of 40/40
REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN, ACUTE CARE DAN MENTAL HEALTH CARE Bersama : Kang Priyadi

Rekam medis rajal

  • View
    2.194

  • Download
    14

Embed Size (px)

Text of Rekam medis rajal

  • 1. REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN, ACUTE CARE DAN MENTAL HEALTH CARE Bersama : Kang Priyadi

2. Prosedur Pelaksanaan RM Menurut Juknis Penyeleanggaraan Medical Record Rumah sakit di Indonesia (Depkes RI, 1991) add Depkes RI 20111. Penerimaan Pasien 2. Pencatatan 3. Pengolahan Data 4. Penyimpanan Rekam Medis 5. Pengambilan Kembali 6. Pengawasan dan Pengendalian 3. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penerimaan pasien 1. Penerimaan pasien sebagai admission office tenang, ramah, sopan 2. Petugas harus teliti mencatat data ID pasien 3. Harus terdapat petunjuk tertuliscara pencatatan/penulisan yg harus diikuti oleh seluruh petugas. Ex : cara penulisan nama, nomor, dll 4. Pencatatanpendokumentasian segala informasi medis ke dalam dokumen rekam medis Data Rekam Medis= 1. Data administratifdata sosial pasien 2. Data klinisdata setelah pasien mendapat pelayanan kesehatan Kegiatan pencatatan melibatkan seluruh unit pelayanan yang memberikan layanan/tindakan 5. Bentuk catatan menurut sifatnya : 1. Catatan yang bersifat kolektif kumpulan catatan pasien-pasien yang datang pada unit pelayanan kesehatanbuku register, sensus harian 2. Catatan yang bersifat individual dokumentasi hasil pemeriksaan serta tindakan medis yang diberikan oleh pemberi yankes kepada pasien. 6. Prosedur Dasar Rekam Medis- Sistem dan Prosedur Identifikasi Dokumen Rekam Medis - Sistem dan Prosedur Pelayanan Rekam Medis - Sistem dan Prosedur Pengelolaan Rekam Medis 7. Dokumen Dasar Rekam Medis KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien) - Cara memperlancar pelayanan pasien jika tidak membawa KIB - Berisi data sosial pasien - Dibuat saat pasien mendaftar jadi pasien baru - Perkembangan sekarang : KIUPIUP (data tersimpan selamanya dengan sistem back-up oleh SIRS sehingga terjamin kerahasiaan dan keamanan data. 8. Registrasi - Pengumpulan data pertama kali baik di RJ/ pelayanan lain (RI, GD, IPP) - Proses registrasi : butiran kegiatan petugas melakukan pencatatan sebagai dasar informasi pasien yang dibutuhkan untuk identifikasi, pengobatan dan pembayaran 9. URJ/ IRJ/ Poli UmumPoli Kandungan Poli BedahPoli THTPPRJPoli lain-lainBangsal JiwaMRI LaboratoriumPPPPPendaftraran PasienPPRIRontgen, dllBangsal AnakBangsal lain-lainObservasiPPGD Kandungan,dllTriage 10. TPPRJ (Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan) 11. Tugas Pokok Menerima pendaftaran pasien RJ Melakukan pencatatan pendaftaran (registrasi) RJ Menyediakan formulir formulir rekam medis dlm folder DRM bagi pasien yg baru pertama kali berobat (pasien baru) & pasien yg datang pada kunjungan berikutnya (pasien lama) Mengarahkan pasien ke IRJ/URJ/Poli sesuai dengan keluhannya Memberi informasi tentang pely di RS/PKM tsb 12. Fungsi Pencatat identitias ke form IRJ, data dasar pasien, KIB, KIUP dan buku register pasien Pemberi & pencatat NRM sesuai dengan kebijakan penomoran yg tlh ditetapkan Penyedia DRM u/pasien baru Penyedia DRM lama u/ p.lama Penyimpan & pengguna KIUP Pendistribusian DRM ke IRJ Penyedia informasi jml kunjungan pasien IRJ Penyedia informasi pelayanan RJ yang ada 13. Dekripsi Kegiatan Menyiapkan form & catatan serta NRM yg diperlukan u/ pely. Meliputi : KIUP KIB/KaPas Form DRM IRJ Bugu register pendaft pasien RJ Buku cat penggunaan NRM Tracer Buku ekspedisi serah terima DRM dari TPPRJ Karcis pendaftaran pasien 14. Bertanya apakah pernah berobat sebelumnya ? Pelayanan pasien baru Pelayanan pasien lama Mempersilahkan pasien baru/membayar di loket Pely askes disesuaikan dng peraturan & prosedur ass penanggung biaya pely kes 15. Pelayanan Pasien Baru Menanyakan identitas lengkap Mencatat identitas pd buku register pendaftaran pasien IRJ Menanyakan keluhan utama mengarahkan poli yg sesuai Menanyakan apakah ada surat rujukan ? Bila ada, baca isinya ditujukkan kpd siapa (diagnosa) poli yg ditujukan & tempelkan pd form RJ Membuat dan Menyerahkan KIB ingatkan u/ dibawa setiap berobat Membuat dan Menyimpan KIUP sesuai urut abjad Mempersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu Mendistribusikan DRM ke poliklinik yg sesuai dng menggunakan buku ekspedisi 16. Pelayanan Pasien Lama Menanyakan terlebih dahulu membawa KIB/tdk ? Bila membawa KIB, catatlah nama & NRM pada tracer u/ diminta DRM lama ke bag filling Bila tdk membawa KIB, maka tanyakanlah nama & alamatnya u/ dicari di KIUP Mencatat nama & NRM yg ditemukan di KIUP pd tracer u/ dimintakan DRM lama ke bag filling Mencatat identitas pd buku register pendaftaran pasien IRJ 17. Setelah akhir pely kegiatan adalah : Mencocokkan jml pas dng jml pendapatan pendaftaran IRJ dng kasir IRJ Membuat laporan harian ttg : Alokasi nomor RM Alokasi penggunaan form Rekapitulasi jml kunjungan pas baru & lama 18. Fungsi yang Terkait dg TPPRJ Fungsi assembling alokasi nomor, pengendalian form RM Assembling Fungsi filling penyimpanan & penyediaan DRM Fungsi pely pencatatan data hasil pely klinis, serah terima DRM ke IRJ Fungsi penerima pembayaran pencocokan data jml pasien & jml pendapatan 19. Informasi yang dihasilkan Identitas pasien Identitas keluarga pasien Cara pembayaran pely Kunjungan baru, lama & rekapitulasi Grafik laporan (kunjungan pasien & cara pembayaran) 20. Formulir, Catatan & Laporan yang digunakan KIUP KIB Form data dasar pasien baru Buku register pendaftaran Buku cat penggunaan form RM (untuk pengendali form) Buku cat penggunaan NRM Tracer Buku ekspedisi serah terima DRM 21. Jaringan Prosedur Prosedur penerimaan & pendaftaran pasien RJ baru & lama Prosedur permintaan folder DRM u/ pas lama ke bag filling Prosedur pendistribusian folder DRM baru & lama ke IRJ/Poli yg sesuai Prosedur pencocokkan jml pasien & pembayaran dng kasir RJ 22. Unsur pengendali pada pelayanan di TPPRJ Diserahkannya KIB kpd pasien baru Dicatatanya identitas lengkap di KIB, KIUP, data dasar, form RM pasien RJ, buku register pendaft pasien IRJ Dicatatnya jumlah pemakaian form RM pada akhir pelayanan Disimpannyua KIUP urut abjad Digunakkannya KIUP u/ mencari NRM bagi pasien lama yg tdk membawa KIB Digunakannya tracer u/meminta folder DRM lama ke filling Digunakannya buku ekspedisi u/ serah terima DRM 23. UNIT/ INSTALASI RAWAT JALAN (POLIKLINIK) 24. Pengertian Instalasi Rawat Jalan (ambulatory care / outpatient care) adalah semua pelayanan yang diberikan kepada pasien yang tidak dirawat. Instalasi rawat jalan adalah suatu instalasi yang mempunyai visi dan misi dalam menjalankan kegiatan pelayanan prima di bidang gangguan kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan pasien dalam pelaksanaannya yaitu antara lain : Melaksanakan pelayanan tepat waktu Melaksanakan sistem rujukan Melaksanakan pelayanan kepada pasien sesuai dengan kebutuhan Memberikan informasi yang akurat dan tepat kepada setiap pasien yang membutuhkannya misalnya informasi jam praktek dokter. Bentuk ambulatory care antara lain : Klinik spesialis bersama Klinik kesehatan masyarakat Klinik industri Klinik pelayanan satu hari Unit rawat jalan RS 25. Jenis pelayanan ambulatory care meliputi emergency care, outpatient diagnostic, homecare, outpatient surgery dan phycisian practice. Instalasi rawat jalan dianggap penting karena : Jumlah terbanyak pelayanan pasien yang dibutuhkan di rumah sakit. Fungsi kelanjutan pelayanan rumah sakit untuk tindak lanjut Pusat rujukan untuk ke institusi kesehatan lainnya Rawat jalan adalah profit centre Gerbang masuk pasien / citra rumah sakit 26. Tugas pokok Mencatat data pely klinis Anamnesa Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang (lab, rontgen, EKG, EEG, dll) Diagnosis Therapy Tindakan (bila ada) Hasil akhir pely Mencatat kegiatan pely rawat jalan Bbrp kemungkinan yg mungkin terjadi : Operasi rujukan ke OK Persalinan dirujuk OK Kebidanan Perawatan intensif ICU, ICCU, PICU, NICU 27. IPP (IPP Medis) Lab Klinik pemeriksaan darah, urine, tinja, dahak (sputum), dll Radiologi rontgen, USG, EEG, EMG, CT Scan, MRI, dll Cardiologi ECG Fisioterapi rehabilitasi medik Fisiologi Medik Endoscopy 28. Deskripsi Pokok Kegiatan (1) 1. 2.3. 4. 5. 6.Menerima DRM dr TPPRJ menandatangani buku ekspedisi serah terima Mencatat data pely klinis 1. Hasil anamnesa 2. Hasil pemeriksaan fisik 3. Hasil pemeriksaan penunjang 4. Diagnosis dengan kodenya 5. Terapi 6. Tindakan (bila ada) 7. Hasil akhir pely Membuat surat rujukan internal ke IPP (penunjang medis) Lab, Rad, Fisioterapi, Fisiologi Medis, dll Menempelkan hasil pemeriksaan penunjang pada DRM Melampirkan semua form RM hasil pely dari seluruh pemeriksaan yg ada (bila dilakukan) Bila pasien dikonsultasikan ke dr lain maka lampirkan hasil pemeriksaan konsultasi 29. Deskripsi Pokok Kegiatan (2) 7. Bila pasien dirawat, maka lampirkan surat pengantar rawat inap disertai dng : Identitas pasien Diagnosis awal Terapi yg sdh diberikan Perintah terapi di bangsal8. Bila pasien dirujuk, maka lampirkan surat pengantar rujukan meliputi : Surat rujukan Form Rm yg menyatakan kemana pasien dirujuk dng indikasi & alasan 30. Deskripsi Pokok Kegiatan (3) 9. Setelah selesai kegiatan : Menyerahkan laporan SHRJ dan serah terima DRM pasien kepada bagian RM Mencatat keg pely di URJ pd register pely pasien RJ Membuat laporan keg pely URJ berdasarkan register pely pasien RJ10)Melengkapi data pd RM yg blm lengkap isinya setelah diteliti o/ fungsi assembling 31. Fungsi terkait TPPRJ Ketersediaan form pely pasien RJ Penulisan identitas pd form pely pasien RJ Kesesuaian jenis poliklinik yg dituju dng keluhan pasien RJ TPPRI penerimaan & pendaftaran pasien RI Assembling Penerimaan drm pasien RJ yg tdk dirawat inap bersama SHRJ dari fungsi URJ dengan bukti serah terima dlm buku ekspedisi Penelitian kelengkapan isi data form RJ Pengembangan drm RJ yg isi datanya tdk lengkap Pengendalian drm RJ yg isi datanya tdk lengkap Penyediaan form,c atatan & laporan terbaru tambahan yg diperlukan u/ pely RJ Filling penyediaan drm bila diperlukan o/ dr RJ u/ mengetahui riwayat keluarga pasien yg bersangkutan IPP pencatatan hasil pemeriksaan penunjang berdasar permintaan dr 32. Formulir, Catatan & Laporan Formulir : RM yg diperoleh dari TPPRJ (pasien baru/lama) RJ tambahan (baru) dari assembling Resep Surat : Keterangan sehat Ket sakit Ket kematian Permintaan pemeriksaan penunjang Rujukan Jwbn rujukan 33. Jaringan Prosedur Serah terima DRM dr TPPRJ Pencatatan hasil pely klinis Pencatatan hasil kegiatan di URJ Penyerahan SHRJ 34. Unsur unsur pengendalian Dicatatnya data hsl pely RJ scr lengkap pd form RM RJ Dicatat & diserahkannya SHRJ (bersama DRM) setiap hari ke fungsi assembling 35. ALUR PASIEN IRJ 36. ALUR DRM PASIEN IRJ 37. Isi Catatan Kesehatan Jiwa 38. Menurut America Psychiatric Association, Catatan kesehatan jiwa harus mencerminkan evaluasi, pengobatan dan perjalanan penyakit pasien. Dokumentasi ini merupakan cara komunikasi antara dokter dengan staf yg merawat pasien. Catatan kesehatan jiwa merupakan sumber dasar informasi untuk mempelajari dan mengevaluasi asuhan yg telah diberikan dan untuk menetukan pembayaran pihak ketiga. 39. Catatan kesehatan jiwa harus berisi semua informasi yg berhubungan, dan sedikitnya terdiri dari : 1. Data identifikasi 2. Sumber rujukan 3. Alasan rujukan 4. Status hukum pasien 5. Semua persetujuan yg sesuai baik untuk admisi, pengobatan, evaluasi atau asuhan pasca keperawatan. 6. Diagnosa fisik pada waktu admisi 7. Riwayat psikiatrik 8. Catatan pemeriksaan menyeluruh, termasuk orang lain tentang pasien dan pendapat pasien sendiri. 9. Riwayat medis, laporan pemeriksaan fisik dan catatan semua obat yg diberikan. 10. Diagnosa sementara berdasarkan pemeriksaan yang mencakup penyakit yg ada di samping diagnosa psikiatrik 11. Rancangan pengobatan tertulis untuk masing-masing pasien. 40. TERIMA KASIHWassalamualaiku m....