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Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 58 (2009) 86–93

Article original

Résultats à court et long terme du remplacement valvulaire mitral parprothèse mécanique à bille et à ailettes (à propos d’une série de 236

patients consécutifs avec un suivi moyen de 11 ans)

Short- and long-term results of mitral valve replacement by caged-balland bileaflet mechanical prosthesis (series of 236 consecutive

patients with average follow-up of 11 years)

W. Zouaoui a, H. Ouldzein a,∗, M.A. Drissa c, N. Essafi c, I. Meddeb b, H. Drissa c

a Service de cardiologie B, hôpital de Rangueil, 1, avenue Jean-Poulhès, 31059 Toulouse cedex 9, Franceb Service de chirurgie cardiovasculaire, hôpital la Rabta, Tunis, Tunisie

c Service de cardiologie, hôpital la Rabta, Tunis, Tunisie

Recu le 31 octobre 2007 ; accepté le 18 mai 2008Disponible sur Internet le 9 juin 2008

ésumé

Objectifs. – Étudier les résultats précoces et tardifs du remplacement valvulaire mitral (RVM) par prothèse mécanique de Starr-Edwards et àilettes.

Matériel et méthodes. – Nous avons analysé rétrospectivement 236 RVM pratiqués chez 236 patients, répartis en deux groupes : 127 par prothèsee Starr-Edwards (groupe 1) et 109 par prothèse à ailettes (groupe 2).

Résultats. – Au cours de la phase précoce (≤ 30 jours), le taux de mortalité était plus élevé dans le groupe 1 (6,3 % vs 1,8 % ; p = 0,0001),lors que les complications hémorragiques, thromboemboliques et infectieuses étaient comparables dans les deux groupes. À la phase tardive> 30 jours) et avec un recul moyen de 11,5 ± 5,7 ans, la mortalité était plus élevée dans groupe 1 (9,4 % vs 4,6 % ; p < 0,0001). Il en est deême pour les complications thromboemboliques (20,8 % vs 6,4 % ; p < 0,0001), hémorragiques (13,4 % vs 7,3 % ; p = 0,02), infectieuses (3,1 %

s 0,9 % ; p = 0,02) et cardiaques non liées à la prothèse (32,3 % vs 14,7 % ; p = 0,02). Le profil hémodynamique des prothèses à ailettes étaiteilleur que celui des prothèses de Starr-Edwards (surface fonctionnelle prothétique moyenne 2,37 ± 0,44 cm2 et gradient moyen 5,6 ± 1,1 mmHg

s 2,04 ± 0,52 cm2 et 7,6 ± 4,9 mmHg).Conclusion. – Notre travail confirme la supériorité des prothèses à ailettes avec des taux de mortalité précoce et tardive et de complications

hromboemboliques et hémorragiques faibles à plus de 11 ans de suivi. Cela ne doit pas faire oublier que la prophylaxie de l’endocardite infectieuse,a bonne observance des antivitamines K et la chirurgie précoce avant la dysfonction ventriculaire gauche restent les garants d’un meilleur résultatu RVM.

2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

bstract

Objectives. – To study the early and late results of mitral valve replacement (MVR) by Starr-Edwards caged-ball and bileaflet mechanicalrosthesis.

Material and methods. – We retrospectively analyzed 236 MVR performed in 236 patients: 127 by Starr-Edwards prosthesis (group 1) and 109y bileaflet prosthesis (group 2).

Results. – During the early period (30 days), the mortality rate was higher in group 1 (6.3 % vs 1.8 %; p = 0.0001), while hemorrhagic, thromboem-olic and infectious complications were comparable in the two groups. In the late period (> 30 days) and with an average follow-up of 11.5 ± 5.7ears, mortality was higher in group 1 (9.4 % vs 4.6 %; p < 0.0001). The same was true for thromboembolic complications (20.8 % vs 6.4 %;

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : houldzein@yahoo.fr (H. Ouldzein).

003-3928/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.oi:10.1016/j.ancard.2008.05.011

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W. Zouaoui et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 58 (2009) 86–93 87

< 0.0001), hemorrhagic complications (13.4 % vs 7.3 %; p = 0.02), infectious complications (3.1 % vs 0.9 %; p = 0.02) and cardiac complicationshat were not due to the prosthesis (32.3 % vs 14.7 %; p = 0.02). The hemodynamic profile of the bileaflet prostheses was better than that of thetarr-Edwards prostheses (average functional prosthetic surface area was 2.37 ± 0.44 cm2 and average pressure gradient was 5.6 ± 1.1 mmHg vs.04 ± 0.52 cm2 and 7.6 ± 4.9 mmHg).

Conclusion. – Our work confirms the superiority of bileaflet mechanical prostheses, with rates of early and late mortality, thromboembolic andemorrhagic complications lower than those of the Starr-Edwards prostheses in more than 11 years of follow-up. However, one should not forgethat the prevention of infective endocarditis, good observance of oral anticoagulant treatment and early surgery before left ventricular dysfunctionccurs remain the best guarantee a good result of the MVR.

2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

ots clés : Prothèse mécanique ; Mortalité ; Morbidité ; Échocardiographie Doppler

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eywords: Mechanical Prosthesis; Mortality; Morbidity; Echocardiography

La chirurgie valvulaire cardiaque a connu de nombreux pro-rès depuis 1961, date de la première implantation de prothèseécanique par Starr et Edwards. Le modèle 6120, utilisé de rou-

ine depuis 1965, a fait la preuve de sa fiabilité avec un recul delus de 30 ans. En 1977, est née la dernière génération de pro-hèses mécaniques, les prothèses à ailettes dont le chef de filest la prothèse de Saint-Jude Medical.

Le but de notre travail était d’étudier les résultats précocest tardifs du remplacement valvulaire mitral (RVM) isolé parrothèse mécanique de Starr-Edwards (Starr) et par prothèse àilettes, de dégager les facteurs prédictifs de survenue des prin-ipales complications et de comparer le profil hémodynamiquees deux types de prothèses.

. Matériel et méthodes

.1. Population

Notre étude est rétrospective incluant 236 malades hospitali-és dans le service de cardiologie « adultes » de l’hôpital la Rabtae Tunis entre 1980 et 1999 et ayant subi 236 remplacementsalvulaires mitraux par prothèse mécanique isolée ou associéeun geste sur la tricuspide. Au cours de cette période, trois

atients porteurs d’une prothèse de Starr-Edwards ont nécessitéa réintervention et la mise en place d’une prothèse à doubleilette et ont été exclus de notre population.

Nos patients ont été répartis en deux groupes : 127 rempla-ements valvulaires mitraux par prothèse de Starr (groupe 1) et09 remplacements valvulaires mitraux par prothèse à ailettesgroupe 2). Avant 1993, la majorité des prothèses implantées

tait de type Starr (80 %). Après 1996, ce taux n’était plus quee 25 % en faveur des prothèses à ailettes (Fig. 1). Le choixes prothèses était fait par le chirurgien selon la disponibi-ité. L’utilisation des prothèses à ailettes s’est progressivement

Fig. 1. Répartition selon l’année d’intervention.

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2

2

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mposée du fait des complications thromboemboliques liées auxrothèses de Starr et actuellement, ce type constitue la totalitées prothèses implantées.

Pour les patients du groupe 2, la prothèse implantée étaitype Saint-Jude dans 77 cas (70,6 %), Sorin Bicarbon dans 11as (10,1 %), Carbomedics dans neuf cas (8,3 %), Jyros danseuf cas (8,3 %), Edwards Duromedics dans deux cas (1,8 %) etN-X dans un cas (0,9 %).

.2. Recueil des données

Le recueil des données cliniques initiales a été réalisé àartir du dossier médical du patient. La survenue de décèsu de complications ont été recherchées dans les dossiers’hospitalisation et de consultation externe ou par convocationu patient. Une échocardiographie systématique a été réaliséen 2005 chez 195 patients (82,6 %) : 102 patients du groupe 1 et3 du groupe 2.

Le délai moyen du suivi était de 11,5 ± 5,7 années (0,4–22,5ns) pour l’ensemble des patients, de 13,2 ± 5,1 années0,4–22,2 ans) pour le groupe 1 et de 9,4 ± 5,4 années poure groupe 2 (0,8–19,0 ans).

.3. Analyse statistique

Les données ont été analysées au moyen du logiciel SPSSersion 11,5. Les pourcentages ont été comparés par le test dehi-2 ou par le test exact de Fisher lorsque les effectifs théoriquestaient inférieurs à 5. Les comparaisons de deux moyennes ontté effectuées au moyen du test t de Student, et en cas de faibleffectif par le test non paramétrique de Mann-Whitney.

Les données de survie ont été étudiées en établissant desourbes de survie selon la méthode de Kaplan-Meier.

. Résultats

.1. Caractéristiques cliniques de la population d’étude

Les caractéristiques cliniques sont présentées dans le

ableau 1. Les patients du groupe 2 étaient plus âgés (40,0 ± 10,0s 35,9 ± 12,8 ans, p = 0,014) et plus graves avec des antécé-ents de gestes sur la mitrale plus fréquents (51,4 % vs 25,2 %,< 0,0001), un stade de la NYHA plus élevé (≥ 3 : 80,7 % vs

88 W. Zouaoui et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 58 (2009) 86–93

Tableau 1Caractéristiques de la population d’étude

Tous (n = 236) Groupe 1 prothèsesde Starr (n = 127)

Groupe 2 prothèsesà ailettes (n = 109)

p

n % n % n %

Âge moyen (ans) 37,8 ± 13,1 35,9 ± 12,8 40,0 ± 10,0 0,014Femmes 151 64,0 % 81 63,8 % 70 64,2 % 0,953Antécédents de gestes mitraux 88 37,3 % 32 25,2 % 56 51,4 % < 0,0001NYHA 3 ou 4 165 69,9 % 77 60,6 % 88 80,7 % < 0,0001Fibrillation auriculaire 135 57,2 % 69 54,3 % 66 60,6 % 0,197RCT moyen 0,58 ± 0,08 0,59 ± 0,08 0,58 ± 0,08 0,478

Données échographiques (n = 166 ; 69,4 %)Diamètre moyen OG (mm) 55,9 ± 12,9 57,3 ± 13,8 54,7 ± 11,7 0,176DTD moyen (mm) 51,9 ± 7,9 52,8 ± 7,5 50,8 ± 8,1 0,149FR (%) 35,3 ± 7,4 34,2 ± 7,0 36,7 ± 7,7 0,049Fonction VG altérée 24 10,2 % 11 8,7 % 13 11,9 % 0,411PAPs moyenne (mmHg) 54,5 ± 18,6 51,7 ± 19,3 56,5 ± 18,1 0,294IT grade 3/3 40 16,9 % 3 2,4 % 36 33,0 % 0,323

Données hémodynamiques (168 patients ; 70 %)PAPS moyenne (mmHg) 48,4 ± 17,4 47,8 ± 17,1 49,3 ± 18,0 0,577PCP moyenne (mmHg) 24,1 ± 7,0 23,7 ± 6,8 24,6 ± 7,4 0,460

Type de valvulopathie mitrale et étiologiesMaladie mitrale 141 59,7 % 86 67,7 % 58 53,2 % 0,004Insuffisance mitrale 27 11,4 % 11 8,7 % 16 14,7 % 0,090Rétrécissement mitral 71 30,1 % 33 26,0 % 38 34,9 % 0,080Origine rhumatismale 226 95,8 % 121 95,3 % 105 96,3 % 0,596

Données opératoiresSternotomie 223 94,5 % 114 89,8 % 109 100,0 % 0,001Durée CEC (mn) 92,3 ± 30,3 88,4 ± 32,3 95,1 ± 28,6 0,245Durée clampage aortique (mn) 59,4 ± 23,5 55,0 ± 25,2 63,8 ± 21,8 0,118Gestes associés sur tricuspide 59 25,0 % 23 18,1 % 36 33,0 % 0,001

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EC :circulation extracorporelle ; DTD : diamètre télédiastolique ; FR : fractiew York Heart Association ; OG : oreillette gauche ; PAPS : pression artér

ardiothoracique ; VG : ventricule gauche.

0,6 %, p < 0,0001) et des gestes sur la tricuspide au momente l’intervention chirurgicale plus fréquents (33,0 % vs 18,1 %,= 0,001).

.2. Résultats postopératoires précoces (≤ 30 jours)

Les résultats postopératoires précoces, c’est-à-dire au courses 30 premiers jours, sont présentés dans le Tableau 2. Au course cette période, dix décès ont été notés : huit dans le groupe 1 eteux dans le groupe 2. Les causes du décès des deux patients duroupe 2 étaient un bas débit cardiaque chez des patients opérésun stade tardif avec une fonction ventriculaire gauche préopé-

atoire altérée. Les causes du décès dans le groupe 1 étaient untat de choc septique chez un patient ayant présenté en post-pératoire une péritonite par perforation d’ulcère avec greffeactérienne prothétique, une dissection aortique localisée due àa canule de cardioplégie chez un patient, une plaie coronaire pare drain péricardique chez un patient, un accident hémorragiqueatal chez deux patients par probable fissuration du tronc bra-hiocéphalique dans la trachée dans un cas et par tamponnade

ans l’autre cas, un trouble du rythmique ventriculaire chez unatient et deux décès inexpliqués. Les complications liées à larothèse étaient comparables dans les deux groupes alors quees complications non liées à la prothèse étaient plus fréquentes

mDdr

raccourcissement ; IT : insuffisance tricuspide ; NYHA : classification de laulmonaire systolique ; PCP : pression capillaire pulmonaire ; RCP : rapport

ans le groupe 2 avec une différence statistiquement significative78,0 % vs 42,5 % ; p < 0,0001).

Les facteurs prédictifs de mortalité précoce en analyse biva-iée (Tableau 3) étaient pour les deux groupes : l’âge supérieur60 ans, la dysfonction ventriculaire gauche et l’hypertension

rtérielle pulmonaire (HTAP) préopératoire ; pour le groupe 1 :a présence d’une fibrillation auriculaire et pour le groupe 2 : lalasse fonctionnelle de la NYHA supérieure ou égale à 3.

.3. Résultats postopératoires tardifs (> 30 jours)

Les résultats postopératoires tardifs, c’est-à-dire au-delà des0 premiers jours, sont présentés dans le Tableau 4. Ainsi, àistance de l’intervention et avec un recul moyen de 11,5 ±,7 années, la mortalité tardive était de 7,2 %. Elle était plusmportante dans le groupe 1 (9,4 %) que dans le groupe 2 (4,6 %)vec une différence statistiquement significative (p = 0,02). Lesauses du décès étaient dans le groupe 1 une défaillance myocar-ique dans quatre cas, une endocardite sur prothèse dans deuxas, un accident vasculaire cérébral (AVC) dans un cas, une

édiastinite dans un cas et une mort subite dans quatre cas.ans le groupe 2, les causes du décès étaient un les causes duécès étaient un AVC ischémique dans deux cas, un AVC hémor-agique dans un cas et une cause extracardiaque dans deux cas.

W. Zouaoui et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 58 (2009) 86–93 89

Tableau 2Mortalité et complications précoces (≤30 jours)

Tous (n = 236) Groupe 1 prothèses deStarr (n = 127)

Groupe 2 prothèses àailettes (n = 109)

p

n % n % n %

Mortalité précoce 10 4,2 8 6,3 2 1,8 0,0001Complications non liées à la prothèse 139 58,9 54 42,5 85 78,0 < 0,0001

Bas débit cardiaque 21 8,9 10 7,9 11 10,1 0,465Complications hémorragiques 33 14,0 9 6,9 24 22,0 0,0003Complications infectieuses 15 6,4 11 8,5 4 3,7 0,011Fibrillation auriculaire 30 12,7 17 13,1 13 11,9 0,711Troubles de la conduction 16 6,8 0 0,0 16 14,7 < 0,0001Complications pleuropulmonaires 21 8,9 5 3,8 16 14,7 0,002Insuffisance rénale aiguë 3 1,3 2 1,5 1 0,9 0,525

Complications liées à la prothèse 9 3,8 6 4,6 3 2,8 0,275Accidents thromboemboliques 6 2,5 3 2,3 3 2,8 0,762Complications hémorragiques 2 0,8 2 1,5 0 0,0 0,217Endocardite infectieuse 1 0,4 1 0,8 0 0,0 0,369

Tableau 3Facteurs prédictifs de mortalité précoce

Groupe 1 prothèses de Starr (n = 127) Groupe 2 prothèses à ailettes (n = 109)

% p % p

Âge : > 60 ans vs ≤ 60 ans 16 vs 3,8 < 0,00001 14,5 vs 0,95 0,0001Sexe : Hommes vs Femmes 4,2 vs 7,3 0,233 1 vs 3,2 0,211NYHA : < III vs ≥ III 5,9 vs 6,3 0,869 0 vs 2,2 0,133ACFA vs Sinusal 8,7 vs 3,3 0,002 2,4 vs 1,4 0,395HTAP : oui vs non 7,1 vs 0 0,006 2,3 vs 0,2 < 0,00001D

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ysfonction VG : oui vs non 11,8 vs 1,7 < 0,00001

CFA : arythmie complète par fibrillation auriculaire ; NYHA : classification dentricule gauche.

L’âge supérieur à 60 ans, le sexe masculin, la classe fonction-elle de la NYHA supérieure ou égale à 3, l’HTAP préopératoire,a fibrillation auriculaire (FA) et la dysfonction ventriculaireauche préopératoire ont été retenus comme facteurs prédic-

ifs de mortalité tardive pour le groupe 1, alors que seul l’âge até retenu pour le groupe 2 (Tableau 5).

La survie globale pour notre série était de 97,2 % à cinq anst 93,8 % à dix ans. Pour le groupe 1, elle était de 97 % à cinq

dtgp

ableau 4ortalité et complications tardives (>30 jours)

Tous (n = 236) GroupeStarr (n =

n % n

ortalité tardive 17 7,2 12omplications non liées à la prothèse 57 24,2 41Aggravation IT 22 9,3 15Aggravation pathologie aortique 11 4,7 10Dysfonction VG 24 10,2 16

omplications liées à la prothèse 77 32,6 54Accidents thromboemboliques 34 14,4 27Embolies périphériques 32 13,6 26Thrombose de prothèse 2 0,8 1Complications hémorragiques 25 10,6 17Endocardite infectieuse 5 2,1 4Désinsertion prothétique 9 3,8 3Réintervention 4 1,7 3

T : insuffisance tricuspide, VG : ventricule gauche.

2 vs 0,2 0,00006

ew York Heart Association ; HTAP : hypertension artérielle pulmonaire ; VG :

ns et 95 % à dix ans ; pour le groupe 2, elle était de 97,5 % àinq ans et de 93 % à dix ans avec p = 0,4 (Fig. 2).

Les prothèses à ailettes (groupe 2) avaient des taux deomplications liées ou non à la prothèse très inférieurs à ceux

es prothèses à bille (groupe 1), notamment moins d’accidentshromboemboliques (ATE), moins de complications hémorra-iques et moins d’endocardite infectieuse. Ainsi, le taux d’ATEour les prothèses de Starr était de 1,9 % patients–année (PA) et

1 prothèses de127)

Groupe 2 prothèses àailettes (n = 109)

p

% n %

9,4 5 4,6 0,02232,3 16 14,7 < 0,000111,8 7 6,4 0,0277,9 1 0,9 < 0,0001

12,6 8 7,3 0,04241,5 23 21,1 < 0,000120,8 7 6,4 < 0,000120,0 6 5,5 < 0,0001

0,8 1 0,9 0,91613,4 8 7,3 0,019

3,1 1 0,9 0,0202,4 6 5,5 0,1742,3 1 0,9 0,138

90 W. Zouaoui et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 58 (2009) 86–93

Tableau 5Facteurs prédictifs de mortalité tardive

Groupe 1 prothèses de Starr (n = 127) Groupe 2 prothèses à ailettes (n = 109)

% p % p

Âge : > 60 ans vs ≤60 ans 10 vs 0 0,0008 16,2 vs 3,8 0,0008Sexe : hommes vs femmes 15,6 vs 6,6 0,0003 3 vs 3,6 0,747NYHA : < III vs ≥III 2,1 vs 14,9 0,0003 4,5 vs 3,1 0,419ACFA vs sinusal 12,7 vs 6,9 0,022 3 vs 5 0,359HTAP : oui vs non 1,7 vs 10 0,005 7 vs 4 0,126Dysfonction VG : oui vs non 26,7 vs 7,1 < 0,00001

ACFA : arythmie complète par fibrillation auriculaire ; NYHA : classification de la Nventricule gauche.

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pga(gdvp(édfé1ictiLda

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2cdouble ailettes avec une différence statistiquement significative

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Fig. 2. Courbe de survie globale.

este nettement supérieur à celui retrouvé avec les prothèses àilettes (0,7 % PA) avec une différence significative. La throm-ose de prothèse a été observée dans un cas dans le groupeet dans un cas dans le groupe 2, soient des taux linéaires

espectifs de 0,07 % PA et 0,09 % PA. L’évolution était fataleans le premier cas et favorable après RVM dans le secondas. Les facteurs prédictifs d’ATE étaient l’âge supérieur à0 ans, le sexe masculin, la présence de fibrillation auriculaire, laaille de l’oreillette gauche (OG) supérieure à 40 mm, l’existence’antécédents emboliques et l’insuffisance de l’anticoagulationour le groupe 1. Ces mêmes facteurs étaient retrouvés pour

e groupe 2 à l’exception du sexe masculin et de la présence debrillation auriculaire (Tableau 6). Le taux actuariel des patients

ndemnes d’ATE à cinq ans était de 95 % pour le groupe 1 et 96 %

(2c

ableau 6acteurs prédictifs de d’accidents thromboemboliques

Groupe 1 prothèses de Starr (n = 127)

% p

ge : > 60 ans vs ≤ 60 ans 21,5 vs 0 < 0,00001exe : Hommes vs Femmes 28,3 vs 17,1 0,003aille OG : > 40 vs < 40 mm 23,5 vs 0 < 0,00001CFA vs sinusal 14,3 vs 27,6 0,003ntécédents d’ATE : oui vs non 8,3 vs 22,7 0,0006P : > 35 % vs entre 25–35 % 42,3 vs15,2 < 0,00001

CFA : arythmie complète par fibrillation auriculaire ; ATE : accident thromboembol

7,7 vs 4 0,059

ew York Heart Association ; HTAP : hypertension artérielle pulmonaire ; VG :

our le groupe 2. À dix ans, il est nettement inférieur pour leroupe 1 (86 %) que pour le groupe 2 (94 %). De même, lesccidents hémorragiques étaient plus fréquents dans le groupe 113,4 % vs 7,3 % ; p = 0,02). À cinq ans, 95,8 % des patients duroupe 1 et 98,7 % des patients du groupe 2 étaient indemnes’accidents hémorragiques et à dix ans, les taux étaient respecti-ement de 94 et 92,5 %. L’endocardite infectieuse était observéelus fréquemment dans le groupe 1 (3,1 %) que dans le groupe 20,9 %) avec une différence significative (p = 0,02). L’évolutiontait fatale dans la moitié des cas dans le groupe 1, le seul patientu groupe 2 qui a présenté une endocardite infectieuse a évoluéavorablement sous antibiotiques. La désinsertion prothétiquetait plus fréquente dans le groupe 2 (5,5 %) que dans le groupe(2,4 %) sans que la différence ne soit significative. Elle était

mportante chez deux patients parmi les trois du groupe 1 ethez un patient parmi les six du groupe 2. Le taux de réinterven-ion était de 1,3 % dans la population globale. Ce taux était plusmportant dans le groupe 1 (1,6 %) que dans le groupe 2 (0,9 %).a Fig. 3 présente la courbe actuarielle des patients indemnese complications liées à la prothèse avec un taux de 94 % à cinqns et de 84,5 % à dix ans.

.4. Profil hémodynamique des deux types de prothèse

La surface fonctionnelle prothétique moyenne était de,04 ± 0,52 cm2 (0,66–3,4 cm2) pour les prothèses de Starrontre 2,37 ± 0,44 cm2 (1,35–3,6 cm2) pour les prothèses à

p < 0,0001). La surface prothétique mitrale était inférieure àcm2 dans 25 % des cas seulement pour la prothèse à ailettesontre 65 % pour la prothèse de Starr.

Groupe 2 prothèses à ailettes (n = 109)

% p

5,6 vs 0 0,0154,9 vs 5,6 0,7617,5 vs 3,2 0,0146 vs 7,1 0,66820 vs 4,5 < 0,0000123 vs 0 < 0,00001

ique ; OG : oreillette gauche ; TP: taux de prothrombine.

W. Zouaoui et al. / Annales de Cardiologi

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ig. 3. Courbe actuarielle des patients indemnes de complications liées à larothèse.

Les gradients transprothétiques maximal et moyen étaientnférieurs avec les prothèses à ailettes par rapport aux pro-hèses de Starr avec une différence statistiquement significativeour le gradient moyen, respectivement 15,8 ± 5,1 mmHg (6–25mHg) contre 17,2 ± 8,1 mmHg (7,8–66 mmHg) avec p = 0,54

t 5,6 ± 1,1 mmHg (3–9,5 mmHg) contre 7,6 ± 4,9 mmHg6–25 mmHg) avec p = 0,0008.

Ce profil hémodynamique était, par ailleurs, indépendant duype de prothèse à ailettes implantée.

. Discussion

Notre étude confirme les données de la littérature quant à laupériorité des prothèses à ailettes par rapport aux prothèses àille concernant les taux de mortalité, aussi bien précoce queardive et celui des complications liées ou non à la prothèse.

Le taux de mortalité précoce du remplacement valvulaireitral varie selon les séries et selon le type de prothèse mitrale

mplantée (entre 4,9 et 19,1 % pour la prothèse de Starr [1–6]t entre 1,2 et 4,3 % pour la prothèse à ailettes [7–10]). Dansotre série, il était de 6,3 % pour la prothèse de Starr et de 1,8 %our la prothèse à ailettes. Le taux faible de mortalité précocebservé avec les prothèses à ailettes peut être expliqué, en partie,ar les progrès observés ces dernières années dans la protectionyocardique et la réanimation cardiaque.Les facteurs prédictifs de mortalité précoce retenus par la

lupart des auteurs sont l’ancienneté des symptômes, la classeonctionnelle, l’HTAP importante, le degré de la cardiomégaliet le volume de l’oreillette gauche [1,11].

Le taux de mortalité tardive du remplacement valvulaireitral varie lui aussi selon les séries et selon le type de pro-

hèse mitrale implantée (entre 10,5 et 18,4 % pour la prothèsee Starr [1,3,4,12] et entre 4,5 et 11,8 % pour la prothèse à ailettes13,14]). Dans notre série, il était de 10,5 % pour la prothèse detarr et de 9,4 % pour la prothèse à ailettes. Les causes de mor-

alité tardive sont dominées par la thrombose de prothèse, les

ccidents emboliques, l’endocardite infectieuse et les accidentsémorragiques. La thrombose de prothèse de Starr mitrale étaitesponsable de décès tardif dans 4,4 % des cas pour Ourbak et al.1] et 10,2 % pour Forman et al. [15]. Ces taux sont plus bas avec

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es prothèses à ailette : 0,1 % dans la série d’Arom [16], 0,8 %our Vidal et al. [17] et 1,1 % pour Kafsi et al. [18]. Aucun cas dehrombose de prothèse fatal n’a été relevé dans les deux groupese notre série. La thrombose de prothèse semble être moins mor-elle quand elle survient sur une prothèse à doubles ailettes queur une prothèse de Starr. Pour les accidents emboliques, desaux très variables de mortalité tardive ont été rapportés dans laittérature allant de 6 à 38 % pour la prothèse de Starr [1,12,15]t de 8,5 à 34,1 % pour la prothèse à double ailettes [8,10,13,14].rois cas (un dans le groupe 1 et 2 dans le groupe 2) ont été notésans notre série. Le taux des décès tardifs par endocardite infec-ieuse varie entre 2 et 11 % pour les prothèses de Starr [1,12].e plus faibles taux ont été rapportés dans la littérature pour lesrothèses à ailettes, variant de 1,7 à 2,5 % [8,10]. Dans notreérie l’endocardite infectieuse était plus souvent mortelle poures prothèses de Starr (deux cas) que pour les prothèses à ailettesaucun cas). Cela peut être expliqué par la précocité de la prisen charge thérapeutique de l’endocardite ces dernières annéesrâce à l’échographie transœsophagienne (ETO) qui permet uniagnostic très rapide. En effet, 13,7 % des patients porteurs derothèse de Starr ont été recrutés après la date du début de réali-ation des ETO dans notre service contre 40,2 % pour les patientsorteurs de prothèse à ailettes. Quant à la mortalité tardive parccident hémorragique, la revue de la littérature ne révèle pas deifférence entre la prothèse de Starr (6,1 % de la mortalité tar-ive globale pour Mikaeloff et al. [12]) et la prothèse à doubleilettes (6,8 % pour Ikonomidis et al. [8], 4,9 % pour Kratz et al.10] et 5,2 % pour Arom et al. [16]). Aucun décès par accidentémorragique n’a été signalé dans notre série pour les prothèsese Starr alors que pour les prothèses à ailettes un patient estécédé par AVC hémorragique.

Les facteurs de mortalité tardive habituellement retrouvésans la littérature sont l’âge, le stade fonctionnel de la NYHA, larésence d’une hypertension artérielle pulmonaire, le diamètree l’oreillette gauche et l’intervention associée sur les coronaires1,8,9,12,9].

La survie à cinq ans pour les prothèses de Starr était de 80 %our Ben Ismail et al. [19], 79,8 % pour Monassier et al. [4], 78 %our Sala et al. [3], 77,4 % pour Mikaeloff et al.[12] et 75 % pourodje et al. [5]. À dix ans, elle était de 72 % pour Sala [3], 71,8 %our Mikaeloff et al. [12] et 54 % pour Cobanoglu et al. [2]. Dansotre série, elle était de 97 % à cinq ans et 95 % à dix ans. Poures prothèses mitrales à doubles ailettes, la survie après RVM este 90 % à cinq ans pour Vidal et al. [17], de 61 % à dix ans pourkonomidis et al. [8] et de 61,3 % à 19 ans pour Remadi et al. [9].lle était de 97 % à cinq ans dans notre série. On remarque, dansotre série que la survie était assez élevée pour les deux groupesout en étant meilleure dans le groupe des prothèses à ailettesans que la différence ne soit significative. Cela a été retrouvéans plusieurs études ayant comparé ces deux prothèses [6].e taux élevé de survie dans notre série peut être expliqué par

’âge jeune d’intervention pour les deux groupes, l’absence dehirurgie coronaire combinée et le caractère relativement récent

e notre recrutement par rapport à celui de la plupart des travauxe la littérature.

Les accidents emboliques et les thromboses de prothèseeprésentent la menace essentielle et l’une des principales causes

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e morbimortalité secondaire après remplacement valvulaire, ete, malgré le perfectionnement des valves aussi bien à billesu’à ailettes et la poursuite d’un traitement anticoagulant auong cours par les antivitamines K (AVK). Tous les patients por-eurs de prothèses mécaniques nécessitent un traitement à base’AVK. Malgré ce traitement, le risque d’accidents thromboem-oliques (ATE) est de 1 à 2 % par an, mais ce risque est encorelus élevé sans traitement [20]. Le taux d’ATE après implan-ation de prothèse valvulaire cardiaque et sous traitement AVKst de 1,8 % patient année. Toutes les statistiques font état d’unisque plus important d’ATE pour les prothèses de Starr par rap-ort aux prothèses à ailettes. En effet, pour les prothèses de Starr,e taux varie de 2,5 à 11 % AP [3,12,19,21]. Un taux relative-ent bas d’ATE à 1,25 % PA a été signalé par Godje [5] et a

té expliqué, d’une part, par l’âge jeune des patients inclus dans’étude et, d’autre part, par le fait que les accidents thromboem-oliques précoces mortels n’ont pas été recensés. Ces taux sontlus bas avec les prothèses à ailettes. Remadi et al. [9] à propose 440 RVM par prothèse Saint-Jude avec un suivi maximume 19 ans a confirmé le faible taux d’ATE avec les prothèsesailettes avec un taux d’ATE de 0,69 % PA. Plus récemment,ering [22] dans son étude publiée en 2005 retrouvait un taux

inéaire de 0,75 % PA. Ce taux était de 0,69 % dans notre série.ans notre série les accidents thromboemboliques étaient signi-cativement plus fréquents avec les prothèses de Starr qu’avec

es prothèses à ailettes avec des taux linéaires respectifs de 1,87t 0,69 % PA.

La thrombose de prothèse est une affection rare qui continueavoir lieu avec une fréquence entre 0,1 et 5,7 % PA, et cela,algré les progrès dans la confection des prothèses valvulaires et

’utilisation du traitement anticoagulant [23]. Pour les prothèsesitrales à bille, le taux linéaire de thrombose de prothèse va

e 0,6 à 1,2 % PA [17,24]. Des taux plus bas ont souvent étéapportés dans la littérature avec la prothèse à double ailettes :,1 % PA pour Vidal et al. [25], 0,2 % PA pour Remadi et al.9] et 0,5 % PA pour Kafsi et al. [18]. Dans notre série, nousvons colligé deux cas de thrombose de prothèse, l’une était surne prothèse de Starr, l’autre sur une double ailette, soit un tauxinéaire de 0,08 % PA (0,07 % PA pour la prothèse de Starr et,1 % pour les prothèses à doubles ailettes).

Bien que leur survenue soit imprévisible, la plupart desuteurs s’accordent sur le fait qu’il existe des facteurs favori-ant les ATE qui sont la qualité du traitement anticoagulant,e modèle de la valve, les facteurs atriaux (fibrillation auricu-aire, dilatation de l’OG et calcifications de l’OG), le type de laalvulopathie et l’âge [23,26,27].

Les complications hémorragiques représentent la secondeause de complication tardive après remplacement valvulaireitral. Elles constituent un grave danger du traitement anticoa-

ulant et sont le corollaire de son efficacité. Elles contribuentalourdir la mortalité et la qualité de la survie. Elles ont une

ncidence linéaire constante au cours des ans, avec un pic deréquence la première année [17]. Ce risque est élevé, mais se

etrouve dans la plupart des statistiques faisant état des traite-ents au long cours par les AVK. La majorité des décès sont

e fait d’hémorragies cérébrales. La fréquence des accidentsémorragiques est différente selon les séries. Elle varie de 1

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10 % et est indépendante du type de prothèse mitrale. Le tauxinéaire des complications hémorragiques pour les prothèses detarr mitrales était de 0,56 % PA pour Godje et al. [5], 0,6 % PAour Mikaeloff et al. [12] et 5,5 % PA pour Ikonomidid et al.8]. Il était de 1,12 % PA dans notre série. Le taux linéaire desomplications hémorragiques pour les prothèses à ailette étaite 1 % PA pour Remadi et al. [9], 2,1 % PA pour Vidal et al.25] et de 2,44 % PA pour Arom et al. [14]. Il était de 0,8 % PAans notre série.

La greffe bactérienne sur les prothèses valvulaires représentea forme clinique la plus grave des endocardites infectieuses et’une des complications les plus redoutables de la chirurgie àœur ouvert. Les endocardites sur prothèses valvulaires posentes problèmes souvent difficiles, non seulement sur le plan diag-ostic et pronostic, mais aussi et surtout quand à l’attitude et laonduite thérapeutique. La fréquence réelle des endocardites surrothèses est rendue difficile à apprécier en raison de la varia-ilité des critères du diagnostic d’un auteur à l’autre, elle estvaluée entre 2 et 4 % dans la plupart des séries. Elle est indé-endante du type de prothèse mécanique implantée. Le tauxinéaire des endocardites sur prothèse de Starr mitrale était de,4 % PA pour Oyer et al. [21] et 0,6 % PA pour Starr et al. [11].l était de 0,25 % PA dans notre série. Le taux linéaire d’EI surrothèses à ailettes mitrales est également variable de 0,06 %A pour Nakano et al. [13] et 0,2 % PA pour Vidal et al. [25]. Iltait de 0,09 % PA dans notre série.

Nos résultats concordent avec ceux de la littérature en ce quioncerne le bas profil hémodynamique des prothèses à ailettesar rapport aux prothèses de Starr. La différence est nettementignificative pour le gradient transprothétique moyen. Indépen-amment de la taille de la prothèse, les prothèses à billes detarr étant les premières prothèses implantées, leur cage se pro-

etant dans le ventricule gauche en position mitrale a fait queeur profil hémodynamique est assez élevé. Cela a été démontréar la plupart des études aussi bien pour le gradient transval-ulaire maximal que moyen avec respectivement des valeursllant de 12 à 17 mmHg (17,2 mmHg dans notre série) et 5 àmmHg (7,6 mmHg dans notre série) [5,18,28,29]. Les pro-

hèses à ailettes ont été reconnues par leur excellent profilémodynamique. Cela a été validé par la plupart des étudesvec un gradient maximal allant de 11 à 12 mmHg (15,7 mmHgans notre série) et un gradient moyen allant de 4 à 5 mmHg5,6 mmHg dans notre série) [18,28,29].

La surface fonctionnelle est le meilleur paramètre’évaluation fonctionnelle d’une prothèse. Elle est nettementeilleure pour les prothèses à ailettes. Pour les prothèses detarr, elle varie entre 2 et 2,5 cm2 dans la plupart des études5,18,29,29]. Elle était de 2,04 ± 0,52 dans notre série et infé-ieure ou égale à 2 cm2 dans 60,2 % des cas. La surfaceonctionnelle des prothèses à ailettes varie entre 3 et 3,7 cm2

28,30]. Elle était de 2,37 cm2 ± 0,44 dans notre série et infé-ieure ou égale à 2 cm2 dans 25 % des cas.

. Conclusion

Les prothèses de Starr ont fait la preuve d’une excellente dura-ilité, mais se heurtent à un taux important de complications

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Cœur 1987;7:1105–14.

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hromboemboliques et un profil hémodynamique souvent peuatisfaisant. Les prothèses à ailettes semblent avoir dépassé ceséfaillances avec nettement moins d’ATE et un excellent profilémodynamique, mais le taux des complications thromboem-oliques et hémorragiques est loin d’être nul avec ces prothèsesurtout en présence d’une mauvaise anticoagulation. En atten-ant la fabrication de la prothèse dite idéale, la prophylaxiee l’endocardite infectieuse, la bonne observance du traitementntivitamine K et la chirurgie précoce avant la survenue de laysfonction ventriculaire gauche sont de nature à améliorer leésultat du remplacement valvulaire mitral.

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