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evue de Pneumologie clinique (2011) 67, 64—73

RANSPLANTATION PULMONAIRE

ésultats à long terme de la greffe pulmonaire

ong-term outcome of lung transplantation

C. Gomeza, M. Reynaud-Gauberta,∗,b

a Équipe de transplantation pulmonaire, service de pneumologie, CHU Nord, chemin desBourrely, 13015 Marseille, Franceb URMITE—CNRS—IRD UMR 6236, faculté de médecine, université de la Méditerranée, 27,boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille cedex 05, France

Disponible sur Internet le 1 fevrier 2011

MOTS CLÉSTransplantationpulmonaire ;Résultats ;Survie ;Qualité de vie

Résumé La transplantation pulmonaire (TP) constitue désormais une option thérapeutiquereconnue de l’insuffisance respiratoire chronique parvenue au stade terminal de son évolutionen dépit d’un traitement médical optimal pour des patients sélectionnés. Les principales indi-cations de la TP sont représentées par l’emphysème, les processus fibrosants, la mucoviscidoseet les bronchectasies, et l’hypertension artérielle pulmonaire. Les résultats en termes de survies’améliorent régulièrement avec le temps depuis l’avènement de la ciclosporine au milieu desannées 1980. Selon les données les plus récentes du registre international de transplantationpulmonaire (ISHLT), la survie actuarielle globale après greffe pulmonaire est de 79 %, 63 %, 52 %et 29 % à un, trois, cinq et dix ans respectivement, avec une médiane à 5,3 ans et à plus de septans pour les patients vivants au-delà d’un an. Néanmoins, la survie est étroitement liée à lapathologie initiale, à des caractéristiques du donneur et du receveur, et au type de procédure.Le facteur limitant principal de la survie à long terme demeure la survenue d’un rejet chro-nique dont la principale lésion anatomique est représentée par une bronchiolite oblitérante(BO) et sur le plan fonctionnel par un syndrome obstructif ou mixte fixé (syndrome de BO).En l’absence de complications, une quasi normalisation de la fonction respiratoire est de miseenviron un an après transplantation bipulmonaire (TBP) ou cardiopulmonaire (TCP), avec plusde 80 % de survivants à un, trois et cinq ans qui ne rapporte aucune limitation dans ses acti-vités. Les résultats fonctionnels après transplantation monopulmonaire (TMP) sont inférieurs àceux d’une TBP et restent tributaires de l’aggravation potentielle de la maladie sous-jacente

et des complications survenant sur le poumon natif. Les performances à l’effort pour les trois

prochent seulement les 50 % des valeurs attendues, témoin du rôle

procédures chirurgicales ap de facteurs extrarespiratoires, liés aux effets indésirables du traitement immunosuppresseur.Néanmoins, la qualité de vie est significativement améliorée dans tous les domaines étudiés.© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : martine.reynaud@mail.ap-hm.fr (M. Reynaud-Gaubert).

761-8417/$ — see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.oi:10.1016/j.pneumo.2010.12.007

Résultats à long terme de la greffe pulmonaire 65

KEYWORDSLung transplant;Functional outcome;Survival;Quality of life

Summary Lung transplantation (LTx) nowadays is an established therapeutic option forvarious end-stage lung diseases in despite of an optimal medical therapy in selected patientsaffected with various pathologies such as emphysema/chronic obstructive pulmonary disease(COPD), cystic fibrosis (CF) and various forms of bronchiectasis, pulmonary fibrosis and pul-monary hypertension. Progress and refinement over the last two decades in both surgicaltechniques and medical management including especially the introduction of cyclosporine A,have been impressive. Patient survival improved significantly over time. According to the mostrecent data of the International Registry of Lung Transplantation (ISHLT), actuarial survival is79%, 63%, 52% and 29% at 1, 3, 5 and 10 years respectively, with a current overall survival half-life of 5.3 years, and more than 7 years for those who survived 1 year or more. However, survivaldepends on different parameters such as the underlying disease, data relative to the donor, therecipient and/or the transplant procedure. Major limitation of long-term survival is still chro-nic allograft dysfunction, which is histologically represented by an obliterative bronchiolitisand functionally by the bronchiolitis obliterans syndrome (BOS). In uncomplicated cases near-normalization of pulmonary function is the rule, with more than 80% of survivors at 1, 3, 5 and10 years reporting no activity limitations. Functional results after single LTx remain lower thanthose of the bilateral LTx, and depend on the potential worsening of the underlying disease andcomplications arising on the native lung. Exercise performance usually is approximately 50% ofpredicted, suggesting extrapulmonary causes such as side effects of immunosuppressive drugs.Quality of life improves significantly in all domains including employment status.© 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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La première transplantation pulmonaire (TP) fut réaliséechez l’homme en 1963 par James Hardy [1]. Il s’agissaitd’une transplantation monopulmonaire chez un patientatteint d’un emphysème évolué. Si la survie post-greffen’a été que de 18 jours, elle a néanmoins démontré la fai-sabilité de la procédure. Jusqu’à la fin des années 1970,moins d’une quarantaine TP ont été effectuées à traversle monde avec des résultats assez décevants. Les causesd’échec étaient multiples, largement représentées par lesdifficultés de contrôle des rejets aigus et des infections,les problèmes anastomotiques bronchiques d’origine isché-mique, aggravés par la corticothérapie massive utilisée alorspour la prévention du rejet aigu. C’est seulement versle milieu des années 1980, avec l’avènement de la ciclo-sporine, chef de file des anticalcineurines, molécules quiconstituent encore à ce jour la pierre angulaire des proto-coles d’immunosuppression, que la transplantation d’organesolide, et par la même la greffe pulmonaire, a pris un nou-vel essor. La TP fait désormais partie intégrante de l’arsenalthérapeutique pour certains patients parvenus au stadeterminal de leur insuffisance respiratoire en dépit d’un trai-tement médical optimal. Le nombre de procédures est enrégulière augmentation et les résultats en constante amé-lioration, tant en termes de survie que de qualité de vie(QoL). Cependant la survie à long terme reste limitée parla dysfonction chronique du greffon, souvent assimilée àun rejet chronique qui peut revêtir différents phénotypesradio-anatomocliniques et dont les lésions de bronchioliteoblitérante (BO) et de fibrose constituent l’expression histo-logique principale. Si l’écart tend à se réduire, la prévalencedu rejet chronique après TP reste encore supérieure et,

en conséquence, la survie à long terme moindre qu’aprèstransplantation d’autres organes solides.

Les principaux critères d’évaluation après TP reposentsur la survie, les résultats fonctionnels et la QoL. Ces trois

pmvp

léments, étroitement liés à la fonctionnalité du greffon etux potentielles complications, seront successivement abor-és. Les complications spécifiques non chirurgicales de la TPeront l’objet d’un chapitre à part entière.

a survie après transplantation

ésultats globaux

epuis 1988, le registre international de transplantation car-iaque et pulmonaire (ISHLT) collige et publie les donnéesapportées sur la base du volontariat par les équipes réali-ant des greffes d’organes thoraciques à travers le monde.ien que non exhaustif, ce registre fournit néanmoins desonnées annuelles nombreuses et précieuses sur la ten-ance évolutive des indications et des résultats post-greffes2]. Plus de 2700 TP sont répertoriées chaque année depuis007 dans le registre de l’ISHLT (Fig. 1). Il apparaît claire-ent que la survie actuarielle est en constante progression,

argement influencée par l’augmentation de la survie à unn au cours des dernières années. Selon le dernier rap-ort annuel, la survie actuarielle globale (TP réalisées entreanvier 1994 et juin 2008, toutes indications et procédureshirurgicales confondues) est assez superposable à celle de’année précédente, estimée à 79 %, 63 %, 52 % et 29 % à un,rois, cinq et dix ans respectivement, avec une médianee survie à 5,3 ans et une médiane conditionnelle à 7,5 ansour les receveurs vivants au-delà de la première annéeTableau 1). Au-delà des données de l’ISHLT, une extra-olation prudente à partir d’expériences internationalesonocentriques reconnues, suggère que la médiane de sur-

ie après TP se situerait plutôt autour de neuf ans, voireourrait dépasser les dix ans.

66 C. Gomez, M. Reynaud-Gaubert

F ar an

F

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igure 1. Nombre de transplantations pulmonaires répertoriées p

acteurs influencant la survie

a survie globale est différente selon le type de procédurehirurgicale, avec un bénéfice plus marqué au cours des der-

ières années, en faveur de la transplantation bipulmonaireTBP) comparée à la transplantation monopulmonaire (TMP)médiane de survie de 6,6 vs 4,6 ans, p < 0,0001) (Fig. 2,ableau 1). Cependant ces courbes de survie établies en

fircd

Tableau 1 Survie Kaplan-Meier des patients transplantés pulmpartir des données du registre de l’ISHLT 2010 [2].

Survie (%) 1 an

Toutes procédures (TBP + TMP) 79

Type of procédureTBP 79TMP 77

Période de greffe1988—1994 701995—1999 742000—2008 81

Âge (ans)18—34 7935—49 8050—59 7860—65 7566+ 73

DiagnosticDA1T 78BPCO/emphysème 82Mucoviscidose 82FPI 73iHTAP 67Sarcoïdose 70

DA1T : déficit en alpha 1 antitrypsine ; BPCO : bronchopneumopathieiHTAP : hypertension artérielle pulmonaire idiopathique.

dans le registre international de l’ISHLT [2].

onction du type d’intervention doivent être interprétéesvec prudence, et devraient être ajustées à des variablesui correspondent à autant de conditions cliniques quiictent le choix de la procédure, au premier rang desquelles

gurent l’indication de greffe, le statut clinique préopé-atoire, l’âge et les comorbordités du receveur, certainesaractéristiques du donneur et les habitudes chirurgicalese l’équipe.

onaires, pour la période entre janvier 1990 et juin 2008 à

5 ans 10 ans Demi-vie

52 29 5,3

55 38 6,644 21 4,6

45 24 447 26 4,654 5,7

54 35 5,955 34 6,349 25 5,143 17 4,336 3,3

54 31 6,150 22 5,256 39 7,145 21 4,349 30 4,951 31 5,1

obstructive chronique ; FPI : fibrose pulmonaire idiopathique ;

Résultats à long terme de la greffe pulmonaire 67

pulme de

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Figure 2. Courbes de survie Kaplan-Meier après transplantation1994 à juin 2008, établies à partir du registre de l’ISHLT. La médiandes receveurs ayant vécu la première année sont vivants [2].

Les résultats en termes de survie se sont nettement amé-liorés depuis les années 2000 (médiane de survie estiméeà quatre ans pour la période 1988—1994 contre 5,7 pour lapériode 2000—2008) (Fig. 3, Tableau 1). Cette améliora-tion est à mettre au crédit de l’expérience acquise par leséquipes tant sur la sélection des candidats à la greffe que surles techniques chirurgicales et de réanimation per- et pério-pératoire, que sur la prise en charge médicale au long cours(meilleure gestion de l’immunosuppression, prévention ettraitement préemptif des infections et de la iatrogénie. . .).

L’âge du receveur joue également un rôle sur sa survieaprès la greffe. L’âge moyen au moment de la TP, en aug-

mentation régulière depuis 1989, était de 50 ans en 2009 [2].Il existe cependant des disparités d’âge moyen à la greffeselon les pays, les receveurs de plus de 60 ans représentant31 % des patients bénéficiant d’une TP aux États-Unis contreseulement 17 % en Europe. Selon le registre de l’ISHLT,

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Figure 3. Courbes de survie Kaplan-Meier après transplantation pulmoétablies à partir du registre de l’ISHLT. La médiane de survie conditionayant vécu au-delà de la première année sont vivants [2].

onaire selon la procédure chirurgicale pour la période de janviersurvie conditionnelle correspond au temps estimé pour lequel 50 %

es meilleures survies émanent des receveurs de moins de9 ans au moment de la greffe, et en particulier de ceuxitués dans la tranche 35—49 ans, la différence n’étant pasignificative avec la tranche 18—34 ans (médiane de survie,3 vs 5,9 respectivement, p = 0,49) mais le devenant aveces tranches d’âge supérieur à 50 ans (médiane à 5,1 pour laranche 50—59 ans, 4,3 pour les 60—65 ans, et 3,3 pour leslus de 66 ans [p < 0,001] (Fig. 4, Tableau 1). En France, laimite d’âge pour la greffe cardiopulmonaire se situe généra-ement autour de 50 ans, et pour la greffe pulmonaire autoure 60 ans, les équipes n’acceptant que très exceptionnelle-ent des receveurs de plus de 65 ans.

La survie post-greffe est également liée à la patholo-

ie initiale. Ainsi selon les données de l’ISHLT, la survietrois mois des patients transplantés pour une hyperten-

ion artérielle pulmonaire idiopathique [iHTAP] (76 %) ouour une fibrose pulmonaire idiopathique [FPI] (85 %) est

naire selon la période de greffe allant de janvier 1988 à juin 2008,nelle correspond au temps estimé pour lequel 50 % des receveurs

68 C. Gomez, M. Reynaud-Gaubert

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igure 4. Courbes de survie Kaplan-Meier après transplantation p990 à juin 2008 à partir du registre de l’ISHLT [2].

oindre que celle des transplantés pour une mucovisci-ose, CF (90 %) ou une BPCO (91 %), résultat possiblementmputable aux complications précoces plus fréquentes danses premiers cas. Le tendance s’inverse avec le temps,vec des médianes de survie non ajustées de 7,1 pour laF, 6,1 pour l’emphysème par déficit en alpha1 antitrypsineD1AT), 5,2 pour la BPCO, 5,1 pour la sarcoïdose, 4,9 pour’iHTAP et 4,3 pour la FPI. Chez les survivants à un an, laendance se confirme, les patients transplantés pour uneF, une iHTAP, une sarcoïdose et un D1AT ayant une survieupérieure à cinq ans et à dix ans à ceux greffés pour une FPIu une BPCO, témoin probable de comorbidités fréquentesans ces deux dernières populations (Fig. 5, Tableau 1).

Néanmoins, comme évoqué, certaines de ces variablesont étroitement liées, le choix de la procédure étant direc-ement influencé par la pathologie sous-jacente et l’âgeu receveur. Ainsi la TBP est la règle en cas d’infection

udmà

igure 5. Courbes de survie Kaplan-Meier après transplantation pulm008 à partir du registre de l’ISHLT 2010 [2].

naire selon l’âge du receveur à la greffe pour la période de janvier

ronchopulmonaire chronique chez le futur receveur et chezes sujets jeunes (moins de 40 ans), la TMP étant réser-ée, quand la pathologie l’y autorise, aux patients plus âgésaprès 50 ans) et/ou chez ceux qui affichent des comorbidi-és, comme c’est souvent le cas dans l’emphysème ou dansa fibrose. Le choix de la procédure est également dicté par’expérience des équipes, l’accessibilité locale aux greffonst par le bénéfice supposé de la greffe en termes de survie,ujet qui fait toujours débat dans l’emphysème. Une largetude de cohorte rétrospective publiée en 2008 réaliséepartir de données du registre international, concernant

883 patients atteints de BPCO greffés entre 1987 et 20063525 patients [35,7 %] ayant eu une TBP et 6358 [64,3 %]

ne TMP), a conclu à une survie plus prolongée après TBPans cette indication, et en particulier chez les sujets deoins de 60 ans [3]. Le même type d’étude a été conduitpartir de données colligées dans le registre américain

onaire selon le diagnostic pour la période de janvier 1990 à juin

Résultats à long terme de la greffe pulmonaire 69

Tableau 2 Facteur de risque de mortalité à un an des patients adultes transplantés pulmonaires entre janvier 1996 etjuin 2008 d’après les données du registre de l’ISHLT 2010 [2].

n RR Valeur p IC (95 %)

Donneur : antécédent de diabète 479 1,45 0,0005 1,20—1,75Receveur

Agents inotropes IV 54 1,75 0,005 1,18—2,54Ventilation mécanique 390 1,54 < 0,0001 1,26—1,88Hospitalisation (y compris en soins intensifs) 1316 1,65 < 0,0001 1,44—1,88Corticothérapie au long cours 6170 1,11 0,013 1,02—1,21

Année de transplantation 2000—2001 vs 2007—2008 1862 1,56 < 0,0001 1,33—2,132

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B

Lvcatpabdvpfuolcls(ccmds(mutfonssp1

Donneur CMV+/Receveur CMV−

United Network for Organ Sharing (UNOS) portant sur unecohorte de 3327 patients présentant une FPI qui avaientbénéficié d’une TMP (2146 patients [64,5 %]) ou d’une TBP(1181 patients [35,5 %]) entre 1987 et 2009. La survie glo-bale n’était pas significativement différente entre les deuxprocédures, les patients qui avaient eu une TMP ayant unbénéfice sur la survie à court terme, alors que ceux quiavaient eu une TBP avaient un bénéfice supérieur sur lasurvie à long terme [4].

En analyse multivariée, certaines situations cliniquessont associées à un risque significatif de surmortalité à un an(risque relatif [RR] > 1) parmi lesquelles figurent des anté-cédents de sternotomie, le recours aux agents inotropesintraveineux, à une hospitalisation, et plus encore à uneventilation mécanique, à une hémodialyse en préopératoirechez le futur receveur mais également un terrain diabétiquechez le donneur, un seromismatch pour le cytomégalovirus(donneur CMV+/receveur CMV−) et l’année de transplanta-tion (avant l’année 2000) (Tableau 2). Enfin, des variablescontinues ont un impact significatif négatif sur la survie à unan, avec un RR supérieur à 1 pour un niveau élevé de la bili-rubine sérique (> 0,5 mg/dL), du débit de l’oxygénothérapieau repos et un débit cardiaque abaissé (< 5 L/min) avantla greffe chez le futur receveur ou un volume annuel degreffe du centre faible (< 25). La forte influence du volumede procédures a été retrouvée dans une analyse très récem-ment publiée à partir de données du registre UNOS portantsur 15 642 adultes transplantés pulmonaires entre 1987 et2009 dans 61 centres de transplantation actifs en 2008 auxÉtats-Unis [5].

Des résultats obtenus sur des études multicentriques por-tant sur des populations importantes et plus homogènes,mettent en exergue le rôle d’autres facteurs de risquede surmortalité. Il a ainsi été démontré dans une étudefrancaise multicentrique rétrospective, sur une cohortede 785 patients ayant bénéficié d’une TP entre 1987 et1998 qu’un temps d’ischémie froide supérieur à 330 minuteset qu’un rapport PaO2/FIO2 chez le donneur inférieur à350 augmentait significativement le risque de décès du rece-veur à court et long terme [6,7]. L’impact négatif du nonrespect de l’appariement concernant le HLA-DR sur la survie

et/ou sur le développement ultérieur d’un rejet chroniquea été également souligné [8], mais n’a pas été retrouvédans le registre de l’ISHLT [2]. Enfin, les résultats de la TPchez des patients sous ventilation mécanique sont contradic-toires. Considérée par le passé comme un facteur de risque

nàldd

643 1,21 < 0,0001 1,10—1,33

e mortalité voire pour certains une contre-indication à lareffe, la ventilation invasive préopératoire ne modifieraitas significativement le pronostic postopératoire [9].

énéfice sur la survie

a question quant au bénéfice escompté de la TP sur la sur-ie des patients insuffisants respiratoires chroniques est auentre du débat médicochirurgical depuis de nombreusesnnées avec des éléments de réponse parfois contradic-oires. Néanmoins, compte tenu du bénéfice présumé de larocédure rendant non éthique toute étude contrôlée, unepproche à l’aide de modèles de régression multivariée éta-lis à partir de données contrôlées s’est imposée pour tentere rationaliser la réponse et d’estimer au plus près la sur-ie avec ou sans greffe [10]. La TP augmente la survie desatients en attente de greffe mais avec des disparités enonction du diagnostic [11]. Ainsi, les patients présentantne fibrose, une mucoviscidose ou une HTAP idiopathiquent un taux de décès sur liste d’attente plus élevé quees patients atteints de BPCO ou d’HTAP secondaire à uneardiopathie congénitale (syndrome d’Eisenmenger). Selones données issues du registre d’Eurotransplant [12] portantur 1376 patients adultes inscrits sur liste d’attente de TPn = 1006) ou cardiopulmonaire (n = 370) entre 1990 et 1995,eux atteints de fibrose ou d’un emphysème avaient unehance d’être transplantés supérieure à ceux atteints deucoviscidose (groupe de référence), mais avec un risquee décès en attente plus élevé dans la fibrose (RR = 2,93),uivi de près par l’HTAP (RR = 2,57) comparé à l’emphysèmeRR = 0,53) ou une autre indication (RR = 0,51). En analyseultivariée, la pathologie sous-jacente apparaissait comme

n facteur pronostique indépendant. Les patients présen-ant une fibrose ou une mucoviscidose avaient un bénéficeranc et rapide de la TP (comparé aux non transplantés),btenu dès j55 et j90 respectivement, alors que ce bénéficee serait visible qu’à j260 dans l’emphysème. Néanmoins,elon les résultats d’une étude, certes déjà ancienne, réali-ées sur les données des registres UNOS/ISHLT relatives à desatients en attente de greffe aux États-Unis entre 1992 et994 [13] et d’une large étude monocentrique [14], la TP

’apporterait pas de gain significatif de survie à un an etdeux ans chez les patients emphysémateux candidats à

a greffe (RR de la TP supérieur à 1 durant les deux années’attente) [13]. Dans cette indication, la TP serait justifiée’avantage par le bénéfice net en termes de QoL que de celui

7 C. Gomez, M. Reynaud-Gaubert

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e la survie. Ces éléments suggèrent que la TP améliore laurvie des patients rapidement évolutifs et à un stade ter-inal de leur maladie. Cet état de fait est le socle du défiue doivent relever les équipes de greffe afin de proposer’intervention dans la « fenêtre optimale de greffe », courteériode où le rapport bénéfice/risque est en faveur de lareffe, donc supérieur à celui du traitement conservateurédical. Idéalement, les patients devraient être placés sur

iste quand leur espérance de vie est estimée inférieure àeux ans. Cette « fenêtre » est particulièrement difficile àéfinir chez les patients atteints de BPCO dont on connaît’évolution souvent lentement progressive, et pour lesquels’autres critères d’évaluation seraient nécessaires.

evenir fonctionnel

e retentissement fonctionnel après TP peut être évalué parifférents paramètres, notamment par les tests fonctionnelsespiratoires au repos et la capacité à l’exercice, le niveau’activité physique et sportive, le statut professionnel,e recours à des hospitalisations. Les résultats fonction-els sont cependant étroitement liés au statut nutritionnelt musculaire préopératoire avec un impact négatif de laénutrition et du déconditionnement physique du receveur,ais aussi à la fonction respiratoire du donneur, au degré’adéquation morphologique entre donneur et receveur, à larocédure chirurgicale, aux complications postopératoiresrécoces et tardives, et en particulier au rejet chroniquet/ou à la récidive de la maladie sous-jacente.

es tests fonctionnels respiratoires

a spirométrie constitue l’examen clé de la surveillanceonctionnelle des patients transplantés pulmonaires. Elle

l’avantage d’être un test non invasif, reproductible,eu coûteux, et réalisable aussi souvent que nécessaire,compris à domicile avec un spiromètre portable, avec la

ossibilité de télétransmission (voie téléphonique ou élec-ronique, Spirotel®) des données enregistrées au centre dereffe. L’intérêt de la télétransmission a été souligné, per-ettant la détection précoce de complications au staderéclinique [15] ; elle augmenterait l’adhésion du patientl’autosurveillance à domicile [16].Le volume expiré au cours de la première seconde (VEMS)

st le paramètre essentiel de la surveillance fonctionnelleu poumon greffé. Sa mesure constitue l’élément détermi-ant pour le diagnostic et l’estimation du stade de gravitéu syndrome de bronchiolite oblitérante (SBO) (Fig. 6).’ISHLT a proposé une classification du SBO en 1993, révi-ée en 2001 [17], basée sur l’évolution du déclin du VEMS,ne diminution de plus de 20 % par rapport à la valeur dease (définie par la moyenne des deux mesures consécu-ives les meilleures séparées de trois semaines d’intervalleinimum) sans facteur causal avéré permettant de poser

e diagnostic de SBO. Cependant, l’inflammation affectantnitialement les voies aériennes distales, le déclin du VEMS

eflète un processus bronchique déjà évolué, au stade deanbronchite. Ainsi, d’autres paramètres fonctionnels reflé-ant d’avantage l’atteinte des bronchioles et l’altération dea ventilation au niveau alvéolaire se sont progressivementmposés pour le dépistage précoce du SBO, parmi lesquels

cdsdd

igure 6. Prévalence du syndrome de bronchiolite oblitéranteprès transplantation pulmonaire pour la période de avril 1994 àuin 2009 à partir du registre de l’ISHLT 2010 [2].

e débit expiratoire maximal médian (DEMM 25—75), et la dis-ribution de la ventilation (par exemple l’élévation de laente du plateau alvéolaire d’élimination du nitrogène oue gaz rares tels que l’hélium) [18]. La dernière révisione la définition du SBO [17] prend en compte ces para-ètres, une réduction du DEMM25—75 inférieure ou égale à

5 % de la valeur de base et/ou un VEMS compris entre 81 et0 % de la valeur de base étant considérés comme significa-ifs d’une SBO « potentiel » (stade BOS 0-p). Par ailleurs, laapacité vitale forcée (CVF) et la courbe débit/volume (éga-ement peu coûteux, reproductibles et évaluables à domicilevec des équipements portatifs) peuvent constituer autant’éléments complémentaires utiles à la surveillance de’allogreffe. Cependant, si l’intérêt des paramètres fonc-ionnels évoquées est clairement établi dans le suivi aprèsreffe bipulmonaire ou cardiopulmonaire, situations où leiagnostic initial n’a que peu d’impact sur la fonction pul-onaire, la situation est plus complexe après une greffeonopulmonaire, en raison de la « pollution » des résultatsar l’interférence du poumon natif, où la progression de laaladie causale ou la survenue d’une complication (pneu-othorax, infection, etc.) peuvent mimer l’installation d’un

BO ou d’une complication au niveau du greffon.

es résultats fonctionnels au repos

l existe une variabilité spirométrique intra-individuelle auours de la première année de greffe, en raison d’une pentee progression de la CVF et du VEMS aléatoire [19]. Il esténéralement observé durant les trois à six premiers moisne restriction d’importance variable liée à l’acte chirurgi-al (thoracotomie ± sternotomie, drainages, possible lésionhrénique. . .) et/ou au déconditionnement prégreffe (amyo-rophie, corticothérapie au long cours). Entre six à neufois post-procédure, en l’absence de complications ou de

éduction volumique significative, les valeurs fonctionnellesejoignent les théoriques attendues [19] (Tableau 2). LaPT postopératoire n’est pas modifiée par la pathologie

nitiale ni par la taille du greffon, à la différence de la

apacité résiduelle fonctionnelle (CRF) et du volume rési-uel (VR) qui peuvent être influencés par la pathologieous-jacente [20—22]. Ainsi, l’appariement morphologiqueonneur/receveur repose généralement sur la comparaisones CPT théoriques respectives.

Résultats à long terme de la greffe pulmonaire

Tableau 3 Résultats fonctionnels après transplantationpulmonaire.

Fonctionpulmonaire

Type deprocédure

Résultats (%théorique)

CPT TBP 81—107CVF TBP 66—92

TMP pour FPI 69VEMS TBP 78—85

TMP pourBPCO

50—57

CPT : capacité pulmonaire totale ; CVF : capacité vitale forcée ;VEMS : volume expiré maximal seconde ; TBP : transplantationbipulmonaire ; TMP : transplantation monopulmonaire ; FPI :

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fibrose pulmonaire idiopathique ; BPCO : bronchopneumopathiechronique obstructive.

La plupart des données concernant le devenir fonctionnelaprès TP émanent de séries déjà anciennes, publiées dansles années 1980—1990 et sont parfois difficilement transpo-sables à une période où les stratégies d’immunosuppressionet de surveillance ont évolué. Les résultats fonctionnels àlong terme sont résumés dans le Tableau 3.

En l’absence de complication significative, la TBP per-met la quasi normalisation de la fonction respiratoire àun an, tant sur le plan spirométrique que des échangesgazeux [2,23,24]. Plus de 80 % des transplantés vivants àun, trois, cinq et dix ans ne rapportent aucune limitationd’activité physique. La prévalence du SBO chez les survi-vants à 14 jours, est de 49 % à cinq ans et 75 % à dix ans [2].Peu de données sont disponibles sur le devenir fonctionnelà long terme des patients qui développent un SBO.

Comme on pouvait s’y attendre, le bénéfice fonction-nel est, et reste, supérieur à tout moment de l’évolutionaprès TBP qu’après TMP, mais sans atteindre un ordre degrandeur proche du double. Le suivi d’une large cohorte de379 adultes ayant eu une TP entre 1990 et 2005 montre eneffet que, si l’on compare à la TMP, le VEMS (pourcentagede la valeur théorique) est supérieur (65 %, 58 % et 59 % vs51 %, 43 % et 40 % à un, trois et cinq ans, p = 0,03) ainsi quela CVF (67 %, 68 % et 66 % vs 62 %, 56 % et 51 %, p < 0,0004)après TBP [20]. Cependant, après TMP, le gain fonctionneln’est pas identique dans les différentes indications. Ainsi,dans les suites d’une TMP pour un emphysème, la CPT restemodérément élevée par rapport à la valeur théorique maisà un degré moindre à celle observée en préopératoire et leVEMS augmente en moyenne jusqu’à près de 50 % de la valeurattendue. Dans ce contexte, l’apparition d’une restriction etd’une distension pose un problème diagnostique entre unecomposante extrinsèque, imputable à l’hyperinflation chro-nique d’aggravation lentement progressive du poumon natif,et une obstruction intrinsèque liée à l’installation d’un SBO,ce d’autant que les deux processus peuvent être associés etque la présentation clinique en est identique. La mesure desrésistances pulmonaires inspiratoires pourrait s’avérer utile

dans cette situation [25]. Après TMP pour une fibrose, surune série monocentrique de 20 patients transplantés entre1993 et 1989, la CV passait de 43 % en prégreffe à 69 % th.et le VEMS de 50 à 79 % th. chez les neuf survivants à un an[26].

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La capacité de diffusion du monoxyde de carbone (TLCO)t l’hématose se normalisent quelques mois après TBP nonompliquée. Après TMP, bien que le gradient alvéolo-artérieleste modérément élevé du fait de l’influence du poumonatif, l’oxygénation augmente de facon significative par rap-ort aux valeurs préopératoires [24].

Enfin, les conséquences fonctionnelles de complicationsnastomotiques bronchiques, de lésions phréniques, de dys-onction diaphragmatique et/ou la part liée aux anomaliese la paroi thoracique préexistantes sont mal décrites etertainement sous-estimées.

a capacité d’effort

a performance à l’effort après TP a été bien décrite dansne revue exhaustive de Mathur et al. [27]. Les résultatsonctionnels les plus significatifs concernent l’augmentatione la distance parcourue au test de marche de 60—75 % danses trois premiers mois [24] et de la consommation maximalen O2 (VO2 max) à 40—60 % de la valeur prédite, et ce quelue soit le type de procédure chirurgicale et le délai post-reffe [28].

La capacité à l’exercice (test sur ergocycle) augmenteignificativement après la greffe, mais n’avoisine que 50 %e la valeur prédite à un an malgré une amélioration bienupérieure de la fonction respiratoire et une SaO2 au-delàe 90 % [29,30]. De facon comparable aux sujets décondi-ionnés, les transplantés pulmonaires ont en effet un seuilnaérobie précoce à un niveau de VO2 max sous-maximal ceui témoigne soit d’une limitation de l’apport d’oxygènen périphérie (d’origine cardiaque ou vasculaire), soit uneonsommation anormale au niveau musculaire [29]. Or leébit cardiaque est généralement suffisant pour maintenira charge de travail attendue. Si les facteurs ventilatoirest hémodynamiques ne semblent pas en cause, la consta-ation précoce de niveaux élevés de lactate et le déficites capacités oxydatives du muscle squelettique pourraientontribuer à la limitation de la capacité à l’effort chezes greffés pulmonaires. Cette limitation serait multifac-orielle, conséquence du déconditionnement musculairerégreffe souvent sévère [31] et éventuellement de laathologie sous-jacente, probablement majorée par la dys-onction mitochondriale induite par les anticalcineurinestilisées dans les régimes d’immunosuppression [32,33].ette dernière hypothèse est renforcée par le fait qu’unrofil similaire à l’exercice est retrouvé chez des patientsransplantés cardiaques, rénaux et hépatiques [34—36].

a qualité de vie

i la survie et les résultats fonctionnels restent les prin-ipaux critères d’évaluation de la TP pour les équipesédicales, l’impact sur la QoL constitue un élément

ssentiel pour les patients. Il reste néanmoins encoreifficile à préciser du fait de définitions standardiséest d’outils d’évaluation insuffisants, les considérations

thiques n’autorisant pas d’études contrôlées dans ceomaine. Des études longitudinales et croisées de suivi pro-ongé ont démontré une amélioration de la QoL après TPans tous les domaines évalués [37,38], malgré une chargehérapeutique et une surveillance accrues [39]. Ce bénéfice

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end s’estomper à distance de la greffe avec l’apparition deomplications et notamment du SBO [40—42]. Par ailleurs,es disparités sont observées en fonction de la procédurehirurgicale. Ainsi une étude publiée en 2001 à partir de’analyse du questionnaire EuroQol proposé à 87 patients enttente de TP et à 255 patients transplantés, a montré uneoL supérieure chez les patients ayant eu une TBP comparésceux ayant eu une TMP [43]. Enfin, concernant le statut

rofessionnel, les données de l’ISHLT indiquent que 20 % et8 % des transplantés exercent une activité à temps plein,t 7 % et 8 % travaillent à temps partiel, un et cinq ans res-ectivement après la TP. Parmi les survivants au-delà de dixns, plus de 30 % travaillent à temps complet [2]. Des étudesomplémentaires seront nécessaires pour préciser les diffé-ents facteurs influencant la QoL à moyen et long terme chezes transplantés pulmonaires.

onclusion

epuis les premières transplantations pulmonaires il y arès d’une trentaine d’années, de nombreux progrès ontté réalisés tant sur le plan des techniques chirurgicales, deéanimation pré-, per- et périopératoires que dans la prisen charge médicale au long cours, ayant permis une amé-ioration régulière de la survie, des résultats fonctionnels ete la QoL des patients greffés. Le rejet chronique reste laomplication principale qui altère le pronostic fonctionnelt vital à moyen et à long terme. Une meilleure compréhen-ion des facteurs de risque et de sa physiopathologie devraitermettre un diagnostic encore plus précoce, et favoriser’émergence de combinaisons immunosuppressives adaptéest personnalisées.

onflit d’intérêt

es auteurs n’ont pas transmis leurs conflit d’intérêt.

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