GlomerulonefriteAfeciuni bilaterale i simetrice cu afectarea predominant a glomerulilor

CLASIFICAREETIOLOGICPrimitiveSecundare: infecioase, toxice, medicamentoase, alergice, metabolice (DZ), colagenoze (LES), neoplazii, PATOGENICA - imune (Ac anti membran bazal, CIC, formarea local de CI dup depunerea unui Ag n rinichi)- neimune: hemodinamice (HTA; IC; Tromboz ven renal)metabolice: DZ, amiloidozagenetice: sdr AlportEVOLUTIV acute, cronice, subacute (rapid progresive)

MORFOLOGIEProliferare celular: endocapilar (pe versant intern al peretelui capilar)mezangialextracapilar (a celulelor capsulare)Modificri ale MBGInfiltrate cu celule inflamatoriiDepozite imune mezangiale, endo sau extra membranoase, Leziuni cicatriciale: Scleroz i fibroz n stad terminal

Clasificare morfologicNG cu leziuni minimeNG segmentale i focaleNG cu leziuni difuze - neproliferative -- GNmembranoas (extramembranoas) - glomeruloscleroza diabetic, amiloidoza - glomerulopatiile secundare bolilor vasculare (HTA, vasculite), ereditare - proliferative - GN endocapilar - GN mezangial - GN extracapilar - membranoproliferative - GN membranoproliferative

CLINICSindrom nefritic acut (GNA: HTA, edeme, oligurie, hematurie, Sindrom de nefritic rapid progresiv (subacut, malign) GNRP cu IR rapid progresivaSindrom nefritic cronicSindrom nefroticAnomalii urinare asimptomatice

GLOMERULONEFRITA DIFUZ ACUT POSTSTREPTOCOCICInflamaia acut difuz a glomerurilor cu aparitia brusc a unui sdr nefritic complet dup o infecie sreptococicMec imun- formare de CI in situAnatomie patologic: macroscopic rinichi mrii, microscopic- GN porliferativ difuz endocapilara, ME depozite volumnoase (humps) pe versant extern MBG, IF Ig i complement

CLINICLeziuni inflamatorii glomerulareHematuriaProteinuriaReducerea filtrrii glomerulareOliguriaEdemeHipervolemiaHpertensiuneRetenie de ap i sodiu

CLINICINTERVAL LIBER de la infectia streptococic 10-14 zile de la rinofaringit, 3-4 spt de la infectia cutanatDEBUT BRUSC deseori nocturn: dureri lombare necolicative, febr, frisoane, st gen alterat/ INSIDIOS prin complicaiiPER DE STARE SDR NEFRITIC ACUT:

PER DE STARESDR NEFRITIC ACUT :Hematurie macroscopic Edeme (iniial la fa, apoi membre inferioare)HTA insuficien cardiac stng (EPA) manifestri cerebrale: cefalee, convulsii, somnolen, confuzie,amauroz tranzitorieOligoanurie MANIFESTRI NESPECIFICE: dureri lombare/abdominale, grea, vrsturi, subfebrilitate

SDR URINAR:

- Oligurie Proteinurie neselectiv

PARACLINICSDR. RETENIE AZOTAT: uree, creatinin filtrrii glomerulare, clearance de creatininREACTANI DE FAZ ACUT: fibrinogen, VSH, PCR, alfa 2 globulineTESTE INFLAMATORII: * complementului seric C3, CH50TESTE MICROBIOLOGICE (DE INFECIE STREPTOCOCIC)Teste serologice: ASLO (i alii antiendostreptozin, anti DNA az B), streptozin testul- Prezena streptococului n exudatul faringian inconstant

DIAGNOSTIC DIFERENIALGNDA Nestreptococic (bact, virala, alergic): absena antecedentelor streptococice, a per libere i a stigmatelor streptococice, prezena unei infectii de alt etiologie (ex Endocardita infect)GNCronic acutizat: GNA/ GNC n antecedente, rinichi mici, retenie azotat important, acutizare intrainfectioasPNA: stare toxicoseptic, leucociturie, uroculturi pozitive, fr edeme, HTA, hematurie

COMPLICAIICardiovasculare: EPA, encefalopatie hipertensiv, AVCComplicaiile IRAc

EVOLUIEvindecare95% la copii, 50% aduli (dispar HTA, hematurie, proteinuria n 3-12 luni)Cronicizare i evol spre IRC dac cele de sus persist dup 2 ani

TRATAMENTIGIENODIETETIC- Repaus pat pn dispar edemele, HTA, hematuria, retenia azotat; activitate fizic dup normalizarea clinica i bioumoralaRestricie hidrosalin, regim hipoproteic 40 g/ziEVIT vaccinuri 2 aniTRATAMENT DIURETIC dac restrictia nu e suficient: furosemid TRATAMENT ANTIHIPERTENSIV nifedipina, clonidin, dihidralazin (hipopresol) *NU IEC, betablocante (HTA cu ARP)TRATAMENTANTIINFECTIOS - PENICILIN /la alergici eritromicin- nu influeneaz inflamaia glomerular dar are efect sterilizant asupra infeciei streptococice persistente

PROFILAXIATratament corect al infeciilor streptocociceProfilaxia secundar (a recidivelor ) prin prevenirea reinfeciilor streptococice cu Moldamin la 7 zile 3-6 luniAsanarea focarelor de infecie (amigdaliene, sinusale, dentare) doar la 3 luni de la debut sub preotecie antibiotic, cu excepia uegenelor( flegmon, amigdalian, extracia unui dinte abcedat)

GLOMERULONEFRITA RAPID PROGRESIVBoli inflamatorii glomerulare acute cu deteriorare dramatic i rapid a funciei glomerulare cu oligoanurie i retenie azotat precoce (IR rapid progresiv) i instalare IRC n sptmni-luni.Clinic anurie precedat de cteva zile de oligurie+hematurie +proteinurie important , sdr edematos discret sau absent, TA normal, Paraclinic uree, creatinin crescute, leucocitoz, anemieTratament igienodietetic, simptomatic, corticosteroizi, imunodepresoare, anticoagulante, antiagregante, plasmaferez

GLOMERULONEFRITE CRONICEDEFINITIE: nefropatii cu leziuni predominant glomerulare cu evoluie prelungit (2-20 ani) i progresiv spre IRCFORME CLINICE:- Forma latent cu sdr urinar estompat i discontinuu (hematurie sau proteinurie discret, probe funcionale renale uor alterate)Forma hipertensiv: HTA, hematurie, proteinurie redus * fr edeme cu excepia episoadelor oligoanurice ce traduc acutizri ale GNC- Forma edematoas cu sdr nefrotic pur proteinurie> 3,5g/24 h- Forma mixt sdr nefrotic impur (HTA i edeme) Semne de IRC stadiul terminal- proteinuria i hematuria diminueaz , se accentuaz retenia azotat (ureea, creatinina), anemia,Acutizarea (de ex intrainfecios) accentuarea reteniei azotate, proteinuriei

DIAGNOSTICDate anamnestice (GNA, modificri anterioare ale sedimentului urinar)Date paraclinice funcionale: proteinurie, hematurie, densitate urinar sczut, retenie azotat, scdere clearance creatinic (prin afectare glomerlar), anemieDate morfologice: ecografie, Rx renal simpl (rinichi mici simetrici), PBR identific lez renale Date etiologice: clinice (DZ, neoplazie, colagenoz), paraclinice: ASLO, Ag HBs, celule lupice, Ac antinucleari, factor reumatoid, complement seric, glicemie,etc

DIAGNOSTIC DIFERENIALHTA cu nefroangioscleroz (HTA precede cu muli ani afectarea renal, caracter ereditar, proteinurie redus, hematurie absent, exist i alte complicaii- cerebrale, oculare, coronarePNC - infecii urinare n antecedente, lipsesc edeme i hematurie, prezente leucociturie, bacteriurie, alterarea predominant a funciei tubulare (concentrare), asimetrie renalProteinurie permanent izolat fr antecedente nefrologice, TA normal, evol favorabilGNCAcutizat GNA lipsete interval liber , densitate urinar sczut, rinichi mici

TRATAMENTIGIENODIETETIC:evitarea eforturilor fizice, frigului, bilor reci, Regim hiposodat cnd apar HTA, edemeleRestricie proteic la 0,7g/Kg la cei cu proteinurie sau mai severa cnd apare IRenal, proteine soia TRATAMENT SIMPTOMATIC antihipertensive i diureticeTRATAMENT PATOGENIC corticosteroizi, imunosupresoare (ciclofosfamid, azatioprin), anticoagulante, antiagregante, plasmaferezaTRATAMENT NEFROPROTECTOR NESPECIFIC (previne progresia spre IRC): reducerea HTA i a proteinuriei(

SINDROM NEFROTICmanifestri clinice, umorale i urinare secundare creterii permeabilitii MB cu proteinurie > 3,5g/ 24 oreConsecine: Hipoproteinurie< 6g%Hipoalbuminemie

ETIOLOGIE:

- primitiv 90% copil, 75% adult ( GN cu lez minime = nefroza lipoidic, GN mezangioproliferativ, GN membranoas, GN membranoproliferativ, SN ereditare)- secundar: infecioase, toxice, medicamentoase, alergice, metabolice (DZ), colagenoze (LES), neoplazii, sarcin, tulb circulatorii (tromboz de ven renal)

FIZIOPATOLOGIEProteinurie, albuminurie proteinelor determin- albuminelor -proteinelor transportoare- transferina anemie feripriva - tiroxina hipotiroidie -colecalciferol hipoCa Antitrombinei III hipercoagulabilitateimunoglobulinelor infectiiSintez hepatic reacionar de lipoproteine cu creterea lipidelorScderea p coloid osmotice edeme hipovolemie activare sistem RAA retenie hidrosalin oligurie

CLINICEDEM alb, pufos, moale las uor godeu initial n zonele cu tesut lax (palpebral, apoi gambe, lombosacrat, scrot) epanamente n seroase (pleur, pericard, peritoneu) edem organe SNC (letargie, convulsii, com), cardiomegalie, edem al peretelui intestinal (colici abdominale- crize nefrotice, diaree), gastric (iapeten, sdr dispeptic, vrsturi)Oligurie 400-500 ml/zi, urina spumoas (guler de bere

TA prin hipovolemie (la care se adaug trat diuretic)/ HTA n sdr nefrotic impur( f.mixte de GNC cu HTA, hematurie , scderea funciei renaleTegumente palide (anemie), Semne de caren proteic: tulb trofice cutanate, masei musculare, Dureri osoase (osteoporoz),Semne de hipotiroidie Xantelasm,Modificri ale strii generale astenie, anxietateSemne extrarenale pentru SN secundareComplicaii

ComplicaiiComplicaii infecioaseComplicaii tromboembolice tromboze venoase, embolii pulmonareComplicaii cardiovasculare: accidente coronariene sau cerebrale (HTA; HLP; Tulb coagulare)Malnutriie/tulburri de cretere la copiiAnemiaIRC

PARACLINICTABLOU URINAR

Oliguriedensitate crescut dat proteinelor proteinurie > 3,5g/ 24 ore selectiv (albuminurie n SN pur) sau nenselectivLipurieSediment: absena hematiilor sau leucocitelor n SN pur, cristale de colesterol ce apar birefringente n lumina polarizat Na, KPBR TABLOU SERIC

hipoproteinurie< 6g%Hipoalbuminemie300mg%, Hipertrigliceridemie >150mg%Markeri inflamatori: fibrinogen>800mg%, VSH, Anemie hipocromNaemiei cu Na total, K normal/ (hiperaldosteronism)Alterarea funciei renale n SN impur

TRATAMENT

IGIENODIETETIC repaus pat (proteinuria si edemele), dar pt prevenirea compl tromboembolice mers 3-4 Km de 2-3 ori pe sapt Dieta hiposodat, hipolipidicaTRATAMENTUL HIPOALBUMINEMIEI:1gproteine/Kg/zi sau mai bine Proteine: 0,7 g/Kg +proteinuria (Dieta hiperproteic sporete pierderile urinare, cea hipoproteic le reduce), , proteine de soia IEC , IRA (sartani), metoprolol,statine, blocante de calciu nondihidropiridinicePerfuzii cu albuminn caz de IRenal 0, 65g/kg/zi + pierderi urinare + suplimente aminoacizioprirea fumatului, corectia obezitii

TRATAMENTUL EDEMELORDe obicei cnd exista si HTA -Diuretice de ans (furosemid) + k sau diuretice antialdosteronice! Hipovolemie cu hTA, manifestri trombotice, azotemie prerenal

TRATAMENTUL HIPERLIPEMIEI- diet hipolipidic, AG omega3, hipolipemiante- STATINE

TRATAMENTUL HIPERCOAGULABILITII- - aspirin (antiagregant),- anticoagulante profilactic n cazuri cu imobilizare prelungit, hipoalbuminemie sever, obezitate, antecedente trombotice sau curativ n caz de tromboz

TRATAMENT SUBSTITUTIV: fier, vit D, iod

TRATAMENT PATOGENIC corticosteroizi i imunodepresoare n funcie de PBH (GN lez minime, GN mezangioproliferativ, GN membranoas, LES)PREVENIREA INFECIILOR- vaccin antipneumococic

INFECIA URINARDEFINIIE colonizarea microbian a urinii i inflamaia tractului urinar/parenchimului renalFRECVEN locul 2 dup infeciile respiratorii mai frecvente la femeiCLASIFICAREInfecii urinare joase: cistit, pielocistitInfecii urinare nalte: pielonefrite

ETIOPATOGENIEFACTORI DETERMINANIGermeni: E.coli80%, ali bacili g (proteus, Klebsiela, psudomonas), coci g+,(enterococ, stfilococ) anaerobi (Clostridium, Bacteroides),chlamydii, levuriMecanism: Calea ascendent- germeni saprofii intestinaliCalea hematogen cu interesarea primar a parenchimului renal de la un focar dentar, ORL, cutanat, septicemii cu gemeni f viruleni stafilococ, piocianic,

FACORI PREDISPOZANI

Staza urinar: stricturi, Adenom p, Litiaza renal,SarcinaTulburri dinamice: reflux vezicoureteral- vezica neurologic, Manevre urologice instrumentaleBoli metabolice -Diabet zaharat, gutaIgiena deficitar

Infecii urinare n antecedenteDeficiene imune. Ciroza hepatic, neoplazii, transplantaiMedicamente: fenacetin, CS, imunodepresiveAfeciuni genitale: Rupturi perineale, vaginit atroficConstipaia cronic, Colita

Criterii de diagnostic al infectiei urinareBacteriurie semnificativ- urocultur recoltat din mijlocul jetului dup toalet prealabil cu >100.000germeni/ml; ntre 10000- 100000 se repet, sub 10.000 neconcludent (recoltare la mai puin de 4 ore de la ultima miciune, diurez abundent, antibiotic prealabil, germeni care cresc dificil- psudomonas, ph sczut)Leucociturie >10000/mmc(rspuns inflamator)- nsoete sau nu ITU, sau exist fr infecie TBC, tumori, calculi n migrare, analgezice, deshidratai, nefropatie lupic, Leucociturie/piurie fr bacteriurie- chlamydia

STABILIREA SEDIULUI ITUMetode neinvazive:- Cilindri leucocitari Alterarea capac de concentraieMsurarea enzimelor urinare: LDH, betaglucuronidazaRspuns imunologic la infecie- bacterii nvelite n AcMetode invazive cateterizare ureteral bilateral, cateter Foley n vezica urinar- recoltare dup splare cu antibiotice

CISTITADEFINIIE inflamaia acut a mucoasei vezicale FRECVENT - foarte la femei, rar la brbaiCLINIC:usturimi micionale, disurie, polachiurie, cu sau fr tenesmesenzaie de presiune abdominal inferioar, urini tulburi, miros dezagreabil, dureri hipogastriceuneori hematuriemacroscopic terminal (cistita hemoragic)absena semnelor generaleUneori asimptomatic (bacteriurie asimptomatic)

PARACLINICUroculturi pozitiveLeucociturieAbsena leucocitozei! Necesit identificarea factorilor favorizaniDIAGNOSTIC DIFERENIAL sdr uretral:- uretrite, tumori sau stricturi uretrale, litiaz uretralcistita cu urini tulburi (femei menopauz cistopatie endocrin)sindroame genitale

TRATAMENT

METODE NESPECIFICEadministrare de lichide(efect de splare)cldur local, bi de ezut decongestionanteAINS, antalgiceAntispastice

METODE SPECIFICE

Antibiotic dup urocultur i antibiogram: chinolone, biseptol, ampicilin, cefalosporineCura minut o singur doz mare : (p.o. 3g amoxicilin/cefalexin, 1 g cefuroxim, 800 mg pefloxacina, 5oo mg ciprofloxacin) recurene frecvente, abandonat Cura intermediar 3 zile- doza obinuit- toleran bun, nu modific flora comensal (vaginit candidozic), scade cost- n ITU necomplicate la femei negravide, fr DZ, boli renaleCura clasic 7-10 zile recurena simptomelor dup 3 zile, femei cu recurene frecvente, gravide,, DZ, >65 ani, sterilet: biseptol 2 cpx2/zi, norfloxacin 400 mgx2/zi, ciprofloxacin 250mgx2/zi, , tetraciclin pentru chlamydia, amocixilin 250mgx3/zi, cefpodoxime 100mgx2/ziTratamentul reutei- 2 sptmni dup antibiogram, ndeprtarea factorilor favorizani

Tratament profilactic n cazul recidivelor:

acidifierea urinelor, 6 luni atibiotice n doz unic la culcare: nitrofurantoin 50-100mg, biseptol cp, chinoloneMicionare imediat dup act sexual, renunare la steriletCreterea aport hidricCombaterea constipaieiIgien genitalTratamentul afeciunilor ginecologice, DZ, Limitarea manevrelor urologiceEvitarea frigului

PIELONEFRITA ACUTDEFINIIE infecia i inflamaia cilor intrarenale i parenchimului renalANATOMOPATOLOGIC rinichi mari cu abcese la suprafa, microscopic- leziuni ale tubilor i interstiiului cu glomeruli normali

CLINICDEBUT ACUT- 3 sindroame:Semne de afectare general (sdr infecios) febr,frisoane, transpiraii, cefalee, vrsturi, afectarea st generale,Semne de afectare tract urinar superiorDureri lombare uni/bilaterale , uneori colicativeLoje renale dureroase la palpare, puncte ureterale dureroase, Giordano pozitiv!Durerea poate lipsi la diabetici, etilici, denutrii, vrstnciSemne de afectare tract urinar inferior: disurie, polakiurie, nicturie, dureri hipogastrice, piurieLa btrni semne urinare reduse, semne neurologice, respiratorii, cardiovasculareLa copiii predomin semne digestive

PARACLINICEXAMEN URINBacteriurie semnificativ, LeucociturieCilindri leucocitariPreoteinurie

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

CistitPielonefrit cronic acutizatFlegmon perirenalColic renal, apendicular, sarcin extrauterinBoli febrile extrarenale- pneumonie, apendicit, septicemie

COMPLICAII

SepticemieSupuraii: - pionefrita (abces renal)- perinefrit (flegmon perinefretic)IRANecroza papilar

TRATAMENTTRATAMENT PROFILACTIC - vezi cistitaTRATAMENT CURATIVRepaus la pat, spitalizareHidratareCldur n reg lombar (pern electric)Tratament adjuvant: alcalinizarea urinei bicarbonat de sodiu (favorizeaz efectul antibioticelor), antispastice, antalgice, reglatoare ale dinamicii ureterale (cistenal, rowatinex)Tratament urologic, corectarea factorilor predispozani

TRATAMENT ETIOLOGICTratament antibiotic de urgen nceput empiric imediat dup recoltarea uroculturilor i modificat ulterior conform antibiogrameiForme uoare necomplicate tratament oral 10 -14 zile cu Chinolon NORFLOXACIN 400 mg x2/ziCIPROFLOXACIN 200 mg x2/ziAugmentin 1g x2/zi urmat de antiiseptic urinar pn la 1 lunForma medie - severa tratament paranteral pn dispare febra - Cefalosporine: ceftriaxon 1g x2/zi , - Chinolon :ciprofloxacin 200-400 mg x2/zi, ofloxacin 200-400 mg x2/zi- Aminoglicozide: Genta 240 mg/zi dar e nefro i ototoxic, Tobramicina i Netilmicina cu risc mai mic nefrotoxic) apoi p.o (chinolone, biseptol 2tbx2/zi )pn la 15 zileForma sever- asocierea de 2-3 antibiotice n perfuzie i ghidat dup valorile creatininei , tratamentul eventualului oc toxicosepticUrocultura se repet la sfritul tratamentululi apoi lunar 6 luni

PIELONEFRITA CRONICDEFINIIE proces inflamator cronic de natur infecioas localizat la nivelul sistemului pielocaliceal i interstiiului renalANATOMOPATOLOGIC rinichi atrofici, asimetrici, cu suprafaa neregulat cicatrizarea abceselor, deformri caliceale, microscopic- leziuni inflamtorii i dilatri ale tubilor (poliurie cu densitate sczut), secundar apar atrofii glomerulare

CLINICManifestri polimorfe sau evoluie silenioas i diagnostic tardiv n faza de IRCAnamneza: sdr infecios inconstant i intermitent (episoade febrile neexplicabile,transpiraii, frisoane mici) sdr de afectare a cilor urinare superioare (dureri lombare, puncte ureterale dureroase la palpare), sdr cistitic, episoade de piurie, Semne determinate de afectarea tubulointerstiial de lung durat (sdr de tub distal): scderea cap de concentrare (poliurie, nicturie, polidipsie), tendin la hipekaliemie, acidoz, mai importante dect gradul de retenie azotatHTA (1/3 cazuri) n caz de PN unilateral sau n caz de IRCIn final IRC( retenie azotat)

PARACLINICEXAMEN URINBacteriurie semnificativ intermitent, Leucociturie, leucocite cenuii metalice celule Sternheimer MalbinCilindri leucocitariProteinurie

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

GNC- edeme, hematurie>leucociturie, uroculturi negative, Pielonefrit cronic acutizat PNA n care mec de concentrare intacteHTA cu nefroangioscleroz- exist i tulb cardiovasculare, sediurment srac, uroculturi negativeTBC renal suprainfectat- leucociturie, B Koch n urin, RXTubulopatii ereditareRinichi mic unilateralEVOLUIE lent cu pusee de acutizare spre IRC

TRATAMENTIGIENODIETETIC: reducerea efortului, repaus pat n per de acutizare, aport lichidian adaptat pierderilor, ajustarea aportului proteic, sodic, potasic fc de starea funcional renalANTIINFECIOS: dup antibiogram, cur de atac 3-4 sptmni, cur de ntreinere 6-12 luni intermitent (10zile/lun) sau continuu(1/2 din doz seara), fr antibiotice nefrotoxiceTRATAMENT ADJUVANT - Alcalinizare (bicarbonat, diet vegetal)efectul sufamidelor, ampicilinei, gentaAcidifierea ( clorur de amoniu, metionin) reduce multiplicarea E coli, efectul tetraciclineiAntispastice, reglatoare ale dinamicii uerteraleTRATAMETUL COMPLICAIILOR- IRC- adatarea dozelor, antihipertensive(pruden n restricia de sodiu i diuretice)TRATAMENTUL FACTORILOR FAVORIZANI corectarea obstruciilor, tratamentul cauzelor generale(DZ), combatera abuzului de analgezice,

LITIAZA RENALADEFINIIE: Afeciune caracterizat prin formarea de calculi la nivelul tractului urinar n urma precipitrii unor substane care n mod normal se gsesc dizolvate n urinCLASIFICARE:Compoziia chimicCalculi calcici: oxalat (idioptici), fosfat (urin alcalin), micti radioopaciCalculi de acid uric radiotranspareni, caracter familiar, frecvent la cei cu gutCalculi de cistin radioopaciCalculi de struvit (fosfat amoniacomagnezian) radioopaci, frecvent coraliformi, la pacieni cu infecii urinareDimensiuni - Calculi Mari (asimptomatici/paucisimptomatici)Mici (determin colici)

ETIOPATOGENIESuprasaturarea urinii: Hipersereia substanelor cristaloideHipercalciurie (HPTH, mtastaze, mielom multiplu), Hiperoxalurie (afeciuni intestinale cronice)Hiperuricozurie (guta)HipercistinurieDiet cu exces de purine (urai), sodiu, proteine la cei cu hipercalciurie idiopatic(calculi calcici), xilitol(exces gum i ndulcitori artificiali)Medicamente sruri de aluminiu i magneziu, abuz de vitamine D,CDeshidratarea (caldur excesiv, diuretice),Promotori ai precipitrii cristaloizilorVariaii excesive ale pH-ului urinar: acid uric i cisteina precipit n mediu acid, fosfaii n mediu alcalin, Infeciile cu germeni ce produc ureaz alcalinizeaz urina i favorizeaz precipitarea struviteiEfectul de slating-out: hiperuricozuria favorizeaz precipitarea oxalailor chiar dac acetia nu sunt n excesScderea nivelului urinar al inhibitorilor cristalizrii: hipocitraturie,hipomagneziurieAnomalii anatomice congenitale ce predispun la staz i infecii urinare: boala polichistic renal, rinichi n potcoav

CLINICForme asimptomatice descoperite ntmpltor cu ocazia ecografiei sau Rx sau n stad de IRCForme simptomaticeColicative (prin migrarea calculului)HematuricCu IRA obstructiv colic violent urmat de oprirea diurezei (calculi bilaterali sau pe rinichi unic)Febril cu PN secundar: dureri lombare, frisoane, febr, polachiurie, hematurie+leucociturie, uroculturi pozitive

COLICA RENALCaracter durere violent, cu caracter de torsiune, traciune, sfiere, de intensitate foarte mareLocalizare lombarIradiere pe traiectul ureterului corespunztor, ctre vezica urinar n hipogastru i organele genitale externe. Durat minute-ore-zile.Debut brusc, de cele mai multe ori legat de factori declanatori: efort fizic susinut, zdruncintur (trepidaii), cztur, consum exagerat de lichide, administrare de diuretice.Circumstane de dispariie (ameliorare): antispastice, antiinflamatoare, cldur local.Dispariia dureriibrusc datorit eliminrii calculilor n vezica urinar, ntoarcerii n bazineteste marcat de instalarea senzaiei de bine i de eliminarea unei mari cantiti de urin (criz poliuric).

Simptome de acompaniament:- tulburri urinare: - diurezei oligurie (anuria calculoas)- miciune disurie, algurie, polakiurie, tenesme vezicale- modificarea urinii hipercromie, hematurie, tulburi (infecii urinare?)- manifestri generale (extrarenale)ascensiune febril suprainfeciestare de agitaie psihomotorie, pacientul nu-i gsete nici o poziie antalgictranspiraii, hipotensiune arterial, paloaretahicardie, dispneemanifestri digestive - importante (uneori domin tb clinic) grea, sughi, vrsturi, balonare abdominal cu ntreruperea tranzitului intenstinal ce poate crea confuzia diagnosticului cu abdomen acut chirurgical

DIAGNOSTICAnamneza: colici renale , eliminri de calculi, medicamente cu potenial litogen, agregri familialeRX renal simpl: calculi radioopaciEcografia renal: calculi, modificri de hidronefroz secundareUrografia iv, pielografia ascendent n afara crizei evideniaz calculi radioopaci, localizeaz calculii vizualizai pe Rx simpl, arat consecinele obstruciei(hidronefroz), malformaii ale cilor urinareEx sngelui: hiperuricemie, hipercalcemie, PTHEx urinii: sediment urinar, urina din 24 h: (calciurie, oxalurie, uricozuirie, magneziurie, Na, uree,pH , urocultur

COMPLICAIIComplicaii mecaniceIRA obstructivHidronefrozaRinichi scleroatrificIRCComplicaii infecioase-PNA, PNC, flegmon perinefriticAltele:Nefrit interstiial cronic(nefrit litiazic)Metaplazii uroteliale precursoare malignitii

DIAGNOSTIC DIFERENIALAl colicii renale: Colici renale nelitiazice: infarct renal, necroz papilar Afeciuni ale altor organe: apendicit acut, pancreatit acut, ocluzie intestinal, lumbago acut, hernie de disc, nevralgii femurocutanate, abdominogenitale, Zona Zoster, anexit, torsiune de ovarAl anuriei- cu alte cauze de IRAAl hematuriei: tumori, TBC, diateze hemoragice

TRATAMENTMSURI GENERALEProfilactice: apor lichidian suficient, preofilaxia i tratamentul corect al infeciilor urinareCura de diurez (incluziv noaptea) pentru a obine o diurez de 2l/zi(nafara colicii)Tratamentul colicii: URGEN MEDICAL- Spitalizare,cldur localResticie hidricAntalgice: im, iv: algocalmin, fortral, AINS - ketoprofenAntispastice: scobutil, No spa, papaverinCokteil litic perfuzie cu analgetice i antispasticeUlterior se vor adm p.o sau supozitoare

Litiaza calcic- (pt a limita creterea i recidiva- nu pot fi dizolvai): Cur diurezHipercalciurie: aport sare, glucide, alcoolo, proteine, calciu, fibreHiperoxalurie: diet redus n oxalai, evit restricia severa de Ca(cci n intestin formeaz oxalat de Ca i se elimin)Hipercalciuria idiopatic- diuretice tiazidice +K, ortofosfai neutri sau alcalini de K,Tratamentul afeciunilor sistemice caracterizate prin hipercalcemie + hipercalciurie (paratiroidectomia n HPTH primar)Hiperoxalurie: B6, tratamentul bolilor intestinale, suplimente de Ca i Mg la mese (complexe neresorbabile cu oxalatii)Hipocitraturie - citrat de potasiuHiperuricozurie asociata litiazei calcice- restrictie de purine, allopurinolTratament specific

Litiaza uric cura de diureza, restrictie purine,(viscere, peste, animale tinere, cacao, ciocolata, cafea, spanac, conopida), alcalinizarea urinii, bicarbonat de Na 4-5 lt pe zi, citrat de K,allopurinol,Litiaza cistinuric cura de diureza peste 4 l pe zi, alcalinizarea urinii, D penicilamina sau tiopronina care cresc solubilizarea cistineiLitiaiza infecioas antibioterapie de lunga durata, tratament urologic

TRATAMENT UROLOGICnecesar in 10%cazuri, in rest se elimina singuri (100% daca au sub 4 mm, 10%daca au peste 8 mm): litotritie extracorporealapercutana, ureteroscopie cu fragmentarea calculilor, chirurgical- pielolitotomie, ureterolitotomie

INSUFICIEN RENAL ACUT (IRA)Sdr clinico biologic datorat alterrii acute a funciei renale avnd drept consecine:Pierderea capacitii de eliminare a produilor de degradare a metabolismului proteic retenie azotat Pierderea capacitii de participare la reglarea acidobazic i hidroelectrolitic acidoz metabolic, tulburri hidroelectrolitice, oligurie/anurie (*exist i IRA cu diurez pstrat)Potenial de reversibilitate total

CAUZE

1. IRA prerenal-funcional- 50% din cazuri,rapid reversibil cu trat adecvat2. IRA intrinsec (cauz renal) leziuni tubi, interstiiu, glomeruli, vase3. IRA postrenal-obstructiv

IRA FUNCIONAL1.Hipovolemia:hemoragii masive, deshidratare, pierderi g-i, pierderi renale (exces diuretice, cetoacidoz diabetic, insuf corticosuprarenalian), pierderi cutanate (arsuri, transpiraii profuze),sechestrarea fluidelor n spaiul extravascular (ascit)2.DC sczut: infarct miocardic (oc cardiogen), valvulopatii , tromboemboism pulmonar3. Vasodilataie periferic: oc anafilactic, septic, medicaia antihipertensiv4.Vasoconstricie renal: SHR, inhibitori de PG (AINS, IEC) la pacieni cu IC, SN, CH, IEC la cei cu stenoz arter renal bilat5.Sindrom de hipervscozitate:MM. PV, MW

IRA INTRINSECAfectare tubular :Necroza tubular acutischemic sau toxic(antibiotice, anestezice, subs de contrast, metale grele)Obstrucie intratubular acut ac uric, sulfamide, MMNefropatii interstiiale infecioase, alergice, medicamentoaseBoli glomerulareVasculite Afectarea vaselor renale mari (embolie/ tromboz)

IRA POSTRENAL-OBSTRUCTIVleziuni i obstrucii ureterale pe rinichi unic/bilaterale: calculi, tumori, cheaguri, leziuni ale cilor urinare inferioare: tumori/litiaz vezicale, adenom prostat, strict uretrale

CLINICDebut - Oligoanurie brutal instalat n context etiologic (exist ns numeroase forme cu diurez conservat, oligoanuria din IRA organic) - simptome determinate de boala de baz ( infecie grav, hemoragie masiv, intoxicaii, hemoliz acut, traumatisme,arsuri ntinse) care poate masca suferina renal, semne de oc (n IRC funcional) : pacienii sunt palizi, cu extremiti reci, marmorate, vene superficiale colabate, puls tahicardic filiform Per de stare - Manifestri clinice polimorfe (dar asociat sugestive) determinate de disfucia renal (retenie azotat, dezechilibru hidroelectrolitic)Generale: astenie, inapeten, hipotermieDigestive:halen uremic, grea,vrsturi,sughi,dureri abdominale, meteorismRespiratorii: polipnee,Cardiovasculare: tahicardie, aritmii, HTA, pericardit, EPANeuromusculare: parestezii, crampe, agitaie, confuzie, convulsii, comMici hemoragii cutaneo mucoase (alterarea hemostazei)Infecii Stadiul de reluare a diurezei- Faz precoce - (4-7 zile ) diureza crete progresiv 800-1000 ml/zi dar retenia azotat nu scade - faz tardiv poliuric (>2l/zi), reducerea reteniei azotate

PARACLINICEXAMENUL SNGELUIretenia azotat: ureei, creatininei, ac.uric, tulburri hidroelectrolitice: - Mg, K (K > 6,5 m*/l pericol iminent de MS risc de aritmii maligne), SO4-, PO4- Ca, Natulburri acidobazice- acidoz metabolicEKG semne de K EAMENUL URINII- orienteaza dg etiopatogenic

Densitate >1020, pH

INDICI URINARI

IRA prerenalIRAIOsmolaritatea u>500408200,3-0,5mg%/zi

IMAGISTICAechografie abdominal(R de dimensiuni normale, sau factori obstructivi n IRA postR)renal simpl (dimensiuni R, calculi uretrali)urografie NU!Arteriografie renal (suspiciune de obstrucii vasculare)PBR (faz anuric prelungit)

DIAGNOSTIC DIFERENIALCu IRC acutizat n care existAntecedente: nefropatie, HTA, anemie, pruritModificri tegumentareHTA visceralizat, cu HVS, modificri FOAnemie mai importantModificri RX osoaseRinichi mici (ecepie R polichistic, hidronefroza)

TRATAMENTPROFILACTIC: prevenirea hipoperfuziei renale i a nefrotoxicitii medicamentoaseTRATAMENT CONSERVATORSpitalizare, monitorizare clinic, biologic, hemodinamicRepleie fluidic : sol saline, Ringer rspunsul este promt n caz de IRA prerenal i dac nu s-a ajuns la necroz tubular acutVasodilataie renal cu doze mici de dopaminFurosemid (numai dup corecia volemiei)n doze de atac mariTratamentul hiperK: Ca gluconic 10 ml, perf cu 50 mlglucoz 50% +10 U insulin,bicarbonat de Na 50-100 mEq, rinischimbtoare de ioni(Kayexalat), dializ(K>/mEq)Corecia acidozei metabolice cnd RA200mg%, creatinin>8 mg%, K>6,5mEq/L, hipoNa

INSUFICIENA RENAL CRONICStadiu final al bolilor renale bilaterale sau pe rinichi unic, consecina distrugerii ireversibile a nefronilorCele mai frecvente cauze: DZ, GNC, Rinichi polichistic, Nefropatii intestiiale cronice, Nefropatii vasculare, boli sistemiceProblema de sanatate publicaBoala costisitoareFactor de risc cardiovascular, nefrotoxicitate /supradozare medicamentoas

EVOLUIA STADIAL A IRC

Suficien funcional renal (suferin renal cu clearance creatinin i a puterii de concentrare, dar uree i creatinin normale, dar care pot crete cnd rinichii sunt suprasolicitai)Stadiul de IRC compensat cu dou etape:-compensare prin poliurie, cu nicturie, densitate urinar < 1018, -compensat prin retenie azotat fix creat 2-3 mg%, uree 50-150 mg%, Stadiul de IRC decompensat - creat 3-8 mg%, uree:150-300 mg%Stadiul uremic (final) ceatinin > 8 mg%, uree > 300 mg%

MANIFESTRI CLINICEsindromul uremic stad 5tulburri digestive: halen uremic, anorexie, grea, vrsturi, sughi, tulb tranzit, dureri abdominale, ulceraii ale mcs bucale i digestive cu hematemez, melen, rectoragiiStare generala alteratatulburri neuropsihice somnolen, apatie, agitaie, convulsii, polinevrit periferic-parestezii, motorie sdr picioarelor nelinitite, vegetativ- tulburri de miciune, tranzit, hipoTA ortosaticmanifestri cutanate: tegumente uscate, palid teroase, prurit (prin depuneri sruri de Ca), lez de grataj, peteii, echimozeManifestri hemoragipare (defect calitativ plachte): peteii, echimoze, hematemez, melen, rectoragiiSdr anemictulburri respiratorii: respiraie Kussmaul, Cheyne Stokes, pleurezie, infecii respiratorii (iminodepresie)tulburri cardio-vasculare: HTA, IC (prin cardiomiopatia uremic), pericardita, cardiopatie ischemic, ateroscleroz accelerat, tulburri de ritm i de conducereTulburri hidroelectrolitice- frecvent pacient hiperhidratat: sdr edematos, HTA, EPA;K, acidoztulburri metabolice P-Ca (hiperfosfatemie, hipocalcemie, creterea PTH, tulburri metabolice ale vitaminei D i absorbia defectuoas a Ca) i complicaii osoase -osteodistrofia renaltopirea maselor musculare (malnutriie)manifestri endocrine: ginecomastie la brbai, amenoree la femeiSistem renourinar- dupa perioada de poliurie n cadrul sdr uremic pacientul devine oliguric sau anuric dar uneori diureza este normal dar ineficient; dup dializa diureza se reduca absent

PARACLINICRetenie azotat ureei, creatininei, clearance-ul creatinineiTulburri hidroelectrolitice: Mg, K (K > 6,5 m*/l pericol iminent de MS risc de aritmii maligne), SO4-, PO4- Ca, NaAcidoz RA 15-20mEq/l, pH Tulburri metabolice: hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie, Hematologic anemie, trombocitopenieTablou urinar: densitate , proteinurie

TRATAMENTDIET hipoproteic, hipokaliemic, suplimente de Ca, lichide=diureza +500TRATAMENT CONSERVATORTratamentul dezechilibrelor hidroelectrolitice (hiperK), Corecia acidozei metabolice cnd RA6,5mEq/l, RA

Cilindri hematici

CILINDRII LEUCOCITARI

Cilindrii epiteliali

CILINDRII GRSOI - SN

CILINDRILOR GRASOI -aspect de cruce de Malta n lumina polarizat

Oxalai Fosfai

Calcul renal

HIDRONEFROZ

Rinichi polichistic

Subiecte exameneTablou clinic GNA, clinic si paraclinic PNA, SNColica renalaCriterii de diagnostic al infectiei urinareTratament GNDAP, cistitei, PNATratamentul colicii renale

Succes la examene