28
REKAM MEDIS Oleh: Merlita Herbani (0610710086) Finna Yustita (0710710040) Karima Iffani (0710713043) Reshani Kumar (0710714035)

Rekam Medis - BOLT.pptx

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Rekam Medis

Citation preview

REKAM MEDIS

Oleh:

Merlita Herbani (0610710086)

Finna Yustita (0710710040)

Karima Iffani (0710713043)

Reshani Kumar (0710714035)

DefinisiPermenkes 269/ Menkes PER/III/2008 : Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan

dan dokumen mengenai identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien pada sarana kesehatan, baik rawat jalan maupun rawat inap.

Menurut IDI Sebagai rekaman dalam bentuk tulisan atau

gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medik/kesehatan kepada seorang pasien

Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran berkas yang berisi catatan dan dokumen

tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

Pengobatan pasien

Pembiayaan

Pendidikan dan penelitian

Peningkatan kualitas pelayanan

kesehatan

Statistik kesehatan

Pembuktian masalah hukum, disiplin, dan etik

MANFAAT

Isi Data medis atau data klinis Data non-medis atau data sosiologis

Rekam Medis Pasien Rawat Jalan identitas pasien; pemeriksaan fisik; diagnosis/masalah; tindakan/pengobatan; pelayanan lain yang telah diberikan kepada

pasien

Rekam Medis Pasien Rawat Inap identitas pasien; pemeriksaan; diagnosis/masalah; persetujuan tindakan medis (bila ada); tindakan/pengobatan; pelayanan lain yang telah diberikan

kepada pasien

Jenis Rekam Medis

Rekam medis konvensional

Rekam medis elektronik

Penyelenggaraan Rekam Medis

segera dibuat dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan original dan tidak ada yang terlupa.

diberi nama dan tanda tangan petugas pelayanan kesehatan memudahkan sistem pertanggung-jawaban

kesalahan pencatatan tidak boleh dihapus, pembetulan dilakukan pada tulisan yang salah dan diparaf oleh petugas yang bersangkutan

Kepemilikan

Berkas

•Milik RS

Isi

•Milik pasien

Penyimpanan

Indonesia

min. 5 th

Amerika

Dewasa:7th

Anak: 21-28th

Peradilan10th

Israel

100 th

Komputerisasi Rekam Medis Lebih cepat, ringkas, pengiriman mudah Kerahasiaan lebih sulit dijaga identitas, informed consent, hasil

konsultasi, hasil radiologi dan imaging harus tetap dalam bentuk kertas (print out)

Bukan paperl

ess

Less paper

Aspek Medikolegal

Rekam Medis Sebagai Alat Bukti Rekam medis dapat digunakan sebagai

salah satu alat bukti tertulis di pengadilan

Kerahasiaan Rekam Medis dapat dibuka hanya untuk kepentingan

pasien untuk memenuhi permintaan aparat penegak hukum (hakim majelis), permintaan pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan perundang-undangan yang berlaku

Sanksi hukum Secara sengaja tidak membuat rekam

medis kurungan paling lama 1 tahun, denda paling banyak 50juta

Sanksi disiplin dan etik Pemberian peringatan tertulis. Rekomendasi pencabutan surat tanda

registrasi atau surat izin praktik. Kewajiban mengikuti pendidikan atau

pelatihan di institusi pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi

Kasus

Lembaga Bantuan Hukum (LBH) Jakarta mengadukan Direktur Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) kepada Kementerian Kesehatan, Senin (18/4/2011) karena dianggap telah merugikan pasien bernama Lina Ismalawati (24).

RSCM dinilai telah mengabaikan hak pasien terkait permintaan rekam medis Lina. Suami pasien telah mengirimkan surat kepada Dirut RSCM dan Kementerian Kesehatan RI.  LBH juga telah mengirimkan surat dua kali untuk permintaan salinan rekaman medis yang ditujukan langsung kepada Dirut RSCM, tetapi semuanya tak dihiraukan.

“Agenda hari ini kami mau mengadukan Direktur Utama RSCM terkait tidak diberikannya rekam medis dari pasien yang bernama Lina Ismalawati, di mana rekam medis tersebut sudah kami minta dengan menyurati dua kali, tapi tidak ada respons, dan dari pasien sudah menyurati Dirut RSCM, tapi juga tidak ada respons,” ungkap Maruli Tua Rajaguguk, perwakilan dari LBH Jakarta, Selasa (18/4/2011).

Menurut keterangan suami pasien, Cecep Surya Lesmana,  kasus ini berawal ketika Lisna ingin melepas selang kencing setelah tiga minggu menjalani perawatan di rumah. Sebelumnya, Lisna sempat melakukan pengobatan di RSUD Cibinong dan didiagnosa mengidap flek paru.  Karena merasa sudah membaik, pihak keluarga lalu memutuskan melepas selang kencingnya di RSCM.

“Sampai di bagian Urologi RSCM, istri saya dirujuk ke neurologi (saraf). Dari neurologi ke IGD. Di IGD ditetapkan harus menginap satu malam. Besoknya disuruh tes rapid HIV,” kata Cecep.

Tanggal 10 mei 2010, saat dilakukan tes rapid HIV, ternyata pihak dokter mendiagnosa Lisna terkena HIV positif. Melihat adanya kejanggalan terhadap hasil diagnosa, maka Cecep mengajukan diri untuk melakukan tes HIV penyaring rapid. Namun, hasil tes HIV Rapid suami pasien hasilnya negatif.

Seakan tidak percaya hasil tes tersebut, lalu tim dokter RSCM berdalih bahwa kekebalan tubuh si suami kuat sehingga belum terdeteksi.  Dua minggu kemudian, Cecep mengusulkan agar dilakukan pemeriksaan tes HIV lagi terhadap istrinya. Saat itu, tim dokter mengusulkan agar dilakukan tes HIV Elisa, karena tes ini lebih akurat dibandingkan dengan tes HIV Rapid.

Setelah dilakukan pemeriksaan, ternyata hasil dari tes HIV Elisa menunjukkan bahwa pasien tidak mengidap HIV. Tetapi tim dokter tidak mau disalahkan, malah menyalahkan alat tes HIV tersebut.

“Sebenarnya kami meminta, rekam medis ketika pasien didiagnosa HIV positif, tidak diberikan oleh pihak RSCM. Ini yang kami sesalkan, ini ada apa? Ketika didiagnosa HIV negatif diberikan rekam medis, tapi ketika didiagnosa HIV-nya positif itu tidak diberikan,” lanjut Maruli.

Ditambahkan Maruli, kesalahan diagnosa yang dilakukan tim dokter RSCM tersebut berakibat fatal bagi pasien, di mana mengalami luka besar berdiameter lebih kurang 10 cm tepat di pinggang belakang dan harus melakukan operasi vaskuler, sehingga menyebabkan pasien hilang kesadaran.

“Ketika didagnosa HIV positif, pasien bukannya makin sembuh, tetapi malah mengalami penyakit-penyakit baru, seperti luka di bagian pinggang,” jelasnya.

Rekam medis merupakan hak pasien yang dijamin dalam undang-undang tentang praktik kedokteran, UU Rumah Sakit, maupun Peraturan Menteri Kesehatan.

“Kami mengadukan kepada instansi yang berwenang, dalam hal ini Kemenkes, untuk memastikan dan melakukan tindak lanjut atas pengaduan ini. Kenapa hal ini bisa terjadi? Dan apa yang menjadi alasan dari pihak RSCM tidak memberikan rekam medis tersebut? Kalau direktur utama cenderung menutupi, harus dicopot dong,” tegas Maruli.

Sedangkan bagi cecep, yang dibutuhkannya saat ini adalah bagaimana istrinya bisa kembali pulih seperti sediakala. Selain itu, Cecep juga meminta ganti rugi, baik materi maupun imateri, atas kesalahan diagnosa yang dilakukan oleh tim dokter RSCM.

Sampai saat ini belum ada keterangan resmi dari RSCM menyoal tidak diresponsnya permintaan rekam medis pasien. Direktur Utama RSCM  Dr Akmal Taher, saat dikonfirmasi, mengaku belum mengetahui soal kasus pasien yang dimaksud, terkait kesalahan diagnosa yang dilakukan tim dokter dari RSCM.

“Saya enggak tahu itu. Informasi mengenai rekam medis, pasti harus dikasih. Tapi rekam medik itu sendiri milik rumah sakit. Jadi, kalau dia (pasien) minta dokumen medik yang lengkap gak bisa dikasih karena punya rumah sakit. Tapi informasi di dalamnya itu punya pasien dan harus dikasih dalam bentuk resume,” jelasnya, saat dihubungi Kompas.com via telepon, Senin (18/4/2011).

Disinggung soal surat yang dikirimkan oleh suami pasien dan LBH kepada dirinya, lebih lanjut Akmal mengatakan, “Saya enggak tahu, saya lagi di luar negeri sekarang, saya lagi di Kuala Lumpur. Nanti malam saya pulang, besok saya cek namanya,” ujarnya.

Pembahasan

Pasien ingin  mendapat penjelasan mengenai penyakit dan semua terapi yang didapatkannya.

Ada kesalahan dari pihak dokter dan rumah sakit mengenai informasi awal yang diberikan terhadap pasien dan cara dokter/rumah sakit menjelaskannya kurang memuaskan pasien.

Kesalahan dari Dokter Ada beberapa tindakan dokter dan rumah sakit yang kurang

tepat terkait dengan informasi yang seharusnya diperoleh pasien :

Merujuk pada Surat Edaran Dirjen Yanmed No. YM. 02.04.3.5.2504 tahun 1997 tentang Pedoman Hak dan Kewajiban Pasien, Dokter, dan Rumah Sakit  pada butir nomor 9 pasien berhak mendapat informasi yang meliputi :

Penyakit yang diderita Tindakan medis apa yang hendak dilakukan Kemungkinan penyulit sebagai akibat tindakan tersebut dan

tindakan untuk mengatasinya. Alternatif terapi lainnya. Prognosisnya. Perkiraan biaya pengobatan.

Kalau memang ada kesalahan pembacaan hasil pemeriksaan awal maka dokter dan pihak rumah sakit harus mengakuinya dan menjelaskan dengan baik kepada pasien dan menghentikan terapi akibat diagnosis dari penyakitnya. Hal ini sesuai dengan Permenkes RI No. 629/MENKES/PER/III/2008  tentang Rekam medik pasal 5 dan 6, rumah sakit boleh melakukan pembetulan kesalahan rekam medis sesuai undang-undang.

Kesimpulan Kasus Ny. Lina didasarkan pada tidak

terpenuhinya hak pasien atas informasi medis, hal ini terjadi karena ketidakberhasilan komunikasi yang efektif antara dokter dan pasien.

Konflik yang timbul dan terjadi sebenarnya dapat dihindari apabila semua pihak yang terkait dalam hal ini dokter, pasien dan rumah sakit berunding secara musyawarah dan mufakat dengan mempertimbangkan hak dan kewajiban masing-masing.

Saran Hendaknya dokter dalam menyampaikan

informasi kepada pasien harus senantiasa memenuhi standard professional, standard subjektif dan standard objektif, yaitu :Standard professional adalah apa yang ingin

disampaikan dokter kepada pasienStandard objektif adalah apa yang pasien ingin

ketahui tentang panyakitnyaStandard subjektif adalah apa yang orang

banyak ingin ketahui tentang penyakit tersebut.

Hendaknya dalam hubungan dokter dengan pasien, seorang dokter dapat mengaplikasikan bentuk komunikasi yang efektif.

Hendaknya seorang dokter berpegang teguh dan mematuhi standard profesi dan menghormati hak-hak pasien sebagai mana yang tertuang pada kodeki.

Terimakasih