Resusitasi Neonatus

2010 American Heart Association Guidelines for

Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency

Cardiovascular Care

Pedoman ini merupakan bukti interpretasi dari presentasi pada

International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency

Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations 2010. Mereka

secara khusus menerapkannya pada bayi baru lahir yang mengalami transisi dari

dalam rahim menuju kehidupan di luar rahim, tetapi rekomendasi ini juga bisa

diterapkan pada neonatus yang telah menyelesaikan transisi perinatal dan

membutuhkan resusitasi dalam waktu minggu pertama kelahiran sampai bulan

awal kelahiran. Praktisi klinis yang meresusitasi bayi baru lahir atau kapan pun

dalam perawatan awal seharusnya mengikuti pedoman ini. Untuk tujuan pedoman

ini dibuat, istilah “newborn” dan “neonates” mengarah pada bayi dalam

perawatan awal. Istilah “newly born” mengarah spesifik pada bayi baru lahir.

Diperkirakan 10% dari bayi baru lahir membutuhkan bantuan untuk mulai

bernafas saat lahir. Kurang dari 1% membutuhkan tindakan resusitasi ekstensif.

Walaupun mayoritas bayi baru lahir tidak membutuhkan intervensi untuk transisi

dari dalam rahim menuju kehidupan diluar rahim, karena jumlah kelahiran total

yang besar, sejumlah besar pula akan membutuhkan resusitasi. Sejumlah bayi

baru lahir yang tidak membutuhkan resusitasi dapat diidentifikasi dengan cepat

menggunakan karakteristik berikut :

Umur kehamilan

Menangis / Bernafas

Tonus otot baik

Apabila jawaban dari ketiga pertanyaan tersebut adalah “iya”, maka bayi tersebut

tidak memerlukan resusitasi dan seharusnya tidak dipisahkan dari ibunya. Bayi

tersebut dikeringkan kemudian diletakkan pada dada ibunya sehingga terjadi

kontak kulit dengan kulit ibunya dan diselimuti dengan kain linen yang kering

1

untuk menjaga temperatur. Observasi pernafasan, aktivitas, dan warna dilakukan

secara bersamaan. Apabila terdapat jawaban “tidak”, bayi mendapat 4 kategori

tindakan secara berurutan :

a. Tindakan inisiasi untuk stabilisasi (memberikan kehangatan, bersihkan

jalan nafas bila perlu, keringkan, dan rangsang)

b. Ventilasi

c. Pijatan jantung luar (kompresi dada)

d. Pemberian epinefrin dan / atau ekspansi volume

Diperkirakan selama 60 detik (The Golden Minute) dialokasikan untuk tindakan

inisiasi, reevaluasi, dan memulai ventilasi apabila dibutuhkan. Keputusan untuk

tindakan lebih lanjut tergantung tindakan inisiasi yang terdiri dari penilaian secara

simultan dua karakteristik vital : respirasi (apnea, gasping, sulit bernafas, dan

tidak sulit bernafas) dan denyut jantung (lebih dari atau kurang dari 100 kali per

menit). Penilaian pada denyut jantung seharusnya dilakukan dengan

mendengarkan denyut precordial secara perlahan. Saat denyut dapat dideteksi,

palpasi denyut umbilikal dapat pula memberikan estimasi yang cepat dan akurat

daripada tempat lain.

Pulse oxymetry dapat memberikan penilaian secara berkelanjutan tanpa

interupsi dari tindakan resusitasi lain, tetapi peralatan ini membutuhkan waktu 1-2

menit untuk dapat digunakan, dan tidak dapat berfungsi apabila kondisi curah

jantung atau perfusi sangat kurang. Apabila ventilasi tekanan positif atau

pemberian oksigen tambahan dimulai penilaian seharusnya terdiri dari evaluasi

secara simultan tiga karakteristik vital : denyut jantung, respirasi, dan keadaan

oksigenasi, yang dapat diukur secara optimal menggunakan pulse oxymetry seperti

yang didiskusikan pada “Assessment of Oxygen Need and Administration of

Oxygen”. Indikator yang paling sensitif pada respon keberhasilan pada setiap

langkah adalah peningkatan denyut jantung.

2

Antisipasi Keperluan Resusitasi

Antisipasi dengan persiapan yang adekuat, evaluasi yang akurat, dan inisiasi awal

sebagai dukungan merupakan hal yang penting untuk resusitasi neonatus yang

sukses. Pada setiap persalinan seharusnya minimal terdapat satu petugas yang

bertanggung jawab untuk bayi yang baru lahir. Orang ini harus mampu melakukan

inisiasi resusitasi, termasuk pemberian ventilasi tekanan positif dan kompresi

dada. Selain itu petugas tersebut atau petugas lain yang ada harus memiliki

kemampuan untuk melakukan resusitasi yang tepat, termasuk intubasi endotrakea

dan pemberian obat-obatan. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa prosedur

section cesarean yang dilakukan menggunakan anesthesia regional pada 37

sampai 39 umur kehamilan, tanpa adanya factor risiko antenatal dibandingkan

dengan persalinan pervaginam tidak ada peningkatan risiko pada bayi yang

membutuhkan intubasi endotrakea.

Dengan perhatian yang lebih mendalam untuk faktor risiko, mayoritas bayi

yang memerlukan resusitasi dapat diidentifikasi sebelum persalinan. Apabila

kebutuhan resusitasi dapat diantisipasi, penambahan petugas dengan kemampuan

tertentu harus diikutkan dan peralatan yang dibutuhkan sebaiknya disiapkan.

Faktor risiko yang dapat diidentifikasi dan peralatan yang dibutuhkan untuk

resusitasi tertera di dalam Textbook of Neonatal rescucitation, 6th Edition

(American Academy of Pediatrics, in press). Apabila diperkirakan persalinan

prematur (umur kehamilan <37 minggu ) akan dibutuhkan persiapan khusus. Bayi

prematur memiliki paru-paru yang immatur yang lebih sulit diventilasi dan juga

lebih berisiko mengalami kerusakan saat diberikan ventilasi tekanan positif. Bayi

prematur juga memiliki pembuluh darah yang immatur pada otak yang berisiko

pada perdarahan; kulit yang tipis dan area yang luas, hal ini berkontribusi pada

kehilangan panas yang cepat; peningkatan kemungkinan terjadinya infeksi; dan

peningkatan risiko terjadinya syok hipovolemik yang berhubungan dengan

volume darah yang sedikit.

3

Langkah Awal (Inisiasi)

Langkah resusitasi awal untuk resusitasi menyediakan kehangatan dengan

meletakkan bayi dibawah radiant heater, posisikan kepala bayi pada posisi

sniffing untuk membuka jalan nafas, membersihkan jalan apabila diperlukan

menggunakan suction catheter atau bulb syringe, keringkan bayi, dan stimulasi

bayi untuk bernafas. Penelitian sebelumnya telah menguji beberapa aspek untuk

tindakan inisiasi awal ini. Penelitian ini diringkas selanjutnya.

Pengaturan Suhu

Berat bayi lahir sangat rendah (<1500 g) bayi prematur pada umumnya akan

menjadi hipotermia walaupun menggunakan cara tradisional dalam menurunkan

kehilangan panas. Untuk alasan ini teknik penambahan pemanasan

direkomendasikan (seperti pemanasan ruang persalinan menjadi 260C,

menyelimuti bayi dengan pembungkus plastic tertentu, heat resistant plastic)

(Class I, LOE A) menempatkan bayi di atas matras eksoterm (Class IIb, LOE B),

menempatkan bayi pada radiant heater (Class IIb, LOE C). Temperatur bayi

harus dimonitoring secara ketat karena pergeseran. Tetapi penjelasan tentang

risiko terjadinya hipertermia saat teknik ini dikombinasikan (Class IIb, LOE B).

Teknik yang lain digunakan untuk mempertahankan temperatur selama

penstabilan bayi dalam ruang persalinan yang telah digunakan (pemanasan awal

linen, pengeringan dan membendung, penempatan bayi antara kulit bayi dan kulit

ibunya dan selimuti keduanya dengan selimut), tetapi hal-hal tersebut tidak

dipelajari secara spesifik (Class IIb, LOE C). Semua prosedur resusitasi, termasuk

intubasi endotrakea, kompresi dada, dan pemasangan jalur intravena, dapat

dilakukan dengan intervensi untuk mempertahankan suhu secara bersamaan

(Class IIb, LOE C).

Bayi lahir dari ibu yang mengalami demam dilaporkan memiliki insiden

yang lebih tinggi mengalami depresi nafas perinatal, kejang neonatus, dan

cerebral palsy serta peningkatan risiko kematian. Penelitian pada hewan

mengindikasikan bahwa hipertermia selama atau setelah iskemia berhubungan

dengan progresifitas cedera otak. Menurunkan temperatur dapat pula menurunkan

4

kerusakan neuronal. Hipertermia seharusnya dihindari (Class IIb, LOE C).

Tujuannya adalah mencapai normotermia dan menghindari hipertermia iatrogenik.

Membebaskan Jalan Nafas

Pada cairan amnion yang jernih

Terdapat bukti pada proses suction (penghisapan) dapat mengakibatkan

bradikardia selama resusitasi dan proses suction pada trakea bayi terintubasi yang

mendapat ventilasi mekanikal dalam Neonatal Intensive Care Unit (NICU) dapat

dihubungkan dengan penurunan compliance paru dan oksigenasi serta penurunan

kecepatan aliran darah otak apabila dilakukan secara rutin (dalam ketiadaan

sekresi nasal dan oral). Walaupun terdapat pula bukti bahwa proses suction saat

terdapat sekresi dapat menurunkan resistensi respirasi. Sementara hal ini

direkomendasikan bahwa proses suction segera setelah lahir (termasuk suction

menggunakan bulb syringe) seharusnya dilakukan untuk bayi yang mengalami

obstruksi jalan nafas spontan atau yang memerlukan ventilasi tekanan positif

(Class IIb, LOE C).

Pada keadaan adanya mekonium

Aspirasi mekonium sebelum persalinan, selama kelahiran, atau selama resusitasi

dapat mengakibatkan sindrom aspirasi mekonium berat (MAS). Dalam sejarahnya

teknik yang bervariasi telah direkomendasikan untuk menurunkan insiden MAS.

Proses suction pada orofaring sebelum melahirkan bahu dahulunya selalu

dipertimbangkan, sampai sebuah penelitian randomized control trial

menunjukkan hal tersebut tidak bermakna. Intubasi endotrakea elektif dan proses

suction langsung pada trakea direkomendasikan sebagai inisiasi pada seluruh bayi

baru lahir dengan meconium-stained sampai sebuah penelitian menunjukkan

bahwa melakukan tindakan tersebut tidak bermakna pada kelahiran vigorous

baby. Walaupun bayi terlahir dengan cairan amnion yang tercampur dengan

mekonium (MSAF) dapat meningkatkan risiko terjadinya MAS, suction trakea

tidak memiliki hubungan dengan menurunnya insiden MAS atau kematian pada

bayi ini. Satu-satunya bukti bahwa proses suction trakea mekonium dapat

digunakan berdasarkan perbandingan bayi yang di-suction dengan riwayat

5

terkontrol, dan terdapat bias pemilihan dalam kelompok tersebut, dimana bayi

yang terintubasi diikutkan dalam kelompok tersebut.

Dalam ketiadaan penelitian randomized, controlled trials, hal ini

menyebabkan kurangnya bukti untuk merekomendasikan perubahan pada

pelatihan sebelumnya untuk melakukan suction endotrakea pada non-vigorous

baby dengan cairan amnion yang bercampur dengan mekonium. Walaupun begitu,

apabila pemasangan intubasi lebih lama dari biasanya atau gagal, bag-mask

ventilation harus dilakukan dan diperhatikan apabila terdapat persisten

bradikardia.

Penilaian Keperluan Oksigen dan Pemberian Oksigen

Terdapat banyak bukti bahwa tingkatan oksigen dalam darah bayi uncompromised

secara umum tidak pernah mencapai nilai ekstrauterinenya sampai 10 menit

setelah kelahiran. Saturasi oxyhemoglobin bisa secara normal dalam batas 70%

sampai dengan 80% untuk beberapa menit setelah kelahiran, hal tersebut

menghasilkan bayi tampak sianosis selama waktu tersebut. Penelitian lain telah

menunjukkan penilaian klinis terhadap warna kulit merupakan indikator yang

buruk terhadap saturasi oxyhemoglobin selama periode neonatus awal dan

dijelaskan pula bahwa sedikit dari penampakan sianosis muncul sebagai indikator

yang buruk untuk menentukan tingkatan oksigenasi pada bayi uncompromised

setelah kelahirannya.

Pengaturan oksigen yang optimal selama resusitasi neonatus menjadi hal

yang cukup penting karena bukti-bukti menunjukkan bahwa kekurangan maupun

kelebihan oksigen dapat membahayakan bagi bayi baru lahir. Hipoksia dan

iskemia diketahui sebagai penyebab kerusakan multiorgan. Sedangkan terdapat

bukti eksperimen yang berkembang sebaik bukti dari penelitian bayi yang

mendapat resusitasi, bahwa hasil yang berkebalikan dapat terjadi apabila bayi

terpapar oksigen berlebihan selama atau setelah resusitasi.

6

Pulse Oxymetry

Beberapa penelitian menjelaskan persentil saturasi oksigen berfungsi sebagai

waktu dari kelahiran pada bayi. Hal ini dikategorikan pengukuran baik preductal

maupun postductal, persalinan melalui operasi maupun pervaginam dan hal

tersebut disesuaikan dengan permukaan laut dan ketinggian.

Pulse oxymetry generasi baru yang didesain untuk neonates telah mampu

menunjukkan pembacaannya dalam 1 sampai 2 menit setelah kelahiran. Peralatan

ini mayoritas dapat dipercaya dalam penggunaan pada bayi prematur, cukup

bulan, memerlukan resusitasi maupun tidak, sepanjang terdapat curah jantung

yang cukup dan aliran darah perifer sehingga denyut bisa dideteksi oleh oximeter.

Hal ini juga direkomendasikan bahwa oxymetry digunakan saat pemberian

resusitasi bisa diantisipasi, saat tekanan positif diberikan untuk nafas yang

frekuensinya berkurang, saat sianosis yang persisten, atau pemberian suplementasi

oksigen. (Class I, LOE B)

Untuk membandingkan secara jelas saturasi oksigen dengan data yang

disajikan probe seharusnya dipasang pada lokasi preductal (ekstremitas kanan

atas, umumnya pergelangan tangan , atau telapak tangan bagian dalam). Terdapat

beberapa bukti bahwa memasang probe pada bayi sebelum menghubungkan probe

pada instrumen dapat memfasilitasi perolehan sinyal tercepat. (Class IIb, LOE C)

Pemberian Suplementasi Oksigen

Dua penelitian meta analisis dari beberapa randomized controlled trials

membandingkan resusitasi neonatus yang diinisiasi udara ruangan berbanding

oksigen 100% memperlihatkan peningkatan kelangsungan hidup saat resusitasi

diinisiasi dengan udara ruangan. Tidak terdapat penelitian pada bayi cukup bulan

yang membandingkan hasil saat diresusitasi dengan konsentrasi oksigen selain

oksigen 100% atau udara ruangan. Satu penelitian pada bayi prematur

menunjukkan bahwa inisiasi resusitasi dengan udara campuran (oksigen dan

udara) dihasilkan lebih sedikit hipoksemia atau hiperoksemia seperti dijelaskan

oleh investigator bahwa saat resusitasi diinisiasi dengan udara atau oksigen 100%

dilanjutkan dengan titrasi dengan campuran oksigen dan udara yang dapat diukur.

7

Dalam ketiadaan penelitian yang membandingkan hasil resusitasi yang

diinisiasi dengan konsentrasi oksigen yang lain atau target pada saturasi

oxyhemoglobin yang bervariasi, hal itu direkomendasikan bahwa tujuan bayi

diresusitasi saat lahir baik prematur maupun cukup bulan seharusnya memiliki

nilai saturasi oksigen pada kisaran interquartil saturasi preductal yang diukur pada

bayi cukup bulan yang sehat setelah persalinan pervaginam pada ketinggian

permukaan laut. Target ini dapat dicapai dengan menginisiasi resusitasi dengan

udara atau oksigen campuran, dan titrasi konsentrasi oksigen untuk mencapai

SpO2 pada kisaran yang telah dijelaskan sebelumnya menggunakan pulse

oxymetry (Class IIb, LOE C). Apabila oksigen campuran tidak ada, resusitasi

seharusnya diinisiasi dengan udara ruangan (Class IIb, LOE B). Apabila bayi

mengalam bradikardia (HR < 60 kali per menit) setelah 90 detik resusitasi dengan

konsentrasi oksigen yang lebih rendah, seharusnya konsentrasi oksigennya

ditingkatkan menjadi 100% sampai denyut jantung kembali normal (Class IIb,

LOE B).

Ventilasi Tekanan Positif (PPV)

Jika bayi tetap apnea atau terengah-engah, atau jika denyut jantung tetap <100 per

menit setelah pemberian langkah awal, mulai PPV.

Inisiasi Pernafasan dan Nafas Bantuan

Inflasi awal setelah melahirkan, baik spontan atau dibantu, untuk memenuhi

kapasitas fungsional residual (FRC). Tekanan yang optimal, waktu inflasi, dan

laju aliran yang dibutuhkan untuk membangun FRC efektif bila PPV diberikan

selama resusitasi belum ditentukan. Bukti dari penelitian pada hewan

menunjukkan bahwa paru-paru prematur mudah terluka oleh inflasi volume yang

besar segera setelah lahir. Ratio nafas bantuan umumnya digunakan 40 sampai 60

kali per menit, namun efektivitas relatif dari berbagai ratio belum diselidiki.

Ukuran primer ventilasi awal yang memadai adalah peningkatan denyut

jantung yang cepat. Gerakan dinding dada harus dinilai jika denyut jantung tidak

membaik. Tekanan puncak inflasi awal yang dibutuhkan bervariasi dan tidak

terduga dan seharusnya tersendiri untuk mencapai peningkatan denyut jantung

8

atau gerakan dada pada setiap napas. Tekanan inflasi harus dipantau; tekanan

inflasi awal dari 20 cmH2O mungkin efektif, tetapi ≥ 30 sampai 40 cmH2O

mungkin diperlukan dalam beberapa bayi cukup bulan tanpa pernafasan spontan

(Kelas IIb, LOE C). Jika keadaan menghalangi penggunaan pemantauan tekanan,

inflasi minimal dibutuhkan untuk mencapai peningkatan denyut jantung. Ada

bukti yang cukup untuk merekomendasikan waktu inflasi optimal. Singkatnya,

pernafasan bantuan harus diberikan pada kisaran 40 sampai 60 kali per menit

untuk segera mencapai atau mempertahankan denyut jantung > 100 per menit

(Kelas IIb, LOE C).

Penggunaan detektor colorimetric CO2 selama ventilasi sungkup muka pada

sejumlah kecil dari bayi prematur di ruang intensif perawatan dan di ruang

bersalin telah dilaporkan, dan detector sejenis dapat membantu untuk

mengidentifikasi sumbatan jalan nafas. Namun, tidak jelas apakah penggunaan

detektor CO2 selama ventilasi sungkup muka memberikan manfaat tambahan

yang lebih baik dari pemeriksaan klinis (Kelas IIb, LOE C).

Tekanan Akhir Ekspirasi

Banyak ahli merekomendasikan pemberian continous positive airway pressure

(CPAP) untuk bayi yang bernapas spontan, tetapi dengan kesulitan bernafas

setelah kelahiran, meskipun penggunaannya telah dipelajari hanya pada bayi lahir

prematur. Sebuah uji klinis randomized controlled trials dari bayi yang baru lahir

pada 25 sampai 28 minggu umur kehamilan dengan tanda-tanda distress nafas

tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam hasil kematian atau

kebutuhan oksigen pada 36 minggu postmenstrual usia antara bayi mulai CPAP

dibandingkan dengan mereka yang diintubasi dan ditempatkan pada ventilasi

mekanik dalam ruang persalinan. Mulai bayi di CPAP menurunkan tingkat

tindakan intubasi dan ventilasi mekanik, penggunaan surfaktan, dan durasi

ventilasi, tetapi meningkatkan insiden pneumotoraks. Segera setelah kelahiran

bayi prematur yang mengalami distress pernafasan dapat didukung dengan CPAP

atau dengan intubasi dan ventilasi mekanik (Kelas IIb, LOE B). Pilihan yang

paling tepat dapat dipandu oleh ahli dan preferensi. Tidak ada bukti untuk

9

mendukung atau membantah penggunaan CPAP di ruang bersalin dengan istilah

bayi dengan distress nafas.

Meskipun positive end-expiratory pressure (PEEP) telah terbukti memiliki

manfaat dan kegunaan secara rutin selama ventilasi mekanik pada neonatus di

ruang perawatan intensif, belum ada penelitian khusus meneliti PEEP

dibandingkan ketiadaan PEEP saat PPV digunakan selama pembentukan FRC

setelah kelahiran. Namun demikian, PEEP mungkin akan menguntungkan dan

seharusnya digunakan apabila peralatan yang sesuai telah tersedia (Kelas IIb, LOE

C). PEEP dapat dengan mudah diberikan dengan flow-inflating bag atau T-piece

resusitator, tapi tidak dapat diberikan dengan self-inflating bag kecuali

menggunakan katup PEEP yang tertentu. Namun beberapa bukti menunjukkan

bahwa katup tersebut sering memberikan inkonsistensi tekanan akhir ekspirasi.

Peralatan Pernafasan Bantuan

Ventilasi yang efektif dapat dicapai dengan baik flow-inflating atau self-inflating

bag atau dengan T-piece mekanik perangkat yang dirancang untuk mengatur

tekanan. Terbukanya katup pada self-inflating bag tergantung pada laju aliran gas

yang masuk, dan tekanan yang dihasilkan dapat melebihi nilai yang ditentukan

oleh produsen. Target tekanan inflasi dan waktu inspirasi yang panjang dicapai

lebih konsisten dalam model mekanik saat perangkat T-piece yang digunakan

daripada bags, meskipun implikasi klinis dari temuan ini tidak jelas (Class IIb,

LOE C). Kemungkinan bahwa tekanan inflasi akan perlu diubah sesuai kelenturan

yang meningkat setelah kelahiran, tetapi hubungan tekanan pada volume

diberikan dan volume yang optimal pada persalinan dengan setiap napas sebagai

FRC yang sedang dibentuk belum pernah diteliti. Resuscitators tidak sensitif

terhadap perubahan kelenturan paru, terlepas dari perangkat yang digunakan

(Class IIb, LOE C).

Laryngeal Mask Airways

Sungkup laring yang sesuai dengan laringeal inlet telah terbukti efektif untuk

ventilasi bayi yang baru lahir dengan berat lebih dari 2000 gram atau dilahirkan

dengan usia kehamilan ≥ 34 minggu (Class IIb, LOE B). Terdapat data yang

10

terbatas tentang penggunaan perangkat ini pada bayi prematur kecil, yaitu,< 2000

gram atau < 34 minggu (Kelas IIb, LOE C). Sungkup laring harus

dipertimbangkan selama resusitasi jika ventilasi sungkup muka tidak berhasil dan

intubasi trakea tidak berhasil atau tidak layak (Kelas IIa, LOE B). Sungkup laring

belum dievaluasi dalam kasus cairan ketuban bercampur mekonium, selama

kompresi dada, atau untuk pemberian obat endotrakeal yang darurat.

Pemasangan Pipa Endotrakea

Intubasi endotrakeal dapat diindikasikan pada beberapa poin selama resusitasi

neonatal:

Pengisapan endotrakeal awal pada bayi non-vigorous yang baru lahir

dengan campuran mekonium

Jika ventilasi bag-mask tidak efektif atau berkepanjangan

Bila kompresi dada dilakukan

Untuk keadaan resusitasi khusus, seperti hernia diafragma congenital atau

berat badan lahir sangat rendah

Waktu yang diperlukan untuk tindakan intubasi endotrakeal mungkin juga

tergantung pada keterampilan dan pengalaman dari tenaga medis yang tersedia.

Setelah intubasi endotrakeal dan pemberian tekanan positif secara

intermiten, peningkatan cepat denyut jantung merupakan indikator yang terbaik

bahwa pipa berada pada trakeobronkial dan memberikan ventilation yang efektif.

Deteksi ekspirasi CO2 yang efektif untuk konfirmasi penempatan pipa endotrakeal

pada bayi, termasuk bayi dengan berat lahir sangat rendah (Kelas IIa, LOE B).

Hasil pengujian positif (terdeteksi CO2 dihembuskan) pada pasien dengan curah

jantung yang adekuat menegaskan penempatan pipa endotrakeal dalam trakea,

sedangkan hasil tes negatif (yaitu, tidak ada CO2 terdeteksi) menunjukkan

esophagus intubation. Deteksi CO2 yang dihembuskan direkomendasikan sebagai

metode konfirmasi penempatan pipa endotrakeal (Kelas IIa, LOE B). Namun,

perlu dicatat bahwa aliran darah paru yang buruk atau tidak adanya aliran darah

paru dapat memberikan hasil negatif palsu (yaitu, tidak ada CO2 terdeteksi

meskipun penempatan pipa dalam trakea). Hasil negatif palsu dapat terjadi pula

11

apabila tindakan tersebut menyebabkan ekstubasi yang tidak perlu dan intubasi

ulang pada bayi dengan kondisi kritis dan curah jantung yang buruk.

Indikator klinis lain dari penempatan pipa endotrakeal yang benar adalah

kondensasi dalam pipa endotrakeal, gerakan dada, dan adanya napas yang sama

terdengar bilateral, tetapi indikator ini belum dapat sistematis dievaluasi pada

neonatus (Kelas 11b, LOE C).

Kompresi Dada

Kompresi dada diindikasikan untuk detak jantung yang < 60 per menit meskipun

ventilasi yang memadai dengan tambahan oksigen selama 30 detik. Karena

ventilasi adalah tindakan yang paling efektif dalam resusitasi neonatal dan karena

kompresi dada cenderung bersaing dengan efektif ventilasi, tim penyelamat harus

memastikan bahwa bantuan ventilasi yang disampaikan secara optimal sebelum

memulai dada kompresi.

Kompresi harus diberikan pada sepertiga bagian bawah sternum ke

kedalaman sekitar sepertiga dari diameter posterior anterior dada (Kelas IIb, LOE

C). Dua teknik telah dijelaskan: kompresi dengan 2 ibu jari dengan jari-jari lain

melingkari dada dan menyangga punggung (The 2 thumb-encircling hand

technique) atau kompresi dengan 2 jari dengan tangan kedua menyangga

punggung. Dikarenakan teknik The 2 thumb-encircling hand technique dapat

menghasilkan puncak tekanan sistolik lebih tinggi dan tekanan perfusi koroner

daripada teknik 2-jari, teknik The 2 thumb-encircling hand technique dianjurkan

untuk melakukan kompresi dada pada bayi baru lahir (Kelas IIb, LOE C). Teknik

2 jari mungkin dianjurkan ketika diperlukan akses ke umbilikus selama

pemasangan kateter pusar, meskipun mungkin untuk memberikan teknik The 2

thumb-encircling hand technique pada bayi yang diintubasi dengan petugas medis

berdiri di epala bayi, sehingga memungkinkan akses yang memadai terhadap

umbilikus (Kelas IIb, LOE C).

Kompresi dan ventilasi harus dikoordinasikan dengan menghindari persalinan

simultan. Dada seharusnya diberikan waktu untuk kembali memperluas penuh

selama relaksasi, tapi ibu jari petugas medis tidak harus meninggalkan dada

(Kelas IIb, LOE C). Seharusnya terdapat rasio 3: 1 kompresi dengan ventilasi

12

dengan 90 kompresi dan 30 napas untuk mencapai sekitar 120 per menit untuk

memaksimalkan ventilasi yang dapat dicapai. Dengan demikian setiap kompresi

akan dialokasikan sekitar 1/2 detik, dengan napas yang terjadi selama kompresi

pertama setelah setiap ventilasi (Kelas IIb, LOE C).

Ada bukti penelitian pada hewan dan non-neonatal bahwa kompresi

berkelanjutan dibandingkan dengan rasio kompresi 15:2 atau bahkan 30:2

mungkin lebih efektif bila arrest dengan etiologi kelainan jantung primer. Satu

studi pada anak-anak menunjukkan bahwa CPR dengan pernapasan bantuan lebih

baik daripada kompresi dada saja saat terjadi arrest yang etiologinya bukan

karena kelainan jantung. Disarankan bahwa 3:1 kompresi untuk rasio ventilasi

digunakan untuk resusitasi neonatal disaat ventilasi hampir selalu menjadi

penyebab utama, tapi tim penyelamat harus mempertimbangkan menggunakan

rasio yang lebih tinggi (misalnya, 15: 2) jika arrest diyakini berasal dari kelainan

jantung (Kelas IIb, LOE C).

Respirasi, denyut jantung, dan oksigenasi harus dinilai kembali secara

berkala, dan kompresi dada dan ventilasi yang terkoordinasi harus dilanjutkan

sampai denyut jantung spontan ≥60 per menit (Kelas IIb, LOE C). Namun,

interupsi yang sering saat kompresi harus dihindari, karena tindakan ini akan

mengganggu pemeliharaan buatan perfusi sistemik dan pemeliharaan darah

koroner mengalir (Kelas IIb, LOE C).

Medikasi

Obat-obatan jarang diindikasikan dalam resusitasi bayi baru lahir. Bradikardia

pada bayi baru lahir umumnya dikarenakan inflasi paru yang tidak adekuat atau

hipoksia yang mendalam, dan membangun ventilasi yang adekuat adalah langkah

penting untuk mengoreksi hal tersebut. Namun, jika denyut jantung tetap < 60 kali

per menit meskipun ventilasi adekuat (biasanya dengan intubasi endotrakeal)

dengan 100% oksigen dan kompresi dada, pemberian epinefrin atau ekspansi

volume, atau keduanya, dapat diindikasikan. Terkadang buffer, antagonis

narkotik, atau vasopresor mungkin berguna setelah resusitasi, tapi ini tidak

dianjurkan di ruang bersalin.

13

Ratio dan Dosis Pemberian Epinefrin

Epinefrin dianjurkan untuk diberikan secara intravena (Kelas IIb, LOE C).

Pedoman sebelumnya merekomendasikan bahwa dosis awal epinefrin diberikan

melalui pipa endotrakeal karena dosis dapat diberikan lebih cepat daripada ketika

rute intravena harus dilakukan. Namun, penelitian pada hewan yang menunjukkan

efek positif dari epinefrin endotrakeal digunakan dengan dosis jauh lebih tinggi

daripada yang direkomendasikan saat ini dan satu penelitian binatang yang

menggunakan saat dosis yang dianjurkan melalui pipa endotrakeal tidak

menunjukkan efek. Mengingat kurangnya data pendukung untuk epinefrin

endotrakeal, rute IV harus diberikan secepat akses vena dapat dibuat (Kelas IIb,

LOE C).

Dosis IV yang dianjurkan adalah 0,01-0,03 mg / kg per dosis. Dosis IV

lebih tinggi tidak dianjurkan karena penelitian pada hewan dan pediatrik

menunjukkan hipertensi yang berlebihan, penurunan fungsi miokardium, dan

fungsi neurologis yang buruk setelah pemberian dosis IV pada kisaran 0,1 mg /

kg. Jika rute endotrakeal digunakan, dosis 0,01 atau 0,03 mg / kg kemungkinan

tidak akan efektif. Oleh karena itu, pemberian IV dari 0,01-0,03 mg / kg per dosis

adalah rute yang lebih dianjurkan. Sementara akses sedang diusahakan, pemberian

dosis yang lebih tinggi (0,05-0,1 mg / kg) melalui pipa endotrakeal dapat

dipertimbangkan, tetapi keselamatan dan manfaat praktek ini belum dievaluasi

(Kelas IIb, LOE C). Konsentrasi epinefrin baik untuk rute harus 1: 10.000 (0,1 mg

/ mL).

Ekspansi Volume

Ekspansi volume harus dipertimbangkan ketika kehilangan darah diketahui atau

dicurigai (kulit pucat, perfusi buruk, nadi lemah) dan denyut jantung bayi tidak

merespon secara adekuat untuk pengukuran tindakan resusitasi (Kelas IIb, LOE

C). Cairan isotonic kristaloid atau darah dianjurkan untuk ekspansi volume di

ruang bersalin (Kelas IIb, LOE C). Dosis yang dianjurkan adalah 10 mL / kg,

yang mungkin perlu diulang. Ketika melakukan resusitasi pada bayi prematur,

14

perhatian lebih harus diberikan untuk menghindari memberikan ekspansi volume

secara cepat, karena cairan infus dengan volume besar telah dikaitkan dengan

perdarahan intraventrikular (Kelas IIb, LOE C).

Perawatan Setelah Resusitasi

Bayi yang memerlukan resusitasi berisiko untuk terjadi perburukan setelah tanda-

tanda vital mereka telah kembali normal. Ketika ventilasi dan sirkulasi yang

memadai telah dibangun, bayi harus dipertahankan, atau dialihkan di mana

lingkungan monitoring dan perawatan antisipatif dapat disediakan.

Naloxone

Administrasi naloxone tidak dianjurkan sebagai bagian dari upaya resusitasi awal

di ruang bersalin untuk bayi yang baru lahir dengan depresi pernapasan. Denyut

jantung dan oksigenasi harus dikembalikan dengan memberikan ventilasi.

Glukosa

Bayi yang baru lahir dengan kadar glukosa darah yang lebih rendah akan

meningkatkan risiko untuk kerusakan otak dan hasil yang merugikan setelah

iskemik hipoksia, meskipun tidak ada kadar glukosa spesifik teridentifikasi terkait

dengan hasil yang buruk. Peningkatan glukosa dalam darah setelah hipoksia atau

iskemia tidak terkait dengan efek samping, dalam serangkaian penelitian anak

atau hewan terbaru dinytakan bahwa hal tersebut mungkin protektif. Namun, tidak

ada penelitian randomized controlled trials yang meneliti pertanyaan ini.

Mengacu pada kekurangan data, tidak ada target khusus konsentrasi glukosa

kisaran dapat diidentifikasi untuk saat ini. Infus glukosa intravena harus segera

mungkin dipertimbangkan setelah resusitasi, dengan tujuan menghindari

hipoglikemia (Kelas IIb, LOE C).

Terapi Hipotermia

Beberapa penelitian randomized controlled trials multicenter pada hipotermia

terstimulasi (33,5° C sampai 34,5 ° C) dari bayi yang baru lahir ≥36 minggu usia

kehamilan, dengan hipoksia-iskemik encephalopathy sedang sampai berat seperti

yang didefinisikan oleh kriteria yang ketat, menunjukkan bahwa mereka bayi yang

15

didinginkan memiliki angka kematian secara signifikan lebih rendah dan cacat

perkembangan saraf yang lebih sedikit pada 18 bulan follow-up dibandingkan bayi

yang tidak didinginkan. Percobaan secara acak menunjukkan hasil yang sama

menggunakan metode yang berbeda dari pendinginan tersebut (daerah selektif

pada kepala dibandingkan sistemik). Disarankan bahwa bayi yang lahir ≥36

kehamilan minggu dengan ensefalopati hipoksia-iskemik sedang sampai berat

harus dipertimbangkan terapi hipotermia. Perawatan harus dilaksanakan menurut

protokol yang telah dipelajari, yang saat ini implementasinya dimulai dalam

waktu 6 jam setelah kelahiran, berkelanjutan selama 72 jam, dan kembali

menghangatkan secara lambat selama setidaknya 4 jam. Terapi hipotermia harus

diberikan dengan protocol yang jelas dan disamakan dengan yang digunakan

dalam uji klinis yang luas dan fasilitas dengan kemampuan untuk perawatan

multidisiplin dan tindak lanjut yang bersifat longitudinal (Kelas IIa, LOE A).

Studi menunjukkan bahwa mungkin ada beberapa efek samping yang terkait,

seperti trombositopenia dan peningkatan kebutuhan inotropik.

Pedoman Untuk Tidak Memberikan dan Penghentian Resusitasi

Untuk neonatus pada batas viabilitas atau mereka dengan kondisi terprediksi

memiliki risiko kematian yang tinggi atau morbiditas, sikap dan praktek bervariasi

sesuai dengan wilayah dan ketersediaan sumber daya. Studi menunjukkan bahwa

orang tua menginginkan peran yang lebih besar dalam pengambilan keputusan

untuk memulai resusitasi dan terus mendukung kehidupan bayi yang baru lahir

terancam. Pendapat antara petugas medis neonatal bervariasi mengenai manfaat

dan kerugian dari terapi agresif bayi yang baru lahir tersebut.

Resusitasi yang tidak diberikan

Hal ini dimungkinkan untuk mengidentifikasi kondisi yang berhubungan dengan

tingginya mortalitas dan hasil yang buruk di mana tidak diberikannya upaya

resusitasi dapat dianggap wajar, terutama ketika telah mendapat kesepakatan

orangtua (Kelas IIb, LOE C).

Pendekatan koordinasi dan konsistensi pada kasus individu oleh tim

obstetri, neonatal, dan orang tua merupakan tujuan penting. Non inisiasi resusitasi

dan penghentian obat-obatan penunjang kehidupan selama atau setelah resusitasi

16

secara etis setara, dan petugas medis tidak perlu ragu untuk menarik sokongan

ketika fungsi kelangsungan hidup tidak mungkin. Panduan berikut ditafsirkan

menurut hasil daerah regional tertentu:

Ketika kehamilan, berat badan lahir, atau kelainan kongenital dihubungkan

dengan kematian dini hampir pasti dan ketika morbiditas tinggi yang tidak

dapat diterima diantara sedikit yang selamat, resusitasi tidak diindikasikan.

Contohnya termasuk prematuritas ekstrim (usia kehamilan <23 minggu

atau berat badan lahir <400 g), anencephaly, dan beberapa besar kelainan

kromosom, seperti trisomi 13 (Kelas IIb, LOE C).

Dalam kondisi yang berhubungan dengan tingkat kelangsungan hidup

tinggi dan morbiditas yang dapat diterima, resusitasi hampir selalu

diindikasikan. Ini biasanya akan mencakup bayi dengan kehamilan usia

≥25 minggu dan mereka yang kebanyakan cacat bawaan (Kelas IIb, LOE

C).

Dalam kondisi yang berhubungan dengan prognosis yang tidak pasti di

mana kelangsungan hidup tepat pada batas, angka kematian relatif tinggi,

dan beban diantisipasi anak yang tinggi, keinginan orang tua tentang

inisiasi resusitasi harus didukung (Kelas IIb, LOE C).

Penilaian risiko morbiditas dan mortalitas harus mengambil pertimbangan

data yang tersedia, dan dapat ditambah dengan menggunakan alat yang umum

digunakan berdasarkan data dari populasi tertentu. Keputusan juga harus

mempertimbangkan perubahan di praktek medis yang mungkin terjadi dari waktu

ke waktu.

Mortalitas dan morbiditas data dengan usia kehamilan digabungkan dari

data yang dikumpulkan oleh pusat perinatal di Amerika Serikat dan beberapa

negara lain dapat ditemukan di Neonatal Resusitasi Program (NRP) situs

(www.aap.org/nrp). Sebuah link ke sistem komputer untuk memperkirakan

kematian dan morbiditas dari populasi yang berat bayi lahir sangat rendah yang

lahir di jaringan pusat perinatal daerah mungkin ditemukan di situs tersebut.

Namun, kecuali konsepsi terjadi melalui fertilisasi in vitro, teknik yang digunakan

untuk kebidanan penanggalan akurat hanya ± 3 sampai 4 hari jika diterapkan

dalam trimester pertama dan hanya ± 1 sampai 2 minggu kemudian. Perkiraan

17

berat janin yang akurat hanya ± 15% sampai 20%. Bahkan perbedaan kecil dari 1

atau 2 minggu antara estimasi dan aktual usia kehamilan atau 100g sampai 200g

perbedaan berat lahir mungkin memiliki implikasi untuk bertahan hidup dan

morbiditas jangka panjang. Berat janin dapat menyesatkan jika telah ada

pembatasan pertumbuhan intrauterin, dan hasil sulit diprediksi. Ketidakpastian ini

menggarisbawahi pentingnya tidak membuat komitmen tegas tentang tidak

memberikan atau memberikan resusitasi sampai anda memiliki kesempatan untuk

memeriksa bayi setelah lahir.

Penghentian Usaha Resusitasi

Pada bayi baru lahir tanpa detak jantung terdeteksi, tepat untuk

mempertimbangkan menghentikan resusitasi jika denyut jantung tetap tidak

terdeteksi selama 10 menit (Kelas IIb, LOE C). Keputusan untuk melanjutkan

upaya resusitasi lebih dari 10 menit tanpa denyut jantung yang terdeteksi harus

mempertimbangkan faktor seperti dugaan etiologi dari arrest, umur kehamilan

bayi, ada atau tidak adanya komplikasi, peran potensi hipotermia terapeutik, dan

menyatakan sebelumnya perasaan orang tua tentang risiko morbiditas yang dapat

diterima.

Struktur Program Pendidikan Resusitasi Neonatus

Penelitian telah menunjukkan bahwa penggunaan simulasi berbasis metodologi

pembelajaran meningkatkan kinerja di kedua kehidupan nyata situasi klinis dan

simulasi resusitasi, meskipun beberapa penelitian tidak menemukan perbedaan

ketika dibandingkan dengan standar atau pelatihan non simulasi lainnya.

Penelitian memeriksa pengarahan atau wawancara kinerja tim resusitasi secara

umum membaik ditampilkan dalam pengetahuan atau keterampilan. Interpretasi

data merupakan hal yang rumit oleh heterogenitas dan keterbatasan penelitian,

termasuk kekurangan data tentang hasil klinis. Berdasarkan bukti yang tersedia,

dianjurkan bahwa AAP / AHA Neonatal Resusitation Program mengadopsi

simulasi, pengarahan, dan wawancara teknik dalam merancang pendidikan

Program untuk akuisisi dan pemeliharaan keterampilan yang diperlukan untuk

resusitasi neonatal yang efektif (Kelas IIb, LOE C).

18