PROTOCOLODEDIAGNOSTICOYMANEJO

RESTRICCIONDECRECIMIENTOFETAL

LaRestriccióndecrecimientoFetal(RCF)sedefinecomolaincapacidaddelfetoparaalcanzarsu

potencial esperado de crecimiento. Este potencial de crecimiento varía fisiológicamente por múltiples

factores como las característicasmaternas de peso, talla, origen étnico, paridad, condición nutricional,

ademásseveafectadoporotrotipodefactorescomolagananciadepesoduranteelembarazo,consumo

decigarrillo,trastornoshipertensivos,diabetes,yotraspatologíamaternas,comotambiénporcondiciones

génicasdelfeto.

Eldiagnósticodefeto“pequeño”paralaedadgestacional(PEG)actualmentesellevaacabosobre

labasedeunpesofetalestimadopordebajodeunumbraldado,esdecirbajoelp10.

Esprobablequeestadefinicióncarezcadesuficientesensibilidad,teniendoencuentaquenodetecta

loscasosderestriccióndecrecimientoquenocaenpordebajodelp10,peroidentificaunsubconjuntode

embarazosdealtaprobabilidaddepresentarpobresresultadosperinatales.

Ladeteccióndefetospequeñosesclínicamenterelevanteporqueensuconjuntoestegrupodefetos

seasociaconunpeorresultadoperinatalendependenciasisedefinecomounPEGounaRCFprecozo

tardía,yestorepresentaoportunidadesparalaprevencióndeloscasosdemuertefetalintrauterina,lesión

cerebralperinatalysufrimientofetalseverointraparto.

Laevidencia,hademostradoquenacerpequeñotieneimportantesimplicacionesparalacalidadde

lasaludenlaedadadulta.

RCFDEINICIOTEMPRANOYTARDÍO

RCFtempranosonaquelloscuadrosevidenciadosantesdelas34semanasyeldeaparicióntardía

sonlosqueocurrendespuésdelas34semanas,ambosseasocianconmalpronósticoalargoplazo.

LaevidenciasugierequetantolaRCFdeiniciotempranocomoladeiniciotardíosonambascausadas

por enfermedad en la placenta, pero no se sabe si se asocian con elmismo tipo de enfermedad de la

placenta.

La fisiopatología,monitorización, finalizaciónde lagestaciónypronósticode las restriccionesdel

crecimientofetalprecozytardíassondiferentes.

Loscasosdeinicioprecoztiendenasermásseveros,representanun20-30%delasRCF,seasociana

preeclampsiahastaen50%ysumorbilidadymortalidadperinatalesalta,dado laprematurezasociada.

Destacan dos principales causas: una que agrupa infección, anomalías cromosómicas o genéticas como

factorespatológicos intrínsecosdel fetoyotra, la secundariaa insuficienciaplacentariasevera,enestos

casoselDopplerumbilicalpresentamuybuenasensibilidadsiendoútilparasudiagnósticoymonitorización.

Son casos graves, que generan prematuridad, con mal pronóstico y por lo tanto, el desafío es la

monitorizaciónydecisióndecuándofinalizarlagestación,equilibrandomortalidadversusprematuridad.

Losdeaparicióntardía,demásde34semanasyenespeciallosdetérmino,representanel70-80%

de las RCF. Su asociación con preeclampsia es baja (10 %), tienen habitualmente su origen en una

insuficienciaplacentarialeveyenestesubgrupoelDopplerumbilicaltieneunasensibilidadbaja(<30%)y

habitualmenteesnormal.Enestegrupo,elprincipalretoeseldiagnóstico,considerandoquepuedeexplicar

hasta un 50% de lasmuertes perinatales cercanas al término por su baja tolerancia a la hipoxia. Están

asociadosamayormorbilidad,enespecialmetabólicayneurológicaenlavidaadulta.

PROTOCOLO

ENTRADA:IDENTIFICACIONDEFACTORESDERIESGO(ANAMNESIS)

Laanamnesisserádirigidaadescartarlosfactoresderiesgoantenatalquesehanasociadoconlas

alteracionesdel crecimiento, aunque los factoresde riesgoepidemiológico sonmúltiples,unaadecuada

anamnesissiguesiendoindispensableenelcontrolprenatalparapoderseleccionarunapoblaciónsobrela

quellevaracabounseguimientomásestrictodelcrecimientoybienestarfetal.Elprimerpasoesdescartar

patología intrínseca fetal, placentaria omaterna; en casos de severidad diferenciar patología infecciosa

estudiandorubeola,toxoplasmaycitomegalovirus

Debido a las múltiples causas etiológicas se deberá realizar un enfoque diagnóstico inicial que

comprendahistoriaclínicacompletabasándoseenlahistoriamaterna:parabuscartrastornosasociadoscon

alteracionesenelcrecimientofetalcomopreeclampsiaehipertensiónarterial;losantecedentesdepérdidas

obstétricasydesprendimientodeplacentanormoinserta

El estudio anatómico fetal detallado es recomendado en todos los casos, ya que las principales

anomalíascongénitasseasocianfrecuentementeconRCFqueincluyen:onfalocele,herniadiafragmática,

displasia esquelética, polihidramnios y algunos defectos cardíacos congénitos. Cariotipo: se considera

indicado cuando el RCF es de aparición temprana (segundo trimestre), simétrico y severo (<p 3) o

acompañadoapolihidramnios(sugerentedetrisomía18)oanomalíasestructurales.

TomarencuentaquelapresenciadefactoresderiesgonoessuficienteparadiagnosticarRCF.

PROCESO:DIAGNÓSTICOCLÍNICOYECOGRÁFICO

Existenalgunosmétodosqueseutilizanpara identificar los fetosconRestriccióndelCrecimiento

Fetalqueincluyen:clínicoyecográficoqueacontinuaciónsedetallan.

PRIMERPASO: definirlaEdadGestacional(EG)

Su objetivo es establecer de forma precisa la edad gestacional (EG), desde la Fecha de Ultima

Menstruación Cronológica (FUMc) no solo por lo referido por la paciente, sino corroborando en FUM

referidoconunaecografía*tempranaentrelas8y14semanasendondesemideLCR.

FUMc=FUMreferidoporpacientemasecoentre8y14semanas

*noserecomiendarealizarecoantesdela8semanasparadatarEdadGestacional,yaquepequeñas

diferenciasalteranlaEG.

***Otrosmétodoscomoelexamenfísicomediantepalpacióneinspeccióndetecta30%delosfetos

conalteracionesenelcrecimientofetal.Esnecesarioevaluar:

1) Alturauterina:Lamedicióndeladistanciaentreelbordesuperiordelasínfisisdelpubisylaparte

superiordelfondouterinoutilizandounacintamétricaesunprocedimientofácilysencillo.Pero

existenfactoresquepuedenafectar lasensibilidadcomo:alteracionesdelvolumende líquido

amniótico,gestacionesmúltiples,anomalíasestática fetal, globovesical,presenciademioma,

elevadaparidadygrupoétnico.

2) Palpación abdominal: no se desempeña bien como una prueba para la detección de CIR. Su

sensibilidadesde30-50%

***NORECOMENDAMOSESTOSMETODOSENNUESTROCENTRO

Evaluaciónprecisadelaedadgestacionalporecografía:si lapacientenoconoce laFUMotiene

dudaserealizalomasrápidoposibleunaecografíaqueconfirmelaFUMc.LamejorestimacióndelaEGse

obtieneconlamedicióndelalongitudcráneo-rabadilla(CRL)duranteelprimertrimestredelagestación

entre8y14semanas.UnavezconocidaconprecisiónlaEG,elsiguientepasoesinformaralamadrecual

eslaFUMcylograqueellalorecuerdeindicándolequeestafechafueobtenidamedianteecografía.

SEGUNDOPASO: DIAGNOSTICODEPEG

Estudiobiométrico:Lamedicióndelacircunferenciaabdominal(CA)yelpesofetalestimado(PFE)

evaluadosatravésdeultrasonidosonlosparámetrosmásprecisosparaidentificarlosfetosconcrecimiento

subóptimo. Las relaciones corporales del feto como: circunferencia cefálica/ circunferencia abdominal

(CC/CA) y la longitud femoral/ circunferencia abdominal (LF/CA) en comparación con la circunferencia

abdominaloelpesofetalmuestranunamenorcapacidadparapredecirelíndiceponderalneonatal.

PFE: El peso fetal estimado incorpora ciertas mediciones como: DBP, CC, CA, LF proporcionan

estimacionesmásprecisasdelpesofetalconunmargendeerrordeaproximadamenteun10%.

Unavezestimadoelpeso fetal,elpasosiguienteesasignaralpesosucorrespondientepercentil

utilizandocurvasdereferenciaadecuadasparalaFUMc.

Sielpercentildecrecimientofetalestapordebajode10paraFUMc,sedefinecomounPEG.

Sielpercentildecrecimientofetalestapordebajode3paraFUMc,sedefinecomounRCF.

TERCERPASO:DIAGNOSTICODERCF**

**EldiagnósticodeRCFenfetosconunPFEentrel10y3percentilsoloserealizaporDOPPLER

Dopplerdearteriaumbilical (AU) Es laúnicamedidaqueproporciona informacióndiagnósticay

pronosticaparaelmanejodelRCF.Porunlado,elaumentodelIPdelDopplerdelaAUtieneungranvalor

clínicoparala identificacióndeRCF,soloocombinadoconlarelacióncerebroplacentaria(RCP).Porotro

lado,lospatronesdeDopplerdelaAUconflujodiastólicofinalausenteoreversosecorrelacionaconriesgo

delesiónomuerte,queestánpresentesenpromedio,unasemanaantesdeldeterioroagudodelfeto.

Dopplerdelaarteriacerebralmedia(ACM):Nosindicalaexistenciadelavasodilatacióncerebral,

marcadordehipoxia.LasalteracionesenlaACMseconsideranmanifestacionestardías,conespecificidad

aceptable,peroconbajasensibilidad,quesepuedemejorarconelusodelRCP.LaACMesvaliosaparala

identificaciónypredicciónderesultadosadversosenelRCF.

Relacióncerebroplacentaria(RCP)esuníndicedediagnóstico.Mejoranotablementelasensibilidad

delaAUylaACMdeformaaislada,porqueelaumentodelIPdelaplacenta(AU)secombinaamenudocon

unareduccióndelaresistenciacerebral.EnlosfetosconRCFtardía,laRCPanormalestápresenteantesdel

partoenel20-25%deloscasos.

DopplerdeDuctusvenoso(DV)EselparámetroDopplermásdeterminanteparapredecirelriesgoa

cortoplazodelamuertefetalenRCFdeiniciotemprano.LasformasdeondadeflujodelDVsevuelven

anormalessóloenetapasavanzadasdecompromisofetal.Velocidadesausentes-reversasseasocianala

mortalidadperinatal,independientementedelaedadgestacionalalmomentodelparto,conunriesgodel

40al100%enelRCFdeiniciotemprano.Porlotanto,estesignoseconsiderasuficientepararecomendarel

partoacualquieredadgestacional,despuésdelafinalizacióndeloscorticoesteroides.UnDVporencimadel

percentil95%seasociaamayorriesgo.

Dopplerdelistmoaórtico(IAo):Estaasociadoconaumentodelamortalidadfetalylamorbilidad

neurológicaenRCFdeiniciotemprano.Estevasoreflejaelequilibrioentrelaimpedanciadelcerebroyel

sistemavascularsistémico.ElflujoinvertidodelIAoesunsignodedeterioroavanzado.ElIAoprecedealas

anormalidadesdelDVenunasemana,noestanbuenaparapredecirelriesgoacortoplazodemuertefetal

sinembargomejoralaprediccióndelamorbilidadneurológica.

Frecuenciacardíacafetal(FCF)análisisporcardiotocografía(MonitoreoFetalelectrónico)

Tiene una tasa del 50% de falsos positivos para la predicción de los resultados adversos. Una

limitaciónprincipales la interpretaciónsubjetivade laFCF,queesextremadamentedifícilen fetosmuy

prematurosconunavariabilidadfisiológicareducida.EsasíqueelMFEevalúalavariabilidadacortoplazo

delaFCF.

Perfil biofísico: Se calcula combinando la evaluación mediante ultrasonido del tono fetal, los

movimientosrespiratoriosydelcuerpo,conelíndicedelíquidoamnióticoyunanálisisdelMonitoreoFetal

electrónico

Índicede líquidoamniótico (ILA) El ILA seutilizabásicamente comopartedel perfil biofísico. Se

consideraelvolumendelíquidoamnióticoporserunparámetrocrónico.Unasemanaantesdeldeterioro

agudo,el20-30%deloscasostienenoligoamnios

Unavezqueunpequeño feto seha identificado (esdecir,PFE<percentil 10), se

debenmedir:IPdeAUt,IP-AU,IP-ACMyelRCPconelfindeclasificarelfetocomoPEGo

RCF.

EnelcasodelosfetosRCF,loscambiosenelDopplerdelaAU,elductusvenoso,elDopplerdelistmo

aórticoyMFE,unavezobtenidos,seutilizanparadefinirlasetapasdedeterioro:

PEG**:unavezexcluidaslascausasinfecciosasygenéticas,losresultadosperinatalessonbuenos.La

evaluacióncadadossemanasdelcrecimientoyelDopplerfetalesunabuenapráctica.Lainduccióndelparto

sedeberecomendaralas40semanas.LainduccióncervicalconcatéterdeFoleyserecomiendaparareducir

elriesgodehiperestimulación.Elmonitoreocadadossemanasesseguro.**Muchospequeñosparalaedad

gestacionalcondiagnósticotempranopresentanunaRCFtardío.

RCFtipoI(severamentepequeñooinsuficienciaplacentarialeve):Dopplerdelaarteriauterina,de

laAU,delaACM,elRCPsonanormales.Enausenciadeotrasanomalías,sugiereunbajoriesgodedeterioro

fetalantesdeltérmino.La inducciónalpartomásalláde las37semanasesaceptable,peroelriesgode

sufrimientofetalintrapartoaumenta.TambiénserecomiendalainduccióncervicalconcatéterdeFoleyy

monitoreofetalsemanal.

RCFtipoII(insuficienciaplacentariasevera):estaetapasedefineporAUconflujodiastólicoausente

o revertido en el IAo. El parto debe ser recomendadodespués de las 34 semanas. El riesgode cesárea

emergenteenlainduccióndelpartosuperael50%,porlotanto,lacesáreaelectivaesunaopciónrazonable.

Serecomiendaelmonitoreodosvecesporsemana.

RCFtipoIII(deteriorofetalavanzado,conbajasospechadeacidosisfetal):Laetapasedefineporel

flujodiastólicoreversoenlaAUoIPdelDV>p95.Hayunaasociaciónconunmayorriesgodemuertefetal

yderesultadoneurológicopobre.Sinembargo,debidoaquelossignosquesugierenunriesgoelevadode

muertefetaltodavíanoestánpresentes,esrazonableretrasarelpartoelectivoparareducirenloposible

los efectos de la prematuridad severa. Se sugiere recomendar el parto por cesárea después de las 30

semanas.Serecomiendauncontrolymonitoreofetalcada24a48horas.

RCF tipo IV (alta sospecha de acidosis fetal y alto riesgo demuerte fetal): Hay desaceleraciones

espontáneasFCFenelMFEconreduccióndelavariabilidadacortoplazo,enelDopplerdelDVflujoauricular

reverso. Las desaceleraciones espontáneas de la FCF son un signo ominoso, aunque normalmente son

precedidosdelosotrossignos,yporlotantoseobservaypuedejustificarunacesáreadeemergencia.EL

MFEyelDVestánasociadosconaltoriesgodemuertefetalydediscapacidaddentrodelospróximos3-7

días.Elpartodespuésdelas26semanasporcesáreapreviotratamientoconesteroidesparamaduración

pulmonar.Supervivenciaintactasuperael50%sólodespuésde26a28semanas,yantesdeesteumbrala

lospadresdebenserasesoradosporunequipomultidisciplinario.Elmonitoreoserecomiendacada12-24

horashastaelparto.

ANAMNESIS

DETERMINARFACTORESDERIESGO

-ANTECEDENTEDERCF-HISTORIADEPÉRDIDAS

DELIIYIIITRIM.ESTRE-ENFERMEDADES

CRÓNICAS:LES,MESENQUIMOPATÍAS,HTA,DMTROMBOFILIA

-TABACO–DROGAS-ALCOHOL

-MEDICAMENTOS-NUTRICIONALES

MATERNA FETALESPLACENTARIOS

-ANOMALIASCROMOSÓMICAS

-MALFORMACIONESCONGÉNITAS

-GESTACIONESMÚLTIPLES

-INFECCIONES

-INVASIÓNTROFOBLÁSTICAANORMAL

-INFARTOSPLACENTARIOSMÚLTIPLES

-ANOMALÍASVASCULARESPLACENTARIAS

-INSERCIÓNANORMALDELCORION

-PLACENTAPREVIA,CIRCUNVALADA

-CORIOANGIOMA.

OBJETIVOS

1. Identificacióndefetopequeño(PFE<p10)2. ClasificarcomoPEGvsRCFconRCP,AUtyPFE

<P33. Decidir pauta, seguimiento y momento del

parto: mediante protocolo integrado basadosegúntipos.

PFE DOPPLER SEGUIMIENTO

DOPPLERYPBF

FINALIZACIÓN VIADEPARTO

PEG

ANORMAL

<

P10

NORMAL

En función de

patología

Noelectiva Vaginal

PEG

NORMAL

<

P10

NORMAL

Bisemanal 40sem Vaginal

MANEJOYSEGUIMIENTO

Sub- grupo de pequeños fetos < P10, que no presentan los cambios o

alteracionesdeflujoDoppler,demaneraquenoparecehaberningunaadaptaciónfetal

a un entorno anormal y con resultados perinatales similares a los de los fetos de

crecimientonormal

TIPOS PFE DOPPLER VIGILANCIA VIADELPARTO

TIPOI <

P3

-ICP<p5

-ACM<p5

-AU>p95

-IPmedioAUt>p95

Semanal 37sem Vaginal

TIPOII <

P10

FlujoreversoIstmo

Ao

AUFlujodiastólico

ausente

Bisemanal 34sem Cesárea

TIPOIII <

P10

AUFlujodiastólico

reverso

IPDV>p95

Cada24-48h 30sem Cesárea

TIPOIV <

P10

DesaceleracionesY

VARIABLIDAD

AUSENTEdeFCFen

MFE

Flujodiastólico

reversoenDV

Cada 12- 24

horas.

Ingreso a

partir de

viabilidad y

Dg

Desaceleraciones

espontáneasjustifican

cesáreadeemergencia

VariabilidadausenteoDV

reverso-partocesárea

sobre26semanascon

corticoidescompletados

Cesárea

Adaptación:ProtocolosdeMedicinaFetalBarcelona.Elaboración:equipomedicoUnidadDiagnósticoFetal–HospitalGinecoObstétricoIsidroAyoraMSP-UCECentrodeFormaciónenUltrasonidoObstétrico-FetalyGinecológicoCoordinación:Dr.EduardoYépezResponsabledelClínicaPEG:Dr.FranciscoReyes

MANEJOYSEGUIMIENTO