REMODELING TULANG
REMODELING TULANGLUTHFAN DIO SATRIA B1310211089Remodeling
TulangDefinisi : merupakan satu proses aktif dan dinamik yang
mengandalkan pada keseimbangan yang benar antara penyerapan tulang
oleh osteoklas dan deposisi tulang oleh osteoblas.Remodeling
TulangRemodeling tulang mengandalkan fungsi yang benar dari dua
jenis sel utama jaringan tulang: osteoklas, sel-sel berinti banyak
yang menghancurkan matriks tulang, dan osteoblas, yang memiliki
fungsi-fungsi osteogenikOsteoblasAdalah fibroblas yang mengalami
modifikasi Perkembangan awal sel ini dari mesenkim sama seperti
perkembangan fibroblas serta melibatkan sejumlah besar faktor
pertumbuhan yang sama
Osteoklas Adalah anggota dari famili monositSel stroma di sumsum
tulang, osteoblas, dan limfosit T mengekspresikan suatu molekul
yang disebut RANKL ( ligan RANK ) di permukaannya, dan jika kontak
dengan monosit, RANKL ini akan berikatan dengan reseptor RANK
dipermukaan monositSel stroma, osteoblas dan limfosit T juga
mengeluarkan M-CSF yang akan berikatan pada reseptor yang ada pada
monosit yaitu c-finsKedua ikatan yg terjadi akan mengubah monosit
menjadi osteoklasSel prekursor juga mengeluarkan osteoprotegrin (
OPG ) yang memperlambat perubahan monosit dengan cara bersaing
dengan RANK untuk mengikat RANKL
Skematisasi pengaruh imunologik di antara sel-sel osteoklas dan
osteoblas. Osteoblas (OBL) berinteraksi denganimmunoglobulin-like
receptor(Ig-like receptor) yang diekspresikan pada permukaan
pre-osteoklas (OCL)
Osteoklas melekat ke tulang melalui integrin di tonjolan membran
yang disebut sealing zoneHal ini menciptakan suatu daerah terisolir
antara tulang dan osteoklas Selanjutnya pompa proton yaitu ATPase
dependen H, kemudian bergerak dari endosom ke membran sel yang
berhadapan dengan daerah terisolir dan pompa ini mengasamkan daerah
tersebut hingga pHnya menjadi sekitar 4,0pH yg asam ini akan
melarutkan hidroksiapatit dan berbagai protease asam yg dikeluarkan
oleh sel menghancurkan kolagen dan membentuk cekungan dangkal di
tulang
Produk pencernaan yg dihasilkan kemudian akan di endositosis dan
dibawa oleh osteoklas melalui proses transitosis dan dilepaskan ke
dalam cairan interstisiumProduk pemecahan kolagen memiliki struktur
pirimidin dan pengukuran piridinolin dpt dilakukan di urine sebagai
indeks laju penyerapan tulangProduk pencernaan yg dihasilkan
kemudian akan di endositosis dan dibawa oleh osteoklas melalui
proses transitosis dan dilepaskan ke dalam cairan
interstisiumProduk pemecahan kolagen memiliki struktur pirimidin
dan pengukuran piridinolin dpt dilakukan di urine sebagai indeks
laju penyerapan tulangMekanisme Pengaturan Aktivitas Osteoklas dan
OsteoblasOsteoblas mengatur pembentukan osteoklas melalui
RANKL-RANK dan mekanisme M-CSF OPGProses keseluruhan remodeling
tulang terutama berada dibawah kendali endokrin, yaitu hormon
paratiroid yang mempercepat resorpsi tulang dan estrogen yang
memperlambat resorpsi tulang dengan menghambat pembentukan berbagai
sitokin yang mengikis tulangRingkasan Remodeling TulangMula mula
osteoklas menyerap tulang lalu osteoblas membentuk tulang baru
didaerah yg samaSiklus ini memerlukan waktu sekitar 100
hariOsteoklas membuat terowongan ke dalam tulang korteks yg diikuti
oleh osteoblas, sedangkan remodeling tulang trabekular terjadi
dipermukaan trabekulaKecepatan pembaruan untuk tulang adalah
sekitar 4% per tahun untuk tulang kompak dan 20% per tahun untuk
tulang trabekular
Penyembuhan Tulang FrakturProses penyembuhan suatu fraktur
dimulai sejak terjadi fraktur sebagai usaha tubuh untuk memperbaiki
kerusakan kerusakan yang dialaminya. Penyembuhan dari fraktur
dipengaruhi oleh beberapa faktor lokal dan faktor sistemik, adapun
faktor lokal:a. Lokasi fraktur b. Jenis tulang yang mengalami
fraktur. c. Reposisi anatomis dan immobilasi yang stabil. d. Adanya
kontak antar fragmen. e. Ada tidaknya infeksi. f. Tingkatan dari
frakturAdapun faktor sistemik adalah : a. Keadaan umum pasien b.
Umur c. Malnutrisi d. Penyakit sistemik. Proses penyembuhan fraktur
terdiri dari beberapa fase, sebagai berikut : 1. Fase Reaktif a.
Fase hematom dan inflamasi b. Pembentukan jaringan granulasi 2.
Fase Reparatif a. Fase pembentukan callus b. Pembentukan tulang
lamellar 3. Fase RemodellingDalam istilah-istilah histologi klasik,
penyembuhan fraktur telah dibagi atas : penyembuhan fraktur primer
dan fraktur sekunder. Proses penyembuhan Fraktur Primer Penyembuhan
cara ini terjadi internal remodelling yang meliputi upaya langsung
oleh korteks untuk membangun kembali dirinya ketika kontinuitas
tergangguTidak ada hubungan dengan pembentukan kalus. Terjadi
internal remodelling dari haversian system dan penyatuan tepi
fragmen fraktur dari tulang yang patah
Ada 3 persyaratanuntuk remodeling Haversian pada tempat fraktur
adalah: 1. Pelaksanaan reduksi yang tepat 2. Fiksasi yang stabil 3.
Eksistensi suplay darah yang cukup Remodeling haversian aktif
terlihat pada sekitar minggu ke empat fiksasi. Proses Penyembuhan
Fraktur SekunderPenyembuhan sekunder meliputi respon dalam
periostium dan jaringan-jaringan lunak eksternal. Proses
penyembuhan fraktur ini secara garis besar dibedakan atas 5 fase,
yakni fase hematom (inflamasi), fase proliferasi, fase kalus,
osifikasi dan remodelling
Fase InflamasiTahap inflamasi berlangsung beberapa hari dan
hilang dengan berkurangnya pembengkakan dan nyeri. Terjadi
perdarahan dalam jaringan yang cidera dan pembentukan hematoma di
tempat patah tulang.Pada tahap ini terjadi produksi atau pelepasan
dari faktor pertumbuhan spesifik dan sitokin yang dapat membuat
kondisi mikro yang sesuai untuk : (1) Menstimulasi pembentukan
periosteal osteoblast dan osifikasi intra membran pada tempat
fraktur (2) Menstimulasi pembelahan sel dan migrasi menuju tempat
fraktur(3) Menstimulasi kondrosit untuk berdiferensiasi dengan
osifikasi endokondral yang mengiringinyaWaktu terjadinya proses ini
dimulai saat fraktur terjadi sampai 2 3 minggu
22Fase proliferasiKira-kira 5 hari hematom akan mengalami
organisasi, terbentuk benang-benang fibrin dalam jendalan darah,
membentuk jaringan untuk revaskularisasi, dan invasi fibroblast dan
osteoblast. Fibroblast dan osteoblast (berkembang dari osteosit,
sel endotel, dan sel periosteum) akan menghasilkan kolagen dan
proteoglikan sebagai matriks kolagen pada patahan tulang.Terbentuk
jaringan ikat fibrous dan tulang rawan (osteoid)Pada fase ini
dimulai pada minggu ke 2 3 setelah terjadinya fraktur dan berakhir
pada minggu ke 4 8
Fase Pembentukan KalusMerupakan fase lanjutan dari fase hematom
dan proliferasi, mulai terbentuk jaringan tulang yakni jaringan
tulang kondrosit yang mulai tumbuh atau umumnya disebut sebagai
jaringan tulang rawan. Fragmen patahan tulang digabungkan dengan
jaringan fibrous, tulang rawan, dan tulang serat maturPerlu waktu
tiga sampai empat minggu agar fragmen tulang tergabung dalam tulang
rawan atau jaringan fibrous
Regulasi dari pembentukan kalus selama masa perbaikan fraktur
dimediasi oleh ekspresi dari faktor-faktor pertumbuhanSalah satu
faktor yang paling dominan dari sekian banyak faktor pertumbuhan
adalah Transforming Growth Factor-Beta 1 (TGF-B1) yang menunjukkan
keterlibatannya dalam pengaturan differensiasi dari osteoblast dan
produksi matriks ekstra seluler. Faktor lain yaitu: Vascular
Endothelial Growth Factor (VEGF) yang berperan penting pada proses
angiogenesis selama penyembuhan fraktur
Jenis-jenis KalusDikenal beberapa jenis kalus sesuai dengan
letak kalus tersebut berada terbentuknya kalus primer sebagai
akibat adanya fraktur terjadi dalam waktu 2 minggu Bridging (soft)
callus terjadi bila tepi-tepi tulang yang fraktur tidak bersambung.
Medullary (hard) Callus akan melengkapi bridging callus secara
perlahan-lahanMedullary callus terbentuk di dalam medulla tulang di
sekitar daerah fraktur
Konsolidasi Dengan aktifitas osteoklast dan osteoblast yang
terus menerus, tulang yang immature(woven bone) diubah menjadi
mature (lamellar bone). Keadaan tulang ini menjadi lebih kuat
sehingga osteoklast dapat menembus jaringan debris pada daerah
fraktur dan diikuti osteoblast yang akan mengisi celah di antara
fragmen dengan tulang yang baru. Proses ini berjalan perlahan-lahan
selama beberapa bulan sebelum tulang cukup kuat untuk menerima
beban yang normal. RemodellingFraktur telah dihubungkan dengan
selubung tulang yang kuat dengan bentuk yang berbeda dengan tulang
normal. Dalam waktu berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun terjadi
proses pembentukan dan penyerapan tulang yang terus menerusRongga
medulla akan terbentuk kembali dan diameter tulang kembali pada
ukuran semula. Akhirnya tulang akan kembali mendekati bentuk
semulanya, terutama pada anak-anak. Pada keadaan ini tulang telah
sembuh secara klinis dan radiologi
