Rehabilitering av patellofemoralt smärtsyndrom - är styrketräning av

höftmuskulatur eller styrketräning av knämuskulatur mest effektivt för att minska

smärta?En systematisk litteraturstudie

Vilma Funck Johanna Olsen

Fysioterapeut 2021

Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsa, lärande och teknik

Tack!

Vi vill rikta ett stort tack till vår handledare Agneta Larsson som med mycket

goda råd har hjälpt oss framåt i vårt arbete. Stort tack även till Stina Von

Heijne och Moa Johansson som följt oss på resans gång och bidragit med

många kloka tankar.

2

Abstrakt

Introduktion/bakgrund: Patellofemoralt smärtsyndrom (PFSS) är ett av de vanligast

förekommande orsakerna till knäsmärta och karaktäriseras av en diffus smärta vilken

uppkommer vid moment som orsakar belastande stress för knäleden, vanligtvis kopplat till

fysiskt aktiva individer. Tidigare studier har kopplat samman PFSS med en dysfunktion i den

främre lårmuskulaturen quadriceps, men de senaste åren har studier som istället undersökt

effekterna av styrketräning av höftmuskulaturen indikerat att ett träningsfokus även här kan

vara fördelaktigt i behandlingssyfte. Syfte: Syftet med studien var att sammanställa om

styrketräning av höft- och knämuskulatur alternativt bara höftmuskulatur var mer effektivt för

att minska smärta vid patellofemoralt smärtsyndrom än styrketräning av enbart knämuskulatur.

Metod: Studien var en systematisk litteraturöversikt där databaserna PubMed, Cinahl och

Sportdiscus genomsöktes. Avgränsningar av sökningen gjordes utifrån PICO-modellen.

Kvalitetsgranskning utfördes med PEDro-skalan. Endast studier publicerade mellan 2012-2020

samt RCT-studier inkluderades. Resultat: Sammanfattningsvis sågs signifikant minskad

smärta men däremot ingen signifikant skillnad mellan grupperna efter interventionen i de

studier där styrketräning av höftmuskulatur jämfördes med styrketräning av knämuskulatur,

däremot sågs små tendenser till fördel för styrketräning av höftmuskulatur kombinerat med bål

i form av genombrott för minskad smärta vid ett tidigare skede samt mindre smärta på lång

sikt. Bland samtliga studier som jämfört styrketräning av höft- och knämuskulatur kontra bara

knämuskulatur sågs en signifikant förbättring i gruppen som kombinerat höft- och

knämuskulatur. Konklusion: Resultatet av dessa studier som alla höll hög kvalitet utifrån

PEDro-skalan tyder på att styrketräning av höft- och knämuskulatur i kombination resulterade

i signifikant minskad smärta jämfört med styrketräning av enbart knämuskulatur och bör därför

användas för att minska smärtan hos personer med PFSS.

Nyckelord: Fysioterapi, Höftmuskulatur, Knämuskulatur, Patellofemoralt smärtsyndrom,

Styrketräning

3

Innehållsförteckning 1. Bakgrund ........................................................................................................................... 4

1.1 Prevalens ...................................................................................................................... 4

1.2 Symtombild .................................................................................................................. 4

1.3 Anatomi ....................................................................................................................... 5

1.4 Inverkande faktorer ...................................................................................................... 6

1.5 Fysioterapeutisk behandling .......................................................................................... 8

2. Syfte ................................................................................................................................ 10

2.1. Frågeställningar ......................................................................................................... 10

3. Material och metod .......................................................................................................... 11

3.1 Design ........................................................................................................................ 11

3.2 Avgränsning av frågeställning ..................................................................................... 11

3.3 Urvalsprocess ............................................................................................................. 12

3.4 Sökstrategi .................................................................................................................. 12

3.5 Kvalitetsgranskning .................................................................................................... 14

3.6 Etiska överväganden ................................................................................................... 14

4. Resultat ........................................................................................................................... 15

4.1 PEDro ........................................................................................................................ 15

4.2 Frågeställning 1: Styrketräning av enbart höftmuskulatur kontra styrketräning av enbart

knämuskulatur ................................................................................................................. 16

4.2.1 Intervention ........................................................................................................... 16

4.2.2 Effekt på smärta ..................................................................................................... 18

4.3 Frågeställning 2: Styrketräning av höftmuskulatur och knämuskulatur kontra

styrketräning av enbart knämuskulatur ............................................................................ 19

4.3.1 Intervention ........................................................................................................... 19

4.3.2. Effekt på smärta .................................................................................................... 20

5. Diskussion ........................................................................................................................ 22

5.1 Metoddiskussion ......................................................................................................... 22

5.2 Resultatdiskussion ...................................................................................................... 24

5.3 Klinisk reflektion ........................................................................................................ 26

6. Konklusion ...................................................................................................................... 26

7. Referenser ....................................................................................................................... 27

4

1. Bakgrund

1.1 Prevalens

Patellofemoralt smärtsyndrom (PFSS) är ett av de vanligast förekommande orsakerna till

knäsmärta, och utgör därmed en stor del av den patientgrupp med knäproblematik som

fysioterapeuten möter i kliniken (Harvie, O’Leary, & Kumar 2011). Besvären förekommer ofta

hos fysiskt aktiva individer mellan 15 och 30 år och huruvida besvären är vanligare bland

kvinnor eller män råder det delade meningar om. En del menar att prevalensen är högre hos

den kvinnliga befolkningen (Boling et al 2011), medan vissa menar att den är högre hos den

manliga (Holmström & Moritz 2007).

1.2 Symtombild

Tillståndet karakteriseras av en diffus smärta lokaliserad peripatellärt eller retropatellärt, vilken

uppkommer vid moment som orsakar belastande stress för knäleden som till exempel

trappgång, knäböj, löpning och långvarigt sittande med böjda knän (Harvie, O’Leary, & Kumar

2011). Symtomen uppkommer redan under eller strax efter utövandet av fysisk aktivitet och

kan vara såväl unilaterala som bilaterala (Werner 2008). Smärtsymtomen kan mätas med olika

skattningsskalor, varav tre presenteras nedan.

Visual Analog Scale (VAS)

VAS är ett validerat och reliabelt mätinstrument vid akut och kronisk smärta (Hawker, Mian,

Kendzerska & French 2011). Patienten skattar sin upplevda smärta med en handskriven

markering på en 10 cm markör där 0 representerar “ingen smärta” och 10 representerar “värsta

tänkbara smärta” (Delgado, Lambert, Boutris, McCulloch, Robbins, Moreno & Harris 2018).

Anterior Knee Pain Scale (AKPS)

AKPS är ett validerat och reliabelt smärtformulär som används för att identifiera och studera

prevalensen och förekomsten av patellofemoralt smärtsyndrom. Formuläret undersöker smärta

bundet till funktion. Patienten svarar på 13 frågor med 3-5 svarsalternativ som ger olika poäng.

Totalpoäng är 100 poäng. Vid låga poäng ses ökad risk att patienten lider av patellofemoralt

smärtsyndrom (Ittenbach, Huang, Barber Foss, Hewett & Myer 2016).

Numeric Pain Rating Scale (NPRS)

5

NPRS är ett validerat och reliabelt mätinstrument för att mäta smärtintensitet vid akut och

kronisk smärta. Skalan kan utgöras av ett sifferspann på 0-10, 0-20 eller 0-100 där patienten

skattar sin upplevda smärta numeriskt genom att välja siffra. 0 representerar “ingen smärta alls”

och den högsta siffran representerar “värsta tänkbara smärta” (Hawker et al 2011).

1.3 Anatomi

De muskler som ingår i höftmuskulaturen sträcker sig mellan bäckenet och den proximala delen

av lårbenet, Os. femur. Höftböjaren (M. iliopsoas) räknas också in bland höftmusklerna på

grund av dess påverkan på höftleden (Dyhre-Poulsen, Fleckenstein, Simonsen & Tranum-

Jensen 2013).

Ländmusklerna

M.iliopsoas består av två muskler, M. iliacus och M. psoas major, som gemensamt fäster på

trochanter minor på Os. femur. M. iliopsoas skapar flexion i höftleden (Dyhre-Poulsen et al

2013).

Sätesmusklerna

Sätesmuskulaturen består av tre lager; det ytliga, mellersta och djupa lagret. M. gluteus

maximus skapar extension i höftleden (ytlig). M. tensor fasciae latae (ytlig) stabiliserar

bäckenet men har också till uppgift att skapa flexion, abduktion och inåtrotation. M. gluteus

medius (mellersta) och minimus (djup) medverkar i alla rörelseriktningar men framförallt i

abduktion av höftleden (Dyhre-Poulsen et al 2013).

Höftledens utåtrotatorer

Höftleden har sex muskler som medverkar vid utåtrotation; M. piriformis, M. gemellus

superior, M. gemellus inferior, M. obturatorius internus, M. obturatorius externus och M.

quadratus femoris. Förutom utåtrotation, utför M. piriformis även abduktion och extension. M.

quadratus femoris hjälper till vid adduktion av höftleden. Samtliga har sitt ursprung kring Os.

sacrum och tuber ischiadicum och fäster på området runt trochanter major (Dyhre-Poulsen et

al 2013).

Knäextensorerna

Den fyrhövdade muskelgruppen quadriceps utgörs av muskulaturen M. vastus medialis, M.

vastus lateralis, M. vastus intermedius och M. rectus femoris. M. rectus femoris har ursprung i

höften (Os ilium), medan resterande muskulatur har ursprung på Os. femur. Samtlig muskulatur

fäster i det gemensamma senstråket som löper över patellae och ned i skenbenet (Os tibia). Att

6

M. rectus femoris passerar såväl höft- som knäled möjliggör det för muskeln att verka vid både

höftflexion och knäextension, medan resterande muskulatur enbart extenderar knäleden.

Quadricepsmuskulaturen är mycket aktiv vid rörelser som till exempel hopp, löpning och

sparkar (Kary 2010).

1.4 Inverkande faktorer

Orsaken till uppkomsten av PFSS saknar ännu en klar definition. Det tycks finnas en

association mellan utveckling av syndromet och ett antal samspelande faktorer, vilka utgör

grunden till de behandlingsinriktningar som fysioterapeuter använder sig av i kliniken (Harvie,

O’Leary, & Kumar 2011). Flertalet av de studier som gjorts på patientgruppen har studerat den

anteriora lårmuskulaturen M. quadriceps och dess betydelse för utveckling av syndromet.

Nyare studier har dock fokuserat på att undersöka huruvida det finns ett eventuellt samspel

mellan höftmuskulaturen och PFSS och att en svaghet i denna skulle ha inverkan på utveckling

av PFSS, varvid flera har rapporterat att patienter med PFSS tenderar att uppvisa muskulär

svaghet i höftens utåtrotatorer och abduktorer (Dolak et al 2011).

Quadriceps-muskulaturens inverkan

Nedsättning i muskelstyrka, neuromuskulär timing samt muskulär obalans i M. quadriceps har

utgjort ett stort fokus i tidigare studier kring PFSS (Dolak et al 2011). Bland annat har det i

litteraturen beskrivits hur den muskulära balansen mellan M. vastus medialis och M. vastus

lateralis är av betydelse, då de vid god förmåga att i synergi kontraheras och utveckla lika stor

muskelaktivitet och styrka ger förutsättningar för en god kongruens i knäleden. Funktionen i

M. vastus medialis är att stabilisera patella medialt vid knäledens extension och på så vis hålla

den på plats. En hypotrofi i muskeln i förhållande till M. vastus lateralis vars uppgift istället är

att stabilisera patella lateralt vid knäextension kan därför orsaka svårigheter att hålla patellae

på plats. Detta kan orsaka en rörelsedysfunktion där den faller ur position. Även den muskulära

balansen mellan quadricepsmuskulaturen och dess antagonister i hamstringsmuskulaturen är

väsentlig för att skapa synergi i knäleden (Werner 2008).

Ökad Q-vinkel

Q-vinkeln utgör korrelationen mellan höftleden, knäleden och fotleden. Hos patienter med

PFSS kan i vissa fall observeras en ökad sådan vinkel som yttrar sig i en ökad femoral

anteversion med kompenserande tibial torsion, genu recurvatum och/eller valgusställning i

knäleden samt hyperpronation i subtalarleden (Q-vinkel). Ofta ses en större Q-vinkel hos

7

patienter med PFSS än hos friska försökspersoner, men korrelationen mellan en ökad Q-vinkel

och graden av patientens symtom har ifrågasatts. En Q-vinkel på mer än 15 grader hos kvinnor

anses vara ökad, medan den hos män anses ökad vid ett värde över 12 grader. Denna Q-vinkel

kan ha inverkan på en utveckling av PFSS eftersom dessa felställningar kan orsaka

överbelastningar i knäleden (Werner 2008). En ökad Q-vinkel utgör inte en direkt orsak till

PFSS, utan bör snarare ses som en faktor med betydande inverkan på knäleden (Kaya & Doral

2012).

Position av patellae

Knäleden består av två leder, den patellofemorala och den tibiofemorala leden. Den

patellofemorala leden utgörs av patellae, ett triangulärt format ben sett i frontalplan, och den

anteriodistala delen av femur med sina respektive ledytor och stabiliserande strukturer (Vora,

Curry, Chipman, Matzkin & Li 2017). Den patellofemorala ledens uppgift är att öka quadriceps

hävarm, säkerställa knäledens stabilitet vid belastning, överföra kraft från quadriceps till tibia

samt utgöra ett skydd för övriga strukturer när knät befinner sig i flekterat läge. Vid flexion av

knäleden rör sig patellae distalt på femur, samtidigt som det roterar kring sin egen transversella

axel (Vaienti, Scita, Ceccarelli & Pogliacomi 2017).

Den tibiofemorala leden är en gångjärnsled som utgörs av distala femur och proximala tibia.

Leden har sex frihetsgrader, tre translatoriska (anterior-posterior, medial-lateral och inferior-

superior) och tre rotatoriska (flexion-extension, intern-extern rotation och adduktion-

abduktion). Rörligheten i leden är beroende av tibia och fibulas ledytor samt de fyra stora

ligamenten som omger knäleden. Stabiliteten i knäleden är beroende av interaktionen mellan

ledkapsel, menisker, ligament och omgivande muskulatur (Vaienti et al 2017).

För att patellae ska röra sig med god kongruens i knäleden bör den vara förskjutbar med 1 cm

medialt respektive lateralt. Patellaes rörelse från extension till flexion påverkas av hur den löper

i den patellofemorala leden. När patellae inte glider optimalt i leden kan detta ge upphov till

PFSS. Om patellae är positionerad för högt eller för lågt kan det leda till att patellae spårar

abnormalt i leden (Werner 2008).

Muskelstramhet

8

Muskelstrukturerna M. gluteus maximus och M. tensor fascia latae fäster in via det laterala

senstråket tractus iliotibialis. Om dessa strukturer uppvisar stramhet kan det orsaka

snedställningar av och felbelastningar i knäleden (Werner 2008).

Höftmuskulaturens inverkan

Trots att det historiskt sett har legat ett stort fokus på att rehabilitera PFSS med styrketräning

av quadricepsmuskulaturen, har nyare forskning betonat vikten av en väl fungerande

höftmuskulatur för att motverka och rehabilitera PFSS. Flertalet nya studier har visat att

kvinnliga PFSS-patienter tenderar att uppvisa muskulär svaghet i höftmuskulaturens

utåtrotatorer och höftabduktorer. Vid funktionell aktivitet, speciellt av den typ där patienten till

stor del befinner sig i enbensstående position, är dessa musklers uppgift att förhindra

höftadduktion och inåtrotation. Om musklerna inte klarar att hålla höften i horisontal position

kan detta i sin tur leda till felaktig position av lederna i nedre extremitet, däribland knäleden

(Dolak et al 2011).

1.5 Fysioterapeutisk behandling

Den fysioterapeutiska behandlingen av patienter med PFSS har sammanställts av Bahr,

Mccrory, LaPrade, Meeuwisse och Engebretsen (2015) och inriktas främst på styrketräning.

Behandlingen delas in i två faser varav en akutfas och en återhämtningsfas. I den akuta fasen

ska patienten vila berörd extremitet från de aktiviteter som orsakar smärta.

Inflammationshämmande medel, is, tejpning och användning av skena kan användas för att

lindra smärta. För att minska belastningen på leden och påskynda läkningsprocessen kan

patienten cykla på en motionscykel eller springa i en bassäng.

I återhämtningsfasen behöver patienten vägledning vid styrketräning av quadriceps och

mellersta sätesmuskulaturen. Ofta är styrkan så nedsatt i denna muskulatur att det krävs många

repetitioner dagligen. Förutom handledd träning rekommenderas patienten därför att påbörja

ett hemträningsprogram. Fysioterapeuten behöver bedöma patientens styrka i höftabduktorer,

hamstringsmuskulaturen, iliotibialbandet och bålmusklerna för att behandlingen ska bli så

individanpassad som möjligt. I behandlingen ingår stretchning av den muskulatur som är kort

och stram, i synnerhet stretchning av lårets laterala strukturer. Vid eventuell obalans av fotens

isättning som överdriven eller otillräcklig fotpronation bör denna åtgärdas med antingen bra

skor eller fotortos. Ytterligare hjälpmedel som fysioterapeuten kan introducera till patienten är

9

ortoser, knäskydd och tejpning utefter behov i kombination med ovan nämnd fysioterapeutisk

behandling (Bahr et al 2015).

Eftersom man i tidigare studier har kopplat samman PFSS med en dysfunktion i quadriceps

(Dolak et al 2011), har vikten av att återställa dess funktion och styrka i behandlingen betonats.

Man menar att muskelhypotrofi och nedsatt aktivitet i M. vastus medialis kontra M. vastus

lateralis är ett vanligt förekommande fynd hos patienter med PFSS, varvid behandlingen bör

inriktas mot att först återställa balansen mellan dessa två muskler avseende muskellängd,

koordination och muskelstyrka. Efter att denna balans har förbättrats och återställts menar man

att styrketräning av muskulaturen kan påbörjas i form av styrkeövningar i både öppen och

stängd kedja. Vikten av excentrisk träning av muskulaturen, framförallt isokinetisk sådan, har

betonats för en optimal rehabilitering av PFSS. Dessa behandlingsmetoder är evidensbaserade

i de fall där patienten vid bedömning uppvisat sådan muskulär obalans (Werner 2008).

Eftersom senare forskning dock har påvisat att patienter med PFSS ofta uppvisar nedsatt styrka

i mellersta sätesmusklerna rekommenderas dock fysioterapeuter att även undersöka

höftabduktorerna hos den skadedrabbade (Bahr et al 2015). I en RCT-studie som publicerades

2011 utförde 33 kvinnor med PFSS styrketräning av antingen höftmuskulatur eller quadriceps

under fyra veckor, följt av fyra veckor liknande men funktionell viktbärande styrketräning. I

båda grupperna upplevde patienten minskad smärta, men hos den patientgrupp som

styrketränat höftmuskulaturen tycktes smärtan minska vid ett tidigare skede än gruppen som

tränat quadriceps (Dolak et al 2011). I ytterligare en RCT-studie av pilotdesign undersöktes

effekten efter kompletterande styrketräning av höftabduktorer och utåtrotatorer i ett

quadriceps-stärkande rehabiliteringsprogram hos 14 kvinnliga patienter med PFSS under sex

veckor. Studien visade att den grupp som utfört kompletterande styrketräningen av

höftmuskulatur upplevde mindre smärta vid funktionella aktiviteter efter sex veckors

behandling än kontrollgruppen (Nakagawa, Muniz, de Marche Baldon, Maciel, de Menezes

Reiff & Viadanna Serrão 2008).

Eftersom fokuset gällande vilken muskulatur som i första hand bör styrketränas hos denna

patientgrupp tycks skilja sig åt bör det därför undersökas och sammanställas vilken typ av

styrketräning som fungerar bäst för behandling av personer som drabbats av PFSS, för att

kunna ge en god evidensbaserad behandling till framtida patienter.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Serr%C3%A3o+FV&cauthor_id=19052244

10

2. Syfte

Syftet med studien är att sammanställa om styrketräning av höft- och knämuskulatur alternativt

bara höftmuskulatur är mer effektivt för att minska smärta vid patellofemoralt smärtsyndrom

(PFSS) än styrketräning av enbart knämuskulatur.

2.1. Frågeställningar

1. Är styrketräning av enbart höftmuskulatur effektivare för att minska smärta hos

patienter med PFSS än styrketräning av enbart knämuskulatur?

2. Är styrketräning av höftmuskulatur och knämuskulatur effektivare för att minska

smärta hos patienter med PFSS än styrketräning av enbart knämuskulatur?

11

3. Material och metod

3.1 Design

Studien är en systematisk litteraturöversikt över det vetenskapliga kunskapsunderlag som

jämför styrketräning av höftmuskulatur alternativt både höft- och knämuskulatur med

styrketräning av knämuskulatur för minskad smärta vid patellofemoralt smärtsyndrom (Friberg

2017).

3.2 Avgränsning av frågeställning

Avgränsningar tillämpades med hjälp av PICO-modellen vilken presenteras i tabell 1 samt

inklusions- och exklusionskriterier vilka presenteras i tabell 2.

Tabell 1: PICO-modell

P (Patients) I (Intervention) C (Comparison) O (Outcome)

Patienter med

patellofemoralt

smärtsyndrom

(PFSS)

Styrketräning av

höftmuskulatur eller

både höftmuskulatur

och knämuskulatur

Styrketräning av

enbart

knämuskulatur

Smärta mätt med

utfallsmåtten VAS,

NPRS eller AKPS

Tabell 2: Inklusions- och exklusionskriterier

Inklusionskriterier Exklusionskriterier

Artiklar skrivna på svenska och engelska Studier som använder elektrostimulering

Studier gjorda på individer med

diagnostiserad PFSS alternativt individer

med anterior eller retropatellär knäsmärta

relaterat till PFSS-besvär

Studier som inte innehöll smärta mätt med

utfallsmåtten VAS, NPRS eller AKPS som

utfallsmått

Artiklar som innehåller fysioterapeutiska

interventioner kring PFSS

Litteraturöversikter

RCT-studier Studier utformade med annan design än

RCT-studier

Studier publicerade 2012–2020

Studier där styrketräning av höftmuskulatur

kombinerats med styrketräning av

12

bålmuskulatur

Studier där styrketräning kombinerats med

kompletterande stretchning

3.3 Urvalsprocess

Vid urvalet granskades artiklarnas titel och abstrakt. Om artiklarna ansågs icke relevanta

exkluderades de. Om artiklarna ansågs relevanta lästes de i fulltext. De artiklarna som sedan

inte överensstämde med valda inklusions- och exklusionskriterier och som inte överensstämde

med PICO-modellen exkluderades.

3.4 Sökstrategi

Artikelsökningen utfördes i 3 databaser; PubMed, Cinahl och Sportdiscus 12-10-2020 och

presenteras i tabell 3. Innan den slutliga artikelsökningen gjordes hade författarna fått

handledning av bibliotekspersonal samt kontinuerlig rådgivning av handledare. Sökord som

användes i vid sökningen var “patellofemoral pain syndrome”, patellofemoral pain”, “PFPS”,

“PFP” och “rehabilitation”. Vid sökordet “patellofemoral pain syndrome” och “rehabilitation”

användes funktionen för MeSH-termer eller motsvarande “Thesaurus” eller “Subject Heading”

för att inkludera eventuella relevanta artiklar i de databaser där en annan benämning på

tillståndet använts. MeSH-termer valdes genom att utforska relevanta ämnesord på Karolinska

Institutets hemsida “Svensk MeSH”. Avgränsningar som tillämpades i sökstrategin innefattade

en begränsning av tidsspannet till artiklar publicerade mellan år 2012 och 2020 för att få den

mest uppdaterade forskningen kring PFSS. Ytterligare en avgränsning som gjordes var att

endast inkludera RCT-studier. Författarna har även genom en workshop vid Luleå Tekniska

Universitet lärt sig tillämpa sin sökstrategi i både Pubmed och Cinahl. Databasen Sportdiscus

var utformad mycket likt databasen Cinahl, varvid sökningen kunde göras på liknande sätt.

Tabell 3: Sökstrategi.

Databas Söktermer Antal träffar Relevanta träffar Inkluderade

artiklar

13

PubMed (patellofemoral

pain syndrome

[MESH] OR

patellofemoral pain

OR PFPS OR PFP)

AND rehabilitation

[MESH]

Avgränsningar:

Publicering 2012-

2020

RCT-studier

81 12

7

Cinahl (patellofemoral

pain syndrome

[subject heading])

OR patellofemoral

pain OR PFPS OR

PFP) AND

rehabilitation

[subject headings]

Avgränsningar:

Publicering: 2012-

2020

RCT-studier

42 1 0

SPORTDiscus (PLICA syndrome

[thesaurus] OR

patellofemoral pain

syndrome OR

patellofemoral pain

OR PFPS OR PFP)

AND rehabilitation

[thesaurus]

Avgränsningar:

Publicering 2012-

2020

RCT-studier

3 0 0

14

Totalt: 3 126 13 7

3.5 Kvalitetsgranskning

De inkluderade artiklarna granskades med hjälp av PEDro-skalan, vilka presenteras i tabell 4.

PEDro-skalan användes som protokoll för kvalitetsgranskning och utvärdering av artiklarnas

validitet och reliabilitet utifrån 11 kriterier. De kriterier som besvarades med ett ja gavs 1 poäng

och de som besvarades med ett nej gavs 0 poäng (A de Morton 2009). De 3 första artiklarna

som författarna inkluderat i studien valdes sedan ut. Författarna läste och validerade artiklarna

enskilt utifrån PEDro-skalan och jämförde sedan sina resultat. Vid eventuellt olika

bedömningar diskuterades dessa och man kom fram till ett gemensamt förhållningssätt för

bedömning. Detta steg genomfördes för att öka kvalitén på studien och enigheten mellan

författarna. Resterande artiklar bedömdes tillsammans för att författarna gemensamt skulle

kunna diskutera varje kriterium.

3.6 Etiska överväganden

Etiska överväganden har tagits i beaktning vid genomförandet av litteraturstudien. De etiska

principerna som gäller vid forskning på människor är godhetsprincipen, autonomiprincipen,

rättviseprincipen och principen att inte skada. Sedan 2008 efterföljs ett nytt regelverk för

forskningsetisk bedömning och det krävs även ett godkännande från etikprövningsnämnden för

publicering av artiklar (Olsson & Sörensen 2011). I denna litteraturstudie har detta regelverk

följts. Resultaten har redovisats på ett objektivt och transparent sätt oavsett om forskningen

stödjer litteraturstudiens initiala hypoteser. De studier som inkluderats har alla blivit godkända

av den etiska kommitén och fått ett godkännande av etikprövningsnämnden för publicering.

Det bör också nämnas att studien utgjorde författarnas examensarbete och därmed också deras

första litteraturstudie som omfattade flera högskolepoäng. Författarna fick kontinuerlig

handledning från en tilldelad handledare och vid tre tillfällen också muntlig opponering av

examinator och opponenter från samma studiegrupp. Såväl handledare som examinator var

universitetslektorer vid Luleå Tekniska Universitet

15

4. Resultat

4.1 PEDro

Enligt PEDro-skalan erhöll alla artiklar höga poäng. De kriterier som de flesta studierna

fallerade på var kriterierna 5 och 6 då studiernas karaktär gjorde det svårt att blinda patienter

och behandlande fysioterapeuter. Resultatet av PEDro granskningen presenteras i tabell 4.

Tabell 4: PEDro-skala

Baldon et al (2014) 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 9/11

Fukuda et al (2012) 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 9/11

Ferber et al (2015) 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 9/11

Hott et al (2019) 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 9/11

Ismail et al (2013) 1 1 1 1 0 0 1 1 0 1 1 8/11

Saad et al (2018) 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 9/11

Şahin et al (2016) 1 1 1 1 0 0 1 1 0 1 1 8/11

1.

Eli

gib

ilit

y c

rite

ria

2.

Ran

do

m a

llo

cati

on

3.

All

oca

tio

n c

on

ceal

ed

4.

Bas

elin

e si

mil

arit

y

5.

Pat

ien

t b

lin

din

g

6.

Th

erap

ist

bli

nd

ing

7.

Ass

esso

r b

lin

din

g

8.

Ad

equ

ate

foll

ow

-up

9.

Inte

nti

on

-to

-tre

at a

nal

ysi

s

10

. B

etw

een

gro

up

co

mp

aris

on

s

11

. P

ost

in

terv

enti

on

po

int

&

var

iab

ilit

y e

asu

res

Totalt

16

4.2 Frågeställning 1: Styrketräning av enbart höftmuskulatur kontra styrketräning av

enbart knämuskulatur

4.2.1 Intervention

Totalt undersöktes 4 studier där styrketräning av enbart höftmuskulatur jämfördes med

styrketräning av enbart knämuskulatur, se tabell 5 (Hott et al 2019, Saad et al 2018, Ferber,

Bolgla, Earl-Boehm, Emery & Hamstra-Wright 2015, Baldon, Serrão, Scattone Silva, & Piva

2014). Åldern på deltagarna varierade mellan 16-40 år och två av studierna involverade enbart

kvinnliga deltagare (Saad et al 2018, Baldon et al 2014).

Interventionen utfördes mellan 2–6 ggr/vecka under 6–8 veckor. Alla studier inkluderade

övervakad träning tillsammans med fysioterapeut. En av studierna kombinerade övervakad

träning med hemträning (Ferber et al 2015). Två av studierna kombinerade styrketräning av

höftmuskulatur med bålfokuserad styrketräning (Ferber et al 2015, Baldon et al 2014). En av

studierna isolerade inte höft och knämuskulatur från varandra i interventionen, men

interventionerna skiljde sig så pass mycket att författarna ansåg att det ändå fanns en signifikant

skillnad mellan grupperna (Ferber et al 2015). En av studierna involverade kompletterande

stretchning av quadriceps i knägruppen (Baldon et al 2014).

Två av artiklarna inkluderade 1–2 extra grupper i studierna. Hott et al (2019) hade en grupp

som utförde fri fysisk aktivitet. (Saad et al 2018) hade en grupp som utförde endast stretching

och en annan grupp som inte fick någon intervention. Dessa deltagare analyserades inte vidare

i denna studie, även om de nämns i tabell 5 nedan, då detta inte var syftet med studien.

17

Tabell 5: Sammanställning av artiklar som jämför enbart styrketräning av höftmuskulatur med enbart

styrketräning av knämuskulatur.

Studie/

PEDro

Deltagare =N Intervention och

kontrollgrupp (bortfall)

Utfallsmått Resultat

Hott et al

(2019)

9/11

N= 112

N=73 kvinnor

N=39 män

16–40 år

Medelålder: 27,6

PFSS: ≥ 3 mån

A. N=39. (2) Styrketräning

av enbart höftmuskulatur 3

ggr/vecka x 6 veckor, varav

ett tillfälle per vecka med

fysioterapeut.

Träningsdosering initialt

3x10 reps till upp mot 3x20

reps i takt med progression.

B. N=37 (3). Styrketräning

av enbart knämuskulatur 3

ggr/v x 6 veckor, varav ett

tillfälle per vecka med

fysioterapeut.

Träningsdosering initialt

3x10 reps till upp mot 3x20

reps i takt med progression.

C. N=36. (3) Fri fysisk

aktivitet, ingen intervention

VAS usual pain (0–10),

VAS worst pain (0-10)

och AKPS (0-100)

VAS:

Ingen signifikant skillnad mellan grupp A

och B efter 3 månader. I både grupp A och

B minskade smärtan signifikant från

baseline.

AKPS:

Det fanns inga signifikanta skillnader

mellan grupp A och B efter 3 månader.

Saad et al

(2018)

10/11

N=40 kvinnor

18–28 år

PFSS: ≥ 3 mån

A n=10. Styrketräning av

enbart höftmuskulatur 2

ggr/v x 8 veckor med

fysioterapeut.

B n=10 (1). Styrketräning

av enbart knämuskulatur 2

ggr/v x 8 veckor med

fysioterapeut.

C n=10. Stretchning av den

höft- och knämuskulatur

som har stabiliserande

funktion på dessa två

strukturer med assistans av

fysioterapeut.

D n=10. Ingen intervention

VAS (0–10) och AKPS VAS OCH AKPS: Signifikant minskad

smärta hos alla grupper jämfört med

kontrollgruppen. Ingen signifikant skillnad

mellan grupp A och B.

18

Förkortningar/Förklaringar: RCT; Randomized control trial, PFSS; Patellofemoralt smärtsyndrom, rep;

repetition, ggr/v; gånger per vecka, v; vecka, mån; månad, VAS; Visual analoge scale, AKPS; anterior knee

pain scale,

4.2.2 Effekt på smärta

Samtliga studier som besvarar frågeställning 1 använde VAS som utfallsmått. Alla studier utom

en (Baldon et al 2014) använde även AKPS för att mäta smärta hos deltagarna.

Alla studier uppvisade signifikant minskad smärta vid interventionens slut i både grupperna

som utfört höft- och knäfokuserad styrketräning jämfört med baseline. I en av studierna sågs

ingen signifikant skillnad mellan grupperna vid interventionens slut, dock påvisades det att

deltagarna som tränat höft- och bålfokuserad träning uppvisade minskad smärta en vecka

tidigare än de som tränat endast knämuskulatur (Ferber et al 2015). I en annan artikel uppvisade

gruppen som tränat höft- och bålmuskulatur mindre smärta, dock ej signifikant, efter

interventionens slut. Vid uppföljning efter 3 månader uppvisade gruppen som tränat höft- och

bålmuskulatur dock signifikant minskad smärta jämfört med gruppen som tränat endast

knämuskulatur (Baldon et al 2014).

Ferber et

al (2015)

9/11

N=199

N=133 kvinnor

N=66 män

Ålder: 29.0± 7.1

PFSS ≥4 v

A. N=111. Höft och

bålfokuserad styrketräning

med en viss involvering av

knämuskulatur. 6ggr/v i 6

veckor varav 3 med

fysioterapeut. 3 x 10–15

repetitioner eller 3 x 30–60

sekunder.

B. N= 88. Knäfokuserad

styrketräning med en viss

involvering av

höftmuskulatur. 6ggr/v i 6

veckor varav 3 med

fysioterapeut. 3 x 10–15

repetitioner eller 3 x 30–60

sekunder. En övning med 30

repetitioner.

VAS (0–10 cm) och

AKPS (0–100)

VAS OCH AKPS:

Signifikant minskad smärta hos grupp A

och B jämfört med baseline. Ingen

signifikant skillnad i smärta efter 6 veckor

mellan grupperna.

VAS:

Grupp A uppgav minskad smärta en vecka

tidigare än grupp B.

Baldon et

al (2014)

8/11

N=31 kvinnor

Ålder: 18–30 år

Anterior eller

retropatellär

knäsmärta ≥ 3 på

VAS-skalan ≥ 8

veckor.

A. N= 15. Höft och

bålfokuserad styrketräning 3

ggr/v i 8 veckor med

fysioterapeut. 2–5 set x 12–

20 reps eller 30–60 sek.

B. N=16. Knäfokuserad

styrketräning med

kompletterande stretchning

3 ggr/v i 8 veckor med

fysioterapeut. Inledningsvis

2 x 20 repetitioner med

progrediering till upp mot 3

x 12 repetitioner eller 30 sek

VAS (0–10 cm) VAS: Båda grupperna uppvisade

signifikant minskad smärta efter

interventionen jämfört med baseline. Grupp

A uppvisade mindre smärta, dock ej

signifikant, än grupp B vid interventionens

slut. Grupp A uppvisade signifikant mindre

smärta vid 3 månaders uppföljning jämfört

med grupp B.

19

4.3 Frågeställning 2: Styrketräning av höftmuskulatur och knämuskulatur kontra

styrketräning av enbart knämuskulatur

4.3.1 Intervention

Totalt undersöktes 3 studier där styrketräning av höftmuskulatur och knämuskulatur jämfördes

med styrketräning av enbart knämuskulatur, se tabell 6 (Fukuda et al 2012, Şahin, Ayhan,

Borman & Atasoy 2016, Ismail, Gamaleldein & Hassa 2013). Åldern på deltagarna varierade

mellan 18–40 år och två av studierna involverade enbart kvinnliga deltagare (Sahin et al 2016,

Fukuda et al 2012).

Interventionen utfördes mellan 3–5 ggr/vecka under 4–12 veckor. Alla studier inkluderade

övervakad träning tillsammans med fysioterapeut, men en av studierna hade enbart övervakad

träning under interventionens första 6 veckor vilket sedan övergick i ett hemträningsprogram

under resterande 6 veckor (Şahin et al 2016).

I en av studierna tränade deltagarna både höftmuskulatur och knämuskulatur i kontrollgruppen,

men den ena gruppen utförde även ytterligare styrketräning för höften, i form av höftabduktion

och utåtrotation, utöver ordinarie träningsprogram. Interventionerna skiljde sig så pass mycket

åt att författarna ansåg att det ändå fanns en signifikant skillnad mellan grupperna och därför

ansågs det adekvat att analysera artikeln under frågeställning 2 (Ismail et al 2013). Två av

studierna involverade kompletterande stretchning i båda grupperna (Fukuda et al 2012, Ismail

et al 2013).

Tabell 6: Sammanställning av artiklar som jämför styrketräning av höftmuskulatur och knämuskulatur med enbart

styrketräning av knämuskulatur.

Studie/

PEDro Deltagare = N Intervention och kontrollgrupp

(bortfall) Utfallsmått Resultat

Şahin et al

(2016)

9/11

N=55 kvinnor

Ålder: 34.1± 6.2

Anterior eller

retropatellär

knäsmärta ≥4

veckor vid minst

3 av följande

aktiviteter:

trappgång

uppför/nedför,

knäböj, löpning

eller långvarigt

A. N=27(2). Knäfokuserad

styrketräning med fysioterapeut 5

ggr/vecka x 6 veckor (30 sessioner).

därefter 6 veckor hemträning (totalt

12 veckor). Initialt 5–20 reps per

övning med 5 reps ökning/vecka,

utfördes 2 ggr/dag.

B. N= 28 (3). Höft- och

knäfokuserad styrketräning med

fysioterapeut 5ggr/veckan x 6

veckor (30 sessioner) Därefter 6

veckor hemträning (totalt 12

VAS (0–10) och AKPS (0–100) VAS: Grupp B uppgav

signifikant minskad smärta

jämfört med grupp A efter 12

veckor.

AKPS: Signifikant mindre

smärta hos grupp B jämfört

med grupp A efter 12 veckor.

20

Förkortningar/Förklaringar: NPRS; Numeric rating scale

4.3.2. Effekt på smärta

Samtliga studier som besvarar frågeställning 2 använde AKPS som utfallsmått. Två av

studierna tillämpade också VAS (Ismail et al 2013, Sahin et al 2016) och den tredje studien

använde NPRS som utfallsmått (Fukuda et al 2012).

Alla studier resulterade i signifikant minskad smärta vid interventionens slut i både grupperna

som utfört höft- och knäfokuserad styrketräning och de som enbart tränat knämuskulatur

jämfört med baseline. Grupperna som utfört både styrketräning för höft- och knämuskulatur

uppvisade signifikant mindre smärta än gruppen som enbart tränat knämuskulatur i samtliga

studier (Fukuda et al 2012, Sahin et al 2012, Ismail et al 2016). I en av studierna uppvisade

sittande som icke

är relaterat till

trauma

veckor). Initialt 5–20 reps per

övning med 5 reps ökning /vecka,

utfördes 2 ggr/dag.

Fukuda et

al (2012)

9/11

N=54 kvinnor

20–40 år

Unilateral PFSS

≥3 månader

A. N=26 (2) Knäfokuserad

styrketräning med fysioterapeut 3

ggr/vecka x 4 veckor (12 sessioner)

kompletterat med stretchning. 3 x

10 reps med 70% av maxstyrka.

B. N=28 (3) Höft- och

knäfokuserad styrketräning med

fysioterapeut 3ggr/veckan x 4

veckor (12 sessioner) Kompletterat

med stretching.Samma knä styrke

protokoll som grupp A men

addering av höftstyrka. 10 reps med

70% av maxstyrka

NPRS (0-11p) vid trappgång

uppför och nedför och AKPS

(0–100)

A: Signifikant minskad smärta i

grupp A vid vid trappgång

uppför efter 6 månader och

trappgång nedför efter 3 och 6

månader jämfört med baseline.

B: Signifikant minskad smärta i

grupp B 3, 6 och 12 månader

efter interventionen jämfört

med baseline.

Resultatet indikerade på att

grupp B efter 3, 6 och 12

månader hade signifikant

mindre smärta jämfört med

grupp A.

Ismail et al

(2013)

8/11

N=32

N=23 kvinnor

N= 9 män

Ålder 18–30 år

PFSS

A. N=16. Closed kinetic chain-

övningar med knä och viss

involvering av höftträning (mini

wall-squats, lateral step ups,

forwardstep ups, terminal knee

extension) 1x10, och

kompletterande stretchning. 3 ggr/v

i 6 veckor med fysioterapeut.

B. N=16. Closed kinetic chain-

övningar med knä- och viss

involvering av höftträning (mini

wall-squats, lateral step ups,

forwardstep ups, terminal knee

extension)1x10 samt ytterligare

styrketräning för höft

(höftabduktion och utåtrotation)

2x10. Kompletterande stretchning.

3 ggr/v i 6 veckor med

fysioterapeut.

VAS (0–10 cm) och AKPS (0–

100)

VAS: Signifikant minskad

smärta i båda grupperna jämfört

med baseline. Signifikant

minskad smärta i grupp B som

utfört kompletterande

styrketräning av höftmuskulatur

jämfört med grupp A.

AKPS: Signifikant skillnad i

båda grupperna jämfört med

baseline. Signifikant större

skillnad i förbättring i grupp B

som utfört kompletterande

styrketräning av höftmuskulatur

jämfört med grupp A.

21

gruppen som utfört höft- och knäfokuserad styrketräning mindre smärta även vid uppföljning

efter 3, 6 och 12 månader. Gruppen som enbart tränat knäfokuserad styrketräning uppvisade

inte någon signifikant förbättring vid 12 månaders uppföljning jämfört med baseline (Fukuda

et al 2012).

22

5. Diskussion

5.1 Metoddiskussion

Eftersom syftet med studien var att undersöka huruvida det fanns en skillnad i resultatet efter

styrketräning av höftmuskulatur eller styrketräning av knämuskulatur för att minska smärtan

hos patienter med PFSS, vore det optimala om de studier som inkluderas skiljde dessa

behandlingsmetoder helt från varandra genom att isolera muskulaturen. Vi upptäckte dock vid

preliminära sökningar i databaserna att flertalet studier hade kombinerat höft- och knäträning

och använt sig av en kontrollgrupp som enbart tränat knämuskulatur. Flertalet relevanta studier

hade inte kunnat inkluderas om man enbart valt att använda frågeställning 1. Därför beslöts att

lägga till en frågeställning som undersökte även detta, då det landade i ett tolkbart resultat som

besvarade syftet.

Eftersom vi valt att undersöka smärta, inkluderades alla studier som använt någon form av

utfallsmått som mäter smärta. I PICO-modellen inkluderades förutom de två numeriska

utfallsmåtten VAS och NPRS även utfallsmåttet AKPS, då vi anser det värdefullt att den mäter

smärta utifrån ett funktionellt perspektiv. Troligtvis finns ett samband mellan funktion och

smärta, och därför ansågs AKPS utvärdera smärtbilden ur en mer funktionell aspekt. Som

fysioterapeut har vi ett betydande arbetsfokus på att förbättra funktionsförmågan hos patienten,

och om det finns en koppling mellan smärta och funktion är det också viktigt att kartlägga och

minska patientens smärta för att funktionen ska förbättras. Vi är medvetna om att ett utfallsmått

som mäter funktion hade varit högst relevant att använda oss av i frågeställningarna för att få

en helhetsbild kring patienter med PFSS. Trots att en undersökning av funktion inte varit

huvudsyftet i denna studie har vi ändå inte förbisett den, då vi tror att den är en relevant

komponent även vid undersökning av smärta för att få ett helhetsperspektiv.

För denna studie valdes att endast inkludera RCT-studier eftersom dessa håller högsta kvalitet.

Trots det är vi medvetna om att det finns en stor mängd studier av annan design som är av god

kvalitet och att detta val därmed resulterade i bortfall av många relevanta och aktuella studier

som hade kunnat påverka resultatet

Under det inledande arbetet med efterforskningar märkte vi att flera stora studier kring området

hade publicerats tidigare än under det tidsintervall som valdes för att avgränsa denna studie.

Tidsavgränsningen gjordes därför i syfte att ta reda på vilken forskning som publicerats efteråt.

Därför gjordes först en preliminär sökning med tidsavgränsning till åren 2015–2020, men

23

upplevde att antalet sökträffar var för få och att sökresultatet utelämnade flertalet relevanta

studier som publicerats strax före. För att få till en optimal sökning ändrades tidsspannet därför

till att inkludera artiklar publicerade mellan år 2012–2020.

Vidare inkluderades studier där stretching och kombinerad styrketräning av bålmuskulatur

inkluderats i behandlingen. Detta beslut togs eftersom vi ansåg att det var en rimlig avvikelse

och flera relevanta studier behövde därigenom inte exkluderas. Studier som använt elektrisk

stimulering för att träna muskulaturen exkluderades då de ansågs vara en för stor felkälla i

förhållande till resultatet. Vi utesluter dock inte att denna behandlingsmetod hade kunnat vara

relevant om den användes för patienter med stora svårigheter att uppnå muskelaktivering och

muskelkontakt, antingen beroende på muskelsvaghet eller nedsatt motorisk kontroll. Vi

fördjupade oss inte i det ämnet.

Databasen PubMed valdes ut eftersom den innehåller ett stort antal vetenskapliga artiklar inom

medicin och rehabilitering. Cinahl innehåller också artiklar inom bland annat omvårdnad och

fysioterapi. Sportdiscus innehåller artiklar med en tydligare inriktning på träning, hälsa och

idrottsmedicin (Lind, 2019). Genom att utföra sökningen i databaser som spänner över ämnen

inom medicin och omvårdnad och kombinera detta med att söka i en mer fysioterapeutiskt

inriktad databas ville vi uppnå en god bredd på sökträffarna och på så sätt inte missa någon

relevant publikation.

I början av processen kring artikelsökning utformades först ett väldigt specifikt sökblock med

handledning av bibliotekspersonal med syfte att få många relevanta resultat. Sökningen

resulterade dock i få relevanta träffar. Vi ansåg att ett bredare sökblock gav bäst framgång mätt

i relevanta artiklar. Vid sökordet “patellofemoral pain syndrome” och “rehabilitation”

användes funktionen för MeSH-termer eller motsvarande “Thesaurus” eller “Subject Heading”

för att inkludera eventuella relevanta artiklar i de databaser där en annan benämning på

tillståndet använts. Sökorden “patellofemoral pain”, “PFPS” och “PFP” fanns inte som

ämnesord i svensk MeSH, därav placerades de som synonymer till “patellofemoral pain

syndrome” med ett “OR” mellan varje term. När vi undersökte sökordet “rehabilitation” i

svensk MeSH fann vi den högt upp i hierarkin med flertalet relevanta ämnesord under. Därför

valdes inte några synonymer till sökordet. Vi valde att inte använda oss av utfallsmåttet eller

de specifika skalorna i söksträngen, eftersom det ledde till ett sämre sökresultat i form av

relevanta träffar. Vi ansåg även att ordet “pain” redan benämndes i söksträngen genom

söktermen “patellofemoral pain syndrome”. Söksträngen hade kunnat utformas på andra sätt

24

och detta hade kunnat generera ett bättre sökresultat. Dock anses sökningen som gjordes ha

genererat bäst sökresultat av de olika metoder som testades.

5.2 Resultatdiskussion

Sammanfattningsvis sågs signifikant minskad smärta men däremot ingen signifikant skillnad

mellan grupperna efter interventionen i de studier där styrketräning av höftmuskulatur jämförts

med styrketräning av knämuskulatur. Däremot sågs små tendenser till fördel för styrketräning

av höftmuskulatur kombinerat med bålmuskulatur då en studie uppvisade att smärtan minskade

en vecka tidigare jämfört med gruppen som tränat knämuskulatur. Ytterligare en annan studie

uppvisade en signifikant skillnad i smärtminskning hos gruppen som tränat höft kombinerat

med bål jämfört med kontrollgruppen efter 3 månaders uppföljning.

Bland samtliga studier som jämfört styrketräning av höft- och knämuskulatur med

styrketräning av enbart knämuskulatur sågs en signifikant förbättring i gruppen som

kombinerat höft- och knämuskulatur. Vi fann ett intressant samband kopplat till frågeställning

1, styrketräning av höftmuskulatur kombinerat med bålmuskulatur vilket uppvisade små

tendenser till att resultera i mindre smärta på lång sikt samt minskad smärta tidigare i

rehabiliteringen till skillnad från studierna som endast fokuserade på styrketräning av höft. Det

är möjligt att en mångsidig styrketräning med fokus på flera muskelgrupper kring knä, höft och

bål har större effekt för minskad smärta hos patienter med PFSS än ett mer enkelriktat

träningsfokus.

Resultatet av studien uppvisar flera gemensamma nämnare med tidigare studier av liknande

karaktär. Likt studien av Dolak från 2011 tycktes smärtan minska vid ett tidigare skede hos

gruppen som tränat höftmuskulatur jämfört med gruppen som tränat knämuskulatur,

observerades även detta i resultatet av frågeställning 1. Vidare visade studien av Nakagawa et

al från 2008 att den grupp som utfört kompletterande styrketräningen av höftmuskulatur

upplevde mindre smärta vid funktionella aktiviteter efter sex veckors behandling, vilket

korrelerar med resultatet av frågeställning 2.

Tidigare forskning påpekar även att patienter med PFSS ofta uppvisar nedsatt styrka i

sätesregionen. Detta kan vara en förklaring till att styrketräning med kompletterande

höftmuskulatur givit bäst resultat i studierna; eftersom nyckeln till att rehabiliteras är att

utveckla och träna upp den svagaste länken i kroppen. Vart patientens svagheter finns är

individuellt och kan tänkas vara mer eller mindre komplext. Huruvida svag sätesmuskulatur

25

eller svag lårmuskulatur var vanligast förekommande bland deltagarna i studierna kan därför

ha haft påverkan på resultatet. Patienter med svag höftmuskulatur kan antas ha fått bäst effekt

av träning av höftmuskulatur alternativt både knä- och höftmuskulatur medan patienter med en

svaghet i lårmuskulaturen bör ha fått bäst effekt av träning av knämuskulatur. Därför bör det

vara av hög prioritet för fysioterapeuten att undersöka funktionsstatus på patienten och inte ge

ut standardiserade träningsprogram. Där patienten uppvisar svaghet vid den kliniska

undersökningen bör rimligtvis fokuset i rehabiliteringen också ligga.

Det skulle vara intressant att i framtida forskning undersöka varför större delen av deltagarna

svarade bättre på höftspecifik styrketräning. Sambandet mellan svag höftmuskulatur och PFSS

har Dolak et al (2011) tidigare funnit bland patienter. Men finns det ett eventuellt samband med

nutidens livsstil och utveckling av ett svagare säte hos stora delar av populationen generellt,

som sedan kan orsaka smärta i form av PFSS-syndrom?

Som nämnt i bakgrunden råder det delade meningar om PFSS är vanligare bland kvinnor än

män. Ett annat område för framtida forskning inom PFSS är att jämföra om det är någon

skillnad mellan män och kvinnors resultat på behandlingsåtgärd, om svagheterna i funktion

skiljer sig åt beroende på kön och om dessa korrelerar med vilken typ av träning som ger bäst

resultat.

Vidare var valet av övningar, träningsfrekvens och antal repetitioner i träningsuppläggen som

deltagarna i studierna utförde varierade. Det är under fysioterapeutens yrkesprofession att

utforma ett passande träningsprogram till patienten som tränar berörd muskulatur och se till

övningarna blir korrekt utförda. Eftersom samtliga studier innefattade övervakad styrketräning

av fysioterapeut, ser vi en viss utmaning i att uppnå liknande resultat i praktiken där resurserna

till övervakad träning inte finns i samma utsträckning som i studierna. Det är dels en utmaning

att få patienten att förstå och kunna utföra övningarna på rätt sätt även självständigt när

möjligheten till korrigering och handledning av fysioterapeut inte finns men också att motivera

dem till att träna självständigt. Därför tror vi också att det är viktigt att ge väl valda övningar

som patienten tycker om för att träningen ska bli utförd. Eftersom studiens resultat tyder på att

styrketräning av höft- och knämuskulatur ger bäst resultat innebär det också att mer muskulatur

behöver tränas och att mer tid därmed behöver investeras från patientens håll. Fysioterapeuten

har en viktig roll att välja de övningar som maximerar resultaten i förhållande till tid och som

är rimligt att patienten kommer utföra i sin vardag. Kombinationsövningar av både

lårmuskulatur och höftmuskulatur kan med fördel utföras för att optimera resultat utifrån tid.

26

5.3 Klinisk reflektion

Patienter med PFSS utgör en stor del av de patienter som fysioterapeuter stöter på i kliniken.

Rehabilitering av denna typ av smärtproblematik i rörelseapparaten faller under den

fysioterapeutiska professionens arbetsområde att behandla. För att kunna erbjuda god och

effektiv vård är det därför av stor vikt att vara uppdaterad kring den behandling som är mest

evidensbaserad i dagsläget. Resultatet av studien har därför en konkret betydelse för vilka

rehabiliteringsövningar som patienter introduceras till i sin rehabilitering, och därmed hur gott

resultatet av rehabiliteringen blir.

6. Konklusion

Resultatet av denna litteraturstudie som gjordes på högkvalitativa studier indikerar att

styrketräning av höft- och knämuskulatur i kombination ger signifikant mindre smärta jämfört

med styrketräning av enbart knämuskulatur och bör därför användas för att minska smärtan hos

personer med PFSS. Styrketräning av höft- eller knämuskulatur uppvisade dock ingen

signifikant skillnad i denna studie. Små tendenser tycks dock tyda på att styrketräning av

höftmuskulatur är att föredra för att minska smärtan tidigare i rehabiliteringen och på lång sikt.

27

7. Referenser

A de Morton, N. (2009). The PEDro scale is a valid measure of the methodological quality of

clinical trials: a demographic study. Australian Journal of Physiotherapy, 55(2), 129-133.

Bahr, R., McCrory, P., LaPrade, R.F., Meeuwisse,W. & Engebretsen, L. (2015).

Idrottsskador-En illustrerad guide. Stockholm: SISU idrottsböcker.

Baldon, R., Serrão, F. V., Scattone Silva, R., & Piva, S. R. (2014). Effects of functional

stabilization training on pain, function, and lower extremity biomechanics in women with

patellofemoral pain: a randomized clinical trial. The Journal of orthopaedic and sports

physical therapy, 44(4), 240–251.

Boling, M., Padua, D., Marshall, S., Guskiewicz, Pyne, S., & Beutler, A. (2011). Gender

differences in the incidence and prevalence of patellofemoral pain syndrome. Scandinavian

Journal of Medicine & Science in Sports, 20(5), 725-730.

Delgado, D. A., Lambert, B. S., Boutris, N., McCulloch, P. C., Robbins, A. B., Moreno, M.

R., & Harris, J. D. (2018). Validation of Digital Visual Analog Scale Pain Scoring With a

Traditional Paper-based Visual Analog Scale in Adults. Journal of the American Academy of

Orthopaedic Surgeons. Global research & reviews, 2(3), e088.

Dolak, K., Silkman, C., Medina McKeon, J., Hosey, R., Lattermann, C. & Uhl, T. (2011).

Hip strengthening prior to functional exercises reduces pain sooner than quadriceps

strengthening in females with patellofemoral pain syndrome: a randomized clinical trial.

Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 41(8), 560-570.

Dyhre-poulsen, P., Fleckenstein, P., Simonsen, E., och Tranum-Jensen, J. (2013).

Rörelseapparatens anatomi. Copenhagen: Liber AB.

Ferber, R., Bolgla, L., Earl-Boehm, J. E., Emery, C., & Hamstra-Wright, K. (2015).

Strengthening of the hip and core versus knee muscles for the treatment of patellofemoral

pain: a multicenter randomized controlled trial. Journal of athletic training, 50(4), 366–377.

Friberg, F. (2017). Dags för uppsats-vägledning för litteraturbaserade examensarbetet.

Lund: Studentlitteratur.

Fukuda, T. Y., Melo, W. P., Zaffalon, B. M., Rossetto, F. M., Magalhães, E., Bryk, F. F., &

Martin, R. L. (2012). Hip posterolateral musculature strengthening in sedentary women with

28

patellofemoral pain syndrome: a randomized controlled clinical trial with 1-year follow-up.

The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 42(10), 823–830.

Harvie, D., O’Leary, T., & Kumar, S. (2011). A systematic review of randomized controlled

trials on exercise parameters in the treatment of patellofemoral pain: what works? Journal of

Multidisciplinary Healthcare, 4, 383-392.

Hawker, G. A., Mian, S., Kendzerska, T. & French, M. (2011). Measures of adult pain: Visual

Analog Scale for Pain (VAS Pain), Numeric Rating Scale for Pain (NRS Pain), McGill Pain

Questionnaire (MPQ), Short‐Form McGill Pain Questionnaire (SF‐MPQ), Chronic Pain Grade

Scale (CPGS), Short Form‐36 Bodily Pain Scale (SF‐36 BPS), and Measure of Intermittent and

Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP). Arthritis Care & Research, 63(11), 240–252.

Holmström, E., Moritz, U. (2007). Rörelseorganens funktionsstörningar: klinik och

sjukgymnastik. Lund: Studentlitteratur AB.

Hott, A., Brox, J. I., Pripp, A. H., Juel, N. G., Paulsen, G., & Liavaag, S. (2019).

Effectiveness of Isolated Hip Exercise, Knee Exercise, or Free Physical Activity for

Patellofemoral Pain: A Randomized Controlled Trial. The American journal of sports

medicine, 47(6), 1312–1322.

Ittenbach, R. F., Huang, G., Barber Foss, K. D., Hewett, T. E., & Myer, G. D. (2016).

Reliability and Validity of the Anterior Knee Pain Scale: Applications for Use as an

Epidemiologic Screener. PloS one, 11(7), e0159204.

Ismail, M. M., Gamaleldein, M. H., & Hassa, K. A. (2013). Closed kinetic chain exercises

with or without additional hip strengthening exercises in management of patellofemoral pain

syndrome: a randomized controlled trial. European journal of physical and rehabilitation

medicine, 49(5), 687–698.

Kary, J.M. (2010). Diagnosis and management of quadriceps strains and contusions. Current

Reviews in Musculoskeletal Medicine, 3(1-4), 26-31.

Kaya, D., & Doral, M. (2012). Is there any relationship between Q-angle and lower extremity

malalignment? Acta Orthopaedica et Traumatologica Turcica, 46(6), 416-419.

29

Lind, A. (2019). Artiklar och databaser inom medicin och hälsa: Databaser inom medicin

och hälsa. Hämtad 20 november, 2020, från Luleå Tekniska Universitet,

https://www.ltu.se/ltu/lib/Soka/Amnesguider/Medicin-och-halsa/Artiklar-och-databaser

Nakagawa, T.H., Muniz, T.B., de Marche Baldon, R., Maciel. C.D., de Menezes Reiff,. R.B.

& Viadanna Serrão, F. (2008). The effect of additional strengthening of hip abductor and

lateral rotator muscles in patellofemoral pain syndrome: a randomized controlled pilot study.

Clinical Rehabilitation, 22(12), 1051-60.

Olsson, H. & Sörensen, S. (2011). Forskningsprocessen. Stockholm: Liber AB.

Saad, M. C., Vasconcelos, R. A., Mancinelli, L., Munno, M., Liporaci, R. F., & Grossi, D. B.

(2018). Is hip strengthening the best treatment option for females with patellofemoral pain? A

randomized controlled trial of three different types of exercises. Brazilian journal of physical

therapy, 22(5), 408–416.

Şahin, M., Ayhan, F. F., Borman, P. & Atasoy, H. (2016). The effect of hip and knee

exercises on pain, function, and strength in patientswith patellofemoral pain syndrome: a

randomized controlled trial. Turkish journal of medical sciences, 46(2), 265–277.

Straszek, C. L., Rathleff, M. S., Graven-Nielsen, T., Petersen, K. K., Roos, E. M., & Holden,

S. (2019). Exercise-induced hypoalgesia in young adult females with long-standing

patellofemoral pain - A randomized crossover study. European journal of pain (London,

England), 23(10), 1780–1789.

Vaienti, E., Scita, G., Ceccarelli, F. & Pogliacomi, F. (2017). Understandning the human knee

and its relationship to total knee replacement. Acta biomedica, 88(2), 6-16.

Vora, M., Curry, E., Chipman, A., Matzkin, E. & Li, X. (2017). Patellofemoral pain syndrome

in female athletes: A review of diagnoses, etiology and treatment options. Orthopedic Reviews,

9(4), 72-81.

Werner, S. (2008). Evidensbaserade insatser vid patellofemoralt smärtsyndrom. Fysioterapi,

(2), 38-45.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Serr%C3%A3o+FV&cauthor_id=19052244