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Oficina de Redacción:E-mail: [email protected]

Sede Sociedad Chilena deEnfermedades RespiratoriasSanta Magdalena 75. Of 701Tel: 2316292 - Fax: 2443811E-mail: [email protected]

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ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD CHILENADE ENFERMEDADES RESPIRATORIASINDEXADAIENILILACSIYISciELO

ISSN 0716 - 2065

EDITOR y DIRECTORDr. Manuel Oyarzún G.

EDITORES ADJUNTOSDr. Rodrigo Moreno B. y Dr. Fernando Saldías P.

EDITORES ASOCIADOS DE SECCIONES

Actualizaciones Drs. Edgardo Carrasco C. y Oscar Herrera G.Casos Fisiopatológicos Drs. Carmen Lisboa B. y Marcela Linares P.Cirugía de Tórax Drs. Raimundo Santolaya C. y José Miguel Clavero R.Educación Médica Drs. Ximena Cea B. y Cecilia Alvarez G.Etica Médica Drs. Alberto Rojas O. y Ricardo Pinto M.Medicina basada en evidencias Drs. Rodrigo Gil D. y Carlos Ubilla P.Medicina Intensiva Drs. Francisco Arancibia H. e Iván Caviedes S.Notas radiológicas adultos Drs. Eduardo Sabbagh P. y Guillermo Ríos O.Notas radiológicas pediátricas Drs. Cristián García B. y Karla Moenne B.Panorama Drs. Edgardo Cruz M. y Gonzalo Valdivia C.Tuberculosis Dr. Victorino Farga C.

COMITÉ EDITORIAL ASESOR

Selim Abara E. Manuel Meneses C.Marisol Acuña A. Aída Milinarsky T.Manuel Barros M. Sylvia Palacios M.Sergio Bello S. María Angélica Palomino M.Gisella Borzone T. Julio Pertuzé R.Hernán Cabello A. Jorge Pino R.Mario Calvo G. Arnoldo Quezada L.Eliana Ceruti D. Valentina Quiroga S.Patricia Díaz A. Ignacio Sánchez D.Orlando Díaz P. Ricardo Sepúlveda M.Sergio González B. Alvaro Undurraga P.Patricio Jiménez P. María Teresa Valenzuela B.

María Teresa Vicencio A.

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SOCIEDAD CHILENA DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Fundada el 13 de marzo de 1930 con el nombre de Sociedad Chilena de Tisiología, por los doctoresHéctor Orrego Puelma, Sótero del Río, Fernando Cruz, Rolando Castañón, Félix Bulnes, Arturo Espina,Max Vega, Manuel Sánchez del Pozo, Manuel Madrid, Salomón Margullis y Gonzalo Corbalán.

Maestros de la EspecialidadDr. Héctor Orrego Puelma (Q.E.P.D.)Dr. Luis Herrera MalmstenDr. Victorino Farga CuestaDr. Edgardo Cruz MenaDra. Eliana Ceruti Danús

Directorio de la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias (2006-2007)Presidente : Dr. Raúl Corrales ViersbachVice-Presidente : Dr. Fernando Rivas BurattiniSecretario : Dr. Gonzalo Valdivia CabreraPast President : Dr. Manuel Barros MongeTesorero : Dr. Carlos Ubilla PérezDirectores : Dr. Fernando Descalzi Muñoz

Dr. Ramiro González VeraDr. Carlos Guzmán RicardiDr. Patricio Jiménez PeverelliDra. Cristina Pierry VargasDr. Raimundo Santolaya Cohen

Presidentes de FilialesV Región : Valparaíso-Viña del Mar : Dra. Mónica Gutiérrez ClaveríaVIII Región : Concepción-Talcahuano : Dr. Carlos Ortega RebolledoRegión Sur : Valdivia-Osorno-Puerto Montt : Dr. Edgardo Grob Bedecarratz

Coordinadores de Comisiones, Secciones y Ramas

ComisionesAsma Adulto : Dr. Fernando Rivas B.Asma Pediátrica : Dr. Carlos Ubilla P.Científica e Investigación : Dra. Patricia Díaz A.Contaminación Ambiental : Dr. Manuel Oyarzún G.Educación para pacientes : Dra. Marisol Acuña A.Electoral : Dr. Juan Céspedes G.EPOC : Dr. Manuel Barros M.Infecciones Pulmonares : Dr. Fernando Saldías P.Infecciones Respiratorias Pediátricas : Dra. M. Genoveva Parra O.Coordinadores del Congreso : Drs. Hernán Cabello A., Fernando Martínez R. y

Raimundo Santolaya C.Coordinadores Regionales Congreso : Drs. Myriam Betancourt A. y Ximena Cea B.Reglamentos y Estatutos : Dr. Juan Céspedes G.Representantes ante CONACEM : Drs. Raúl Corrales V., Manuel Oyarzún G. y María Teresa Vicencio A.Revisora de cuentas : Dr. Juan Céspedes G.Tabaquismo : Dra. Marisol Acuña A.Tuberculosis : Dr. Victorino Farga C.

SeccionesAnatomía Patológica : Dr. Sergio González B.Apnea del Sueño : Dr. Oscar Carrasco A.Función Pulmonar : Dra. Mónica Gutiérrez C.

RamasEnfermería : Coordinador : E.U. Sonia Muñoz G.

Asesora : Dra. Carolina Herrera C.Kinesiología : Coordinador : Klgo. Osvaldo Cabrera R.

Asesores : Drs. José A. del Solar H. y Francisco Arancibia H.Tecnología Médica : Coordinador : T.M. Bernardine Helle W.

Asesora : Dra. Bernardita Torrealba J.

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EDITORIALAlgunas consideraciones en torno a la Bioética y la Investigación Científica Biomédica.M. Angélica Sotomayor S. .........................................................................................................

TRABAJOS ORIGINALESTumor fibroso solitario de la pleura. Análisis de 41 casos.Raimundo Santolaya C., Manuel Meneses C., Javier López S., Rafael Prats M., MauricioFica D., Cristian González C., Alfonso Oropesa C., Loreto Tapia M., Carlos Czischke Del P.y Patricio Rodríguez D. .............................................................................................................

Prevalencia de tabaquismo durante el embarazo en mujeres chilenas de bajo nivelsocioeconómico.Javier Mallol V., Diego Brandenburg J., Ricardo Madrid H., Fernando Sempertegui G.,Luis Ramírez A. y Daniel Jorquera A. .......................................................................................

Prevalencia de enfermedades respiratorias en el primer año de vida en hijos demadres que fumaron durante el embarazo.Javier Mallol V., Elard Koch C., Ninoska Caro V., Fernando Sempertegui G. y RicardoMadrid H. ..................................................................................................................................

DOCUMENTOSEspirometría: Manual de procedimientos. Sociedad Chilena de Enfermedades Respira-torias, 2006.Mónica Gutiérrez C. (coordinadora), Teresa Beroíza W., Gisella Borzone T., Iván CaviedesS., Juan Céspedes G., Mónica Gutiérrez N., Rodrigo Moreno B., Manuel Oyarzún G., SylviaPalacios M. y Patricia Schonffeldt G. ......................................................................................

CASOS CLÍNICOSAspergilosis necrotizante crónica en un paciente con secuelas de tuberculosis pulmonar.Alcides Zambrano F., Andrea Biere A. y Dionis Isamitt D. .....................................................

Adenocarcinoma primario de pulmón metastásico a Schwannoma. Un caso de metásta-sis de tumor a tumor.Francisco Cammarata-Scalisi, Asmiria Arenas De Sotolongo, Pierina Petrosino T. y MelisseMilano M. ..................................................................................................................................

NOTAS RADIOLÓGICASCaso Clínico-Radiológico Pediátrico.Jorge Llanos C. y Cristián García B. ........................................................................................

Caso Clínico-Radiológico Adulto.Claudia Azócar B., Sandra Zapata F. y Eduardo Sabbagh P. .................................................

SECCIÓN TUBERCULOSIS - Victorino Farga C.Reflexiones sobre la tuberculosis en Chile, 2006.Manuel Zúñiga G., Pablo Marcone E. y Cecilia Riquelme J. ..................................................

PANORAMAEdgardo Cruz M. y Gonzalo Valdivia C. ..................................................................................

Guía de Requisitos para los Manuscritos .............................................................................

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CONTENIDO

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CONTENTS

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EDITORIALConsiderations about Bioethics and Biomedical Research.M. Angélica Sotomayor .............................................................................................................

ORIGINAL ARTICLESSolitary fibrous tumor of the pleura. Analysis about 41 cases.Raimundo Santolaya, Manuel Meneses, Javier López, Rafael Prats, Mauricio Fica, CristianGonzález, Alfonso Oropesa, Loreto Tapia, Carlos Czischke and Patricio Rodríguez ..............

Prevalence of tobacco smoking during pregnancy in Chilean women of low socioeconomicstatus.Javier Mallol, Diego Brandenburg, Ricardo Madrid, Fernando Sempertegui, Luis Ramírezand Daniel Jorquera ..................................................................................................................

Prevalence of respiratory illnesses in infants whose mothers smoked tobacco duringpregnancy.Javier Mallol, Elard Koch, Ninoska Caro, Fernando Sempertegui and Ricardo Madrid ........

DOCUMENTSManual of Procedures on Spirometry. Chilean Society of Respiratory Diseases, 2006.Mónica Gutiérrez-Clavería (coordinator), Teresa Beroíza, Gisella Borzone, Iván Caviedes,Juan Céspedes, Mónica Gutiérrez-Naveas, Rodrigo Moreno, Manuel Oyarzún, Sylvia Pala-cios and Patricia Schonffeldt G. ...............................................................................................

CASE REPORTSChronic necrotizing aspergillosis in a patient with pulmonary tuberculosis sequelae.Alcides Zambrano, Andrea Biere and Dionis Isamitt ................................................................

Tumor-to-tumor metastasis: Pulmonary adenocarcinoma metastatic to Schwannoma.Francisco Cammarata-Scalisi, Asmiria Arenas De Sotolongo, Pierina Petrosino andMelisse Milano ..........................................................................................................................

RADIOLOGICAL CASEPediatrics.Jorge Llanos and Cristián García .............................................................................................

Adults.Claudia Azócar, Sandra Zapata and Eduardo Sabbagh ...........................................................

TUBERCULOSIS SECTION - Victorino FargaReflections about tuberculosis in Chile, 2006.Manuel Zúñiga, Pablo Marcone and Cecilia Riquelme ............................................................

CHRONICLEEdgardo Cruz and Gonzalo Valdivia ........................................................................................

Requirement's Guideline for manuscripts submitted to this journal ...............................

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EDITORIAL

Algunas consideraciones en torno a laBioética y la Investigación Científica Biomédica

Los cambios en la ciencia y la tecnología, el aumento vertiginoso del conocimiento en Medicina,la necesidad de buscar avances en materia de investigación científica biomédica y el reconocimien-to de derechos humanos en declaraciones internacionales, han ido presionando a los gobiernos alreconocimiento e incorporación de tales derechos, en los sistemas jurídicos de los diversos países.En lo que atañe a la investigación y sea atendiendo a los requerimientos éticos desde la perspectivade los sujetos de la investigación, o desde la perspectiva del investigador, ha ido surgiendo unaÉtica Internacional de la Investigación, que recogida por el Derecho, ha llegado a ser el marcojurídico aplicable a la investigación científica biomédica. Así, en un mundo globalizado como elactual, la aplicación de máximas universalmente aceptadas a una investigación también globalizada,resulta evidente y necesaria. En este sentido, la investigación más frecuente, se refiere a ensayosclínicos en estudios relativos a medicamentos, promovidos y financiados por la industria farmacéu-tica.

Ha habido también, una traslación del polo de atención de los problemas surgidos de lainvestigación biomédica, desde aspectos esenciales relativos a evitar el sufrimiento humano, aproblemas actuales derivados del resguardo de la confidencialidad de los datos médicos, paraproteger la intimidad de las personas y evitar la discriminación. Si bien sigue siendo un objetivo elavance del conocimiento científico en pos de la ciencia y en bien de la Humanidad, los inconmensu-rables beneficios económicos que la incorporación de un nuevo medicamento produce en el merca-do, pueden ser comparables a los datos recogidos o a los surgidos o que pueden surgir de lasmuestras biológicas provenientes de las investigaciones. Los primeros requerimientos basados enderechos fundamentales, como el respeto a la dignidad de la persona, su integridad y su derecho ala intimidad, entre otros, se han centrado en uno más actual cual es la protección de los datos decarácter personal y específicamente de los datos sensibles, que dicen relación con la salud y elderecho a la no discriminación. Más decisiva aún, es la información genética, que requiere unaprotección especial, derivada de la trascendencia que la divulgación de tal información puedeproducir en lo cultural, familiar y social, además de lo individual de las personas.

Las normas éticas internacionales, plantean máximas de aplicación general, cuya concreción enlos países del tercer mundo, puede merecer ajustes derivados de factores culturales y de idiosincra-sia, que impiden a las personas ejercer su autonomía, sea porque no se sienten culturalmentedueños, sea porque la organización comunitaria ha entregado el ejercicio pleno a los jefes de éstas,como puede suceder por ejemplo, en comunidades indígenas o bien, sea que los niveles demarginalidad, pobreza y marginación del sistema sanitario y social, los torna vulnerables.

La investigación biomédica, es tributaria del ejercicio de la práctica médica. En este sentidoenfrentó el paternalismo médico, que rigió desde la Medicina Hipocrática. Ésta consideraba a losenfermos como incapaces morales y sin capacidad y facultad para decidir respecto de su enferme-dad, con la contrapartida también que logra una suerte de equilibrio, basado en una medicina“maternalista” con énfasis en el cuidado del médico por hacer soportable y llevadera la enferme-dad, en la benevolencia, en la gracia, en la búsqueda del bien del paciente.1 Correspondió tambiénesto a la mirada “naturalista” en que el hombre es parte de la naturaleza que tiene su propio ordennatural. El descubrimiento de la autonomía del individuo es un aporte de la modernidad en que elhombre ya no es un ser natural, sino un ser moral y como tal protagonista y artífice de su propiamoralidad.2 Las miradas autonomistas imperantes en la actualidad provienen de la Ética liberal,con el reconocimiento de las primeras tablas de derechos humanos, que fueron el origen delDerecho Constitucional moderno y de la moderna Ética de la Investigación. Por su parte, laBioética que constituye un saber interdisciplinario, entre la ética y las ciencias de la vida, hapermitido la incorporación de valores morales a las ciencias de la Salud, a la práctica cotidiana de

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los profesionales sanitarios y a la investigación biomédica, además de facilitar espacios de re-flexión entre diversos actores de una sociedad, necesarios en una sociedad democrática.

La forma en que las normas éticas han enfrentado la participación de sujetos humanos en lainvestigación biomédica, es un índice de la evolución a que nos hemos venido refiriendo y a suanálisis nos ocuparemos, sobre la base de algunas declaraciones internacionales en Ética de laInvestigación. La evolución se observa a través de la institución del “consentimiento informado”,que precisamente muestra los distintos enfoques que el reconocimiento de libertades y el perfeccio-namiento del ejercicio de la autonomía de las personas, ha ido presentado respecto de la investiga-ción.

El Código de Nuremberg, del 20 de Agosto de 19473 es resultado del juicio realizado a losmédicos nazis que habían realizado experimentos atroces, atentatorios a la vida y a la dignidadhumana, en prisioneros y personas vulnerables en Alemania. El énfasis de este cuerpo normativo,está dado por la participación voluntaria del sujeto en la investigación, al señalar que “esabsolutamente esencial el consentimiento voluntario del sujeto humano”, asegurándosele tambiénla libertad para poner fin al experimento durante el desarrollo del mismo, “si ha alcanzado elestado físico y mental en el cual le parece a él que es imposible continuarlo”. Aún cuando pudiereparecer que el ejercicio de la autonomía es pobre- al exigir sólo consentimiento voluntario, al noexigir información previa y seguridad que el consentimiento sea otorgado en forma libre, sincoerción o presiones- resultó un avance importante en el desarrollo teórico moral de la materia enlos círculos científicos. La historia demuestra también, que la sola existencia de cuerpos normati-vos, no otorga seguridad de cumplimiento; y es así como, la comunidad mundial ha sido testigo ycon seguridad continuará siéndolo, de violaciones a los principios éticos en investigación.

En el curso de los años siguientes, la propia comunidad médica estimó necesario establecerdiferencias en lo que se refiere a la investigación en seres humanos con propósitos meramentecientíficos, no terapéuticos y aquella en que el experimento tiene objetivo esencialmente terapéuticopara el sujeto, en este caso, el paciente. Así, la Asamblea Médica Mundial aprobó en 1964, laDeclaración de Helsinki, que contiene recomendaciones para guiar la investigación en seres huma-nos.4 La primera prevención de la Declaración, establece la obligatoriedad que la investigaciónen un ser humano, respete los principios morales y científicos que justifican la investigación enmedicina humana, que se base “... en exámenes de laboratorio, pruebas sobre animales o sobrecualquier otro dato científicamente establecido”. En cuanto al consentimiento del sujeto de investi-gación, la declaración distingue entre investigación terapéutica o no terapéutica. En lo que atañe ala primera, el médico tiene la libertad para recurrir.. “si a su juicio tal (nuevo método terapéutico)ofrece una seria esperanza de salvar la vida, restablecer la salud o aliviar los sufrimientos delpaciente”. Respecto del consentimiento del sujeto, la exigencia es muy débil, por cuanto el médicodebe obtener el “consentimiento libre y esclarecido” ... “en lo posible y de acuerdo con lapsicología del paciente...” “En caso de incapacidad física el permiso del representante legalsustituye el del paciente”.

Frente a lo anterior, la investigación no terapéutica impone al médico la función de proteger lavida y la salud del sujeto sometido a experimentación. Asimismo, exige el consentimiento libre ylúcido del sujeto, debiendo encontrarse éste ...“en un estado mental, físico y legal que lo capacitepara ejercer plenamente su facultad de elegir y de decidir”5. Es de observar que las exigencias sonmayores respecto del voluntario sano, lo que sigue aconteciendo hasta la fecha. La Declaración hatenido sucesivas modificaciones, en 1975, 1983, 1989, 1996 y 2000, ésta última aprobada en laAsamblea Médica Mundial realizada en Edimburgo, Escocia. Los cambios introducidos en estosaños, han sido numerosos y no es posible extender este editorial para referirse a ellos parti-cularizadamente. Sin embargo, una de las diferencias más importantes, radica en el hecho que estádirigida no sólo a médicos, sino también a ... “otras personas que realizan investigación en sereshumanos”. Reconoce que la investigación médica “está sujeta a normas que sirven para promoverel respeto a todos los seres humanos y para proteger su salud y sus derechos individuales”estableciendo como deber del médico, la protección de la vida, la salud, la intimidad, y la dignidaddel ser humano. Enfatiza la protección especial que requieren las poblaciones vulnerables y quienesse encuentran en desventajas médicas o económicas; y distingue entre los que no pueden otorgar orechazar el consentimiento por sí mismos, a los que pueden otorgarlo bajo presión “y a los quetienen la investigación combinada con atención médica”. Los participantes en una investigación,deben ser voluntarios e informados adecuadamente, acerca de los objetivos, métodos, fuentes de

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financiamiento, posibles conflictos de intereses, afiliaciones institucionales del investigador, benefi-cios esperados, riesgos previsibles e incomodidades derivadas del experimento, así como el derechoa retirarse del experimento sin sanción. La obligación del médico, es asegurarse de la comprensiónde la información y sólo después, obtener el consentimiento informado. Si existiese relación dedependencia entre el médico y el probando, si consintiere bajo presión, el consentimiento deberáobtenerlo otro médico informado, que no esté en las condiciones anteriores. Considera la proteccióndel medio ambiente y el bienestar de los animales de experimentación. Incluye el tratamiento de laspublicaciones que son resultado de la investigación. A este respecto impone obligaciones a autores yeditores. A los primeros, respecto de la exactitud de los datos y resultados, al deber de publicarresultados positivos y negativos o ponerlos a disposición del público, de “citar la fuente definanciamiento, afiliaciones institucionales y cualquier posible conflicto de intereses”. Respecto delos editores, les impone el deber de no aceptar informes que no se ciñan a la Declaración6. En lorelativo a la investigación médica combinada con atención médica y uso de placebo, ha existidogran debate e interpretaciones respecto del comparador con el procedimiento nuevo a que se refiereel párrafo 29 de la Declaración7.

Coetáneamente y con posterioridad, se han incorporado otros cuerpos normativos y declaracionesinternacionales, que específicamente o en un contexto mayor, se han ocupado de la investigaciónbiomédica en seres humanos. Entre éstos están las “Pautas Éticas Internacionales para la Investi-gación Biomédica en Seres Humanos” cuya primera versión es de 1993 y la más reciente de 2002,que sustituyó a la anterior8 y que proviene del Consejo de Organizaciones Internacionales de lasCiencias Médicas, en colaboración con la Organización Mundial de la Salud.

En nuestro país, se ha aprobado recientemente la ley que regula la investigación científica en elser humano, su genoma y prohibe la clonación humana9.

El texto mismo de la ley es escueto; y, reconociendo la libertad de investigación, establece límitespara ella. Así, la investigación debe proteger la vida de los seres humanos a partir de la concep-ción, su integridad física y psíquica y su diversidad e identidad genética. La investigación, comotoda otra actividad, tampoco puede infringir el respeto a los derechos y libertades esenciales queemanan de la naturaleza humana. Estos derechos pueden estar reconocidos por la ConstituciónPolítica o por tratados internacionales vigentes, ratificados por Chile.

En relación con la investigación, se prohibe: toda práctica eugenésica (salvo la consejeríagenética); la clonación; y la destrucción de embriones para obtener células troncales para el cultivode tejidos y órganos.

Desde el punto de vista del sujeto de investigación, éste debe previamente consentir en participaren ésta, en forma expresa, libre e informada. El consentimiento informado, requiere que la personaque deba prestarlo, haya recibido información adecuada, suficiente y comprensible de los aspectosesenciales de la investigación: su finalidad, beneficios, riesgos y procedimientos o tratamientosalternativos. El participante en la investigación, debe también ser advertido del derecho a nootorgar consentimiento o a revocarlo en cualquier momento, sin recibir sanción por ello. La ley noseñala que la obligación de informar al participante, sea del investigador. El consentimiento debeconstar en un acta que deben suscribir el participante, el director responsable de la investigación yel director del establecimiento donde deba desarrollarse la investigación. Ésta ultima exigencia,producirá problemas en su aplicación práctica, en razón de las múltiples obligaciones que corres-ponden a un director, como resultado de lo cual el cumplimiento de esta obligación, será meramenteformal, frente a la imposibilidad de delegarla, al no haberlo autorizado la ley. El director autorizala investigación científica previo informe favorable del Comité Ético Científico y suscribe el acta,como ministro de fe. La ley entrega a un reglamento, la determinación del comité al cual correspon-de emitir el informe previo. El reglamento debe dictarlo el Ministerio de Salud, debiendo también,contener las normas que complementen o desarrollen los contenidos de la ley.

Se crea, entre otras, la figura penal de falsificación del acta de consentimiento o de usomalicioso de un acta falsa; y de desarrollo de un proyecto de investigación científica sin contar conlas autorizaciones previstas en la ley, con sanciones de reclusión, multa, suspensión y prohibiciónabsoluta del ejercicio profesional, respectivamente.

Frente a la interrogante respecto del panorama normativo futuro en el país, surge la incógnitarespecto del reglamento a dictarse por el Ministerio de Salud. Por su parte, el trabajo de losComités Ético Científico, en beneficio del bienestar de los sujetos de la investigación biomédica,pueda desarrollarse en nuestro país, sobre la base de la aplicación de la normativa ética internacio-

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nal sobre la materia, que dada su extensión y comprehensividad, no resulta posible incluir en unreglamento o norma técnica ministerial. La riqueza de la aplicación, estará dada precisamente porel adecuado trabajo de los comités de bioética, que en Chile acumulan una experiencia de casi undecenio.

Desde otro punto de vista, en una sociedad democrática, la adopción de decisiones y el trata-miento de las cuestiones bioéticas, se debería realizar sobre la base de la promoción delprofesionalismo, de la honestidad, la integridad y la transparencia en la adopción de decisiones entales materias; de un diálogo permanente entre las personas, los profesionales interesados y lasociedad en su conjunto; y, promoviendo un “debate público pluralista e informado en que seexpresen todas las opiniones pertinentes”8.

La Ley de Investigación comentada someramente en este editorial, considera la creación de unaComisión Nacional de Bioética, lo que es un buen augurio en el sentido señalado.

María Angélica Sotomayor SaavedraAbogada, Directora Jurídica y Miembro del Comité de Ética,

Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Bibliografía

1.- GRACIA-GUILLÉN D. Fundamentos de Bioética, Ed.Eudema S.A., Madrid.1989 págs 42-4.

2.- Ibid. págs 122-123.3.- The Nuremberg Code, Science, N.Y. 1964 , 143; 553.4.- XVIII Asamblea Médica Mundial, 1964: Declaración

de Helsinki. Rev Méd Chile 1967; 95: 281-2.5.- Ibid. Declaración de Helsinki Acápites I Nº1, II Nº 1,

III nºS. 3 y 3b)..6.- Declaración de Helsinki, 52ª Asamblea General de la

Asociación Médica Mundial, Escocia octubre, 2000.7.- CARNÉ-CLADELLAS X. Uso de Placebos en Ensa-

yos Clínicos. Revista Humanitas On Line Nº 7; 2006.Fundación Medicina y Humanidades Médicas www.humanitas.es

8.- Consejo de Organizaciones Internacionales de las Cien-cias Médicas (CIOMS): Pautas Éticas Internacionalespara la Investigación Biomédica en Seres HumanosGinebra 2002 Programa Regional de Bioética OPS/OMS Santiago 95-1001, 2003.

9.- Ley Nº 20.120. Diario Oficial 22-9-2006.

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Tumor fibroso solitario de la pleura.Análisis de 41 casos

RAIMUNDO SANTOLAYA C.*, MANUEL MENESES C.**, JAVIER LÓPEZ S.****,RAFAEL PRATS M.*, MAURICIO FICA D.*, CRISTIAN GONZÁLEZ C.*, ALFONSO OROPESA C.*,LORETO TAPIA M.***, CARLOS CZISCHKE DEL P.* y PATRICIO RODRÍGUEZ D.*

Solitary fibrous tumor of the pleura. Analysis about 41 cases

Solitary fibrous tumor of the pleura (TFSP) is an uncommon and mostly benign neoplasm. Itgrows slowly and presents with scant symptoms. Recurrence after surgical excision has been described.The aim of this report is to show our experience in managing this disease. Clinical as well asradiological, surgical, histopathological and follow-up data were analyzed in a clinical series.Forty one cases of TFSP that underwent surgery at our institution between 1991 and 2004 wereretrospectively analyzed; 27 were females and 14 males with a median age of 60.4 years old; 24.4%of the cases were asymptomatic. All tumors were surgically excised, in average they weighed 945 gand 36.5% of the lesions showed a pedicle. Most of the lesions were originated in the visceralpleura. Surgical morbidity was 12.1% and no mortality was recorded. Three tumor recurred. TFSPis usually a benign neoplasm but it can recur. Complete surgical excision is the treatment of choiceof primary and recurrent tumors.

Key words: solitary fibrous tumor pleura, resection.

Resumen

Introducción: El tumor fibroso solitario de la pleura (TFSP) es una neoplasia infrecuente,considerada benigna, de crecimiento lento y poco sintomática pero que puede recidivar tras laresección quirúrgica. El objetivo de este estudio es mostrar la experiencia de nuestro centro con elmanejo de estos tumores. Pacientes y Método: Análisis retrospectivo de 41 pacientes con TFSPintervenidos en nuestro Servicio entre 1991 y 2004. Se analizan datos clínicos, radiológicos,quirúrgicos, morbimortalidad, recurrencia y seguimiento. Resultados: De los 41 pacientes conTFSP resecados, 27 eran mujeres y 14 hombres. Edad media 60,4 años. 24,4% de los pacientesfueron asintomáticos. Todos los pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente y se realizó estudiohistopatológico en todas las piezas. El peso promedio de los tumores fue de 954 g y 36,5% erantumores pediculados, el resto de base ancha. La mayoría (75,6%) se originaban de la pleuravisceral. No hubo mortalidad operatoria y la morbilidad alcanzó el 12,1%. Tres tumores recidivaron.Conclusiones: El TFSP es una neoplasia rara generalmente benigna, pero que puede recidivar. Eltratamiento es la resección quirúrgica completa y las recidivas deben ser resecadas nuevamente.

Palabras clave: Tumor fibroso solitario pleural, resección.

* Servicio Cirugía Torácica. Instituto Nacional del Tórax.** Anatomía Patológica. Instituto Nacional del Tórax.*** Unidad de Anatomía Patológica. Hospital del Salvador.**** Becado de Cirugía, Universidad Austral de Chile.


TRABAJO ORIGINAL

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Introducción

Los tumores primarios de la pleura se dividenen dos grandes grupos: difusos y localizados.Los difusos, también llamados mesoteliomas ma-lignos son de mucho peor pronóstico, tienenuna conocida relación con la exposición al as-besto y son macroscópica e histológicamentediferentes al localizado. Los tumores fibrosossolitarios de la pleura (TFSP) son neoplasiasraras, con aproximadamente 900 casos publica-dos en la literatura1,4,6,9,29. Fueron descritos ini-cialmente por Klemperer y Rabin en 19311, yhan recibido diversos nombres (mesotelioma be-nigno, fibroma subpleural, mesotelioma localiza-do, etc) hasta adquirir su nomenclatura actual.Hay evidencias ultraestructurales e inmunohis-toquímicas tales como positividad a vimentina,y la no expresión de filamentos intermedios comocitoqueratina y desmina2,3 que han permitido con-cluir que estas lesiones no son de origen

mesotelial, sino del tejido conectivo submeso-telial4-11. Una característica constante es laausencia de positividad para citoqueratinas,en contraste con la expresión constante deéstas en mesoteliomas sarcomatoides5.

Son tumores de crecimiento lento, poco sinto-máticos y que pueden llegar a alcanzar grandesdimensiones. Se originan de la pleura visceral oparietal, y pueden ser pediculados o de baseancha. Se han descrito tumores de este tipo enlocalizaciones extratorácicas como meninges,cavidad oral, globo ocular, mama, riñón, vejigay otros11-15. También se ha descrito hipoglicemiaen relación a ellos, lo que se debería a un exce-sivo consumo de glucosa por la neoplasia, asustancias similares a la insulina o a la acción deinhibidores de la neoglucogénesis segregados porel tumor5-7,9-11,13-19. Se relaciona con osteoartro-patía hipertrófica en aproximadamente un 20%,lo cual se debería a una anormal producción deácido hialurónico por parte de las célulastumorales que tiende a regresar con la reseccióndel tumor5-7,9-11,14,20.

Si bien es considerada una neoplasia benigna,hay ciertas características descritas por Englandet al5 en una revisión de 223 casos, que sugie-ren como criterios de malignidad la presencia de4 ó más mitosis por 10 campos de mayor au-mento, hipercelularidad, pleomorfismo, hemo-rragias y necrosis tumoral. La presencia de es-tas características histopatológicas aumentaríanla posibilidad de recidiva. Estos criterios si bienhan permanecido en el tiempo no han sido vali-dados. (Figuras 1-2 y 3).

El tratamiento definitivo es la resección qui-rúrgica completa, que puede efectuarse portoracotomía, videotoracoscopia (VTC) o ciru-gía videoasistida (VATS), dependiendo básica-mente del tamaño y características del tumor.

Figura 1. Tumor fusocelular de patrón verticilar típicode tumor fibroso solitario de la pleura.

Figura 2. Tumor fibroso solitario de la pleura hipocelular. Figura 3. Lesión hipercelular con recuento mitótico alto.


R. SANTOLAYA C. ET AL.

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El diagnóstico de certeza y los criterios de ma-lignidad deben establecerse en base al estudiohistopatológico de la pieza operatoria.

El objetivo de este trabajo es mostrar la expe-riencia de nuestro Instituto en el manejo de es-tos tumores.

Material y Métodos

Revisamos retrospectivamente los archivosquirúrgicos del Instituto Nacional del Tórax(INT) entre marzo de 1991 y febrero de 2004,encontrando 41 casos de TFSP resecados.

A través de la revisión de fichas clínicas,radiología, protocolos operatorios y estudio histo-patológico, confeccionamos un archivo que in-cluyó antecedentes personales y ambientales,sintomatología, motivo de consulta, hallazgosradiológicos y quirúrgicos, evolución postope-ratoria y seguimiento. Para conceptos de segui-miento se consideró fecha de cierre del estudioel 31 de junio de 2004.

Desde el punto de vista histopatológico utili-zamos como criterios de malignidad el hallazgode cuatro o más mitosis por 10 campos demayor aumento, la presencia de hemorragia ynecrosis tumoral.

Todos los pacientes fueron estudiados conradiografía de tórax y tomografía computada(TC). Veinte pacientes (48,7%) tenían fibrobron-coscopía y ocho (19,5%) fueron sometidos abiopsia percutánea preoperatoria.

Resultados

Veintisiete pacientes fueron mujeres (65,9%)y catorce hombres (34,1%). La edad media fuede 60,4 años (rango 31-79). Dieciocho pacientes(43,9%) tenían antecedentes de tabaquismo y nose registró ninguno con exposición a asbesto.

En cuanto a la sintomatología, diez pacientes(24,4%) fueron asintomáticos y el tumor fue unhallazgo radiográfico. Entre los sintomáticos, latos y el dolor torácico fueron el principal moti-vo de consulta (Tabla 1). Durante el estudio entres pacientes (7,3%) se pudo detectar hipogli-cemia. Todos ellos presentaban tumores mayo-res de 20 cm como diámetro mayor.

El hallazgo radiológico más frecuente fue unamasa tumoral en 33 pacientes (80,4%) (Figuras4 y 5), seguido por imagen de nódulo pulmonaren 7 (17,0%), y tumor mediastínico en 1 (2,4%).Se asoció derrame pleural en 7 casos (17,0%).El diagnóstico de TFSP se sospechó en 23 pa-cientes (56,0%) mediante TC de tórax. Los otrosdiagnósticos preoperatorios se muestran en laTabla 2.

Figura 4. Gran masa que ocupa los dos tercios basalesdel hemitórax derecho.

Figura 5. Tomografía de tórax en donde se muestra untumor fibroso solitario de la pleura.


TUMOR FIBROSO SOLITARIO DE LA PLEURA. ANÁLISIS DE 41 CASOS

Tabla 1. Motivo de consulta de 41 pacientes contumor fibroso solitario de la pleura

Motivo de consulta Número de %pacientes

Tos 12 29,2Dolor torácico 10 24,3Disnea 8 19,5Hipoglicemia 1 2,4Asintomáticos 10 24,4Total 41 100,0

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Se realizó biopsia percutánea en 8 pacientes(19,5%), confirmando el diagnóstico sólo en tresde ellos (37,5%). La fibrobroncoscopía encon-tró signos de compresión extrínseca en 11 pa-cientes, sin otros signos patológicos.

Todos los pacientes fueron intervenidos qui-rúrgicamente, siendo abordados por toracotomía36 de ellos (87,8%), 3 mediante VTC (7,3%) y2 por VATS (4,8%). La resección fue completaen todos los casos (Figura 6). La resección seasume completa dado que los tumores sonencapsulados en su gran mayoría pero es impo-sible de asegurar en aquellos de gran tamañocon base de implantación extensa. En dos pa-cientes se debió complementar la resección conlobectomía por crecimiento intraparenquimatosoy destrucción lobar. En relación a la superficiede implantación, 31 tumores (75,6%) se origi-naban de la pleura visceral y 10 (24,4%) en lapleura parietal. Quince tenían pedículo (36,5%),y los restantes presentaban base de implanta-ción ancha.

La estadía postoperatoria media fue de 5,9días (rango 2-24). El drenaje se mantuvo enpromedio 3,8 días (rango 1-10). No hubo mor-talidad operatoria y la morbilidad fue de un 12,1%(5 pacientes). En la Tabla 3 se muestra la morbi-lidad encontrada. Todos se manejaron médica-mente excepto uno que requirió ser reintervenidopor hemorragia.

El tamaño promedio de los tumores fue de13,5 cm como diámetro mayor (rango 3-38 cm),

y el peso promedio fue de 954 g (rango: 12-3.300 g). El número de mitosis por 10 camposde mayor aumento se presentó en rango entre 0y 6. En tres casos se encontraron 4 ó másmitosis. Necrosis del tumor se describe en 10casos (24,3%) y hemorragia en 9 (22,0%).

El seguimiento promedio fue de 37,9 meses(rango 1-149 meses). Dentro del seguimiento sepudo detectar recidiva del tumor en tres pacien-tes (7,3%), uno de los cuales recidivó en tresoportunidades. El tiempo entre la cirugía y eldiagnóstico de la recidiva fue de 60,3 mesescomo promedio (rango 27-83 meses).

Se analizaron algunas características de lospacientes que recidivaron (Tabla 4).

Figura 6. Apariencia macroscópica de un tumor fibrososolitario de la pleura resecado en forma completa.

Tabla 2. Diagnóstico preoperatorio de 41 pacientescon tumor fibroso solitario de la pleura

Diagnóstico Número de %preoperatorio pacientes

TFSP 23 56,0Nódulo pulmonar 7 17,0Cáncer pulmonar 6 14,6Mesotelioma 3 7,3Tumor mediastínico 1 2,4Tumor de partes blandas 1 2,4Total 41 100,0

Tabla 3. Morbilidad postoperatoria

Morbilidad Número de %postoperatoria pacientes

Neumonia 1 2,4Fístula broncopleural 1 2,4Infección herida operatoria 1 2,4Hemorragia postoperatoria 1 2,4Neuritis intercostal 1 2,4Total 5 12,0

Tabla 4. Características de pacientes con recidiva de tumor fibroso solitario de la pleura

Edad Sexo Tamaño Peso Mitosis Hemorragia Necrosis Tiempo Tratamiento Pedículo(cm) (g) tumoral recidiva recidivas

1 54 F 19 690 4 Sí Si 27 meses Resección Si2 64 M 17 760 6 Sí Si 89 meses Resección Si3 43 F 7 176 5 No No 65 meses Resección No



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Entre los pacientes que recidivaron, la histopa-tología demostró que todos presentaban 4 ó másmitosis por diez campo de mayor aumento, nin-guno de los otros tumores presentó esta carac-terística. Además, en dos de ellos se comprobóla presencia de hemorragia y necrosis tumoralen la muestra.

Todos los pacientes recidivados fueron rese-cados nuevamente. Uno de ellos presentó reci-diva en tres ocasiones, siendo resecado en to-das ellas, y falleció finalmente por infiltraciónmasiva del mediastino, 81 meses posterior a laprimera cirugía. Los otros dos pacientes se en-cuentran sanos y sin evidencias de nuevasrecurrencias.

Discusión

Desde que Klemperer y Rabin en 1931 divi-dieron los tumores primarios de la pleura endifusos y localizados, los TFSP han adquiridodiversos nombres hasta el actual. Es una neo-plasia de crecimiento lento, y por ende pocosintomática, que puede alcanzar grandes dimen-siones al momento del diagnóstico y suele serun hallazgo en exámenes radiológicos de con-trol. En nuestra serie casi un 25% de los pa-cientes fueron asintomáticos, siendo la tos, dis-nea y el dolor torácico las molestias más fre-cuentes, lo que concuerda con otras series6,11.No se ha demostrado relación alguna con elconsumo de tabaco ni la exposición al asbesto uotros factores ambientales.

El diagnóstico preoperatorio suele sospecharsecon las imágenes (radiografía y TC de tórax),siendo la presencia de una gran masa tumoral,homogénea y bien definida el hallazgo más fre-cuente21.

La punción percutánea con aguja permite eldiagnóstico histopatológico preoperatorio en al-gunos casos. En nuestra experiencia fue con-cordante sólo en tres casos de los ocho en quese realizó (37,5%). Esta cifra concuerda con lopublicado por otros autores6,22, y por tanto cree-mos que su utilidad es relativa dado que la ma-yoría irá a cirugía resectiva de todos modos.

La hipoglicemia, que se encuentra en aproxi-madamente un 5 a 10% de los casos tendríarelación con la producción de sustancias simila-res a la insulina por el tumor o la acción deinhibidores de la neoglucogénesis segregados porel tumor5-7,9-11,13-19. En nuestra serie encontramoshipoglicemia asociada al tumor en el 7,2% delos pacientes.

La asociación con derrame pleural en generalse presenta en alrededor del 10% de los casos23,

pero en nuestra serie fue algo mayor alcanzandoun 17%.

La mayoría de los tumores tienen su origenen la pleura visceral lo que se corroboró ennuestra serie. La presencia de pedículo tienerelación con el origen visceral del tumor y loencontramos en el 36,5% de los casos. Lostumores que asientan en la pleura parietal soncasi siempre de base ancha y no pediculados.

El tratamiento de elección es la cirugía resec-tiva completa y dependiendo del tamaño del tu-mor, la presencia de adherencias y el compro-miso del parénquima adyacente, ésta puede rea-lizarse por toracotomía, VATS o videotoracos-copía convencional.

En algunos casos, la extensión intralobar deltumor (“fibroma invertido”)24, la destrucción delparénquima o la excesiva presencia de adheren-cias obligan a realizar resecciones segmentarias,lobectomías, e incluso neumonectomía para ase-gurar la excisión completa con buenos márge-nes6,11. Los tumores de base ancha que asientanen la pleura parietal a veces requieren de disec-ción extrapleural, pero casi nunca es necesariala resección concomitante de la pared torácica.En nuestra serie debimos complementar la re-sección con lobectomía en dos casos.

Pese a ser considerada una neoplasia benig-na, en todas las series se describen recidi-vas5,6,11,22,25, y pueden presentarse hasta 17 añosposterior a la resección26. Tendrían mayor posi-bilidad de recurrir, aquellos tumores que pre-senten alguna de las características histológicasde malignidad descritas por England5. De estoscriterios parecen ser más relevantes el númerode mitosis y la necrosis pero es un punto queno está definido. Creemos que aquellos nopediculados podrían ser más susceptibles a larecidiva dada la gran superficie pleural sobre laque asientan lo que hace muy difícil asegurarmicroscópicamente los márgenes en forma com-pleta. En nuestra serie tuvimos tres recurrencias(7,3%), y todas ellas presentaron cuatro o másmitosis por 10 campos de mayor aumento. Ade-más dos de los tres casos presentaron necrosis,hemorragia y eran de base ancha. Uno de nues-tros casos recurrió en tres oportunidades, falle-ciendo finalmente 81 meses posterior a la pri-mera cirugía. La recurrencia intratorácica puedeser fatal por compromiso mediastínico o de lavena cava20,27. Creemos que no hay índices cla-ramente definidos para hablar de TFSP malig-nos y por tanto estos casos deben considerarsecomo recurrentes.

El rol de la terapia adyuvante no ha sido sufi-cientemente estudiado dada la poca frecuencia


TUMOR FIBROSO SOLITARIO DE LA PLEURA. ANÁLISIS DE 41 CASOS

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de estos tumores, pero hay algunas comunica-ciones aisladas23,28 que sugieren que la radiotera-pia y/o la quimioterapia podrían ser beneficiososen algunos pacientes seleccionados.

En conclusión, el TFSP es una neoplasia in-frecuente y de comportamiento generalmente be-nigno, pero puede recurrir e incluso ser fatal enun número reducido de casos. Creemos queaquellos tumores que presenten uno o más delos criterios de “malignidad” descritos porEngland et al5 deben ser seguidos en forma másacuciosa pues son los que tienen más posibilida-des de recurrir. El único tratamiento efectivo esla resección quirúrgica completa, y en caso derecurrir deben ser nuevamente resecados.

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Correspondencia a:Dr. Raimundo Santolaya CohenInstituto Nacional del TóraxJ. M. Infante 717 Providencia. Santiago, Chile.Fax: 2360705E-mail: [email protected]



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Prevalencia de tabaquismo durante el embarazoen mujeres chilenas de bajo nivel socioeconómico

JAVIER MALLOL V.*, DIEGO BRANDENBURG J.*, RICARDO MADRID H.*,FERNANDO SEMPERTEGUI G.*, LUIS RAMÍREZ A.** y DANIEL JORQUERA A.**

Prevalence of tobacco smoking during pregnancy in Chileanwomen of low socioeconomic status

Tobacco smoking has increased among young women in reproductive age from developingcountries but its prevalence during pregnancy is virtually unknown. This study describes the prevalenceof smoking during pregnancy in a random sample of 400 mothers of low socioeconomic status fromSouth-Santiago, Chile. The prevalence of active tobacco smoking during pregnancy was 28%.Fifty-nine percent of mothers who had never smoked were exposed to intra-domiciliary tobaccosmoke during pregnancy. There was no significant difference in birth weight, height, and Apgarscore between exposed and non-exposed groups. However, the newborns from mothers who wereactive smokers previous to pregnancy presented lower birth weight (p = 0.04) and higher frequencyof low weight for gestacional age (p = 0.02) than newborns from non-smoking mothers. Theprevalence of tobacco smoking during pregnancy in mothers of low socioeconomic status is ashigher as that reported from developed countries. A high proportion of mothers (smokers and non-smokers) are passively exposed to tobacco smoke at home during pregnancy.

Key words: Smoking, pregnancy, gestational smoking prevalence.

Resumen

El tabaquismo en mujeres jóvenes en edad fértil ha aumentado en los últimos años en países endesarrollo, pero su prevalencia en mujeres embarazadas de bajos recursos económicos es virtual-mente desconocida. Este estudio describe la prevalencia del tabaquismo durante el embarazo en unamuestra aleatoria de 400 madres de bajo nivel socioeconómico, atendidas en el Hospital El Pino,Santiago Sur, Chile. La prevalencia de tabaquismo durante el embarazo fue 28%. Un alto porcenta-je (59%) de madres embarazadas que nunca habían fumado, estuvieron expuestas al humo deltabaco en sus hogares. No hubo una diferencia significativa entre los dos grupos en el peso, talla,puntaje de Apgar, o edad gestacional. Los recién nacidos (RN) de madres que eran fumadoras antesdel embarazo presentaron menor peso de nacimiento que los RN de madres no fumadoras (p = 0,04)y mayor frecuencia de RN pequeños para edad gestacional (p = 0,02). La prevalencia de tabaquis-mo durante el embarazo en madres de bajo nivel socioeconómico es alta y similar a las encontradasen mujeres embarazadas de países desarrollados. Una alta proporción de las madres embarazadastanto fumadoras como no fumadoras está expuesta al humo de tabaco en sus hogares.

Palabras clave: Tabaco, embarazo, prevalencia de tabaquismo.

* Neumólogos Pediatras, Departamento de Medicina Respiratoria Infantil, Hospital El Pino, Universidad deSantiago de Chile (USACH).

** Internos de 7º año de Medicina, Universidad de Santiago de Chile (USACH). Departamento de MedicinaRespiratoria Infantil, Universidad de Santiago de Chile, Hospital CRS El Pino, Santiago, Chile.


TRABAJO ORIGINAL

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Introducción

El tabaquismo constituye la principal causade muerte evitable en el mundo y en nuestropaís sigue siendo uno de los principales proble-mas de salud pública. Estaría asociado a más de4 millones de muertes anuales en todo el mundoy de casi 14.000 en Chile. La OMS ha informa-do que la prevalencia anual promedio de taba-quismo en el mundo es de aproximadamente30%, con amplias variaciones territoriales, cul-turales y económicas1. Según información re-ciente del Consejo Nacional para el Control deEstupefacientes (CONACE)2, organismo depen-diente del Ministerio del Interior de Chile, ennuestro país la cifra de prevalencia anual deconsumo de tabaco en la última década (1994-2004) ha permanecido estable en hombres (de43,3% a 44,8%) y ha presentado un significati-vo aumento entre las mujeres (de 35% a 40%)en el mismo período. Sin embargo, se ha pro-ducido un alarmante incremento en la prevalen-cia de tabaquismo en mujeres entre los 19 y 25años; desde un 42,5% en 1994 hasta un 55% en2004. Este aumento cobra mucho mayor im-portancia si se considera que muchas de lasmujeres fumadoras en edad reproductiva conti-núan fumando durante el embarazo, en especiallas más jóvenes3.

Aunque los efectos deletéreos de la exposi-ción al humo de tabaco durante el embarazo,tanto en la salud de la madre como del hijo,sean ampliamente conocidos, existe muy pocainformación acerca de la prevalencia de taba-quismo durante el embarazo, en particular enpoblaciones de bajo nivel socioeconómico. Elobjetivo de este trabajo descriptivo fue determi-nar la prevalencia de tabaquismo durante el em-barazo, y otras características del consumo detabaco, en mujeres que se atienden en la mater-nidad del Hospital El Pino, situado en el área surde Santiago, Chile.

Material y Método

La investigación se llevó a cabo en el HospitalCRS El Pino, el cual atiende a pacientes prove-nientes del sector sur de Santiago (comunas deSan Bernardo y El Bosque), Chile. En esta ma-ternidad se atienden en promedio 3.800 partosanuales y sirve a una población de bajos recur-sos socioeconómicos (Encuesta Casen,MIDEPLAN, Chile; www.mideplan.cl) prove-nientes de las comunas mencionadas. Cuatro-

cientas de estas madres fueron aleatoriamenteseleccionadas para responder un cuestionario conpreguntas relativas al tabaquismo activo (uno omás cigarrillos diarios) y pasivo (inhalacióninvoluntaria de humo de tabaco por presenciade fumadores en su casa), dirigido en especial atabaquismo durante el embarazo. Todas ellas fue-ron entrevistadas por un médico pediatra duran-te su hospitalización en los primeros días delpuerperio.

El cuestionario incluía preguntas sobre el con-sumo de tabaco de las madres tales como: taba-quismo diario previo al embarazo (fumaba todoslos días desde que empezó a fumar) y ocasional(fumaba “a veces”), tabaquismo en el puerperioinmediato (presencia de consumo de tabaco enel momento de la aplicación de la encuesta),tabaquismo durante el embarazo (1 ó más ciga-rrillos diarios), período de la gestación en quefumó (1°, 2° ó 3° trimestre), edad de inicio deltabaquismo, suspensión del consumo de tabacodebido al embarazo, exposición intradomiciliariaal humo de tabaco durante el embarazo ycomorbilidades durante la gestación (anemia,colestasia, infección urinaria, toxemia, amenazade aborto, amenaza de parto prematuro, diabe-tes gestacional, retardo del crecimiento intraute-rino, u otros).

Además se registraron datos respecto a peso,talla, Apgar al primer y quinto minuto, y edadgestacional de los recién nacidos (RN). El pesode los RN fue obtenido en una balanza electró-nica (Seca™ modelo 727), y se consideró comoRN de bajo peso los que pesaban menos de2.500 g. La clasificación de la edad gestacionalcomo adecuados, grandes o pequeños se basóen la curva de crecimiento intrauterino de Juezet al4. Por su parte se definió como prematurosa los menores de 37 semanas de edad gestacional.

Los datos obtenidos fueron analizados em-pleando un programa estadístico (SPSS), utili-zando estadísticos descriptivos, pruebas para-métricas para variables continuas de distribu-ción normal, tablas de contingencia, ANOVA yχ2 para comparación de proporciones y tenden-cia lineal, según correspondiera. Se consideróestadísticamente significativo un valor de p < 0,05.Los resultados se expresan como promedio eintervalos de confianza (IC) del 95%. El núme-ro requerido de embarazadas para un intervalode confianza de 95% entre 23,5% y 32,5% conun 28% de prevalencia, es de 383.

El presente estudio fue aprobado por el comi-té de ética del Hospital El Pino y todas las ma-dres firmaron el consentimiento plenamente in-formado previo a su participación.


J. MALLOL V. ET AL.

19

Resultados

De las 400 madres seleccionadas, 397 fueronsatisfactoriamente encuestadas para este estu-dio. La prevalencia total de tabaquismo previo alembarazo fue de 68%, con un 45,1% de fuma-doras diarias y 22,9% fumadoras ocasionales.Las madres fumadoras informaron que el 95,4%fumaba entre 1 y 10 cigarrillos/día; el 3,2%fumaba entre 11 y 20 y el 1,4% fumaba más de20 cigarrillos/día. Con respecto a las mujeresque fumaban antes del embarazo y que tambiénfumaron durante éste, el 50,3% era fumadorasdiarias y sólo el 9,6% eran fumadoras ocasiona-les. El 43,3% de las madres fumadoras que dije-ron haber dejado de fumar cuando supieron queestaban embarazadas, fumaron posteriormenteen el transcurso del embarazo, sin que hubieraconcordancia entre dejar de fumar por embara-zo y no fumar durante el embarazo (kappa -0,017, p = 0,79).

La prevalencia total de tabaquismo durante elembarazo fue de 28%. En relación a la preva-lencia por trimestre, se observó una disminu-ción significativa en la prevalencia de tabaquis-mo durante el embarazo con un 27% en el pri-mer trimestre, 14,6% en el segundo y 12,3%en el tercero. La prevalencia de tabaquismo du-rante el embarazo entre las madres adolescentesfue significativamente mayor que entre las ma-dres mayores de 19 años (46,7% versus 26,7%);hubo también una proporción significativamentemayor de madres adolescentes entre las madresque fumaron durante el embarazo en relacióncon las madres no fumadoras (18,9% versus8,4%). Sin embargo, no hubo diferencia signifi-

cativa entre la edad promedio de las madresfumadoras (24,3 años, IC95% 23,1-25,6) y nofumadoras (25,3 años, IC95% 24,5-26,1) du-rante el embarazo.

Las madres fumadoras durante el embarazotambién estuvieron significativamente más ex-puestas al humo de tabaco intradomiciliario enrelación a las no fumadoras (79,3% versus65,7%), con una prevalencia total de tabaquis-mo pasivo intradomiciliario de 68% para el totalde la muestra seleccionada. Se destaca el altoporcentaje de madres no fumadoras (59%) queestuvieron expuestas al humo de tabaco intra-domiciliario durante su embarazo. El porcentajede madres que ya había fumado uno o máscigarrillos por día en los primeros días despuésdel parto fue de un 12,6% y todas fueron ma-dres que fumaron durante el embarazo. Las ca-racterísticas del consumo de tabaco maternodurante el embarazo se describen en la Tabla 1.

Con respecto a los RN (niñas: 49,9%), nohubo diferencia significativa en el Apgar del pri-mer y quinto minuto, peso, talla, edad gestacional,prematurez o bajo peso de nacimiento, de acuer-do a si fumaron o no durante el embarazo, aun-que el grupo de niños cuyas madres fumarondurante el embarazo tuvo un peso promedio in-ferior (3.336 g, IC95% 3.277-3.396) a aquelcuyas madres no fumaron (3.424 g, IC95%3.341-3.508), p = 0,08.

Cuando se estratificó la muestra por la varia-ble fumadora diaria u ocasional previo al emba-razo, el peso promedio de los RN de madresfumadoras diarias (3.269 g, IC95% 3.195-3.341)fue significativamente menor que los RN de ma-dres fumadoras ocasionales (3.447 g, IC95%

Tabla 1. Características del consumo de tabaco en madres fumadoras y no fumadoras durante el embarazo

Madre fumó Madre no fumó Total pdurante embarazo durante embarazo

(n = 111) (n = 286) (n = 397)% % %

Edad < 18 años 18,9 8,4 11,3 < 0,0118-25 años 41,4 48,3 46,3 0,2226-35 años 31,5 33,9 33,2 0,65> 36 años 8,1 9,4 9,1 0,68

Tabaquismo previo al embarazo 97,3 40,2 68,0 < 0,01Tabaquismo en primeros días del puerperio 45,0 0,0 12,6 < 0,01Seguirá fumando 15,3 0,3 4,5 < 0,01Tabaquismo intradomiciliario 79,3 60,5 65,7 < 0,01Suspendió tabaco por embarazo 46,8 23,8 30,2 < 0,01Otras patologías del embarazo 33,3 35,7 35,0 0,66


PREVALENCIA DE TABAQUISMO EN EL EMBARAZO

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3.330-3.562), con una diferencia promedio de178 g y los RN de madres no fumadoras (3.405g, IC95% 3.330-3.480), p = 0,04. Además, seobservó un porcentaje significativamente mayorde RN pequeños para edad gestacional (PEG)entre los RN de madres fumadoras diarias(17,9% versus 9,6%); las características de losRN se presentan en la Tabla 2.

Cuando se contrastaron los pesos de los RNde madres que fumaron o no durante el embara-zo y que estuvieron o no expuestas a humo detabaco intradomiciliario, se observó que el pesopromedio de los RN de madres que fumarondurante el embarazo y que estuvieron expuestas(3.329 g, IC95% 3.230-3.428) y no expuestas(3.366 g, IC95% 3.134-3.590), no fue significa-tivamente diferente (F = 0,109, p = 0,74). Porotra parte, el peso promedio de los RN de ma-dres que no fumaron en el embarazo y queestuvieron expuestas (3.362 g, IC95% 3.290-3.435) y no expuestas a tabaco intradomiciliario(3.396 g, IC95% 3.301-3.490), tampoco fuesignificativamente diferente (F = 0,31, p =0,58).

En las madres que estuvieron expuestas ahumo de tabaco intradomiciliario durante su em-barazo, tampoco hubo diferencias significativasen el peso de los RN de acuerdo a si antes delembarazo eran fumadoras diarias (3.313 IC95%3.235-3.391), ocasionales (3.317 IC95% 3.155-3.480), o no fumaban (3.427 IC95% 3.328-3.526), (3.313 IC95% 3.235-3.391), F = 1,6;p = 0,21

De las madres que eran fumadoras diariasantes del embarazo (61,3%), el 93,3% fumabaentre 1-10 cigarrillos/día, el 4,8% entre 11 y 20

cigarrillos/día y el 1,8% más de 20 cigarrillos/día. En comparación, las madres que dijeronfumar ocasionalmente, sólo el 26,3% fumabaentre 1 y 10 cigarrillos, y ninguna informó fu-mar más de 10 cigarrillos, cuando fumaba.

No hubo diferencia significativa en el porcen-taje de parto por cesárea entre las madres quefumaron (12,8%) y las que no fumaron duranteel embarazo (13,5%), ni hubo asociación signi-ficativa entre la paridad previa (nulípara omultíparas) y el hecho de fumar o no durantetodo el embarazo (p = 0,24). Tampoco se en-contraron diferencias significativas entre las ma-dres que fumaron o no durante el embarazo y laproporción de comorbilidades. Respectivamen-te, para las que fumaron versus las que no fu-maron, los porcentajes fueron los siguientes: ane-mia (13,5% vs 12,2%, p = 0,73); colestasia(0,9% vs 2,4%, p = 0,45); ITU (6,3% vs 10,8%,p = 0,19); toxemia (11,7% vs 12,2%, p = 1,0);amenaza de aborto (0,9% vs 1,0%, p = 1,0);amenaza de parto prematuro (0,9% vs 1,0%,p = 1,0); diabetes gestacional (0,0% vs 2,4%,p = 0,10); retardo crecimiento intrauterino (0,9%vs 0,0%, p = 0,28).

Discusión

Este trabajo descriptivo demuestra que la pre-valencia total de tabaquismo durante el embara-zo en esta población de madres de bajo nivelsocioeconómico fue de 28%, tan alta como lainformada recientemente en países desarrolla-dos5-7 y mucho más alta que el 4,7% descrito en

Tabla 2. Características de los recién nacidos de acuerdo a si sus madres fumaban diariamente uocasionalmente antes del embarazo

Fumadoras diarias Fumadoras ocasionales Total p(n = 179) (n = 91) (n = 397)

Apgar 1º min.* 8,3 (8,1-8,5) 8,1 (7,7-8,6) 8,3 (8,1-8,4) 0,43Apgar 5º min.* 9,0 (8,9-9,0) 8,9 (8,9-9,0) 9,0 (8,9-9,0) 0,14Peso al nacer (g )* 3.269 (3.195-3.341) 3.447 (3.330-3.562) 3.365 (3.316-3.413) 0,04Talla al nacer (cm)* 50,0 (49,7-50,3) 50,4 (50,0-50,8) 50,2 (50,0-50,4) 0,60Edad gestacional (sem)* 38,9 (38,6-39,1) 38,8 (38,5-39,0) 38,8 (38,6-39,0) 0,46Prematuros (%) 6,7 7,8 7,3 0,70Bajo peso nacimiento (%) 4,5 2,3 3,3 0,27PEG (%) 17,9 9,6 13,4 0,02AEG (%) 74,9 78,6 76,8 0,41GEG (%) 7,3 11,9 9,8 0,13

* Resultados expresados en promedio (IC95%). PEG, AEG y GEG = Pequeño, Adecuado y Grande para edadgestacional, respectivamente.


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México8. En nuestra muestra, la prevalencia detabaquismo diario previo al embarazo fue 61,3%siendo esa cifra mayor que la recientemente in-formada por CONACE que indica una prevalen-cia de 55% en el año 2004 en mujeres chilenasde 19-25 años (rango de edad de mayor preva-lencia)2. En Estados Unidos, las variaciones dela prevalencia del tabaquismo en embarazo osci-lan entre 15,8% y 38,5%9.

En nuestro estudio se observó que el 42,6%de las fumadoras siguió fumando durante el pri-mer trimestre. En un estudio multicéntrico enEuropa, Torrent et al10 encontraron que en Bar-celona, un 31,9% de las madres seguía fuman-do durante el primer trimestre de embarazo encomparación con un 20,4% en Menorca y un18% en Ashford, UK. Además, Torrent et al10

observaron que el 15,1% de las madres estudia-das volvió a fumar en los primeros días delpuerperio, semejante al 12,6% encontrado en elpresente estudio. En nuestro estudio, un 50,3%de las madres fumadoras diarias y sólo un 9,6%de las madres fumadoras ocasionales siguieronfumando durante el primer trimestre del emba-razo. Esa diferencia es compatible con la evi-dencia de que cuanto mayor es la intensidad delconsumo de tabaco, mayor es el riesgo de se-guir fumando durante el embarazo11. Tambiénes significativo, en términos de reincidencia delhábito, el hecho de que un alto porcentaje de lasmadres que dijeron que habían suspendido elconsumo de tabaco cuando supieron que esta-ban embarazada haya continuado fumando pos-teriormente durante el embarazo.

Es lamentable que un alto porcentaje de lasembarazadas (fumadoras y no fumadoras) estu-vieran expuestas al humo de tabaco en sus ho-gares (66%), lo cual también refleja la ignoran-cia existente en las personas que rodean a lasmujeres embarazadas, en especial con respectoal efecto negativo en la salud humana causadopor la exposición pasiva al humo del tabaco, elcual es sin duda uno de los más frecuentes ydañinos contaminantes intradomiciliarios.

Los efectos del consumo de tabaco duranteel embarazo y su impacto en la salud del RNson abundantes y entre ellos se destacan el bajopeso al nacer, retardo de crecimiento intrauteri-no, el aumento de la tasa de aborto espontáneoy partos prematuros, el aumento de la morbilidadperinatal, síndrome de muerte súbita en lactan-te, disminución de la función pulmonar el pri-mer año de vida, mayor riesgo de desarrollarasma en la niñez y mayor morbimortalidad porenfermedades respiratorias en la infancia12-18.Aunque en nuestro estudio no hubo diferencias

significativas en los parámetros antropométricosde los RN de madres que fumaron o no duranteel embarazo, el grupo de RN cuyas madres fu-maron en el embarazo tuvo en promedio 100 gmenos de peso al nacer que los niños del grupono expuesto.

Está demostrado que la nicotina es un vaso-constrictor placentario y que reduce el flujo san-guíneo intravelloso ocasionando una disminu-ción del aporte de nutrientes y oxígeno para elfeto. Además la placenta de la madre fumadoraes más pequeña, tiene mayor incidencia deinfartos y demuestran con mayor frecuencia sig-nos de perfusión inadecuada, lo cual revelaría elprofundo efecto vascular de los derivados deltabaco19,20. Nuestro estudio, al demostrar quelos recién nacidos de madres que eran fumado-ras diarias antes del embarazo tienen un menorpeso de nacimiento y una mayor frecuencia deretardo de crecimiento intrauterino, independien-temente de si dejaron o no de fumar en el emba-razo, sugiere un efecto muy precoz y persisten-te del tabaco sobre las estructuras vascularesdel complejo útero-placenta-feto. De esta mane-ra sería razonable inferir que en las mujeresfumadores en edad fértil, posiblemente los me-canismos responsables del efecto del tabaquis-mo materno sobre los RN (y también posterior-mente en la niñez) estén establecidos antes delembarazo o en etapas muy iniciales de la gesta-ción. Esto podría explicar, al menos en parte, elhallazgo de este estudio en el sentido que lasmadres que eran fumadoras diarias antes delembarazo dieron a luz recién nacidos con unpeso promedio significativamente menor que elde los niños de madres que eran fumadorasocasionales y de aquellas no fumadoras. En nues-tro estudio el hecho que las madres suspendie-ran o no el tabaquismo al saber del embarazo noestableció diferencias en términos de peso deRN, patología asociada al embarazo, ni en eltipo de parto.

La elevada prevalencia de tabaquismo duranteel embarazo en madres adolescentes encontradaen nuestro estudio, sumada a la informaciónreciente del CDC (Center for Disease Controland Prevention, USA) de una menor eficacia delas campañas anti-tabaco en adolescentes emba-razadas7, alerta sobre la necesidad de desarrollarnuevas intervenciones educacionales y preventi-vas que empleen medios comunicacionales mo-dernos y preferidos por los niños (ej: Internet)dirigidas específicamente a niños y adolescen-tes, además de restringir seriamente la publici-dad y venta de cigarrillos con el objetivo decontrarrestar el potente estímulo mediático de la


PREVALENCIA DE TABAQUISMO EN EL EMBARAZO

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Correspondencia a:Dr. Javier MallolCasilla 23 Correo 9. Santiago, ChileFax: 56 2 387 4662E-mail: [email protected]

industria tabacalera para iniciar tempranamentey continuar el consumo de tabaco.

En conclusión, este estudio descriptivo de-muestra que el 28% de las mujeres embarazadasde bajo nivel socioeconómico fuma durante lagestación. El porcentaje de tabaquismo duranteel embarazo en la población estudiada es tan altocomo los descritos en mujeres embarazadas depaíses desarrollados. Destacan la mayor preva-lencia de tabaquismo durante el embarazo enmadres adolescentes y el alto porcentaje de mu-jeres embarazadas, fumadoras y no fumadoras,expuestas a humo de tabaco en sus hogares.Los resultados de este estudio también se su-man a la amplia evidencia existente acerca delefecto deletéreo del consumo de tabaco mater-no en la salud de las madres y de los reciénnacidos.

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J. MALLOL V. ET AL.

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Prevalencia de enfermedades respiratoriasen el primer año de vida en hijos de madresque fumaron durante el embarazo

JAVIER MALLOL V.*, ELARD KOCH C.**, NINOSKA CARO V.***,FERNANDO SEMPERTEGUI G.* y RICARDO MADRID H.*

Prevalence of respiratory illnesses in infants whose mothers smoked tobacco duringpregnancy

This study assessed the effect of maternal tobacco smoking during pregnancy on their infants’respiratory health during the first year of life in a random sample of 184 mother-infant binomials.Data were analyzed using chi square test for proportions and multivariate logistic regressionadjusting for covariates. Infants exposed to maternal smoking during pregnancy had a significantlyhigher risk of suffering from wheezing (p < 0.01), acute respiratory illnesses (p < 0.01) andadmissions due to pneumonia (p < 0.05) during their first year of life than non-exposed infants.Accordingly to what has been described in developed countries, in this sample from a lowsocioeconomic status population, active maternal tobacco smoking during pregnancy significantlyincreased infants’ susceptibility for suffering from wheezing, acute respiratory illnesses and hospi-tal admissions due to pneumonia during the first year of life.

Key words: Tobacco, pregnancy, wheezing, pneumonia, infants.

Resumen

Este estudio evaluó el efecto del tabaquismo materno durante el embarazo sobre la saludrespiratoria de sus lactantes durante el primer año de vida, en 184 binomios madre-hijo. El análisisse realizó mediante chi cuadrado para proporciones y regresión logística multivariada ajustandopara covariables. Los hijos de madres que fumaron durante el embarazo tuvieron un riesgosignificativamente mayor de sufrir de bronquitis obstructiva (p < 0,01), de enfermedades respirato-rias agudas en general (p < 0,01) y de hospitalización por neumonía (p < 0,05), en comparacióncon los hijos de madres que no fumaron durante el embarazo. Concordantemente con lo descrito enpaíses desarrollados, en esta muestra proveniente de una población de bajos recursos socioeconómicos,el tabaquismo materno durante el embarazo aumentó significativamente la susceptibilidad de loslactantes para sufrir de bronquitis obstructivas, enfermedades respiratorias agudas y de hospitaliza-ciones por neumonía en su primer año de vida.

Palabras clave: Tabaco, embarazo, sibilancias, neumonía, lactantes.

* Departamento de Medicina Respiratoria Infantil, Hospital CRS El Pino, Universidad de Santiago de Chile,Santiago, Chile.

** División de Epidemiología, Escuela de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad de Chile (BecaDoctoral MECESUP UCH-0219).

*** Residente de 3er año de Pediatría, Universidad de Santiago de Chile.

TRABAJO ORIGINAL


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Introducción

El tabaquismo durante el embarazo, tanto ac-tivo como pasivo, es un factor de alto riesgopara la salud de la madre y del niño en gesta-ción1. Además de la morbilidad y mortalidad porcáncer, enfermedades cardiovasculares y pul-monares en la madre, el tabaquismo está asocia-do con una mayor proporción de placenta pre-via, aborto y parto prematuro, entre otras. Laexposición al humo de tabaco durante el emba-razo tiene un efecto demostrado sobre la saluddel recién nacido (RN), destacando el menorpeso, mayor probabilidad de problemas respira-torios en el período de RN, y prematuridad.También existe amplia evidencia que relaciona laexposición prenatal y postnatal al tabaco con uncrecimiento pulmonar disminuido2,3, incidenciaaumentada de infecciones respiratorias4,5 hospi-talizaciones por enfermedades respiratorias6,7,muerte súbita8, y asma en la niñez1-3,9,10. Apartede los efectos sobre la salud de los niños, cabemencionar los altos costos de salud neonataldirectamente atribuibles al tabaquismo maternodurante el embarazo que en EE.UU. alcanzan los227 millones de dólares por año11.

En nuestra búsqueda bibliográfica no logra-mos encontrar referencias de trabajos de inves-tigación nacionales, ni regionales, directamenterelacionados con el tema de este estudio. Elobjetivo de este trabajo fue determinar el efectodel tabaquismo materno durante el embarazo so-bre la salud respiratoria del niño durante el pri-mer año de vida.

Método

Este estudio se realizó en el hospital El Pino,el cual cubre la atención de pacientes de lascomunas de San Bernardo y El Bosque y encuya maternidad se atienden cerca de 3.800 par-tos anuales. La población asignada a nuestrohospital es de bajos recursos socioeconómicos(MIDEPLAN, División Social, CASEN www.mideplan.cl/casen).

En una primera etapa, cuatrocientas de estasmadres fueron aleatoriamente seleccionadas pararesponder un cuestionario con preguntas relati-vas al tabaquismo activo y pasivo dirigido enespecial a tabaquismo durante el embarazo. To-das ellas fueron entrevistadas por un médicopediatra durante los primeros días del períodode post-parto en el Servicio de Obstetricia yGinecología del Hospital CRS El Pino. Poste-riormente, un año después (a finales del año

2004), una muestra de ellas conformada por184 madres (que fumaron o no durante el em-barazo) y obtenida mediante método aleatoriosimple, fue entrevistada para determinar algunosaspectos de la salud respiratoria de sus hijosdurante el primer año de vida y constituyen lamuestra de binomios madre-hijo/hija del presen-te estudio.

Las madres fueron encuestadas cuando sushijos cumplieron 1 año de edad mediante uncuestionario con preguntas relacionadas con edadmaterna, paridad y atopia familiar, además deaquellas acerca de tabaquismo materno duranteel embarazo (¿fumó en el embarazo?), tabaquis-mo materno actual (¿fuma actualmente?), expo-sición al humo de tabaco intradomiciliario (¿fu-man las otras personas que viven en su casa?) yotras preguntas relativas a la ocurrencia de cua-dros respiratorios altos (resfríos, faringitis, la-ringitis); bajos (bronquitis obstructiva y neumo-nía), y también respecto a la necesidad de con-sultas de urgencia u hospitalizaciones debido acausas respiratorias durante el primer año devida de sus hijos o hijas.

Este estudio se realizó con la autorización delComité de Ética del Hospital El Pino y con elconsentimiento informado de las madres partici-pantes.

AnálisisSe realizó un análisis descriptivo de las varia-

bles estudiadas para toda la muestra y los resul-tados se expresaron como porcentajes e inter-valos de confianza del 95%. Las proporcionesde respuestas positivas entre lactantes expues-tos y no expuestos a tabaco durante el embara-zo se compararon mediante prueba de χ2. Losodds ratios (OR), como indicadores de riesgocon intervalos de confianza de 95%, fueron cal-culadas empleando regresión logística multi-variada para evaluar la independencia del efectode fumar durante el embarazo sobre la inciden-cia de bronquitis obstructivas (SBO), enferme-dades respiratorias (ER) agudas, hospitalizaciónpor ER y por neumonía (BN), ajustando porantecedentes de atopia familiar (asma, rinitis ydermatitis alérgica), edad materna, paridad, du-ración de lactancia materna exclusiva (LME),tabaquismo intradomiciliario, cantidad de ciga-rrillos fumados/día en el hogar y tabaquismomaterno actual.

Para todas las pruebas se consideró un erroralfa del 5% (p < 0,05) como nivel de significa-ción estadística. El análisis se realizó a través desoftware SPSS 8.0 y STATS 1.1 en plataformaPC.

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Resultados

Los indicadores de morbilidad respiratoria yla prevalencia de los factores estudiados paralos lactantes de los 184 binomios madre-hijo/hija que participaron en el estudio se presentanen la Tabla 1. El SBO (uno o más episodios) fuela ER más frecuentemente reportada por la ma-dre (69,6%) en sus lactantes durante el primeraño de vida. Del total de hospitalizaciones porER un 50,0% fue por BN.

Análisis univariado y comparación de pro-porciones. El antecedente de atopia familiar es-tuvo presente en el 57,7% de la muestra estu-diada y se asoció a mayor riesgo de SBO (OR =2,13 IC95% 1,42-4,04 p < 0,01) en el análisisunivariado. El 98,3% de los lactantes recibieronLME por un tiempo que varió entre 1 y 4 me-ses, con una duración media de 2,7 ± 1,0 me-ses. Hubo una asociación significativa entre unmenor tiempo de LME con hospitalización porER (χ2 = 13,66; p < 0,01) y con un mayornúmero de consultas de urgencia por problemasrespiratorios (χ2 = 15,50; p = 0,05), indepen-dientemente de la exposición a tabaco. La pre-sencia de tabaquismo intrafamiliar se asoció aun mayor número de episodios de SBO diag-nosticados durante el período de seguimiento(χ2 = 13,07; p < 0,05). El tabaquismo maternopostnatal se asoció significativamente a un ma-yor riesgo de hospitalización por BN (OR = 5,9IC95% 1,1-31,4; p < 0,05). Las proporcionesde respuestas positivas a las distintas variablesestudiadas para lactantes expuestos y no ex-puestos a tabaquismo materno durante el emba-razo se presentan en la Tabla 2.

Un 19,1% de las madres que fumaron duran-te el embarazo relató haber dejado de fumardurante el período de seguimiento post-parto. Eltabaquismo intrafamiliar fue significativamentemás frecuente en el grupo de madres que fuma-ron en el embarazo (76,6%) y con un númerosignificativamente mayor de personas que fu-man dentro del hogar (Tabla 2). La exposiciónpasiva de las embarazadas al humo de tabacointradomiciliario y el tabaquismo materno post-natal también se asociaron significativamente auna mayor prevalencia de episodios de bronqui-tis obstructiva (SBO) en el primer año de vida(p < 0,02).

Analisis multivariado. El resultado del análi-sis de regresión logística multivariado (en sustres bloques: univariado, ajustado, y sobreajus-tado por tabaquismo materno actual), sus OR eIC95%, las covariadas de ajuste y la significa-ción estadística, se muestran en la Tabla 3. Des-pués de ajustar la regresión logística por lascovariadas mencionadas anteriormente, se en-contró que solamente el tabaquismo materno du-rante el embarazo, se asociaba significativamentecon un mayor riesgo de que los lactantes ex-puestos sufrieran de SBO, ER y hospitalizacio-nes por BN durante su primer año de vida.

Al ajustar por tabaquismo materno actual (ma-dre qué fumó durante el primer año postparto),las asociaciones con ER y hospitalizaciones porBN se perdieron y solamente persistió la asocia-ción significativa entre tabaquismo maternodurante el primer trimestre de embarazo y SBO.Como se aprecia en la Tabla 3, el análisis esconsistente y sensitivo, observándose la tenden-cia a la disminución de los OR lo cual equivale a

Tabla 1. Prevalencia de enfermedades respiratorias y de otros factores estudiados duranteel primer año de vida en los 184 lactantes del estudio

Variables (%) IC 95%

SBO 70,8 63,6 - 77,2BN 21,4 15,7 - 28,1Infección respiratoria aguda alta 34,2 27,2 - 41,4Laringitis obstructiva 2,7 1,0 - 06,3Hospitalización por ER 7,1 3,8 - 11,9Hospitalización por BN 3,8 1,6 - 07,7Antecedentes familiares de asma 25,8 19,6 - 32,8Antecedentes familiares de rinitis 12,6 8,2 - 18,3Antecedentes familiares de dermatitis alérgica 32,4 25,6 - 39,7Madre fumadora actual 31,3 24,6 - 38,6Exposición pasiva a humo de tabaco intradomiciliario 58,8 51,2 - 66,0

SBO: Síndrome bronquial obstructivo; BN: Neumonía; ER: Enfermedades respiratorias.

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS EN LACTANTES DE MADRES FUMADORAS


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Tabla 2. Características diferenciales (proporciones) de los lactantes del estudio de acuerdo a si estuvieronexpuestos (n = 49) o no expuestos (n = 135) a tabaquismo materno durante el embarazo

Tabaquismo durante EmbarazoAntecedentes referidos al primer año de vida Expuestos No Expuestos

(n = 49) (n = 135)% %

SBO (uno o más episodios en el 1er año de vida) 82,6 71,8BN (uno o más episodios 1er año de vida) 25,5 * 20,0IRA alta (resfriados, faringitis, amigdalitis) 36,2 33,3Laringitis aguda 2,1 2,9Hospitalización por ER 17,4 * 3,7Hospitalización por BN 10,6 * 1,5Antecedentes familiares de asma 31,9 23,7Antecedentes familiares de rinitis alérgica 17,0 11,1Antecedentes familiares de dermatitis alérgica 31,9 32,6Lactancia materna 97,8 98,5Madre fumadora actual 80,9 * 14,1Presencia de familiares que fuman en el hogar 76,6 * 52,6SBO: Síndrome bronquial obstructivo; BN: Neumonía; * p < 0,01IRA: Infección respiratoria aguda; ER: Enfermedades respiratorias.

Tabla 3. Asociación de tabaquismo materno durante el embarazo y enfermedades respiratorias en suslactantes en el primer año de vida. Análisis de regresión logística

Lactantes Odds Ratio (Intervalo de Confianza 95%)n = 184 Crudo (univariado) Ajustado† Ajuste adicional por

fumar post-embarazo

Enfermedad Respiratoria (ER)Fumar durante embarazo†† 4,31 (1,45-12,84)** 3,3 (1,06-10,3)* 2,65 (0,72-9,72)

Trimestre 1 4,02 (1,35-12,0)* 3,16 (1,02-9,84)* 2,49 (0,69-9,03)Trimestre 2 2,55 (0,72-8,98) 2,01 (0,54-7,4) 1,2 (0,27-5,33)Trimestre 3 8,0 (1,05-61,5)* 6,63 (0,83-52,7) 4,8 (0,54-43,9)

Bronquitis Obstructiva (SBO)Fumar durante embarazo†† 6,47 (2,57-16,3)** 5,69 (2,16-15,0)** 3,54 (1,17-10,7)*

Trimestre 1 5,97 (2,37-15,0)** 5,28 (2,01-13,8)** 3,13 (1,05-9,29)*Trimestre 2 4,1 (1,34-12,5)* 3,54 (1,10-11,4)* 2,57 (0,71-9,33)Trimestre 3 8,45 (1,92-37,3)** 6,75 (1,47-30,9)** 5,23 (1,03-26,6)*

Neumonía (BN)Fumar durante embarazo†† 1,58 (0,75-3,36) 1,45 (0,64-3,28) 1,67 (0,57-4,85)

Trimestre 1 1,48 (0,69-3,18) 1,34 (0,58-3,07) 1,44 (0,51-4,08)Trimestre 2 1,61 (0,64-4,05) 1,75 (0,66-4,63) 1,97 (0,62-6,31)Trimestre 3 1,86 (0,73-4,74) 1,99 (0,74-5,41) 2,37 (0,72-7,95)

Hospitalización por BNFumar durante embarazo†† 4,05 (1,51-43,1)* 5,48 (0,73-40,9) 3,62 (0,31-42,5)

Trimestre 1 4,43 (0,95-20,6) 3,44 (0,46-25,7) 1,98 (0,20-19,7)Trimestre 2 2,61 (0,48-14,2) 2,12 (0,25-17,8) 0,97 (0,09-11,0)Trimestre 3 2,89 (0,53-15,8) 2,05 (0,24-17,3) 0,92 (0,08-10,5)

Odds Ratio ajustado por edad materna (años), edad del lactante (meses); antecedentes familiares de atopia, asma, rinitisy/o eczema; lactancia materna (presencia o ausencia); duración de lactancia materna (0 a 9 meses), presencia defamiliares que fuman dentro del hogar y cantidad de cigarrillos fumados dentro del hogar > 10 cigarrillos/día (1 ó máspersonas que fuman excluyendo la madre).†† Presencia del hábito de fumar en cualquier trimestre durante el curso del embarazo.*p < 0,05; **p < 0,01

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la disminución de efecto en los sucesivos blo-ques de variables a medida que éstas se vanagregando durante el procedimiento de ajuste.

Discusión

Este estudio demuestra que los lactantes demadres que fumaron durante el embarazo, tie-nen un riesgo significativamente mayor de su-frir bronquitis obstructivas, BN y hospitalizacio-nes por ER durante su primer año de vida. Elmayor riesgo para los problemas respiratoriosdescritos parece quedar establecido precozmenteen el primer trimestre de la gestación.

Los estudios en países desarrollados demues-tran claramente que el tabaquismo durante elembarazo, y también postnatal, se asocia poste-riormente, en el período de lactante, niñez yadolescencia, con un elevado riesgo de sibilancias,infecciones respiratorias bajas, hospitalizacionespor enfermedades respiratorias, asma, hiperreac-tividad bronquial y déficit de la función pulmo-nar, entre otras1,3,9,10,12,13. Pero además, es pro-bable que los efectos de la exposición al tabacoen las etapas iniciales de la vida persistan pormucho tiempo, proporcionando la base para lasenfermedades pulmonares relacionadas con eltabaco en la adultez14.

Los mecanismos biológicos responsables delos efectos del tabaquismo materno prenatal so-bre la estructura, función e inmunidad del siste-ma respiratorio del niño en gestación son des-conocidos. La nicotina cruza la placenta y actúasobre los receptores nicotínicos que están pre-sentes en una amplia gama de células pulmonaresdurante el período prenatal y se cree que estaexposición sería la responsable de la disminu-ción del calibre de la vía aérea, lo cual explicaríaal menos en parte, por qué estos niños son mássusceptibles a presentar mayor obstrucción bron-quial frente a irritantes respiratorios3,4. Además,las alteraciones en el control ventilatorio induci-das por la exposición prenatal a nicotina podríanexplicar la asociación encontrada entre tabaquis-mo en embarazo y muerte súbita2,8,10. En lactantesfallecidos por muerte súbita, se ha encontradoque en aquellos cuyas madres fumaron duranteel embarazo, la distancia entre los puntos deunión alveolar-bronquial era significativamentemayor en los expuestos solamente in utero, perono en aquellos lactantes que estuvieron expues-tos únicamente a tabaco postnatal15. Esto sugie-re que el tabaquismo durante el embarazo tam-bién puede causar una función bronquial anor-mal debido a una reducción de las fuerzas que

se oponen al estrechamiento de la vía aérea (trac-ción elástica). Lo anterior podría explicar, almenos en parte, el alto riesgo de SBO durante elprimer año de vida en lactantes cuyas madresfumaron en el primer trimestre del embarazo.

En el presente estudio, los hijos cuyas ma-dres fumaron durante la gestación presentaronmayor riesgo de ER y de hospitalización por BNlo cual se mantuvo en forma independiente delos ajustes al modelo de regresión, incluyendo eltabaquismo intradomiciliario y tabaquismo ma-terno durante el año de seguimiento. Sin embar-go, lo anterior debe interpretarse en el contextode que el 81% de las madres que fumaron en elembarazo siguieron fumando durante el primeraño de vida de sus hijos y que el 78% de esosniños estuvo expuesto a humo de tabacointradomiciliario. En esos lactantes, el riesgo dehospitalización por BN se potenció claramentecuando las madres continuaban fumando luegodel parto. Todo lo anterior sugiere que en estegrupo de niños de una población de bajos recur-sos socioeconómicos, el tabaquismo materno prey postnatal es un importante factor de riesgo,potencialmente prevenible, para SBO y BN, dosde las más importantes causas de morbimorta-lidad por enfermedades respiratorias en el pri-mer año de vida en los países en desarrollo.

Al igual que lo descrito por otros autores4-7,nuestro estudio demuestra que las hospitaliza-ciones y consultas de emergencia por infeccio-nes respiratorias son más frecuentes en lactantescuyas madres fumaron en el embarazo, lo cualsugiere que el efecto del tabaco en el pulmónfetal podría alterar no solamente su desarrolloestructural sino también la respuesta inmunefrente a infecciones, por lo menos durante losprimeros años de vida. Ha sido demostrado quelos niños expuestos a tabaco intradomiciliariotienen el doble de riesgo de tener una infecciónseria del tracto respiratorio bajo en los primerosaños de vida5, lo cual coincide con el hallazgode este estudio de un mayor riesgo de hospitali-zación por BN en los lactantes expuestos. Elaumento de la susceptibilidad de preescolares yescolares a infecciones respiratorias, inducidopor el tabaquismo materno, es muy relevante entérminos de salud pública, puesto que los niñoscon mayor riesgo de infecciones pueden sertambién más susceptibles a los efectos del tabacoactivo o pasivo, y a otros riesgos ambientales.Las infecciones respiratorias también aumentanla demanda de atención médica tanto en térmi-nos de consultas ambulatorias como de hospita-lizaciones, causando además ausentismo escolary marcados trastornos en la calidad de vida de



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los pacientes y sus familias1,4. Aunque lo ante-rior puede representar el resultado del efectodirecto y sostenido del tabaco sobre el sistemarespiratorio de los lactantes y niños expuestosinvoluntariamente en el período postnatal, el ta-baquismo durante el embarazo representa un altoriesgo adicional para una mayor mortalidad porenfermedades respiratorias en lactantes exclu-yendo las condiciones asociadas a prematuridad8.

En varios de los estudios realizados en paísesdesarrollados se ha encontrado que la asocia-ción con sibilancias, asma y alteración de lafunción pulmonar ocurre principalmente en aso-ciación con el tabaquismo durante el embara-zo2,13,16-23. En nuestro estudio, considerando lasdiferencias metodológicas y poblacionales, tam-bién encontramos que el tabaquismo maternodurante el embarazo se asoció principalmentecon SBO durante el primer año de vida en loslactantes expuestos. Aunque las característicassocioeconómicas de la muestra estudiada (bajonivel socioeconómico) podrían limitar el alcancede los resultados de este estudio a otras pobla-ciones, esto aparece como improbable, en espe-cial atendiendo a la evidencia proveniente de paí-ses desarrollados, altamente concordante connuestros hallazgos, sugiriendo que el daño pro-ducido por el tabaquismo durante el embarazoafecta transversalmente a poblaciones de distin-tos niveles socioeconómicos y culturales.

La alta prevalencia de tabaquismo en el em-barazo y los importantes efectos del tabaco enla salud respiratoria de los lactantes durante suprimer año de vida en el grupo estudiado, sugie-ren la necesidad imperiosa de implementar pro-gramas efectivos antitabaco de extensión nacio-nal, de tal manera que alcancen a los sectorespoblacionales más vulnerables como parecen serlas mujeres en edad fértil.

Conclusiones

Este estudio demuestra que fumar en el em-barazo, especialmente en el primer trimestre,afecta seriamente la salud respiratoria de loslactantes durante su primer año de vida, expo-niéndolos a un mayor riesgo de SBO, BN, yhospitalizaciones por ER.

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J. MALLOL V. ET AL.


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Correspondencia a:Dr. Javier MallolCasilla 23 Correo 9. Santiago, ChileFax: 56 2 387 4662E-mail: [email protected]



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Espirometría: Manual de procedimientos.Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias,2006*

MÓNICA GUTIÉRREZ C. (coordinadora), TERESA BEROÍZA W., GISELLA BORZONE T.,IVÁN CAVIEDES S., JUAN CÉSPEDES G., MÓNICA GUTIÉRREZ N., RODRIGO MORENO B.,MANUEL OYARZÚN G., SYLVIA PALACIOS M. y PATRICIA SCHONFFELDT G.

Manual of Procedures on Spirometry. Chilean Society of Respiratory Diseases, 2006

Spirometry is a essential test for assessing pulmonary function. This test is frequently used inclinical practice and population studies. Among the several indices derived from forced expiration,forced expiratory volume in the 1st second (FEV1) and forced vital capacity (FVC)) are the mostcommonly used because of good reproducibility, ease of measurement, and correlation with diseasestage, functional condition, morbidity and mortality. Considering the importance to apply standardizedtechniques for measuring spirometric indices, a committee of specialists on pulmonary function fromthe Chilean Society of Respiratory Diseases, has elaborated this manual of procedures on spirometry.The aim of this manual is to report the international standards for carrying out spirometry, topromote their application in clinical and laboratory practice. Besides a general assent way forinterpreting and reporting spirometric values at clinical and at laboratory work is proposed.

Key words: Spirometry; standardized procedures; interpretation; acceptability criteria.

Resumen

La espirometría es una prueba fundamental en la evaluación funcional respiratoria. Este testes utilizado frecuentemente en la práctica clínica y en estudios de poblaciones. Entre los diversosíndices derivados de una espiración forzada, el VEF1 y la CVF son los más usados debido a subuena reproducibilidad, facilidad de su medición, y su grado de correlación con la etapa de laenfermedad, condición funcional, morbilidad y mortalidad. Considerando la importancia de aplicarprocedimientos estandarizados para realizar espirometrías, un comité de especialistas en funciónpulmonar de la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias, elaboró este manual de procedi-mientos para realizar espirometrías. El objetivo de este manual es comunicar las normas internacio-nales para realizar espirometrías, a fin de promover su aplicación en la práctica clínica y delaboratorio. Además se propone una manera consensuada para informar e interpretar los valoresespirométricos tanto en la práctica clínica como en el trabajo de laboratorio.

Palabras clave: Espirometría; procedimientos estandarizados; interpretación; criterios de acep-tabilidad.

* Sección Función Pulmonar Adultos, Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias. 25 de noviembre, 2006.

DOCUMENTOS

Índice

I. Consideraciones generales: Espacio físico.Personal. Calificación técnica.

II. Equipos: Tipos. Requerimientos mínimos.III. Controles de calidad de los equipos.IV. Indicaciones.V. Contraindicaciones.VI. Recomendaciones al paciente previas al exa-

men.VII. Técnica: Higiene y control de infecciones.

Preparación del paciente. Ejecución del exa-men y procedimientos.Respuesta a broncodilatador.

VIII. Criterios de aceptabilidad y reproducibilidadIX. Registro de resultados.X. Interpretación del informe espirométrico en

el laboratorio.XI. Informe final.XII. Interpretación clínica del informe espiro-

métrico.XIII.Bibliografía.

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M. GUTIÉRREZ C. ET AL

La espirometría es un examen fundamentalen la evaluación de la función pulmonar. De losdiversos índices derivados de una espiración for-zada, el VEF1 y la CVF son los más usadosdebido a su buena reproducibilidad, facilidad desu medición, y grado de correlación con la eta-pa de la enfermedad, condición funcional,morbilidad y mortalidad. Este manual pretendeentregar la normativa vigente a nivel internacio-nal sobre indicaciones, técnica, criterios deaceptabilidad y reproducibilidad e informaciónmínima que debe incluir el informe final.

I. Consideraciones Generales

a) Espacio físicoIdealmente debe consistir en una habitación

de al menos 2 x 3 m, dedicada exclusivamente aesta técnica. Debe poder acomodar al paciente,al espirómetro y a quien realiza la espirometría.Debe contar con una forma de medir la talla oestatura, una pesa, un termómetro ambiental, unbarómetro de mercurio, un sillón cómodo (debrazos) para el paciente y un mueble o estantepara colocar pinzas nasales y otros elementos oaccesorios del equipo.

b) PersonalSi se trata de un laboratorio de función

pulmonar, un médico especialista en enfermeda-des respiratorias debe estar a cargo del informe,interpretación y supervisión en la realización dela técnica, la cual deberá ser ejecutada por pro-fesionales de la salud (idealmente tecnólogo-mé-dico). Todos ellos deben estar capacitados ycertificados en la técnica.

Cuando la espirometría se realiza fuera de unlaboratorio especializado, el operador debe estarcalificado y certificado por un centro especiali-zado que a su vez esté certificado como idóneopara capacitar a terceros. En este caso tambiéndeberá estar bajo la supervisión del médico acargo del laboratorio de función pulmonar delárea correspondiente.

En todo caso cualquiera sea el lugar donde serealice la espirometría, el responsable del cum-plimiento de las normas y del informe del exa-men, será el médico designado para tales fun-ciones.

c) Calificación del técnico en espirometríasLa espirometría será realizada por médico con

capacitación en función pulmonar y tecnólogo

médico o técnico paramédico con vasta expe-riencia en este examen. Para la realización deespirometrías se requiere una formación de unmes de trabajo supervisado, instrucción en losfundamentos biológicos, conceptos de fisiologíay fisiopatología respiratoria y nociones de pato-logía respiratoria relacionada. El aspirante a téc-nico debe mostrar capacidad de relación conpacientes y para el trabajo en equipo. La expe-riencia que permite la detección de errores en elprocedimiento y en el funcionamiento de losaparatos, que capacita al técnico para trabajarcon cierta autonomía, suele alcanzarse luego deseis meses de entrenamiento.

II. Equipos

Actualmente, existen dos tipos de espiróme-tros: de volumen y de flujo.

Los espirómetros de flujo (neumotacómetros)son los más utilizados. Miden el flujo a partir deuna resistencia conocida que produce una dife-rencia de presión entre uno y otro lado del pasodel aire (neumotacómetro tipo Fleish). Tambiénse han comercializado espirómetros que utilizanotro tipo de neumotacómetros para medir flujo:turbina, pistón, sensor de temperatura, ultraso-nido, etc.

Los equipos que poseen neumotacómetros aso-ciados a un sistema computarizado, pueden serdivididos en dos grupos:

a) Equipos de gran capacidad computacional,propios de laboratorios de grandes centros ode alta demanda de exámenes, que deben cum-plir con toda la amplia gama de requerimien-tos planteados por la ATS (American ThoracicSociety)4 o la SEPAR (Sociedad Española deNeumología y Cirugía Torácica)5.

b) Equipos portátiles, de escritorio u oficina, demenor capacidad computacional, que debencumplir los requisitos internacionales para lasmediciones de flujo (F), volumen (V) y tiem-po (t) que realizan. Deben tener visualizaciónen pantalla de las maniobras realizadas, entiempo real e idealmente tanto de las curvasF-V y V-t, aunque bastaría la imagen de lacurva de F-V, que es más clara para definirla aceptabilidad de cada maniobra.Algunos de estos equipos pueden conectarsea un PC, mejorando la visualización de lasmaniobras y la impresión de los resultados.

c) Los espirómetros deben cumplir una serie derequisitos mínimos que han sido establecidosinternacionalmente (Tabla 1).


33

III. Controles de calidad de los equipos

La periodicidad de los controles de calidad delos espirómetros depende principalmente de sutipo.

a) Control diario: Equipos grandes, de laborato-rios especializados en función pulmonar.

Para todos los espirómetros:• Calibración con una jeringa de 3 litros, man-

tenida a la misma temperatura y humedadque el espirómetro (requisitos de la jeringa:exactitud de 15 ml ó 0,5%). Debe dar unresultado dentro del 3% del volumen de lajeringa (± 90 ml para una jeringa de 3 litros;entre 97 y 103%). Si la temperatura cambiamás de 5 oC en el día, debe calibrarse másfrecuentemente.

Para espirómetros con sensores de flujo:• Revisión del sensor de flujo buscando perfo-

ración, obstrucción y exceso de humedad.• Evaluación de la linealidad, que se realiza in-

yectando el volumen de 3 litros con 3 flujosdistintos (entre 2 y 12 litros/segundo). El vo-lumen medido para cada uno de los flujosutilizados no debe variar más de 3%.

Para espirómetros basados en medición de vo-lumen (sin sensores de flujo):

Prueba de detección de fugas. La aplicaciónde una presión de al menos 3 cm H2O alsistema debe dar un cambio de volumen infe-rior a 10 ml/min.

b) Control trimestral:Para espirómetros basados en medición devolumen: Evaluación de la linealidad que serealiza inyectando volúmenes de un litro se-guidos de volúmenes que se incrementan en1 litro cada vez, hasta el límite del espiró-metro.

c) Controles biológicos a personal de laborato-rio sano, no fumador, de distinto sexo, talla yedad (ATS recomienda al menos 3 sujetosuna vez al mes):Calcular promedio, desviación estándar (DS)y coeficiente de variación (cv).(cv = DS/promedio x 100) para cada uno delos índices espirométricos. Debe ser inferioral 10%. Resultados fuera del promedio + 2DSrequieren evaluación del equipo, la calibra-ción y de la forma de hacer la prueba.

d) Para equipos portátiles:• Calibración inicial y después idealmente al me-

nos semanal, siendo lo mínimo aceptable unacalibración mensual.

• Comprobar la linealidad de las mediciones ha-ciendo inicialmente exámenes en paralelo (re-petidos) con un espirómetro del laboratoriode referencia, tanto en sujetos normales comoen pacientes restrictivos y obstructivos.

• Control biológico mensual.

IV. Indicaciones de la espirometría

Las principales indicaciones de la espirometríase resumen a continuación.

a) Diagnósticas:• Evaluación de síntomas, signos o exámenes

de laboratorio relacionados con patología res-piratoria.

• Valoración del impacto de enfermedades res-piratorias o extra-respiratorias sobre la fun-ción pulmonar.

• Detección de individuos con riesgo de dete-riorar su función pulmonar (v. gr.: fumado-res).

• Evaluación de riesgo quirúrgico.

b) De control• Control de enfermedades que afectan la fun-

ción pulmonar.• Control de pacientes expuestos a agentes no-

civos para el sistema respiratorio.• Control de reacciones adversas a drogas con

toxicidad pulmonar.

Tabla 1. Requerimientos mínimosde los espirómetros

Requerimientos Valores oprocedimientosaceptables

Margen de volumen 0,5 a 8 LExactitud 5% ó 100 mlPrecisión 3% ó 50 mlLinealidad 3%Resolución 25 – 50 mlResistencia <1,5 cm H2O /L /s

(entre 0 a 14 L)Volumen mínimo detectable 30 mLTiempo cero Extrapolación retrógradaTiempo de lectura 15 sSeñal de prueba Jeringa de 3 L


MANUAL DE PROCEDIMIENTOS PARA ESPIROMETRÍA

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• Evaluación de la respuesta frente a interven-ciones terapéuticas.

• Evaluación de pacientes con patología respi-ratoria en programas de rehabilitación.

c) Laborales y de incapacidad:• Evaluación de los efectos de exposición am-

biental u ocupacional.• Evaluación del pronóstico de patologías res-

piratorias.• Valoración del estado funcional respiratorio

para evaluaciones laborales.• Valoración del estado funcional respiratorio

para evaluaciones de seguros.

d) Epidemiológicas• Evaluaciones epidemiológicas.• Derivación de ecuaciones de referencia.• Investigación clínico-epidemiológica.

V. Contraindicaciones

a) Relativas:• Falta de comprensión o colaboración con el

examen.• Dolor torácico sin causa precisada.• Cirugía torácica reciente.• Aneurisma aórtico no complicado.• Aneurisma cerebral no complicado.• Hemoptisis reciente.

b) Absolutas*:• Síndrome coronario agudo o Infarto de mio-

cardio menor a 1 mes.• Neumotórax reciente (1 mes).• Aneurisma aórtico complicado.• Aneurisma cerebral complicado.• Desprendimiento de retina reciente (1 mes).• Síndrome de hipertensión endocraneana.

* Nota: En los casos de contraindicacionesabsolutas es factible realizar la maniobra de ca-pacidad vital lenta, previo acuerdo con el médi-co solicitante del examen.

VI. Recomendaciones al paciente previo alexamen

• Las instrucciones deben entregarse por escri-to:

• No debe estar en ayunas; si se realiza en latarde, ingerir almuerzo liviano.

• No haber realizado ejercicio vigoroso (al me-nos 30 minutos antes).

• No fumar al menos en la hora previa.

• Suspender el tratamiento broncodilatador, ex-cepto que se indique lo contrario en la orden,en cuyo caso deberá quedar registrado su uso.

• Tiempo de suspensión del broncodilatador se-gún el medicamento usado:

- β-2 adrenérgicos y anticolinérgicos por víainhalatoria de acción corta: 8 h.

- β-2 adrenérgicos por vía inhalatoria de ac-ción prolongada: 12 h

- Anticolinérgicos de acción larga: 24 h- Teofilinas de acción prolongada: 24 h• No suspender corticoides.

VII. Técnica

a) Consideraciones sobre higiene y control deinfeccionesSe recomienda- Operador• Deberá lavarse las manos antes y después de

atender a cada paciente.

- Material• Cambiar la boquilla al terminar el examen de

cada paciente.• Desinfectar, esterilizar o descartar después

de cada uso: boquillas, pinzas nasales, cual-quier instrumento que se ponga en contactocon la mucosa de la nariz o la boca.

• Uso de un filtro desechable en:- pacientes con una enfermedad infecciosa

transmisible- pacientes en riesgo de adquirir infecciones

por alteraciones de la inmunidad- hemorragias pequeñas o lesiones de la mu-

cosa bucal.Nota: Idealmente debería usarse filtro en to-

dos los pacientes para evitar riesgos no detecta-dos previamente.

b) Preparación del pacienteEl paciente debe estar sentado y relajado, al

menos unos 5 a 10 minutos antes de la prueba.Durante este período se debe realizar una brevehistoria clínica, indagar sobre diagnóstico, moti-vo del estudio, medicación usada, enfermedadesinfecciosas (TBC, VIH, hepatitis), evaluando laposibilidad de contraindicaciones.

Se deberá explicar y demostrar al paciente latécnica adecuada del procedimiento que va arealizarse y cómo deberá colaborar.

Se deberá registrar:• Nombre completo y RUT.• Tipo y dosis de broncodilatadores usados en

las últimas 8 horas.


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• Fecha de nacimiento y edad.• Sexo.• Peso expresado en kg y medido en una bás-

cula adecuada sin zapatos y con ropa ligera.• Estatura medida sin zapatos con la espalda

erguida, la cabeza y la espalda apoyadas en lacinta de medir adherida a la pared, para ma-yor exactitud en la medición se puede aplicaruna escuadra en la zona cefálica más alta. Ensujetos con marcada cifoescoliosis u otra de-formidad torácica o en pacientes que no pue-dan ponerse de pie, se puede estimar la tallacon la medición de la envergadura (distanciamáxima entre el extremo de los dedos me-dios de ambas manos, con las extremidadessuperiores extendidas al máximo en cruz).

c) Ejecución del examenEl paciente debe estar bien sentado en una

silla cómoda, con brazos, con el respaldo verti-cal, con la espalda erguida mirando al frente ysin cruzar las piernas.

d) Procedimientosi. Capacidad vital lenta

Se realizará en forma optativa cuando estéexpresamente solicitada por el médico tratante opor el jefe del laboratorio de función pulmonar.

Esta maniobra permite medir además de lacapacidad vital lenta, las subdivisiones de ésta,en especial, la capacidad inspiratoria.• Colocación de boquilla (indeformable) en el

interior de la boca, con los labios alrededor,sin interponer la lengua.

• Oclusión de la nariz con una pinza nasal.• Activación del espirómetro por el operador.

• Respiración tranquila por la boca a volumencorriente durante no más de 5 ciclos.

• Desde el nivel de fin de espiración tranquilahasta capacidad pulmonar total: el pacientedeberá realizar una inhalación rápida, pero noforzada (“debe llenarse completamente deaire”).

• Después de una pausa de 1 a 2 segundos,deberá exhalar todo el aire hasta el fin delexamen (se puede estimular con expresionescomo “siga, siga”).

• Activación de la función de término del exa-men por parte del operador, al alcanzarse loscriterios de fin del examen.

• Desconexión del sujeto de la boquilla y retirode la pinza nasal.

ii. Capacidad vital forzadaEsta maniobra permite medir volúmenes en el

tiempo (Figura 1). Se informará:• capacidad vital forzada (CVF),• volumen espiratorio forzado en el primer se-

gundo (VEF1)• relación VEF1/CVF.

La maniobra de espiración forzada tiene 3fases:- Inspiración máxima.- Exhalación a máxima fuerza y velocidad.- Exhalación continuada, completa, hasta el fi-

nal del examen.- Si se requiere una curva flujo/volumen volver

a hacer una inspiración máxima forzada, yaque se imprime la curva inspiratoria realizadadespués de la curva espiratoria.

Figura 1. Espirometría aceptable. La curva de la derecha muestra una maniobra de espiración forzada en función deltiempo. La curva de la izquierda es la curva flujo-volumen de la misma maniobra.



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Procedimiento:• Conexión del paciente a la boquilla del espi-

rómetro.• Oclusión de la nariz con una pinza nasal.• Respiración a volumen corriente (no más de

5 ciclos).• Inhalación rápida y completa desde el nivel

de fin de espiración tranquila hasta capacidadpulmonar total (CPT).

• Después de una pausa menor de 1 a 2 segun-dos, iniciar exhalación forzada, con la máxi-ma rapidez, por al menos 6 segundos sindetenerse, hasta alcanzar los criterios de finde espiración.

• Nueva inhalación a la máxima velocidad lle-gando a CPT (sólo si se requiere analizar lacurva Flujo/Volumen).

• Desconexión del sujeto de la boquilla y retirode la pinza nasal.

Criterios de fin de espiración• Flujos espiratorios muy bajos después de una

espiración de al menos 6 segundos en adul-tos y niños mayores de 10 años. En niñosmenores de 10 años bastaría con una espira-ción de al menos 3 segundos.

• Haber alcanzado el “plateau” (meseta) en lacurva volumen- tiempo o final asintótico enla curva flujo-volumen. Cambios menores a0,025 L durante al menos 1 segundo.

• El sujeto no tolera seguir espirando.

En algunos espirómetros el fin del examen esactivado por el mismo equipo al alcanzarse flu-jos espiratorios muy bajos (< 0,025 L/s por almenos 1 segundo después de una espiración deal menos 6 segundos).

e. Respuesta a broncodilatador• Utilizar salbutamol 4 inhalaciones separadas

de 100 µg de inhalador presurizado, a travésde una cámara de inhalación de 750 cm3,siempre que no existan contraindicacionespara realizarlo.

• Si el paciente tiene antecedentes de arritmias,hipertensión arterial severa o enfermedadesgeneradoras de temblores musculares la do-sis de salbutamol será reducida a 200 µg.

• 15 minutos después, repetir las maniobras des-critas para capacidad vital lenta (optativo) ypara CVF.

• Nota. Uso del inhalador conectado a aero-cámara (7) o bolsa espaciadora (8):i) agite el inhalador y conéctelo al espaciador;

ii) ponga la boquilla del espaciador en la bocadel paciente; iii) presione el inhalador una vez;

iv) pida al paciente que haga una inspiraciónlarga y lenta; v) pídale que detenga la respira-ción por 10 segundos y que luego exhale e inhale;vi) retire el espaciador de la boca del paciente yespere unos 30 segundos antes de realizar unasegunda inhalación.

VIII. Criterios de aceptabilidad yreproducibilidad

La espirometría supondrá siempre un mínimode tres maniobras satisfactorias de espiraciónforzada para conseguir los criterios de acep-tabilidad y reproducibilidad y un máximo de ochocuando no sean juzgadas adecuadas.

a) Obtener mínimo 3 maniobras aceptables deCapacidad Vital Forzada (CVF)

• Maniobras realizadas según las instruccionesprevias con máximo esfuerzo.

• Los trazados no deben tener artefactos: cie-rre de glotis, tos, esfuerzo espiratorio varia-ble, evidencias de fuga de aire alrededor de laboquilla (Figuras 2 a, b, c y d).

• Tienen un adecuado comienzo al espirar, sintitubeos. El volumen de extrapolación retró-grada debe ser menor a 150 ml o 5% de laCVF (Figura 2 b).

• El tiempo espiratorio > 6 s en adultos y niñosmayores de 10 años y de 3 s en niños meno-res. Debe tratar de lograrse un plateau (sinflujo durante 2 s) como criterio de términodel examen con un máximo de 15 s en pa-cientes obstruidos. No debe producirse unaamputación al final de la espiración.

b) Verificar la reproducibilidad (Figuras 3a y 3b)Debe haber una diferencia menor a 150 ml

entre las 2 mejores CVF y entre los 2 mejoresVEFI. Si la CVF es menor a 1 litro estas dife-rencias deben ser menores a 100 ml.

IX. Registro de Resultados

Obtenidas al menos 3 maniobras de espira-ción forzada aceptables y reproducibles, con unmáximo de 8 intentos:• Registrar los valores teóricos calculados para

ese sujeto.• Elegir el mejor valor medido de CVF y VEF1

aunque sean de diferentes curvas y el FEF25-75

de la curva que tenga la suma más alta deCVF + VEF1 pre-broncodilatador (“mejor cur-va”) y registrarlo en el formulario de informede espirometría.


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Figura 2a. Espi-rometría inacepta-ble por cierre deglotis.

Figura 2b. Espi-rometría inacepta-ble por extrapola-ción de volumen >5% (extrapolaciónretrógada).

Figura 2c. Espi-rometría inacepta-ble por esfuerzoespiratorio variablecomparar con Figu-ra 1.

Figura 2d. Espi-rometría inacepta-ble por fuga deaire. Ver diagramaflujo-volumen (iz-quierda).



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• Registrar también los valores pre-broncodi-latador expresados como porcentajes de loscorrespondientes valores teóricos.

• De la misma forma, registrar los valores detodas estas variables obtenidos después de lainhalación de broncodilatador y su cambio(diferencia en valor absoluto) expresado comoporcentaje del correspondiente valor basal.

• En los equipos portátiles elegir la “mejor cur-va”, a menos que el operador sea especialista

y pueda “componer” los valores numéricos.• En equipos grandes o portátiles siempre se

imprime la mejor curva, aunque los valoreshayan sido compuestos.

El registro o informe de los datos debe incluirtodos los referidos a identidad y característicasantropométricas del paciente, fecha y lugar derealización del examen, equipo utilizado, valoresde referencia y los Límites Inferiores de lo Nor-

Figura 3a. Curvas espirométricas reproducibles: Se aprecia superposición de las tres curvas de espiración forzada,tanto en el diagrama flujo-volumen como en la curva volumen-tiempo.

Figura 3b. Espirometría no reproducible: Se observa que las tres maniobras de espiración forzada describen diferentesdiagramas flujo-volumen (izq) y volumen-tiempo (der).


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mal (LIN) expresados como percentil 5.Debe incluir además las curvas flujo-volumen

y volumen-tiempo para permitir evaluar la cali-dad de los valores obtenidos.

Los equipos grandes imprimen todas estasvariables en una página que está registrada ofi-cialmente por el fabricante, por lo cual no esnecesario incluir el nombre del equipo.

Los equipos portátiles no imprimen el LINcomo percentil, por lo cual es aconsejable haceruna página-informe con todas las variables yaseñaladas, anotar en ella los valores numéricosy adjuntar el papel con la impresión de las cur-vas que entrega el equipo.

X. Interpretación del informe deespirometría en el laboratorio

a) Calidad del examen y comparación de losvalores obtenidos con los valores de referencia

Para realizar una adecuada interpretación delos resultados obtenidos de la espirometría sedebe analizar la calidad del test considerando eltrazado espirométrico o gráfico volumen-tiempoy curva flujo-volumen y se deben comparar és-tos con valores de referencia adecuados a lapoblación que se está analizando. Las ecuacionesde referencia para la población de Chile, basa-das en un conglomerado de mediciones realiza-das en chilenos sanos de ambos sexos, con unamplio rango de edad y con una buena repre-sentación de los adultos mayores, serán publi-cadas próximamente, para complementar estemanual.

b) Patrones de alteraciones espirométricasEl siguiente paso en la interpretación de los

valores obtenidos en la espirometría, es deter-minar si ellos se enmarcan en alguno de loscuatro tipos de patrones espirométricos (Tabla 2)que se describen a continuación:

i) Limitación ventilatoria restrictiva: se ca-racteriza por una disminución de CVF y por unVEFI disminuido proporcionalmente, por lo que

la relación VEF1/CVF está normal o aumentada.Una disminución concomitante del FEF25-75 nosignifica necesariamente que exista obstrucciónbronquial, ya que la disminución de los flujosespiratorios puede ser secundaria al menor vo-lumen pulmonar. En este caso se recomiendadejar constancia de la existencia de una dismi-nución del FEF25-75 que debe interpretarse segúnel resto de la información clínica. En los casosde limitación ventilatoria restrictiva en que exis-ta un cambio significativo de los valores con elaerosol broncodilatador, debería revisarse cui-dadosamente el trazado espirométrico buscandoerrores técnicos; si estos no existieran, debedejarse constancia en el informe del cambio ob-servado.

ii) Alteración ventilatoria obstructiva con CVFnormal: es aquel trastorno en que hay una dis-minución desproporcionada del VEF1 en rela-ción a la CVF, por lo que la relación VEF1/CVFestá baja, es decir, menos del percentil 5 delvalor predicho. La CVF obtenida antes o des-pués del broncodilatador debe ser normal paraexcluir una disminución del volumen pulmonar.La disminución aislada de la relación VEF1/CVF,con valores normales de VEFI y CVF, probable-mente se debe a obstrucción bronquial leve enun paciente con volúmenes pulmonares grandespero debe tenerse presente que al aumentar laedad disminuye la relación VEF1/CVF y puedeconstituir un falso (+), aunque esto último hadisminuido al utilizar el concepto de percentil 5como LIN.

Es necesario destacar que las alteracionesobstructivas clínicamente significativas se ca-racterizan por disminuciones claras del VEF1 y/ode la relación VEF1/CVF y que la medición delFEF25-75 no agrega información útil para calificara un paciente como obstructivo.

iii) Limitación ventilatoria obstructiva conCVF disminuida: se caracteriza por disminucióntanto de la relación VEF1/CVF como de la CVF,esto último aun después de broncodilatadores.En estos casos es conveniente asegurarse que la

Tabla 2. Características de los cuatro principales trastornos espirométricos

Trastorno espirométrico CVF VEF1 VEF1/CVF FEF25-75

1. Restricción ↓ ↓ N N ó ↓2. Obstrucción con CVF normal N ↓ * ↓ ↓3. Obstrucción con CVF disminuida ↓ ↓ ↓ ↓4. Obstrucción mínima N N N ↓

N = normal; ↓ = disminuido.* En algunos casos el VEF1 puede ser normal (ver texto)



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espirometría haya sido técnicamente bien he-cha, especialmente respecto a la duración delesfuerzo espiratorio. Sería útil medir la CV lentaque suele ser mayor que la CVF en los pacien-tes obstructivos.

Otra posibilidad es el colapso de la vía aéreapequeña durante la exhalación, dando como re-sultado un volumen residual aumentado condisminución de la CVF.

En este tipo de alteración es necesario com-plementar el estudio con volúmenes pulmonares,dado que la CV puede estar reducida por altera-ciones restrictivas y obstructivas, la presenciade un componente restrictivo en un pacienteobstructivo no puede ser inferida de una espiro-metría.

iv) Alteración ventilatoria obstructiva míni-ma: Se define como una disminución del FEF25-75

con CVF, VEF1 y relación VEF1/CVF normales.

c) Graduación de las alteraciones espirométricasUna vez establecido el tipo de alteración

espirométrica, se debe determinar su intensidad.La graduación de las alteraciones es arbitraria,ya que no hay una correlación exacta entre gra-do de compromiso espirométrico y el deteriorode la capacidad física. Sin embargo, considera-mos altamente conveniente que nuestro paíscuente con criterios uniformes para informareste aspecto de la espirometría, por lo tantorecomendamos utilizar la graduación de altera-ciones espirométricas resumidas en la Tabla 3.Por lo demás estos criterios son los que actual-mente se usan en la gran mayoría de los labora-torios de nuestro país, lo cual demuestra suaceptación desde que fueron propuestos por laSER en 19881,2.

d) Respuesta a broncodilatadoresPara propósitos de la espirometría se inter-

pretará como una respuesta broncodilatadora sig-nificativa a un cambio igual o mayor a 12% y200 ml en el VEF1 y/o CVF respecto al valorbasal, pre-broncodilatador. La estimación delefecto broncodilatador del FEF25-75 es más com-pleja y requiere ser calculada a iso-volumen. Enestas condiciones el porcentaje de cambio deFEF25-75 debe ser superior al 30% para ser con-siderado significativo.

En los casos con obstrucción leve que nor-malizan su espirometría, sin cambios significati-vos del VEF1 o de la CVF se debe informar quese observó normalización de la prueba.

Se debe consignar en el informe los casoscon espirometría basal normal que tienen cam-bios significativos de los índices espirométricospost-broncodilatador.

XI. Informe final

Debe contener la siguiente información:• Nombre del establecimiento donde se realizó

el examen.• Nombre del paciente.• RUT.• Edad, peso, talla.• Fecha de realización.• Tabla de resultados con valores teóricos pro-

medio con límite inferior de normalidad yresultados obtenidos de acuerdo a instruccio-nes (ver item IX).

• Adjuntar gráficos con curva flujo-volumen yvolumen-tiempo.

• Conclusión o interpretación.• Indicar valores de referencia utilizados.• Indicar el equipo en el cual se realizó el exa-

men.• Indicar nombre, tipo y dosis de broncodi-

latador utilizado.• Nombre de la persona que realiza el examen

(tecnólogo u otro).• Nombre y firma del médico que informa el

examen.

XII. Interpretación clínica de laespirometría

El informe espirométrico que entrega el labo-ratorio de función pulmonar describe la inter-pretación funcional de los resultados. La inter-pretación clínica de la espirometría debe ser efec-tuada por el médico tratante en el contexto es-pecífico de cada paciente.

Tabla 3. Graduación de las alteracionesespirométricas

Alteración restrictivaLeve CVF < LIN ≥ 65%Moderada CVF < 65% ≥ 50%Avanzada CVF < 50%

Alteración obstructivaMínima FEF 25-75 < LINLeve VEF1 ≥ 65%Moderada VEF1 < 65% ≥ 50%Avanzada VEF1 < 50%


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Este manual tiene como uno de sus propósi-tos entregar una orientación respecto a la inter-pretación clínica de los resultados espirométricosen las situaciones clínicas más frecuentes.

a) Enfermos con sospecha de EPOCDe acuerdo a las normas técnicas del Progra-

ma de Control de las Enfermedades Respiratoriasdel Adulto en Chile, preparadas por el MINSAL,se debe sospechar EPOC en pacientes con:• Antecedentes de tabaquismo o, menos fre-

cuentemente, de exposición a humo de ori-gen vegetal, como leña o contaminantes delambiente laboral.

• Disnea, acompañada o no de tos con expec-toración.

• Signos de obstrucción bronquial o de hiperin-suflación pulmonar.

Para confirmar el diagnóstico, en estos pa-cientes se debe demostrar la existencia de obs-trucción bronquial no reversible mediante unaespirometría. En estos pacientes se pueden ob-servar los siguientes resultados de este examen:

Espirometría normal. Se descarta EPOC enetapa clínica.

Trastorno espirométrico obstructivo mínimo.Podría existir una obstrucción bronquial muyleve, como se observa en las etapas iniciales dela EPOC. En estos enfermos, los resultadosespirométricos pueden ser usados para reforzarla indicación de dejar de fumar.

Trastorno espirométrico obstructivo reversi-ble con broncodilatadores. Se descarta EPOC.El paciente puede tener un asma bronquial uotra enfermedad con obstrucción bronquial re-versible.

Trastorno espirométrico obstructivo no rever-sible, que puede ser modificable o no modifica-ble con aerosol broncodilatador. En estos pa-cientes es probable que exista una EPOC. Eldiagnóstico se confirma si la obstrucción no senormaliza a lo largo de algunos meses de trata-miento, confirmando el carácter no reversiblede la obstrucción. Si la evolución demuestrareversibilidad a valores normales, el paciente pro-bablemente tiene asma bronquial.

b) Enfermos con sospecha de asma bronquialDe acuerdo a las normas técnicas del Progra-

ma de Control de las Enfermedades Respirato-rias del Adulto en Chile, se debe sospechar asmabronquial en pacientes con:• Historia de asma en la infancia.• Historia de episodios recurrentes de sibilancias,

pecho apretado o disnea.• Síntomas precipitados por ejercicio, frío, irri-

tantes o risa.• Alivio inmediato con broncodilatadores o ali-

vio espontáneo en horas o días.

Para confirmar el diagnóstico de asma bron-quial se debe demostrar la existencia de obs-trucción reversible de las vías aéreas, definidacomo normalización de la función pulmonar. Estademostración puede efectuarse mediante laespirometría o mediante el flujo espiratorio for-zado máximo, más conocido como PEF (peakexpiratory flow). En este manual no nos referi-remos al uso de PEF, el cual puede ser consul-tado en una publicación previa9.i) Espirometría normal o con trastorno espiro-

métrico mínimo. No descarta asma bronquial,ya que el examen puede haberse efectuadoentre las crisis. Si la historia es sugerente, sepuede solicitar una prueba de provocacióncon histamina o metacolina o derivar al espe-cialista.

ii) Trastorno obstructivo reversible con broncodi-latador. Confirma el diagnóstico de asma bron-quial.

iii) Trastorno espirométrico obstructivo no re-versible, que puede ser modificable o no mo-dificable con aerosol broncodilatador. El exa-men es compatible con asma pero no de-muestra la reversibilidad, que es su sello dis-tintivo. El diagnóstico se confirma con unaespirometría normal como consecuencia deltratamiento con esteroides inhalados u orales.Se recomienda repetir la espirometría des-pués de un tratamiento de prueba que incluyebroncodilatadores y prednisona 0,5 mg/kg,durante una semana. La alternativa es repetirla espirometría después de algunos meses detratamiento con esteroides inhalados. Los en-fermos con una historia sugerente de asmaque no normalizan su espirometría durantesu evolución, probablemente tienen un asmacon remodelación de las vías aéreas.

c) Etapificación de la EPOCDe acuerdo a las normas técnicas del Progra-

ma de Control de las Enfermedades Respirato-rias del Adulto en Chile, la espirometría sirvepara clasificar a los pacientes con EPOC enetapa A (VEF1 mayor o igual a 50% del valoresperado) o etapa B (VEF1 inferior al 50%). Losenfermos en etapa B deben ser derivados al es-pecialista y en ellos se debe investigar la presen-cia de insuficiencia respiratoria mediantegasometría arterial.



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d) Diagnóstico precoz de EPOCDe acuerdo a las normas técnicas del Pro-

grama de Control de las Enfermedades Respi-ratorias del Adulto en Chile, debe solicitarseuna espirometría en todo fumador mayor de40 años, con el objetivo de detectar la enfer-medad en etapa asintomática. Los criterios diag-nósticos son los señalados para la sospecha deEPOC.

e) MisceláneasAdemás del asma bronquial y de la EPOC,

hay otras enfermedades menos frecuentes quepueden producir síntomas similares. En la ma-yoría de estos enfermos, el estudio diagnósticodiferencial es efectuado por el especialista. Lascondiciones clínicas que pueden confundirse conasma son tos crónica (afecciones sinusales, re-flujo gastroesofágico, etc), obstrucción de lavía aérea central (tumores, compresión extrín-seca, etc), cuerpos extraños endobronquiales,bronquiectasias, insuficiencia cardíaca izquier-da, tromboembolimo pulmonar, trastornos psi-quiátricos y tos u obstrucción inducida porfármacos (bloqueadores de receptores β-adrenér-gicos, inhibidores de la enzima convertidora dela angiotensina, colinérgicos).

Las condiciones que pueden confundirse conEPOC son bronquiectasias, secuelas de TBC,fibrosis quística, neumoconiosis y bronquitisobliterante.

f) Otras consideracionesEs importante interpretar con cautela los va-

lores cercanos a los límites inferiores de norma-lidad, evitando clasificarlos en alguno de los pa-trones espirométricos antes descritos, consig-nando “valores espirométricos en límites infe-riores de normalidad”.

Por otra parte, la ausencia de respuesta albroncodilatador durante el examen no implicauna falta de respuesta clínica a la terapia bronco-dilatadora.

Agradecimientos

Los autores agradecen a los Drs. EdgardoCarrasco C. y Bernardita Torrealba J. por susaportes en la discusión del documento y a lasSrtas. Jeannette Quilodrán y Angélica Zamoranopor el apoyo de secretaría.

XIII. Bibliografía

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Correspondencia a:Dra. Mónica Gutiérrez ClaveríaE-mail: [email protected]

[email protected]



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Aspergilosis necrotizante crónica en un pacientecon secuelas de tuberculosis pulmonar

ALCIDES ZAMBRANO F.*, ANDREA BIERE A.** y DIONIS ISAMITT D.***

Chronic necrotizing aspergillosis in a patientwith pulmonary tuberculosis sequelae

Aspergillus fumigatus is the causative agent of differents pathologies in the human being:aspergilloma, allergic bronchopulmonary aspergillosis, chronic necrotizing aspergillosis and invasiveaspergillosis. In chronic necrotizing aspergillosis there is local invasion of the lung tissue andparenchyma destruction. Chronic necrotizing aspergillosis is different from invasive aspergillosis,because the abscence of vascular invasion or dissemination. Chronic necrotizing aspergillosis isseen in middle-aged and elderly with underlying lung diseases: COPD, tuberculosis sequelae, lungresection, pneumoconiosis, radiotherapy, lung infarction or sarcoidosis. Clinical manifestations arenon specific, being the most usual fever, cough, sputum production and weight loss. Incidence ofchronic necrotizing aspergillosis is unknown in Chile. Chronic necrotizing aspergillosis can producedeath. It requires early diagnosis and treatment. In a patient with a predisposing disease and withprolonged fever and consuntive status, diagnosis of chronic necrotizing aspergillosis should beconsidered. We present a patient with chronic necrotizing aspergillosis attended at Instituto Nacio-nal del Tórax (Thorax National Institute) in Santiago.

Key words: Pulmonary aspergillosis; tuberculosis; itraconazole.

Resumen

Aspergillus fumigatus puede causar diferentes patologías en el ser humano: aspergiloma,aspergilosis broncopulmonar alérgica, aspergilosis necrotizante crónica, aspergilosis invasora. Enla aspergilosis necrotizante crónica hay invasión local del parénquima y destrucción. A diferenciade la aspergilosis invasora no invade vasos sanguíneos ni se disemina a otros órganos. La aspergilosisnecrotizante crónica se presenta en pacientes de edad media o ancianos con patología pulmonarprevia: EPOC, secuelas de tuberculosis, resección pulmonar, neumoconiosis, radioterapia, infartopulmonar o sarcoidosis. La clínica es indolente e inespecífica, con fiebre, tos, expectoración y bajade peso. Se desconoce la incidencia de aspergilosis necrotizante crónica en nuestro medio. Laaspergilosis necrotizante crónica es potencialmente fatal, por lo que requiere de un diagnóstico ytratamiento oportuno. Creemos que, debe considerarse esta entidad ante un cuadro consuntivo yfebril prolongado, en pacientes con enfermedades predisponentes que producen una leve baja de lainmunidad. Describimos el caso de un paciente atendido en el Instituto Nacional del Tórax.

Palabras clave: Aspergilosis pulmonar; tuberculosis; itraconazole.

* Residente Enfermedades Respiratorias. Instituto Nacional del Tórax, Universidad de Chile.** Residente de Medicina Interna, Hospital Clínico Universidad de Chile.*** Médico broncopulmonar, Servicio Médico-Quirúrgico, Instituto Nacional del Tórax.


CASO CLÍNICO

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A. ZAMBRANO F. ET AL.


Introducción

Aspergillus fumigatus es un hongo filamentosoque se encuentra ampliamente distribuido en elambiente. Cuando sus esporas (2 a 3 µm) soninhaladas, se depositan en el pulmón y son ca-paces de causar diferentes patologías en el serhumano: aspergiloma, aspergilosis broncopul-monar alérgica, aspergilosis necrotizante cróni-ca, aspergilosis invasora. Aunque éstas son en-tidades diferentes, en raras ocasiones puedencambiar a otra, por ejemplo un aspergiloma pue-de evolucionar a aspergilosis invasiva1.

El aspergiloma es la forma más común decompromiso pulmonar por Aspergillus y se ob-serva cuando se coloniza una cavidad preexis-tente en el pulmón, frecuentemente una secuelade tuberculosis. El aspergiloma es una masa demicelios, células inflamatorias, fibrina, restos detejido, mucus, que conforman una bola fúngicadentro de la cavidad. Generalmente, es asinto-mático, pero puede causar hemoptisis como ma-nifestación más frecuente. El diagnóstico se hacecomo hallazgo en un estudio radiológico solici-tado por otros motivos o durante el estudio deuna hemoptisis2.

La aspergilosis broncopulmonar alérgica(ABPA) se ve en aproximadamente el 14% delos pacientes asmáticos severos y con menorfrecuencia en pacientes con fibrosis quística.No se conoce bien la patogénesis de ABPA,pero hay evidencia de que sería una reacción dehipersensibilidad a los antígenos de A. fumigatus.Estos pacientes presentan infiltrados pulmonaresrecurrentes y eosinofilia, junto con elevación deIgE e IgG específicas. Destaca la presencia debronquiectasias proximales, las que pueden fal-tar cuando el diagnóstico es precoz3,4.

Tanto el aspergiloma como ABPA son infec-ciones limitadas al pulmón, sin evidencia de in-vasión a los tejidos. En cambio en la aspergilosisinvasora hay daño tisular e invasión de vasospulmonares, con lo cual la infección puede dise-minarse por el torrente sanguíneo, alcanzandootros órganos, como el sistema nervioso cen-tral, piel, riñón, hígado, etc. Generalmente, ocu-rre en pacientes inmunocomprometidos, siendoexcepcional en inmunocompetentes. Las mani-festaciones clínicas más comunes son fiebre,tos húmeda, disnea y en los casos de disemina-ción a distancia van a depender del órgano com-prometido, como convulsiones, deterioro de laconciencia en el caso de compromiso del SNC.La letalidad, aún en nuestros días, permanecealta5.

En la aspergilosis necrotizante crónica (ANC),

también denominada aspergilosis semi-invasiva,hay una invasión local del parénquima, con des-trucción y formación de cavidades. A diferenciadel aspergiloma, no requiere la existencia de unacavidad, aunque en ocasiones a partir de la in-vasión local del tejido pulmonar adyacente a unaspergiloma se puede desarrollar el cuadro deANC. Se distingue también de la aspergilosisinvasora en que no hay invasión de vasos san-guíneos ni diseminación a otros órganos. ANCse ve generalmente en pacientes de edad mediao ancianos que tienen una historia de EPOC,tuberculosis, resección pulmonar, neumoconio-sis, radioterapia por una neoplasia o, con mu-cho menos frecuencia, fibrosis quística, infartopulmonar o sarcoidosis, diabetes, uso prolonga-do de corticoides, condiciones que producenuna inmunodepresión leve. El cuadro clínico esindolente, presentándose en el curso de variosmeses fiebre, tos, expectoración y baja de peso5,6.

Como la ANC es una patología potencialmen-te fatal, requiere de un diagnóstico oportuno einstauración del tratamiento apenas este se con-firme, lo cual puede evitar el deterioro progresi-vo en la condición del paciente5,6.

Se desconoce la real incidencia de ANC ennuestro medio. Después de hacer una revisiónde la literatura, no encontramos trabajos publi-cados en revistas nacionales que revisen estaentidad nosológica.

Consideramos de importancia tener en consi-deración esta entidad ante un cuadro consuntivoy febril prolongado, en pacientes con las afec-ciones predisponentes antes mencionadas. A con-tinuación describimos el caso de un pacienteatendido en el Instituto Nacional del Tórax.

Caso Clínico

Paciente de 58 años que presenta como ante-cedentes el haber sido un gran fumador (índicepaquetes/año de 40), hábito que suspendió hacecinco años; haber padecido una tuberculosispulmonar hace aproximadamente diez años, porla cual no recibió tratamiento, evidenciándosesus lesiones secuelares en la radiología. El año2003 es hospitalizado por hemoptisis, diagnosti-cándose en esa oportunidad un aspergiloma, mo-tivo por el cual es sometido a una lobectomíasuperior izquierda.

Posterior a la cirugía resectiva de pulmón,inicia un cuadro lentamente progresivo de bajade peso (cuantificada en 14 kg), asociado aanorexia y tos crónica productiva. Su asistenciaa los controles ambulatorios postquirúrgicos es


irregular. Evaluado en forma ambulatoria, se rea-lizan repetidas baciloscopías de expectoración(un total de seis) en las cuales no se observanbacilos alcohol ácido resistentes (BAAR), concultivos en medio de Löwenstein Jensen negati-vos. La determinación de IgG mediante técnicade ELISA para Aspergillus es permanentementepositiva a título elevado (Tabla 1)7. Las radio-grafías de tórax solicitadas, evidencian imáge-nes de infiltración pulmonar que progresan len-tamente en el lóbulo inferior izquierdo remanen-te (Figura 1). Como el paciente refiere que lasintomatología se hace más marcada en las últi-mas semanas y el compromiso del estado gene-ral es mayor, se decide su ingreso al Servicio deMedicina del Instituto Nacional del Tórax, paracontinuar el estudio hospitalizado.

Al momento de su ingreso al Servico de Me-dicina el paciente se encuentra enflaquecido, condiscreta palidez de mucosas. No presenta fie-

bre. Su presión arterial es de 106/73 mmHg,presenta taquicardia de 105 pulsaciones por mi-nuto y polipnea leve. No se palpan adenopatías.Al examen cardíaco no se pesquisan alteracio-nes y al examen pulmonar destacan crepitacio-nes aisladas y roncus espiratorios escasos. Nose palpan hepato ni esplenomegalia.

En el laboratorio hay una discreta anemiamicrocítica normocrómica y eosinofilia leve; VHSde 40 mm/h; pruebas de función hepática, renaly tiroídea normales (Tabla 2).

TAC de tórax revela lesiones residualespostquirúrgicas y cicatriciales en el pulmón re-manente izquierdo, bronquios dilatados, cavida-des y opacidades con focos de relleno acinar;lesiones cicatriciales en el lóbulo superior dere-cho; hilios y mediastino normales (Figura 2).La fibrobroncoscopía no muestra alteraciones,describiéndose el muñón del bronquio lobar su-perior izquierdo con indemnidad de la mucosa.El estudio del lavado bronquioalveolar fue nega-tivo para células neoplásicas, bacterias y BAAR.La ecotomografía abdominal no informa hallaz-gos de importancia y la endoscopía digestivaalta observa una mucosa del tracto digestivonormal.

Ante la evidencia de la presencia de A.fumigatus, los hallazgos radiológicos sugerentesy habiéndose descartado razonablemente otrascausas de baja de peso y compromiso del esta-do general del paciente, se hace el diagnósticode ANC de acuerdo a los criterios establecidosen la literatura y se inicia tratamiento antifúngicocon itraconazol 400 mg/día1,5.

La respuesta clínica del paciente es favora-ble, con apetito conservado y sensación subjeti-va de bienestar. El tratamiento con itraconazoles bien tolerado.

Tras 15 días de hospitalización, se indica sualta, para continuar tratamiento y control clínicoy radiológico ambulatorio.

En el primer control, 2 meses posterior alalta, el paciente refiere sentirse mucho mejor, seencuentra asintomático y ha experimentado unadiscreta alza ponderal de 2 kg. El examen físico

Tabla 1. Exámenes serológicos del paciente

Examen Hospitalización Primer control Último control(2 meses) (9 meses)

Anticuerpos IgG específicos Positivo 0,676 UA Positivo 0,619 UA Positivo 0,573 UAAspergillus fumigatus

Inmunoprecipitación (DDA) Positivo 1 banda Positivo 1 banda Positivo 1 banda

Figura 1. Radiografía de tórax de ingreso del paciente(mayo de 2005). Llama la atención las imágenes deopacidades y de pequeñas cavidades en el segmento apicaldel lóbulo inferior izquierdo remanente.

UN CASO DE ASPERGILOSIS NECROTIZANTE CRÓNICA

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pulmonar es normal. La serología para A. fumi-gatus sigue siendo positiva, aunque a un títulomenor. Se observa discreta mejoría en algunosparámetros de laboratorio, como menor recuentode eosinófilos en sangre, disminución de la VHSy aumento del hematocrito. Hay normalizaciónde la albuminemia (Tabla 2). El TAC de tóraxevidencia regresión parcial de opacidades en ló-bulo inferior izquierdo remanente (Figura 3).

A los 9 meses del alta el paciente se mantiene

estable. Ha subido 5 kg de peso y se encuentraasintomático. Toleró bien el tratamiento conitraconazol oral, el cual se suspendió a los 7meses.

Discusión

En 1981, se comunicó por primera vez uncaso de ANC, en un paciente con una enferme-dad pulmonar cavitaria crónica y posteriormente

Figura 2. TAC de tórax (mayo de 2005). En el corte seobservan bronquios de paredes engrosadas y opacidadesmal definidas periféricas en lóbulo inferior izquierdo, aso-ciadas a áreas de engrosamiento pleural (lesiones suge-rentes de ANC).

Figura 3. TAC de tórax de control a los 2 meses detratamiento (julio de 2005). Nótese la regresión parcialde opacidades, especialmente periféricas y áreas de en-grosamiento pleural, en lóbulo inferior izquierdo.

Tabla 2. Principales exámenes de laboratorio realizados al paciente

Exámenes Hospitalización Último Control Rango Normal

Hemograma Leucocitos 5.600,00 6.000,00 4.500 – 9.000 mm3

Segmentados 66,00 65,00 50 – 65 %Baciliformes 0 – 4 %Linfocitos 17,00 20,00 20 – 40 %Monocitos 7,00 8,00 4 – 8 %Eosinófilos 10,00 7,00 0 – 5 %

Hematocrito 35,50 39,00 35 – 52 %Hemoglobina 12,20 13,00 12,2 – 16,7 g/dLPlaquetas 254.000,00 262.000,00 140 – 440 mm3

Sedimentación (VHS) 40,00 30,00 15 – 20 mm/h

Tiempo de protrombina 72,00 80 – 100 %Tiempo tromboplastina activada 30,00 22 – 38 segNitrógeno ureico 15,70 4,7 – 23,4 mg/dLCreatininemia 0,87 0,5 – 1,20 mg/dLGlicemia 83,00 75 – 115 mg/dLBilirrubina total 0,51 0,90 0,0 – 1,0 mg/dLFosfatasas alcalinas 102,00 113,00 35 – 129 U/LTransaminasa glutámico-pirúvica 20,00 25,00 5 – 41 U/LProteinemia 7,90 6,6 – 8,7 g/LAlbuminemia 3,20 3,60 3,5 – 5,0 g/LElectrolitos plasmáticos Na 139,00 138 – 145 mEq/L

Cl 98,00 98 – 108 mEq/LK 4,60 4 – 5 mEq/L

Hormona tiroestimulante (TSH) 0,40 0,4 – 5,0 uUI/mL


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ha habido publicaciones de diferentes series depacientes8,9. Varios años después, en 2003,Denning et al, en un reporte de 18 casos, acu-ñaron el término aspergilosis pulmonar cavitariacrónica, para referirse a una entidad caracteri-zada por sintomatología de inicio y progresiónlenta, donde destacaban la pérdida de peso, toscrónica, fatiga y dolor torácico; encontrándosecavidades pulmonares múltiples con o sin en-grosamiento pleural y con o sin la presencia deaspergiloma10. Dicha descripción no difiere fun-damentalmente de la definición de ANC, por loque creemos se trata de una única entidad8-10.

Si bien en la literatura nacional no hay repor-tes de ANC, en 1974, año en que aún no estabadescrita, Yarzábal y cols reportaron 25 pacien-tes con “aspergilosis intracavitaria” dentro deuna serie de 48 casos con aspergilosis pulmo-nares, algunos de los cuales tuvieron formas depresentación que podrían corresponder a ANC11.

Como la clínica es inespecífica y se instalaen el curso de semanas o meses, es fundamen-tal la sospecha clínica para orientar el estudiodiagnóstico. La radiografía de tórax es útil en eldiagnóstico observándose en los lóbulos supe-riores o en los segmentos superiores de los ló-bulos inferiores un infiltrado con cavidades. Esposible observar un aspergiloma concurrente enla mitad de los pacientes, el que presenta signosde invasión local, con engrosamiento de la pleuraadyacente. TAC de tórax puede entregar infor-mación adicional12. El diagnóstico se certificademostrando la presencia de hifas de Aspergillusen el cultivo. En general, no es necesario hacerestudios invasivos como biopsia pulmonar qui-rúrgica o videotoracoscopía, habiéndose desa-rrollado criterios de diagnóstico clínico: estudioradiológico sugerente, exclusión de otras condi-ciones que pueden presentar clínica similar (tu-berculosis, micobacterios atípicos, histoplasmosiscavitaria crónica, coccidioidomicosis) y demos-tración de Aspergillus en cultivo. La determina-ción sérica de IgG anti antígenos de Aspergillus(por su alta especificidad para el género Asper-gillus) y los test cutáneos específicos paraAspergillus son útiles como ayuda diagnóstica1.

ANC puede llevar a la muerte del paciente enun plazo variable (promedio de doce meses),por lo que una vez hecho el dignóstico debeinstaurarse el tratamiento. Con el tratamientoantifúngico (Anfotericina B, itraconazol) la evo-lución es generalmente favorable, aunque el pro-nóstico a largo plazo no está bien documentado.En diferentes series de pacientes, la respuestaexitosa a la terapia endovenosa con anfotericinaB (en dosis mayores a 1,5-2 gr) no va más allá

del 40% a 50%5. Aunque existe escasa expe-riencia, con el uso de anfotericina B intracavitaria(0,5 g) administrada en forma percutánea, sehan logrado buenos resultados en cerca del 80%de los casos13. Los principales inconvenientesde la anfotericina B son su mala tolerancia y susreacciones adversas severas14. En relación al tra-tamiento con itraconazol (400 mg/día adminis-trado por 1 a 18 meses), se reportan mejoría ocura hasta en el 90% de los pacientes, aunquese ha descrito recurrencia al discontinuar la te-rapia5,15. DeBeule et al comunicaron la mejoríaclínica de 39 de 44 pacientes (88,6%) tratadoscon itraconazol por 1 a 18 meses16. En una seriede 12 pacientes con ANC, Dupont encontró curao mejoría en 11 (91,6%) al tratarlos por 1 a 7meses con itraconazol, aunque 3 recayeron aldiscontinuar el antifúngico17. En una pequeñaserie de 3 pacientes, se reportaron recurrenciasdel cuadro de ANC al suspender la terapia conitraconazol, a pesar de una buena respuesta clí-nica inicial18. Itraconazol es más efectivo queanfotericina B, tiene baja toxicidad y es mejortolerado5,15. Nuevas drogas antifúngicas, comoel voriconazol, son activas contra Aspergillus yson promisorias en el tratamiento de ANC, aun-que su alto costo ha restringido su mayor em-pleo19.

En nuestro paciente el diagnóstico de ANCestá bien establecido por: 1) presencia de infec-ción por A. fumigatus demostrada por la resec-ción de un aspergiloma; 2) serología específica(IgG anti Aspergillus fumigatus persistentementeelevada; 3) lesiones destructivas locales concavitación características en la radiografía y TACde tórax; 4) cuadro clínico concordante con unproceso consuntivo prolongado; 5) descarte deotras causas de baja de peso y fiebre; 6) res-puesta aceptable a la terapia antifúngica emplea-da, con una mejoría significativa en su condi-ción, tanto clínica como radiológica1.

El hecho de que no haya comunicaciones pre-vias en la literatura nacional sobre esta entidadnosológica, abre la posibilidad de que exista unsubdiagnóstico en nuestro medio. Creemos quees de vital importancia tener presente esta pato-logía para hacer un reconocimiento oportuno yevitar un desenlace fatal, pues se cuenta contratamientos seguros y efectivos.

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Correspondencia a:Alcides Zambrano F.Teléfono: 09 8443662Instituto Nacional del TóraxE-mail: [email protected]



Adenocarcinoma primario de pulmón metastásico aSchwannoma. Un caso de metástasis de tumor a tumor

FRANCISCO CAMMARATA-SCALISI*, ASMIRIA ARENAS DE SOTOLONGO**,PIERINA PETROSINO T.** y MELISSE MILANO M.**

Tumor-to-tumor metastasis: Pulmonary adenocarcinoma metastatic to Schwannoma

The coexistence of multiple primary malignant tumors in the same host is not unusual; however,tumor-to-tumor metastasis is rare. According to previous publications, the most common recipienttumor is renal cell carcinoma, and lung carcinoma is the most frequent donor site. According ourbibliographic search we are presenting the first published case of primary pulmonary moderatelydifferentiated adenocarcinoma metastatic to a schwannoma, demonstrated with Thyroid TranscriptionFactor 1 (TTF-1); immunostaining has become an important tool for guiding diagnosis ofadenocarcinoma.

Key words: Tumor-to-tumor metastasis, pulmonary adenocarcinoma, Schwannoma, TTF-1.

Resumen

La coexistencia de múltiples tumores malignos primarios en un huésped no es un eventoinfrecuente. Sin embargo, la presencia de una neoplasia con metástasis en otra neoplasia (metásta-sis de tumor a tumor) es una entidad inusual, según lo publicado en la literatura el tumor receptormás frecuente es el carcinoma de células renales y el donante el carcinoma de pulmón. En elsiguiente reporte se presenta un caso de adenocarcinoma moderadamente diferenciado metastásico aschwannoma, donde por inmunomarcaje con el Factor 1 de Transcripción Tiroidea (TTF-1) sedemostró el origen pulmonar de la lesión, este correspondería al primer caso según nuestra revisiónbibliográfica.

Palabras clave: Metástasis de tumor a tumor, adenocarcinoma de pulmón, Schwannoma, TTF-1.

* Profesor de la Unidad de Genética Médica. Departamento de Puericultura y Pediatría. Universidad de Los Andes.Mérida, Venezuela.

** Anatomopatóloga. Profesora del Departamento de Anatomía Patológica. Universidad de Los Andes. Mérida,Venezuela.

Introducción

La coexistencia de múltiples tumores malig-nos primarios en un mismo huésped no es in-frecuente, sin embargo, la presencia de una neo-plasia con metástasis en otra neoplasia (metás-tasis de tumor a tumor) es inusual1. Este fenó-meno fue comunicado por primera vez en 1902por Berent quién describió un caso de metásta-sis de un carcinoma epidermoide primario de lamandíbula a un carcinoma de células renales1,2.Desde entonces menos de 100 casos han sidopublicados con distintas presentaciones2. En el

siguiente reporte se presenta un caso de adeno-carcinoma moderadamente diferenciado de pul-món metastásico a schwannoma diagnosticadomediante inmunomarcaje con el Factor 1 deTranscripción Tiroidea (TTF-1), debido que ini-cialmente el tumor donante era de origen desco-nocido, éste corresponde el primer caso segúnlo revisado en la literatura. Además se hace unarevisión referente a la utilidad de este marcadorinmuhistoquímico así como aspectos relaciona-dos con las metástasis de los adenocarcinomade pulmón.

CASO CLÍNICO

50

F. CAMMARATA-SCALISI ET AL.

Caso Clínico

Mujer de 42 años, quien ingresó en sala deemergencia por presentar disnea, tos y dolortoráxico. Mediante estudio citológico se demos-tró derrame pericárdico de origen maligno. Seextirpó nódulo cervical derecho donde por estu-dio histopatológico se evidenció neoplasia ma-ligna de estirpe epitelial constituida por célulascon moderada cantidad de citoplasma, núcleospleomórficos e hipercromáticos, otros con cro-matina en grumos y nucléolos evidentes, dis-puestas en patrón glandular. En el tejido adya-cente se identifica neoplasia benigna de estirpemesenquimática constituida por células fusifor-mes, con núcleos elongados, dispuestos en ha-ces cortos, con patrón estoriforme y empaliza-da nuclear (Figura 1), donde se concluyó me-tástasis de adenocarcinoma moderadamente di-ferenciado de origen desconocido en neoplasiabenigna mesenquimática correspondiente aschwannoma. Los estudios imagenológicos deradiografía y tomografía axial computarizadahelicoidal sólo reportaron imagen sugestiva deneoplasia primaria en cuerpo uterino, el cual co-rrespondió a leiomioma. Concomitantemente lapaciente presentó: dolor, edema y exantema enambos miembros inferiores, donde se diagnosti-có tromboflebitis.

El estudio inmunohistoquímico detectó posi-

tividad para el TTF-1, antígeno carcinoembrio-nario (CEA) y antígeno epitelial de membrana(EMA) en las células metastásicas y positividadpara proteína S 100 y vimentina en las células deltumor de estirpe nerviosa (Figura 2), por lo quese concluyó adenocarcinoma moderadamente di-ferenciado de pulmón metastásico a schwannoma.La evolución fue desfavorable con deterioro pro-gresivo, la paciente falleció tres meses despuésdel inicio de la sintomatología. La necropsia in-formó múltiples metástasis a nivel de pericardio,ganglios hiliares pulmonares, mediastinales, cer-vicales, hígado y glándula suprarrenal.

Discusión

La metástasis de un tumor a otro es una enti-dad infrecuente, pero bien reconocida3. Dobbingen 1958 y Campbell et al, en 1968 propusieronuna serie de criterios para el diagnóstico de estaentidad, los cuales son: presencia de un tumormaligno primario (donante) y otra neoplasia (tu-mor receptor), con la demostración de una ver-dadera metástasis del tumor donante al receptory el crecimiento e invasión en este último decélulas procedentes del tumor donante. A partirde estos se excluyen: la colisión de tumor, es-parcimiento contiguo de tumores malignos in-cluyendo los órganos vecinos y las metástasis


Figura 1. Neoplasia maligna de estirpe epitelial dispues-ta en patrón glandular (A). Adyacentemente se identificaneoplasia benigna de estirpe mesenquimática (B). H-E(40x). Figura 2. Las células metastásicas (izquierda) mostraron

positividad para el Factor 1 de Transcripción Tiroidea200X. Las células de estirpe nerviosa (derecha) presen-taron inmunomarcaje para la proteína S100, 400X.

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de nódulos linfáticos linfomatosos/leucémicos1.Sella y Ro4, usando estos criterios revisaron laliteratura y presentaron en detalle 46 casos re-portados, donde el tumor receptor más frecuen-te fue el carcinoma de células renales seguidopor el sarcoma y el tumor donante fue el carci-noma de pulmón. En este reporte se presenta uncaso de metástasis de tumor a tumor, donde eltumor donante fue un adenocarcinoma modera-damente diferenciado de pulmón y el tumor re-ceptor un schwannoma. Este corresponde el pri-mer caso según lo revisado en la literatura. Pormedio del inmunomarcaje con el TTF-1 fue diag-nosticado el tumor primario donante el cual, ini-cialmente era de origen incierto.

El TTF-1 es una proteína de regulación nu-clear de 38 kd que contiene un homodominiodel gen de la familia Nkx2 que se expresa deforma selectiva en regiones restringidas del ce-rebro fetal (diencéfalo)5, en las células epitelialesde origen tiroideo y pulmonar6. En el cáncer depulmón el TTF-1 presenta una alta frecuenciade expresión en el carcinoma de células peque-ñas y en el adenocarcinoma, mientras que en elcarcinoma epidermoide y de células grandes nomuestra expresión o en muy baja frecuencia7. Elpulmón es un sitio frecuente de metástasis deadenocarcinoma mucinoso, especialmente deneoplasias que se originan en el tracto gastro-intestinal8. Los adenocarcinomas de origen dis-tinto al pulmonar y al tiroideo no son reactivosal TTF-1, por lo que constituye un marcadorsensible y altamente específico en la diferencia-ción de diagnóstico entre adenocarcinoma pri-mario y metastásico de pulmón9.

En un estudio realizado por Atici et al10, en564 pacientes con carcinoma de pulmón de cé-lulas no pequeñas, concluyó que los sitios másfrecuentes de metástasis eran: hueso, cerebro ehígado. Entre algunos de los casos revisadosreferente a metástasis de adenocarcinoma de pul-món en sitios infrecuentes tenemos: bazo11, pán-creas12, feto13, plexos coroideos14 membranainterósea15, glándula pineal16, ovario17, entre otros.Shirai et al18, reportaron un caso que presentócoexistencia de un adenocarcinoma pulmonar yschwannoma localizado a nivel mediastinal. Estecaso sugirió la importancia de establecer el diag-nóstico de las dos entidades individuales y nosuponer que la lesión mediastinal sea metástasisdel adenocarcinoma. Aunque se ha descrito lacoexistencia de estas dos patologías, no se hadescrito la presencia de metástasis de adeno-carcinoma de pulmón a schwannoma, como elcaso presentado en este informe. Los casos pu-blicados donde se describe metástasis de

adenocarcinoma de pulmón a otra neoplasia sonlos comunicados por Bori et al19 donde el tumorreceptor fue un meningioma secretor y recien-temente el de Granville et al2 a carcinoma decélulas renales.

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Correspondencia a:Francisco Cammarata-ScalisiAvenida Los PróceresResidencia Rosa E. Edificio 2, Apartamento 4-135101 MéridaVenezuelaTeléfonos: 0058 0274 2440940E-mail: [email protected]

F. CAMMARATA-SCALISI ET AL.

53

Caso Radiológico Pediátrico

JORGE LLANOS C.* y CRISTIÁN GARCÍA B.*,**

* Departamento de Radiología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.** Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.


NOTA RADIOLÓGICA

¿Cuál es su diagnóstico?

¿Cuál sería la conducta terapéutica adecuada?

Historia Clínica

Niño de 1 año 2 meses de edad, que estandoen la cocina de su casa, es sorprendido por sumadre en el momento en que su hermano ma-yor de 4 años, le daba a ingerir líquido de unabotella. En ese momento, presenta episodio brus-co de tos, que cede espontáneamente en menosde cinco minutos. Después de esto, la madre sepercata que la botella contenía Kerosene (parafi-

na), por lo que decide llevar al niño a un Servi-cio de Urgencia.

A su ingreso a Urgencia, el niño estaba enbuenas condiciones generales, afebril, sin disneani polipnea. La faringe estaba congestiva y en elexamen pulmonar, se auscultaban roncus yestertores basales bilaterales.

En ese momento, se solicitó una radiografía(Rx) de tórax, en proyecciones anteroposteriory lateral (Figura 1).

Figura 1a. Figura 1b.

54

J. LLANOS C. y C. GARCÍA B.

Hallazgos Radiológicos

La Rx de tórax (Figura 1) muestra infiltradosconfluentes en ambas bases pulmonares (fle-chas). No hay derrame pleural y el corazón nomuestra alteraciones.

Considerando los antecedentes clínicos, es-tos hallazgos son compatibles con una neumo-patía bilateral por aspiración de Kerosene.

El niño fue hospitalizado para observación ytratamiento antibiótico profiláctico. Evolucionó bien,sin complicaciones y fue dado de alta al tercer día,en buenas condiciones generales, asintomático.

Diagnóstico

Neumopatía bilateral por aspiración de Kerosene.

Discusión

Las intoxicaciones son una causa no infre-cuente de morbimortalidad en la edad pediátricay constituyen un importante problema de saludpública. Se ha informado que más de 1,5 millo-nes de individuos menores de 19 años son afec-tados en EE.UU. anualmente, representando el66% del total de intoxicaciones de ese país1. Elmayor porcentaje de niños afectados es menorde 4 años y en más del 90% de los casos, esde causa accidental. De los menores de 6 añosque sufren de intoxicaciones, 8,6 por 1.000 ten-drán efectos severos o fatales1. Dentro de lassustancias con mayor morbimortalidad se en-cuentran drogas ilícitas, sedantes-hipnóticos,anticonvulsivantes, mordeduras, hidrocarburos,medicamentos cardiovasculares1. Según estadís-ticas nacionales manejadas por el Centro de In-formación Toxicológica de la Universidad Cató-lica (CITUC), del total de llamadas recibidas porintoxicaciones, alrededor del 50% correspondea niños menores de 4 años, siendo la ingestiónla vía de intoxicación más frecuente2. Más de lamitad son producidas por medicamentos, en-contrando a los hidrocarburos como responsa-bles en el 6% del total de intoxicaciones2.

La ingestión oral accidental de hidrocarburostiene como consecuencia, principalmente unatoxicidad pulmonar por aspiración, más que porabsorción a nivel gastrointestinal. Aunque puedeocurrir compromiso del sistema nervioso cen-tral, renal, hepático o cardiovascular, la conse-cuencia más común y severa es la neumonitisquímica por aspiración3-5.

La extensión y severidad del compromisopulmonar depende del tipo de hidrocarburo as-

pirado y en especial, de su viscosidad. Al ingerirhidrocarburos, el riesgo de aspiración es inversa-mente proporcional a su viscosidad. Hidrocar-buros de alta viscosidad y por ende de bajatoxicidad son el asfalto, aceite mineral, lubri-cantes. Por otro lado, productos hidrocarbo-nados como gasolina o kerosene, poseen unabaja viscosidad y difunden rápidamente y por lotanto, tienen un alto riesgo de aspiración y depenetración profunda a los pulmones5,6.

El daño de la aspiración de hidrocarburos estádado por la neumonitis química y alteración delsurfactante pulmonar. La manifestación clínicaprincipal es una alteración en la relación ventila-ción-perfusión (V/Q), lo que se traduce en eldesarrollo de hipoxemia y atelectasias. Otras po-tenciales consecuencias son la aparición denecrosis de áreas pulmonares y de derramepleural, generalmente estériles. No es infrecuen-te que los pacientes que han aspirado estos pro-ductos desarrollen neumonías bacterianas porsobreinfección, por la disminución en la capaci-dad de clearance del pulmón3.

La histopatología de la aspiración de hidro-carburos se caracteriza por edema y acumula-ción de células inflamatorias con compromisointraalveolar, intrabronquial, peribronquial eintersticial7,8.

El diagnóstico se sospecha principalmente ba-sado en la clínica y los datos de las circunstan-cias en que ocurrió el evento. Se debe solicitar ala familia una muestra de la sustancia que seingirió, como también el envase que lo contenía,para lograr un diagnóstico más preciso.

El examen físico inicial es muy importante.Se debe inspeccionar la mucosa oral ya que losefectos locales de la ingestión de hidrocarburosocurren en forma inmediata. De esta manera,pueden observarse una importante irritación dela mucosa. La auscultación pulmonar inicial puederevelar solo disminución de ruidos pulmonareso roncus. Debido a que el compromiso pulmonares progresivo, se debe monitorear en forma per-manente la oximetría en busca de hipoxemia.De existir distrés respiratorio, éste se manifiestaen forma temprana con tos, disnea, quejidos. Laaparición de fiebre no es infrecuente, y es se-cundaria a la respuesta inflamatoria producida.Síntomas neurológicos como temblor, confu-sión, convulsiones e incluso coma, se deberíana compromiso indirecto causado por hipoxemiamás que a daño directo del sistema nerviosocentral3,7,8.

Dentro del estudio de laboratorio, la altera-ción V/Q se puede manifestar con hipoxemia,sin hipercarbia en los gases sanguíneos. Una


55

hipoxia severa puede estimular la hiperventilaciónprovocando una alcalosis respiratoria6.

El estudio inicial debe incluir una radiografía(Rx) de tórax. Es frecuente que los hallazgosradiológicos no concuerden con la clínica, pormayor severidad de los cambios radiológicos,los que se hacen evidentes dentro de las prime-ras doce horas después de ocurrida la intoxica-ción. Inicialmente aparecen sombras confluen-tes de tipo alveolar en ambos pulmones, en es-pecial en las bases, lo que puede asociarse aatelectasias y derrame pleural. El mayor com-promiso pulmonar se evidencia dentro de lassiguientes 72 horas al episodio y tiende a regre-sar dentro de los siguientes días a semanas7-9.

Dentro de las complicaciones más frecuen-tes, se incluye el desarrollo de neumatoceles,los cuales se producirían por la confluencia deáreas de necrosis bronquiolar, sumado al efectode válvula que produce el engrosamiento de lapared bronquial. Estos aparecen típicamente des-pués de que los síntomas clínicos ceden y pue-den persistir por meses. Otra complicación fre-cuente es la aparición de derrame pleural de tipoinflamatorio. Complicaciones infrecuentes sonabscesos pulmonares, formación de fístulasbroncopleurales y neumotórax. En el caso desospechar estas complicaciones el estudio radio-lógico simple se puede complementar contomografía computarizada de tórax7-9.

El tratamiento de pacientes que han ingeridohidrocarburos dependerá de la severidad del dañopulmonar y/o sistémico ocasionado. La necesi-dad de hospitalización debe basarse en el tipo dehidrocarburo ingerido, alteraciones en el exa-men físico, oximetría de pulso y Rx de tórax.En el caso de niños que hayan ingerido produc-tos de alta densidad y sin alteraciones físicas niradiológicas, y en quienes no hay sospecha denegligencia de los padres, éstos pueden obser-varse por algunas horas y luego controlarse enforma ambulatoria. Los pacientes que hayan in-gerido hidrocarburos de alto riesgo de aspira-ción, con alteraciones clínicas o radiológicas,deben ser hospitalizados para observación por almenos 12-72 h en centros que dispongan decuidados intensivos pediátrico, debido al alto ries-go de progresión del daño pulmonar. En el casode existir alteración severa de la función respi-ratoria, se debe hospitalizar al niño en una uni-dad de cuidados intensivos, ya que la inflama-ción, hipoxemia y falla pulmonar podría derivaren un síndrome de distrés respiratorio4-6.

El uso de eméticos o lavado gástrico general-mente está contraindicado, debido a que el prin-cipal mecanismo de intoxicación no es la absor-

ción gastrointestinal, y al realizar estos procedi-mientos se podría favorecer el fenómeno aspira-tivo10.

El uso de corticoides en la fase aguda, yantibióticos en forma profiláctica no ha demos-trado mejorar el pronóstico de estos pacientes,como tampoco se ha visto beneficio terapéuticocon el aporte de surfactante exógeno4,6.

Dentro de las complicaciones gastrointestinalesde la ingestión de hidrocarburos, está la ulceracióngástrica o esofágica, con eventual perforación6.

En los pacientes que sobreviven al dañopulmonar inicial, la disfunción pulmonar puedetomar años en recuperarse, lo cual debe contro-larse con exámenes de función pulmonar.

Finalmente, no podemos olvidar la importan-cia de la educación para prevenir este tipo deaccidentes, promoviendo el correcto uso y al-macenaje de productos químicos y medicamen-tos en el hogar, en las escuelas, etc, en lugaresseguros y fuera del alcance de los niños10.

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Correspondencia a:Jorge Llanos C.E-mail: [email protected]


CASO RADIOLÓGICO PEDIÁTRICO

56

Caso Clínico-Radiológico Adulto

CLAUDIA AZÓCAR B.*, SANDRA ZAPATA F.* y EDUARDO SABBAGH P.*

* Servicio de Radiología. Instituto Nacional del Tórax.

NOTA RADIOLÓGICA

¿Cuál es su diagnóstico?¿Identifica signos radiológicos característicos?

Historia Clínica

Paciente de 49 años, sexo femenino, no fu-madora, consulta por disnea y tos seca de tresmeses de evolución. En el examen físico desta-can crepitaciones en ambas bases pulmonares ehipocratismo digital. Los exámenes de laborato-rio y el perfil inmunológico fueron normales.La evaluación funcional respiratoria mostró unaalteración ventilatoria restrictiva moderada conuna capacidad vital forzada de 56%, capacidadde difusión de monóxido de carbono (DLCO)severamente disminuida (49%) y gases arterialescon hipoxemia grave en ejercicio, compatiblecon alteración de la difusión, alvéolo-capilar deO2 (Figuras 1 a 4).


Figura 3. TAC torácica.

Figura 1. Radiografía de tórax PA.

Figura 2. Tomografía computada de tórax.

Figura 4. Tomografía computada de tórax.

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58

Descripción radiológica

La radiografía de tórax posteroanterior de-muestra una enfermedad pulmonar difusa, dedistribución predominantemente basal y segmen-taria, caracterizada por aumento heterogéneo dela densidad radiológica de carácter inespecífico.La tomografía computada de tórax muestra áreasde parénquima de límites mal definidos con dis-tribución heterogénea, aspecto geográfico, pre-dominantemente centrales y algunas lesiones dis-cretas corticales, con tenue aumento de la den-sidad radiológica a modo de “vidrio esmerilado”,acompañada de engrosamiento de tabiques perie intralobulillares, dando una especto que simulaun “empedrado a capricho” (crazy paving).

Discusión

El aspecto radiológico de la tomografía com-putada de tórax de alta resolución que se deno-mina “empedrado a capricho”, y en la literaturaanglosajona “crazy paving”, es la traducciónradiológica de lo que histológicamente corres-ponde a relleno alveolar por material lipopro-teináceo, responsable de la imagen de “vidrioesmerilado”. Esto se acompaña de engrosamientode tabiques peri e intralobulillares, lo que no sedemuestra histológicamente, por lo que este efec-to visual se explicaría por mayor acúmulo deeste material en los alvéolos adyacentes a lostabiques y no por engrosamiento de estos. Estepatrón tomográfico es típico de la proteinosisalveolar, pero no es específico, ya que puedeobservarse también en carcinoma bronquíolo-alveolar, neumonía lipoidea, hemorragia pulmonar,edema pulmonar y neumonía bacteriana. Por estoes importante complementar el estudio conbroncoscopia, lavado broncoalveolar y biopsiapulmonar.

La paciente fue sometida a una fibrobron-coscopia y el líquido recuperado del lavadobroncoalveolar fue de aspecto lechoso. La biop-sia pulmonar por videotoracoscopia confirmó eldiagnóstico de proteinosis alveolar. El manejode la paciente se ha basado en lavados bron-quiales repetidos por fibrobroncoscopia, presen-tando sólo respuesta parcial con deterioro pro-gresivo de la función pulmonar, siendo actual-mente usuaria de oxígeno domiciliario.

La proteinosis alveolar es una enfermedadpulmonar difusa rara caracterizada por la acu-mulación de material lipoproteináceo en alvéolosy vía aérea distal1,2. Se presenta más frecuente-mente en la edad media de la vida, en el sexomasculino y en fumadores3. Las formas de pre-sentación son: congénita, secundaria y adquiri-da1-3. La congénita es causada por mutacionesen genes que codifican la proteína B o C del

surfactante o la cadena beta del receptor parafactor estimulante de colonias de granulocitos ymacrófagos (GM-CSF), este factor es el encar-gado de regular la depuración (clearance) delsurfactante a nivel alveolar4. La forma secunda-ria se asocia a condiciones en las que se produ-ce daño en la función o número de macrófagosalveolares, como ocurre en la silicosis, enfer-medades hematológicas o neoplásicas, y enfer-medades inmunológicas. La forma de presenta-ción adquirida, que es la más frecuente, es unaenfermedad autoinmune caracterizada por la pre-sencia de anticuerpos anti GM-CSF.

Desde el punto de vista clínico es una enfer-medad de curso variable, con disnea y tos deinicio insidiosos, con mayor predisposición a lasinfecciones5. En la evaluación funcional respira-toria se demuestra una enfermedad restrictiva,con DLCO disminuida e hipoxemia de reposoque se exacerba en el ejercicio4. El aspecto le-choso y opaco del LBA es característico2,3. Eldiagnóstico se realiza mediante biopsia quirúrgi-ca pulmonar3. El manejo de estos pacientes sebasa en lavados pulmonares repetidos, lo quemejora la función pulmonar y el pronóstico vi-tal2. Existen casos publicados en la literatura delavado bronquial segmentario por fibrobron-coscopia con resultados alentadores6, y se haensayado la eficacia terapéutica del GM-CSFcon resultados aun por definir7.

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Correspondencia a:Dra. Claudia Azócar BarreraInstituto Nacional del ToraxFonos: 3403452 cel: 09-5193814E-mail: [email protected]


C. AZÓCAR B. ET AL.

59

Situación Epidemiológica

En los años 2005 y 2006, el total de casosnotificados de Tuberculosis en todas sus for-mas (TF), alcanzó a 2546 y 2362 (extrapolaciónde datos hasta el tercer trimestre del 2006),respectivamente. De éstos, 2316 y 2164 corres-ponden a casos nuevos (“incidencia”) con tasasde 14,2 y 13,3/100.000 habitantes1.

Para comprender la evolución de la tubercu-losis en el tiempo, es necesario analizar la ten-dencia histórica de las tasas (Tabla 1). Las tasasextrapoladas para el año 2006: 14,4 del total decasos notificados TF (13,2 de casos nuevos TFy 6,3 de bacilíferos pulmonares), son las másbajas registradas en Chile.

El ritmo de declinación del total de casosnotificados en el decenio 1995-2004, alcanzó a-6,4%, con lo cual cabía esperar tasas TF de15,5 y de 14,5 para los años 2005 y 2006. Lastasas de morbilidad (casos nuevos) correspon-dientes serían de 14,3 y de 13,3 respectivamen-te. Las tasas de morbilidad observada, de 14,2 yde 13,2 corresponden con gran exactitud a loesperado de acuerdo a la tendencia.

Con los resultados alcanzados en los últimosdos años se ha recuperado el ritmo de declina-ción de la morbilidad por tuberculosis, superan-do así el período de estancamiento registradocon mayor claridad entre los años 2000 a 2003.La mayor preocupación derivó de la comproba-ción de diferencias entre dos períodos del dece-nio: entre 1995-2000 el coeficiente de declina-ción fue de -7,7% anual; en cambio, entre el2000–2005, éste se redujo al -4,8% anualmente.Los resultados obtenidos en los últimos dos años,permiten enfrentar con mayor optimismo la po-

sibilidad de alcanzar la meta prevista para el año2010 (< 10 casos por 100.000 habitantes)2.

El descenso de la tasa de casos pulmonaresnuevos con baciloscopía positiva, que baja de7,3 en el 2005, a 6,3 en el 2006, también contri-buye a esta estimación optimista (Figura 1).

La distribución por sexo es de predominiomasculino y la edad de los casos se desplazahacia los mayores, lo que es propio de la situa-ción epidemiológica característica de la declina-ción en países de baja prevalencia.

La desigualdad territorial persiste, mantenién-dose las tasas más elevadas en las regiones ex-tremas del país. Tarapacá y Magallanes nueva-mente registran las mayores tasas, en tanto quelas menores corresponden a los servicios deAconcagua y Servicio Metropolitano Oriente.

Reflexiones sobre la tuberculosis en Chile, 2006

MANUEL ZÚÑIGA G.*, PABLO MARCONE E.** y CECILIA RIQUELME J.***

Reflections about Tuberculosis in Chile


* Programa Nacional de Control y Erradicación de la Tuberculosis (PROCET), Ministerio de Salud.* * Instituto Nacional del Tórax. Médico encargado del control de la Tuberculosis del Servicio de Salud Metropolitano

Oriente.* * * Jefe Laboratorio de Micobacterias, Instituto de Salud Pública.

SECCIÓN TUBERCULOSISVictorino Farga C.

Tabla 1. Morbilidad por Tuberculosis en todas susformas y pulmonares con baciloscopia positiva.

Chile, 1981 - 2005

Años TBC todas TBC pulmonareslas formas BK (+)

Número Tasa* Número Tasa*

1981 7.337 65,0 4.519 39,91985 6.645 55,0 3.500 28,91989 6.728 51,9 3.216 24,91994 4.138 29,5 1.951 12,11999 3.420 22,8 1.497 10,02003 2.908 18,4 1.283 8,12004 2.794 17,5 1.317 8,32005 2.546 15,7 1.186 7,3

* Tasa por 100.000 habitantes; BK (+)= Baciloscopia po-sitiva.

60

M. ZÚÑIGA G. ET AL

En la Tabla 2, puede apreciarse el total decasos notificados, los casos nuevos TF y loscasos nuevos pulmonares BK(+) en Chile hastael tercer trimestre del año 2006 (para efectos decomparación de tasas se ha extrapolado estevalor al año completo).

Para el análisis operacional y la destinaciónde recursos, los Servicios se han dividido en 4grupos según sus tasas de tuberculosis TF. Elgrupo 1 tiene tasas < 10/100.000 habitantes, esdecir, según la OMS ha alcanzado la etapa deeliminación avanzada de la tuberculosis; el gru-po 2 entre 10 y 20, significa haber superado elumbral de la etapa de eliminación de la tu-berculosis; el grupo 3 entre 20 y 25, correspon-de a aquellos Servicios que están cercanos aalcanzar el umbral de eliminación; y el grupo 4> 25/100.000 habitantes, aún no se acercan alumbral de la etapa de eliminación. La situaciónnacional proyectada para fines del 2006 es laseñalada en la Tabla 3.

La tuberculosis extrapulmonar contribuye altotal de casos registrados con más de un 24%,situación que sólo es comparable con la de paí-ses desarrollados, que registran tasas de TBCtotales menores de 20/100.000 habitantes.

Como un hecho que puede tener connotacio-nes de importancia para el control de la tuber-culosis, se hace presente que la distribución poredades en el período 2002-2005, muestra unaimportante diferencia regional. La TBC infantilmantiene una mayor frecuencia en los Servicioscon más altas tasas de TBC en la poblacióngeneral. En los Servicios de Arica e Iquiquemás del 15% de los casos se produce en meno-res de 20 años (en su gran mayoría en el

subgrupo de 10 a 19 años), tres veces el pro-medio nacional que es de 6%.

El análisis de los datos preliminares del año2006 evidencia que el 42,3% del país ya alcanzóla meta de eliminación avanzada (meta 2010).Es factible proyectar que un 48% adicional pue-da alcanzarla antes del 2010. Menos de un 10%de la población vive en Servicios con mayoresdificultades para alcanzar la meta nacional2 (Ta-bla 3).

Situación operacional

Para evaluar el cumplimiento de la norma di-fundida por el Programa Nacional de Control dela Tuberculosis (PROCET) de aumentar al me-nos en un 5% las baciloscopías de diagnóstico,respecto del trienio anterior, decidimos presen-tar la evaluación del quinquenio 2001-2005.Estratificamos a los Servicios de Salud en cua-tro grupos, según tasas de incidencia de 2005,promediamos las diferencias de cada año consu trienio precedente en cada grupo y lo expre-samos en porcentaje (Figura 2). De acuerdo arecomendaciones de la Organización Panameri-cana de la Salud se utilizó gráfico con intervalosde confianza, dentro de cuyos límites se inclu-yen el 95% de las observaciones. Se observaque todos los grupos bajaron sus baciloscopíasdiagnósticas en -0,7% como promedio. Llamala atención que al estratificarlos, los Servicioscon tasas de tuberculosis más elevadas (grupos3 y 4), aumentaron en un 5% y 2% respectiva-mente sus baciloscopías diagnósticas en el quin-quenio. En cambio, los Servicios de menor pre-

Figura 1. Evolución de lamorbilidad por tuberculo-sis en todas sus formas.Chile, 1990-2005 La líneacon rombos (−♦−) repre-senta las tasas absolutas,la línea continua () re-presenta la tendencia expo-nencial.


50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

090 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1 2 3 4 5

61

Tabla 2. Morbilidad de TBC por Servicios. Chile 2006. Total de casos notificados,nuevos en todas las formas y nuevos pulmonares baciloscopia+

Servicio de Salud Población Casos notificados Casos nuevos (incidencia) Casos nuevos 2006 tuberculosis todas formas todas formas pulmonares BK (+) Número Tasa Número Tasa Número Tasa

Arica 189.692 71 37,4 67 35,3 37 19,5Iquique 286.105 99 34,6 99 34,6 60 21,4Antofagasta 547.933 61 11,1 57 10,4 29 5,3Atacama 272.402 64 23,5 60 22 25 9,2Coquimbo 677.300 63 9,3 54 8 26 3,8Valparaíso 464.825 65 14 59 12,7 11 2,4Viña del Mar 968.225 96 9,9 92 9,5 38 3,9Aconcagua 248.955 16 6,4 15 6 4 1,6Metropolitano Norte 738.221 130 17,6 122 16,5 57 7,7Metrop. Occidente 1.118.245 194 17,3 180 16,1 78 7Metrop. Central 1.036.897 159 15,3 140 13,5 74 7,1Metrop. Oriente 1.170.981 71 6,1 63 5,4 30 2,6Metrop. Sur 1.064.413 192 18 170 16 87 8,2Metrop. Sur Oriente 1.479.048 127 8,6 113 7,6 57 3,9Lib. Bdo. O'Higgins 849.120 86 10,1 82 9,7 24 2,8Maule 975.244 96 9,8 89 9,1 53 5,4Ñuble 455.440 96 21,1 95 20,9 46 10,1Concepción 616.596 129 20,9 114 18,5 59 9,6Arauco 165.735 31 18,7 28 16,9 13 7,8Talcahuano 364.524 82 22,5 72 19,8 36 9,9Bío Bío 380.354 29 7,6 24 6,3 14 3,7Araucanía Norte 200.954 22 10,9 19 9,5 10 5Araucanía Sur 736.305 130 17,7 118 16 50 6,8Valdivia 373.712 49 13,1 45 12 20 5,4Osorno 231.669 54 23,3 54 23,3 32 13,8Llanchipal 562.860 85 15,1 77 13,7 33 5,9Aysén 100.417 17 16,9 14 13,9 7 7Magallanes 156.502 48 30,7 42 26,8 26 16,6 Total 16.432.674 2.362 14,4 2.164 13,2 1.036 6,3

Tabla elaborada en base a información (Registro Nacional) hasta el tercer trimestre de 2006 y extrapolación paraobtener una cifra anual tentativa. BK (+): baciloscopia positiva.

Tabla 3. Distribución por estratos según incidencia de TBC, 2006

Tasa Población % Tasa Notificados Tasa Notificados Tasa Pulmonarx 100.000 Población T. F. Nuevos T. F. Nuevos BK(+)

Grupo I < 10 6.950.181 42,3 8,7 7,9 3,7Grupo II 10-19 7.890.683 48,0 16,8 15,2 7,0Grupo III 20-25 959.511 5,8 22,3 21,8 10,7Grupo IV > 25 632.299 3,9 34,5 32,9 19,5

TF: todas las formas; BK(+): baciloscopia positiva.


TUBERCULOSIS EN CHILE 2006

62


valencia disminuyeron las baciloscopías diag-nósticas en -2%, los del grupo 2 (que incluyeuna población aproximada de 9 millones de ha-bitantes) y en -5% los del grupo 1.

Estos resultados deben inducirnos a agilizarla difusión e implementación de las estrategiasde focalización de la pesquisa en grupos de ries-go.

Respecto de los cultivos diagnósticos, todoslos laboratorios de la red pública cumplen ysuperan la norma de cultivar al menos una delas dos baciloscopías diagnósticas, hecho rele-vante en la actual situación de la endemia. Esprioritario difundir esta estrategia en el ámbitode la medicina privada, dado que no es suficien-temente conocida3.

Si se realiza un análisis desglosado por Servi-cio en relación a pesquisa, número de bacilos-copías y número de baciloscopías necesariaspara diagnosticar un caso entre 2004 y 2005(Tabla 4), queda en claro que es necesario au-mentar las solicitudes de baciloscopías diagnós-ticas. En tal sentido el apoyo de los Servicios deUrgencia y Servicios de Atención Primaria deUrgencia (SAPU) en general ha sido pobre. Re-cientemente se está implementando una nuevaestrategia, apoyada en otro exitoso programa, elPrograma de Enfermedades Respiratorias delAdulto (ERA), que ha habilitado un número cre-ciente de salas en Centros de Salud de AtenciónPrimaria, dotándolas de infraestructura diagnós-tica y terapéutica de buen nivel y, principalmen-te, de recursos humanos adecuados, entre losque destacan kinesiólogos y enfermeras, quie-nes anualmente y en forma regular reciben ca-pacitación.

El Programa de Tuberculosis participa en lacapacitación de estos equipos en la patología

que nos concierne. Esperamos que la pesquisa anivel primario se beneficie de este programa.

Por otra parte, el análisis de la morbilidad y laprogresiva caída en las tasas de tuberculosis,demuestra que la solicitud de baciloscopía enlos sintomáticos respiratorios que consultan alos Servicios de Salud tendrá cada vez un me-nor rendimiento. Los enfermos cada vez se con-centran más en grupos de riesgo bien definidos:adultos mayores, indigentes, reclusos, portado-res de VIH, extranjeros de países de alta preva-lencia e inmunodeprimidos, entre otros. Es poreste motivo que el Programa de Control de laTuberculosis durante los últimos años está dise-ñando estrategias para intensificar la pesquisaen estos grupos4.

Los resultados del tratamiento en la cohortede los tuberculosos bacilíferos nunca antes tra-tados (Tabla 5, datos extraoficiales), muestraque de un total de 2.546 enfermos de tuberculo-sis en todas sus formas diagnosticados el año2005, 1.296 tuvieron baciloscopía positiva(50,9% del total). Este índice es útil para apre-ciar la tendencia hacia la eliminación de la enfer-medad, puesto que los casos bacilíferos tiendena disminuir en regiones con bajas tasas. De he-cho, el grupo 1 (< 10/100.000 habitantes) tuvoun 46,5% de casos pulmonares bacilíferos, entanto que el grupo 4 (> 25/100.000 habitantes.)tuvo un 64,2% (destacando Magallanes dondela proporción alcanza al 74%).

Se tabuló la cohorte de los pacientes vírgenesa tratamiento, que recibieron el esquema prima-rio. De los 1.296 bacilíferos susceptibles de in-gresar a la cohorte deben excluirse los antestratados, aquellos que no recibieron el esquemaprimario, ya sea por toxicidad, por patología debase que lo impidiera o por otras causas (165

Figura 2. Variación debaciloscopías diagnósticasrespecto del trienio móvilanterior. Estrato: agrupa-ción de Servicios de Saludsegún tasa de TBC.


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Tabla 4. Número de baciloscopías de pesquisa y número de baciloscopías necesarias para diagnosticarun caso. Chile 2004-2005

Servicio de Salud Número BK diagnósticas Diferencia Número BK para dg. 1 caso Diferencia 2004 2005 % 2004 2005 %

Arica 10.676 9.960 -6,7 152 151,5 -0,3Iquique 6.957 6.209 -10,8 131 127 -3,1Antofagasta 7.454 5.175 -30,6 199 216 8,5Atacama 5.388 6.454 19,8 150 280 86,7Coquimbo 9.774 7.818 -20,0 132 Valparaíso 12.395 11.526 -7,0 188 235 25,0Viña del Mar 12.122 10.373 -14,4 209 253 21,1Aconcagua 2.677 2.034 -24,0 191 290 51,8Metropolitano Norte 15.696 13.497 -14,0 162 138 -14,8Metrop. Occidente 23.141 21.732 -6,1 187 205 9,6Metrop. Central 15.230 12.944 -15,0 169 130 -23,1Metrop. Oriente 15.954 14.105 -11,6 183 143 -21,9Metrop. Sur 29.992 27.675 -7,7 256 237 -7,4Metrop. Sur Oriente 25.907 26.323 1,6 285 318 11,6Lib. Bdo. O'Higgins 12.178 8.332 -31,6 203 104 -48,8Maule 16.482 15.187 -7,9 206 143 -30,6Ñuble 10.921 10.074 -7,8 331 206 -37,8Concepción 14.629 16.524 13,0 164 261 59,2Arauco 5.359 4.186 -21,9 357 246 -31,1Talcahuano 9.351 8.709 -6,9 176 350 98,9Bío Bío 9.073 12.530 38,1 394 108 -72,6Araucanía Norte 4.861 3.235 -33,5 211 Araucanía Sur 15.945 12.841 -19,5 295 238 -19,3Valdivia 7.082 6.092 -14,0 157 185 17,8Osorno 7.816 7.164 -8,3 206 217 5,3Llanchipal 5.172 5.736 10,9 165 112 -32,1Aysén 2.196 1.835 -16,4 220 405 84,1Magallanes 4.575 2.961 -35,3 208 92 -55,8Total 308.472 291.231 -5,6 202 172 -14,9

casos). Como no se obtuvo información del re-sultado de la cohorte de los Servicios deCoquimbo (36 casos) y de Araucanía Norte (19casos), finalmente entraron al análisis 1095 ca-sos. En la Tabla 4 podemos apreciar el resulta-do preliminar de esta cohorte. En la primeracolumna se señala el número de pacientes apor-tados por cada Servicio y, por razones de espa-cio, la condición de egreso se expresa sólo enporcentajes.

El análisis de la condición de egreso de lospacientes ingresados a la cohorte evidencia unabajísima tasa de fracasos del tratamiento, lo quetraduce una buena organización en la aplicaciónde la estrategia DOTS (tratamiento abreviadosupervisado). La alta tasa de letalidad de 9,2%

(meta OMS < 3%) es la que determina en ma-yor medida el no alcanzar la meta de la OMS deun 85% de curación, la que alcanza solo al82,7%. La letalidad, desgraciadamente incluyecasos de pacientes con tuberculosis que no fa-llecen de esta causa, sin embargo hay eviden-cias que también influye el diagnóstico tardío.Se puede observar en la Tabla 5, una ampliavariación en los diferentes Servicios, lo queamerita un esfuerzo a nivel central para deter-minar los factores involucrados en cada lugar.Sabemos, por ejemplo, que en los Servicios Me-tropolitano Sur y Oriente la letalidad se asocia ala situación de adulto mayor.

La condición de abandono alcanza al 6,2%,cifra superior a la meta OMS (< 5%). Esta cifra



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Tabla 5. Condición de egreso de la cohorte de pacientes bacilíferos con esquema primario(expresada en porcentajes)

Servicio de Salud Total pctes. Curados Fracaso Fallecido Abandono Traslado

Arica 49 88,0 2 4,0 2,0 4,0Iquique 49 77,5 0 4,1 14,3 4,1Antofagasta 42 74,0 0 16,7 9,3 0,0Atacama 18 83,2 0 5,6 5,6 5,6Coquimbo Valparaíso 43 90,7 0 7,0 2,3 0,0Viña del Mar 40 85,0 0 15,0 0,0 0,0Aconcagua 4 100,0 0 0,0 0,0 0,0Metrop. Norte 50 84,0 2 4,0 10,0 0,0Metrop. Occidente 79 81,0 0 12,7 6,3 0,0Metrop. Central 77 74,0 0 7,8 7,8 10,4Metrop. Oriente 33 81,7 0 6,1 6,1 6,1Metrop. Sur 84 76,2 0 10,7 13,1 0,0Metrop. Sur Oriente 65 89,0 0 7,0 3,0 0,0Lib. Bdo. O'Higgins 64 81,3 0 14,0 3,1 1,6Maule 50 80,0 0 16,0 4,0 0,0Ñuble 47 87,3 0 8,5 2,1 2,1Concepción 60 88,3 0 5,0 6,7 0,0Arauco 16 100,0 0 0,0 0,0 0,0Talcahuano 20 95,0 0 5,0 0,0 0,0Bío Bío 14 86,0 0 7,0 7,0 0,0Araucanía Norte Araucanía Sur 52 92,3 0 5,8 0,0 1,9Valdivia 20 85,0 0 5,0 10,0 0,0Osorno 37 81,0 0 13,5 5,5 0,0Llanchipal 54 81,5 0 7,4 11,1 0,0Aysén 4 75,0 0 25,0 0,0 0,0Magallanes 24 70,8 0 25,0 4,2 0,0Total 1.095 82,7 0,2 9,2 6,2 1,7

es difícil de modificar puesto que los centros deatención primaria no cuentan con recursos parair al rescate de pacientes que dejan de asistir y,por otra parte, hay situaciones como la de losServicios Metropolitano Sur y Central que ma-nejan una alta proporción de indigentes yreclusos, sin los medios para el adecuado segui-miento de ellos. De ahí que sean los Servicioscon mayor densidad de población los que tienenmás problemas: el Servicio Sur la mayor tasa deabandono del país y el Central el mayor númerode traslados sin conocer su condición de térmi-no de tratamiento.

El estudio de contactos de casos índices detuberculosis bacilífera, tiene muy alto rendimien-to. Si en el país, entre los sintomáticos respira-torios (SR) necesitamos hacer alrededor de 200

baciloscopías para encontrar un caso, entre loscontactos sólo necesitamos 78. Este grupo tieneconsiderable mayor riesgo de padecer tubercu-losis que la población general.

En la Tabla 6, aunque con registros incom-pletos, se aprecia una amplia dispersión en elnúmero de contactos por caso de tuberculosisbacilífera. No deja de ser curioso que en Aricay Atacama, con tan baja densidad de población,sea mayor número de contactos, casi el doble,que en la Región Metropolitana. Por otra parte,parece raro que en Concepción cada caso detuberculosis conviva con sólo una persona.

Es encomiable el Servicio de Aconcagua, quecon tasas tan bajas de tuberculosis, se ha abo-cado con gran éxito al estudio de esta poblaciónen forma amplia, con casi 7 contactos por caso,


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Tabla 6. Estudio de contactos: Cobertura y rendimiento

Servicio de Salud Casos Contactos Censados Estudiados Contactos Casos TBC Rendimientopor caso (n) (n) estudiados (%)

(%)

Arica 61 9,64 588 511 86,90 4 0,78Iquique 97,00 2,90Antofagasta 43 2,14 92 81 88,04 1 1,23Atacama 18 6,50 117 114 97,44 2 1,75CoquimboValparaíso 50 4,06 203 199 98,03 3 1,51Viña del Mar 61Aconcagua 7 6,57 46 46 100,00 2 4,35Metropolitano NorteMetrop. Occidente 129 4,60 598 539 90,10 3 0,6Metrop. Central 107 3,22 345 252 73,04 5 1,98Metrop. Oriente 58 2,26 131 123 93,89 2 1,63Metrop. Sur 113 3,50 396 354 89,39 2 0,56Metrop. Sur Oriente 83 4,31 358 340 94,97 8 2,35Lib. Bdo. O'Higgins 70 4,30 301 299 99,34 3 1,00Maule 55 3,16 174 169 97,13 0 0,00ÑubleConcepción 129 1,16 149 104 69,80 0 0,00Arauco 21 3,67 77 71 92,21 1 1,41Talcahuano 24 3,79 91 80 87,91 0 0,00Bío Bío 11 99,00Araucanía NorteAraucanía Sur 101 4,19 423 377 89,13 7 1,86Valdivia 52Osorno 62 2,58 160 159 99,38 2 1,26Llanchipal 54 100,00 0 0Aysén 4 100,00 0 0Magallanes Total 1.184 3,08 3.651 3.279 89,81 42 1,28

estudiándolos a todos con excelente rendimiento(4,35% de enfermos). Mejores empresas hansido las de los Servicios Metropolitano Sur Orien-te y Libertador B. O’Higgins, que nos han de-mostrado lo que rinde una buena cobertura, desobre el 99% del estudio de contactos, asociadoen los Servicios Metropolitano Sur Oriente eIquique, a un alto rendimiento (2,35 y 2,9%respectivamente de nuevos enfermos).

Análisis y conclusiones

Las reformas de la salud han significado, parael Programa de Control de la Tuberculosis, una

reestructuración con algunos costos. Se han des-armado equipos técnicos, destinando horas an-tes asignadas a tuberculosis a otras funciones.

Existe la necesidad de capacitar profesionalesen forma continua en una enfermedad que re-quiere rigurosidad en el manejo y registro y queal ir acercándose a la etapa de eliminación avan-zada, necesita de un diagnóstico de situaciónmás preciso y de nuevas herramientas. La leyde autoridad sanitaria determina la existencia deun responsable de tuberculosis a nivel de laSEREMI. Estos profesionales, también requie-ren de una capacitación específica destinada alograr una coordinación extra-sectorial parafocalizar la pesquisa y el tratamiento en los gru-



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pos de alto riesgo, incluyendo una acción coor-dinada en penitenciarías, hogares de ancianos,hospederías, residencias con hacinamiento, quesuelen recibir extranjeros provenientes de zonasde mayor prevalencia de tuberculosis y, en ge-neral, todos los grupos especiales que detectecada Servicio. Estas acciones requieren de unagestión intersectorial cuyas herramientas nece-sitan ser creadas. En tal sentido, un acuerdomarco con gendarmería es una iniciativa para-digmática a concretarse en breve5.

Propuestas de estrategias para 2007

1. Es prioritaria, como siempre, la educacióncontinua en todos los niveles. Para ello si-guen siendo necesarios recursos y condicio-nes favorables de los Servicios para apoyaresta tarea.

2. Hay que completar el diagnóstico de situa-ción de los grupos de riesgo de hacer tuber-culosis. Algunos Servicios los tienen bien ca-racterizados y están desarrollando estrategiasespecíficas en tal sentido, pero otros carecende recursos humanos y técnicos para dedi-carse a esta tarea y requerirán apoyo del Ni-vel Central y de la SEREMI.

3. Está pendiente a nivel nacional el análisis dela cohorte de pacientes antes tratados. El es-tudio de la condición de ingreso y egreso deestos pacientes al tratamiento y la tabulaciónde su patrón de resistencia a fármacos anti-tuberculosos, nos permitirá elaborar normasmás precisas para evitar recaídas y detectarlos casos con factores de riesgo de recaer ofracasar.

4. Es necesario aumentar las investigacionesoperacionales en tuberculosis. Sería útil de-terminar, con nuevas técnicas, el riesgo deinfección en diferentes zonas de alta, media ybaja prevalencia. Esto nos permitiría funda-mentar cambios de estrategia en la pesquisay focalizar la acción en determinados grupos,así como ampliar el estudio de contactos yplanificar una segunda reevaluación.

5. También es una tarea pendiente estudiar laposibilidad de incluir las nuevas herramientasque la biología molecular está desarrollandopara el control de la tuberculosis, no sólo enla implementación de diagnósticos más opor-tunos sino, especialmente, para estudios deepidemiología molecular6.

Bibliografía

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XXXIX Congreso Chileno de EnfermedadesRespiratorias

El principal evento científico organizado pornuestra Sociedad, coordinado por los Drs. Ma-ría Angélica Palomino M. (pediatría), RaimundoSantolaya C. (cirugía) y Fernando Saldías P.(adultos), fue realizado en la ciudad de La Sere-na, IV Región, entre el 8 y 11 de Noviembre2006. Tuvimos la oportunidad de compartir connueve destacados especialistas extranjeros, losDrs. Andrew Bush (Reino Unido), LorenzoFernández Fau (España), Ricardo Gené (Argen-tina), Marc Keller (EE.UU.), Annie Pardo (Méxi-co), Josep Roca (España), Sergio Scigliano (Ar-gentina), Moisés Selman (México) y Yat-WahPun (España). Todos los invitados extranjerosfueron de alta calidad. Los principales temasabordados en el congreso fueron: asma bron-quial, enfermedad pulmonar obstructiva cróni-ca, neumonía comunitaria grave, síndrome dedistrés respiratorio agudo, fibrosis quística,disquinesia ciliar, biología molecular en las en-fermedades pulmonares, enfermedades inters-ticiales del niño y del adulto, imagenología pediá-trica, cáncer bronquial y mesotelioma. En estecongreso se presentaron 100 trabajos originalesen sesiones de comunicaciones libres y se en-viaron ocho trabajos in extenso al concurso detrabajos originales patrocinado por la Sociedad.La asistencia fue extraordinaria con 343 inscri-tos, de los cuales 116 eran pediatras y estuvie-ron presentes 17 empresas patrocinadoras. Loscursos pre-congreso tuvieron una asistencia de150 personas, coordinados por los Drs. LuisSoto G. y Nancy Vega G., y se enfocaron en elmanejo ambulatorio de las principales enferme-dades respiratorias del niño y del adulto.

Como es ya también tradicional, el Congreso

incluyó una actividad de extensión a la comuni-dad en la cual colaboró la Secretaría RegionalMinisterial de Salud de la IV Región en la con-vocatoria de alrededor de 80 profesores, a quie-nes se entregó información acerca de los tópi-cos relacionados con tabaco y sus efectos parala salud, antecedentes sobre la reciente modifi-cación de la ley que regula su consumo y unmódulo de asma en el escolar. Participaron enesta actividad las Dras. Nancy Vega y MaríaAngélica Pérez y los Drs. Luis Soto y GonzaloValdivia.

Las actividades académicas estuvieron coro-nadas por la ceremonia de nombramiento deMaestra de la Especialidad a la Dra. Eliana CerutiDanús, evento que nos llenó de orgullo por tra-tarse del único especialista pediátrico con estetítulo en la Sociedad y ser formadora de ungran número de especialistas en nuestro país yAmérica Latina.

Dra. Eliana Ceruti DanúsNueva Maestra de la Especialidad

Por quinta vez en la historia de nuestra Socie-dad se otorgó el título de Maestro de la Especiali-dad, galardón destinado a distinguir a quienes,

PANORAMAEdgardo Cruz M. y Gonzalo Valdivia C.

Esta sección está destinada a difundir las actividades académicas de laSociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias, de otras Sociedades afinesy de distintos centros de la especialidad, así como noticias de interés médico,científico o cultural en general. También acoge las cartas al editor, comenta-rios y sugerencias de los lectores y toda colaboración que se encuadre dentrode estos objetivos. El Comité Editorial se reserva el derecho de extractar,resumir y titular las cartas que se publiquen, sustrayéndose a cualquier deba-te con sus corresponsales.


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E. CRUZ M. y G. VALDIVIA C.

según la opinión masiva de los socios, han con-tribuido en forma especialmente destacada a sudesarrollo. La merecida designación correspon-dió a la Dra. Eliana Ceruti Danús cuya trayecto-ria fue recordada en la ceremonia de nombra-miento en el Congreso de La Serena del 2006por el Dr. Ricardo Pinto M., Profesor Asociadode Pediatría de la Universidad de Chile, discípu-lo y conocedor directo de la vida profesional dela homenajeada. A continuación se reproducenen parte sus palabras:

“¡Señor! Tú que enseñaste, perdona que yoenseñe; que lleve el nombre de maestra, que Túllevaste por la Tierra”

“Dame el ser más madre que las madres,para poder amar y defender como ellas lo queno es carne de mis carnes...”

Con estos dos extractos de la “Oración de laMaestra” de nuestra querida Gabriela Mistral, hequerido resumir lo que la Prof. Dra. Eliana CerutiDanús ha hecho de su vida. La Dra. Cerutinació en el seno de la familia constituida porDon Luis Ceruti Gardiazábal y Doña María Vic-toria Danús Peña. Su padre Don Luis fue undestacado académico de la Facultad de Químicay Farmacia de la Universidad de Chile dondellegó a ser su decano por dos períodos. Fue élquien, con sabiduría, la fue introduciendo en elmundo de las ciencias y a quien le debe unpoderoso amor por la lectura. Su madre, la Sra.María Victoria se encargó de introducirla en elmundo del arte, convirtiéndola en una amantede la música y en una notable intérprete de pia-no, ya que llegó a aprobar siete años en el exi-gente Conservatorio Nacional de Música.

Su educación la inició en el Colegio SantiagoCollege, y, luego en el Liceo de Niñas Nº 1,en donde terminó su enseñanza media. Tras unbrillante examen de admisión y obtener uno delos más altos puntajes en el bachillerato, ingre-só a la carrera de medicina en la Universidadde Chile. Sus primeros años los desarrolló enel hospital José Joaquín Aguirre, para finalizarsus dos últimos años en el hospital del Salva-dor, donde recibió la poderosa influencia deuno de sus primeros maestros, el Prof. HernánAlessandri R.

Finalizada la Escuela de Medicina, continuósu formación de postítulo en el Hospital ManuelArriarán, donde conoce al que probablemente seconstituirá en el más importante mentor en sucarrera académica, el Prof. Julio Meneghello.En esa época el Dr. Meneghello era ProfesorTitular de Pediatría, pero ejercía como Prof.

Extraordinario, ya que no poseía cátedra propia.A principios de los sesentas se abre una vacanteen el Hospital de Niños Roberto del Río a la quepostula y gana. El Prof. Meneghello realiza unaselección cuidadosa y se lleva a un selecto gru-po de médicos los que en el futuro se constitui-rán en la escuela más importante de pediatría deLatinoamérica. La Dra. Ceruti es una de las ele-gidas, pero una beca para continuar sus estu-dios en EE.UU., la hace posponer su incorpora-ción. En este periodo y sabiendo de sus futurosproyectos se matricula en la Facultad de Quími-ca donde, en el plazo de un año, aprueba losexigentes cursos de bioquímica constituyéndoseen profesora de esa facultad.

La Dra. Ceruti obtiene un cupo en el afamadoCardiovascular Research Institute, de la Univer-sidad de California en San Francisco. Este ins-tituto en ese tiempo era dirigido por el Prof.Julius H. Comroe Jr., probablemente el más fa-moso e influyente fisiólogo respiratorio de esaépoca. El Dr. Comroe se constituye por su grancarisma y brillante inteligencia en otro influyentemaestro y la encomiendan a trabajar con losDrs. Jay Nadel, June Brady y William Tooley.Con ellos, por primera vez, describe una impor-tante característica fisiológica de los recién na-cidos cual es la importancia de la termorre-gulación y su impacto en la regulación dequimiorreceptores y de la oxigenación. Este des-cubrimiento fue la base para mantener a losniños recién nacidos, especialmente a los pre-maturos, en incubadoras hasta que su propiatermorregulación permitiera el alta.

Una vez cumplidos sus objetivos y tras unaexitosa estadía retorna a Chile, ingresando, aho-ra contratada, al Hospital Roberto del Río, queentonces, era sede de dos departamentos de pe-diatría, el de la Sede Norte de la Universidad deChile, y el departamento de pediatría de la Fa-cultad de Medicina de la P. Universidad Católi-ca. Es aquí donde el Prof. Meneghello muestrauna vez más su visión y compromiso con susdiscípulos, ya que le encarga montar un labora-torio similar al que ella tuvo en San Francisco.Recibe tras vencer una serie interminable de trá-mites, fondos de la Fundación Gildemeister y dela propia Universidad de Chile, un hecho históri-co por los montos y por la juventud de quienlos recibió.

Una vez que comienza a funcionar el labora-torio con la llegada de los nuevos equipos, se lesuma un colega fundamental en su vida, el Dr.Armando Díaz Cruz, quien a la fecha era uno delos más destacados post-becados de Pediatría.Junto al Dr. Díaz, montan el primer equipo de


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función pulmonar para niños en Chile. Este equi-po, permitía medir a los niños los volúmenes ycapacidades pulmonares, incluyendo el volumenresidual, volumen que por sus características,nadie hasta ese momento había podido medir enChile. Una vez lograda esta meta, se propusomedir los gases arteriales, es decir el oxígeno yel anhídrido carbónico en la sangre, para lo cualinstalan un nuevo y sofisticado equipo, consti-tuyéndose en otro hito en la investigación clíni-ca en niños.

A esta exitosa sociedad luego se les unió otrode sus grandes amigos, el Dr. Carlos CasarCollazo, con quien por sus habilidades manualesy matemáticas, formaron lo que en algún mo-mento se le denominó la “molécula indivisible”.Y así comienza a pasar el tiempo, la mayorparte dedicada a la investigación, pero tambiéndesempeñándose como médicos tratantes, inter-consultores y expositores en congresos y cur-sos a lo largo de Chile y Latinoamérica.

A fines de los setenta, nuevamente el Prof.Meneghello, frente a la naciente necesidad demanejar niños graves, le encomienda formar unaunidad en la que se concentrasen los pacientesde mayor complejidad, no solo desde el puntode vista respiratorio. En dicha unidad comien-zan a salvar niños aquejados de laringitisobstructivas, neumonías graves, insuficienciasrespiratorias y luego, comienzan a ingresar atodo niño que por su gravedad requiriera decuidados especiales. A esta unidad llegaron losprimeros ventiladores mecánicos para niños, yen ella se probaron aquellos que posteriormentese recomendarían para otras unidades similares,incluso los que por primera vez se comenzarona usar en neonatología. Esta unidad, fue el ger-men de lo que hoy es la Unidad de TratamientoIntensivo Infantil más grande de Chile.

A mediados de los ‘80, la ahora profesoraCeruti, se dio cuenta de que habían estado conellos numerosos médicos con la idea de apren-der más sobre las enfermedades respiratorias, yvio la necesidad de ordenar esta formación, porlo que diseña el currículum de lo que sería elprimer Programa de Formación en la Especiali-dad de Enfermedades Respiratorias en Niños.Dicho programa partió el año 1985 y no haparado de formar especialistas hasta hoy día,los que suman aproximadamente 25 de los 64especialistas reconocidos por la Corporación Na-cional Autónoma de Certificación de Especiali-dades Médicas (CONACEM). Simultáneamente,el Dr. Salvador Vial, quien en ese momento erael presidente de la CONACEM, la nomina comola primera presidenta de la Comisión de Enfer-

medades Respiratorias en niños y junto a undestacado grupo de especialistas, define los re-quisitos que un médico especialista debería te-ner para ser reconocido como tal. Esta impor-tante misión, que cumple a cabalidad, la llevó asufrir una serie de inconvenientes y malos ratospor parte de un pequeño grupo de presión, quecreyeron que presentando débiles argumentos yno índices de excelencia eran suficientes méri-tos para obtener la certificación.

En su extensa y exitosa vida profesional, laprofesora Ceruti ha realizado importantes apor-tes, no solo en lo que concierne al hecho dehaber sido una pionera en la fisiología respirato-ria en nuestro país, sino también al haber permi-tido dilucidar importantes conflictos clínicos,como la pretendida asociación de reflujo gastro-esofágico y el desarrollo de asma o el haberdemostrado que a pesar de las graves complica-ciones de la infecciones bacterianas del pulmón,cuando se evaluaba la función pulmonar en ellargo plazo su recuperación era completa.

Como todo maestro de excepción, ella tratade disimular el orgullo, de saber que entre susnumerosos discípulos chilenos y extranjeros, hayautoridades sanitarias, profesores universitarios,directores y presidentes de sociedades, minis-tros de salud, decanos de facultades de medici-na y extraordinarios especialistas en el campode las enfermedades del pulmón.

Hoy, la Sociedad Chilena de EnfermedadesRespiratorias tiene dos motivos de alegría, yaque en el nombramiento de maestra de la espe-cialidad a la Profesora Ceruti se reconoce porprimera vez con esta distinción a una mujer y auna pediatra. Y estamos felices porque este re-conocimiento recae en una mujer que posee unalúcida brillantez, que es una trabajadora incansa-ble, una optimista empedernida, que ha sido ca-paz de comprometerse hasta quemarse, que siem-pre fue indiferente al poder, leal a sus princi-pios, y que como todos los grandes está ilumi-nada por el destino. Hasta hoy día la Dra. Ceruticontinúa siendo generosa hasta el dolor, infinitaamiga, que mantiene la belleza y elegancia deuna flor, que con los años también se ha consti-tuido en la más sabia consejera y en la máshumilde servidora. Es por esto que la Dra. Ceruti,catalizadora y aglutinadora, una mujer extraordi-naria, madre generosa, esposa dedicada, se me-rece como nadie el haber sido elegida Maestrade la Especialidad.”

La Dra. Ceruti agradeció el nombramiento yestos conceptos en una sencilla y emotiva im-provisación, siendo ovacionada y felicitada porla audiencia.


PANORAMA

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Premios a las mejores publicaciones de losaños 2005 y 2006 en nuestra revista

Artículos originales

Primer premio: Etiología de la neumoníaadquirida en la comunidad en adultos hospitali-zados en Santiago, Chile. Implicancia para lasguías clínicas. Alejandro Díaz F., Gino FuentesL., Bernardita Couble P., Reinaldo Uribe, GesmaMercado M., Alejandra Soza G., Paulina Barría P.,Jorge Dreyse D. y Fernando Saldías P. Depar-tamento de Enfermedades Respiratorias y Servi-cio de Urgencia, Pontificia Universidad Católicade Chile. Rev Chil Enf Respir 2005; 21:23-32.

Mención Honrosa: Utilidad del VEF0.5 ver-sus VEF1 en la interpretación de la espirometríarealizada en preescolares asmáticos. MarcelaLinares P., Rodolfo Meyer P., Pedro Pablo CoxF., Ilse Contreras.

Este año no se otorgó premios por “Actuali-zaciones” ni por “Casos Clínicos” por el limita-do número de publicaciones en estas catego-rías, los que serán incorporados al concurso de2007.

Premios a los mejores trabajos presentadosen el congreso 2006

Premio al mejor trabajo clínico de adultos(Asistencia al Congreso ATS 2007)

Evaluación del juicio clínico y las guías dedecisión en la pesquisa de pacientes adultos conneumonía adquirida en la comunidad en la uni-dad de emergencia. Fernando Saldías P.1,2, Da-niel Cabrera T.2, Ignacio de Solminihac L.a,Alessandra Gederlini G.3, Vivianne Agar F.4, Ale-jandro Díaz F1. Departamentos de Enfermeda-des Respiratorias1, Medicina de Urgencia2 yBioestadística3 de la Pontificia Universidad Ca-tólica de Chile. Alumno de Medicinaa, P. Uni-versidad Católica de Chile. Servicio deBroncopulmonar, Hospital Barros Luco4.

Premio al mejor trabajo clínico pediátrico(Asistencia al Congreso ERS 2007)

Calidad de vida en el niño asmático y sucuidador. Alberto Vidal G.*; Gastón Duffau T.*;Carlos Ubilla P.*·**. *Departamento de Pedia-tría y Cirugía Infantil, Campus Norte, Facultadde Medicina, Universidad de Chile y **Unidadde Enfermedades Respiratorias del Hospital Ro-berto del Río.

Concurso de proyectos de investigación

Como una forma de estimular y colaborarcon la investigación en nuestra área la Sociedadinició el año 2002 un sistema de concursos paraotorgar financiamiento parcial para proyectoscientíficos, cuyos resultados se han estimadosatisfactorios y son resumidos en la Tabla 1.

La Comisión Científica no ha tenido proble-mas de importancia en el monitoreo de estosproyectos y hace un llamado a los socios paraincorporarse y postular a los beneficios que ofre-ce nuestra sociedad.

Presentaciones de socios en el congresode la European Respiratory Society.Munich 2006

• Atypical bacterial and viral etiology ofcommunity-acquired pneumonia in Chile: apreliminary report. Mauricio H. Ruíz, MaríaA. Martínez, Vivian R. Luchsinger, Enna M.Zunino, Lucía R. Aguad, Pamela L. Arce,Mauricio A. López y Luis F. Avendaño.

• Lung damage in rats exposed to urban airpollution in Santiago de Chile. Manuel J.Oyarzún, Nelson R. Dussaubat, María E.Miller, Pablo Ulriksen y Sergio González.

• Ventilator-associated pneumonia: risk factorsfor antimicrobial-resistant causative pathogens.Mauricio H. Ruíz, Julia A. Guerrero y CarlosM. Romero.

• Polymorphism in β2 adrenergic receptor as arisk factor of wheezing bronchitis in the firstyear of life in Chilean children. Manuel J. Oyar-zún, Paulina Pino, Rodrigo Troncoso, SoledadBurgos, Francisco Moraga, Tomás Walter,Sergio Lavandero y Guillermo Díaz-Araya.

• Effects of noninvasive ventilation in stablenon-hypercapnic COPD. Orlando Díaz, PaulBegin, Max Andresen, Carmen Lisboa.

• Physical activity in Chilean children withasthma. Pablo E. Brockmann, SolangeCaussade, Nils L. Holmgren, Francisco J.Prado, Bernardita Reyes, Paola Viviani y Pa-blo J. Bertrand.

• Use of respiratory drugs, flu vaccination andanti-smoking advice in patients with COPDfrom 5 Latin American cities: the PLATINOstudy. M. V. López Varela, A. Muinio, A.Menezes, P. Hallal, R. Pérez Padilla, J. Jardim,G. Valdivia, J. Pertuzé, C. Tálamo, M. Mon-tes de Oca y R. Halbert.

• How long should tiotropium bromide be sus-pended before methacholine challenge? CésarQuijada, Máximo Venegas y Bernardine Helle.


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Tabla 1

Año Título Investigador Co-investigadores PublicacionesPrincipal

2002 Neumonía adquirida en la Raúl Riquelme Mauricio Riquelme O., Rev Méd Chile 2006;comunidad en Puerto Montt, Oyarzún María Luisa Rioseco Z. 134 : 597-605.Chile. Aspectos epidemiológicos y Rodrigo Gil D.y etiología.

2002 Prevalencia de la infección Fernando Saldías Alejandro Díaz F., Rev Chil Enf Respirpor Mycoplasma pneumoniae y Peñafiel Patricia García C. y 2005; 21: 23-32.Chlamydia pneumoniae en el Vivianne Agar F. Chest 2007; en prensa.adulto inmunocompetente conneumonía adquirida en lacomunidad.

2003 Metilación de genes supresores Francisco Aguayo Waldo Adonis R., Rev Chil Enf Respirde tumores (GST) en carcinoma González Eugenia Cordero S., 2006; 22: 7-12.escamoso de pulmón (CEP) Luis Rodríguez A.,

Darwins Castillo A. yLeda Guzmán M.

2003 Efecto del entrenamiento Laura Mendoza Ely Jover, Será publicado en 2007muscular inspiratorio sobre Inzunza Carmen Lisboa B., yla función muscular, disnea, Luis Méndeztolerancia al ejercicio y calidadde vida en pacientes con EPOCavanzada.

2004 Evaluación de los pacientes con Mónica Zagolín Eduardo Wainstein G. Rev Méd Chile 2006;hipertensión pulmonar primaria Blancaire y Polentzi Uriarte G. 134: 902-9 y 589-95.y su respuesta a sildenafil. Dos están pendientes.Estudio piloto.

2004 Utilidad diagnóstica de la Paulina Barría Alejandro Díaz F. Será publicado en 2007detección del antígeno urinario Pérezde S. pneumoniae en la neumoníaadquirida en la comunidad.

2005 Asociación entre infección por Carlos Ubilla Pérez Mónica Saavedra Bentjerodt, En cursoMycoplasma pneumoniae y Marcela Baeza,asma crónica en niños. Jorge Mackenney P.,Un estudio caso control. Ricardo Pinto M. y

María Angélica Palomino M.

2006 Azatioprina y prednisona Matías Florenzano Alvaro Undurraga P., En cursoen el tratamiento de la fibrosis Valdés Juan Carlos Rodríguez D.,pulmonar idiopática: estudio Jorge Navarro S. yrandomizado, doble ciego, Carlos Inzunza P.controlado con placebo.

• Factors explaining COPD underdiagnosis in5 Latin American cities: Platino study. Ma-ría Montes de Oca, Carlos Tálamo, DoloresMoreno, Ana Menezes, Rogelio Pérez-Padilla,María López, Adriana Muiño, José Jardim,Gonzalo Valdivia, Julio Pertuzé y RonHalbert.

• Accuracy of spirometry in predicting res-trictive pulmonary impairment using different

spirometric reference values in Chilean popu-lation. Mónica T. Gutiérrez, Ana M. Del Fie-rro, Roberto A. Vallejo y Carina A. Faccilongo.

• High exposure levels to indoor molds as arisk factor for recurrent respiratory infectionsin children without specific antibody defi-ciency. Susana E. Soto L., Macarena Vorphal,Macarena Retamal, Herman Oelkers, MilitzaRomagnoli y Raúl Zemelman.


PANORAMA

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Nuevos Socios (Septiembre - Diciembre)

La Sociedad da la bienvenida a los siguientesnuevos socios:

E.U. María Eugenia Venegas (08-09-06)Dr. Matías Florenzano (22-09-06)Klgo. Vanesa Reveco (22-09-06)Dra. Doris Piña (22-09-06)

Dr. Elías Motles Weisberg nombradoProfesor Emérito

El 16 de Noviembre del2006 la Universidad deChile otorgó el título deProfesor Emérito al Dr.Elías Motles Weisberg,miembro honorario denuestra Sociedad, en unaceremonia en que las au-toridades de la Universi-dad de Chile destacaronsu papel como “modelo

de generaciones”. El Dr. Motles realizó sus es-tudios de medicina en la Universidad de Chile,titulándose en 1940, ingresando al Hospital-Sa-natorio El Peral. Luego de una estadía con elfuturo Premio Nobel Dr. André Cournand, en elHospital Bellevue de Nueva York, organizó en1947 en el Sanatorio el Peral, el primer laborato-rio de exploración funcional respiratoria con elque contó nuestro país. Fue presidente de laSociedad Chilena de Enfermedades del Tórax yTuberculosis (1958-61) y miembro de los Co-mités Editoriales del Boletín del Hospital-Sanato-rio El Peral primero (1941-54) y luego de laRevista Chilena de Enfermedades del Tórax yTuberculosis (1958-61). A fines de la década delos ´50 volvió al hospital Bellevue y enseguidarealizó una estadía en la Universidad de Harvarden el laboratorio del Prof. Jere Mead. A su re-greso a Chile, efectuó estudios pioneros en me-cánica respiratoria y ergometría en enfermospulmonares y cardiópatas en el Departamentode Enfermedades Respiratorias del Hospital SanBorja. En 1965 se incorporó al recientementecreado Departamento de Medicina Experimen-tal, por invitación expresa del Profesor JaimeTalesnik D., director-fundador de esa unidadacadémica. En este departamento (actualmentePrograma de Fisiopatología, Instituto de Cien-cias Biomédicas de la Universidad de Chile), seabocó íntegramente a la investigación y a ladocencia, inicialmente del sistema respiratorio

(surfactante pulmonar) y luego a la fisiología yfisiopatología del sistema nervioso. Entre 1976y 1979 realizó una estadía en el Departamentode Fisiología y Farmacología, en la Universidadde Tel Aviv, Israel. Años después editó conjun-tamente con el Dr. Ariel Gómez (QEPD) untexto de Fisiopatología del Sistema Nervioso.En su calidad de profesor titular del Programade Fisiopatología, ICBM de la Facultad de Me-dicina, Universidad de Chile ha seguido colabo-rando después de su jubilación el año 2005.

Especialmente notable es que con los ahorrosde toda su vida el Dr. Motles y su esposa Sra.Inés Meerhson han creado una beca que brindaanualmente apoyo económico a dos alumnos deescasos recursos que ingresen a estudiar la ca-rrera de medicina en la Universidad de Chile. Laúnica condición para mantener esta beca es quelos beneficiados demuestren un buen rendimien-to académico a lo largo de su carrera.

Reunión editores de revistas de medicinarespiratoria de América Latina

El 4 de Febrero de este año se organizó enLima una reunión de editores de revistas de me-dicina respiratoria de América Latina, convoca-do por ALAT y ULASTER con el propósito decompartir experiencias y proponer alternativasmás eficientes a las actuales ediciones de lasrespectivas revistas nacionales que implican ungran esfuerzo y sacrificio. Como representantede nuestra Sociedad ha sido invitado el Dr. Ma-nuel Oyarzún en calidad de expositor sobre lasituación editorial de la Revista Chilena de En-fermedades Respiratorias, en un número próxi-mo de la Revista, daremos a conocer las con-clusiones de esta reunión de editores de revistasde las Sociedades de Enfermedades Respirato-rias de países de América Latina.

Filial Sur es el nuevo nombrede la Filial X Región

El Dr. Edgardo Grob B., presidente de la Fi-lial X Región de nuestra Sociedad, informó enreunión de directorio (12.01.2007), que a con-secuencia de la reestructuración geopolítica denuestro país, que aumentó sus regiones de 13 a15, la Filial X Región que comprende a Valdivia,Osorno y Puerto Montt se nominará Filial Sur,ya que Valdivia que sigue formando parte deesta filial ahora forma parte de la XIV Región ode los Ríos.




Semblanza:Dr. Juan Pefaur Ojeda 1912-2007

Profundo pesar en la So-ciedad Chilena de Enferme-dades Respiratorias ha pro-vocado el fallecimiento delDr. Juan Pefaur Ojeda, des-tacado cirujano de tórax ymiembro honorario de estasociedad.

El Dr. Juan Pefaur vivióen sus primeros años enOvalle, ciudad en la que na-ció el 12 de febrero de 1912.

Se trasladó a Santiago para estudiar Medicinaen la Universidad de Chile. Se tituló de médico-cirujano en 1937 y decidió trabajar en aspectosquirúrgicos de la tuberculosis ingresando al Ser-vicio de Cirugía del Hospital San José.

En 1942, se trasladó al Hospital-Sanatorio ElPeral y trabajó en el Servicio de Cirugía delcual asumió su jefatura, luego de haber realiza-do una beca en el Hospital Antoine Chaitin deParís en 1954. Durante 25 años fue jefe delServicio de Cirugía del Hospital-Sanatorio ElPeral, que se transformó en el Hospital Sóterodel Río, siendo nombrado profesor de las Es-cuelas de Medicina de la Universidad de Chiley de la P. Universidad Católica de Chile. En ladécada de los ’60 fue invitado por el gobiernode Francia para realizar una estadía con el Pro-fesor Le Brigand en el Hospital Marie Lannelongede París. Aunque jubiló en 1981, siguió traba-jando hasta 1999.

Durante su extensa carrera asistencial y aca-démica realizó más de 90 publicaciones en re-vistas biomédicas nacionales e internacionales yen 1953 introdujo en Chile la decorticación parael tratamiento del empiema pleural. Fue distin-guido como Miembro honorario del Sistema deServicios de Salud de Chile (1988) y Miembrohonorario de la Sociedad Chilena de Tórax yTuberculosis (actual SER).

La vida del Dr. Pefaur estuvo íntimamenteligada al Sanatorio El Peral y a su ulterior trans-formación y desarrollo como Hospital Sóterodel Río. Quienes tuvieron el privilegio de traba-jar junto a él recuerdan su excelente trato conlos enfermos. Con las personas del hospital te-nía una conducta amistosa y hacía que sus rela-ciones humanas fueran muy apreciadas. Dadasu notable calidad humana su desaparición hagenerado un hondo pesar en quienes fueron susalumnos y en los que fueron sus compañerosde labores.

Carta al Editor

Santiago, 11 de enero, 2007

Nuevo texto de Pediatría:Enfoque clínico de las enfermedadesrespiratorias del niño

Estimado Sr. Editor:

Me complace hacerle llegar un ejemplar dellibro "Enfoque clínico de las enfermedades res-piratorias del niño", recientemente publicado porEdiciones Universidad Católica de Chile, el queincorpora la participación de más de 45 autoresnacionales, incluido docentes, de la UniversidadCatólica y de los principales centros universita-rios y hospitalarios del país, además de 12 des-tacados especialistas extranjeros de Argentina,Estados Unidos, Canadá y Europa.

Esta obra, fruto del trabajo en conjunto conel Dr. Francisco Prado y quien suscribe, recreaescenarios clínicos posibles en atención prima-ria y centros de diversa complejidad donde seatiendan niños con enfermedades respiratorias.Asimismo, busca ser un aporte y servir de refe-rente para internos de medicina, médicos gene-rales, pediatras y especialistas en el campo delos problemas respiratorios del niño, abordandotemas que van desde la fisiología respiratoriabásica a otros más específicos como broncos-copía, disquinesia ciliar, fibrosis quística, bron-quiolitis y la negativa influencia de la contamina-ción ambiental y las infecciones virales, entreotros.

Dr. Ignacio Sánchez D.Profesor Adjunto,

Departamento de Pediatría.Pontificia Universidad Católica de Chile

Nota del Editor: En nombre del Comité Edi-torial de esta revista agradecemos y acusamosrecibo de este nuevo texto de la especialidad yfelicitamos cordialmente a todos sus autores yen especial a los Drs. Ignacio Sánchez D. yFrancisco Prado A., destacados miembros de laSociedad Chilena de Enfermedades Respirato-rias por el esfuerzo desplegado al publicar estaobra que representa un nuevo aporte a la Pedia-tría y a la Medicina nacional. Hemos solicitado aun especialista que prepare un comentario sobreeste texto, el cual ulteriormente quedará a dis-posición de todos los miembros de la Sociedaden la sede de esta institución.

PANORAMA

74 Rev Chil Enf Respir 2007; 23: 67-74

Actividades programadas para 2007

26º Jornadas de OtoñoTrastornos Respiratorios del Sueño23 y 24 de MarzoCoordinadores: Drs. Selim Abara y

Fernando Descalzi

1º Curso de Infecciones Respiratorias22 y 23 de JunioHotel Araucano, ConcepciónCoordinador: Dr. Fernando Saldias,

Comisión de InfeccionesRespiratorias

Coordinador regional: Dr. Carlos Ortega

16º Jornadas de InviernoFunción pulmonar15 y 16 de Junio. Crowne Plaza, SantiagoCoordinadores: Drs. Viviana Aguirre y

Patricia Schonffeldt

40º Congreso Chileno de EnfermedadesRespiratorias07 al 10 Noviembre, PucónCoordinadores: Drs. Hernán Cabello,

Fernando Martínez yRaimundo Santolaya

Coordinadoras regionales:Dras. Myriam Betancourt y Ximena Cea


75

1. Este trabajo (o partes importantes de él) es inédito y no se enviará a otras revistas mien-tras se espera la decisión de los editores de esta Revista.

2. El texto está escrito con letra 12 a doble espacio, en hojas tamaño carta, enumeradas. 3. Respeta el límite máximo de longitud permitido por esta Revista: 15 páginas para los

«Artículos de Investigación»; 10 páginas para los «Casos Clínicos»; 15 páginas para los«Artículos de Revisión»; 5 páginas para «Cartas al Editor».

4. Incluye un resumen de hasta 150 palabras, en castellano y en inglés. 5. Las citas bibliográficas se presentan con el formato internacional exigido por la Revista. 6. Incluye como referencias sólo material publicado en revistas de circulación amplia, o en

libros. Los resúmenes de trabajos presentados en congresos u otras reuniones científicaspueden incluirse como citas bibliográficas únicamente cuando están publicados en revis-tas de circulación amplia.

7. Si este estudio comprometió a seres humanos o animales de experimentación, en «Mate-rial y Métodos» se deja explícito que se cumplieron las normas éticas exigidasinternacionalmente. Para los estudios en seres humanos, se debe identificar a la institu-ción o el comité de ética que aprobó su protocolo.

8. El manuscrito fue organizado de acuerdo a las «Normas de Publicación para los autores»y se entrega 2 copias de todo el material, incluso de las fotografías.

9. Las tablas y figuras se prepararon considerando la cantidad de datos que contienen y eltamaño de letra que resultará después de la necesaria reducción en imprenta.

10. Si se reproducen tablas o figuras tomadas de otras publicaciones, se proporciona autori-zación escrita de sus autores o de los dueños de derechos de publicación, según corres-ponda.

11. Las fotografías de pacientes y las figuras (radiografías, TAC u otros.) respetan el anoni-mato de las personas involucradas en ellas.

12. Se indican números telefónicos, de fax y el correo electrónico del autor que mantendrácontacto con la Revista.

________________________________________________________________________Nombre y firma del autor que mantendrá contacto con la revista

Teléfonos: _____________________________ Fax: _______ E-mail: ________________

* Según recomendación de ACHERB (Asociación Chilena de Editores de Revistas Biomédicas).

Guía de Requisitos para los Manuscritos*Extractada de las «Normas de Publicación para los autores»

Debe ser revisada por el autor responsable, marcando su aprobación en cada casillero que corresponda.Todos los autores deben identificarse y firmar la página de Declaración de la responsabilidad de autoría. Ambosdocumentos fotocopiados o recortados deben ser entregados junto con el manuscrito


76

DECLARACIÓN DE LA RESPONSABILIDAD DE AUTORÍA*

El siguiente documento debe ser completado por todos los autores de manuscritos. Si es insuficienteel espacio para las firmas de todos los autores, se pueden agregar fotocopias de esta página.

TÍTULO DEL MANUSCRITO ..................................................................................................

.........................................................................................................................................................

DECLARACIÓN: Certifico que he contribuido directamente al contenido intelectual de estemanuscrito, a la génesis y análisis de sus datos, para lo cual estoy en condiciones de hacermepúblicamente responsable de él y acepto que mi nombre figure en la lista de autores.En la columna «Códigos de Participación» anoto personalmente todas las letras de códigos quedesignan/identifican mi participación en este trabajo, elegidas de la siguiente tabla:

Tabla: Códigos de Participación

a Concepción y diseño del trabajob Recolección/obtención de resultadosc Análisis e interpretación de datosd Redacción del manuscritoe Revisión crítica del manuscrito

f Aprobación de su versión finalg Aporte de pacientes o material de estudioh Obtención de financiamientoi Asesoría estadísticaj Asesoría técnica o administrativak Otras contribuciones (definirlas)

Conflicto de intereses: No existe un posible conflicto de intereses en este manuscrito (ver EditorialRev Chil Enf Respir 2005; 21: 145-8). Si existiera, será declarado en este documento y/o explicadoen la página del título, al identificar las fuentes de financiamiento.

NOMBRE Y FIRMA DE CADA AUTOR CÓDIGOS DE PARTICIPACIÓN

....................................................................... ........................................................................

....................................................................... ........................................................................

....................................................................... ........................................................................

....................................................................... ........................................................................

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....................................................................... ........................................................................

* Acoge recomendación de la WAME (World Association of Medical Editors).

GUÍA DE REQUISITOS PARA LOS MANUSCRITOS


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Normas de Publicación para los Autores

La Revista Chilena de Enfermedades Respiratoriases una publicación trimestral destinada a la difusión delconocimiento de las enfermedades respiratorias en susaspectos médicos y quirúrgicos en adultos y niños. Losmanuscritos deben ser preparados de acuerdo a las nor-mas detalladas a continuación que se encuentran dentrode los requerimientos de las revistas biomédicas interna-cionales.1, 2

Sólo se aceptará trabajos inéditos en Chile o en elextranjero. Todos los trabajos de la revista serán de supropiedad y podrán ser reproducidos sólo con la autori-zación escrita del editor. El comité editorial se reserva elderecho de aceptar o rechazar los trabajos enviados apublicación.

Los originales deben escribirse en español en hoja detamaño carta con letra de molde tamaño 12 en dobleespacio, con un margen izquierdo de 4 cm.

El autor debe enviar el original y dos copias del ma-nuscrito junto a una copia en diskette (en programa Word)acompañados de una carta al editor, dirigidos a BernardaMorín 488, clasificador 166, correo 55, Santiago, Chile,indicando en cuál de las siguientes categorías desea que sepublique su artículo.

Trabajos originales: Trabajos de investigación clíni-ca o experimentales. Su extensión no debe sobrepasar las15 páginas.

Actualizaciones: Se trata de revisiones de temas quehan experimentado un rápido desarrollo en los últimosaños, en los cuales el autor ha tenido una importanteexperiencia personal. Su extensión no debe sobrepasarlas 15 páginas tamaño carta.

Casos Clínicos: Corresponden a comunicaciones decasos clínicos cuyas características sean interesantes ysignifiquen un aporte docente importante a la especiali-dad.

Tuberculosis: Sección dedicada a la puesta al día enesta enfermedad en aspectos clínicos, epidemiológicos,de laboratorio o de tratamiento.

Panorama: Sección dedicada a comunicar a los so-cios diferentes noticias de interés de la especialidad. In-cluye además, el obituario y las cartas a editor.

La Revista Chilena de Enfermedades Respiratoriasrespalda las recomendaciones éticas de la declaración deHelsinki relacionadas a la investigación en seres huma-nos. El editor se reserva el derecho de rechazar los ma-nuscritos que no respeten dichas recomendaciones. To-dos los trabajos deben establecer en el texto que el pro-tocolo fue aprobado por el comité de ética de su institu-ción y que se obtuvo el consentimiento informado de lossujetos del estudio o de sus tutores, si el comité así lorequirió.

Cuando se trate de trabajos en animales, debe descri-birse los procedimientos quirúrgicos realizados en ellos,el nombre, la dosis y la vía de administración del agenteanestésico empleado. No debe usarse como alternativade la anestesia un agente paralizante, estos últimos de-ben administrarse junto con el anestésico.

En todas estas categorías, el título del trabajo, losnombres, apellidos de los autores, su procedencia y di-rección deben anotarse en una primera hoja separada,cite la fuente de financiamiento si la hubiere. Anote unaversión abreviada del título de hasta 40 caracteres, inclu-yendo letras y espacios, para ser colocada en cada unade las páginas que ocupará su trabajo en la revista. Losartículos originales, revisiones y casos clínicos deben in-cluir además un resumen presentado en una hoja separa-da y con una extensión máxima de 150 palabras, quedebe contener el objetivo del trabajo, los hallazgos prin-cipales y las conclusiones. Debe acompañarse además deun resumen en inglés encabezado por el título del trabajoen ese mismo idioma.

El orden del trabajo debe ser el siguiente: título, resu-men en inglés, resumen en español, texto, agradecimien-tos, referencias, tablas y leyendas de las figuras. Nume-re las páginas en forma consecutiva, comenzando por lapágina que tiene el título. Coloque la numeración en elextremo superior derecho de cada página.

Las pautas a seguir en los artículos originales sonlas siguientes:

INTRODUCCIÓN

Debe tenerse claramente establecido el propósito delartículo y las razones por las cuales se realizó el estu-dio. Se recomienda colocar sólo los antecedentes estric-tamente necesarios sin revisar el tema en extenso.

MÉTODO

Debe contener una descripción clara del material deestudio, y de los controles, cuando estos son necesa-rios. Debe identificarse los métodos y los equipos, co-locando el nombre del fabricante y su procedencia entreparéntesis. Los procedimientos deben estar descritos enforma que permita su aplicación a otros investigadores.En caso de técnicas de otros autores, se debe propor-cionar las referencias correspondientes.

RESULTADOS

Deben ser presentados en una secuencia lógica en eltexto, al igual que las tablas e ilustraciones. No repita enel texto todos los datos de las tablas e ilustraciones, sinoque enfatice o resuma las observaciones más importan-tes.

COMENTARIOS

Destaque los aspectos más novedosos e importan-tes del estudio y sus conclusiones sin repetir en detalleslos datos de los resultados.

Cuando se justifique, incluya en el comentario lasimplicaciones de sus hallazgos y sus limitaciones, rela-


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NORMA DE PUBLICACIÓN PARA LOS AUTORES

cione las observaciones con las de otros estudios rele-vantes y asocie las conclusiones con los propósitos delestudio. Evite aseveraciones que sus datos no permitanfundamentar, referencias a su prioridad en haber obteni-do estos resultados y aludir a otros trabajos no conclui-dos. Plantee nuevas hipótesis cuando sea necesario.

AGRADECIMIENTOS

Si el autor lo estima necesario, puede incluir unafrase de agradecimientos a personas o entidades quehayan contribuido en forma directa e importante al tra-bajo. Se recomienda como frase de encabezamiento: losautores agradecen a...

REFERENCIAS

Deben hacerse en orden de aparición en el texto,siguiendo la nomenclatura internacional: apellidos segui-do de las iniciales de los nombres de los autores, títulodel artículo, título abreviado de la publicación, año, vo-lumen y página inicial y final, según se señala en elejemplo: Alonso C., Díaz R. Consumo del tabaco en ungrupo de médicos de la V Región. Rev Méd Chile 1989;117: 867-71.

En el caso de textos, éstos serán citados en la si-guiente forma: apellidos, iniciales del nombre del autor,título del texto, editorial, ciudad, estado, país y año dela publicación. Ejemplo: West J B. PulmonaryPhysiology. The essentials. Williams and Wilkins Co.Baltimore, Md, USA, 1978.

Si el número de autores es mayor de 6, coloque losseis primeros autores seguidos de la frase "et al".

En el caso de capítulos en textos: Apellidos e inicia-les del o los autores del capítulo. Título del capítulo; y,después de la preposición "en", apellido del editor, títu-lo del libro (edición si es otra de la primera), ciudad,casa editorial, año y páginas. Ejemplo: Woolcock A.The pathology of asthma. En: Weiss E B, Segal M Sand Stein M eds. Bronchial asthma, mechanisms andtherapeutics. Boston Toronto. Little Brown and Co.1985; 180-92.

Los autores son responsables de la exactitud de lasreferencias. El máximo de referencias permitido es de30. Para citar otro tipo de artículos consulte la referen-cia 2.

TABLAS

Deben estar impresas en hojas separadas y enume-radas en forma consecutiva con números árabes. Colo-que un título descriptivo a cada una. Cada columnadebe tener un encabezamiento corto y abreviado. Colo-que los significados de las abreviaturas al pie de la ta-bla. Identifique si las mediciones estadísticas corres-ponden a desviación estándar o error estándar.

Omita líneas horizontales y verticales en el interiorde las tablas. Se admiten sólo líneas horizontales en elencabezamiento o pie de ellas.

FIGURAS E ILUSTRACIONES

Deben ser hechas en forma profesional con tintachina negra o con computador con impresora a tinta oláser. Puede enviar el original o fotografía en papel bri-llante. El tamaño de las fotografías debe ser aproxima-damente 12 x 18 cm. Las letras, los números y símbolosdeben ser los suficientemente claros para mantenerselegibles con las reducciones a una columna de revista.Las figuras no deben llevar título.

Cada figura debe ser identificada en el dorso con unnúmero, el nombre del autor principal y tener señaliza-da la parte superior.

Las microfotografías deben incluir una escala inter-na y los símbolos, flechas o letras deben contrastar conel fondo.

Si se utiliza fotografías de personas, los sujetos nodeben ser identificables o en su defecto debenacompañarse del consentimiento firmado del paciente.

Cite las figuras en forma consecutiva. Si se utilizafiguras publicadas de otros autores, deben acompañarsedel permiso del autor y editor.

Las leyendas de las figuras deben escribirse en hojaseparada, en forma consecutiva y numeradas arábi-gamente. En ella debe escribirse lo esencial de la figuray dar una definición de los símbolos, flechas, números oletras empleadas. En las microfotografías anote latinción empleada.

Para la publicación de figuras generadas digital-mente se debe consultar las recomendaciones estableci-das en la referencia 3.

ABREVIATURAS

Utilice las abreviaturas de acuerdo a las normas se-ñaladas en la referencia 1.

REVISIÓN

Los artículos serán revisados por especialistas de-signados por el comité editorial. Los autores serán noti-ficados dentro de un máximo de 8 semanas de la acepta-ción o rechazo del manuscrito, que se le devolverá conlas recomendaciones hechas por los revisores. La demo-ra en la publicación dependerá de la rapidez con quedevuelva al comité editorial la versión corregida y de ladisponibilidad de espacio.

BIBLIOGRAFÍA

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