REVIEW JURNAL

“Pendekatan berdasarkan Bukti Distosia Bahu / Shoulder Dystocia (SD) pada

Persalinan”

1. Latar Belakang / Pendahuluan

SD didefinisikan adalah kesulitan persalinan pada saat melahirkan bahu . Pada

presentasi kepala bahu anterior terjepit di atas simpisis pubis sehingga bahu tidak

dapat melewati panggul kecil atau bidang sempit panggul. Bahu posterior tertahan di

atas promontorium (sacral promontoris) bagian atas. Distosia bahu terjadi jika bahu

masuk ke dalam panggul kecil dengan diameter biakromial pada posisi

anteroposterior dari panggul sebagai pengganti diameter oblik panggul yang mana

diameter oblik sebesar 12,75 cm lebih panjang dari diameter anteroposterior (11 cm).

Ada juga yang mendefinisikan SD '' lama waktu pengiriman kepala-ke-tubuh

(misalnya, lebih dari 60 detik) dan/atau menggunakan tambahan manuver bidan ''.

Kenapa 60 detik dipertimbangkan dalam study ini??? Karena 60-detik adalah dua

deviasi standar di atas nilai rata-rata untuk interval waktu antara lahirnya kepala

dengan seluruh tubuh. (Spong,dkk)

Perbedaan laporan/ variasi klinis yang menggambarkan SD :

Persalinan vaginal (normal) janin dalam presentasi vertex, menunjukan

mortalitas dan morbiditas tinggi meskipun SD ditangani dengan baik .

(0.6%-3%

Kegagalan persalinan melahirkan bahu beresiko janin cedera lahir

permanen.

Cedera plexus brachialis adalah salah satu komplikasi janin yang

paling penting dari SD. (tidak semua cedera pleksus brakialis adalah

karena kelebihan traksi dan tidak semua cedera plexus brachialis

berhubungan dengan bukti klinis SD).

2. Faktor Resiko

Macrosomia (kelahiran berat 3.5 kg atau lebih)

untuk memprediksi macrosomia dan waspada untuk SD [lingkar perut >

350mm, bayi dengan bahu lebar

Bayi lahir dari wanita dengan diabetes (resiko SD 6X dari normal)

risiko buruk = neonatal ketika ibu diabetes. Bayi makrosomia dari ibu diabetes

dicirikan bahu lebar dan lingkar ekstremitas, penurunan rasio kepala-ke-bahu.

Lemak tubuh dan tebal lipatan kulit ekstremitas atas lebih tinggi dibandingkan

dengan bayi ibu non-diabetes.

Ibu obesitas

Ibu dengan berat badan berlebih (obesitas) dikaitkan dengan usia ibu yang

sudah tua dan memiliki bebrapa penyakit seperti diabetes dan obesitas

sehingga memicu SD dan bayi macrosomia.

Kesimpulannya, berkaitan dengan kenaikan berat badan berlebihan, lama kehamilan,

tingkat lanjut umur ibu, gender janin laki-laki, pembesaran oxytosin, multipary dan anestesi

epidural .

Dari segi Ibu dan janin (Pre-tenaga kerja)

Itrapartum

Macrosomia Berkepanjangan aktif tahap tenaga kerja tahap pertama

Diabetes (kehamilan atau Mellitus) Lama kerja tahap kedua

Ibu BMI > 30 kg/m2 Dibantu persalinan (forceps atau vakum)

Perawakan pendek Pembsaran oxytosin

SD sebelumnya Penangkapan sekunder

Anatomi panggul abnormal Sara manuver (tekanan fundal)

Kehamilan pasca tanggal Anestesi epidural

Tingkat lanjut ibu umur

Gender laki-laki

Induksi tenaga kerja

Tabel 1 - faktor risiko untuk SD

3. Sekuel Neonatal -sekuel ibu

Komplikasi yang paling umum untuk parturient adalah perdarahan dan kerusakan

perineum IV. Komplikasi ibu termasuk luka vagina dan leher rahim, dan kandung kemih.

Perlu dicatat bahwa langkah-langkah, seperti manuver Zavanelli dan symphysiotomy,

dikaitkan risiko yang signifikan untuk morbiditas ibu.

Cedera Plexus brachialis (BPI) adalah yang paling pentingdan serius terkait komplikasi

janin SD.

Meskipun SD dan disimpaction manuver historis telah disalahkan untuk etiologi palsu

ini, BPI dapat terjadi di utero. Mekanisme cedera intrauterin meliputi kekuatan pendorong

endogen tenaga medis, posisi janin dalam rahim, kegagalan bahu untuk memutar, tekanan

intrauterin yang abnormal timbul dari anomali uterus (seperti fibroid, septum intrauterine,

uterus bikornu. Bahkan, apakah traksi yang berlebihan diterapkan pada saat pengiriman

dapat menyebabkan cedera pleksus brakialis. Selain itu, kinerja electromyeolography

segera setelah melahirkan (dalam waktu 24-48 jam) dapat membantu menentukan waktu

BPI. Bukti Electromyelographic dari denervasi otot biasanya membutuhkan 10 sampai 14

hari untuk berkembang.

Morbiditas umum lainnya dari SD termasuk fraktur klavikula dan humerus, yang

biasanya sembuh tanpa cacat. Beberapa kasus yang parah SD dapat menyebabkan

hipoksia-iskemik ensefalopati dan bahkan kematian.

Tabel 2. Komplikasi dari SD

4. Pencegahan-antepartum

IOL (inductin of Labor) pada wanita tanpa diabetes untuk satu-satunya indikasi

dicurigai macrosomia tidak meningkatkan hasil ibu atau janin dan tidak efektif dalam

mengurangi terjadinya SD atau penurunan tingkat CD (Casarean Delivery) . ACOG

menyatakan tingkat B dari rekomendasi bahwa "IOL elektif atau elektif CD untuk semua

wanita yang dicurigai membawa sebuah janin dengan macrosomia adalah tidak tepat"

karena kenyataan bahwa AS adalah prediktor tidak akurat macrosomia. Herbst & Co,

dalam analisis biaya-efektif untuk pengelolaan bayi dengan berat janin 4500 g, perkiraan

menyarankan bahwa pengobatan ibu yang sedang hamil adalah pendekatan yang paling

efektif untuk pengobatan dan janin bersama dicurigai macrosomia pada pasien

nondiabetic.

Pada wanita dengan diabetes, kontrol glukosa ibu yang memadai harus dipelihara

dekat tingkat fisiologis sebelum konsepsi dan seluruh kehamilan untuk mengurangi

kemungkinan abruption spontan, janin malformasi, janin macrosomia, intrauterin

kematian dan morbiditas neonatal .

Awal pengiriman dapat ditunjukkan dalam beberapa pasien dengan vasculopathy,

nefropati, kontrol glukosa miskin atau umum sebelumnya. Sebaliknya pasien dengan

diabetes terkontrol dengan baik mungkin diizinkan untuk memajukan tanggal lelahiran

mereka. Namun “manajemenibu yang hamil diluar perkiraan tanggal umumnya tidak

dianjurkan" dan untuk mencegah cedera kelahiran, CD dapat dianggap jika perkiraan

berat janin parutan maka 4.500 g pada wanita dengan diabetes.

5. Managemen Intrapartum

Manajemen SD yang tepat waktu membutuhkan pengakuan prompt.

Kekuatan/tekanan yang berlebihan tidak dapat diterapkan untuk kepala atau leher

janin, dan tekanan fundal harus dihindari, karena tidak mungkin untuk membebaskan

impaksi dan dapat menyebabkan cedera bayi dan ibu. Petugas kesehatan/penjaga

harus rutin mengamati :

kesulitan persalianan pada wajah dan dagu;

kepala tetap ketat diterapkan untuk vulva atau bahkan mencabut ("turtle

sign");

Kegagalan restitusi kepala janin;

kegagalan bahu untuk turun.

Pada titik ini, salah satu keprihatinan utama adalah: Berapa banyak waktu

dapat dilalui tanpa risiko cedera hipoksia janin? ketika SD terjadi, kompresi tulang

antara tubuh janin dan panggul ibu adalah potensi bahaya . Menghasilkan janin dari

hipoksia hasil dari kompresi leher dan kemacetan vena sentral, serta kompresi tali

pusar, mengurangi aliran intervillous bolus dari berkepanjangan peningkatan tekanan

intrauterin, dan bradikardia janin sekunder. Banyak studi berusaha mempelajari

pentingnya hubungan antara SD, BPI dan cedera otak bayi dengan umelical arteri pH,

interval persalinan kepala-ke-tubuh dan keseimbangan asam-basa janin. Laporan

CESDI kelima SD diidentifikasi yang 47% dari bayi yang meninggal dalam waktu 5

menit saat persalinan kepala. Hal ini penting, karena itu, untuk mengelola masalah

sebagai efisien mungkin tetapi juga hati-hati: efisien sehingga untuk menghindari

hipoksia asidosis, hati-hati untuk menghindari tidak perlu trauma. Untuk alasan ini,

SD harus saya dikelola secara sistematis.

Alat klinis yang menawarkan struktur frame bekerja untuk pengelolaan SD

adalah jembatan keledai HELPERR dari Advanced Life Support di kebidanan:

H: panggilan untuk bantuan / call for Help

E: mengevaluasi episiotomi / Evaluate episiotomy

L: kaki (McRoberts' manuver) / Legs

P: tekanan soprapubic / soprapubic Pressure

E: masukkan manuver (internal rotasi) / Enter manoeuvres

R: memindahkan lengan posterior / Remove the posterior arm

R: roll pasien (-merangkak posisi) / Roll the patient

Sebuah studi Cochrane menunjukkan bahwa ada ada temuan yang jelas untuk

mendukung atau menolak penggunaan profilaksis manuver untuk mencegah SD (karena

hal ini tidak menunjukkan keadaan mengubah postur ibu atau menerapkan tekanan

eksternal panggul ibu sebelum kelahiran membantu bahu bayi melewati canal kelahiran).

Selain itu, penggunaan McRoberts' manuver dibandingkan dengan posisi

lithotomy, dengan tempat tidur "patah down"sehingga pantat pasien yang di ujung tempat

tidur, sebelum diagnosis klinis SD tidak muncul untuk mengurangi gaya traksi pada

kepala janin selama persalinan pada multiparous wanita. Oleh karena penggunaannya

tidak dianjurkan untuk mencegah bahu distosia

Mengenai untuk pendekatan yang sistematis dalam pengelolaan SD, jembatan

keledai HELPERR dirancang untuk melakukan salah satu dari tiga hal :

meningkatkan ukuran fungsional tulang panggul melalui meratakan

lordosis lumbal dan cephalad rotasi simfisis (yaitu, manuver McRoberts);

mengurangi diameter bisacromial (yaitu, luasnya bahu) janin melalui

aplikasi tekanan soprapubic (yaitu, internal tekanan pada aspek posterior

bahu terkena dampak);

mengubah diameter bisacromial dalam tulang panggul melalui manuver

internal rotasi.

Penjelasan HELPERR :

H: Setelah diketahui SD, bantuan ekstra harus segera dilakukan, termasuk bantuan

kebidanan, ahli kandungan, tim restitusi dan teknik pediatri. Menekan ibu harus hat-

hati, karena ini dapat mengakibatkan impaksi bahu, sehingga memperburuk situasi.

Ibu harus membawa pantat ke tepi tempat tidur.

E: SD adalah masalah utamadari impaksi tulang, sehingga episiotomi tidak harus

dilakukan. Karena efektivitas manuver McRoberts' dan tekanan soprapubic dalam

menyelesaikan SD, mengelola kebidanan darurat dan Trauma (MOET) grup

menunjukkan pendekatan yang selektif, melakukan episiotomi hanya untuk

memfasilitasi manuver seperti pengiriman lengan posterior atau internal rotasi bahu).

Dengan demikian, episiotomi ini tidak diperlukan untuk semua kasus SD.

L: Manuver tunggal Mc Robert paling efektif dalam intervensi dan harus dilakukan

pertama kali. Manuver ini melibatkan hyperflexion paha ibu terhadap perut. Dalam

kondisi ini sebenarnya tidak merubah panggul ibu. Sebaliknya, manuver meluruskan

sakrum terhadap tulang lumbar, memungkinkan rotasi seplica pubis geser ke atas

bahu janin. Posisi ini mendorong banhu posterior ke atas sacral promontory,

memungkinkan jatuh ke dalam sakrum dan memutar simpifis karena terkena bahu.

Posisi ini mengurangi supalai beban endogen dan eksogen (ibu) dan meningkatkan

tekanan rahim dan getaran kontraksi. Keberhasilan McRoberts manuver dalam

menyelesaikan SD (baik digunakan sendiri atau dalam hubungannya dengan tekanan

suprapubic) dilaporkan antara 42%-90%. McRoberts manuver memiliki resiko

komplikasi tingkat rendah. Namun demikian, para peneliti masih merekomendasikan

hati-hati terhapad hyperflexion yang agresif dan pergeseran paha ibu ke perut, karena

situasi ini sering dikaitkan dengan meningkatnya traksi yang dapat mengakibatkan

meningkatnya resiko BPI.

Maneuver ini terdiri dari melepaskan

kaki dari penyangga dan melakukan

fleksi sehingga paha menempel pada

abdomen ibu.

Tindakan ini dapat menyebabkan sacrum

mendatar, rotasi simfisis pubis kearah

kepala maternal dan mengurangi sudut

inklinasi. Meskipun ukuran panggul tak

berubah, rotasi cephalad panggul

cenderung untuk membebaskan bahu

depan yang terhimpit

P:  Tekanan soprapubic digunakan bersama dengan McRoberts manuver dapat

meningkatkan keberhasilan penatalaksanaan SD. Mengurangi diameter bisacromal

dan memutar bahu anterior ke panggul diametre miring, bahu kemudian bebas di

bawah sympifis pubis sambil traksi rutin. Tekanan soprapubic (Rubin I manuver)

harus diaplikasikan bergerak ke bawah dan bagian ;lateral untuk mendorong bagian

posterior dari bahu anterior menuju dada janin. Pada awalnya, tekanan akan terus-

menerus, tetapi jika persalinan tidak tercapai, gerakan goyang dianjurkan untuk

mengeluarkan bahu dari simfisis.

Tekanan ringan dilakukan oleh asisten

pada daerah suprapubic saat traksi curam bawah

pada kepala janin

E: Dalam manuver Rubin II, tangan accoucheurs dimasukkan ke dalam vagina dan

dengan dua jari tekanan diterapkan untuk aspek posterior pada bahu anterior

mendorongnya ke arah dada janin. Bahu ini berputar maju ke diameter miring yang

lebih menguntungkan. Gerakan ini akan memindah bahu janin, memutar maju ke

diameter miring yang lebih menguntungkan.

Gambar tekanan pd daerah suprapubic

Jika manuver Rubin II gagal, manuver The Woods corkscrew dapat dicoba. Dengan

melakukan rotasi bahu posterior 180o secara “crock screw” maka bahu anterior yang

terjepit pada simfisis pubis akan terbebas.

Terdiri dari 2 langkah :

(1). Mengguncang bahu anak dari satu sisi ke

sisi lain dengan melakukan tekanan pada

abdomen ibu, bila tidak berhasil maka dilakukan

langkah berikutnya yaitu :

(2). Tangan mencari bahu anak yang paling

mudah untuk dijangkau dan kemudian ditekan

kedepan kearah dada anak. Tindakan ini untuk

melakukan abduksi kedua bahu anak sehingga

diameter bahu mengecil dan melepaskan bahu

depan dari simpifis pubis.

A. Diameter bahu terlihat antara kedua tanda

panah

B. Bahu anak yang paling mudah dijangkau

didorong kearah dada anak sehingga diameter

bahu mengecil dan membebaskan bahu anterior

yang terjepit

R: Jacquimier manuver secara efektif mengurangi 20% diameter bisacromial,

memungkinkan janin turun ke lubang sakrum, membebaskan impaksi bahu anterior di

bawah simfisis.

R: Posisi merangkak mengeksploitasi efek gravitasi dan meningkatkan ruang dalam

lubang sakrum untuk memfasilitasi pengiriman bahu posterior dan lengan. Sering

memindah tangan dan lutut pasien cukup untuk mengeluarkan bahu. Setelah pasien

reposisi, dokter menyediakan traksi ke bawah untuk memberikan bahu posterior

dengan bantuan gravitasi. Keempat posisi kompatibel dengan semua manipulasi

intravaginal untuk SD, yang kemudian menjadi berusaha dalam posisi yang baru.

Untuk pergerakan wanita ramping tanpa anestesi epidural dan dengan petugas

tunggal kebidanan, posisi merangkak adalah mungkin paling sesuai.

Jika manuver yang dijelaskan di atas dalam jembatan keledai HELPERR gagal, ada

beberapa teknik telah digambarkan sebagai "penanganan terakhir" atau manuver line

ketiga. Ini mencakup:

Cleidotomy (Fraktur tulang selangka disengaja)

menerapkan tekanan ke atas pada bagian pertengahan tulang selangka janin

berkurang diameter bisacromial tapi meningkat secara signifikan risiko BPI

dan pembuluh darah paru.

dilakukan pada janin mati yaitu dengan cara menggunting klavikula.

Manuver Zavanelli (sepalika penggantian diikuti oleh CD)

mungkin paling cocok untuk SD bilateral.

mengembalikan kepala kedalam jalan lahir dan anak dilahirkan melalui SC.

Memutar kepala anak menjadi occiput anterior atau posterior sesuai dengan

PPL yang sudah terjadi.

Membuat kepala anak menjadi fleksi dan secara perlahan mendorong kepala

kedalam vagina

Symphysiotomy (Divisi disengaja tulang rawan berserat simfisis di bawah

anestesi lokal)

Hysterotomy (Cesarian bagian di bawah anestesi umum):

Rotasi transabdominal bahu dengan persalinan atau penggantian sepalika dan

persalinan perut;

Anestesi umum (musculo-skeletal atau rahim relaksasi).

6. Post-partum manajemen: (Pelatihan)

Setelah melahirkan, tenaga ahli harus waspada dengan kemungkinan perdarahan

pascamelahirkan dan derajat III dan IV n. perineum tears. Dalam kasus BPI, terlepas dari

etiologi, perawatan bayi harus melibatkan pendekatan multidisiplin termasuk pediatrics,

pediatrik neurologi, terapi fisik, dan mungkin rujukan ke pusat cedera brakialis pleuxus.

Seperti yang dinyatakan sebelumnya, meskipun SD adalah insiden yang jarang

terjadi , tetapi SD adalah salah satu penyebab litigasi medis. Untuk alasan ini, dokumentasi

akurat dari persalinan yang sulit dan traumatik ini sangat penting . Setelah semua

permasalahan persalinan, pengukuran gas darah tali pusat harus diperoleh, diskusi dengan

pasien dan keluarga harus dilaksanakan, dan peristiwa-peristiwa persalinan harus

didokumentasikan oleh semua anggota tim medis yang terlibat.

Laporan Tahunan keenam CESDI disorot dokumentasi yang memadai dalam Obstetri,

dengan konsekuensi potensial medico-legal . Hal ini penting untuk catatan:

• waktu persalinan kepala

• Arah kepala menghadap setelah restitusi

• manuver dilakukan, pemilihan waktu dan urutan mereka

• waktu persalinan tubuh

• Staf turut hadir pada saat mereka tiba

• kondisi bayi (Apgar Skor)

• tali darah pengukuran asam-basa.

Hal ini terutama penting untuk mendokumentasikan posisi kepala janin pada persalinan

seperti ini memungkinkan identifikasi bahu anterior dan posterior selama persalinan.

Sayangnya, beberapa publikasi tidak lengkap dokumentasinya. Pelegalan dokumentasi juga

sulit dilaksanakan.

7. Kesimpulan

Meskipun jarang kejadian, semua penyedia layanan (mengangani kehamilan)

harus disiapkan dengan tingkat kesadaran tinggi dan pelatihan untuk

menangani persalinan vagina yang rumit karena SD .

Faktor resiko SD adalah :

Dari segi Ibu dan janin (Pre-tenaga kerja)

Itrapartum

Macrosomia Berkepanjangan aktif tahap tenaga kerja tahap pertama

Diabetes (kehamilan atau Mellitus)

Lama kerja tahap kedua

Ibu BMI > 30 kg/m2 Dibantu persalinan (forceps atau vakum)

Perawakan pendek Pembsaran oxytosin

SD sebelumnya Penangkapan sekunder

Anatomi panggul abnormal Sara manuver (tekanan fundal)

Kehamilan pasca tanggal Anestesi epidural

Tingkat lanjut ibu umur

Gender laki-laki

Induksi tenaga kerja

Usaha untuk membebaskan bahu anterior dari simfsis pubis dengan berbagai

maneuver :

1. Tekanan ringan pada suprapubic

2. Maneuver Mc Robert

3. Maneuver Woods

4. Persalinan bahu belakang

5. Maneuver Rubin

6. Pematahan klavikula

7. Maneuver Zavanelli

8. Kleidotomi

9. Simfsiotomi

10. Hysterotomy

Dan menggunakan sistem HELPERR

Faktor kunci dalam berhasil mengelola SD mencakup konstan kesiapsiagaan, tim

pendekatan dan dokumentasi yang sesuai. Arah masa depan termasuk penelitian lebih lanjut

tentang prediksi yang akurat faktor risiko untuk SD dan secara berkala keterampilan-latihan.

8. Daftar Pustaka

American College of Obstetrician and Gynecologist : Shoulder dystocia. Practice

Bulettin No 40, November 2002

Gherman RB. Shoulder dystocia: prevention and management. Obstet Gynecol Clin

North Am 2005;32:297–305.

Polltl, et al. 2010. Shoulder dystocia: an Evidence-Based approach. Department of

Prenatal Diagnosis, Rome, Italy.