Rehabilitacja w Uszkodzeniach Stawu Barkowego - A. Dziak

Embed Size (px)

Citation preview

OD REDAKCJI

77

Termin bolesny bark, autorstwa Profesora Dziaka, unaocznia powag schorze, ktre mog by praktycznie pocztkiem koca kadej kariery zawodowej, a szczeglnie w przypadku, gdy pacjentem bdzie czowiek aktywny fizycznie, dla ktrego celem samym w sobie jest jak najszybszy powrt do zawodu, jakim jest sport. I w tym miejscu powstaje bdne koo: pierwsze nieporozumienia i dylematy terapeutyczne Bo czsto wanie nadmierne obcienia, jakie wystpuj w sporcie, doprowadzaj do tej patologii w poszczeglnych dyscyplinach sportu. Takie okrelenia jak, bark pywaka, tenisisty czy maej ligi tylko potwierdzaj specyfik tych uszkodze. Nie mona tu pomin take ostrych obrae okolicy obrczy barkowej. ycie na co dzie pokazuje, e postpowanie fizjoterapeutyczne w przypadku obrae i przecie u sportowcw ma niewiele wsplnego z zasadami, jakie winny obowizywa w medycynie sportowej. W popiechu, bez rzetelnego rozpoznania, z zastosowaniem cudownych" aparatw zezwala si zawodnikowi, a wrcz go przymusza do treningw i udziau w zawodach zapominajc o tym, e przedmiotem takiego eksperymentu" jest bardzo specyficzny pacjent - sportowiec. Powrt zawodnika do penego wyczynu wymaga przede wszystkim podporzdkowania si podstawowym prawom biologii oraz spenienia wielu zada stojcych przed fizjoterapi, takich jak: opanowanie stanu zapalnego, umierzenie blu, przywrcenie penego zakresu ruchw w stawach i rozcigliwoci tkanek mikkich, przywrcenie siy miniowej, podjcie treningu biomechanicznego, utrzymanie sprawnoci ukadu sercowo-naczyniowego oraz opracowania programw utrzymania siy, gitkoci, kondycji i sprawnoci. To wszystko musi by spjne z przebiegiem etapw gojenia si uszkodzonych tkanek, gdy przede wszystkim naley uwzgldnia czas na niezbdne unieruchomienie pomocne w ich gojeniu. Rehabilitacja zaczyna si praktycznie ju w chwili udzielania pierwszej pomocy tu po obraeniu, a koczy w momencie powrotu funkcji do stanu wyjciowego. Wymaga wic ona rzetelnej wsppracy zespou lekarskiego (poczynajc od lekarza klubowego, poprzez operujcego ortoped, a koczc na lekarzu rehabilitacji) i fizjoterapeutycznego, zaangaowanego w opiek nad sportowcem. Zamierzeniem Redakcji byo wydanie opracowania, ktre stanowioby podsumowanie dowiadcze uznanych specjalistw zajmujcych si leczeniem i fizjoterapi sportowcw. Poruszone zagadnienie jest bardzo obszerne, wic z koniecznoci ograniczylimy si jedynie do postpowania w wybranych uszkodzeniach stawu barkowego. Jak wiemy, podstaw procesu leczenia jest waciwe rozpoznanie, dlatego wanie poznaniu patologii oraz zasad diagnostyki w schorzeniach stawu barkowego

79 powicone s a dwa artykuy autorstwa Prof. Dziaka. Ich dokadna lektura bdzie z pewnoci pomocna w postawieniu trafnej diagnozy. Wspczesny postp diagnostyczny zawdziczamy take najnowszym technikom obrazowania, o czym traktuje kolejny artyku dr Serafin-Krl, niekoronowanej mistrzyni w swej specjalnoci. Lektura tego artykuu utwierdza nas, e lekarze w swych decyzjach, podejmowanych w przypadku sportowcw wysokiego wyczynu, nie mog pomija tych technik diagnostyki. Dr Kintzi w swoim doniesieniu uwiadamia nam specyfik uszkodze w poszczeglnych dyscyplinach sportowych na przykadzie barku tenisisty. W kolejnej zbiorowej pracy pod kierunkiem dr Kujawy, dla ktrej inspiracj byy referaty wygoszone na konferencji w Szczawnicy, autorzy omawiaj wybrane metody terapii fizykalnej, pomocne w rehabilitacji po urazach barku. W ostatnim artykule mgr Czamara przedstawi szczegowy program fizjoterapii po zwichniciach przednich stawu ramiennego. W swym staym felietonie Zamiast recepty" dr Gawroski pisze O krioterapii raz jeszcze". Wydawa by si mogo, e niby tak znany i od zarania dziejw stosowany czynnik fizykalny nie moe by przyczyn nieporozumie wrd terapeutw. A jednak bezkrytyczne stosowanie zimna bez zrozumienia mechanizmw dziaania i rnych metod jego aplikacji moe by przyczyn bdw jatrogennych. Niestety, odnosi to si to take wszystkich metod fizykalnych, ktrych stosowanie musi by uzasadnione przynajmniej klinicznie, a najlepiej jakby byo oparte na zweryfikowanych faktach naukowych. Mamy nadziej, e zamieszczone prace - pokosie ubiegorocznego Sympozjum Medicina Sportiva Practica 2003", ktre odbyo si w Szczawnicy, oraz wczeniejszych sympozjw na temat problematyki barku, zorganizowanych we Wrocawiu przez Wysz Szko Fizjoterapii oraz w Zaczu przez dr Jolant Kujaw z Uniwersytetu Medycznego w odzi - stanowi bd wytyczne postpowania, a rwnoczenie dadz asumpt do przemyle, a take poszukiwania nowych rozwiza i lepszych sposobw postpowania z pacjentem (take sportowcem) oraz do cisej wsppracy wszystkich specjalistw zaangaowanych w proces leczenia. yczymy owocnej lektury

Z-ca Redaktora Naczelnego

Wojciech Gawroski

Zbigniew SzyguaRedaktor Naczelny

81

BOLESNY BARK JAKO NASTPSTWO WAD WRODZONYCH, URAZW, EKSPLOATACJI PODCZAS UPRAWIANIA SPORTU I W PRACY ZAWODOWEJ ORAZ ZMIAN WSTECZNYCH I CHOROBOWYCH ZESPOW TKANKOWYCH I NARZDOWYCHPAINFUL SHOULDERArtur Dziak Carolina Medical Center, Warszawa Staw ramienny jest stawem poliaksjalnym, co oznacza, e moliwe jest dotknicie kadego punktu paszczyzny kuli znajdujcej si w zasigu rki! Z powodu niedoskonaoci stabilizacyjnej barku kilkadziesit mini obrczy barkowej (gwnie minie krtkie) musi wykonywa jednoczenie nieprzerwanie olbrzymi prac tak koncentryczn, jak i ekscentryczn. Gdyby inynierowi przedstawiono schemat budowy barku czowieka oraz list zada, ktrym ma on sprosta w codziennym yciu, pracy zawodowej i w sporcie - tene inynier owiadczyby z ca pewnoci, e jest to zupenie niemoliwe! Co wicej, osd ten byby cakowicie prawidowy, biorc pod uwag to, e np. staw ramienny nie moe by stabilny bez panewki typu stawu biodrowego czy wizade rdstawowych, takich jakie ma np. staw kolanowy. Z punktu widzenia mechaniki niewielka powierzchnia styku gowy koci ramiennej z pytk panewk opatki, oraz zabezpieczenie zwartoci stawu za pomoc jedynie torebki i stoka rotatorw, nie moe sprosta obcieniom barku typu dwigni oraz siom porednim i bezporednim, zwizanym z czynnociami koczyny grnej. Powstaje wic pytanie, jak to si dzieje, e na przekr oczywistym bdom konstrukcyjnym natury, bark, a szczeglnie staw ramienny, moe opiera si wywieranej na destabilizacji, rwnoczenie zachowujc pen amplitud wielopaszczyznowych ruchw? Oczywicie, wbrew pozorom, wszystko potrzebne zostao przez natur przewidziane, nic te dziwnego, e ortopeda przystpujcy do wczesnej naprawy" czy te pnej rekonstrukcji barku musi z caym szacunkiem oszczdza poszczeglne jego struktury lub te rnymi sposobami przywraca ich utracon funkcj. Dokuczliwe ble oraz dysfunkcje barku stanowi coraz czstsz przypado wspczesnego czowieka. Naturalnie, najczciej cierpi ludzie starzy, gdy w zaawansowanym wieku znalezienie zdrowe-

82 go barku jest rwnie trudne, jak znalezienie zdrowej aorty" 1 . Tak si nieszczliwie skada, e w cigu ostatnich lat obserwuje si obnianie granicy wieku pacjentw dotknitych tym okaleczajcym schorzeniem. Wpywa na to wiele czynnikw, wrd ktrych na czoo, poza urazami i sumowaniem si przecie zawodowych czy sportowych, wysuwaj si: pogarszajca si z wiekiem postawa ciaa (siedzcy tryb ycia), niedorozwj lub osabienie mini obrczy barkowej, nieroztropnie uprawiane sporty rekreacyjne, w tym gra w tenisa, aerobik i nawet poranna gimnastyka. Sytuacj pogarsza stosunkowo nika wiedza o przyczynach dolegliwoci i dysfunkcji barku, nie wyczajc rodowiska lekarskiego. Nic te dziwnego, e zaszczuci blami chorzy (leczeni s gwnie objawowo lub po prostu pseudoleczeni) wpadaj w sida przernych uzdrowicieli", leczcych niejednokrotnie sposobami zupenie komicznymi, ze zgubnymi dla pacjentw skutkami. Nazbyt czsto te ble barku s czone z chorobami krgosupa. Stosowane wwczas niepotrzebne zabiegi krgarskie przynosz jedynie szkody jatrogenne i dodatkowo pogarszaj sytuacj pacjenta. Czowiek jest dwurkim i dwunonym przedstawicielem wiata krgowcw. Jego obecne wcielenie koczy trwajc miliony lat wdrwk na przestrzeni kolejnych okresw geologicznych, ktr rozpoczyna najpierw jako istota czworonona, a pniej czterorczno-nona. Stawy homologiczne, czce koczyny z ich obrczami, rni si bardzo. O ile staw biodrowy stanowi dokadnie spasowane poczenie dziki temu, e gowa koci udowej jest dobrze zagbiona w panewce biodrowej i silnie zakotwiczona systemem wizade, to staw ramienny tworzy tylko wiotkie poczenie koci. Gowa ko1 2

ci ramiennej jedynie przylega do pytkiej panewki opatki. Do potrzebnego czynnociowego zwarcia kocw stawowych dochodzi dopiero dziki dziaaniu mini. To wszystko powoduje, e staw ramienny posiada nieograniczon swobod ruchw we wszystkich paszczyznach. Chocia koczyna dolna czowieka jest modsza genetycznie - czyli dalej posunita w rozwoju (przeobraenia dalej idce), to jednak koczyna grna staa si narzdem dominujcym z powodu przejcia nad ni kontroli przez centralny ukad nerwowy. W wyniku tego rka czowieka moe nauczy si wielu zoonych czynnoci, ktrych czekoksztatne (zrczno rki mapiej jest niedocigniona) poj nie mog - a przez to nie mog si ich nauczy. W procesie ewolucji koczyny zbudowane wg tego samego schematu u wszystkich zwierzt krgowych sscych ulegy zrnicowaniu pod wzgldem budowy i czynnoci na koczyny grne i koczyny dolne. Nadrzdnym bodcem do rnicowania koczyn byo przejcie czowieka od ycia nadrzewnego do ycia naziemnego. Czynno koczyn uzaleniona jest w pierwszym rzdzie od silnie rozwinitych zespow miniowych barkw i bioder. O ile przeznaczeniem koczyny grnej jest chwyt i nachwyt2 (kciuk umoliwia chwyt siowy, za zwarcie barkw czynno nachwytu), to funkcj koczyny dolnej jest statyka ciaa w pozycji wyprostnej oraz lokomocja ciaa, czyli przenoszenie ciaa w przestrzeni. Przygotowanie do ycia naziemnego pocigno za sob due zrnicowanie mini koczyn. W obrbie koczyny dolnej doszo do zmiany wszystkich mini niektre ulegy zanikowi, inne za przeksztaciy si w wizada. Poniewa w trakcie ewolucji odpada lokomocyjna i podprcza funkcja koczyn grnych (podpie-

Zdanie wypowiedziane przez B. Godmanna, wiatowy autorytet w dziedzinie patologii barku Obojczyki zapewniy szerokie rozwarcie barkw, a tym samym umoliwiy siowe zwieranie ramion, potrzebne w walce.

BOLESNY BARK 83 ranie si w marszu i biegu grzbietami rk), doszo u czowieka do jednoczesnego skrcenia koczyn grnych i wyduenia koczyn dolnych, ktrych krtko na pocztku ewolucji nie zapewniaa rozwijania duych szybkoci biegu. Anatomia stosowana barku Mianem barku w jzyku potocznym okrela si 3 stawy sprzone ze sob funkcjonalnie: ramienny, barkowo-obojczykowy i mostkowo-obojczykowy, oraz 2 poczenia stawowe: staw opatkowo-ebrowy i staw podnaramienny. Najwikszy zakres ruchw posiada staw ramienny, ktry z racji nieograniczonych moliwoci ruchowych najbardziej zagroony jest zuyciem i dysfunkcjami. Zakres ruchw odwiedzenia, unoszenia ramienia w zgiciu i odwiedzeniu wynosi okoo 160 u mczyzn i 175 u kobiet (wiotko stawowa), przy czym na ruchy te skada si czynno zarwno stawu ramiennego, jak i opatkowo-ebrowego w proporcji 2: 1. Poniewa z punktu widzenia architektoniki szkieletu (ksztat kocw stawowych) staw ramienny jest mao stabilny, przedni stabilno polepsza retrowersja obrbka stawowego ok. 7 i retrowersja gowy koci ramiennej ok. 30. Stabilno stawu generalnie zwikszaj otaczajce tkanki mikkie, np. obrbek powiksza pokrycie gowy do 75%. Dodatkowe wzmocnienie stanowi torebka stawowa, ale poniewa gowa koci ramiennej musi mie olbrzymi zakres ruchomoci, przeto torebki jest nadmiar i w zalenoci od ustawienia ramienia tworz si zachyki torebkowe (grny i dolny), w zalenoci od tego czy rka jest uniesiona, czy zwisa wzdu tuowia. Od przodu torebk wzmacniaj 3 wizada gowowo-pachowe. Wizada te stanowi pierwsz lini obrony (tzw. cisi obrocy stawu") przed zwichniciami przy rotacji zewntrznej i odwodzeniu. Dolne wizado jest najwaniejsze, dlatego zawsze trzeba je rekonstruowa. Kolejne zabezpieczenie stanowi stoek rotatorw barku, skadajcy si z m. podopatkowego od przodu, nadgrzebieniowego od gry, podgrzebieniowego i obego mniejszego od tyu. Naturalnie, warto wymienionych wzmocnie uzaleniona jest od ustawienia ramienia. Staw ramienny od gry osaniaj: staw barkowo-obojczykowy, wyrostek barkowy opatki oraz wizado kruczo-barkowe (tzw. dach stawu). Wewntrz stawu przebiega kocowy odcinek cigna gowy dugiej m. dwugowego ramienia, ktre przyczynia si do spychania gowy koci ramiennej ku doowi i wyhamowywania ruchu przedramienia.

Zoono ruchu barku najlepiej obrazuje bark sportowca wykonujcego rzuty lub bark pywaka. Ruch rzucania skada si z 3 faz: ustawienia kocw stawowych, przypieszenia, i tzw. ruchu przejcia. W czasie centrowania gowy w panewce (ustawianie) rami jest odwiedzione przez m. naramienny, po czym nastpuje faza rotacji zewntrznej w ktr zaangaowane s mm. nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy i oby mniejszy. Po tym nastpuje rozlunienie mini i do akcji wkracza m. podopatkowy, celem wyhamowania rotacji zewntrznej. Podczas fazy przyspieszenia aktywne s mm. trjgowy ramienia ty przedni. Faza kocowa to tzw. ruch przejcia (follow-through) po tym, jak nastpi wyrzut - koczenie ruchu. W tym momencie najbardziej aktywny jest m. podopatkowy, ktry rotuje rami do rodka. Zadaniem pozostaej czci stoka rotatorw i m. naramiennego jest wyhamowanie ramienia (m. piersiowy wielki, najszerszy grzbietu w mniejszym stopniu). Wymienione fazy trzeba dobrze pozna, by w przypadku zespou blowego mc ustali o jakie minie i o jakie miejsca chodzi. Naturalnie, w duej mierze spraw rozstrzyga wywiad - chodzi o momentu wystpowania blu!

84 Badanie bolesnego barku Zafascynowani niebywaymi moliwociami wspczesnych bada obrazowych jake czsto skonni jestemy skraca czas niezbdny do zebrania dokadnego wywiadu lekarskiego oraz ograniczy badanie kliniczne. Wszelkie zaniedbania w tym wzgldzie mog cakowicie uniemoliwi jedynie skuteczne leczenie przyczynowe i wyleczenie chorego. Dzieje si tak dlatego, e diagnostyczne badania obrazowe na skutek swej wyjtkowej czuoci wykrywaj wszelkie zmiany, w tym tzw. zmiany nieme" kliniczne! Std ju tylko jeden krok do popenienia fatalnego w nastpstwa bdu diagnostycznego i leczenie nie tej choroby co trzeba, wzgldnie leczenie choroby, ktrej nie ma! Czas powicony na rozmow z chorym, ktrego boli bark, nie jest czasem straconym. Co wicej, brak wyczerpujcej rozmowy z chorym, w czasie ktrej moe si on zwierzy ze wszystkich swych obaw i dolegliwoci, uniemoliwia zorientowanie si co do osobowoci pacjenta oraz - co jest niezwykle istotne w blach barku zdobycie jego zaufania. A bez tego waciwie jest niemoliwe leczenie tzw. wikszoci samoistnych (ble idiopatyczne) i przewlekych blw barku. Aby zebrany wywiad przynis moliwie najwikszy poytek, naley odpowiednio nim sterujc dowiedzie si o wykonywanym zawodzie oraz uprawianych zajciach rekreacyjnych; ktra rka jest dominujca; czy bl (lub tylko dyskomfort) jest stay, czy pojawia si okresowo; czy istniej czynnoci lub pozycje prowokujce lub nasilajce bl, lub go agodzce; czy wystpuj ble nocne i czy chory moe spa na chorym boku; czy bl dotyczy samego barku i ramienia, schodzi poniej okcia i obejmuje rk; czy istniej ble spoczynkowe; po jakim czasie posugiwania si rk (czynnoci domowe, higieny osobistej, zawodowe, sportowe) pojawia si bl; po jakim czasie zaprzestanie funkcji bl agodzi; jaki jest wpyw na bl ogrzewania czy ozibiania barku; o skutecznoci uprzedniego leczenia; w jakim zakresie istniejce dolegliwoci odebray choremu rado ycia (ograniczenia zawodowe, towarzyskie, sportowe itp. ); czego chory oczekuje od medycyny - po uprzednim wyjanieniu czy leczenie moe speni wszystkie, czy wikszo oczekiwa pacjenta; w jakim stopniu chory stosowa si do zalece leczcych go uprzednio lekarzy (take na inne choroby) i czy wiadomo mu, e wdroone leczenie moe pociga za sob rne niewygody i ograniczenia, w tym pot i zy", konieczne do wykonywania wicze leczniczych itp. Szczeglnego znaczenia nabiera wywiad w przypadku dysfunkcji powstaej na skutek przecie barku (sumowanie mikrourazw). Naley wwczas ustali wpyw czynnikw zewntrznych i wewntrznych. Wielce pomocne diagnostycznie jest, midzy innymi, ustalenie rodzaju dyskomfortu czy blu. Bl typu micego, umiejscowiony gboko i przeto trudny do zlokalizowania, naley odnosi do tkanek pooonych gboko (minie, wizada i torebka stawowa, koci i minie); w gr wchodzi moe te bl promieniujcy z 3 narzdw wewntrznych . Przyczyn blu ostrego, umiejscowionego powierzchownie, dajcego si zlokalizowa, najczciej jest choroba cigien, kaletek maziowych oraz przyczepw miniowych. Analizujc uzyskane informacje naley pamita, e: - kady utrzymujcy si duej bl barku musi doprowadzi do jakiej dysfunkcji, ktra objawia si osabieniem siy mini i ich zanikami,

3 Choroby naczy obwodowych i nerww stanowi mniejszy problem diagnostyczny z powodu oczywistoci objaww obwodowych

BOLESNY BARK 85

- nasilanie si dolegliwoci po pracy itp. oraz ble nocne wiadcz o istniejcym stanie zapalnym, - ble i wykonywanie tzw. ruchw trikowych: zmiany stosowanego latami toru ruchu (np. przy pywaniu kraulem, rzucaniu, zdejmowaniu przedmiotw z grnych pek itp. ) wiadcz o istnieniu zespow cieni (konflikty), destabilizacji stawu ramiennego, zapalenia stoka rotatorw czy cigna gowy dugiej m. dwugowego ramienia, - tzw. ble samoistne, czyli nie zwizane z wysikowymi ruchami barku mog oznacza ble z przeniesienia - choroba serca, puc, zakaenie, nowotwr. Naturalnie, przyczyn blw barku mog by take ble przeniesione z krgosupa szyjnego, ale - chorzy zazwyczaj maj powyej 55 lat i istniej wyrane objawy neurologiczne, obejmujce na obwodzie nerw promieniowy, okciowy, porodkowy, miniowo-skrny lub boczny, skrny nerw przedramienia (badanie emg!) Jeli bark nie wykazuje adnych odchyle od normy (badanie kliniczne z elementami neurologii), rdo blu czy dysfunkcji musi znajdowa si gdzie indziej - przeto naley szuka z dala od barku. Obowizuje wwczas zbadanie: - szyi, splotu szyjnego i splotu ramiennego - klatki piersiowej (serce, puca) - jamy brzusznej (patologia podprzeponowa) Naley doda, e rzeczywisty bl barku rzadko ograniczony jest do samego barku - z reguy promieniuje do bocznej strony ramienia na wysoko przyczepu minia naramiennego. Rzeczywisty bl barku nie schodzi poniej okcia! Bl wychodzcy ze stawu barkowo-obojczykowego lub mostkowo-obojczykowego nie promieniuje w d ramienia. Badajc zakres ruchomoci czynnej i biernej barku wane znaczenie ma jedno-

czesne sprawdzenie czy nie ma obecnoci tzw. jzykw spustowych blu (trigger points), ktrymi s najczciej: - ucinite nerwy - np. n. nadopatkowy, n. grzbietowy opatki, - ulegle zapaleniu cigna - np. cigno gowy dugiej m. dwugowego ramienia, obwodowy odcinek stoka rotatorw barku (tzw. strefa krytyczna), - ulegle zapaleniu kaletki: kaletka pod m. naramiennym czy pod m. nadgrzebieniowym, - anomalie anatomiczne - np. dodatkowe ebro szyjne (czy jego wknisty zawizek), zmiany przyczepw mm. pochyych szyi, przerost wyrostka kruczego opatki itp. W przypadku stwierdzenia braku jakiego ruchu (czy odcinka ruchu) naley zastanowi si czy w gr nie wchodzi: - przerwanie cigna, - niedowad lub poraenie minia. O ile ruchy bierne umoliwiaj gwnie ocen stopnia ruchomoci poszczeglnych skadowych barku, to ruchy czynne, w tym ruchy z zastosowaniem oporu, pozwalaj wzgldnie dokadnie wykrywa miejsca wyjcia blu, ocenia si poszczeglnych grup miniowych oraz sprawno funkcjonaln barku. Naturalnie, podstawowe znaczenie w diagnostyce bolesnego barku maj testy stabilnoci stawu ramiennego, integralnoci obrbka panewki, ryglowania ruchw oraz testy jednostki miniowo-cignistej. Zespoy bolesnych konfliktw i usidle tkankowych Specyficzna budowa stawu ramiennego, niezwykle rozlegy zakres ruchomoci oraz stae przecianie - szczeglnie zaznaczone w sporcie i niektrych zawodach, s przyczyn wystpowania zapale przecie i konfliktw, w ktre zaangaowane s: - wyrostek barkowy, - wyrostek kruczy,

86 - gowa koci ramiennej, - stabilizacyjne stawy ukady torebkowowiezadowe, minie i cigna, - nerwy somatyczne i naczynia. Do konfliktw dochodzi tak z powodu uomnoci wrodzonych, jak te uszkodze i patologii nabytych, do ktrych zaliczamy: - anomalie wrodzone, - anomalie przyczepu mini pochyych (przedniego i rodkowego), - ebro szyjne (lub jego wknisty zalek - tzw. noyce obojczykowo-ebrowe), - wysokie pooenie, deformacje lub przerost I ebra, - przerost guzka minia pochyego na I ebrze, - anomalie minia pochyego przedniego (niekiedy w zespole z ebrem szyjnym), - odchylenia budowy, miejsca wyjcia i przebiegu splotu ramiennego, - odchylenia miejsca wyjcia i przebiegu naczy krwiononych, - deformacje klatki piersiowej, zmieniajce jej wymiar boczny, - anomalie wyrostka barkowego lub kruczego (przerost), - zamania, - blizny, - zwapnienia, - zapalenia kaletki i jej przerost, - przerost, zbliznowacenia, zwapnienia wizade i cigien, - zaburzenia rozcigliwoci tkanek mikkich, - wyrola chrzstno-kostne w przebiegu zespou zuycia stawu barkowo-obojczykowego, - urazy porednie lub bezporednie m. pochyego przedniego z nastpowym krwiakiem, obrzkiem i nastpczymi zwknieniami, - ostre zakaenia i nastpcze zapalenia mm. pochyych, - odchylenia krzywizn krgosupa, - tzw. opadnicie barkw (postawa typu zmczenia). Do konfliktw w stawie ramiennym i w stawie podbarkowym dochodzi z reguy w 3 ustawieniach ramienia - w przeprocie, odwiedzeniu i zgiciu. Najczciej wystpuje konflikt przednio-grny (subacromial impingemeni). Konflikt powoduje unoszenie ramienia ku przodowi i odwodzenie w ustawieniu w rotacji wewntrznej. W konflikcie uczestnicz: wyrostek barkowy, zesp wizadowy oraz staw barkowo-obojczykowy. Dochodzi wwczas do ucisku kaletki podbarkowej (zazwyczaj chorej), zapalenia lub uszkodzenia kocowego odcinka mini stoka rotatorw ramienia lub cigna gowy dugiej m. dwugowego ramienia. Tak zwany bolesny uk odruchowy jest zazwyczaj efektem konfliktu guzowatoci gowy koci ramiennej z wyrostkiem barkowym i z zespoem wizadowym barku - niekiedy w gr wchodzi przerost wyrostka kruczego oraz zuycie stawu barkowoobojczykowego. Konflikt tylno-grny wywouj ruchy wyprostu i przeprostu w pozycji odwiedzenia zrotowanego do wewntrz ramienia. W konflikcie uczestnicz: wyrostek barkowy (odcinek tylny), guzek wikszy koci ramiennej, przyczep m. podgrzebieniowego i m. obego mniejszego, tylna cz kaletki. Konflikt przednio-dolny powoduje unoszenie ramienia do przodu, poczone z jego przywodzeniem. W konflikcie uczestnicz: wyrostek kruczy, kaletka oraz m. podopatkowy. Czynnikami przyczyniajcymi si s czsto przerosy wyrostek kruczy oraz dusze okresy przymusowego ustawienia ramienia (np. przy prowadzeniu samochodu). Neuropatie i angiopatie z usidlenia stanowi szczeglne zespoy konfliktw stawowych barku. Tak neuropatie, jak i angiopatie (rzadsze) towarzysz zazwyczaj patologiom innych tkanek (w tym zama-

BOLESNY BARK 87 Neuropatie z usidlenia dotycz najczciej nastpujcych nerww: Nerw obwodowy Nerw dodatkowy (XI nerw czaszkowy) Nerw pachowy Nerw nadopatkowy Nerw piersiowy dugi Nerw grzbietowy opatki Deficyty motoryczne Dysfunkcja barku na tle destabilizacji opatki Niemono odwiedzenia ramienia Osabienie i zanik mm. nadi podgrzebieniowego Destabilizacja opatki Destabilizacja opatki Bl Spowodowany przecieniem stoka rotatorw Dysfunkcja niebolesna! Bierne przywiedzenie ramienia na przd klatki piersiowej Dysfunkcja niebolesna! Bl opatki. Pochylenie gowy na stron chorego barku nasila bl!

nia, zwichnicia i destabilizacje), co utrudnia diagnostyk, szczeglnie w okresach pocztkowych. Jest to tym waniejsze, e np. rozpoznanie z opnieniem neuropatii z usidlenia (w fazie zaawansowanych zmian wstecznych) powoduje znaczce zmniejszenie odsetka dobrych wynikw leczenia - nawet w przypadkach leczenia chirurgicznego (tylko ok. 30% dobrych wynikw). Niejednokrotnie dochodzi do jednoczesnego ucisku (podranienia) nerww i naczy. Objawy ze strony naczy wysuwaj si wwczas na pierwszy plan. Z tych i innych wzgldw diagnostyka dysfunkcji nerww nastrcza niejednokrotnie wicej problemw ni ich leczenie. Dla neuropatii nerww z du komponent wspczuln (nerw porodkowy), znamienne s ble nocne, kiedy to bezruch nasila niedokrwienie nerww. Do specyficznego typu objaww usidlenia i ucisku tak nerww, jak i naczy schodzcych z okolicy szyjnej i wnikajcych w obrb klatki piersiowej dochodzi w tzw. zespole grnego otworu klatki piersiowej. Przyczyn neuropatii i angiopatii w tej wyjtkowo zatoczonej" przestrzeni anatomicznej jest wiele. Na pierwsze miejsce

wysuwa si zesp anomalii mini pochyych, istnienie ebra dodatkowego (lub jego wknistego odpowiednika), zesp nadmiernego odwodzenia ramienia i ucisk m. piersiowego wikszego, cie ebrowoobojczykowa, wadliwe wygojenie zamania obojczyka, tzw. przerywane zamykanie ttnicy podobojczykowej (w tym zakrzep yy podobojczykowej) oraz wady postawy i pogarszanie si postawy ciaa (zesp opadnitych ramion). Zesp objawia si zaburzeniami ukrwienia lub unerwienia koczyny (zblednicie i ozibienie skry, mczliwo rki, zaburzenia czucia i niedowady). Cech charakterystyczn zespou jest ustpowanie objaww w pozycji siedzcej i lecej. Odrbny i wyjtkowy problem diagnostyczny i leczniczy stanowi odruchowa dystrofia wspczulna (algodystrofia), ktra w obrbie koczyny grnej przybiera posta zespou bark-rka, kiedy to do dysfunkcji barku doprowadzaj uszkodzenia (rany, zamania, zwichnicia, stuczenia i skrcenia) na obwodzie koczyny. Cech charakterystyczn odruchowej dystrofii jest to, e mimo ustpienia bez ladu bezporednich skutkw urazu, moe trwa kilka, a nawet kilkanacie miesicy. Straty

88 spowodowane algodystrofi przekraczaj znacznie straty pierwotne, spowodowane urazem! Poniewa u podoa kadej algodystrofii le czynniki emocjonalne (choroba trapi osoby z tzw. skaz nieprzystosowania), w postpowaniu naley uwzgldnia dziaania wzmacniajce charakter i osobowo. Zwikszona swoboda ruchowa stawu ramiennego jako przyczyna blw i dysfunkcji Coraz czstsz przyczyn blw i dysfunkcji barku s jego destabilizacje, tak pourazowe, jak i wynikajce ze stopniowego zuywania si stabilizatorw biernych i czynnych oraz postpujcej z wiekiem utraty nalenej siy miniowej mini obrczy barkowej (zesp opuszczonych ramion)4. W przypadku destabilizacji pourazowej na pierwsze miejsce wysuwaj si: - uszkodzenia obrbka stawowego opatki, - uszkodzenia aparatu torebkowo-wizadowego, - niewydolno mini (stoek rotatorw, m. naramienny, m. dwugowy - cigno gowy dugiej, m. podopatkowy), - wgnieceniowe zamania gowy koci ramiennej, - defekty panewki. Do podobnych uszkodze, z wyjtkiem uszkodzenia kocw stawowych dochodzi na skutek sumowania si mikrourazw doznanych podczas wykonywania pracy zawodowej lub uprawiania sportu (tzw. rabunkowa eksploatacja barku - wykonywanie rzutw - Bark Maej Ligi itp. ). Naley przypomnie, e pomijajc uszkodzenia koca w obrbie tkanek mikkich nie ma wygojenia bez ladu (restitutio ad integrum) i po wygojeniu uszkodze zawsze pozostaje blizna o odmiennej rozcigliwoci i elastycznoci. Do szczeglnych szkd dochodzi w4

przypadku gojenia struktur sabo ukrwionych (obrbek panewki, torebka stawowa i wikszo wizade). Uszkodzenia obrbka stawowego wchodz w gr prawie we wszystkich destabilizacjach barkowych. Naley zaznaczy, e jeszcze do niedawna nie zdawano sobie sprawy z jego znaczenia dla utrzymania potrzebnej stabilnoci funkcjonalnej stawu ramiennego. Przeomowym momentem dla poznania i zrozumienia fizjologii i patologii obrbka byo zastosowanie artroskopii oraz bada obrazowych. Milowy krok na drodze do zrozumienia znaczenia obrbka stawowego stanowiy badania Andersona i wsp. (1985), ktrzy a u 33% lekkoatletw wykonujcych rzuty wykryli rozerwania przednio-grnego obrbka, badania Snydera i wsp. (1990), ktrzy opracowali system klasyfikacji uszkodze obrbka (SLAP - Superior Labrum Anterior and Posterior Lesion) oraz badania Le Bana i wsp. (1995), ktrzy stwierdzili, e uszkodzenie kompleksu obrbkowo-dwugowego towarzyszy w 16% naderwaniu stoka rotatorw. Badania te, oprcz duego znaczenia odkrywczego, miay te i wydwik praktyczny, gdy zwrciy uwag ortopedii na wspistnienie uszkodze rnych struktur tkankowych w tzw. zespole bolesnego barku, a wic zawayy na podejmowaniu decyzji terapeutycznych tak operacyjnych, jak i zachowawczych (gwnie!). Obrbek stawowy jest struktur wknisto-chrzstn o rnym odsetku wkien elastynowych. Penetracja naczy krwiononych jest ograniczona tylko do obwodowego przyczepu torebkowego, przy czym stopie unaczynienia nie zmniejsza si wraz z wiekiem. Grna i przednio-grna cz obrbka przypomina budow kotk o lunym poczeniu z panewk; obrbek przednio-boczny przyczepia si do

Take w przebiegu wrodzonej wiotkoci tkankowej.

BOLESNY BARK 89 przyrodkowego i dolnego wizada panewkowo-ramiennego. W okolicy przednio-grnej i na poziomie przyczepu cigna gowy dugiej m. dwugowego ramienia wystpuje szczelina podobrbkowa, ktra prawdopodobnie jest zmian typu zuycia, spowodowan pociganiem wizade panewkowo-ramiennych i cigna gowy dugiej m. dwugowego ramienia. Zarwno to, jak i kompleks Buforda - wariant anatomiczny, w ktrym nie ma obrbka przednio-grnego, moe imitowa uszkodzenia, o czym zawsze naley pamita, aby nie popeni brzemiennej w nastpstwa pomyki diagnostycznej. Co wicej, u pewnej liczby osb stwierdza si niepeny tylno-grny brzeg panewki, zastpiony cignem bicepsa. Obrbek grny przyczepia si bezporednio do cigna bicepsa i wkna kolagenowe minia i obrbka przenikaj si nawzajem; cz (40-60%) siga do guzka nadpanewkowego. Powierzchnia gowy koci ramiennej przewysza 3-4 razy jam panewki. W wymiarze poprzecznym panewka stanowi ok. 75% wymiaru gowy, w dolno-grnym pokrywa za tylko 60%. Jedynie 25-30% gowy koci ramiennej pozostaje w staym kontakcie z jam panewki. W ten sposb gowa koci ramiennej tworzy staw ramienny z panewk i ze strukturami torebkowoobrbkowymi. Zauway naley, e maksymalna gboko rodkowej czci panewki wynosi jedynie ok. 8, 8 mm (wymiar tylno-grny, przednio-tylny ok. 5 mm), przy czym na t warto skada si w ok. 48% obrbek (przy gowie koci ramiennej o wymiarach 44 mm). Obrbek peni take rol uszczelki, dziki ktrej w stawie panuje zasysajce cinienie ujemne, zwikszajce stabilno stawu. Obrbek jest rwnie miejscem przyczepu wizade panewkowo-ramiennych. Do grnego przemieszczania si gowy koci ramiennej, przy ruchu odwodzenia w paszczynie opatki, dochodzi wskutek utraty dziaania cigna gowy dugiej m. dwugowego ramienia. Doprowadza to do kolizji pod wyrostkiem barkowym, szczeglnie jeli wyrostek jest ksztatu hakowatego. Uszkodzenia grnego obrbka, wczajc nadpanewkowy przyczep m. dwugowego ramienia, umoliwiaj zwikszenie przemieszczenia panewkowo-ramiennego w wielu kierunkach. Chocia nie musi to powodowa wyranej niestabilnoci, to pacjent moe odczuwa rozlunienie" lub lizganie" barku (bark uciekajcy"). Uszkodzenie grnego obrbka powoduj siy udzielane przez cigno bicepsa, szczeglnie podczas fazy podania rki" za rzucanym przedmiotem, gdy m. dwugowy kurczc si ekscentrycznie, zmniejsza przyspieszenie okcia i powoduje nacisk umoliwiajcy stabilizacj barku. Bl barku jest najczstsz dolegliwoci, przy czym bl zwikszony jest przy rzutach - najczciej ruchach rki nad gow. Towarzysz temu nierzadko objawy suchowe" - trzaski, zgrzyty, kliknicia, blokowania oraz uczucie wysuwania barku na zewntrz. Niejednokrotnie pacjent odczuwa potrzeb wykonywania ruchw nastawiajcych", podobnie jak w uszkodzeniach kotek. Zaburzenie lub upoledzenie propriocepcji Propriocepcj okrela si specyficzne odczucia ruchw i pozycji staww (wraliwo staww). Na propriocepcj - inaczej czucie gbokie, skadaj si dziaania wszelkich receptorw umiejscowionych w skrze, miniach, stawach, wizadach, cignach, przekazujcych do centralnego ukadu nerwowego wszelkie informacje o odksztaceniach tkanek, ustawieniach staww, czy poszczeglnych odcinkw ciaa wzgldem siebie. Urazy uszkadzajce mechanoreceptory narzdu

90 ruchu powoduj rnie zaznaczon deaferencjacj, co wyraa si zaburzeniem lub hamowaniem propriocepcji. Proprioceptywna kontrola nerwowominiowa, przywracajca potrzebn czynnociowo stabilno barku (najczciej staw ramienny), oznacza wyksztacenie odpowiedniego odruchu miniowego czyli neurologicznego sprzenia zwrotnego, Rozumienie znaczenia propriocepcji tak w zachowawczym, jak i operacyjnym leczeniu uszkodze i nastpczych dysfunkcji narzdu ruchu, (najczciej destabilizacji), stanowi najwiksze wyzwanie dla zespou podejmujcego si leczenia chorego barku, gdy od przywrcenia, a nastpnie wyuczenia pacjenta wasnej proprioceptywnej kontroli nerwowo-miniowej zaley los chorego barku. Naley przypomnie, e kada reakcja motoryczna stanowi wynik integracji w centralnym ukadzie nerwowym wszelkich neurologicznych informacji wejciowych (przewodnictwo dorodkowe), dostarczanych przez obwodowe mechanoreceptory (take receptory wzrokowe i przedsionkowe). Zawsze w gr wchodz 3 poziomy kontroli odruchy rdzeniowe, programowanie kognitywne i aktywno pnia mzgu. Odruchowa stabilizacja miniowa w przypadku zadziaania mechanicznego obcienia stawu czy siy grawitacji stymulowana jest przez odruchy rdzeniowe. Ruchy wiadome (kontrolowane przez wol), to wynik programowania kognitywnego - najwyszy poziom funkcjonowania Centralnego Ukadu Nerwowego (kora motoryczna, zwoje nerwowe podstawowe i mdek). Proprioceptywne sprzenie zwrotne decyduje zarwno o wiadomych, jak i niewiadomych (odruchy) wyobraeniach ruchw staww, pozycji koczyny itp. Naley pamita, e stawy s unerwione przez gazki stawowe nerww zaopatrujcych minie umiejscowione ponad stawami. Dlatego oprcz mechanoreceptorw propriocepcji struktury stawowe maj nocyreceptory odpowiedzialne za odbir bodcw blowych. Prawie kady uraz, powodujcy jakie uszkodzenie tkanek mikkich wewntrz- i okoostawowych, oznacza niszczenie struktur zawierajcych mechanoreceptory i tym samym zaburzenie drg korowych, a to wpywa na zmian odczuwania ustawie staww i kinestezji. To samo powoduj take procesy wsteczne starzenia si (zmiany wsteczne). Kade osabienie odruchu nerwowo-miniowego wywiera szkodliwy wpyw na funkcjonowanie systemu kontroli motorycznej - czyli osabienie mechanizmu obronnego ciaa. Naley podkreli, e uaktywnienie uku odruchowego, pobudzanego przez mechanoreceptory oraz receptory wrzecion miniowych, przebiega szybciej ni przekazywanie pobudze przez nocyreceptory (biologia blu). Oznacza to, e w stanach ostrych propriocepcja odgrywa duo wiksz rol w ochronie przed uszkodzeniami ni bodce blowe. Z tego wynika, e urazy nawrotowe i ponawiajce si uszkodzenia s efektem zaburze gwnie propriocepcji (czstsza deaferentacja) i zahamowania procesu rehabilitacji. Przedwczesne zuycie tkanek jako przyczyna blw i dysfunkcji barku Tak zwane samoistne (bez zwizku z urazem) ble barkw stanowi najczstsz patologi u osb powyej 50 roku ycia, co nie dziwi, zwaywszy na sumowanie si przecie barkw w cigu caego ycia, nieznajomo ergonomii wysikw fizycznych i moliwoci tzw. rabunkowej eksploatacji barkw w rnych przedziaach wiekowych, jak te lekcewaenie objaww zwiastunowych i leczenie objawowe (najczciej pseudoleczenie - odnowa biologiczna itp. ). Synne powiedzenie Codmanna - "In fact in aged people it is hard to obtain a perfectly normal shoulder joint,

BOLESNY BARK

91just as it is to find a perfectly normal aorta" jest cigle aktualne. Trzeba wyranie powiedzie, e do chwili obecnej nie wynaleziono adnego sposobu zapobiegania przedwczesnemu zuywaniu si barkw. O ile olbrzymie rezerwy regeneracyjne tkanek u osb modych pozwalaj nierzadko na prawie doskonal samonapraw (lub tylko wytrzymywanie obcie i naciskw), a przez to zyskiwanie na czasie, to u osb starzejcych si bark jest zupenie bezbronny. Jest rzecz zastanawiajc, jak trudno do wiadomoci niezbyt wielu dochodzi to, e w ukadzie niezwykle precyzyjnych zalenoci czynnociowych poszczeglnych tkanek i struktur tkankowych, zmiany typu zuycia obejmuj o wiele wicej skadowych barku, ni wykrywa si badaniem klinicznym czy najnowoczeniejszymi badaniami obrazowymi. Jakby tego byo mao, jake niewielu zdaje sobie spraw z tego, e nawet najbardziej kosztowne leki, nowoczesne zabiegi fizjoterapeutyczne czy nawet procedury operacyjne nie mog pozwoli na zlekcewaenie zasad biologii gojenia uszkodzonych tkanek, a tym samym np. na skracanie czasu leczenia, ktrym to terminem take obejmuje si tzw. hartowanie si kolagenu, przywracanie nalenej propriocepcji oraz eliminowanie zastpczych ruchw trikowych na rzecz naturalnych i maksymalnie efektywnych torw ruchw. Zesp samoistnego blu i dysfunkcji barku na tle sumowania si przecie i przedwczesnego zuycia struktur tkankowych barku przebiega w 3 etapach. Stadium I - jest to zapalenie kaletki maziowej - ble wystpuj przy ustawieniach ramienia powodujcych konflikt tkankowy. Stadium II - docza si zapalenie, ktre obejmuje ju torebk i cigna (stoek rotatorw i obwodowy odcinek stoka rotatorw oraz cigno gowy dugiej m. dwugowego ramienia) bl pojawia si przy wykonywaniu zwykych czynnoci dnia codziennego. Stadium III - zostaj uszkodzone stoek rotatorw i/lub cigno gowy dugiej m. dwugowego ramienia. Do blu docza si utrata siy lub wypadnicie funkcji ww. mini. Nierzadko dochodzi do paradoksalnego ustpienia blu! Kada struktura tkankowa narzdu ruchu ma genetycznie okrelony czas przeycia. Zarwno doskonalenie ruchw, jak i powikszanie siy miniowej, a nastpnie jej wykorzystywanie (praca, sport, rozrywki) nie moe si odbywa bezkarnie i cen jest nierzadko przypieszone zuywanie si okrelonych tkanek. Sprawa nabiera szczeglnej ostroci w okrelonych grupach zawodowych (balet, cyrk, cikie prace fizyczne) oraz w sporcie kwalifikowanym. Niejednokrotnie czynnikiem wywoujcym czy przypieszajcym acuch zaburze patologicznych na poziomie danej grupy specjalistycznych komrek jest nieprawidowy wzr ruchu - mikrourazy, czy po prostu nazbyt rabunkowa eksploatacja ciaa, bez nalenych odpoczynkw czy leczenia mikrouszkodze. Wikszo stabilizatorw tkankowych narzdu ruchu jest sabo ukrwiona, wzgldnie nieukrwiona (odywianie drog dyfuzji i osmozy - krki midzykrgowe, kotki, obrbek stawowy, zakotwiczenia cigien i inne), przeto do ich gojenia dochodzi powoli. Nie bez znaczenia jest take i to, e naprawczy kolagen ma inn rozcigliwo ni gojona tkanka, std inna rozcigliwo, ubosza propriocepcja i moliwo konfliktw z tkank macierzyst w przypadku dziaania naciskw i napre (zesp cerowanej" liny), a take ble, dysfunkcje i nawroty uszkodze. Naley przypomnie, e pomijajc uszkodzenia samej koci, adne uszkodzenia tkanek mikkich, nawet niewielkiego

92 stopnia, nie goj si bez ladu. Nie ma przeto restitutio ad integrum i wygojenie si uszkodze polega jedynie na zastpieniu wysokowartociowej tkanki (miniowej, cignistej, wizadowej itp. ) tkank niepenowartociow, w wyniku czego dochodzi do tzw. wypenienia miejsca uszkodzenia bez odtworzenia pierwotnej elastycznoci i wytrzymaoci na obcienia i naciski. Nierzadko take do trwaej utraty propriocepcji. Pamita trzeba, e bez wzgldu na wszystkie zalety ciaa i umysu niektrych (wybitni sportowcy, artyci areny, artyci baletu, czy muzycy), ich narzd ruchu podlega jednakowym dla wszystkich prawom biologii! Dlatego w wielkim bdzie s ci (a jest ich wielu), ktrzy sdz, e na skutek takich czy innych lekw, fizjoterapii, czy powszechnie stosowanego pseudoleczenia moliwe stanie si bezoperacyjne wyleczenie dysfunkcji tzw. zuytego barku. Najwicej trudnoci sprawiaj pacjenci, u ktrych w wywiadzie nie stwierdza si przebycia urazu, a ktrzy yj z pracy rk, i u ktrych w sposb podstpny rozwija si zesp blw i sztywnoci. W tym miejscu wypada zauway, e jakkolwiek rnorodne patologie rozwijaj si powoli, w sposb podstpny i mao zauwaalny, to jednak odpowiednio wczesne zgoszenie si do specjalisty (przeszkolonego w zakresie patologii barku) daje szans na szybkie wykrycie choroby i podjcie stosownych przeciwdziaa. Trzeba wyranie zaznaczy, e w kadym przypadku zespou blw i sztywnoci barku na dugo przed pojawieniem si blu istniej objawy zwiastunowe. Objawami tymi s nieuwiadomiona niech do wykonywania czynnoci precyzyjnych czy siowych, utrata ruchw precyzyjnych, czy trudny do okrelenia dyskomfort. Inaczej mwic, jest to pewien zesp cichej rezygnacji" z wykonywania ruchw i czynnoci jeszcze do niedawna stanowicych rado ycia, umoliwiajcych - w pewnym zakresie - prac w wyuczonym zawodzie itp. Dlatego to w przypadku chorego barku, jak adnego innego odcinka narzdu ruchu czowieka, sprawdza si powiedzenie adne diagnostyczne nowinki (badania maszynowe) nie zastpi rzetelnie zebranego wywiadu lekarskiego oraz fachowego zbadania barku". Zoono budowy i funkcji obrczy barkowej powoduje, e dopiero zebranie wyczerpujcego wywiadu oraz rzetelno badania ortopedycznego z elementami neurologii (w tym kierunkowe testy) umoliwi rozrnienie zespow konfliktw i usidle tkankowych, destabilizacji i nadmiernej swobody ruchowej, czy zespow dysfunkcji na tle zuycia tkankowego i chorb narzdowych. Pimiennictwo u Autora.

93

ZASADY DIAGNOSTYKI ZESPOU BOLESNEGO BARKU *DIAGNOSTIC PRINCIPLES OF THE PAINFUL SHOULDERARTUR DZIAK Klinika Ortopedii i Rehabilitacji, II Wydzia Lekarski, Akademia Medyczna, Warszawa

STRESZCZENIE Ble barku stanowi coraz czstsz przypado wspczesnego czowieka. Sytuacj pogarsza fakt, e w cigu ostatnich dziesitkw lat obserwuje si obnianie granicy wieku pacjentw z dysfunkcjami i blami barku. Przyczyn tego stanu rzeczy jest wiele. Poza urazami i szkodliwym sumowaniem si mikrourazw zawodowych i sportowych, w gr wchodz, coraz czciej, nieprawidowa i pogarszajca si z wiekiem postawa ciaa (opadnicie barkw) oraz zaniki mini obrczy barkowej. Chocia przyczyn blw barku istnieje kilkadziesit, to jednak ju samo fachowo przeprowadzone badanie kliniczne zazwyczaj umoliwia wdroenie poytecznego leczenia i moe by stosowane na szczeblu lekarza rodzinnego, zakadowego, klubowego itp. Chodzi po prostu o wykrycie najbardziej prawdopodobnego czynnika etiologicznego, ustalenie zajtych tkanek i zaawansowania procesu chorobowego. Sowa kluczowe: ble barku, anatomia, biomechanika, etiologia, badanie kliniczne

* Przedruk z czasopisma Medicina Sportiva 2(2): 147-152, 1998, za zgod Redakcji

94 Ble barku stanowi coraz czstsz przypado wspczesnego czowieka. Co wicej, w cigu ostatnich lat obserwuje si obnienie granicy wieku pacjentw dotknitych tym schorzeniem. Wpywa na to wiele czynnikw, wrd ktrych na czoo, poza urazami i sumowanie si przecie sportowych oraz zawodowych, wysuwaj si zdecydowanie - nieprawidowa i pogarszajca si z wiekiem postawa ciaa (siedzcy tryb ycia), niedorozwj lub osabienie mini obrczy barkowej, nieroztropnie uprawiane sporty rekreacyjne, w tym zajcia typu areobik, gra w tenisa, poranne gimnastyki, wiczenia z ciarkami itp. Chocia przyczyn blw barku istnieje kilkadziesit, to jednak ju samo odpowiednio rzetelne i wnikliwe badanie kliniczne oraz dobrze przeprowadzony wywiad lekarski zazwyczaj umoliwiaj wdroenie skutecznego leczenia. Leczenia bolesnego barku nie jest rzecz atw, ale jednak moliw pod warunkiem, e okreli si czynnik etiologiczny, zajte tkanki oraz zaawansowanie procesu chorobowego. Podejmujcy si leczenia lekarz musi dobrze zna najczstsze zespoy chorobowe, anatomi stosowan oraz zasady biomechaniki barku, tak w zdrowiu jak i chorobie. Anatomia stosowana i biomechanika barku Na obrcz barkow (okrelan potocznie mianem barku) skadaj si cztery stawy: ramienny, barkowo-obojczykowy, obojczykowo-mostkowy i poczenie stawowe midzy opatk a cian klatki ebrowej. Wymienione elementy kostne, czc si z tkankami mikkimi (minie, torebki stawowe, wizada, obrbek stawowy), tworz jednostk ruchow umoliwiajc najwikszy zakres ruchw spord wszystkich staww ciaa. Staw ramienny jest stawem kulistym wolnym, w ktrym powierzchni stawow gwki stanowi wycinek kuli, natomiast pytka panewka obejmuje tylko niewielk jej cz. Umoliwia to wiele stopni swobody ruchy mog si odbywa w nieskoczenie wielu osiach. Stabilno stawu zapewniaj minie, ukad torebkowo-wizadowy oraz chrzstny piercie na brzegu opatki - obrbek stawowy. Staw obojczykowo-barkowy jest stawem paskim, o stosunkowo niewielkim zakresie ruchw. Stabilno zapewniaj mu wizado obojczykowo-barkowe oraz torebka stawowa. Dodatkowo, obwodowy koniec obojczyka jest stabilizowany przez wizada kruczo-obojczykowe, ktre wraz z wyrostkiem kruczym i wyrostkiem barkowym oraz powizi podnaramienn stanowi tzw. sklepienie stawu ramiennego. Staw mostkowo-obojczykowy jest stawem siodowym o stosunkowo duej ruchomoci, ale rzadko ulegajcym uszkodzeniu. Staw midzy opatk i ebrami spenia rol czynnociowej podstawy dla caej koczyny grnej. Czynne ruchy barku zapewniaj minie, ktrych jest wiele. Liczne kaletki maziowe umoliwiaj ruchy lizgowe midzy poszczeglnymi grupami miniowymi i strukturami kostnymi. May zakres ruchw czynnych (ok. 30) w stawie ramiennym mona wykona w sposb izolowany, po wzmoeniu napicia mini stabilizujcych opatk. Ruch odwodzenia moliwy jest po ustabilizowaniu opatki oraz gowy koci ramiennej wzgldem opatki (krtkie rotatory). Umoliwia to podjcie czynnoci odwodzenia przez minie nadgrzebieniowy i naramienny, a w rotacji zewntrznej rwnie przez dug gow minia dwugowego ramienia. Powyej 30 unoszenia wspdziaa obojczykowa cz minia piersiowego wikszego. Powyej 30 w ruchu odwodzenia zaczynaj bra udzia opatka i stawy obojczyka, przy czym ruch w poczeniu opatkowo-ebrowym jest dwukrotnie mniejszy ni w stawie ramiennym. W stawie obojczykowo-barkowym wikszy zakres ruchomoci ma miejsce przy odwodzeniu, a w stawie mostkowoobojczykowym - przy unoszeniu. Zakres ruchu odwodzenia w stawie opatkowo-ebrowym wynosi 60 (przy usztywnionym stawie ramiennym). Poza tym w poczeniu opatkowo-ebrowym mona wykonywa ruchy wysunicia barku do przodu, unoszenia barku oraz tzw. cignicia opatki. Ruchy obrotowe wynosz 60 w osi strzakowej i 80 dookoa osi pionowej. W stawie obojczykowo-barkowym ruch unoszenia rwny

ZASADY DIAGNOSTYKI ZESPOU BOLESNEGO BARKU

95jest 50 w paszczynie czoowej i po 30 w paszczynie strzakowej do przodu i do tyu. Ruchy obrotowe istniej w zakresie ok. 35. Przy ustalaniu ruchw czynnych naley bada obydwa stawy jednoczenie, gdy atwiej wtedy uchwyci rnice. Orientacyjnym badaniem okrelamy peny zakres ruchw, w ten sposb, e chory zakada rk na plecy i dotyka opatki strony przeciwnej od gry, a po uniesieniu ramienia i zgiciu w okciu od dou. Staw ramienny jest przymocowany nie do tuowia, lecz do opatki. W wyniku tego uniesienie barku oznacza ruch zarwno w stawie ramiennym, jak i opatkowo-ebrowym, mniej wicej w proporcji 2: 1. Staw ramienny ma 3 swobody dookoa 3 osi rotacyjnych. Jeli uwzgldni ograniczone ruchy przesuwu i toczenia zachodzce wzdu 3 osi - staw ramienny uzyskuje a 6 swobody! Uzalenienie ruchomoci obrczy barkowej od 4 staww ma t dobr stron, e umoliwia mechanizmy kompensacyjne w przypadku choroby ktrego z nich. Z powodu maej i pytkiej panewki stabilizacja gowy koci ramiennej w panewce jest uzaleniona gwnie od interakcji si miniowych - a nie jak w innych stawach, od stabilizatorw biernych (torebka i ukad wizadowy). W wikszoci ruchw stawu ramiennego musi sprawnie dziaa interakcja 3 si rwnowacych siebie - w gr wchodzi ciar koczyny, siy stabilizujce gow koci ramiennej w panewce oraz siy wykonujce zamierzony ruch. W odwiedzeniu ramienia do 90" misie naramienny musi wykonywa prac przekraczajc 8 razy ciar ramienia. Co si tyczy opatki, to siy na ni dziaajce przekraczaj 2 razy ciar koczyny. W przypadku niewydolnoci minia naramiennego pacjent musi wykonywa tzw. ruchy trikowe - np. odwodzenie koczyny za pomoc gowy dugiej minia dwugowego ramienia - w ustawieniu ramienia skrconego na zewntrz. Zwarcie opatki z klatk piersiow jest dzieem pracy zespoowej mini ustalajcych, poniewa wtedy tylko moe nastpi zrwnowaenie antagonistycznego dziaania poszczeglnych mini. Jeliby wic np. podczas unoszenia ramienia w paszczynie strzakowej ciaa dziaa sam misie kruczo-ramienny, doszoby do odchylenia do tyu dolnego kta opatki, gdyby nie przeciwdziaaa temu dolna cz minia czworobocznego. Wyrzut barku do przodu, jak to ma miejsce w boksie czy szermierce, jest dzieem minia zbatego przedniego. Misie ten odgrywa ponadto wan rol w akcie odwodzenia ramienia-jeli odwodzenie dochodzi do kta 90, guzek wikszy koci ramiennej opiera si o wyrostek barkowy opatki i dalszy ruch w stawie ramiennym ulega zahamowaniu. Odwodzenie ponad kt 90 odbywa si ju nie w stawie ramiennym, ale mostkowo-obojczykowym. opatka zostaje przycinita do eber przez misie czworoboczny (jakby "przybita gwodziem") i teraz misie zbaty przedni zaczyna obraca blok ramienno-opatkowy dookoa "gwodzia" przez napinanie kolejnej grupy "zbw". W tym czasie napicie minia naramiennego ma za zadanie zapewnienie utrzymania kta prostego midzy osi podun opatki a osi koci ramiennej. Do wydatnego ruchu w stawie mostkowo - obojczykowym dochodzi take w akcie zwierania barkw. Nachwyt koczynami, poczony ze zwarciem barkw, wymaga pracy zespoowej mini piersiowych wikszych i przednich czci mini naramiennych. Rozwarcie barkw - pozycja wyjciowa czstego w sporcie nachwytu - jest wynikiem zespoowej pracy mini najszerszych grzbietu oraz tylnych czci mini naramiennych. Poniewa akt ten jest poczony ze zblieniem do siebie opatek, niezbdna jest rwnie praca mini czworobocznych i rwnolegobocznych. Badanie kliniczne Zafascynowani niebywaym rozwojem i moliwociami wspczesnych bada obrazowych, jake czsto jestemy skonni skraca czas niezbdny do przeprowadzenia wywiadu lekarskiego oraz ogranicza samo badanie kliniczne. Naley wyranie podkreli, e jakiekolwiek zaniedbania w tym wzgldzie mog uniemoliwi skuteczne i poyteczne leczenie przyczynowe, a co za

96

tym idzie - wyleczenie chorego (jeli to jest w ogle moliwe, zwaywszy na stopie "zuycia" tkankowego). Dzieje si tak dlatego, e wspczesne badania obrazowe, na skutek swej wyjtkowej czuoci, wykrywaj wszelkie zmiany, w tym tzw. zmiany nieme klinicznie. Std ju tylko krok do popenienia fatalnego w nastpstwa bdu diagnostycznego i leczenia nie tej choroby co trzeba lub nawet leczenia choroby, ktrej nie ma ! Czas powicony na rozmow z chorym nie jest czasem straconym. Co wicej, brak wyczerpujcej rozmowy z chorym, ktrego boli bark, w czasie ktrej moe on si zwierzy ze wszystkich swych obaw, uniemoliwia zorientowanie si co do osobowoci pacjenta oraz - co jest niezwykle wane zdobycie jego zaufania. Zwaywszy na udzia komponenty nerwowej w zespole bolesnego barku - nieuzyskanie zaufania pacjenta waciwie uniemoliwia poyteczne leczenie wikszoci tzw. samoistnych i przewlekych blw barku ! Aby przeprowadzony wywiad i leczenie przynioso moliwie najwikszy poytek, naley dowiedzie si: - o wykonywany zawd oraz/lub uprawian dyscyplin sportow, - ktra rka jest dominujca, - czy bl jest stay, czy okresowy, - czy istniej pozycje i czynnoci nasilajce lub agodzce bl, - czy bl dotyczy ramienia, barku, czy promieniuje poniej okcia i obejmuje rk, - czy istniej ble spoczynkowe, nocne i czy chory moe spa na stronie chorej, - po jakim czasie posugiwania si rk (czynnoci zawodowe, sportowe, zajcia typu domowego) pojawia si mczliwo i/lub bl rki, - w jakim czasie po zaprzestaniu pracy ustpuj dolegliwoci, - jaki jest wpyw na dolegliwoci ogrzewania czy ochadzania barku, - o skuteczno uprzedniego leczenia, - w jakim zakresie istniejce dolegliwoci odebray pacjentowi rado ycia i prowadzenie poytecznego trybu ycia (ograniczenia zawodowe, sportowe, czynnego wypoczynku itp. )

- czego pacjent oczekuje od lekarza - po uprzednim wyjanieniu w jakim stopniu proponowane leczenie jest w stanie speni jego oczekiwania, - w jakim stopniu i zakresie pacjent stosowa si do rad i zalece leczcych go uprzednio lekarzy, - czy pacjent wie, e proponowane leczenie bdzie pociga za sob rne niewygody i ograniczenia, w tym pot i zy przy wykonywaniu wicze leczniczych, i czy jest skonny to wszystko zaakceptowa. Szczeglnego znaczeni a nabiera wywiad lekarski w przypadku dysfunkcji powstaych na skutek sportowych przecie barku (sumowanie mikrourazw). Naley wwczas ustali patognomoniczny wpyw czynnikw wewntrznych i zewntrznych. Wielce pomocne diagnostycznie jest ustalenie, midzy innymi, rodzaju dyskomfortu, dysfunkcji i blw. Bl micy, umiejscowiony gboko i przeto trudny do zlokalizowania, naley odnosi do zajcia tkanek pooonych gboko (minie, wizada, torebka, koci); take ble promieniujce z narzdw wewntrznych. Bl ostry, wyczuwalny powierzchownie i dajcy si zlokalizowa jest zazwyczaj pochodny choroby cigien, kaletek maziowych i przyczepw miniowych. Analizujc uzyskane informacje naley pamita, e: - kady utrzymujcy si duej bl i dysfunkcja barku musz powodowa osabienie mini i ich zaniki, - nasilajce si dolegliwoci po treningu i pracy oraz ble nocne przemawiaj za istnieniem stanu zapalnego, - ble i wykonywanie tzw. ruchw trikowych - zmiany wyuczonego i latami stosowanego toru ruchu (np. przy pywaniu kraulem, rzutach, zdejmowaniu przedmiotw z grnych pek itp. ) wiadcz o istnieniu zespow cieni, niestabilnoci stawu ramiennego, o zapaleniu stoka rotatorw i/lub cigna gowy dugiej minia dwugowego ramienia, - tzw. ble samoistne (idiopatyczne), nie zwizane z wysikowymi ruchami barku, mog oznacza istnienie blw z przeniesie-

ZASADY DIAGNOSTYKI ZESPOU BOLESNEGO BARKU 97 nia (choroby serca lub puc, przepony, zakaenia, nowotwory). Przyczyn bolesnego barku mog by take ble przeniesione z odcinka szyjnego krgosupa, ale cierpi na nie pacjenci, ktrzy maj zazwyczaj ponad 55 lat i istniej u nich wyrane objawy korzeniowe na obwodzie (nerw promieniowy, okciowy, porodkowy, miniowo-skrny lub boczny, skrny nerw przedramienia), co potwierdza badania EMG. Stenoz kanau centralnego czy kanaw korzeniowych potwierdzaj badania obrazowe. Do badania konieczne jest odsonicie obydwu barkw. W pierwszej kolejnoci sprawdzamy stan anatomiczny i funkcjonalny zdrowego barku. Jeli badany chory bark nie wykazuje klinicznych odchyle od normy, rdo blu musi znajdowa si gdzie indziej - naley przeto szuka przyczyny z dala od barku (nie wyczajc psychiki pacjenta!). Do bada uzupeniajcych, szczeglnie wanych gdy badanie samego barku nie umoliwia waciwego rozpoznania, naley zbadanie: - szyi i splotu ramiennego, - klatki piersiowej (serce, opucna), - jamy brzusznej (patologia przeponowa). Rzeczywisty bl barku rzadko jest ograniczony do samego barku - z reguy promieniuje do bocznej strony ramienia na wysoko przyczepu minia naramiennego. Naley te pamita, e rzeczywisty bl barku nie schodzi poniej okcia, a majcy rdo w stawie barkowo-obojczykowym lub mostkowo-obojczykowym nie promieniuje w d ramienia. Bl barku z przeniesienia - np. wychodzcy ze splotu ramiennego - zazwyczaj przenosi si z poziomu podstawy szyi na szczyt barku i rami. Bl ten czsto promieniuje poniej stawu okciowego - na przedrami lub rk, czemu towarzysz spaczenia czucia skry - uczucie kucia szpilkami, odrtwienie itp. Podobne objawy mog dawa ble barku z przeniesienia z klatki piersiowej oraz grnego odcinka jamy brzusznej. Przystpujc do testowania ruchw w stawie ramiennym naley wyczy towarzyszc ruchomo opatki. Bada si ruchy bierne, czynne oraz ruchy czynne wbrew oporowi. O ile ruchy bierne umoliwiaj gwnie ocen stopnia ruchomoci poszczeglnych skadowych barku o tyle ruchy czynne, w tym ruchy z zastosowaniem oporu, pozwalaj wzgldnie dokadnie wykrywa rdo blu, oceni si poszczeglnych grup miniowych oraz sprawno funkcjonaln barku. Podstawowe znaczenie w diagnostyce bolesnego barku maj testy stabilnoci stawu ramiennego, integralnoci obrbka panewki, ryglowania ruchw oraz testy jednostki miniowo-cignistej. Przystpujc do syntezy danych uzyskanych za pomoc badania klinicznego naley pamita, e nagy i silny bl, poczony z upoledzeniem funkcji koczyny, wie si zazwyczaj z urazem zmienionego chorobowo stawu ramiennego, z ostrym rzutem dny lub pseudodny, ostrym zapaleniem stawu pochodzenia bakteryjnego czy te nawet aseptycznego (np. chondrocalcinosis) i zapaleniem kaletki oraz pochewki cigna. Ble typu "chwycenia za bark" mog by tak pochodzenia stawowego (najczciej staw ramienny i staw obojczykowo-barkowy), jak i kostnego (patologia samej koci, guz). W gr wchodzi te moe idiopatyczne, zarastajce zapalenie torebki stawu ramiennego. Prawd jest, e niekiedy (bardzo rzadko!) bl taki moe by blem przeniesionym, np. z odcinka szyjnego krgosupa, ale nie ma wwczas adnych ogranicze ruchomoci, tak biernej, jak i czynnnej! Rozwaajc czynniki etiologiczne i patogenez blw barku naley zawsze bra pod uwag moliwo odchyle anatomicznych (wrodzonych i rozwojowych). Wraz ze zmianami statyki ciaa (postawa ciaa) oraz nawykami ruchowymi - czynniki zawodowe, sportowe, tryb ycia, w miar upywu lat nabieraj coraz wikszego znaczenia przyczynowego. Ble barku mog by wyzwalane ju przez okrelone pozycje ciaa, utrzymywane przez jaki czas - z reguy kilka godzin dzie-

98

nie. W gr mog wchodzi powtarzane czynnoci, prace domowe, zawodowe i zajcia sportowe. Pewne miejsce w patogenezie blw barku zajmuj coraz czciej (starzenie si spoeczestw) choroby serca. Bl wiecowy przewanie promieniuje do barkw i ramion, co jest spowodowane tym, e tak bl serca, jak i barku dociera do mzgu tymi samymi segmentami rdzenia. Ble umiejscawiaj si czciej w barku lewym, co si tyczy samej koczyny, to zajmuj przyrodkow stron ramienia a po okie. Niekiedy chory odczuwa pieczenie i kucie palcw (palce IV i V), ktre ustpuj po zakoczeniu wysiku fizycznego. Odrbnym zagadnieniem diagnostycznym jest zesp pourazowy bolesnego barku. Tutaj naley zaznaczy, e dolegliwoci mog si pojawi z pewnym opnieniem - z powodu dominowania innego blu po urazie - narastanie krwiaka, ewolucja krwiaka, usidlenie nerww obwodowych itp. Na skutek nakadania si objaww ze strony rnych i rnie umiejscowionych tkanek, diagnostyka jest przez pewien czas utrudniona. Powoduje to nierzadko leczenie nie tej choroby co trzeba, a samo leczenie jest mao konsekwentne i przerywane. Duo zamieszania w tym czasie (wczes-

ny okres pourazowy) wywouj wykonywane badania obrazowe, ktrych wyniki s zmienne w zwizku z trwajc ewolucj gojenia si poszczeglnych skadowych uszkodzonego odcinka barku czy ramienia. Dlatego naley w tym czasie niezwykle drobiazgowo weryfikowa klinicznie wszelkie odchylenia wykrywane przez badania obrazowe, gdy nie ma niczego gorszego, jak leczenie zmian niemych, czy te zmian odlegych, hipotetycznych - np. w obrbie szyi. Leczenie szyjnego odcinka krgosupa w przypadku zespou bolesnego barku na podou zmian i uszkodze miejscowych stanowi najgorsz sekwencj dla pacjenta. Doczajca si zazwyczaj jatrogenna destabilizacja krgosupa szyjnego wywouje nowe czynniki przyczynowe bolesnego barku i jeli nie uniemoliwia wyleczenia, to je niezwykle utrudnia i przeciga w czasie.

99

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA CHORB STAWU BARKOWEGO

Magorzata Serafin-Krl Zakad Diagnostyki Obrazowej, II Wydzia Lekarski, Akademia Medyczna, Wojewdzki Szpital Brdnowski, Warszawa STRESZCZENIEWspczesna diagnostyka obrazowa oferuje rne techniki wizualizacyjne i tym samym umoliwia poznanie wszystkich tkanek tworzcych narzd ruchu i schorze dotyczcych poszczeglnych jego struktur. Klinicysta ma do dyspozycji klasyczn radiografi (rtg. ), komputerow tomografi (KT), scyntygrafi, ultrasonografie (usg. ) i magnetyczny rezonans (MR). Kada z metod ma swoje wady i zalety. Wybierajc i planujc badania diagnostyczne, w tym obrazowe, naley opiera si na rzetelnej ocenie klinicznej chorego, a take bra pod uwag ich przydatno diagnostyczn i dostpno. W niniejszej pracy omwiono podstawowe techniki diagnostyczne, ich zalety i wady w odniesieniu do diagnostyki chorb barku. Zaproponowano pewien schemat diagnostyczny do ewentualnej realizacji w warunkach polskich zarwno w przypadku diagnostyki chorb trapicych sportowcw, jak i osoby nie zwizane z wyczynowym uprawianiem sportu. Sowa kluczowe: diagnostyka obrazowa, zdjcia rentgenowskie, komputerowa tomografia, scyntygrafia, ultrasonografia, magnetyczny rezonans, choroby barku

Obrcz koczyny grnej, zwana rwnie zwyczajowo obrcz barkow lub barkiem, stanowi poczenie tej koczyny z

tuowiem. Jej wyjtkowa budowa pozwala na duy zakres ruchu. Codzienna, zwyka aktywno wymaga okoo 3000 do

100 4000 uniesie rki co sprawia, e jest ona naraona na due przecienia. Wielu autorw uwaa, e staw ten jest szczeglnie podatny na urazy, poniewa maa panewka pokrywa zaledwie 1/3 powierzchni gowy koci ramiennej, wic jego prawidowa czynno i stabilizacja w duym stopniu zale od stanu otaczajcych tkanek mikkich (struktur torebkowo-wizadowych i mini) oraz dobrej koordynacji nerwowo-miniowej. Zawodowa aktywno fizyczna, uprawianie wielu dyscyplin sportowych zarwno wyczynowo jak i rekreacyjnie, podczas ktrych wymagane jest unoszenie ponad gow koczyny grnej lub wykonywanie rzutw, znacznie zwikszaj wielko obcienia i s przyczyn schorze barku. Ble okolicy barku oraz utrudnienie ruchw odwodzenia i rotacji s najczstszymi zgaszanymi dolegliwociami o rnym podou, czsto bez powizania z konkretnym urazem. Jeszcze do pocztku lat 70. bark by okolic trudn do badania. Klasyczne badania radiologiczne byy bardzo ograniczone i wykazyway zmiany chorobowe tylko u 10% badanych z blami barku. Wprowadzenie w latach 70. i 80. artrografii i artroskopii stawu ramiennego, komputerowej tomografii i w dalszej kolejnoci artrografii w komputerowej tomografii pozwolio na uwidocznienie wikszej liczby zmian chorobowych, dotyczcych gwnie cakowitego przerwania piercienia rotatorw lub jego uszkodzenia od strony stawu. W rozwijajcych si badaniach scyntygraficznych poza standardow diagnostyk zmian nowotworowych pierwotnych i przerzutw rwnie wykazano przydatno metody w ocenie zmian przecieniowych, pourazowych lub zapalnych. Wprowadzenie kolejnych, nowych, nieinwazyjnych technik obrazowania USG, nastpnie MR od lat 80. pozwolio na dokadne obejrzenie struktur obrczy barkowej. Wspczesna diagnostyka obrazowa umoliwia poznanie wszystkich tkanek tworzcych narzd ruchu i schorze dotyczcych poszczeglnych jego struktur. Jednak nadal nie ma jednej techniki pozwalajcej na jednoznaczn, pen ocen badanej okolicy. Kada z metod ma swoje wady i zalety. Zwykle do potwierdzenia wstpnego rozpoznania lub znalezienia patologii potrzebne s minimum dwa rodzaje badania, najczciej diagnostyka opiera si na trzech. Czasami trzeba wykona ich wicej, a przy braku dobrej koordynacji dziaania diagnostycznego, naley wykona prawie wszystkie badania. Szczeglnie przypadki skomplikowane, nietypowe, o niejasnej etiologii stanowi cigle problem i wyzwanie diagnostyczne. Naley pamita, e dobry wynik diagnostycznoterapeutyczny to harmonijna wsppraca diagnosty i klinicysty. Na efekt i rozpoznanie maj jednakowy wpyw wnikliwa ocena kliniczna, pozwalajca na prawidowe zaplanowanie bada, i prawidowa, kompetentna interpretacja uzyskanych obrazw. Rozwj technik artroskopowych zarwno diagnostycznych, jak i operacyjnych, cige poszerzanie zakresu wykonywanych artroskopowo zabiegw przyczyniy si do lepszego poznania prawidowej funkcji, patofizjologii i co za tym idzie - do wyodrbnienia rnych jednostek chorobowych w tzw. zespole bolesnego barku. Zrozumienie patofizjologii, zwizane z tym skuteczniejsze leczenie, a take rozwj nowych technik operacyjnych wymaga dokadniejszych bada diagnostycznych, pomagajcych podj decyzj o sposobie leczenia. W chwili obecnej, dysponujc rnymi technikami obrazowymi, ze wzgldu na rn ich dostpno i koszt, naley mie na uwadze ich optymalne wykorzystanie. Wspczesna diagnostyka obrazowa oferuje klasyczne zdjcia rentgenowskie (rtg. ), nadal nie do zastpienia przez inne techni-

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA CHORB STAWU BARKOWEGO

101 ki obrazowe, komputerow tomografi (KT), scyntygrafie, ultrasonografie (usg. ) i magnetyczny rezonans (MR). Dwie ostatnie techniki, w ktrych nie wystpuje promieniowanie jonizujce, s bezpieczne dla chorego, nie wykazuj niepodanego dziaania i z wyjtkiem pewnych sytuacji w przypadku badania MR mona je zawsze wykona i bezpiecznie dowoln liczb razy powtarza. Wybierajc i planujc badanie diagnostyczne, w tym obrazowe, naley opiera si na rzetelnej ocenie klinicznej chorego, a take bra pod uwag przydatno diagnostyczn i dostpno tych ostatnich. W przypadku diagnostyki schorze barku badanie rentgenowskie nadal jest podstawowym badaniem diagnostycznym, pozwalajcym na prawidow ocen struktury i pooenia koci. Prawidowo wykonane zdjcie rtg. powinno obejmowa koniec barkowy obojczyka, brzeg boczny opatki z wyrostkiem barkowym i kruczym, panewk stawow oraz koniec bliszy koci ramiennej. We wszystkich badaniach obowizuj dwie projekcje: podstawowa przednio-tylna (A-P) w rotacji zewntrznej oraz druga osiowa lub inna dodatkowa w zalenoci od sytuacji klinicznej i moliwoci uoenia koczyny (ryc. 1). W przypadku ograniczenia ruchu rotacji i/lub odwodzenia w stawie zdajecie A-P wykonuje si w uoeniu porednim, a dodatkow zalecan pozycj jest zdjcie P-A skone, tzw. projekcja "Y". Poza tym zdjcia mog by wykonane w kilku innych rzutach, takich jak zdjcie A-P w rotacji wewntrznej, A-P skone tylne, tzw. na d panewkowy, w odwiedzeniu lub boczne przez klatk piersiow. Jak mona atwo stwierdzi, ju na tym etapie, zwaszcza w sytuacjach nietypowych, pourazowych, planowanie zdj rtg. powinno mie miejsce po dokadnej ocenie klinicznej chorego. Choroby, w ktrych zdjcia rentgenowskie jest badaniem podstawowym, to zmiany pourazowe ze zamaniami koci ramiennej, opatki, obojczyka lub zwichniciami dotyczcymi stawu ramienno-opatkowego, barkowo-obojczykowego. Poza tym na zdjciach rtg. mona zobaczy patologie wrodzone, guzy koci, zmiany w przebiegu zapalenia lub chorb ukadowych. Uszkodzenia tkanek mikkich nie s dokadnie widoczne, jednak przy dobrze wykonanym zdjciu, zmiany zarysw, poszerzenie przestrzeni tkanek mikkich moe by objawem ich uszkodzenia, obecnoci krwiaka, guza. W latach 70. jako uzupenienie klasycznej radiografii stosowano artrografi lub pneumoartrografi stawu barkowego, ktra umoliwiaa stwierdzenie penego prze-

Ryc. l. Zdjcie rtg okolicy barku A. projekcja A-P standardowa, bez zmian. B. Zamanie szyjki chirurgicznej k. ramiennej z wklinowaniem

102 rwania torebki z naderwaniem lub przerwaniem piercienia rotatorw, kiedy kontrast mg wydosta si poza torebk stawow. Obecnie przy moliwociach innych bada nie jest ono ju wykonywane. Po wykluczeniu zama, zwichnicia lub ewidentnego objawu zwenia przestrzeni podbarkowej, innych rzadszych patologii, drugim co do dostpnoci i stosunkowo tanim badaniem jest ultrasonografia. Dostpne na rynku aparaty do bada podstawowych, wyposaone w elektroniczne, liniowe gowice o wysokiej czstotliwoci w granicach 7, 5 MHz pozwalaj na wykonanie badania barku w penym zakresie. W przypadku podstawowej oceny usg. barku nie ma koniecznoci stosowania aparatw najwyszej klasy z opcj doplerowsk. Oczywicie im czulsza aparatura, tym bardziej komfortowe badanie i lepsze obrazy oraz dodatkowe moliwoci prezentacji obrazu, jak np. obrazowanie panoramiczne lub trjwymiarowe, jednak nie jest to konieczne do prawidowego uwidocznienia wikszoci podstawowych i istotnych klinicznie patologii. W zakres oceny USG okolicy barku wchodz tkanki mikkie i zarysy kostne obrczy koczyny grnej ze stawami mostkowo-obojczykowym, barkowo-obojczykowym oraz stawem ramiennym. Badanie obejmuje przede wszystkim obszar piercienia rotatorw, misie naramienny i inne przyczepy mini, a take kaletki w tej okolicy. Zarys torebki i panewki widoczny jest od strony przedniej i tylnej. W badaniu USG nieme s obszary przysonite przez struktury kostne, czyli przestrze podbarkowa, pod wyrostkiem kruczym, pod opatk, a wic przestrze stawu opatkowo-piersiowego; najczciej okolica czci grnej torebki stawowej i obrbka oraz przyczep bliszy cigna gowy dugiej minia dwugowego ramienia (ryc. 2, 3, 4).

Ryc. 2. Obraz USG prawidowego stawu barkowego, przekrj poduny piercienia rotatorw na wysokoci cigna nadgrzebieniowego (ngb), poniej wyrostka barkowego (B). Warstwa prawidowej kaletki podbarkowo-podnaramiennej. Warstwa chrzstki szklistej na zarysie gowy koci ramiennej (r).

USG pozwala w pierwszej kolejnoci odrni zmiany w strukturach okoostawowych od zmian wewntrzstawowych. Przy patologiach wewntrzstawowych wystpuje nieswoisty objaw w postaci zwikszenia iloci pynu i/lub rnego stopnia obrzk, niekiedy przerost bony maziowej najczciej w zapaleniach, ale take chorobie zwyrodnieniowej, martwicy jaowej lub guzach koci. Zmiany okoostawowe widoczne s zarwno w uszkodzeniach pourazowych, jak i przebiegu patologii przewlekych, zmian zwyrodnieniowych oraz w zespole ciasnoty podbarkowej. W zmianach pourazowych ocenia si cigo i zakres uszkodzenia piercienia rotatorw, torebki stawowej oraz wizada kruczobarkowego, stawu barkowo-obojczykowego, a take w badaniu dynamicznym ruchomo i stabilno stawu. W zespole tzw. bolesnego barku czy artropatii okoobarkowej lub zespole ciasnoty podbarkowej obraz usg. jest bardzo zrnicowany, zaley od czasu trwania choroby, od wielkoci i umiejscowienia zmian. USG pozwala stwierdzi zmiany w piercieniu rotatorw, kaletce podbarkowej, cignie gowy dugiej minia dwu-

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA CHORB STAWU BARKOWEGO

103

Ryc. 3. Obraz USG prawidowego piercienia rotatorw w przekroju poprzecznym poniej wyrostka barkowego

Ryc. 4. Obraz USG A. prawidowego stawu barkowoobojczykowego. Koniec wyrostka barkowego (B), koniec dalszy obojczyka (O). Torebka stawowa i wiezado zamykajce szpar stawow. B. Po urazie z uszkodzeniem torebki stawowej

gowego ramienia, a take odrni je od innych zmian w tkankach tej okolicy. W pierwszej kolejnoci oceniana jest struktura piercienia rotatorw, w ktrej widoczne s zmiany odpowiadajce zmianom zapalanym z pogrubionym obrzkiem cigna, zmianom zwyrodnieniowym, z czciowym lub cakowitym przerwaniem piercienia, zwapnieniom (ryc. 5, 6). Usg. umoliwia dokadn ocen zasigu tych

zmian. Przy uszkodzeniu piercienia rotatorw z przerwaniem powizi i ciany kaletki maziowej obecny jest pyn w jej obrbie. USG jest podstawowym badaniem wykazujcym i pozwalajcym odrni zmiany zapalne lub pourazowe w kaletkach okolicy barku. Najczciej zmiany stwierdzane s w kaletce podbarkowej i podnaramiennej, rzadziej w kaletce minia podopatkowego lub wyrostka kruczego. Dziki USG mona rozpozna choroby cigna gowy dugiej minia dwugowego ramienia. Mog one dotyczy pochewki i/lub cigna. Mona rwnie obejrze pyn i stwierdzi inne choroby bony maziowej pochewki, pogrubienie ze zmianami zapalnymi, czciowe lub cakowite przerwanie, przemieszczenie cigna. Badanie dynamiczne pozwala pokaza niestabilno i podwichanie cigna. USG okolicy barkowej obejmuje zawsze ocen zarysw kostnych i jest cennym uzupenieniem klasycznego obrazu radiologicznego, ktry nie zawsze w projekcji standardowej pokazuje wszystkie zmiany kostne. Na obrazie usg. widoczny jest ksztat bruzdy midzyguzkowej, mona zmierzy kt jej nachylenia, co eliminuje konieczno wykonywania radiogramw celowanych na t okolic. Mona pokaza ubytki i zmiany wytwrcze, szczelin zamania, zmiany po zamaniu oraz

106

Ryc. 9. Standardowe przekroje MR przy badaniu stawu barkowego. A. Skony czoowy B. poprzeczny strzakowy

C. Skony

Ryc. 10. Badanie MR obraz Tl zaleny w przekroju poprzecznym. Prawidowe zarysy torebki obrbka i przyczep m. podopatkowego, podgrzebieniowego.

Ryc. 11. Badanie MR, przekrj poprzeczny. A. Obraz T2 zaleny w przekroju poprzecznych, drobne uszkodzenie torebki stawowej z czciowym oddzieleniem torebki w czci przednio-grnej ( ). B. Obraz Tl zaleny stare rozerwanie torebki z oderwaniem i rozwarstwieniem obrbka ( )

uwapniania kostniny nie jest w peni moliwa na obrazach MR. Wknienie i uwapnianie si tkanek w miejscu zama daje podobny obraz (ryc. 12). Moliwoci diagnostyki rnicowej s rwnie ograniczone przy zmianach zapalnych z obrzkiem,

czciowym naderwaniu i artefaktach w prawidowym piercieniu rotatorw. W przypadku trudnych do uwidocznienia zmian, podejrzenia uszkodzenia struktur torebkowo-obrbkowych lub trudnoci w ocenie zakresu ich wystpowania po-

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA CHORB STAWU BARKOWEGO 107

mocne jest wykonanie artrografii MR stawu ramiennego. Rozcieczony (2%) kontrast do bada MR (np. Magnevist firmy Schering) podawany jest najczciej wg punktw anatomicznych. Kontrast mona take wstrzykn dokadnie pod kontrol obrazu USG. Kontrast utrzymuje si w stawie stosunkowo dugo, wic mona go poda poza pracowni MR, przewoc chorego pniej nawet do innego szpitala. Podanie kontrastujcego pynu powoduje poszerzenie przestrzeni stawowej i wypenienie nim od strony stawu nieprawidowych przeciekw i zbiornikw pynu, a take obecnych fizjologicznie zachykw. Naley pamita, e badaniem MR - pomimo wielu zalet - nie mona oceni dynamicznej struktury obrczy barkowej. W naszych polskich, ale rwnie europejskich warunkach jest ona badaniem drogim, a take czasochonnym, jednak coraz bardziej dostpnym. Kolejnym badaniem wykorzystujcym promieniowanie X jest obecnie popularna i pozwalajca rozwiza niektre problemy diagnostyczne komputerowa tomografia transmisyjna. Najnowsze tomografy spiralne lub wielorzdowe pozwalaj na wykonanie bada w stosunkowo krtkim

czasie, przy znacznie mniejszej dawce promieniowania i z du rozdzielczoci obrazu. Cigy system zbierania danych, szybka komputerowa obrbka obrazu pozwalaj na rekonstrukcje wielopaszczyznowe i trjwymiarowe, co ma szczeglne znaczenie przy skomplikowanych zamaniach i planowaniu ewentualnej operacji. Rekonstrukcje wielopaszczyznowe, umoliwiajce uzyskanie innych paszczyzn, poza standardowymi poprzecznymi, uatwiaj badanie narzdu ruchu bez koniecznoci bardzo trudnego czasami dla chorego odpowiedniego uoenia koczyny (ryc. 13). W diagnostyce barku, tak jak i w badaniu innych czci narzdu ruchu, KT jest szczeglnie przydatna z jednej strony w ocenie zmian kostnych, w zmianach maych i wtpliwych oraz z drugiej - w duych, skomplikowanych, wieloodamowych zamaniach. W tym drugim przypadku komputerowa tomografia z rekonstrukcj wielopaszczyznow, trjwymiarow daje dobre przestrzenne odwzorowanie uszkodze, co za tym idzie - umoliwia dokadniejsz ich ocen pod ktem moliwoci operacyjnego leczenia. Badanie jest rwnie bardzo czule w uwidacznianiu guzw koci.

Ryc. 12. Badanie MR chorego po wieloodamowym zamaniu gowy koci ramiennej A. obraz Tl zaleny b. Obraz T2 zaleny

108

Tomografia komputerowa pozwala na ocen tkanek mikkich w okolicy barku, jednak jej rozdzielczo i przydatno jest mniejsza od MR i USG. Mona uwidoczni niektre z guzw tkanek mikkich, w znacznie mniejszym stopniu uszkodzenia piercienia rotatorw. Ocena uszkodze torebki stawowej i obrbka wymaga wykonania artrografii KT, w badaniu standardowym dokadna ocena mniejszych zmian poza zerwaniem piercienia rotatorw nie jest w peni moliwa. Po podaniu kontrastu dostawowo mona uwidoczni uszkodzenia obejmujce przerwanie torebki stawowej i oceni ich zakres. W przypadku braku dostpu do rezonansu magnetycznego artrografia KT moe by badaniem z wyboru przy podejrzeniu uszkodzenia struktur torebkowo-obrbkowych.

Wrd dostpnych technik obrazowych jest jeszcze jedna obrazujca gwnie stan przemian czynnociowych w tkankach, zwaszcza kostnej w ukadzie miniowoszkieletowym; jest to badanie radioizotopowe, tzw. scyntygrafia. W badaniu ukadu miniowo-szkieletowego najczciej stosuje si scyntygrafi dynamiczn koci, wykorzystujc zwizki dwufosfonianowe znakowane izotopem technetu 99m., oraz scyntygrafi zmian zapalnych, ktr mona wykona wykorzystujc rne radiofarmaceutyki gromadzce si w ogniskach zapalnych. Do tych ostatnich bada mona wykorzysta leukocyty osoby badanej, znakowane technetem 99m, izotop Gal 97, a zwizki koloidowe do oceny funkcji szpiku. W przypadku patologii widoczne jest zawsze ognisko zwikszonego gromadze-

Ryc. 13. Scyntygrafia dynamiczna okolicy barkw. Przewlekle zapalenie kaletki podbarkowej A. Faza I naczyniowa prawidowa. B. Faza II miszowa - zwikszony wychwyt w rzucie kaletki podbarkowej () C. Faza III kostna prawidowa

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA CHORB STAWU BARKOWEGO 109

nia radiofarmaceutyku, czyli tzw. ognisko gorce. Jedynie w razie jaowej martwicy koci, w pocztkowym okresie moemy zobaczy ogniska bez wychwytu radioizotopu, czyli tzw. ogniska zimne. Scyntygrafia dynamiczna trjfazowa tkanek narzdu ruchu jest konieczna zwaszcza gdy pojawiaj si trudnoci diagnostyczne, gdy w stanach ostrych pozwala ona zaobserwowa zmiany w tkankach mikkich (ryc. 13). Naley podkreli, e badanie scyntygraficzne koci jest badaniem bardzo czuym, wykazujcym zmiany niewidoczne w innych badaniach. Dotyczy to szczeglnie zmian przecieniowych w przyczepach mini lub cigien, zama skpoobjawowych, zapale o niejednoznacznych innych objawach. Obrazy scyntygraficzne s niestety nieswoiste i wymagaj wnikliwej oceny klinicznej. W obrbie obrczy barkowej zmiany chorobowe mog dotyczy samego stawu lub tkanek pooonych poza stawem, najczciej obejmuj struktury piercienia rotatorw. Choroby wywoane wyczynowym lub amatorskim uprawianiem sportu przez badanych mona podzieli z grubsza na dwie grupy: dolegliwoci zwizane z wystpieniem konkretnego urazu (upadek, uderzenie, pocignicie) lub duym pojedynczym przecieniem oraz dolegliwoci, ktre zwykle narastaj bez wyranego zwizku z urazem i duym wysikiem. U osb starszych lub po przebytych dawniej urazach mona spodziewa si wspistniejcych zmian zwyrodnieniowych. W praktyce klinicznej podstawowe choroby mona w przyblieniu zaliczy do nastpujcych grup, dla ktrych mona zaproponowa pewne algorytmy bada, oczywicie zalenie od moliwoci orodka: 1. uraz barku ze zwichniciem lub bez gowy koci ramiennej: zdjcia rtg. i usg., w duych zamaniach i wtpliwym zamaniu KT, w przypad-

ku wtpliwoci co do tkanek mikkich MR ewentualnie artrografia MR, brak moliwoci wykonania MR - artrografia KT; 2. nieurazowa lub pourazowa niestabilno barku, podejrzenie uszkodzenia kompleksu torebkowo-obrbkowego: zdjcie rtg., MR i artrografia MR, w przypadku niedostpnego badania MR - artrografia KT; 3. zespl bolesnego barku, zesp bolesnego luku z podejrzeniem zespou ciasnoty podbarkowej: zdjcie rtg. z projekcj Y, usg., a w przypadku wtpliwym MR ewentualnie artrografia MR, dalsze wtpliwoci - scyntygrafia dynamiczna; 4. guzy koci: zdjcie rtg., MR lub KT ewentualnie scyntygrafia; 5. guzy tkanek mikkich, zapalenie tkanek mikkich, stawu: zdjcia rtg., usg., podejrzenie guza nowotworowego - MR; 6. zapalenie koci: rtg., scyntygrafia ewentualnie usg., MR. Podsumowujc naley jeszcze raz podkreli, e najwaniejsze dla ustalenia rodzaju i kolejnoci bada obrazowych w diagnostyce patologii barku jest prawidowe i wnikliwe badanie kliniczne chorego.

111

BARK TENISISTY

Marek Kintzi Zakad Traumatologii Sportu, Akademia Wychowania Fizycznego, Pozna

STRESZCZENIE:W sportach rzutowych (ponad gow), takich jak siatkwka, baseball, tenis, dysfunkcje barku wystpuj czsto. Tenisici s predysponowani do wystpienia blw barku, szczeglnie blu w przedniej czci barku, podlegajcej duym przecieniom, zwaszcza podczas serwisu i smecza. Bl powstaje wskutek szeregu czynnikw wpywajcych na tkanki mikkie okoobarkowe. Celem niniejszej pracy jest zaprezentowanie najnowszej wiedzy o biomechanice obrczy barkowej, co przybliy czytelnikowi zrozumienie zasad wspdziaania rnych grup miniowych wpywajcych na prawidow czynno stawu. Pozwoli to take przybliy patologi barku, powstajca wskutek niedomogi pracy tych mini i opracowanie skutecznych programw leczniczych i rehabilitacyjnych. Pozwali take na optymalizacj treningu u sportowcw wyczynowych i uniknicie uszkodze przecieniowych. Sowa kluczowe: bark, staw ramienny, tenis, biomechanika, urazy sportowe

Wstp Zoony ukad stawowy pozwala tenisicie Koczyna grna czowieka z jej ruchliswobodnie korygowa ustawienia gwki woci 30 stopni swobody (1) pozwala na rakiety tenisowej i osign dowoln komdotknicie rk kadego punktu paszczybinacj uderze technicznych, charakteryzny kuli, ktry znajduje si w jej zasigu. zujcych jego styl gry.

112Obrbek stawowy

Obrbek stawowy

Ryc. 1. Opis w tekcie

Podstawowym miejscem obcie jest dla koczyny grnej obrcz barkowa, gdzie znajduje si o obrotu koczyny o przecitnym ciarze 3, 5 kg i dugoci okoo 60 cm. Stosunkowo krtkie minie obrczy barkowej, decydujce o stabilnoci barku, wykonuj codziennie olbrzymi prac koncentryczn i ekscentryczn, tym wiksz w tenisie, gdy na kocu dwigni koczyny o dugoci 60 cm znajduje si rakieta tenisowa o dugoci ok. 70 cm i przecitnym ciarze 320 g (270 - 380 g). Oczywistym nastpstwem tego jest asymetria rozwoju barku u wyczynowego tenisisty jako efekt adaptacji do zwikszonych obcie. Efekt ten jest widoczny i przyjmujemy go z zrozumieniem. Natomiast nie zdajemy sobie sprawy z istniejcej asymetrii pracy mini samej obrczy barkowej tenisisty, co w nastpstwie moe doprowadzi do destabilizacji, uszkodzenia struktur wewntrzstawowych i przewlekych zespow blowych barku z upoledzeniem wydolnoci stawu.

Biomechanika Na czynno obrczy barkowej skadaj si 3 stawy: staw ramienny, staw barkowo-obojczykowy, staw mostkowo-obojczykowy oraz 2 poczenia stawowe. Wyej wymienione stawy wraz z miniami, wizadami i kaletkami tworz jednostk ruchow umoliwiajc najwikszy zakres ruchw spord wszystkich staww naszego ciaa. Osi tego ruchu jest punkt znajdujcy si okoo 2, 5 cm poniej wyrostka barkowego w osi ramienia. Waciwy staw ramienny jest stawem kulistym, wolnym, skadajcym si z niewielkiej pytkiej panewki oraz z powierzchni stawowej gowy koci ramiennej, stanowicej wycinek kuli. Powierzchni panewki, celem stabilnoci bardzo pytkiego stawu, zwiksza obrbek stawowy (chrzstny piercie), bardzo istotny w patologii stawu, do ktrego grnej czci przyczepia si gowa duga minia dwugowego ramienia. Obrbek stawowy zwiksza gboko panewki o okoo 50% we wszystkich kierunkach (22). Umoliwia to lepsze centrowanie gowy w stawie i jej wikszy kontakt, sigajcy i tak tylko 25 - 30% obwodu gowy (ryc. 1) (10). Staw ramienny otacza stosunkowo luna torebka z zachykami, pozwalajca na szeroki zakres ruchw. Gdyby ustabilizowa pozostae, uprzednio wymienione, trzy stawy, to ruch czynny w samym stawie ramiennym mgby wynosi tylko 30 odwodzenia. W tym stawie gwnymi miniami s m. naramienny (m. deltoideus) oraz m. nadgrzebieniowy (m. supraspinatus). W ustawieniu ramienia w rotacji zewntrznej wspuczestniczy w odwiedzeniu rwnie gowa duga m. dwugowego ramienia (5). Ruch taki u tenisistw zachodzi w pocztkowej fazie serwisu i w kocowej fazie top-spinowego backhandu, obciajc przyczep barkowy ww. minia. Natomiast w ruchu po-

Ryc. 2. Opis w tekcie

BARK TENISISTY 113

wyej 30 odwodzenia ramienia zaczynaj bra udzia opatka i stawy obojczyka; na kade 2 odwiedzenia ramienia przypada 1 rotacji opatki (ryc. 2) (5). Poniewa elementy kostne stawu nie mog zapewni waciwego uoenia gowy w panewce podczas ruchu, decydujce znaczenie maj elementy miniowe. Za pynne ruchy w poszczeglnych sekwencjach odpowiada kilkanacie mini. Midzy innymi w czynnoci unoszenia gowy koci ramiennej bior udzia: m. naramienny, m. trjgowy ramienia, m. dwugowy ramienia (gowa krtka), m. kruczo-ramienny, przy obudzia: m. podlopatkowy, m. podgrzebieniowy, m. oby mniejszy, m. nadgrzebieniowy, m. dwugowy ramienia (gowa duga), m. oby mniejszy; w rotacji wewntrznej ramienia bior udzia: m. podlopatkowy (cz grna i dolna), m. piersiowy wikszy, m. naramienny (cz przednia), m. najszerszy grzbietu, m. oby wikszy, natomiast w rotacji zewntrznej ramienia bior udzia: m. nadgrzebieniowy, m. podgrzebieniowy, m. oby mniejszy oraz m. naramienny (cz tylna) (5, 23). Ponadto w ruchach opatki wspuczestnicz: m. dwigacz opatki, m. rwnolegloboczny, m. czworoboczny i m. zbaty przedni. W sumie 15 mini dziaajcych synergistycznie lub antagonistycznie decyduje o waciwym centrowaniu gowy koci ramiennej w panewce podczas ruchw koczyny grnej. Punkt centrowania gowy obejmuje obszar okoo 1-2 mm, natomiast w skrajnych wychyleniach u tenisistw dochodzi do przemieszczenia gowy w panewce o 5 - 10 mm w kierunku przdty oraz okoo 4 - 5 mm w kierunku grad (14). Dodatkowym elementem stabilizujcym staw ramienny s wizada tworzce od gry sklepienie stawu, tj. wizado kru-

nianiu gowy k. ramiennej

bior

czo-barkowe i kruczo-ramienne (wraz z wyrostkiem barkowym opatki), a od przodu i dou wizada panewkowo-ramienne - grne, rodkowe i dolne. Wizado panewkowo-ramienne wraz z przyczepem do obrbka stawowego zostaje uszkodzone jako pierwsze w niestabilnoci przedniogrnej barku, midzy innymi w tenisie, i jest najczstszym uszkodzeniem wewntrzstawowym. Cay staw ramienny doczeka si rozpracowania pod koniec ubiegego wieku. Dopiero bowiem w ostatnich 10 latach ubiegego wieku, dziki pracom naukowym, wykorzystaniu sprztu wizyjnego (artroskopia) oraz symulacjom komputerowym odsoni si zoony mechanizm stawu ramiennego - jego kinematyka i patofizjologia. Uwiadomienie sobie biomechaniki tego stawu jest podstaw zrozumienia ruchw w rzutach czy podczas pywania, a take umoliwia ustalenie waciwych programw treningowych oraz rehabilitacyjnych. Dopiero gdy poznamy, jak poszczeglne sekwencje ruchowe s wykonywane i jakie siy miniowe s zaangaowane w utrzymanie stabilnoci stawu lub jakie mechanizmy powoduj jego destabilizacj, moemy podejmowa waciwe decyzje o postpowaniu leczniczym w patologii barku. Mona podsumowa, e o normalnym ruchu w stawie decyduj komponenty: kostna, wizadowa i miniowa. Komponenta kostna jest niewystarczajca do uzyskania stabilnoci, bowiem promie krzywizny gowy koci ramiennej jest okoo 3 razy wikszy od zagbienia panewki. Geometria powierzchni panewki (jej wklso) pozwala na uzyskanie niewielkiego podcinienia wewntrzstawowego, wynoszcego w stanie spoczynku -4 mm Hg (-0, 5 kPa) i na wzrost stabilnoci. W badaniach potwierdzono, e nacicie torebki powodowao w 52% przemieszczenie gowy koci udowej w kierunku przd-ty (21).

114 Jednak duo wiksza stabilno uzaleniona jest od pooenia opatki i jej panewki stawowej w stosunku do ruszajcej si gowy. Ruchy gowy w panewce doskonale porwna do piki balansujcej na nosie foki Rowe w 1981 r. (25). Ostatnie badania przyniosy nowe dane na temat wizade okoobarkowych, ktrych rola zostaa poznana do dobrze. Dla przykadu - w zwisie ramienia, czyli 0 odwiedzenia - podstawow prac wykonuj: wizado panewkowo-ramienne grne wraz z wizadem kruczo-ramiennym. Zapobiegaj one przemieszczaniu si gowy ku doowi i do przodu. W odwiedzeniu ramienia 45 podstawow rol odgrywa wizado panewkowo-ramienne rodkowe, w odwiedzeniu 90 i w rotacji neutralnej lub zewntrznej napita jest przednia cz dolnego wizada panewkowo-ramiennego, a w rotacji wewntrznej przy odwiedzeniu 90 napita jest tylna cz wizada panewkowo-ramiennego dolnego. W badaniach na zwokach dowiedziono ponadto, e zarwno cz tylna, jak i przednia wizada panewkowo-ramiennego dolnego ma swj udzia w zapobieganiu przemieszczaniu si i podwichniciu gowy ku przodowi (21, 26). Naley te pamita, e w ruchach barku uczestnicz jednoczenie antagonizujce grupy miniowe, ktrych wspdziaanie jest konieczne. Podczas odwodzenia ramienia, gdy napite s minie piersiowy wikszy i naramienny, istnieje tendencja do obniania si (wypychania) gowy koci ramiennej ku dolnej krawdzi panewki. Zapobiega temu rwnolegy skurcz mini: podopatkowego, podgrzebieniowego i obego mniejszego. Podobnie, podczas zapocztkowania unoszenia ramienia poprzez boczn cz m. naramiennego - rwnolege napicie minia nadgrzebieniowego i gowy dugiej minia dwugowego ramienia hamuje przemieszczanie si gowy koci ramiennej ku grze w stosunku do panewki. U sportowcw wyczynowych, w takich dyscyplinach, jak: baseball, rzut oszczepem, pywanie, pika rczna, tenis, opisana aktywno miniowa jest znacznie zwikszona, gdy zwizana jest z wikszym obcieniem rotacyjnym barku. Jeli przyj, e u biegaczy lub niesportowcw sia rotacyjna ramienia w odwiedzeniu przy kcie 45 wynosi 1, to u tenisistw stanowi ju wielokrotno 1, 5 razy, a u baseballistw dochodzi do wartoci 2, 2 razy wikszej ni u niesportowcw (3). W tenisie, w ktrym dodatkowo dochodzi element przeduonej dwigni z kocowym oporem (rakieta + uderzenie piki), aktywno miniowa jest znaczco zrnicowana w zalenoci od techniki i rodzaju stosowanych uderze. Ju u modych tenisistw (w wieku 12-18 lat) wystpuje znaczca rnica w wytrzymaoci siowej rotatorw zewntrznych i wewntrznych barku na korzy tych pierwszych; co ciekawe - rnica ta wystpuje rwnie w koczynie niedominujcej (8). Potwierdza si to w badaniach dorosych tenisistw, poddanych specjalistycznemu treningowi wzmacniajcemu si rotacyjn ramienia za pomoc tam oporowych. Wzrastaa u nich odpowiednio sia rotatorw wewntrznych i zewntrznych, ale zwikszaa si rwnie rnica w sile pomidzy tymi rotatorami (30). Wzrost siy miniowej obrczy barkowej by proporcjonalny do szybkoci piki po uderzeniu, ale rwnie odnotowano wzrost (np. w miniu naramiennym) w trakcie takich uderze niezwizanych z rotacj ramienia, jak wolej (2, 6). Wzrastaa nie tylko sia rotacyjna ramienia, ale i czucie propriocepcji barku, mierzone zdolnoci odtworzenia kta rotacji ramienia w rnych uoeniach ramienia. Badania, ktrymi objto tenisistw od 8 do 16 roku ycia wykazay zwikszone zdolnoci propriocepcji barku ju u dwunastoletnich tenisistw (12).

BARK TENISISTY

115Tab. 1. Rozkad wartoci energii kinetycznej i sil dla poszczeglnych elementw acucha kinetycznego

SEGMENT Tuw/biodro Barkokie

PRDKO (m/sek)

ENERGIA KINETYCZNA 197, 149, 1

%

PRZYSPIESZENIE (m/sek/sek ) 13, 5

SIA729 297 212 130

%

2, 7 3, 3 6, 4 7, 8

51 13 21 15

54 21 15 10

33 53 65

82 61

NadgarstekZa zgod B. Kiblera(l4)

Ustalono rwnie, e za szybko rakiety w momencie uderzenia piki przy serwisie odpowiedzialne s odpowiednio niej wymienione ruchy w nastpujcych proporcjach (29): - Wewntrzna rotacja ramienia - 8 m/sek (29%), - Zgicie nadgarstka - 7 m/sek (25%), - Poziome przywiedzenie ramienia - 6, 5 m/sek (23%), - Pronacja przedramienia (nawrcenie) -4 m/sek (14%), - Ruch barku ku przodowi - 2, 5 m/sek (9%) - RAZEM - 2 8 m/sek (100%) Powysze dane wskazuj na wyran przewag rotatorw wewntrznych barku podczas serwisu. Wie si to z osigniciem znacznej prdkoci ktowej gwki rakiety oddalonej znacznie od osi obrotu. Oczywicie, rozkad procentowy poszczeglnych skadowych ruchu serwisowego bdzie zalea od pozycji gowy rakiety w stosunku do osi rotacji i prdkoci ktowej rakiety, jak w zwizku z tym osignie. Naley te zdawa sobie spraw, e na ruch gowy rakiety maj wpyw i inne segmenty ciaa z ich odcinkowymi osiami rotacji. Dla przykadu - wany jest wyprost okcia przy serwisie, czy te wyprost ugitych ng (4), lecz nie moe on by zbyt gboki, gdy obniy si wtedy warto szczytowa momentu obrotowego rotacji we-

wntrznej ramienia przy maksymalnej rotacji zewntrznej ramienia w fazie odwiedzenia rakiety ku tyowi. Rnica ta bya znaczca na korzy ugicia ng do 7, 6 w przeciwiestwie do kta ugicia kolan 14, 7 (6). Pocztkowe pionowe wybicie z ng podczas fazy wczesnej przyspieszenia serwisu w oczywisty sposb wpywa na zwikszenie szybkoci tuowia, prowadzce do wikszej wewntrzrotacyjne