of 25/25
Tanggal Poliklin ik Subjektif Objektif Diagnosis Planning dan Terapi Keteranga n 23 Maret 2015 Umum KU : Nyeri ulu hati KT : Nyeri pinggang RPS : Nyeri ulu hati dirasakan pasien sejak 6 hari yang lalu. Nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri bersifat hilang timbul, nyeri timbul jika pasien telat makan. Mual (+) Muntah (-), BAB lancar. Nyeri pinggang dirasakan pasien sejak ± 3 hari yang lalu, nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri timbul jika setelah beraktifitas dan hilang dengan istirahat. RPD : sebelumnya pasien sudah pernah mengalami nyeri ulu hati ± 2 bulan yang lalu, dan sering kambuh. RPK : disangkal. RPO : pasien tidak ingat nama obatnya RKS:- Vital Sign Kesadaran : CM TD : 126/89 mmHg N : 80 x/menit RR : 18 x/menit Suhu : 36,6 o C Pemeriksaan Fisik Mata :Konj. Pucat (-/-), ikterik (-/-), hiperemis (-/-) Paru : simetris, vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-) Jantung : BJI>BJII,bising(-) Abdomen : timpani, peristaltik(+), Nyeri epigastrium (+) Ektremitas : udem(-), pucat(-) Dyspepsia Like Ulcer+ Low Back Pain Non medikamentosa: 1.Istirahat yang cukup 2. Makan tepat waktu dan teratus 3. Banyak minum air putih hangat 4.Hindari makanan yang bersifat asam, pedas, bersantan, bercaffein (kopi). 5.Hindari mengangkat berat 6.Minum obat teratur Medikamentosa: 1. Antacid Syr 3xCI 2.Omeprazole 2x20mg (ac) 3.Paracetamol 3x500mg 4.Vit. B comp 2x1 tablet Nama : Kasummah Pekerjaan : - Umur : 72 tahun Suku : Aceh JK : Perempuan Agama : Islam Alamat : Gp. Pande No :

REKAM MEDIS .doc

  • View
    370

  • Download
    5

Embed Size (px)

DESCRIPTION

FM

Text of REKAM MEDIS .doc

TanggalPoliklinikSubjektifObjektifDiagnosisPlanning

dan TerapiKeterangan

23 Maret 2015UmumKU : Nyeri ulu hatiKT : Nyeri pinggangRPS : Nyeri ulu hati dirasakan pasien sejak 6 hari yang lalu. Nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri bersifat hilang timbul, nyeri timbul jika pasien telat makan. Mual (+) Muntah (-), BAB lancar. Nyeri pinggang dirasakan pasien sejak 3 hari yang lalu, nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri timbul jika setelah beraktifitas dan hilang dengan istirahat.RPD : sebelumnya pasien sudah pernah mengalami nyeri ulu hati 2 bulan yang lalu, dan sering kambuh.RPK : disangkal.

RPO : pasien tidak ingat nama obatnya RKS:-Vital Sign

Kesadaran : CMTD : 126/89 mmHgN : 80 x/menit

RR : 18 x/menit

Suhu : 36,6 o C

Pemeriksaan Fisik

Mata :Konj. Pucat (-/-), ikterik (-/-), hiperemis (-/-)

Paru : simetris, vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung : BJI>BJII,bising(-)

Abdomen : timpani, peristaltik(+), Nyeri epigastrium (+)Ektremitas : udem(-), pucat(-)Dyspepsia Like Ulcer+ Low Back PainNon medikamentosa:

1. Istirahat yang cukup2. Makan tepat waktu dan teratus3. Banyak minum air putih hangat

4. Hindari makanan yang bersifat asam, pedas, bersantan, bercaffein (kopi).5. Hindari mengangkat berat6. Minum obat teratur

Medikamentosa:1. Antacid Syr 3xCI 2. Omeprazole 2x20mg (ac)3. Paracetamol 3x500mg4. Vit. B comp 2x1 tablet

Banda Aceh, April 2015Disetujui

Kepala UPTD Puskesmas Lampaseh

Dokter Pembimbing I

Dokter Pembimbing II

dr. Nurcahayati

dr. Nila Frisanti Nip. 19780714 200804 2 001

Nip. 19821006 201412 2 001

TanggalPoliklinikSubjektifObjektifDiagnosisPlanning

dan TerapiKeterangan

23 Maret 2015UmumKU : BatukKT : DemamRPS: Pasien datang dengan keluhan batuk yang sudah dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Batuk bersifat hilang timbul, batuk bisa timbul kapan saja. Batuk berdahak, tetapi dahak sulit dikeluarkan. Demam (+) BAK dan BAB lancar.RPD : Disangkal

RPK : tidak ada keluarga mengalami hal yang sama seperti pasien.RPO : keluarga tidak ingat nama obatnya.RKS : -BB : 16 kgVital Sign

Kesadaran : CM

N : 98x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 36,7 o C

Pemeriksaan Fisik

Mata :Konj. Pucat (-/-), ikterik (-/-), hiperemis (-/-)

Hidung : Sekret (-/-), mukosa hiperemis (-/-)

Faring : hiperemis (+)Tonsil : T1-T1, hiperemis (+)Paru : simetris, vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung : BJI>BJII,bising(-)

Abdomen : timpani,peristaltic(+)

Ektremitas : udem(-), pucat(-)ISPA Non Medikamentosa

1. Istirahat yang cukup2. Banyak minum air putih hangat

3. Tidak meminum minuman yang dingin4. Hindari makanan dan minuman yang banyak mengandung penyedap atau pengawet5. Minum obat teratur

Medikamentosa:

1. Amoxicillin 3x250mg2. Dexamethasone 0,5 mg 3x1/2tablet3. GG 100mg 3x1/2 tablet4. CTM 4 mg 3x1/2 tablet

Banda Aceh, April 2015Disetujui

Kepala UPTD Puskesmas Lampaseh

Dokter Pembimbing I

Dokter Pembimbing II

dr. Nurcahayati

dr. Nila Frisanti Nip. 19780714 200804 2 001

Nip. 19821006 201412 2 001

TanggalPoliklinikSubjektifObjektifDiagnosisPlanning

dan TerapiKeterangan

23 Maret 2015UmumKU : BatukKT : PilekRPS: Pasien datang dengan keluhan batuk yang sudah dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Batuk berdahak. Demam juga dikeluhkan ibu pasien yang sudah dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Demam hilang timbul.RPD : pasien pernah mengalami batuk pilek kurang lebih 4 bulan yang lalu.RPK : DisangkalRPO : DisangkalRKS : -BB : 12 kg

Vital Sign

Kesadaran : CM

N : 103x/menit

RR : 22x/menit

Suhu : 36,7 o C

Pemeriksaan FisikMata :Konj. Pucat (-/-), ikterik (-/-), hiperemis (-/-)

Hidung : Sekret (+/+), mukosa hiperemis (-/-)

Tonsil : Sulit dinilai Faring : Sulit dinilaiParu : simetris, vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung : BJI>BJII,bising(-)

Abdomen : nyeri tekan (-) timpani, peristaltik (+)

Ektremitas : udem(-), pucat(-)ISPA Non medikamentosa:

1. Istirahat yang cukup

2. Hindari minuman dingin3. Banyak minum air putih hangat4. Hindari makanan dan minuman yang banyak mengandung penyedap/pengawet Medikamentosa:

1. Amoxicillin syr 3xcth 1 2. Paracetamol syr 3 x 1 cth3. CTM 4mg 3 tabGG 100mg 3 tab

Vit. B. Comp 3 tab

Vit. C 50mg 3 tab

(sediaan dalam bentuk puyer sebanyak 10 bungkus, 3 x sehari, tiap kali 1 bungkus)

Banda Aceh, April 2015Disetujui

Kepala UPTD Puskesmas Lampaseh

Dokter Pembimbing I

Dokter Pembimbing II

dr. Nurcahayati

dr. Nila Frisanti Nip. 19780714 200804 2 001

Nip. 19821006 201412 2 001

TanggalPoliklinikSubjektifObjektifDiagnosisPlanning

dan TerapiKeterangan

23 Maret 2015UmumKU : Nyeri KepalaKT : LemasRPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 1 hari yang lalu. Pasien juga merasakan lemas seluruh tubuh sejak 1 hari yang lalu. Sebelumnya pasien menglami mencret dan telah sembuh, sehari kemudian keluhan nyeri kepala timbul. RPD : DisangkalRPK : DisangkalRPO : Pasien tidak ingat nama obat mencret yang dikonsumsi.RKS : -Vital Sign

Kesadaran : CM

TD : 130/100mmHg

N : 80x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 36,5 o C

Pemeriksaan Fisik

Mata :Konj. Pucat (-/-), ikterik (-/-), hiperemis (-/-)

Hidung : Sekret (-/-), mukosa hiperemis (-/-)

Paru : simetris, vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung : BJI>BJII,bising(-)

Abdomen : timpani,peristaltic(+)

Ektremitas : udem(-), pucat(-)CephalgiaTension Type Headache Non medikamentosa:

1. Istirahat yang cukup2. Banyak minum air putih3. Mengkonsumsi makanan 4 sehat 5 sempurna4. Minum Obat secara teratur Medikamentosa:1. Paracetamol 3x500mg2. Antacid Syr 3xCI3. Vit. B comp 2x1 tablet

Banda Aceh, April 2015Disetujui

Kepala UPTD Puskesmas Lampaseh

Dokter Pembimbing I

Dokter Pembimbing II

dr. Nurcahayati

dr. Nila Frisanti Nip. 19780714 200804 2 001

Nip. 19821006 201412 2 001

TanggalPoliklinikSubjektifObjektifDiagnosisPlanning

dan TerapiKeterangan

24 Maret 2015UmumKU : BatukKT : PilekRPS: Pasien datang dengan keluhan batuk pilek yang sudah dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Batuk berdahak. Demam (-). BAK dan BAB lancar.RPD : sebelumnya pasien pernah mengalami hal yang sama akan tetapi disertai demamRPK : DisangkalRPO : DisangkalRKS : -BB : 15kg

Vital Sign

Kesadaran : CM

N : 98x/menit

RR : 18x/menit

Suhu : 36,7 o C

Pemeriksaan Fisik

Mata :Konj. Pucat (-/-), ikterik (-/-), hiperemis (+/+)

Hidung : Sekret (-/-), mukosa hiperemis (-/-)

Faring : Hiperemis (+/+)Paru : simetris, vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung : BJI>BJII,bising(-)

Abdomen : timpani,peristaltik(+)

Ektremitas : udem(-), pucat(-)Common Cold Non medikamentosa:

1. Istirahat yang cukup

2. Minum air putih yang banyak3. Hindari minuman dingin4. Hindari makanan dan minuman yang mengandung penyedap/pengawet5. Minum obat dengan teratur

Medikamentosa:

1. Amoxicillin Syr 3x1 cth2. GG 100mg 4 tab CTM 4mg 4 tabVit.B comp 4 tab

Dexamethasone 0,5 mg 3 tab (sediaan dalam bentuk puyer sebanyak 10 bungkus, 3 x sehari, tiap kali 1 bungkus)

Banda Aceh, April 2015Disetujui

Kepala UPTD Puskesmas Lampaseh

Dokter Pembimbing I

Dokter Pembimbing II

dr. Nurcahayati

dr. Nila Frisanti Nip. 19780714 200804 2 001

Nip. 19821006 201412 2 001

TanggalPoliklinikSubjektifObjektifDiagnosisPlanning

dan TerapiKeterangan

24 Maret 2015Umum

KU : BatukKT : Demam, pilekRPS : Pasien datang dengan keluhan batuk yang dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Batuk berdahak dan sulit dikeluarkan. Demam juga sudah dirasakan sejak 3 hari yang lalu dan belum di beri obat penurun demam . RPD : DisangkalRPO : DisangkalRPK : DisangkalRKS : -BB : 19kg

Vital Sign

Kesadaran : CM

N : 100x/menit

RR : 22x/menit

Suhu : 37,5 o C

Pemeriksaan Fisik

Mata :Konj. Pucat (-/-), ikterik (-/-), hiperemis (-/-)

Hidung : Sekret (+/+), mukosa hiperemis (-/-)

Tonsil : Hiperemis (-), T2-T1Faring : Hiperemis (+)Paru : simetris, vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung : BJI>BJII,bising(-)

Abdomen : timpani,peristaltic(+)

Ektremitas : udem(-), pucat(-)Faringitis Akut Non medikamentosa:

1. Istirahat yang cukup2. Banyak minum air putih hangat

3. Tidak meminum minuman yang dingin4. Hindari makanan dan minuman yang banyak mengandung penyedap atau pengawet5. Minum obat teratur

Medikamentosa:1. Amoxicillin 3x250mg2. Paracetamol 3x250mg3. GG 100mg 3 x tablet4. CTM 4 mg 3 x tablet5. Vit. B. Comp 1 x 1 tablet

Banda Aceh, April 2015Disetujui

Kepala UPTD Puskesmas Lampaseh

Dokter Pembimbing I

Dokter Pembimbing II

dr. Nurcahayati

dr. Nila Frisanti Nip. 19780714 200804 2 001

Nip. 19821006 201412 2 001

TanggalPoliklinikSubjektifObjektifDiagnosisPlanning

dan TerapiKeterangan

12 maret 2015Umum

KU : Bengkak di rahang kiriKT : Nyeri kepala, demamRPS : Pasien datang dengan keluhan bengkak di rahang kiri sejak 1 hari yang lalu. Nyeri bersifat terus-menerus, dan terasa lebih sakit jika pasien mengunyah. Demam juga dikeluhkan pasien sejak 1 hari yang lalu. RPD : Disangkal

RPO : Belum pernah mengonsumsi obat sejak sakitRPK : tidak ada keluarga yang sakit seperti iniRKS : -Vital Sign

Kesadaran : CM

TD : 110/70mmHg

N : 78x/menit

RR : 18x/menit

Suhu : 36,7 o C

Pemeriksaan Fisik

Mata :Konj. Pucat (-/-), ikterik (-/-), hiperemis (-/-)Telinga : Udem retroaurikular sinistra (+)Paru : simetris, vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung : BJI>BJII,bising(-)

Abdomen: Timpani (+), Peristaltik (+)Ektremitas : Udem (-), Pucat (-)Status Lokalis :

Rahang : udem di rahang kiri

Leher : udem di daerah submandibula kiriMUMPSNon medikamentosa:

1. Istirahat yang cukup

2. Hindari menggunakan peralatan makanan bersamaan dengan keluarga.3. Perbanyak minum air putih dan mengonsumsi buah

4. Minum obat dengan teratur Medikamentosa:

1. Asyclovir 3 x 400mg (5 hari)2. Paracetamol 3 x 500 mg3. Vitamin B Comp 2x1 tablet4. Dexamethasone 3x1 tablet

Banda Aceh, April 2015Disetujui

Kepala UPTD Puskesmas Lampaseh

Dokter Pembimbing I

Dokter Pembimbing II

dr. Nurcahayati

dr. Nila Frisanti Nip. 19780714 200804 2 001

Nip. 19821006 201412 2 001

TanggalPoliklinikSubjektifObjektifDiagnosisPlanning

dan TerapiKeterangan

24 Maret 2015Umum

KU : DemamKT : Pilek, BatukRPS : Pasien datang dengan keluhan demam yang dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Demam dirasakan hilang timbul, hilang dengan obat penurun demam. Batuk juga dikeluhkan oleh pasien. Batuk juga sudah dirasakan sejak 3 hari yang lalu.RPD : disangkalRPO : ParacetamolRPK : disangkalRKS : -Vital Sign

Kesadaran: CMTD : 120/80 mmHgNadi : 122 x/i

RR: 18 x/iT : 38,0 CPemeriksaan Fisik

Mata :Konj. Pucat (-/-), ikterik (-/-), hiperemis (-/-)

Hidung : Sekret (-/-), mukosa hiperemis (-/-)

Tonsil : Hiperemis (-), T1-T1Faring : Hiperemis (+)Paru : simetris, vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung : BJI>BJII,bising(-)

Abdomen : timpani, peristaltik (+)

Ektremitas : udem(-), pucat(-)Faringitis AkutNon Medikamentosa1. Istirahat yang cukup2. Banyak minum air putih hangat

3. Tidak meminum minuman yang dingin4. Hindari makananan yang banyak mengandung penyedap atau pengawet5. Minum obat teratur

Medikamentosa1. Amoxicillin 3 x 500mg2. Cetrizine 1 x 10mg

3. GG 3 x 100mg4. Efedrin 30mg 3 x 5. Vit. B comp 2x1 tablet

Banda Aceh, April 2015Disetujui

Kepala UPTD Puskesmas Lampaseh

Dokter Pembimbing I

Dokter Pembimbing II

dr. Nurcahayati

dr. Nila Frisanti Nip. 19780714 200804 2 001

Nip. 19821006 201412 2 001

TanggalPoliklinikSubjektifObjektifDiagnosisPlanning

dan TerapiKeterangan

25 Maret 2015Umum

KU : Bintik-bintik merah di seluruh tubuh KT : batuk, demamRPS :

Pasien datang dengan keluhan bintik-bintik merah di seluruh tubuh sejak 1 hari yang lalu, bintik-bintik merah muncul bersamaan dengan demam. Pasien juga mengeluhkan batuk yang sudah dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Batuk berdahak. Gatal pada bintik-bintik merah (-)RPD : disangkal RPO : DisangkalRPK : Disangkal RKS : -BB : 26kg

Vital Sign

Kesadaran : CMN : 89x/menitRR: 20 x/menitT : 39,00 CPemeriksaan Fisik

Mata :Konj. Pucat (-/-), ikterik (-/-), hiperemis (+/+)

Hidung : Sekret (-/-), mukosa hiperemis (-/-)

Paru : simetris, vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung : BJI>BJII,bising(-)

Abdomen : timpani,peristaltik(+)

Ektremitas : udem(-), pucat(-)Status Dermatologis :

Tampak makula eritema berbatas tidak tegas diseluruh tubuhMorbili Non Medikamentosa1. Istirahat yang cukup

2. Perbanyak meminum air putih3. Perbanyak makan buah-buahan4. Hindari penggunaan alat makanan dan minuman bersamaan dengan anggota keluarga yang lain 5. Minum obat teraturMedikamentosa1. Vitamin A 1x200000 IU (selama 2 hari)2. Amoxicillin 3 x 500mg3. Paracetamol 3 x 500mg4. CTM 3 x 4mg5. GG 3 x 100mg

Banda Aceh, April 2015Disetujui

Kepala UPTD Puskesmas Lampaseh

Dokter Pembimbing I

Dokter Pembimbing II

dr. Nurcahayati

dr. Nila Frisanti Nip. 19780714 200804 2 001

Nip. 19821006 201412 2 001

TanggalPoliklinikSubjektifObjektifDiagnosisPlanning

dan TerapiKeterangan

25 Maret 2015Umum

KU : Nyeri pergelangan tangan KT : Sulit digerakkan RPS : pasien datang dengan keluhan nyeri pada pergelangan tangan yang sudah diarsakan sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri sangat terasa jika pasien berusaha menggenggam tangan. Kebas juga dikeluhkan oleh pasien sejak 3 hari yang lalu RPD : Disangkal

RPO : -RPK : DisangkalRKS : Disangkal.Vital Sign

Kesadaran: CMTD : 110/90 mmHgHR : 88 x/i

RR : 24 x/iT : 37,6 CPemeriksaan Fisik

Mata : Konj. Pucat (-/-),

ikterik (-/-)

Jantung : BJI>BJII,bising(-)

Abdomen : timpani, peristaltic(+)

Ektremitas : udem pada ekstremitas inferior dextra (+).Hasil Laboratorium :

Kolesterol : 211 mg/dl

As. Urat : 5,0 mg/dl

DislipidemiaNon Medikamentosa1. Istirahat cukup2. Hindari mengkonsumsi makanan yang berlemak tinggi seperti daging dan tetelan3. Makan makanan yang bergizi4. Olahraga secara teratur5. Minum obat secara teraturMedikamentosa1. Simvastatin 1 x 20mg2. Paracetamol 3 x 500mg

Banda Aceh, April 2015Disetujui

Kepala UPTD Puskesmas Lampaseh

Dokter Pembimbing I

Dokter Pembimbing II

dr. Nurcahayati

dr. Nila Frisanti Nip. 19780714 200804 2 001

Nip. 19821006 201412 2 001

TanggalPoliklinikSubjektifObjektifDiagnosisPlanning

dan TerapiKeterangan

25 Maret 2015Umum

KU : Demam KT : nyeri menelan, batuk, pilekRPS : pasien datang dengan keluhan demam yang dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Demam hilang timbul, hilang dengan meminum obat penurun demam. Batuk pilek juga dikeluhkan pasien sejak 3 hari yang lalu. RPD : Pasien sebelumnya pernah mengeluhkan hal yang sama 1 bulan yang lalu RPO : ParacetamolRPK : Disangkal

RKS : -BB ; 30kg

Vital Sign

Kesadaran: CMHR : 88 x/i

RR : 24 x/iT : 37,4o CPemeriksaan Fisik

Mata :Konj. Pucat (-/-), ikterik (-/-), hiperemis (-/-)

Hidung : Sekret (+/+), mukosa hiperemis (-/-)Tonsil : T3-T3, Hiperemis (+)Faring : Hiperemis (+)Paru : simetris, vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung : BJI>BJII,bising(-)

Abdomen : timpani ,peristaltik(+)

Ektremitas : udem(-), pucat(-)Tonsilitis KronikEksaserbasi AkutNon Medikamentosa

1. Istirahat yang cukup2. Makan makanan yang bergizi dan buah-buahan

3. Perbanyak minum air putih hangat

4. Hindari meminum minuman dingin

5. Hindari makanan dan minuman yang banyak mengadung penyedap atau pengawet

6. Minum obat secara teratur

Medikamentosa

1. Amoxicillin 3 x 250mg2. Paracetamol 3 x 250mg3. CTM 4mg 3 x tablet4. GG 100mg 3 x tablet5. Dexamethasone 0,5mg 3 x tablet

Banda Aceh, April 2015Disetujui

Kepala UPTD Puskesmas Lampaseh

Dokter Pembimbing I

Dokter Pembimbing II

dr. Nurcahayati

dr. Nila Frisanti Nip. 19780714 200804 2 001

Nip. 19821006 201412 2 001

TanggalPoliklinikSubjektifObjektifDiagnosisPlanning

dan TerapiKeterangan

25 Maret 2015Umum

KU : Nyeri MenelanKT : Demam, BatukRPS : pasien datang dengan keluhan nyeri menelan sejak 1 hari yang lalu. Nyeri menelan dirasakan terus menerus. Pasien mengeluhkan demam yang dirasakan sejak 10 jam yang lalu akan tetapi demam turun setelah pasien meminum obat penurun demam.RPD : Pasien pernah mengalami hal yang sama beberapa bulan yang laluRPO : ParacetamolRPK : Disangkal

RKS : -BB : 15 kgVital Sign

Kesadaran: CMHR : 88 x/i

RR : 20 x/iT : 37,8o CPemeriksaan Fisik

Mata :Konj. Pucat (-/-), ikterik (-/-), hiperemis (-/-)

Hidung : Sekret (-/-), mukosa hiperemis (-/-)Tonsil : T2-T1, Hiperemis (+)Faring : Hiperemis (+)Paru : simetris, vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung : BJI>BJII,bising(-)

Abdomen : timpani,peristaltic(+)

Ektremitas : udem(-), pucat(-)TonsilofaringitisAkut Non Medikamentosa

1. Istirahat yang cukup2. Banyak minum air putih hangat3. Tidak meminum minuman yang dingin4. Tidak memakan makanan yang banyak mengandung penyedap5. Minum obat teratur

Medikamentosa

1. Amoxicillin 3 x 250mg2. Paracetamol syrup 3 x cth 1 3. Dexamethasone 0,5mg 3x tablet4. GG 100mg 3 x tablet5. Vitamin C 50mg 2 x tablet

Banda Aceh, April 2015Disetujui

Kepala UPTD Puskesmas Lampaseh

Dokter Pembimbing I

Dokter Pembimbing II

dr. Nurcahayati

dr. Nila Frisanti Nip. 19780714 200804 2 001

Nip. 19821006 201412 2 001

TanggalPoliklinikSubjektifObjektifDiagnosisPlanning

dan TerapiKeterangan

25 Maret 2015Umum

KU : Gatal-gatal pada pergelangan kaki RPS : pasien datang dengan keluhan gatal pada kaki yang sudah dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. Gatal juga dirasakan didaerah siku, telapak tangan dan telapak kaki.RPD : Pasien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi yang sudah dirasakan sejak 5 tahun yang lalu. Pasien tidak mempunyai riwayat alergi.RPO : Amlodipine RPK : Disangkal

RKS : -Vital Sign

Kesadaran: CMTD : 135/82 mmHgHR : 86 x/i

RR : 19 x/iT : 36,5o CPemeriksaan Fisik

Paru : simetris, vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung : BJI>BJII,bising(-)

Abdomen : timpani, peristaltic(+)

Ektremitas : udem(-), pucat(-)Status Dermatologis :

Makula hiperpigmentasi berbatas tegas, ukuran lentikuler, tepi irreguler, distribusi regionalLikenifikasi Simpleks KronisNon Medikamentosa

1. Istirahat yang cukup2. Banyak minum air putih hangat

3. Hindari garukan yang berlebihan pada daerah yang gatal4. Menggunakan alas kaki jika beraktifitas5. Menjaga kebersihan kulit6. Minum obat teraturMedikamentosa

1. Amlodipin 1 x 5 mg (malam)2. Cetrizin 1 x 10mg3. Vit. B. Comp 2 x 1 tablet4. Betamethasone 0,05% Zalf (2 kali sehari)

Banda Aceh, April 2015Disetujui

Kepala UPTD Puskesmas Lampaseh

Dokter Pembimbing I

Dokter Pembimbing II

dr. Nurcahayati

dr. Nila Frisanti Nip. 19780714 200804 2 001

Nip. 19821006 201412 2 001

TanggalPoliklinikSubjektifObjektifDiagnosisPlanning

dan TerapiKeterangan

25 Maret 2015Umum

KU : Bengkak di rahang kiri RPS : pasien datang dengan keluhan bengkak di rahang kiri. Bengkak teraba hingga ke belakang telinga. Pasien juga mengeluhkan nyeri dilokasi bengkak. Nyeri terus-menerus, memberat jika pasien mengunyah. Nyeri tekan (+)RPD : DisangkalRPO : DisangkalRPK : Suami dan anak laki-lakinya mengalami hal yang sama RKS : -Vital Sign

Kesadaran: CMTD ; 120/80 mmHgHR : 88 x/i

RR : 24 x/iT : 36,6 CPemeriksaan Fisik

Telinga : udem retroaurikular sinistra (+)

Paru : simetris, vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung : BJI>BJII,bising(-)

Abdomen: Timpani (+), Peristaltik (+)Ektremitas : Udem (-), Pucat (-)Status Lokalis :

Rahang : adanya pembesaran kelenjar liur sebelah sinistra

Leher : ada pembesaran kelenjar getah bening sebelah sinistraMUMPS Non medikamentosa:

1. Istirahat yang cukup2. Hindari menggunakan peralatan makanan bersamaan dengan keluarga3. Perbanyak minum air putih dan mengonsumsi buah

4. Mi num obat dengan teratur

Medikamentosa:

1. Asyclovir 3 x 400mg (5 hari)2. Paracetamol 3 x 500 mg3. Vitamin B Comp 2x1 tablet4. Dexamethasone 3 x 0,5mg

Banda Aceh, April 2015Disetujui

Kepala UPTD Puskesmas Lampaseh

Dokter Pembimbing I

Dokter Pembimbing II

dr. Nurcahayati

dr. Nila Frisanti Nip. 19780714 200804 2 001

Nip. 19821006 201412 2 001

TanggalPoliklinikSubjektifObjektifDiagnosisPlanning

dan TerapiKeterangan

25 Maret 2015Umum

KU : BatukKT : Hidung gatal, pilekRPS : pasien datang dengan keluhan batuk yang sudah dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Batuk hilang timbul, batuk timbul jika sebelumnya terhirup debu. Pasien juga mengeluhkan sering bersin-bersin sejak beberapa minggu terakhir.RPD : Pasien mempunyai riwayat alergiRPO : DisangkalRPK : Disangkal

RKS : -Vital Sign

Kesadaran: CMTD : 115/70 mmHgHR : 88 x/menitRR : 24 x/menitT : 36,6o CPemeriksaan Fisik

Mata :Konj. Pucat (-/-), ikterik (-/-), hiperemis (-/-)

Hidung : Sekret (+/+), mukosa hiperemis (-/-)Konka : udem (+/+)Tonsil : Hiperemis (-), T1-T1Faring : Hiperemis (-)Paru : simetris, vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung : BJI>BJII,bising(-)

Abdomen : timpani,

Ektremitas : udem(-), pucat(-)Rhinitis Alergi Non Medikamentosa

1. Istirahat yang cukup2. Hindari faktor pencetus, seperti debu3. Konsumsi makanan yang bergizi4. Banyak mengonsumsi buah-buahan 5. Perbanyak minum air putih6. Minum obat secara teratur

Medikamentosa

1. Cetrizin 1 x 10 mg2. Vit. B complex 2 x 1 tablet3. Efedrin 3 x 30mg

Banda Aceh, April 2015Disetujui

Kepala UPTD Puskesmas Lampaseh

Dokter Pembimbing I

Dokter Pembimbing II

dr. Nurcahayati

dr. Nila Frisanti Nip. 19780714 200804 2 001

Nip. 19821006 201412 2 001

TanggalPoliklinikSubjektifObjektifDiagnosisPlanning

dan TerapiKeterangan

25 Maret 2015Umum

KU : DemamKT : Batuk, Nyeri menelanRPS : pasien datang dengan keluhan demam yang sudah dirasakan sejak 4 hari yang lalu. Demam hilang timbul, hilang dengan obat penurun demam. Pasien juga mengeluhkan batuk dan nyeri menelan sejak 1 minggu yang lalu. Batuk berdahak. RPD : DisangkalRPO : DisangkalRPK : Disangkal

RKS : -BB : 47kg

Vital Sign

Kesadaran: CMTD : 120/80 mmHgHR : 88 x/i

RR : 24 x/iT : 37,6 CPemeriksaan Fisik

Mata : Konj. Pucat (-/-), ikterik (-/-), hiperemis (-/-)

Hidung : Sekret (-/-), mukosa hiperemis (-/-)

Tonsil : Hiperemis (-), T1-T1

Faring : Hiperemis (+)Paru : simetris, vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung : BJI>BJII,bising(-)

Abdomen : timpani, peristaltik (+)

Ektremitas : udem(-), pucat(-)Faringitis Akut Non medikamentosa:

1. Istirahat yang cukup2. Makan makanan yang bergizi3. Perbanyak makan buah-buahan4. Hindari makanan yang banyak mengandung penyedap atau pengawet5. Hindari mengonsumsi minuman dingin6. Minum obat secara teraturMedikamentosa

1. Amoxicillin 3 x 500mg2. Paracetamol 3 x 500mg3. Dexamethasone 2 x0,5 mg4. GG 3 x 100mg5. Vit. B Comp 2 x 1 tablet

Banda Aceh, April 2015Disetujui

Kepala UPTD Puskesmas Lampaseh

Dokter Pembimbing I

Dokter Pembimbing II

dr. Nurcahayati

dr. Nila Frisanti Nip. 19780714 200804 2 001

Nip. 19821006 201412 2 001Nama: KasummahPekerjaan: -

Umur: 72 tahunSuku: Aceh

JK: PerempuanAgama: Islam

Alamat: Gp. PandeNo: 606/15

Nama: Syaina EfdaPekerjaan: swasta

Umur: 7 tahunSuku: Aceh

JK: PerempuanAgama: Islam

Alamat: Gp. JawaNo: 1685/14

Nama: Gabrella By LovePekerjaan: -

Umur: 3,5 tahun Suku: Aceh

JK: perempuan Agama: Islam

Alamat: Keudah No: 163/15

Nama: JamilarianiPekerjaan: IRT

Umur: 46 tahunSuku: Aceh

JK: PerempuanAgama: Islam

Alamat: Gp. Jawa No: 1003/15

Nama: Khairun NisaPekerjaan: -

Umur: 7 tahunSuku: Aceh

JK: PerempuanAgama: Islam

Alamat: Gp. JawaNo: 948/14

Nama: Jihan IrliaPekerjaan: -

Umur: 6 tahunSuku: Aceh

JK: Perempuan Agama: Islam

Alamat: Lampaseh KotaNo: 1116/15

Nama :Ummiyati Pekerjaan : -

Umur : 37 tahunSuku : Aceh

JK : Perempuan Agama : Islam

Alamat : Gp. JawaNo. : 345/15

Nama :DarniatiPekerjaan : -

Umur : 31 tahunSuku : Aceh

JK : Perempuan Agama : Islam

Alamat : PelanggahanNo. : 407/14

Nama :NurfazilahPekerjaan : Pelajar

Umur : 12 tahunSuku : Aceh

JK : PerempuanAgama : Islam

Alamat : Gp. JawaNo. : 1121/15

Nama :Lelawati Pekerjaan : IRT

Umur : 33 tahunSuku : Aceh

JK : Perempuan Agama : Islam

Alamat : Gp. JawaNo. : 916/14

Nama :Syarifah Assyifa Funna Pekerjaan : pelajar

Umur : 9 thnSuku : Aceh

JK : Perempuan Agama : Islam

Alamat : Gp. Jawa No. : 1307/14

Nama :Syarifah Azzahra Pekerjaan : Pelajar

Umur : 6 tahunSuku : Aceh

JK : Perempuan Agama : Islam

Alamat : Gp. JawaNo. : 1005/14

Nama : Enni Madelaini Pekerjaan : PNS

Umur : 55 tahunSuku : Aceh

JK : Perempuan Agama : Islam

Alamat : MerduatiNo. : 656/14

Nama :Rohayati Pekerjaan : IRT

Umur : 29 tahunSuku : Aceh

JK : Perempuan Agama : Islam

Alamat : Gp. JawaNo. : 1549/13

Nama :Nuraisyah Pekerjaan : IRT

Umur : 45 thnSuku : Aceh

JK : Perempuan Agama : Islam

Alamat : Peulanggahan No. : 810/14

Nama : Wulan Pekerjaan : Pelajar

Umur : 15 tahunSuku : Aceh

JK : PerempuanAgama : Islam

Alamat : PeulanggahanNo. : 533/14