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ANHANGUERA EDUCACIONAL FACULDADE ANHANGUERA DE SANTA BÁRBARA D’OESTE
CURSO DE BIOMEDICINA
BRUNA FERNANDA DAL BELLO
RETINOPATIA DIABÉTICA COMO TEMA GERADOR
DE CONHECIMENTO
SANTA BÁRBARA D’OESTE 2010
i
BRUNA FERNANDA DAL BELLO
RETINOPATIA DIABÉTICA COMO TEMA GERADOR DE CONHECIMENTO
SANTA BÁRBARA D’OESTE 2010
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado a Faculdade Anhanguera de Santa Bárbara d’Oeste ao curso de Biomedicina, com requisito parcial para a obtenção do título de Bacharel em Biomedicina.
Orientador: Professor Fernando Muter-
le.
ii
BRUNA FERNANDA DAL BELLO
RETINOPATIA DIABÉTICA COMO TEMA GERADOR
DE CONHECIMENTO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como exigência parcial para obtenção do grau de Bacharel em Biomedicina da Faculdade Anhanguera de Santa Bárbara
d’Oeste.
Aprovado em ____ de ___________de 2010.
Nota: ___________________
_______________________________
Prof. Esp. Fernando Muterle Anhanguera Educacional
Orientador (a)
________________________________ Dr. Paulo Eduardo Moretti Anhanguera Educacional
________________________________ Dra. Lilian Queiroz Rosane Anhanguera Educacional
________________________________
Profª. Esp. Priscila Vaz Bortolozzo Anhanguera Educacional
Coordenadora do Curso Nome
SANTA BÁRBARA D’OESTE 2010
iii
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus familiares, em especial aos meus pais
Aristeu e Filomena, pela compreensão, estímulo, esforço e dedicação em todos os
momentos, para que eu pudesse chegar ao fim dessa nova etapa.
Ao meu namorado Fabio pela paciência e compreensão que me ajudou e
incentivou de diversas formas a prosseguir nos momentos mais difíceis.
Aos amigos e companheiros com quem compartilhei bons momentos
nesses 4 anos de curso.
Bruna Fernanda Dal Bello
iv
AGRADECIMENTOS
Em primeiro lugar a Deus, por ter me abençoado dado força pra chegar
até o fim e alcançar mais um objetivo.
Ao professor orientador Fernando que esteve presente no decorrer deste
trabalho.
Ao professor Jéferson que ajudou e apoiou em todos os momentos.
À equipe de estágio, agradeço pela contribuição de cada um de vocês,
por ter estado presente neste ultimo ano, foi muito bom conviver com vocês. Muito
Obrigada!
Ao meu amigo Cleber, que infelizmente não pode estar presente comigo
na apresentação deste trabalho, mas que esteve presente comigo desde o inicio.
Bruna Fernanda Dal Bello
v
“O único lugar onde o sucesso vem antes do trabalho é no dicionário.”
Albert Einstein
vi
RESUMO DAL BELLO, Bruna Fernanda. Retinopatia Diabética como tema gerador de conhecimento. 2010. 41f. Trabalho de Conclusão de Curso Bacharel em Biomedicina – Faculdade Anhanguera de Santa Bárbara d’Oeste, Anhanguera Educacional S.A. Santa Bárbara d’Oeste, 2010.
O Diabetes Mellitus é uma síndrome metabólica na qual ocorre a deficiência de insulina ou a incapacidade da insulina exercer sua função. Existem dois tipos principais de diabetes, o diabetes mellitus tipo I e tipo II. A principal característica do diabetes é a hiperglicemia, ou seja, o aumento da glicemia que pode desencadear diversas complicações em vários órgãos do corpo como rins, olhos, vasos sanguíneos e coração. Retinopatia Diabética são lesões não inflamatórias que ocorrem na retina ocular causada principalmente por complicações do Diabetes Mellitus, o que pode levar o paciente à cegueira irreversível. A Retinopatia Diabética pode ser caracterizada por três fases: a Retinopatia Diabética Não Proliferativa, Retinopatia Diabética Pré-Proliferativa e Retinopatia Diabética Proliferativa. O controle inadequado da glicemia, a hipertensão, o tempo da doença, o tabagismo e o aumento do colesterol e triglicérides são fatores de risco que podem aumentar a chance de pacientes diabéticos desenvolverem a retinopatia. A prevenção mais importante para o não desenvolvimento dessa doença é manter um controle do nível glicêmico e realizar uma avaliação oftalmológica. Medicamentos como, por exemplo, injeções de medicações no gel vítreo, panfotocoagulação e vitrectomia são utilizados no tratamento de Retinopatia Diabética. Palavras-chave: Diabetes Mellitus, Retinopatia Diabética, Tratamento.
vii
ABSTRACT DAL BELLO, Bruna Fernanda. Diabetic retinopathy as a guiding theme of knowledge. 2010. 41f. End of Course Work Bachelor of Biomedicine - University Anhanguera Santa Barbara d'Oeste, SA Anhanguera Educacional Santa Barbara d'Oeste, 2010. Diabetes mellitus is a metabolic syndrome in which occurs a deficiency of insulin or the inability to exert its function. There are two types of diabetes, diabetes mellitus type I and type II. The main characteristic of diabetes is hyperglycemia. The increase of glucose in the blood can trigger various complications in several organs such as kidneys, eyes, blood vessels and heart. Diabetic Retinopathy is non inflammatory lesions that occur in the eye retina mainly caused by complications of diabetes mellitus, may lead the patient to permanent blindness. The Diabetic Retinopathy may be characterized by three stages Nonproliferative diabetic retinopathy, Pre-Proliferative Diabetic Retinopathy and Proliferative Diabetic Retinopathy. The inadequate control of glycemia, hypertension, the disease´s duration, smoking habit, increase of cholesterol and triglycerides are risk factors that may increase the chance of diabetic patients developing retinopathy. The most important prevention for non-development of this disease is to maintain glycemic level control and to perform an
ophthalmologic evaluation. Medicinal products such as injections of drugs in the vitreous gel, laser photocoagulation with argon and vitrectomy are used in treatments of retinopathy diabetic. Key-words: Diabetes Mellitus, Retinopathy Diabetic, Treatment.
viii
LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 – Retinografia de paciente com alterações típicas de RDNP, nomeadamente microaneurismas e hemorragias......................................................21 FIGURA 2 – Angiografia com fluoresceina mostrando pontos fluorescentes (microaneurismas) e difusão de fluoresceina para a zona em redor das lesões (hemorragias).............................................................................................................22 FIGURA 3 – Nesta retinografia é possível observar numerosos exsudados duros, exsudados algodonosos e hemorragias.....................................................................22 FIGURA 4 – Retinografia e angiografia mostrando áreas de anomalia microvascular intra-retinianas e extensa formação de contas de colares venosas..........................23 FIGURA 5 – Neovascularização do disco óptico com presença de proliferação fibrosa.........................................................................................................................24 FIGURA 6 – Hemorragia pré-retiniana e vítrea como complicação séria da neovascularização......................................................................................................24
ix
LISTA DE TABELAS TABELA 1: Classificação dos resultados da glicose de jejum e TTG com 75g de Glicose........................................................................................................................16 TABELA 2: Relação entre glicemia média e níveis plasmáticos de Hemoglobina Glicada.......................................................................................................................16 TABELA 3: Classificação da RD...............................................................................21
x
ABREVIAÇÕES DM – Diabetes Mellitus
DM1 – Diabetes Mellitus Tipo I
DM2 – Diabetes Mellitus Tipo 2
HbA(1c) – Hemoglobina Glicada
IMO – Instituto de Moléstias Oculares
NPH – Neutral Protamine Hagedorn
RDNP – Retinopatia Diabética não Proliferativa
RDpP – Retinopatia Diabética Pré-Proliferativa
RDP – Retinopatia Diabética Proliferativa
RD – Retinopatia Diabética
SBD – Sociedade Brasileira de Diabetes
TTG – Teste de Tolerância à Glicose
VEGF – Fator Vascular de Crescimento Endotelial
WESDR – Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy
xi
SUMÁRIO DEDICATÓRIA........................................................................................................... iii
AGRADECIMENTOS................................................................................................. iv
EPÍGRAFE.................................................................................................................. v
RESUMO.................................................................................................................... vi
ABSTRACT............................................................................................................... vii
LISTA DE FIGURAS................................................................................................ viii
LISTA DE TABELAS................................................................................................. ix
ABREVIAÇÕES.......................................................................................................... x
1. INTRODUÇÃO.................................................................................................... 13
2. METODOLOGIA................................................................................................. 15
3. DIAGNÓSTICO DO DIABETES MELLITUS........................................................ 16
3.1 Testes para diagnóstico e acompanhamento de DM................................. 16
3.1.1 Glicose Plasmática.............................................................................. 16
3.1.2 Teste de tolerância à glicose (TTG) com 75g de glicose................... 16
3.1.3 Hemoglobina Glicada (HbA(1c))........................................................... 17
3.1.4 Frutosamina........................................................................................ 18
3.1.5 Peptídeo C........................................................................................... 18
3.1.6 Anticorpos............................................................................................ 18
4. TRATAMENTO DO DM........................................................................................ 19
4.1 Tratamento DM1......................................................................................... 19
4.2 Tratamento DM2......................................................................................... 19
5. RETINOPATIA..................................................................................................... 21
5.1 Retinopatia no Paciente portador de DM.................................................... 21
5.1.1 Retinopatia Diabética não Proliferativa................................................ 22
5.1.2 Retinopatia Pré-Proliferativa................................................................ 24
5.1.3 Retinopatia Diabética Proliferativa....................................................... 25
6. RETINA................................................................................................................. 26
7. FISIOPATOLOGIA DA RETINOPATIA DIABÉTICA............................................ 27
7.1 Aumento de fatores de crescimento........................................................... 28
7.2 Acúmulo de produtos finais da glicação..................................................... 28
7.3 Acúmulo do sorbitol.................................................................................... 28
xii
7.4 Auto-regulação do fluxo sanguíneo retiniano............................................. 29
8. DIAGNOSTICO DA RETINOPATIA...................................................................... 30
9. FATORES DE RISCO DA RD............................................................................... 32
10. SINAIS E SINTOMAS......................................................................................... 34
11. TRATAMENTOS................................................................................................. 35
12. CONCLUSÃO..................................................................................................... 37
13. BIBLIOGRAFIA................................................................................................... 38
13
1. INTRODUÇÃO
O Diabetes Mellitus (DM) é uma alteração metabólica complexa, na qual
ocorre uma deficiência da secreção e resistência à insulina e/ou a capacidade da
insulina em exercer adequadamente seus efeitos, e envolve também todos os
substratos energéticos tais como gorduras, carboidratos e proteínas (FERREIRA,
2007; BOELTER, 2003; NASCIMENTO, 2003).
O DM está associado a sérios outros problemas de saúde, incluindo
doenças cardiovasculares, morte prematura, cegueira, insuficiência renal,
amputações, fraturas, fraqueza, depressão e declínio cognitivo (BOELTER, 2003;
ACTION TO CONTROL CARDIOVASCULAR RISK IN DIABETES STUDY GROUP
2008).
A incidência do DM vem crescendo nos últimos anos e isso está
associado as mudanças no estilo de vida da população. Contudo, muitos indivíduos
desconhecem serem portadores de diabetes, convivendo anos com hiperglicemia, e
com isso o risco de outras complicações se eleva (FERREIRA, 2007).
O DM é classificado em: diabetes tipo I (DM1) também chamado de DM
dependente de insulina e diabetes tipo II (DM2) resulta em vários níveis de
resistência e deficiência insulínica (GUYTON, 2006; ANDRADE, 2008).
O DM1 se manifesta durante a infância e adolescência, é resultante da
destruição auto-imune das células β das ilhotas de Langerhans no pâncreas,
levando a deficiência relativa ou absoluta na secreção de insulina e tem tendência a
cetoacidose (GROSS, 2002; PINTO, 2007; GUALTIERI, 2009).
Os pacientes com DM1 são diagnosticados tardiamente e sua incidência
aumenta com o avanço da idade apresentam uma combinação de resistência à
insulina e disfunção das células β, e necessitam de insulina para manter a vida. O
diagnostico se baseia na presença de hiperglicemia (CHAMPE, 2006; GUALTIERI,
2009).
O aumento da concentração da insulina plasmática que ocorre como uma
resposta compensatória das células beta pancreáticas a uma sensibilidade
diminuída dos tecidos-alvos aos efeitos metabólicos da insulina, uma condição
referida como resistência insulínica. (GUYTON, 2006).
14
Além da hiperglicemia, há varias outras manifestações clínicas tais como
poliúria, polidipsia, perda de peso, polifagia. Ainda pode ocorrer o emagrecimento,
formigamento das mãos e dos pés, indisposição física, fraqueza, visão turva ou por
complicações agudas que podem levar a risco de vida, e lesões que se cicatrizam
lentamente e infecções recorrentes (GROSS, 2002; ANDRADE, 2008).
A perda de peso e indisposição física se dá devido à diminuição do
volume de fluído extracelular e a diminuição ou fim das reservas dos tecidos pelos
processos catabólicos de lipólise que ocorrem por conta da deficiência da insulina
(GUALTIERI, 2009).
De acordo com GROSS 2002, o descontrole metabólico e,
conseqüentemente, o aumento progressivo da glicemia, decorrentes de uma adesão
inadequada ao esquema terapêutico, podem resultar ou não em alterações micro e
macrovasculares no qual poderá causar danos em longo prazo, bem como disfunção
e insuficiência de vários órgãos.
Para prevenção das complicações relacionadas à DM é importante que o
paciente modifique o seu estilo de vida (GRILLO, 2007). A maioria dos pacientes
com DM2 são bem controlados com hipoglicemiantes orais e dieta, proporcionando
que eles alcancem níveis normais ou quase normais de glicose sanguínea
(CORREA, 2005; GUEDES, 2009).
Levando em consideração que o DM pode afetar os tecidos vasculares e
nervosos (FERREIRA, 2007) uma das complicações microvasculares mais
importantes do DM é a Retinopatia diabética (RD) que é hoje a principal causa de
cegueira nos países desenvolvidos (BOELTER, 2003; GRILLO, GORINI 2007;
ANDRADE, 2008).
Segundo a SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) existem
fatores genéticos e fatores de risco adquiridos assim como gravidez, fumo,
nefropatia, hipertensão arterial, e erros de refração devem atuar em portadores de
hiperglicemia crônica determinando o tempo de aparecimento ou não o grau de RD
a ser desenvolvida.
15
2. METODOLOGIA
Neste presente estudo, foi realizado um levantamento bibliográfico, sobre
Retinopatia em pacientes portadores de Diabetes Mellitus. A pesquisa foi feita
através de livros e bibliotecas virtuais como Bireme, Scielo, Medline e periódicos
especializados.
16
3. DIAGNÓSTICO DO DIABETES MELLITUS O diagnóstico do DM baseia-se nos sintomas clássicos como poliúria,
polidpsia e perda de peso inexplicada juntamente com as alterações da
concentração da glicose plasmática, hipertensão arterial e obesidade. Tanto no
DM1, quanto no DM2, uma glicemia mais elevada promove maior risco para
complicações. O diagnóstico deve sempre ser confirmado pela repetição do teste em
outro dia (GROSS, 2002; SERRARBASSA, 2008; XAVIER et al. 2010 ).
3.1Testes para diagnóstico e acompanhamento de DM
Alguns exames laboratoriais são fundamentais para o diagnóstico de DM,
no seu acompanhamento e na avaliação da presença de complicações crônicas
(XAVIER, et al. 2010).
3.1.1 Glicose Plasmática
Este é o primeiro exame a ser realizado nos pacientes com suspeita de
DM, e é atualmente o definidor do diagnóstico. Para isso, o paciente deverá
apresentar valores maior ou igual 126 mg/dL em 2 ocasiões: após jejum de pelo
menos 8 horas ou em qualquer momento, maior ou igual 200 mg/dL apresentando
sintomas de hiperglicemia. Em jejum, valores menor ou igual 100 mg/dL são
considerados normais, e valores entre 100-126 mg/dL são classificados como
glicose de jejum alterada.
A glicose plasmática deve ser dosada em intervalos regulares de 3 a 6
meses para o acompanhamento do DM (XAVIER, et al 2010).
3.1.2 Teste de tolerância à glicose (TTG) com 75g de glicose
O TTG deve ser realizado após três dias de dieta com 150g de
carboidratos diários, sem o consumo de álcool e sem restrição de atividades. O
jejum para esse exame é de 10 a 16 horas e, 120 minutos após a administração de
75g de glicose via oral. Enquanto o teste estiver sendo realizado, o não deve fazer
atividades físicas. Receber medicamentos ou fumar. Para o diagnóstico de DM, é
necessário um valor maior ou igual 200 mg/dL em 120 minutos. Valores entre 140-
200 mg/dL são classificados como tolerância diminuída à glicose, e valores menor
que 140 mg/dL são considerados normais.
Esse exame é solicitado para os pacientes com glicemia de jejum
alterada, porem sem diagnostico de DM (100-125 mg/dL). A glicemia de jejum
17
permite a classificação dos pacientes em normais, com glicose de jejum alterada,
intolerantes à glicose ou com DM (Tabela 1) (XAVIER, et al 2010).
Tabela 1 – Classificação dos resultados da glicose de jejum e TTG com 75g de Glicose
Testes diagnósticos
DM Tolerância diminuída
Glicose de jejum alterada
Normal
Glicose de jejum
≥ 126 < 126 100-125 < 100
TTG 75g ≥ 200 140-199 < 140 < 140
TTG, Teste de Tolerância à Glicose Fonte: Laboratório na Pratica Clínica. Xavier, et al 2010.
3.1.3 Hemoglobina Glicada (HbA(1c))
A glicose e a hemoglobina se combinam, sendo assim, forma-se a
hemoglobina glicada. Esse é o exame mais importante no seguimento dos pacientes
portadores de DM, pois reflete o controle glicêmico nos 120 dias prévios à sua
dosagem, pois esse é o tempo de meia-vida das hemácias. O seu nível está
relacionado com diversos estudos, sendo eles o desenvolvimento das complicações
crônicas dos diabéticos. Para a dosagem da HbA(1c) não é necessário jejum, o
resultado é expresso em porcentagem. A sua relação com a glicose de jejum é de
aproximadamente 1% para cada 30 mg/dL (Tabela 2). Para pacientes diabéticos o
bom controle é de ≤ 7% (XAVIER, et al 2010).
Tabela 2 – Relação entre glicemia média e níveis plasmáticos de Hemoglobina
Glicada.
Hemoglobina Glicada (%)* Glicose Plasmática média (mg/dL)
6 126
7 154
8 183
9 212
10 240
11 269
12 298
* HbA1c padronizada para o Diabetes Control and Complications Trial (normal: 4-6%)
Fonte: Laboratório na Pratica Clínica. Xavier, et al 2010.
18
3.1.4 Frutosamina
Este teste é utilizado para medir as proteínas séricas glicadas e reflete o
controle glicêmico nas ultimas três semanas, portanto um período menor do que o
controle glicêmico representado pela HbA(1c). O seu valor de referência em pacientes
portadores de DM é de 205-285 μmol/L, e cada aumento de 180 μmol/L no nível da
frutosamina corresponde a 30 mg/dL na glicemia plasmática (XAVIER, et al 2010).
3.1.5 Peptídeo C
Teste no qual quantifica a reserva pancreática e a secreção de insulina. O
peptídeo C se forma quando ocorre a conversão de pró-insulina em insulina sendo
liberado na corrente sanguínea em quantidades iguais de moléculas às de insulina.
Tem meia-vida maior, sendo mais estável para a aferição da reserva pancreática do
que os níveis de insulina. Um baixo abaixo de 0,9 ng/dL e um estímulo com
glucacon abaixo de 1,8 ng/dL demonstram diminuição na reserva pancreática e são
compatíveis com DM1; valores acima sugerem DM2 (XAVIER, et al 2010).
3.1.6 Anticorpos
Há anticorpos que são dosados e são marcadores específicos do DM1.
São eles: anticorpo de insulina, anticorpo anti-ilhota pancreática (ica512) e anticorpo
antidescarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD). Os níveis desses anticorpos
tendem a diminuir com o passar nos anos após o diagnóstico de DM. Estre os
pacientes que desenvolvem DM, 95% apresentam um ou mais desses anticorpos
positivos. Esses testes são úteis para o diagnóstico diferencial de DM (XAVIER, et al
2010).
19
4. TRATAMENTO DO DM
Conforme o Consenso Brasileiro Sobre Diabetes (2003), o tratamento do
DM pode ser feito com educação; modificações do estilo de vida no qual está incluso
suspensão do fumo e baixo consumo de bebidas alcoólicas; atividade física e
reorganização nos hábitos alimentares e se necessário o uso de medicamentos.
4.1 Tratamento DM1
O tratamento de DM1 é feito com aplicação de insulina. O tratamento
envolve também diversos e complexos aspectos nutricionais, controle periódico de
glicemia, exercício físico, e orientação do paciente e familiar próximo para a
vigilância e administração dos níveis da glicemia (Secretaria de Estado da Saúde de
São Paulo, 2010).
O uso de insulina é sempre necessário no tratamento do DM1. O
tratamento intensivo pode ser feito com múltiplas doses de insulina, com seringa ou
caneta, ou através da bomba de insulina. O Tratamento clássico é o que faz uso de
duas doses de Neutral Protamine Hagedorn (NPH) antes do café da manhã e antes
de dormir, com três doses de insulina regular (antes do café da manha, almoço e
jantar). Com o surgimento das insulinas ultra-rapidas (lispro e aspart) pode-se com
vantagens substituir as insulinas regulares (Diretrizes da Sociedade Brasileira de
Diabetes 2006).
4.2 Tratamento DM2
Atualmente existem cinco classes distintas de medicamentos orais
redutores de glicose sanguínea disponíveis para tratamento de DM2. As classes
são: Sulfaniluréias, Glitinidas, Biguanidas, Tiazolenedionas e os inibidores de alfa-
glicosidase (Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia 2007).
Princípios de ação:
Sulfaniluréias: Secretagogo beta-pancreático de ação lenta.
Glitinidas: Secretagogos beta-pancreático de ação rápida.
Biguanidas: Diminui a produção hepática de glicose e aumenta a
sensibilidade à insulina.
Tiazolenedionas: Aumentam a sensibilidade à insulina e diminuem a
produção hepática da glicose.
20
Inibidores de alfa-glicosidase: Retarda a absorção intestinal de
carboidratos.
Para a escolha desses medicamentos levam-se em consideração
aspectos individuais dos pacientes, como peso, idade, níveis da glicose sangüínea
(jejum e pós-prandial) e aspectos clínicos indicativos de resistência ou deficiência
insulínica como mecanismo fisiopatológico predominante (Sociedade Brasileira de
Endocrinologia e Metabologia 2007).
21
5. RETINOPATIA
A RD é caracterizada por uma microangiopatia que afeta os vasos da
retina causando alterações no fundo do olho que, embora não sendo um sinal ou
sintoma específico é muito característico. O diagnóstico é feito através de um
simples exame de fundo de olho, que pode ser evitado, com medidas terapêuticas
sistêmicas e oculares, a progressão da referida doença para formas mais graves,
prevenindo, desta forma, a redução da visão (GUEDES, 2009). As medidas
preventivas têm o objetivo de reduzir as complicações, porém não revertem os
danos estabelecidos (ESTEVES, 2009; ANDRADE, 2008).
Existem vários fatores que influem na RD, como idade do paciente,
duração do DM, níveis de glicemia, do colesterol e triglicérides, presença de
hipertensão, entre outros (SUGANO, 2001).
5.1 Retinopatia no Paciente portador de DM
A retinopatia é a complicação ocular mais importante de qualquer uma
das formas de DM. Quando comparado DM1 com DM2 a prevalência de retinopatia
é mais alta nos pacientes portadores de DM1 (CORREA, 2005).
A RD é caracterizada pela formação de novos vasos na retina que
crescem em direção à interface vítrea, podendo evoluir para a perda irreversível da
visão, principalmente pelo descolamento tracional da retina. Com esse
descolamento a luz absorvida passa a não ser processada e enviada
adequadamente ao cérebro, causando diminuição da visão (BOSCO, 2005).
A complicação da RD está presente nas pessoas com mais de 15 anos de
evolução da diabetes (SERRARBASSA, 2008).
Sendo assim, a RD pode ser classificada em 3 fases, caracterizadas por
lesões intra retinianas (REBELO, 2008).
Retinopatia Diabética Não Proliferativa (RDNP)
Retinopatia Diabética Pré-proliferativa (RDpP)
Retinopatia Diabética Proliferativa (RDP)
O edema macular pode ser ou não clinicamente significativo para a
classificação da RD. (Tabela 3)
22
Tabela 3 – Classificação da RD
Fases Alteração Clínica
Não proliferativa
Microaneurismas
Hemorragias
Exudatos duros
Manchas algodonosas
Pré-proliferativa Anormalidades microvasculares intra-retinianas
Tortuosidades e dilatações venosas
Proliferativa Neovascularização do disco óptico, retina e/ou Iris
Deslocamento da retina Fonte: Retinopatia Diabética: Uma revisão bibliográfica. Rebelo, 2008.
5.1.1 Retinopatia Diabética não Proliferativa
A RDNP é caracterizada por alterações intra-retinianas (Figuras 1 e 2)
associadas ao aumento da permeabilidade capilar e à oclusão vascular que pode ou
não ocorrer nesta fase (BOSCO et al, 2005). Os principais transtornos encontrados
são: microaneurismas, hemorragias, exsudados duros, manchas algodonosos e
edema macular (REBELO, 2008).
Os microaneurismas são na maioria das vezes o primeiro sinal clínico
detectável de RD, observados pela oftalmoscopia quando ultrapassam o diâmetro de
30 μm (REBELO, 2008).
Figura 1 – Retinografia de paciente com alterações típicas de RDNP, nomeadamente microaneurismas e hemorragias (Rebelo, 2008).
23
Figura 2 – Angiografia com fluoresceina mostrando pontos fluorescentes (microaneurismas) e difusão de fluoresceina para a zona em redor das lesões (hemorragias) (Rebelo, 2008).
Rupturas nos microaneurismas são frequentes, sendo assim dão origem a
hemorragias retinianas. Estas têm diferentes apresentações em sua profundidade.
Hemorragias Profundas adquirem formas redondas ou ovais, sendo quase
indistinguíveis de microaneurismas ao oftalmoscópio. Hemorragias superficiais
adquirem forma de uma chama ou lasca semelhante ás alterações da retinopatia
hipertensiva (REBELO, 2008).
Nessa fase é encontrado também exudatos duros (Figura 3), que
consistem em extravasamento de lipoproteínas (BOSCO et al, 2005).
Figura 3 – Nesta retinografia é possível observar numerosos exsudados duros, exsudados algodonosos e hemorragias (Rebelo, 2008)
24
5.1.2 Retinopatia Pré-Proliferativa
A RDpP é uma fase intermediária entre RDNP e RDP. Nesta fase há
sinais de uma hipóxia acentuada e de uma oclusão vascular mais generalizada, com
predomínio de anormalidades vasculares sendo elas: tortuosidades e alterações
venosas e inúmeras hemorragias (Figura 4). Nesse estagio ainda pode ser
observado anomalias microvasculares intra-retinianas, que consistem em dilatações,
tortuosidades e irregularidades no calibre dos capilares retinianos e que são muitas
vezes de difícil distinção da neovascularização (REBELO, 2008).
Figura 4 – Retinografia e angiografia mostrando áreas de anomalia microvascular intra-retinianas e extensa formação de contas de colares venosas (Rebelo, 2008).
5.1.3 Retinopatia Diabética Proliferativa
A RDP é a fase mais avançada da doença. Os sinais enviados pela retina
solicitando melhor nutrição causam o crescimento de vasos sangüíneos anômalos
(neovascularização). Estes vasos sangüíneos novos são anormais, frágeis (Figura 5)
e crescem ao longo da retina e ao longo da superfície do humor vítreo (gel que
preenche o globo ocular) (MENDONÇA, 2008).
25
Figura 5 – Neovascularização do disco óptico com presença de proliferação fibrosa (Rebelo, 2008).
A neovascularização ocorre geralmente no disco óptico e/ou nos grandes
vasos da retina. Essas formações de Neovasos no disco óptico são normalmente
uma grande ameaça para a visão e se não forem tratados podem levar à formação
de hemorragias vítreas (REBELO, 2008). Olhos com RDP também são susceptíveis
a neovascularização de íris e glaucoma neovascular (CORREA et al, 2005).
A RDP pode por sua vez ser unilateral, porém se a doença progredir a
mesma pode se tornar bilateral.
As principais causas de perda de visão (e que podem eventualmente
levar à cegueira) na RDP são as seguintes (REBELO, 2008):
Descolamento da retina
Hemorragia vítrea (Figura 6)
Glaucoma neovascular.
Figura 6 – Hemorragia pré-retiniana e vítrea como complicação séria da neovascularização (Rebelo, 2008)
26
6. RETINA
A retina é a membrana que preenche a parede interna em volta do olho,
na qual recebe a luz focalizada pelo cristalino. Contém fotorreceptores que
transformam a luz em impulsos elétricos, que o cérebro interpreta como imagem. Há
dois tipos de receptores na retina: os cones e os bastonetes, esses receptores se
localizam em torno da fóvea (RAMOS, 2006).
A retina é composta por 10 camadas podendo ser visualizada sob luz de
microscopia óptica, sendo elas: membrana limitante interna, camada de fibras
nervosas, camada de células ganglionares, plexiforme interna, nuclear interna,
plexiforme externa, os fotorreceptores (nuclear externa, segmento interno e o
externo) e epitélio pigmentado da retina (BOSCO, 2005).
A visão normal depende de uma comunicação intacta entre as células
neuronais, gliais, microgliais, vasculares e o epitélio pigmentado da retina. A retina
tem como função fundamental: Converter a energia fotoquímica em energia elétrica,
captar fótons; integrar os potenciais de ação resultantes e transmitir para o lobo
occipital do cérebro, onde eles são decifrados e interpretados em imagens
reconhecíveis (SERRARBASSA, 2008).
Cada olho oferece imagem de um ângulo diferente, sendo assim o
cérebro acaba recebendo duas imagens, que quando se unem formam uma única
impressão visual, gerando um efeito tridimensional desigual. Esse efeito só é
possível devido à mistura de informações das duas retinas promovidas pela fibra dos
nervos ópticos
A luz atravessa os meios transparentes dos olhos e chegam a retina,
sendo convertida em impulsos elétricos, que são levadas ao córtex occipital através
dos nervos e vias ópticas, sendo decodificadas no córtex na forma de impressão
visual. A retina não tem a mesma sensibilidade em toda sua extensão, possuindo
uma área do tamanho de um alfinete, na qual é responsável pela diferenciação dos
objetivos (RAMOS, 2006).
27
7. FISIOPATOLOGIA DA RETINOPATIA DIABÉTICA
As mudanças na fisiologia ocular decorrentes do diabetes são devidas
principalmente à opacificação do cristalino e às alterações vasculares retinianas;
ambas podendo levar a baixa visão, reversível ou não (PEREIRA, 2009).
A RD tem estágios progressivos que são reconhecidos clinicamente. O
primeiro estágio é conhecido como retinopatia de fundo, é pode ser caracterizada
por: edema retiniano, microaneurismas capilares, hemorragias e exudatos. O
segundo estágio é a pré-proliferativa, que é caracterizada por exudatos algodonosos
ou áreas de infarto retiniano com isquemia progressiva. O ultimo estágio é a fase
proliferativa caracterizada por neovascularização da retina, disco óptico e íris. Essa
neovascularização desencadeia complicações como hemorragia vítrea e
descolamento tracional da retina que podem levar o indivíduo a cegueira (CORREA,
2005).
A alteração da barreira hematorretiniana tem papel importante nos fatores
de crescimento na fisiopatologia da RD, forte barreira de macromoléculas, faz da
retina neural um tecido imunologicamente privilegiado e propiciando mecanismo
para controlar o fluxo de metabólitos e fluidos. Essa barreira na qual é formada pelos
vasos retinianos e pelo epitélio pigmentado da retina protege os fotorreceptores
(MAIA JUNIOR, 2007).
As possíveis causas das alterações anatômicas da retina são agrupadas
em 3 categorias: hemodinâmicas, bioquímicas, e endócrinas. Essas categorias se
interagem e apresentam seqüência temporal, sendo a bioquímica a anormalidade
mais consistentemente ligada ao início destas alterações (BOSCO, 2005).
As lesões na retina poderão ocorrer devido a diversos mecanismos dos
quais se destacam (REBELO, 2008):
Aumento de fatores de crescimento
Acúmulo de produtos finais da glicação
Acúmulo do sorbitol
Auto-regulação do fluxo sanguíneo retiniano
28
7.1 Aumento de fatores de crescimento
A célula endotelial da retina possui inúmeros receptores para o Fator
Vascular de Crescimento Endotelial (VEGF), e a hipóxia aumenta o conteúdo de seu
RNA mensageiro (RNAm) nos pericitos (células contrateis que regulam o calibre
vascular e o fluxo da microcirculação retiniana), células endoteliais e epitélio
pigmentado da retina (BOSCO, 2005; CORREA, 2005).
Podem ser encontradas concentrações elevadas de VEGF sérico na
retina de pacientes diabéticos, sendo que este valor é proporcional a gravidade da
RD. (REBELO, 2008)
Os principais fatores de crescimento relacionados com a fisiopatologia da
RD são: fator de crescimento insulina-like 1 (IGF-1) cujo receptores são encontrados
nas células endoteliais vasculares da retina, fator de crescimento derivado das
plaquetas que são encontradas nas células endoteliais e no epitélio pigmentado da
retina, fator de crescimento dos fibroblastos através da regulação da expressão do
VEGF nas células endoteliais e o VEGF (REBELO, 2008; BOSCO 2005).
7.2 Acúmulo de produtos finais da glicação
As concentrações plasmáticas elevadas da glicose fazem com que a
mesma se combine de forma não enzimática com proteínas e lipídios, resultando na
formação de produtos finais de glicação. Em pacientes diabéticos a concentração de
produtos finais de glicação se eleva, sendo assim, essa concentração se acumulará
nos tecidos levando a complicações microvasculares, acredita-se que o principal
mecanismo pelo qual isso ocorre seja o aumento da permeabilidade vascular
(REBELO, 2008).
7.3 Acúmulo do sorbitol
A captação de glicose por parte das células da retina ocorre de forma
independente da insulina, fato que equilibra as concentrações plasmáticas e
intracelulares de glicose, sendo metabolizada em sorbitol através da enzima aldose
redutase, e posteriormente o sorbitol é metabolizado em frutose pela sorbitol
desidrogenase (Esquema 1) (REBELO, 2008). Com aumento da osmolaridade
intracelular e edema, com subsequente início de patologia celular. O acúmulo de
sorbitol na retina é responsável pela depleção de mioinositol, que leva a disfunção
celular e a lesões anatômicas (REBELO, 2008; BOSCO, 2005).
29
O acúmulo de sorbitol pode ainda ter um papel importante na patogênese
das cataratas, induzidas por hiperglicemia, uma vez que, o edema das células do
cristalino pode se romper e conseqüente ficando opaco (BOSCO et al. 2005).
Esquema 1: Via do sorbitol na doença microvascular diabética (REBELO, 2008).
7.4 Auto-regulação do fluxo sanguíneo retiniano
O fluxo de sangue na retina se mantém constante até uma elevação de
cerca de 40% da tensão arterial média. Na presença de hiperglicemia este
mecanismo de autoregulação se encontra alterado, levando ao aumento do fluxo
sanguíneo retiniano, com consequente aumento do stress a que estão sujeitos os
vasos da retina. Estimulando a produção de substâncias vasoativas, ocorrendo
ruptura vascular e aumento do acúmulo de fluídos nas camadas externas da retina
(REBELLO, 2008).
30
8. DIAGNOSTICO DA RETINOPATIA
O diagnóstico precoce da retinopatia diabética pode ser feita através de
um simples exame de fundo de olho, o qual impede, com medidas terapêuticas
sistêmicas e oculares, o progresso da referida doença para formas mais graves
(PEREIRA, 2004).
O exame oftalmológico completo é feito através da oftalmoscopia (direta e
indireta) e da biomicroscopia da retina sob midríase medicamentosa, são
fundamentais para a detecção, sendo importante ressaltar que o quanto antes for
detectado a RD, mais eficaz será o tratamento, devido o grau de gravidade
(BOSCO, 2005).
A RD pode estar presente em diferentes momentos na avaliação
oftalmológica em ambos os tipos de DM. Considerando que a média de intervalo
entre o diagnóstico de diabetes e a primeira avaliação seja de 13 anos para os
diabéticos tipo 1 e de 5 anos para os tipo 2, a retinopatia pode ser observada em até
3 meses após diagnóstico de DM. Neste caso a necessidade de avaliação
oftalmológica precoce para diagnosticar a RD é de suprema importância antes que
as lesões comprometam a visão (MAIA JUNIOR, 2007).
De acordo com o WESDR através de estudos foram observados que em
algum grau da RD, 13% dos pacientes usuários de insulina onde o diagnóstico de
DM1 foi feito abaixo de 30 anos, nos primeiros 5 anos de doença Foi identificada
retinopatia em 40% dos pacientes com mais de 30 anos, usuários de insulina, e em
24% nos não-usuários, nos primeiros 5 anos de doença. Sendo assim, Academia
Americana de Oftalmologia recomenda que o exame oftalmológico seja realizado no
momento do diagnóstico especialmente naqueles com DM2, já que a prevalência de
retinopatia é superior nos pacientes com DM1. Se por ventura for diagnosticado DM
na gestação, o exame deve ser repetido trimestralmente mesmo que não haja
sintomas visuais (BOSCO, 2005).
Pacientes com queixa de comprometimento visual devem ser
encaminhados para seguimentos em caráter de urgência. No entanto é importante
ressaltar que as medidas preventivas têm o objetivo de diminuir as complicações,
porém não revertem os danos já estabelecidos (ANDRADE, 2008).
31
O procedimento de fotografia da retina com dilatação pupilar é o método
mais eficaz para detecção de larga escala da RD, mas em 3% a 14% das fotografias
não é possível graduar a retinopatia, obtendo-se melhores resultados com aparelhos
digitais. O número de campos necessários por exame é indefinido, mas no caso de
mais de um campo ser usado é importante a dilatação das pupilas, devido à miose
causada após o uso do flash (Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2007).
Nos capilares retinianos dos pacientes com DM, sob a luz da microscopia
eletrônica, observa-se (BOSCO, 2005):
Inúmeros capilares com as junções interendoteliais abertas;
Aumento na vacuolização citoplasmática (aumento do transporte
vesicular);
Pericitos com alterações degenerativas e;
Espessamento da membrana (lâmina) basal do capilar, um fenômeno
que ocorre unânime e precocemente no DM.
32
9. FATORES DE RISCO DA RD
O controle inadequado da glicemia está correlacionado com o
desenvolvimento e progressão da RD. Pacientes que se submetem a um controle
glicêmico adequado tem uma progressão menor da doença, sendo reduzido o seu
surgimento entre 70% a 80% (CORREA, 2005).
A hiperglicemia é um fator de risco modificável na qual existem várias
evidências que demonstram a importância do bom controle glicêmico para a
prevenção da RD, o aumento da hemoglobina glicada pode estar associado com a
progressão e incidência de qualquer tipo de RD se correlaciona positivamente com a
presença do edema macular que é caracterizado pelo espessamento ou inchaço da
retina provocado pelo vazamento de fluido a partir dos vasos sanguíneos retinianos.
Esta relação é independente de outros fatores de risco como a duração do DM e a
gravidade da RD (ESTEVES, 2008)
O longo período do DM é um enorme fator pertinente ao aparecimento e a
progressão da RD. A duração do DM é com certa facilidade identificada nos
pacientes com DM1, e dificilmente nos pacientes com DM2. Sendo que 95% dos
pacientes portadores de DM1 e 60% dos pacientes DM1 (ESTEVES, 2009).
Estima-se que em pacientes com DM2, a doença já esteja presente há
cerca de 4 a 7 anos em relação ao período em que é feito o diagnóstico do DM. Esta
ressalva esclarece a presença de RD, no momento do diagnóstico em pacientes
com DM2. O primeiro grande estudo a confirmar a proporção da associação da RD
com o tempo de DM foi o instituto Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic
Retinopathy (WESDR) (ESTEVES, 2008). Este estudo explicou um aumento da
prevalência de qualquer RD com o maior tempo de DM: 8% com três anos de DM,
25% com cinco anos de DM, 60% com 10 anos de DM e 80% com 15 anos de DM.
A RD proliferativa pode também ter uma forte associação com a duração do DM,
aparecendo em 1,2% dos pacientes com menos do que 10 anos de DM, gravidez,
hipertensão arterial sistêmica e doença renal em pacientes com DM, são outros
fatores de riscos na retinopatia diabética (LISBOA, 2008).
Pacientes portadores de RD tem grande probabilidade de desenvolver
outras doenças, tais como: doenças coronárias, acidente vasculares encefálico,
nefropatia diabética, amputação de membros e morte. Outros fatores de riscos que
33
podem ser evitados, são os constantes exames periódicos de fundo de olho que
através de medidas terapêuticas sistêmicas e oculares, podem evitar a progressão
da doença de forma mais grave ou o retardamento (GUEDES, 2009).
O exame oftalmológico deve ser realizado no momento do diagnóstico,
principalmente naqueles com DM2, já que a prevalência de retinopatia é alta. Nos
pacientes com DM1, a prevalência é bem menor nos primeiros 5 anos da doença
(13%), aumentando muito após 10-15 anos (90%). Se o DM for diagnosticado na
gestação, o exame deve ser repetido trimestralmente mesmo que a visão corrigida
seja perfeita e o paciente ainda não apresente sintomas visuais (BOSCO, 2005).
De acordo com o Instituto de Moléstias Oculares (IMO) portadores de
diabetes devem realizar exames dos olhos com dilatação da pupila pelo menos uma
vez por ano, pois para algumas pessoas a retinopatia pode ser assintomática no
início da doença, ou seja, não há sensação de dor ou desconforto ocular.
34
10. SINAIS E SINTOMAS
A manifestação dos sintomas e sinais ocorre de forma lenta e gradual
com diminuição importante da acuidade visual, em qualquer estágio da doença,
devido ao edema macular, hemorragia vítrea e descolamento da retina com perda
visual irreversível, sendo assim o conduzem a um grau maior de dependência
(BOSCO, 2005).
Para muitos a retinopatia diabética em sua fase inicial é assintomática,
muitos pacientes não percebem as alterações oculares que estão ocorrendo e
passam a valorizar pouco o diagnóstico (ANDRADE, 2008).
A redução da visão em pacientes com diabetes está mais comumente
coligada ao edema macular, os mecanismos celulares específicos através do qual o
edema macular diminui a acuidade visual ainda não está totalmente definida, de
uma forma geral, os cistos maculares dispersam a luz dentro da retina impedindo a
focalização nos fotorreceptores reduzindo a qualidade da imagem.
Do ponto de vista celular, a função visual pode diminuir se o acúmulo de
fluido dentro da retina estiver (SERRARBASSA, 2008):
Alterando as concentrações iônicas extracelulares indispensáveis para
acionar os potenciais elétricos; comprimir os neurônios da retina;
Danificando a conversão de glutamato em glutamina entre as células
gliais e os neurônios necessários para a neurotransmissão;
Acrescentando a suscetibilidade dos neurônios a aminoácidos
citotóxicos, anticorpos ou células inflamatórias que alcançam a retina através do
extravasamento dos vasos. O extravasamento vascular pode também prejudicar a
função neuronal e a visão na falta de edema macular clinicamente detectável.
Capilares ocluídos próximo à fóvea também podem ocasionar lesão isquêmica aos
neurônios da retina.
No caso da RD, a falta de percepção do corpo modificado pela doença,
possibilita ao sujeito conduzir a rotina de atividades diárias inalterada. A percepção
na alteração da visão se dá quando os fenômenos, tais como o embaçamento
visual, são percebidos pelo individuo no qual atribui uma significação (ANDRADE,
2008).
35
11. TRATAMENTOS
Para prevenir o desenvolvimento da retinopatia é necessário fazer
avaliação oftalmológica de 3 a 5 anos para pacientes com DM1, e para pacientes
com DM2 deve ser feito inicialmente exame oftalmológico com dilatação das pupilas,
fazer também um controle glicêmico adequado, testes de HbA(1c) 2 a 3 vezes por
ano e controle da pressão arterial (Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes
2004).
Vários medicamentos foram estudados no intuito de prevenir a RD como
o ácido acetil salicitico (AAS), vitamina E, e outros antioxidantes, inibidores da ECA,
inibidores da aldoseredutase e a aminoguanidina, sendo que os resultados foram
controversos e o uso clínico nem sempre possível. A prevenção ou a redução da
progressão da retinopatia também tem sido tentada com drogas como a
rosiglitazona ou a talidomida, que, em modelo experimental, diminuíram o
espessamento da membrana basal do capilar retinianiano (lesão pré-proliferativa) e
os níveis VEGF no vítreo. Outra substância que já está sendo aplicada para o
tratamento da RD é o acetato de triancinolona por injeção intra-vítrea, uma droga
eficaz e segura para tratar o edema macular não-responsivo ao tratamento
convencional de fotocoagulação a laser, que por sinal é o tratamento mais eficaz
comprovado para diminuir a perda da visão para RDP (BOSCO, 2005).
A fotocoagulação com laser de argônio tem sido um dos principais
tratamentos utilizados na RDP. Esse procedimento consiste na coagulação da retina
com um raio laser com um comprimento de onda especifico, sendo assim, produzirá
um dano mínimo aos tecidos circunvizinhos. Quando a técnica de fotocoagulação é
aplicada adequadamente, as complicações são raras (BOSCO, 2005)
A vitrectomia é um procedimento cirúrgico utilizado no tratamento do
deslocamento da retina tracional macular provocado pelo tecido fibrovascular
contrátil e na retirada da hemorragia vítrea recorrente e de duração maior que um
mês (ANDRADE, 2008).
A utilização de LASER focal aplica-se na área macular e tem como
objetivo a destruição de lesões vasculares clinicamente significativas, reduzindo
assim a deterioração da função visual secundária a edema macular (NOGUEIRA,
2007). Estudos feitos pela E.T.D.R.S (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study),
36
demonstrou os benefícios do tratamento focal com laser nos casos de edema
macular clinicamente significativo (SILVA, 2001).
A panfotocoagulação retiniana com laser de argônio deve ser considerada
em portadores de RDNP grave e na RDP, podendo evitar perda visual em casos
selecionados e estabilizar a progressão da doença. Essa cirurgia é feita com laser
de argônio e pode induzir alteração na acuidade visual e edema macular,
acarretando baixa transitória ou permanente da visão (MAIA JUNIOR, et al 2007).
37
12. CONCLUSÃO
A DM ainda é um dos grandes problemas de saúde publica mundial e
deve ter uma maior abordagem devido a diversos fatores associados. A glicemia do
paciente portador de DM deve ser controlada, pois assim, o risco de complicações
diminuirá. Existem várias complicações que acometem a DM, uma das principais é a
RD. O diagnostico precoce da RD é fundamental para evitar o agravamento dessa
doença, pois nem sempre o paciente apresenta sintomas, sendo assim, como a
perda da visão é irreversível o diagnostico tardio pode causar vários transtornos.
É necessário que profissionais da saúde tenham um melhor preparo e
conhecimento dessa doença para que possam instruir os pacientes de maneira
adequada. O paciente diabético deve ser conscientizado de que a melhor maneira
de se prevenir esses tipos de complicações é fazendo um controle glicêmico
adequado, fazer o controle na alimentação, pressão arterial, colesterol e
indispensavelmente uma consulta ao oftalmologista periodicamente para fazer
exames com dilatação das pupilas.
Contudo, espera-se que grande parte dos pacientes diabéticos tomem
conhecimento das complicações causadas pela DM e façam tratamentos e controles
específicos para diminuir ou evitar a perda visual.
38
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