REKAM MEDIS

DOSEN PEMBIMBING:Dr. Isti Ilmiati Fujiati, MSc. CM FM

HENGKI S. MUNTHE(030100133)KAMELIA IDAMI(030100135)BAYU ELNOVRIANO(030100137)ADE INDRA(030100139)IMELDA SIBARANI(030100141)MRISSA J. TARIGAN(030100143)MEIVINA(030100145)SENJA BAIDURI(030100147)ADE HARAHAP(030100149)STEVEN TIGOR(030100151)FERDINAND D. SEMBIRING(030100153)LUTFI(030100155)

REKAM MEDISDEFINISIPOMR (Problem Orientied Medical Record):Alat bantu untuk merumuskan alur pikir dan atau pedoman dalam melakukan masalah kesehatan yang sedang ditangani

Tujuan dari POMR

Mencatat riwayat kesehatan pasien dan keluarganya secara lengkap sesuai dengan permasalahan yang ada Memperoleh keterangan yang jelas tentang riwayat medis dan permasalahan pasien dan keluarganya dalam waktu yang singkat.

Unsur pokok pada POMR Data dasar keluarga (Data Base) Data masalah kesehatan (Problem List)Rencana awal (Initial Plant)Catatan kemajuan (Progress Note)-Uraian narasi (narratif notes)-Lembar alur (flow sheets)-Ringkasan setelah pasien sembuh (discharge summary)

Data Masalah KesehatanMasalah aktif Masalah yang masih atau sedang berlangsung Masalah yang masih membutuhkan pemeriksaan dan penanganan selanjutnya Masalah yang masih memburuhkan terapi atau tindakan khususMasalah yang dapat mempengaruhi perawatan pasien saat ini maupun dimasa yang akan datang (faktor resiko yang akan datang)Masalah inaktif :Masalah yang masih tetap ada pada pasien tetapi tidak memerlukan tindaka khusus, misal : polio 10 tahun yang lalu dengan atrofi 1 kaki, sekarang sudah bekerja tetapi jalannya pincang, dsbMasalah masa lalu yang mungkin menjadi penyebab atau diduga ada kaitannya dengan masalah yang sekarang, misal : anak dengan riwayat kelahiran asfiksia berat saat ini menderita sering kejang Masalah yang telah lampau tetapi ada kemungkinan kambuh lagi, misalnya ulkus peptikum, TBC paru, dsb

Cara Membuat Daftar Masalah Setiap masalah yang perlu dijadikan masalah harus dimasukkan ke dalam daftar masalah.Setiap masalah diberi nomor secara berurutan menurut tanggal ditemukanya masalahSetiap masalah ditulis secara jelas dan objektif sesuai fakta yang ada baik anamnesis, pemeriksaan jasmani, maupun pemeriksaan penunjangBila timbul masalah baru, masalah tersebut harus ditambahkan dalam daftar masalahTidak boleh menggunakan istilah yang tidak lazim digunakanBila terdapat dua masalah atau lebih yang saling berhubungan tetapi penanganannya berbeda maka masalah itu harus ditulis sendiri-sendiri, kecuali bila penanganannya sama maka ditulis sindroma (satu masalah)Sekali satu nomor dipakai untuk sebuah masalah maka nomor tidak boleh digunakan untuk masalah lain walaupun masalah teratasDaftar masalah diletakkan di bagian terdepan dari berkas rekam medis agar masalahnya dapat diketahui secara cepatDokter harus membuat prioritas penyelesaian masalahContoh bentuk tabel daftar masalah:No TanggalMasalah aktifMasalah inaktif

Rencana AwalTeknis penyusunan rencana adalah sebagai berikut :Rencana hanya untuk masalah aktifRencana ditulis satu persatu sesuai masalah aktif yang adaRencana sedapat mungkin bersifat spesifik untuk tercapainya tujuan pemecahan masalahRekomendasi dari ahli yang lain dapat dimasukkan dalam rencanaRencana pengobatan dan tindakan diberi nomor sesuai nomor masalah bukan nomor urutanRencana yang perlu segera dilaksanakan diberi tanda khusus sehingga mudah dilaksanakan

Catatan KemajuanFungsi dari catatan kemajuan adalah :Menggambarkan keadaan pasien yang mutakhir, waktu demi waktu, berisi apa yang sedang terjadi, sedang dikerjakan dan rencana awalMerupakan penilaian periodik terhadap pelayanan medik yang diberikanMerupakan gambaran proses penyakit berdasarkan data yang adaMerupakan data penting untuk pihak ketiga

ResumeResume merupakan intisari dari masalah dan proses pemecahan masalah seorang pasien selama dirawat. Isi dari resume adalah :Identifikasi pasienBagian daftar masalahCara pemecahan masalahPerkembangan pasien termasuk masalah yang belum teratasiDiagnosis pasti

POMR mutlak diperlukan pada keadaan :Masalah kesehatan dengan resiko khusus yang harus dieteksi segera, misalnya :Wanita hamil dengan kenaikan tekanan darah, diman berat badan, perilaku merokok, asupan gizi dan fungsi fisiologis lain perlu dimonitor.Monitoring tumbuh kembang bayi dan balita dimana asupan gizi, stimulasi dini dan superfisi pediatrik perlu dicatat.Masalah kesehatan kronik dengan potensi timbul masalah komplikasi yang harus diwaspadai, misalnya :Penyakit degeneratifPenyakit metabolismeMasalah kardiovaskulerMasalah klesehatan memerlukan perawatan untuk menstabilkan fungsi organ dan fungsi sosial, misalnya : Terapi paliatif pada keganasanPerawatan pasien lansiaPasca operasi besar

REKAM MEDISBATASAN REKAM MEDIS:Yang dimaksud Rekam Medis (RM) seperti yang tercantum dalam Permenkes RI No.749a tahun 1989 adalah : Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain (yang diberikan) kepada pasien (yang dipergunakan serta tersedia) pada (suatu sarana pelayanan kesehatan (Depkes RI, 1989).

Manfaat Rekam MedisMenjamin kelengkapan admistrasi pasienMembantu memperlancar administrasi keuangan pasienMemudahkan perencanaan & penilaian pelayanan medisMemperlancar komunikasi antar petugas kesehatanMelindungi kepentingan hukum berbagai pihakSebagian kelengkapan dokumentasi sarana pelayanan kesehatanSebagai rujukan pendidikan & pelatihanSebagai sumber data penelitian

SYARAT REKAM MEDISMampu menampilkan secara garis besar riwayat kesehatan dan faktor resiko kesehatan pasien sebelumnya.Mampu menampilkan secara cepat masalah kesehatan utam pasienMampu menampilkan gambaran, susunan dan bentuk keluarga.Mampu menjadi sarana pelayanan promotif dan preventifMampu menjadi sarana untuk melaksanakan pelayanan terpadu.

Bentuk Rekam MedisBerkas keluarga (family folder/FF)Merupakan RM dari masing-masing anggota keluarga, yang disimpan menurut nomor urut atau huruf pertama nama kepala keluarga (KK)Buku kesehatan keluargaMerupakan suatu RM berbentuk buku, dipakai bersama oleh semua anggota keluarga.

Isi Rekam MedisRM sekurang-kurangnya terdiri atas dua keterangan pokok :Keterangan tentang Data Dasar Keluarga (Data Base/Family Profile)Data demografi setiap anggota keluargaRiwayat kesehatan setiap anggota keluargaData biologis setiap anggota keluargaKeterangan tentang tindakan pencegahan penyakit setiap anggota keluarga : tindakan imunisasi, dllData tentang berbagai faktor resiko setiap anggota keluarga :penyakit alergi, tidak tahan obat, merokok, dll.Data kesehatan lingkungan rumah Struktur keluargaFungsi keluarga & pelaksanaannya Keterangan tentang data klinik (clinical data)

KESIMPULAN