33
REANIMAREA NEONATALĂ În momentul naşterii are loc o trecere bruscă de la viaţa intrauterină la mediul extrauterin, hipoxia putînd fi una din problemele majore în acest moment. Modul în care un nou-născut este îngrijit în primele minute de viaţă poate avea consecinţe în dezvoltarea psiho- neuro-motorie ulterioară. De aceea, fiecare nou-născut are dreptul la o reanimare cît mai competentă şi diferenţiată. Astfel: - în asfixia uşoară, pH-ul şi oxigenarea sînt uşor scăzute. O simplă stimulare tactilă poate duce la reluarea respiraţiilor. - în asfixia medie, oxigenarea prin ventilaţie cu presiune pozitivă cu O2 100% poate îmbunătăţi perfuzia tisulară.

resuscitarea nou-nascutului

Embed Size (px)

DESCRIPTION

resuscitarea nou-nascutului

Citation preview

Page 1: resuscitarea nou-nascutului

REANIMAREA NEONATALĂ

În momentul naşterii are loc o trecere bruscă de la viaţa intrauterină la mediul extrauterin, hipoxia putînd fi una din problemele majore în acest moment. Modul în care un nou-născut este îngrijit în primele minute de viaţă poate avea consecinţe în dezvoltarea psiho-neuro-motorie ulterioară. De aceea, fiecare nou-născut are dreptul la o reanimare cît mai competentă şi diferenţiată. Astfel:

- în asfixia uşoară, pH-ul şi oxigenarea sînt uşor scăzute. O simplă stimulare tactilă poate duce la reluarea respiraţiilor.

- în asfixia medie, oxigenarea prin ventilaţie cu presiune pozitivă cu O2 100% poate îmbunătăţi perfuzia tisulară.

- în asfixia severă cu acidoză metabolică, simpla ventilaţie cu O2 100% nu este suficientă, fiind necesară administrarea medicaţiei pentru îmbunătăţirea perfuziei tisulare.

Pentru o reanimare eficientă şi rapidă trebuie să se ţină cont de trei factori:

- anticiparea indicaţiei de reanimare,- pregătirea personalului competent,- pregătirea echipamentului şi medicaţiei necesare.

Page 2: resuscitarea nou-nascutului

Pregătirea pentru resuscitare

1. Anticiparea reanimării:– anamneza maternă antepartum (boli ale mamei,

prematuritate, postmaturitate, întîrziere în creşterea intrauterină, etc);

– anamneza intrapartum (administrare de ocitocice, mialgin, barbiturice, prezentaţii anormale, aplicare de forceps, ventuză).

2. Pregătirea personalului de reanimare:Întotdeauna în sala de naştere va fi prezentă o

echipă formată din medic şi asistentă de neonatologie, echipă pregatită să execute reanimarea în orice condiţii. Dacă se anunţă naşterea unor gemeni sau tripleţi trebuie să se suplimenteze echipa.

3. Pregătirea echipamentului:

Echipament necesar pentru reanimare

Masa radiantă pregătită în prealabil Material pentru aspiraţie :

Sistem de aspiraţie centrală sau electricăAdaptor pentru sonda de aspiraţie.Conector al tubului pentru aspiraţia endotraheală.Sonde de aspiraţie Ch 8 şi 10.

Material pentru ventilaţie: Balon de ventilaţie cu rezervor şi valvă

PEEP de diferite volume: 250, 500, 750 ml; 1 balon de rezervă.

Page 3: resuscitarea nou-nascutului

Mască de ventilaţie din silicon (mărimea 00 si 01) ; 1 mască de rezervă

2 seturi : laringoscop cu o lamă 00 (G<1000g), 0 (G=1000-3000g) şi 1 (G>3000g) ; un set de rezervă şi baterii de rezervă.

sonde endotraheale : 2,5 ; 3.0 ; 3,5; 4.0 (mm diametru intern) pentru intubaţie orală şi nazală.

Diametrul sondei (DI, mm) Greutatea la naştere (gr) 2.5 < 1000gr

3.0 1000 – 2000gr

3.5 2000 – 3000gr

4.0 >3500gr

Leucoplast steril textil. Stetoscop pentru nou-născuţi. Mască facială cu tubulatura aferentă de conectare

pentru oxigenoterapie cînd există respiraţii spontane.

Pipe Guedell 00/000

Material pentru montarea accesului venos

ABC – ul reanimării:

1. Poziţionarea nou-născutului şi permeabilizarea căilor respiratorii;

Page 4: resuscitarea nou-nascutului

2. Iniţierea respiraţiei: stimularea tactilă, ventilaţie cu balon şi mască cu FiO2 95 – 100%;

3. Menţinerea circulaţiei: masaj cardiac extern şi/sau medicaţie.

I. Paşii iniţiali ai reanimării:

a. prevenirea pierderilor de căldură prin plasarea nou-născutului pe masa cu căldură radiantă, ştergerea secreţiilor cu un prosop uscat şi înlocuirea acestuia cu un alt prosop uscat.b. poziţionarea nou-născutului cu un sul sub umeri pentru a se face o moderată extensie a gîtului, mai ales dacă nou-născutul are modelări sau bose la nivelul scalpului. Nu se va utiliza poziţia Trendelenburg din cauza riscului de hemoragie intraventriculară.c. permeabilizarea căilor respiratorii prin aspirarea secreţiilor din nas şi orofaringe cu ajutorul unei sonde de aspiraţie. Presiunea de aspiraţie trebuie să fie < 200 mbari pentru a nu leza mucoasa bucală şi nazală. Aspirarea se face blînd, evitîndu-se stimularea peretelui posterior al faringelui, pentru a preveni reflexul vagal cu stop cardiac. Întîi se aspiră gura, apoi nasul. În condiţiile în care în lichidul amniotic există meconiu, aspirarea se va face cu o sonda în orofaringe imediat după expulzia capului şi înainte de expulzia umerilor, după care nou-născutul este plasat pe masa cu căldură radiantă. Există 2 situaţii: meconiu subţire şi nou-născut viguros – se aspiră oro-faringian şi se monitorizează nou-născutul, sau meconiu gros “în piure

Page 5: resuscitarea nou-nascutului

de mazăre” şi nou-născut depresat – se aspiră pe lama de laringoscop şi se intubează.

Poziţionarea corectă a gîtului nou-născutului (după Academia Americană de Pediatrie)

d. Evaluarea nou-născutului după următoarele 3 criterii:o respiraţia – regulată, eficientă, fără efort, cu ritm

de 40-60/minut;o frecvenţa cardiacă: normală 100-160/minut. Dacă

este < 100/minut, se consideră bradicardie şi se trece la ventilaţie cu balon şi mască cu presiune pozitivă. Dacă este > 100/minut, se trece la evaluarea următorului parametru;o coloraţia – nou-născutul trebuie să fie roz, sau roz

cu cianoza extremităţilor. Dacă este cianotic dar respiră singur se administrează O2 în flux liber la 1 cm de nas, flux 4-6 l/minut, pînă devine roz, apoi se îndepărtează treptat sursa de oxigen cu condiţia ca tegumentele să se menţină colorate în roz şi ulterior se monitorizează timp de 2 ore în sala de naştere.

Page 6: resuscitarea nou-nascutului

Scorul Apgar nu este util în luarea deciziei de reanimare, ci în evaluarea eficienţei reanimării.

II. Iniţierea respiraţiilor

Dacă nou-născutul nu respiră spontan se instituie stimularea tactilă prin frecarea energică a spatelui sau lovirea uşoară a plantelor cu bobîrnace.

Modalităţi acceptate de stimulare tactilă (după Academia Americană de Pediatrie)

Sînt interzise următoarele manevre: flagelaţii cu alcool sau apă rece, suspendarea nou-născutului de picioare sau lovirea regiunii fesiere, alternanţa de băi

Page 7: resuscitarea nou-nascutului

calde şi reci, comprimarea cutiei toracice, flexia coapselor pe abdomen, dilatarea sfincterului anal. Manevrele iniţiale de resuscitare nu trebuie să depăşească 20 de secunde. Se evaluează nou-născutul şi, dacă nu s-au iniţiat respiraţiile, se instituie ventilaţia cu presiune pozitivă cu balon şi mască (VPP).

Indicaţiile de ventilaţie cu balon şi mască:

- lipsa respiraţiilor sau respiraţii ineficiente de tip gasp după stimulare tactilă;

- frecvenţa cardiacă < 100/minut;- cianoza generalizată persistentă.

Tehnica:- poziţionarea nou-născutului cu capul în

uşoară extensie,- persoana care ventilează se aşază la nivelul

extremităţii cefalice a nou-născutului,- se alege forma (anatomică sau rotundă) şi

mărimea potrivită a măştii,- se poziţionează masca pe bărbie, gură, nas şi

se verifica etanşeitatea măştii,- se va verifica să nu se realizeze compresiune

la nivelul globilor oculari (reflex vagal cu bradicardie) sau la nivelul traheei prin poziţionarea inadecvată a mîinii celui care ventilează,

- frecvenţa compresiunilor pe balon este de 40-60 /minut, iar ritmul este de: timpul 1 pentru compresia balonului şi timpii 2-3 pentru decompresie. Primul timp simulează inspirul nou-născutului, în timp ce timpii 2-3 corespund expirului,

Page 8: resuscitarea nou-nascutului

- presiunea exercitată pe balon este de 30-40 cm H2O iniţial, pentru a deschide alveolele, următoarele ventilaţii cu 15-20 cm H2O. Atenţie: O presiune mai mare pe balon poate genera pneumotorax (ruperea alveolelor cu intrarea aerului în pleură)!

- VPP se evaluează la 15-30 secunde şi nu trebuie să depăşească 2 minute. Dacă nou-născutul nu-şi reia respiraţiile după acest interval, se trece la intubarea oro-traheală sau naso-traheală. Dacă nu există abilităţi pentru intubaţie, se continuă VPP şi se introduce în stomac o sondă oro-gastrică pentru a goli stomacul care este plin cu aer din cauza ventilaţiei, sondă care se lasă în stomac pe tot parcursul ventilaţiei.

Alegerea mărimii potrivite de mască pentru ventilaţie (după Academia Americană de Pediatrie)

Page 9: resuscitarea nou-nascutului

Semne de ameliorare a nou-născutului:

* nou-născutul îşi reia respiraţiile,* FC creşte > 100/minut,* ameliorarea coloraţiei,* se administrează oxigen în flux liber cu

îndepărtarea treptată a oxigenului.

Semne de ventilaţie ineficientă:

* mişcări asimetrice ale toracelui,* absenţa murmurului vezicular la ascultaţie

din cauza fie unei etanşeităţi inadecvate a măştii, căilor aeriene obstruate cu secreţii, fie presiunii insuficiente de ventilaţie. Observarea inflaţiei abdominale nu trebuie folosită ca indicator pentru ventilaţia pulmonară efectivă.

Se va verifica:- poziţia capului cu repoziţionare dacă este necesar,- reevaluarea prezenţei secreţiilor cu aspirare

dacă sînt încă prezente,- repoziţionarea şi etanşeitatea măştii,- creşterea presiunii de ventilaţie.Dacă nou-născutul nu-şi reia respiraţia se indică

intubaţia oro- sau naso-traheală.

Page 10: resuscitarea nou-nascutului

Intubaţia orotraheală

Indicaţiile de intubaţie:

apnee prelungită peste 2 minute după VPP cu balon şi mască;

suspiciunea de hernie diafragmatică; sindrom de aspiraţie de meconiu cu meconiu

gros, vîscos şi nou-născut asfixiat; nou-născut prematur cu respiraţii ineficiente.

Tehnica intubaţiei:

- introducerea laringoscopului, ridicarea lamei şi vizualizarea glotei,

- introducerea sondei pe o lungime egală cu greutatea la naştere (în kg) + 6 la baza gurii (Ex: la nou-născutul de 1000g – 1+6=7 cm) sau pînă la trecerea ghidului radioopac printre corzile vocale;

- verificarea poziţiei sondei prin observarea abdomenului şi toracelui;

- ascultarea murmurului vezicular;- confirmarea radiologică a poziţiei sondei, corect la

nivelul carinei;

- încercările de intubaţie trebuie limitate la 20 de secunde pentru minimizarea hipoxiei; între două încercări copilul va fi ventilat cu balon şi mască.

Cînd sonda este plasată corect se va observa:- ridicarea toracelui cu fiecare ventilaţie,

Page 11: resuscitarea nou-nascutului

- zgomote respiratorii bilaterale şi egale pe ambele hemitorace,- fără distensie gastrică.

Cînd sonda este plasată incorect:

- nu se aud zgomote respiratorii, se observă distensie gastrică, se ascultă cum pătrunde aerul în stomac şi nou-născutul poate plînge – sonda este în esofag. Se extrage sonda, se ventilează cu balon şi mască 30 secunde, apoi se reîncearcă intubaţia;

- distensia hemitoracelui drept, cu murmur vezicular mai accentuat pe dreapta – sonda este plasată în bronhia dreaptă. Se retrage sonda 1 cm şi se reevaluează murmurul vezicular..

După verificarea poziţiei sondei, asistenta va fixa sonda cu bandă de leucoplast pregătită anterior.

Complicaţiile intubaţiei:- intubaţia incorectă în esofag sau bronhia

dreaptă;- leziuni ale mucoasei bucale şi a glotei;- leziuni ale traheei;- pneumotorax;- pneumomediastin.

Page 12: resuscitarea nou-nascutului

III. Menţinerea circulaţiei

Masajul cardiac extern

Indicaţii:

FC < 60/minut după 30 secunde de VPP,FC între 60-80/minut şi nu creşte,nou-născut care nu prezintă bătăi ale cordului.

Tehnica:

Masajul cardiac extern va fi însoţit întotdeauna de ventilaţia cu balon şi mască. Ventilaţia trebuie efectuată pentru a asigura oxigenarea sîngelui circulat în timpul compresiunilor toracice. Ritmul de masaj este 120 compresiuni/minut, cu succesiunea 3 compresiuni urmate de 1 ventilaţie.

Se pot practica 2 tehnici:

1. Tehnica celor două degete: se folosesc vîrful mediusului şi al indexului sau vîrful mediusului şi cel al degetului 4 pentru a comprima sternul. Cu cealaltă mînă se susţine spatele nou-născutului. Mişcările de compresiune trebuie realizate din articulaţia centurii scapulare şi nu din articulaţia pumnului. Este cea mai anevoioasă din cele două tehnici, dar are avantajul de a putea fi realizată la toţi copiii, indiferent de greutatea acestora sau de mărimea mîinilor reanimatorului.

Page 13: resuscitarea nou-nascutului

2. Tehnica policelor: se folosesc cele două police pentru compresia sternului. Mîinile prind toracele şi degetele sprijină spatele nou-născutului. Presiunea trebuie aplicată cu vîrfurile policelor direct pe stern, evitîndu-se comprimarea coastelor, care se pot fractura foarte uşor, generînd şi leziuni ale organelor subjacente.

Tehnici de masaj cardiac extern (după Academia Americană de Pediatrie)

Locul compresiunilor este la 1,5 cm sub o linie imaginară ce uneşte cele 2 mameloane, iar adîncimea compresiunilor nu trebuie să fie mai mare de 1,5 – 2

Page 14: resuscitarea nou-nascutului

cm. Nu se vor ridica degetele sau policele de pe torace între compresiuni.

Locul de compresiune pentru MCE (după Academia Americană de Pediatrie)

Evaluarea nou-născutului:

Iniţial evaluarea se face la 30 secunde de masaj cardiac, prin determinarea frecvenţei cardiace pe 6 secunde şi înmulţirea rezultatului cu 10 (rezultă frecvenţa cardiacă/minut). Determinarea se face fie prin ascultarea cu stetoscopul, fie prin palparea cordonului

Page 15: resuscitarea nou-nascutului

ombilical şi evaluarea pulsaţiilor acestuia. Dacă frecvenţa cardiacă se menţine sub 80 bpm se continuă masajul cardiac şi ventilaţia cu balon şi mască şi se asociază medicaţia. Masajul cardiac se întrerupe dacă frecvenţa este > 80 bpm, iar ventilaţia se întrerupe dacă nou-născutul respiră spontan, eficient.

Medicaţia

În reanimarea nou-născutului, ultima treaptă este administrarea medicaţiei.

Medicaţia se utilizează cînd celelalte manevre de reanimare executate corect nu s-au dovedit eficiente, cînd reanimarea se prelungeşte, cînd există acidoza metabolică dovedită în sîngele din artera ombilicală.

Căile de administrare:- cateter introdus în vena ombilicală,- vene periferice,- sonda endotraheală (doar pentru unele droguri: epinefrina sau naloxonul).

Medicaţia de resuscitare adrenalina 1/10 000, volum expander – de tip cristaloid (ser fiziologic, Ringer lactat), sau de tip coloid (plasmă proaspătă congelată, sînge integral, albumina umană 5-20%), soluţie de bicarbonat de Na 4,2% = 0,5 mEq/l, glucoza 10%, nalorfina sau naloxona.

Page 16: resuscitarea nou-nascutului

Medicaţia de reanimare neonatală nu include: calciu gluconic, atropina, hemisuccinat de hidrocortizon, miofilin, dopamină, dobutamină.

Indicaţii de utilizare:a. Adrenalina 1/10 000: se pregăteşte iniţial într-o

seringă prin diluare a 1 ml adrenalină 1/1000 cu 9 ml ser fiziologic. Se administrează cînd frecvenţa cardiacă este sub 60 bpm după minim 30 secunde masaj cardiac extern însoţit de ventilaţie cu balon şi mască. Doza: 0,1 – 0,3 ml/kgc din soluţia 1/10 000. Administrarea se face rapid intravenos sau pe sonda endotraheală. Ca efect creşte forţa de contracţie a cordului şi produce vasoconstricţie periferică. Se evaluează frecvenţa obţinută. Se poate repeta adrenalina la interval de 5 minute, maxim 3 doze.

b. Volum expander:Indicaţii:

- suspiciune de sîngerare acută (placenta praevia cu sîngerare, sîngerare din cordonul ombilical de diferite cauze),

- semne de hipovolemie – paloare persistentă după oxigenare,

- puls slab cu frecvenţa cardiacă bună,- tahicardie,- timp de recolorare capilară peste 3 secunde,- tensiune arterială scăzută,- răspuns slab la manevrele de reanimare.

Doza: 10 ml/kgc – administrat lent intravenos, în 5-10 minute pe cateter ombilical sau venă periferică.

Page 17: resuscitarea nou-nascutului

După administrare se observă creşterea tensiunii arteriale, paloare diminuată şi puls mai puternic, efecte care se datorează umplerii patului vascular şi îmbunătăţirii perfuziei tisulare.

Soluţiile cristaloide sînt izotone şi conţin apă şi electroliţi. Ele trec uşor prin membranele semipermeabile, rămînînd în spaţiul intravascular perioade mai scurte de timp. Aceste soluţii sînt rapid disponibile, nu necesită teste speciale de compatibilitate, nu produc reacţii de hipersensibilitate şi au cost scăzut.

Soluţiile coloide au greutate moleculară mare şi nu trec uşor prin membranele semipermeabile. Acestea se menţin în spaţiul intravascular mai mult timp decît soluţiile cristaloide. Dezavantajele coloizilor includ reacţii de hipersensibilizare, necesitatea testelor de compatibilitate şi cost crescut.

c. Bicarbonatul de Na 4,2%:Indicaţii:- acidoză metabolică dovedită din sîngele din cordonul ombilical (pH < 7, EB < -11);- prelungirea manevrelor de reanimare.Doza: 2 mEq/kgc, cu administrare intravenos lent (cel puţin două minute, 1 mEq/kgc/minut), pe cateter ombilical. Atenţie: Nu se va administra niciodată bicarbonat la un copil care nu respiră sau la un copil care nu este ventilat, deoarece există risc de alcaloză metabolică şi deprimarea secundară a respiraţiei! De asemenea, pentru a minimiza riscul de hemoragie

Page 18: resuscitarea nou-nascutului

intraventriculară, doza şi ritmul de administrare nu vor fi depăşite.

d. Naloxon hidroclorid:Indicaţii:- istoric de administrare de narcotice (mialgin, morfina) mamei cu 3-4 ore înainte de naştere.- depresie respiratorie severă.Doza; 0,1 mg/kgc. Soluţia este de 0,4 mg/ml sau 1 mg/ml. Calea de administrare poate fi intravenoasă sau endotraheală. Se poate administra şi intramuscular, dar acţiunea va fi întîrziată. Administrarea se face rapid, urmărindu-se apariţia respiraţiile spontane. Durata de acţiune a naloxonului este de 1 – 4 ore. Timpul de înjumătăţire a narcoticelor depăşeşte frecvent 4 ore, de aceea copilul poate necesita doze repetate de naloxon.

Medicaţia folosită în reanimarea neonatală

Medicament Concentraţia de administrat

Preparare Doză/ Cale de administrare

Ritm/ Precauţii

Adrenalină 1: 10 000 1 ml 0,01-0,03 mg/kgc0,1-0,3 ml/kgcIV sau ET

BolusPoate fi diluat cu SF pînă la 1-2 ml dacă se administrează ET

Volum expander

Ser fiziologicAlbumină umană 5%

40 ml 10 ml/kgc IV In 5-10 minute

Page 19: resuscitarea nou-nascutului

Sînge integralRinger lactat

Bicarbonat de sodiu

0,5 mEq/ml(soluţie 4,2%) sau în funcţie de excesul de baze

20 ml 2 mEq/kgc (4ml/kgc) IV

Lent, în cel puţin 2 minute, doar dacă nou-născutul este ventilat eficient

Naloxon hidroclorid

0,4-1 mg/ml 1ml 0,1 mg/kgc (0,25-0,1 ml/kgc IV, ET, IM, SC

BolusSe preferă calea IV sau ETSe acceptă IM sau SC

Situaţii particulare:

1. Malformaţii congenitale ale căilor aeriene superioare

2. Hernia diafragmatică (hiatală) congenitală

3. Aspiraţia de meconiu

1. a. Atrezia choanală reprezintă blocarea congenitală a narinelor posterioare printr-o membrană sau un os. Dacă amîndouă narinele sînt obstruate (50% din cazuri), există 2 posibilităţi: nou-născutul se poate intuba şi ventila pe sonda endotraheală sau se poate plasa o pipă Guedell care va rămîne pe loc, chiar dacă ventilaţia nu este necesară, pînă după operaţia corectivă a defectului;

Page 20: resuscitarea nou-nascutului

Atrezie choanală

b. Sindromul Pierre-Robin reprezintă o boală congenitală în care limba are dimensiuni normale, dar mandibula este anormal de mică, împingînd limba spre faringele posterior şi blocînd calea aeriană. La fel ca şi în cazul atreziei choanale, este utilă plasarea unei pipe Guedell pentru a uşura respiraţia;

Page 21: resuscitarea nou-nascutului

Sindrom Pierre Robin

2. Hernia diafragmatică reprezintă pătrunderea organelor abdominale (intestin, stomac, ficat) în torace, afectînd creşterea şi funcţia pulmonară. În cazul herniei diafragmatice (a cărei existenţă trebuie cunoscută înainte de naştere), nou-născutul nu va fi sub nici o formă ventilat cu balon şi mască, deoarece acest lucru favorizează pătrunderea aerului în intestinul herniat, cu comprimarea suplimentară a plămînilor. Un astfel de nou-născut va fi intubat de urgenţă şi ventilat pe sonda de intubaţie.

Page 22: resuscitarea nou-nascutului

Hernie diafragmatică

Întreruperea manevrelor de reanimare se va face după 20 minute dacă nou-născutul nu prezintă respiraţii spontane şi prezintă activitate cardiacă şi după 10 minute dacă nu se obţin nici activitate cardiacă susţinută, nici respiraţii spontane. Prelungirea reanimării după acest interval poate să ducă la apariţia complicaţiilor neurologice severe cu deces în primele 3 zile sau sechele neurologice tardive.