Resume Stroke Perdarahan

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Stroke Perdarahan

Citation preview

RESUMESTROKE PERDARAHAN

OLEH:

Galuh Puspa Ayu W011011137LABORATORIUM/SMF ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

RSUD DR SOETOMO SURABAYA

2014STATUS PENDERITA

IDENTITAS PENDERITA

Nama

: Ny. NQUsia

: 47 tahun

Jenis Kelamin

: PerempuanAgama

: Islam

Alamat

: Surabaya

Status Marital

: Sudah menikahTanggal Pemeriksaan: 22 April 2014Tanggal MRS

: 20 April 2014ANAMNESIS

Keluhan Utama: Kelemahan setengah badanRiwayat Penyakit Sekarang

Pasien mendadak mengalami kelemahan setengah badan sebelah kanan sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit. Disamping itu, pasien juga merasakan ketebalan/kesemutan di setengah badan sebelah kanan. Sebelumnya pasien juga mengalami pelo dan bicara ngelantur pada saat aktivitas. Pasien riwayat mengonsumsi pil KB selama 7 tahun dan sekarang memakai spiral. Tidak didapatkan nyeri kepala (-), mual (-), dan mutah (-), BAB dan BAK dalam batas normal.Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi (+) sejak tahun 2007 tidak terkontrol, tx : amlodipinRiwayat Diabetes Mellitus (-) Riwayat penyakit jantung (-)

Tidak pernah stroke sebelumnyaRiwayat Penyakit KeluargaOrang tua pasien meninggal dikarenakan Diabetes Mellitus dan hipertensiPEMERIKSAAN FISIK

Status Interna Singkat

Vital Sign

:

Tekanan Darah140/90 mmHg

Nadi

85x/menit

RR

20x/menit

TemperaturafebrisKepala/Leher

: anemia (-) ikterus (-) sianosis (-) dyspneu (-)

Thoraks

: simetris, retraksi (-)

Cor

S1S2 tunggal, murmur (-) gallop (-)

Pulmo

vesikuler +/+, ronkhi -/- wheezing -/-

Abdomen

: supel, bising usus normal. Hepar dan lien tidak teraba.

Ekstremitas

: akral hangat kering merah, edema --/--

Status Psikiatri Singkat

Afek/emosi

: adekuat

Proses berpikir: tdeInteligensi

: tdePersepsi

: tdeKemauan

: tdePsikomotor

: tdeStatus Neurologi

Kesan umum

Keadaan: lemah

Kesadaran: baik GCS 456Pembicaraan: orientasi baikKepala

: besar normal, simetris

Rangsangan selaput otak

Kaku kuduk: -

Laseque: -

Kernig

: -

Brudzinski I: -

Brudzinski II: -

Brudzinski III: -

Brudzinski IV: -

Saraf Kranialis

Nervus I :

kanan

kiri

Hyposmia/anosmia

tde

tde

Parosmia

tde

tde

Halusinasi

tde

tde

Nervus II:

kanan

kiri

Visus

>2/60

>2/60Yojana penglihatan

normal

normalMelihat warna

tde

tdeFunduskopi

tde

tde

Nervus III,IV,VI:

kanan

kiri

Kedudukan bola mata

tengah

tengah

Pergerakan bola mata

Ke nasal

+

+

Ke temporal

+

+

Ke atas

+

+

Ke bawah

+

+

Ke temporal bawah +

+Eksoftalmus

-

-

Ptosis

-

-

Pupil

bulat isokor

bulat isokorLebar

3mm

3mm

Perbedaan Lebar

-

-

Refleks cahaya langsung +

+

Refleks cahaya konsensuil +

+Reaksi akomodasi

+

+Reaksi konvergensi

+

+Nervus V:

kanan

kiri

Cabang motorik

Otot masseter

simetris kri-kanan

Otot temporal

tde

tde

Otot pterygoideus tde

tdeCabang sensorik

N V1

hipesthesi

+

N V2

hipesthesi

+

N V3

hipesthesi

+Refleks kornea langsung +

+

Refleks kornea konsensuil +

+

Nervus VII:

kanan

kiri

Waktu diam:

Kerutan dahi

simetris kiri-kanan

Tinggi alis

simetris kiri-kanan

Sudut mata

simetri kiri-kanan

Lipatan nasolabial

dangkal

normalWaktu bergerak

Mengerut dahi

simetris kiri-kanan

Menutup mata

simetris kiri-kanan

Bersiul

tde

Lipatan nasolabial

dangkal

normalPengecapan 2/3 depan lidah

tdeHiperakusis

menurun

normalSekresi air mata

tdeNervus VIII:

kanan

kiri

Vestibular:

Vertigo

-

-

Nistagmus

-

-

Tinnitus

tde

Tes kalori

tde

Cochlear:

Weber

tde

Rinne

tde

Schwabach

tde

Nervus IX,X:

Motorik:

Suara

dalam batas normal

Menelan

dalam batas normal

Posisi arcus pharynx

di tengah, simetris

Posisi uvula

di tengah simetrisSensorik:

Pengecapan 1/3 belakang lidah

tde

Refleks oculo-cardiac

tde

Refleks carotico-cardiac

tde

Refleks muntah

normal

Refleks palatum molle

tde

Nervus XI:

kanan

kiri

Mengangkat bahu

normal

normal

Memalingkan muka

normal

normalNervus XII:

Kedudukan lidah waktu istirahat

ke kiriKedudukan lidah waktu gerak

ke kananAtrofi

-Fasikulasi/tremor

-Kekuatan menekan bagian dalam pipilebih kuat kiri

Sistem Motorik:

Lengan:

kanan

kiri

Abduksi lengan atas

5-

5

Fleksi sendi pergelangan tangan

4

5Ekstensi sendi pergelangan tangan

4

5Membuka jari-jari tangan

5-

5Menutup jari-jari tangan

5-

5Tungkai:

kanan

kiri

Fleksi artikulus coxae

3

5Ekstensi sendi lutut

3

5Plantar fleksi pedis

4

5Dorso fleksi pedis

4

5

Tonus Otot:

kanan

kiri

Hipotoni

-

-Spastik

-

-Rigid

-

-

Gerakan Involunter:

Resting tremor

negatifIntention tremor

negatifKoordinasi:

Jari tangan-jari tangan: dalam batas normalJari tangan-hidung

: dalam batas normalPronasi-supinasi

: dalam batas normalTumit-lutut

: tdeGait/station

: tdeSistem Sensorik:

Rasa eksteroseptik

Tangan

kanan

kiri

Rasa nyeri superfisial

menrun

dbn

Rasa raba ringan

menrun

dbn

Rasa suhu

menrun

dbn

Tungkai

Rasa nyeri superfisial

menrun

dbn

Rasa raba ringan

menrun

dbn

Rasa suhu

menrun

dbnRasa proprioseptik

Tangan

kanan

kiri

Rasa getar

menrun

dbn

Rasa tekan

menrun

dbn

Rasa nyeri tekan

menrun

dbn

Rasa gerak dan posisi

dbn

dbn

Tungkai

Rasa getar

menrun

dbn

Rasa tekan

menrun

dbn

Rasa nyeri tekan

menrun

dbn

Rasa gerak dan posisi

dbn

dbnRasa enteroseptik

kanan

kiri

Referred pain

tde

tdeRasa kombinasi

kanan

kiri

Stereognosia

dalam batas normal

Barognosia

dalam batas normal

Graphestesia

dalam batas normal

2-point tactile discrimination

dalam batas normal

Sensory extinction

dalam batas normal

Loss of body image

dalam batas normalFungsi Luhur:

Afasia

: -Apraksia

: -Agraphia

: -Akalkulia

: -Alexia

: -Finger agnosia

: -Right-left disorientation: -Refleks-refleks:

kanan

kiri

Refleks fisiologisRefleks dinding perut

menurun

Refleks biceps

+3

+2Refleks triceps

+2

+2Refleks patella

+2

+2Refleks Achilles

+2

+2Refleks patologis

Lengan

Hoffman-Tromner

-/-

-/-Tungkai

Babinski

+

-Chaddock

-

-

Oppenheim

-

-

Rossolimo

-

-

Gordon

-

-

Schaeffer

+

-

Mendel-Bechterew

-

-

Stransky

-

-Gonda

-

-Refleks primitif

Palmomental refleks

-

Susunan saraf otonom

Miksi

: dalam batas normalDefekasi

: dalam batas normal

Sekresi keringat: dalam batas normal

Columna vertebralis

Kifosis, lordosis, skoliosis: -

Gibbus

: -

Tumor

: -

Nyeri ketok

: -

RESUME

Ny. NQ mendadak mengalami kelemahan setengah badan sebelah kanan sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit. Disamping itu, pasien juga merasakan ketebalan/kesemutan di setengah badan sebelah kanan. Sebelumnya pasien juga mengalami pelo dan bicara ngelantur pada saat aktivitas. Lipatan nasolabial kanan pada pasien lebih dangkal dibandingkan kiri dan pada saat pasien menjulurkan lidah, posisi lidah ke sisi kanan. Penurunan pendengaran pada telinga kanan. Didapatkan lateralisasi dextra pada pasien, refleks fisiologis biseps meningkat dan refleks patologis babinski dan schaeffer positif.PROBLEM LIST

Anamnesa:

1. Kelemahan setengah badan sebelah kanan2. Kesemutan di setengah badan sebelah kanan

3. Bicara peloPemeriksaan fisik:

1. Lateralisasi dextra

2. Lipatan nasolabial kanan dangkal

3. Penurunan pendengaran telinga kanan

4. Refleks fisiologis biceps meningkat

5. Refleks patologis babinski dan scaeffer positfSiriraj stroke score:(2.5 x derajat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0.1 x tekanan darah diastole) (3 x tanda atheroma) 12

(2.5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0.1 x 150) (3 x 0) 12

= 3DIAGNOSIS

KLINIS

Hemiparese dextra

Hipesthesia dextra

Hipoakusis dextra

Facial and lingual palsy dextra tipe central

HipertensiTOPIS

Subcortex sinistraETIOLOGIS

Stroke perdarahanDIAGNOSA BANDING

Stroke infarkSEKUNDER

Hipertensi emergency

PLANNING

Diagnostik

EKG

Foto Thorax AP

CT Scan tanpa kontras

Periksa darah lengkap, gula darah puasa / 2 JPP, profil lipid, asam urat, FH, RF, faal hemostasis, BGA, albumin, serum elektrolit.TerapiUMUM

Perhatikan / stabilkan 6B

Head and trunk up 30Infus RA 2 flash / 24 jam KHUSUSIrbesartan 150 mg 0 0 p.oNicardipin 0,5-1 mcg/kgBB/menitRanitidine 2 x 1 amp i.v

Vit. B Complex 3 x 1 tab p.oMonitoring

GCS, Vital sign, keluhanEdukasi

Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit, rencana tindakan dan terapi yang akan dilakukan, komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis pasien tersebut.