RETINOPATI DIABETIK (1)

7/23/2019 RETINOPATI DIABETIK (1)

1/25

RETINOPATI DIABETIK

I. Pendahuluan

Retinopati diabetic merupakan penyebab kebutaan paling sering ditemukan pada usia

dewasa, dimana pasien diabetes memiliki risiko 25 kali lebih mudah mengalami kebuataan

disbanding nondiabetes. Diabetes mellitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakitmetabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin,

kerja insulin atau keduaduanya. !iperglikemia kronik pada diabetes berhubungan dengan

kerusakan jangka panjang, dis"ungsi atau kegagalan beberapa organ tubuh, terutama mata,

ginjal, sara", jantung, dan pembuluh darah.Diabetes mellitus dapat menyebabkan perubahan

pada sebagian besar jaringan okuler.#erubahan ini meliputi kelainan pada kornea, glaukoma,

palsi otot ekstraokuler, neuropati sara" optik dan retinopati.Diantara perubahanperubahan

yang terjadi pada struktur okuler ini yang paling sering menyebabkan komplikasi kebutaan

yaitu retinopati diabetik.!ampir $%%& pasien diabetes tipe $ dan lebih dari '%& pasien

diabetes tipe 2 berkembang menjadi retinopati diabetik selama dua decade pertama dari

diabetes.erbagai usaha telah dilakukan untuk mencegah atau menunda onset terjadinya

kompilkasi kehilangan penglihatan pada pasien retinopati diabetik. ontrol gula darah dan

tekanan darah sebagaimana yang ditetapkan olehDiabetes Control and Complications Trial

(DCCT) danEarly Treatment DiabeticRetinopathy Study (ETDRS) dapat mencegah insidens

maupun progresi"itas dari retinopati diabetik.($,2)

II. Epidemiologi

Diabetes adalah penyakit yang umum terjadi pada negara maju dan menjadi masalah

terbesar di seluruh dunia. *nsidens diabetes telah meningkat secara dramatis pada dekade

terakhir ini dan diperkirakan akan meningkat duakali lipat pada dekade berikutnya.

Meningkatnya pre+alensi diabetes, mengakibatkan meningkat pula komplikasi jangka

panjang dari diabetes seperti retinopati, ne"ropati, dan neuropati, yang mempunyai dampak

besar terhadap

pasien maupun masyarakat.(2)

Retinopati diabetik merupakan penyebab kebutaan paling sering ditemukan pada usia

dewasa antara 2% sampai - tahun. #asien diabetes memiliki resiko 25 kali lebih mudah

mengalami kebutaan dibanding nondiabetes.Resiko mengalami retinopati pada pasien

diabetes meningkat sejalan dengan lamanya diabetes.#ada waktu diagnosis diabetes tipe *

ditegakkan, retinopati diabetik hanya ditemukan pada 5& pasien. /etelah $% tahun,pre+alensi meningkat menjadi -%5%& dan sesudah 2% tahun lebih dari 0%& pasien sudah

menderita rerinopati diabetik. #ada diabetes tipe 2 ketika diagnosis ditegakkan, sekitar 25&

sudah menderita retinopati diabetik non proli"erati"./etelah 2% tahun, pre+alensi retinopati

diabetik meningkat menjadi lebih dari '%& dalam berbagai derajat. Di 1merika tara, 3,'&

pasien diabetes tipe $ dan $,'& pasien diabetes tipe 2 mengalami kebutaan total. Di *nggris

dan 4ales, sekitar $%%% pasien diabetes tercatat mengalami kebutaan sebagian atau total

setiap tahun.($,2,3)

III. Definisi

Retinopati diabetik adalah kelainan retina (retinopati) yang ditemukan pada penderitadiabetes melitus. Retinopati ini tidak disebabkan oleh proses radang. Retinopati akibat


2/25

diabetes melitus lama berupa aneurisma, melebarnya +ena, pedarahan dan eksudat

lemak.elainan patologik yang paling dini adalah penebalan membrane basal endotel kapiler

dan penurunan jumlah perisit.(4)

IV. Anaomi

Mata adalah organ penglihatan yang terletak dalam rongga orbita dengan struktur s"erisdengan diameter 2,5 cm berisi cairan yang dibungkus oleh tiga lapisan. Dari luar ke dalam,

lapisanlapisan tersebut adalah 6 ($) sklera7kornea, (2) koroid7badan siliaris7iris, dan (3)

retina. /ebagian besar mata dilapisi oleh jaringan ikat yang protekti" dan kuat di sebelah luar,

sklera, yang membentuk bagian putih mata. Di anterior (ke arah depan), lapisan luar terdiri

atas kornea transparan tempat lewatnya berkasberkas cahaya ke interior mata. 8apisan

tengah dibawah sklera adalah koroid yang sangat berpigmen dan mengandung pembuluh

pembuluh darah untuk memberi makan retina.8apisan paling dalam dibawah koroid adalah

retina, yang terdiri atas lapisan yang sangat berpigmen di sebelah luar dan sebuah lapisan

syara" di dalam.Retina mengandung sel batang dan sel kerucut, "otoreseptor yang mengubah

energi cahaya menjadi impuls sara".

9ambar $ 6 1natomi Mata.

(Dikutip dari kepustakaan 5)

Reina

Retina adalah selembar tipis jaringan sara" yang semitransparan, dan multilapis yang

melapisi bagian dalam dua per tiga posterior dinding bola mata. Retina membentang ke depan

hampir sama jauhnya dengan korpus siliare, dan berakhir di tepi ora serata. (-)

Retina dibentuk dari lapisan neuroektoderma sewaktu proses embriologi. Retina

berasal dari di+ertikulum otak bagian depan (proencephalon). #ertamatama +esikel optic

terbentuk kemudian berin+aginasi membentuk struktur mangkuk berdinding ganda, yang

disebut optic cup. Dalam perkembangannya, dinding luar akan membentuk epitel pigmensementara dinding dalam akan membentuk sembilan lapisan retina lainnya. Retina akan terus


3/25

melekat dengan proencephalon sepanjang kehidupan melalui suatu struktur yang disebut

traktus retinohipotalamikus.(,',)

9ambar 2 6 8apisan Retina (Dikutip dari kepustakaan )

Retina atau selaput jala merupakan bagian mata yang mengandung reseptor yang

menerima rangsangan cahaya.Retina berbatasan dengan koroid dan sel epitel pigmen

retina.Retina terdiri atas 2 lapisan utama yaitu lapisan luar yang berpigmen dan lapisan dalam

yang merupakan lapisan sara". 8apisan sara" memiliki 2 jenis sel "otoreseptor yaitu sel batang

yang berguna untuk melihat cahaya dengan intensitas rendah, tidak dapat melihat warna,

untuk penglihatan peri"er dan orientasi ruangan sedangkan sel kerucut berguna untuk melihat

warna, cahaya dengan intensitas inggi dan penglihatan sentral. Retina memiliki banyak

pembuluh darah yang menyuplai nutrient dan oksigen pada sel retina.!"#

8apisanlapisan retina dari luar ke dalam 6#

$. :pitel pigmen retina.2. 8apisan "otoreseptor, terdiri atas sel batang yang mempunyai bentuk ramping dan sel

kerucut merupakan sel "otosensiti".

3. Membran limitan eksterna yang merupakan membran ilusi.

-. 8apisan nukleus luar, merupakan susunan lapis nukleus kerucut dan batang.

5. 8apisan pleksi"orm luar, yaitu lapisan aseluler yang merupakan tempat sinapsis "otoreseptor

dengan sel bipolar dan hori;ontal.

'. 8apisan nukleus dalam, merupakan tubuh sel bipolar, sel hori;ontal, dan sel Muller. 8apisan

ini mendapat metabolisme dari arteri retina sentral.

. 8apisan pleksi"orm dalam, merupakan lapisan aseluler tempat sinaps sel bipolar, sel amakrin

dengan sel ganglion.


4/25

9ambar 3 6 =oto =undus6 Retina >ormal. Makula lutea terletak 3- mm kea rah temporal dan

sedikit dibawah disk optik, Diameter +ena $,5 kali lebih besar dari arteri.(Dikutip dari

kepustakaan )

?askularisasi Retina

Retina menerima darah dari dua sumber, yaitu arteri retina sentralis yang merupakan

cabang dari arteri o"talmika dan khoriokapilari yang berada tepat di luar membrana

ruch.1rteri retina sentralis mem+askularisasi dua per tiga sebelah dalam dari lapisan retina

(membran limitans interna sampai lapisan inti dalam), sedangkan sepertiga bagian luar dari

lapisan retina (lapisan ple@i"orm luar sampai epitel pigmen retina) mendapat nutrisi dari

pembuluh darah di koroid.1rteri retina sentralis masuk ke retina melalui ner+us optik danbercabangcabang pada permukaan dalam retina. Aabangcabang dari arteri ini merupakan

arteri terminalis tanpa anastomose. 8apisan retina bagian luar tidak mengandung pembuluh

pembuluh kapiler sehingga nutrisinya diperoleh melalui di"usi yang secara primer berasal

dari lapisan yang kaya pembuluh darah pada koroid.!"#

#embuluh darah retina memiliki lapisan endotel yang tidak berlubang, membentuk sawar

darah retina.8apisan endotel pembuluh koroid dapat ditembus./awar darah retina sebelah luar

terletak setinggi lapisan epitel pigmen retina.=o+ea sentralis merupakan daerah a+askuler dan

sepenuhnya tergantung pada di"usi sirkulasi koroid untuk nutrisinya. Bika retina mengalami

ablasi sampai mengenai "o+ea maka akan terjadi kerusakan yang irre+ersibel.

!"#

*nner+asi Retina

>eurosensoris pada retina tidak memberikan suplai sensibel.elainankelainan yang

terjadi pada retina tidak menimbulkan nyeri akibat tidak adanya sara" sensoris pada

retina.ntuk melihat "ungsi retina maka dilakukan pemeriksaan subyekti" retina seperti 6

tajam penglihatan, penglihatan warna, dan lapangan pandang. #emeriksaan obyekti" adalah

elektroretinogram (:R9), elektrookulogram (:C9), dan +isual e+oked respons (?:R)./alah

satu pemeriksaan yang dilakukan untuk mengetahui keutuhan retina adalah pemeriksaan

"unduskopi.!"#

V. $a%o& Resi%o

=aktor resiko retinopati diabetik antara lain6'..'


5/25

$. Durasi diabetes, adalah hal yang paling penting. #ada pasien yang didiagnosa dengan DM

sebelum umur 3% tahun, insiden retinopati diabetic setelah 5% tahun sekitar 5%& dan setelah

3% tahun mencpai 0%&.

2. ontrol glukosa darah yang buruk, berhubungan dengan perkembangan dan perburukan

retinopati diabetik.3. ipe Diabetes, dimana retinopati diabetik mengenai DM tipe $ maupun tipe 2 dengan

kejadian hampir seluruh tipe $ dan 5& tipe 2 setelah $5 tahun.

-. ehamilan, biasanya dihubungkan dengan bertambah progresi"nya retinopati diabetik,

meliputi kontrol diabetes prakehamilan yang buruk, kontrol ketat yang terlalu cepat pada

masa awal kehamilan, dan perkembangan dari preeklamsia serta ketidakseimbangan cairan.

5. !ipertensi yang tidak terkontrol, biasanya dikaitkan dengan bertambah beratnya retinopati

diabetik dan perkembangan retinopati diabetik proli"erati" pada DM tipe * dan **

'. >e"ropati, jika berat dapat mempengaruhi retinopati diabetik. /ebaliknya terapi penyakit

ginjal (contoh6 transplantasi ginjal) dapat dihubungkan dengan perbaikan retinopati dan

respon terhadap "otokoagulasi yang lebih baik.

. =aktor resiko yang lain meliputi merokok, obesitas,anemiadan hiperlipidemia.

VI. Diagnosis dan Klasifi%asi Reinopai Dia*ei%

Diagnosis retinopati diabetik didasarkan atas hasil pemeriksaan "unduskopi.#emeriksaan

denganfundal fluorescein angiography (==1) merupakan metode diagnosis yang paling

dipercaya.>amun dalam klinik, pemeriksaan dengan o"talmoskopi masih dapat digunakan

untuk skrining.1da banyak klasi"ikasi retinopati diabetik yang dibuat oleh para ahli. #ada

umumnya klasi"ikasi didasarkan atas beratnya perubahan mikro+askular retina dan atau tidak

adanya pembentukan pembuluh darah baru di retina. (')

abel $ 6 lasi"ikasi Retinopati Diabetik'"+",

Tahap Des%&ipsi

Tida% ada

&einopai

idak ada tandatanda abnormal yang ditemukan pada retina.

#englihatan normal.

-a%ulopai :ksudat dan perdarahan dalam area macula, dan7atau bukti edema

retina, dan7atau bukti iskemia retina. #englihatan mungkin

berkurangE mengancam penglihatan.

P&ap&olife&aif ukti oklusi (cotton wool spot). ?ena menjadi ireguler dan mungkin

terlihat membentuk lingkaran. #englihatan normal.

P&olife&aif #erubahan oklusi menyebabkan pelepasan substansi +asoproli"erati"

dari retina yang menyebabkan pertumbuhan pembuluh darah baru di

lempeng optik (>?D) atau di tempat lain pada retina (>?:).

#englihatan normal, mengancam penglihatan.

Tahap Deskripsi

an/u #erubahan proli"erati" dapat menyebabkan perdarahan ke dalam

+itreus atau antara +itreus dan retina. Retina juga dapat tertarik dari

epitel pigmen di bawahnya oleh proli"erasi "ibrosa yang berkaitan

dengan pertumbuhan pembuluh darah baru. #englihatan berkurang,sering akut dengan perdarahan +itreusE mengancam penglihatan.


6/25

Early Treatment Diabetik Retinopathy Study Research Group (ETDRS)membagiretinopati diabetik atas nonproliferatif dan proliferatif.Retinopati diabetik

digolongkan ke dalam retinopati diabetik non proliferatif (RDNP) apabila hanyaditemukan perubahan mikrovaskular dalam retina.Neovaskuler merupakan tanda

khas retinopati diabetik proliferatif.1

abel 2 6 lasi"ikasi Retinopati Diabetik berdasarkan :DR/$,?D) yang mencakup

$7- dari daerah diskus tanpa disertai perdarahan preretina atau

+itreus, atau neo+askular dimana saja di retina (>?:) tanpa

disertai perdarahan preretina atau +itreus.

1. Retinopati proli"erati" risiko tinggi 6 apabila ditemukan 3 atau -dari "aktor resiko sebagai berikut, a) ditemukan pembuluh darah

baru dimana saja di retina, b) ditemukan pembuluh darah baru pada

atau dekat diskus optikus, c) pembuluh darah baru yang tergolong

sedang atau berat yang mencakup G H daerah diskus, d) perdarahan

+itreus. 1danya pembuluh darah baru yang jelas pada diskus

optikus atau setiap adanya pembuluh darah baru yang disertai

perdarahn, merupakan dua gambaran yang paling sering ditemukan

pada retinopati proli"erati" dengan resiko tinggi.


7/25

Gambar 4 : Funduskopi pada NPDR. Mikroneurisma, hemorrhagesintraretina (kepala

panah terbuka), hard exudatesmerupakan deposit lipid pada retina (panah), cotton-

wool spotsmenandakan infark serabut saraf dan eksudat halus (kepala panah

hitam). (Dikutip dari kepustakaan )

Gambar ! : Funduskopi pada PDR. "anda panah menun#ukkan adan$a preretinal

neo%as&ularisation (Dikutip dari kepustakaan )

VII. Eiologi dan Paogenesis

Meskipun penyebab retinopati diabetik sampai saat ini belum diketahui secara pasti,

namun keadaan hiperglikemik lama dianggap sebagai "aktor resiko utama.8amanya terpapar

hiperglikemik menyebabkan perubahan "isiologi dan biokimia yang akhinya menyebabkan

perubahan kerusakan endotel pembuluh darah. #erubahan abnormalitas sebagian besar

hematologi dan biokimia telah dihubungkan dengan pre+alensi dan beratnya retinopati antara


8/25

lain 6 $) adhesi platelet yang meningkat, 2) agregasi eritrosit yang meningkat, 3) abnormalitas

lipid serum, -) "ibrinolisis yang tidak sempurna, -) abnormalitas serum dan +iskositas darah.

Retina merupakan suatu struktur berlapis ganda dari "otoreseptor dan sel sara".esehatan

dan akti+itas metabolisme retina sangat tergantung pada jaringan kapiler retina.apiler retina

membentuk jaringan yang menyebar ke seluruh permukaan retina kecuali suatu daerah yangdisebut "o+ea.elainan dasar dari berbagai bentuk retinopati diabetik terletak pada kapiler

retina tersebut.Dinding kapiler retina terdiri dari tiga lapisan dari luar ke dalam yaitu sel

perisit, membrana basalis dan sel endotel./el perisit dan sel endotel dihubungkan oleh pori

yang terdapat pada membrana sel yang terletak diantara keduanya. Dalam keadaan normal,

perbandingan jumlah sel perisit dan sel endotel retina adalah $6$ sedangkan pada kapiler

peri"er yang lain perbandingan tersebut mencapai 2%6$. /el perisit ber"ungsi mempertahankan

struktur kapiler, mengatur kontraktilitas, membantu mempertahankan "ungsi barrier dan

transportasi kapiler serta mengendalikan proli"erasi endotel.Membran basalis ber"ungsi

sebagai barrier dengan mempertahankan permeabilitas kapiler agar tidak terjadi kebocoran.

/el endotel saling berikatan erat satu sama lain dan bersamasama dengan matriks ekstrasel

dari membran basalis membentuk barrier yang bersi"at selekti" terhadap beberapa jenis

protein dan molekul kecil termasuk bahan kontras "louresensi yang digunakan untuk

diagnosis penyakit kapiler retina.'

#erubahan histopatologis kapiler retina pada retinopati diabetik dimulai dari penebalan

membrane basalis, hilangnya perisit dan proli"erasi endotel, dimana pada keadaan lanjut,

perbandingan antara sel endotel dan sel perisit mencapai $%6$. #ato"isiologi retinopati

diabetik melibatkan lima proses dasar yang terjadi di tingkat kapiler yaitu ($) pembentukkan

mikroaneurisma, (2) peningkatan permeabilitas pembuluh darah, (3) penyumbatan pembuluh

darah, (-) proli"erasi pembuluh darah baru (neo+ascular) dan jaringan "ibrosa di retina, (5)kontraksi dari jaringan "ibrous kapiler dan jaringan +itreus. #enyumbatan dan hilangnya

per"usi menyebabkan iskemia retina sedangkan kebocoran dapat terjadi pada semua

komponen darah.'"!

Retinopati diabetik merupakan mikroangiopati okuler akibat gangguan metabolik yang

mempengaruhi tiga proses biokimiawi yang berkaitan dengan hiperglikemia yaitu jalur

poliol, glikasi nonen;imatik dan protein kinase A.('"1)

Balur #oliol

!iperglikemik yang berlangsung lama akan menyebabkan produksi berlebihan serta

akumulasi dari poliol, yaitu suatu senyawa gula dan alkohol, dalam jaringan termasuk di

lensa dan sara" optik. /alah satu si"at dari senyawa poliol adalah tidak dapat melewati

membrane basalis sehingga akan tertimbun dalam jumlah yang banyak dalam sel. /enyawa

poliol menyebabkan peningkatan tekanan osmotik sel dan menimbulkan gangguan mor"ologi

maupun "ungsional sel.('"1)

9likasi >onen;imatik

9likasi non en;imatik terhadap protein dan asam deoksiribonukleat (D>1) yang terjadi

selama hiperglikemia dapat menghambat akti+itas en;im dan keutuhan D>1. #rotein yang

terglikosilasi membentuk radikal bebas dan akan menyebabkan perubahan "ungsi sel.('"1)

#rotein inase A

#rotein inase A diketahui memiliki pengaruh terhadap permeabilitas +askular, kontraktilitas,sintesis membrane basalis dan proli"erasi sel +askular.Dalam kondisi hiperglikemia, akti+itas


9/25

#A di retina dan sel endotel meningkat akibat peningkatan sintesis de novodari

diasilgliserol, yaitu suatu regulator #A, dari glukosa.('"1)

abel 3. !ipotesis Mengenai Mekanisme Retinopati Diabetik

($)

-e%anisme 2a&a Ke&/a Te&api

Aldose

&edu%ase

Meningkatkan produksi

sorbitol, menyebabkan

kerusakan sel.

1ldose reduktase

inhibitor

Inflamasi Meningkatkan perlekatan

leukosit pada endotel kapiler,

hipoksia, kebocoran, edema

macula.

1spirin

P&oein Kinase

2

Mengakti"kan ?:9=,

diakti"kan oleh D19 pada

hiperglikemia.

*nhibitor terhadap

#A *so"orm

-e%anisme Aara erja erapi

Ni&i O3ide

5nhase

Meningkatkan produksi

radikal bebas, meningkatkan

?:9=.

1mioguanidin

-engham*a

e%sp&esi gen

Menyebabkan hambatan

terhadap jalur metabolisme

sel.

elum ada

Apoposis sel

pe&isi dan sel

endoel %apile&&eina

#enurunan aliran darah ke

retina, meningkatkan hipoksia.

elum ada

VE6$ Meningkat pada hipoksia

retina, menimbulkan

kebocoran , edema makula,

neo+askular.

=otokoagulasi

panretinal

PED$ Menghambat neo+askularisasi,

menurun pada hiperglikemia.

*nduksi produksi

#:D= oleh gen #:D=

67 dan I6$0I Merangsang neo+askularisasi. !ipo"isektomi, G!

receptor bloc"er#

ocreotide

PKC= protein kinase C !EG"= #ascular endothel $ro%th &actor D'G= diacyl$lycerol

RS= reacti#e oy$en species 'GE= ad#anced $lycation end*product PED"= pi$ment*

epithelium*deri#ed &actor G"= $ro%th &actor +G"*+= insulin*like $ro%th &actor +,1


10/25

9ambar 5 6 Cklusi Mikro+askular pada RetinopatiDiabetik

(Dikutip dari kepustakaan $%)

/ebagai hasil dari perubahan mikro+askular tersebut adalah terjadinya oklusi

mikro+askular yang menyebabkan hipoksia retina.!ilangnya per"usi (nonperfussion) akibat

oklusi dan penumpukan leukosit kemudian menyebabkan iskemia retina sedangkan

kebocoran dapat terjadi pada semua komponen darah.!al ini menimbulkan area non per"usi

yang luas dan kebocoran darah atau plasma melalui endotel yang rusak.Airi khas dari stadium

ini adalah cotton wool spot$:"ek dari hipoksia retina yaitu arterio+enous shunt.1? shunt

berkaitan dengan oklusi kapiler dari arterioles dan +enules. *nilah yang disebut

dengan%ntraretinal microvascular abnormalities (%R&')$/elain itu, dapat ditemukan dot

hemorrhage dan +ena yang seperti manikmanik.

9ambar ' 6 1kibat dari *skemik Retina pada Retinopati Diabetik



11/25

9ambar 6%ntraretinal &icrovascular 'bnormalities (%R&')#berlokasi di retinasuper"icial berdekatan dengan area non per"usi.


!ilangnya sel perisit pada hiperglikemia menyebabkan antara lain terganggunya

"ungsi barrier, kelemahan dinding kapiler serta meningkatnya tekanan intraluminer kapiler.

elemahan "isik dari dinding kapiler menyebabkan terbentuknyasaccularpada dinding

pembuluh darah yang dikenal dengan mi"roaneurismayang kemudian bisa menyebabkan

kebocoran atau menjadi thrombus.onsekuensi dari meningkatnya permeabilitas +askular

!al ini adalah rusaknya barrier darahretina sehingga terjadi kebocoran plasma ke dalam

retina yang menimbulkan edema macula$:dema ini dapat bersi"at di"us ataupun local.:dema

ini tampak sebagai retina yang menebal dan keruh disertai mikroaneurisma dan eksudatintraretina sehingga terbentuk ;ona eksudat kuning kaya lemak bentuk bundar (hard

e*udates) di sekitar mikroaneurisma dan paling sering berpusat di bagian temporal makula. $%

#erdarahan dapat terjadi pada semua lapisan retina dan berbentuk nyala api karena

lokasinya di dalam lapisan serat sara" yang berorientasi hori;ontal. /edangkan perdarahan

bentuk titiktitik (dot hemorrhage)atau bercak terletak di lapisan retina yang lebih dalam

tempat selsel akson berorientasi +ertical.#erdarahan terjadi akibat kebocoran eritrosit,

eksudat terjadi akibat kebocoran dan deposisi lipoprotein plasma, sedangkan edema terjadi

akibat kebocoran cairan plasma.$%,$$


12/25

9ambar < 6 1kibat dari #eningkatan #ermeabilitas ?askular pada Retinopati Diabetik


#ada retina yang iskemik, "aktor angiogenik seperti vascular endothelial growth

factor (+EG,) dan insulin!li"e growth factor! (%G,!)diproduksi.=aktor"aktor ini

menyebabkan pembentukan pembuluh darah baru pada area preretina dan ner+us optik (#DR)

serta iris (rubeosis iridis).>eo+askularisasi dapat terjadi pada diskus (>?D) atau dimana saja

(>?:).($%)

9ambar 0 6 8okasi >?D

dan >?:

(Dikutip dari kepustakaan

$%)

#embuluh darah baru yang terbentuk hanya terdiri dari satu lapisan sel endotel tanpa

sel perisit dan membrane basalis sehingga bersi"at sangat rapuh dan mudah mengalami

perdarahan.#embuluh darah baru tersebut sangat berbahaya karena bertumbuhnya secara

abnormal keluar dari retina dan meluas sampai ke +itreus, menyebabkan perdarahan disana

dan dapat menimbulkan kebutaan. #erdarahan ke dalam +itreus akan menghalangi transmisi

cahaya ke dalam mata dan memberi penampakan berupa bercak warna merah, abuabu, atau

hitam pada lapangan penglihatan. 1pabila perdarahan terus berulang, dapat terjadi jaringan

"ibrosis atau sikatriks pada retina. Cleh karena retina hanya berupa lapisan tipis yang terdiridari beberapa lapisan sel saja, maka sikatriks dan jaringan "ibrosis yang terjadi dapat menarik

retina sampai terlepas sehingga terjadi ablasio retina.(3,$%,$$)

VIII. 6e/ala Klini%

Retinopati diabetik biasanya asimtomatis untuk jangka waktu yang lama. !anya pada

stadium akhir dengan adanya keterlibatan macular atau hemorrhages +itreus maka pasien

akan menderita kegagalan +isual dan buta mendadak. 9ejala klinis retinopati diabetik

proli"erati" dibedakan menjadi dua yaitu gejala subjekti" dan gejala obyekti".$,2,$$

9ejala /ubjekti" yang dapat dirasakan 6

esulitan membaca

#englihatan kabur disebabkan karena edema macula

#englihatan ganda


13/25

#englihatan tibatiba menurun pada satu mata

Melihat lingkaranlingkaran cahaya jika telah terjadi perdarahan +itreus

Melihat bintik gelap I cahaya kelapkelip 9ejala objekti" pada retina yang dapat dilihat yaitu 6

Mikroaneurisma, merupakan penonjolan dinding kapiler terutama daerah +ena dengan bentuk

berupa bintik merah kecil yang terletak dekat pembuluh darah terutama polus posterior.

Mikroaneurisma terletak pada lapisan nuclear dalam dan merupakan lesi awal yang dapat

dideteksi secara klinis. Mikroaneurisma berupa titik merah yang bulat dan kecil, awalnya

tampak pada temporal dari "o+ea. #erdarahan dapat dalam bentuk titik, garis, dan bercak yang

biasanya terletak dekat mikroaneurisma dipolus posterior.

9ambar $% 6 Mikroaneurisma dan hemorrhagespada bac"round diabetic retinopathy


9ambar $$ 6=1 menunjukkan titik hiperlusen yang menunjukkan mikroaneurisma non

trombosis.(Dikutip dari kepustakaan $%)


14/25

#erubahan pembuluh darah berupa dilatasi pembuluh darah dengan lumennya ireguler dan

berkelokkelok sepertisausage!li"e.

9ambar $26 Dilatasi ?ena


ard e*udatemerupakan in"iltrasi lipid ke dalam retina. 9ambarannyakhusus yaitu

iregular, kekuningkuningan. #ada permulaan eksudat pungtata membesar dan bergabung.

:ksudat ini dapat muncul dan hilang dalam beberapa minggu.

9ambar $3 6ard E*udates



15/25

9ambar $- 6 =1ard E*udates menunjukkan hipo"luoresens.


Soft e*udateyang sering disebut cotton wool patchesmerupakan iskemia retina. #ada

pemeriksaan o"talmoskopi akan terlihat bercak berwarna kuning bersi"at di"us dan berwarna

putih. iasanya terletak dibagian tepi daerah nonirigasi dan dihubungkan dengan iskemia

retina.

9ambar $5 6Cotton -ool Spotspada o"talmologi dan =1(Dikutip dari kepustakaan $%)

:dema retina dengan tanda hilangnya gambaran retina terutama daerah makula (macula

edema) sehingga sangat mengganggu tajam penglihatan. :dema retina awalnya terjadi antara

lapisan pleksi"orm luar dan lapisan nucleus dalam.

#embuluh darah baru ( >eo+askularisasi ) pada retina biasanya terletak dipermukaan

jaringan. ampak sebagai pembuluh yang berkelokkelok, dalam, berkelompok dan ireguler.

Mulamula terletak dalam jaringan retina, kemudian berkembang ke daerah preretinal

kemudian ke badan kaca. #ecahnya neo+askularisasi pada daerahdaerah ini dapat

menimbulkan perdarahan retina, perdarahan subhialoid (preretinal) maupun perdarahan

badan kaca.


16/25

9ambar $' 6 >?Dsevere dan >?:severe

(dikutip dari kepustakaan $%)

9ambar $ 6 Retinopati Diabetik Resiko tinggi yang disertaiperdarahan +itreus


#erbedaan antara >#DR dan #DR$,5,,$%

NPDR PDR

-i%&oaneu&isma (8) Mikroaneurisma (J)

Pe&da&ahan in&a&eina (8) #erdarahan intraretina (J)

7a&d e%suda (8) !ard eksudat (J)

Oedem &eina(8) Cedem retina (J)

Cotton Wool Spots (8) Cotton -ool Spots (J)IR-A (8) *RM1(J)


17/25

Neo9as%ula&isasi (0) >eo+askularisasi (J)

Pe&da&ahan Vi&eous (0) #erdarahan ?itreous (J)

Pelepasan &eina se:a&a &a%si (0) #elepasan retina secara traksi (J)

I;. Diagnosis

Retinopati diabetik dan berbagai stadiumnya didiagnosis berdasarkan pemeriksaan

stereoskopik "undus dengan dilatasi pupil.C"talmoskopi dan "oto "unduskopi merupakangold

standardbagi penyakit ini.1ngiogra"i =luoresens(=1) digunakan untuk menentukan jika

pengobatan laser diindikasikan. =1 diberikan dengan cara menyuntikkan ;at "luorresens

secara intra+ena dan kemudian ;at tersebut melalui pembuluh darah akan sampai di "undus.

9ambar $< 6 >eo+askularisasi retina peri"er lebih terlihat jelas dengan angiography daripada

"unduskopi.

;. Penaala%sanaan

#rinsip utama penatalaksanaan dari retinopati diabetik adalah pencegahan. !al ini

dapat dicapai dengan memperhatikan halhal yang dapat mempengaruhi perkembangan

retinopati diabetik nonproli"erati" menjadi proli"erati".

$. #emeriksaan rutin pada ahli mata

#enderita diabetes melitus tipe * retinopati jarang timbul hingga lima tahun setelah

diagnosis. /edangkan pada sebagian besar penderita diabetes melitus tipe ** telah menderita

retinopati saat didiagnosis diabetes pertama kali.#asien pasien ini harus melakukan

pemeriksaan mata saat diagnosis ditegakkan.#asien wanita sangat beresiko perburukan

retinopati diabetik selama kehamilan. #emeriksaan secara umum direkomendasikan pada

pasien hamil pada semester pertama dan selanjutnya tergantung kebijakan ahli matanya.,

mu& aau Kehamilan

>mu& onse

D-?%ehamilan

Re%omendasi peme&i%saan

pe&ama %ali

Follow up&uin

minimal

%3% tahun Dalam waktu 5 tahun setelah

diagnosis

/etiap tahun

G3$ tahun /aat diagnosis /etiap tahun

!amil 1wal trimester pertama /etiap 3 bulan atau

sesuai kebijakan dokter

mata


18/25

erdasarkan beratnya retinopati dan risiko perburukan penglihatan, ahli mata mungkin

lebih memilih untuk megikuti perkembangan pasienpasien tertentu lebih sering karena

antisipasi kebutuhan untuk terapi.,

ormal atau mikroaneurisma yang sedikit /etiap tahun

Retinopati Diabetik non proli"erati" ringan /etiap 0 bulan

Retinopati Diabetik non proli"erati" /etiap ' bulan

Retinopati Diabetik non proli"erati" /etiap - bulan

:dema makula /etiap 2- bulan

Retinopati Diabetik proli"erati" /etiap 23 bulan

2. ontrol 9lukosa Darah dan !ipertensi

ntuk mengetahui kontrol glukosa darah terhadap retinopati diabetik,Diabeti" Control and

Cmplication Trial (DCCT)melakukan penelitian terhadap $--$ pasien dengan DM ipe *

yang belum disertai dengan retinopati dan yang sudah menderita RD>#. !asilnya adalahpasien yang tanpa retinopati dan mendapat terapi intensi" selama 3' bulan mengalami

penurunan resiko terjadi retinopati sebesar '& sedangkan pasien dengan RD># dapat

mencegah resiko perburukan retinopati sebesar 5-&. #ada penelitian yang dilakukan .nited

/ingdom 0rospective Diabetes Study (./0DS)pada penderita DM ipe ** dengan terapi

intensi" menunjukkan bahwa setiap penurunan !b1$c sebesar $& akan diikuti dengan

penurunan resiko komplikasi mikro+askular sebesar 35&. !asil penelitian DAA dan

#D/ tersebut memperihatkan bahwa meskipun kontrol glukosa darah secara intensi" tidak

dapat mencegah terjadinya retinopati diabetik secara sempurna, namun dapat mengurangi

resiko timbulnya retinopati diabetik dan memburuknya retinopati diabetikyang sudah

ada./ecara klinik, kontrol glukosa darah yang baik dapat melindungi +isus dan mengurangi

resiko kemungkinan menjalani terapi "otokoagulasi dengan sinar laser. #D/ menunjukkanbahwa control hipertensi juga menguntungkan mengurangi progresi dari retinopati dan

kehilangan penglihatan. '"",

3. =otokoagulasi'"1"'"''

#erkembangan neo+askuler memegang peranan penting dalam progresi retinopati

diabetik.omplikasi dari retinopati diabetik proli"erati" dapat meyebabkan kehilangan

penglihatan yang berat jika tidak diterapi./uatu uji klinik yang dilakukan oleh1ational

%nstitute of ealth di 1merika /erikat jelas menunjukkan bahwa pengobatan "otokoagulasi

dengan sinar laser apabila dilakukan tepat pada waktunya, sangat e"ekti" untuk pasien dengan

retinopati diabetik proli"erati" dan edema makula untuk mencegah hilangnya "ungsi

penglihatan akibat perdarahan +itreus dan ablasio retina. *ndikasi terapi "otokoagulasi adalahretinopati diabetik proli"erati", edema macula dan neo+askularisasiyang terletak pada sudut

bilik anterior. 1da 3 metode terapi "otokoagulasi yaitu 6'"1","'"

$)scatter (panretinal) photocoagulation 2 0R0, dilakukan pada kasus dengan kemunduran

+isus yang cepat atau retinopati diabetik resiko tinggi dan untuk menghilangkan neo+askular

dan mencegah neo+askularisasi progresi" nantinya pada sara" optikus dan pada permukaan

retina atau pada sudut bilik anterior dengan cara menyinari $.%%%2.%%% sinar laser ke daerah

retina yang jauh dari macula untuk menyusutkan neo+askular.


19/25

9ambar $0 6 ahaptahap #R#


2)focal photocoagulation, ditujukan pada mikroaneurisma atau lesi mikro+askular di tengah

cincin hard e*udates yang terletak 5%%3%%% Km dari tengah "o+ea. eknik ini mengalami

bertujuan untuk mengurangi atau menghilangkan edema macula.

3)grid photocoagulation, suatu teknik penggunaan sinar laser dimana pembakaran dengan

bentuk kisikisi diarahkan pada daerah edema yang di"us. erapi edema macula sering

dilakukan dengan menggunakan kombinasifocal dangrid photocoagulation.

9ambar 2%. #anretinal "otokoagulasi pada #DR



20/25

9ambar 2$. 9rip "otokoagulasi untuk diabetik makular edema

(Dikutip dari kepustakaan 2)

-. *njeksi 1nti ?:9=

e+aci;umab (1+astin) adalah rekombinan anti?:9= manusia. /ebuah studi baru

baru ini diusulkan menggunakan be+aci;um intra+itreus untuk degenerasi makula terkait

usia. Dalam kasus ini, 2- jam setelah perawatan kita melihat pengurangan dramatis dari

neo+askularisasi iris, dan tidak kambuh dalam waktu tindak lanjut $% hari. #engobatan

dengan be+aci;umab tampaknya memiliki pengaruh yang cepat dan kuat pada

neo+askularisasi patologis.1+astin merupakan anti angiogenik yang tidak hanya menahan dan

mencegah pertumbuhan prolirerasi sel endotel +askular tapi juga menyebabkan regresi

+askular oleh karena peningkatan kematian sel endotel. ntuk pengunaan okuler, a+astindiberikan +ia intra +itreal injeksi ke dalam +itreus melewati pars plana dengan dosis %,$

m8.8ucentis merupakan +ersi modi"ikasi dari a+astin yang khusus dimodi"ikasi untuk

penggunaan di okuler +ia intra +itreal dengan dosis %,%5 m8.'"1"+"'

5. ?itrektomi

?itrektomi dini perlu dilakukan pada pasien yang mengalami kekeruhan (opacity)

+itreus dan yang mengalami neo+askularisasi akti".?itrektomi dapat juga membantu bagi

pasien dengan neo+askularisasi yang ekstensi" atau yang mengalami proli"erasi "ibro+askuler.

/elain itu, +itrektomi juga diindikasikan bagi pasien yang mengalami ablasio retina,

perdarahan +itreus setelah "otokoagulasi, RD# berat, dan perdarahan +itreus yang tidak

mengalami perbaikan.$"1"+


21/25

9ambar 22 6 ?itrektomi

(D*kutip dari kepustakaan $%)

Diabetic Retinopathy +itrectomy Study (D+RS) melakukan clinical trial pada pasiendengan dengan diabetik retinopati proli"erati" berat. DR?/ menge+aluasi keuntungan pada

+itrektomi yang cepat ($' bulan setelah perdarahn +itreus) dengan yang terlambat ( setalah $

tahun) dengan perdarahan +itreous berat dan kehilangan penglihatan (572%%). #asien dengan

diabetes tipe $ secara jelas menunjukan keuntungan +itrektomi awal, tetapi tidak pada tipe

2.DRS+juga menunjukkan keuntungan +itrektomi awal dibandingkan dengan managemen

kon+ensional pada mata dengan retinopati diabetik proli"erati" yang sangat berat.,

;I. Kompli%asi'"'1"'"''

$. Rubeosis iridis progresi"

#enyakit ini merupakan komplikasi segmen anterior paling sering.>eo+askularisasi

pada iris (rubeosis iridis) merupakan suatu respon terhadap adanya hipoksia dan iskemia

retina akibat berbagai penyakit, baik pada mata maupun di luar mata yang paling sering

adalah retinopati diabetik. >eo+askularisasi iris pada awalnya terjadi pada tepi pupil sebagai

percabangan kecil, selanjutnya tumbuh dan membentuk membrane "ibro+askular pada

permukaan iris secara radial sampai ke sudut, meluas dari akar iris melewati ciliary

bodydansclera spurmencapai jaring trabekula sehingga menghambat pembuangan aLuous

dengan akibat intra ocular presure meningkat dan keadaan sudut masih terbuka./uatu saat

membrane "ibro+askular ini konstraksi menarik iris peri"er sehingga terjadi sinekia anteriorperi"er (#1/) sehingga sudut bilik mata depan tertutup dan tekanan intra okuler meningkat

sangat tinggi sehingga timbul reaksi radang intra okuler./epertiga pasien dengan rubeosis

iridis terdapat pada penderita retinopati diabetika. =rekuensi timbulnya rubeosis pada pasien

retinopati diabetika dipengaruhi oleh adanya tindakan bedah. *nsiden terjadinya rubeosis

iridis dilaporkan sekitar 25-2 & setelah tindakan +itrektomi, sedangkan timbulnya glaukoma

neo+askuler sekitar $%23& yang terjadi ' bulan pertama setelah dilakukan operasi.

2. 9laukoma neo+askular

9laukoma neo+askuler adalah glaukoma sudut tertutup sekunder yang terjadi akibat

pertumbuhan jaringan "ibro+askuler pada permukaan iris dan jaringan anyaman trabekula

yang menimbulkan gangguan aliran aLuous dan dapat meningkatkan tekanan intra okuler.

>ama lain dari glaukoma neo+askular ini adalah glaukoma hemoragik, glaukoma kongesti",


22/25

glaukoma trombotik dan glaukoma rubeotik. :tiologi biasanya berhubugan dengan

neo+askular pada iris (rubeosis iridis). >eo+askularisasi pada iris (rubeosis iridis) merupakan

suatu respon terhadap adanya hipoksia dan iskemia retina akibat berbagai penyakit, baik pada

mata maupun di luar mata yang paling sering adalah retinopati diabetik. >eo+askularisasi iris

pada awalnya terjadi pada tepi pupil sebagai percabangan kecil, selanjutnya tumbuh danmembentuk membrane "ibro+askuler pada permukaan iris secara radial sampai ke sudut,

meluas dari akar iris melewati ciliary body dan sclera spur mencapai jaring trabekula

sehingga menghambat pembuangan akuos dengan akibat *ntra Ccular #resure meningkat dan

keadaan sudut masih terbuka.

3. #erdarahan +itreus rekuren

#erdarahan +itreus sering terjadi pada retinopati diabetik proli"erati".#erdarahan +itreus

terjadi karena terbentuknya neo+askularisasi pada retina hingga ke rongga +itreus.#embuluh

darah baru yang tidak mempunyai struktur yang kuat dan mudah rapuh sehingga mudah

mengakibatkan perdarahan.#erdarahan +itreus memberi gambaran perdarahan pre

retina (subhyaloid) atau intragel.#erdarahan intragel termasuk didalamnya adalah anterior,

middle, posterior, atau keseluruhan badan +itreous.

9ejalanya adalah perkembangan secara tibatiba dari "loaters yang terjadi saat

perdarahan +itreous masih sedikit.#ada perdarahan badan kaca yang massi", pasien biassanya

mengeluh kehilangan penglihatan secara tibatiba.C"talmoskopi direk secara jauh

akanmenampakkan bayangan hitam yang berlawanan dengan sinar merah pada perdahan

+itreous yang masih sedikit dan tidak ada sinar merah jika perdarahan +itreous sudah banyak.

C"talmoskopi direk dan indirek menunjukkan adanya darah pada ruang

+itreous.ltrasonogra"i scan membantu untuk mendiagnosa perdarahan badan kaca.

4. 1blasio retinaMerupakan keadaan dimana terlepasnya lapisan neurosensori retina dari lapisan pigmen

epithelium.1blasio retina tidak menimbulkan nyeri, tetapi bisa menyebabkan gambaran

bentukbentuk ireguler yang melayanglayang atau kilatan cahaya, serta menyebabkan

penglihatan menjadi kabur.

;II. Diagnosis Banding

Diagnosis banding harus menyingkirkan penyakit +ascular retina lainnya,

adalah hipertensive retinopathy$$,2

Retinopati hipertensi adalah suatu kondisi dengan karakteristik perubahan

+askularisasi retina pada populasi yang menderita hipertensi.elainan ini pertama kali

dikemukakan oleh Marcus 9unn pada kurun ke$0 pada sekelompok penderita hipertensi dan

penyakit ginjal.andatanda pada retina yang diobser+asi adalah penyempitan arteriolar

secara general dan "okal, perlengketan atau nickingN arterio+enosa, perdarahan retina

dengan bentuk "lameshape dan blotshape, cottonwool spots, dan edema papilla. #ada tahun

$030, eith et al menunjukkan bahwa tandatanda retinopati ini dapat dipakai untuk

memprediksi mortalitas pada pasien hipertensi.($3)

Modi"ikasi klasi"ikasi /cheie oleh 1merican 1cademy o" Cphtalmology(0,,$3)

adium Ka&a%e&isi%

adium iada perubahan, a6+ O 263

adium I #enyempitan arteriolar yang hampir tidak terdeteksi.


23/25

adium II #enyempitan yang jelas dengan kelainan "okal6, Aopper wire

arteries, /il+er wire arteries, anking sign, /alus sign

adium III /tadium ** J perdarahan retina dan7atau eksudat

adium IV /tadium *** J papilledema

9ambar 2% 61. =unduskopi mata kiri pasien,25 tahun, dengan renal hipertensi

memperlihatkan whitecotton wool spot, deep "ocal intraretina periarteriolar transudat(=*#s), . 1ngiogram mempelihatkan area nonper"usi. (Dikutip dari kepustakaan0 )

erdasarkan penelitian, telah dibuat suatu tabel klasi"ikasi retinopati hipertensi

tergantung dari berat ringannya tandatanda yang kelihatan pada retina.($3)

9ambar 2.Mild !ypertensi+e Retinopathy. >icking 1? (panah putih) dan penyempitan "ocal arterioler (panah

hitam) (1). erlihat 1? nickhing (panah hitam) dan gambaran copper wiring pada arterioles (panah putih) ().

(dikutip dari kepustakaan 3)

Gambar 3$&oderate ypertensive Retinopathy$'+ nic"ing (panah putih) dan cotton wool spot (panah hitam)

(')$0erdarahan retina (panah hitam) dan gambaran cotton wool spot (panah putih) (4)$ (di"utip dari

"epusta"aan 3)

Gambar 5$ &ultipel cotton wool spot (panah putih) dan perdarahan retina (panah hitam) dan papiledema$

(di"utip dari "epusta"aan 3)

arakteristik utama pada diabetik retinopati yaitu perubahan parenkim dan +askuler

retina dimana pada retina ditemukan mikroaneurismata, perdarahannya dalam bentuk bercak

dan titik serta edema sirsinata, adanya edema retina dan gangguan "ungsi makula serta

+askularisasi retina dan badan kaca.. /ehingga dengan pemeriksaan laboratorium lengkap,

"unduskopi dan 1ngiogra"i "luorescein akan ditemukan kelainankelainan pada retinopati

diabetik yang berbeda dengan retinopati hipertensi" diantaranya pada retinopati hipertensi"

tidak ada mikroaneurisma.elainan makula6 pada retinopati hipertensi" makula menjadistar!

Reinopai Des%&ipsi Asosiasi sisemi%

-ild /atu atau lebih dari tanda berikut 6

#enyempitan arteioler menyeluruh atau

"okal, 1? nicking, dinding arterioler

lebih padat (sil+erwire)

1sosiasi ringan dengan

penyakit stroke, penyakit

jantung koroner dan mortalitas

kardio+askuler

-ode&ae Retinopati mild dengan satu atau lebih

tanda berikut 6

#erdarahan retina (blot, dot atau "lame

shape), microaneurysme, cottonwool,

hard e@udates

1sosiasi berat dengan

penyakit stroke, gagal jantung,

dis"ungsi renal dan mortalitas

kardio+askuler

A::ele&aed andatanda retinopati moderate

dengan edema papil 6 dapat disertai

dengan kebutaan

1sosiasi berat dengan

mortalitas dan gagal ginjal


24/25

shaped, sedangkan pada retinopati diabetik mengalami edema.apiler pada retinopati

hipertensi" menipis, sedangkan retinopati diabetik menebal (beading).

;III. P&ognosis

ontrol optimum glukosa darah (!b1$c &) dapat mempertahankan atau menunda

retinopati.!ipertensi arterial tambahan juga harus diobati (dengan tekanan darah disesuaikan

$-%7


25/25

DA$TAR P>TAKA

$. #andelaki . Retinopati Diabetik. /udoyo 14, /etyiohadi , 1lwi *, /imadibrata M,

/etiati /, editors. Retinopati Diabetik. Dalam 6 *lmu #enyakit Dalam. Bilid ***. :disi *?.

Bakarta6 #enerbit #usat #enerbitan *lmu #enyakit Dalam =akultas edokteran ni+ersitas

*ndonesiaE 2%%. p.$ew Sork6 /pringerE 2%%. p. 35, ''%, $20$32, ,

22ew Sork 6hiemeE 2%%%. p.2003%$, 3$-$

Documents

RETINOPATI DIABETIK (1)