REKAM MEDIS .doc

Tanggal Poliklinik Subjektif Objektif Diagnosis Planningdan Terapi Keterangan

23 Maret 2015

Umum KU : Nyeri ulu hatiKT : Nyeri pinggang

RPS : Nyeri ulu hati dirasakan pasien sejak 6 hari yang lalu. Nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri bersifat hilang timbul, nyeri timbul jika pasien telat makan. Mual (+) Muntah (-), BAB lancar. Nyeri pinggang dirasakan pasien sejak ± 3 hari yang lalu, nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri timbul jika setelah beraktifitas dan hilang dengan istirahat.

RPD : sebelumnya pasien sudah pernah mengalami nyeri ulu hati ± 2 bulan yang lalu, dan sering kambuh.

RPK : disangkal.

RPO : pasien tidak ingat nama obatnya

RKS:-

Vital SignKesadaran : CMTD : 126/89 mmHgN : 80 x/menitRR : 18 x/menitSuhu : 36,6 o CPemeriksaan FisikMata :Konj. Pucat (-/-), ikterik (-/-), hiperemis (-/-)Paru : simetris, vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)Jantung : BJI>BJII,bising(-)Abdomen : timpani, peristaltik(+), Nyeri epigastrium (+)Ektremitas : udem(-), pucat(-)

Dyspepsia Like Ulcer+ Low Back

Pain

Non medikamentosa: 1. Istirahat yang cukup2. Makan tepat waktu dan

teratus3. Banyak minum air putih

hangat4. Hindari makanan yang

bersifat asam, pedas, bersantan, bercaffein (kopi).

5. Hindari mengangkat berat6. Minum obat teratur

Medikamentosa:1. Antacid Syr 3xCI 2. Omeprazole 2x20mg (ac)3. Paracetamol 3x500mg4. Vit. B comp 2x1 tablet

Banda Aceh, April 2015DisetujuiKepala UPTD Puskesmas Lampaseh Dokter Pembimbing I Dokter Pembimbing II

dr. Nurcahayati dr. Nila Frisanti

Nip. 19780714 200804 2 001 Nip. 19821006 201412 2 001

Nama : Kasummah Pekerjaan : -Umur : 72 tahun Suku : AcehJK : Perempuan Agama : IslamAlamat : Gp. Pande No : 606/15


23 Maret 2015

Umum KU : Batuk

KT : Demam

RPS: Pasien datang dengan keluhan batuk yang sudah dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Batuk bersifat hilang timbul, batuk bisa timbul kapan saja. Batuk berdahak, tetapi dahak sulit dikeluarkan. Demam (+) BAK dan BAB lancar.

RPD : Disangkal

RPK : tidak ada keluarga mengalami hal yang sama seperti pasien.

RPO : keluarga tidak ingat nama obatnya.

RKS : -

BB : 16 kgVital SignKesadaran : CMN : 98x/menitRR : 20x/menitSuhu : 36,7 o CPemeriksaan FisikMata :Konj. Pucat (-/-), ikterik (-/-), hiperemis (-/-)Hidung : Sekret (-/-), mukosa hiperemis (-/-)Faring : hiperemis (+)Tonsil : T1-T1, hiperemis (+)Paru : simetris, vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)Jantung : BJI>BJII,bising(-)Abdomen : timpani,peristaltic(+)Ektremitas : udem(-), pucat(-)

ISPA Non Medikamentosa1. Istirahat yang cukup2. Banyak minum air

putih hangat3. Tidak meminum

minuman yang dingin4. Hindari makanan dan

minuman yang banyak mengandung penyedap atau pengawet

5. Minum obat teratur

Medikamentosa:1. Amoxicillin 3x250mg2. Dexamethasone 0,5 mg

3x1/2tablet3. GG 100mg 3x1/2 tablet4. CTM 4 mg 3x1/2 tablet



Nip. 19780714 200804 2 001 Nip. 19821006 201412 2 001

Nama : Syaina Efda Pekerjaan : swasta Umur : 7 tahun Suku : AcehJK : Perempuan Agama : IslamAlamat : Gp. Jawa No : 1685/14


23 Maret 2015

Umum KU : BatukKT : Pilek

RPS: Pasien datang dengan keluhan batuk yang sudah dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Batuk berdahak. Demam juga dikeluhkan ibu pasien yang sudah dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Demam hilang timbul.

RPD : pasien pernah mengalami batuk pilek kurang lebih 4 bulan yang lalu.

RPK : Disangkal

RPO : Disangkal

RKS : -

BB : 12 kgVital SignKesadaran : CMN : 103x/menitRR : 22x/menitSuhu : 36,7 o CPemeriksaan FisikMata :Konj. Pucat (-/-), ikterik (-/-), hiperemis (-/-)Hidung : Sekret (+/+), mukosa hiperemis (-/-)Tonsil : Sulit dinilai Faring : Sulit dinilaiParu : simetris, vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)Jantung : BJI>BJII,bising(-)Abdomen : nyeri tekan (-) timpani, peristaltik (+)Ektremitas : udem(-), pucat(-)

ISPA Non medikamentosa: 1. Istirahat yang cukup2. Hindari minuman dingin3. Banyak minum air putih

hangat4. Hindari makanan dan

minuman yang banyak mengandung penyedap/pengawet

Medikamentosa:1. Amoxicillin syr 3xcth 1 ½2. Paracetamol syr 3 x 1 ½ cth3. CTM 4mg 3 tab

GG 100mg 3 tabVit. B. Comp 3 tabVit. C 50mg 3 tab(sediaan dalam bentuk puyer sebanyak 10 bungkus, 3 x sehari, tiap kali 1 bungkus)



Nip. 19780714 200804 2 001 Nip. 19821006 201412 2 001

Nama : Gabrella By Love Pekerjaan : -Umur : 3,5 tahun Suku : AcehJK : perempuan Agama : IslamAlamat : Keudah No : 163/15


23 Maret 2015

Umum KU : Nyeri KepalaKT : Lemas

RPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 1 hari yang lalu. Pasien juga merasakan lemas seluruh tubuh sejak 1 hari yang lalu. Sebelumnya pasien menglami mencret dan telah sembuh, sehari kemudian keluhan nyeri kepala timbul.

RPD : Disangkal

RPK : Disangkal

RPO : Pasien tidak ingat nama obat mencret yang dikonsumsi.

RKS : -

Vital SignKesadaran : CMTD : 130/100mmHgN : 80x/menitRR : 20x/menitSuhu : 36,5 o CPemeriksaan FisikMata :Konj. Pucat (-/-), ikterik (-/-), hiperemis (-/-)Hidung : Sekret (-/-), mukosa hiperemis (-/-)Paru : simetris, vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)Jantung : BJI>BJII,bising(-)Abdomen : timpani,peristaltic(+)Ektremitas : udem(-), pucat(-)

CephalgiaTension

Type Headache

Non medikamentosa: 1. Istirahat yang cukup2. Banyak minum air putih3. Mengkonsumsi makanan 4

sehat 5 sempurna4. Minum Obat secara teratur

Medikamentosa:1. Paracetamol 3x500mg2. Antacid Syr 3xCI3. Vit. B comp 2x1 tablet



Nip. 19780714 200804 2 001 Nip. 19821006 201412 2 001

Nama : Jamilariani Pekerjaan : IRTUmur : 46 tahun Suku : AcehJK : Perempuan Agama : IslamAlamat : Gp. Jawa No : 1003/15


24 Maret 2015

Umum KU : BatukKT : Pilek

RPS: Pasien datang dengan keluhan batuk pilek yang sudah dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Batuk berdahak. Demam (-). BAK dan BAB lancar.

RPD : sebelumnya pasien pernah mengalami hal yang sama akan tetapi disertai demam

RPK : Disangkal

RPO : Disangkal

RKS : -

BB : 15kgVital SignKesadaran : CMN : 98x/menitRR : 18x/menitSuhu : 36,7 o CPemeriksaan FisikMata :Konj. Pucat (-/-), ikterik (-/-), hiperemis (+/+)Hidung : Sekret (-/-), mukosa hiperemis (-/-)Faring : Hiperemis (+/+)Paru : simetris, vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)Jantung : BJI>BJII,bising(-)Abdomen : timpani,peristaltik(+)Ektremitas : udem(-), pucat(-)

Common Cold

Non medikamentosa: 1. Istirahat yang cukup2. Minum air putih yang

banyak3. Hindari minuman dingin4. Hindari makanan dan

minuman yang mengandung penyedap/pengawet

5. Minum obat dengan teratur

Medikamentosa:1. Amoxicillin Syr 3x1 ½ cth2. GG 100mg 4 tab

CTM 4mg 4 tabVit.B comp 4 tab Dexamethasone 0,5 mg 3 tab (sediaan dalam bentuk puyer sebanyak 10 bungkus, 3 x sehari, tiap kali 1 bungkus)



Nip. 19780714 200804 2 001 Nip. 19821006 201412 2 001

Nama : Khairun Nisa Pekerjaan : -Umur : 7 tahun Suku : AcehJK : Perempuan Agama : IslamAlamat : Gp. Jawa No : 948/14


24 Maret 2015

Umum KU : Batuk

KT : Demam, pilek

RPS : Pasien datang dengan keluhan batuk yang dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Batuk berdahak dan sulit dikeluarkan. Demam juga sudah dirasakan sejak 3 hari yang lalu dan belum di beri obat penurun demam .

RPD : Disangkal

RPO : Disangkal

RPK : Disangkal

RKS : -

BB : 19kgVital SignKesadaran : CMN : 100x/menitRR : 22x/menitSuhu : 37,5 o CPemeriksaan FisikMata :Konj. Pucat (-/-), ikterik (-/-), hiperemis (-/-)Hidung : Sekret (+/+), mukosa hiperemis (-/-)Tonsil : Hiperemis (-), T2-T1Faring : Hiperemis (+)Paru : simetris, vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)Jantung : BJI>BJII,bising(-)Abdomen : timpani,peristaltic(+)Ektremitas : udem(-), pucat(-)

Faringitis Akut

Non medikamentosa: 1. Istirahat yang cukup2. Banyak minum air putih

hangat3. Tidak meminum minuman

yang dingin4. Hindari makanan dan

minuman yang banyak mengandung penyedap atau pengawet


Medikamentosa:1. Amoxicillin 3x250mg2. Paracetamol 3x250mg3. GG 100mg 3 x ½ tablet4. CTM 4 mg 3 x ½ tablet5. Vit. B. Comp 1 x 1 tablet



Nip. 19780714 200804 2 001 Nip. 19821006 201412 2 001

Nama : Jihan Irlia Pekerjaan : -Umur : 6 tahun Suku : AcehJK : Perempuan Agama : IslamAlamat : Lampaseh Kota No : 1116/15


12 maret 2015

Umum KU : Bengkak di rahang kiriKT : Nyeri kepala, demam

RPS : Pasien datang dengan keluhan bengkak di rahang kiri sejak 1 hari yang lalu. Nyeri bersifat terus-menerus, dan terasa lebih sakit jika pasien mengunyah. Demam juga dikeluhkan pasien sejak 1 hari yang lalu.

RPD : Disangkal RPO : Belum pernah mengonsumsi obat sejak sakit

RPK : tidak ada keluarga yang sakit seperti ini

RKS : -

Vital SignKesadaran : CMTD : 110/70mmHgN : 78x/menitRR : 18x/menitSuhu : 36,7 o CPemeriksaan FisikMata :Konj. Pucat (-/-), ikterik (-/-), hiperemis (-/-)Telinga : Udem retroaurikular sinistra (+)Paru : simetris, vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)Jantung : BJI>BJII,bising(-)Abdomen: Timpani (+), Peristaltik (+)Ektremitas : Udem (-), Pucat (-)Status Lokalis :Rahang : udem di rahang kiriLeher : udem di daerah submandibula kiri

MUMPS Non medikamentosa: 1. Istirahat yang cukup2. Hindari menggunakan

peralatan makanan bersamaan dengan keluarga.

3. Perbanyak minum air putih dan mengonsumsi buah

4. Minum obat dengan teratur

Medikamentosa:1. Asyclovir 3 x 400mg (5 hari)2. Paracetamol 3 x 500 mg3. Vitamin B Comp 2x1 tablet4. Dexamethasone 3x1 tablet



Nip. 19780714 200804 2 001 Nip. 19821006 201412 2 001

Nama : Ummiyati Pekerjaan : -Umur : 37 tahun Suku : Aceh JK : Perempuan Agama : IslamAlamat : Gp. Jawa No. : 345/15


24 Maret 2015

Umum KU : Demam

KT : Pilek, Batuk

RPS : Pasien datang dengan keluhan demam yang dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Demam dirasakan hilang timbul, hilang dengan obat penurun demam. Batuk juga dikeluhkan oleh pasien. Batuk juga sudah dirasakan sejak 3 hari yang lalu.

RPD : disangkal

RPO : Paracetamol

RPK : disangkal

RKS : -

Vital SignKesadaran: CMTD : 120/80 mmHgNadi : 122 x/iRR: 18 x/iT : 38,0 C

Pemeriksaan FisikMata :Konj. Pucat (-/-), ikterik (-/-), hiperemis (-/-)Hidung : Sekret (-/-), mukosa hiperemis (-/-)Tonsil : Hiperemis (-), T1-T1Faring : Hiperemis (+)Paru : simetris, vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)Jantung : BJI>BJII,bising(-)Abdomen : timpani, peristaltik (+)Ektremitas : udem(-), pucat(-)

Faringitis

Akut

Non Medikamentosa1. Istirahat yang cukup2. Banyak minum air putih

hangat3. Tidak meminum

minuman yang dingin4. Hindari makananan yang

banyak mengandung penyedap atau pengawet


Medikamentosa1. Amoxicillin 3 x 500mg2. Cetrizine 1 x 10mg3. GG 3 x 100mg4. Efedrin 30mg 3 x ½ 5. Vit. B comp 2x1 tablet



Nip. 19780714 200804 2 001 Nip. 19821006 201412 2 001

Nama : Darniati Pekerjaan : -Umur : 31 tahun Suku : Aceh JK : Perempuan Agama : IslamAlamat : Pelanggahan No. : 407/14


25 Maret 2015

Umum KU : Bintik-bintik merah di seluruh tubuh KT : batuk, demam

RPS :Pasien datang dengan keluhan bintik-bintik merah di seluruh tubuh sejak 1 hari yang lalu, bintik-bintik merah muncul bersamaan dengan demam. Pasien juga mengeluhkan batuk yang sudah dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Batuk berdahak. Gatal pada bintik-bintik merah (-)

RPD : disangkal

RPO : Disangkal

RPK : Disangkal

RKS : -

BB : 26kgVital SignKesadaran : CMN : 89x/menitRR: 20 x/menitT : 39,00 C

Pemeriksaan FisikMata :Konj. Pucat (-/-), ikterik (-/-), hiperemis (+/+)Hidung : Sekret (-/-), mukosa hiperemis (-/-)Paru : simetris, vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)Jantung : BJI>BJII,bising(-)Abdomen : timpani,peristaltik(+)Ektremitas : udem(-), pucat(-)Status Dermatologis :Tampak makula eritema berbatas tidak tegas diseluruh tubuh

Morbili Non Medikamentosa1. Istirahat yang cukup2. Perbanyak meminum air

putih3. Perbanyak makan buah-

buahan4. Hindari penggunaan alat

makanan dan minuman bersamaan dengan anggota keluarga yang lain


Medikamentosa1. Vitamin A 1x200000 IU

(selama 2 hari)2. Amoxicillin 3 x 500mg3. Paracetamol 3 x 500mg4. CTM 3 x 4mg5. GG 3 x 100mg



Nip. 19780714 200804 2 001 Nip. 19821006 201412 2 001

Nama : Nurfazilah Pekerjaan : PelajarUmur : 12 tahun Suku : AcehJK : Perempuan Agama : IslamAlamat : Gp. Jawa No. : 1121/15


25 Maret 2015

Umum KU : Nyeri pergelangan tangan

KT : Sulit digerakkan

RPS : pasien datang dengan keluhan nyeri pada pergelangan tangan yang sudah diarsakan sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri sangat terasa jika pasien berusaha menggenggam tangan. Kebas juga dikeluhkan oleh pasien sejak 3 hari yang lalu

RPD : Disangkal RPO : -

RPK : Disangkal

RKS : Disangkal.

Vital SignKesadaran: CMTD : 110/90 mmHgHR : 88 x/iRR : 24 x/iT : 37,6 C

Pemeriksaan FisikMata : Konj. Pucat (-/-), ikterik (-/-)Jantung : BJI>BJII,bising(-)Abdomen : timpani, peristaltic(+)Ektremitas : udem pada ekstremitas inferior dextra (+).Hasil Laboratorium :Kolesterol : 211 mg/dlAs. Urat : 5,0 mg/dl

Dislipidemia Non Medikamentosa1. Istirahat cukup2. Hindari mengkonsumsi

makanan yang berlemak tinggi seperti daging dan tetelan

3. Makan makanan yang bergizi4. Olahraga secara teratur5. Minum obat secara teratur

Medikamentosa1. Simvastatin 1 x 20mg2. Paracetamol 3 x 500mg



Nip. 19780714 200804 2 001 Nip. 19821006 201412 2 001

Nama : Lelawati Pekerjaan : IRTUmur : 33 tahun Suku : Aceh JK : Perempuan Agama : IslamAlamat : Gp. Jawa No. : 916/14


25 Maret 2015

Umum KU : Demam

KT : nyeri menelan, batuk, pilek

RPS : pasien datang dengan keluhan demam yang dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Demam hilang timbul, hilang dengan meminum obat penurun demam. Batuk pilek juga dikeluhkan pasien sejak 3 hari yang lalu.

RPD : Pasien sebelumnya pernah mengeluhkan hal yang sama ± 1 bulan yang lalu

RPO : Paracetamol

RPK : Disangkal

RKS : -

BB ; 30kgVital SignKesadaran: CMHR : 88 x/iRR : 24 x/iT : 37,4o C

Pemeriksaan FisikMata :Konj. Pucat (-/-), ikterik (-/-), hiperemis (-/-)Hidung : Sekret (+/+), mukosa hiperemis (-/-)Tonsil : T3-T3, Hiperemis (+)Faring : Hiperemis (+)Paru : simetris, vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)Jantung : BJI>BJII,bising(-)Abdomen : timpani ,peristaltik(+)Ektremitas : udem(-), pucat(-)

Tonsilitis Kronik

Eksaserbasi Akut

Non Medikamentosa1. Istirahat yang cukup2. Makan makanan yang

bergizi dan buah-buahan3. Perbanyak minum air putih

hangat4. Hindari meminum minuman

dingin5. Hindari makanan dan

minuman yang banyak mengadung penyedap atau pengawet

6. Minum obat secara teratur

Medikamentosa1. Amoxicillin 3 x 250mg2. Paracetamol 3 x 250mg3. CTM 4mg 3 x ½ tablet4. GG 100mg 3 x ½ tablet5. Dexamethasone 0,5mg 3 x

½ tablet



Nip. 19780714 200804 2 001 Nip. 19821006 201412 2 001

Nama : Syarifah Assyifa Funna Pekerjaan : pelajarUmur : 9 thn Suku : Aceh JK : Perempuan Agama : IslamAlamat : Gp. Jawa No. : 1307/14


25 Maret 2015

Umum KU : Nyeri Menelan

KT : Demam, Batuk

RPS : pasien datang dengan keluhan nyeri menelan sejak 1 hari yang lalu. Nyeri menelan dirasakan terus menerus. Pasien mengeluhkan demam yang dirasakan sejak 10 jam yang lalu akan tetapi demam turun setelah pasien meminum obat penurun demam.

RPD : Pasien pernah mengalami hal yang sama beberapa bulan yang lalu

RPO : Paracetamol

RPK : Disangkal

RKS : -

BB : 15 kgVital SignKesadaran: CMHR : 88 x/iRR : 20 x/iT : 37,8o C

Pemeriksaan FisikMata :Konj. Pucat (-/-), ikterik (-/-), hiperemis (-/-)Hidung : Sekret (-/-), mukosa hiperemis (-/-)Tonsil : T2-T1, Hiperemis (+)Faring : Hiperemis (+)Paru : simetris, vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)Jantung : BJI>BJII,bising(-)Abdomen : timpani,peristaltic(+)Ektremitas : udem(-), pucat(-)

TonsilofaringitisAkut


hangat3. Tidak meminum

minuman yang dingin4. Tidak memakan

makanan yang banyak mengandung penyedap


Medikamentosa1. Amox

icillin 3 x 250mg2. Parace

tamol syrup 3 x cth 1 ½ 3. Dexa

methasone 0,5mg 3x½ tablet

4. GG 100mg 3 x ½ tablet

5. Vitamin C 50mg 2 x ½ tablet


Nama : Syarifah Azzahra Pekerjaan : PelajarUmur : 6 tahun Suku : Aceh JK : Perempuan Agama : IslamAlamat : Gp. Jawa No. : 1005/14


Nip. 19780714 200804 2 001 Nip. 19821006 201412 2 001


25 Maret 2015

Umum KU : Gatal-gatal pada pergelangan kaki

RPS : pasien datang dengan keluhan gatal pada kaki yang sudah dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. Gatal juga dirasakan didaerah siku, telapak tangan dan telapak kaki.

RPD : Pasien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi yang sudah dirasakan sejak ± 5 tahun yang lalu. Pasien tidak mempunyai riwayat alergi.

RPO : Amlodipine

RPK : Disangkal

RKS : -

Vital SignKesadaran: CMTD : 135/82 mmHgHR : 86 x/iRR : 19 x/iT : 36,5o C

Pemeriksaan FisikParu : simetris, vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)Jantung : BJI>BJII,bising(-)Abdomen : timpani, peristaltic(+)Ektremitas : udem(-), pucat(-)Status Dermatologis :Makula hiperpigmentasi berbatas tegas, ukuran lentikuler, tepi irreguler, distribusi regional

Likenifikasi Simpleks Kronis


hangat3. Hindari garukan yang

berlebihan pada daerah yang gatal

4. Menggunakan alas kaki jika beraktifitas

5. Menjaga kebersihan kulit

6. Minum obat teraturMedikamentosa1. Amlodipin 1 x 5 mg

(malam)2. Cetrizin 1 x 10mg3. Vit. B. Comp 2 x 1 tablet4. Betamethasone 0,05% Zalf

(2 kali sehari)


Nama : Enni Madelaini Pekerjaan : PNSUmur : 55 tahun Suku : Aceh JK : Perempuan Agama : IslamAlamat : Merduati No. : 656/14


Nip. 19780714 200804 2 001 Nip. 19821006 201412 2 001


25 Maret 2015

Umum KU : Bengkak di rahang kiri

RPS : pasien datang dengan keluhan bengkak di rahang kiri. Bengkak teraba hingga ke belakang telinga. Pasien juga mengeluhkan nyeri dilokasi bengkak. Nyeri terus-menerus, memberat jika pasien mengunyah. Nyeri tekan (+)

RPD : Disangkal

RPO : Disangkal

RPK : Suami dan anak laki-lakinya mengalami hal yang sama

RKS : -

Vital SignKesadaran: CMTD ; 120/80 mmHgHR : 88 x/iRR : 24 x/iT : 36,6 C

Pemeriksaan FisikTelinga : udem retroaurikular sinistra (+)Paru : simetris, vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)Jantung : BJI>BJII,bising(-)Abdomen: Timpani (+), Peristaltik (+)Ektremitas : Udem (-), Pucat (-)Status Lokalis :Rahang : adanya pembesaran kelenjar liur sebelah sinistraLeher : ada pembesaran kelenjar getah bening sebelah sinistra

MUMPS Non medikamentosa: 1. Istirahat yang cukup2. Hindari menggunakan

peralatan makanan bersamaan dengan keluarga

3. Perbanyak minum air putih dan mengonsumsi buah

4. Mi num obat dengan teratur

Medikamentosa:1. Asyclovir 3 x 400mg (5 hari)2. Paracetamol 3 x 500 mg3. Vitamin B Comp 2x1 tablet4. Dexamethasone 3 x 0,5mg


Nama : Rohayati Pekerjaan : IRTUmur : 29 tahun Suku : Aceh JK : Perempuan Agama : IslamAlamat : Gp. Jawa No. : 1549/13


Nip. 19780714 200804 2 001 Nip. 19821006 201412 2 001


25 Maret 2015

Umum KU : Batuk

KT : Hidung gatal, pilek

RPS : pasien datang dengan keluhan batuk yang sudah dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Batuk hilang timbul, batuk timbul jika sebelumnya terhirup debu. Pasien juga mengeluhkan sering bersin-bersin sejak beberapa minggu terakhir.

RPD : Pasien mempunyai riwayat alergi

RPO : Disangkal

RPK : Disangkal

RKS : -

Vital SignKesadaran: CMTD : 115/70 mmHgHR : 88 x/menitRR : 24 x/menitT : 36,6o C

Pemeriksaan FisikMata :Konj. Pucat (-/-), ikterik (-/-), hiperemis (-/-)Hidung : Sekret (+/+), mukosa hiperemis (-/-)Konka : udem (+/+)Tonsil : Hiperemis (-), T1-T1Faring : Hiperemis (-)Paru : simetris, vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)Jantung : BJI>BJII,bising(-)Abdomen : timpani,Ektremitas : udem(-), pucat(-)

Rhinitis Alergi

Non Medikamentosa1. Istirahat yang cukup2. Hindari faktor pencetus,

seperti debu3. Konsumsi makanan yang

bergizi4. Banyak mengonsumsi buah-

buahan 5. Perbanyak minum air putih6. Minum obat secara teratur

Medikamentosa1. Cetrizin 1 x 10 mg2. Vit. B complex 2 x 1 tablet3. Efedrin 3 x 30mg


Nama : Nuraisyah Pekerjaan : IRTUmur : 45 thn Suku : Aceh JK : Perempuan Agama : IslamAlamat : Peulanggahan No. : 810/14


Nip. 19780714 200804 2 001 Nip. 19821006 201412 2 001


25 Maret 2015

Umum KU : Demam

KT : Batuk, Nyeri menelan

RPS : pasien datang dengan keluhan demam yang sudah dirasakan sejak 4 hari yang lalu. Demam hilang timbul, hilang dengan obat penurun demam. Pasien juga mengeluhkan batuk dan nyeri menelan sejak 1 minggu yang lalu. Batuk berdahak.

RPD : Disangkal

RPO : Disangkal

RPK : Disangkal

RKS : -

BB : 47kgVital SignKesadaran: CMTD : 120/80 mmHgHR : 88 x/iRR : 24 x/iT : 37,6 C

Pemeriksaan FisikMata : Konj. Pucat (-/-), ikterik (-/-), hiperemis (-/-)Hidung : Sekret (-/-), mukosa hiperemis (-/-)Tonsil : Hiperemis (-), T1-T1Faring : Hiperemis (+)Paru : simetris, vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)Jantung : BJI>BJII,bising(-)Abdomen : timpani, peristaltik (+)Ektremitas : udem(-), pucat(-)

Faringitis Akut

Non medikamentosa: 1. Istirahat yang cukup2. Makan makanan yang

bergizi3. Perbanyak makan buah-

buahan4. Hindari makanan yang

banyak mengandung penyedap atau pengawet

5. Hindari mengonsumsi minuman dingin

6. Minum obat secara teratur

Medikamentosa1. Amoxic

illin 3 x 500mg2. Paracet

amol 3 x 500mg3. Dexame

thasone 2 x0,5 mg4. GG 3 x

100mg5. Vit. B

Comp 2 x 1 tablet


Nama : Wulan Pekerjaan : PelajarUmur : 15 tahun Suku : Aceh JK : Perempuan Agama : IslamAlamat : Peulanggahan No. : 533/14


Nip. 19780714 200804 2 001 Nip. 19821006 201412 2 001

Documents

REKAM MEDIS .doc