Rekam Medis MMRS

  • View
    257

  • Download
    2

Embed Size (px)

Text of Rekam Medis MMRS

  • 8/2/2019 Rekam Medis MMRS

    1/19

    PERMENKESNO.269/MENKES/PER/III/2008 TTG REKAM MEDIS

    MMRS, 18 april 2009

  • 8/2/2019 Rekam Medis MMRS

    2/19

    PENGERTIANREKAM MEDIS

    Rekam medis (ps 1.1) adalah berkas yg berisikan catatan dandokumen ttg :

    I dentitas pasien;

    Pemeriksaan; Pengobatan; Tindakan & pelayanan lain yg tlh diberikan kpd pasien.

    C atatan (ps 1.6) adalah tulisan yg dibuat o/ dokter atau drg ttgsegala tindakan yg dilakukan kpd pasien dlm rangka pemberian yankes. Dokumen (ps 1.7) adalah catatan dokter, drg, dan/atau tenagakesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatanobservasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupafoto radiologi, gambar pencitraan ( imaging) , dan rekaman elektrodiagnostik.

  • 8/2/2019 Rekam Medis MMRS

    3/19

    J ENIS & ISIREKAM MEDIS

    Pasal 2:(1) Rekam medis harus dibuat secara tertulis ,

    lengkap dan jelas atau secara elektronik .(2) Penyelenggaraan rekam medis dg mgnk

    teknologi informasi elektronik diatur lbhlanjut dg peraturan tersendiri.

  • 8/2/2019 Rekam Medis MMRS

    4/19

    B entuk- bentuk Isi Rekam Medis

    M uatan isi/materi rekam medis dibedakan utk:1. Pasien rawat jalan (pasal 3 ayat 1);2. Pasien rawat inap & perawatan 1 hari (pasal 3 ayat

    2);3. Pasien gawat darurat (pasal 3 ayat 3);

    4. Pasien dlm keadaan bencana ( pasal 3 ayat 4);5. Pasien dlm ambulans atau pengobatan massal

    (pasal 3 ayat 6).

  • 8/2/2019 Rekam Medis MMRS

    5/19

    Rekam medis utk pasienrawat jalan (pasal 3 ayat 1)

    I si rekam medis utk Px rawat jalan pd nayankes sekurang-kurangnyamemuat:

    a. I dentitas pasien;

    b. Tanggal dan waktu;c. Hasil anamnesis (min.mencakup keluhan & riwayat penyakit);d. Hasil pemr fisik & penunjang medik;e. Diagnosis;f. Rencana penatalaksanaan;g. Pengobatan dan/atau tindakan;h. Pelayanan lain yg tlh diberikan kpd Px;i. Utk pasien kasus gigi dilengkapi dg odontogram klinik; dan j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.

  • 8/2/2019 Rekam Medis MMRS

    6/19

    Rekam Medis utk pasienRawat Inap (pasal 3 ayat 2)

    M inimal memuat = rawat jalan (huruf a s/d h)ditambah dg:

    C atatan observasi klinis dan hasil pengobatan; Ringkasan pulang ( discharge summary); N ama dan TT dokter, drg, atau tenaga kesehatan

    tertentu yg mbrk yankes; Pelayanan lain yg dilakukan o/ tng kesh tertentu; Utk pasien kasus gigi dilengkapi dg odontogram

    klinik.

  • 8/2/2019 Rekam Medis MMRS

    7/19

    Rekam medis utk Px gadar,pasien dlm ambulans &

    Px pengobatan masal (pasal 3 ay 3)M inimal memuat = pasal 3 ayat 2 (rawat inap)

    ditambah dg:

    K ondisi saat pasien tiba di nayankes; I dentitas pengantar pasien; Ringkasan kondisi pasien seb meninggalkan yan

    UGD dan rencana tindak lanjut; Sarana transportasi yg digunakan bagi pasien yg

    akan dipindahkan ke nayankes lain.

  • 8/2/2019 Rekam Medis MMRS

    8/19

    Isi Rekam Medis Pasien dlmKeadaan B encana (pasal 3 ay 4)

    Selain memenuhi ketentuan pasal 3 ayat 3(pasien gadar), ditambah dg:

    a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasienditemukan;

    b. K ategori kegawatan dan nomor pasien bencana massal; dan

    c. I dentitas yg menemukan pasien.

  • 8/2/2019 Rekam Medis MMRS

    9/19

    Ringkasan Pulang /Discharge Summary ( pasal 4 )

    1) Ringkasan pulang sebgm diatur dlm Ps 3 ayat 2 hrsdibuat oleh dokter atau dokter gigi yg melakukanperawatan pasien;

    2) I si minimal memuat :a. I dentitas pasien;

    b. Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;

    c. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik, pemr penunjang, diagnosisakhir, pengobatan dan tindak lanjut; dan

    d. N ama dan TT dokter atau drg yg mbrk yankes.

  • 8/2/2019 Rekam Medis MMRS

    10/19

    TATA CARA PENYELENGGARAAN (ps 5-7)

    Setiap dokter/drg wajib membuat R MR M hrs segera dibuat & dilengkapi sesd pasien mnrm

    yankes;

    Pembuatan R M

    dilaks mel pencatatan & pendokumenan hslpemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan yan lain yg dbrk kpd Px.Setiap pcatatan hrs dibubuhi nama, waktu, dan TT petugasyg mbrk yan langsung.Pembetulan dg cara pencoretan tanpa mhilangkan catatan

    yg dibetulkan & dibubuhi paraf petugas yg melk pbetulantsb.Dokter, drg dan/atau tenaga kesh tertentu bertanggungjawabatas catatan dan/atau dokumen yg dibuat.N ayankes wajib menyediakan fasilitas yg diperlukan dlmrangka penyelenggaraan R M .

  • 8/2/2019 Rekam Medis MMRS

    11/19

    Penyimpanan &Pemusnahan (pasal 8 9)

    Td:1. Jangka waktu Penyimpanan & Pemusnahan

    di Rumah Sakit: Disimpan & dimusnahkan dlm 5 tahun; Disimpan & disimpan dlm waktu 10 tahun;

    2. Penyimpanan dan pemusnahan non RumahSakit

  • 8/2/2019 Rekam Medis MMRS

    12/19

    Penyimpanan & Pemusnahan diRumah Sakit (pasal 8 ayat 1 4)

    1. Utk pasien rawat inap di RS wajib disimpansekurang-kurangnya utk jangka waktu 5

    tahun tmt tanggal terakhir pasien berobatatau dipulangkan.2. Setelah > 5 tahun, boleh dimusnakan

    kecuali ringkasan pulang & PTM;3. Ringkasan pulang & PT M harus disimpan

    utk jangka waktu 10 tahun tmt tanggaldibuatnya ringkasan tsb.

  • 8/2/2019 Rekam Medis MMRS

    13/19

    Penyimpanan & Pemusnahan RMpada yankes non RS (pasal 9)

    R M pd nayankes non RS wajib disimpan sekurang-kurangnya utk jangka waktu 2 tahun tmt tanggal

    terakhir pasien berobat.Setelah batas waktu 2 tahun dilampaui, R M dapatdimusnahkan.

  • 8/2/2019 Rekam Medis MMRS

    14/19

    Kerahasiaan RM(pasal 10 11)

    I nformasi ttg identitas, diagnosis, riwayat penyakit,pemeriksaan dan pengobatan pasien harusdijaga kerahasiaanya oleh dokter, drg, tenaga

    kesehatan tertentu, petugas pengelola & pimpinannayankes.I nformasi tsa dpt dibuka dlm hal:

    a. Utk kepentingan kesehatan pasien; b. M emenuhi permintaan aparatur penegak hukum dlm rangka

    penegakan hukum ap P N ;c. Permintaan dan/atau persetujuan Px sendiri;d. Permintaan institusi/lembaga bdsr ketentuan UU;e. Utk kepentingan lit, dik, dan audit medis sepanjang tdk

    menyebutkan identitas pasien.

  • 8/2/2019 Rekam Medis MMRS

    15/19

    Membuka Rahasia RM(pasal 10 11)

    Syarat permintaan R M utk tujuan memberikaninformasi (membuka rahasia):

    Harus dilakukan secara tertulis; Ditujukan kpd pimpinan nayankes;

    Penjelasan ttg isi R M hanya boleh dilakukan olehdokter/drg yg merawat Px dg izin tertulis pasien

    atau berdasarkan ketentuan UU. Pimpinan nayankes dpt menjelaskan isi R M secaratertulis kpd pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan.

  • 8/2/2019 Rekam Medis MMRS

    16/19

    Kepemilikan RM(pasal 12 ayat 1 4)

    1) Berkas R M milik nayankes;2) I si R M merupakan milik pasien;3) I si R M sbgm dimaksud pada ayat (2) dlm

    bentuk ringkasan rekam medis.4) Ringkasan R M dapat diberikan, dicatat, atau

    di copy oleh pasien atau orang yg diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasienatau keluarga pasien yg berhak utk itu.

  • 8/2/2019 Rekam Medis MMRS

    17/19

    Pemanfaatan RM(pasal 13 ayat 1 3)

    1) Pemanfaatan R M dpt dipakai sbg:a. Pemeliharaan kesh dan pengobatan Px; b. Alat bukti dlm proses penegakan hukum, disiplin

    kedokteran danK

    G dan penegakan etika kedokterandan etika K G;c. K eperluan dik & lit;d. Dasar pembayar biaya yankes;e. Data statistik kesehatan.

    2) Pemanfaatan R M yg menyebutkan identitas Px hrsmdapat persetujuan secara tertulis dr Px atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya.

    3) Pemanfaatan R M utk kepntingan dik & lit bagikepentingan negara tidak perlu mdpt persetujuan Px.

  • 8/2/2019 Rekam Medis MMRS

    18/19

    Tanggung J awab thd RM(pasal 14)

    Pimpinan nayankes btanggung jawab atas: Hilang/ rusaknya R M ; Pemalsuan R M ; dan/atau Penggunaan oleh orang atau badan yg tidak berhak thd R M

  • 8/2/2019 Rekam Medis MMRS

    19/19

    Pembinaan & Pengawasan(pasal 16 17)

    Pembinaan & pengawasan diarahkan utk meningkatkan mutu yankes;

    Dlm rangka binwas,M

    enteri,K

    adinkes Prop,K adinkes K ab/ K ota dpt mengambil tindakanadministratif sesuai dg kewenangannya masing-2.Tindakan administratif dpt berupa:

    Teguran lisan, Teguran tertulis sp

    Pencabutan izin.