .(9) ..............Pada lembar akhir sebagai bukti
pekerjaan dan klaim asuransi tuliskan D/ akhir, comorbidity,
tindakan selengkapnya. Dan bubuhkan (identifikasi DPJP
(10)........................ )Tanggal 8 Maret, pasien datang ke
klinik Alamanda dan sdh diperiks. Tuliskan pada lembar (11)....
......... tentang Diagnosis dan Tindakan pasien . (Form ini
digunaka utk Angka Morbiditas Pasien Rawat Jalan)
Kasus anak dari IGDSeorang pasien anak, lahir 8 Jan 2014,
diantar ibunya ke IGD. Pasien dilayani dan diwawancara dan
dilakukan pengisian kategori triage untuk beberapa pemeriksaan,
skala nyeri dan status psikologis. Informasi tersebut tertulis pada
formulir 1. ....................Untuk keluhan utama, Anamnesis, PF
Diagnosis dll. ditulis lengkap oleh 2............Bila ada Instruksi
dokter yang dilakukan melalui telepon oleh perawat, maka harus di
verifikasi dengan 3................... pada stamp/cap pada
Instruksi.Bila pasien masih diperlukan observasi di IGD, lakukan
pemeriksaan dengan menulis pada formulir 4......................
untuk pemeriksaan fisik, SNP, masalah dan intervensi, Konfirmasi
atas pemeriksaan yg dilakukan bubuhkan 5. ............... Termasuk
daftar obat dan tindakan lain maka harus di verifikasi dengan
membubuhkan nama dan paraf 6. .............................SISTEM
SKRORING PASIEN GAWAT UGD, mengisi kondisi pasien dengan menilai
variabel organ dengan SKOR , dimana nilai ini harus sama dengan isi
pada Formulir 7. ........................Setelah asesmen di UGD,
pasien akan dipindahkan ke ruang perawatan menggunakan Formulir 8.
...........................Bila Formulir akan diisi, bagiamana
nilai Skoring Pasien dan Skor untuk Risiko Jatuh : dengan
pernyataan risiko rendah, risiko sedang, tidak berisiko atau resiko
tinggi.. ...........??Bagaimana pengisian informasi Medis .......
(contreng isi pemeriksaan atau taa ..??)Terakhir lengkapi dokter
yang mengirim, perawat yang menerima, dokter/perawat yang mengantar
dengan membubuhkan 9. ............................ DPJP ruang
dimaksud akan membubuhkan ttd dan nama jelas serta tanggal saat 10.
............. melihat pasien. Terima kasih
52
