128
i TESIS REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM BAGI PASIEN DI RUMAH SAKIT MEDICAL RECORD AS LEGAL PROTECTION TOOL FOR PATIENT IN THE HOSPITAL DIANA SALOWONG PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2013

REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

  • Upload
    others

  • View
    15

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

i

TESIS

REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM BAGI PASIEN DI RUMAH SAKIT

MEDICAL RECORD AS LEGAL PROTECTION TOOL FOR PATIENT IN THE HOSPITAL

DIANA SALOWONG

PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR 2013

Page 2: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

ii

REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM BAGI PASIEN DI RUMAH SAKIT

Tesis

Sebagai Salah Satu Syarat Untuk Mencapai Gelar Magister

Program Studi

Hukum Kesehatan

Disusun dan diajukan oleh

Diana Salowong

Kepada

PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR 2013

Page 3: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

iii

KATA PENGANTAR

Puji syukur Penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala

limpahan Rahmat dan petunjuk-Nya, sehingga Penulis dapat

menyelesaikan dan penyusunan tesis ini yang berjudul “Rekam Medis

\Sebagai Alat Perlindungan Hukum Bagi Pasien Di Rumah Sakit”, Tesis ini

disusun guna menyelesaikan program PascaSarjana Magister hukum

Kesehatan.

Penulis menyadari bahwa tesis ini sangat jauh dari kesempurnaan,

baik dari segi kemampuan penulis, bahasa, maupun literatur. Namun

berkat petunjuk dan arahan dari pembimbing serta pihak-pihak yang

mendukung memberi semangat dalam segala hal terhadap penyusunan

tesis ini sehingga dapat diselesaikan.

Oleh karena itu penulis mengucapkan terima kasih kepada:

1. Bapak Walikota Palopo yang telah memberi kesempatan buat

penulis untuk mengikuti pendidikan di Pascasarjana Universitas

Hasanuddin Makassar

2. Kepala Badan pengembangan dan pemberdayaan Sumber Daya

Manusia (BPPSDM) Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik

Indonesia beserta jajaranya yang telah memfasilitasi sehingga

penulis dapat mengikuti pendididkan Magister (S2) Program Studi

ilmu Hukum pada Universitas Hasanuddin Makassar.

Page 4: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

iv

3. Bapak Prof. Dr. Idrus A Paturusi, Sp.B., Sp. BO. Selaku Rektor

Universitas Hasanuddin, atas kesempatan dan fasilitas yang

diberikan kepada penulis untuk menyelesaikan pendidikan di

Universitas Hasanuddin.

4. Bapak Prof. Dr. Ir. Mursalim, selaku Direktur Pascasarjana

Universitas Hasanuddin beserta staf atas kesempatan dan fasilitas

yang diberikan kepada penulis dalam menyelesaikan pendidikan

ini.

5. Bapak Prof. Dr. Aswanto, S.H., M.S, DFM, selaku Dekan Fakultas

hukum dan Bapak Prof. Dr. Marthen Arie, S.H.,M.H selaku Ketua

Program Studi Magister Ilmu Hukum Universitas Hasanuddin

beserta seluruh staf atas kesempatan dan fasilitas yang di berikan

kepada penulis dalam menyelesaikan pendididkan.

6. Bapak Bapak Prof. Dr. Slamet Sampurno, S.H.,M.H dan Bapak Dr.

Sabir Alwy, S.H.,M.H selaku pembimbing yang telah bersusah

payah payah memberikan bimbingan, koreksi dan perbaikan demi

penyelesaian tesis ini.

7. Ibu Dr. Nurfaidah Said, S.H.,M.H.,M.Si., Bapak Dr. Syamsuddin

Muchtar, S.H.,M.H., dan Bapak Dr. Hasbir Paserangi, S.H.,M.H

terima kasih sebesar-besarnya atas kesediaanya menjadi penguji

yang telah memberikan arahan dan masukan serta saran-saran

dalam penulisan tesis ini.

Page 5: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

v

8. Seluruh Dosen Ilmu Hukum pada Program Pascasarjana

Universitas Hasanuddin yang banyak memberikan bimbingan dan

membina penulis selama studi.

9. Pimpinan dan Staf Fakultas Hukum Universitas Hasanuddin

Makassar yang telah memberikan bantuan di bidang Administrasi.

10. Kepala Dinas Kesehatan kota Palopo yang memberikan izin buat

penulis untuk mengikuti pendididkan di Pascasarjana Universitas

Hasanuddin Makassar.

11. Direktur Rumah sakit Se-kota Palopo yang telah memberikan izin

untuk penelitian di Rumah sakit

12. Orangtua tercinta Salowong dan Atira, atas cinta dan kasih sayang,

doa, dukungan, semangat dan segala yang telah diberikan yang

tidak ternilai harganya sehingga penulis dapat menempuh

pendididkan Magister program Studi Ilmu Hukum pada program

Pascasarjana Universitas Hasanuddin Makassar

13. Kakakku David, ST, Darwis, dan Adik-adikku tercinta Dinar, S.Pd,

Darmawangsa, S.Pd, Darna, Adda Oda, penyemangat penulis yang

selalu memdengarkan keluh kesah dan memberikan doa serta

dukungan sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan ini.

14. Seluruh Mahasiswa S2 Ilmu Hukum khususnya rekan-rekan

seperjuangan Mahasiswa Hukum Kesehatan Tahun 2011 yang

senasib dan sependeritaan dalam menyelesaikan perkuliahan.

Page 6: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

vi

Akhirnya kepada semua pihak yang telah turut memberiakn andilnya

dalam penyelesaian tesis ini penulis menyampaikan terima kasih yang

setulus-tulusnya.

Semoga segala bantuan yang telah penulis terima senantiasa

mendapatkan balasan dan imbalan dari Allah SWT.

Makassar, Agustus 2013

Diana Salowong

Page 7: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

vii

ABSTRAK

Diana Salowong, Rekam Medis Sebagai Alat Perlindungan Hukum Bagi Pasien Di Rumah Sakit (dibimbing oleh Slamet Sampurno dan sabir Alwy)

Penelitian ini bertujuan mengetahui pencatatan rekam medis yang lengkap dan penyelenggraan rekam medis yang baik sehingga dapat di gunakan sebagai alat perlindungan hukum bagi pasien di rumah sakit.

Penelitian ini bersifat deskriptif. Penelitian ini dilakukan di 5 rumah sakit di kota palopo. sampel yang diambil sebanyak 75 berkas rekam medis, dokter/dokter gigi 17 orang, petugas rekam medis 16 orang, dan pasien 43 orang. Pengumpulan data dilkaukan melauli observasi, wawancara dan dokumentasi. Data dianalisis dengan analisis kualitatif. Hasil penelitian menunjukkan bahwa pencatatan rekam medis yang dilakukan di 5 rumah sakit di kota palopo ternyata masih ada berkas pencatatan tidak di lengkap, tidak di tanda tangani, tidak tulis nama dan penulisannya kurang jelas. Sedangkan penyelenggraan rekam medis seperti dokter/dokter gigi, petugas rekam medis sebagian besar menjawab sudah melaksanakan tugas sesuai dengan Peraturan perundang-undangan dan Peraturan Pemerinta, Sebagian besar pasien tidak mengetahui tujuan penyelenggraan rekam medis sehingga apabila terjadi masalah pasien tidak menuntut/menggugat rumah sakit karena kurangnya pengetahuan pasien tentang kesehatan dan hukum.

Kata Kunci : Rekam Medis, Perlindungan Hukum, Pasien

Page 8: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

viii

ABSTRACT

Diana Salowong, Medical Record as legal Protection Tool for Patient In The Hospital (suverviced by Slamet Sampurno and sabir Alwy) The aims of research are to acknowledge the preparation of complete medical record, and the implementation of good medical record so that it could be used as legal protection too for pateints in the hospital.. the research method is descriptive qualitative. The data is obtained from interview and questionnaire. The research was conducted in 5 hospital in Palopo City. Samples were 75 medical record documents, 75 17 doctor/dentist, and 43 patients. The variabels of the research are complete medical record, good implementation of medical record. The method of analysis is qualitative. The results of the recearsh indicated that good medical record in 5 hospitals in Palopo with 75 medical record documents have not been completed thoroughly. Some records were incomplete, not signed, name is not indicated, hamdwriting is unlear. Good medical record implementation by doctor/dentinst according to medical record staff has been imlemented according to constitutional rules and the goverment rules of the Republic of indonesia. Most of patients, on the other hand, do not know objective of the medical record, therefore if an accident happened the pateints do not make any claim to the hospital because their lack of knowledge on heath and law Kata Kunci : Medical Record, Legal Protection, Patient

Page 9: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

ix

DAFTARI ISI

Hal

KATA PENGANTAR................................................................... i

ABSTRAK.................................................................................... v

ABSTRACT................................................................................... vi

DAFTAR ISI................................................................................. vii

DAFTAR TABEL.......................................................................... ix

DAFTAR LAMPIRAN................................................................... xi

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar belakang …………………………………………… 1

B. Rumusan Masalah…………………………………….….. 10

C.Tujuan Penelitian ........................................................ 10

D.Kegunaan Penelitian........................................................ 10

F. Orisinil Penelitian........................................................... 11

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ......................................................... 13

A. Perlindungan Hukum Terhadap Pasien......................... 13

B. Sejarah Perkembangan Rekam Medis.......................... 25

C. Pengaturan Tentang Rekam Medis................................ 28

D. Tata Cara Penyelenggraan rekam Medis....................... 35

E. Aspek Hukum Rekam Medis........................................... 41

F. Kerangka Pikir............................................................... 46

G. Skema kerangka Pikir................................................... 47

H. Definisi Operasional....................................................... 58

BAB III METODE PENELITIAN .................................................... 49

A. Lokasi Penelitian............................................................ 49

B. Jenis dan Pendekatan Penelitian.................................... 49

C. Populasi dan sampel...................................................... 50

D. Jenis dan Sumber Data................................................... 51

Page 10: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

x

E. Teknik Pengumpulan Data............................................. 51

F. Analisis data................................................................... 52

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN........................ 53

A. Gambaran Umum lokasi Penelitian................................ 53

B. Rekam Medis Sebagai Alat Perlindungan Hukum Bagi

Pasien Di Rumah Sakit.................................................... 54

C. Pencatatan Rekam Medis Yang Baik Sebagai Alat

Perlindungan Hukum Bagi Pasien Di Rumah Sakit......... 61

D. Penyelenggraan rekam Medis Yang Baik Agar Dapat

Alat perlindungan Hukum Bagi Pasien Di Rumah Sakit.. 84

BAB V PENUTUP............................................................................ 116

A. Kesimpulan...................................................................... 116

B. Saran............................................................................... 117

DAPTAR PUSTAKA......................................................................... 118

LAMPIRAN....................................................................................... 120

Page 11: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

xi

DAFTAR TABEL

Hal Tabel 1 Dokter/dokter gigi dalam menjalankan Praktik apakah wajib membuat Rekam Medis.......................... 85 Tabel 2 Apakah Rekam Medis dibuat segera setelah pasien menerima pelayanan Dokter/dokter gigi....................... 86 Tabel 3 Setiap pencatatan ke dalam Rekam Medis harus Dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter apabila terjadi kesalahan bagaimana cara pembetulanya............ 87 Tabel 4 Apa yang dimaksud dengan dengan Rekam Medis......... 88 Tabel 5 Pengetahuan tentang kegunaan Rekam Medis............... 88 Tabel 6 Jika dokter dengan sengaja tak membuat Rekam Medis dapat dikenakan sanksi pidana atau denda 50 juta........ 89 Tabel 7 Rekam Medis pasien rawat inap wajib disimpan sekurang Kurangnya dalam jangka waktu berapa lama terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan..... 92 Tabel 8 Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis harus disimpan berapa lama terhitung dari tanggal di buatnya... 93 Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas ditunjuk oleh siapa.................. 94 Tabel 10 Berkas Rekam Medis pasien rawat inap dirumah sakit Wajib disimpan sekurang-kurangnya 5 tahun dari tanggal terakhir pasien berobat dan di pulangkan...................... 94 Tabel 11 Imformasi tentang diagnosis, Riwayat Penyakit Pengobatan dapat dibuka dalam hal............................. 97 Tabel 12 Penjelasan isi Rekam Medis boleh dilakukan oleh Dokter Dokter gigi yang merawat pasien tanpa izin dari pasien Berdasarkan peraturan perundang-undangan... 98 Tabel 13 Pimpinan Sarana pelayanan kesehatan dapat Menjelaskan Isi Rekam Medis tanpa izin pasien berdasarkan Peraturan Perundang-undangan.............. 99 Tabel 14 Jika Dokter/dokter gigi atau Tenaga Kesehatan membuka

yang terdapat dalam dokumen Rekam Medis digugat secara perdata.................................................................. 100

Tabel 15 Yang bertanggungjawab atas hilang, rusak, atau penggunaan Oleh orang atau badan yang tidak berhak atas atas berkas Rekam Medis................................................................... 103 Tabel 16 Berkas Rekam Medis adalah milik siapa.......................... 104 Tabel 17 isi Rekam Medis adalah milik siapa................................. 105 Tabel 18 Ringkasan Rekam Medis dapat diberikan, dicatat atau Atas persetujuan tertulis dari............................................ 105 Tabel 19 Isi Rekam Medis merupakan hak pasien yang diatur Dalam Undang-undang.................................................. 106 Tabel 20 Dokter, Rumah sakit, sarana Pelayanan kesehatan hanya

Dapat membuka isi Rekam Medis atas dasar izin pasien atau perintah pengadilan................................................... 107

Page 12: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

xii

DAFTAR LAMPIRAN

Halaman

Lampiran 1 Pencatatan kelengkapan Berkas Rekam Medis ........ 120 RS.Umum sawerigading Kota Palopo......................... Lampiran 2 Pencatatan kelengkapan Berkas Rekam Medis ........ 121 RS. Atmedika Kota Palopo.......................................... Lampiran 3 Pencatatan kelengkapan Berkas Rekam Medis ......... 122 RS. Bintang laut Kota Palopo....................................... Lampiran 4 Pencatatan kelengkapan Berkas Rekam Medis .......... 123 RS. Ibu dan Anak St Madyang Kota Palopo................ Lampiran 5 Pencatatan kelengkapan Berkas Rekam Medis .......... 123 RS. Tentara Kota Palopo.............................................. Lampiran 6 KeabsahanPencatatan Berkas Rekam Medis ............. 124 RS.Umum sawerigading Kota Palopo.......................... Lampiran 7 KeabsahanPencatatan Berkas Rekam Medis ............. 125 RS. Atmedika Kota Palopo............................................ Lampiran 8 KeabsahanPencatatan Berkas Rekam Medis ............. 126 RS. Bintang Laut Kota Palopo...................................... Lampiran 9 KeabsahanPencatatan Berkas Rekam Medis .............. 127 RS.Ibu dan Anak St. Madyang Kota Palopo................. Lampiran 10 KeabsahanPencatatan Berkas Rekam Medis ............ 127 RS. Tentara Kota Palopo............................................... Lampiran 11 Kejelasan Penulisan Berkas Rekam Medis ............... 128 RS.Umum sawerigading Kota Palopo......................... Lampiran 12 Kejelasan Penulisan Berkas Rekam Medis ............. 129 RS.Atmedika Kota Palopo........................................... Lampiran 13 Kejelasan Penulisan Berkas Rekam Medis ........... 130 RS.Bintang Laut Kota Palopo.................................... Lampiran 14 Kejelasan Penulisan Berkas Rekam Medis ............ 131 RS.Ibu dan Anak St. Madyang Kota Palopo............... Lampiran 15 Kejelasan Penulisan Berkas Rekam Medis ............. 131 RS. Tentara Kota Palopo...........................................

Page 13: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Negara Republik Indonesia adalah Negara Hukum yang berasaskan

Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945 sebagai landasan konstitusi

Negara, Negara menjunjung tinggi Hak Asasi Manusia serta menjamin

kesamaan hak dan kedudukannya dalam hukum dan pemerintahan serta

wajib menjunjung tinggi hukum dan pemerintahan tanpa ada

pengecualiaanya.

Kesehatan merupakan hak asasi manusia dan salah satu unsur

kesehjatraan yang harus diwujudkan sesuai dengan cita-cita bangsa

indonesia sebagaimana dimaksud dalam pancasila dan pembukaan

Undang-undang dasar negara republik Indonesia tahun 1945. Setiap

orang berhak memperoleh imformasi tentang data kesehatan dirinya

termasuk tindakan dan pengobatan yang telah maupun yang akan

diterimanya dari tenaga kesehatan.

Setiap saat hidup kita dikuasai oleh hukum mencampuri urusan

manusia sebelum ia lahir dan masih mencampurinya sesudah ia

meninggal. Fungsi hukum adalah menjaga hak-hak manusia. Hukum

harus melindungi hak –hak pribadi manusia. Peranan hukum adalah

menciptakan suatu aturan masyarakat yang baik sehingga hak-hak

manusia terjamin. Pada prinsipnya hukum menghendaki adanya penataan

hubungan interaksi antara dokter dengan pasien. Hukum melingkupi

Page 14: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

2

hubungan interaksi antara dokter dan pasien sejak lahirnya hubungan

hukum tersebut yaitu, sejak pasien menyatakan keluhannyadan dokter

menyanggupi untuk memeriksa dan memberikan terapi. 1

Hal pertama yang perlu diketahui adalah, bahwa untuk menciptakan

perlindungan hukum bagi pasien maka para pihak harus memahami hak

dan kewajiban yang melekat pada dirinya termasuk pemberi jasa

pelayanan kesehatan agar bertanggungjawab terhadap profesi yang

diberikan kepada penerima jasa pemberi pelayanan. Rumah sakit

menjamin perlindungan hukum bagi dokter tenaga kesehatan agar tidak

menimbulkan kesealahan medik dalam menangani pasien, sekaligus

pasien mendapatkan perlindungan dari suatu tanggungjawab rumah sakit

dan dokter tenaga kesehatan.2 Salah satu indikator untuk menilai mutu

suatu pelayanan kesehatan adalah dengan tersedianya rekam medis yang

lengkap dan akurat. Tanpa kelengkapan dan keakuratan rekam medis

menimbulkan kesan bahwa pelayanan kesehatan tidak berlangsung

semestinya dan sulit membayangkan fakta aktual yang terjadi ini di

sebabkan rekam medis merupakan kumpulan segala kegiatan para

pelaksana kesehatan yang ditulis dan digambarkan atas aktivitas mereka

terhadap pasien.3

Menurut Hayt dan hayt menyebut sebagai kompilasi fakta yang

berhubungan dengan sejarah perkembangan kesehatan pasien,

1. Endang Kusuma Astuti. Analisis Dokter dengan pasien dalam Pelayanan Medis, 2010. Jurnal ilmu Kukum Amana Gappa. Hlm 201 2. Titik triwulan Tutik. 2010. Perlindungan hukum bagi Pasien. Hlm 4 3 Indar. 2010. Etika dan Hukum Kesehatan. Lembaga Penerbitan Unhas, Makassar. Hlm 264

Page 15: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

3

penyakitnya dan pengobatan yang diterima. Suatu komplikasi dokumenter

yang dapat dipergunakan dalam berbagai hal oleh dokter, pasien, institusi

kesehatan dimana pasien dirawat, masyarakat luas maupun untuk

pengembangn ilmu kedokteran. Pembuatan suatu rekam medis bertujuan

untuk menunjang tertibnya administrasi dalam rangka peningkatan

pelayanan kesehatan di rumah sakit. 4

Munculnya kasus kasus serta gugatan dari pihak pasien merupakan

indikasi bahwa kesadaran hukum masyarakat semakin meningkat.

Semakin sadar masyarakat akan aturan hukum, semakin mengetahui

mereka akan hak dan kewajibannya dan semakin luas pula suara-suara

yang menuntut agar hukum memainkan peranannya di bidang kesehatan.

Hal ini pula yang menyebabkan masyarakat (pasien) tidak mau lagi

menerima begitu saja cara pengobatan yang dilakukan oleh pihak medis.

Pasien ingin mengetahui bagaimana tindakan medis dilakukan agar

nantinya tidak menderita kerugian akibat kesalahan dan kelalaian pihak

medis Gugatan dari pihak pasien untuk meminta pertanggungjawaban dari

dokter maupun pihak rumah sakit. didasrkan pada Pasal 1239 dan 1365

KUHPer.5

Dalam pelayanan kedokteran/kesehatan, terutama yang dilakukan

para dokter baik di rumah sakit maupun praktik pribadi, peran pencatatan

rekam medis (RM) sangat penting dan sangat melekat dengan kegiatan

4 Indar. 2010. Ibid Hlm 264 5. Niken Rosari, Perlindungan Hukum Terhadap Pasien Sebagai Komponen Jasa di Bidang Pelayanan medis, 2010

Page 16: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

4

pelayanan tersebut. Dengan demikian ada ungkapan bahwa rekam medis

adalah orang ketiga pada saat dokter menerima pasien. Hal tersebut

dapat dipahami karena catatan demikian akan berguna untuk merekam

keadaan pasien, hasil pemeriksaan serta tindakan pengobatan yang

diberikan pada waktu itu. Catatan atau rekaman itu menjadi sangat

berguna untuk mengingatkan kembali dokter tentang keadaan, hasil

pemeriksaan, dan pengobatan dan perawatannya. Namum, kini makin

dipahami bahwa peran rekam medis tidak terbatas pada asumsi yang

dikemukakan di atas, tetapi jauh lebih luas. Oleh karena itu, para tenaga

kesehatan masa kini harus memahami dengan baik hal-hal yang berkaitan

dengan rekam medik.

Aspek medikolegal lain dari Rekam Medis adalah ketika seorang

petugas kesehatan dituntut karena membuka rahasia kedokteran (isi

Rekam Medis) kepada pihak ketiga tanpa izin pasien atau bahkan

menolak memberitahukan isi rekam medis (yang merupakan milik pasien)

ketika pasien menanyakannya. Seorang tenaga kesehatan dapat secara

sengaja membuka rahasia pasien (isi Rekam Medis) dengan cara

menyampaikannya secara langsung kepada orang lain. Akan tetapi ia

dapat juga membukanya secara tidak sengaja, yaitu ketika ia

membicarakan keadaan pasien dengan petugas kesehatan lain di depan

umum atau jika ia menaruh Rekam Medis secara sembarangan sehingga

orang yang tidak berkepentingan dapat melihatnya. Untuk tindakan

Page 17: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

5

membuka rahasia ini petugas kesehatan dapat dikenakan sanksi pidana,

perdata maupun administrative.

Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh

dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien

atau berdasarkan peraturan perundang-undangan. Sedangkan pimpinan

sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis secara

tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan

peraturan perundang-undangan. Dalam hal demikian , memenuhi

permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum

atas perintah pengadilan, dokter , dokter gigi yang bertanggungjawab atas

perawatan pasien atau pimpinan rumah sakit dapat memberikan fotokopi

rekam medis disamping kesimpulan (yang merupakan pendapatnya).

Diantara semua manfaat Rekam Medis, yang terpenting adalah aspek

legal Rekam Medis. Pada kasus malpraktek medis, keperawatan maupun

farmasi, Rekam Medis merupakan salah satu bukti tertulis yang penting.

Berdasarkan informasi dalam Rekam Medis, petugas hukum serta Majelis

Hakim dapat menentukan benar tidaknya telah terjadi tindakan

malpraktek, bagaimana terjadinya malpraktek tersebut serta menentukan

siapa sebenarnya yang bersalah dalam perkara tersebut.

Mengenai fotocopy ini memang tidak ditegaskan dalam Permenkes

Nomor 269//Menkes/Per/III Tahun 2008. rekam medis berfungsi sebagai

alat bukti surat. Ini berarti bahwa hakim dapat menggunakan rekam medis

tersebut sebagai alat bukti di sidang pengadilan, Hal ini berarti bahwa

Page 18: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

6

rekam medis dapat digunakan sebagai dasar untuk membuktikan ada

tidaknya kesalahan/kelalaian dokter/dokter gigi dalam melaksanakan

profesi, dan di segi lain rekam medis dapat digunakan sebagai dasar

pembelaan/perlindungan hukum bagi dokter/dokter gigi terhadap

gugatan/tuntutan yang ditujukan kepadanya.

Rekam medis digunakan sebagai pedoman atau perlindungan

hukum yang mengikat karena di dalamnya terdapat segala catatan

tentang tindakan, pelayanan, terapi, waktu terapi, tanda tangan dokter

yang merawat, tanda tangan pasien yang bersangkutan, dan lain-lain.

Dengan kata lain, rekam medis dapat memberikan gambaran tentang

standar mutu pelayanan yang dibarikan oleh fasilitas pelayanan

kesehatan maupun oleh tenaga kesehatan yang berwenang. Berkas

rekam medis juga menyediakan data untuk membantu melindungi

kepentingan hukum pasien, dokter dan penyedia fasilitas pelayanan

kesehatan. Catatan ini juga menyediakan data yang dapat melindungi

kepentingan hukum pasien dalam kasus-kasus kompensasi pekerja,

kecelakaan pribadi atau malpraktek.

Demi meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, dibutuhkanlah

rekam medis yang efisien, optimal dan aman. Ini ditujukan agar pasien

mendapatkan pelayanan kesehatan yang cepat dan tindakan medik yang

tepat. Namun tanpa disadari kerahasiaan isi dari rekam medis elektronik

yang dianggap sangat aman, ternyata tidak demikian. Banyak tenaga

Page 19: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

7

kesehatan yang tidak berkaitan dengan pasien dapat mengetahui isi

rekam medis pasien, terutama paramedik.

Rekam medis merupakan alat bukti baik bagi pasien maupun bagi

tenaga kesehatan di depan sidang pengadilan, karena ia berisikan tentang

siapa, kapan, bagaimana, tindakan medik itu berlangsung. Dengan

demikian suatu rekam medis memberikan jaminan kepastian hukum atas

dasar keadilan dalam rangka menegakkan hukum serta penyediaan

bahan bukti untuk menegakkan keadilan.6

Perlu diingat bahwa kelengkapan dan keakuratan isi rekam medis

sangat bermanfaat, baik bagi perawatan dan pengobatan pasien, bukti

hukum bagi rumah sakit dan dokter, maupun bagi kepentingan penelitian

medis dan administratif. Petugas rekam medis atau profesional

manajemen informasi kesehatan wajib berupaya untuk memastikan

bahwa pendokumentasian dilakukan dengan baik, pengkodean dilakukan

dengan benar, menyampaikan informasi kesehatan hanya dengan

prosedur yang sah, mengolah data rekam medis dengan baik,

memanfaatkan data rekam medis untuk kepentingan pengendalian mutu

layanan kesehatan, dan menyadari bahwa komputerisasi rekam medis

sangat membantu segala upaya pengelolaan tetapi memiliki dampak lebih

terbuka sehingga aspek kerahasiaan menjadi tertantan.

Petugas medis yang juga berperan dalam pelayanan terhadap

pasien adalah petugas rekam medik. Keberadaan petugas rekam medik

6 . Indar. 2010. Etika dan Hukum Kesehatan, lembaga penerbitan Unhas, Makssar, hlm. 267

Page 20: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

8

yang handal sangatlah dibutuhkan, mengingat banyak kasus malpraktek

atau kelalaian berawal dari kesalahan di dalam mengentri data pasien.

Ketelitian, kehati- hatian, dan keseriusan adalah modal utana para

petugas rekam medis sehingga kesalahan akibat teledor menyimpan data

tidak perlu terjadi. Banyak pasien tidak mengalami kemajuan yang

memadai pada kesehatannya, karena banyak faktor. Salah satunya

adalah keterbatasan di dalam pendataan. Banyak klinik tempat praktek

dan rumah sakit yang tidak memiliki petugas rekam medis yang khusus

sehingga data pasien ditangani oleh mereka yang tidak kompeten di

bidang tersebut, akhirnya sering terjadi data yang tertukar dan sebagainya

yang dapat merugikan pasien. Oleh karena itu setiap petugas rekam

medik yang menjalankan tugasnya, harus benarbenar memperhatikan

standar profesinya, agar setiap pengobatan berlangsung efektif dan

efisien.7

Pada saat ini kasus-kasus dokter-pasien yang muncul di surat-surat

kabar, akhir-akhir ini yang semakin meningkat. Mau tidak mau setiap

petugas kesehatan, harus sadar dan waspada mengenai masalah rekam

medis ini, termasuk menjaga kerahasiaannya. Disini, rawan masalah

medik etis, dapat meningkat kearah mediko-legal. Bila berhadapan

dengan aparat hukum, dapat mengganggu kinerja pelayanan kesehatan.

Korban malpraktik di indonesia kerap sulit mencari keadilan. Sistem

hukum yang ada saat ini belum berpihak kkepada pasien. Reformasi di

7 . Niken Rosari, perlindungan Hukum Terhadap Pasien sebagai Komponen Jasa di bidang Pelayanan Medis

Page 21: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

9

bidan kesehatan yang mencakup berbagai substansi, termasuk masalah

malpraktik, sangat di perlukan untuk mencegah terus bertambahnya

korban. “kami berharap adanya reformasi kesehatan yang mencakup

berbagai substansi, khususnya korban malpraktik. Korban malpraktik

semakin marak kalau dihitung pertahun, dari jakarta saja cenderung

mengalami peningkatan. Belum lagi yang di daerah,” kata pengurus LBH

Jakarta Maruli Tua Rajaguguk.

LBH bantuan hukum jakarta melaporkan kasus malpraktik dan tidak

diperolehnya hak atas kesehatan pasien cenderung meningkat. Pada

tahun 2009, LBH jakarta mencatat setidaknya ada 7 laporan pengaduan

dari masyarakat. Pada tahun 2010, jumlahnya mengalami kenaikan

menjadi 10 pengaduan. Maruli menilai, undang-undang yang mengatur

masalah kesehatan maupun rumah sakit tidak memihak pasien karena

menemptkan beban pembuktian pada korban. Dalam hal ini pasienlah

yang harus membuktikan terjadinya malpraktik. Permasalahan lainya

adalah terjadi gap (jarak) pengetahuan maupun imformasi antara korban

dan dokter. Menurut Maruli, bila ini disejajarkan dengan lazimnya hukum

pembuktian yang diatur dalam perdata dan pidana, tentu tidak akan

ketemu. Bahkan cenderung si pasien akan kalah, karena semua bukti

dipegang oleh dokter. 8

Dari ungkapan tersebut jelaslah bahwa rekam medis harus selalu

berada dalam keadaan siap pakai terutama dalam menghadapi tuntutan

8 . Giahafas, Kompas.com.Jakarta, file://Users/public/Document/Hukum-Kesehatan.htm

Page 22: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

10

pengadilan. Hukum menganjurkan agar rekam medis dapat menjadi alat

bukti yang kuat di pengadilan, maka rekam medis harus diisi secara benar

dan lengkap sehingga dapat memberikan gambaran terhadap apa saja

yang relah dilakukan terhadap pasien maka peneliti terdorong untuk

melakukan penelitian mengenai: “Rekam Medis Sebagai Alat

Perlindungan Hukum Terhadap Pasien di Rumah Sakit”

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian latar belakang tersebut di atas, beberapa

pokok masalah yang akan diteliti antara lain sebagai berikut

1. Bagaimanakah pencatatan berkas rekam medis yang lengkap

sehingga dapat sebagai alat perlindungan hukum bagi pasien di

rumah sakit?

2. Bagaimanakah Penyelenggraan rekam medis yang baik sehingga

dapat sebagai alat perlindungan hukum bagi pasien?

C. Tujuan Penelitian

1. Untuk mengetahui pencatatan berkas rekam medis yang lengkap

sehingga dapat memberikan perlindungan hukum bagi pasien.

2. Untuk memahami tata penyelenggraan rekam medis dalam

rangka perlindungan hukum bagi pasien.

D. Kegunaan Penelitian

1. Hasil penelitian ini merupakan salah satu imformasi bagi rumah

sakit debagai lokast tempat penelitian

Page 23: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

11

2. Hasil penelitian ini diharapkan dapat memperkaya khasanah ilmu

pengetahuan dan merupakan salah satu referensi bagi peneliti

3. Merupakan pengalaman yang sangat berharga bagi peneliti dalam

mengaplikasikan ilmunya

4. Sebagai bahanpertimbangan bagi mahasiswa ilmu hukum apabila

berminat meneliti masalah yang berkaitan dengan rekam medis

Page 24: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

12

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Perlindungan Hukum Terhadap Pasien

Pelayanan kesehatan merupakan hak setiap orang yang dijamin

dalam Undang Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945

yang harus diwujudkan dengan upaya peningkatan derajat kesehatan

masyarakat yang setinggi-tingginya. Upaya memelihara dan

meningkatkan kesehatan yang dilakukan oleh pemerintah dan atau

masyarakat melalui pelayanan kesehatan dengan mempergunakan

sarana kesehatan dan jasa tenaga kesehatan. Atas dasar inilah maka

pelayanan kesehatan memerlukan peraturan hukum sebagai dasar

pembenaran hukum dalam setiap kegiatan yang dilakukan. Selanjutnya

setiap upaya kesehatan terikat untuk tunduk dan taat terhadap semua

peraturan hukum yang melandasi kegiatan pelayanan kesehatan. 9

Sejalan dengan amanat pasal 28 H ayat (1) Undang-undang Dasar

Negara Republik Indonesia Tahun 1945 telah ditegaskan bahwa setiap

orang berhak memperoleh pelayanan kesehatan, kemudian dalam pasal

34 ayat (3) dinyatakan Negara bertanggung jawab atas penyediaan

fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas pelayanan umum yang layak.

Sehubungan dengan penyelenggaraan, maka peranan fungsi hukum

sebagai “ social engineering “ terlihat pada terjadinya perkembangan ilmu,

9Indar, 2010 Etika dan Hukum Kesehatan Lembaga Penerbitan Universitas Hasanuddin, makassar

Page 25: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

13

pengetahuan dan teknologi pada umumnya, dibidang kesehatan pada

khususnya, yang dibarengi dengan perubahan tata nilai dan pemikiran

masyarakat serta tingkat pendidikan masyarakat, yang mendorong

tuntutan masyarakat akan adanya pelayanan kesehatan yang bermutu

dan adanya kepastian hukum baik pemberi pelayanan kesehatan (health

provider) maupun penerima pelayanan kesehatan (health receiver).

Undang-undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit dibentuk

Dalam rangka memberikan kepastian dan perlindungan hukum untuk

meningkatkan, mengarahkan dan memberikan dasar bagi pengelolaan

rumah sakit secara menyeluruh. Dalam Pasal 3 disebutkan

penyelenggaraan rumah sakit bertujuan untuk mempermudah akses

masyarakat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dan memberikan

perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan

rumah sakit dan sumber daya manusia di rumah sakit.

Menurut pasal 2 penjelasan Undang-undang No. 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan, dinyatakan bahwa pembangunan kesehatan harus

memperhatikan berbagai asas yang memberikan arah pembangunan

kesehatan. Asas yang keempat dari pasal tersebut adalah asas

perlindungan berarti bahwa pembangunan kesehatan harus dapat

memberikan perlindungan dan kepastian hukum kepada pemberi dan

penerima pelayanan kesehatan. Asas tersebut dilaksanakan melalui

upaya kesehatan.

Page 26: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

14

Untuk menciptakan perlindungan hukum bagi pasien maka para

pihak harus memahami hak dan keawajiban yang melekat pada dirinya,

termasuk pemberi jasa dan pelayanan kesehatan agar bertanggungjawab

terhadap profesi yang diberikan kepada penerima jasa pelayanan

kesehatan. Rumah sakit menjamin perlindungan hukum bagi dokter

tenaga kesehatan agar tidak menimbulkan medik dalam menangani

pasien, sekaligus mendapatkan perlindungan hukum dari suatu

tanggungjawab rumah sakit dan dokter /tenaga kesehatan. Dalam hal ini

dokter tenaga kesehatan lainya perlu memahami adanya landasan hukum

dalam transaksi terapeutik antara dokter dan pasien, mengetahui dan

memahami hak dan keawajiban pasien serta hak dan kewajiban dokter

dan adanya wajib simpan rahasia kedokteran, rahasia jabatan dan rahasia

kedokteran.10

Gustav Rabdruch dalam Achmad Ali, menjelaskan bahwa tujuan

hukum adalah:

1. Keadilan

2. Kemanfaatan

3. Kepastian hukum

Tujuan hukum adalah kepastian hukum itu sendiri. Kepastian

hukum ( Rchtszekerheid) yang di dalam menggunakan asas prioritas,

menurut Radbruch dalam Achmad Ali dijelaskannya, prioritas pertama

10 Pitono Soeparto. 2006. Etik dan hukum di Bidang Kesehatan. Airlangga, Surabaya.

Page 27: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

15

selalu keadilan, barulah kemanfaatan, dan terakhir barulah kepastian. Jadi

asas prioritas yang di tawarkan Radbruch nomor satu selalu keadilan,

kemudian kemanfaatan, dan terakhir barulah kepastian.11

Menurut Undang-undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit

Pasal 19, rumah sakit dapat dibagi berdasarkan jenis pelayanan yang

diberikan, rumah sakit dikategorikan dalam rumah sakit umum dan rumah

sakit khusus. Rumah sakit umum yaitu rumah sakit yang memberikan

pelayanan kesehatan pada semua jenis bidang dan jenis penyakit. Rumah

sakit khusus yaitu rumah sakit yang memberikan pelayanan utama pada

satu bidang dan jenis penyakit tertentu berdasarkan disiplin ilmu,

golongan umur, organ, jenis penyakit, atau kekhususan lainnya.

Undang-undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit dibentuk

dalam rangka memberikan kepastian dan perlindungan hukum untuk

meningkatkan, mengarahkan dan memberikan dasar bagi pengelolaan

rumah sakit secara menyeluruh. Dalam Pasal 3 disebutkan

penyelenggaraan rumah sakit bertujuan untuk mempermudah akses

masyarakat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dan memberikan

perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan

rumah sakit dan sumber daya manusia di rumah sakit.

Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan bagi masyarakat

dengan karateristik tersendiri yang dipengaruhi oleh perkembangan ilmu

pengetahuan kesehatan, kemajuan teknologi, dan kehidupan sosial

11 . Achmad Ali, 2002, Menguak tabir Hukum (suatu kajian filosofis dan sosiologis), Gunung Agung, Jakarta, hlm 91

Page 28: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

16

ekonomi masyarakat yang harus tetap mampu meningkatkan pelayanan

yang lebih bermutu dan terjangkau oleh masyarakat agar terwujud derajat

kesehatan yang setinggi-tingginya. Rumah Sakit adalah institusi

pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan

perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap,

rawat jalan, dan gawat darurat.

Dalam dunia medis yang semakin berkembang, peranan rumah

sakit sangat penting dalam menunjang kesehatan dari masyarakat. Maju

atau mundurnya rumah sakit akan sangat ditentukan oleh keberhasilan

dari pihak-pihak yang bekerja dirumah sakit, dalam hal ini dokter, perawat

dan orang-orang yang berada di tempat tersebut. Dari pihak rumah sakit

diharapkan mampu memahami konsumennya secara keseluruhan agar

dapat maju dan berkembang. Dalam pelayanan kesehatan, rumah sakit

juga harus memperhatikan etika profesi tenaga yang bekerja di rumah

sakit yang bersangkutan.12

Peran dan fungsi rumah sakit sebagai tempat untuk untuk

melakukan pelayanan medis yang propesional akan erat kaitanya dengan

3 (tiga) unsur, yaitu terdiri dari :

1. Unsur mutu yang dijamin kwalitasnya;

2. Unsur keuntungan atau manfaat yang tercermin dalam mutu pelayanan;

3.Hukum yang mengatur perumah sakitan secara umum dan

kedokteran/atau medik khususnya. Rumah sakit adalah suatu sarana

12 Titik Triwulan Titik. 2010. Perlindungan hukum Bagi Pasien

Page 29: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

17

yang merupakan bagian dari sistem pelayanan kesehatan yang

menjalankan rawat inap, rawat jalan, dan rehabilitasi berikut segala

penunjangnya. Dengan demikian rumah sakit adalah tempat untuk

menyelenggarakan salah satu upaya kesehatan, yaitu upaya pelayanan

kesehatan (health services). 13

Ada beberapa pasal dalam KUH Perdata yang dapat dipakai

sebagai tinjauan perlindungan hukum bagi pasien. Dalam KUH Perdata

buku III tentang perikatan yaitu:

Pasal 1239. Tiap perikatan untuk berbuat sesuatu, atau untuk tidak

berbuat sesuatu, wajib diselesaikan dengan memberikan penggantian

biaya, kerugian dan bunga, bila debitur tidak memenuhi kewajibanya.

Pasal 1365. Tiap perbuatan yang melanggar hukum dan membawa

kerugian pada orang lain, mewajibkan orang yang menimbulkan kerugian

karena kesalahanya untuk mengganti kerugian tersebut.

a. Tinjauan KUH Perdata Berdasarkan praktek medis dalam kehidupan

bermasyarakat, bentuk-bentuk perlindungan terhadap pasien dapat

berupa :

1) Adanya perjanjian antara pasien dan dokter mengenai pertanggung

jawaban profesi medis. Perjanjian sendiri diatur di dalam KUHPerdata

2) Adanya peraturan perundang- undangan yang mengatur hak dan

kewajiban pasien, dokter serta rumah sakit. Dalam suatu perjanjian,

13 Titik triwulan Tutik. 2010. Ibid hlm 5

Page 30: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

18

KUHPerdata mengatur adanya akibat hukum yaitu timbulnya hak dan

kewajiban dari masing- masing pihak.

3) Adanya peraturan hukum yang mengatur perlindungan pasien dengan

pemberian ganti rugi kepada pasien yang dirugikan baik formil maupun

materiil oleh pihak dokter atau rumah sakit. Dalam KUHPerdata pasien

tergolong sebagai konsumen, sehingga pasien/ konsumen berhak

mendapatkan ganti rugi apabila ada perbuatan melawan hukum. Hal

tersebut diatur juga di dalam KUHPerdata.

Kewajiban rumah sakit terhadap pasien:

1. Rumah sakit harus mengindahkan hak-hak asasi pasien. Hak-

hak asasi pasien adalah hak-hak yang sangat fundamental yang

dimiliki pasien sebagai seorang mahluk Tuhan, terutama dua

hak dasar pasien, yaitu:

Hak untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dan asauhan

keperawatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi

kedokteran dan standar profesi keperawatan.

Hak untuk menentukan nasibnya sendiri.

Dari kedua hak dasar itu dapat diturunkan hak-hak pasien

lainnya seperti hak untuk memperoleh imformasi mengenai

kesehatan penyakitnya, hak untuk memilih rumah sakit, hak

untuk memilih dokter, hak untuk meminta pendapat dokter lain

(seccond opinion), hak atas “privacy” dan atas kerahasiaan

pribadinya, hak untuk menyetujui tindakan atau pengobatan

Page 31: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

19

yang akan dilakukan oleh dokter, dan lain-lain, kecuali yang

dianggap bertentangan dengan undang-undang, berdasarkan

nilai-nilai yang terkandung dalam pancasila, seperti tindakan

“eutanasia”, aborsi tanpa indikasi medis dan lain sebagainya

tidak dapat dibenarkan.

2. Rumah sakit harus memberikan penjelasan mengenai apa yang

diderita pasien, dan tindakan apa saja yang hendak dilakukan.

3. rumah sakit meminya persetujuan pasien (informed consent)

sebelum melakukan tindakan medis tertentu.14

Hak dan kewajiban pasien di rumah sakit:

Hak pasien adalah hak-hak pribadi yang dimiliki manusia

sebagai person.

1. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan

peraturan yang berlaku di rumah sakit.

2. Pasien berhak atas pelayanan yang manusiawi, adil, dan jujur.

3. Pasien berhak memperoleh pelayanan medis yang bermutu

sesuai dengan standar profesi kedokteran/kedokteran gigi dan

tanpa diskriminasi.

4. Pasien berhak memperoleh asuhan keperawatan sesuai

dengan standar profesi keperawatan.

14 . Pitono Soeparto. 2006. Ibid. Hlm. 39

Page 32: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

20

5. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai

dengan keinginannya dan sesuai dengan peraturan yang

berlaku di rumah sakit.

6. Pasien berhak dirawat oleh dokter yang secara bebas

menentukan pendapat klinis dan pendapat etiknya tanpa

campur tangan dari pihak luar.

7. Pasien berhak meminta konsultasi kepada dokter lain yang

terdaftar di rumah sakit tersebut sesuai dengan (second

opinion) terhadap penyakit yang dideritanya, sepengetahuan

dokter yang merawat.

8. Pasien berhak atas “privacy” dan kerahasiaan penyakit yang

diderita termasuk data-data medisnya.

9. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi:

- Penyakit yang diderita

- Tindakan medis apa yang hendak dilakukan

- Kemungkinan penyakit sebagai akibat tindakan tersebut dan

tindakan untuk mengatasinya

- Alternatif terapi lainnya

- Prognosisnya

- Perkiraan biaya pengobatan

10. Pasien berhak menyetujui/memberikan izin atas tindakan yang

akan dilakukan oleh dokter sehubungan dengan penyakit yang

dideritanya.

Page 33: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

21

11. Pasien berhak menolak tindakan yang hendak dilakukan

terhadap dirinya dan mengakhiri pengobatan serta perwatan

atas tanggungjawab sendiri sesudah memperoleh imformasi

yang jelas tentang penyakitnya.

12. Pasien berhak didampingi keluarganya pada saat kritis.

13. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama/kepercayaan

yang di anutnya selama hal ini tidak mengganggu pasien lainya.

14. Pasien berhak atas keamanan dan keselamatan dirinya selama

dalam perawatan di rumah sakit.

15. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas

perlakuan rumah sakit terhadap dirinya.

16. Pasien berhak menerima atau menolak bimbingan moril

maupun spritual.15

Kewajiban pasien

1. Pasien dan keluarganya berkewajiban untuk menaati peraturan

dan tatatertib rumah sakit

2. Pasien berkewajiban untuk mematuhi segala instruksi dokter

dan perawt dalam pengobatannya.

3. Pasien berkewajiban memberikan infornasi dengan jujur dan

dan selengkapnya tentang penyakit yang diderita kepada dokter

yang merawat.

15 . Pitono Soeparto. 2006. Ibid. Hlm. 44-46

Page 34: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

22

4. Pasien dan/atau penanggungnya berkewajiban untuk melunasi

semua imbalan atas jasa pelayanan rumah sakit/dokter.

5. Pasien dan atau penanggungnya berkewajiban memenuhi hal-

hal yang telah disepakati/perjanjian yang telah dibuatnya. 16

Hak pasien atas informasi penyakit dan tindakan medik dari aspek

etika kedokteran Terkait dengan pemberian informasi kepada pasien ada

beberapa yang harus diperhatikan :

1. Informasi harus diberikan, baik diminta ataupun tidak.

2. Informasi tidak boleh memakai istilah kedokteran karena tidak

dimengerti oleh orang awam.

3. Informasi harus diberikan sesuai dengan tingkat pendidikan,

kondisi, dan situasi pasien.

4. Informasi harus diberikan secara lengkap dan jujur, kecuali dokter

menilai bahwa informasi tersebut dapat merugikan kepentingan

atau kesehatan pasien atau pasien menolak untuk diberikan

infomasi (KODEKI, pasal 5)

5. Untuk tindakan bedah (operasi) atau tindakan invasive yang lain,

informasi harus diberikan oleh dokter yang akan melakukan

operasi. Apabila dokter yang bersangkutan tidak ada, maka

informasi harus diberikan oleh dokter yang lain dengan

sepengetahuan atau petunjuk dokter yang bertanggng jawab.

16 . Pitono. 2006. Ibid. Hlm. 46

Page 35: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

23

Hak pasien atas informasi penyakit dan tindakan medis dari aspek

hukum kedokteran: Pasien dalam menerima pelayanan praktik kedokteran

mempunyai hak mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang

tindakan medis yang akan diterimanya (Undan-Undang No. 29 tahun

2004 tentang Praktik Kedokteran pasal 52). Penjelasan tersebut

sekurang-kurangnya mencakup :

1. Diagnosis dan tata cara tindakan medis

2. Tujuan tindakan medis yang dilakukan

3. Alternatif tindakan lain dan resikonya

4. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi

5. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan. (Pasal 45 ayat 3)

Kewajiban Petugas Rekam Medis, adalah sebagai berikut :

a) Wajib menghormati hak pasien

b) Menjaga kerahasiaan identitas, data kesehatan pribadi

pasien

c) Membuat dan memelihara rekam medis

d) Mematuhi standar profesi

e) Melaksanakan tugas yang di berikan dengan penuh

tanggung jawab, disiplin, ketelitian dan kehati- hati Hak- hak Petugas Rekam Medik, adalah sebagai berikut:

a) Memperoleh perlindungan hukum.

Page 36: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

24

b) Memperoleh penghargaan dan honorarium yang pantas karena

telah melakukan tugasnya.17

Mengenai rahasia kedokteran dikenal adanya trilogi rahasia

kedokteran yang meliputi ; 18

1. persetujuan tindakan kedokteran (informed Consent),

2. rekam medis (medical Record),

3. rahasia kedokteran (Medical Secrecy)

Karena keterkaitan satu sama lain. Jika menyangkut

pengungkapan rahasia kedokteran maka harus ada izin pasien (consent)

dan bahan rahasia kedokteran terdapat dalam berkas rekam medis.

B. Sejarah Perkembangan Rekam Medis

Dari sebuah penemuaan para arkeolog di dinding gua batu di

spanyol didapat peninggalan purba berupa lukisan mengenai tata cara

praktik pengobatan, antara lain tentang amputasi jari tangan, yang diduga

telah berumur 25.000 tahun (pada zaman paleolitcum). Kita tentu tidak

tahu apakah pelukis bermaksud untuk membuat lukisan tersebut sebagai

catatan untuk generasi selanjutnya, atau sekedar iseng merekam keadaan

itu dengan susah payah di dinding batu. Bukti bahwa rekam medis

mempunhyai sejarah yang panjang terlihat dari adanya berbagai jenis

peninggalan catatan berupa pahatan, lukisan pada dinding-dinding

piramid, tulang, pohon, daun kering dan papyrus dari zaman mesir kuno

(±3000-2000 tahun SM) yang menunjukkan bahwa dengan meninkatnya

17 . Niken Rosari. 2010. Op .Cit. Hlm 66 18

Guwandi j. 2010. Rahasia Medis, Balai penerbit Fakultas Kedokteran UI. Jakarta, hlm 22

Page 37: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

25

peradaban manusia, meningkat pula teknik-teknik perekaman informasi di

bidang kesehatan dan pengobatan. 19

Aesculapius, Hippokrates, Galen, dan lain-lain telah membuat

catatan mengenai penyakit pada kasus-kasus yang ditemuinya. Cina yang

terkenal dengan pengetahuan leluhurnya dari ribuan tahun yang lalu

tentang pemanfaatan tumbuh-tumbuhan dan binatang untuk kesehata,

juga mempunyai catatan yang baik yang direkam di daun lontar, kertas

kulit kayu, dan lain-lain. Avicenna (Ibnu Sina) yang hidup pada tahun 980-

1037 M banyak penulis buku-buku kedokteran yang berkaitan dengan

pengalamannya mengobati pasien. 20

Di london, atas anjuran William Harvey, Rumah sakit St.

Batholomous pada abad pertengahan telah melaksanakan rekam medis

pada penderita yang dirawat. Usaha ini mendapat perhatian dan

dukungan pemerintah. Pada tahun 1913 dokter Franklin H. Martin (ahli

bedah) selain menggunakan rekam medis dalam pelayanan kedokteran

kepada pasien, juga menggunakan rekam medis sebagai alat untuk

pendidikan calon-calon ahli bedah.

Perkembangan rekam medis di indonesia, walaupun pelayanan

rekam medis telah ada sejak zaman penjajahan, namun perhatian untuk

pembenahan yang lebih baik dapat dikatakan mulai sejak di tebitkannya

Surat Keputusan Menkes RI No.031/Birhup/1972 yang menyatakan

bahwa semua rumah sakit diharuskan mengerjakan medical recording

19 .M.Jusuf Hanafiah.2010, Etika Kedokteran dan Hukum Kesehata. EKG, Jakarta, hlm 263 20 .M.Jusuf Hanafiah. Ibid hlm 263

Page 38: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

26

dan reporting dan hospital statistic. Keputusan tersebut kemudian

dilanjutkan dengan adanya keputusan Menkes RI No. 034/Birhup/1972

tentang perencanaan dan pemeliharaan rumah Sakit.

Rekam medis adalah berkas yang berisikan Catatan dan dokumen

tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan

pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan adalah

tulisan, dokumen adalah catatan dokter, dokler gigi dan/atau tenaga

kesehatan tertentu, laporan dan semua rekaman; foto, pencitraan maupun

elektro diagnostik. Rekam medis dibuat secara tertulis atau khusus

secara elektronik, diatur tersendiri. Kepentingannya adalah untuk pasien-

pasien; rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, bencana, ambulans bahkan

pengobatan masal. Dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan disimpan

pada sarana kesehatan yang merawatnya.

Sejak dahulu hubungan dokter dan pasien bertumpu pada unsur

kepercayaan bahwa dokter mampu memberikan pelayanan kesehatan

dan mampu dipercaya untuk menyimpan rahasia kedokteran mengenai

penyakit pasien dan hal-hal lain yang sifatnya privacy. Karena itu dapat

dikatakan bahwa informasi yang tersimpan dalam rekam medik bersifat

rahasia. Karena itu dapat dikatakan bahwa imformasi yang tersimpan

dalam rekam medis bersifat rahasia yang dijaga kebocorannya, rekam

medis mengandung 2 kategori yaitu;

1. Imformasi yang mengandung kerahasiaan meliputi perihal

pemeriksaan , pengobatan, pengamatan mengenai pasien

Page 39: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

27

yang bersangkutan. Imformasi ini berkaitan dengan

kewajiban simpan rahasia kedokteran sehingga tidak boleh

disebar luaskan.

2. Imformasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan

berisikan identitas pasien serta imformasi non medis

lainnya.21

C. Pengaturan Tentang Rekam Medis

Definisi Rekam Medis dalam berbagai kepustakaan dituliskan

dalam berbagai pengertian, seperti dibawah ini:

Menurut Waters dan Murphy: Kompendium (ikhtisar) yang berisi

informasi tentang keadaan pasien selama perawatan atau selama

pemeliharaan kesehatan”.22

Menurut Edna K Huffman: Rekam Medis adalah berkas yang

menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana

pelayanan yang diperoleb seorang pasien selama dirawat atau menjalani

pengobatan.

Menurut Permenkes No. 749a/Menkes/Per/XII/1989: Rekam Medis

adalah berkas yang beiisi catatan dan dokumen mengenai identitas

pasien, basil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya

21 . Indar, 2010. Op. Cit. Hlm 268 22 . Endang Kusuma Astuti, 2009. Transaksi teraupeutik dalam Pelayanan medis di Rumah Sakit. Hlm 69

Page 40: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

28

yang diterima pasien pada sarana kesebatan, baik rawat jalan maupun

rawat inap.

Gemala Hatta : Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang

kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit,

pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleb para praktisi

kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan

kepada pasien.

Menurut IDI :Sebagai rekaman dalam bentuk tulisan atau

gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan

medik/kesehatan kepada seorang pasien.

Dalam Undang-undang Praktik Kedokteran Republik Indonesia No.

29 Tahun 2004, Pasal 46:

(1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis.

(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan.

(3) Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.

Pasal 47 (1) Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46

merupakan milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien.

(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

(3) Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri.

Peraturan Menteri Kesehatan No: 269/MENKES/PER/III/2008

tentang Rekam Medis Pasal 1 ayat (1) Menyatakan : “Rekam Medis

Page 41: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

29

adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,

pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah

diberikan kepada pasien.”23

Sedangkan dalam Pasal 1 angka 7 permenkes

269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis menyatakan :

“Dokumen adalah catatan dokter , dokter gigi dan/atau tenaga

kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan

observasi dan pengobata harian dan semua rekaman, baik berupa foto

radiologi, gambar pencintraan (imaging), dan rekaman elektro

diagnostik.”24

Bagian rekam medis salah satu staf yang bisasnya dibentuk oleh

rumah sakit untuk mengumpulkan dan menyimpan rekam medis dengan

baik . catatan didalam rekam medis sangat berguna bagi pasien maupun

dokter. Dahulu rekam medis hanya dianggap berguna untuk mengigatkan

dokter pada keadaan pasien waktu sakit, pemerikasaan dan pengobatan

yang pernah dilakukannya pada saat pasien berobat ulang beberapa lama

kemudian. Namun dengan semakin maraknya tuntutan malpraktik,rekam

medik yang baik akan sangat berguna bagi dokter yang terkena tuntutan

malpraktik dalam melakukan pembelaan terhadap dirinya. Karena rekam

medis dapat merupakan alat bukti yang akurat di pengadilan yang akan

23 . O.C. Kaligis. 2010. Koin Peduli Prita. Yarsif Watanpone, Jakarta. Hlm159 24 O.C. Kaligis. 2010. Ibid. Hlm. 159

Page 42: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

30

mengunkapkan bukti bersalah atau tidaknya dokter dalam melakukan

praktik profesionalnya.25

Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang

dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat

penting untuk pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap

dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik

pengobatan, penanganan, tindakan medis dan lainnya. Dokter atau dokter

gigi diwajibkan membuat rekam medis sesuai aturan yang berlaku.

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis, isi rekam medis di

bedakan menurut pasiennya, yaitu :

1. Isi rekam medís untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan

kesehatan sekurang-kurangnya memuat :

1. identitas pasien;

2. tanggal dan waktu;

3. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan

dan riwayaî penyakit;

4. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;

5. diagnosis;

6. rencana penatalaksanaan;

7. pengobatan dan/atau tindakan;

8. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;

25 . Anny Isfandyarie. 2006. Tanggungjawab Hukum dan Sanksi Bagi Dokter. 2006 hlm 165

Page 43: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

31

9. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram

klinik; dan

10. persetujuan tindakan bila diperlukan.

2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu nari

sekurang-kurangnya memuat :

1. identitas pasien;

2. tanggal dan waktu;

3. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan

dan riwayat penyakit;

4. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;

5. diagnosis;

6. rencana penatalaksanaan,

7. pengobatan dan/atau tindakan

8. persetujuan tindakan bila diperlukan;

9. catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

10. ringkasan pulang (discharge summary),

11. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga

kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;

12. pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan

tertentu; dan

13. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram

klinik.

Page 44: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

32

3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya

memuat

1. identitas pasien;

2. kondísi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan.

3. identitas pengantar pasien;

4. tanggal dan waktu;

5. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan

dan riwayat penyakit;

6. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;

7. diagnosis;

8. pengobatan dan/atau tindakan;

9. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan

unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut;

10. nama dan tanda tangán dokter, dokter gigi, atau tenaga

kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;

11. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan

dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan

12. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

1. Isi rekam medís pasien dalam keadaan bencana

sama dengan isi rekam medis pada no 3, namun

terdapat tambahan, yakni :

2. jenis bencana dan lokasi dimana pasien dítemukan;

Page 45: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

33

3. kategori kegawatan dan nomor pasien bencana

masal; dan

4. identitas yang menemukan pasien;

1. Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis

atau dokter gigi spesialis dapat dikembangkan sesuai

dengan kebutuhan

2. Menurut Pasal 4

3. Ringkasan pulang harus dibuat oleh dokter atau

dokter gigi yang melakukan perawatan pasien.

4. Isi ríngkasan pulang Sekurang-kurangnya memuat :

1. identitas pasien;

2. diagnosis masuk dan ¡ndikasi pasien dirawat;

3. ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang,

diagnosis akhir. pengobatan dan tindak lanjut;

4. nama dan tanda tangán dokter atau dokter gigi

yang memberikan pelayanan kesehatan.

Kewajiban dokter untuk membuat rekam medis dalam pelayanan

kesehatan di pertegas dalam Undang-undang praktik kedokteran seperti

terdapat pada Pasal 46 (1). setiap dokter atau dokter gigi dalam

menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis (2). Rekam

medis sebagaimana dimaksud ayat (1) harus segera dilengkapi setelah

pasien menerima pelayanan kesehatan setiap catatan rekam medis harus

dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas pelayanan atau

Page 46: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

34

tindakan. Selanjutnya dalam Pasal 79 diingatkan tentang sanksi hukum

yang cukup berat yaitu denda paling banyak 50.000.000,- bila dokter

sengaja tidak membuat rekam medis.26

D. Tata Cara Penyelenggraan Rekam Medis

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis adalah:

a. Pembuatan, Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan

praktik kedokteran wajib rnembuat rekam medis.

1. Rekam medis sebagaimana harus dibuat segera dan dilengkapi

setelah pasien menerima pelayanan.

2. Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan

pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan

pelayanan lain yang telah díberikan kepada pasien.

3. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama,

waktu dan tanda tangán dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan

tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung,

4. Dalam hai terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada

rekam medis dapat dilakukan pembetulan.

5. Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa

menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter,

dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.

26 Jusuf Hanafiah. Etika Kedokteran dan Hukum Kesehatan,2009

Page 47: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

35

6. Dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu

bertanggungjawab atas catatan dan/atau dokumen yang dibuat

pada rekam medis

b. Penyimpanan dan pemusnahan

1. Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan

sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung

dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.

2. Setelah batas waktu 5 (lima) tahun dilampaui, rekam medis dapat

dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan

medik.

3. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik harus disimpan

untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal

dibuatnya ringkasan tersebut.

4. Penyimpanan rekam medis dan ringkasan dilaksanakan oleh

petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

5. Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit

wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua)

tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.

6. Setelah batas waktu, rekam medis dapat dimusnahkan.

c. Kerahasiaan

1. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat

pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga

Page 48: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

36

kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu,

petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan

2. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat

pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :

1. untuk kepentingan kesehatan pasien;

2. memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam

rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan;

3. permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri

4. permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan

perundang-undangan; dan

5. untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis,

sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien. Dengan

syarat harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan

sarana pelayanan kesehatan.

6. Penjelasan tentang ¡si rekam medis hanya boleh dilakukan

oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan

izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang-

undangan.

7. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan

isi rekam medis secara tertulis atau langsung kepada

pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan

perundang-undangan.

Page 49: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

37

d. Kepemilikan

1. Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan

2. Isi rekam medis merupakan milik pasien

3. Isi rekam medis dalam bentuk ringkasan rekam medis.

4. Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh

pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis

pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.

5. pertanggung jawaban

Data-data rekam medis diatas dapat ditambahkan dan

dilengkapi sesuai kebutuhan yang ada dalam palayanan kesehatan.

Hak pasien dalam imformasi tentang rekam medis Berdasarkan

PERMENKES RI No. 629/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam medik

Pasal 12 dikatakan bahwa berkas rekam medis adalah milik sarana

pelayanan kesehatan dan isi rekam medis adalah milik pasien . Bentuk

ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien

atau orang yang diberi kuasa atau persetujuan tertulis pasien atau

keluarga pasien yang berhak untuk itu. Namun boleh tidaknya pasien

mengetahui isi rekam medis tergantung kesanggupan pasien untuk

mendengar informasi mengenai penyakit yang dijelaskan oleh dokter yang

merawatnya.

Guwandi memberikan beberapa contoh kasus yang berkaitan

dengan gugatan tentang rekam medis:

Page 50: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

38

1. kasus tertukarnya berkas rekam medis, tertukarnya berkas

rekam medis antara pasien dapat mengakibtkan kerugian pada

pasien, sehinga dokter harus mempertanggungjawabkan di

pengadilan. Sebagai contoh kasus tertukarnya berkas pasien

yang sama sama akan menjalani operasi di dalam perjalanan ke

kamar operasi. Akibat tertukarnya berkas rekam medis tersebut,

dokter telah salah melakukan tindakan pembedahan, pasien

tumor payudara dilakukan cholecystectomy (pengangkatan

kandung empedu. Sedangkan bukannya dilakukan biopsy tumor

payudara.

2. Kasus tidak ada bukti observasi dari perawat, perawat tidak

mencatat observasi yang dilakukanya terhadap pasien, sehingga

didalam rekam medis termaksud tidak ditemukan adanya catatan

observasi tersebut. Rumah sakit kemudian digugat oleh pasisn

yang dilakukan tindakan amputasi kaki terjadi karena kelalaian

perawat sebagai staf rumah sakit yang tidak melakukan instruksi

dokter untuk melakukan observasi terhadap keadaan jari pasien.

Gugatan ini dikabulkan oleh hakim yang berpendapat bahwa

tidak adanya catatan dalam rekam medis sebagai bukti

dilakukanya observasi pada saat kritis dapat dianggap sebagai

tidak ada observasi.

3. Kasus perubahan rekam medis, seorang dokter membetulkan

catatan pada rekam medis pasien untuk membuktikan bahwa

Page 51: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

39

dia telah memberikan obat secara oral, sementara pasien

menyatakan bahwa pasien merasa kesakitan sesudah dilakukan

injeksi. Perubahan tersebut diberi tanggal yang sesuai dengan

saat dilakukanya pengobatan terhadap pasien sebagai bukti

bahwa dokter tidak berusaha menyembunyikan perubahan yang

dilakukanya terhadap rekam medis, namun perubahan yang

waktunya bersamaan dengan kesakita pasien tersebut

merupakan bukti yang cukup untuk memeriksa apakah

pengobatan dilkukan secara injeksi atau oral.

4. Kasus pembuktian gagal karena tidak ada pencatatan tindakan

di dalam rekam medik, suatu hari rumah sakit bersama dokter

dituntut telah melakukan malpraktik terhadap pasien yang

meninggalkan karena melakukan malpraktik terhadap pasien

yang meninggal karena tidak diberikannya tetanus antitoxin,

padahal pasien yang menderita luka-luka dan beberapa

tulangnya patah ini memerlukan serum tersebut. Di dalam

pembelaanya, dokter mengaku telah memberikan serum

tersebut. Pernyataan dokter dan rumah sakit tersebut tidak dapat

dibuktikan, karena didalam kartu catatan pasien tidak ada

catatan bahwa serum tersebut telah diberikan dan tidak ada

pembebanan rekening atas pemakaian serum tersebut. Karena

Page 52: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

40

adanya fakta sedemikian, maka rekam medis tidak dapat

diterima sebagai bukti telah diberikannya serum tersebut.27

pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang

merawat pasien dengan ijin tertulis pasien. Pimpinan sarana pelayanan

kesehatan dapat memaparkan isi rekam medis tanpa seijin pasien

berdasarkan peraturan perundang-undangan. Oleh karena pasien adalah

pemilik ”isi rekam medis”, maka sarana kesehatan dapat menyerahkan

dengan lebih tidak ragu-ragu, yaitu dapat dalam bentuk fotokopi rekam

medis ataupun dalam bentuk surat keterangan yang memuat resume

perjalanan penyakit dan perawatannya selama di sarana kesehatan

tersebut. Rekam medis asli hanya dapat dibawa keluar sarana kesehatan

atas perintah pengadilan. Sedangkan kepada pihak ketiga, setelah

memperoleh persetujuan pasien, informasi yang disampaikan harus

memenuhi prinsip ”need to know”, yaitu minimal tapi mencukupi, relevan

dan akurat.

E. Aspek Hukum Dalam Rekam Medis

Menurut Hermien Hadiati Koeswadji, secara konseptual

menyebutkan adanya 4 (empat) unsur/komponen yang esensial untuk

dapat dikategorikan sebagai hukum, yaitu 1. Adanya unsur normatif, 2.

Adanya unsur kereraturan (regularity) 3. Adanya unsur pengadilan (court)

4. Adanya unsur pelaksanaan (enforcement).28

27 . Anny Isfandyarie. 2006. Op.Cit. Hlm 179-181 28 . Endang Kusuma Astuti. 2010. Ibid. 204

Page 53: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

41

Adapun 3 komponen unsur hukum) oleh Lawrence M. Friedman

tersebut dijabarkan sebagai berikut :

a. Struktur hukum, yaitu keseluruhan institusi hukum beserta

aparatnya

b. Substansi hukum, yaitu keseluruhan aturan hukum, norma

hukum dan asas hukum, baik yang tertulis maupun tidak

termasuk putusan pengadilan

c. Kultur hukum, yaitu opini, keyakinan, kebiasaan, sikap warga

(cara berpikir dan bertindak ) baik dari penegak hukum maupun

masyarakat, tentang hukum dan berbagai fenomena tentang

hukum.

Terhadap hubungan diatas Achmad Ali menegaskan :

“yang pasti meskipun adanya ketiga komponen diatas… apa saja yang kita bicarakan tentang hukum, tidak dapat tidak harus dikaitkan dengan keiga komponen tersebut secara bersama-sama dan seimbang.

Ketiga komponen tersebut terkait sangat erat dengan “fungsi hukum” dan

“tujuan hukum” karenanya hal itu sekaligus menjadi indikator keberhasilan

atau kegagalan hukum.

Dalam Pasal 53 Undang-Undang kesehatan, bahwa pasien berhak

atas rahasia kedokteran. Adapun hal-hal yang harus dirahasiakan itu

menurut peraturan pemerintah tentang wajib simpan rahasia kedokteran

meliputi segala sesuatu yang diketahui selama melakukan pekerjaan

kedokteran. Segala sesuatu tersebut adalah fakta yang didapat pada

pemeriksaan interprestasi untuk menegakkan diagnosis dan melakukan

Page 54: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

42

pengobatan berdasarkan ketentuan tersebut, maka semua data yang

dalam rekam medis adalah bersifat konfidensial. 29

Hukum positif yang berlaku bagi rekam medis di dalam Undang-

Undang Praktik kedokteran sebagai Undang-Undang yang bersifat

Khusus dan terbaru, yang diundangkan pada tanggal 6 Oktober 2004.

Rekam Medis termaktub di dalam Pasal 47 ayat (1) sampai dengan (3).

Pasal 46 ayat (1) dan penjelasannya: Setiap dokter atau dokter gigi

dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis.

Dalam penjelasan Pasal 46 ayat (1) disebutkan bahwa yang

dimaksud dengan “rekam Medis” adalah berkas yang berisikan catatan

dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tidakan

dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Dalam hal terjadi

kesalahan dalam melakukan pencatatan tidak boleh dihilangkan atau

dihapus dengan cara apa pun. Perubahan catatan atau kesalahan dalam

rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan dibubuhi

paraf petugas yang bersangkutan.30

Rekam medis pasien wajib diisi pada semua tindakan medis yang

di instruksikan oleh dokter dan juga terhadap semua hasil observasi pada

pasien selama di rawat. Secara umum dapat disadari bahwa imformasi

yang terdapat dalam rekam medis sifatnaya rahasia. Pasien tentu

mengharapkan apa yang ditulis dokter yang sifatnya rahasia bagi dirinya

29 . Ta’adi, 2010. Hukum Kesehatan Pengantar Menuju Perawat Profesional, Buku kedokteran EGC., Jakarta, hlm 47 30 . Anny Isfandyarie,2006. Op Cit. Hlm 170-171

Page 55: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

43

tidak dibaca oleh kalangan lain. Kewajiban dokter dan kalangan

kesehatan untuk melindungi rahasia ini tertuang dalam lafal Sumpah

Dokter, kode Etik Kedokteran indonesia dan peraturan perundang-

undangan. 31

Dalam UU Praktik Kedokteran Nomor 29 tahun 2004 Pasal 46, ayat: 1. Setiap dokter atau dokter gigi dakam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis.

ayat (2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan.

ayat (3) Setiap pencatatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.

Pasal 79 UU Praktik Kedokteran Isinya :

1. Setiap dokter atau dokter gigi yang sengaja tidak membuat rekam medis dapat dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak Rp 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah). 2. Dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis juga dikenakan sanksi perdata. 3. Sanksi disiplin dan etik diberikan berdasarkan baik dari undang-undang maupun kodek etik profesi:UU Praktik Kedokteran, Peraturan KKI, Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) dan Kode Etik Kedokteran Gigi Indonesia (KODEKGI).

Apabila terjadi pelanggaran berkaitan dengan rekam medis maka

berdasarkan undang-undang di atas dapat diketahui bahwa kelalaian

dokter dan dokter gigi yang sengaja tidak membuat rekam medis dalam

pelayanan kesehatan akan ancaman baik pidana maupun denda atau

perdata.

Dengan ketaatan aturan yang ada maka diharapkan pada dokter

dan dokter gigi melaksanakan aturan-aturan hukum yang mengatur

31. Endang Kusuma Astuti. 2009. Transaksi terapeutik Dalam Upaya Pelayanan Medis Di Rumah Sakit. hlm 78

Page 56: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

44

Rekam Medis. Membuat rekam medis yang baik akan meningkatkan

pelayanan pada pasien dan memberikan kemudahan bagi dokter amupun

dokter gigi dalam manjalankan pelayanannya. Sanksi terhadap dokter dan

dokter gigi kalau sengaja tidak membuat rekam medis.

Diantara semua manfaat Rekam Medis, yang terpenting adalah

aspek legal Rekam Medis. Pada kasus malpraktek medis, keperawatan

maupun farmasi, Rekam Medis merupakan salah satu bukti tertulis yang

penting. Berdasarkan informasi dalam Rekam Medis, petugas hukum

serta Majelis Hakim dapat menentukan benar tidaknya telah terjadi

tindakan malpraktek, bagaimana terjadinya malpraktek tersebut serta

menentukan siapa sebenarnya yang bersalah dalam perkara tersebut

Page 57: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

45

F. Kerangka Pikir

Pokok pembahasan utama dalam penelitian ini mengenai rekam

medis sebagai alat perlindungan hukum bagi pasien, pasien sebagai

pengguna jasa di bidang medis. Pihak–pihak yang terkait dalam

pencatatan kelengkapan dan penyelenggaran rekam medis yang baik

adalah pasien, pelaku medis (dokter, rumah sakit,perawat, bidan, dan

petugas- petugas kesehatan lainnya). Banyaknya kasus-kasus yang

terjadi di dunia medis yang seringkali merugikan pasien sehingga

menuntut adanya suatu perlindungan hukum terhadap pasien sebagai

pengguna jasa medis. Rekam medis digunakan sebagai pedoman atau

perlindungan hukum yang mengikat karena di dalamnya terdapat segala

catatan tentang tindakan, pelayanan, terapi, waktu terapi, tanda tangan

dokter yang merawat, tanda tangan pasien yang bersangkutan, dan lain-

lain. Berkas rekam medis juga menyediakan data untuk membantu

melindungi kepentingan hukum pasien, dokter dan penyedia fasilitas

pelayanan kesehatan. Rekam medis juga menyediakan data yang dapat

melindungi kepentingan hukum pasien yang mengandung nilai pembuatan

kerahasiaan kepemilikan dan penyimpanan rekam medis, catatan yang

terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan,

pengobatan, observasi, atau wawancara dengan pasien.

Page 58: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

46

G. Skema Kerangka Pikir

Rekam Medis Sebagai Alat Perlindungan

Hukum Bagi Pasien di Rumah sakit

Pencatatan kelengkapan Rekam

Medis

-Lengkap

-Keabsahan Rekam Medis

-Kejelasan penulisan

Pelaksanaan Penyelenggraan Rekam Medis

- Pembuatan

- Penyimpanan/Pemusnahan

- Kerahasiaan

- kepemilikan

Tercapainya Perlingdungan Hukum

Bagi Pasien dan Dokter di Rumah

Sakit

Undang-undang kesehatan No.36

Tahun 2009

Undang-undang Praktik Kedokteran

No. 29 Tahun 2004

Undang-undang Rumah Sakit No. 44

Tahun 2009

PerMenKes RI No. 269 Tahun 2008

Tentang rekam Medis

Page 59: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

47

H. Definisi Operasional

A. Perlindungan Hukum pasien adalah segala aturan yang

dibuat untuk menjaga atau melindungi hak masyarakat yang

mendapat pelayanan di bidang kesehatan.

B. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan

dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,

pengobatan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada

pasien.

C. Pencatatan adalah: pendokumentasian semua informasi

medis pasien di unit rekam medis atau suatu laporan tertulis

atau bentuk lainnya yang menyajikan fakta yang otentik dan

benar dari suatu kejadian, tindakan, pernyataan, transaksi,

atau prosedur.

D. Pembuatan adalah: melakukan sesuatu atau mengerjakan

sesuatu

E. Penyimpanan adalah meletakkan di tempat yang aman

supaya jangan rusak, hilang dan lenyap.

F. Kerahasiaan adalah: sesuatu yang sengaja disembunyikan

supaya tidak diketahui orang lain, sesuatu yang dipercaya

G. Kepemilikan: hak atas sesuatu barang

Page 60: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

48

BAB III METODE PENELITIAN

A. Lokasi Penelitian

Penelitian ini akan dilakukan di 5 (lima) rumah sakit di Kota palopo

yaitu Rumah Sakit Umum Sawerigading Kota Palopo, Rumah Sakit

Atmedika, Rumah Sakit Bintang Laut, Rumah Sakit ibu dan Anak St.

Madyang, Rumah sakit Tentara adalah untuk melihat adanya perbedaan

persepsi tentang pencatatan rekam medis yang di pahami dan

dilaksanakan oleh kalangan tenaga kesehatan dengan melakukan

observasi status pasien di bagian medical record dan untuk mengetahui

penyelenggraan rekam medis di kalangan tenaga kesehatan, Karena

rekam medis adalah suatu kewajiban mutlak yang harus dilaksanakan dan

merupakan suatu bukti atas upaya praktik kedokteran yang telah diberikan

kepada setiap pasiennya dalam bentuk tertulis serta sejauh mana

permasalahan dan kendala utama pada pelaksanaan rekam medis di

daerah tersebut.

B. Jenis dan pendekatan penelitian

Jenis penelitian ini merupakan penelitian diskriptif yang

menggunakan kualitatif. Dalam penelitian ini peneliti berusaha melakukan

pendekatan kualitatif untuk mengungkapkan peristiwa-peristiwa riil di

lapangan, yang bersifat diskriptif melalui wawancara mendalam (indepth

interview).

Page 61: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

49

Agar penelitian ini lebih terarah sesuai dengan tujuan yang ingin di

capai, pendekatan yang digunakan adalah pendekatan konseptual dan

medicolegal yaitu pendekatan rasional sistematis, dari tidak lain

merupakan pendekatan sistem. Sedangkan pendekatan normatif yurudis

bersifat deskriptif.

C. Populasi dan Sampel

Populasi dalam penelitian ini adalah tenaga kesehatan serta pasien

yang terlibat langsung dengan pelaksanaan rekam medis di Rumah Sakit

Di Kota Palopo.

Yang terdiri dari :

1. Dokter dan dokter gigi yang melaksanakan dan berkaitan langsung

dengan penulisan atau pencatatan tindakan kedokteran yang ada

di dalam dokumen rekam medis.

2. Manajemen rumah sakit, yaitu petugas yang bertanggungjawab

dalam pengolaan rekam medis

3. Pasien penerima pelayanan dan tindakan kedokteran.

Sampel dalam penelitian ini terdiri dari :

1. Dokter dan dokter gigi 17 orang yaitu: Dokter umum 10, Dokter Gigi

3, Dokter Spesialis 4

2. Petugas rekam medis 16 orang

- Rumah Sakit Umum sawerigading kota Palopo 9 orang

- Rumah Sakit Atmedika 2 orang

Page 62: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

50

- Rumah Sakit Bintang Laut 3 orang

- Rumah Sakit Madyang 1 orang

- Rumah Sakit Tentara 1 orang

3. Pasien 43 orang

- Rumah Sakit Umum Sawerigading 17 orang

- Rumah Sakit Atmedika 11 orang

- Rumah Sakit Bintang laut 7 orang

- Rumah Sakit Madyang 5 orang

- Rumah Sakit Tentara 3 orang

D. Jenis dan Sumber Data Jenis data yang digunakan sebagai dasar untuk mendukung

penelitian

adalah :

1. Data primer : yaitu data yang diperoleh secara langsung dari

sumber pertama (responden) pada tempat penelitian baik yang

bersifat hasil wawancara, data/informasi yang bersifat kualitatif

maupun hasil kuesioner.

2. Data sekunder yaitu data yang diperoleh dari berbagai sumber

yang bersifat teoritik atau kepustakaan seperti dokumen-dokumen,

literatur, atau bacaan atau bacaan yang erat kaitannya dengan

masalah yang akan diteliti.

Page 63: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

51

E. Teknik Pengumpulan Data

Ada teknik pengumpulan data yang dilakukan yaitu:

1. Wawancara yaitu teknik pengumpulan data yang dilakukan secara

bebas dalam tanya jawab dari responden dengan menggunakan pedoman

wawancara yang merupakan instrumen.

2. Pengamatan (observasi), pengumpulan data melalui pengamatan

langsung guna merumuskan nilai-nilai yang dianggap berlaku dalam

masyarakat tertentu. (Amirudin Zainal Asikin, 2004)

F. Analisis Data

Pengumpulan data dilakukan langsung pada subyek penelitian

yang terpilih dengan menggunakan wawancara. Sampel yang dipilih untuk

penelitian adalah dokter umum, dokter gigi, dokter spesialis, pengelola

rekam medis, dan juga pasien yang sedang dirawat dengan cara

pengambilan sampel secara acak.

Seluruh data atau imformasi yang terkumpul baik yang bersifat data

primer maupun data sekunder, akan dianalisis secara kualitatif. Analisis

kualitatif ini dimaksudkan untuk mengetahui sejauhmana kedudukan

rekam medik dilihat dari sisi kepentingan pasien, dokter, petugas

kesehatan lainya yang berhubungan dengan rekam medis.

Page 64: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

52

BAB IV

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

A. Gambaran Umum Lokasi Penelitian

Kota Palopo adalah sebuah kota di Provinsi Sulawesi Selatan,

Indonesia. Kota Palopo sebelumnya berstatus Kota Administratif sejak

1986 dan merupakan bagian dari Kabupaten Luwu yang kemudian

berubah menjadi kota pada tahun 2002 sesuai dengan UU Nomor 11

Tahun 2002 tanggal 10 April 2002.

Pada awal berdirinya sebagai Kota Otonom, Palopo terdiri dari 4

Kecamatan dan 20 Kelurahan, Kemudian Pada tanggal 28 April 2005,

berdasarkan Perda Kota Palopo Nomor 03 Tahun 2005, dilaksanakan

pemekaran Wilayah Kecamatan dan Kelurahan menjadi 9 Kecamatan dan

48 Kelurahan.Kota ini memiliki luas wilayah 155,19 km² dan Jumlah

penduduk sebanyak 141.996, yang terdiri dari jenis kelamin laki-laki

70.431 dan perempuan 71.565

Kota Palopo ini dulunya bernama Ware yang dikenal dalam Epik La

Galigo. Nama "Palopo" ini diperkirakan mulai digunakan sejak tahun 1604,

bersamaan dengan pembangunan masjid Jami' Tua. Kata "Palopo" ini

diambil dari dua kata bahasa Bugis-Luwu. Artinya yang pertama adalah

penganan ketan dan air gula merah dicampur. Arti yang kedua dari kata

Palo'po adalah memasukkan pasak ke dalam tiang bangunan. Dua kata

ini ada hubungannya dengan pembangunan dan penggunaan resmi

masjid Jami' Tua yang dibangun pada tahun 1604.

Page 65: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

53

Kota palopo secara geografis terletak antara 2053’15”-3004’08”

Lintang selatan dan 120003’10”-120’14’34”Bujur timur.Kota palopo

merupakan daerah otonom kedua terakhir dari empat daerah otonom di

Tanah Luwu. dimana di sebelah utara berbatasan dengan kecamatan

walenrang kabupaten luwu, di sebelah timur dengan teluk bone,di sebelah

selatan berbatasan dengan Kecamatan Bua kabupaten Luwu sedangkan

di bagian baratnya kecamatan Tondon Nanggala kabupaten Tana Toraja.

Luas Wilayah

Luas wilayah administrasi Kota Palopo sekitar 247.52 kilometer

persegi atau sama dengan 0.39% dari luas wiliayah Propinsi Sulawesi

Selatan.secara administratif Kota Palopo terbagi 9 kecamatan, 48

kelurahan, 5 Rumah Sakit, 11 Puskesmas, 22 Kelurahan, dan 25

Polindes.Kota palopo sebagian besar wilayah merupakan daratan rendah

seperti halnya dengan keberadaanyan sebagai daerah pesisir

pantai.62.85 persen dari total luas daerah Kota palopo yang merupakan

daerah dengan ketinggian 0-500 m dari permukaan lautan.24,76 persen

terletak pada ketinggian 501-1000 m dan sekitar 12,39 persen yang

terletak diatas ketinggian lebih dar 1000 m.

B. Rekam Medis Sebagai Alat Perlingdungan Hukum Bagi Pasien Di

Rumah Sakit

Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran

juga merupakan Undang-Undang yang bertujuan untuk memberikan

Page 66: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

54

perlindungan bagi pasien. Hak-hak pasien diatur dalam pasal 52 UU No.

29/2004 adalah:

(a) mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis sebagaimana dimaksud dalam pasal 45 ayat (3);

b) meminta pendapat dokter atau dokter lain; c) mendapatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhan medis; d) menolak tindakan medis; e) mendapatkan isi rekam medis

Dalam rangka perlindungan pasien juga terdapat pada Pasal 57

dalam Undang-Undang Kesehatan Nomor 36 Tahun 2009

menyebutkan :

(1) Setiap orang berhak atas rahasia kondisi kesehatan pribadinya yang telah dikemukakan kepada penyelenggara pelayanan kesehatan.

(2) Ketentuan mengenai hak atas rahasia kondisi kesehatan pribadi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak berlaku dalam hal: a. perintah undang-undang; b. perintah pengadilan; c. izin yang bersangkutan; d. kepentingan masyarakat; atau e. kepentingan orang tersebut.

Di bidang kedokteran dan kedokteran gigi, rekam medis merupakan

salah satu bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh

dokter dan dokter gigi. Di dalam rekam medis berisi data klinis pasien

selama proses diagnosis dan pengobatan (treatment). Oleh karena itu

setiap kegiatan pelayanan medis harus mempunyai rekam medis yang

lengkap dan akurat untuk setiap pasien dan setiap dokter dan dokter gigi

wajib mengisi rekam medis dengan benar, lengkap dan tepat waktu. Lebih

lanjut ditegaskan dalam Permenkes no. 269/MENKES/PER/III/2008 pada

Pasal 13 ayat (1) bahwa rekam medis dapat dimanfaatkan/digunakan

Page 67: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

55

sebagai alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran

oleh MKDKI, penegakan etika kedokteran dan kedokteran gigi bagi profesi

kedokteran. Pada sisi lain dalam Pasal 2 ayat (1) Permenkes tersebut

ditegaskan bahwa rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap, dan

jelas atau secara elektronik dalam penjelasan Pasal 46 ayat (3) bahwa

penggunaan teknologi informasi elektronik dimungkinkan dalam

pencatatan rekam medis.

Secara teoritis rekam medis dapat diartikan sebagai “keterangan

baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnase,

penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan

medis yang diberikan kepada pasien, termasuk pengobatannya, baik yang

menjalani rawat jalan, rawat inap, atau rawat gawat darurat”. Dengan

demikian rekam medis seorang pasien harus berisikan segala informasi

tentang status kesehatan pasien, dimana hal ini dapat dijadikan dasar

dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun

tindakan medis lainnya pada pasien tersebut di sarana pelayanan

kesehatan.

Rekam medis digunakan sebagai pedoman atau perlindungan

hukum yang mengikat karena di dalamnya terdapat segala catatan

tentang tindakan, pelayanan, terapi, waktu terapi, tanda tangan dokter

yang merawat, tanda tangan pasien yang bersangkutan, dan lain-lain.

Dengan kata lain, rekam medis dapat memberikan gambaran tentang

standar mutu pelayanan yang dibarikan oleh fasilitas pelayanan

Page 68: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

56

kesehatan maupun oleh tenaga kasehatan yang berwenang. Berkas

rekam medis juga menyediakan data untuk membantu melindungi

kepentingan hukum pasien, dokter dan penyedia fasilitas pelayanan

kesehatan. Catatan ini juga menyediakan data yang dapat melindungi

kepentingan hukum pasien dalam kasus-kasus kompensasi pekerja,

kecelakaan pribadi atau malpraktek.

Selanjutnya, dalam melaksanakan pekerjaannya, dokter wajib

melakukan yang terbaik. Untuk itu, dokter disumpah. Hal yang terbaik itu,

selain berdasar ilmu kedokteran juga etika. Dasar hubungan dokter-pasien

adalah kepercayaan. Oleh karena itu, pengetahuan yang diketahui

terhadap seorang pasien harus disimpan sebagai rahasia. Jika seorang

dokter tidak dapat menjaga kerahasiaan pasiennya, kepercayaan tidak

mungkin tumbuh. Inilah sebabnya, mengapa laporan medis harus

dirahasiakan, untuk membangun kepercayaan itu.

Sedangkan Untuk perlindungan hukum tenaga kesehatan

mempunyai 3 standar yang harus dijalankan yaitu:

1. Standar profesi: Untuk standar profesi di bidang kesehatan

sebagaimana diterangkan dalam penjelasan Peraturan Pemerintah Nomor

32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan. Dalam Peraturan Pemerintah

Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan Pasal 21 ayat (1)

disebutkan Setiap tenaga kesehatan dalam melakukan tugasnya ber-

kewajiban untuk mematuhi standar profesi tenaga kesehatan.(2) Standar

Page 69: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

57

profesi tenaga kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)

ditetapkan oleh Menteri. Dan Pasal 24 ayat (1) mengatakan: Perlindungan

hukum diberikan kepada tenaga kesehatan yang melakukan tugasnya

sesuai dengan standar profesi tenaga kesehatan.

Selanjutnya undang-undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

didalam Pasal 24 ayat (1) menyebutkan : tenaga kesehatan sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 23 harus memenuhi ketentuan kode etik, standar

profesi, hak pengguna pelayanan kesehatan, standar pelayanan, dan

standar prosedur operasional. Dan dalam Undang-undang No. 29 tahun

2004 tentang Praktek Kedokteran Pasal 50, dalam penjelasan pasal

tersebut dinyatakan bahwa, apabila dokter atau doter gigi yang

melaksanakan praktek kedokteran atau kedokteran gigi telah sesuai

dengan standar profesi dan standar operasional prosedur, maka dokter

atau dokter gigi tersebut berhak mendapatkan perlindungan hukum.

Dengan demikian standar profesi medis adalah sebuah ukuran atau

pedoman yang telah ditentukan sebelumnya oleh organisasi profesi yang

bersangkutan. Standar inilah yang harus semaksimal mungkin diupayakan

untuk dipenuhi dalam melaksanakan tugas profesinya.

Veronica komalawati (dalam Amir Ilyas dan Yuyun

Widaningsih:2010) memberi batasan tentang apa yang dimaksud dengan

standar profesi, yaitu: pedoman yang harus digunakan dalam

Page 70: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

58

menjalankan profesi secara baik. Berkenaan dengan pelayanan medis

yang terutama dititik beratkan pada proses tindakan medik32.

Apa sebenarnya manfaat diadakannya standarisasi ini baik bagi

pasien atau masyarakat luas maupun bagi dokter atau dokter gigi (tenaga

kesehatan). Veronica Komalawati (dalam Amir Ilyas dan Yuyun

Widaningsih:2010) mengatakan bahwa tujuan ditetapkannya standar

pelayanan medis atau standar profesi medis antara lain adalah :33

1. Untuk melindungi masyarakat (pasien) dari praktek yang tidak

sesuai dengan standar profesi medis

2. Untuk melindungi profesi dari tuntutan masyarakat yang tidak

wajar

3. Sebagai pedoman dalam pengawasan, pembinaan dan

peningkatan mutu pelayanan kedokteran

4. Sebagai pedoman untuk menjalankan pelayanan kesehatan

yang efektif dan efisien.

2. Standar pelayanan medis atau kesehatan yaitu: Diatur dalam Pasal 44

Uudang-undang N0. 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran,

penjelasan Pasal tersebut, standar pelayanan medik adalah suatu

pedoman yang harus diikuti oleh dokter atau dokter gigi dalam

menyelenggarakan praktek kedokterannya, sedangkan yang dimaksud

dengan strata sarana pelayanan adalah tindakan pelayanan yang standar 32

. Amir Ilyas dan Yuyun Widaningsih, 2010. Hukum Korporasi Rumah Sakit,Rangkang

Education, Yogyakarta. hal 72

33 .Amir Ilyas dan Yuyun Widaningsih, 2010 Ibid hal 73

Page 71: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

59

tenaga dan peralatannya sesuai dengan kemampuan yang diberikan.

Standar pelayanan medik ini sebagai pedoman dalam pengawasan

praktek dokter, pembinaan serta upaya peningkatan mutu pelayanan

medis. Selain itu dimaksudkan juga untuk melindungi tenaga kesehatan

dari tuntutan yang tidak wajar dari masyarakat luas. Juga dimaksudkan

untuk melindungi masyarakat dari praktek-praktek kedokteran yang tidak

sesuai dengan standar profesi kedokteran.34

Cakupan dari standar pelayanan medik tersusun menjadi 2(dua)

bagian yaitu pertama standar pelayanan medik yang terdiri dari 17 (tujuh

belas) bidang spesialisasi, kedua, standar pelayanan penunjang yang

terdiri dari 3 (tiga) bidang spesialisasi. Mengingat kondisi masing-masing

rumah sakit tidak sama karena ada dokter spesialisasinya lengkap dengan

peralatan mutakhir dan modern, sementara masih kita dapati kondisi

rumah sakit seadanya dengan tenaga dokter yang terbatas. Maka masing-

masing rumah sakit memiliki standar pelayanan yang berbeda-beda,

tergantung pada kondisi rumah sakit dan latar belakang pendidikan para

staf medisnya. Standar pelayanan atau standar prosedur opersional suatu

rumah sakit disusun dan diorganisir oleh Komite Medis. 35

3. Standar Operasional Prosedur adalah suatu perangkat instruksi atau

langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan suatu proses kerja

rutin tertentu. Standar Operasional Prosedur memberikan langkah yang

benar dan terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk melaksanakan

34 Amir Ilyas dan Yuyun Widaningsih, 2010 Ibid hal 73 35 Amir Ilyas dan Yuyun Widaningsih, 2010 Ibid hal 82

Page 72: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

60

berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh sarana

pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi.36

Standar Operasional Prosedur yang dimaksud dapat berupa

tindakan yang meliputi :37

- Anamnesa, yaitu kegiatan Tanya jawab dokter atau dokter gigi kepada

pasien mengenai penyakit atau keluhan yang dirasakan pasien.

- Physic diagnostic, yaitu berupa pemeriksaan jasmani pasien.

- Pemeriksaan tambahan bila dipandang perlu, berupa pemeriksaan

laboratorium, rontgen, dan sebagainya.

- Terakhir adalah tindakan medis.

Apabila dokter dan petugas kesehatan lainya sudah bekerja sesuai

dengan standar profesi, standar pelayanan medis atau kesehatan dan

standar pelayanan prosedur (SOP) maka mereka akan terlindungi.

C. Pencatatan Rekam Medis Yang Baik sebagai Alat Perlindungan

Hukum Bagi Pasien di Rumah sakit

Pencatatan data riwayat kesehatan pasien adalah hal yang sangat

penting dalam dunia medis. Pencatatan ini dalam bidang kedokteran

disebut dengan istilah data rekam medis. Selama pasien melakukan

pemeriksaan atau menjalani perawatan medis oleh dokter atau suatu

instansi rumah sakit, maka status kesehatan pasien akan dicatat sebagai

data rekam medis pasien. Data tersebut dapat dipakai sebagai awal untuk

36

. Amir Ilyas dan Yuyun Widaningsih, 2010 Ibid hal 85 37 . Amir Ilyas dan Yuyun Widaningsih, 2010 Ibid hal 86

Page 73: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

61

pemeriksaan kesehatan pasien selanjutnya. Sekaligus sebagai bukti

tercatat mengenai diagnosis penyakit pasien dan pelayanan medis yang

diperoleh pasien. Permasalahan dan kendala utama pada pelaksanaan

relam medis adalah dokter dan dokter gigi tidak menyadari sepenuhnya

manfaat dan kegunaan rekam medis, baik pada sarana pelayanan

kesehatan maupun pada praktik perorangan, akibatnya rekam medis

dibuat tidak lengkap, tidak jelas dan tidak tepat waktu.38

Penilaian berkas rekam medis salah satunya dapat dilihat melalui

Ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medik sering terjadi pada

pengisian nama dan nomor rekam medik. Dengan tidak adanya nama dan

nomor rekam medik akan menyulitkan petugas rekam medik dalam

menggabungkan berkas rekam medik dengan berkas rekam medis yang

lain jika tercecer atau terlepas dari mapnya.

Dalam pengisian berkas rekam medis memang menjadi tanggung

jawab Kedokteran, Undang-undang Praktik kedokteran No. 29 tahun 2004

Pasal 46 ayat (1) :’Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan

praktek wajib membuat rekam medis.” Selanjutnya dalam ayat (2)

disebutkan bahwa “Rekam medis sebagaimana dimaksud ayat (1) harus

segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan.

Dalam ayat (3) disebutkan bahwa,” Setiap catatan rekam medis harus

dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan petugas yang memberikan

pelayanan atau tindakan”.

38. Sjamsu Hidajat. 2009. Rekam Medis Yang Baik adalah Cermin Dari Praktik Kedokteran Yang Baik, Konsil Kedokteran indonesia, Jakarta Selatan. Hlm. 2

Page 74: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

62

Rekam medis harus memuat informasi untuk, justifikasi masuk

rawat dan penerusan perawatnya di rumah sakit, menunjang diagnosis,

dan menguraikan kemajuan pasien dan respon terhadap pengobatan dan

pelayanan. 39

1. Semua catatan harus dapat di baca dan lengkap, dan harus otentik dan

di beri tanggal langsung oleh orang (diidentifikasi dengan nama dan

disiplin) yang bertanggungjawab untuk memberi instruksi, memberi atau

mengevaluasi pelayanan yang diberikan:

(i) penulis catatan harus ada identifikasinya dan harus sah dengan

penulisannya.

(ii) identifikasi harus termasuk tanda tangan, inisial tertulis atau

pemasukan pakai komputer.

2. Semua catatan harus di dokumentasikan

Dalam penelitian ini dilakukan telaah atau review bagian tertentu

dari isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus dari

isi rekam medis berkaitan dengan pendokumentasian (pencatatan) rekam

medis.

Adapun indikator yang di teliti untuk Pencatatan Berkas Rekam

Medis Yang Baik sehingga Dapat Memberikan Perlindungan hukum Bagi

Pasien di Rumah Sakit yaitu: sebanyak 75 berkas rekam medis yang

dilaksanakan di 5 (lima) rumah sakit di kota Palopo yaitu:

1. Rumah Sakit Umum Sawerigading Kota Palopo

39 . guwandi, 2010. Op.cit hlm 60-61

Page 75: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

63

2. Rumah Sakit Atmedika Kota Palopo

3. Rumah Sakit Bintang Laut Kota palopo

4. Rumah Sakit Ibu dan Anak St. Madyang

5. Rumah Sakit Tentara

Dengan indikator Sebagai berikut:

1. Kelengkapan Berkas Rekam Medis

2. Kejelasan Penulisan Berkas Rekam Medis

3. Keabsahan Berkas Rekam Medis

1. Kelengkapan Pencatatan Berkas Rekam Medis

Di antara produk hukum medis yang sudah diterbitkan adalah

antara lain mengenai medical records yang diterjemahkan dengan Rekam

Medis. Maka mulai dari sekarang profesi dokter sudah membiasakan diri

untuk membuat catatan-catatan data medis pasien dengan lengkap.

Rekam medis harus memuat informasi untuk, justifikasi masuk rawat dan

penerusan perawatnya di rumah sakit, menunjang diagnosis, dan

menguraikan kemajuan pasien dan respon terhadap pengobatan dan

pelayanan. 40

Menurut Huffman EK, 1992 rekam medis adalah : rekaman atau

catatan mengenai siapa, apa. mengapa, bilamana, dan bagaimana

pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang

memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya

serta memuat informasi yang cukup untuk menemukan mengenali

40 . guwandi, 2010. Op.cit hlm 60-61

Page 76: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

64

(mengidentifikasi) pasien, membenarkan diagnosis & pengobatan serta

merekam hasilnya. Pengertian yang terkandung dalam definsi tersebut,

dikatatan rekam medis bila :

Berisi keterangan dan catatan serta rekaman tentang pasien

secara lengkap meliputi identitas pribadi, identitas sosial dan semua

keterangan lainnya yang menjelaskan tentang pasien tersebut.

Catatan yaitu hasil tulisan tentang sesuatu untuk diingat yang dilakukan

pada media pencatatan yaitu formulir. Rekaman yaitu segala sesuatu

yang direkam (cetakan, gambar, foto, suara) untuk dapat di baca, dilihat,

didengar kembali dalam suatu media rekaman.

Isi keterangan dan catatan tersebut meliputi :

1. identitas siapa yang melayani dan siapa yang dilayani,

2. pelayanan apa saja yang dilakukan atau diberikan kepada pasien,

3. alasan mengapa pelayanan tersebut diberikan atau sering disebut

dengan indikasi medis,

4. bilamana pelayanan tersebut diberikan yang menunjukkan waktu

(tanggal, jam dan menit),

5. bagaimana proses pelayanan tersebut diberikan kepada pasien.

Selama masa perawatan, mengandung pengertian bahwa data dan

informasi rekam medis pasien tertentu harus dapat dibaca oleh yang

berhak dari waktu ke waktu dan dari tempat ke tempat lain (sebagai alat

komunikasi yang berkesinambungan).

Page 77: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

65

Memuat informasi yang cukup untuk menemukan (mengidentifikasi)

pasien, berarti informasi yang terkandung dalam rekam medis harus dapat

ditemukan kembali ketika pasien tersebut datang untuk berobat pada

kunjungan–kunjungan berikutnya. Membenarkan diagnosis dan

pengobatan, berarti data dan informasi dalam rekam medis dapat

digunakan untuk menilai proses dan hasil pelayanan klinis guna

memperoleh kebenaran ilmiah dan hukum.

Penilaian kelengkapan pencatatan berkas rekam medis pada 5

rumah sakit di kota palopo adalah pada berkas rekam medis salah

satunya dapat dilakukan melalui Ketidaklengkapan pengisian berkas

rekam medis sering terjadi pada pengisian nama, tanggal, waktu dan

nomor rekam medik. Dengan tidak adanya nama dan nomor rekam medik

akan menyulitkan petugas rekam medik dalam menggabungkan berkas

rekam medik dengan berkas rekam medis yang lain jika tercecer atau

terlepas dari mapnya.

Kelengkapan pencatatan rekam medis pada 5 rumah sakit di kota

palopo Yaitu:

1. Rumah Sakit Umum Sawerigading kota Palopo

Dari 25 berkas rekam medis dengan jumlah tiap berkas terdapat 15

lembar catatan dari tiap lembar catatan yang paling lengkap pengisiannya

yaitu lembar ringkasan keluar 22 yang lengkap atau 88 %, sedangkan

yang kurang lengkap yaitu lembar rencana keperawatan 19 lembar atau

76 %. Lihat lampiran 1

Page 78: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

66

2. Rumah Sakit Atmedika

Dari 20 berkas rekam medis dengan jumlah tiap berkas terdapat 15

lembar catatan dari tiap lembar yang paling lengkap pengisiannya yaitu

lembar ringkasan keluar 19 lembar yang lengkap 95 %, sedangkan yang

kurang lengkap yaitu lembar resume keperawatan 18 lembar atau 90 %.

Lihat lampiran 2

3. Rumah Sakit Bintang Laut

Dari 10 berkas rekam medis dengan jumlah tiap berkas terdapat 21

lembar catatan dari tiap lembar yang paling lengkap pengisiannya yaitu

lembar perjalanan perkembangan penyakit, skema infus 9 lembar atau 90

%, sedangkan yang kurang lengkap yaitu data penyakit klien waktumasuk,

rekaman asuhan keperawatan 5 lembar atau 50 %. Lihat lampiran 3

4. Rumah sakit ibu dan anak St. Madyang

Dari 10 berkas rekam medis dengan jumlah tiap berkas terdapat 8

lembar catatan dari tiap lembar yang paling lengkap pengisiannya yaitu

lembar ringkasan masuk dan keluar 8 lembar atau 80 % yang lengkap,

sedangkan yang kurang lengkap yaitu ringkasan keluar (resume),

Perencanaan pasien pulang 4 lembar atau 40 % yang tidak lengkap.

Lihat lampiran 4

5. Rumah Sakit Tentara

Dari 10 Berkas rekam medis dengan jumlah tiap berkas terdapat 7

lembar catatan dari tiap lembar yang paling lengkap pengisiannya yaitu

lembar pengisian grafik 8 lembar atau 80 %, sedangkan yang kurang

Page 79: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

67

lengkap terdapat pada pengisian ringkasan keluar dan perjalanan

perkembangan penyakit 5 lembar atau 50 % yang tidak lengkap. Lihat

lampiran 5

Adapun hasil penelitian tentang kelengkapan berkas rekam medis

dari 5 rumah sakit di Kota palopo yaitu yang paling banyak mengisi

kelengkapan berkas rekam medis yaitu pada rumah sakit Atmedika

pada kelengkapan pengisiannya lembar ringkasan masuk dan keluar

dari 20 lembar, 18 lembar yang lengkap atau 90 %, sedangkan yang

kurang lengkap juga pada rumah sakit atmedika terdapat pada pengisi

resume keperawatan 18 lembar atau 90 % yang tidak lengkap.

Berdasarkan hasil penelitian Ketidaklengkapan pengisian berkas

rekam medis yang sering tidak terisi pada lembaran yaitu nama pasien

tidak tertulis lengkap, nomor rekam medis tidak ada, dan juga laporan-

laporan yang di perlukan dalam rekam medis. Penyebab ketidak

lengkapan rekam medis di 5 rumah sakit di kota palopo yaitu: Jumlah

petugas rekam medis yang kurang, sehingga tugas analisis tidak dapat

dilakukan setiap hari, evaluasi rekam medis tidak mempunyai jadwal

tertentu, petugas rekam mempunyai kesulitan dalam mengatur komunikasi

dengan tenaga medis dan para medis terutama yang berkaitan dengan

kelengkapan rekam medis karena mereka semua sibuk mengurus tugas

masing-masing. Untuk rekam medis yang tidak lengkap petugas rekam

medis menempelkan kertas kecil pada halaman depan berkas rekam

medis, menggunakan buku ekspedisi untuk menyerahkan berkas yang

Page 80: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

68

tidak lengkap kepada unit pencatat atau untuk diteruskan kepada petugas

yang bertanggungjawabterhadap kelengkapan isi rekam medis yang

bersangkutan dilengkapi, menyimpan kartu kendali berdasarkan tanggal

penyerahan berkas rekam medis tidak lengkap, mengambil kembali

berkas rekam medis yang sudah dilengkapi pada jam yang telah

ditentukan pada waktu penyerahan.

Setiap berkas rekam medis pasien dirumah sakit memuat data

identifikasi pasien, oleh karena itu dapat dibayangkan betapa sangat

banyaknya tersimpan data identikasi pasien di rumah sakit. Unit rekam

medis sangat bertanggungjawab atas kelengkapan data identifikasi setiap

pasien, maka dalam memperoleh data identifikasi pasien harus diperoleh

data selengkap mungkin sehingga dalam proses pelayanan kesehatan

selanjutnya akan berjalan dengan baik. Masalah masalah yang timbul

akibat dari kesalahan identifikasi akan menyebabkan kerugian bagi rumah

sakit karena akan terjadi pemborosan waktu, tenaga, materi ataupun

pekerjaan yang tidak efisien dan lebih jauh akan merugikan pasien itu

sendiri, misalnnya kesalahan pemberian obat/tindakan dsb.

Rekam Medis yang lengkap memuat 4 macam data data seperti:

1. Data Pribadi yaitu: Nama, nomor KTP, tempat dan tanggal lahir, jenis

kelamin, status perkawinan, alamat sekarang, keluarga terdekat,

pekerjaan, nama dokter dan keterangan yang diperlukan untuk identifikasi

lainnya

Page 81: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

69

2. Data Finansial yaitu: Nama / alamat majikan / perusahaan, perusahaan

asuransi yang menanggung, tipe asuransi, nomor polis, dsb.

3. Data Sosial: Kewarganegaraan / kebangsaan, hubungan keluarga,

agama, penghidupan, kegiatan masyarakat dan data data lain mengenai

kedudukan sosial pasien.

4. Data Medis: Merupakan rekam klinis dari pasien, rekaman pengobatan

yang berkesinambungan yang diberikan kepada pasien selama ia dirawat

di RS. Data data ini memuat hasil hasil pemeriksaan fisik, riwayat

penyakit, pengobatan yang diberikan, laporan kemajuan pengobatan,

instruksi dokter, laporan lab klinik, laporan laporan konsultasi, anestesi,

operasi, formulir Informed Consent, catatan perawat dan laporan / catatan

lain yang terjadi dan dibuat selama pasien dirawat. 41

Kelengkapan isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu

hari sekurang-kurangnya memuat :

a. identitas pasien;

b. tanggal dan waktu;

c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat

penyakit;

d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;

e. diagnosis;

f. rencana penatalaksanaan,

g. pengobatan dan/atau tindakan;

41 .Guwandi. 2010 2010. Op .Cit. Hlm 57-58

Page 82: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

70

h. persetujuan tindakan bila diperlukan;

i. catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;

j ringkasan pulang (discharge summary),

k. nama dan tanda tangán dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan

tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;

I. pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan

m. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

Untuk pencatatan data identifikasi pasien yang lengkap dari pasien

yaitu

1. Nomor Rekam Medis

2. Nama Pasien

3. Alamat, penulisan alamat sebaiknya ditulis alamat tinggal sekarang

(sesuai dengan KTP)

4. Tempat dan Tanggal Lahir

5. Umur

6. Jenis Kelamin

7. Status Perkawinan

8. Agama

9. Pendidikan

10. Pekerjaan

11. KTP

12. Suku Bangsa

Page 83: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

71

13. Nama Keluarga terdekat/Nama penanggung jawab pasien

14. Penanggung jawab biaya perawatan

Dalam mencatat data identitas pasien sebaiknya diusahakan

sebanyak banyaknya, selengkap lengkapnya dan dengan banar, jika

dalam mencari data pasien dapat diperoleh dengan selelengkap mungkin

dan benar serta dapat dipertanggung jawabkan maka dengan bukti-bukti

itu kita dapat menetapkan jati diri seorang pasien dengan tepat

2. Keabasahan Pencatatan Berkas Rekam Medis

Dalam UU Praktik Kedokteran Nomor 29 tahun 2004 Pasal 46,

ayat: 3. Setiap pencatatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan

tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.

Di dalam Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/MENKES/PER/III/2008

Tentang Rekam Medis Pada Pasal 5 ayat: 4 yaitu Setiap

pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama dan tanda

tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang

memberikan pelayanan kesehatan secara langsung. Hal ini dimaksudkan

untuk pertanggungjawaban terhadap pelayanan yang bersangkutan,

sehingga bila akan dilakukan evaluasi pelayanan tampak jelas siapa

yang bertanggungjawab.

Keabsahan pencatatan rekam medis pada 5 rumah sakit di kota

palopo Yaitu:

1. Rumah Sakit Umum Sawerigading kota Palopo

Page 84: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

72

Dari 25 berkas dengan jumlah tiap berkas terdapat 15 lembar

catatan, dari tiap lembar untuk kebasahan pencatatan yang paling banyak

di tanda tangan yaitu pada lembar pengisian ringkasan masuk dan keluar

23 yang di tanda tangani atau 92 %, sedangkan yang paling kurang yaitu

lembar perjalanan perkembangan penyakit yang di tanda tangani hanya

11 atau 44 %. Dan untuk penulisan nama yang paling banyak pada

lembar ringkasan masuk dan ringkasan keluar yaitu sebanyak 20 lembar

yang lengkap tulis nama atau 80 %, sedangkan yang rendah yaitu lembar

catatan pemberian dan cairan obat yaitu hanya 11 yang tulis nama atau

44 %. Lihat pada lampiran 6

2. Rumah Sakit Atmedika yaitu:

Dari 20 berkas dengan jumlah tiap berkas terdapat 15 lembar

catatan, dari tiap lembar untuk kebasahan pencatatan yang paling banyak

di tanda tangan yaitu pada pengisian lembar grafik 18 yang di tanda

tangani atau 90 %, sedangkan yang paling kurang yaitu lembar resume

keperawatan, tindakan keperawatan dan rencana kepereawatan yaitu 8

atau 40 % yang tanda tangan. Dan untuk penulisan nama yang paling

banyak yaitu lembar perencanaan pasien pulang yaitu sebanyak 9 lembar

yang lengkap tulis nama atau 90 %, sedangkan yang rendah yaitu

tindakan keperawatan yaitu hanya 7 lembar yang tulis nama atau 35 %.

Lihat lampiran 7

Page 85: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

73

3. Rumah Sakit Bintang laut Palopo yaitu:

Dari 10 berkas dengan jumlah tiap berkas terdapat 21 lembar

catatan, dari tiap lembar untuk kebasahan pencatatan yang paling banyak

di tanda tangan yaitu pengisian lembar ringkasan masuk dan keluar,

ringkasan keluar, Persetujuan Tindakan Medis, Perjalanan Perkembangan

penyakit, catatan harian dokter 9 yang di tanda tangani atau 90 %,

sedangkan yang paling kurang yaitu lembar tindakan keperawatan yang

di tanda tangani hanya 6 atau 60 %. Dan untuk penulisan nama yang

paling banyak yaitu ringkasan keluar (resume), Persetujuan Tindakan

Medis, Kegiatan pelayanan Farmasi, Data Penyakit Klien Waktu Masuk

yaitu sebanyak 9 yang lengkap tertulis nama atau 90 %, sedangkan yang

rendah yaitu Rencana Keperawatan yaitu hanya 6 yang tulis nama atau

60 %. Lihat pada lampiran 8

4. Rumah Sakit Ibu dan Anak St. Madyang Kota Palopo

Dari 10 berkas dengan jumlah tiap berkas terdapat 8 lembar

catatan, dari tiap lembar untuk kebasahan pencatatan yang paling banyak

di tanda tangan yaitu pengisian lembar ringkasan masuk dan

perencanaan Pasien pulang 7 lembar yang di tanda tangani atau 70 %,

sedangkan yang paling kurang yaitu lembar Ringkasan Masuk dan

Keluar, Ringkasan keluar (resume) yang di tanda tangani 7 lembar atau

70 %, sedangkan yang paling rendah yaitu rekaman asuhan

keperawatan yaitu hanya 5 lembar yang tulis nama atau 50 %. Dan untuk

penulisan nama yang paling banyak yaitu ringkasan masuk dan keluar,

Page 86: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

74

ringkasan keluar (resume), yaitu sebanyak 7 lembar yang lengkap tulis

nama atau 70 %, sedangkan yang paling rendah yaitu Rekaman asuhan

Keperawatan yaitu hanya 4 lembar yang tulis nama atau 40 %. Lihat

lampiran 9

5. Rumah Sakit Tentara Kota Palopo

Dari 10 berkas dengan jumlah tiap berkas terdapat 7 lembar

catatan, dari tiap lembar untuk keabsahan pencatatan yang paling banyak

di tanda tangan yaitu pengisian lembar ringkasan keluar (resume) yaitu 8

lembar yang di tanda tangani atau 80 %, sedangkan yang paling kurang

yaitu lembar rekaman asuhan keperawatan yang di tanda tangani hanya 5

lembar atau 60 %. Dan untuk penulisan nama yang paling banyak di

tanda tangani yaitu Ringkasan keluar (resume), perjalanan perkembangan

penyakit dan grafik yaitu sebanyak 7 lembar yang tulis nama atau 70 %,

sedangkan yang rendah yaitu rekaman asuhan keperawatan yaitu 4

lembar yang tulis nama atau 40 %. Lihat lampiran 10

Adapun hasil penelitian tentang keabsahan berkas rekam medis

dari 5 rumah sakit di Kota palopo yaitu pada rumah sakit umum

sawerigading palopo yang paling banyak di tanda tangan yaitu pengisian

lembar ringkasan masuk dan keluar yaitu dari 20 lembar, 23 lembar

yang di tanda tangani atau 92 %, sedangkan yang paling kurang yang di

tanda tangani yaitu pada rumah sakit atmedika pada lembar resume

keperawatan, tindakan keperawatan keperawatan dan rencana

Page 87: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

75

keperwatan yaitu dari 20 lembar, yang di tanda tangani hanya 12 lembar

atau 60 %.

Untuk penulisan nama yang paling banyak di tanda tangani yaitu

pada rumah sakit umum sawerigading kota palopo yaitu pada lembar

asuhan keperawatan dari 25 lembar, 23 lembar yang tulis nama atau 92

%, sedangkan yang rendah juga pada rumah sakit sawerigading kota

palopo yaitu tindakan keperawatan yaitu 13 lembar yang tulis nama atau

65 %.

Rekam kesehatan dikatakan memiliki keabsahan bilamana tenaga

kesehatan yang memeriksa pasien atau surat persetujuan yang diberikan

pasien/wali dalam rekam kesehatan diakhiri dengan membubuhkan tanda

tangan. Dalam UU Praktik Kedokteran Nomor 29 tahun 2004 Pasal 46,

ayat: 3. Setiap pencatatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan

tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.

Di dalam Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/MENKES/PER/III/2008

Tentang Rekam Medis Pada Pasal 5 ayat: 4 yaitu Setiap

pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama dan tanda

tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang

memberikan pelayanan kesehatan secara langsung. Hal ini dimaksudkan

untuk pertanggungjawaban terhadap pelayanan yang bersangkutan,

sehingga bila akan dilakukan evaluasi pelayanan tampak jelas siapa

yang bertanggungjawab.

Page 88: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

76

Ada tiga alasan mengapa para pelayan kesehatan (para dokter)

wajib menanda tangani rekam medis yang berisikan sejarah

perkembangan kesehatan pasien beserta ringkasannya itu dan tanda

tangan mereka itu diwajibkan untuk tiga hal, yaitu:

1. Pasien harus dilindungi

2. Tandatangan dokter yang merawat itu relevan apabila kasus

tersebut sampai di pengadilan; dan

3. Untuk mencegah kegagalan bagi rumah sakit dalam memperoleh

akreditasi.42

Otentikasi dapat berupa tanda tangan, stempel milik pribadi, inisial

akses komputer, pasword dan sebagainya. Sehingga dapat memudahkan

identifikasi dalam rekam medis. Tidak boleh ditanda tangani oleh orang

lain selain penulis, kecuali bila ditulis oleh Dokter jaga atau mahasiswa

maka akan ada tanda tangan sipenulis dan ditulis “telah direview dan

dilaksanakan atas instruksi dari/atau telah diperiksa oleh dokter yang

bertanggung jawab.

3. Kejelasan Penulisan Pencatatan Berkas Rekam Medis

Catatan di dalam Rekam Medis harus pula jelas tulisanya dapat di

baca kembali oleh orang lain. Tanpa dipenuhi syarat-syarat ini maka

sebuah rumah sakit akan sukar mengadakan pembelaan dirinya di depan

pengadilan dalam suatu gugatan malpraktek. Catatan pada rekam medis

harus jelas dan dalam bahasa yang dapat dimengerti oleh para staf

42. Hermin Hadiati koeswadji, 1992. Beberapa Permasalahan Hukum dan Medik, PT Citra Aditya Bakti, Bandung, hlm. 144

Page 89: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

77

propesi yang merawat pasien. Semua catatan yang meragukan

(ambiguous) karena tidak jelas, sehingga tidak terbaca tulisannya adalah

lebih buruk daripada tidak ada catatan sama sekali. Karena hal ini

menunjukkan ketidak-mampuan rumah sakit dan staf profesinya untuk

mengadakan komunikasi dengan jelas. Akibatnya dapat melemahkan

bahkan memperburuk kemampuan staf profesi untuk memberikan

pelayanan medis yang baik. Selain itu suatu rekam medis yang tak

terbaca memberikan bukti buruk kepada pengadilan, sehingga dapat

melemahkan pembelaan rumah sakit dan dokternya.43

Kejelasan penulisan pencatatan rekam medis pada 5 rumah sakit

di kota palopo Yaitu:

1. Rumah Sakit Umum Sawerigading kota Palopo

Dari 25 berkas rekam medis dengan jumlah tiap berkas terdapat 15

lembar catatan dari tiap lembar yang paling jelas penulisanya yaitu

lembar ringkasan keluar (resume) 23 lembar yang jelas penulisanya

atau 92 %. Sedangkan yang kurang jelas penulisanya yaitu lembar

resume keperawatan 5 lembar atau 20 %. Lihat lampiran 1

2. Rumah Sakit Atmedika Kota Palopo

Dari 20 berkas rekam medis dengan jumlah tiap berkas terdapat 15

lembar catatan dari tiap lembar yang paling jelas penulisanya yaitu

lembar grafik 18 lembar yang jelas penulisanya atau 90 %. Sedangkan

43 . Guwandi. 2010. Op.Cit. Hlm 53-54

Page 90: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

78

yang kurang jelas penulisanya yaitu lembar rencana keperawatan 9

lembar atau 45 %. Lihat lampiran

3. Rumah Sakit Bintang Laut Kota Palopo

Dari 10 berkas rekam medis dengan jumlah tiap berkas terdapat 21

lembar catatan dari tiap lembar yang paling jelas penulisanya yaitu

lembar grafik 9 lembar yang jelas penulisanya atau 90 %. Sedangkan

yang kurang jelas penulisanya yaitu lembar resume keperawatan dan

rencana keperawatan 4 lembar atau 40 %. Lihat lampiran 13

4. Rumah Sakit Ibu dan Anak St. Madyang Kota Palopo

Dari 10 berkas rekam medis dengan jumlah tiap berkas terdapat 8

lembar catatan dari tiap lembar yang paling jelas penulisanya yaitu

lembar ringkasan masuk dan keluar dan ringkasan keluar (resume) 8

lembar yang jelas penulisanya atau 80 %. Sedangkan yang kurang jelas

penulisanya yaitu lembar rekaman asuhan keperawatan 4 lembar atau 40

%. Lihat lampiran 14

5. Rumah Sakit tentara Kota Palopo

Dari 10 berkas rekam medis dengan jumlah tiap berkas terdapat 7

lembar catatan dari tiap lembar yang paling jelas penulisanya yaitu

lembar ringkasan masuk dan keluar dan ringkasan keluar (resume) 7

lembar yang jelas penulisanya atau 70 %. Sedangkan yang kurang jelas

penulisanya yaitu lembar rekaman asuhan keperawatan 5 lembar atau 50

%. Lihat lampiran 15

Page 91: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

79

Adapun hasil penelitian tentang kejelasan penulisan berkas

rekam medis dari 5 rumah sakit di Kota palopo yaitu pada rumah sakit

umum sawerigading palopo yang paling banyak jelas penulisanya yaitu

pada ringkasan keluar (resume) dari 25 lembar, 22 lembar yang jelas

penulisanya atau 92 %, sedangkan yang kurang jelas paling banyak pada

rumah sakit tentara yaitu dari 10 lembar, 5 lembar yang tidak jelas

penulisanya atau 50 %.

Berdasarkan hasil penelitian yang menyebabkan beberapa isi

rekam medis tidak jelas dan tidak terbaca, hal ini dikarenakan oleh

banyaknya pasien sehinnga dokter tersebut tidak mengisi rekam medis

secara baik. Padahal penulisan rekam medis tulisan yang jelas dan rapi

akan menghindarkan petugas medis dan petugas kesehatan lainnya dari

kesalahan persepsi. selain itu dapat menunjang tujuan dari

pendokumentasian, yakni terjalinnya komunikasi dengan tim tenaga

kesehatan lain. Tulisan yang tidak jelas dan tidak rapi akan menimbulkan

kebingungan serta menghabiskan banyak waktu untuk dapat

memahaminya. Lebih bahaya lagi dapat menimbulkan cedera pada pasien

jika ada imformasi penting yang disalah artikan akibat ketidakjelasan

tulisan tangan. Dalam penulisann juga harus menggunakan alat tulis yang

jelas, seperti tinta untuk menghindari terhapusnya catatan, penggunaan

alat tulis yang baik dengan tinta hitam atau biru, dapat membantu tidak

terhapusnya catatan. Bila menggunakan alat tulis yang bersifat mudah

Page 92: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

80

terhapus dan hilang akan dapat menimbulkan kesalahan-kesalahan

interprestasi dalam pencatatan.

Pada pencatatan rekam medis di 5 rumah sakit se- kota palopo

yang berkasnya masih ada yang tidak lengkap, tidak di tanda tangan, dan

kurang jelas adalah kurangnya petugas rekam medis yang ada di rumah

sakit dengan jumlah tenaga pada Rumah Sakit Umum Sawerigading Kota

Palopo 9 orang, Rumah Sakit Atmedika 2 orang, Rumah Sakit Bintang

Laut 3 orang, Rumah Sakit Tentara 1 orang dan Rumah Sakit St.

Madyang 1. Dari jumlah tenaga yang ada mereka bertugas mulai dari

menyiapkan penyusunan lembaran berkas rekam medis dari jenis

perawatan, pemilihan terhadap tiap-tiap halaman atau lembar dokumen

rekam medis dalam hal identifikasi pasien, minimal harus memuat nomor

rekam medis dan nama pasien, bila terdapat lembaran tanpa identitas

maka harus dilakukan review untuk menentukan kepemilikan formulir

rekam medis tersebut. bukti rekaman yang dapat dipertanggungjawabkan

secara lengkap yaitu adanya data/info kunjungan yang memuat alasan,

keluhan pasien(kalau ada), riwayat pemeriksaan, data tambahan (lab),

USG, EKG, EMG, diagnosis atau kondisi, rujukan(kalau ada). Lembaran

tertentu kadang ada tergantung kasus. Contoh laporan operasi, anestesi,

hasil PA, tanggal dan jam pencatatan, tenaga kesehatan yang memeriksa

pasien atau surat persetujuan yang diberikan pasien/wali dalam rekam

kesehatan diakhiri dengan membubuhkan tanda tangan. Yang tidak boleh

ditanda tangani oleh orang lain selain penulis, kecuali bila ditulis oleh

Page 93: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

81

Dokter jaga atau mahasiswa maka akan ada tanda tangan sipenulis

ditambah supervisor. Semua itu harus dikoreksi dan direview petugas

rekam medis dengan jumlah tenaga yang sedikit tidak sebanding dengan

volume kerja yang berat yang menyebabkan berkas rekam medis yang

sudah disimpan masih ada yang tidak lengkap. Disamping itu adanya

petugas rekam medis yang bekerja di 2 tempat sehingga waktu

bekerjanya terbatas.

Padahal rekam medis rumah sakit seringkali merupakan hanya

satu-satunya catatan yang dapat memberikan informasi mendetail tentang

apa yang terjadi dan dilakukan selama pasien berada di rumah sakit.

Orang-orang yang telah ikut dalam pemberian perawatan tersebut

kemungkinan sudah juga tidak bisa dihadirkan lagi sebagai saksi untuk

pembelaan tertuduh. Atau jika masih ada, sudah tidak ingat lagi detil-detil

penting dari kasus tersebut. Sebagaimana dikatakan diatas, bahwa suatu

barisan tulisan tinta biru yang mulai tidak nyata adalah lebih berharga

daripada 1000 ingatan (one line of faded blue ink is worth 1000

memories).44

Oleh karena itu peranan rekam medis sangat penting dan melekat

erat dengan kegiatan pelayanan kedokteran maupun pelayanan

kesehatan. Bahkan ada yang mengungkapkan bahwa rekam medis

dianggap orang ketiga yang hadir pada saat dokter menerima pasiennya.

44. Guwandi. 2010. Ibid. Hlm 54

Page 94: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

82

Standar isi rekam medis yaitu harus memuat imformasi untuk

masuk rawat dan penerusan perawatan di rumah sakit, menunjang

diagnosis, dan menguraikan kemajuan pasien dan respon terhadap

pengobatan dan pelayanan: 45

1. Semua catatan tulisan harus dapat dibaca dan lengkap dan harus

otentik dan diberi tanggal langsung oleh orang (diidentifikasi dengan

nama dan disiplin) yang bertanggungjawab untuk memberi instruksi,

memberi atau mengevaluasi pelayanan yang di berikan.

(i) Penulis catatan harus ada identifikasinya dan harus sah dengan

penulisanya

(ii) Identifikasi harus termasuk tanda-tangan, inisial tertulis atau

pemasukan pakai komputer

2. Semua catatan data harus mendokumentasikan sebagai berikut:

(i) Bukti dari pemeriksaan fisik, termasuk riwayat kesehatan, dan

dilakukan tidak lebih lama dari 7 hari sebelum masuk rawat atau

dalam jangka waktu 48 jam sesudah masuk rumah sakit

(ii) Diagnosis masuk rawat

(iii) Hasil dari evaluasi konsultasi pasien dan temuan yang cocok

dengan staf klinik dan staf lainnya dalam merawat pasien

(iv) Dokumentasi dari komplikasi, infeksi yang timbul di rumah sakit,

dan reaksi tidak cocok dengan obat anestesi

45 . Guwandi. 2010. Ibid. Hlm 60-62

Page 95: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

83

(v) Dijalankan dengan tepat formulir Informed consent untuk

prosedur dan tindakan yang ditentukan oleh staf medis, untuk

memperoleh persetujuan pasien tertukis

(vi) Semua instruksi dokter, catatan perawat, laporan dari tindakan,

data mediasi, radiologi, dan hasil laboratarium, dan tanda-tanda

vital dan imformasi lain yang diperlukan untuk memonitor

keadaan pasien

(vii) Catatan pemulangan pasien dengan hasil masuk rawat, catatan

kasus dan catatan pemberian obat

(viii) Diagnosis akhir dengan melengkapi rekam medis dalam jangka

waktu 30 hari sesudah pemulangan pasien.

Catatan di dalam rekam medis sangat berguna baik bagi pasien

maupun pada keadaan pasien waktu sakit, pemeriksaan dan pengobatan

yang pernah dilakukannya pada saat pasien berobat ulang beberapa lama

kemudian. Rekam medis yang baik akan sangat berguna bagi pasien dan

dokter yang terkena tuntutan malprakraktek dalam melakukan pembelaan

dirinya, karena dapat merupakan bukti yang akurat di pengadilan yang

akan mengungkapkan bukti bersalah atau tidaknya dokter dalam

melakukan praktek profesionalnya.

D. Penyelenggraan Rekam Medis yang Baik Agar Dapat Sebagai Alat

Perlindungan Hukum Bagi Pasien di Rumah Sakit

Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan

yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan

Page 96: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

84

kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapat

pelayanan medik di rumah sakit. Dan dilanjutkan dengan penanganan

berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta

pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan

/ peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.

Dalam penyelenggraan rekam medis setiap sarana pelayanan

kesehatan yang melakukan rawat jalan atau rawat inap, wajib membuat

rekam medis segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima

pelayanan kesehatan. Sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab

mengenai isi dan keamanan rekam medis.

Petugas yang membuat atau mengisi rekam medis :

a. Dokter umum,dokter spesialis, dokter gigi, dokter gigi spesialis.

b. Dokter tamu

c. Dokter residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik.

d.Tenaga paramedic,tenaga paramedis perawatan/non perawatan yang

langsung terlibat antara lain: perawat, perawat gigi, bidan,tenaga

laboratorium klinik, gizi, anestesi, piñata rongent, rehabilitasi medik dsb.

e. Dalam hal dokter luar negeri yang sedang melakukan alih teknologi

kedokteran yang berupa tindakan medik atau konsultasi kepada

pasien,yang harus membuat rekam medis adalah dokter yang ditunjuk

oleh rumah sakit.

Page 97: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

85

1. Pembuatan Rekam Medis

Tabel I. Setiap Dokter/Dokter Gigi Dalam Menjalankan Praktik Kedokteran Apakah Wajib Membuat Rekam Medis

Jawaban Responden

Dokter (%) Petugas RM

(%)

A. Ya B. Tidak

17 0

100 % 0 %

16 0

100 % 0

Jumlah 17 100 % 16 100

Sumber : data primer 2013

Berdasarkan tabel di atas diketahui bahwa dari 17 responden

didapatkan hasil bahwa 100 % Dokter/Dokter Gigi mengetahui bahwa

dalam praktik kedokteran baik di rumah sakit maupun di tempat praktik

wajib membuat rekam medis, sedangkan (0%) yang menjawab tidak.

Sedangkan untuk petugas rekam medis diketahui bahwa dari 16 respond

en didapatkan hasil bahwa 100 % petugas rekam medis mengetahui

bahwa rekam medis dibuat segera setelah pasien menerima pelayanan,

sedangkan 0 % yang menjawab tidak.

Tabel 2. Apakah Rekam Medis Dibuat Segera Setelah Pasien Menerima Pelayanan Dokter/Dokter Gigi

Jawaban Responden Dokter (%) Petugas RM (%)

A. Ya B. Tidak

17 0

100 % 0 %

16 0

100 % 0 %

Jumlah 17 100 % 16 100 %

Sumber : data primer 2013

Berdasarkan tabel di atas diketahui bahwa dari 17 responden

didapatkan hasil bahwa 100 % Dokter/Dokter Gigi mengetahui bahwa

rekam medis dibuat segera setelah pasien menerima pelayanan,

sedangkan 0 % yang menjawab tidak. Sedangkan petugas rekam medis

dari 16 responden didapatkan hasil bahwa 100 % petugas rekam medis

Page 98: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

86

mengetahui bahwa rekam medis dibuat segera setelah pasien menerima

pelayanan, sedangkan 0 % yang menjawab tidak.

Tabel 3. Setiap Pencatatan Ke Dalam Rekam Medis Harus Dibubuhi Nama, Waktu Dan tanda Tangan Dokter Apabila

Terjadi Kesalahan Bagaimana Cara Pembetulanya

Jawaban Responden Dokter (%) Petugas RM

(%)

A. Di Tipe’ex B. Pencoretan

0 17

0 % 100 %

0 16

0 % 100 %

Jumlah 17 100% 16 100%

Sumber : data primer 2013

Berdasarkan tabel di atas diketahui bahwa dari 17 responden

didapatkan hasil bahwa 100 % Dokter/Dokter Gigi mengetahui bahwa

rekam medis apabila terjadi kesalahan cara pembetulanya dengan cara

pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi

paraf dokter /dokter gigi atau tenaga kesehatan yang bersangkutan.

Sedangkan untuk petugas rekam medis dari 16 responden didapatkan

hasil bahwa 100 % petugas rekam medis mengetahui bahwa rekam medis

apabila terjadi kesalahan cara pembetulanya dengan cara pencoretan

tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter

/dokter gigi atau tenaga kesehatan yang bersangkutan.

Dari seluruh data yang diperoleh peneliti yang terdiri dari 17

Dokter/dokter gigi, 16 petugas rekam Medis (100 %) mereka sudah

melaksanakan Rekam Medis sesuai dengan peraturan yang ditetapkan.

Page 99: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

87

Tabel pembuatan rekam medis untuk pasien:

Tabel 4 Apakah Bapak/Ibu Mengetahui Yang di Maksud Dengan Rekam Medis

Jawaban Responden Frekwensi Persentase (%)

5. A. Tahu

6. B. Tidak tahu

14 29

32,6 % 67,4 %

Jumlah 43 100 %

Sumber : data primer 2013

Berdasarkan tabel di atas diketahui bahwa dari 43 responden

didapatkan hasil bahwa 14 pasien atau 32, 6 % mengetahui yang

dimaksud dengan rekam medis, sedangkan yang tidak mengetahui yang

dimaksud dengan rekam medis 29 pasien atau 67,4 %.

Tabel 5 Apakah Bapak Ibu Mengetahui kegunaan Rekam Medis

Jawaban Responden Frekwensi Persentase (%)

A. Tahu B. Tidak tahu

14 29

32,6 % 67,4 %

Jumlah 43 100 %

Sumber : data primer 2013

Berdasarkan tabel di atas diketahui bahwa dari 43 responden

didapatkan hasil bahwa 14 pasien atau 32, 6 % mengetahui kegunaan

rekam medis, sedangkan yang tidak mengetahui kegunaan rekam medis

29 pasien atau 67,4 %.

Tabel 6 Apakah Bapak Ibu Mengetahui Jika Dokter Dengan Sengaja Tak Membuat Rekam Medis Dapat

Dikenakan Sanksi Pidana Atau Denda 50 juta

Jawaban Responden Frekwensi Persentase (%)

A. Tahu B. Tidak tahu

14 29

32,6 % 67,4 %

Jumlah 43 100 %

Sumber : data primer 2013

Page 100: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

88

Berdasarkan tabel di atas diketahui bahwa dari 43 responden

didapatkan hasil bahwa 14 pasien atau 32, 6 % mengetahui jika dokter

dengan sengaja tak membuat rekam medis dapat dikenakan sanksi

pidana atau denda 50 juta, sedangkan yang tidak mengetahui (67,4 %).

Dari seluruh data yang diperoleh peneliti terdiri dari 43 pasien

hanya 14 orang (32,6%) yang mengetahui apa yang dimaksud dengan

rekam medis, kegunaan rekam medis dan sanksi bila dokter tidak

membuat rekam medis, dan yang tidak mengetahui adalah 29

orang(67,4%)

Adapun jawaban responden tentang hasil penelitian tentang

pembuatan berkas rekam medis di rumah sakit Se-Kota palopo untuk

dokter/dokter gigi dan petugas rekam medis adalah sudah melaksanakan

sesuai dengan Undang-undang Praktik Kedokteran Nomor 29 tahun 2004

Pasal 46, ayat (1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan

praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. Ayat (2) Rekam medis

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah

pasien selesai menerima pelayanan kesehatan.

Sedangkan jawaban pasien tentang hasil penelitian pembuatan

berkas rekam medis di rumah sakit Se-Kota palopo adalah sebagian

besar responden tidak mengetahui yang dimaksud dengan rekam

medis, kegunaan rekam medis dan jika dokter dengan sengaja tak

membuat rekam medis dapat dikenakan sanksi pidana atau denda 50 juta.

Page 101: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

89

Dalam Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor

269/MENKES/PER/III/2008 yang terdapat pada:

Pasal 2 ayat (1) yaitu: Rekam medis harus dibuat secara tertulis lengkap dan jelas atau secara elektronik. Pasal 5 ayat (1) yaitu: setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. ayat (2) yaitu: Rekam medis sebagaimana dimaksud ayat (1) harus dibuat segera setelah pasien menerima pelayanan. ayat (5) yaitu: Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan. ayat (6) yaitu: pembetulan sebagaiman dimaksud ayat (5) hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.

Undang-undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

Dalam pasal 79 secara tegas mengatur bahwa setiap dokter atau dokter

gigi yang dengan sengaja tidak membuat rekam medis dapat di pidana

dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling

banyak Rp.50.000.000,- (lima puluh juta rupiah). Selain tanggungjawab

pidana, Dokter dan Dokter gigi yang tidak membuat rekam medik juga

dikenakan sanksi secara pidana, karena Dokter dan Dokter gigi tidak

melakukan apa yang seharusnya di lakukan (ingkar janji) dalam hubungan

antara Dokter dengan pasien.

Dokter dan Dokter gigi yang tidak membuat rekam medis selain

mendapat sanksi hukum juga dapat di kenakan sanksi disiplin dan etik

sesuai dengan UU Praktik Kedokteran, Peraturan KKI, Kode Etik

Kedokteran Indonesia (KODEKI) dan Kode Etik Kedokteran Gigi Indonesia

(KODEKGI)

Page 102: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

90

Dalam peraturan Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) Nomer

16/KKI/PER/VIII/2006 tentang Tata Cara Penanganan Kasus Dugaan

Pelanggaran Disiplin MKDKI dan MKDKIP, ada 3 alternatif sanksi disiplin

yaitu :

1. Pemberian peringatan tertulis

2. Rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi atau surat izin

praktek

3. Kewajiban mengikuti pendidikan atau pelaksanaan di instansi

kedokteran atau kedokteran gigi.

2. Penyimpanan Rekam Medis

Masa simpan rekam medis disarana rumah sakit adalah selama 5

(lima) tahun terhitung sejak tanggal terakhir pasien mendapat perawatan,

kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan selama 10 (sepluh)

tahun. Sedangkan masa simpan disarana kesehatan selain rumah sakit

adalah 2 (dua) tahun. Setelah batas waktu tersebut, maka rekam medis

dapat dimusnahkan dengan mengikuti aturan yang telah ditentukan untuk

pemusnahan dokumen.

Tabel 7 Rekam Medis Pasien Rawat Inap wajib Disimpan Sekurang kurangnya Dalam Jangka Waktu Berapa Lama Terhitung Dari

Tanggal Terakhir Pasien Berobat Atau Dipulangkan

Jawaban Responden

Dokter (%) Petugas RM (%)

A. 10 tahun B. 7 tahun C. 5 tahun

1 0

16

5,9 % 0 %

94,1 %

0 5

11

0 % 31,25 % 66,75 %

Jumlah 17 100 % 16 100 %

Sumber : data primer 2013

Page 103: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

91

Berdasarkan tabel di atas diketahui bahwa dari 17 responden

didapatkan hasil bahwa 16 dokter/dokter gigi atau 94,1 % yang menjawab

benar bahwa rekam medis pasien rawat inap wajib disimpan sekurang-

kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal

terakhir pasien berobat atau dipulangkan, sedangkan yang tidak

mengetahui/menjawab tidak benar 1 atau 5,9 % dokter/dokter gigi.

Sedangkan untuk petugas rekam medis dari 16 responden didapatkan

hasil bahwa 11 petugas rekam medis atau 66,75 % yang menjawab

benar bahwa rekam medis pasien rawat inap wajib disimpan sekurang-

kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal

terakhir pasien berobat atau dipulangkan, sedangkan yang tidak

mengetahui/menjawab tidak benar 5 petugas atau 31, 25 %

Tabel 8 Ringkasan Pulang dan Persetujuan Tindakan Medis Harus Disimpan Berapa lama Terhitung Dari Tanggal Di Buatnya Ringkasan Tersebut

Jawaban Responden Dokter (%) Petugas RM (%)

A. 10 tahun B. 7 tahun C. 5 tahun

10 0 7

59 % 0 % 41 %

11 5 0

69 % 31 % 0 %

Jumlah 17 100 % 16 100 %

Sumber : data primer 2013

Berdasarkan tabel di atas diketahui bahwa dari 17 responden

didapatkan hasil bahwa 10 dokter/dokter gigi atau 59 % yang menjawab

benar bahwa ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis harus

disimpan 10 (sepuluh tahun)Terhitung dari tanggal di buatnya ringkasan

tersebut, sedangkan yang tidak mengetahui atau menjawab tidak benar

adalah 7 dokter/dokter gigi atau 41 %. Sedangkan untuk petugas rekam

Page 104: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

92

medis dari 16 responden didapatkan hasil bahwa 11 petugas rekam medis

atau 69 % yang menjawab benar bahwa ringkasan pulang dan

persetujuan tindakan medis harus disimpan 10 (sepuluh tahun)Terhitung

dari tanggal di buatnya ringkasan tersebut, sedangkan yang tidak

mengetahui atau menjawab tidak benar adalah 5 petugas rekam medis

atau 31 %.

Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis Dan Ringkasan Pulang

Dilaksanakan Oleh Petugas Ditunjuk Oleh Siapa

Jawaban Responden Dokter (%) Petugas RM

(%)

A. Dokter B. Petugas Rekam Medis C.Pimpinan sarana pelayanan kesehatan

0 6

11

0 % 35 % 65 %

0 5

11

0 % 31% 69 %

Jumlah 17 100 % 16 100 %

Sumber : data primer 2013

Berdasarkan tabel di atas diketahui bahwa dari 17 responden

didapatkan hasil bahwa 11 dokter/dokter gigi atau 65 % yang menjawab

benar bahwa penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang

dilaksanakan oleh petugas ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan

kesehatan, sedangkan yang tidak mengetahui atau menjawab tidak benar

adalah 6 dokter/dokter gigi atau 35 % mereka menjawab petugas rekam

medis. Sedangkan untuk petugas rekam medis dari 16 responden

didapatkan hasil bahwa yang menjawab benar 11 petugas rekam medis

atau 69 % bahwa penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang

dilaksanakan oleh petugas ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan

Page 105: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

93

kesehatan, sedangkan yang tidak mengetahui atau menjawab tidak benar

adalah 5 petugas rekam medis 31 %.

Tabel 10 Apakah Bapak/Ibu Mengetahui Jika Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap Dirumah Sakit Wajib Di Simpan Sekurang

kurangnya 5 Tahun Dari Tanggal Terakhir Pasien Berobat Dan Di Pulangkan

Jawaban Responden Frekwensi Persentase (%)

A. Tahu B. Tidak Tahu

14 29

33 % 67 %

Jumlah 43 100 %

Sumber : data primer 2013

Berdasarkan tabel di atas diketahui bahwa dari 43 responden

didapatkan hasil bahwa 14 pasien atau 33 %, sedangkan yang tidak

mengetahui 29 orang (67 %).

Adapun jawaban responden tentang hasil penelitian tentang

penyimpanan berkas rekam medis di rumah sakit Se-Kota palopo untuk

dokter/dokter gigi dan petugas rekam medis adalah sudah mengetahui

sesuai dengan peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor

269/MENKES/PER/III/2008 yang terdapat pada:

1. Pasal 8 Ayat (1) yaitu: Rekam medis pasien rawat inap rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. Ayat (2) yaitu: Setelah batas waktu 5 tahun sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis. ayat (3) yaitu: Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik sebagaimana dimaksud Ayat (1) dan, ayat (3), dilaksanakan oleh petugas yang di tunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

Page 106: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

94

Sedangkan jawaban pasien tentang hasil penelitian tentang

penyimpanan berkas rekam medis di rumah sakit Se-Kota palopo adalah

sebagian besar responden tidak mengetahui kalau berkas rekam medis

pasien rawat inap dirumah sakit wajib di simpan sekurang-kurangnya 5

tahun dari tanggal terakhir pasien berobat dan di pulangkan.

Terdapat 2 cara penyimpanan :

a) Sentralisasi yaitu: Penyimpanan rekam medik seorang pasien dalam

satu kesatuan catatan medik

b) Desentralisasi yaitu: Penyimpanan dengan cara pemisahan antara

rekam medis poliklinik dengan pasien dirawat.

Biasanya dokumen medik disimpan dibagian tersendiri dari bagian

medical record mengikuti sistem yang ada di masing-masing Rumah Sakit.

Tersusun rapi menurut sistem yang dianut, abjad atau nomor atau tanggal

masuk.

3. Kerahasiaan Rekam Medis

Setiap Dokter atau Dokter gigi dalam melaksanakan praktek wajib

menyimpan kerahasiaan yang menyangkut riwayat penyakit pasien yang

tertuang dalam rekam medis. Rahasia kedokteran tersebut dapat dibuka

hanya untuk kepentingan pasien untuk memenuhi permintaan aparat

penegak hukum (hakim majelis), permintaaan pasien sendiri atau

berdasarkan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Page 107: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

95

Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat

pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya

oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan

pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Informasi tentang identitas,

diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan

dapat dibuka dalam hal:

1. untuk kepentingan kesehatan pasien;

2. memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka

penegakan hukum atas perintah pengadilan;

3. permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;

4. permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-

undangan; dan

5. untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis,

sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien. Permintaan rekam

medis untuk tujuan tersebut diatas harus dilakukan secara tertulis

kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

Tabel 11 Informasi Tentang Diagnosis, Riwayat Penyakit Pengobatan Dapat Dibuka Dalam Hal kecuali

Jawaban Responden Dokter (%) Petugas RM

(%)

A.Permintaan aparatur penegak Hukum atas perintah pengadilan B.Permintaan pasien sendiri C.Permintaan Keluarga Pasien

0

6 11

0 % 35 % 65 %

6

0 10

37,5

0 % 62,5 %

Jumlah 17 100 % 16 100 %

Sumber : data primer 2013

Page 108: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

96

Berdasarkan tabel di atas diketahui bahwa dari 17 responden

didapatkan hasil bahwa 11 dokter/dokter gigi atau 65 % yang menjawab

benar bahwa informasi tentang diagnosis, riwayat penyakit, pengobatan

dapat dibuka dalam hal kecuali permintaan keluarga pasien, sedangkan

yang tidak mengetahui atau menjawab tidak benar adalah 6 dokter/dokter

gigi atau 35 %. Sedangkan untuk petugas rekam medis dari 16

responden didapatkan hasil bahwa 10 petugas rekam medis atau 62,5 %

yang menjawab benar bahwa informasi tentang identitas diagnosis,

riwayat penyakit, pengobatan dapat dibuka dalam hal kecuali permintaan

keluarga pasien, sedangkan yang tidak mengetahui atau menjawab tidak

benar adalah 6 petugas rekam medis atau 37,5 %.

Tabel 12 Apakah Penjelasan Isi Rekam Medis Boleh Dilakukan Oleh

Dokter/Dokter Gigi Yang Merawat Pasien Tanpa Izin Dari Pasien Atau Berdasarkan Peraturan Perundang-undangan

Jawaban Responden Dokter (%) Petugas RM (%)

A. Boleh B. Tidak boleh

0 17

0 % 100 %

0 16

0 % 100 %

Jumlah 17 100 % 16 100 %

Sumber : data primer 2013

Berdasarkan tabel di atas diketahui bahwa dari 17 responden

didapatkan hasil bahwa 100 % Dokter/Dokter Gigi mengetahui bahwa

penjelasan isi rekam medis tidak boleh dilakukan oleh dokter/dokter gigi

yang merawat pasien tanpa izin dari pasien atau berdasarkan peraturan

perundang-undangan, sedangkan 0 % yang menjawab tidak. Sedangkan

untuk petugas rekam medis dari 16 responden didapatkan hasil bahwa

100 % petugas rekam medis mengetahui bahwa penjelasan isi rekam

Page 109: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

97

medis tidak boleh dilakukan oleh dokter/dokter gigi yang merawat pasien

tanpa izin dari pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan,

sedangkan 0 % yang menjawab tidak.

Tabel 13 Apakah Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan Dapat Menjelaskan Isi Rekam Medis Tanpa Izin Pasien

Berdasarkan Peraturan Perundang-undangan

Jawaban Responden Dokter (%) Petugas

RM (%)

A. Dapat menjelaskan tanpa izin

pasien

B.Tidak dapat menjelaskan tanpa izin pasien

4

13

24 %

76 %

4

12

25 %

75 %

Jumlah 17 100 % 16 100 %

Sumber : data primer 2013

Berdasarkan tabel di atas diketahui bahwa dari 17 responden

didapatkan hasil bahwa 13 dokter/dokter gigi atau 76 % yang menjawab

benar bahwa pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan

Isi rekam medis tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-

undangan, sedangkan yang tidak mengetahui atau menjawab tidak benar

adalah 4 dokter/dokter gigi atau 24 %. Sedangkan untuk petugas rekam

medis dari 17 responden didapatkan hasil bahwa 12 petugas rekam medis

atau 75 % yang menjawab benar bahwa pimpinan sarana pelayanan

kesehatan dapat menjelaskan Isi rekam medis tanpa izin pasien

berdasarkan peraturan perundang-undangan, sedangkan yang tidak

mengetahui atau menjawab tidak benar adalah 4 dokter/dokter gigi atau

25 %.

Page 110: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

98

Tabel 14 Apakah Bapak/Ibu Mengetahui Jika Dokter atau Tenaga Medis Membuka Rahasia Medis Yang Terdapat

Dalam Dokumen Rekam Medis Digugat Secara Perdata

Jawaban Responden Frekwensi Persentase (%)

A. Tahu B. Tidak tahu

14 29

33 % 67 %

Jumlah 43 100 %

Sumber : data primer 2013

Berdasarkan tabel di atas diketahui bahwa dari 43 responden

didapatkan hasil bahwa 14 pasien atau 33 % mengetahui jika dokter atau

tenaga medis membuka rahasia medis yang terdapat dalam dokumen

rekam medis digugat secara perdata, sedangkan yang tidak mengetahui

29 atau 67 %.

Adapun jawaban responden tentang hasil penelitian kerahasiaan

berkas rekam medis di rumah sakit Se-Kota palopo untuk dokter/dokter

gigi dan petugas rekam medis adalah sebagian besar sudah

melaksanakan sesuai dengan peraturan Pemerintah Republik Indonesia

Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 yang terdapat pada:

1. Pasal 10 ayat (I) yaitu: Informasi tentang identitas riwayat penyakit, pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasianya oleh dokter atau dokter gigi, tenaga kesehatantertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. ayat (2) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :

a. untuk kepentingan kesehatan pasien; b. memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam

rangka penegakan hukum atau perintah pengadilan; c. Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri; d. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan

perundang-undangan: dan e. Untuk kepentingan, penelitian, pendidikan, dan audit medis,

sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.

Page 111: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

99

2. Pasal 11 ayat (1) yaitu: penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundan-undangan. ayat (2) yaitu: pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan.

Untuk dokter/dokter gigi dan petugas rekam medis telah memahami

siapa saja yang dapat membuka tahasia kedokteran yang ada dalam isi

dokumen rekam medis. Dokter/dokter gigi dan petugas rekam medis tidak

akan membuka isi dokumen rekam medis tanpa adanya ijin dari pasien

yang berguna untuk kepentingan pasien dan atas permintaan aparatur

penegak hukum dengan disertakan surat perintah.

Selain itu rahasia pasien ini dilindungi oleh Peraturan Pemerintah

No.26 tahun 1960 yang kemudian diberikan dasar untuk memperluas

berlakunya kepada tenaga kesehatan lainnya berdasarkan PP No.

10/1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran.46

Sedangkan jawaban pasien tentang hasil penelitian kerahasiaan

berkas rekam medis di rumah sakit di kota palopo adalah sebagian besar

responden tidak mengetahui jika dokter atau tenaga medis membuka

rahasia medis yang terdapat dalam dokumen rekam medis dapat digugat

secara perdata.

Kerahasiaan isi rekam medis yang berupa identitas, diagnosis,

riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan harus

46. Guwandi, 2010. Op. Cit, hlm 131

Page 112: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

100

dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, petugas kesehatan lain,

petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Untuk

penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter

atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau

berdasarkan peraturan perundang-undangan. Sedangkan pimpinan

sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis secara

tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan

peraturan perundang-undangan. Dalam hal demikian , memenuhi

permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum

atas perintah pengadilan, dokter , dokter gigi yang bertanggungjawab atas

perawatan pasien atau pimpinan rumah sakit dapat memberikan fotokopi

rekam medis disamping kesimpulan (yang merupakan pendapatnya).

Mengenai fotocopy ini memang tidak ditegaskan dalam Permenkes Nomor

269/2008. Ini merupakan pendapat pakar hukum karena rekam medis

berfungsi sebagai alat bukti surat maupun alat bukti keterangan ahli. Ini

berarti bahwa hakim dapat menggunakan rekam medis tersebut sebagai

alat bukti di sidang pengadilan.

Di negara kita sifat “kerahasiaan” itu tidak dirasakan, sehingga jika

seseorang anggota keluarga jatuh sakit, maka hal ini merupakan sesuatu

yang harus diketahui juga oleh anggota keluarga besarnya. Maka yang

datang mengunjungi si sakit pun akan berbondong-bondong. Lihat saja di

rumah sakit di mana di antara keluarga pasien saling berbicara dan

mengungkapkan penyakit pasien. Pembicaraan pun sering terjadi antara

Page 113: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

101

pasien yang saling menceritakan penyakitnya. Hanya mungkin terhadap

penyakit menular (kelamin) kerahasiaan baru dipegang teguh. Oleh

karenanya sebagai akibat rekam medis masih kurang mendapatkan

perhatian.47

4. Kepemilikan Rekam Medis

Berkas rekam medis merupakan milik sarana pelayanan kesehatan

sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien. Apabila pasien

meminta isi rekam medis maka dapat diberikan dalam bentuk ringkasan

rekam medis. Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat atau dicopy

oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis

pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.

Tabel 15 Siapa Yang Bertanggungjawab Atas Hilang, Rusak, Pemalsuan, Atau Penggunaan Oleh Orang Atau Badan Yang Tidak

Berhak Atas Berkas Rekam Medis Di Rumah Sakit

Jawaban Responden Dokter (%) Petugas RM

(%)

A. Dokter/dokter gigi B. Petugas Rekam Medis C.Pimpina sarana pelayanan Kesehatan

0

10 7

0 %

59 % 41 %

0 6

10

0 %

37 % 63 %

Jumlah 17 100 % 16 100 %

Sumber : data primer 2013

Berdasarkan tabel di atas diketahui bahwa dari 17 responden

didapatkan hasil bahwa 7 dokter/dokter gigi atau 41 % yang menjawab

benar bahwa yang bertanggungjawab atas hilang, rusak, pemalsuan,

atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak atas berkas

47. Guwandi, 2010. Ibid hlm. 138

Page 114: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

102

rekam medis di rumah sakit adalah pimpinan sarana pelayanan

kesehatan, sedangkan yang tidak mengetahui atau menjawab tidak benar

adalah 10 dokter/dokter gigi atau 59 %. Sedangkan untuk petugas rekam

medis dari 16 responden didapatkan hasil bahwa 10 petugas rekam medis

atau 63 % yang menjawab benar bahwa yang bertanggungjawab atas

hilang, rusak, pemalsuan, atau penggunaan oleh orang atau badan yang

tidak berhak atas berkas rekam medis di rumah sakit adalah pimpinan

sarana pelayanan kesehatan, sedangkan yang tidak mengetahui atau

menjawab tidak benar adalah 6 petugas rekam medis atau 37 %.

Tabel 16 Berkas Rekam Medis Adalah Milik Siapa Jawaban Responden Dokter (%) Petugas

RM (%)

A. Sarana Pelayanan Kesehatan B.Dokter/dokter gigi yang merawat pasien C. Pasien

17 0

0

100 % 0 %

0 %

16 0 %

0 %

100 % 0 %

0 %

Jumlah 17 100 % 16 100 %

Sumber : data primer 2013

Berdasarkan tabel di atas diketahui bahwa dari 17 responden

didapatkan hasil bahwa 17 dokter/dokter gigi atau 100 % yang menjawab

benar bahwa berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan

kesehatan sedangkan yang menjawab tidak benar adalah adalah 0

dokter/dokter gigi atau 0 %. Sedangkan untuk petugas rekam medis dari

16 responden didapatkan hasil bahwa 16 petugas rekam medis atau 100

% yang menjawab benar bahwa berkas rekam medis adalah milik sarana

pelayanan kesehatan sedangkan yang menjawab tidak benar adalah

adalah 0 petugas rekam medis atau 0 %

Page 115: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

103

Tabel 17 Isi Rekam Medis Merupakan Milik Siapa Jawaban Responden Dokter (%) Petugas

RM (%)

A. Pasien B. Sarana Pelayanan Kesehatan C.Dokter/dokter gigi yang merawat pasien

15 2 0

88 % 12 % 0 %

11 5 0

69 % 31 % 0 %

Jumlah 17 100 % 16 100 %

Sumber : data primer 2013

Berdasarkan tabel di atas diketahui bahwa dari 17 responden

didapatkan hasil bahwa 15 dokter/dokter gigi atau 88 % yang menjawab

benar bahwa isi rekam medis merupakan milik pasien yang, sedangkan

yang tidak mengetahui atau menjawab tidak benar adalah 2 dokter/dokter

gigi atau 12 %. Sedangkan untuk petugas rekam medis dari 16 responden

didapatkan hasil bahwa 11petugas rekam medis atau 69 % yang

menjawab benar bahwa isi rekam medis merupakan milik pasien,

sedangkan yang tidak mengetahui atau menjawab tidak benar adalah 5

petugas rekam medis atau 31 %.

Tabel 18 Ringkasan Rekam Medis Dapat Di Berikan Dicatat Atau dicopi atas Persetujuan Tertulis Dari

Jawaban Responden Dokter (%) Petugas RM

(%)

A.Dokter/dokter gigi B. Petugas rekam medis C. Pasien

0 4

13

0 % 24 % 76 %

0 7 9

0 % 44 % 56 %

Jumlah 17 100 % 16 100 %

Sumber : data primer 2013

Berdasarkan tabel di atas diketahui bahwa dari 17 responden

didapatkan hasil bahwa 13 dokter/dokter gigi atau 76 % yang menjawab

benar bahwa ringkasan rekam medis dapat di berikan dicatat atau dicopi

atas persetujuan tertulis pasien sedangkan yang tidak mengetahui atau

Page 116: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

104

menjawab tidak benar adalah 2 dokter/dokter gigi atau 24 %. Sedangkan

untuk petugas rekam medis dari 16 responden didapatkan hasil bahwa 9

petugas rekam medis atau 56 % yang menjawab benar bahwa ringkasan

rekam medis dapat di berikan dicatat atau dicopi atas persetujuan tertulis

pasien sedangkan yang tidak mengetahui atau menjawab tidak benar

adalah 7 petugas rekam medis atau 44 %

Tabel kepemilikan rekam medis untuk pasien

Tabel 19 Apakah Bapak/Ibu Mengetahui Bahwa Isi Rekam Medis

Merupakan Hak Pasien Yang Diatur Dalam Undang-undang

Jawaban Responden Frekwensi Persentase (%)

A. Tahu B. Tidak tahu

14 29

32,6 % 67, 4 %

Jumlah 43 100 %

Sumber : data primer 2013

Berdasarkan tabel di atas diketahui bahwa dari 43 responden

didapatkan hasil bahwa 14 pasien atau 32, 6 % mengetahui bahwa isi

rekam medis merupakan hak pasien yang diatur dalam undang-undang,

sedangkan yang tidak mengetahui 14 pasien atau 67,4 %.

Tabel 20 Apakah bapak/ Ibu Mengetahui Bahwa Dokter, Rumah Sakit atau Sarana Pelayanan Kesehatan Hanya Dapat Membuka Isi Rekam Medis Atas Dasar Seizin Pasien Atau Perintah Pengadilan

Jawaban Responden Frekwensi Persentase (%)

A. Tahu B. Tidak tahu

14 29

32,6 % 67, 4 %

Jumlah 43 100 %

Sumber : data primer 2013

Berdasarkan tabel di atas diketahui bahwa dari 43 responden

didapatkan hasil bahwa 14 pasien atau 32, 6 % mengetahui bahwa

Page 117: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

105

dokter, rumah sakit atau sarana pelayanan kesehatan hanya dapat

membuka isi rekam medis atas dasar seizin pasien atau perintah

pengadilan, sedangkan yang tidak mengetahui 14 pasien atau 67,4 %.

Adapun jawaban responden tentang hasil penelitian kepemilikan

berkas rekam medis di rumah sakit Se-Kota Palopo untuk dokter/dokter

gigi dan petugas rekam medis adalah sudah melaksanakan sesuai

dengan peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor

269/MENKES/PER/III/2008 yang terdapat pada:

1. Pasal 12 Ayat (1) yaitu: Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan Ayat (2) yaitu: Isi rekam medis adalah milik pasien Ayat (3) yaitu; isi rekam medis dalam bentuk rekam medis sebagaimana dimaksud ayat (2) dalam bentuk ringkasan rekam medis. Ayat (4) yaitu: ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud ayat (3) dapat diberikan, dicatat, atau dicopy pleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak.

Dokter/dokter gigi dan petugas rekam medis yang telah

dicantumkan didalam undang-undang praktik kedokteran no 29 tahun

2004, dan diatur dalam aturan menteri kesehatan no 269

/Menkes/Per/III/2008 telah memahami hak-hak pasien yang melekat

dalam rekam medis.

Sedangkan jawaban pasien tentang hasil penelitian kepemilikan

rekam medis di rumah sakit Se-Kota Palopo yang menyatakan telah

mengetahui adalah sebagian besar responden tidak mengetahui bahwa

isi rekam medis merupakan hak pasien yang diatur dalam undang-undang

dan juga apabila dokter, rumah sakit atau sarana pelayanan kesehatan

Page 118: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

106

hanya dapat membuka isi rekam medis atas dasar seizin pasien atau

perintah pengadilan. Dan pasien tidak mengetahui bahwa Penjelasan

tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter

gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan

peraturan perundang-undangan dan pimpinan sarana pelayanan

kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau

langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan

perundang-undangan.

Mengingat isi dari rekam medis merupakan data pasien, sedangkan

pasien sendiri berhak atas informasi:48

1. Pasien berhak : mengetahui isi rekam medis untuk berbagi kepentingan

misalnya untuk kelengkapan klaim asuransi dan memberikan persetujuan

atau menolak memberikan persetujuan kepada pihak lain yang ingin

memanfaatkan , baik individu maupun keluarga.

2. Health care Provider (sarana pelayanan kesehatan) berkewajiban:

memberiakn isi rekam medis kepada pasien jika diminta; memberikan isi

rekam medis kepada pihak lainjika syarat yuridisnya terpenuhi yaitu dari

pasien yang bersangkutan; memberikan isi rekam medis kepada penegak

hukum jika syarat yuridisnya terpenuhi.

Dari keseluruhan hasil penelitian di 5 rumah sakit di kota palopo

tentang penyelenggraan rekam medis untuk dokter dan petugas rekam

medis di simpulkan bahwa sebagian besar mengetahui segala sesuatu

48 . Endang kusuma astuti, 2009. Op.Cit hlm 73

Page 119: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

107

tentang pembuatan, kerahasian, penyimpanan, dan kepemilikan berkas

rekam medis yang baik berdasarkan aturan yang ada dalam Undang-

undang, Peraturan Pemerintah, dan peraturan Menteri, namun

pengetahuan yang cukup tidak menjamin seseorang petugas kesehatan

untuk berprilaku patuh, jadi dapat dikatakan bahwa pengetahuan tidak

berpengaruh dengan kepatuhan tenaga kesehatan, setelah peneliti

membandingkan dengan hasil telaah atau review bagian tertentu dari isi

rekam medis tentang kelengkapan ternyata masih banyak pembuatan

rekam medis yang tidak lengkap.

Dalam penyelenggaraan kesehatan manapun di wajibkan untuk

melaksanakan kegiatan rekam medis sebagaimana di atur dalam Undang-

undang Praktik Kedokteran Nomor 29 Tahun 2004 dalam Pasal 46 (1).

setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib

membuat rekam medis (2). Rekam medis sebagaimana dimaksud ayat

(1) harus segera dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan

kesehatan setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan

tanda tangan petugas pelayanan atau tindakan. Selanjutnya dalam Pasal

79 diingatkan tentang sanksi hukum yang cukup berat yaitu denda paling

banyak 50.000.000,- bila dokter sengaja tidak membuat rekam medis.

Sedangkan dalam Peraturan Pemerintah Republik Indonesia

Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 yang terdapat pada:

Pasal 11 Ayat (1) yaitu: Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh di lakukan oleh dokter atau dokter gig yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan pearturan peundang-undangan.

Page 120: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

108

Ayat (2) yaitu: Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan. Pasal 12 Ayat (2) yaitu: Isi rekam medis adalah milik pasien

Untuk menghasilkan rekam medis yang berkualitas serta berkaitan

dengan sebagai bahan bukti dalam perkara hukum, maka menurut

Guwandi, ada beberapa kewajiban pokok yang menyangkut isi rekam

medis berkaitan dengan aspek hukum adalah

1. Segala gejala atau peristiwa yang ditemukan harus dicatat secara

akurat dan langsung

2. Setiap tindakan yang dilakukan tetapi tidak ditulis, secara yuridis

dianggap tidak dilakukan

3. Rekam medis harus berisikan fakta dan penilaian klinis

4. Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus dicatat dan

dibubuhi paraf

5. Jangan menulis tulisan yang bersifat menuduh atau mengkritik teman

sejawat atau tenaga kesehatanyang lainnya.

6. Tulisan harus jelas dan dapat dibaca (juga oleh orang lain)

a. Kesalahan yang diperbuat oleh tenagakesehatan lain karena salah

baca dapat berakibat fatal.

b. Tulisan yang tidak bisa dibaca, dapat menjadi bumerang bagi si penulis,

apabila rekam medis ini sampai ke pangadilan.

7. Jika salah menulis, coretlah dengan satu garis dan diparaf, sehingga

yang dicoret masih bisa dibaca.

Page 121: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

109

8. Jangan melakukan penghapusan, menutup dengan tip-ex atau

mencoret-coret sehingga tidak bias

9. Jangan merubah catatan rekam medis dengan cara apapun karena

bisa dikenai pasal penipuan.Dengan demikian setiap sarana pelayanan

kesehatan harus dapat membuat dan memelihara rekam medisyang

baik, minimal terhindar dari lima hal yang tidak dapat dijadikan sebagai

bukti dipengadilan.

Rekam medis memenuhi persyaratan aspek hukum (Permenkes

269 Tahun 2008; Huffman, 1994) yaitu:

1. Penulisan rekam medis tidak memakai pensil

2. Penghapusan tidak ada

3. Coretan, ralat sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan

4. Tulisan harus jelas dan terbaca

5. Ada tanda tangan oleh yang wajib menandatangani dan nama

petugas

6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan

7. Ada lembar persetujuan

Dalam bidang hukum, menurut Soerjono Soekanto rekam medis

tersebut mempunyai fungsi utama sebagai: 49

1. Bahan pembuktian di sidang pengadilan

2. Sarana mengembalikan ingatan antara pihak yang berperkara

49 . Syahrul Machmud, 2008, Penegakan Hukum dan Perlindungan Hukum bagi Dokter yang Diduga Melakukan Medikal Malpraktek, Mandar Maju, Bandung. hlm 117

Page 122: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

110

Tidak jarang suatu gugatan atau tuntutan pidana diajukan setelah

beberapa tahun setelah terjadinya ada dugaan medical malpractice, oleh

karena itu rekam medis ini sangat penting sekali peranannya dalam

pembuktian benarkah ada medical malpractice. Oleh karean itu praktek

dokter baik secara pribadi atau rumah sakit harus menjaga keberadaan

rekam medis ini dengan baik. Sebagai sarana pembuktian di pengadilan,

maka rekam medis dapat digunakan dokter sebagai bahan pembelaanya

bahwa tindakan medis yang telah dilakukannya telah memenuhi standar

profesi. Sebaliknya bagi penuntut umum apabila ternyata rekam medis

menunjukkan kurang profesionalnya seorang dokter maka rekammedis

dapat dijadikan bukti telah terjadi unprofesional conduct dari seorang

dokter.

Soerjono soekanto menyatakan betapa pentingnya fungsi rekam

medis ini bagi dokter dsari aspek hukum, sebagaimana di katakannya

sebagai berikut” 50

“Didalam proses hukum, tidak adanya rekam kesehatan (dokter) dan rumah sakit. Hal ini disebabkan kareana apabila tidak ada catatan di dalam rekam kesehata, maka dianggap tidak ada bukti dilakukannya suatu pelayanan kesehatan tersebut”

Tentang pentingnya rekam medis ini dikatakan pula oleh Gemala,

Bahwa: 51

“bahwa banyaknya kasus pengadilan sehubungan dengan gugatan pasien/keluarga mengakibatkan pengadilan untuk memperhatikan isi kesempurnaan berkas rekam medis. Dengan sendirinya kegagalan atau ketidaksempurnaan pengisian berkas rekam medis

50 . Syahrul Machmud, 2008. Ibid, hlm 117 51 . Syahrul Machmud, 2008. Ibid, hlm 118

Page 123: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

111

dapat berakibat fatal bagi rumah sakit, para staf medis dan ahli-ahli kesehatan maupun bagi pasien”.

Penggunaan rekam medis sebagai alat bukti di persidangan

pengadilan apabila para pihak yaitu dokter atau dokter gigi, pasien dan

penuntut umum mengajukan rekam medis sebagai alat bukti untuk

menemukan kebenaran material /kebenaran yang sejati, dan memperjelas

ada tidaknya kesalahan/kelalaian dokter atau dokter gigi dalam

melaksanakan profesinya. Dengan demikian rekam medis merupakan alat

bukti bahwa dokter atau dokter gigi telah mengupayakan semaksimal

mungkin proses pelayanan kesehatan sampai kepada satu pilihan terapi

yang paling tepat yang berupa tindakan medis tertentu. Bagi pasien,

rekam medis merupakan alat bukti yang dapat digunakan sebagai dasar

apakah tindakan medis tertentu yang dilakukan oleh dokter atau dokter

gigi terhadapnya itu sudah sesuai dengan standar profesi. Oleh karena itu

semakin lengkap rekam medis semakin kuat fungsinya sebagai alat bukti

yang memberikan perlindungan hukum bagi dokter/dokter gigi, dan pasien

di rumah sakit.

Institusi pelayanan kesehatan harus menyimpan catatan mengenai

kesehatan karena hukum atau peraturan tersebut penting sebagai

kepedulian pasien dan dokumen yang syah. Status hukum minimum

berisi tentang alamat pasien. Selain itu juga harus berisi tentang identitas

data, ramalan penyakit, sejarah keluarga, tindakan yang dilakukan oleh

tenaga kesehatan, laporan konsultasi, laporan laboratorium, prosedur

operasi, laporan khusus, waktu tindakan, catatan perkembangan pasien,

Page 124: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

112

laporan asuhan perawatan, terapi, ringkasan pasienmasuk, catatan untuk

menentukan diagnosis akhir, komplikasi, pemeriksaan prosedur, dan

tandatangan kehadiran dokter.

Menurut Achmad Ali, proses sosialisasi perundang-undangan

sangat penting agar undang-undang atau aturan hukum tersebut benar-

benar efektif berlakunya. Olehnya itu proses sosialisasi undang-undang

harus bertujuan :52

1. Bagaimana agar warga masyarakat dapat mengetahui kehadiran suatu

undang-undang atau peraturan;

2. Bagaimana agar warga masyarakat dapat mengetahui isi suatu

undang-undang atau peraturan;

3. Bagaimana agar warga masyarakat dapat menyesuaikan diri (pola pikir

dan tingkah laku) dengan tujuan yang dikehendaki oleh undang-undang

atau peraturan hukum tersebut

Seyogianya kalangan hukum maupun masyarakat umumnya tidak

boleh berpikir dogmatik belaka bahwa menurut undang-undang, semua

penduduk harus dianggap mengetahui semua peraturan hukum yang

berlaku. Harus disadari bahwa, persepsi warga masyarakat menjadi

sasaran diberlakukannya suatu perundang-undangan, tidak selalu sama

dengan persepsi pembuat undang-undang.53

52. Achmad Ali, 1988, Menjelajahi Kajian Empiris Terhadap Hukum, Yarsif Watampone, Jakarta. Hhlm 195 53

. Achmad Ali, 1988. Ibid hlm.376

Page 125: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

113

BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

Berdasarkan pembahasan yang telah diuraikan diatas, maka dapat

disimpulkan hal-hal sebagai berikut :

1. Dari 5 rumah sakit di kota palopo dengan jumlah 75 berkas rekam

medis yang di jadikan Penilaian untuk kelengkapan, keabsahan,

kejelasan penulisan rekam medis dengan cara telaah atau review

bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukan

kekurangan khusus dari isi rekam medis berkaitan dengan

pencatatan dan observasi status pasien terutama pencatatan

rekam medis di bagian medical record ternyata masih ada berkas

yang pencatatannya tidak di lengkap, tidak di tanda tangani, tidak

tulis nama dan tidak jelas penulisannya. sehingga tidak dapat

memberikan perlindungan hukum kepada pasien apabila terjadi

masalah antara dokter dan pasien karena ketidaklengkapan berkas

rekam medis.

2. Penyelenggraan rekam medis di 5 rumah sakit di kota palopo untuk

dokter/dokter gigi dan petugas rekam medis tentang

penyelenggraan rekam medis di rumah sakit di Kota palopo adalah

sebagian besar menjawab sudah melaksanakan sesuai dengan

Peraturan perundang-undangan dan Peraturan Pemerintah

Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008, sedangkan

Page 126: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

114

untuk pasien sebagian besar tidak mengetahui kegunaan dari pada

pembuatan, penyimpanan, kerahasiaan dan kepemilikan sehingga

apabila terjadi masalah pasien tidak menuntut/menggugat rumah

sakit disebabkan karena kurangnya pengetahuan pasien tentang

kesehatan dan hukum. olehnya itu pengertian dan pemahaman

hukum kepada masyarakat harus terus dilakukan agar masyarakat

menjadi tahu akan hak dan kewajibannya.

B. Saran

1. Pihak Rumah Sakit agar mengadakan sosialisasi tentang

pentingnya pengisian pencatatan berkas rekam medis dan

memperbaiki pengelolaan rekam medik sesuai dengan peraturan

yang berlaku dan karena pelanggaran terhadap kebijakan atau

ketentuan hukum tersebut dapat berakibat kepada rumah sakit juga

bertanggung jawab atas kerugian yang diakibatkan oleh kebijakan,

peraturan dan fasilitas rumah sakit.

2. Perlunya pemahaman hukum antara dokter, petugas rekam medis

dan pasien agar mereka tahu apa hak dan kewajibanya sehingga

sehingga akan tercipta perlindungan hukum di kedua belah pihak.

Page 127: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

115

DAFTAR PUSTAKA

Asmawati, 2011, Etika Profesi dan hukum Kesehatan. Pustaka refleksi

Makassar

Amir Ilyas & Yuyun Widaningsih, 2010, Hukum Korporasi Rumah

Sakit,Rangkang Education, Yogyakarta.

Amiruddin, 2008, Pengantar Metode Penelitian Hukum. Rajagrafada,

Jakarta

Anny Isfandyarie, 2006, Tanggung Jawab Hukum & Sanksi Bagi dokter

Buku I,Prestasi Pustaka, Jakarta.

Achmad, 2004. Sistem Kesehatan Nasional. Menkes RI, Jakarta

Achmad Ali, 2002, Menguak tabir Hukum (suatu kajian filosofis dan

sosiologis), Gunung Agung, Jakarta

Bambang Waluyo, 2008. Penelitian Hukum dalam Praktik, Sinar

Grafika Jakarta

Bahder Johan Nasution,2005, Hukum Kesehatan Pertanggungjawaban

Dokter, rineka cipta, Jakarta.

Bambang Sunggono, 1997, Metodologi Penelitian Hukum, Raja Grafindo

Persada, Jakarta

Endang kusuma Astuti, 2009, Transaksi terapeutik Dalam Upaya

Pelayanan Medis di Rumah Sakit, Citra Aditya Bakti, Bandung

......................................., 2010. Analisis Hukum Interaksi Antara Dokter

dan Pasien. Dalam Pelayanan medis. Jurnal AmanaGappa. Vol. 18

no. 2, Juni 2010

Guwandi. 2010. Rahasia Medis. FKUI, Jakarta

.............., 2007. Dokter Pasien dan Hukum. FKUI, Jakarta

.......... ..., 2005. Medical Law. FKUI, Jakarta

Indar, 2010, Etika dan Hukum Kesehatan, Lembaga Penerbitan

Universitas Hasanuddin, Makassar

Page 128: REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN HUKUM ...digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Digital...Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang dilaksanakan oleh petugas

116

Jusuf. M. H, 2009. Etika Kedokteran dan Hukum Kesehatan. Buku

Kedokteran Indonesia, Jakarta

Mulyohadi. M.A, 2006. Penyelenggraan Praktik Kedokteran yang Baik di

Indonesia. Penerbit Konsil Kedokteran indonesia, Jakarta

Niken. L.R, 2010. Perlindungan Hukum Terhadap Pasien Sebagai

Komponen Jasa di Bidang Pelayanan Medis Hukum Perdata.

Universitas Sebelas Maret, Surakarta

Pitono Soeparto,..(dkk),2006 Etik dan Hukum di Bidang Kesehatan edisi

Kedua, airlangga, surabaya

Syahrul Machmud, 2008. Penegakan Hukum dan Perlindungan Hukum

Bagi Dokter Yang Diduga Melakukan Medikal Malpraktik, mandar

Maju, bandung

Simorangkir, 2010. Kamus Hukum, Sinar Grafika, Jakarta

Ta’adi, 2009. Hukum Kesehatan pengantar Menuju Perawat profesional.

Buku Kedokteran EGC, Jakarta

Pedoman Penulisan Tesis dan Desertasi Edisi 4. 2006. Program Pasca

Sarjana Universitas hasanuddin makassar.