Relatorio Final Avianca52

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    PB91 -910404.J$~ 3 :y ?$iau : NTSB/AAR-9 l/04

    NATIONAL

    TRANSPORTATION

    SAFETY

    BOARDWASHINGTON,D.C.20594

    AIRCRAFT ACCIDENT REPORTAVIANCA,THEAIRLINEOFCOLUMBIABOEING707=321B,HK2016FUELEXHAUSTIONCOVENECK,NEWYORKJANUARY25,1990

    plr 5255B

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    The National Transportation Safety Board is an independent Federal agencydedicated to promoting aviation, railroad, highway, marine, pipeline, andhazardous materials safety. Established in 1967, the agency is mandated by theIndependent Safet Board Act of 1974 to investigate transportation accidents,determine the progable cause of accidents, issue safety recommendations, studytransportation safety issues, and evaluate the safety effectiveness of governmentagencies involved in transportation.

    The Safety Board makes public its actions and decisions through accident reports,safety studies, special investigation reports, safet recommendations, and statisticalreviews. Copies of these documents may be pureKased from the National TechnicalInformation Service, 5285 Port Royal Road, Springfield, Virginia 22161. Details onavailable publications may be obtained by contacting:

    National Transportation Safety BoardPublic Inquiries Section, RE-51800 Independence Avenue, S.W.Washington, D.C. 20594(202)382-6735

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    NTSB/AAR-91/04 PB91-910404

    NATIONALTRANSPORTATIONSAFETYBOARDWASHINGTON. D.C. 20594

    AIRCRAFTACCIDENT REPORTAVIANCA, THE AIRLINE OF COLUMBIA

    BOEING 707-321 B, HK 2016FUEL EXHAUSTION

    COVE NECK, NEW YORKJANUARY 25,199O

    ADOPTED: APRIL 30,199lNOTATION: 52558

    Abstract: This report explains the crash of an Avianca Airlines Boeing 707-321B in

    Cove Neck, Long Island, New York, on Januar 25, 1990. The safety issues discussedin the report are pilot responsibilities anJ dispatch responsibilities regardingplanning, fuel requirements, and flight following during international fli hts; pilot-to-controller communications; air traffic control flow control.P rote8 ures; andflightcrew coordination and English language proficiency o foreign crews.Recommendations concerning these issues were addressed to the Federal AviationAdministration and the Department0 Administrativo de Aeronautic0 Civil (DAAC),Columbia.

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    CONTENTS

    EXECUT I VE S UMMARY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V

    1 .

    1 . 11 . 21 . 3

    1 . 41 . 51 . 5 . 11 . 5 . 21 . 5 . 31 . 5 . 41 . 5 . 51 . 5 . 6 1 . 61 . 6 . 11 . 6 . 21 . 6 . 31 . 7

    1 . 81 . 91 . 9 . 11 . 1 01 . 1 11 . 1 21 . 1 31 . 1 41 . 1 51 . 1 5 . 11 . 1 5 . 21 . 1 6 1 . 1 7

    1 . 1 7 . 11 . 1 7 . 21 . 1 7 . 31 . 1 7 . 41 . 1 7 . 51 . 1 7 . 6

    2 .

    2 . 12 . 22 . 3

    2 2 : :i : ;E2 : 9 . 1

    F A C T UA L I N F OR MA T I ON Hi s t o r y o f F l i g h t . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1I n j u r i e s t o P e r s o n s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Da ma g e t o A i r p l a n e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . : :Ot h e r Da ma g e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .P e r s o n n e l I n f o r ma t i o n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . i i !T h e Ca p t a i n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 4T h e F i r s t Of f i c e r . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .T h e Fl i g h t E n g i n e e r . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . : iCa b i n Cr e w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .T h e Fl i g h t Di s p a t c h e r . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . : i

    A i r T r a f f i c Co n t r o l l e r . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .A i r p l a n e I n f o r ma t i o n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . : 7G e n e r a l . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .F l i g h t P l a n a n d P e r f o r ma n c e I n f o r ma t i o n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ; :F u e l S y s t e m . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 7

    Me t e o r o l o g i c a l I n f o r ma t i o n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 9

    A i d s t o Na v i g a t i o n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 1Co mmu n i c a t i o n s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 1F l i g h t F o l l o wi n g , Di s p a t c h i n g , a n d En Ro u t e S e r v i c e s . . . . . . . . . . 3 1

    A e r o d r o me I n f o r ma t i o n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 2F l i g h t R e c o r d e r s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3Wr e c k a g e a n d I mp a c t I n f o r ma t i o n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3

    Me d i c a l a n d P a t h o l o g i c a l I n f o r ma t i o n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 8F i r e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 8

    S u r v i v a l A s p e c t s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 9R e s c u e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 9L o c a t i o n o f Cr e w a n d P a s s e n g e r s i n R e l a t i o n t o I n j u r i e s . . . . . . . 3 9T e s t s a n d R e s e a r c h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    A d d i t i o n a l I n f o r ma t i o n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . t:A i r l i n e P r o c e d u r e s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 2A i r T r a f f i c Co n t r o l F a c i l i t i e s a n d P r o c e d u r e s . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 3

    T r a f f i c Ma n a g e me n t . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 4

    E x p e c t F u r t h e r C l e a r a n c e ( E F C) T i me s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 6

    A i r T r a f f i c Co n t r o l o f E me r g e n c i e s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 7R e g u l a t i o n s a n d A i r l i n e P o l i c i e s o n We a t h e r a n d F u e l . . . . . . . . . . . 4 8

    A NA L Y S I SG e n e r a l . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1

    F l i g h t P l a n n i n g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Co mmu n i c a t i o n s - - F l i g h t c r e w ( CV R ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . : PF l i g h t Da t a R e c o r d e r ( F DR ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 9Co mmu n i c a t i o n s - - Co n t r o l l e r s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 0

    P i l o t a n d AT C Co mmu n i c a t i o n s - - Ge n e r a l . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 3F l i g h t c r e w Pe r f o r ma n c e - - T h e I L S Ap p r o a c h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 6Ce n t r a l F l o w Co n t r o l F a c i l i t y ( CF CF ) - - T r a f f i c Ma n a g e me n t . . . . . . 6 8S u r v i v a b i l i t y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1E me r g e n c y Re s p o n s e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 3

    i i i

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    i - 13 : 2C ON CL U S I ON SF i n d i n g s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 4P r o b a b l e Ca u s e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 6

    4 . R E COMME NDA T I ONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 6

    5 . A P P E NDI X E SA p p e n d i x A - - I n v e s t i g a t i o n a n d He a r i n g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .A p p e n d i x B - - CV R T r a n s c r i p t . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . i i :A p p e n d i x C- - F A A T r a f f i c Ma n a g e me n t . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 5 2A p p e n d i x D- - A T C T r a n s c r i p t . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 6 2A p p e n d i x E - - S u r f a c e We a t h e r Ob s e r v a t i o n s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 7 6A p p e n d i x F - - Co mme n t s o n Dr a f t R e p o r t F r o m t h e A d mi n i s t r a t i v e

    De p a r t me n t o f Ci v i l A e r o n a u t i c s , Co l o mb i a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 8 2

    i v

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    On J u l y 1 9 ,A v i a n c a A i r l i n e s f l i g h t

    1 9 8 9 , a t a p p r o x i ma t e l y 2 1 3 4 e a s t e r n s t a n d a r d t i me ,0 5 2 , a B o e i n g 7 0 7 - 3 2 1 B wi t h Co l o mb i a n r e g i s t r a t i o n

    HK 2 0 1 6 , c r a s h e d i n a wo o d e d r e s i d e n t i a l a r e a i n Co v e Ne c k , L o n g I s l a n d , Ne wY o r k . A V A 0 5 2 wa s a s c h e d u l e d i n t e r n a t i o n a l p a s s e n g e r f l i g h t f r o m B o g o t a ,Co l o mb i a , t o J o h n F . Ke n n e d y I n t e r n a t i o n a l A i r p o r t , Ne w Y o r k , w i t h a ni n t e r me d i a t e s t o p a t J o s e Ma r i a C o r d o v a A i r p o r t , n e a r Me d e l l i n , Co l o mb i a . Of t h e 1 5 8 p e r s o n s a b o a r d , 7 3 we r e f a t a l l y i n j u r e d .

    B e c a u s e o f p o o r we a t h e r c o n d i t i o n s i n t h e n o r t h e a s t e r n p a r t o f t h eUn i t e d S t a t e s , t h e f l i g h t c r e w wa s p l a c e d i n h o l d i n g t h r e e t i me s b y a i r t r a f f i c c o n t r o l f o r a t o t a l o f a b o u t 1 h o u r a n d 1 7 mi n u t e s . Du r i n g t h e t h i r d

    p e r i o d o f h o l d i n g , t h e f l i g h t c r e w r e p o r t e d t h a t t h e a i r p l a n e c o u l d n o t h o l d l o n g e r t h a n 5 mi n u t e s , t h a t i t wa s r u n n i n g o u t o f f u e l , a n d t h a t i t c o u l d n o t r e a c h i t s a l t e r n a t e a i r p o r t , B o s t o n - L o g a n I n t e r n a t i o n a l . S u b s e q u e n t l y ,t h e f l i g h t c r e w e x e c u t e d a mi s s e d a p p r o a c h t o J o h n F . Ke n n e d y I n t e r n a t i o n a l

    A i r p o r t . Wh i l e t r y i n g t o r e t u r n t o t h e a i r p o r t , t h e a i r p l a n e e x p e r i e n c e d al o s s o f p o we r t o a l l f o u r e n g i n e s a n d c r a s h e d a p p r o x i ma t e l y 1 6 mi l e s f r o m t h ea i r p o r t .

    T h e Na t i o n a l T r a n s p o r t a t i o n S a f e t y B o a r d d e t e r mi n e s t h a t t h ep r o b a b l e c a u s e o f t h i s a c c i d e n t wa s t h e f a i l u r e o f t h e f l i g h t c r e w t oa d e q u a t e l y ma n a g e t h e a i r p l a n e ' s f u e l l o a d , a n d t h e i r f a i l u r e t o c o mmu n i c a t ea n e me r g e n c y f u e l s i t u a t i o n t o a i r t r a f f i c c o n t r o l b e f o r e f u e l e x h a u s t i o no c c u r r e d . Co n t r i b u t i n g t o t h e a c c i d e n t wa s t h e f l i g h t c r e w' s f a i l u r e t o u s ea n a i r l i n e o p e r a t i o n a l c o n t r o l d i s p a t c h s y s t e m t o a s s i s t t h e m d u r i n g t h ei n t e r n a t i o n a l f l i g h t i n t o a h i g h - d e n s i t y a i r p o r t i n p o o r we a t h e r . A l s oc o n t r i b u t i n g t o t h e a c c i d e n t wa s i n a d e q u a t e t r a f f i c f l o w ma n a g e me n t b y t h eF e d e r a l A v i a t i o n Ad mi n i s t r a t i o n a n d t h e l a c k o f s t a n d a r d i z e d u n d e r s t a n d a b l et e r mi n o l o g y f o r p i l o t s a n d c o n t r o l l e r s f o r mi n i mu m a n d e me r g e n c y f u e l s t a t e s .

    T h e S a f e t y Bo a r d a l s o d e t e r mi n e s t h a t wi n d s h e a r , c r e w f a t i g u e a n d s t r e s s w e r e f a c t o r s t h a t l e d t o t h e u n s u c c e s s f u l c o mp l e t i o n o f t h e f i r s t

    a p p r o a c h a n d t h u s c o n t r i b u t e d t o t h e a c c i d e n t .

    T h e s a f e t y i s s u e s r a i s e d i n t h i s r e p o r t i n c l u d e :

    1 . P i l o t r e s p o n s i b i l i t i e s a n d d i s p a t c h r e s p o n s i b i l i t i e sr e g a r d i n g p l a n n i n g , f u e l r e q u i r e me n t s ,

    f o l l o wi n g d u r i n g i n t e r n a t i o n a l f l i g h t s .a n d f l i g h t

    2 . P i l o t t o c o n t r o l l e r c o mmu n i c a t i o n s r e g a r d i n g t h et e r mi n o l o g y t o b e u s e d t o c o n v e y f u e l s t a t u s a n d t h e n e e d f o r s p e c i a l h a n d l i n g .

    3 . A T C f l o w c o n t r o l p r o c e d u r e s a n d r e s p o n s i b i l i t i e s t o

    a c c o mmo d a t e a i r c r a f t wi t h l o w f u e l s t a t e .

    4 . F l i g h t c r e w c o o r d i n a t i o n a n d E n g l i s h l a n g u a g e p r o f i c i e n c yo f f o r e i g n c r e ws .

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    R e c o mme n d a t i o n s c o n c e r n i n g t h e s e i s s u e s we r e a d d r e s s e d t o t h eF e d e r a l A v i a t i o n A d mi n i s t r a t i o n a n d t h e Di r e c t o r , De p a r t me n t 0 A d mi n i s t r a t i v od e A e r o n a u t i c 0 Ci v i l ( DA A C) , Co l u mb i a .

    v i

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    NA T I ONA L T R A NS P OR T A T I ON S A F E T Y B OA R DWA S HI NGT ON, D. C. 2 0 5 9 4

    A I R CR A F T A CC I DE NT R E P OR T

    A V I A NC A , T HE A I R L I NE OF COL OMBI AB OE I NG 7 0 7 - 3 2 1 B , H K 2 0 1 6

    F UE L E X H A US T I ON COVE NECK, NEW YORK

    J A NUA R Y 2 5 , 1 9 9 0

    1 . F A C T UA L I N F OR MA T I ON

    1 . 1 Hi s t o r y o f t h e F l i g h t

    On T h u r s d a y , J a n u a r y 2 5 , 1 9 9 0 , a t a p p r o x i ma t e l y 2 1 3 4 e a s t e r ns t a n d a r d t i me , ' A v i a n c a A i r l i n e s f l i g h t 0 5 2 ( A V A 0 5 2 ) , a Bo e i n g 7 0 7 - 3 2 1 B wi t hCo l o mb i a n r e g i s t r a t i o n HK 2 0 1 6 , c r a s h e d i n a wo o d e d r e s i d e n t i a l a r e a i n Co v eNe c k , L o n g I s l a n d , Ne w Y o r k . A V A 0 5 2 wa s a s c h e d u l e d i n t e r n a t i o n a l p a s s e n g e r

    f l i g h t f r o m B o g o t a , Co l o mb i a , t o J o h n F . Ke n n e d y I n t e r n a t i o n a l A i r p o r t ( J F K) ,Ne w Y o r k , w i t h a n i n t e r me d i a t e s t o p a t J o s e Ma r i a C o r d o v a A i r p o r t , n e a r Me d e l l i n , Co l o mb i a . Of t h e 1 5 8 p e r s o n s a b o a r d , 7 3 we r e f a t a l l y i n j u r e d .

    T h e f l i g h t wa s o p e r a t i n g u n d e r t h e r e g u l a t i o n s o f Co l o mb i a , a n d wa sc e r t i f i e d t o o p e r a t e i n t h e Un i t e d S t a t e s u n d e r t h e p r o v i s i o n s o f T i t l e 1 4 o f t h e Co d e o f F e d e r a l R e g u l a t i o n s ( CF R ) P a r t 1 2 9 . 2

    A V A 0 5 2 d e p a r t e d B o g o t a I n t e r n a t i o n a l A i r p o r t a t 1 3 1 0 , 5 mi n u t e sa h e a d o f s c h e d u l e . T h e f l i g h t l a n d e d a t Me d e l l i n a t 1 4 0 4 , a n d wa s r e f u e l e d a n d p r e p a r e d f o r d e p a r t u r e t o J FK . T h e r e wa s n o f l i g h t c r e w c h a n g e a t

    Me d e l l i n . T h e c o c k p i t c r e w c o n s i s t e d o f a c a p t a i n , a f i r s t o f f i c e r , a n d af l i g h t e n g i n e e r ( s e c o n d o f f i c e r ) . A V A 0 5 2 d e p a r t e d Me d e l l i n a t 1 5 0 8 .

    T h e f l i g h t p l a n f o r A V A 0 5 2 wa s v i a a n o c e a n i c r o u t e o v e r B i mi n i ,B a h a ma I s 1 a n d s , a n d t h e n n o r t h b o u n d t o wa r d t h e E a s t Co a s t o f t h e Un i t e d S t a t e s . T h e f l i g h t wa s c l e a r e d i n t o U. S . a i r s p a c e b y Ai r T r a f f i c Co n t r o l( A T C) v i a A t l a n t i c r o u t e 7 t o Di x o n , No r t h Ca r o l i n a , j e t a i r wa y 1 7 4 t o

    No r f o l k , V i r g i n i a ( OR F ) , d i r e c t t o S e a I s l e , Ne w J e r s e y , a n d t h e n v i a t h eCA MR N T WO A R R I V A L t o J F K, a t f l i g h t l e v e l 3 7 0 ( F L 3 7 0 ) . 3

    U n l e s s o t h e r w i s e i n d i c a t e d , all t i m e s shown a r e e a s t e r n s t a n d a r dt i m e , b a s e d u p o n t h e 24-hour c l o c k .

    2 1 4 C F R P a r t 1 2 9 g o v e r n s t h e o p e r a t i o n s o f f o r e i g n a i r c a r r i e r s a n df o r e i g n o p e r a t o r s o f U n i t e d S t a t e s - r e g i s t er e d a i r c r a f t e n g a g e d i n c o m m o n c a r r i a g e .

    3 F l i g h t L e v e l i s a l e v e l o f c o n s t a n t a t m o s p h e r i c p r e s s u r e r e l a t e d t o a

    r e f e r e n c e d a t u m o f 2 9 . 9 2 i n c h e s o f m e r c u r y . E a c h i s s t a t e d i n t h r e e d i g i t s

    t h a t r e p r e s e n t h u n d r e d s o f f e e t . F o r e xa m p le , f l i g h t l e v e l 3 7 0 r e p r e s e n t s a

    b a r o m e t r i c a l t i m e t e r i n d i c a t i o n o f 3 7 , 0 0 0 f e e t .

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    2

    A V A 0 5 2 e n t e r e d t h e a i r s p a c e o f Mi a mi A i r R o u t e T r a f f i c Co n t r o lCe n t e r ( A R T CC) a t a p p r o x i ma t e l y 1 7 2 8 a t F L 3 5 0 . Wh i l e i n Mi a mi a i r s p a c e , t h ef l i g h t wa s g i v e n c l e a r a n c e t o c l i mb f r o m F L 3 5 0 t o F L 3 7 0 , i n t h e v i c i n i t y o f UR S US n a v i g a t i o n a l i n t e r s e c t i o n , a n d wa s l e v e l a t t h a t a l t i t u d e b y t h e t i mei t r e a c h e d ADOOR i n t e r s e c t i o n .

    A s t h e f l i g h t p r o c e e d e d n o r t h wa r d , i t wa s p l a c e d i n h o l d i n g t h r e e

    t i me s b y A T C. A V A 0 5 2 wa s i n s t r u c t e d t o e n t e r h o l d i n g f i r s t o v e r OR F . T h i sp e r i o d o f h o l d i n g wa s f r o m 1 9 0 4 t o 1 9 2 3 ( 1 9 mi n u t e s ) . T h e f l i g h t wa s p l a c e di n h o l d i n g a s e c o n d t i me a t B OT ON i n t e r s e c t i o n , n e a r A t l a n t i c C i t y , Ne w

    J e r s e y . T h i s p e r i o d o f h o l d i n g wa s f r o m 1 9 4 3 t o 2 0 1 2 ( 2 9 mi n u t e s ) . T h ef l i g h t wa s p l a c e d i n h o l d i n g a t h i r d t i me a t CA MRN i n t e r s e c t i o n . CAMRNi n t e r s e c t i o n i s 3 9 n a u t i c a l mi l e s s o u t h o f J F K . T h i s t h i r d p e r i o d o f h o l d i n g wa s f r o m 2 0 1 8 t o 2 0 4 7 ( 2 9 mi n u t e s ) .

    B e t we e n t h e OR F a n d CA MRN i n t e r s e c t i o n s , A V A 0 5 2 wa s c l e a r e d t od e s c e n d t o s e v e r a l l o we r a l t i t u d e s . T h e f l i g h t e n t e r e d t h e h o l d i n g p a t t e r na t CA MR N, a t 1 4 , 0 0 0 f e e t me a n s e a l e v e l ( ms l ) . T h e f l i g h t wa s s u b s e q u e n t l yd e s c e n d e d t o 1 1 , 0 0 0 f e e t wh i l e i n t h e h o l d i n g p a t t e r n . F i g u r e 1 d e p i c t s t h et r a c k o f A V A 0 5 2 b e g i n n i n g a t 2 0 4 2 : 5 9 .

    A t 2 0 4 4 : 4 3 , wh i l e h o l d i n g a t CA MR N, t h e N e w Y o r k ( NY ) A R T CC r a d a r c o n t r o l l e r a d v i s e d A V A 0 5 2 t o e x p e c t f u r t h e r c l e a r a n c e ( E F C) a t 2 1 0 5 . T h ef l i g h t h a d p r e v i o u s l y b e e n i s s u e d E F C t i me s o f 2 0 3 0 a n d 2 0 3 9 . T h e f i r s t o f f i c e r r e s p o n d e d , ' . . . a h we l l I t h i n k we n e e d p r i o r i t y we ' r e p a s s i n g[ u n i n t e l l i g i b l e ] . " T h e e v i d e n c e s h o we d t h a t t h e f i r s t o f f i c e r wa s ma k i n g a l lA V A 0 5 2 ' s r a d i o t r a n s mi s s i o n s t o U. S . c o n t r o l l e r s . 4

    T h e r a d a r c o n t r o l l e r i n q u i r e d , ' . . . r o g e r h o w l o n g c a n y o u h o l d a n d wh a t i s y o u r a l t e r n a t e [ a i r p o r t ] ? " A t 2 0 4 6 : 0 3 , t h e f i r s t o f f i c e r r e s p o n d e d ," Y e s s i r a h we ' l l b e a b l e t o h o l d a b o u t f i v e mi n u t e s t h a t ' s a l l we c a n d o ." T h e c o n t r o l l e r r e p l i e d , ' . . . r o g e r wh a t i s y o u r a l t e r n a t e . " T h e f i r s t o f f i c e r r e s p o n d e d a t 2 0 4 6 : 1 3 , " a h we s a i d Bo s t o n b u t a h i t i s a h f u l l o f t r a f f i c I t h i n k . " T h e c o n t r o l l e r s a i d , ' . . . s a y a g a i n y o u r a l t e r n a t e

    4 V o i c e r e c o r d i n g s a r e t a k e n f r o m t h e U . S . A i r T r a f f i c C o n t r o l t a p er e c o r d i n g s f o r N e u Y o r k C e n t e r , N e u Y o r k TRACON, and J F K T o u e r . Y h e r e

    i n t r a c o c k p i t c o n v e r s a t i o n s o f t h e crewmembers a r e q u o t e d h e r e i n , t h e

    t r a n s c r i p t was t a k e n f r o m t h e c o c k p i t v o i c e r e c o r d e r (CVR) a b o a r d t h ef l i g h t . T h e C V R - r e c o r d e d t a p e c o v e r e d t h e p e r i o d f r o m 2053:09 t o 2133:34.T h e r e c o r d i n g r e v e a l e d t h a t t h e f i r s t o f f i c e r uas t h e o n l y c r e w m e m b e r w h ospoke t o A T C . T h e f i r s t o f f i c e r r e c e i v e d i n s t r u c t i o n s f r o m t h e g r o u n d

    c o n t r o l l e r s i n E n g l i s h and r e p e a t e d t h e i n s t r u c t i o n s i n S p a n i s h i n t h e

    c o c k p i t . The c o c k p i t creu s p e a k e r s c o u l d not be h e a r d o n t h e a r e am i c r o p h o n e , e x ce p t when t h e c r e w r e c e i v e d t h e K ennedy t o u e r a u t o m a t i c

    t e r m i n a l i n f o r m a t i o n s e r v i c e (ATIS) b r o a d c a s t , i n f o r m a t i o n Z u l u , a t 2100:26.T h e f i r s t o f f i c e r w a s u s i n g a h e a d s e t i n s t e a d o f t h e c o c k p i t s p e a k e r s t o

    r e c e i v e t h e r a d i o t r a n s m i s s i o n s . A l l t h r e e o f t h e CVRs r a d i o c h a n n e l sc o n t a i n e d i d e n t i c a l s i g n a l s , but it c o u l d n o t b e d e t e r m i n e d w h e t h e r t h e

    c a p t a i n o r t h e s e c o n d o f f i c e r ( f l i g h t e n g i n e e r ) w e r e u e a r i n g h e a d s e t s .

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    a i r p o r t ? " T h e f i r s t o f f i c e r r e s p o n d e d a t 2 0 4 6 : 2 4 , " i t w a s B o s t o n b u t wec a n ' t d o i t n o w we , we , d o n ' t , we r u n o u t o f f u e l n o w. "

    A h a n d o f f c o n t r o l l e r , wh o wa s a s s i s t i n g t h e r a d a r c o n t r o l l e r a t t h eNY A R T CC , a n d wh o wa s mo n i t o r i n g t h e s e r a d i o t r a n s mi s s i o n s , i n i t i a t e d a c a l lo n t h e l a n d - l i n e a t 2 0 4 6 : 2 4 t o t h e Ne w Y o r k T e r m i n a l R a d a r A p p r o a c h Co n t r o l( N Y T R A CON ) . A t 2 0 4 6 : 2 7 , t h e h a n d o f f c o n t r o l l e r a d v i s e d t h e NY T R A CON c o n t r o l l e r , " A v i a n c a z e r o f i v e t wo j u s t c o mi n g o n CA MR N c a n o n l y d o 5 mo r emi n u t e s i n t h e h o l d t h i n k y o u ' l l b e a b l e t o t a k e h i m o r I ' l l s e t h i m u p f o r h i s a l t e r n a t e . " T h e NY T RA CON c o n t r o l l e r r e s p o n d e d , " w h a t ' s h i s s p e e d n o w? "T h e h a n d o f f c o n t r o l l e r r e p l i e d , " a h , I ' m n o t t o o s u r e t o b e q u i t e h o n e s t wi t h

    y o u , h o l d i n g s p e e d . " A t 2 0 4 6 : 3 8 , t h e NY T R A CON c o n t r o l l e r s a i d , " s l o w h i mt o o n e e i g h t z e r o k n o t s a n d I ' l l t a k e h i m h e ' s r a d a r t h r e e s o u t h we s t o f C A MR N . " T h e h a n d o f f c o n t r o l l e r r e p l i e d , " o n e e i g h t y o n t h e s p e e d , r a d a r c o n t a c t a n d I ' l l p u t h i m o n a f o r t y [ 0 4 0 d e g r e e ] h e a d i n g . " T h e N e w Y o r k T R A CON c o n t r o l l e r r e s p o n d e d , " t h a t ' s g o o d . " T h i s c o o r d i n a t i o n b e t we e n t h e NY

    A R T CC h a n d o f f c o n t r o l l e r a n d t h e NY T R A CON c o n t r o l l e r t e r mi n a t e d a t 2 0 4 6 : 4 4 .T h e NY AR T CC h a n d o f f c o n t r o l l e r l a t e r s t a t e d t h a t h e d i d n o t h e a r a

    p o r t i o n o f t h e 2 0 4 6 : 2 4 t r a n s mi s s i o n f r o m A V A 0 5 2 a n d t h e r e f o r e d i d n o t p a s st h e i n f o r ma t i o n t o NY T R A CON t h a t t h e f l i g h t c r e w me mb e r h a d s t a t e d t h a t

    A V A0 5 2 c o u l d n o l o n g e r r e a c h i t s a l t e r n a t e a i r p o r t .

    A f t e r b e i n g a d v i s e d b y t h e h a n d o f f c o n t r o l l e r t h a t t h e NY T R A CONwo u l d b e a b l e t o a c c e p t A V A 0 5 2 , a t 2 0 4 6 : 4 7 t h e NY A R T CC r a d a r c o n t r o l l e r r e l a y e d , " A v i a n c a z e r o f i v e t wo h e a v y c l e a r e d t o t h e Ke n n e d y Ai r p o r t v i ah e a d i n g z e r o f o u r z e r o ma i n t a i n o n e o n e t h o u s a n d s p e e d o n e e i g h t z e r o . "

    A f t e r t h e f i r s t o f f i c e r a c k n o wl e d g e d t h e c l e a r a n c e , A V A 0 5 2 wa s i n s t r u c t e d t oc o n t a c t t h e NY T RA CON. R e c o r d e d a i r t r a f f i c c o n t r o l r a d a r d a t a i n d i c a t e st h a t A VA 0 5 2 d e p a r t e d t h e h o l d i n g p a t t e r n a t CA MR N i n t e r s e c t i o n a t 2 0 4 7 : OO.

    A t 2 0 4 7 : 2 1 , t h e f i r s t o f f i c e r c o n t a c t e d t h e NY T R A CON f e e d e r c o n t r o l l e r , " . . . we h a v e A T I S i n f o r ma t i o n Y A NKE E wi t h y o u o n e o n e t h o u s a n d . "A t 2 0 4 7 : 2 7 , t h e f e e d e r c o n t r o l l e r r e p l i e d , " A v i a n c a z e r o f i v e t wo h e a v y Ne wY o r k a p p r o a c h t h a n k y o u r e d u c e s p e e d t o o n e e i g h t z e r o i f y o u ' r e n o t a l r e a d yd o i n g i t y o u c a n e x p e c t a n I L S t w o t w o l e f t a l t i me t e r t wo n i n e r s i x n i n e r

    p r o c e e d d i r e c t De e r Pa r k . "

    A V A 0 5 2 wa s t h e n p r o v i d e d w i t h r o u t i n e r a d a r s e r v i c e , i n c l u d i n gd e s c e n t s t o l o we r a l t i t u d e s a n d h e a d i n g c h a n g e s , t o p l a c e i t i n s e q u e n c e wi t ho t h e r a i r p l a n e s t h a t we r e e n r o u t e t o I F R a p p r o a c h e s a t J F K. A t 2 0 5 4 : 4 0 ,t h e f e e d e r c o n t r o l l e r c l e a r e d AV A 0 5 2 t o , " . . . t u r n r i g h t r i g h t t u r n h e a d i n gt wo t wo z e r o I ' m g o i n g t o h a v e t o s p i n y o u s i r . " 5

    A t 2 0 5 6 : 1 6 , t h e f e e d e r c o n t r o l l e r a d v i s e d , " A v i a n c a z e r o f i v e t woI h a v e a wi n d s h e a r f o r y o u a h a t f i f t e e n a h i n c r e a s e o f t e n k n o t s a t f i f t e e nh u n d r e d f e e t a n d t h e n a n i n c r e a s e o f t e n k n o t s a t f i v e h u n d r e d f e e t r e p o r t e d b y s e v e n t we n t y s e v e n . " A t 2 0 5 6 : 2 5 , t h e f i r s t o f f i c e r a c k n o wl e d g e d r e c e i p t o f t h e wi n d s h e a r a d v i s o r y .

    Spin you i s a n o n s t a n d a r d t e r m t h a t r e f e r s t o m a k i n g a 360 t u r n .

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    7

    A t 2 1 0 2 : 3 9 , A V A 0 5 2 wa s i n s t r u c t e d t o c o n t a c t t h e NY T RA CON f i n a lc o n t r o l l e r . T h e f i r s t o f f i c e r a c k n o wl e d g e d t h e n e w f r e q u e n c y , " o n e o n ee i g h t p o i n t f o u r s o l o n g " a n d a t 2 1 0 3 : 0 7 c o n t a c t e d t h e NY T R A CON f i n a lc o n t r o l l e r , r e p o r t i n g l e v e l a t 5 , 0 0 0 f e e t . Du r i n g t h e n e x t 7 mi n u t e s , A V A 0 5 2r e c e i v e d r o u t i n e r a d a r s e r v i c e , i n c l u d i n g s e v e r a l h e a d i n g c h a n g e s , a n d f u r t h e r d e s c e n t c l e a r a n c e s t o 3 , 0 0 0 f e e t a n d f i n a l l y t o 2 , 0 0 0 f e e t .

    A t 2 1 0 3 : 4 6 , t h e f l i g h t c r e w b e g a n t o d i s c u s s t h e p r o c e d u r e f o r g o - a r o u n d , wi t h 1 , 0 0 0 p o u n d s o r l e s s o f f u e l i n a n y t a n k . A t 2 1 0 3 : 5 6 , t h es e c o n d o f f i c e r s t a t e d , i n S p a n i s h , " t h e n t h e g o - a r o u n d p r o c e d u r e i s s t a t i n gt h a t t h e p o we r b e a p p l i e d s l o wl y a n d t o a v o i d r a p i d a c c e l e r a t i o n s a n d t o h a v ea mi n i mu m o f n o s e u p a t t i t u d e . "

    A t 2 1 0 8 : 3 4 , A V A 0 5 2 wa s i n s t r u c t e d t o d e s c e n d t o 3 , 0 0 0 f e e t . T h ef i r s t o f f i c e r a c k n o wl e d g e d a n d a t 2 1 0 8 : 5 1 A V A 0 5 2 d e s c e n d e d o u t o f 5 , 0 0 0 f e e t f o r 3 , 0 0 0 f e e t .

    T h e f o l l o wi n g i n t r a c o c k p i t c o n v e r s a t i o n s i n S p a n i s h ( r e c o r d e d o nt h e C V R ) c o m me n c e d a t 2 1 0 9 : 2 1 : T h e f i r s t o f f i c e r s t a t e d , " t h e y a c c o mmo d a t eu s a h e a d o f a n - - . " A t 2 1 0 9 : 2 7 , t h e c a p t a i n s a i d , " wh a t , " a n d t h e f i r s t o f f i c e r s t a t e d , " t h e y a c c o mmo d a t e u s . " A t 2 1 0 9 : 2 9 , t h e s e c o n d o f f i c e r s a i d ," t h e y a l r e a d y k n o w t h a t we a r e i n b a d c o n d i t i o n . " A t 2 1 0 9 : 3 0 , t h e c a p t a i ns a i d , " n o t h e y a r e d e s c e n d i n g u s . " A t 2 1 0 9 : 3 5 , t h e f i r s t o f f i c e r s a i d ," o n e t h o u s a n d f e e t . " T h e c a p t a i n s a i d , " a h y e s . " A t 2 1 0 9 : 3 8 , t h e s e c o n d o f f i c e r s a i d , " t h e y a r e g i v i n g u s p r i o r i t y . "

    A t 2 1 1 1 : 0 7 , t h e f i n a l c o n t r o l l e r s t a t e d , " . . . y o u a r e o n e f i v emi l e s f r o m t h e o u t e r ma r k e r ma i n t a i n t wo t h o u s a n d u n t i l e s t a b l i s h e d o n t h el o c a l i z e r c l e a r e d I L S t w o t w o l e f t . " F i g u r e 2 d e p i c t s t h e I L S r u n wa y 2 2 La p p r o a c h c h a r t .

    A t 2 1 1 1 : 1 6 ( C V R ) , t h e c a p t a i n s a i d , " s e l e c t t h e I L S o n my s i d e . "T h e f i r s t o f f i c e r r e s p o n d e d , " t h e I L S i s n u mb e r o n e - o n e h u n d r e d t e n p o i n t n i n e i s s e t . " A t 2 1 1 1 : 3 2 ( C V R ) , t h e c a p t a i n s a i d , " g i v e me f l a p s f o u r t e e n . "

    A t 2 1 1 1 : 3 3 ( C V R ) , t h e f i r s t o f f i c e r s a i d , " w e a r e t h i r t e e n mi l e s f r o m t h eo u t e r ma r k e r . " A t 2 1 1 1 : 5 5 , A V A 0 5 2 wa s i n s t r u c t e d t o ma i n t a i n a n i n d i c a t e d a i r s p e e d " . . . o f o n e s i x z e r o i f p r a c t i c a l . " A t 2 1 1 2 : 0 5 ( CV R ) , t h e c a p t a i nc a l l e d f o r If II . . . f l a p s t w e n t y f i v e . " T h e f i r s t o f f i c e r r e s p o n d e d , " f l a p st we n t y f i v e . " A t 2 1 1 5 : 0 8 , t h e NY T RA CON c o n t r o l l e r i n s t r u c t e d , " A v i a n c az e r o f i v e t wo h e a v y c o n t a c t Ke n n e d y t o we r o n e o n e n i n e r p o i n t o n e g o o d d a y . "T h e f i r s t o f f i c e r a c k n o wl e d g e d t h e i n s t r u c t i o n s .

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    9

    A t 2 1 1 5 : 1 9 , t h e f i r s t o f f i c e r c o n t a c t e d J FK T o we r , s t a t i n g t h a t A V A 0 5 2 wa s " . . . e s t a b l i s h e d t wo t wo l e f t . " A t 2 1 1 5 : 2 3 , 6 t h e t o we r c o n t r o l l e r r e s p o n d e d t h a t A V A 0 5 2 wa s n u mb e r t h r e e t o l a n d f o l l o wi n g a B o e i n g 7 2 7 t h a t w a s o n a g - mi l e f i n a l .

    A t 2 1 1 6 : 1 9 ( CV R ) , t h e c a p t a i n a s k e d , " c a n I l o we r t h e l a n d i n g g e a r y e t ? " T h e f i r s t o f f i c e r r e s p o n d e d , " n o I t h i n k i t i s t o o e a r l y n o w. "

    A t 2 1 1 7 : 1 7 , J F K t o we r c o n t r o l l e r i n q u i r e d , " A v i a n c a z e r o f i v e t wowh a t ' s y o u r a i r s p e e d . " T h e f i r s t o f f i c e r r e s p o n d e d , " A v i a n c a z e r o f i v e t woo n e f o u r z e r o k n o t s . " A t 2 1 1 7 : 3 0 , t o we r r e q u e s t e d , " A v i a n c a z e r o f i v e t woc a n y o u i n c r e a s e a i r s p e e d o n e z e r o k n o t s . " A t 2 1 1 7 : 4 1 , t h e f i r s t o f f i c e r r e s p o n d e d , " o k a y o n e z e r o k n o t s i n c r e a s i n g . " A t 2 1 1 7 : 5 5 ( CV R ) , t h e c a p t a i ns a i d , " t e l l me t h i n g s l o u d e r b e c a u s e - - I ' m n o t - - h e a r i n g i t . "

    A t 2 1 1 8 : l l ( C V R ) , t h e f i r s t o f f i c e r s a i d , " we a r e t h r e e mi l e s t ot h e o u t e r ma r k e r n o w. " A t 2 1 1 8 : 1 5 , t h e c a p t a i n s a i d , " r e s e t t i n g t h e I L S . "

    A t 2 1 1 8 : 1 7 , t h e f i r s t o f f i c e r s a i d , " h e r e i t i s a l r e a d y i n t e r c e p t e d . " A t 2 1 1 8 : 3 2 , t h e f i r s t o f f i c e r s a i d , " g l i d e s l o p e a l i v e . "A t 2 1 1 9 : 0 9 ( C V R ) , t h e c a p t a i n s a i d , " l o we r t h e g e a r . " T h e f i r s t

    o f f i c e r r e s p o n d e d , " g e a r d o wn . " A t 2 1 1 9 : 2 1 ( CV R ) , t h e c a p t a i n s a i d , " g i v e mef o r t y . " T h e f i r s t o f f i c e r r e s p o n d e d , " f o r t y . " A t 2 1 1 9 : 3 0 ( CV R ) , t h e c a p t a i ns a i d , " mo d e s e l e c t o r a p p r o a c h l a n d i n g c h e c k l i s t . " T h e s e c o n d o f f i c e r r e s p o n d e d a t 2 1 1 9 : 3 2 , " l a n d i n g c h e c k . " A t 2 1 1 9 : 5 8 , J F K t o we r c a l l e d ," A v i a n c a z e r o f i v e t wo t wo t w o l e f t wi n d o n e n i n e z e r o a t t wo z e r o c l e a r e d t ol a n d . " A t 2 1 2 0 : 1 0 , J F K t o we r r e q u e s t e d , " A v i a n c a z e r o f i v e t wo s a ya i r s p e e d . " T h e f i r s t o f f i c e r r e s p o n d e d , " z e r o f i v e t w o i s a h o n e f o u r f i v ek n o t s . "

    A t 2 1 2 0 : 1 7 ( C V R ) , t h e c a p t a i n s a i d , " g i v e me f i f t y , " a n d a t 2 1 2 0 : 2 1 , h e s a i d , " a r e w e c l e a r e d t o l a n d n o ? " T h e f i r s t o f f i c e r r e s p o n d e d a t 2 1 2 0 : 2 3 , " y e s s i r w e a r e c l e a r e d t o l a n d . " A t 2 1 2 0 : 2 8 ( C V R ) , t h e f i r s t o f f i c e r s a i d , " l o c a l i z e r t o t h e l e f t s l i g h t l y b e l o w g l i d e s l o p e . " A t 2 1 2 0 : 3 3( CV R ) , t h e s e c o n d o f f i c e r s a i d , " s t a n d b y f l a p s f i f t y l a n d i n g c h e c k l i s t c o mp l e t e . " A t 2 1 2 0 : 3 9 , t h e c a p t a i n s a i d , " f l a p s f i f t y n o w. " A t 2 0 2 0 : 4 1 , t h es e c o n d o f f i c e r s a i d , " f i f t y g r e e n l i g h t f i n a l s e t . " A t 2 1 2 0 : 4 8 ( CV R ) , t h e

    f i r s t o f f i c e r s a i d , " b e l o w g l i d e s l o p e . "

    A t 2 1 2 1 : 0 7 , J F K t o we r r e q u e s t e d , " A v i a n c a z e r o f i v e t wo h e a v y c a ny o u i n c r e a s e y o u r a i r s p e e d o n e z e r o k n o t s a t a l l . " T h e f i r s t o f f i c e r r e s p o n d e d , " y e s we ' r e d o i n g i t . "

    6

    I n s o m e c a s e s , t h e t i m e s r e c o v e r e d f r o m t h e C V R t a p e a n d a n n o t a t e d o nt h e C V R t r a n s c r i p t d i f f e r b y 1 o r m o r e s e c o n d s f r o m t h e t i m e s a n n o t a t e d o n

    t h e A T C t r a n s c r i p t . T h e r e a s o n f o r t h i s d i f f e r e n c e i n v o l v e s t h e m a n n e r i n

    which t h e F A A r e c o r d s t h e t i m e s f r o m t h e A T C t a p e v e r s u s t h e m a n n e r o f

    r e c o r d i n g t h e t i m e s f r o m t h e C V R t a p e . F o r t h e s a k e o f c o n s i s t e n c y , wheret h e t i m e s d i f f e r , t h e t i m e s t r a n s c r i b e d o n t h e C V R t r a n s c r i p t a r e u s e d i n

    t h i s r e p o r t i n s t e a d o f t h e A T C t i m e s .

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    1 0

    A t 2 1 2 1 : 4 1 ( CV R ) , t h e c a p t a i n s a i d , " l o c a l i z e r g l i d e s l o p e o n et h o u s a n d f e e t s t a n d b y f o r l i g h t s . " A t 2 1 2 1 : 5 9 ( C V R ) , t h e f i r s t o f f i c e r s a i d , " s l i g h t l y b e l o w g l i d e s l o p e . " A t 2 1 2 2 : 0 5 , A V A 0 5 2 wa s a b o u t 3 . 2 mi l e sf r o m t h e a p p r o a c h e n d o f r u n wa y 2 2 L . A t 2 1 2 2 : 0 7 ( C V R ) , t h e f i r s t o f f i c e r s a i d , " o n e t h o u s a n d f e e t a b o v e f i e l d . "

    A t 2 1 2 2 : 5 7 ( C V R ) , t h e f i r s t o f f i c e r s a i d , " t h i s i s t h e wi n d s h e a r . "A t 2 1 2 3 : 0 8 ( CV R ) , t h e s e c o n d o f f i c e r s a i d , " g l i d e s l o p e . " A t 2 1 2 3 : 0 8 , t h ef i r s t o f f i c e r s a i d , " g l i d e s l o p e ; " a t 2 1 2 3 : 0 9 , " s i n k r a t e ; a n d a t 2 1 2 3 : 1 0 ," f i v e h u n d r e d f e e t . "

    B e t we e n 2 1 2 3 : 0 8 a n d 2 1 2 3 : 2 3 ( CV R ) , t h e r e w e r e 1 1 " wh o o p p u l l u p "v o i c e a l e r t s f r o m t h e a i r p l a n e ' s g r o u n d p r o x i mi t y wa r n i n g s y s t e m ( GP WS ) . 7B e t we e n 2 1 2 3 : 2 5 a n d 2 1 2 3 : 2 9 , t h e r e we r e f o u r " g l i d e s l o p e " d e v i a t i o n a l e r t sf r o m t h e GP WS . A t 2 1 2 3 : 2 3 ( CV R ) , t h e c a p t a i n a s k e d " t h e r u n wa y wh e r e i s i t ? "A t t h i s t i me , A V A 0 5 2 wa s 1 . 3 mi l e s f r o m t h e a p p r o a c h e n d o f r u n wa y 2 2 l e f t a ta n a l t i t u d e o f 2 0 0 f e e t . A t 2 1 2 3 : 2 7 ( C V R ) , t h e f i r s t o f f i c e r s a i d , I d o n ' t s e e i t I d o n ' t s e e i t . " A t 2 1 2 3 : 2 8 ( CV R ) , t h e c a p t a i n s a i d , " g i v e me t h el a n d i n g g e a r u p l a n d i n g g e a r u p . " F i g u r e 3 d e p i c t s t h e p r o f i l e v i e w o f

    A VA 0 5 2 ' s I L S a p p r o a c h p a t h a n d g o - a r o u n d .A t 2 1 2 3 : 3 4 , t h e f i r s t o f f i c e r r a d i o e d , " e x e c u t i n g a mi s s e d

    a p p r o a c h Av i a n c a z e r o f i v e t wo h e a v y . " T h e J F K t o we r c o n t r o l l e r r e s p o n d e d ," A v i a n c a z e r o f i v e t wo h e a v y r o g e r a h c l i mb a n d ma i n t a i n t wo t h o u s a n d t u r nl e f t h e a d i n g o n e e i g h t z e r o . " T h e f i r s t o f f i c e r r e p l i e d , " c l i mb a n d ma i n t a i n o n e a h t wo t h o u s a n d o n e e i g h t z e r o o n t h e h e a d i n g .

    A t 2 1 2 3 : 5 4 ( C V R ) , t h e c a p t a i n s a i d , " f l a p s t we n t y f i v e . " T h es e c o n d o f f i c e r s a i d , " t wo t h o u s a n d f e e t . " T h e s e c o n d o f f i c e r r e s p o n d e d a t 2 1 2 3 : 5 6 , " f l a p s t we n t y f i v e . " A t 2 1 2 4 : 0 0 ( CV R ) , t h e c a p t a i n s a i d , I d o n ' tk n o w wh a t h a p p e n e d wi t h t h e r u n wa y I d i d n ' t s e e i t . " A l s o a t 2 1 2 4 : 0 0 , t h es e c o n d o f f i c e r s a i d , I d i d n ' t s e e i t , " a n d t h e f i r s t o f f i c e r s a i d , Id i d n ' t s e e i t . "

    A t 2 1 2 4 : 0 4 , J F K t o we r c o n t r o l l e r s t a t e d , " A v i a n c a z e r o f i v e t woy o u ' r e ma k i n g t h e l e f t t u r n c o r r e c t s i r . " A t 2 1 2 4 : 0 6 ( CV R ) , t h e c a p t a i ns a i d , " t e l l t h e m we a r e i n e me r g e n c y . " T h e s e c o n d o f f i c e r s a i d , ( CV R ) , " t wot h o u s a n d f e e t . " A t 2 1 2 4 : 0 8 , t h e f i r s t o f f i c e r r e p l i e d t o J F K t o we r , " t h a t ' sr i g h t t o o n e e i g h t z e r o o n t h e h e a d i n g a n d a h we ' l l t r y o n c e a g a i n we ' r er u n n i n g o u t o f f u e l . " A t 2 1 2 4 : 1 5 , J F K t o we r s t a t e d , " o k a y . " A t 2 1 2 4 : 2 2( C V R ) , t h e c a p t a i n s a i d , " a d v i s e h i m we a r e e me r g e n c y . " A t 2 1 2 4 : 2 6 , t h ec a p t a i n s a i d , " d i d y o u t e l l h i m. " T h e f i r s t o f f i c e r r e p l i e d , ' y e s s i r , I a l r e a d y a d v i s e d h i m. "

    7 T h e GPUS i s a c t i v a t e d b e t u e e n 5 0 a n d 2 , 4 5 0 f e e t a g l r a d i o a t t i t u d e ,a n d w i 11 g i v e a d v a n c e w a r n i n g a l e r t s t o t h e f L i g h t c r e w u h e n o n e o r m o r e o fi t s f i v e t h r e s h o l d s i s e x c e e d e d : Mode 1 - E x c e s s i v e d e s c e n t r a t e , Mode2-excessive t e r r a i n c l o s u r e r a t e , M o d e 3 - A l t i t u d e l o s s a f t e r t a k e o f f o rg o - a r o u n d , Mode 4 - U n s a f e t e r r a i n c l e a r a n c e w h i l e not in t h e l a n d i n gc o n f i g u r a t i o n , a n d M o d e 5 - Below g l i d e s l o p e d e v i a t i o n a l e r t s .

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    1 2

    A t 2 1 2 4 : 3 2 , J F K t o we r i n s t r u c t e d , " A v i a n c a z e r o f i v e t w o h e a v yc o n t i n u e t h e l e f t t u r n h e a d i n g o n e f i v e z e r o ma i n t a i n t wo t h o u s a n d . " T h e

    f i r s t o f f i c e r r e s p o n d e d ,z e r o f i v e t wo h e a v y . "

    " o n e f i v e z e r o ma i n t a i n i n g t wo t h o u s a n d Av i a n c a

    f i f t e e n . "A t 2 1 2 4 : 3 1 ( CV R ) , t h e c a p t a i n s a i d , " f l a p s f o u r - -

    A t 2 1 2 4 : 3 9 , J F K t o we r r a d i o e d , " A v i a n c a z e r o f i v e t wo h e a v yc o n t a c t a p p r o a c h o n o n e o n e e i g h t p o i n t f o u r . "

    A t 2 1 2 4 : 5 5 ( C V R ) , t h e c a p t a i n s a i d , " f l a p s f i f t e e n . " T h e n , a l s o a t 2 1 2 4 : 5 5 , t h e f i r s t o f f i c e r ma d e t h e r a d i o c a l l , " a p p r o a c h Av i a n c a z e r o f i v ea h t wo h e a v y we j u s t mi s s e d a mi s s e d a p p r o a c h a n d a h we ' r e m a i n t a i n i n g t wot h o u s a n d a n d f i v e o n t h e . . . . " A t 2 1 2 4 : 5 8 ( C V R ) , t h e f l i g h t e n g i n e e r r e p l i e d t o t h e c a p t a i n , " f l a p s f o u r t e e n . " A t 2 1 2 5 : 0 7 , t h e N Y T R A CON c o n t r o l l e r r e p l i e d t o t h e r a d i o c a l l , " A v i a n c a z e r o f i v e t wo h e a v y Ne w Y o r k g o o d e v e n i n gc l i mb a n d ma i n t a i n t h r e e t h o u s a n d . "

    A t 2 1 2 5 : 0 8 ( CV R ) , t h e c a p t a i n s a i d , " a d v i s e h i m we d o n ' t h a v ef u e l . " A t 2 1 2 5 : 1 0 , t h e f i r s t o f f i c e r ma d e t h e r a d i o c a l l , " Cl i mb a n d ma i n t a i n t h r e e t h o u s a n d a n d a h we ' r e r u n n i n g o u t o f f u e l s i r . " A t 2 1 2 5 : 2 8( C V R ) , t h e c a p t a i n s a i d , " d i d y o u a l r e a d y a d v i s e t h a t we d o n ' t h a v e f u e l . "

    T h e f i r s t o f f i c e r r e p l i e d , " Y e s s i r . I a l r e a d y a d v i s e h i m h u n d r e d a n d e i g h t yo n t h e h e a d i n g we a r e g o i n g t o ma i n t a i n t h r e e t h o u s a n d f e e t a n d h e ' s g o i n g t og e t u s b a c k . " T h e c a p t a i n r e p l i e d , " o k a y . "

    A t 2 1 2 6 : 2 7 , t h e NY T R A CON f i n a l c o n t r o l l e r i n s t r u c t e d , " A v i a n c az e r o f i v e t wo h e a v y t u r n l e f t h e a d i n g z e r o s e v e n z e r o . " T h e f l i g h t c r e wr e s p o n d e d , " h e a d i n g z e r o s e v e n z e r o Av i a n c a z e r o f i v e t wo h e a v y . " A t 2 1 2 6 : 3 5 , t h e NY T R A CON f i n a l c o n t r o l l e r s t a t e d , " a n d A v i a n c a z e r o f i v e t woh e a v y a h I ' m g o i n g t o b r i n g y o u a b o u t f i f t e e n mi l e s n o r t h e a s t a n d t h e n t u r n

    y o u b a c k o n f o r t h e a p p r o a c h . I s t h a t f i n e wi t h y o u a n d y o u r f u e l ? " T h ef i r s t o f f i c e r r e p l i e d , I g u e s s s o t h a n k y o u v e r y mu c h . "

    A t 2 1 2 9 : 1 1 , t h e f i r s t o f f i c e r a s k e d , " A h c a n y o u g i v e u s a f i n a ln o w. . . ? " T h e NY T RA CON f i n a l c o n t r o l l e r r e s p o n d e d , " . . . a f f i r ma t i v e s i r t u r nl e f t h e a d i n g z e r o f o u r z e r o . " A t 2 1 3 0 : 3 2 , t h e f i n a l c o n t r o l l e r s t a t e d ," A v i a n c a f i f t y t wo c l i mb a n d ma i n t a i n t h r e e t h o u s a n d . " A t 2 1 3 0 : 3 6 , t h e f i r s t o f f i c e r r e p l i e d , " a h n e g a t i v e s i r w e j u s t r u n n i n g o u t o f f u e l we o k a y t h r e et h o u s a n d n o w o k a y . " T h e c o n t r o l l e r r e s p o n d e d ,o n e z e r o s i r . "

    " Ok a y t u r n l e f t h e a d i n g t h r e e

    A t 2 1 3 0 : 5 5 ( C V R ) , t h e c a p t a i n s a i d , " s e t f l a p s f o u r t e e n . " T h ef i r s t o f f i c e r r e s p o n d e d , " f o u r t e e n d e g r e e s . " A t 2 1 3 0 : 5 5 , t h e c o n t r o l l e r s t a t e d , " a n d Av i a n c a f i f t y t wo f l y a h e a d i n g o f t h r e e s i x z e r o p l e a s e . " A t 2 1 3 0 : 5 6 ( C V R ) , t h e f i r s t o f f i c e r r e p l i e d t o t h e c a p t a i n , " f o u r t e e n d e g r e e s . "T h e c a p t a i n s a i d , " t e l l me h e a d i n g wh a t . " A t 2 1 3 0 : 5 8 , t h e f i r s t o f f i c e r r e s p o n d e d t o t h e c o n t r o l l e r , " o k a y we ' l l ma i n t a i n t h r e e s i x z e r o n o w. " A t

    2 1 3 0 : 5 9 ( C V R ) , t h e s e c o n d o f f i c e r s t a t e d , ' t h r e e s i x z e r o n o w. "A t 2 1 3 1 : 0 1 , t h e NY T R A CON c o n t r o l l e r s t a t e d , " o k a y a n d y o u ' r e

    n u mb e r t wo f o r t h e a p p r o a c h I j u s t h a v e t o g i v e y o u e n o u g h r o o m s o y o u ma k ei t wi t h o u t a h h a v i n g t o c o me o u t a g a i n . "

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    1 3

    A t 2 1 3 1 : 2 2 ( CV R ) , t h e c a p t a i n a s k e d , " t h r e e s i x t y n o ? " T h e f i r s t o f f i c e r r e p l i e d , " t h r e e s i x t y . " A t 2 1 3 1 : 2 6 ( CV R ) , t h e c a p t a i n s a i d , " f l a p sf o u r t e e n . " A t 2 1 3 2 : 0 7 , t h e f l i g h t wa s i n s t r u c t e d t o t u r n l e f t t o a h e a d i n go f 3 3 0 0 .

    A t 2 1 3 2 : 1 4 ( C V R ) , t h e f i r s t o f f i c e r s a i d , " t h r e e t h r e e z e r o t h eh e a d i n g . " A t 2 1 3 2 : 3 9 ( CV R ) , t h e s e c o n d o f f i c e r s a i d , " f l a me o u t f l a me o u t o ne n g i n e n u mb e r f o u r . " A t 2 1 3 2 : 4 2 ( C V R ) , t h e c a p t a i n s a i d , " f l a me o u t o n i t . "T h e s e c o n d o f f i c e r t h e n s a i d , " f l a me o u t o n e n g i n e n u mb e r t h r e e e s s e n t i a l o nn u mb e r t wo o r n u mb e r o n e . " A t 2 1 3 2 : 4 9 ( CV R ) , t h e c a p t a i n s a i d , " s h o w me t h er u n wa y . "

    A t 2 1 3 2 : 4 9 t h e f i r s t o f f i c e r r a d i o e d , " . . . we j u s t a h l o s t t woe n g i n e s a n d a h we n e e d p r i o r i t y p l e a s e . " T h e f i n a l c o n t r o l l e r t h e ni n s t r u c t e d AV A 0 5 2 t o t u r n t o a h e a d i n g o f t wo f i v e z e r o d e g r e e s , a d v i s e d t h e

    f l i g h t t h a t i t wa s f i f t e e n mi l e s f r o m t h e o u t e r ma r k e r a n d c l e a r e d f o r t h eI L S a p p r o a c h t o r u n wa y 2 2 l e f t . A t 2 1 3 2 : 5 7 ( C V R ) , t h e f i r s t o f f i c e r s a i d ," t wo f i v e z e r o . "

    A t 2 1 3 3 : 0 4 ( C V R ) , t h e c a p t a i n s t a t e d , " s e l e c t t h e I L S l e t ' s s e e . "A t 2 1 3 3 : 1 5 ( CVR ) t h e c a p t a i n s t a t e d " t h a t n o - - t h a t , " a n d a t 2 1 3 3 : 2 2 h ea s k e d , " d i d y o u s e l e c t t h e I L S ? "

    A t 2 1 3 3 : 0 7 , t h e f i n a l c o n t r o l l e r i n f o r me d t h e f l i g h t , " . . . y o u ' r eo n e f i v e mi l e s f r o m o u t e r ma r k e r ma i n t a i n t wo t h o u s a n d u n t i l e s t a b l i s h e d o nt h e l o c a l i z e r c l e a r e d f o r I L S t w o t w o l e f t . "

    A t 2 1 3 3 : 2 3 ( C V R ) , t h e f i r s t o f f i c e r r e p l i e d , " i t i s r e a d y o n t w o . ' IT h i s r a d i o t r a n s mi s s i o n wa s t h e l a s t c l e a r a n c e a c k n o wl e d g e d b y AV A 0 5 2 .

    A t 2 1 3 3 : 2 4 , t h e C V R e n d e d .

    A t 2 1 3 4 : 0 0 , t h e NY T RA CON f i n a l c o n t r o l l e r a s k e d A V A 0 5 2 , " Y o u h a v ea h y o u h a v e e n o u g h f u e l t o ma k e i t t o t h e a i r p o r t ? " T h e r e wa s n o r e s p o n s ef r o m t h e a i r p l a n e .

    A t a b o u t t h i s t i me , A V A 0 5 2 i mp a c t e d o n a h i l l s i d e i n a wo o d e dr e s i d e n t i a l a r e a o n t h e n o r t h s h o r e o f L o n g I s l a n d . T h e s t a r b o a r d s i d e o f t h e f o r wa r d f u s e l a g e i mp a c t e d a n d f r a c t u r e d t h e wo o d e n d e c k o f a r e s i d e n t i a lh o m e . T h e r e wa s n o f i r e .

    1 . 2 I n j u r i e s t o P e r s o n s

    F l i g h t Ca b i nC r e w C r e w P a s s e n o e r s I n f a n t s Ot h e r T o t a l

    F a t a l 3 5 6 4 1 7 3S e r i o u s 0

    Mi n o r 0 A7 2 8 8 8 1

    i i 2 0No n e 0 0 A r iT o t a l 3 6 1 3 8 1 1 0 1 5 8

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    1 4

    Of t h e 1 5 8 p e r s o n s a b o a r d , 7 3 we r e f a t a l l y i n j u r e d , i n c l u d i n g t h e 3f l i g h t c r e wme mb e r s a n d 5 o f t h e 6 f l i g h t a t t e n d a n t s ; 8 1 p e r s o n s we r es e r i o u s l y i n j u r e d , i n c l u d i n g t h e s u r v i v i n g f l i g h t a t t e n d a n t a n d 8 i n f a n t s ;a n d 4 p e r s o n s r e c e i v e d mi n o r i n j u r i e s .

    f o l l o wi n g :T h e r e we r e 1 4 9 p a s s e n g e r s a b o a r d t h e f l i g h t , c o n s i s t i n g o f t h e

    6 1 a d u l t ma l e s a n d 6 1 a d u l t f e ma l e s , w h o s e a g e s r a n g e d f r o m1 9 y e a r s t o 7 7 y e a r s . T h e r e w e r e 1 6 c h i l d r e n , 8 ma l e s a n d 8 f e ma l e s , wh o s ea g e s r a n g e d f r o m 3 y e a r s t o 1 5 y e a r s . T h e r e we r e 1 1 i n f a n t s , 8 ma l e s a n d 3

    f e ma l e s , wh o s e a g e s r a n g e d f r o m 4 mo n t h s t o 2 7 mo n t h s .

    A n a i r p l a n e S e a t i n g Di a g r a m, s h o wi n g t h e p l a c e me n t o f o c c u p a n t s( f l i g h t c r e w, a t t e n d a n t s a n d p a s s e n g e r s ) a n d e x t e n t o f i n j u r y o f e a c h p e r s o n( mi n o r , s e r i o u s o r f a t a l ) i s p r o v i d e d a s f i g u r e 4 .

    1 . 3 Da ma g e t o A i r p l a n e

    T h e Bo e i n g 7 0 7 - 3 2 1 B wa s d e s t r o y e d u p o n i mp a c t . T h e a i r p l a n e wa sv a l u e d b y t h e a i r l i n e a t a p p r o x i ma t e l y $ 5 mi l l i o n .

    1 . 4 Ot h e r Da ma g e

    S e v e r a l t r e e s w e r e s h e a r e d o f f j u s t p r i o r t o a n d a t t h e t i me t h a t t h e a i r p l a n e i mp a c t e d wi t h t h e g r o u n d . T h e s t a r b o a r d s i d e o f t h e f o r wa r d f u s e l a g e f r a c t u r e d t h e w o o d e n d e c k o f a r e s i d e n c e . P r o p e r t y d a ma g e i se s t i ma t e d a t a p p r o x i ma t e l y $ 2 5 0 , 0 0 0 .

    1 . 5 P e r s o n n e l I n f o r ma t i o n

    A l t h o u g h t h e c a p t a i n h a d f l o wn p r e v i o u s l y o n i n t e r n a t i o n a l f l i g h t swi t h e i t h e r t h e c o p i l o t o r t h e f l i g h t e n g i n e e r , t h e a c c i d e n t f l i g h t wa s t h ef i r s t t i me t h a t a l l t h r e e f l i g h t c r e wme mb e r s h a d f l o wn t o g e t h e r a s a c r e w.

    1 . 5 . 1 T h e Ca p t a i n

    T h e c a p t a i n , b o r n N o v e mb e r 2 0 , 1 9 3 8 , wa s a c i t i z e n o f t h e R e p u b l i co f Co l o mb i a . Hi s d a t e o f e mp l o y me n t wi t h A v i a n c a A i r l i n e s wa s Ma y 1 7 , 1 9 6 2 .

    He p o s s e s s e d a U. S . A i r l i n e T r a n s p o r t P i l o t Ce r t i f i c a t e . T h e mo s tr e c e n t d a t e o f i s s u a n c e a n d r a t i n g i n f o r ma t i o n f o r t h e c e r t i f i c a t e w a s

    No v e mb e r 2 6 , 1 9 7 6 , f o r a mu l t i e n g i n e l a n d , c e n t e r - l i n e t h r u s t , B o e i n g 7 2 7( B - 7 2 7 ) . T h e c a p t a i n a l s o p o s s e s s e d a Co l o mb i a n A i r T r a n s p o r t P i l o t R a t i n g ,i s s u e d De c e mb e r 4 , 1 9 6 9 , w i t h t h e p r i v i l e g e s a n d l i mi t a t i o n s o f c o p i l o t

    B - 7 2 7 , B - 7 2 0 , a n d B - 7 0 7 , a n d p i l o t HS - 7 4 8 , B - 7 2 7 , a n d B - 7 0 7 . He wa s i s s u e d aCo l o mb i a n c l a s s I me d i c a l l i c e n s e o n De c e mb e r 2 1 , 1 9 8 9 , wi t h n o l i mi t a t i o n s .

    T h e c a p t a i n ' s i n i t i a l t r a n s i t i o n t r a i n i n g i n t h e B - 7 0 7 f o r t h ep i l o t - i n - c o mma n d p o s i t i o n wa s c o mp l e t e d s a t i s f a c t o r i l y i n J u n e 1 9 8 7 . T h et r a i n i n g i n c l u d e d e i g h t s i mu l a t o r t r a i n i n g p e r i o d s t o t a l i n g 2 1 h o u r s , a3 - h o u r c h e c k i n t h e s i mu l a t o r a n d a l - h o u r c h e c k f l i g h t i n t h e a i r p l a n e wi t ha Co l o mb i a n c i v i l f l i g h t i n s p e c t o r .

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    T h e c a p t a i n c o mp l e t e d r e c u r r e n t g r o u n d a n d s i mu l a t o r t r a i n i n g i nt h e B - 7 0 7 i n Au g u s t 1 9 8 8 . Hi s mo s t r e c e n t r e c u r r e n t t r a i n i n g i n t h e B - 7 0 7wa s c o mp l e t e d o n J u n e 1 1 a n d 1 2 , 1 9 8 9 . Hi s r e c o r d o f t r a i n i n g r e f l e c t e d t h a th e d e mo n s t r a t e d s a t i s f a c t o r y p e r f o r ma n c e i n v a r i o u s ma n e u v e r s a n d p r o c e d u r e si n c l u d i n g " No r ma l F l i g h t Di r e c t o r I L S a n d L a n d , " " Wi n d S h e a r Du r i n g

    A p p r o a c h , " a n d " GPWS T r a i n i n g P r o c e d u r e s . " T h e b l o c k s o n h i s r e c o r d o f t r a i n i n g f o r " C o u p l e d I L S " a n d " R a w Da t a I L S " we r e b l a n k . T h e c a p t a i n ' sr e c o r d o f r e c u r r e n t t r a i n i n g d i d n o t i n d i c a t e w h e t h e r h e h a d f l o wn i n s t r u me n t a p p r o a c h e s i n t o J F K i n a f l i g h t s i mu l a t o r .

    T h e c a p t a i n ' s i n i t i a l l i n e c h e c k i n t o J FK wa s c o mp l e t e d i nS e p t e mb e r 1 9 8 7 . Hi s mo s t r e c e n t l i n e c h e c k i n t o J F K wa s c o mp l e t e d i nS e p t e mb e r 1 9 8 9 . I t e ms c h e c k e d a s h a v i n g b e e n s a t i s f a c t o r i l y d e mo n s t r a t e dd u r i n g h i s mo s t r e c e n t l i n e c h e c k i n c l u d e d t h e f o l l o wi n g :

    I t e m 4

    I t e m 6

    I t e m 1 3

    I t e m 1 6

    I t e m 1 8

    I t e m 1 9

    I t e m 2 0

    I t e m 2 4

    F l i g h t p l a n a n a l y s i s , u n d e r s t a n d i n g o f f u e lr e q u i r e d , f u e l p l a n n i n g - d e s t i n a t i o n a n d a l t e r n a t e ,we a t h e r r e p o r t s - d e s t i n a t i o n a n d a l t e r n a t e ;

    Co mp l i a n c e wi t h FA A r e g u l a t i o n s ;

    Us e o f r a d i o f a c i l i t i e s ;

    Co mmu n i c a t i o n , t e c h n i q u e s , a n d t e r mi n o l o g y i nS p a n i s h a n d E n g l i s h ;

    De s c e n t p r o c e d u r e s , t o p o f d e s c e n t s p e e d s ,a l t i t u d e s , c o o r d i n a t i o n wi t h a i r t r a f f i c c o n t r o l ,a n d a p p r o a c h t e c h n i q u e s ;

    De v i a t i o n t o a l t e r n a t e s , mi n i mu ms c o n s i d e r i n g t h eme t e o r o l o g i c a l c o n d i t i o n s a n d t h e f u e l c o n d i t i o n s ,

    a n d u s e o f n a v i g a t i o n a l c h a r t s ;

    A p p r o a c h e s [ t h e I L S b l o c k o n t h e l i n e c h e c k f o r mwa s c h e c k e d ] ;

    J u d g e me n t .

    I n t h e s p a c e o n t h e f o r m f o r t h e r e c o r d i n g o f o b s e r v a t i o n s , t h ei n s p e c t o r p i l o t w r o t e , " g o o d wo r k . "

    F r o m J a n u a r y 1 9 8 9 , t o a n d i n c l u d i n g t h e d a t e o f t h e a c c i d e n t f l i g h t , t h e c a p t a i n ma d e 1 4 f l i g h t s t o J F K f r o m Co l o mb i a i n B o e i n g 7 0 7a i r p l a n e s .

    A s o f J a n u a r y 2 5 , 1 9 9 0 , t h e c a p t a i n h a d a c c r u e d a t o t a l f l i g h t t i me o f 1 6 , 7 8 7 h o u r s , 1 , 5 3 4 o f wh i c h we r e i n t h e B- 7 0 7 . Hi s t o t a l n i g h tf l y i n g e x p e r i e n c e wa s 2 , 4 3 5 h o u r s , 4 7 8 o f wh i c h we r e i n t h e B - 7 0 7 .

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    T h e f i r s t o f f i c e r ' s t o t a l f l i g h t t i me wa s 1 , 8 3 7 h o u r s . He f l e w 6 4f l i g h t h o u r s a s c o p i l o t i n t h e B - 7 0 7 . Hi s t o t a l n i g h t f l y i n g t i me wa s4 0 8 h o u r s , 1 3 o f wh i c h we r e i n t h e B- 7 0 7 .

    T h e f i r s t o f f i c e r ' s f l i g h t t i me s i n t h e B - 7 0 7 d u r i n g No v e mb e r a n d De c e mb e r 1 9 8 9 , a n d J a n u a r y 1 9 9 0 we r e 0 0 : 5 0 ( h o u r s : mi n u t e s ) , 3 5 : 2 6 , a n d2 8 : 2 6 , r e s p e c t i v e l y . T h e f i r s t o f f i c e r f l e w 0 6 : 5 5 d u r i n g t h e 7 2 - h o u r p e r i o d p r i o r t o t h e a c c i d e n t .

    1 . 5 . 3 T h e F l i g h t E n g i n e e r

    T h e f l l i g h t e n g i n e e r ( s e c o n d o f f i c e r ) , b o r n J a n u a r y 9 , 1 9 4 5 , wa s ac i t i z e n o f t h e R e p u b l i c o f Co l o mb i a . He wa s e mp l o y e d b y A v i a n c a Ai r l i n e s o n

    Ma y 9 , 1 9 6 6 .

    T h e f l i g h t e n g i n e e r h e l d a Co l o mb i a n f l i g h t e n g i n e e r ' s l i c e n s e ,i s s u e d J u l y 2 7 , 1 9 7 3 . Hi s l i c e n s e p r i v i l e g e s a n d l i mi t a t i o n s we r e f o r t h e

    B - 7 2 7 , B - 7 2 0 , a n d B - 7 0 7 . He wa s i s s u e d a Co l o mb i a n me d i c a l c e r t i f i c a t e ,d a t e d Fe b r u a r y 6 , 1 9 8 9 , wi t h n o l i mi t a t i o n s .

    T h e f l i g h t e n g i n e e r r e q u a l i f i e d i n t h e B- 7 0 7 , c o mi n g f r o m t h eB - 7 2 7 , i n Oc t o b e r 1 9 8 9 . Hi s r e q u a l i f i c a t i o n i n c l u d e d 6 0 h o u r s o f g r o u n ds c h o o l , a n d 2 0 h o u r s o f s i mu l a t o r t r a i n i n g g i v e n o v e r a 5 - d a y p e r i o d . U p o nc o mp l e t i o n o f t r a i n i n g , h e wa s g i v e n a E- h o u r c h e c k r i d e i n a B- 7 0 7 s i mu l a t o r . Hi s t r a i n i n g r e c o r d i n d i c a t e s t h a t h e d e mo n s t r a t e d s a t i s f a c t o r yk n o wl e d g e o f B - 7 0 7 f l i g h t e n g i n e e r r e s p o n s i b i l i t i e s i n : t a k e o f f , c l i mb ,c r u i s e f l i g h t , d e s c e n t , h o l d i n g a n d l a n d i n g .

    Hi s i n i t i a l l i n e c h e c k i n t h e B - 7 0 7 , a f t e r r e q u a l i f i c a t i o n , wa s i nOc t o b e r 1 9 8 9 , o n a n o u t - a n d - r e t u r n f l i g h t b e t we e n Bo g o t a a n d Me d e l l i n . T h ec h e c k f l i g h t e n g i n e e r ' s c o mme n t s i n c l u d e d : " f u e l c o mp u t a t i o n s s a t i s f a c t o r y . "

    A f t e r t h e f l i g h t e n g i n e e r c o mp l e t e d B - 7 0 7 r e q u a l i f i c a t i o n t r a i n i n g , h e d i d

    n o t p e r f o r m a s a f l i g h t e n g i n e e r o n a n y o t h e r a i r c r a f t f o r Av i a n c a A i r l i n e s .

    F r o m J a n u a r y 1 9 8 9 , u p t o t h e a c c i d e n t f l i g h t , h e p e r f o r me d a s t h ef l i g h t e n g i n e e r o n t h e f o l l o wi n g B - 7 2 7 a n d B - 7 0 7 f l i g h t s b e t we e n Co l o mb i aa n d N e w Y o r k :

    B o e i n g 7 2 7 : Ma y 1 , a n d J u n e 1 9 , 1 9 8 9

    B o e i n g 7 0 7 : No v e mb e r 9 , a n d De c e mb e r 2 1 a n d 2 8 , 1 9 8 9 , a n dJ a n u a r y 2 2 a n d 2 5 , 1 9 9 0 .

    T h e f l i g h t e n g i n e e r ' s t o t a l f l i g h t t i me wa s 1 0 , 1 3 4 h o u r s , o f w h i c h3 , 0 7 7 h o u r s w e r e i n t h e B - 7 0 7 . Hi s t o t a l n i g h t f l y i n g e x p e r i e n c e wa s

    2 , 9 8 6 h o u r s , o f wh i c h 1 , 0 6 2 h o u r s w e r e i n t h e B- 7 0 7 .

    T h e f l i g h t e n g i n e e r ' s f l i g h t t i me i n t h e B- 7 0 7 d u r i n g No v e mb e r a n d De c e mb e r 1 9 8 9 , a n d J a n u a r y 1 9 9 0 we r e 6 2 : 0 4 ( h o u r s : mi n u t e s ) , 5 2 : 4 8 , a n d 4 8 : 4 0 ,r e s p e c t i v e l y . He f l e w 1 1 : 3 7 d u r i n g t h e 7 2 h o u r p e r i o d p r i o r t o t h e a c c i d e n t .

    He h a d n o t f l o wn d u r i n g t h e 2 4 h o u r p e r i o d p r i o r t o A V A 0 5 2 ' s d e p a r t u r e f r o mB o g o t a .

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    1 . 5 . 4 Ca b i n Cr e w

    T h e r e we r e s i x c a b i n c r e wme mb e r s . F i v e s u s t a i n e d f a t a l i n j u r i e s i nt h e i mp a c t . T h e l e a d c a b i n c r e w me mb e r , s e a t e d i n t h e f o r wa r d mo s t p o r t i o n o f t h e c a b i n , s u r v i v e d .

    T r a i n i n g r e c o r d s f o r t h e c a b i n c r e w me mb e r s we r e r e q u e s t e d f r o m t h e

    a i r l i n e b u t we r e n o t r e c e i v e d b y t h e S a f e t y B o a r d .

    1 . 5 . 5 T h e Fl i g h t Di s p a t c h e r

    A l t h o u g h A V A 0 5 2 wa s n o t i s s u e d a d i s p a t c h r e l e a s e f o r t h e l e g o ft h e f l i g h t f r o m Me d e l l i n t o Ne w Y o r k , t h e a i r l i n e h a d a f l i g h t d i s p a t c h e r o nd u t y a t i t s f a c i l i t y a t J o s e Ma r i a C o r d o v a A i r p o r t , n e a r Me d e l l i n .

    T h e f l i g h t d i s p a t c h e r , b o r n De c e mb e r 3 0 , 1 9 5 3 , wa s a c i t i z e n o f t h eR e p u b l i c o f Co l o mb i a . On d u t y a t t h e t i me A V A 0 5 2 d e p a r t e d Me d e l l i n , h er e c o r d e d a r u n wa y d e p a r t u r e t i me o f 1 5 0 8 f o r t h e f l i g h t . T h e d i s p a t c h e r ' sd u t y p e r i o d e n d e d a t 2 0 3 0 .

    T h e f l i g h t d i s p a t c h e r p o s s e s s e d a Co l o mb i a n a i r c r a f t d i s p a t c h e r ' sl i c e n s e , wi t h a l a t e s t d a t e o f i s s u a n c e o f S e p t e mb e r 2 7 , 1 9 7 9 . Hi sd i s p a t c h e r ' s l i c e n s e w a s l i s t e d f o r B - 7 0 7 , B - 7 2 0 , B - 7 2 7 , a n d B - 7 4 7 a i r p l a n e s .

    Hi s i n i t i a l d i s p a t c h t r a i n i n g wa s c o mp l e t e d i n No v e mb e r 1 9 7 7 . T h et r a i n i n g c o n s i s t e d o f 1 1 0 h o u r s o f i n s t r u c t i o n , g i v e n o v e r a 2 2 - d a y p e r i o d .T h e f l i g h t d i s p a t c h e r h a d r e c e i v e d r e c u r r e n t a n d f a mi l i a r i z a t i o n t r a i n i n gd u r i n g Ma y 1 9 8 2 a n d Ma y 1 9 8 5 .

    R e g a r d i n g t h e i n t e r p r e t a t i o n o f me t e o r o l o g i c a l a n d n a v i g a t i o n a li n f o r ma t i o n , t h e d i s p a t c h e r ' s t r a i n i n g r e c o r d s s h o we d n o i n s t r u c t i o n . T h es p a c e s o n t h e t r a i n i n g f o r ms t h a t c o n t a i n e d t h e wo r d s " me t e o r o l o g y " a n d " n a v i g a t i o n " we r e n o t f i l l e d o u t .

    1 . 5 . 6 A i r T r a f f i c Co n t r o l l e r s

    U. S . a i r t r a f f i c c o n t r o l l e r s w e r e i n v o l v e d i n h a n d l i n g A V A 0 5 2 f r o mt h e t i me t h a t t h e f l i g h t e n t e r e d i n t o U. S . c o n t r o l l e d a i r s p a c e v i a t h e Mi a mi

    A R T CC. T h e f l i g h t t r a v e r s e d t h e a i r s p a c e o f t h e f o l l o wi n g a i r t r a f f i cc o n t r o l f a c i l i t i e s wh i l e e n r o u t e t o J F K: Mi a mi A R T CC, J a c k s o n v i l l e A R T CC,Wa s h i n g t o n A RT CC, Ne w Y o r k A RT CC, NY T RA CON, a n d J F K t o we r .

    T h e b a c k g r o u n d s o f c o n t r o l l e r s i n v o l v e d i n mo r e c r i t i c a l p o r t i o n so f t h e f l i g h t a r e a s f o l l o ws . T h e N e w Y o r k A RT CC R 6 7 ( r a d a r ) c o n t r o l l e r ,

    a g e 2 4 , wa s a f u l l p e r f o r ma n c e l e v e l a i r t r a f f i c c o n t r o l s p e c i a l i s t . He wa se mp l o y e d b y t h e F A A o n Ap r i l 9 , 1 9 8 5 . He g r a d u a t e d f r o m t h e A T C S c h o o l a tt h e FA A A c a d e my i n Ap r i l 1 9 8 6 , a n d wa s f a c i l i t y r a t e d i n Ar e a E o n J u l y 2 6 ,1 9 8 9 . He w a s me d i c a l l y c e r t i f i e d t o p e r f o r m t h e d u t i e s o f a i r t r a f f i cc o n t r o l w i t h n o wa i v e r s o r l i mi t a t i o n s . He wa s n o t a p i l o t , a n d h e h a d n op r e v i o u s e x p e r i e n c e a s a mi l i t a r y a i r t r a f f i c c o n t r o l l e r .

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    T h e N e w Y o r k A R T CC H6 7 ( h a n d o f f ) c o n t r o l l e r , a g e 3 0 , wa s a f u l lp e r f o r ma n c e l e v e l a i r t r a f f i c c o n t r o l s p e c i a l i s t . He wa s e mp l o y e d b y t h e F A Ao n A p r i l 3 0 , 1 9 8 2 . He g r a d u a t e d f r o m t h e A T C S c h o o l a t t h e F A A A c a d e my i n

    J u l y 1 9 8 2 , a n d wa s f a c i l i t y r a t e d i n A r e a E o n J a n u a r y 2 2 , 1 9 8 6 . He wa sme d i c a l l y c e r t i f i e d t o p e r f o r m t h e d u t i e s o f a i r t r a f f i c c o n t r o l w i t h n owa i v e r s o r l i mi t a t i o n s . He wa s n o t a p i l o t , a n d h e h a d n o p r e v i o u se x p e r i e n c e a s a mi l i t a r y a i r t r a f f i c c o n t r o l l e r .

    T h e N e w Y o r k T RA CON CA MR N/ L ENDY c o n t r o l l e r , a g e 3 3 , wa s a f u l lp e r f o r ma n c e l e v e l A T C s p e c i a l i s t . He wa s e mp l o y e d b y t h e F A A o n A p r i l 5 ,1 9 8 2 , a n d wa s f a c i l i t y r a t e d i n t h e Ke n n e d y a r e a o n J u n e 1 1 , 1 9 8 6 . He w a sme d i c a l l y c e r t i f i e d t o p e r f o r m t h e d u t i e s o f a i r t r a f f i c c o n t r o l w i t h n owa i v e r s o r l i mi t a t i o n s . He wa s n o t a p i l o t . He h a d 8 y e a r s e x p e r i e n c e a s ami l i t a r y a i r t r a f f i c c o n t r o l l e r a n d h a d 2 y e a r s e x p e r i e n c e a s a n a i r t r a f f i cc o n t r o l l e r wh i l e e mp l o y e d b y a p r i v a t e c o r p o r a t i o n .

    T h e N e w Y o r k T RA CON F i n a l V e c t o r c o n t r o l l e r , a g e 3 3 , wa s a f u l lp e r f o r ma n c e l e v e l A T C s p e c i a l i s t . He wa s e mp l o y e d b y t h e F A A o n Oc t o b e r 1 7 ,1 9 8 2 . He g r a d u a t e d f r o m t h e A T C S c h o o l a t t h e F A A A c a d e my a n d wa s a s s i g n e dt o t h e P h i l a d e l p h i a t o we r f o r a p p r o x i ma t e l y 4 mo n t h s b e f o r e h i s a s s i g n me n t t ot h e Ne w Y o r k TR A CON. He wa s f a c i l i t y r a t e d i n t h e Ke n n e d y a r e a o n Oc t o b e r 5 ,1 9 8 4 . He wa s me d i c a l l y c e r t i f i e d t o p e r f o r m t h e d u t i e s o f a i r t r a f f i cc o n t r o l wi t h n o wa i v e r s o r l i mi t a t i o n s . A l t h o u g h n o t r e q u i r e d f o r me d i c a lc e r t i f i c a t i o n , h e wo r e g l a s s e s t o c o r r e c t d i s t a n t v i s i o n , a n d h e wa s we a r i n gh i s g l a s s e s wh i l e w o r k i n g t h e F i n a l V e c t o r p o s i t i o n a t t h e t i me o f t h ea c c i d e n t . I n a d d i t i o n t o b e i n g c e r t i f i e d i n t h e Ke n n e d y a r e a , h e a l s o

    p e r f o r me d t h e d u t i e s o f T r a f f i c Ma n a g e me n t Co o r d i n a t o r . He wa s n o t a p i l o t ,a n d h e h a d n o p r e v i o u s e x p e r i e n c e a s a mi l i t a r y a i r t r a f f i c c o n t r o l l e r .

    T h e N e w Y o r k T RA CON, Ke n n e d y S e c t o r , A r e a S u p e r v i s o r , a g e 3 7 , wa s af u l l p e r f o r ma n c e l e v e l c o n t r o l l e r a n d a r e a s u p e r v i s o r . He wa s e mp l o y e d b yt h e FA A o n J a n u a r y 2 1 , 1 9 8 2 . He wa s f i r s t a s s i g n e d t o t h e Ne wa r k s e c t o r a s

    a n a i r t r a f f i c c o n t r o l s p e c i a l i s t a n d t h e n a s a P l a n s a n d Pr o c e d u r e sS p e c i a l i s t f o r t h e N e wa r k s e c t o r . I n 1 9 8 7 , h e wa s p r o mo t e d t o a r e as u p e r v i s o r , a n d i n 1 9 8 9 , h e wa s a s s i g n e d t o t h e Ke n n e d y s e c t o r .

    T h e A r e a S u p e r v i s o r h a d b e e n o n d u t y f r o m 0 7 0 0 u n t i l 2 0 4 5 . He wa sn o t o n d u t y a t t h e t i me o f t h e a c c i d e n t . P r i o r t o b e i n g o f f d u t y , h ea s s i g n e d a n a i r t r a f f i c c o n t r o l l e r f r o m t h e Ke n n e d y s e c t o r t o p e r f o r m t h ed u t i e s o f c o n t r o l l e r - i n - c h a r g e .

    He wa s me d i c a l l y c e r t i f i e d t o p e r f o r m a i r t r a f f i c c o n t r o l d u t i e s ,wi t h n o wa i v e r s o r l i mi t a t i o n s . He wa s a p r i v a t e p i l o t . He h a d n o p r e v i o u se x p e r i e n c e a s a mi l i t a r y a i r t r a f f i c c o n t r o l l e r .

    T h e J FK t o we r l o c a l c o n t r o l l e r , a g e 3 2 , wa s a f u l l p e r f o r ma n c el e v e l a i r t r a f f i c c o n t r o l s p e c i a l i s t . He wa s e mp l o y e d b y t h e F A A o n J u l y 1 1 ,1 9 8 2 . He wa s f a c i l i t y r a t e d o n F e b r u a r y 4 , 1 9 8 6 . He wa s me d i c a l l y c e r t i f i e d t o p e r f o r m a i r t r a f f i c c o n t r o l d u t i e s a n d wa s r e q u i r e d t o we a r g l a s s e s t oc o r r e c t f o r d i s t a n t v i s i o n wh i l e p e r f o r mi n g c o n t r o l l e r d u t i e s . He wa swe a r i n g h i s g l a s s e s wh i l e h e wa s wo r k i n g t h e l o c a l c o n t r o l p o s i t i o n . He wa s

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    n o t a p i l o t , a n d h e h a d 3 l / 2 y e a r s e x p e r i e n c e a s a mi l i t a r y a i r t r a f f i cc o n t r o l l e r .

    1 . 6 A i r p l a n e I n f o r ma t i o n

    1 . 6 . 1 Ge n e r a l

    T h e Bo e i n g 7 0 7 ( B - 7 0 7 ) t y p e a i r p l a n e f i r s t e n t e r e d c o t m n e r c i a ls e r v i c e i n S e p t e mb e r 1 9 5 8 . C u r r e n t l y , a b o u t 1 5 7 B- 7 0 7 s a r e r e g i s t e r e d o u t s i d e t h e Un i t e d S t a t e s , f l o wn b y 6 1 o p e r a t o r s . T h e B- 7 0 7 i s at r a n s p o r t - c a t e g o r y a i r p l a n e , c e r t i f i c a t e d u n d e r F e d e r a l A v i a t i o n

    R e g u l a t i o n s .

    T h e a c c i d e n t a i r p l a n e , wi t h Co l o mb i a n r e g i s t r a t i o n HK 2 0 1 6 , wa s aB o e i n g 7 0 7 s e r i e s 3 2 1 B . T h e 3 0 0 s e r i e s wa s d e s i g n e d t o s e r v e o n v e r y l o n gr o u t e s e g me n t s o f u p t o 6 , 0 0 0 mi l e s , a t c r u i s i n g s p e e d s o f u p t o 0 . 9 0 Ma c h ,a n d a t c r u i s i n g a l t i t u d e s u p t o 4 2 , 0 0 0 f e e t ms l .

    HK 2 0 1 6 wa s ma n u f a c t u r e d i n J u n e 1 9 6 7 . A v i a n c a A i r l i n e s p u r c h a s e dt h e a i r p l a n e f r o m P a n Ame r i c a n Wo r l d A i r w a y s I n c . , i n F e b r u a r y 1 9 7 7 . A t t h e

    t i me o f t h e a c c i d e n t , HK 2 0 1 6 h a d a c c r u e d a t o t a l o f 6 1 , 7 6 4 a i r f r a me f l i g h t h o u r s .

    A r e v i e w o f t h e ma i n t e n a n c e r e c o r d s f o r HK 2 0 1 6 r e v e a l e d t h a t t h ea i r p l a n e h a d b e e n i n s p e c t e d a n d ma i n t a i n e d i n a c c o r d a n c e wi t h Av i a n c a ' sma i n t e n a n c e p r o g r a m t h a t h a d b e e n a p p r o v e d b y t h e Co l o mb i a n DA A C. T h e r e v i e ws h o we d t h a t a l l r e q u i r e d i t e ms h a d b e e n a c c o mp l i s h e d wi t h i n t h e t i me ss p e c i f i e d .

    A r e v i e w o f ma i n t e n a n c e d i s c r e p a n c i e s l o g s f o r t h e 3 mo n t h s b e f o r et h e a c c i d e n t r e v e a l e d s i x o p e n i t e ms , n o n e o f wh i c h c o u l d b e c o n s i d e r e d r e l a t e d t o f u e l l e a k s o r s i mi l a r p r o b l e ms . A l l o t h e r i t e ms h a d b e e n c l e a r e db y c o r r e c t i v e a c t i o n s . T h e l a s t c a l i b r a t i o n o f t h e f u e l i n d i c a t i n g s y s t e mwa s i n J u n e 1 9 8 9 d u r i n g t h e l a s t C - c h e c k . T h e r e c o r d s r e v i e w i n d i c a t e d s e v e r a l r e c u r r i n g p r o b l e ms w i t h t h e a u t o p i l o t , p r i ma r i l y t h e a b i l i t y o f t h ea u t o p i l o t t o h o l d a l t i t u d e . T h e r e c o r d s i n d i c a t e d t h a t c o r r e c t i v e a c t i o n sh a d b e e n t a k e n f o r t h e s e wr i t e u p s . T h e r e h a d b e e n t wo p r e v i o u s wr i t e u p s o nt h e f l i g h t d a t a r e c o r d e r f o r f a i l u r e i n t h e t e s t mo d e . T h e c o r r e c t i v e a c t i o ns t a t e d t h a t t h e f o i l h a d b e e n i n s p e c t e d a n d f o u n d t o b e " OK. "

    A v i a n c a A i r l i n e s h a d r e t r o f i t t e d e a c h o f i t s f o u r B o e i n g 7 0 7 - 3 2 1 Ba i r p l a n e s wi t h a T r a c e r / S h a n n o n E n g i n e Qu i e t Mo d i f i c a t i o n , p u r s u a n t t o as u p p l e me n t a l t y p e c e r t i f i c a t e . A l l f o u r P r a t t & Wh i t n e y J T 3 D- 3 B e n g i n e s o ne a c h o f t h e f o u r a i r p l a n e s h a d r e c e i v e d t h e mo d i f i c a t i o n , a l s o k n o wn a s a" h u s h k i t . " Wi t h t h e mo d i f i c a t i o n i n s t a l l e d , t h e n o i s e l e v e l p r o d u c e d b y t h e

    B o e i n g 7 0 7 - 3 2 1 B wa s i n c o mp l i a n c e wi t h S t a g e 2 r e q u i r e me n t s , i n a c c o r d a n c ewi t h 1 4 CF R P a r t 3 6 , a p p e n d i x C .

    T h e s u p p l e me n t a l We c e r t i f i c a t e f o r t h e e n g i n e q u i e t mo d i f i c a t i o n r e q u i r e d t h a t a s u p p l e me n t b e i s s u e d t o t h e FA A - a p p r o v e d B - 7 0 7 a i r p l a n e f l i g h t ma n u a l ( A F M) . A c o p y o f t h e s u p p l e me n t wa s c a r r i e d a b o a r d

    A V A 0 5 2 . I t s t a t e d , i n p a r t , o n p a g e 2 , d a t e d F e b r u a r y 2 2 , 1 9 8 5 :

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    2 2

    T h e f o l l o wi n g p e r f o r ma n c e d e c r e me n t s s h a l l b e a p p l i e d t o t h et a k e o f f p e r f o r ma n c e - l i mi t e d we i g h t s d e t e r mi n e d f r o m t h e b a s i c A F M:

    0 T a k e o f f f i e l d l e n g t h - s u b t r a c t 1 , 2 0 0 l b s .0 T a k e o f f c l i mb ( i n c l u d i n g o b s t a c l e

    c l e a r a n c e ) s u b t r a c t 2 , 8 0 0 l b s .

    On p a g e 3 o f t h e s u p p l e me n t , wi t h a n e n t r y d a t e o f De c e mb e r 9 ,1 9 8 6 , i t n o t e s :

    F o r n o r ma l o p e r a t i o n , l a n d i n g mu s t b e a c c o mp l i s h e d a t F l a p s2 5 . . . Us e o f F l a p s 4 0 o r 5 0 i s p r o h i b i t e d e x c e p t a s p r o v i d e d i n t h e Eme r g e n c y Op e r a t i n g P r o c e d u r e s s e c t i o n o f t h i s A i r p l a n eFl i g h t Ma n u a l S u p p l e me n t .

    a n d

    Us e o f a u t o - p i l o t a n d / o r a u t o - t h r o t t l e ( i f i n s t a l l e d ) i s n o t p e r mi t t e d f o r F l a p s 2 5 f i n a l a p p r o a c h a n d l a n d i n g f r o m ami n i mu m o f 5 0 0 f e e t a b o v e t h e d e s t i n a t i o n a i r p o r t .

    A v i a n c a A i r l i n e s ' p e r s o n n e l s t a t e d t h a t , a s a r e s u l t o f t h e e n g i n eq u i e t mo d i f i c a t i o n , a f u e l o v e r b u r n o f 5 p e r c e n t wa s f a c t o r e d i n t o t h ea i r p l a n e ' s p e r f o r ma n c e c a l c u l a t i o n s . A n a d d i t i o n a l 5 p e r c e n t o v e r b u r n wa s

    f a c t o r e d i n f o r c o n s i d e r a t i o n o f t h e a i r p l a n e ' s d e g r a d e d p e r f o r ma n c e b e c a u s eo f a g i n g .

    1 . 6 . 2 F l i g h t . P l a n a n d P e r f o r ma n c e I n f o r ma t i o nT h e f l i g h t p l a n f o r t h e AV A 0 5 2 r o u t e s e g me n t f r o m Me d e l l i n t o J FK

    w a s c o mp u t e r g e n e r a t e d b y t h e S o c i e t y I n t e r n a t i o n a l T e l e c o mmu n i c a t i o n sA s s o c i a t i o n ( S I T A ) h e a d q u a r t e r s i n P a r i s . S I T A f o r wa r d e d t h e f l i g h t p l a n t ot h e Av i a n c a d i s p a t c h e r a t 0 6 4 7 , J a n u a r y 2 5 , v i a t e l e p r i n t e r .

    T h e f l i g h t p l a n wa s b a s e d u p o n a c o mb i n a t i o n o f a i r p l a n e

    p e r f o r ma n c e d a t a s u p p l i e d b y t h e a i r l i n e a n d u p p e r l e v e l f o r e c a s t we a t h e rc o n d i t i o n s t h a t e x i s t e d a t t h e t i me o f t h e f l i g h t p l a n r e q u e s t .

    T h e f l i g h t p l a n r e c o v e r e d f r o m t h e a i r p l a n e c o n t a i n e d t h e p l a n n e d r o u t i n g a n d f u e l r e q u i r e d f o r t h e f l i g h t . I t wa s b a s e d u p o n a n a i r p l a n e z e r o

    f u e l we i g h t o f 1 8 2 , 0 0 0 p o u n d s . T h e we i g h t a t t h e b e g i n n i n g o f t h e t a k e o f f r o l l a n d t h e l a n d i n g we i g h t w e r e e n t e r e d a s 2 5 4 , 4 3 0 a n d 1 9 8 , 9 1 0 p o u n d s ,r e s p e c t i v e l y . T h e f l i g h t p l a n c a l l e d f o r A V A 0 5 2 t o d e p a r t Me d e l l i n v i a t h e

    A l e x a n d r i a On e s t a n d a r d i n s t r u me n t d e p a r t u r e ( S I D) t o T E NDON. T h e g r e a t

    c i r c l e d i s t a n c e f r o m Me d e l l i n t o J FK wa s s h o wn a s 2 , 0 6 7 n a u t i c a l mi l e s ( n m)wi t h a n a i r d i s t a n c e o f 2 , 0 6 9 n m.

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    T h e f l i g h t p l a n i n d i c a t e d t h a t t h e a l t e r n a t e a i r p o r t wa s Bo s t o nL o g a n A i r p o r t ( B OS ) , a n d t h a t B OS wa s 1 8 3 n m f r o m J F K. I t s h o we d t h a t t h ee s t i ma t e d e n r o u t e a l t i t u d e t o BOS wo u l d b e F L 2 3 0 , i f d i v e r s i o n t o t h ea l t e r n a t e we r e n e c e s s a r y , a n d t h a t a wi n d c o r r e c t i o n o f p l u s 6 5 k n o t s h a d b e e n f a c t o r e d i n t o t h e f u e l r e q u i r e d t o f l y f r o m J F K t o BOS .

    T h e f l i g h t p l a n l i s t e d t h e f o l l o w i n g i n f o r ma t i o n r e g a r d i n g t h e

    a mo u n t o f f u e l r e q u i r e d f o r t h e f l i g h t c o r r e l a t e d wi t h f l i g h t t i me :

    F u e l ( l b s . ) T i me

    De s t i n a t i o n : J F K 5 5 , 5 2 0 4 h o u r s 4 0 mi n u t e sR e s e r v e 4 , 5 1 0 2 8 "A l t e r n a t e 7 , 6 0 0 3 0 "Ho l d 4 ; 8 0 0 3 0 T o t a l R e q u i r e d 7 2 , 4 3 0 6 h o u r s 0 8 mi n u t e s

    T a x iT o t a l b l o c k s

    1 , 5 0 07 9 , 9 3 0

    T h e Av i a n c a Ai r l i n e s d i s p a t c h e r a t Me d e l l i n p r e p a r e d t h e Fu e lL o a d i n g I n s t r u c t i o n s f o r m f o r t h e f l i g h t u s i n g c o mp u t a t i o n s b a s e d o n t h e f u e lr e q u i r e me n t s o f t h e f l i g h t p l a n . T h e o r i g i n a l f o r m wa s g i v e n t o t h e f l i g h t e n g i n e e r o f A V A 0 5 2 . Co p i e s o f t h e f o r m we r e f o r wa r d e d t o t h e a i r l i n ema i n t e n a n c e p e r s o n n e l r e s p o n s i b l e f o r a s s i s t i n g i n t h e r e f u e l i n g o p e r a t i o n ,a s we l l a s t h e f u e l i n g c o n t r a c t f a c i l i t y .

    B a s e d u p o n a f u e l d e n s i t y o f 6 . 7 p o u n d s p e r g a l l o n , t h e d i s p a t c h e ro r d e r e d a t o t a l b l o c k f u e l l o a d o f 7 8 , 0 0 0 p o u n d s , wi t h t h e f u e l d i s t r i b u t e d s y mme t r i c a l l y i n t o ma i n t a n k s N o s . 1 a n d 4 , a n d 2 a n d 3 , r e s p e c t i v e l y . T h e

    f u e l l o a d i n g i n s t r u c t i o n s r e f l e c t e d t h a t t h e r e wa s n o u s a b l e f u e l i n t h ec e n t e r t a n k o r t h e o u t b o a r d a u x i l i a r y t a n k s . A t Me d e l l i n , a l l f u e l wa s

    l o a d e d i n t o No s . 1 , 2 , 3 , a n d 4 ma i n w i n g t a n k s . T h e f u e l r e q u e s t e d i n c l u d e d 4 , 0 7 0 p o u n d s o f " e x t r a / s t o r e d " f u e l ( 7 8 , 0 0 0 mi n u s 7 3 , 9 3 0 p o u n d s ) . A v i a n c ap e r s o n n e l s t a t e d t h a t t h e a d d i t i o n a l " t o p o f f " f u e l wa s p l a c e d o n b o a r d t ob r i n g t h e a i r p l a n e ' s t a k e o f f we i g h t u p t o t h e ma x i mu m a l l o wa b l e f o r r u n wa y 1 8 , t h e p l a n n e d d e p a r t u r e r u n wa y .

    T h e Fu e l L o a d i n g I n s t r u c t i o n s f o r m i n d i c a t e d t h a t i t wa s n e c e s s a r yt o a d d 1 1 , 6 4 2 p o u n d s o f f u e l i n o r d e r t o o b t a i n t h e 7 8 , 0 0 0 p o u n d s r e q u e s t e d b y t h e d i s p a t c h e r . T h e f l i g h t l o g f o r t h e a i r p l a n e r e c o v e r e d f r o m t h ea c c i d e n t s i t e c o n t a i n e d a n e n t r y i n d i c a t i n g t h a t t h e f l i g h t f r o m B o g o t al a n d e d a t Me d e l l i n wi t h 6 7 , 2 0 0 p o u n d s o f f u e l r e ma i n i n g . I t wa s n o t s t i p u l a t e d wh e t h e r t h i s f i g u r e r e f l e c t e d t o u c h d o wn o r b l o c k - i n f u e l ;h o we v e r , A v i a n c a p e r s o n n e l s t a t e d t h a t s u c h a n e n t r y n o r ma l l y r e f l e c t s t h e

    p r e t a x i o r b l o c k f u e l . T h e t wo f i g u r e s ( f u e l a b o a r d a n d f u e l a d d e d ) y i e l d at o t a l " b l o c k s " f u e l l o a d o f 7 8 , 8 4 2 p o u n d s .

    A i r l i n e p e r s o n n e l a l s o s t a t e d t h a t p u r s u a n t t o s t a n d a r d o p e r a t i n gp r o c e d u r e , a d r i p s t i c k , i n a d d i t i o n t o t h e f u e l b a y a n d c o c k p i t f u e l p a n e lg a u g e s , wa s u s e d t o e n s u r e t h a t t h e r e q u e s t e d f u e l wa s p r o p e r l y l o a d e d i n t ot h e a i r p l a n e ' s f u e l t a n k s .

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    T h e d i s p a t c h e r ' s i n i t i a l r e q u e s t f o r f u e l wa s b a s e d u p o