426 s. Hellmich: Rekonstruktion des knorpeligen Septums

2. Defektdeckung von fiber einem Drittel der Unterlippe durch den lateralen Anteil der Zunge bei einem Unterlippencarcinom.

Bei der Demonstration wird gezeigt, dab auch weiter in der Lippe ausgebildete Tumorinfiltrationen durch einen Zungenlappen ersetzt werden k6nnen, wenn nach Medialspaltung der Weichteile des Kinnes die dann mobilisierten Weichteile nach oben verlagert werden. Die Patienten erhalten nach der temporfiren Zungenannfihung einen Ernfihrungsschlauch ffir minde- stens eine Woche, nach dieser Zeit k6nnen sie mit Schnabeltasse sich sogar selbst ernfihren (flfissig, meist sogar auch breiig). Sie werden durch das Annfihen der Zunge, die erst nach 3 Wochen durchtrennt wird, nicht wesentlich belfistigt. Das postoperative Ergebnis war auch f/Jr die Patienten immer sehr befriedi- gend.

9. S. Heilmich (Dortmund): Rekonstruktion des knorpeligen Septums

Reconstruction of the Cartilaginous Septum

Summary. Destruction of the cartilaginous septum is most commonly caused by trauma, septal abscess and inadequate septal resection. The typical findings - both cosmetic and functional - are characterized by a sunk-in lower nasal dorsum, rounded nostrils, a hidden columella, and severe valve problems due to pulled down upper lateral cartilages, creating a ballooning phenomenon.

Purely symptomatic surgical techniques as for instance correcting the saddle by using a dorsal implant may solve some cosmetic problems, but do not improve the at least equally important functional disorders at all. Following the principles of modern reconstructive surgery, it is necessary to rebuild the destroyed cartilaginous infrastructure of the septum itself. The septal pocket has to be opened up, cartilaginous debris have to be removed, the connections of the pulled down upper lateral cartilages with the septum have to be mobilized, and adequate implant material has to be inserted into the pocket:

(1) one or several larger pieces of the cartilaginous or bony septum,

(2) multiple small septal pieces for mosaic-like reimplantation or, (3) a boomerangshaped big single implant cut from autogenous or

allogenous rib cartilage. The big septal implant fitted into the pocket free of tension is brought

into the same physiological position the destroyed cartilage had before. In this way, both the cosmetic as well as the functional problems of the severely damaged lower nose can be solved in a one step operation.

Die h/iufigsten Ursachen ffir eine Zerst6rung des knorpeligen Nasenseptums sind Trauma, Septumabszeg und unzureichende Septumresektion. Der hier- durch verursache Defekt des knorpeligen Stfitzgerfists bedingt Verfinderungen der ~ugeren und inneren Nase - und damit meist ausgeprfigte rhinogene Funktionsst6rungen und kosmetische Probleme.

Rekonstruktion des knorpeligen Septums 427

Der typische fiul3ere Befund ist charakterisiert durch einen eingesattelten vorderen Nasenrficken, gerundete Nasenl6cher und eine eingezogene Colu- mella. Der innere Befund der Nase weist das sogenannte ,,Ballooning-Phfino- men" auf: Die Ansfitze der Seitenknorpel an der Septumvorderkante sind heruntergezogen, die die inneren Nasenklappen bildenden caudalen Rfinder der Flfigelknorpel werden dadurch in einen ,,gerundeten", unphysiologisch groBen Winkel zum Septum eingestellt (fiber 20~ die ffir die normale Nasenatmung entscheidend wichtige Funktion der inneren Nasenklappen ist erheblich gest6rt.

Die Bedeutung dieser Ebene der inneren Nasenklappen - der weitaus engsten Stelle des Nasenlumens - ffir die Nasenfunktion kann nicht eingehend genug betont werden, und sie wird allein dutch die Ergebnisse der Quer- schnittsmessungen des Naseninneren (Masing) verdeutlicht: Im Vergleich zum Querschnitt in der Ebene der inneren Klappe (64 mm 2) betrfigt der entspre- chende Wert des 1 cm davorliegenden fiul3eren Nasenlochs (115 mm 2) ebenso wie der Querschnitt 1 cm hinter dieser Ebene (130 mm 2) etwa das Doppelte - bis zur Choane vergr6gert sich der Querschnitt auf mehr als das 5fache (357mm2). Das bedeutet, dab eine pathologische Verfinderung in der Klappenebene - wie ausgeprfigt beim ,,Ballooning-Ph~nomen" - wesenttich gr6Bere funktionelle Probleme nach sich zieht als in jedem anderen Bereich des Naseninneren.

Verschiedene Bficher und Publikationen empfehlen als operative MaBnah- me bei Ffillen yon zerst6rtem knorpeligen Septum die alleinige Korrektur der Sattelnase durch Spanimplantation in den Nasenrficken (Sercer et al.). Hierdurch kann zwar ein wesentlicher Teil des kosmetischen Problems symptomatisch behoben werden, die funktionellen Schwierigkeiten bleiben jedoch ungel6st oder werden eventuell noch verstfirkt. Als kausales, und damit in der rekonstruktiven Chirurgie m6glichst immer anzustrebendes Vorgehen empfiehlt sich der Ersatz des zerst6rten Gewebes selbst: bier der direkte Wiederaufbau des zerst6rten knorpeligen Septums.

Das dazu erforderliche v611ige Auftrennen der fast immer stark traumati- sierten vorderen Septumtasche und die Ausrfiumung der Knorpeltrfimmer - m6glichst ohne Perforation - ist technisch hfiufig schwierig. In jedem Fall mfissen die nach unten gezogenen Ansfitze der Seitenknorpel yon den Septumresten abgetrennt werden, die gew6hnlich nicht erhalten werden k6nnen. Nur auf diese Weise ist eine Remobilisierung und die physiologische Wiedereinstellung der Nasenklappen m6glich; durch den gleichen operativen Schritt lfigt sich eine Aufl6sung der Spannungsverhfiltnisse im Bereich des vorderen Nasensattels erreichen.

Je nach dem gegebenen Befund kommen zum Wiederaufbau des vorderen Septums und damit zur Implantation in die leere vordere Septumtasche in Frage:

(1) eine oder mehrere erhaltene grol3e Knorpel- oder Knochenplatten aus dem hinteren Septumbereich;

(2) multiple kleine begradigte Knorpel- und Knochenstfickchen zur mosaikartigen Reimplantation (Nachteile: lange Tamponade, unvollstfindiger Sattelausgleich);

428 s. Hellmich: Rekonstruktion des knorpeligen Septums

(3) ein ,,Bumerang-f6rmig" zugeschnitzter grol3er Septumspan aus Rippen- knorpel (autogen oder allogen).

Der grofSe Septumspan wird so in die spannungslos ge6ffnete vordere Tasche eingepafSt, dab er der physiologischen Position der cartilago quadrangularis entspricht: Er stfitzt sich auf der spina nasalis anterior ab, beseitigt durch die normale Lage der caudalen Spankante die eingezogene Columella, gleicht dutch normale Position der Spanvorderkante den vorderen Nasensattel aus und verhindert die erneute Retraktion der mobilisierten Ans~itze der Seitenknorpel zu einem fiber den physiologischen Anstellwinkel von 15~ ~ hinausgehenden Weft.

Diese Technik der direkten und v611igen Rekonstruktion des zerst6rten knorpeligen Septums ist in ihrer Ausffihrung h~iufig schwierig; sie erm6glicht jedoch als causale Therapie in einer Operation die Wiederherstellung des physiologischen Zustandes der vorderen Nase und damit die Beseitigung sowohl der funktionellen als auch der kosmetischen Probleme dieser schweren L~ision.

I0. H. J. Denecke (Heidelberg): Die italienische Methode (Tagliacozzi) in der rekonstruktiven Nasenchirurgie

Manuskript nicht eingegangen.