7
RENCANA KEPERAWATAN NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA RASIONAL 1 Tanggal 01 Agustus 2005 jam 10.00 Defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan pengeluaran feses dan muntah. DS: Ibu klien mengatakan anaknya berak-berak, frekuensi 2 kali, feses encer. Ibu klien mengatakan anaknya muntah 2 kali, menyemprot, isi muntahan susu yang diminum. DO: Tampak terpasang infus Asering. Klien kelihatan lemah. Klien nampak rewel. Vital sign : Suhu : 38 °C Nadi : 116 x/menit Respirasi : 32 x/menit BB: 5,4 Kg Bibir kering Peristaltik pada auskultsi kesan meningkat. Mata cekung. Ubun-ubun cekung. Kapiler refill : 2 detik. Klien akan memperlihatkan keseimbangan cairan dalam batas normal yang ditandai : Intake dan out put seimbang. Capillary refil < 2 detik. Turgor kulit elastis. Membran mukosa lembab. 1. Kaji ulang status hidrasi , ubun-ubun, mata, turgor kulit, membran mukosa setiap hari. 2. Awasi masukan dan haluaran, catat/ukur diare dan kehilangan dari muntah. 3. Monitor Vital Sign tiap 4 jam 4. Dorong peningkatan masukan oral bila mampu. 5. Obserbvasi kulit kering berlebihan, pengisian kapiler lambat 6. Timbang BB setiap Indikator hipovolemi. Perubahan pada kapasistas gaster/motilitas usus dan mual sangat mempengaruhi masukan dan kehilangan cairan. Indicator kepekatan volume sirkulasi. Memungkinkan pengehentian tindakan dukungan cairan invasive dan mempengaruhi kembalinya funsgi usus normal Menunjukkan kehilangan cairan berlebihan/dehidrasi. Indikator cairan dan

RENCANA KEPERAWATAN

Embed Size (px)

DESCRIPTION

siiiiiip

Citation preview

Page 1: RENCANA KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA RASIONAL

1Tanggal 01 Agustus 2005 jam 10.00Defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan pengeluaran feses dan muntah.DS: Ibu klien mengatakan anaknya berak-

berak, frekuensi 2 kali, feses encer. Ibu klien mengatakan anaknya muntah 2

kali, menyemprot, isi muntahan susu yang diminum.

DO: Tampak terpasang infus Asering. Klien kelihatan lemah. Klien nampak rewel. Vital sign :

Suhu : 38 °C Nadi : 116 x/menit Respirasi : 32 x/menit

BB: 5,4 Kg Bibir kering Peristaltik pada auskultsi kesan meningkat. Mata cekung. Ubun-ubun cekung. Kapiler refill : 2 detik.

Klien akan memperlihatkan keseimbangan cairan dalam batas normal yang ditandai : Intake dan out put

seimbang. Capillary refil < 2 detik. Turgor kulit elastis. Membran mukosa

lembab.

1. Kaji ulang status hidrasi , ubun-ubun, mata, turgor kulit, membran mukosa setiap hari.

2. Awasi masukan dan haluaran, catat/ukur diare dan kehilangan dari muntah.

3. Monitor Vital Sign tiap 4 jam

4. Dorong peningkatan masukan oral bila mampu.

5. Obserbvasi kulit kering berlebihan, pengisian kapiler lambat

6. Timbang BB setiap hari.

7. Pantau kepatenan pemberian cairan intravena sesuai advis dokter berupa infus Asering.

Indikator hipovolemi.

Perubahan pada kapasistas gaster/motilitas usus dan mual sangat mempengaruhi masukan dan kehilangan cairan.

Indicator kepekatan volume sirkulasi.

Memungkinkan pengehentian tindakan dukungan cairan invasive dan mempengaruhi kembalinya funsgi usus normal

Menunjukkan kehilangan cairan berlebihan/dehidrasi.

Indikator cairan dan status nutrisi.

Cairan IV diperlukan untuk mempertahankan perfusi jaringan adekuat/fungsi organ.

Page 2: RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA RASIONAL

2Tanggal 01 Agustus 2005 jam 10.00Peningkatan suhu tubuh (hipertermi) berhubungan dengan proses penyakit.DS : Ibu klien mengatakan anaknya panas.DO: Suhu : 38 °C Klien rewel Klien tampak lemah

Suhu tubuh dapat dipertahankan dalam batas normal dengan kriteria : S: 36 – 37 °C (Anak

bebas dari demam)

1. Kaji saat timbulnya demam.

2. Observasi VS tiap 4 jam.

3. Beri penjelasan tentang penyebab demam atau peningkatan suhu tubuh.

4. Beri penjelasan pada keluarga tentang hal-hal yang dapat dilaksanakan untuk mengatasi demam dan mengajarkan keluarga untuk kooperatif.

5. Anjurkan klien untuk minum banyak dan jelaskan manfaatnya pada klien.

6. Beri kompres hangat pada daerah axilla, lipatan paha dan dahi.

7. Pantau pemberian cairan IV dan obat-obatan sesuai indikasi.

Mengindentifikasi pola demam klien

VS merupakan acuan untuk mengetahui KU klien.

Penjelasan tentang kondisi yang dialami klien dapat membantu klien/keluarga mengurangi kecemasan yang timbul.

Keterlibatan keluarga sangat berarti dalam proses penyembuhan klien di rumah sakit.

Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan tubuh meningkat sehingga perlu diimbangi dengan asupan cairan yang banyak.

Kompres hangat membantu mempercepat proses penguapan (Evaporasi)

Pemberian cairan sangat penting bagi klien dengan suhu tinggi.

Page 3: RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA RASIONAL

3Tanggal 01 Agustus 2005 jam 10.00Resiko gangguan integritas kulit perianal berhubungan dengan seringnya BAB ditandai dengan :DS: Ibu klien mengatakan anaknya berak-

berak, frekuensi 2 kali, feses encer.

DO:

Anak tidak menunjukkan gangguan integritas kulit dengan kriteria : Kulit perianal dan

perianal utuh, tidak lecet dan kemerahan.

Kelembaban kulit baik.

1. Kaji kerusakan kulit atau iritasi setiap kali BAB.

2. Usahakan untuk menurunkan peristaltik dan hindari cairan/makanan yang dapat menyebabkan iritasi.

3. Bersihkan area popok dengan air dan mild soap tiap sesudah BAB. Membersihkan dengan pembersih yang mengandung alkohol dan bisa menyebabkan iritasi dan nyeri. Berikan pelembab atau cream sesuai dengan order. Jangan gunakan alas plastik jika menggunakan cream hidrokortison, kerena plastik dapat meningkatkan absorsi obat.

4. Gunakan pelembab pelindung seperti cream atau baby oil.

5. Gunakan axilla atau oral temperatur, jangan suhu rectal.

6. Ubah posisi tiap dua jam dan cegah penekanan daerah yang menonjol.

7. Ajar orang tua perawatan kulit rutin.

Kerusakan kulit dapat memudahkan terjadinya infeksi.

Menurunkan stimulus darui luar yang dapat memperburuk keadaan.

Perawatan kulit yang konsisten dan sepenuhnya menurunkan resiko kerusakan kulit.

Cream pelindung berguna untuk melindungi kulit dari feses diare.

Suhu rektal dapat menstimulus peristaltik.

Mengurangi penekanan dan iritasi kulit daerah yang tertekan.

Orang tua diperlukan untuk dilibatkan dalam perawatan anak.

Page 4: RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA RASIONAL

4Tanggal 01 Agustus 2005 jam 10.00Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat ditandai dengan :DS: Orang tua mengatakan anaknya malas

makan.

DO: Porsi makan tidak dihabiskan. BB : 6 Kg Peristaltik kesan meningkat. Muntah 3 kali.

Anak akan toleran dengan diit yang sesuai dengan kriteria : Porsi makan

dihabiskan. Nafsu makan

meningkat. Peristaltik dalam batas

normal. BB dalam batas

normal.

1. Timbang BB, bandingkan saat masuk dan saat sekrang.

2. Anjurkan makan sedikit-sedikit tapi sering / makan dengan perlahan, makan pada waktu yang tidak teratur dan menghindari banyak makan.

3. Anjurkan istirahat sebelum makan.

4. Batasi makan yang dapat menyebabkan kram abdomen, fltus.

5. Ambulasi dan tingkatkan aktivitas sesuai toleransi.

6. Anjurkan makan pada posisi duduk tegak.

7. Dorong pemasukan sari jeruk, minuman karbonat.

Memberikan informasi tentang keadekuatan masukan diet/pemenuhan kebutuhan nutrisi.

Sering makan mempertahankan netralisasi HCL, melarutkan isi lambung pada kerja minumal asam mukosa lambung. Makan sedikit mencegah distensi gaster yang berlebihan.

Menenangkan peristaltik dabn meningkatkan energi untuk makan.

Mencegah serangan akut / eksaserbasi gejala.

Membantu dalam mengeluarkan flatus, penurunan distensi abdomen.

Menurunkan rasa penuh pada abdomen dan dapat meningkatkan pemsukan.

Bahan ini merupakan ekstra kalori dan dapat lebih mudah dicerna . toleransi bila makan lain tidak.

Page 5: RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA RASIONAL

5Tanggal 01 Agustus 2005 jam 10.00Cemas dan takut pada lingkungan/orang tua berhubungan dengan hospitalisasi dan kondisi sakit ditandai dengan :DS : Ibu klien mengatakan sangat

mengkhawatirkan keadaan anaknya. Orang tua klien mengatakan tidak

mengetahui penyebab anaknya diare.

DO: Tampak anak menangis bila disentuh oleh

perawat. Ibu klien selalu bertanya-tanya tentang

penyakit anaknya. Ekspresi wajah tegang, emosi tidak stabil

Anak dan orang tua menunjukkan rasa cema dan takut berkurang dengan kriteria : Orang tua tidak

bertanya-tanya lagi tentang penyakit anaknya.

Ekspresi wajah tenang. Emosi stabil. Anak tertawa bila

bertemu dengan perawat.

1. Kaji rasa cemas yang dialami oleh orang tua klien.

2. Jalin hubungan saling percaya antara orang tua klien, anak dan perawat.

3. Tunjukkan sikap empati gunakan sentuhan pada saat yang tepat.

4. Beri kesempatan leluarga untuk mengungkapkan rasa cemasnya.

5. Berikan keyakinan kepada keluarga untuk mengungkapkan rasa cemasnya.

6. Berikan keyakinan kkepada keluarga bahwa tim kesehatan memberikan yang terbaik dan pertolongan yang optimal.

Menetapkan tingkat kecemasan yang dialami oleh orang tua klien.

Agar klien/keluarga bersikap terbuka dengan perawat.

Sikap empati akan membuat keluarga merasa diperhatikan dengan sungguh-sungguh.

Meringankana beban pikiran keluarga.

Sikap positif yang ditunjukkan tim kesehatan dan membantu menurunkan kecemasan.

Penjelasan tentang proses penyakit (kolaborasi dokter) menjelaskan tentang proses perawatan, menjelaskan tentang kemungkinan pemberian perawatan intensif jika memang diperlukan oleh klien untuk mendapatkan perawatan yang lebih optimal.Dengan mengerti kondisinya klien akan dapat mengantisipasi hal-hal yang akan dialaminya.