RETINOPATÍA HIPERTENSIVA - .Trasudados periarteriolares focales intrarretinianos: son de las primeras

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  • RETINOPATA HIPERTENSIVA

    DEPARTAMENTO DE INTEGRACIN DE CIENCIAS MDICAS

    CENTRO DE ENSEANZA Y CERTIFICACIN DE APTITUDES MDICAS

    ACTUALIZADO POR: DIANA CAROLINA REYES MNDEZ, MARICRUZ DAINO MORALES, ANA XIMENA VARGAS RODRGUEZ, IVONNE

    ELIZABETH ZENTENO CASTILLO, GEORGINA ELSA RAZO ARROYO, KARLA ITZEL LVAREZ LVAREZ. REVISADO POR: ALBA BRENDA DANIEL GUERRERO, SARA MORALES LPEZ.

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    PRCTICA: RETINOPATA HIPERTENSIVA

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    RETINOPATA HIPERTENSIVA

    Objetivos de Aprendizaje

    Realizar adecuadamente la tcnica de oftalmoscopia directa.

    Describir las estructuras observadas.

    Desarrollar una adecuada relacin mdico-paciente.

    Integrar el diagnstico de retinopata hipertensiva.

    Estadificar el grado de retinopata hipertensiva de acuerdo a las

    clasificaciones ms utilizadas.

    Introduccin La hipertensin arterial es una enfermedad crnico-degenerativa que se caracteriza por elevacin de las cifras de presin arterial por encima de los valores considerados normales; con alta prevalencia alrededor del mundo, aproximadamente el 30% de la poblacin mexicana la padece y ms de 30% presentan complicaciones y dao de los rganos blanco al momento de su deteccin, lo que se explica en parte por ausencia de sintomatologa en sus fases iniciales. La hipertensin arterial tiene importancia para todo mdico por:

    Es una enfermedad incapacitante, y por el aumento de la mortalidad que

    produce la hipertensin arterial por el dao a rganos de impacto:

    Corazn: insuficiencia cardiaca; arteriosclerosis: aneurismas vasculares.

    Rin: insuficiencia renal.

    Ojos; ceguera, etc.

    El aumento de la mortalidad por su participacin como factor de riesgo en la

    aterognesis, aterosclerosis coronaria (infarto del miocardio), cerebral

    (accidentes oclusivos) o perifrica (claudicacin intermitente).

    La retina es el sitio del organismo donde se pueden observar directamente los vasos sanguneos y parte del Sistema Nervioso Central empleando una tcnica no invasiva, la oftalmoscopia. Por medio del examen oftalmoscpico se puede observar la aparicin de cambios estructurales en la vasculatura, retina y nervio ptico as como su evolucin en la hipertensin arterial; incluyendo manifestaciones agudas y crnicas. Dichos cambios observados en el fondo de ojo se engloban en el trmino retinopata hipertensiva.

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    RETINOPATA HIPERTENSIVA La retinopata hipertensiva es una condicin caracterizada por una serie de cambios que ocurren en la vasculatura, retina y nervio ptico, producto de la hipertensin arterial aguda o crnica. Su prevalencia vara del 7.8 11% en pacientes en quienes se ha descartado otra causa de disminucin de la visin (Diabetes Mellitus, glaucoma, degeneracin macular, uvetis crnica, amiloidosis, catarata, etc.). Su deteccin con el uso de la oftalmoscopa forma parte de la evaluacin estndar de las personas con hipertensin. Al estudiar el fondo de ojo en un paciente con hipertensin, el mdico explora objetivamente los cambios presentes en la microcirculacin. Los cambios vasculares en la retina producen efectos que repercuten en la perfusin retiniana. Se desarrollan cambios a diferentes niveles anatmicos y estructurales:

    Reversibles

    Angiopata hipertensiva angiotnica. HAS de corta evolucin no muy

    activa.

    Estrechamiento uniforme de las arteriolas (afecta la relacin arteria

    vena).

    Hemorragias intrarretinianas

    Angiopata angioespstica. HAS reciente y activa.

    Zonas de constriccin focal, se aprecian como regiones arteriolares

    que presentan estrechamiento repentino y que recuperan su

    calibre normal; sucede por hipertona focal que afecta la capa

    muscular.

    Exudados creos.

    Irreversibles

    Angiopata angioesclertica. HAS activa y sostenida.

    Vasos sanguneos de aspecto ntido, debido al adelgazamiento de

    la pared vascular y visualizacin de la columna de sangre. El curso

    y aspecto de las vnulas se altera, de tal manera que pueden

    modificar su curso o tomar el aspecto de hilos de cobre o plata.

    Exudados blandos o algodonosos (infartos de la capa de las fibras

    nerviosas)

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    Para el estudio del fondo de ojo en la retinopata hipertensiva es necesario dividir las alteraciones en 3 grupos:

    1. Retinopata hipertensiva 2. Angiopata (coroidopata) hipertensiva 3. Neurorretinopata hipertensiva

    1. Retinopata hipertensiva Los aspectos que influyen en el desarrollo de la retinopata y sus diferentes presentaciones son: gravedad de la hipertensin, rapidez en que la hipertensin comienza a manifestar sintomatologa, tiempo de evolucin de la hipertensin arterial y anatoma-fisiologa de la vasculatura previa al comienzo de la enfermedad.

    Alteraciones arteriolares: cambios en las paredes arteriolares

    producidos por la constante elevacin de la presin arteriolar. Las

    arteriolas sufren estrechamientos, generalizados o localizados.

    Hilos de cobre (Fig. 1); hilos de plata, con grado de esclerosis mximo.

    Las arteriolas finas y esclerosadas (Fig. 2) se pueden ocluir y dar lugar

    a manchas isqumicas retinianas profundas, llamados infiltrados

    algodonosos.

    Trasudados periarteriolares focales intrarretinianos: son de las primeras

    alteraciones en manifestarse en la hipertensin maligna.

    Fig.1 Fig.2

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    Los observamos como lesiones redondeadas, de tamao variable

    (milimtricos, aproximadamente 1 /2 dimetro papilar) (Fig. 3).

    Manchas isqumicas retinianas profundas: exudados algodonosos o

    blandos (Fig. 4).

    Se observan como reas focales, blancas, esponjosas, opacas, de

    forma irregular, localizadas en la capa nerviosa de la retina generalmente

    en el polo posterior. Se pueden encontrar en patologas con mecanismo

    oclusivo de los vasos (Diabetes Mellitus, SIDA, etc.).

    C

    Cambios Capilares retinianos: Presencia de microaneurismas en el trayecto

    de las arteriolas y cortocircuitos arteriovenosos, que se observan como vasos

    retorcidos con colaterales venosos.

    Cambios retinianos venosos: Se

    observan en la retinopata crnica:

    Signos de cruce arteriovenoso (Fig. 5). Se

    observa estrechamiento de la vena al momento

    en que la arteria cruza sobre esta.

    Signo de Gunn (Fig.6): se observan en la

    vena dos zonas plidas, a ambos lados del cruce,

    adelgazados en ambos lados. La vena se observa

    partida.

    Fig.5

    Fig.3 Fig.4

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    Signo de Salus (Fig. 7): Las venas sufren un cambio en el trayecto. Se

    observan diferente imgenes, en U cuando es perpendicular y en S si el cruce es

    oblicuo.

    Signo de Bonnet: Junto al cruce AV, encontramos hemorragia o exudado duro.

    Lesiones extravasculares:

    Hemorragias retinianas (Fig. 8). Localizadas en la capa nerviosa de la

    retina, peripapilares y adoptan forma en

    flama, debido a que son superficiales.

    Fig.6 Fig.7

    Fig.8

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    Edema de retina y mcula. Asociados a hipertensin maligna. Se observan

    datos de papiledema, hiperemia y prdida de los mrgenes de la papila.

    Depsitos lipdicos retinianos: Llamados exudados duros o creos (Fig.9).

    Son cmulos intrarretinianos de lipoprotenas que se extravasaron debido a las

    lesiones endoteliales arteriolares. Son amarillos, redondeados y de bordes

    bien definidos. Se pueden formar cerca de la mcula o sobre sta y adoptan

    una forma estrellada, a lo que se le llama estrella macular.

    2.Angiopata hipertensiva La angioesclerosis es irreversible y tambin se presenta con la edad avanzada. Se observan cambios patolgicos en los cruces AV. Los cambios originados alteran el sentido y aspecto de las vnulas, hacindolas parecer cortadas o en punta de lpiz. 3. Neuropata hipertensiva Debido a las alteraciones angioespsticas y angioesclerticas hay cambios a nivel papilar, caracterizados por papiledema y cambios tisulares isqumicos retnales con depsito lipdico radial en la mcula. Estos cambios se observan en personas con hipertensin intensa y de rpida evolucin (crisis hipertensiva asociada a nefropata, feocromocitoma y toxemia

    Fig.9

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    gravdica). Si el paciente contina con cifras elevadas de la tensin arterial y un mal control de la misma, podra evolucionar a atrofia papilar, que por oftalmoscopia se observa la papila plida, blanquecina y con prdida de tejido. Los cambios que representan signos tempranos de papiledema son (Fig. 10): rebosamiento de las vnulas, prdida del pulso venoso, hiperemia papilar, bordes papilares y maculares borrosos. Los signos tardos son (Fig. 11): elevacin papilar, diseminacin del edema a toda la retina que se asocian a infiltrados algodonosos y hemorragias retnales.

    CLASIFICACION: Keith Wagener. Correlaciona los estadios clnicos con los hallazgos en el fondo de ojo. GRADO HALLAZGOS

    I Hipertensin benigna. Estenosis o esclerosis moderada de las arteriolas retinianas.

    II Retinopata hipertensiva ms marcada. Esclerosis moderada o marcada de las arteriolas retinianas. Reflejo luminoso arterial