3
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER FORMAT RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Nama Mahasiswa : Aldila Kurnia Putri Tanggal Resume : 3 November 2015 NIM : 112311101006 Ruangan : Melati FORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. S Umur : 60 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pendidikan : SMP Alamat : Biting, Arjasa No. RM : 97782 Ruangan : Melati Diagnosa Medis : Stroke secondary attack S (Subjektif): Pasien mengatakan bahwa terasa sakit saat buang air kecil. Pasien mengatakan bahwa sudah 7 hari belum buang air besar. Pasien mengatakan bahwa tidak dapat berjalan ke kamar mandi sendiri. Keluarga pasien mengatakan pasien hanya diseka setiap pagi dan sore oleh keluarga. O (Objektif): 1. Keadaan umum: membaik 2. Kesadaran: compos mentis 3. Thoraks: S1 dan S2 tunggal, vesikuler dekstra dan sinistra (+), ronkhi dekstra dan sinistra (-), wheezing dekstra dan sinistra (-)

Resume M1

Embed Size (px)

DESCRIPTION

RESUME

Citation preview

Page 1: Resume M1

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Aldila Kurnia Putri Tanggal Resume : 3 November 2015

NIM : 112311101006 Ruangan : Melati

FORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Umur : 60 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Alamat : Biting, Arjasa

No. RM : 97782

Ruangan : Melati

Diagnosa Medis : Stroke secondary attack

S (Subjektif):

Pasien mengatakan bahwa terasa sakit saat buang air kecil. Pasien mengatakan bahwa sudah 7 hari

belum buang air besar. Pasien mengatakan bahwa tidak dapat berjalan ke kamar mandi sendiri.

Keluarga pasien mengatakan pasien hanya diseka setiap pagi dan sore oleh keluarga.

O (Objektif):

1. Keadaan umum: membaik

2. Kesadaran: compos mentis

3. Thoraks: S1 dan S2 tunggal, vesikuler dekstra dan sinistra (+), ronkhi dekstra dan sinistra (-),

wheezing dekstra dan sinistra (-)

Page 2: Resume M1

4. Abdomen: datar, timpani

5. Ekstremitas: akral hangat pada ekstremitas superior dan inferior, oedem ekstremitas superior

dan inferior (-)

6. GCS: 4-5-6

7. Meningeal sign: kaku kuduk (-), kernig (-), lasegue (-), brudzinski 1 (-), brudzinski 2 (-)

8. Kekuatan otot 222 555

111 5--

9. Otonom: BAB (-), BAK (+) spontan sedikit-sedikit (retensi urin)

10. Kuku kaki panjang dan kotor

A (Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasarkan DS dan DO)

Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan fungsi gerak ektremitas yang ditandai

dengan pasien mengatakan bahwa tidak dapat berjalan ke kamar mandi sendiri, keluarga pasien

mengatakan pasien hanya diseka setiap pagi dan sore oleh keluarga, kuku kaki panjang dan kotor,

terdapat halitosis

P (Perencanaan):

a. Monitor kemampuan pasien untuk melakukan perawatan diri yang mandiri.

b. Monitor kebutuhan pasien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,

toileting dan makan.

c. Sediakan bantuan sampai pasien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.

d. Ajarkan pasien atau keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya

jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.

e. Pertimbangkan usia pasien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

I (Implementasi)

1. Mengukur tanda-tanda vital pasien

2. Mengobservasi kemampuan pasien dalam melakukan perawatan diri secara mandiri

3. Mengajarkan pasien atau keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan

hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.

4. Memotong kuku kaki pasien

5. Memasang side rail di tempat tidur pasien

6. Memberikan posisi yang nyaman yaitu kepala lebih tinggi dari kaki

Page 3: Resume M1

7. Menganjurkan pasien agar menghabiskan satu porsi makanan yang telah disediakan pelayanan

gizi

Evaluasi

S : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien masih lemah sehingga hanya dapat berbaring di

tempat tidur. Perawatan diri seperti makan, mandi, dan mengganti baju masih dibantu

keluarga.

O : 1. Hasil TTV: TD: 160/100 mmHg, RR: 20 x/menit, N: 60 x/menit, Suhu: 36,8o C

2. Kuku kaki tampak bersih dan rapi

3. Pasien hanya berbaring di tempat tidur

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

Pasien diberikan terapi:

Infus PZ 20 tpm

Injeksi Serolin 2x30 mg

Injeksi Antrain 3x1 ampul

Injeksi Piracetam 3x3 g

Injeksi Citicolin 2x250 mg