““Formulir Rekam Medis”Formulir Rekam Medis”

PENGERTIAN FORMULIRPENGERTIAN FORMULIR

Sebagai suatu bentuk lembaran catatan dengan kolom-kolom di dalamnya yang harus

diisi dengan angka-angka, jawaban-jawaban ataupun keterangan-keterangan yang sesuai

dengan pertanyaan-pertanyaan atau intruksi-intruksi yang ada.

TUJUAN DAN MANFAATTUJUAN DAN MANFAAT

1. Untuk mengurangi kesibukan mengutip atau menyalin kembali keterangan yang sama berulang-ulang

2. Untuk keseragaman atau pembakuan kerja3. Untuk mempermudah dalam pengklasifikasian

data4. Untuk mempermudah prosedur kerja 5. Sebagai alat perencanaan6. Sebagai alat untuk pengawasan dan evaluasi

FORMULIR REKAM MEDISFORMULIR REKAM MEDISDASARDASAR

Formulir yang dapat digunakan untuk semua pasien

a.Lembaran Umum, diantaranya:1.Indeks Ringkasan Diagnosa2.Ringkasan Masuk & Keluar3.Riwayat & Pemeriksaan Fisik4.Instruksi Dokter5.Catatan Perawat/Bidan6.Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Radiologi7.Resume/Ikhtisar waktu pulang8.Lembaran Persetujuan, dsb

b.Lembaran Khusus, diantaranya:1.Laporan Operasi2.Laporan Anesthesi3.Lembaran Kontrol Istimewa4.Riwayat Kehamilan5.Catatan/Laporan Persalinan6.Identifikasi Bayi7.Lembaran Persetujuan Operasi8.Lembaran Permintaan & Jawaban Konsul

Indeks Ringkasan DiagnosaIndeks Ringkasan Diagnosa Lembaran ringkasan yang berisi catatan

kronologis ttg kunjungan/masuk untuk dirawat di rumah sakit

Data yang dicantumkan dalam indeks ini a.l.:― Tanggal kunjungan/tanggal masuk dan tanggal

keluar― Diagnosa atau operasi (jika ada)― Alergi terhadap obat dan kemungkinan

pendarahan Pengisian data dilakukan oleh petugas rekam

medis

Ringkasan Masuk & KeluarRingkasan Masuk & Keluar Sering disebut ringkasan atau lembaran muka, sebagai sumber informasi untuk mengindeks rekam medis dan berisi data sosial. Data sosial, yaitu data yang menjelaskan

tentang sosial, ekonomi dan budaya dari pasien, seperti :-    Agama -    Pendidikan-    Pekerjaan-    Identitas orang tua-    Identitas penanggung jawab pembayaran

Lembaran ini berisi informasi ttg identitas pasien, cara penerimaan melalui (RJ,RI,RD)

Riwayat & Pemeriksaan FisikRiwayat & Pemeriksaan Fisik Tujuan pokok riwayat & pemeriksaan fisik adalah untuk

memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosa yg menjadi dasar tindakan pertolongan & perawatan/pengobatan terhadap pasien

Riwayat merupakan catatan ttg informasi yg diberikan oleh pasien

Lembaran Pemerikasaan Fisik mencatat semua hasil pemeriksaan terhadap seluruh bagian tubuh yang dilakukan oleh dokter

Ada 2 macam formulir yg digunakan:– Formulir Kosong (blank sheet)– Formulir dengan catatan penunjuk (outline form)

ANAMNESA

Anamnesa adalah suatu kegiatan wawancara antara pasien/keluarga pasien dan dokter atau tenaga kesehatan lainnya yang berwenang untuk memperoleh keterangan-keterangan tentang keluhan dan penyakit yang diderita pasien

Anamnesa dapat dilakukan dengan dua cara yaitu:

a) Auto-anamnesa yaitu kegiatan wawancaralangsung kepada pasien karena pasien dianggap mampu tanya jawab

b)Allo-anamnesa yaitu kegiatan wawancara secara tidak langsung atau dilakukan wawancara/tanya jawab pada keluarga pasien atau yang mengetahui tentang pasien.Allo-anamnesa dilakukan karena ;- Pasien belum dewasa (anak-anak yang belum dapat mengemukakan pendapat terhadap apa yang dirasakan)- Pasien dalam keadaan tidak sadar karena sesuatu- Pasien tidak dapat berkomunikasi - Pasien dalam keadaan gangguan jiwa

3. Pemeriksaan fisik, yaitu pengumpulan data dengan cara melakukan pemeriksaan kondisi fisik dari pasien.

Pemeriksaan fisik meliputi :a. Inspeksi, yaitu pemeriksaan yang dilakukan dengan cara

melihat/memperhatikan keseluruhan tubuh pasien secara rinci dan sistematis

b. Palpasi, yaitu pemeriksaan fisik dengan cara meraba pada bagian tubuh yang terlihat tidak normal

c. Perkusi, yaitu pemeriksaan fisik dengan mengetuk daerah tertentu dari bagian tubuh dengan jari atau alat, guna kemudian mendengar suara resonansinya dan meneliti resistensinya

d. Auskultasi, yaitu pemeriksaan fisik dengan mendengarkan bunyi-bunyi yang terjadi karena proses fisiologi atau patoligis di dalam tubuh, biasanya menggunakan alat bantu stetoskop

4. Pemeriksaan Penunjang, yaitu suatu pemeriksaan medis yang dilakuan atas indikasi tertentu guna memperoleh ketarangan yang lebih lengkap. Tujuan pemeriksaan ini dapat bertujuan :

a. Terapeutik, yaitu untuk pengobatan tertentu

b. Diagnostik, yaitu untuk membantu menegakan diagnosis tertentuPemeriksaan,laboratorium,Rontagen, USG, dll

5. Diagnosis, yaitu penetapan jenis penyakit tertentu berdasarkan analisis hasil anamnesa dan pemeriksaan yang teliti. Penetapan ini penting sekali artinya untuk menentukan pengobatan atau tindakan berikutnya. Diagnosis ditinjau dari segi prosesnya, yaitu :

a. Diagnosis awal atau diagnosis kerja, yaitu penetapan diagnosis awal yang belum diikuti dengan pemeriksaan yang lebih mendalam

b. Diagnosis banding (deferensial diagnosis), yaitu sejumlah diagnosis (lebih dari 1) yang ditetapkan karena adanya kemungkinan-kemungkinan tertentu guna pertimbangan medis untuk ditetapkan diagnosisnya lebih lanjut

c. Diagnosis akhir, yaitu diagnosis yang menjadi sebab mengapa pasien dirawat dan didasarkan pada hasil-hasil pemeriksaan yang mendalam

Diagnosis ditinjau dari segi keadaan penyakitnya,

yaitu :

a. Diagnosis utama, yaitu jenis penyakit utama yang diderita pasien setelah dilakukan pemeriksaan yang lebih mendalam

b. Diagnosis komplikasi, yaitu penyakit komplikasi karena berasal dari penyakit utamanya

c. Diagnosis kedua, ketiga dst atau Diagnosis Co-Morbid, yaitu penyakit penyerta diagnosis utama yang bukan berasal dari penyakit utamanya atau sudah ada sebelum diagnosis utama ditemukan

6. Prognosis, yaitu ramalan medis dan hasil pemeriksaan dan diagnosis berdasarkan teori-teori atau hasil penelitian pada penyakit yang bersangkutan. Kemungkinannya yaitu:

a)  Cenderung baik (dubia ad bonam)b) Cenderung memburuk (dubia ad malam)

7. Terapi, yaitu pengobatan yang diberikan kepada pasien atas dasar indikasi medis atau diagnosis yang ditemukan dokter. Terapi dapat berupa :

a) Terapi medikamentosa, yaitu pengobatan yang diberikan dalam bentuk obat/bahan kimia

b) Terapi suportif, yaitu pengobatan yang diberikan dalam bentuk dukungan moral utuk proses penyembuhan pasien

c) Terapi invasif, yaitu pengobatan dengan melakukan tindakan yang menyebabkan disintegrasi (tidak utuhnya) jaringan atau organ

8. Tindakan medis, yaitu suatu intervensi medis yang dilakukan pada seseorang berdasar atas indikasi medis tertentu yang dapat mengakibatkan integritas jaringan atau organ terganggu. Tindakan tersebut dapat berupa :

1. Tindakan terapetik yang bertujuan untuk pengobatan2. Tindakan diagnostik yang bertujuan untuk

menegakanatau menetapkan diagnosis. 3. Tindakan medis hanya dapat dilakukan apabila telah

dilakukan informed consent, yaitu persetujuan atau penolakan pasien yang bersangkutan terhadap tindakan medis yang akan diterimanya setelah memperoleh informasi lengkap tentang tindakan tersebut.

Instruksi / Perintah DokterInstruksi / Perintah DokterAdalah petunjuk dokter kepada perawat & para medis non perawatan mengenai semua tindakan & pengobatan yg harus diberikan kepada pasien

Petugas Rekam Medis dalam meneliti pengisian lembaran instruksi dokter harus mengamati:• Semua perintah harus telah ditandatangani oleh si pemberi

perintah• Perintah scr lisan/telepon, hrs ditandangani pemberi perintah

pada kunjungan berikutnya• Perintah pasien pulang harus ditulis sebelum pasien

meninggalkan Rumah Sakit• Hasil pemriksaan penunjang hrs ada dlm rekam medis, jika tidak

ada petugas RM/assembling hrs berusaha memperolehnya

Catatan Perawat Catatan Perawat Digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat pengamatan thd pasien dan pertolongan perawatan yang telah mereka berikan kepada pasien

Catatan ini memberikan gambaan kronologis pertolongan pearwatan, pengobatan yg diberikan dan reaksi pasien thd tindakan yg dilakukan. Berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesama perawat, antara perawat dgn dokter.

Kegunaan:Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokterMenghemat waktu bagi dokter & mencegah timbulnya kekeliruanSebagai bukti pelaksanaan pekerjaanSebagai salah satu kelengkapan Rekam Medis

Lembaran Permintaan & Jawaban Lembaran Permintaan & Jawaban KonsulKonsul

Seorang konsulen adalah dokter kedua yang dipanggil oleh dokter yang merawat seorang pasien untuk memeriksa dan mendiskusikan keadaan pasiennya

Pada umumnya RS membuat form permintaan konsul & jawaban konsul dlm satu formulir. Dokter yg merawat menggariskan semua hal yg diminta (pendapat) kepada dokter konsulen. Konsulen memeriksa pasien, membaca rekam medis, berdiskusi dengan dokter yg merawat dan menetapkan kesimpulan, diagnosa dan rekomendasinya.

Petugas Rekam Medis meneliti lembaran konsul untk mencek benar atau tidaknya nama pasien, tanggal,& nomor RM. Apakah semua catatan konsultasi telah ditandatangani, jika belum harusa segera dimintakan untuk dilengkapi oleh konsulen yang menanganinya

Riwayat Selingan (Interval History)Riwayat Selingan (Interval History)

Adalah catatan yang dibuat jika seorang pasien masuk kembali utk dirawat dalam jangka waktu hanya satu bulan dgn kondisi/penyakit yg sama dgn sebelumnya

Riwayat selingan hanya berisi hal-hal yg terjadi selama satu bulan (interval mode) dan hrs menjelaskan

• Keluhan saat ini & semua perubahan2 penting• Keadaan umum pasien• Riwayat keluarga• Hasil pemeriksaan fisik

Sama dgn catatan2 lainnya lembaran ini hrs dicek kebenaran identitasnya, ditandatangani oleh dokter yg memeriksa & diketahui oleh dokter penanggung jawab

Catatan Medik SingkatCatatan Medik Singkat((Short Form Medical RecordShort Form Medical Record))

Adalah formulir yang dapat digunakan utk kasus pengobatan atau diagnosa sederhana dimana pasien dirawat kurang dari 48 jam

Formulir ini mencatat :• Identitas pasien• Keadaan pasien• Penemuan-penemuan keadaan fisik yg penting• Pertolongan pengobatan yg diberikan• Catatan lain yg memberikan dasar diagnosa pengobatan

Formulir ini harus ditandatangani oleh dokter yg bertanggung jawb

Lembaran GrafikLembaran GrafikMemberikan gambaran ttg suhu, nadi, dan pernafasan seseorang pasien yang pengisiannya dilakukan oleh petugas perawatan dimulai sejak pasien mulai dirawatDalam lembaran grafik ini juga dicatat pemasukan dan pengeluaran cairan, dan tekanan darah, dapat juga dimasukan ttg diet, spesimen utk laboratorium infeksi nosokomial dsb

Lembaran Hasil Pemeriksaan LabLembaran Hasil Pemeriksaan LabPemeriksaan Lab diperintahkan oleh dokter yg merawat. Hasil pemeriksaan lab hrs dibuat oleh masing2 petugas yg melakukan tes tersebut. Lapoan hasil pemeriksaan yg aslinya menjadi bagian dr Rekam Medis pasien yg bersangkutanLembaran hasil pemeriksaan biasanya direkatkan pd satu lembaran secara berurutan, shg masing2 lembar tampak. Setiap lembaran hrs diteliti kebenaran nama pasien, nomor RM, tanggal & tandatangan pembuat laporan hasil pemeriksaan

Laporan PatologiLaporan PatologiLaporan Jaringan

• Laporan ini diperlukan terhadap semua jaringan yang diambil dengan operasi, biosi, atau dikeluarkan. Semua jaringan hrs jelas identitasnya dan dikirim ke lab patologi utk diperiksa

• Permintaan pemeriksaan jaringan hrs menyebutkan diagnosa klinis. Pemeriksaan semua jaringan oleh patolog scr mikroskopik & hrs membuat laporan tertulis ttg diagnosa klinis, diagnosa patologis & hasil pemeriksaan mikroskopik

• Lembaran laporan asli yg ditandatangani oleh patolog diterima oleh unit perawatan & menjadi bagian lembaran RM

• Petugas RM harus meneliti nama psien, nomor RM, dan semua laporan telah ditandatangani

Laporan Hasil RadiologiLaporan Hasil RadiologiSinar Ro untuk menegakkan diagnosa dalah pemeriksaan dengan menggunakan sinar Rontgen untuk membantu dokter dalam menagakan diagnosa seorang pasien. Seorang ahli radiologi akan menuliskan interpretasinya terhadap gambar2 yang dibuat (film) dan menandatangani laporan tersebut.

Laporan yang asli dikirim ke unit perawatan untuk diinformasikan kepada dokter yang merawat dan disatukan dengan RM yang bersangkutan

Petugas RM harus meneliti kebenaran nama pasien, nomor RM dan tandatangan ahli radiologinya

Laporan OperasiLaporan OperasiSetiap pasien yang mendapatkan tindakan operasi, harus ada laporan operasinya di dalam RM. Laporan operasi harus dibuat dan ditandatangani oleh dokter yang melakukan operasi.Diagnosa pre operative harus sudah dicantumkan sebelum operasi dilakukan, hal ini penting agar dapat dilakukan perbandingan diagnosa post operative.Dalam laporan operasi harus dicatat selengkapnya penemuan yang normal dan abnormal semua organ yang diperiksa, prosedur operasi, penjahitan dan benang pengikat yang dipakai.Petugas RM meniti kelengkapan laporan operasi tentang :Nama ahli bedah dan asistenDiagnosis pre operativeDiagnosis post operativeNama/jenis operasiLaporan lengkap jalannya (teknik)operasiAda/tidaknya jaringan yang dibuang

Laporan AnestesiLaporan AnestesiSebelum dilaksanakan tindakan operasi biasanya dilakukan tindakan anestesi dan dokter anestesi harus membuat laporan anestesi.Dalam laporan anestesi dicatat hal-hal sbb:Dosis, jam, efek medikasi pre operativeNama dan jumlah obat biusCara pemberian obat biusLamanya pemberian obat biusCairan yang diberikan intravena dikamar operasiSuhu, nadi, pernafasan, tekanan darah dan kondisi pasien selama berlangsung operasiTanda tangan ahli anestesi

Catatan Ruang RecoveryCatatan Ruang RecoveryUntuk perawatan post operative atau post anestesi, pasien dibawa ke recovery room. Data yang penting tentang keadaan pasien dan pengobatan, pada saat tiba, selama dan pada saat dipindahkan dari recovery room harus dicatat.Data ini harus ditulis pada halaman belakang laporan anestesi untuk memudahkan mendapatkan informasi, atau dibuat formulir tersendiri.