Restricción del crecimiento intrauterino .• Peso fetal por debajo del Percentil 3: Es un factor

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  • Restriccin del crecimiento intrauterino Curso Hands On. Cuzco Per - 30 de abril de 2017

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    Dr. Hctor QuirogaObstetricia y GinecologaDiagnsticos PrenatalBarquisimeto - Venezuela

  • Este manual es una adaptacin de la gua del Clinic de Barcelona, todas las tablas e imgenes son propiedad de sus autores.

    Nuestro curso Hans-On, consta de una parte terica complementada con practicas en pacientes. El manual no tiene costo adicional por lo que es distribuido de forma gratuita entre los participantes al evento, est disponible en formato impreso y como E-book para iPad, iPhone y Mac.

    Muchas gracias por su participacin y esperamos que ste curso sea de mucho provecho para ud.

    Hctor QuirogaCEO-Edufetus

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  • Definicin

    Se define como la incapacidad de un feto para alcanzar su potencial esperado de crecimiento. El diagnstico de feto pequeo se lleva acabo sobre la base de un peso fetal estimado (PFE) por ultrasonido por debajo del percentil 10 para la edad gestacional.

    Dentro de ste grupo se encuentran los siguientes fetos: Fetos constitucionalmente pequeos pero normales. Fetos con CIR, cuyo origen es la insuficiencia placentaria. Fetos pequeos cuya causa son condiciones patolgicas intrnsecas como infecciones, malformaciones fetales y anomalas genticas o cromosmicas.

    Como diferenciar los fetos con Crecimiento Intrauterino Restringido (CIR), de los fetos constitucionalmente pequeos para la edad gestacional (PEG)?

    CIR es un termino utilizado para referirse a los fetos pequeos con mayor riesgo de presentar deterioro in tero, muerte fetal y en general con un resultado perinatal adverso, estos casos se asocian con cambios en el Doppler que sugieren la presencia de redistribucin hemodinmica como consecuencia de la adaptacin a fenmenos de desnutricin fetal/hipoxia y signos histolgicos y bioqumicos de enfermedad placentaria.

    El termino PEG, se usa para designar aquellos fetos que son pequeos pero que no presentan cambios en el Doppler. En este subgrupo los resultados prenatales son similares a los de crecimiento normal.

    Parmetros que ayudan a definir los CIR

    Doppler de la Arteria Umbilical: Fue usado durante mucho tiempo como parmetro nico y aislado para diferenciar los CIR de los PEG, en la actualidad se considera que el Doppler de la AU no se puede usar como parmetro independiente para diferenciar a estos dos grupos de fetos. Esto ser explicado mas adelante.

    Indice Cerebro/Placentarios (ICP): Se acepta como mejor parmetro individual para diferenciar los CIR de los PEG, este se calcula dividiendo el ndice de pulsatilidad de la arteria cerebral media (ACM) entre el ndice de pulsatilidad de la arteria umbilical. El resultado refleja de manera combinada aumentos leves de la resistencia placentaria con leves reducciones de la resistencia vascular cerebral y ha demostrado ser mas sensible a la hipoxia que sus componentes medidos de forma individual.

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  • Doppler de la Arteria Uterina (DAUt): Las AUt modifican las caractersticas de su flujo durante la primera mitad del embarazo por la dilatacin de las arterias utero-placentarias, lo cual se refleja en la disminucin progresiva del ndice medio de pulsatilidad de ellas (Figura 1). La mayora de los CIR que debutan precozmente en la gestacin se caracterizan por tener una inadecuada invasin trofoblstica de las arterias espirales , lo que se traduce en la no modificacin de las OVF AUts, lo cual tiene valor en la prediccin de las complicaciones que aparecen en la segunda mitad de la gestacin. En la mayora de las pacientes que desarrollan preeclampsia y CIR se detectan patrones patolgicos en el primer y segundo trimestre de gestacin.

    Figura 1: Indice de pulsatilidad de la AUt a lo largo de la gestacin. La tabla muestra los percentiles 5, 50 y 95.

    El Doppler patolgico de las AUts, se define como un ndice medio de pulsatilidad superior al p95 para la edad gestacional (Figura 2)

    Un Doppler anormal siempre informa de un mayor riesgo de placentacin anmala y su utilidad es diferente segn el momento en el que se mida.

    El Doppler de las AUt en el primer trimestre tiene una baja sensibilidad (solo detecta el 30% de los casos de CIR y preeclampsia), pero es mejor para las formas precoces (deteccin del 50 a 60% de los CIR y PE menores de 32 a 34 semanas), su valor predictivo positivo es bajo por lo que si es patolgico el riesgo de CIR y PE es de solo 5 a 20%. Sin embargo, tiene una alta especificidad y valor predictivo negativo lo que se traduce en que si su valor es normal la posibilidad de desarrollar CIR y PE es menor al 1 a 5%.

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  • En el segundo trimestre la sensibilidad de la AUt para predecir preeclamsia es del 50% y si nos limitamos a los casos graves, mejora hasta un 80%. La sensibilidad en el CIR no asociado a PE es de solo el 35%. En el segundo trimestre el Doppler de las AUt, tiene una elevada especificidad y valor predictivo negativo , por sobre el 90%.

    Figura 2: Normalidad del indice de pulsatilidad de las AUts durante la gestacin

    Peso fetal por debajo del Percentil 3: Es un factor predictivo de mal pronstico y de resultado perinatal adverso, independientemente del indice cerebro/placentario y del Doppler de las AUt.

    Cuando cualquiera de los 3 parmetros, ya sea el ICP, el ndice de pulsatilidad de la AUt o el PFE menor del p3, se incrementa el riesgo de resultados adversos. Por lo tanto la definicin de CIR debe incluir estos tres parmetros (definicin extendida) (Figura 3):

    Indice Cerebro/Placentario por debajo del percentil 5. IP de la Arteria Uterina con indice de pulsatilidad mas del p95. Peso fetal estimado por debajo del p3.

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  • CIR de aparicin temprana y tardaEl punto de corte que ms utilizado para diferenciar los CIR tempranos de los

    tardos es 32 a 34 semanas.Los CIR tempranos representan el 20 a 30% y tiene las siguientes caractersticas:

    Se asocian con preeclampsia en el 50% de los casos. Se relaciona con insuficiencia placentaria y con hipoxia fetal crnica. Si no se trata tiene un curso de deterioro de los parmetros Doppler mas o

    menos predecible.Los CIR tardos representan el 70 a 80% de los pacientes y sus caractersticas principales son:

    Su asociacin con preeclampsia es baja (10%). El grado de enfermedad placentaria es leve por lo que el Doppler de la AU

    es normal en casi todos los casos. A pesar de la normalidad del Doppler de la AU existe una asociacin con

    valores anormales de ICP. El IP de la ACM por debajo del percentil 5 sugiere la presencia de hipoxia

    crnica que puede aparecer en el 5% de los CIR de inicio tardo. La cascada de deterioro fetal es impredecible.

    Mtodos, pruebas e ndices de evaluacin fetal el CIR.

    Las pruebas de bienestar fetal e ndices se pueden clasificar de forma aproximada

    en crnicos y agudos. Los primeros se vuelven progresivamente anormales debido al

    aumento de la hipoxemia, los ltimos se correlaciona con cambios agudos que se

    producen en etapas avanzadas del compromiso fetal, que se caracteriza por hipoxia severa

    y acidosis metablica y preceden la muerte fetal en pocos das. Algunas de las medidas e

    indices que se discutirn se usan para del diagnostico de CIR y otros tiene un valor

    pronstico ya que permiten determinar que hay un alto riesgo de deterioro y en

    consecuencia, se utilizan para indicar el parto.

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  • Marcadores Crnicos

    La utilidad de los marcadores crnicos est en que permiten realizar un

    seguimiento de la evolucin fetal a travs de la secuencia de deterioro. Indican que el feto

    se deteriora progresivamente pero no son predicadores de muerte fetal en estadios finales.

    Doppler de la arteria umbilical (AU)

    Es la nica medida que proporciona informacin diagnostica y pronstica para el manejo del CIR, por un lado tiene valor clnico para la identificacin del CIR, solo o combinado con el ICP. Por otra parte, la progresin de los patrones Doppler de la AU con flujo ausente o inverso se correlaciona con riesgo de lesin o muerte.

    Las alteraciones de la AU son secundarias a los procesos de vasoconstriccin crnica que ocurren las vellosidades placentaria terciarias. En los estadios avanzados de insuficiencia placentaria se observa ausencia e incluso reversin del flujo durante la distole. (Figura 4)

    Figura 4: La AU es el nico vaso que tiene doble utilidad en el CIR (diagnstico y monitorizacin de la progresin)

    A) Sitio de insolacin de la arteria uterina.B) OVF normal de la AU.C) IP de la AU mayor al p95.D) Flujo diastlico ausente en la AU.E) Flujo reverso en la OVF de la AU.

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  • El flujo en la AU presenta una resistencia creciente a lo largo del proceso de deterioro fetal (Figura 5) En el seguimiento de fetos con deterioro se ha observado que hasta un 80% de estos presentan un flujo ausente dos semanas antes de las alteracin de la pruebas agudas, por lo que este signo debe entenderse como estadios avanzados dentro de la secuencia de deterioro del flujo umbilical. Un 40% de los fetos con reversa presentan signo de acidosis. que aparece de media a una semanas antes de la alteracin de los marcadores agudos, por lo que este signo se podra considerar un marcador subagudo.

    La arteria umbilical presenta una pulsatilidad creciente durante el deterioro fetal, y sus cambios son un criterio diagnstico de progresin a estadios avanzados:

    El aumento de la pulsatilidad es